Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение больных с гнойными ранами

На правах рукописи

Мельников Владимир Витальевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ГНОЙНЫМИ РАНАМИ

14 00 27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развития» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор В.М. Мирошников)

Научные консультанты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Выренков Юрий Евгеньевич

Юсупов Ильдар Абдрахманович

Петров Валентин Павлович

Доктор медицинских наук профессор

Каншин Николай Николаевич

Доктор медицинских наук, профессор

Станулис Анатолий Иванович

Ведущее учреждение: Московская медицинская академия им. И.М.

Защита состоится « » ^ 2005 г. в « » часов на

заседании диссертационного Совета Д.208.041.02 при ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ и СР РФ по адресу: 103473, г. Москва, ул. Делегатская, дом. 20/1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича, дом 10а.

Автореферат разослан 2005 Г.

Ученый секретарь диссертационного Со1 доктор медицинских наук, профессор

Б.М. Уртаев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Несмотря на успехи, достигнутые в комплексном лечении гнойных ран, эта проблема продолжает оставаться актуальной и до конца не решенной. Многочисленными исследованиями, проведенными в последней четверти XX века, было убедительно доказано, что причиной сложившейся ситуации явились изменения видовой принадлежности гнойной раневой инфекции с прогрессивно нарастающей устойчивостью её к антибиотикам (В.Д. Беляков, 1979; В.И. Стручков, 1975-1984; М.И.Кузин, Б.М. Костюченок, 1981,1990; Milani U. 1972; С. Попкиров, 1977), массовая аллергизация населения (А.Д.Адо,1978; А.А. Балябин; 1981; СМ. "Курбангалеев,1985), развитие вторичных иммунодефи-цитных состояний организма (И.В. Давыдовский, 1969; В.И. Покровский, 1994; Alexander J. W. et al., 1974).

В настоящее время данная ситуация не изменилась в лучшую сторону, а стала ещё более проблемной (Э.В. Луцевич, 2000; Н. А. Ефименко, В.Н. Французов, 2002; A.M. Светухин, Ю.А. Амирасла-нов, 2003; В.П. Петров, 2004; Shekarris H. et al., 2002).

В связи с этим решению вопросов хирургической инфекции было уделено большое внимание на II Конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (Москва, 2001), Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Пятигорск, 2001), данной проблеме были посвящены Ш Всеармейская конференция с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной хирургии» (Москва, 2002), Международная конференция «Хирургические инфекции: профилактика и лечение» (Москва, 2003), IV Всероссийская конференция «Раны и раневая инфекция» (Москва, 2003), 3-я научно-практическая конференция «Инфекция в хирургии, травматологии и ортопедии» (Калуга, 2004), 4-я Всеармейская международная конференция «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (Москва, 2004).

Клиническое многообразие проявления гнойной инфекции мягких тканей определяет необходимость поиска алгоритма диагностики тяжести течения гнойного раневого процесса, уточнения показаний к применению и оптимизации составляющих комплексное лечение (В.К. Гостищев, 2002, 2004; A.M. Светухин, 2003).

В современной тактике комплексного лечения больных с гнойными процессами первостепенная роль отводится хирургическому вмешательству и способам улучающих качество хирургической об-

работки. В послеоперационном периоде необходимо в кратчайшие сроки подавить активность раневой инфекции, ликвидировать последствия гнойно-инфекционной агрессии, создавая тем самым оптимальные условия для перехода раневого процесса в фазу регенерации и последующего устранения тканевого дефекта хирургическими методами.

В борьбе с инфекционным началом трудно переоценить роль лимфатической системы и применение большого числа антибиотиков с различным механизмом действия.

По-прежнему одним из перспективных направлений совершенствования антибактериальной терапии является блокирование лимфатического пути распространения инфекции с одновременной санацией кровеносного русла и созданием высоких концентрацией препарата в очаге поражения (Р.Т. Панченков, Ю.Е. Выренков, И.В. Ярема, 1980, 1984; Ю.Е. Выренков, 1986-2004; В.М. Буянов с соав., 1990,1998; И.В. Ярема, с соав., 2001,2003).

Современная методология местного лечения гнойных ран основана на направленном применении биологически активных перевязочных средств, с заданными свойствами с учетом характера и фазы раневого процесса (А.А. Адамян, 1998- 2004; Б.С. Брискин с соав., 2004).

В тоже время, не смотря на значительный арсенал всевозможных материалов, используемых в лечении гнойных ран, перспективными остаются те средства, при помощи которых можно будет осуществлять направленную терапию раневой инфекции и гнойного раневого процесса. На наш взгляд этому требованию отвечают материалы, в структуру которых можно включать различные биологически активные вещества, подобранные с учетом чувствительности микрофлоры, характера и фазы гнойного раневого процесса.

При тяжелых клинических формах гнойно-воспалительных заболеваний, вследствие гнойно-инфекционной агрессии, в организме возникают грубые нарушения в регуляторных и эффекторных системах, проявляющиеся в виде синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) (Н.А. Лопаткин, 1990; И .А. Ерюхин, Б.В. Шашков, 1995, С.А. Беляков, 2004).

Бесспорно, что адекватное хирургическое пособие, антибактериальная и иммунотерапия не будут значимо эффективны без устранения СЭИ эфферентными методами лечения, а в ряде случаев может быть и фатальным - это положение признается всеми клиницистами.

Несмотря на активное внедрение в клиническую практику методов эфферентной терапии проблема лечения интоксикационного синдрома при хирургических гнойных процессах остается актуальной (А.Л. Костюченко с соав., 2000-2004).

Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует о необходимости проведения работ по совершенствованию комплексного лечения больных с гнойными ранами различного генеза, имеющих тяжелое клиническое течение.

Цель исследования. Улучшить результаты комплексного лечения больных с первичными гнойными ранами, образовавшимися после вскрытия флегмон и абсцессов мягких тканей, постинъекционных гнойно-воспалительных поражений мягких тканей у больных опио-идной наркоманией, вторичными гнойными ранами с тяжелой формой клинического течения.

Задачи исследования:

1. Разработать новый подход местного и общего лечение первичных и вторичных гнойных ран с тяжелой формой клинического течения.

2. Разработать алгоритм диагностики степени тяжести течения гнойного раневого процесса для обоснования последовательности, продолжительности и частоты применения биологически активного дренажа, эндолимфатического и лимфотропного введения антибиотиков.

3. Обосновать рациональность применения сублимированной ксенобрюшины, насыщенной лекарственными веществами в лечении вторичных гнойных ран передней брюшной стенки с эвентрацией внутренних органов

4. Определить динамику иммунологических, цитологических, бактериологических изменений у больных с тяжелой формой клинического течения гнойно-раневой инфекции, леченных биологически активным дренажом в сочетании с эндолимфатическим, лимфотроп-ным введением антибиотиков и методов эфферентной терапией.

5. Провести клинико-экономический анализ программ антибиоти-котерапий в комплексном лечении гнойных ран.

6. Выявить особенности иммунного статуса, течения регенерации гнойных ран у больных опиоидной наркоманией при применении биодренажа с заданными свойствами, эндолимфатического и лимфо-тропного введения антибиотиков в сочетании с эфферентными методами детоксикации.

7. Разработать алгоритм диагностики степени тяжести эндогенной интоксикации у больных опиодной наркоманией с постинъекционными гнойно-воспалительными поражениями мягких тканей для обоснования очередности и кратности применения различных методов эфферентной терапии.

Научная новизна полученных результатов. Впервые на основе технологии консервирования аллопрепаратов для пластических операций (авт.св. № 921486 от 21.12.81, патент РФ от 24.06.93) разработан способ термо-сублимационного консервирования ксенобрюшины и подготовки биодренажа с заданными свойствами (рацпредложение отраслевого значения № 0-1197).

Получены новые научные данные результатов комплексного исследования течения тяжелых клинических форм гнойной раневой инфекции при целенаправленной терапии, проводимой путем эндо-лимфатического и лимфотропного введения антибиотиков, лечением гнойных ран различного генеза биодренажом с заданными свойствами в сочетании с эфферентными методами детоксикации.

Впервые разработан алгоритм диагностики тяжести проявления гнойной раневой инфекции, включая больных опиоидной наркоманией с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями.

Впервые предложена схема развития, определены критерии и показатели эндогенной интоксикации у больных опиодной наркоманией с гнойно-воспалительными постинъекционными осложнениями и разработана схема эфферентной детоксикации с учетом степени и характера компонентов эндотоксимии.

Впервые изучено клиническое течение, исследованы иммунный статус, цитологические, бактериологические изменения при заживлении гнойных ран у больных с постинъекционными гнойно-воспалительными поражениями мягких тканей на фоне длительной опиоидной наркозависимости.

Практическая значимость полученных результатов. Эндо-лимфатическое и лимфотропное введение антибиотиков, ведение ран сублимированной ксенобрюшиной, насыщенной лекарственными композициями, используемой в качестве биодренажа позволяют осуществлять направленную терапию раневой инфекции и в сочетании с каскадной схемой эфферентной терапии оптимизируют условия перехода раневого процесса в фазу регенерации для последующего хирургического лечения. В результате в 1,6-1,8 раза сокращаются сроки очищения ран, и на 25% уменьшается пребывание больных на

стационарном лечении. Применение сублимированной ксенобрюши-ны в качестве аппликационного материала в лечении больных с эвен-трацией в гнойно-некротическую рану уменьшает на 6-8 дней сроки подготовки для последующей её ликвидации.

Дифференцированное применение различных методов эфферентной терапии, эндолимфатического и лимфотропного введения антибиотиков в зависимости от степени тяжести эндогенной интоксикации у больных парентеральной хронической опиоидной наркозависимостью с гнойно-воспалительными постинъекционными осложнениями деблокирует иммунную систему, сокращает на 3 дня средние сроки купирования СЭИ и служит надежной профилактикой про-грессирования гнойной инфекции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Включение в структуру сублимированной ксенобрюшины комплекса лекарственных веществ, подобранных с учетом характера, фазы раневого процесса позволяет получить биологически активный дренаж с заданными свойствами и пролонгированным антибактериальным действием.

2. Направленная терапия раневой инфекции, проводимая эндо-лимфатическим и лимфотропным введением антибиотиков, лечением гнойных ран биодренажом с заданными свойствами создает оптимальные условия для перехода гнойного раневого процесса в фазу регенерации, а клинико-экономический эффект более выражен, чем при традиционных способах лечения.

3. В лечении нагноившихся послеоперационных ран с гнойно-некротическим поражением всех слоев передней брюшной стенки и наличием эвентрации сублимированная ксенобрюшина, насыщенная лекарственными веществами защищает эвентрированные органы от высыхания, предупреждает образование кишечных свищей, ускоряет сроки подготовки раны для последующего оперативного лечения.

4. Сочетанное воздействие двух факторов на организм больного -наркотического (наркотическая интоксикация хроническая и системная недостаточность) и на этом фоне гнойно-инфекционного, взаимно отягощаясь, приводят к резкому угнетению клеточного и гуморального иммунитета, развитию тяжелой воспалительной реакции, характеризующейся обширностью распространения и нарушением функций регуляторных и эффекторных систем.

5. У больных опиоидной наркоманией гнойное поражение мягких тканей развивается при микробной колонизации тканей на 1-2 поряд-

ка ниже «критического уровня» бактериальной обсемененности стенки ран. Процесс заживления гнойных ран характеризуется вялостью течения, медленной эрадикацией раневой микрофлоры.

6. Определение степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей на фоне абстинентного синдрома позволяет дифференцированно использовать различные эфферентные методы лечения. Каскадное проведение с очередностью и кратностью сеансов эфферентных методов деток-сикации отвечает характеру компонентов смешанной формы эндо-токсимии. Направленная терапия раневой инфекции, проводимая эн-долимфатическим и лимфотропным введением антибиотиков и лечения ран биодренажом с заданными свойствами, ускоряет сроки ликвидации гнойного источника экзо - и эндотоксимии, и тем самым способствует более ранней ликвидации клиники эндотоксикоза.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на научной конференции кафедры госпитальной хирургии ГОУ ВПО Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ и СР РФ.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях Астраханской государственной медицинской академии (1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003), на заседаниях Астраханского областного научного общества хирургов (1994, 1998. 2000, 2002), на 4 съезде врачей и провизоров Калмыцкой АССР (Элиста, 1990), на научно-практической конференции «Биологически активные дренажи в лечении гнойно-раневых процессов, ожогов» (Астрахань, 1997), на научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» (Москва, 2000), на IV международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантантов» (Москва, 2001), на 2 и 3-ей международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001, 2002), Ш Всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины» (Москва, 2002), I съезде лимфологов России (Москва, 2003), Всероссийской конференции хирургов с международным участием, посвященной 75-летию з.д.н., член-корр., профессора Симбирцева С.А.(Санкт-Петербург, 2004), Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в

многопрофильном стационаре, посвященной 80-летнему юбилею профессора Петрова В.П. (Красногорск, 2004).

