Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Комплексное лечение больных пародонтитом, ассоциированным с патогенным минералообразованием

На правах рукописи

005049688

НЕСТЕРОВА Мария Михайловна

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПАРОДОНТИТОМ, АССОЦИИРОВАННЫМ С ПАТОГЕННЫМ МИНЕР АЛООБРАЗОВАНИЕМ

14.01.14 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

" ФЕ8 ¿013

Смоленск - 2013

005049688

Работа выполнена в Смоленской государственной медицинской академии

Научный руководитель -

доктор медицинских наук профессор Цепов Леонид Макарович Официальные оппоненты:

Митронин Александр Валентинович, доктор медицинских наук, профессор, Московский государственный медико-стоматологический университет, заведующий кафедрой терапевтической стоматологии и эндодонтии ФПДО

Молоканов Николай Яковлевич, доктор медицинских наук, профессор, Смоленская государственная медицинская академия, профессор кафедры стоматологии ФПК и ППС

Ведущая организация — Тверская государственная медицинская академия

Защита состоится » С^-^/у^сСс/ 2013 г. в _ :_ на заседании диссертационного совета Д 208.097.01 при Смоленской государственной медицинской академии по адресу: 214019, г. Смоленск, ул. Крупской, 28.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Смоленской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «/^ >>^¿^/£/£/2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Л.В. Тихонова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

В последние годы со стороны представителей различных специальностей возрос интерес к изучению минеральных составляющих организма, его биологических жидкостей и тканей. Из 14 жидкостей организма только в некоторых из них (слюна, желчь, моча), активно участвующих в поддержании гомео стаза, водно-электролитном и кислотно-щелочном равновесии, могут образовываться камни (Бородулин В.Б. и соавт., 2009; Голованова О.А., 2009). Почечнокаменная болезнь (нефролитиаз, уроли-тиаз, мочекаменная болезнь) - наиболее распространенная болезнь мочевой системы. Длительно протекающая мочекаменная болезнь сопровождается стойким нарушением минерального обмена в организме (Афанасьев В.В., 2009; Меньшикова ЮЛЗ„

2011). В процессах камнеобразования в почках и слюнных железах очень много общего. Установлено, что, во-первых, усиление секреторной деятельности слюнных желез вызывает угнетение водо- и солевыделительной функции почек. Во-вторых, извитые канальцы почек, как и слюнные трубки, участвуя в солевом обмене организма, очень сходны по строению и функции. Весьма интересным является установленное сходство химического состава слюнных и мочевых фосфатных камней, что позволяет рассматривать сиало- и нефролитиаз как единый процесс патогенного минера-лообразования в организме человека (Николаев И.В. и соавт., 2008).

Наличие анатомо-физиологической и функциональной взаимосвязи между почками, мочевыводящими путями, печенью и желчными ходами также считается доказанным. Желчнокаменная болезнь является распространенным (не менее чем у 10-15% взрослого населения) заболеванием, развивающимся в любом возрасте. Если принять во внимание сведения об этиологии и патогенезе желчно- и мочекаменной болезней, то нельзя не заметить некоторого сходства в трактовке механизмов камнеобразования у больных и со слюннокаменной болезнью (Астахова М.И., 2010; Орехова Л.Ю., 2004; Kaufman Е., Lamster I.B., 2000). Таким образом, актуальность проблемы множественных заболеваний (патшорбидности) или полипатай, не вызывает сомнений.

Ведущую роль в патогенезе заболеваний пародонта играют процессы образования минерализованных над- и поддесневых назубных отложений (Цимбалистов А.В. и соавт., 2009; Nahlieli О. et al., 2010). Считается (Данилова Л.А., Чайка Н.А.

2012), что влияние «зубной» бляшки и «зубного» камня не следует рассматривать только как местный фактор, поскольку их образование и активность зависят от состояния реактивности организма (изменение минерального и белкового состава слюны, десневой жидкости, их ферментативной активности). При генерализованном воспалительно-деструктивном процессе в пародонте отмечаются глубокие нарушения гомеостаза полости рта. Более высокая концентрация неорганического фосфата в смешанной слюне больных с воспалительными заболеваниями пародонта также создает условия для камнеобразования (Мирошников В.М., 2011; Чечина И.Н., 2010; Denny P. et al., 2008).

Актуальность проблемы лечения больных хроническим пародонтитом обусловлена не только значительным процентом распространения заболеваний пародонта у населения, но и, несомненно, недостаточным совершенством лечения больных с данными формами патологии. Исследователи-стоматологи, как правило, только констатируют факты сочетанных заболеваний (синтропий) пародонта и систем организма, не предпринимая серьезных попыток сколько-нибудь систематизированного изучения взаимосвязей развития хронического генерализованного пародонтита с изменениями внутренней среды организма (Орехова Л.Ю. и соавт., 2004; Цепов Л.М., 2006).

Согласно современным представлениям, в патогенезе генерализованного пародонтита, наряду с иммунологическими, микроциркуляторными нарушениями, принимают участие и метаболические, обусловливающие патогенное минералообразова-ние. Отсутствие высококвалифицированных врачей-пародонтолошв, недостаточная оснащенность стоматологических кабинетов, практика оказания пародонтолошче-ской помощи на общем стоматологаческом приеме, ограничивающаяся только удалением назубных отложений, свидетельствует о неадекватности данного вида стоматологической помощи и актуализирует проблему ее совершенствования (Грудянов А.И., 2009; Цепов Л.М., 2006).

Существующий на данный момент комплекс нерешенных медицинских и организационных проблем в вопросах диагностики и лечения больных с патологией па-родонта на фоне патогенного минералообразования имеет большое медико-социальное значение, что ставит перед стоматологией очередные задачи, требующие своего решения. Все перечисленное определяет актуальность предпринятого исследования.

