Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Комплексное лечение больных острой хирургической инфекцией мягких тканей с включением анастафина

РГ6 од

1 ? '

На правах рукописи

ПИРОЖНИКОВ Олег Юрьевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИЕЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ С ВКЛЮЧЕНИЕМ АНАСТАФИНА

(экспериментально-клиническое исследование)

14.00.27. - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь - 1997

Работа выполнена в Пермской государственной медицинской академии и клинической медсанчасти №1 г.Перми

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Заривчацкий М.Ф. доктор медицинских наук, профессор Юшков В.В.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Светухин А.М. доктор медицинских наук, профессор Репин В.Н.

Ведущая организация - Уральская государственная медицинская академия :

Защита состоится "_"_ 1997 г. в_часов на 'заседании

диссертационного совета Д.084.09.02. при Пермской государственной медицинской академии (614000, г.Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской госу-дарствешой медицинской академии (г.Пермь, ул. . Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан "_"_ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

доцент Котельникова Л.П.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Профилактика- и лечение гнойной хирургической инфекции остается одной из наиболее актуальных в совре-:енной клинической хирургии, что подтверждается значительным уве--ичением количества гнойно-воспалительных заболеваний и послеопе->ационных инфекционных осложнений (Кузин М.И. и соавт., 1990; :тручков В.И. и соавт., 1991; Светухин A.M. и соавт., 1993; .Ти-¡ербулатов В. М., 1996). Увеличивается число случаев генерализации :нфекции, развития токсико-аллергических реакций, летальных исхо-[ов (Стручков В.И., 1989; Кузин М. И.. Костюченок Б.М.-, 1990; Rush ). S. et al., 1981; Elnurson A. M., 1986). - ••

Трудности лечения больных с хирургической инфекцией во многом :вязаны с растущей полирезистентностью микроорганизмов к боль-мнству лекарственных препаратов (Олейник C.B. и соавт., 1989; (ектева Г.К. и соавт., 1991). Генерализация, хронизация и рециди-¡ы хирургической инфекции обусловлены ослаблением неспецифических )акторов резистентности организма, ' в частности, угнетением мест-юго иммунитета (Долгушин И. И. и соавт., 1989; Кузин М.К. и со-IBT., 1990).

Определенный прогресс достигнут в обеспечении этапа хирурги-геской обработки гнойной раны, эффективность которой повышается юполнительным воздействием на раневую поверхность ультразвуком ;Рудин Э.П. и соавт., 1989.)-. энергией лазера (Курбанов И.А., .990; Эфендиев А.И. и соавт., 1991), пульсирующей струей антисептика (Перкудов И.Г. и соавт., 1989), вакуумом (Давыдов Ю.А. и со-шт., 1991), криохирургическим воздействием (Сандомирский Б.П. и зоавт., 1989). ■

Вместе с тем применение этих методов не снимает проблему лестного применения лекарственных средств, выбор которых диктуется этиологическим фактором, степенью резистентности возбудителя, зтадией раневого процесса.

Развитие гнойного процесса тесно связано со снижением иммунологической резистентности организма, осложняющего течение инфекционного процесса.

Одним из основных возбудителей раневой инфекции является ста-5илококк (Константинов В.К. и соавт., 1988; Абазбекова К.Т.. и со-1вт.. 1990; Дубошина Т.Б. и соавт.. 1990). большая часть штаммов

которого обладает выраженной.полирезистентностью к химиотерапев-тическим препаратам (Гнетнев A.M. и соавт., 1989). В связи с тим возрастает интерес к методам специфической противостафило-Ькковой иммунотерапии, которая имеет весьма ограниченное применив в клинической практике.

Разработанные в последние годы многокомпонентные мази на во-дор^.творимой основе, сорбенты с антибиотиками и протеолитически-ми федентами хорошо зарекомендовали себя при лечении ран в гнойно-некритической стадии воспаления (Кузин М.И. и соавт., 1990).

Однако обмечается задержка процесса заживления ран в связи с разобщенностью местного и системного звеньев иммунитета в силу избыточной микр-ацргжуляторной изоляции очага воспаления (Овчинников В.Н., 1991). fa, решен также вопрос стимулирования местного иммунитета в ране, Яы-яющийся важным фактором профилактики генерализации гнойных процессу (Кузин М.И. и соавт., 1990; Del ton Е.A. et al., 1987).

Комплексное изучение иммУ4Н0Г0 ответа позволяет объективизировать подходы к коррекции клето-чых и гуморальных компонентов, формирующих течение раневого процесса, и патогенетически обоснованно подойти к лечению ран (Николаев /\.в. и соавт., 1988).

В связи с этим существенный интерес представляет изучение возможности местного применения иммунобиологических препаратов (стафилококкового анатоксина) в составе комплексного лечения инфицированных ран, т.к. сведений о характере и динамике формирования местного иммунитета в ране под влиянием анатоксина в доступной нам литературе мы не встретили.

Цель исследования. Улучшение результатов леченвд острой хирургической инфекции мягких тканей путем дифференцированного подхода к местному медикаментозному лечению. Обосновать в эксперименте и изучить клинически целесообразность применения новой формы стафилококкового анатоксина - мази "Анастафин"- в комплексном лечении острой хирургической инфекции.

Основные задачи исследования.

