Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Комплексное лечение больных гнойным воспалением придатков матки с использованием импульсного высокоинтенсивного оптического облучения и экзогенного монооксида азота

На правах рукописи

ЛИПАТОВ Дмитрий Валерьевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ГНОЙНЫМ ВОСПАЛЕНИЕМ ПРИДАТКОВ МАТКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПУЛЬСНОГО ВЫСОКОИНТЕНСИВНОГО ОПТИЧЕСКОГО ОБЛУЧЕНИЯ И ЭКЗОГЕННОГО МОНООКСИДА АЗОТА

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00 01. - Акушерство и гинекология

Москва - 2007

003062188

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Александр Ильгизирович Давыдов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Владимир Михайлович Зуев

доктор медицинских наук,

профессор Амирхан Михайлович Торчинов

Ведущее учреждение - Российский государственный медицинский университет

Защита состоится « _ 2007 г в

часов

На заседании диссертационного Совета Д 208 040 03 при Московской медицинской академии И М Сеченова (119992, Москва, ул Трубецкая, 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУВПО Московской медицинской академии имени И М Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д 49)

Автореферат разослан » _2007 г

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы

Несмотря на несомненные достижения науки и практики в борьбе с инфекцией, проблема лечения гнойно-воспалительных заболеваний женских половых органов остается актуальной Многообразие вариантов клиники, диагностики и тактики лечения позволяет отнести эти процессы к наиболее сложным заболеваниям в гинекологии в целом и оперативной гинекологии в частности

Воспалительные заболевания половых органов, составляющие по данным различным авторов 60-65% среди амбулаторных идо 30% среди стационарных больных, представляют собой одну из основных медицинских проблем и оказывают существенное влияние на здоровье миллионов женщин детородного возраста За последние годы во всех странах мира отмечено увеличение числа воспалительных заболеваний гениталий на 13% в общей популяции женщин репродуктивного периода и на 25% у женщин с ВМК, причем в три раза увеличилась частота тубо-овариаль-ных образований, и их доля в структуре всех форм воспаления гениталий составила 27% (Адамян Л В и соавт, 2000, Сидорова И С и соавт, 2002, Торчинов А М и соавт, 2000)

Несмотря на множество существующих способов и методов лечения этой патологии, результаты лечения зависят в значительной степени от устранения гнойного очага и эффективной санации инфицированной полости Эти обстоятельства побуждают искать новые пути санации гнойных очагов (Зуев В М , Ищен-ко А И , 1998, Савельева ГМ и соавт, 1998, Стрижаков А Н , Давыдов А И , 1990) В настоящее время в литературе имеются сведения об успешном использовании различных методов физико-химического интраоперационного воздействия низкочастотный ультразвук(Гаджиев И С , 1989, Григорьев В Г и соавт, 1996, Подзолкова Н М , 1993, Филиппов С И , 2000), применение воздушно - плазменного аппарата «Плазон» в режимах коагуляции и N0 - терапии (Грачев С В и соавт, 2004, Кучухидзе С Т, 2004, Шулутко А М и соавт, 2001)

С внедрением в гинекологическую практику методов физико-химического воздействия наметилась тенденция в улучшении

результатов лечения и сокращения сроков послеоперационной реабилитации данной группы больных В литературе данная проблема обсуждалась, однако многие аспекты остаются спорными и малоизученными

Цель настоящего исследования: провести сравнительный анализ эффективности различных методов интраоперационной санации брюшной полости в комплексном лечении больных гнойным воспалением придатков матки с использованием современных методов физического воздействия - импульсного высокоинтенсивного оптического облучения и экзогенного монооксида азота

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

изучить особенности клинического течения послеоперационного периода у больных гнойным воспалением придатков матки, которым во время операции применяли воздействие импульсным высокоинтенсивным оптическим облучением и экзогенным монооксидом азота,

разработать методику и время оптимальной терапевтической экспозиции импульсного высокоинтенсивного оптического облучения и экзогенного монооксида азота при гнойном воспалении придатков матки,

определить роль и значение экзогенного монооксида азота и импульсного высокоинтенсивного оптического облучения для интраоперационной санации при гнойном воспалении придатков матки,

уточнить диагностическую ценность двух и трехмерной эхографии при гнойном воспалении придатков матки,

изучить современные особенности этиологической структуры гнойного воспаления придатков матки

Научная новизна

Впервые произведено комплексное лечение больных гнойным воспалением придатков матки с использованием импульсного высокоинтенсивного оптического облучения и экзогенного монооксида азота Выполнен сравнительный анализ эффективности различных методов санации брюшной полости (импульсное высокоинтенсивное оптическое облучение, экзогенный монооксид