Цель исследования — повышение эффективности комплексного лечения больных хроническим генерализованным народонтитом средней степени тяжести, ассоциированным с патогенным минералообразованием (желчнокаменной, мочекаменной, слюннокаменной болезнью).

Задачи исследования:

1. Исследовать стоматологический и соматический статус больных народонтитом, в том числе, ассоциированным с патогенным минералообразованием, (у лиц с мочекаменной, желчнокаменной, слюннокаменной болезнью), используя биофизические и биохимические параметры ротовой жидкости.

2. Оценить в клинических условиях зависимость скорости рецидивного образования «зубного» камня от способа механической обработки поверхности корня зуба у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, ассоциированным с патогенным минералообразованием.

3. Изучить влияние нанотехнологического противовоспалительного геля на течение патологического процесса в пародонтальном комплексе у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, ассоциированным с патогенным минералообразованием, оценить его клиническую эффективность.

4. Разработать алгоритм комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита, ассоциированного с патогенным минералообразованием, на основе проведения оптимальной профессиональной гигиены и применения нанотехнологического противовоспалительного геля.

Научная новизна:

1. Установлено более активное течение хронического генерализованного пародонтита у пациентов трудоспособного возраста, страдающих такими формами патогенного минералообразования как моче-, желчно- и/или слюннокаменная болезни.

2. Доказано, что у лиц с патогенным минералообразованием изменены как паро-донтальный статус, так и биофизические и биохимические параметры ротовой жидкости.

3. Впервые научно обоснована и апробирована тактика комплексного лечения хронического генерализованного пародонтита у больных с патогенным минералообразованием с использованием при обработке поверхностей корней зубов системы «PERIO flow» и пародонтальных боров, доказана их клиническая эффективность.

4. Впервые на основании анализа изменений клинических, лабораторных и функциональных показателей состояния пародонта и ротовой жидкости обосновано применение препарата местного действия нанотехнологического противовоспалительного геля для коррекции пародонтального статуса у больных мочекаменной, желчнокаменной, слюшюкаменной болезнью.

Практическая значимость:

1. Разработанные рекомендации по оказанию амбулаторной помощи, оптимальным срокам проведения лечебно-профилактических мероприятий и курсов под держивающей терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, ассоциированным с патогенным минералообразованием, повышают эффективность комплексного лечения пародонтита.

2. Предложенный алгоритм действий стоматолога при обработке поверхностей гарней зубов у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести пародонтальными борами и системой «PERIO flow» позволяет снизить скорость рецидивного камнеобразования на поверхностях корней зубов.

3. Определение биофизических и биохимических параметров ротовой жидкости у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести дает возможность повысить качество диагностики патогенного минералообразования и эффективности проводимой терапии.

4. Разработанный способ оценки эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита путем расчета коэффициента эффективности пртивовоспа-лительного лечения позволяет оценивать динамику патологического процесса (удостоверение на рационализаторское предложение № 1570).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Биофизические и биохимические параметры ротовой жидкости при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести на фоне патогенного минерал ообразования отражают состояние пародонта у больных.

2. Применение нанотехнологического противовоспалительного геля в комплексном лечении и при проведении поддерживающей терапии больных хроническим генерализованным пародонтитом на фоне патогенного минералообразования повышает эффективность лечения и даёт возможность добиться длительной ремиссии заболевания.

3. Коэффициент эффективности противовоспалительного лечения хронического генерализованного пародонтита (КЭПЛ ХГП) помогает оценить динамику клинических проявлений заболевания.

Апробация результатов исследования

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на 37 (апрель 2009 г.) и 38 (апрель 2010 г.) конференциях молодых ученых ГЪОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия (СГМА) Минздрава Российской Федерации, на заседании кафедр терапевтической стоматологии, хирургической стоматологии и челюстио-лицевой хирургии, ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии, детской стоматологии, пропедевтической стоматологии, стоматологии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Смоленской государственной медицинской академии (15.10. 2012 г.).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в практику работы кафедры терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «СГМА» Минздрава РФ, ОГАУЗ «Смоленская област-

ная клиническая стоматологическая поликлиника», ОГБУЗ «Стоматологическая поликлиника №1» г. Смоленска, в практику работы стоматологической клиники «Сириус» (ООО «Сириус») г. Смоленска.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 15 печатных работ, из них 4 публикации — в изданиях, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав «Материал и методы исследования», «Результаты собственных исследований», обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 233 источника (184 отечественных и стран СНГ, 49 дальнего зарубежья), 2-х приложений. Работа изложена на 123 станицах компьютерного текста, содержит 13 таблиц, 25 рисунков. .

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Проведен опрос-анкетирование пациентов (144 взрослых человека обоего пола) по информированности о профилактике стоматологических заболеваний. У 100 пациентов, обратившихся в стоматологическую поликлинику, определена нуждаемость в различных видах специализированной стоматологической помощи (стоматологический статус/необходимое вмешательство с определением индекса SI, предложенного экспертами ВОЗ/'. Проведен ретроспективный анализ 841 медицинской карты стоматологического больного (64,5% женщин, 35,5% мужчин в возрасте от 31 до 87 лет, имеющих воспалительные заболевания пародонта и соматические заболевания).

Для достижения указанной цели и реализации поставленных задач была разработана единая схема обследования пациентов. Клинический этап обследования включал заполнение индивидуальной регистрационной карты пациента, анкеты-опросника. При определении стоматологического статуса применяли клинические, инструментальные, функциональные и лабораторные методы исследования.