1. Оценить в эксперименте на лабораторных животных противовоспалительную, регенераторную и иммуномодулирующую активность анастафина как компонента комплексного лечения острой хирургической инфекции.

2. Изучить эффективность комплексного лечения инфицированных

ран и ожогов с использованием иммунобиологических препаратов.

3. Разработать критерии к включению в комплексную терапию острой хирургической инфекции мягких тканей местных иммуномодуля-торов.

4. Усовершенствовать способ комплексного лечения больных острой хирургической инфекцией мягких тканей.

Научная новизна.

1. Впервые проведена в эксперименте и клинике оценка лечебной эффективности новой лекарственной формы стафилококкового анатоксина - мази "Анастафин".

2. Выявленное в эксперименте и клинике ранозаживляющее, противовоспалительное и местное иммуномодулирующее действие у используемого иммунобиологического препарата позволили обосновать его применение в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и инфицированных ожогов.

3. Изученное в эксперименте и клинике влияние местного применения иммунобиологических препаратов на течение раневого процесса позволило разработать принципиально новьм способ стимуляции местного иммунитета инфицированной раны.

4. Доказана высокая лечебная эффективность анастафина как составной части комплексного лечения острой хирургической инфекции мягких тканей.

Практическая значимость работы. Разработанный комплексный метод лечения больных с острой гнойной хирургической инфекцией, включающий адекватное хирургическое вмешательство, санацию и дренирование полости гнойника, антибактериальную терапию и физиолечение и местное применение иммунобиологического препарата, позволяет ускорить процессы'очищения и заживления ран и сократить сроки лечения.

Предложенный метод лечения доступен для широкого применения как в стационаре, так и в амбулаторных условиях.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комбинированное применение активной хирургической обработки инфицированной раны, антибиотикотерапии, физиотерапевтического лечения в сочетании с местной иммунокоррекцией ведет к сокращению сроков заживления ран и пребывания больных в стационаре.

2. Местное применение анастафина оказывает ранозаживляющее, противовоспалительное и иммуномодулирующее действие.

3. Критерием лечебной эффективности местных иммунокорректоров являются динамика клинических признаков течения раневого процесса, лабораторных показателей и изменения в мазках-отпечатках с раны.

Внедрение результатов исследования в практику. На основании материалов диссертации изданы методические рекомендации для врачей-курсантов ФУВ по комплексному лечению больных острой хирургической инфекции мягких тканей с включением анастафина. Внесено 2 рационализаторских предложения. Разработанные способы местной им-мунокоррекции применяются в хирургических отделениях клинических медсанчастей N1 и N9 г. Перми. Основные положения, изложенные в диссертации, внедрены в учебный процесс кафедр хирургических болезней медико-профилактического и педиатрического факультетов Пермской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации результатов. Основные результаты исследований доложены и обсуждены на заседании Пермской Ассоциации врачей хирургического профиля (1994, 1996 г.г.), научной конференции Кировского НИИ гематологии и переливания крови (Киров, 1993), региональной конференции хирургов по актуальным вопросам инфекции в абдоминальной хирургии (Екатеринбург, 1994), IV научно-практической конференции молодых ученых по вопросам транс-фузиологии и клинической медицины (Киров, 1994), VIII Всероссийском съезде хирургов (Краснодар, 1995), V научной конференции молодых ученых по вопросам трансфузиологии и клинической медицины (Киров, 1996).

По теме диссертации опубликовано 8 работ.

Структура и объем диссертации: Работа написана на русском языке, состоит из введения, 3 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация напечатана на 154 страницах машинописи, содержит 27 таблицы. 17 рисунков. Указатель литературы включает 256 источников, из них 215 отечественных и 41 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Мазь анастафин разработана Пермским НИИ вакцин и сывороток (Н.П.Ефимова, А.М.Николаева, Е.В.Пушкарева, В. И. Решетников, Д. В. Грязнова, 1991). Основным действующим компонентом является анатоксин стафилококковый очищенный жидкий, разрешенный к клиническому применению (ВФС 42-267 ВС 90). В состав мазевой основы входит натрий-карбоксиметилцеллюлоза и другие компоненты, являющиеся общепринятыми в технологии лекарственных форм (Кондратьева Т.С.. 1991).

Экспериментальные исследования проведены на 10 кроликах породы Шиншилла массой 2,5-3 кг, 150 крысах породы Вистар массой 140-160 г, 12 морских свинках обоего пола массой 250-300 г с учетом требований, предъявляемых к оценке средств, оказывающих лечебный эффект при раневых хирургических инфекциях (Методические рекомендации Фармкомитета МЗ РФ, М..1989) и поставленных перед нами задач.

Влияние анастафина на экспериментальную раневую инфекцию изучено на кроликах и крысах. Кролики были разделены на 2 группы: контрольную и основную, по 5 животных в каждой. В асептических условиях под местной анестезией 0,5% раствором новокаина производился разрез кожи до подкожной клетчатки длиной 5 см. После препаровки кожи от клетчатки в образовавшуюся полость вводили 1 мл суточной культуры St. aureus штамм-Вуд-46 в дозе 5х109 микробных тел. С целью депонирования инфекционного возбудителя на рану накладывали герметичные швы.