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследований использованы при проведении научно-практических конференций для работников здравоохранения, при обучении практических врачей Астраханской области на рабочих местах, в лекциях для работников практического здравоохранения факультета последипломного образования и в учебном процессе кафедр хирургического профиля ГОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия МЗ и СР РФ. Сублимированная ксенобрюшина применяется в лечении больных с гнойными ранами различного генеза в отделении хирургии, гнойно-септической хирургии МУЗ ГКБ № 3 им. СМ. Кирова г. Астрахани.

Публикации. Основные положения диссертации отражены в 29 научных работах, в том числе в 2 методических рекомендациях, 1 учебно-методическом пособии. Получены 2 рацпредложения отраслевого значения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В основу работы положен анализ результатов комплексного лечения и обследования 197 больных с гнойными ранами различного ге-неза. Мужчин было 130 человек (70%), женщин - 67 (30%).

Вследствие значимых различий клинических ситуаций проявления гнойной раневой инфекции все исследуемые больные были разделены на три группы. Первая группа (78 человек) - пациенты с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей. Вторая группа больных (23) с нагноившимися послеоперационными ранами и тотальным поражением всех слоев передней брюшной стенки, сопровождающихся эвентрацией. Третья группа (96 человек) - больные опиоидной наркоманией с постинъекционными флегмонами с длительностью наркотической зависимости более 3-х лет.

Хирургическая санация гнойных очагов мягких тканей производилась под внутривенным наркозом. В день операции и при перевязках (по показаниям) осуществлялась ультразвуковая кавитация гнойной раны при помощи аппарата УРСНК-7 в режиме частоты 25,5 кГц с амплитудой колебания 0,055-0,060 с 15-20-и минутной экспозицией озвучивания. В качестве звукопроводящей среды использовали 0,5% раствор хлорамина или раствор фурацилина 1:5000.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО НОЗОЛОГИЧЕСКИМ ФОРМАМ ЗАБОЛЕВАНИЯ,

Возраст больных ВОЗРАСТУ И ПОЛУ Первичные гнойные раны, образовавшиеся после вскрытия Вторичные

флегмоны абсцесса аденофлег-моны абсцедирующего лимфаденита гнойные раны ВСЕГО

М Ж М Ж М Ж М Ж М Ж

до 20 — _ _ _ 1 _ _ _ _ _ 1 (0,5%)

21-30 ■ 31 9 _ _ 3 5 2 1 7 3 61 (31,0%)

31-40 35 12 _ _ __ __ 1 1 11 3 63 (32,0%)

41-50 10 9 2 2 _ _ _ 5 5 33 (16,75%)

51-60 5 3 3 3 _ _ _ _ 4 3 21 (10,65%)

до 70 9 2 1 4 _ _ _ _ 2 18(9,1%)

90 35 6 9 4 5 3 2 27 16

ВСЕГО 125 (63,5%) 15 (7,6%) 9 (4,6%) 5 (2,5%) 43 (21,8%) 197(100%)

У исследуемых больных ведение ран осуществлялось биодренажом с заданными свойствами, антибиотики вводились эндолимфати-ческим и лимфотропным методами. Клиника эндотоксикоза купировалась различными методами эфферентной терапии.

Распределение больных по нозологическим формам заболевания, предшествующих образованию гнойных ран, возрасту, полу представлено в таблице 1.

Контрольную группу больных составили 182 человека сопоставимых по полу, возрасту с идентичными гнойными ранами, леченных традиционным внутримышечным введением аналогичных антибиотиков, лечением гнойных ран «мазями» на водорастворимой основе (левосин, левомеколь).

У всех больных при наличии клинических симптомов сепсиса ан-тибиотикотерапия сочеталась с внутривенным введением препаратов нитроимидозолового ряда (метронидозол по 2,0 два раза в сутки). Наркотическая опиоидная парентеральная зависимость подтверждалась врачом-наркологом, назначалось соответствующее противоаб-стинентное лечение. Характеристика основной и контрольной групп больных представлена в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика больных_

Вид гнойной раны Основная группа Контрольная группа Всего

Первичные гнойные раны после вскрытия: флегмоны 125(63,4%): [ 96* (48,7%) + 29(14,7%)] 117(64,3%): [ 99* (54,4%) + 18(9,9%)] 242 (63,9%)

абсцесса 15(7,6%) 6(3,3%) 21 (5,5%)

аденофлегмоны 9 (4,6%) 5 (2,7%) 14(3,7%)

абсцедирующего лимфаденита 5 (2,5%) 10(5,5%) 15(4,0%)

вторичные гнойные раны 20(10,2%) 29(16,0%) 49(12,9%)

Вторичные гнойные раны с эвентрацией 23(11,7%) 15(8,2%) 38(10,0%)

Всего 197(100%) 182(100%) 379(100%)

*- больные хронической парентеральной опиоидной наркоманией.

Методика эндолимфатической антибиотикотерапии: за 15-20

минут до операции в первый межпальцевой промежуток вводили 1,0 мл 1% раствора метиленового синего в качестве лимфотропного красителя. На тыльной поверхности средней трети стопы, под местной анестезией выполнялся поперечный разрез кожи длиной 1-2 см. С использованием фронтальной бинокулярной лупы при 3-х кратном увеличении выделялся, субфасциально расположенный коллекторный сосуд диаметром не менее 0,5 мм и производилась катетеризация его по типу венесекции. Использовались полихлорвиниловые катетеры с наружным диаметром до 0,3 мм. Он фиксировался в лимфатическом сосуде мононитью 0/7. Сразу после катетеризации по катетеру вводилось 0,2 мл гепарина (контроль герметичности и профилактика лим-фотромбоза катетера). Операционная рана ушивалась, катетер фиксировался к коже лейкопластырем.

Половина суточной дозы антибиотика растворялась в 50 мл 0,25% раствора новокаина с добавлением 1000 ЕД гепарина. Раствор вводился со скоростью 0,5-0,6 мл/мин., и регулировался дозатором лекарственных веществ (ДЛВ-1).

Кратность и сроки эндолимфатического введения антибиотика зависели от тяжести клинического проявления гнойной инфекции. На это время всем больным назначался постельный режим, конечность укладывалась на шину Беллера.

Методика лимфотропной антибиотикотерапии:

лимфотропная терапия с лидазой: подкожно вводится 32 ЕД лидазы, растворенной в 0,5 мл 0,25% растворе новокаина, игла не извлекается. Через 5 минут вводится раствор антибиотика;

лимфотропная терапия с повышением давления в венозной системе: искусственный веностаз создается при помощи аппарата для измерения артериального давления (40-50 мм рт. ст.), проксимальнее места лимфотропной инъекции. Экспозиция должна составлять не менее 30 минут. Строго подкожно вводится раствор антибиотика, и манжета не снимается в течение двух часов.

При эндолимфатической и лимфотропной антибиотикотерапии препараты вводились в половинной суточной терапевтической дозе 1 раз в сутки согласно заключению Фармакологического комитета МЗ СССР (20.12.85) и инструктивного письма МЗ СССР «Лимфотропное введение лекарственных препаратов. Средства и методы практической лимфологии» (1987).

В основных группах больных лечение гнойных ран осуществлялось биодренажом из сублимированной ксенобрюшиной, дозировано насыщенной лекарственными веществами, подобранными с учетом чувствительности микрофлоры, характера и фазы раневого процесса.

Применение в хирургии ксенобрюшины (гетеробрюшины), консервированной в растворах жидких антисептиков регламентировано разрешающим постановлением Фармакологического комитета Минздрава СССР от 1963 г.

Бактерицидная активность биодренажа исследовалась в эксперименте и в процессе нахождения её в гнойной ране.

На чашках Петри, на поверхность кровяного агара с засеянной односуточной культурой золотистого стафилококка (штамм «209Р»), накладывались по типу «антибиотических дисков» ксенопрепараты размерами до 5-6 мм в диаметре, насыщенных лекарственными веществами, и аналогичные препараты после 6, 12, 48 и 72 часов с момента нахождения в 50 мл 0,9% раствора поваренной соли. Результат читался после 24-и часового культивирования в термостате при температуре +37° С по диаметру задержки зоны роста вокруг ксенопрепа-рата, включая его размеры.

В клинике в процессе лечения гнойных ран, методом бактериологического контроля на стерильность кусочков биодренажа определялось время, в течение которого сохраняется их бактерицидная активность. При этом фрагменты биодренажа, удаленного из гнойной раны через 6,12,24,48 и 72 часа с момента применения, помещали в пробирки с глюкозным бульоном. Через 1 сутки после культивирования в термостате при температуре +37° С визуально оценивалась прозрачность питательной среды и осуществлялся пересев содержимого пробирок в объеме 0,5 мл на чашки Петри с кровяным агаром и «пестрый ряд», предназначенных для повторного культивирования в термостате в течение одних суток.

Сохранение прозрачности глюкозного бульона, отсутствие роста на плотной питательной среде и в «пестром ряду» свидетельствовало о сохранности антимикробного действия биодренажа.

При систематизации и уточнении алгоритма диагностики степени тяжести эндогенной интоксикации у больных опиодной наркоманией с постинъекционными гнойно-воспалительными поражениями мягких тканей для обоснования очередности и кратности применения различных методов эфферентной терапии учитывалось, что в форми-

ровании эндотоксикоза первостепенное значение имеет хирургическая инфекция. Поэтому придерживались классификационных критериев и эффекторных механизмов синдрома эндогенной интоксикации, предложенных В.К. Гостищевым (1996).

Определяли количество лейкоцитов в периферической крови, ЛИИ, протромбин, фибриноген, гематокрит, билирубин по Ендраши-ку, креатинин по Яффе, концентрацию средних молекул, циркулирующих иммунных комплексов, эффективную концентрацию альбумина, процент фагоцитоза, активность фагоцитоза нейтрофилов в раневых мазках-отпечатках.

Учитывались клинические симптомы эндотоксимии, результаты параклинических и биохимических исследований крови. Степень выраженности абстинентного синдрома оценивали по В.Е. Марусанову с соав. (2001).

Форсированный диурез (ФД) производился инфузией в подключичную вену 5000 - 7000 мл жидкости. Количественно-качественный состав переливаемых препаратов подбирался для каждого больного индивидуально.

Непрямая электрохимическая детоксикация (НЭД) крови производилась введением в подключичную вену гипохлорита натрия в концентрации не более 500 мг/л со скоростью 60 капель в минуту в объеме 1/8 ОЦК за один сеанс.

Гипохлорит натрия (NaCЮ) получали на электрохимической установке ЭДО-4 путем электроокисления 0,9% раствора поваренной соли (Разрешающее постановление Комитета по новой медицинской технике 19/26-722-91). Применение гипохлорита натрия для непрямой внутривенной электрохимической детоксикации регламентировано заключениями Фармакологического комитета Минздрава СССР (07 09.91) и Комитета по канцерогенным веществам (06.12.90).

Интракорпоральное ультрафиолетовое облучение крови (УФОК) осуществлялось аппаратом ОВК-03. Фотомодифицировалось до 20% ОЦК.

Внутрисосудистую фотогемотерапию лучами лазера (ЭЛОК) проводили аппаратом АЛОК-1 мощностью 2 МВт с длиной волны 630 Нм и сочетали с плазмаферезом (ПФ).

ПФ производился дискретно при помощи аппарата NISTRAL-3000, удалялась плазма в объеме 30% от ОЦП с последующей инфу-зией донорской нативной плазмы в объеме, превышающем эксфузию на 20%. Забранные эритроциты отмывались в 0,9% растворе хлорида

и

натрия, облучались лучами лазера (ЭЛОК) и реинфузировались в кровеносное русло. ПФ сочетался с другими методами интракорпо-ральной детоксикации. ПФ не применяли при содержании общего белка в крови ниже 60 г/л.