Под нашим наблюдением находилось 120 пациентов (44,2%-мужчин; 55,8%-женщин). Возраст их колебался от 27 до 62 лет. Среди них: 26-30 лет -1%; 31-35 лет -4%; 36-40 лет -10%; 41-50 лет - 29%; 51-60 лет - 53%; свыше 61 года - 3%. Пациентов с хроническим пародонтитом средней степени тяжести (XI Нее), ассоциированным с желчнокаменной болезнью - 42,5 %; с мочекаменной - 30 %; с слюннокаменной -10,8 %; с желчно- и мочекаменной -15,2 %; с желчно- и слюннокаменной - 1,5%.

У 60 человек (основная группа) в комплексном лечении XI llcc использовали нанотехнологический противовоспалительный гель «Vivax dent», у 60 (группа сравнения) проводили лечение XI Нее по <сградиционной схеме».

Пациентам основной группы применяли нанотехнологический противовоспалительный гель «Vivax», разработанный ООО «Химико-технологическим объединением при РАН» (Санкт-Петербург) и сертифицированный для применения в стоматологии в России.

В состав нанотехнологического геля «Vivax» входят: пептиды тимуса (синтетический аналог тималина), пептиды сосудов, пептиды хрящевой и костной ткани, биоантиоксидантный комплекс «Неовитин», выделенный из женьшеня.

При профессиональной чистке полирование корней зубов проводили пародон-

тальными борами (по 30 человек из каждой группы) или воздушно-абразивной системой «PERIO flow» (по 30 человек из каждой группы).

Качество профессиональной гигиены оценивали с помощью аппарата «DI-AGNOdent реп» с зондом «paro» (фирма «Kavo»), действие которого основано на лазерной флуоресцентной спектроскопии.

Выявление характера (мягкие и минерализованные), степени выраженности и локализации (над- и поддесневые) назубных отложений является очень важным аспектом диагностики и лечебной тактики при воспалительных заболеваниях пародонта. Индекс Silness-Loe показателен как при оценке непосредственно пародонтального статуса пациента, так и при характеристике качества его индивидуальной гигиены полости рта. Индекс кровоточивости Muhlemann дает возможность отслеживать эффективность лечения и мотивировать пациента к выполнению лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях пародонта. Индексы оценивали в соответствии со стандартной методикой до, после завершения курса лечения, а также через 3,6,9,12 месяцев после лечения.

Методом ультразвуковой допплерографии неинвазивным способом с помощью функционального аппарата «Минимакс-Допплер-К» фирмы («СП Минимакс»), исследовали состояние микроциркуляторного русла пародонта. Измерения проводили при помощи углового датчика с частотой 25 МГц в зоне прикрепленной десны, соответственно проекции верхушек корней зубов.

На основании значений скоростных характеристик кровотока программное обеспечение аппарата позволяет вычислять значения следующих индексов:

RI-периферического сопротивления (Пурсело):

RI=(Vs-Vd)/Vs, где:

Vs - максимальная систолическая скорость по кривой максимальной скорости;

Vd - конечная диастолическая скорость по кривой максимальной скорости;

Индекс отражает сопротивление току, дистальнее места измерения.

PI-индекса пульсации (Гослинга), характеризующего упруго-эластические свойства сосудистой стенки:

PI= (Vs-Vd)/Vm, где

Vs - максимальная систолическая скорость по кривой максимальной скорости;

Vd — конечная диастолическая скорость по кривой максимальной скорости;

Vm - средняя скорость по кривой максимальной скорости.

Оба индекса являются относительными величинами и не имеют единиц измерения.

Данное исследование проводили до, после завершения курса лечения и через 3, 6 месяцев.

Количество общей, свободной и связанной воды в ротовой жидкости у больных определяли в лаборатории кафедры общей и медицинской химии СГМА, используя методику Н.Ф. Фаращука (2004).

Определение рН и макроэлементов в ротовой жидкости проводили с помощью прибора «RADIOMETER» модель: ABL80 FLEX в биохимической лаборатории Смоленской областной клинической больницы. Исследовали нестимулированную смешанную слюну (ротовую жидкость) 24 больных хроническим генерализованным па-родонтитом (Xl IX) средней степени тяжести, ассоциированным с патогенным мине-ралообразованием, которые составили основную группу. Группу сравнения - 9 здоровых человек.

С целью объективизации результатов лечения, нами предложен коэффициент эффективности противовоспалительного лечения хронического генерализованного пародонтита (ЭПЛ Xi II, %), вычисляемый по формуле:

эллхгп = ^м+0-5*к + 1Кю 0%

л' , где:

ЗГИ - эффективность противовоспалительного лечения;

N — количество симптомов до лечения;

М — количество симптомов, которые остались без изменения после лечения;

К — количество симптомов с уменьшенной степенью проявления;

Ь — количество симптомов, появившихся после проведенного лечения.

Оценка результатов: 70-100% -.отличный; 40-69% - хороший; 11-39% - удовлетворительный; 0-10% - без изменений.

Признаки хронического генерализованного пародонтита, которые принимали во внимание при расчете по указанной формуле:

1) воспаление десны (цифровое значение индекса кровоточивости МиЫешапп более 1,1);

2) средняя глубина пародонтальных карманов;

3) наличие экссудата в пародонтальных карманах;

4) над- и поддесневые назубные минерализованные отложения;

5) резорбция костной ткани альвеолярного отростка на п (1/3-2/3) длины корня (по ортопантомограмме);

6) подвижность зубов (1-3 степени);

7) гиперестезия.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ результатов анкетирования населения показал, что 86 % из них понимают, что «зубной» налет содержит микроорганизмы и является «главным фактором» в развитии кариеса и заболеваний десен; 92% пациентов знают, что зубы следует чистить утром после завтрака и вечером после ужина; все принимавшие участие в исследовании отметили необходимость помощи специалиста-стоматолога при выборе средств гигиены полости рта В то же время только 46% врачей, по данным анкетирования пациентов, всегда дают своим пациентам рекомендации по средствам гигиены полости рта. Показано, что уровень подготовки населения по вопросам профилактики стоматологических заболеваний Недостаточно высок, но население готово к восприятию новой информации по этим вопросам.

