Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение метода активного хирургического лечения ран у пострадавших при массовых катастрофах

йя 0 6 9 2!

Авдемия медицинских ваук России ' Институт хярурши им.Л-В.Вишневского

11а прамх рукописи

Цветков Виталий Ологоанч

Применение метода активного хирургического лечения ран у пострадавших при массовых катастрофах

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата '-^двцинсшх наук

Москва - 1992

Работа иыполнена в Институте хирургии км А. В. Вишневского' АМН России. ;

Научный руководитель - доктор медицинских наук, Лауреат Государственной премг* СССР Светухин А.М.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: ' .

Ведущий научный сотрудник НИИ Скоро» помошя ич. Е В. Склифософского, ■„„■ доктор медицинских наук Еяяик И. Ф.

Главный хирург Министерства обороны.

Доктор медицинских наук, профессор Брюсов П. Г.

ИЩУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ \ , Всероссийский научно-практический иантр экстренной медицинской помощи «

Защита состоится "__"____^_____1932 года

ь " , " часов иа заседании Слецнали?.ир6ааш;ого Совета" Института хирургии ш А. В. Вишневского АМН России.

О диссертацией можно" ознакомиться в библиотек Кнотитута-хирургии им. А. а Вишневского АМН России.

Автореферат разослан " "___.1992 года

Ученый секретарь специалиэироавнного Ученого Совета

кандидат медицинских наук ЧЬ'льгина Я М.

5 _ 2 -

i

v.i-i I

-. i;: j Общая характеристика рабо.гЛ

Актуальность проблемы.Массовые катастрофы играют все большую роль в жизни общества. К стихийным бедствием, уносивыин человеческие иизнн во все времена, в XX веке в связи с урбанизацией и научно-.зхническнм прогрессом прибавились таи называемые промышленные катастрофа, а воздействие па человека природных катастроф стало более разрушительниц. Только за последние 20 лет по оценке ООН от различных массовых катастроф пострадало около миллиарда человек, при этом 3 миллиона погибло. Специальной резолюцией Генеральной ассамблеи ООН • ( декабрь 1989 года) 90-е годы объявлены Мекдународнии десятилетием по уменьшению опасности катастроф.

.Открытые инфицированные поврендения мягких тканей и костей являются одним из основных видов повреждений при многих типах катастроф и составляют З'" - 60 % в обцей структуре (И.И.Кузин, 1956; Э.Л.Нечаев,1993; П.Г.Брюсов,1990; Sheng-Zhi-Ycng,bd7).

Гноймые осложнения травматических повреждений явллыся одними из самых частых, встречаясь по данным литературы в 21,6 - 60« случаев (В.В.Агадианов с соавт, 1981; В.Г.Рындрнко, 1982;A.B.Каплан с соавт, 1932; С.И.Стоматш', J.Н.Пысли;/ь, 1983; В.В.Лебедев, 1986; Л.Н.Петрик с соавт, 1987; К.Weiss, 1978; F.Thorn, R.Cropp,1983). Ha поздних сроках после травкн гнойные осложнения становятся основной причиной смертг пострадавших (H.Reis, H.Michaelson, 1986).

При ликвидации медицинских последствий массовых катастроф ведущая роль традиционно . .отводится медицинской слуиба вооруженных сил. В то же время принципы военно-полевой хирургии в отношении массовых катастроф мирного времени требуют серьезного пересмотра, что обусловлено особенностями

- з -

повреждений, возросшими современными возможностями спасательной службы, транспорта и медицины.

К оказанию специализированной медицинской помощи при массовых катастрофах мирного времени помимо военных медиков широко привлекаются гражданские органы здравоохранения и целевые бригады службы медицины катастроф.

Отсутствие единой научно обоснованной тактики оказания специализированной хирургической помощи приводит к нарушению взаимодействия между этими звеньями, преемственности в оказании помощи и в конечном итоге снижает эффективность лечения.

Таким образом, , назрела необходимость разработки методики лечения ран и гнойных осложнений у пострадавших при массовых катастрофах.