Расчет ОЦК, ОЦП, скорости кровотока, времени проведения УФОК, ЭЛОК в зависимости от веса больного и мощности лазерного излучения проводили по В.Ф. Серкову (1998).

Эффективность лечения оценивалась клинически, исследованием лабораторных и биохимических показателей крови, бактериологически, включая определение микробной колонизации стенки ран, изучением клеточного и гуморального иммунитета, цитограмм, рН-метрией раневого экссудата. Исследования выполняли в динамике на старте лечения, через 3, 5, 7, 9,11,13,15 суток после начала лечения.

Микробная колонизация стенки ран определялась по методу СВ. Baxter, P.W. Curreri et. al. (1973), E.G. Loeble, J.A. Marvin et al. (1975) в модификации М.И. Кузина, И.И. Колкера с соав. (1980) по завершению оперативного вмешательства, на 3, 5, 7, 9 сутки от начала лечения. Забор ткани стенки ран производился острым путем.

Бактериологическими исследованиями определялась видовая принадлежность возбудителей гнойной инфекции, их биологические свойства и чувствительность к 14 антибиотикам. Исследуемый материал, забранный стерильным ватным тампоном, засевался в пробирки с глюкозным бульоном и инкубировался в термостате при температуре +37°С. Односуточные культуры микробов идентифицировались по морфологическим и культуральным свойствам. Морфологию выделенных культур, отношение к окраске по Граму и их патогенные свойства исследовали общепринятыми методиками. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам определяли методом «антибиотических дисков». Результат читался через 24 часового культивирования в термостате при температуре +37° С по диаметру задержки зон роста флоры вокруг диска, включая диаметр самого диска.

Раневые отпечатки готовились по методу М.П. Покровской и М.С. Макарову.

Изучение раневых отпечатков осуществлялось под иммерсионной системой при увеличении в 1350 раз (объектив - 90, окуляр - 15) с оценкой общего количества и числа неизмененных форм нейтрофи-лов, количества полибластов с нормальной и вакуолизированной цитоплазмой, количества профибробластов, макрофагов, лимфоцитов с подсчетом клеточных элементов не менее 200 в различных полях

зрения. При составлении цитограмм дополнительно выделялись показатели общего числа мононуклеарных клеток, совокупность поли-бластов и профибробластов, форма фагоцитоза, количество микробов в полях зрения.

рН раневого экссудата определялся при помощи ионометра «Acid-Base Cart ABC-1» (регистрационный N- 222216).

Для оценки клинической эффективности учитывались динамика клинических симптомов: общее состояние, температура тела, тахикардия, сухость кожи и слизистых оболочек, интенсивность болевого синдрома, отечность и гиперемия вокруг раны, количество раневого отделяемого и его характер; динамика лабораторных показателей: количество лейкоцитов крови, лейкоцитарный и ядерный индексы интоксикации; иммуннограмма: относительное и абсолютное число Т- и В-лимфоцитов, количество Т- активиновых лимфоцитов, процент фагоцитоза, количество активных фагоцитов, фагоцитарное число, ЦИК, Ig G, Ig M, IgA; проводилось динамическое исследование раневой микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам, динамика цитологических показателей: изучение активности фагоцитоза, количества микробов в поле зрения, клеточных элементов; длительность антибиотикотерапии; количество антибиотика затраченного на лечение; послеоперационный койко-день.

С-реактивный белок (С-рб) определялся по Anderson et Me Carty в модификации П.М. Пашинина.

Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) определялся по Я.Я. Кальф-Калифу. Ядерный индекс интоксикации по ГА Дашто-янцу.

Сывороточные иммуноглобулины классов G, А и М определялись методом радиальной иммунодиффузии в агаре по G. Mancini et. al. (1965) в модификации Е.В. Чернохвостовой. Циркулирующие иммунные комплексы методом преципитации с 3,5% раствором поли-этиленгликоля. Показатели клеточного иммунитета определялись методом розеткообразования с эритроцитами барана и мыши. Фагоцитарная активность по фагоцитозу латекса нейтрофилами. Постановка иммунологических реакций выполнялась по методическим рекомендациям МЗ РФ (1994) в клинико-иммунологической лаборатории Астраханского областного центра по профилактике и борьбе со СПИДом (зав. лабораторией Е.Е. Бабаева).

Оценку достоверности средних данных и разницу между ними, коэффициентов корреляции проводили по критерию Стьюдента.

Весь полученный материал обрабатывался методами вариационной статистики на персональном компьютере IBM Pentium-IV го программе Excel (Ver. 7.00).

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основным и решающим моментом в лечении гнойно-воспалительных поражений мягких тканей, нагноившихся послеоперационных ран является хирургическая обработка (ХО) и применение того или иного способа физической антисептики, улучшающего качество её. Однако в большинстве случаев произвести радикальную ХО, улучшить качество её не представляется возможным. Остается гнойная рана - источник продолжающейся интоксикации и нередко глубокие патофизиологические нарушения в организме.

Клиническое многообразие ситуаций в гнойной хирургии определяет необходимость систематизации и уточнения алгоритма диагностического поиска, а послеоперационное общее и местное лечение должны создавать оптимальные условия для перехода раневого процесса в фазу регенерации и последующего оперативного пособия (A.M. Светухин, 2003).

В этой связи эндолимфатическое и лимфотропное введение антибиотиков и ведение ран сублимированной ксенобрюшиной, насыщенной лекарственными композициями, используемой в качестве биодренажа и аппликационного материала с заданными свойствами позволяют осуществлять направленную терапию раневой инфекции.

В данном исследовании представлены результаты изучения комплексного лечения больных с гнойными ранами различного гене-за, у которых гнойно-раневой процесс протекает вне рамок естественной адаптационно-воспалительной реакции и характеризующиеся тяжелым клиническим течением и опасным в плане развития грозных осложнений: эндотоксикоз, сепсис, инфекционно-токсический шок; при эвентрации в гнойно-некротическую рану - образование кишечных свищей.

Достоинством термо-сублимационного метода консервирования ксенобрюшины является то, что при этом достигается надежная стерильность, и она приобретает выраженные адсорбирующие свойства. Это качество позволяет импрегнировать её растворами биологически активных веществ, подбираемых с учетом чувствительности раневой микрофлоры, фазы и характера раневого процесса (таблица 3).

СК после 10-15 минутного насыщения лекарственными веществами восстанавливает свои физические свойства (рис. 1) и сохраняет способность к дальнейшей адсорбции на протяжении 72 часов, в течение которых она увеличивает свой вес, находясь в физиологическом растворе на 450-500%%, в условиях гнойной полости до 450%.

Рис. 1. Вид сублимированной ксенобрюшины до насыщения и после 10 минутного регидрирования в 0,9% растворе хлорида натрия.

Исследование свойств сублимированной ксенобрюшины, показали, что 10-15 минутная экспозиция в лекарственном растворе содержащего цефотаксим (цефотаксим + амикацин) позволяет ксенопрепа-ратам впитать достаточное количество антибиотика. Бактерицидная активность сохраняется при 3-х суточном нахождении в 0,9% растворе поваренной соли, а в условиях гнойной раны в течение 48 часов. При этом сублимированная ксенобрюшина сохраняет способность к дальнейшей адсорбции не только жидкости, но и составляющих раневое отделяемое (рисунок 2)

Рис. 2. Гистологическая структура ксенобрюшины через 72 часа с момента нахождения в гнойной полости. Массивная клеточная инфильтрация. Окраска гематоксилин-эозином. Об. 20, ок. 6,7.

Таблица 3

Составы биологически активных веществ, включаемые в структуру сублимированной ксенобрюшины

Доза (в мг)

Фаза Лекарственные

раневого процесса препараты В насыщающем растворе (10 мл) В 1кв см СК

Воспаления: Цефотаксим 1000 2,5-2,6

Амикацин 500 1,3-1,4

Трипсин 20-40 0,025-0,05

(Контрикал) 10000 ЕД 22-23 ЕД

Новокаин 50 0,06

Регенерации: Антибиотик, к ко-

торому чувстви- 1000(500) 2,5-2,6(1,3-1,4)

тельная раневая

флора

Витамин С 5% 50 0,06

Новокаин 50 0,06

Смена биодренажа производится через 2-3 суток. К этому времени располагаем результатами бактериологического исследования раневой микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам, что делает возможным включения в насыщающую лекарственную композицию антибиактериального препарата, к которому определяется наибольшая чувствительность раневой микрофлоры.

Протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин) включаются в насыщающий раствор для фазы воспаления. В случаях высокой активности микробных протеаз, устанавливаемой на основании характера течения гнойного раневого процесса (обильное гнойное отделяемое, микробная ассоциация, сепсис) вместо трипсина (химотрип-сина) берется ингибитор протеаз: контрикал или его аналоги.

В фазе регенерации насыщающий раствор состоит из 5% раствора витамина С, новокаина и антибиотика, к которому определяется наибольшая чувствительность раневой микрофлоры.

В 1 группе больных для систематизации все пациенты были разделены на три группы по степени тяжести проявления гнойного раневого процесса:

1. Общие критерии.

А Лихорадка: до 38° С - 1 балл; от 38° до 39° С - 2 балла; свыше 39° С - 3 балла.

Б. Лейкоцитоз: до 10000 в 1 мм3 - 1 балл; от 10000 до 12000 в 1 мм3 -2 балла; свыше 12000 в 1 мм3-3 балла.

B. Лейкоцитарный и ядерный индекс интоксикации: ЛИИ от 1,1 до 2 и ЯИИ от 0,08 до 0,14 - 1 балл; ЛИИ от 2,1 до 3,0 - 2 балла, ЯИИ от 0,15 до 0,5 - 2 балла; ЛИИ свыше 3,0 и ЯИИ свыше 0,5 - 3 балла.

2. Местные критерии:

гнойная рана площадью до 50 кв. см - 1 балл, более 50 кв. см - 2 балла; гнойная рана + раневой сепсис - 3 балла; гнойная рана + раневой сепсис + метастатические гнойные очаги - 4 балла.

Оценка тяжести проявления гнойно-раневой инфекции осуществлялась по следующей бальной системе: от 4 до 10 баллов -1 степень (легкое течение); от 10 до 15 баллов - II степень (среднетяжелое течение); свыше 15 баллов - III степень (тяжелое течение).

Распределение больных по степени тяжести гнойного раневого процесса, способу введения антибиотиков представлены в таблице 4.

В этой группе больных в 1,8-2 раза быстрее нормализовалось состояние, температура тела, ликвидировалась клиника интоксикации. К исходу 3-5 суток гнойный процесс локализовался в пределах

поврежденных тканей. К этому времени удавалось не только подавить активность раневой микробиоты, но уменьшить уровень контаминации ткани стенки ран на 2-3 порядка. Так КОЕ ниже 102-3 в 1 г стенки ран при эндолимфатическом пути введения в среднем составил 3,9±0,4 дня, при лимфотропном - 4,1 ±0,3, в контрольной группе эти сроки удлинялись и в среднем составили 7,0±0,4 (р<0,05).

Таблица 4

Распределение больных по степени тяжести гнойного раневого процесса, способу введения и вида антибиотика

Способ введения/антибиотик Степень тяжести проявления гнойной раневой инфекции

I II III Всего б-х

ЭЛ Цефотаксим | -- 10 11 21

п- 35 Амикацин — 14 — 14

ЛТ Цефотоксим — 13 9 22

п- 43 Амикацин 10 11 — 21

В/М Цефотаксим — 9 10 19

п- 68 Амикацин 12 24 13 49

Итого 22 81 43 146

Изменения видового состава раневой флоры не наблюдалось, в то время как в контрольной группе на 5-7 сутки от начала лечения в 5-и случаях (7,4%) наблюдалось вторичное инфицирование и как следствие обострение гнойной инфекции. В этих случаях пришлось проводить хирургическую санацию и изменять схему комплексного лечения. Исследования клеточной реакции, изменения рН раны коррелировали с данными изучения микробного пейзажа ран. Показатели цитограмм значительно отличались к 3-5 суткам лечения. После 12 перевязок со сменой биодренажа у больных с эндолимфатическим введением антибиотиков количество нормальных нейтрофилов увеличивалось в 4 раза. У больных с эндолимфатическим введением антибиотиков в нейтрофилах в 90,5± 1,62% наблюдался завершенный фагоцитоз, с лимфотропным - 78,5±5,1,21% (р<0,05), рН раны смещалось в нейтральную сторону (эндолимфатически - 7,1 ±0,2, лимфо-тропно - 7,0±0,3), среди мононуклеаров преобладали профибробласты (эндолимфатически - 19,6±1,3, лимфотропно - 17,9±0,67), что свиде-

тельствует о нахождении ран в фазе регенерации. Внеклеточная микрофлора выявлялась в единичных препаратах. К этому времени у 47 человек (60,2%) отмечена эрадикация микроорганизмов. Цитологическая картина, соответствующая началу 2-й фазы раневого процесса в контрольной группе больных наблюдалась к исходу 7-9 суток. О более выраженном противовоспалительном действии антибиотиков при эндолимфатическом введении свидетельствует и отсутствие у септических больных к исходу 7-9 суток в мазках-отпечатках полибластов с вакуолизированной цитоплазмой, наличие которых наблюдается при неблагоприятном течении гнойной раневой инфекции. В исследуемой группе больных в более ранние сроки наблюдалась нормализация показателей клеточного и гуморального иммунитета. К 5-7 суткам нормализация В-лимфоцитов наблюдалось лишь у больных при введении антибиотиков эндолимфатическим путем.