азота, растворы антисептиков) у больных с тяжелыми формами гнойного воспаления придатков матки, основанный на данных клинического исследования, высокоинформативного метода высокочастотной трансвагинальной эхографии, бактериологического исследования содержимого брюшной полости, гистологического исследования препаратов, изучении мазков-отпечатков с брюшины малого таза Доказано положительное влияние импульсного высокоинтенсивного оптического облучения на репарацию воспаленных тканей, что отражается в активации обмена и пролиферации мезотелиоцитов, обнаруженных при цитологическом исследовании мезотелия

Практическая значимость

В ходе исследования доказана эффективность санации операционного поля во время хирургического лечения (лапарото-мия) больных с воспалительными тубо-овариальными образованиями с помощью импульсного высокоинтенсивного оптического облучения, обеспечивающего бактерицидное, иммуностимулирующее, противовоспалительное, трофостимулирующее, десенсебилизирующее и обезболивающее действие Разработана методика и время оптимальной терапевтической экспозиции для интраоперационного использования импульсного высокоинтенсивного оптического облучения и воздушно плазменного потока при гнойном воспалении придатков матки Уточнена тяжесть воспалительного процесса и изменения анатомии маточных труб и яичников у больных сальпингоофоритом с помощью данных высокочастотнойтрансвагинальной эхографии, включая трехмерный метод, который способствует своевременному решению вопроса о целесообразности хирургического вмешательства Определены противопоказания к применению импульсного высокоинтенсивного оптического облучения

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Интраоперационное воздействие импульсного высокоинтенсивного оптического облучения на брюшину малого таза у

больных гнойным воспалением придатков матки обуславливает появление нерезкой тучноклеточной реакции, повышение функциональной активности нейтрофилов, увеличение числа секре-тирующих мезотелиоцитов с экзоцитозом жидкости что способствует уменьшению трения соприкасающихся поверхностей и, тем самым, способствует благоприятному течению послеоперационного периода

2 Благодаря широкой площади воздействия на органы и ткани брюшной полости, применение импульсного высокоинтенсивного оптического облучения при тяжелых формах гнойного воспаления придатков матки предпочтительней экзогенного монооксида азота, отличающегося локальностью воздействия Кроме того, более высокий терапевтический эффект импульсного высокоинтенсивного оптического облучения, обусловлен его мощным биоцидным действием

3 Использование внутримаггочной контрацепции свыше 5 лет, независимо от типа контрацептива, значительно повышает риск развития гнойного воспаления придатков матки у 64% больных, оперированных по поводу тяжелых форм гнойного воспаления придатков матки, отмечено применение ВМК свыше 5 лет

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику работы гинекологических отделений ГКБ № 7 г Москвы Материалы диссертации используются при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов ММА имени И М Сеченова

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации доложены на научной конференции «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» (Москва, 2006), VIII Российском форуме «Мать и дитя» (Москва, 2006), Международном конгрессе «Проблемы репродукции» (Москва, 2006), I Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва, 2007)

Апробация диссертации состоялась на конференции сотруд-

ников кафедры акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета ММА имени И М Сеченова (2006)

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики больных и описания методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы Материалы диссертации изложены на 129 страницах машинописного текста, иллюстрированы 12 таблицами и 22 рисунками Список литературы включает 153 публикации 97 отечественных и 56 зарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕРАБОТЫ

Клиническая характеристика и методы обследования больных

В основу данной работы положен анализ клинических наблюдений за 80 больными в возрасте от 32 до 52 лет, поступившими в гинекологические отделения ГКБ №7 г Москвы (клиническая база кафедры акушерства и гинекологии №2 ММА имени И М Сеченова) с диагнозом острый сальпингоофорит с тубо-овариальным образованием Пельвиоперитонит или перитонит

Средний возрастобследованныхженщин составил 40,06+5 86 лет Необходимо отметить, что большинство из них 47 (58,75%) находились в репродуктивном периоде, 33 (41,25%) женщин были пременопаузального периода

Всем больным произведено хирургическое лечение - лапаро-томия с различным объемом оперативного вмешательства и санацией брюшной полости В зависимости от вида санации брюшной полости выделены три группы пациенток В первую группу вошло 30 больных (37,5%), которым произведена интрао-перационная обработка органов и структур малого таза импульсным высокоинтенсивным оптическим облучением, во вторую -30 больных (37,5%), обработанных экзогенным монооксидом азота В группу сравнения вошли 20 больных (третья группа), которым произведена интраоперационная санация 0,5% раствором