Разработанный в Институте хирургии им.А.В.Вишневского метод активного хирургического лечения (АХЛ) ран и открытых переломов, осложненных гнойной инфекцией, а также острых гнойных заболеваний показал высокую эффективность по сравнению с традиционные.! способами лечения. Это послужило основанием к применению этого метода при оказании специализи!- .ванной хирургической помочи г~страдавшим при ликвидации медицинских последствий крупных катастроф 1988 - 1989 гг. Результаты г зучения эффективности метода АХЛ приведены в настоящей • работе.

Дель работы:

Дать объективную оценку эффективности применения метода активного хирургического лечения ран при оказании .специализированной помощи пострадавшим при массовых катастрофах мирного времени.

Задачи исследования:

1. Р чвить особенности повреждений мягких тканей и костей, а такие гнойных ословкений при массовых катастрофах г зависимости от механизма травмы н характера первой медицинской помощи.

2. Выявить особенности клинической картины и течения раневого лроцесса у пострадавших с синдромом длительного раздавливания, осложненном раневой инфекцией. '

3. Разработать тактику хирургического лечения пострадавших на этапе специализированной помощи в зависимости от условий оказан"я медицинской помощи на основе оценки объективных / ¡¡ритериев объема поражения и "ечения раневого процесса. /

4. Провести сравнение эффективности традиционных методов лечения ран и метода активного хирургического лечения у Пистрадавших при массовых катастрофах. !

Научная новизна:

1. Впервые научно обоснована тактика специализированного хирургического лечения инфицированных повреждений мягких тканей и костей у пострадавших при массовых катастрофах, дана объективная оценка применения метода активного хирургического лечения.

2. Разработан и применен комплекс объективных критериев оценки объема поранения и течения раневого процесса у пострадавших при различных массовых катастрофах:

- исследование качественного и количественного состава аэробной микрофлоры ран в динамике;

бактериоскопия нативного м^зка из раны и бактериологическое исследование анаэробной неклостридиалыюй микрофлоры ран;

- газожидкостная хроматография летучих вирных кислот для выявления анаэробной инфекции мягких тканей;

- спонтанная люминолзависнмая хемилюменисценция ткани из рапы как метод экспресс-оценки радикальности производимой хирургической обработки;

- компьютерная томография мягких тканей и костей.

3. Неучены особенности клинической картины и течения раневого процесса у больных синдромом длительного раздавливания, осложненным гнойной инфекцией.

4. Впервые описана компьютерно-томографическая семиотика синдрома длительного раздавливания, осложненного гнойной инфекцией.

Практическая ценность:

В работе доказана высокая эффективность при массовых катастрофах метода активного хирургического лечения по сравнению с традиционными методами лечения открытых инфицированных повреждений: сокращение сроков лечения, снижение частоты госпитальной инфекции и гнойных осложнений.

Разработанный комплекс объективных критериев позволяет более эффективно использовать метод активного хирургического лечения.

Доказано, что организация специализированных отделений на базе учреждений здравоохранения в непосредственной близости от очага катастрофы позволяет сократить число этапов эвакуации, ускорить начало и улучшить результаты хирургического лечения пострадавших.

Результаты работы могут быть использованы в программе подготовки специалистов медицины катастроф.

Апробация диссертационного материала

Апробация работы состоялась на объединенной научной конференции отделений ран и раневой, инфекции, отдела микробисогии к центра медицинских полимеров и перевязочных материалов, Всероссийского ожогового це itpa Института хирургии им.А.В.Вишневского Российской АМН.

Основные положения диссертации доложены : на заседаниях хирургического общества г.Москвы и Московской области (N 2280/ от 16.С2.89, N 2335 от 9.01.92), на международной конференцрч "Медицина катастроф" (2-5.05.90 г.,Москва), на XXII Пленуме появления Всесоюзного общества травматологов-ортопедов (июль 1991г., Иркутск).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Структура и объем диссертации: Диссертация изложена на ... страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает ... отечественных и ... иностранных источника. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 57 рисунками.

СОДЕРИАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений.