Нормализация показателей фагоцитарной активности крови, уровня циркулирующих иммунных комплексов достоверно наблюдалось к исходу 7 суток у больных с эндолимфатическим и лимфотроп-ным введением антибиотиков и свидетельствует об их иммуномоду-лирующем, десенсибилизирующем эффекте.

Рисунок 3.

Динамика ЦИК у больных с гнойными ранами в группах исследования

О сутки 7=9 сутки 15 сутки

иэл плт пв/м

Таким образом, эндолимфатическая и лимфатропная антибиоти-котерапия в сочетании с ведением ран биодренажом с заданными свойствами создают оптимальные условиях для перехода раневого процесса в фазу регенерации, что сокращает сроки подготовки ран к наложению вторичных швов, аутодермопластике. Результаты лечения данной группы больных представлены в таблице 5.

Таблица 5

Результаты лечения гнойных ран биодренажом в сочетании с эн-долимфатическим и лимфотропным введением антибиотиков

Группы

больных и Средние сроки (сутки)

способы введения антибиоти-

Очищения КОЕ <10" Появление Вторичные Стационарное

ков раны грануляций швы лечение (койко-день)

Исследуе-

мая группа:

эндолимфа- 4,0±0,3 3,9±0,4 6 ± 2 7,2±0,6 14,6±1,2

тически

лимфатроп- 4,5±0,2 4,1±0,3 6 9±0.3 7,8±0,5 16,4±1,9

но

Контроль-

ная группа: 8,1 ±0,4 7,0±0,4 10,1 ±0.6 13.8±0,6 21,2±1,4

Всего 146

Клинико-экономический анализ программ антибиотикотерапий, проведенного в 2002-2003 гг., 60 больных, нуждавшихся в лечении гнойных ран, были рандомизированы на три равные по численности группы с помощью случайных чисел пакета программ Microsoft Exel. Это больные из первой исследуемой группы. Критериями исключения из исследования были: непереносимость антибиотиков пеницил-линового и цефалоспоринового ряда, нарушения функции печени, почек, ЦНС, анамнестические указания на колит после предшествующих курсов антибиотикотерапий. Больным первой группы (20 че-

ловек) цефотаксим вводился эндолимфатически, 2-й группы (20 человек) лимфотропно, ведение ран проводилось биодренажом. Больным 3-й группы (20 человек) цефотаксим вводился традиционным внутримышечным методом. Группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, характеру патологии. Методом бальной оценки после операции, через 3, 5, 7, 9 дней определялись клинические признаки и регистрировали их в индивидуальной карте больного. Сумма всех баллов представлялась в виде общеклинического счета (ОКС). Динамика общеклинического счета свидетельствует о более выраженной эффективности цефотаксима при эндолимфатическом пути введения. Клиническая эффективность антибиотика определяется микробиологической активностью и создаваемой дозой препарата в очаге поражения. Из выделенных штаммов микроорганизмов, отнесенных к 10 видам микробов в 65% случаев обнаруживался золотистый стафи-ликокк в виде моноинфекции или в ассоциации с грамположительной и грамотрицательной флорой. С учетом определяющей этиологической роли стафилококка ему уделялось основное внимание. Через 3-е суток, при повторном бактериологическом исследовании, а в некоторых случаях на 5 сутки, эрадикация отмечена при эндолимфатиче-ском введении у 16 больных, при лимфатропном у 14, в остальных -вероятная эрадикация. В группе с внутримышечным введением эра-дикация возбудителя произошла на 5 сутки у 3-х больных, вероятная эрадикация у 8 человек, персистенция у 4-х и в 5-и случаях наблюдалась микст-инфекция, что потребовало изменить схему лечения. Эти больные в дальнейшем исследовании участия не принимали. Цефо-таксим обладает большей эрадикационной активностью против возбудителей раневой инфекции при его эндолиматическом пути введения.

Стоимостные показатели, представленные в рублевом эквиваленте, переводились в доллары США по курсу Центробанка на фиксированный день. Клиническая и бактериолоческая эффективность антибиотикотерапии и экономические результаты лечения представлены в таблице 6.

Стоимость антибиотиков израсходованных при традиционной программе лечения гнойных ран* без учета дополнительной антибио-тикотерапии, превысила таковую в группе больных, леченных эндо-лимфатическим введением цефотаксима на 282%, лимфотропным -на 214,9%.

Таблица 6.

Клиническая и бактериологическая эффективность антибиотикотерапии и экономические результаты лечения

Показатель Г руппы больных

ЭЛ (п=20) JIT (п=20) В/М (п=20)

ОКС, баллы (М±ш): до начала лечения через 3-е суток через 5 суток на 7-9 сутки 13,3±0,2 8,0±0,3* 3,5±0.1** 1,8±0,2*** 13.1±0,3 9,9±0,4* 4,8±0,2** 2,6±0,3*** 13,0±0,4 12,6±0.5* 9,2±0,2** 4,9±0,3***

Эффективность (п,%) 20(100) 20(100) 15(75)

Продолжительность антибиопгикотерапии (дни, М±п)1 5,1±0,4 6,7±0,3 9,6±1,1

Стоимость дополнительной антибиотикотерапии - 176,8

Суммарная стоимость всей антибиотикотерапии (доллар США $) 169,3 222,4 478

Длительность госпитализации 13,6±1,1 16,3±1,4 20,3±1,2

*Р<0,05 при сравнении с данными начала лечения;

**Р<0,01 при сравнении с 3 сутками от начала лечения;

***Р<0,001 при сравнении с 5 сутками от начала лечения.

Во второй исследуемой группе больных с вторичными гнойными ранами с гнойно-некротическим поражением всех слоев передней брюшной стенки сопровождающимися эвентрацией в зависимости от характера последней, все пациенты были разделены на две группы: с легкой и тяжелой степенью эвентрации. Легкая и тяжелая степень эвентрации в гнойную рану соответствовала второй и третьей степени тяжести эвентрации по классификации К.Д. Тоскина с соав. (1978).

К больным с легкой формой были отнесены пациенты (12 человек), с частичным нагноением срединной лапаратомной раной и при-

лежанием внутренних органов (большой сальник, петли кишечника). В эту группу больных вошли и оперированные по поводу острого аппендицита из разреза в правой подвздошной области с тотальным нагноением раны и прилежанием кишечника. Данная хирургическая ситуация является достаточно серьезной, поскольку очень опасна образованием кишечного свища. К тяжелой форме (11 больных) были отнесены пациенты с тотальным нагноением и расхождением краев срединной лапаратомной раны, дном которой являлись эвентриро-ванные органы. Контрольную группу больных составили 15 человек.

Таблица 7

Распределение больных по характеру заболевания, полу и

степени тяжести

Исследуемая Контрольная

Показатель группа группа

М/Ж, Легк. Тяж. М/Ж, Легк. Тяж.

ст. ст. ^ ст. ст.

Острый аппендицит 6/3,9 7 2 4/2,6 4 2

Перфоративная язва 2/0,2 1 1 1/0,1 1 —

желудка и 12-пк

Спаечно - кишечная не- 2/1,3 2 1 2/2,4 3 1

проходимость

Опухоли кишечника 3/0,3 2 1 0/2,2 1 1

Гинекологические забо- 1 — 1 - — —

левания

Сочетанная травма. 2/0,2 2 1/0,1 1

Подкожный разрыв ки-

шечника

Открытая травма живо- 3/0, - 3 1/0, — 1

та, ранение кишечника 3 1

Всего 18/5, 23 12 11 9/6, 15 9 6

Распределение больных по характеру заболевания, полу и степени выраженности эвентрации в гнойную рану представлены в таблице 7. Выбор материала для лечения проводился по случайному признаку. Все больные получали идентичное комплексное лечение.

Анализ клинического материала показал, что факторами, способствующими развитию нагноения срединной лапаратомной раны и эвентрации явились: с одной стороны - иммунодепрессия, развившая-

ся вследствие длительности течения основного заболевания, тяжелого характера травмы, массивности кровопотери, выраженности гипоксии, эндотоксимии, с другой стороны - технические сложности и длительные по времени операции, повторные хирургические вмешательства, дефекты хирургической техники, парез желудочно-кишечного тракта, бронхогенные осложнения.

Так в исследуемой группе 15 пациентов были оперированы по поводу перитонита различного генезе: 9 человек с деструктивным аппендицитом, 4 из-за несостоятельности швов после операций на толстом кишечнике, 1 с огнестрельным ранением органов брюшной полости, 1 с сочетанной травмой и закрытым повреждением живота. У 8 человек после устранения эвентрации, возникшей из-за пареза кишечника (4), бронхогенных осложнений (3), длительной искусственной вентиляции легких (1) на 5-7 сутки после операции раны нагноились, возникла повторная эвентрация.

Раневая микрофлора в 10 случаях была представлена сочетанием кишечной палочки с золотистым стафилококком, в 9 - её ассоциация с протеем и у 4 больных высевалась палочка сине-зеленого гноя. У четверых больных был диагностирован сепсис, подтвержденный исследованием крови на стерильность.

В мазках-отпечатках наблюдалась картина дегенеративных изменений с извращенными формами фагоцитоза нейтрофилов (92,6±1,9 %), в полях зрения скопления микробов («++++»), рН раны - 5,2±0,2.

В исследуемой группе больных к исходу 3-4 суток удавалось локализовать гнойный процесс в пределах поврежденных тканей. Ксе-нобрюшина интимно прилегала к эвентрированным органам, защищала их от высыхания. В раневых мазках-отпечатках увеличивалось число мононуклеарных клеток (17,5±1,1%, р<0,05), уменьшалось количество свободно располагавшихся микробов («++»).

В большинстве случаев после 2-3 перевязок в паравульнарных тканях воспалительные явления купировались, стенки ран начинали выполняться розовыми легкоранимыми грануляциями. Раневое отделяемое носило серозный характер, рН раны смещалось в щелочную сторону, в мазках-отпечатках появлялся регенеративный тип клеточной реакции с высоким процентом завершенного фагоцитоза в ней-трофилах (88,4±2,1%, р<0,01). У 15 больных к исходу 10-12 суток состояние и характер раневого процесса позволил в 14 случаях ликвидировать эвентрацию наложением швов через все слои с применением резиновых балок и у одного пациента с использованием спиц

Киршнера. У 6 пациентов было продолжено дальнейшее лечение с применением ксенобрюшины и поэтапным сведением краев раны лейкопластырными полосками без иммобилизации эвентрированных органов. В двух случаях отмечался значительный дефект тканей брюшной стенки, и края раны свести не представлялось возможным. Им была произведена аутодермопластика. В контрольной группе больных (15 человек) местное лечение не создавало столь оптимальных условий для перехода гнойно-раневого процесса в фазу регенерации, что в конечном итоге удлинило сроки подготовки раны в среднем на 6,2± 1,8 койко-дня, а у 2-х человек не удалось предотвратить образование кишечных свищей, что потребовало изменения тактики дальнейшего лечения.

В третьей группе больных - с длительной опиоидной наркозависимостью с постинъекционными гнойными осложнениями, мы столкнулись с неординарной клинической ситуацией. С одной стороны - у них имеется тяжелый преморбидный фон (хроническая полиорганная недостаточность, вторичный иммунодефицит, сопутствующие заболевания) и опасная в «функциональном» отношении локализация патологического очага. С другой стороны - агрессивный характер проявления гнойной инфекции с развитием нарушений в ре-гуляторных и эффекторных системах, проявляющихся в виде синдрома эндогенной интоксикации на фоне абстинентного синдрома или наркотического опьянения.