Воспалительные заболевания пародонта отмечены у обследованных лиц как при отсутствии соматической патологии, так и при наличии у одного и того же пациента 1-4-х заболеваний. По нашим наблюдениям, число пациентов с хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени нарастало по мере увеличения у них числа соматических болезней (от 3,05% до 64,7% пациентов).

Оценка значений индекса 5/ (стоматологический статус/необходимое вмешательство), показала, что значительный объем стоматологических вмешательств (значения по оценочной шкале «-0,8», «-0,9») требовался 58% пациентов. Не нуждавшихся в стоматологической помощи (0 баллов) пациентов не было.

Установлено, что большинство обследованных нами пациентов (55-75%) не соблюдает предложенный режим визитов к стоматологу, а почти треть (34%) пациентов в рамках поддерживающей терапии при хроническом генерализованном пародонтите не являются уже на первое посещение к врачу.

Отсутствие достоверных (Р>0,05) различий индекса БПпевз-Ьое у пациентов различных групп при первичном обследовании и сразу после курса лечения свидетельствует о практически одинаковом уровне их индивидуальной гигиены (табл. 1,2).

Динамика индекса Silness-Loe (баллы.; М±гп) через 3 и 6 месяцев после курса лечения XI llcc

Группы наблюдений Исходное значение После курса лечения Через 3 месяца Через 6 месяцев

1. Пациенты, которым проводили традиционное лечение (TJI), полирование шрней борами 2,35±0,51 (п=30) 1,51±0,7*** (п=30) 1,93±0,57*** (п=20) 2,17±0,66*** (п=17)

2. Пациенты, которым проводили TJI, полирование шрней « Perio flow» 2,28±0,68 (п=30) 1,24±0,53*** (п=30) 1,69±2,01* (п=22) 1,95±0,55* (п=11)

3. Пациенты, которым проводили лечение с приме! ie-ием геля «Vivax dent», полирование корней борами 2,32±0,62 (п=30) 1,34±0,34*** (п=30) 1,88±0,52*** (п=18) 2,01±0,23*** (п=11)

4. Пациенты, которым проводили лечение с примене-ием геля «Vivax dent», полирование корней«Репо flow» 2,44±0,59 (п=30) 1,08±0,47*** (п=30) 1,44±0,51* (п=16) 1,92±0,3* (п=13)

Примечание: достоверность различий значений индекса БШюзБ-Ьое у пациентов одной группы после курса лечения ХГПсс, через 3 и 6 месяцев по сравнению с исходными данными: *-р<0,05; **-р< 0,01; ***-р<0,001. Различия значений индекса БЦпе&з-Ьое у пациентов различных групп через 3 месяца выглядят следующим образом; 1*1-2=0,05; Р1_3>0,05; Рм=0,04; Р2.э>0,05; Р2_,>0,05; Р3ц>0,05. Достоверность различий индекса ЗЦпезэ-Ьое у пациентов различных групп через 6 месяцев: Р1.2=0,03; Рьз>0,05; Ры=0,04; Р 2-з=0,03; Р2ц>0,05; РЗ.4=0,04.

Таблица 2

Динамика индекса Silness-Loe (ед.; М±т) через 9 и 12 месяцев после курса лечения ХГПсс

Группы наблюдений Исходное значение Через 9 месяцев Через 12 месяцев

1. Пациенты, которым проводили традиционное лечение (TJI), полирование корней борами 2,35±0,51 (п=30) 1,59±0,4* (п=7) 1,6±0,3* (п=6)

2. Пациенты, которым проводили TJI, полирование корней « Perio flow» 2,28±0,68 (п=30) 1,47±0,02** (п=7) 1,47±0,02** (п=5)

3. Пациенты, которым проводили лечение с применеием геля «Vivax dent», полирование корней борами 2,32±0,62 (п=30) 1,6±0,3** (п=6) 1,88±0,4** (п=6)

4. Пациенты, которым проводили лечение с применеием геля «Vivax dent», полирование корней« Perio flow» 2,44±0,59 (п=30) 1,50±0,37** (п=9) 1,57±0,31** (п=7)

Примечание: достоверность различий значений индекса ЭПпеаэ-Ьсе у пациентов одной группы через 9 и 12 месяцев после курса лечения по сравнению с исходными данными: *-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001.

Достоверность различий индекса 811пезз-Ьое у пациентов различных групп через 9 месяцев: Р,.2>0,05; Р,_3=0,05; Рм>0,05; Р 2-з>0;05; Р2-4>0,05; Р3.4=0,05.

Достоверность различий индекса 811пез8-Ьое у пациентов различных групп через 12 месяцев: Р].:>0,05; Р1.3>0,05; Рм=0,04; Р2.3>0,05; Р2^>0,05; Рм=0,05.

Отсутствие достоверных (Р>0,05) различий значений индекса МиЫетапп-Cowell у пациентов различных групп при первичном обследовании также свидетельствует о практически одинаковой кровоточивости десен при ХГПсс. Уже после курса лечения ХГПсс значения данного индекса существенно изменялись, причем, у пациентов основной группы уменьшение кровоточивости (или прекращение её) было более стойким и длительным (габл. 3,4).

После курса лечения эти различия значений индекса МиЫетапп-Со\уе11 у пациентов различных групп: Р,.2>0,05; Р1.3=0,04; Рм=0,04; Р2.3=0,03; Р2Ц=0,03; Р3^>0,05.