На основании опыта лечения пострадавших и обработки архивного материала нами проанализирована структура повреждений и характер течения заболевания у 108 пострадавших

при взрыве на железнодорсшной станции Арзамас-! (4,06.88), 61 пострадавшего при землетрясении в Армении (7.12.88) и 55 пострадавших при взрыве нефтепродуктопровода ' в Башкирии (6.06.89) ~ всего 224 чепвека. Бее пострадавшие находились на лечении в специализированных отделениях раневой инфекции и Всесоюзном оаоговои центре по пог чду открытых инфицированных повреждений мягких тканей и костей. Среди них были 9* мужчина и 133 женщины. '

В большинстве (79,5/0 случаев пациенты перезодились из других лечебных учреждений, а в 16,1% случаев;

специализированное учреждение было третьим или четвертым этапом эвакуации.

До поступления в специализированное отделение оперированы 159 (79,5%) пострадавших. При этом радикальная хирургическая обработка раны (иссечение всех нежизнеспособных тканей,, удаление инородных тел, вскрытие гнойных затеков) на ранних этапах лечения была пгаолнена лишь у 18,3% пострадавших. У 57 (25,4%) пострадавших раны были ушиты наглухо без достать "шой

Г- ' ;

хирургическои обработки. '■■-■'

Применение комплекса объективных критериев объема поражения и ■ течения раневого процесса у пострадавших при массовых

катастрофа^

. ^ Оценка объема поражения и характера течения патологического ¡процесса у пострадавших пр. массовых катастрофах строилась на основании объективных критериев. Применение комплекса

объективных крите^ев позволяло определять характер и объем поражения, обоснованно ставить показания к проведению лечебных мероприятий, определять объем и сроки оперативных вмешательств.

Объем проведенного обследования зависел как от характера поврекдеяий, так и от условий оказания специализированной помощи. гти организации отделений ранепой инфекции на базе местом: хирургических стационаров объем обследовашг-

пострадавших был ограничен возмонностями учреждения, что ставило высокие требования к квалификации хирургов специалистов по лечению ран и раневой инфекции. Необходимый комплекс ^ агностических мероприятий включал, помимо рутинных лабораторных и рентгенологических исследований определенно динамики микробного пейзажа ран.

При эвакуации пострадавших в специализированный цен^р объем обсле^ван: ч дополнялся следующими методами:

- определение концентрации микроорганизмов в тканях' раин в динамике;

- цитологическое исследование раневых отпечатков в

д.жамшсе;

- газожидкостная хроматография для выявления жирных кислот, характерных для анаэробного компонента микрофлоры;

определение спонтанной люминолзависимой хемилюменисценции тканей гнойного очага как экспресс-метод оценки степени радикальности произведенной хирургической обработки;

- компьютерная томография мягких тканей и костей.

Применение указанного комплекса диагностических методов

позволило оценивать объем поранения, обоснованно ставить показания к проведению хирурги^ «ой обработки раны, дополнительных методов лечения, • • ' »,'-гть оптимальные сроки и методы восстановительных операций, то есть обоснованно и в полном объеме проводить активное хирургическое лечение пострадавших.

Особенности повреждений при массовых катастрофах

При анализе структуры повреждений и характера гнойных .V осложнений у пострадавших при массовых катастрофах нами выявлены следующие их особенности:

1. Повреждения при кавдой катастрофе отличались однотипностью, что определялось действием основного поражающего фактора: после взрыва на станции Арзамас-1 рублено-резаные раны имелись у всех 106 пострадавших, после землетрясения в Армении у 50 (80,6%) больных в изучаемой группе имелось длительное раздавливание тканей, у всех 55 пострадавших в Башкирии „мелись термические ожоги;

2. В структуре повреждений при изучаемых катастрофах большой удельный вес имели множественные и сочетанные повреждения. Множественные повревдения мягких тканей и костей при аварии в Арзамасе отмечены у 69 (63,9%) пострадавших, при землетрясении в Армении - у 23 (37,7/0 и при катастрофе в Башкирии - у 11 (20%) пациентов. Сочетание открытых инфицированных повреждений »ягких тканей и костей с <"репно-мозговой травмот1 различной степени тяжести отмечено

Соответственно у 53 (49,1%), 17 (27,9%) и 13 (23,6%), то есть множественные повреждения встречались при различных катастрофах в - 63,9% случаев, сочетанные повреждения - в 23,6 - 49,1%.