Постиъенкционные осложнения в виде флегмон в 3,5% случаев сочетаются с ложными аневризмами. Для уточнения объема поражения тканей и органов, выявления вторичных метастатических гнойников потребовалось проведение дополнительных инструментальных методов исследования: УЗИ, дуплексное сканирование, доплеро- и реовазография, компьютерная томография.

Для уточнения алгоритма диагностического поиска определения степени тяжести проявления гнойной инфекции у больных с парентеральной хронической наркозависимостью считаем, обязательным учитывать степень выраженности синдрома эндогенной интоксикации. У этих лиц в патогенезе формирования общепатологической реакции, приводящей к развитию септического каскада, первостепенное значение хирургическая инфекция (схема 1.)

В связи с этим, мы придерживались классификационных критериев и эффекторных механизмов синдрома ЭИ, предложенных В.К. Гостищевым (1996). Степень тяжести эндотоксимии определялась по

18 параметрам (см. табл. 8). Учитывались клинико-лабораторные критерии, результаты биохимических исследований крови. Бесспорно, что успешность лечения данной группы больных будет во многом определяться сроками эрадикации раневой микрофлоры и нормализации функций регуляторных и эффекторных систем макроорганизма.

Схема 1

Схема развития гнойной инфекции на фоне хронической опиоидной наркозависимости

СЕПСИС ТЯЖЕЛЫЙ СЕПСИС СЕПТИЧЕСКИЙ ШОК

В этом плане трудно переоценить преимущества эндолимфати-ческого введения антибиотиков, поскольку при этом, именно в тех областях локализации гнойных очагов (кубитальная ямка, подмышечная ямка, паховая область) располагаются мощные коллекторы лимфатических сосудов, региональные лимфоузлы. Насыщение лимфатического русла антибиотиками будет блокировать лимфогенный путь распространения инфекции, способствовать восстановлению функции лимфатических узлов и создавать в очаге поражения большую концентрацию антибактериальных веществ. После хирургического вмешательства нередко в ране зияют крупные сосуды. В послеоперационном периоде проведение частых перевязок нежелательно.

Таблица 8

Степень тяжести эндотоксикоза при гнойно-септических осложнениях у опиоидных

. Степень эндотоксикоза

1 II III

Частота пульса в 1 мин до 100 110-120 свыше 120

Частота дыхания в 1 мин БаО^М- 96-97%) до 25, 0=>85 до 30, О2 <85 более 30, О3 <75

Нарушение функции ЦНС (шкала Глазго) легкая эйфория (12-13 баллов) заторможенность, психомоторное возбуждение (<12баллов) интоксикационный делирий (<8-9 баллов)

Температура тела до 38° С 38-40° С >40° С, <36°С

Суточный диурез более 1000 мл до 1000 мл менее 800 мл

Лейкоцитоз до 10 тыс в 1 мм1 от 10 до 12 тыс в 1 мм' > 12 или <4 тыс в 1 мм'

СОЭ мм/час 31±8 48±8 >60

Активность фагоцитоза в мазках отпечатках незавершенный извращенный извращенный, апоптоз нейтрофилов

Процент фагоцитоза (N 65-95 %) 55,0±4,0 44,0±5,0 <40

Протромбин (80-100%) 67±3 58±5 47±4

Гематокрит (32-45%) 40,0±5,6 63,1±3,2 >70

Билирубин (до 17 1 мкмоль/л) 23,2±0,6 32,1±5,2 >50

Крсатинин (по Яффе в мкм/л) муж 53-97, жен 40-80 м 119,1±3,8 ж 86,2±4,7 м 141,1±6,6 ж 131,2±8,6 м> 160 ж> 150

Абстинентный синдром вегетативный синдром вегетативный синдром, болевой синдром, вегетативный, болевой синдром, психические нарушения

ЛИИ по Кальф-Калифу, | (N-1) 2-3 3-5 более 5

Концентрация средних 1 молекул (уст ед 0,1900,250) 0,250±0,005 0,418±0,09 >0,5

1 Циркулирующие иммунные комплексы (065) 84,8±12,7 121,0±16,8 > 140

Эффективная концентрация альбумина (уел ед 35-50 г/л) 34,1 ±0,2 27,1±0,2 <20

Ведение ран с применением биодренажа делает процесс лечения более щадящим, патогенетическим обоснованным. Комплексный подход лечения, включающий эндолимфатическое и лимфотропное введение антибиотиков, применение биодренажа с заданными свойствами и каскадной методикой способов эфферентной детоксикации был применен в лечении 96 больных опиоидной наркоманией с флегмонами конечностей. Основным возбудителем гнойного процесса в 59,6% случаев являлся золотистый стафилокококк, представленный в 9,7% в виде моноинфекции, остальных в сочетании с грамотрица-тельными микробами. В 8,9 % обнаруживался в-литический стрептококк, в 14,4% эпидермальный стафилококк, в 17,1% другие сочетания микроорганизмов, состоящих из 3-5 видов микробов. Микрофлора наиболее чувствительна к цефалоспоринам Ш-1У генерации (80-89%%), имипенему/целастатину (до 97%), амикацину (67%).

Уровень колонизации стенки ран, определенный на старте лечения, составил (1,2-1,4)-104-5 в 1 г стенки ран, что на один два порядка ниже, чем у «обычных» больных с гнойными ранами. Показатели клеточного и гуморального иммунитета свидетельствовали о выраженном иммунодефиците. Так количество Т- и В-лимфоцитов почти в два раза были ниже показателей доноров крови. Количество активных фагоцитов в два раза превышало показатель нижней границы нормы, что свидетельствовало о выраженности воспалительной реакции, и является неблагоприятным прогностическим признаком. Количество ЦИК в 3,5 раза превышало средний показатель лиц доноров, что свидетельствует о нарушении функций внутренних органов, отвечающих за процессы естественной органной детоксикации. Иммуноглобулины доноров класса в превышали показатели у исследуемых больных на 255%, класса А на 130,7%, в тоже время иммуноглобулины ¡яМ превышали на 400% показатели здоровых лиц. Резкое снижение иммуноглобулинов ^в свидетельствует о выраженном угнетении антитоксического иммунитета. Повышенный уровень содержания ¡яМ можно трактовать как напряжение противомикробного иммунитета, обусловленного постоянной, длительной интервенцией сосудов нестерильными иглами и вводимыми в кровь растворами опиоидов.

В результате применения предложенного комплексного подхода лечения было выявлено преимущество его над традиционным подходом лечения.

В большинстве случаев к исходу 3-5-х суток удавалось нормализовать самочувствие больных, локализовать гнойный процесс в пределах поврежденных тканей и изменить характер течения гнойного раневого процесса. К исходу 7-9-х суток состояние больных расценивалось как удовлетворительное. К этому времени значительно уменьшалось количество лейкоцитов периферической крови в исследуемой группе больных: при эндолимфатическом введении антибиотиков до- 6,9±0,5 тыс. в 1 мм3 1 мм, лимфотропном -7,1±0,3 в 1 мм3, внутримышечном- 8,6±0,4 тыс. в 1 мм3.

Колонизация ткани стенки ран снижалась при эндолимфатиче-ском введении до (0,8-1,1)х 102-3, при лимфотропном до (1,8-2,6) х 102-3 в 1 г ткани, в то время как в мазках-отпечатках наблюдалась характерная картина раневого процесса начала стадии регенерации. Достоверной эрадикации раневой микрофлоры отмечено не было. К тому же, у 4-х больных, леченных эндолимфатическом введением антибиотика и у 3-х при лимфатропном введении, отмечено вторичное инфицирование. В этих случаях при первом по счету хирургическом пособии не представлялось возможным произвести иссечение крупных фрагментов некроза из-за опасности повреждения магистральных сосудов. После проведения этапных некрэктомий характер течения заживления ран не отличался от среднестатистических показателей в этих группах больных. Смена антибиотика в этих случаях не производилась. Дальнейшее заживление ран характеризовалось вялым течением раневого процесса. Это явилось причиной отказа от наложения вторичных швов и раны регенерировали под ксенобрю-шиной, насыщенной новокаином, витамином С, антибиотиком к которому определялась наибольшая чувствительность раневой флоры.

Достоверное увеличение абсолютного и относительного числа Т- и В-лимфоцитов, иммуноглобулинов IgG отмечено на 7-9 сутки лечения в группе больных с эндолимфатическом и лимфотропном введении антибиотиков и дальнейшей тенденции к увеличению отмечено не было. В контрольной группе увеличение показателей клеточного звена иммунитета характеризовалось более медленной динамикой, и стабилизация их наступала на 13-15 сутки. Во всех группах больных на 15 сутки лечения содержание Т-лимфоцитов было значительно ниже, чем у доноров крови на 50%: при эндолимфатическом -33,2±5,6%-, и лимфотропном - 33,0±6,2%, при внутримышечном введении на 170% (29,3±4,9%). Изменения абсолютного и относительного числа В-лимфоцитов коррелировали с показателями Т-лимфоцитов

и отличались тем, что их число превышало показатели больных с лимфотропном и внутримышечном введением антибиотиков (р<0,05). Медленное снижение количества активных фагоцитов крови в процессе лечения, при второй фазе раневого процесса, свидетельствуют о затяжном характере течения гнойного раневого процесса и о функциональной недостаточности полиморфно -ядерных лейкоцитов и Т-клеточного звена иммунитета. В контрольной группе больных стабилизация показателей клеточного и гуморального иммунитета наблюдалось к исходу 13-15 суток от начала лечения.

С учетом патогенеза развития и характера компонентов эндо-токсикоза, степени выраженности ЭИ в основной группе больных (96) и у 50 человек контрольной группы применена каскадная методика детоксикации (таблица 9). У 49 больных контрольной группы явления эндотоксимии ликвидировалась проведением форсированного диуреза с последующим УФОК.

Таблица 9

Варианты методов детоксикации у больных наркоманией с гной_но-септическими поражениями_

Метод детоксикации

_ФД

2-3

Степень ЭИ

до 5-6

до 12

ПФ

до 4-5

до 8

у»

до 4-6

10-12

до 5

элок

до 4-5

до 8

Анализ эффективности детоксикации показал, что у больных с III степенью выраженности эндотоксикоза каскадное проведение ФД+ПФ+НЭД суммарно обеспечивает выраженный детоксикацион-ный эффект, что проявляется в уменьшении выраженности клинических симптомов и критериев эндогенной интоксикации (таблица 10).

Сочетание ПФ с НЭД обеспечивает быстрое удаление токсических веществ из макро- и микроциркуляторного русла (таблица 10) и служит достаточно надежной профилактикой прогрессирования общепатологической реакции. Стойкость клинического эффекта от каскадной методики детоксикации достигалась после проведения 5-6 сеансов. К этому времени улучшалось состояние больных, исчезала импульсивная тяга к наркотикам, восстанавливалась функция почек,

зз

печени, изменялся характер гнойного раневого процесса, и стабилизировались показатели клеточного и гуморального иммунитета

Таблица 10

Результаты биохимических показателей крови и эндогенной интоксикации у больных опиоидной наркоманией с гнойными ранами после проведении эфферентной терапии

Показатель Исходные данные при III ст ЭИ После ФД+ПФ+НЭД (n ~ 25)

1 Нарушение функции ЦНС интоксикационный делирий легкая эйфория

Абстинентный синдром ! психические нарушения вегетативный синдром

| Частота пульса 124±7 92±5*

1 Частота дыхания 31±4 20±3*

Гематокрит 76±4 52±3*

Протромбин (%) 47±4 71 ±2*

' Время свертывания крови 2,4±0,5 9,2±0,5*

Билирубин (ммоль/л) 51,1±1,2 26,2±3,8*

Глюкоза крови (ммоль/л) 7,6±0,4 5,1±0,3*

Креатинин (ммоль/л) 173,2±6,3 111,2±3,1*

' Мочевина сыворотки крови (ммоль/л) 17,9±1,8 7,8±1,1*

1 Конц ср молекул (уел ед) 0,584±0,11 0,304±0,06*

ЦИК (уел ед) 131,0±5,8 91,2±7,1*

Калий плазмы (ммоль/л) 3,9±0,2 4,5±0,3*

Натрий плазмы ] (ммоль/л) 149,4±2,1 152,1±1,6*

* р<0,05 при сранении от начала лечения

У больных с энтоксикозом II степени направленность клинических и лабораторных показателей была аналогичной

Регресс клинических симптомов, снижение уровня биохимических показателей крови и маркеров эндотоксими до критериев эндогенной интоксикации I степени являлись показанием к отмене прове-

дения плазмофереза и внутривенного введения гипохлорита натрия. Устранение эндотоксимии путем проведения сеансов форсированного диуреза и экстракорпоральной фотогемотерапией лучами ультрафиолета по эффективности значительно уступает каскадной методике эфферентной терапии. Полученные результаты лечения эндотоксико-за показали, что в группе больных, леченных биодренажом и эндо-лимфатическом введением антибиотиков, эффект от каскадной методики детоксикации выраженное и это связано с более быстрой ликвидацией источника гнойной интоксикации чем в группе больных с лимфотропным (р<0,05) и внутримышечном введением антибиотиков (р<0,01).