Достоверность различий индекса МиЫетапп-Со\уе11 у пациентов различных групп через 3 месяца: Р,_:>0,05; Р,.3>0,05; Рм=0,02; Р2.3=0,01; Р2-4>0,05; Р3^>0,05.

Через 6 месяцев значения индекса МиЫетапп-Со\уеИ у пациентов различных групп представлены следующим образом: Р^О.Об; Р,.3=0,03; Р].4=0,03; Р2.,=0,03; Р2. 4=0,02; Р3_4>0,05.

Таблица 3

Динамика значений индекса Muhlemann-Cowell (баллы; М±т) через 3 и 6 месяцев после курса лечения ХГПсс

1 Группы наблюдений Исходное значение После курса лечения Через 3 месяца Через 6 месяцев

1. Пациенты, которым проводили традиционное лечение (TJ1), полирование корней борами 2,37±0,49 (п—30) 1,29±0,64*** (п=30) 1,7±0,54** (п=20) 1,94±0,63*** (п=17)

2. Пациенты, которым проводили TJI, полирование корней «Perio flow» 2,42±0,57 (п=30) 1,33±0,39*** (п=30) 1,77±0,27** (п=22) 1,91±0,26*** (п=11)

3. Пациенты, которым проводили лечение с применеием геля «Vivax dent», полирование корней борами 2,21±0,48 (п=30) 1,11±0,64*** (п=30) 1,7±0,62*** (п=18) 1,7±0,28*** (п=11)

4. Пациенты, которым проводили лечение с применеием геля «Vivax dent», полирование кор-ней«Репо flow» 2,43±0,47 (п=30) 1,19±0,59*** (п=30) 1,61±0,51*** (п=16) 1,62±0,47*** (п=13)

Примечание: достоверность различий значений индекса МиЫетапп-Со\уе11 у пациентов одной группы сразу после курса лечения ХГПсс, через 3 и 6 месяцев по сравнению с исходными данными: **-р<0,01; ***-р<0,001.

Динамика значений индекса Muhlemann-Cowell (баллы; М±ш) через 9 и 12 месяцев после курса лечения XI llcc

Группы наблюдений Исходное значение Через 9 месяцев Через 12 месяцев

1. Пациенты, которым проводили традиционное лечение (ТЛ), полирование корней борами 2,35±0,51 (п=30) i,91±0,10** (п=7) 1,95±0,08** (п=6)

2. Пациенты, которым проводили ТЛ, полирование корней «Perio flow» 2,28±0,68 (п=30) 1,39±0,05* (п=7) 1,50±0,16* (п=5)

3. Пациенты, которым проводили лечение с применеием геля «Vivax», полирование корней борами 2,32±0,62 (п=30) 1,38±0,16* (п=6) 1,43±0,24* (п=6)

4. Пациенты, которым проводили лечение с применеием геля «Vivax», полирование корней«Репо flow» 2,44±0,59 (п=30) 1,30±0,3* (п=9) 1,37±0,2* (п=7)

Примечание: достоверность различий значений индекса МиЫетапп-Со\уе11 у пациентов одной группы сразу через 9 и 12 месяцев по сравнению с исходными данными: *-р<0,05; * *-р<0,01.

Достоверность различий индекса МиЫетапп-Со\уе11 у пациентов различных групп через 9 месяцев: Р1.2=0,05; Р,.3=0,009; Р,-4-0,03; Р2-з=0,05; Р2-4>0,05; Р3^>0,05.

Достоверность различий индекса МиЫетапп-Со™е11 у пациентов различных групп через 12 месяцев: Р1.2=0,01; Р,.3=0,0]; Рм=0,01; Р2.3=0,05; Р2^=0,05; Р3^>0,05.

Таким образом, изучение в динамике значений указанного индекса дало возможность установить, что уже после курса лечения ХГПсс значения его существенно менялись.

Проведенные допплерографические исследования микроциркуляторнрго русла пародонга показали, что у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, ассоциированным с патогенным минералообразованием, имеет место несостоятельность сосудистого русла тканей пародонга, выражающаяся снижением линейной и объемной скоростей кровотока, потере эластичности сосудистой стенки. Также при длительной хронической нагрузке на сосудистое русло при ХГП наблюдается тенденция к снижению периферического сопротивления току крови.

Наши исследования показали отсутствие существенных сдвигов периферического сопротивления току крови в пародонте у пациентов всех групп (рис.1).

Достоверность различий значений индекса Ш у пациентов различных групп после курса лечения: Р,.2>0,05; Р1.3>0,05; Рм>0,05; Р2.3>0,05;Р2.4>0,05; Р3.4>0,05.

Достоверность различий значений индекса Ш у пациентов различных групп через 3 месяца: Р,.2>0,05; Р,.3=0,04; Рм=0,01; Р2.3>0,05; Р2.4>0,05; Р3-4>0,05.

Достоверность различий значений индекса Ы у пациентов различных групп через 6 месяцев: Р1-2Х),05; Р,.3=0,02; Р^ЮДМ; Р2.3>0,05; Рм>0,05; Р3_4>0,05,

Анализируя данные динамики значений индекса пульсации (Р1), имеющего равно низкие показатели у пациентов всех групп до лечения, следует отметить снижение упруго-эластических свойств микрососудов, что приводит к ухудшению гемомикро-циркуляции пародонта при ХГПсс (рис. 2).

0,68 0,66 0,64 -0,62 0,6 0,58 -0,56 0,54 -0,52 -0,5

—Ф— Группа 1 НВ-Групна 2 •~йг~Труппа 3 -^-Группа 4

исходное значение

после лечения через 3 мес через 6 мес

Рис 1. Динамика значений индекса Ш

Примечание: различия значений индекса Ы у пациентов в одной группе сразу после курса лечения для всех групп и через 3, 6 месяцев у лиц 1 и 2групп: р<0,05, а у пациентов 3 и 4 групп различия значений индекса Ш через 3 и 6 месяцев р>0,05.