диоксидина

Длительность основного заболевания во всех исследуемых группах колебалась от нескольких часов до нескольких дней Его основными клиническими проявлениями были боли различной интенсивности, локализованные в нижних отделахживота (100%), лихорадка фебрильного и гипертермического типов (60%), нарушения менструальной функции по типу метроррагии (32,5%), дизурические расстройства (26,25%) Острое начало заболевания отмечено у 53 (66,25%) больных

При поступлении в стационар жалобы на сильные боли в нижних отделах живота предъявляли 22 (73,33%) пациенток первой группы, 24 (80%) второй и 15 (75%) третьей группы, в остальных наблюдениях 8 (26,66%), 6 (20%) и 5 (25%) соответственно, боли характеризовались как умеренные Первой группе больных была характерна умеренная (38-39°С) или высокая (39-41°С) лихорадка (14 (46,66%) и 4 (13,33%) соответственно) Умеренная лихорадка во второй группе наблюдалась также у 14 пациенток, высокая у трех В третьей группе пациенток умеренная гипертермия присутствовала у 11 (55%) пациенток, высокая у 2 (10%) У 32 пациенток диагностирована нормальная температура на момент госпитализации и в течение всего периода стационарного лечения Жалобы на обильные гнойные выделения из половых путей предъявляли 10 (33,33%), умеренные - 18 (60,00%), скудные - 2 (6,66%), со зловонным запахом - 5 (16,66%) или без такового - 25 (83,33%) больных первой группы, 12 (40%) - обильные, умеренные - 15 (50%), скудные - 3 (10%), со зловонным запахом - 9 (30%) или без такового - 21 (70%) больных второй группы и 10 (50%) - обильные, умеренные - 9 (45%), скудные - 1 (5%), со зловонным запахом-4 (20%) или без такового -16 (80%) больных третьей группы

Большинство обследуемых первой группы с началом основного заболевания отмечали прогрессирующий характер нарушений менструальной функции у 8 (26,66%) больных менструации сопровождались болями различной интенсивности (дисменорея), у 4 (13,33%) стали более продолжительными, а у 3 (10%) - более обильными Жалобы на задержки менструации от 2 недель до 1 месяца предъявляли 6 (20%) женщин, на межменструальные кровянистые выделения - 5 (16,66%) Во второй группе у

6(20%) больных менструации сопровождались болями, у 4 (13,33%) стали более продолжительными, у 2 (6,66%) - более обильными Задержки менструации от 2 недель до 1 месяца отметили 11 (36,66%) женщин, межменструальные кровянистые выделения - 6 (20%) У 6 (30%) больных третьей группы менструации сопровождались болями, более продолжительными стали у 5 (25%), более обильными у 2 (10%) пациенток Жалобы на задержки менструации от 2 недель до 1 месяца предъявляли 7 (35,00%) женщин, на межменструальные кровянистые выделения - 3 (15,00%)

Жалобы на нарушенное мочеиспускание предъявляли 11 (36,66%), учащенное и болезненное - 8 (26,66%), только учащенное - 1 (3,33%), только болезненное - 2 (6,66%) пациентки первой группы Во второй группе нарушенное мочеиспускание имело место у 13 (43,33%) больных, учащенное и болезненное у 8 (26,66%), только учащенное у 4 (13,33%), только болезненное у 2 (6,66%) Нарушение мочеиспускания в третьей группе диагностировано у 10 (50%) больных, учащенное и болезненное у 7 (35%), только учащенное у 2 (10%), только болезненное у 1 (5%) пациентки Нарушение функции желудочно-кишечного тракта отмечено у 5 (16,66%) больных первой группы Нарушения проявлялись в болезненной перистальтике (3), тенезмах (3), запорах (1), диарее (3), тошноте и рвоте (1), болями при дефекации (2) Во второй группе функция ЖКТ была нарушена у 6 (20%) обследованных болезненная перистальтика (4), тенезмы (5), запоры (2), диарея (4), тошнота и рвота (1), болями при дефекации (3), в третьей у 4(20%) пациенток, которые проявлялись болезненной перистальтикой (3), тенезмами (3), запорами (1), диарей (3) болями при дефекации (3)

Комплексное обследование больных помимо детального анализа клинико-анамнестических данных включало углубленное лабораторное и инструментальное обследование

Эхографическое исследование осуществляли с помощью аппаратов «Nemio» фирмы «Toshiba» (Япония), «Microimager-1000» фирмы «Ausonics» (Австралия), снабженных трансвагинальными преобразователями с частотой акустических колебаний 5,0-7,5 МГц Эхографическую диагностику проводили также в трехмерном (ЗД) режиме

Рис. 1. Аппарат «Биоквант» в работе

На завершающих этапах операций применяли аппарат «Скальпел ь-коагуля-тор-стимулятор СКСВП/1ЧО-01 «Плазон», созданный в НИИ ЭМ МГТУ имени И Э.Баумана Аппарат комплектуется двумя традиционными хирургическими (плазменными) манипуляторами - деструктором и коагулятором, а также специальным терапевтическим манипулятором - генератором N0, позволяющим получать низкотемпературные (25-45°С) газовые потоки с содержанием молекул N0 до 2000-2500 ррт.