Таблица 11.

Клинические результаты комплексного лечения больных опиоидной наркоманией с гнойными ранами

Группа больных Средние сроки (сутки)(М±т)

Купирования абстиненции Ликвидации эндотоксимии Перехода раневого процесса в фазу регенерации

ЭЛ, п= 32 3,0±1,1 6,2±1,3 8,6±1,2

ЛТ, п= 64 3,1±1,2 6,6±1,6 9,1*1,1

В/М: п* = 50 п**= 49 3,0±1,0 3,4±1,8 7,2±1,8 9,3±2,2 13,7±0,8 14,9±1,3

Устранение детоксикации путем проведения сеансов форсированного диуреза и экстракорпоральной фотогемотерапии лучами ультрафиолета по эффективности значительно уступает каскадной методике эфферентной терапии.

Таким образом, у больных опиоидной наркоманией с гнойно-воспалительными постинъекционными осложнениями экзо- и эндогенные факторы инфекционного генеза формируют общепатологическую реакцию, тяжесть которой зависит от срока наркозависимости. Определение степени тяжести эндогенной интоксикации при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей на фоне абстинентного синдрома позволяют дифференцированно использовать различные эфферентные методы лечения. Каскадное проведение с очередностью

и кратностью сеансов эфферентных методов детоксикации отвечает характеру компонентов смешанной формы эндотоксимии у данной группы больных.

Направленная терапия раневой инфекции, проводимая путем эн-долимфатического введения антибиотиков и лечения ран биодренажом с заданными свойствами, ускоряет сроки ликвидации источника экзо- и эндотоксимии, и тем самым способствует более ранней ликвидации клиники эндотоксикоза.

ВЫВОДЫ:

1. Эндолимфатическая и лимфотропная антибиотикотерапия, ведение ран биодренажом с заданными свойствами позволяют осуществлять направленную терапию раневой инфекции и гнойного раневого процесса и в сочетании с эфферентными методами детоксикации способствуют более быстрой ликвидации клиники эндотоксикоза.

2. Уточненный алгоритм тяжести проявления гнойного раневого процесса и выбора пути введения антибиотиков с ведением ран биодренажом с заданными свойствами оптимизируют условия для перехода гнойного раневого процесса в фазу регенерации и последующего оперативного лечения.

3. Клинико-экономический анализ программ атибиотикотерапий свидетельствует, что при эндолимфатическом введении цефотаксима клинический эффект наступает на 1,2 койко-дня раньше, чем при его лимфотропном введении и на 5,6 дней при внутримышечном введении.

Экономические затраты на курс лечения при внутримышечном введении цефотаксима превысили на 282% таковые при его эндолим-фатическом и на 214,9 % при лимфотропном пути введения.

4. Сублимированная ксенобрюшина, дозировано насыщенная биологически активными веществами в лечении вторичных гнойных ран передней брюшной стенки, осложненных эвентрацией, реэвен-трацией органов брюшной полости, надежно защищает их от высыхания, предупреждает образование кишечных свищей и сокращает сроки подготовки для последующего хирургического пособия.

5. У больных с длительной парентеральной опиодной наркозависимостью гнойно-воспалительные постинъекционные осложнения характеризуются:

а) обширностью поражения и сопровождаются выраженными нарушениями функций регуляторных органов и эффекторных систем.

Экзо- и эндогенные факторы инфекционного генеза формируют общепатологическую реакцию, тяжесть которой зависит от срока наркозависимости;

б) развитием гнойного поражения мягких тканей при микробной колонизации тканей на 1-2 порядка ниже «критического уровня» бактериальной обсемененности, и вялостью течения процессов регенерации гнойных ран;

в) по сравнению с донорами крови, двукратным снижением показателей клеточного звена иммунитета, 2-3-х кратным уменьшением содержание иммуноглобулинов класса G, резким угнетением фагоцитарной активности крови.

6. Разработанная систематизация с уточнением алгоритма диагностики степени тяжести эндотоксикоза при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей на фоне хронической опиоидной интоксикации, абстинентного синдрома позволяет дифференцированно применять проведение с очередностью и кратностью сеансов эфферентных методов детоксикации, что отвечает характеру компонентов смешанной формы эндотоксимии у данной группы больных.

7. Эндолимфатическое и лимфотропное введение антибиотиков и лечение ран биодренажом с заданными свойствами у больных опио-идной наркоманией сокращают:

а) в 1,8-2 раза сроки перехода раневого процесса в фазу регенерации;

б) сроки ликвидации гнойного источника экзотоксимии, и тем самым способствуют более ранней ликвидации клиники эндотоксикоза;

в) в 2 раза сроки стабилизации показателей клеточного и гуморального иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм направленной антибактериальной терапии, включающей эндолимфатическое и лимфотропное введение антибиотиков в сочетании с применением биодренажа с заданными свойствами основан на оптимизацию условий для перехода раневого процесса в фазу регенерации и последующего оперативного пособия.

2. Показаниями к применению сублимированной ксенобрюшины, насыщенной лекарственными веществами, эндолимфатическому и лимфотропному введению антибиотиков являются больные с тяжелым клиническим течением раневой инфекции.

3. При локализации гнойных очагов на конечностях эндолимфа-гическое и лимфотропное введение антибиотиков является надежной профилактикой распространения инфекции по лимфатическим путям.

4. При эвентрации в условиях гнойно-некротического поражения всех слоёв передней брюшной стенки для профилактики образования кишечных свищей и подготовки раны к наложению вторичных швов целесообразно применять в качестве аппликационного материала сублимированную ксенобрюшину, насыщенную лекарственными веществами.

5. В комплексном лечении больных с длительной наркозависимостью и гнойно-септическими постинъекционными осложнениями иммунной терапии должно предшествовать проведение плазмофереза с последующей непрямой электрохимической детоксикацией гипо-хлоритом натрия.

6. Для уточнения объема гнойно-некротического поражения тканей бедра, наличия ложных аневризм у парентеральных наркоманов необходимо проведение УЗИ.

Список опубликованных работ по теме диссертации:

1. Путилин А.А., Мельников В.В. Новый способ консервирования ксенобрюшины и перспективы её применения при гнойно-чирургической инфекции. // Травматология, ортопедия и протезирование.- 1984.-№ 12.-С.62.

2. Путилин А.А., Мельников В.В., Бучин В.Н., Баранович СЮ. Способ укрытия эвентрированных органов. // Аннотирированный указатель рацпредложений АГМИ.- Астрахань.- 1985.- Т. 2.- С. 44.

3. Шепелев А.А., Мельников В.В., Колодина СВ. Содержание иммуноглобулинов и факторов естественной резистентности сыворотки крови при некоторых острых гнойных заболеваниях. // Тезисы докладов научной конференции кафедры общей хирургии АГМИ и республиканского научного хирургического общества Калмыцкой АССР -Элиста.- 1986.-С. 51-48.

4. Путилин А.А., Мельников В.В. Применение ксенобрюшины, насыщенной лекарственными веществами, в лечении гнойных ран. // Вест, хир,- 1988.- Т. 140.- № 1.- С 77-80.

5. Путилин А.А., Мельников В.В., Проскурин А.А., Воробьев А.И. Перспективы применения консервированных биологических тканей, насыщенных лекарственными веществами. // Тезисы докладов 68-й итоговой научной сессии АГМИ.- Астрахань.-1988.- С. 141-143.

5. Путилин А.А., Проскурин А.А., Мельников В.В., Гречухин В.И. Лечение хирургических больных с применением биологически активных препаратов. // Тезисы Всесоюзной конференции. «Пути интенсификации внедрения научных разработок в практику хирургической службы».- Барнаул.- 1988.-С. 148-150.

6. Мельников В.В. Экспериментально-клиническая характеристика гнойного раневого процесса при применении биологического дренажа, насыщенного лекарственными веществами. // Автореф. дисс....канд. мед. наук.- М.-1988.- 18 с.

7. Путилин А.А., Мельников В.В. Стерилизация, консервирование и применение ксенобрюшины насыщенной лекарственными препаратами. Методические рекомендации.- Астрахань, 1989.- 12 с.

8. Мельников В.В., Паршин Д.С., Яфаров P.M., Урляпов B.C. Комплексное лечение деструктивных форм рожистого воспаления. // Труды АГМА,-Астрахань, 1998,-Т. 12.-С. 187-189.

9. Мельников В.В., Фролова В.В., Зарщиков Ю.В., Черненко М.В. Комплексное лечение больных с гнойными процессами мягких тканей осложненных эндотоксикозом. // Труды АГМА.- Астрахань.-1999,-Т. 16.-С. 172-177

10. Мельников В.В., Давыдова Л.И., Уманцева Н.П., Солдатова Т.А. Микробиологическая характеристика гнойно-раневого процесса при различных методах лечения. // Труды АГМА.- Астрахань, 2000.- Т. 19.-С. 34-36.

11. Мельников В.В. Комплексное лечение гнойных ран у лиц пожилого и старческого возраста. // Доклад на научной конференции «Проблема гериатрии в хирургии». Институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН, Москва, 2000.

12. Юсупов И.А., Паршин Д.С., Мельников В.В., Баранович СЮ. Лимфососудистая и лимфотропная антибиотикотерапия при гнойных заболеваниях мягких тканей. // Материалы Второй международной, научно-практической конференции. «Здоровье и образование в XXI Веке». М..-2001.-С. 142.

13. Мельников В.В., Паршин Д.С., Баранович С.Ю., Фролова В.В. Комплексное лечение гнойных заболеваний у наркоманов. // Материалы Второй международной научно-практической конференции. «Здоровье и образование в XXI Веке». М..- 2001,- С. 128-129.

14. Баранович С.Ю., Паршин Д.С., Мельников В.В.. Беребицкий С.Я. Эндолимфатическая антибиотикотерапия в комплексном лечении гнойно-септических осложнений у наркоманов. // Материалы Второй

международной, научно-практической конференции. «Здоровье и образование в XXI Веке». М..-2001.-С-39-40

15. Мельников В.В., Паршин Д.С., Баранович С.Ю., Одиноченко Н.Г. Антибактериальная терапия в комплексном лечении гнойно-септических поражений мягких тканей. // Материалы Третьей международной научно-практической конференции. «Здоровье и образование в XXI веке». М..- 2002.- С. 136-138.

16. Баранович С.Ю., Мельников В.В., Паршин Д.С. Хирургические гнойно-септические осложнения у наркоманов. // Материалы научно-практической конференции «XXI век без наркотиков».- Астрахань-2001,-С. 37-40.

17. Мельников В.В., Баранович С.Ю., Беребицкий С.Я. Клинико-социальная характеристика причин заболеваний и осложнений у больных-наркоманов. // Труды АГМА.- Астрахань, 2002.- Т. 24.- С. 231-233.

18. Юсупов И.А., Паршин Д.С, Мельников В.В., Баранович СЮ. Опыт применения лимфососудистой и лимфотропной антибиотико-терапии гнойных заболеваний мягких тканей. // Материалы III Всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной хирургии».- М., 2002.- С 131-132.

19. Баранович СЮ., Паршин Д.С, Мельников В.В.. Барабаш В.И. Современная иммунотерапия в комплексном лечении обширного гнойно-некротического поражения мягких тканей. // Материалы III Всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной хирургии».- М., 2002.- С. 156-157.

20. Мельников В.В., Паршин Д.С, Баранович С.Ю., Лунева Е.Н. Рациональная антибиотикотерапия в лечении гнойно-септических поражений мягких тканей у наркоманов. // Материалы III Всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной хирургии».- М., 2002.- С 169-170.