Характер оказания медицинской помощи на ранних этапах (срок начала лечениг > сроки и характер хирургических вмешательств, число эт-пов медицинской эвакуации, сроки поступления в специализированное учрекдение) влиял на дальнейшее течение патологического процесса. Дефекты оказания медицинской помощи (отсутствие адекватной иммобилизации, наложение глухих швов на раны, нарушения асептики) явились

причиной гнойных осложнений у 43 (39,8%) пострадавших в Арзамасе и 16 (26,2%) пострадавших в Армении.

Особенности микрофлоры ран при различных катастрофах : связан как с механизмом травмы, так и с условиями лечения на ранних этапах.

При аварии в Арзамасе микрофлора посттравматических ран при первичном исследовании была представлена главным образом граи-положительными микробами (63,2%). В 42,1% случаев выг.елены монокультуры микроорганизмов, в 19,8% случаев первичные посевы^ из ран не дали роста микрофлоры. Относительно благоприятный микробный пейзан ран в данной группе свидетельствует о первичном их инфицировании, что связано как с механизмом' травмы (отсутствием в большинстве случаев массивного загрязнения/ ран), так и с ранним началом хирургического лечения.

У пострадавших в Башкирии в 42,3% случаев при первичнум исследовании выявлены ассоцнац"и грам-отрнчательнкх г,. микроорганизмов. Это может свидетельствовать как о загрязнении, ран в момент травмы, так и о присоединении госпитальных штаммов микрофлоры на ранних этапах лечения. '

В группе пострадавших от землетрясения в Армении микробный' пейзаж ран зависел от характера повреждения (рисунок 1).

Как видно из диаграммы , в группе пациентов с синдромом длительного раздавливания преобладали грам-отрицателышб-микроорганизмы (82,4%), главным образом Ps'eudomonas

aeruginosa (43,5%). Микрофлора ран у большинства (74%) пострадавших был представлен ассоциациями микроорганизмов. Обсоиеиенность рай при СДР составила в среднем, lg 8,3 + 0,65 по сравнению с lg 7,2 ± 0,43 у больных без СДР. Стерилыгав первичные посевы получены лишь в 6% случаев, что объясняется

механизмом травмы, наличием синдрома длительного раздавливания.'

3-oG[i . i ■

- и -

СДР (п = 4й)

«•о ,

Прочие Г)»"**'

0-|киюжуль1г;ра

В <!< СОЦИ 1ЦМН|

Рхгга нет

без СДР (п=64)

Рэ.с агир\т В.С

£пьагоЬас{\г

)

ЕпЬггоаоссн г-з /^го^т'ГаЬ1 Ез

-Ь

*»о «о м га ю

ю 16 ю из за

%

Рис.1.Микробный пейзаж ран у пострадавших в зависимости от иаличия синдрома длительного раздавливани;.

При отсутствии .синдрома длительного раздавливания характер микробной (лоры оказался сравнимым с микробным пейзаием у пострадавших в Арзамасе. Указанные особенности микрофлоры рай ■■■ при синдроме длительного раздавливания могут быть объяснены ' наличием в подвергшигся сдавленно тканях благоприятных условий для развития грам-отрицательных микроорганизмов. ■■■,-.;

Синдром длительного раздавливания в сочетании с раневой инфекцией является т. .нелым видом повреждения. Кллнико-морфологические особенности при данном сочетании заключаются в отсутствии на ранних сроках после травмы четких граииц поранения, "мозаичной" повреждении тканей, несоответствии : минимальных изменений кони обширному объему поражения мыаечной . .укаин. ■:... ,

Отмечено сходство кли теской картины сипдроиа длительного раздавливания с анаэробной пеклостридиалыюй инфекцией, мягких тканей (АНИ), -«то обусловило необходимость применения объективных экспресс-методов диагностики АНИ: бактериоскопии иативного иазка из раны и газожидкостной хроматографии. Применение указанного комплекса экспресс-методов в сочетании с

клинической оценкой позволило выявить наличие анаэробного компонента микрофлоры у 16 (31,4%) пострадавяих с сиидромон длительного раздавливания (СДР). 3 группе пострадавяих при 'разли"ных катастрофах с гнойными посттравматическим« ранами бе:: СДР (101 человек) развитие АНИ отмечено только в 2 случаях (1,98%), то есть в 15,8' раз репе. Исследованы особенности гистологической картины при синдроме длительного раздавливания, ослониенно:: гнойной инфекцией. В раннем периоде после траввд отнечали следующие характерные черты: •

- вырааешшй отек кишечной ткани, гяегташечной и подкоаной клетчатки;

- кро!оизлияния в мышечную ткань и нежмышечную клетчатку;

- изменения тинкториальных свойств значительного числа кишечных волокон с "запустеванием" цитоплазмы, исчезноаение поперечной и продольной исчерченности миоцитов, глыбчатый распад цитоплазмы, базофилия отдельных волокон; 1

- тотальная и сегментарная лейкоцитарная иеямышечная инфильтрация.