С целью санации брюшной полости также применялся аппарат импульсного высокоинтенсивного оптического облучения «Биоквант», созданный в НИИ ЭМ МГТУ имени Н.Э.Баумана (рис. 1). Принцип его действия основан на импульсном облучении обрабатываемых объектов высокоинтенсивным оптическим излучением сппошного спектра в диапозоне длин волн 190-1500 нм. В качестве источника излучения используется мощная импульсная ксеноновая лампа со сплошным спектром излучения, близким к солнечному. Такое излучение обладает уникальными био-цидными свойствами. Аппарат работает в двух режимах. Режим «Лечение» - длительность однократной экспозиции 20 секунд; режим «Обеззараживания» - длитепьность однократной экспозиции 5 минут

Изпучение аппарата эффективно действует на площадь 7x12 см («одно поле») при расположении облучателя на расстоянии 2-5 см от обрабатываемой поверхности Если размеры пораженной области превышали размеры одного поля, рану облучали поспедовательно несколькими полями.

В данном исследовании использовался мягкий режим облучения (расстояние от облучателя до обрабатываемой поверхности 10 см, время экспозиции 20 сек), что соответствует субэри-темной дозе (0.5 биодозы).

Для гистологического исследования макропрепаратов матки и ее придатков фрагменты тканей фиксировали в 10% нейтральном формалине в течение 10 дней, после чего заливали в парафин, готовые срезы окрашивали гематоксилин-эозином

Цитологическое исследование осуществляли следующим образом мазки-отпечатки с брюшины малого таза высушивали и фиксировали в жидкости Карнуа с последующим окрашиванием азурэозином по методу Романовского-Гимза, после чего мазки-отпечатки изучали в световом микроскопе (увеличение Х150-1500) Цитологическое исследование мазков-отпечатков проводилось на кафедре общей хирургии ГОУ ВПО ММА имени И М Сеченова (зав кафедрой академик РАМН В К Гостищев)

Забор материала для бактериологического исследования производили из гнойных очагов и брюшины малого таза стерильным ватным тампоном, который помещали в транспортную среду В лаборатории доставленный в течение 1-2 часов материал исследовали на различные группы организмов Посев производили на серию питательных сред для определения различных групп микроорганизмов кровяной агар, кровяной агар на основе бруцеллезного агара с добавлением витаминных ростовых факторов (для выделения анаэробов), манит-солевой агар (для выделения стафилококков), среду Левина (для выделения грамот-рицательных бактерий), среду Сабуро (для выделения грибов) Определение чувствительности к антибиотикам проводили с помощью бактериологического анализатора или диско-диффузным методом на чашках (среда Мюллер-Хинтон)

Статистическую обработку результатов исследования осуществляли с помощью базы данных «Медстат», разработанной в НИИ ВТ С целью объективной оценки полученные результаты обработаны методом вариационной статистики Фишера-Стью-дента

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Диагноз гнойного воспаления придатков матки ставился на основании данных анамнеза, клинической картины, влагалищного исследования, трансвагинального ультразвукового сканирования, гистологического, бактериологического и цитсло-

гического исследований

Проведенные исследования свидетельствуют, что применение трансвагинальной эхографии у больных гнойным воспалением придатков матки как в двух, так и в трехмерном режимах сканирования позволяет с высокой точностью установить нозологическую принадлежность заболеваний (93%) и степень распространения патологического процесса (87%), а ЗД режим, достоверно не повышая информативности метода, позволяет лучше представить анатомо-топографические взаимоотношения органов и структур малого таза, вовлеченных в воспалительный процесс

В наших исследованиях чревосечение с радикальным вмешательством (пангистерэктомия, экстирпация матки, гистерэктомия, удаление придатков матки или маточных труб и одного яичника) произведено всем больным по поводу гнойных тубо-овариаль-ных образований (табл 1)