Лечение экспериментальной раневой инфекции начиналось на пике её развития (3-й сутки) и включало снятие швов, разведение краев раны, ее промывание антисептиками. В опытной группе после обработки антисептиком на рану ежедневно наносили 1 г (50+5 ЕС) анастафина. В контрольной группе аналогичным методом наносили на раны эквиобьемное количество мазевой основы, входящей в состав анастафина.

О степени выраженности экспериментальной раневой инфекции и эффективности проводимого лечения судили по общему состоянию животных, изменению ректальной температуры, которую определяли электротермометром медицинским "ТЭМП-1", срокам заживления ран. Дополнительно у животных определяли уровень антистафилолизина в

крови с помощью иммуноферментной тест-системы, созданной в лаборатории анатоксинов Пермского НИИВС НПО "Биомед" (зав. лаб. д.м.н. Ефимова Н. П.). Оценку эффективности лечения экспериментальной раневой инфекции проводили в динамике до заживления ран.

В опытах на крысах в заушную область животных подкожно вводили 2 мл 10% раствора хлористого кальция. Через 2-е суток в центр образовавшейся полости инъецировали 1 мл суточной культуры St.aureus штамм Вуд-46 в дозе 5х109 микробных тел. Лечение экспериментальной раневой инфекции начиналась на пике её развития. Все животные были разделены на 4 группы: основную и три контрольные. Животным основной группы анастафин наносили ежедневно однократно в дозе 50 ЕС. Контролем служили крысы с инфекционным процессом без применения иммунобиологических препаратов (II группа). В III группе наносили эквиобъёмное количество мазевой основы, а животным IV группы 50 ЕС стафилококкового анатоксина в виде аппликации.

О влиянии анастафина на гнойную рану судили по срокам очищения и заживления ран. Степень развития инфекционного воспаления оценивали по количеству лейкоцитов, нейтрофилов в крови, изменению баланса гистамина и серотонина, определяемого по выраженности экспрессии соответствующих рецепторов (Закс A.C., Быкова A.A., Юшкова Т.А., 1982).

Об иммуномодулирующем эффекте анастафина судили по изменению функционального состояния иммунной системы. Специфическое реагирование иммунитета оценивали по изменению фагоцитоза, фагоцитарной активности и интенсивности (Юшкова Т.А.,1993), специфического розеткообразования (Закс A.C., Быкова A.A., Юшкова Т.А., 1983). Одновременно у лабораторных животных определяли уровень Т-лимфо-ЦИТОВ (Jondal М., 1974).

Для оценки влияния анастафина на процессы пролиферации использовалась модель гранулемного воспаления по H.Selye. В асептических условиях в разрез кожи через стеклянную трубочку в боковые поверхности животных с обеих сторон вводили тампоны (фильтровальную бумагу) шириной 1 см. массой 50+1 мг. Раны не ушивались. Все животные были разделены на 3 группы: основная и две контрольные, по 9 крыс в каждой. В основной группе анастафин наносили на раны ежедневно однократно в дозе 50 ЕС. В I контрольной группе раны не обрабатывались, а во II - эквиобъемное количество мазевой основы.

О пролиферации судили по изменению массы гранулем, образовавшихся вокруг имплантированных стерильных бумажных тампонов на 5, 10 и 15-е сутки.

Влияние анастафина на регенерацию тканей было изучено в опытах на белых крысах с использованием тензометрического метода. В асептических условиях на спине животных производили два параллельных разреза кожи до подкожной клетчатки длиной 4 см. Раны зашивали однорядным швом шелком. Все животные были разделены на 3 группы: основная и две контрольные, по 9 животных в каждой. В основной группе анастафин наносили на раны в дозе 50 ЕС ежедневно однократно. Во II контрольной группе аналогичным способом наносили на раны животных эквиобъемное количество мазевой основы, а в I группе местное лечение ран не производилось.

О ранозаживляющем действии анастафина судили по изменению прочности рубца на разрыв на 5, 10 и 15-е сутки опыта, которую измеряли с помощью специального прибора, разработанного Горбуновым С.М. с соавт.(1979).

Все хирургические манипуляции проводили под наркозом калипсо-лом, который вводили в брюшную полость в дозе 2,5-5 мг/кг.

Местнораздражающее действие анастафина оценивали в опытах на морских свинках. Все животные были разделены на 2 группы: основную и контрольную, по 6 свинок в каждой. Анастафин втирали в паховую область в дозе 50 ЕС. Контролем служили морские свинки, которым аналогичным способом втирали эквиобъемное количество мазевой основы. О местнораздражающем действии анастафина судили по морфологическим изменениям в коже и регионарных лимфатических узлах на 1, 3, 7-е сутки. После забоя животных иссекали кожу и регионарные лимфатические узлы в месте втирания препаратов и фиксировали в 10% растворе нейтрального формалина. Парафиновые срезы толщиной до 15 мкм окрашивали гематоксилин-эозином.

В клинике изучена эффективность комплексного лечения с применением иммунобиологических препаратов на 120 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и инфицированными ожогами.

Больные были разделены на 2 группы. В I группу вошли 90 больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей: флегмонами, абсцессами, нагноением послеоперационных ран. маститами.

Все эти пациенты в зависимости от способа лечения дополни-

тельно разделены на 5 подгрупп. Распределение больных по нозологическим формам, возрасту и полу было равномерным во всех подгруппах.