Характерной чертой является отсутствие в дистрофически-измененных миоцитах "атрофического" размножения ядер. У ряда больных отмечена выракенная воспалительная реакция со стороны мышечной ткани и мешмышечной клетчатки, проявлявшаяся ее нейтрофильной и лимфоидноклеточной инфильтрацией. ^

Таким образом гистологическая картина синдрома длительного раздавливания, ослоиненного гнойной инфекцией отличается рядом особенностей, которые определяют клиническую картину и течение раневого процесса при этом виде повреждения.

Для изучения особенностей повреждения при синдрока длительного раздавливания 7 больным произведена компьютерная томография мягких тканей и костей. При этом на сроках до 3-4 недель с момента травмы выявлены признаки отечности'

'подковной клетчатки, неоднородность структуры мышечных

■ массивов, плотность которых варьирована от 25 до 56 Н. На фоне зон пониженной плотности определяли скопления нидкости

ц -плотностью 9 - 15 Н. Особенностью таких изображений было нарушение четкой дифференцировки отдельных нышц, отсутствие или ■ нечеткость мешышечных пространств. "Размытость" контуров ' как правило сочеталась с понижением плотности мышечной ткани до 25 Н. . . : ' -V 'у.

При исследовании на поздних сроках (свыше 2 месяцев с , момента травмы), на фоне сохраняющейся неоднородности и "размытости" контуров мышечных массивов удавалось выявить зоны повышенной плотности (до 90 Н.), что расценивалось как явления

■ организации .и. обызвествления . гематом и подвергшихся раздавливанию -тканей. Компьютерная томо!рафия позволяет с большой достоверностью определить объем и характер повреждения

/тканей, оценить динамику изменений в процессе лечения.

Примен-кие метода активного хирургического лечения ран у пострадавших пои массовых катастрофах

Разработанный в отделении ран и раневой инфекции Института хирургии им.А.В.Вишневского метод активного ' хирургического. леч-дия ран (АХЛ) состоит из следующих основных звеньев:

1, Радикальная хирургическая обработка раны с удалением :рсех нежизнеспособных тканей и дополнительные методы обработки раки; ■ . '

,2. Дренирование раны с промыванием, активной эвакуацией V1 раневого экссудата либо тампонами с антисептическими мазями на водорастворимой основе, - лечение ран . в управляемой абактериальной среде;

3. Раннее закрытие раны ввами или кожной пластикой;

' i, 4. Сочетание хирургического лечения с направленной ^'многокомпонентной общей ■ '■интенсивной терапией

' (антибиотикотерапией, иммунотерапией я т.д.)Ill.И,Кузин, B.W. Коствченок, 1990 J.

При различных- видах повреждений отдельные сосанные части метода им'¿вт больший или меньший удельный вес в комплексном лечении. В зависимости Г" особенностей повреждения ' я1 условий . оказания помощи метод активного хирургического лечения ш • применяла как одномоментно в полном объеме, так и поэтапно,;

Г.юлзведена оценка впервые, примененного нами метода активного хирургического лечения 109 пострадавших при массовых •катастрофах мирного времени. В контрольной группе из 115 пациентов, аналогичной по возрасту и структуре повреждений, ■ лечение проводилось без применения АХЛ. '

- При оказании помощи пострадавшим на ст. Арзамас-1! специализированное отделение раневой инфекции было -организовано па базе гор^ской больницы ии.Н.Ф.Владимирского на 3 сутки после аварии силами выездной бригады К .стнтута хирургии им,А.В.Вишневского, специалистов-хирургов из Нигнего Новгорода и Арзамаса. ¿то позволило сконцентрировать

значительную часть (62 чех, пострадавших с гнойными

'У-ч ' "''■'. '

осложнениями. Активное хирургическое лечение в nu-шом обы.ие (радикальная хирургическая обработка и закрытие ран первично-,отсроченными или ранними вторичными швами с обязательным проточным дренированием) произведено 43 пострадавшим. В'-\ Институт хирургии было эвакуировано лишь 3 человека. Вольные из контрольной группы получали лечение традиционными методами в специализированных отделениях Нижнего Новгорода.