В большинстве случаев радикальную хирургию проводили в связи с отсутствием клинического эффекта от проводимой комплексной противовоспалительной терапии, отсутствием условий и показаний для применения ультразвуковой «мини-хирургии» и лапароскопии, а также при сочетании гнойных тубо-овариаль-ных образований с миомой матки, внутренним эндометриозом тела матки При решении вопроса об объеме хирургического вмешательства у данной группы больных исходили из тяжести состояния больного, степени выраженности и распространенности гнойного процесса, возраста пациенток, наличия ВМС, а также характера сопутствующей гинекологической патологии

Всем пациенткам проводилась интраоперационная санация В первой группе (30 пациенток) после удаления гнойного очага, осушения брюшной полости, проводилось облучение зоны операции импульсным высокоинтенсивным оптическим облучением (аппарат «Биоквант») в режиме «Лечение» в течение 20 секунд (длительность однократной экспозиции) При этом облучатель максимально близко подводился к кожной ране При вовлечении в гнойный процесс петель кишечника проводилось их облучение в той же дозе после выделения из гнойного очага Во второй группе больных (30 пациенток) после удаления гнойного очага, проводилось обработка зоны операции воздушноплазменным потоком

Таблица 1 Нозологические формы гнойных воспалительных заболеваний придатков матки

Нозологическая форма Абсолютное количество*

Тубо-овариальный абсцесс 80

Абсцесс яичника 3

Пиосальпинкс 14

Гнойный сальпингит 28

Эндометрит 56

Пельвиоперитонит 43

Перитонит 9

Гнойный оментит 16

Абсцесс сальника 1

Тазовый абсцесс 3

Пиовар 1

(аппарат «Плазон») в терапевтическом режиме в течение 90 секунд Результаты ИВОО и ЫО-терапии оценивали как по макроскопическим изменениям мезотелия, так и данным цитологического исследования

В ходе макроскопической оценки брюшинного покрова малого таза отмечены общие для этих воздействий эффекты цвет брюшины в зоне обработки (ярко розовый цвет брюшины приобретал бледно-розовый оттенок), отмечался эффект «высушивания» А при воздействии ИВОО дополнительно отмечался эффект дезодорирования, вследствие озонирования кислорода воздуха

В третьей группе (20 больных) производили промывание брюшной полости раствором антисептика (диоксидин) Раствор вводили отдельными порциями по 800-1000 мл и после тщательного промывания брюшной полости быстро и максимально ас-

пирировали с помощью электроотсоса Данную манипуляцию повторяли 2-3 раза, стараясь поэтапно удалить не только воспалительный экссудат, но и фибриновые пленки, кусочки некро-тизированной ткани, сгустки крови

Вне зависимости от объема операции лапаротомную рану зашивали наглухо В этих условиях всем больным в раннем послеоперационном периоде проводилась дезинтоксикационная, инфузионная терапия, которая предполагает инфузию коллоидных и кристаллоидных сред, таких как плазма, альбумин, гемо-дез, реополиглюкин, раствор Рингера и тд Параллельно с инфу-зионной терапией мы применяли парэнтеральное введение одного или нескольких антибактериальных препаратов синергичес-кого действия

В проведенных нами исследованиях идентифицировано 13 потенциальных возбудителей патологического процесса Наиболее часто это факультативные анаэробы и аэробы, которые присутствовали в 46,07%, облигатные анаэробы в 36,61%, грибы Candida в 7,5% Почти в половине наблюдений посевы были представлены различными сочетаниями микроорганизмов (ассоциации аэробных и анаэробных бактерий, аэробно- анаэробные ассоциации), максимально до четырех в одном посеве, что совпадает с данными других авторов (Подзолкова Н М , 1993)

Таким образом, результаты бактериологического исследования свидетельствуют о том, что ведущая роль в развитии патологического процесса принадлежит факультативным и облигат-ным анаэробным микроорганизмам и их ассоциациям

При изучении мазков отпечатков после обработки воздушно-плазменным потоком in vivo наблюдается тенденция к активации обмена и пролиферации мезотелиоцитов в виде более частых скоплений гнезд эпителиоцитов Среди зрелых клеток определялись камбиальные мезотелиоциты вытянутой формы с ба-зофипьной (3+ балла) цитоплазмой, мелко распыленным гете-рохроматином, увеличенным ядрышком, что, очевидно, связано с функциональной активностью структур ядра и ядрышка

После обработки монооксидом азота в отпечатках находились сегментированные нейтрофилы с повышенной эозинофилией цитоплазмы (3+ балла), очевидно, вследствие сохраняющейся гипоксии В нейтрофилах увеличивается содержание мелкой спе-