21. Мельников В.В., Баранович С.Ю., Паршин Д.С Диагностика и лечение гнойно-септических осложнений и сосудистых поражений у наркоманов. // Методические рекомендации.- Астрахань, 2003.- 42 с.

22. Юсупов И.А., Мельников В.В., Паршин Д.С, Баранович СЮ. Эндолимфатическая антибиотикотерапия в лечении гнойно-септических осложнений у наркоманов.// Тезисы докладов 1 Всероссийского съезда лимфологов.- Москва, 2003.- Бюллетень НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН.-С. 138.

23. Мельников В.В., Баранович С.Ю., Барабаш В.И., Фролова В.В. Эфферентная терапия в комплексном лечении гнойно-септических осложнений у наркоманов. // Эфферентная терапия. 2004, № 2.- С. 61-65.

24. Мельников В.В. Оказание врачебной помощи больным шприце-вой наркоманией с гнойно-септическими постинъекционными осложнениями. // Южно-российский медицинский журнал. - 2004.- № 2. С. 60-64.

25. Выренков Ю.Е., Мельников В.В. Направленная антибактериальная терапия при гнойно-септических поражениях мягких тканей у опиоидных наркоманов. // Сборник трудов Российской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии», посвященной 75-летию з.д.н., член-корр. РАМН Симбирцева А.С.. 30 сентября 2004 г. Санкт-Петербург. - С. 41-43.

26. Мельников В.В., Юсупов И.А. Комплексное лечение гнойно-септических поражений мягких тканей нижних конечностей у шпри-цевых наркоманов. // Сборник трудов Российской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы прикладной анатомии, оперативной и клинической хирургии», посвященной 75-летию з.д.н., член-корр. РАМН Симбирцева А.С. 30 сентября 2004 г. Санкт-Петербург. - С. 57-59.

27. Юсупов И.А., Мельников В.В., Паршин Д.С., Баранович СЮ. Проблемы лечения гнойно-септических заболеваний у больных опиоидной наркозависимостью. // Сборник трудов Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализированной помощи в многопрофильном стационаре» посвященная 80-летнему юбилею профессора Петрова Валентина Павловича. Красногорск, 2004,- С. 395-398.

28. Мельников В.В., Журбина Г.В. Клинико-экономический анализ программ антибиотикотерапий в комплексном лечении гнойных ран. // Южно-Российский Медицинский журнал.- 2004.- № 5-6,- С. 85-87.

29. Выренков Ю.Е., Юсупов И.А., Мельников В.В., Паршин Д.С., Баранович СЮ. Диагностика и комплексное лечение гнойно-септических осложнений и сосудистых поражений при парентеральном введении опиатов. Учебно-методическое пособие. Москва, 2005.44 с.

Тираж 100 экз. Подписано в печать 22.03.2005. Заказ № 1066 Издательство Астраханской государственной медицинской академии, 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121 5 *«ч

(296

19 МАЙ 21)05

Актуальность темы. Несмотря на успехи, достигнутые в комплексном лечении гнойных ран, эта проблема продолжает оставаться актуальной и до конца не решенной.

Многочисленными исследованиями, проведенными в последней четверти XX века, было убедительно доказано, что причиной сложившейся ситуации явились изменения видовой принадлежности гнойной раневой инфекции с прогрессивно нарастающей устойчивостью её к антибиотикам [29, 91, 117, 177, 178, 222, 229, 234, 235, 272, 319, 367, 370, 372, 451, 492 и др.], массовая аллергизация населения [7, 23, 369, 450, 452 и др.], развитие вторичных иммунодефицитных состояний организма (234, 235, 272, 367, 351, 370, 372, 374, 439, 449, 452 и др.].

В настоящее время данная ситуация не изменилась в лучшую сторону, а стала ещё более проблемной [163, 348, 401].

В связи с этим решению вопросов хирургической инфекции было уделено большое внимание на II Конгрессе ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова (Москва, 2001), Всероссийской научно-практической конференции хирургов (Пятигорск, 2001), данной проблеме были посвящены III Всеармейская конференция с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной хирургии» (Москва, 2002), Международная конференция «Хирургические инфекции: профилактика и лечение» (Москва, 2003), IV Всероссийская конференция «Раны и раневая инфекция» (Москва, 2003), 3-я научно-практическая конференция «Инфекция в хирургии, травматологии и ортопедии» (Калуга, 2004), 4-я Всеармейская международная конференция «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (Москва, 2004).

Клиническое многообразие проявления гнойной инфекции мягких тканей определяет необходимость поиска алгоритма диагностики тяжести течения гнойного раневого процесса, уточнения показаний к применению и оптимизации составляющих комплексное лечение [2, 4, 6, 11, 32, 38, 112, 153, 165, 176, 179, 164].

В современной тактике комплексного лечения больных с гнойными процессами первостепенная роль отводится хирургическому вмешательству и способам улучающих качество хирургической обработки [61, 68, 113, 114, 141, 158, 215, 227, 242, 247, 406, 453].

В послеоперационном периоде необходимо в кратчайшие сроки подавить активность раневой инфекции, ликвидировать последствия гнойно-инфекционной агрессии, создавая тем самым оптимальные условия для перехода раневого процесса в фазу регенерации и последующего устранения тканевого дефекта хирургическими методами [93, 191, 215, 217, 347, 391,406].

В борьбе с инфекционным началом трудно переоценить роль лимфатической системы и применение большого числа антибиотиков с различным механизмом действия.

Одним из направляющих, перспективных направлений совершенствования антибактериальной терапии является блокирование лимфатического пути распространения инфекции с одновременной санацией кровеносного русла и созданием высоких концентрацией препарата в очаге поражения [1, 50, 52, 55, 70, 71, 72, 87, 152, 154, 162, 248, 305, 309, 314, 440, 443].

Современная методология местного лечения гнойных ран основана на направленном применении биологически активных перевязочных средств, с заданными свойствами с учетом характера и фазы раневого процесса [5, 6].

В тоже время, не смотря на значительный арсенал всевозможных материалов, используемых в лечении гнойных ран, перспективными остаются те средства, при помощи которых можно будет осуществлять направленную терапию раневой инфекции и гнойного раневого процесса. На наш взгляд этому требованию отвечают материалы, в структуру которых можно включать различные биологически активные вещества, подобранные с учетом чувствительности микрофлоры, характера и фазы гнойного раневого процесса.

При тяжелых клинических формах гнойно-воспалительных заболеваний, вследствие гнойно-инфекционной агрессии, в организме возникают грубые нарушения в регуляторных и эффекторных системах, проявляющиеся в виде .синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) [31, 32, 33, 53, 107, 112, 122, 160, 216, 217, 251, 274, 422].

Бесспорно, что адекватное хирургическое пособие, антибактериальная и иммунотерапия не будут значимо эффективны без устранения СЭИ эфферентными методами лечения, а в ряде случаев может быть и фатальным -это положение признается всеми клиницистами.

Несмотря на активное внедрение в клиническую практику методов эфферентной терапии проблема лечения интоксикационного синдрома при хирургических гнойных процессах остается актуальной [53, 73, 77, 107, 111, 218] .

Таким образом, все вышеизложенное свидетельствует о необходимости проведения работ по совершенствованию комплексного лечения больных с гнойными ранами различного генеза, имеющих тяжелое клиническое течение.

Цель исследования. Улучшить результаты комплексного лечения больных с первичными гнойными ранами, образовавшимися после вскрытия флегмон и абсцессов мягких тканей, постинъекционных гнойно-воспалительных поражений мягких тканей у больных опиоидной наркоманией, вторичными гнойными ранами с тяжелой формой клинического течения.

Задачи исследования:

1. Разработать новый подход местного и общего лечение первичных и вторичных гнойных ран с тяжелой формой клинического течения.

2. Разработать алгоритм диагностики степени тяжести течения гнойного раневого процесса для обоснования последовательности, продолжительности и частоты применения биологически активного дренажа, эндолимфа-тического и лимфотропного введения антибиотиков.

3. Определить динамику иммунологических, цитологических, бактериологических изменений у больных с тяжелой формой клинического течения гнойно-раневой инфекции, леченных биологически активным дренажом в сочетании с эндолимфатическим, лимфотропным введением антибиотиков и методов эфферентной терапией.

4. Провести клинико-экономический анализ программ антибиотикотерапий в комплексном лечении гнойных ран.

5. Обосновать рациональность применения сублимированной ксенобрюшины, насыщенной лекарственными веществами в лечении вторичных гнойных ран передней брюшной стенки с эвентрацией внутренних органов.

6. Выявить , особенности иммунного статуса, течения регенерации гнойных ран у больных опиоидной наркоманией при применении биодренажа с заданными свойствами, эндолимфатического и лимфотропного введения антибиотиков в сочетании с эфферентными методами детокси-кации.

7. Разработать алгоритм диагностики степени тяжести эндогенной интоксикации у больных опиодной наркоманией с постинъекционными гнойно-воспалительными поражениями мягких тканей для обоснования очередности и кратности применения различных методов эфферентной терапии.

Научная новизна исследования. Впервые на основе технологии консервирования аллопрепаратов для пластических операций (авт.св. № 921486 от 21.12.81, патент РФ от 24.06.93) разработан способ термосублимационного консервирования ксенобрюшины и подготовки биодренажа с заданными свойствами (рацпредложение отраслевого значения № 0-1197).

Получены новые научные данные результатов комплексного исследования течения тяжелых клинических форм гнойной раневой инфекции при целенаправленной терапии, проводимой ЭЛ, ЛТ введением антибиотиков, лечением гнойных ран различного генеза биодренажом в сочетании с эфферентными методами детоксикации.

Впервые разработан алгоритм диагностики тяжести проявления гнойной раневой инфекции, включая больных опиоидной наркоманией с постинъекционными гнойно-воспалительными осложнениями.

Впервые предложена схема развития, определены критерии и показатели эндогенной интоксикации у больных опиодной наркоманией с гнойно-воспалительными постинъекционными осложнениями и разработана схема эфферентной детоксикации с учетом степени и характера компонентов эндотоксимии.

Впервые изучено клиническое течение, исследованы иммунный статус, цитологические, бактериологические изменения при заживлении гнойных ран у больных с постинъекционными гнойно-воспалительными поражениями мягких тканей на фоне длительной опиоидной наркозависимости .

Положения, выносимые на защиту:

1. Включение в структуру сублимированной ксеноб-рюшины комплекса лекарственных веществ, подобранных с учетом характера, фазы раневого процесса позволяет получить биологически активный дренаж с заданными свойствами и пролонгированным антибактериальным действием.

2. Направленная терапия раневой инфекции, проводимая ЭЛ и ЛТ введением антибиотиков, лечением гнойных ран биодренажом с заданными свойствами создает оптимальные условия для перехода гнойного раневого процесса в фазу регенерации, а клинико-экономический эффект более выражен, чем при традиционных способах лечения.

3. Сочетанное воздействие двух факторов на организм больного - наркотического (наркотическая интоксикация хроническая и системная недостаточность) и на этом фоне гнойно-инфекционного, взаимно отягощаясь, приводят к резкому угнетению клеточного и гуморального иммунитета, развитию тяжелой воспалительной реакции, характеризующейся обширностью распространения и нарушением функций регуляторных и эффекторных систем.

4. У больных опиоидной наркоманией гнойное поражение мягких тканей развивается при микробной колонизации тканей на 1-2 порядка ниже «критического уровня» бактериальной обсемененности стенки ран. Процесс заживления гнойных ран характеризуется вялостью течения, медленной эрадикацией микробиоты. б. Определение степени тяжести синдрома эндогенной интоксикации при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей на фоне абстинентного синдрома позволяет дифференцированно использовать различные эфферентные методы лечения. Каскадное проведение с очередностью и кратностью сеансов эфферентных методов деток-сикации отвечает характеру компонентов смешанной формы эндотоксимии. Направленная терапия раневой инфекции, проводимая ЭЛ и ЛТ введением антибиотиков и лечения ран биодренажом с заданными свойствами, ускоряет сроки ликвидации гнойного источника экзо - и эндотоксимии, и тем самым способствует более ранней ликвидации клиники эндотоксикоза.