1,7 1,65 1,6 1,55 1Г5 1,45 1,4

исходное после лечения через 3 мес. через бмес.

чняченир

Рис.2. Динамика значений индекса Р1

группа —И~ группа "тк"» группа группа

Примечание: достоверность различий значений индекса Р1 у пациентов в каждой из групп после курса лечения и через 3 месяца для всех групп р<0,05 по сравнению с исходными значениями. Достоверность различий значений индекса Р1 у пациентов указанных групп через 6 месяцев р>0,05 по сравнению с исходными значениями.

Достоверность различий значений индекса Р1 у пациентов различных групп сразу после курса лечения: Рь2>0,05; Р,.3>0,05; Рм>0,05; Р2-з>0,05; Р2^>0,05; Р3.4>0,05.

Достоверность различий значений индекса PI у пациентов различных групп через 3 месяца: Ри2>0,05; Риз=0,04; Рм=0,01; Р2-з=0,01; Р2.4>0,05; Р34>0,05.

Достоверность различий значений индекса PI у пациентов различных групп через 6 месяцев: Р,.2>0,05; Р|.3>0,05; Р,.4=0,01; Р2.3=0,01; Р2.4>0,05; Р3^>0,05.

Нами отмечено достоверно (р<0,05) большее увеличение значений индекса пульсации через 3 и 6 месяцев у пациентов, которым при лечении ХГПсс применяли противовоспалительный гель «Vivax dent». Повышение упруго- эластических свойств сосудистой стенки свидетельсвует о положительной динамике в микроциркулятор-ном русле пародонта после курса лечения.

Данные, полученные в ходе исследования, свидетельствуют об изменении процессов гидратации биоколлоидов ротовой жидкости у больных XIII, ассоциированном с патогенным минералообразованием (ХГПпм), что приводит к выраженному перераспределению фракций воды ротовой жидкости, вероятно, вызванному выходом легко гидратирующихся соединений в РЖ. Нами установлено, что при патогенном минералообразовании у больных хроническим генерализованным пародонтитом повышается содержание связанной воды и снижается содержание свободной, видимо, из-за изменения состава слюны в сторону увеличения в ней различных биологически активных веществ и другах компонентов, которые и связывают воду (табл. 5).

Таблица 5

Фракции воды РЖ у здоровых лиц и больных пародонтитом

Группы п Фракции воды (%;М±т)

Общая Н20 Свободная Н20 Связанная Н20

Здоровые лица 10 99,48 ±0,06 93,91 ±0,19 5,59 ±0,19

ХГПбпм 10 99,37 ±0,08 91,84 ±0,84 7,56 ±0,14 .

ХГПпм 10 99,35 ± 0,07 87,57 ±0,41 11,77 ±0,36

Данные изменения, свидетельствующие об увеличении содержания в ротовой жидкости веществ как органической, так и неорганической природы, нашли отражение в изменении коэффициента гидратации (рис. 3).

и И

0,15

ОД

0,05

О

0,1347

0,0823

0,0595

* ЖПБпм « ХГПпм

Рис. 3. Коэффициент гидратации ротовой жидкости у здоровых лиц и больных пародонтитом.

Нами установлено, что имеется сопряжённость патологических процессов в тканях пародонта и ротовой жидкости при хроническом генерализованном пародон-тите средней степени тяжести, протекающем на фоне мочекаменной, желчнокаменной и слюннокаменной болезней. Пародонтальный статус пациентов, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, протекающим на фоне мочекаменной, желчнокаменной и слюннокаменной болезни, находит отражение в изменённом электролитном составе ротовой жидкости, а определение концентраций Са2+, К+, Ма4 и величины калий-натриевого коэффициента (табл.6), ха-рактеризуюет гомеостаз полости рта.

Таблица 6

Биохимические показатели ротовой жидкости у больных ХГП с патогенным минералообразованием (пм) и здоровых лиц

Группы сравнения рН Na" (ммоль/л) 1С (ммоль/л) CaZT (ммоль/л) НСОз" (ммоль/л) К+/ Na+

ХГПпм (п=24) 7,12±0,0б 22,83±1,17 13,72±0,47 0,67±0,05 5,94±1,01 0,64±0,04

Здоровые (п=9) 7,27±0,1 16,22±1,16 20,36±0,83 0,44±0,04 9,88±1,77 1,29±0,06

Р =0,22 =0,0001 =0,00001 =0,01 =0,06 =0,0001

Анализ данных, приведенных в таблице 6, свидетельствуют о наличии сопряженности патологических процессов в тканях пародонта и ротовой жидкости при хроническом генерализованном пародонтите средней степени тяжести, протекающем на фоне мочекаменной, желчнокаменной и слюннокаменной болезней. Не выявлено достоверных (р>0,05) различий значений рН и НСОз" в ротовой жидкости больных Xl Нее, ассоциированным с патогенным минералообразованием и здоровых лиц. В то же время, содержание Na+ оказалось достоверно (р=0,0001) выше у больных XI llcc, ассоциированным с патогенным минералообразованием (22,83±1,17 ммоль/л против 16,22±1,16 ммоль/л), а К+ — ниже (13,72±0,47ммсшь/л по сравнению с 20,36±0,83 ммоль/л у здоровых; р=0,00001). Содержание ионизированного Са2+ составило 0,67±0,05 ммоль/л против 0,44±0,04 ммоль/л у здоровых (р=0,01). О нарушении электролитного баланса может свидетельствовать достоверное (р=0,0001) снижение значений калий-натриевого коэффициента (от 1,29±0,06 у здоровых до 0,б4±0,04 - у больных ХГПпм).