При изучении динамики микробного пейзана ран в процессе ^ лечения нами выявлены следующие изменения (таблица 1):

■■.: : ■■ Таблица 1

Изменение качественного состава раневой микрофлоры у 61 пострадавшего при аварии в Арзамасе в процессе лечения •:'.■ по 'группам

Характер изменений группа Основная группа Контрольная Число б-х % Число б-х И

Присосдинечке гран-отрицательных ыикроорганизыоа 5 17,2 14 41,2

Уменьшение числа-микробных ассоциаций 15 51,? 3 23,5

Без изменений 9 31,0 12 35,3

Всего обследованных .29 100,0 34 . 100,0

Представленные данные позволяй? судить о частоте присоединения госпитальной вифекцкк Как скдко из таблицы, признаки нтсричкого инфицирования ран при применении метода активного хирургического лечении отмечены у 5 (17,2%) обследованных пациентов, а в контрольной группе - у 14 (41,2?0. Уноньискне частоты гоелнталыюй инфекции при применении активного : фургнческиго лечения происходит из-за снижения бактериальной обсемсненлости ран после радикальной хирургической . обработки и сокращения срикон закрытия ран.

В результате проведенного лечения удалось сократить сроки закрытия ран до 12,8 + 3,4 по сравнении с 24.8 + 10,1 суток контрольной группе. В основной группе все раны 'залили после иалонения швов по типу первичного натяяенмя, в контрольной группе у 43 (49,5Х) пациентов ранм закивали вторичным наттаениен с формирований грубых рубцов. Нагноение ран в основной группе после их закрытия отмечено у 4 (8,33*) больных, ь то время как в контрольной группе частичное или тотальное нагноение развилось у 23 (33,3%). .

При лечении пострадавших от землетрясения в Армении о связи с массовый-характером поранений специализированная помощь

оказывалась в 2 этапа; в организованном на базе болышцм Эробуия.. отделении раневой инфекции производился первый этап лечения -. хирургическая обработка ран и интенсивная терапия. После ; стабилизации состояния пострадавших пронзродилась их эвакуация в Институт хирургии им.А.В.Вившоьского, Течение заболевания ; у пострадавших в значительной мере зависело от особенностей : оказания медицинской помощи на ранних этапах: срок?, п радикальности произведенной хирурги1, .'ской обработки ран, грока и числа этапов эвакуации перед поступлением в

специализированное отделение. Наиболее благоприятное течение отмечено у пациентов, актирное хирургическое лечение которых начато в ранние сроки после травки.

Особенностями применения метода активного хирургического лечения при синдроме длительного раздавливания, ослояненно«. гнойной инфекцией, являлись:

1. Невозможность и нецелесообразность проведения радикальной . хирургической обработки раны в связи с отсутствием четких границ повреждения; •■.•■■•>'

2. Необходимость проведения повторных хирургических обработок ран, направленных на,^,удаление участков вторичного некроза тканей (в среднем число повторных хирургических I обработок составило ЗДЗ ± 0,42 по сравнению' 11,45 £^8,27

' групп" больных без СДР - р < 0,05);

. 3. Широкое включение в комплекс лечебных мероприятий нетодоз общей интенсивной терапии - экстракорпоральной ' детоксикацид, направленной иммунотерапии, гипербарической •.;. оксигенаци-; ■ ' ••. • '•"• -

4. Удлинение срока подготовки раневой поверхности к закрытию, что обусловлено замедленным течением 1 фазы раневого процесса при синдроме длительного раздавливания.