цифической зернистости, содержащей энзимы, усиливающие фагоцитоз Также наблюдались малые, средние и большие лимфоциты (Т-, В- и натуральные киллеры) и макрофаги с несколько увеличенным ядрышком, мелко распыленным гетерохрома-тином, что свидетельствует о повышенной функциональной активности структур ядра

С другой стороны, после обработки N0 в отпечатках чаще находились черно-фиолетового цвета белковые тканевые коагуляты разной величины и формы с глыбчатым и зернистым распадом (рексисом) части коагулятов и волокон фибрина, что трактуется как проявление регрессии и рассасывания коагулятов и фибринолиз волокон фибрина

После интраоперационного воздействия ИВОО на серозную оболочку малого таза на фоне гнойного воспаления в мазках отпечатках получены следующие результаты На фоне диффузно распространенных в мазках эритроцитов (4+ балла геморрагии и/или эритродиапедеза), чаще чем до облучения, находились комплексы мезотелиоцитов с увеличением ядрышек и содержания эухроматина (+ и ++) и диффузно рассеянным гетерохрома-тином в ядрах При этом часто определялась множественная периферическая, центральная или тотальная вакуолизация цитоплазмы мезотелиоцитов, что трактуем как усиление экзоцито-за жидкости в полость малого таза, что способствует уменьшению трения соприкасающихся поверхностей Помимо функционирующих крупных мезотелиоцитов обнаруживались веретено-видные базофильные покоящиеся мезотелиоциты из камбиальных (стволовых) клеток

Таким образом, после ИВОО увеличивается число секрегиру-ющих мезотелиоцитов с экзоцитозом жидкости, а также эпители-оцитов, образовавшихся из камбиальных (стволовых) клеток, что свидетельствует об усилении регенерации и репарации мезоте-лия серозной оболочки малого таза

С другой стороны, в мазках наблюдалось массовое выселение из сосудов нейтрофильных лейкоцитов и появление новых макрофагов в начальных стадиях фагоцитоза прикрепление к поверхности макрофага пикнотизированного ядра нейтрофила и стадии захвата долек (сегментов) ядра полинуклеара и наличием их фрагментов в вакуолях цитоплазмы макрофага Фагоцити-

рующие макрофаги были небольшой и средней величины, что свидетельствует об образовании новых функционирующих макрофагов Увеличивалась также активность и эффективность фагоцитоза захват не только отдельных долек (сегментов) ядер нейтрофилов, но и их групп - двух, трех сегментов распадающихся ядер нейтрофилов Помимо мезотелиоцитов, после ИВОО, в мазках часто встречались мелкие группы лимфоцитов с различной степенью базофилии цитоплазмы (2+ и 3+ балла) и окраски ядра Значительно реже находились средние и большие лимфоциты с умеренной (2+ балла) степенью базофилии цитоплазмы и окраски ядра Лимфоциты были с различным ядерно-цитоп-лазматическим отношением Все это позволяет предполагать их различную функцию Т, В и натуральные киллеры, что способствует эффективности местного клеточного и гуморального иммунитета Одновременно в сегментированных нейтрофилах отмечалось уменьшение специфической зернистости в цитоплазме, а в дольках ядра определялся диффузно рассеянный гете-рохроматин, что является проявлением функциональной активности нейтрофилов Вместе с тем, после ИВОО отмечалась нерезкая тучноклеточная реакция в виде групп тучных клеток Определялись также отдельные базофильные лейкоциты с наличием в них большого количества специфической зернистости

В целом, после ИВОО цитоплазматическая картина может быть характеризована как нерезкие проявление остаточного се-розно-геморрагического пельвиоперитонита с признаками компенсаторно-приспособительных реакций в виде повышения про-лиферативной и метаболической активности мезотелиоцитов, макрофагов, лимфоцитов, нейтрофилов, что может быть проявлением репаративной регенерации мезотелиоцитов в местах их десквамации или повреждении (альтерации) серозной оболочки малого таза Таким образом, можно говорить об усилении тенденции к заживлению брюшины малого таза после воздействия ИВОО

Сравнительный анализ ближайших результатов лечения больных с ГВЗПМ показал, что при использовании общепринятых методов интраоперационной санации средний койко-день составил 15,23±3,99 (2,7+3,42 дней до операции и 12,37±3,29 после нее) Интраоперационное использование ИВОО позволило сни-