В I подгруппу вошли 30 больных, лечившихся традиционным способом: вскрытие гнойного очага, удаление патологического содержимого и промывание полости антисептиками, дренирование. В дальнейшем лечение проводилось в зависимости от фазы течения раневого процесса с применением антибиотиков, детоксикационных средств, одного из методов физиотерапевтического воздействия. После вскрытия гнойника производили посев раневого отделяемого на питательную среду для определения характера микрофлоры и ее чувствительности к антибиотикам. До получения результатов посева применяли антибиотики широкого спектра действия, а затем с учетом индивидуальной чувствительности к ним. Вторая подгруппа, включавшая 15 больных, наряду с традиционным лечением получала местно мазевую основу, входящую в анастафин. которую наносили на рану после ее санации. Объем применяемой мазевой основы был равен объему используемого анастафина (1 см3 на 10 см2 раневой поверхности). В III подгруппу отнесены 15 больных, которым, помимо традиционного лечения, под лопатку вводили стафилококковый анатоксин по схеме 0,5-1,0-1,5-2,0 с интервалом 2 суток. В IV подгруппе (15 больных) традиционное лечение дополнено местным применением стафилококкового анатоксина в виде ежедневных аппликаций на раневую поверхность раны в объеме 1 мл (50 ЕС) на 10 см2 раневой поверхности. V подгруппа - основная, состоявшая из 15 больных, получала комплексное лечение, включавшее традиционные мероприятия и ежедневное местное применение анастафина в дозе 1 см3 (50 ЕС) на 10 см2 раневой поверхности.

Вторую группу составили больные с инфицированными термическими ожогами, которые были разделены на 2 идентичные по глубине ожога, площади поражения, возрасту и полу подгруппы: основную и контрольную. В контрольной подгруппе (15 больных) применялось традиционное лечение: некрэктомия. промывание ожоговой поверхности антисептиками, наложение повязок, парентеральная антибиотико-терапия, дезинтоксикация, физиотерапевтическое воздействие. Больным основной подгруппы дополнительно на ожоговую рану наносили равномерно анастафин в дозе 1 см3 (50 ЕС) на 10 см2 раневой поверхности.

О влиянии анастафина на течение раневой инфекции судили по изменению общего состояния больных, локального статуса (гиперемия краев раны, количество и характер раневого отделяемого, сроки очищения раны от некротических тканей, появления грануляций, краевой эпителизации), показателям общего анализа крови с вычислением лейкоцитарного индекса интоксикации по Я. Я. Кальф-Калифу, содержанию в сыворотке крови общего белка по биуретовой реакции и соотношение белковых фракций методом электрофореза на бумаге, изменению баланса гистамина и серотонина (Закс A.C. с соавт., 1982).

Бактериологические исследования для определение видовой структуры возбудителей и их чувствительности к антибиотикам проводили по общепринятым методикам в бактериологической лаборатории МСЧ N1 (зав.- Механошина Л.П.).

Состояние иммунной системы оценивали по изменению клеточного состава, количеству Т- и В-лимфоцитов (Закс A.C. с соавт., 1986), специфического фагоцитоза и розеткообразования в крови и ране (Юшкова Т.А. и соавт.. 1994). Гуморальный иммунитет определяли по нарастанию титра антистафилолизина в сыворотке крови методом им-муноферментного анализа с использованием тест-системы, разработанную в лаборатории анатоксинов Пермского НИИВС НПО "Биомед" (зав. лаб. д.м.н. Ефимова Н.П.). Забор анализов осуществляли перед началом лечения, на 5-е сутки и через 5 дней по окончанию лечения.

Иммунологические исследования выполнены в лаборатории вирусных препаратов Пермского НИИВС НПО "Биомед" (зав. лаб. к,-м.н. Юшкова Т.А.). Иммуноферментный мониторинг произведен ст.н.с. Николаевой А.М." в лаборатории анатоксинов Пермского НИИВС НПО "Биомед" (зав. лаб. д.м.н. Ефимова Н.П.).

Статистическая обработка данных клинико-лабораторных исследований проводилась с исчислением критериев средней арифметической М и ее ошибки ш. Достоверность различий оценивали при помощи критериев Стьюдента t.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

На основании проведенных сравнительных исследований в эксперименте и клинике нами усовершенствован способ комплексного лечения гнойной инфекции мягких тканей и инфицированных ожогов. Клиническое применение этого метода предшествовали экспериментальные исследования.

В опытах на кроликах и крысах установлено ранозаживляющее действие анастафина, которое проявилось в сокращении сроков очищения и заживления ран (табл.1), увеличении массы соединительнотканных гранулем (на 15-е сутки масса гранулем в основной группе составила 435,6+40,4 мг, в контрольной - 296,3+21,8 мг, Р<0,01), а также прочности послеоперационного рубца на разрыв через 15 суток с 168,2+4.7 г в контроле до 186,5+3,56 г в опыте (Р<0,01).

Оценка эффективности влияния анастафина на экспериментальный раневой процесс показала, что использованному иммунобиологическому препарату присуще противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. Антифлогический эффект анастафина связан с его способностью угнетать генерализованные и местные проявления воспаления с уменьшением баланса гистамина и серотонина (табл.1).