Рис.2 Дштиика микробной обсеиененкости пан у пострадавших в зависимости от наличия синдрома длительного раздавливания ; Нек видно из представленного графика, уровень бактериальной обсомененкостк ран при синдроме длительного раздавливания, несмотря.на многократные, повторные хирургические обработки, снижается до "критического уровня- 105 микробных тел в 1 г. тканн лишь к 20 суткам поело начала лечения, в то время как уболышх без СДР ото снижение происходит уже через сутки после

операции. ' ; • ■ •

5. Необходимость применения методов пластического закрытия обширных дефектов мягких тканей и костей. образовавшихся в результате транмы и последующего хирургического лечения.

Характер восстановительных операций у . пострадавшие от землетрясения в Армении представлен в таблице 2.

Как видно из представленной таблица, лишь у кавдого пятого (21,954) пациента удалось закрыть 1/Вки ивами. У одной трети (29,9Х) вольных применялись методы поянослойной козшой пластики. Восстановление полноценного кожного покрова

пбзволило добиться хорошего и удовлетворительного

.> . / ' функционального результата у всех пациентов.

Таблица 2,

. ■ I

Характер восстановительных операций у 54 пострадавших

при землетрясении в Армении ! . •

Характер операции Число б-Х %

Налогание швов 12 21,9

Пластика местными ткаг *ин 10" 18,5~ 1

Пластика перемещенными кояно-жировыми н коано-фасциальными лоскутами 6 18 9,8 29,9

Пластика кожно-мышечныма лоскутами 2_ 1.6_

> Комбинированная пластика раны 14 25,9

Аутодермопластика свободным лоскутом 10 18,5

Всего 54 100,0

При невозможности выполнения полнослойной кожной пластики производили комбинированную пластику ран местными тканями с использованием свободных ' 1сцепленных коккых лоскутов (25,9%). Аутодермопластика ран выполнена у 18,5% пострадавших.

Восстановление . дефектов .длинных трубчатых костей (14

случаев у 9 пациентов) произведено путем дозированной

С >

дистракции костных фрагментов в аппаратах внеочагового остеосиитеза.

Частота нагноений ран при синдроме длительного раздавливания

'¿оставила 22,0%, что также может быть обусловлено

>к| \ особенностями поражения тканей.

При оказании специализированной помощи у пострадавших от . .

катастрофы в Башкирии .активное хирургическое лечение

термических ожогов кожи основывалось на применении управляемой

абактериальной среды, направленном на формирование сухого струпа

на ранах. Производилась ранняя хирургическая или химическая

некрэктомия и раннее восстановлении утраченного кожного

покрова. При osorax 111(5 - IV ст. производили пластику ран

свободным расцепленным кокнын лоскутом (12 оолышх).

i

Применение метода актинж го хирургического лечения позволило сократить сроки подготовки ояоговых ран к чутолериопластике до 21,9 +4,8 сут. но сравнению с 36,0 +6,4 сут. а контрольной группе. Общин срок лечения пострадавших с ожогами HIB - IV степени в основной группе составил 33,0 сут, н контрольной - (>П,7 суток.

Таким образом, применение метода активного хирургического лечения пострадавших при массовых катастрофах применим при раэличннх массовых катастрофах, Он монет быть использован при лечении широкого спектра открытых инфицированных повреждений мягких ткачей и костей, а также ¡них осложнений. Приближение специализированной хирургической помощи к очагу поражения позволяет сократить число этапов медицинской эвакуации. Применение метода позволяло сократить сроки лечения пострадавших, сникало частоту развития госпитальной инфекции и гнойных осл^днений.

ВНШМШ

1.Метод активного хирургического лечения инфицированных ран является методом выбора при различных массовых катастрофах мирного времени. Применение метода позволяет по сравнению с традиционными методами лечения:

- снизить частоту развития госпитальной инфекции,

сократить сроки заживления ран и улучшить функциональные результаты лечения пострадавших,

- уменьшить число гнойных осложнений.

' 2.Повреядения при массовых катастрофах мирного времени отличаются следующими общими чертами-

- Болыаья частота в изученных группах множественных (20-63,9%) и сочетании* (23,6 - 49,1%) повреждений.

- Однотипность повреждений при каидой катастрофе (частота основного вида повреждения а изученных группах составила 80,6-100%.