7. В лечении нагноившихся послеоперационных ран с гнойно-некротическим поражением всех слоев передней брюшной стенки и наличием эвентрации сублимированная ксенобрюшина, насыщенная лекарственными веществами защищает эвентрированные органы от высыхания, предупреждает образование кишечных свищей, ускоряет сроки подготовки для последующего оперативного лечения.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на научной конференции кафедры госпитальной хирургии в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московский государственный медико-стоматологический , университет Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации .

Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговых научно-практических конференциях Астраханской государственной медицинской академии (1996, 1997, 1998, 1999, 2000, 2001, 2002, 2003), на заседаниях Астраханского областного научного общества хирургов (1994, 1998, 2000, 2002), на XXXI Всесоюзном съезде хирургов (Ташкент, 1986 г.), на 4 съезде врачей и провизоров Калмыцкой АССР (Элиста, 1990), на научно-практической конференции «Биологически активные дренажи в лечении гнойно-раневых процессов, ожогов» (Астрахань, 1997), на научной конференции «Проблемы гериатрии в хирургии» (Москва, 2000), на 1У международной конференции «Современные подходы к разработке и клиническому применению эффективных перевязочных средств, шовных материалов и полимерных имплантантов» (Москва, 2001), на 2 и 3-ей международной конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2001, 2002), III Всеармейской конференции с международным участием «Инфекция в хирургии - проблема современной медицины» (Москва, 2002), на I съезде лимфологов России (Москва, 2003), Всероссийской конференции хирургов с международным участием, посвященной 75-летию з.д.н., член-корр., профессора Симбирце-ва С.А.(Санкт-Петербург, 2004), Всероссийской конференции хирургов «Совершенствование специализированной медицинской помощи в многопрофильном стационаре, посвященной 80-летнему юбилею профессора Петрова В. П.

Красногорск, 2004).

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 29 научных работах, в том числе в 2 методических рекомендациях, 1 учебно-методическом пособии. Получены 2 рацпредложения отраслевого значения.

Внедрение в практику Результаты исследований использованы при проведении научно-практических конференций для работников здравоохранения, при обучении практических врачей Астраханской области на рабочих местах, в лекциях для работников практического здравоохранения и факультета постдипломного образования АГМА, а также в учебном процессе кафедр хирургического профиля АГМА. Сублимированная ксенобрюшина применяется в лечении больных с гнойными ранами различного генеза в отделении хирургии, гнойно-септической хирургии ГКБ № 3 им. С.М. Кирова г. Астрахани.

ВЫВОДЫ:

1. Эндолимфатическая и лимфотропная антибиотико-терапия, ведение ран биодренажом с заданными свойствами позволяют осуществлять направленную терапию раневой инфекции и гнойного раневого процесса и в сочетании с эфферентными методами детоксикации способствуют более быстрой ликвидации клиники эндотоксикоза.

2. Уточненный алгоритм тяжести проявления гнойного раневого процесса и выбора пути введения антибиотиков с ведением ран биодренажом с заданными свойствами оптимизируют условия для перехода гнойного раневого процесса в фазу регенерации и последующего оперативного лечения.

3. Клинико-экономический анализ программ атибио-тикотерапий свидетельствует, что при эндолимфатиче-ском введении цефотаксима клинический эффект наступает на 1,2 койко-дня раньше, чем при его лимфотропном введении и на 5,6 дней при внутримышечном введении.

Экономические затраты на курс лечения при внутримышечном введении цефотаксима превысили на 282% таковые при его эндолимфатическом и на 214,9 % при лимфотропном пути введения.

4. Сублимированная ксенобрюшина, дозировано насыщенная биологически активными веществами в лечении вторичных гнойных ран передней брюшной стенки, осложненных эвентрацией, реэвентрацией органов брюшной полости, надежно защищает их от высыхания, предупреждает образование кишечных свищей и сокращает сроки подготовки для последующего хирургического пособия.

5. У больных с длительной парентеральной опиодной наркозависимостью .гнойно-воспалительные постинъекционные осложнения характеризуются: а) обширностью поражения и сопровождаются выраженными нарушениями функций регуляторных органов и эф-фекторных систем. Экзо- и эндогенные факторы инфекционного генеза формируют общепатологическую реакцию, тяжесть которой зависит от срока наркозависимости; б) развитием гнойного поражения мягких тканей при микробной колонизации тканей на 1-2 порядка ниже «критического уровня» бактериальной обсемененности, и вялостью течения процессов регенерации гнойных ран; в) по сравнению с донорами крови, двухкратным снижением показателей клеточного звена иммунитета, 2-3-х кратным уменьшением содержание иммуноглобулинов класса О, резким угнетением фагоцитарной активности крови .

6. Разработанная систематизация с уточнением алгоритма диагностики степени тяжести эндотоксикоза при гнойно-воспалительных поражениях мягких тканей на фоне хронической опиоидной интоксикации, абстинентного синдрома позволяет дифференцированно применять проведение с очередностью и кратностью сеансов эфферентных методов детоксикации, что отвечает характеру компонентов смешанной формы эндотоксимии у данной группы больных.

7. Эндолимфатическое и лимфотропное введение антибиотиков и лечение ран биодренажом с заданными свойствами у больных опиоидной наркоманией сокращают: а) в 1,8-2 раза сроки перехода раневого процесса в фазу регенерации; б) сроки ликвидации гнойного источника экзо- и эндотоксимии, и тем самым способствуют более ранней ликвидации клиники эндотоксикоза; в) сроки стабилизации показателей клеточного и гуморального иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм направленной антибактериальной терапии, включающищей эндолимфатическое и лимфотропное введение антибиотиков в сочетании с применением биодренажа с заданными свойствами основан на оптимизацию условий для перехода раневого процесса в фазу регенерации и последующего оперативного пособия.

2. Показаниями к применению СК, насыщенной лекарственными веществами, ЭЛ и ЛТ введению антибиотиков являются больные с тяжелым клиническим течением раневой инфекции.

3. При локализации гнойных очагов на конечностях эндолимфатическое и лимфотропное введение антибиотиков является надежной профилактикой распространения инфекции по лимфатическим путям.

4. При эвентрации в условиях гнойно-некротического поражения всех слоёв передней брюшной стенки для профилактики образования кишечных свищей и подготовки раны к ушиванию целесообразно применять в качестве аппликационного материала СК, насыщенную лекарственными веществами.

5. В комплексном лечении больных с длительной наркозависимостью и гнойно-септическими постинъекционными осложнениями иммунной терапии должно предшествовать проведение плазмофереза с последующей непрямой электрохимической детоксикацией гипохлоритом натрия.

6. Для уточнения объема гнойно-некротического поражения тканей бедра, наличия ложных аневризм у парентеральных наркоманов необходимо проведение УЗИ.

Стандарты по организации лечебно-диагностической помощи больным парентеральной наркоманией с гнойно-септическими осложнениями и сосудистыми поражениями

Предлагаемые стандарты не противоречат установочным положением, регламентированных МЗ РФ, законам по охране здоровья и оказания медицинской помощи населению Южного федерального округа РФ, приказам Департамента здравоохранения Астраханской области и страховых компаний.

1. Стандарты диагностической помощи на догоспитальном этапе:

- наличие следов инъекций и признаков воспаления в проекции сосудов конечностей с проявлением общей реакции организма на хирургическую инфекцию, признаков ее генерализации; боль, увеличение в объеме бедра при наличии «шахт - колодцев» в проекции крупных сосудов паховой области, пульсации над ними, истечение из них крови или гноя; при отказе больного, его родственников от госпитализации они должны быть предупреждены о возможных осложнениях и последствиях соответствующей записью в медицинскую карту.

II. Стандарты диагностики в отделении хирургии:

- клиника общего проявления гнойной инфекции, наличие следов от внутривенных инъекций в проекции поверхностных вен конечностей, «шахты - колодца» па--ховой области, нарушение функции пораженной конечности.

При флебитах: а) поверхностных - болезненный, гипиремированный тяж по ходу подкожных вен, б) глубоких - боль, увеличение в объеме конечности .

- При нарушении целостности сосудов: а) арозия - кровоизлияние и гематома конечности, выделение крови с гноем из кожно-сосудистой фистулы; б) аневризма - локальное увеличение в объеме конечности, патологическая пульсация. При пункции -кровь. Отсутствие клиники гнойной инфекции.

- При гнойном поражении: а) поверхностное расположение (паравазальная флегмона), болезненный инфильтрат с гиперемией кожи, с абсцедированием или без; б) глубокое расположение: межмышечное - боль распирающего характера, увеличение в объеме конечности, из «шахты-колодца» истечение гноя; пред- и забрюшинная локализация - пастозность передней брюшной стенки, поясничной области, боль, выраженная интоксикация, клиника сепсиса.

III. Стандарты обследования:

- общий анализ крови (по показаниям с ЛИИ по A.A. Кальф-Калифу), общий анализ мочи, глюкоза крови.

- кровь на группу и Rh-фактор, печеночные пробы, коагулограмма.

- исследование крови на сифилис, ВИЧ - инфекцию, носительство вируса гепатита В, С. при генерализованной форме гнойнохирургической инфекции : трёх кратное исследование крови на стерильность при подъеме температуры тела выше 38°С, исследование клеточного и гуморального иммунитета, рентгенография легких, ЭКГ, по показаниям УЗИ бедра, забрюшинного пространства.

IV. Стандарты предоперационной подготовки: при ло.кальном характере гнойного поражения мягких тканей осуществляется обычная подготовка для проведения общего обезболивания. при генерализованной форме гнойного поражении необходима катетеризация подключичной вены, а медикаментозная подготовка, объем инфузионной терапии определяется совместно с врачом - анестезиологом .

V. Стандарты обезболивания: при локальном проявлении гнойновоспалительного поражения мягких тканей - местная инфильтрационная анестезия по А. В. Вишневскому. при наличии обширного поражения мягких тканей с затеками, вторичных гнойных очагов, поражения сосудов (аневризма, арозивное кровотече'ние) показано проведение общего обезболивания.

VI. Стандарты хирургической тактики: при хирургической обработке гнойных очагов у больных инъекционной опиоидной наркоманией следует учитывать, что они, как правило, локализуются вокруг сосудов. Манипуляции должны носить щадящий характер. Высокий процент носительства у данных больных вирусов гепатита, ВИЧ - инфекции, бледной спирохеты требует обеспечения защиты оперирующей бригады от возможного инфицирования (двойные перчатки, хирургическое «забрало»). локальные гнойники, поверхностно расположенные метастатические гнойники вскрываются линейным разрезом над местом флюктуации или наибольшей болезненности длиной до 5 - 7 см. при локализации гнойного процесса в паховой области, на бедре, вторичных гнойных очагов в глубоко располагающихся пространствах хирургическому пособию предшествует пункция: а) при получении гноя по игле делается разрез длиной до 3 см, удаляется гной. Пальцевым исследованием определяются параметры гнойной полости и направление дальнейших разрезов и контраппертур. При расположении вторичных гнойных очагов в па-ранефрии, забрюшиннном клетчатом пространстве, гнойных псоитах разрез по Н. И. Пирогову или В. Н. Шевкуненко; б) при получении гноя с кровью или крови дальнейшую манипуляцию осуществлять вместе с сосудиг стым хирургом и желательно в светлое время суток .

VII. Стандарты антибактериальной терапии: при локальной форме гнойного процесса, инфекции, сопровождающейся системной воспалительной реакцией, лимфангитом, лимфаденитом антибиотик (цефалоспорины III генерации, амикацин) вводить на верхней конечности лимфотропно в I межпальцевый промежуток, на нижней конечности эндолимфатическим методом.

- при процессах, осложненных сепсисом, сеп-тикопиемией, при ангиогенном сепсисе - эндолимфа-тическое введение цефалоспорина III - IV поколения в сочетании с внутривенным введением препаратов нит-роимидозолового ряда (метронидозол по 2 г два раза в сутки) или карбопинемы (имипенем/циластатин по 0,5) .

VIII. Стандарты проведения эфферентной терапии: при I ст. эндотоксикоза - форсированный диурез (ФД) + фотогемотерапия (ультрафиолетовое или лазерное облучение крови)

- при II ст. эндотоксикоза - ФД + ПФ; при III ст. эндотоксикоза - ФД + ПФ + непрямая электохимическая детоксикация гипохлоритом натрия + ФГТ.

Количество сеансов методов эфферентной терапии при различных степенях эндотоксикоза определяется на основании маркеров эндотоксемии.

Лечение абстинентного синдрома согласовывается с врачом наркологом.