Накопление ионов ионизированного кальция в ротовой жидкости может свидетельствовать как о снижении использования его в минерализации костного компонента пародонта при ХГП, так и о снижении потребности организма больного пародонтитом в этих минеральных составляющих. Вполне возможно и другое допущение, что это - проявление компенсаторно-адаптационного механизма, ориентированного на усиление минерализующих свойств ротовой жидкости, направленных на сохранение эмали зубов.

Наши исследования показали, что применение системы «Perio flow» и паро-донтальных боров на этапе сглаживания и полирования поверхностей корней зубов по эффективности сопоставимо между собой. Однако, возможности использования с этой целью пародонтальных боров, ограничиваются анатомо-топографическими особенностями пародонта (шириной, формой пародонгального кармана) и зубов, а также является более травматичным по отношению к мягким тканям пародонта. В указанные сроки контрольных осмотров пациентов, которым полирование корней проводили воздушно-абразивной системой «Perio flow», от-

мечалась тенденция к более низкой скорости «рецидивного» камнеобразования, что позволяет судить о более оптимальном формировании гладкой поверхности с помощью системы «Perio flow» (табл.7).

Таблица 7

Динамика показаний «DIAGNOdent реп» с зондом «paro» при применении пародонтальных боров и «Perio flow» (ед.; М±ш)

Сроки наблюдений Группа1 (п=46) Группа 2 (п=49) Р

Показания «В1АСМО(1еп1:» при первичном обследовании 99,0±0,00 99,0-0,00

Показания «ЛЬМЗЫОсЗеп!» после проведения проф. гигиены 0 0

Показания «БШЗЖМеШ» через 2 недели 12,66±1,23* !0,59±1,01* Р>0,05

Показания «Е)1АСЫОс1еп1 через 3 месяца 80,75±3,6* 76,94±4,11* Р>0,05

Таким образом, в наших исследованиях отмечено достоверно выраженное улучшение клинического состояния пародонта, подтвержденное положительной динамикой пародонтальных индексов, рентгенологической картиной, предложенным нами коэффициентом эффективности противовоспалительного лечения XI11.

ВЫВОДЫ

1. Стоматологический и соматический статус больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести (ХГПсс), протекающим на фоне мочекаменной, желчнокаменной и/или слюннокаменной болезни характеризуется более активным течением пародонтита, высокой скоростью образования «зубного» камня, нарушением распределения фракций воды в ротовой жидкости (РЖ), изменениями ее элементного состава.

2. Содержание свободной воды в рогозой жидкости у пациентов с ХГПсс, ассоциированным с патогенным минерал ообразованием снижено и составляет 87,57±0,41% по сравнению с 93,91±0,19% у здоровых и 91,84±0,84% - у лиц с ХГПсс без патогенного минералообразования. Количество связанной воды РЖ увеличивается до 11,77±0,36% по сравнению с 5,59±0,19% у здоровых и 7,56±0,14% у лиц с ХГПсс без патогенного минералообразования (р<0,001 в обоих случаях).

3. У бальных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, протекающим на фоне мочекаменной, желчнокаменной и слюннокаменной болезни происходит повышение содержания ионов Na до 22,83±1,17 ммоль/л (норма - 16,22±1,16), и Са2+ до 0,67 ммоль/л ±0,05 (норма - 0,44±0,04),в ротовой жидкости, уменьшение концентрации ионов К+ до 13,72± ммоль/л 0,47 (норма - 20,36±0,83), снижение значения калий-натриевого коэффициента до 0,64±0,04 (норма - 1,29±0,06).

4. При проведении профессиональной чистки зубов у больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, ассоциированным с патогенным минералообразованием, применение технологии «Perio-flow» и пародонтальных боров на этапе полирования поверхностей корней зубов по показателям прибора «Diagnodent Реп» с зондом «Paro» сопоставимы (р>0,05) по эффективности. В отдаленные сроки отмечается более низкая скорость «рецидивного камнеобразования» у

пациентов, которым применяли «Perio-flow»: через 2 недели 10,59± 1,01 против 12,66± 1,23 после полирования борами, через 3 месяца - 76,94±4,11 и 80,75±3,60 соответственно, что, с одной стороны, свидетельствует о более эффективной обработке поверхности корня при использовании воздушно-абразивного метода, с другой, указывает на необходимость проведения профессиональной чистки зубов данной категории больных не реже 1 раза в 3 месяца.

5. Применение нанотехнологического геля «Vivax dent» в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта приводит к быстрому купированию воспалительных явлений, уменьшению отека и кровоточивости десен, повышению тонуса сосудов пародонта, что проявляется достоверными (р=0,01) изменениями значений индекса пульсации (PI) от 1,58±0Д4 до 1,61 ±0,27 через 3 месяца после лечения.

6. Алгоритм действий врача-стоматолога, включающий оптимизированную методику профессиональной чистки зубов с использованием технологии «Perio-flow» и нанотехнологаческий противовоспалительный гель позволяет повысить клиническую эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При обследовании больных хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, ассоциированным с патогенным минералообразованием (желчнокаменной, мочекаменной, слюннокаменной болезнью), наряду с общепринятыми методами, рекомендуется проводить исследование фракций воды в ротовой жидкости, для мониторинга гомеостаза полости рта следует определять электролитный состав ротовой жидкости (концентрацию ионов Na+, Са2+, Кн , вычислять калии-натриевый коэффициент).

2. Признаками нарушения электролитного баланса в ротовой жидкости следует считать повышение концентрации ионов Na+, ионов Са2 , снижение концентрации ионов К+, уменьшение значения калий-натриевого коэффициента, повышение содержания связанной воды и уменьшение свободной.