3.Синдром длительного раздавливания, осложненный гнойной инфекцией, имеет характерную кш.лическую и гистологическую картину. Компьютерная томография является «исокоинфориативиим методом определения характера и объема повреждений "ягких тканей при этом виде повреждений.

4.Течение раневого процесса при СДР, осложненном гнойной инфекцией, отличается рядом особенностей:

- частое (31,4%) присоединение анаэробного компонента микрофлоры,

- преобладание (82,4%) ассоциаций грам-отрица^ельных микроорганизмов в микробном пейзаяе ран,

- замедление течения первой фазы раневого процесса до 20 - 25 суток.

5. Разработанный комплекс^„объективных критериев оценки объема поражения и течрчия раневого процесса обладает высокой информативностью. Объем необходимого обследоваг~т зависит ^от !усло*чй оказания медицинской помощи пострадавшим.

б.Организация специализированных отделений раневой инфекции на базе местных учреждений здравоохранения позволяет провести активное хирургическое лечение пострадавших в полном объеме, обеспечив-лт раннее начало и преемственность оказания специализированной хирургической помощи.

. Практические рекомендации

1. Активное хирургическое лечение является методом выбора при лечении открытых инфицированных повреждений у пострадавших при массовых катастрофах.

2. При массовых авариях и катастрофах мирного времени целесообразна организация специализированных отделений раневой инфекции в непосредственной близости от очага катастрофы.

3.Применение метода активного хирургического лечения ран целесообразно проводить с учетом комплекса объективных критериев объема поранения и течения раневого процесса.

4. Ыотод. активного хирургического лечения должен применяться на всех этапах лечения, что обеспечивает преемственность оказания хирургической помощи.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1."Активное хирургическое лечение больных с синдромом длительного раздавливания, осложненного иеклостридиальной анаэробной инфекцией" - в сб."Актуальные вопросы медицинского обеспечения пораненных на этапах медицинской эвакуации", Казань,158° стр.99 - 100 (соавт - В.Д.Федоров, Б.М.Костюченок, ЕКА.Амираслаиов, В.В.Якоми, В.А.Митиш, В.А.Карлов, О.В.Саруханян, С.С.Оганесян)

2."Активное хирургическое лечение синдрома длительного раздавливания, ословиенного гнойной инфекцией" - в кн."Синдром длительного сдавления" Москва, 1989, стр.216-219 (соавт. - В.Д.Федоров, Б.М.Костюченок, Ю.А.Амирасланов, Ю.А.Карлов, В \.Митни, В.В.Якоми)

3."Хирургические аспекты оказания специализированной медицинской помощи пострадавшим при стихийных бедствиях и катастрофах" - в сб."Медицина катастроф" Москва,1990 стр.241 (соавт. - Ю.А.Амирасланов, А.М.Светухин, В.М.Матасон, В.А.Карлов, Л.А.Блатун)

4."Особенности течения раневого процесса у больных синдромом длительного ^здавливаиня, осложненном гнойной инфекцией" - в сб."Медицина катастроф" Москва,1990 стр.357 (соавт. - В.А.Карлов)

5."Принципы хирургического лечения ран при массовых катастрофах" - в сб. "XXII пленум Правления Всесоюзного общества травматологов-ортопедов", Иркутск,1991, стр.202-204 (соавт. - Ю.А.Амирасланов, В.И.Матасов, А.М.Светухин, З.А.Иитио, Л.А.Блатун)

6."Современные аспекты лечения гнойных ран и гнойных хирургических заболеваний" - п сб. "Актуальные вопросы-

хирургической 'инфекции". Семипалатинск,1991, стр.113-114 (соаат. - Ю.А.Аияраслаков, А.Й.Светухин, С.Е.Кулешов)

7."Ояредолопие факторов иммунной защиты в гнойном очаге как метод оценки течения раневого процесса" - в сб. "Местное лечение ран", Йосква.1991, стр.7-9 (соавг. - Е.В.Гуцу, В.А.Карлов, Ь\С.Диковская)

8."Применение принципов активного хирургического лечения ран у пострадавших при массовых катастрофах" - в сб. "Спецкалнзнрояанная медицинская помощь при боевой патологии", Москва, 1991 стр. 46 - 49 (соавт. - Ю.А.Амирасланов, А.Й.Светухин, В.И.Йатасов)