зить этот показатель до 14,4±2,7 дней (2,8±2,28 дней до операции и 11,6±1,82 после нее) В группе больных, интраоперацион-но обработанных воздушно плазменным потоком, средний кой-ко-день составил 14,07±4 дня, до операции 2±3,37, и 12,07±3,7 соответственно, после нее Практическое равенство полученных данных, по нашему мнению, не отражает истинное положение вещей, поскольку сроки стационарного лечения в настоящий момент больше привязаны к МЭС (медико-экономические стандарты), а не к истинному состоянию больного после операции Болевой синдром во всех группах был максимально выражен в раннем послеоперационном периоде и в первые сутки, с тенденцией к уменьшению интенсивности боли на 3-4е сутки Отсутствие достоверных различий в группах, по нашему мнению, связано с присутствием лапаротомной раны, которая является источником мощной болевой импульсации Кишечная перистальтика быстрее всего восстанавливалась в группе больных, которые интраоперационноподвергались воздействию ИВОО, в среднем на вторые сутки после операции (2,27±0,58 дня) у больных был самостоятельный стул В оставшихся группах стул приходился в среднем на 3-4 сутки послеоперационного периода, в 7 наблюдениях только после назначения очистительной клизмы Температура тела в группе больных, интраоперационно получивших ИВОО, нормализовалась, в среднем, на вторые сутки послеоперационного периода (2±1,214 день) В группе с интра-операционной санацией воздушноплазменным потоком, температура нормализовалась на вторые, третьи сутки(2,33±1,15) послеоперационного периода, а в группе сравнения на пятые, шестые сутки (5,6±2,32 дня) У 32 пациенток (40%) до операции и в послеоперационном периоде наблюдалась нормотермия Нормальная температура тела в 40% наблюдений может быть связана со снижением реактивности организма, которое, возможно, является следствием перенесенных ранее воспалительных заболеваний матки и придатков (указание на воспалительные процессы малого таза в анамнезе имеют больше половины пациенток), а также не исключена роль сопутствующих экстрагениталь-ных заболеваний (табл 2)

Послеоперационные осложнения диагностированы в 12 (15%) наблюдениях В группе больных с интраоперационным воздей-

Таблица 2 Анализ ближайших результатов лечения больных с ГВЗПМ

Показатели I группа п = 30 УФО II группа п = 30 N0 III группа п = 20 0.5% диоксидин

Предоперационный койко-день 2,8± 2,28 2± 3,37 2,7 ± 3,42

Послеоперационный койко-день 11,6± 1,82 12,07± 3,7 12,37±3,29

Нормализация температуры в послеоперационном периоде 2±1,214 2,33± 1,155 5,6± 2,32

Восстановление кишечной перистальтики в послеоперационном периоде 2,27 =ь 0,58 дня 3-4 сутки 3-4 сутки

ствием ИВОО выявлено одно нагноение шва (3 33%) и один случай перикультита У больных с использованием воздушно плазменного потока диагностировано 2 (6,66%) нагноения шва и два случая перикультита В группе сравнения нагноение шва выявлено у трех (15%), перикультит у двух (10%) пациенток Осложнения отмечены после радикальных хирургических вмешательств, у женщин оперированных в экстренном порядке и имеющих соматическую отягощенность (ожирение, диабет)

Более быстрое восстановление кишечной перистальтики, нормализация температуры и наименьшее количество послеоперационных осложнений после обработки ИВОО, по всей видимости, связано с более мощным биоцидным и противовоспалительным действием ИВОО на брюшину малого таза и серозу кишечника при гнойном воспалении придатков матки, первопричиной которого является микробная инвазия

Повторное хирургическое вмешательство выполнено у одной пациентки из группы сравнения в связи с возникшей на 5е сутки тонкокишечной непроходимостью Летальных исходов в исследуемых группах не было

Исходя из вышеперечисленного, можно сделать вывод, что и ИВОО и воздействие экзогенного монооксида азота являются высокоэффективными компонентами в комплексном лечении больных гнойным воспалением придатков матки Однако полученные данные свидетельствуют о том, что ИВОО несколько предпочтительней N0 терапии

ВЫВОДЫ

1 Интраоперационное применение импульсного высокоинтенсивного оптического облучения у больных с тяжелыми формами гнойного воспаления придатков матки улучшает течение послеоперационного периода, что, по данным клинического исследования, проявляется в более быстром восстановлении функции желудочно-кишечного тракта, ранней нормализацией температуры тела, наименьшей частотой инфекционных послеоперационных осложнений, сокращении послеоперационного кой-ко-дня (р<0 05 по отношению к группе сравнения)

2 Применение трансвагинальной эхографии у больных гнойным воспалением придатков матки в двух и трехмерном режимах сканирования позволяет с высокой точностью установить нозологическую принадлежность заболеваний (93%) и степень распространения патологического процесса (87%), а ЗД режим достоверно не повышая информативности метода, позволяет лучше представить анатомо-топографические взаимоотношения органов и структур малого таза, вовлеченных в воспалительный процесс