Иммуномодуляция при экспериментальной раневой инфекции проявилась активизацией специфического фагоцитоза, увеличением вовлеченности лимфоцитов в обеспечение антистафилококковой защиты органика лабораторных животных (табл.1).

Об иммуномодулирующем действии анастафина также свидетельствуют увеличение титра антистафилолизина в сыворотке крови кроликов с 1,57+0,38 в контроле до 6,86+0,59 МЕ/мл в опыте (Р<0,001), активизация клеточных реакций в периферических отделах иммунной системы (лимфатические узлы морских свинок).

Анастафин, как показали опыты на морских свинках, не обладает местнораздражающим действием, т.к. при гистологическом исследовании кожи и регионарных лимфатических узлов у опытных животных не выявлено каких-либо различий с аналогичными тестами животных контрольной группы.

Клиническое изучение эффективности различных комплексов при лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и инфицированных ожогов показало, что включение анастафина позволило сократить период отторжения девитализированных тканей, ускорить по-

явление грануляций, развитие краевой эпителизации, сократить сроки пребывания больных на стационарном лечении (табл.2).

Таблица 1.

Характеристика влияния анастафина на экспериментальный инфекционный раневой процесс

Контроль Контроль Мазевая Стафил.

Показатели (интактн. (инфекц. основа анатоксин Анастафин

крысы) процесс)

очищение ран, — 8.9 4.3 ** 4. ** 3.2 ***

сут. +0 4 +0 5 +0 4 +0. 3

заживление ран. — 23 3 16 0 * 16 5 * 14. 5 **

сут. ±1 5 ±1 1 ±1 0 ±о. 5

Лейкоциты, 13 6 21 7 19. 6 18 1 *** 17. 8***

109 /л ±о 7 ±0 7 ±1 7 ±0 3 ±о. 3

Нейтрофилы, %

палочко- 2 7 3 8 2 9 3 1 2. 3

ядерные +0 3 +1 7 + 1 1 +0. 3 +0. 2

сегменто- 27 4 36 4 31 9 30. 4 * 26. 5 **

ядерные +1 4 +2 1 +2 3 +1 3 + 1. 7

Эозинофилы, % 0 1 0 3 0. 3 0. 2 0. 4

+0 1 +0 1 +0 1 +0 1 +0. 1

Моноциты, % 1 7 2 3 2. 7 3. 1 1. 5***

+0 2 +0 1 +0 1 +0. 1 +0. 1

Лимфоциты, % 67 1 57 2 62. 2 63 2 * 69. 3***

+2 3 + 1 8 +2. 4 +2. 1 + 1. 9

Т-лимфоциты,% 58 3 36 7 38 3 42 1 43. 8 **

+2. 1 + 1 9 + 1. 7 +2. 0 + 1. 3

рок-эг. % 2. с: о 34 3 31 8 20 0*** 17. 5***

+0. 7 +2 5 +2. 3 +2. 1" +1. 7

РОК-гистамин,% 9. 8 42.7 35. 1 * 23. 1*** 29 7 **

+1. 1 +3. 1 + 1. 2. ' + 1. 5 +2. 9

РОК-серотонин,% 8. 7 38. 3 . 31. 4 * 19. 8*** 25. 8 **

+1. 3 +2. 1 + 1. 8 + 1. 7 +2. 6

ФАН-Б1, % 63.4 22. 6 23. 7 42. 3*** 41. 6***

+3. 1 +1. 6 + 1. 6 +1. 9 + 1. 3

ФИ, % 2. 7 0. 3 0. 7 * 1. 1*** 1. 4***

+0. 2 +0. 1 +0. 1 +0. 1 +0. 2

Примечание: ***=Р<0,001; **=Р<0,01; *=Р<0,05

по сравнению с инфекционным процессом (контроль) При поступлении в клинику у всех больных отмечены выраженные

генерализованные реакции инфекционно-воспалительного процесса, проявляющиеся гипертермией, лейкоцитозом с нейтрофильным сдвигом влево, увеличением лейкоцитарного индекса интоксикации и повышением скорости оседания эритроцитов.

Применение комплексного метода лечения с включением анастафина способствует заметному снижению степени интоксикации организма. Так, у больных, леченных анастафином, через 5 суток после

вскрытия, санации и дренирования гнойников снижение температуры тела было более существенным (Р<0,001), чем в группах больных, получавших общепринятое лечение (соответственно с 38,6+0,15 до 36, 9±0, 05 я.с 38,5+0,11 ДО 37.4+0,09 °С).

Анастафин, включенный в лечебный комплекс, оказал также положительное влияние на лейкоцитоз, устранил сдвиг в лейкоцитарной формуле влево и увеличил количество лимфоцитов в периферической крови, снизил лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) и скорость оседания эритроцитов, нормализовал показатели общего белка и ликвидировал диспротеинемию. Так, в основной группе через 5 суток произошло снижение концентрации лейкоцитов с 18,1+1,24 до 8,2+ О,44х109/л, тогда как в контроле - с 18,2+1,51 до 12,5+0,59x1О9/л.