3. Санацию полости рта у больных желчнокаменной, мочекаменной и/или слюннокаменной болезнью, страдающих пародонтитом, рекомендуется проводить после совместной консультации со специалистами соответствующего профиля: хирургами, урологами, хирургами-стоматологами и, по показаниям, - с врачами других специальностей. Стоматологические лечебно профилактические мероприятия у больных желчнокаменной, мочекаменной и/или слюннокаменной болезнью следует проводить на-фоне компенсации указанных заболеваний, за исключением неотложных стоматологических состояний.

4. Проведение профессиональной чистки зубов больным хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести, ассоциированным с патогенным минерал ообразованием, следует проводить не реже 1 раза в 3 месяца. На этапе полирования поверхностей корней зубов рекомендуется использовать технологию «Perio-flow».

5. При лечении хронического генерализованного пародонтита средней степени тяжести у лиц с патогенным минерал образованием рекомендуется проведение местной противовоспалительной терапии путем аппликаций на десны нанотехнологического геля «Vivax dent» в индивидуальных каппах 2 раза в сутки по 15 мин в течение 5 дней.

б.Оценку динамики клинических проявлений хронического генерализованного пародонтита и эффективность лечебных мероприятий предлагается оценивать с помощью расчета коэффициента эффективности противовоспалительного лечения

(ЭПЛ), который вычисляют следующим образом:

3nji.vn = N"(M+(>ixK+LKwova —

N у где:

ЭПЛ-эффективность противовоспалительного лечения;

N— количество симптомов до лечения;

М— количество симптомов, которые остались без изменения после лечения;

К- количество симптомов с уменьшенной степенью проявления;

L - количество симптомов, появившихся после проведенного лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Цепов Л.М., Михеева Е.А., Нестерова М.М. Профессиональная гигиена и поддерживающая терапия как обязательные компоненты лечения и профилактики воспалительных заболеваний пародонта // Дентал Юг- 2009- № 9- С. 30-31.

2. Цепов Л.М., Цепова Е.Л., Михеева Е.А., Нестерова ММ. Проблема множественных заболеваний у пародонтологических больных // Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии: Тезисы международной научно-практической конференции.-СПб.: Изд-во «Человек и его здоровье», 2009.-С. 106-107.

3. Цепов Л.М., Михеева Е.А., Голева H.A., Нестерова М.М. Хронический генерализованный паподонтит: ремарки к современным представлениям // Пародонтоло-гия,-2010.-№ 1(54).. с. 3-7.

4. Нестерова М.М., Михеева Е.А. Информированность населения о профилактике стоматологических заболеваний // Вестник Смоленской медицинской академии. Спецвыпуск,-2010-С..71-72.

5. Михеева Е.А., Нестерова М.М. Сглаживание и полирование поверхности корня зуба как заключительный этап профессиональной чистки зубов // Вестник Смоленской медицинской академии,- 2010.- № 2,- С. 96-98.

6. Цепов Л.М., Голева H.A., Нестерова М.М. Хронический генерализованный пародонтит: от патогенеза к лечению // Дентал Юг.- 2010.- № 9(81).- С. 32-34.

7. Цепов Л.М., Цепова Е.Л., Нестерова ММ Физико-химические и метаболические параметры ротовой жидкости и слюны как индикаторы состояния организма // Дентал Юг,-2010,-№ 10(82).-С. 54-57.

8. Цепов Л.М., Цепова Е.Л., Михеева Е.А., Голева H.A., Нестерова ММ. Поли-патии у стоматологических больных (по данным ретроспективного анализа медицинских карт стоматологических больных) // Вестник Смоленской медицинской академии,-20Ю.-№ 2.-С. 153-158.

9. Цепов Л.М., Михеева Е.А., Нестерова М.М. Нанотехпологии и перспективы их использования в стоматологии//Дентал Юг,-2010.-№ 11 (83).-С. 60-61.

10. Цепов Л.М., Нестерова М.М., Голева H.A. Способы финишной обработки поверхностей корней зубов и рецидивное камнеобразование у больных хроническим генерализованным пародонтитом // Пародонтология,- 2011.- № 2(59).- С. 62-64.

11. Цепов Л.М., Нестерова М.М., Цепова Е.Л., Фаращук Н.Ф., Петрова Е.В. Структурные фракции воды ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом, ассоциированным с патогенным минералообразованием // Пародонтология,- 2011,- № 4(61).- С. 23-27.

12. Цепов Л.М., Цепова Е.Л., Афанасьева А.В, Галанова Т.А., Голева H.A., Лев-ченкова Н.С., Нестерова ММ. и др. Коморбидная патология, очаговообусловленные заболевания и потребность в стоматологической помощи (по данным анализа поли-

клинического приема) // Дентал Юг. - 2011. - № 10. - С. 46-49.

13. Цепов JI.M., Николаев А.И., Нестерова ММ., Щербакова Т.Е., Наконечный Д.А. Система врач — пациент — патология пародонта: причины неоптимального взаимодействия, снижающего качество оказания стоматологической помощи // Дентал Юг. - 2012. - № 8. - С. 28-29.

14. Цепов JI.M., Наконечный ДА., Голева Н.А., Нестерова ММ, Койфман О.Б. Фотодинамическая терапия в комплексном лечении пародонтита (клиническое набшрдение)//Пародонтопошя.-2012.-№2(63). С. 54-57.

15. Нестерова ММ., Цепов JI.M., Цепова E.JI. Биохимические параметры ротовой жидкости больных хроническим генерализованным пародонтитом при патогенном минералообразовапии в организме // Дентал Юг. - 2012. - № 9. - С. 52-53.

Подписано в печать 16.01.2013 г. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Печать ризографическая. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 237/1.

Отпечатано в ООО «Принт-Экспресс», г. Смоленск, проспект Гагарина, 21, т.: (4812) 32-80-70