3 Ведущая роль в развитии гнойного воспаления придатков матки принадлежит факультативным и облигатным анаэробным микроорганизмам и их ассоциациям, о чем свидетельствуют результаты бактериологического исследования в 50% наблюдений присутствовали ассоциации микроорганизмов, факультативные анаэробы и аэробы присутствовали в 46,07%, облигатные анаэ-

робы в 36,61%

4 Сравнительный анализ различных методов интраопераци-онной санации брюшной полости у больных гнойным воспалением придатков матки показал, что импульсное высокоинтенсивное оптическое облучение в сравнении с экзогенным монооксидом азота и санацией растворами антисептиков обеспечивает более благоприятное течение послеоперационного периода (р>0 05 и р<0 05 соответственно)

5 При цитологическом исследовании мазков отпечатков с висцеральной брюшины малого таза установлено, что интраопера-ционное воздействие импульсного высокоинтенсивного оптического облучения приводит к активации обмена и пролиферации мезотелиоцитов, усилению функциональной активности структур ядра и ядрышка эпителиоцитов, повышению фагоцитарной активности Эти изменения можно трактовать как усиление репарации ткани

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

♦ во время хирургического лечения (лапаротомия) больных с воспалительными тубо-овариальными образованиями, после удаления гнойного очага, рекомендуется санация операционного поля с помощью импульсного высокоинтенсивного оптического облучения, обеспечивающего бактерицидное, иммуностимулирующее, противовоспалительное, трофостимулирующее, десенсебилизирующее и обезболивающее действие

♦ для адекватной санации послеоперационной раны оптический излучатель максимально близко подводится к кожной ране Для достижения положительного эффекта достаточно использование одной лечебной экспозиции - 20 секунд на расстоянии 2-3 см от кожной раны

♦ после санации операционной раны с помощью импульсного высокоинтенсивного оптического облучения необходимо воздействовать на отдельные зоны органов и структур малого таза воздушно плазменным потоком - генерирующим монооксид азота в контактном или терапевтическом

режиме в течение 15-20 секунд

для уточнения тяжести воспалительного процесса и изменения анатомии маточных труб и яичников клиническое обследование больных сальпингоофоритом следует дополнять данными высокочастотной трансвагинальной эхографии, включая трехмерный метод, что способствует своевременному решению о целесообразности хирургического вмешательства

применение импульсного высокоинтенсивного оптического облучения противопоказано при наличии повышенной чувствительности кожи и слизистых к УФО, заболеваний печени и почек с выраженным нарушением их функций, при заболеваниях, сопровождающихся выраженной дистрофией и нарушением обмена веществ, гипертиреозе, системной красной волчанке и злокачественных новообразованиях

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Бахтияров К Р, Липатов Д В Сравнительная оценка эффективности экзогенного монооксида азота и импульсного высокоинтенсивного оптического облучения в лечении больных гнойным воспалением придатков маггки // Материалы VIII Российского форума «Мать и дитя» Тезисы докладов Москва 2006 С 436-437

2 Липатов Д В , Камратова Е Н Терапевтический эффект экзогенного монооксида азота при воспалительных заболеваниях органов малого таза // Материалы международного конгресса «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний» Москва 2006 С 247-248

3. Давыдов А И , Липатов Д В Воздействие импульсного высокоинтенсивного оптического облучения при хирургическом лечении больных с гнойным воспалением придатков матки //Материалы I международного конгресса «Проблемы репродукции» Москва 2006 С 171

4 Давыдов А И , Липатов Д В , Камруков А С , Ханин А Г Комплексное лечение больных гнойным воспалением придатков матки с использованием импульсного высокоинтенсивного оптического облучения и экзогенного монооксида азота II Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2007, №1, С 14-17

5 Липатов Д В , Давыдов А И , Камруков А С , Вороной С В Оценка эффективности методов интраоперационной санации брюшной полости у больных гнойным воспалением придатков матки // Материалы I всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» Москва 2007 -М ООО «Компания Медиком» С 19

6 Давыдов А И , Липатов Д В , Ханин А Г Особенности цитологической трансформации мезотелия при гнойном воспалении придатков матки в ответ на воздействие импульсного высокоинтенсивного оптического облучения и экзогенного монооксида азота // Материалы I всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» Москва 2007 - М ООО «Компания Медиком» С 34

Принято к исполнению 27/02/2007 Испо таено 28/02/2007

Заказ № 144 Тпраж 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (495) 975-78-56 www autoreferat ru