Гидрофильную мазевую основу анастафина следует рассматривать как активный компонент, который улучшает контакт мази с тканями и содержимым раны, обеспечивает равномерное ее распределение по оовной поверхности (Перцев И.М. и соавт.. 1990; Кабанов Н.Я., синцевЕ.Ю., 1991), потенцируя эффективность стафилококкового ьатоксина в ней. Благодаря высокой дегидратирующей способности ос,-->вы, мазь приобретает способность адсорбировать экссудат, а вмес*о с ним и микробные токсины, продукты распада тканей, а также лислС0Мальные ферменты и медиаторы воспаления (Даценко Б.М. и гоавт., 1984; йенцюс И.В.. 1990; Чекмарева И.А. и соавт.. 1993), обрывая том самым иъ^екционно-восналительный процесс.

Местное применение жидкого стафилококкового анатоксина также оказывало положительное влияние на генерализованные реакции ин-фекционно-воспалительного процесса и ускоряло заживление гнойных ран, однако эти изменения были менее значимыми, чем в основной группе. Мы согласны с мнением Ф.М.Кирилловой и Г.Ф.Майоровой (1979), что сами анатоксины обладают антибактериальным эффектом, воздействуя, прежде всего, на микробную стенку.

Лечебный комплекс с анастафином обладает многогранным фармакологическим действием, сопровождающимся, прежде всего, иммуностимулирующим эффектом. Об этом свидетельствует выявленная нами в опытах на лабораторных животных и в клинике способность анастафина активизировать клеточные и гуморальные факторы иммунитета, супрессированные стафилококковой инфекцией.

Таблица 2.

Динамика раневого процесса у больных острой хирургической инфекции под влиянием различных лечебных комплексов

Подгруппы Кол- -во Стадии раневого процесса, сут.

койко-день

больных м к некролиз грануляции краев, эпител

Ктрадиц. 17 13 10.2+0.74 10.9+0.60 14.5+0, 96 18.9+1.88

лечение)

II(+мазевая 9 6 4.0+0.19***1 5.3+0.43***1 8.6+0.36***1 13.3+0.89 *1

основа)

III(+стаф. 8 7 4.3+0.65***1 6.4+0.34***1 8.1+0.69***1 12.6+1.41 *1

анат.парен)

Щ+стаф. 9 6 4.2+0.17***1 6.7+0.37***1 8.3+0.36***1 14.5+1.19

анат.местн) *2

Анастафин 9 6 3.7+0.20***1 4.1+0.36***1 6.3+0.28***1 9.6+0.32***1

*2 ***2 **2

***з *3 **4

Всего: 52 38 ***4 ***4

Примечание: ***=р<0,001; **=p<0,0i; *=р<0,05

1-по сравнению с контролем I

2-по сравнению с контролем II

3-по сравнению с контролем III

4-по сравнению с контролем IV

Принципиально важным является то, что анастафин активизировал макрофагальное звено иммунитета, стимулировал специфическую фагоцитарную активность и интенсивность, сниженную стафилококковой инфекцией (табл.3).

Таблица 3.

Влияние анастафина на некоторые показатели иммунитета в клинике

Показатели Сроки наблюдения

исходный фон 5 сутки 10 сутки

Кровь Рана Кровь Рана Кровь Рана

1. Больные

41.3+3/1

Т-лимф.,% POK-St.. % РОК-гист,% РОК-сер., % ФАН-St..%

с раневой инфекцией, не получавшие анастафин

27.4+2.1 33. 5±2. 7 20.7+3.3 17.6+1.7

26.7+2.3

23.1+2.7

29.8+2.1

19. 9+1. 8

9.7+1.7

40.9+2.3 27.3+1.9

Р>0.05 Р>0.05

22. 1+2. 5 20.6+1.8

Р>0.05 Р>0.05

22.7+1.7 26.9+2.1

РС0.01 Р>0.05

17.5+2.3 17.8+0.9

Р>0.05 Р>0.05

22.9+2.4 14.8+0.8

Р>0.05 Р<0.05

2.Больные с раневой инфекцией, дополнительно

Т-лимф.,% POK-St., % РОК-гист,% РОК-сер.,% ФАН-St..%

42.5+3.1 30.6+2.1 30.0+1.8 16.6+3.7 15.3+1.8

28.3+2.9

28.5+1.7

33.0+1.7

17.0+2.2

6.3+0.1

40. 3+1. 8 30.4+1.7

Р>0.05 Р>0.05

25.6+2.0 20.3+3.0

Р>0.05 Р<0.05

27.5+1.6 27.4+2.2

Р>0.05 Р>0.05

13.0+0.9 14.3+2.8

Р>0.05 Р>0.05

20.4+2.7 30.0+2.1

Р>0.05 Р<0.001

43.8+2.8 Р>0.05 Р5 >0. 05 23.7+2.7 Р>0.05 Р5 >0. 05 20.7+2.1 Р<0.01 Р5 >0. 05 15.6+2.7 Р>0.05 Р5 >0. 05 33.2+2.8 Р<0.001 Р5<0.05 получавшие " 45.3+4.4 Р>0.05 Р5 >0. 05 20.1+2.6 Р<0.01 Р5>0. 05 20.4+1.6 Р<0.01 Р5<0. 01 12.0+2.9 Р>0.05 Р5>0. 05 42.4+3.3 РС0.001 Р,<0.001

30. 5+2. 7 Р>0.05 Р5 >0. 05 20.5+1.7 Р>0.05 Р5 >0. 05 22.1+1.7 Р<0.05 Р5 >0. 05 15.2+1.3 Р>0.05 Р 5 >0.05 14. 3+2.1 Р>0.05 Р5 >0. 05 анастафин 38.0+2.4 Р<0.05 Рч <0. 05 18. 3+0. 9 Р<0.001 Р5 >0. 05 20.2+1.1 РС0.001 Р5 <0. 05 10.2+1.3 * РС0.05 Р5 >0. 05 53.6+3.1 Р<0.001*** Р5 <0. 001

Примечание: ***=р<0,001; **=р<0,01; *=р<0,05 между группами; Р - по сравнению с исходным состоянием; Р5- по сравнению с 5-ми сутками;

Иммуностимулирующее действие анастафина проявилось активизацией Т-клеточного звена. Однако, клиническое использование анас-

тафина не привело к восстановлению уровня Т-лимфоцитов, циркулирующих в крови. По-видимому, отсутствие влияния анастафина на Т-лимфоциты крови у больных связано с их многофакторной супрессией, которая вызвана не только внедрением в организм стафилококка, но и травматическим повреждением и оперативным вмешательством (Редькин Ю.В., 1987; Колкер И.И. и соавт., 1988). Разница в эффекте анастафина в эксперименте и клинике обусловлена неодинаковым механизмом развития инфекции у лабораторных животных и больных с острой гнойной хирургической инфекцией.

Анастафин увеличивал также миграцию Т-лимфоцитов в рану. Данная динамика изменений Т-лимфоцитов обусловлена, прежде всего, проявлением местного, а не резорбтивного действия препарата. Положительное влияние анастафина на Т-лимфоциты раны выгодно отличает этот препарат от обычных средств, применяемых местно для лечения острой гнойной хирургической инфекции.

По-видимому, Т-клеточное звено иммунитета играет существенную роль среди факторов специфической защиты. Последнее подтверждается тем, что анастафин уменьшал количество Т-лимфоцитов, способных участвовать в реакции розеткообразования, аффинной к стафилококковым антигенам (табл.3). Этот факт выявлен как в опытах на лабораторных животных, так и при обследовании больных с острой гнойной хирургической инфекцией.

Иммуномодулирующее действие присуще как жидкой, так и мягкой лекарственным формам стафилококкового анатоксина.

Положительная динамика общих реакций организма является результатом активизации клеточных и гуморальных факторов иммунитета, а также и непосредственного противовоспалительного действия анастафина. Последнее подтверждено анализом баланса медиаторов воспаления - гистамина, серотонина (табл.3).

Нами показано, что инфицирование стафилококком животных и людей сопровождается увеличением уровня гистамина и серотонина, причем, это имеет место как в крови, так и в ране.

Известна роль гистамина и как медиатора иммунитета, в том числе и клеточноопосредованных реакций, при участии которых индуцируется и реализуется развитие воспаления. Рецепторы к гистамину обнаружены преимущественно на Т-лимфоцитах (Beer D.J. et al., 1984). Гистамин не только активирует Т-супрессоры, но и непосредственно действует на иммунокомпетентные клетки, угнетая кле-

точную пролиферацию (Beer D.J. et al., 1982) и усиливая продукцию иммуносупрессивного протеина актированными лимфоцитами (Schna-per H.W., 1987). Гистамин обладаэт иммуносупрессивным действием, поскольку вьивлена его способность угнетать первичный (Девойно Л. В., Ильюченок Р.Ю., 1983; Jackson J. et al.. 1985) и вторичный иммунные ответы, уменьшать количество розетко- и антителообразующих клеток (Девойно Л.В., Ильюченок Р. Ю., 1983), ограничивать пролиферацию лимфоцитов (Bonnet М. et al., 1984; Slauson D.O. et al.. 1984), повышать спонтанную цитотоксичность нормальных киллеров (Hellstrand К., Hermodsson S., 1987).

Анастафин выгодно отличается от средств, широко используемых для местного лечения инфицированных ран, поскольку, проявляя свое иммуномодулирующее свойство при местном применении, в определенной мере модулирует и активный специфический иммунитет, проявляющийся увеличением титра антистафилолизина.

Комплексное лечение больных основывали на результатах экспериментальных исследований с учетом основных принципов активного хирургического лечения гнойных ран (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Светухин A.M. и соавт., 1993). В разработанной нами модификации оно включало хирургическую обработку гнойной раны или гнойного очага с иссечением некротических тканей, адекватное дренирование гнойных затеков, медикаментозное лечение гнойных ран различными лекарственными формами стафилококкового анатоксина, антибактериальную терапию, физиотерапию, раннее закрытие раны.

Таким образом, результаты клинического исследования показали, что комплексное лечение острой хирургической инфекции мягких тканей и инфицированных ожоговых ран с применением анастафина местно способствует раннему активному включению в иммунный ответ защитных реакций на уровне поврежденных тканей и обеспечивает, помимо стимуляции иммунитета, этиопатогенетическое воздействие на первичное звено инфекционного процесса.

ВЫВОДЫ

1. Улучшение результатов лечения острой гнойной хирургической инфекции мягких тканей возможно только путем дифференцированного подхода к оперативному вмешательству, местному и общему медикаментозному воздействию в зависимости от фазы течения раневого процесса.

2. Применение анастафина в комплексном лечении инфицированных ран и ожогов способствует стиханию воспалительного процесса, ускорению процессов заживления ран, сокращению средней длительности пребывания больных в стационаре в 1,3-2 раза.

3. Эффективность применения анастафина при лечении острой хирургической инфекции и инфицированных термических ожогах связана с наличием у него ранозаживляющего, противовоспалительного и иммуномодулирующего свойств.

4. Ранозаживляющий эффект анастафина характеризуется сокращением сроков очищения ран от девитализированных тканей и стимуляцией процессов пролиферативной регенерации.

5. Противовоспалительное действие анастафина проявляется его способностью снижать выраженность генерализованных (температуры тела, лейкоцитоза и лейкоцитарного индекса интоксикации, уровеня гистамина и серотонина) и местных реакций организма.

6. Иммуномодулирующая активность анастафина связана со стимуляцией клеточных и гуморальных факторов иммунитета (активизация фагоцитоза, нормализация уровня Т-лимфоцитов, индуцирование синтеза специфических антител).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Эффект лечения острой хирургической инфекции мягких тканей зависит от хирургического доступа при вскрытии гнойника, достаточного для ревизии его полости, удаления девитализированных тканей и эффективного дренирования.

2. После выполнения хирургической обработки гнойной раны (гнойного очага) или инфицированного ожога рекомендуется применение комплексного лечения, включающего антибактериальную терапию, физиотерапию, местное медикаментозное лечение анастафином.

3. Анастафин следует применять с первых суток после хирургической обработки инфицированной раны или ожоговой поверхности. Перевязки можно выполнять 1 раз в сутки, при необходимости дважды, до очищения ран от гнойно-некротических тканей.

4. Оценку течения раневого процесса и показания к закрытию раны следует проводить на основании клинических наблюдений, данных бактериологических и иммунологических исследований.

5. Закрытие ран при наличии условий рекомендуется осуществлять путем наложения вторичных ранних или поздних швов или сближения их краев с помощью полосок липкого пластыря, а при обширных ожоговых поверхностях - пересадкой расщепленного кожного аутот-рансплантата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Усовершенствование способов медикаментозного лечения инфицированных ран // Актуальные вопросы трансфузиологии и клинической медицины / Материалы научной конференции Кировского НИИ гематологии и переливания крови.- Киров, 1993,- С.102-103 (соавт. За-ривчацкий М.Ф., Блинов С.А., Зебзеев Е.Ф.).

2. Значение местной иммунокоррекции в комплексном лечении инфицированных ран мягких тканей // Вопросы трансфузиологии и клинической медицины / Материалы IV научно-практической конференции молодых ученых.- Киров. 1994.- С. 85-86 (соавт. Пушкарева Е.В., Николаева A.M., Ефимова Н.П., Зебзеев Е.Ф., Заривчацкий М.Ф.).

3. Применение антисептической желатиновой губки и анастафина для профилактики и лечения инфекции в абдоминальной хирургии // Актуальные вопросы инфекции в абдоминальной хирургии.- Екатеринбург, 1994,- С. 1-3 (соавт. Блинов С.А., Заривчацкий М.Ф., Зебзеев Е.Ф. ).

4. Получение новой лекарственной формы стафилококкового анатоксина для местного применения // Актуальные проблемы теоретической и прикладной иммунологии. - Пермь. 1994.- С. 16-17 (соавт. Ефимова H.II., Николаева A.M., Пушкарева Е.В., Решетников В.И., Заривчацкий М.Ф.).

5. Применение концентрированного очищенного стафилококкового анатоксина в комплексном лечении раневой инфекции // Проблемы медицины катастроф. - Пермь, 1995,- С.274-278 (соавт. Заривчацкий М.Ф.. Зебзеев Е.Ф., Ефимова Н.П., Николаева A.M., Пушкарева Е. В. ).

6. Патогенетическая характеристика инфицированных ожоговых ран и оценка эффективности местного иммунокорректора анастафина // Проблемы медицины катастроф,- Пермь, 1995,- С. 286-289 (соавт. Заривчацкий М.Ф., Юшков В.В., Зебзеев Е.Ф., Юшкова Т.А.).

7. Морфологические изменения тканей при местном применении иммуностимулирующего и противовоспалительного препарата анастафин // Вопросы трансфузиологии и клинической медицины / Материалы V научной конференции молодых ученых 5-6 марта 1996 г.- Киров, 1996.- С.72-73 (соавт. Кассин Л.Ф.).

8. Комплексное лечение больных с острой гнойной хирургической инфекцией мягких тканей с включением антибактериальной терапии анастафином // Пермский медицинский журнал,- 1996.- т.XIII, N4,-

С.17-20 (соавт. Заривчацкий М.Ф., Юшков В.В.).

Рационализаторские предложения

1. Способ комплексного лечения острой гнойной инфекции мягких тканей с включением анастафина. Удостоверение на рационализаторское предложение N1926 от 14.04.97 г., выданное Пермской государственной медицинской академией.

2. Способ местной иммунокоррекции при лечении инфицированных ожогов. Удостоверение на рационализаторское предложение N1925 от 14.04.97 г., выданное Пермской государственной медицинской академией.

Сдано в печать 15.05.1997 Формат 60*84 1/16. Объем 1 уч.-изд. л. Тираж 100. Заказ 34.

Техническая редакция "Пермского Медицинского журнала"