Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клинико-морфологическое обоснование применения плазматронов нового поколения при лапараскопических органосберегающих операциях на матке и ее придатках

08-1

1682

На правах рукописи

ЧАКВЕТАДЗЕ Леван

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЗМАТРОНОВ НОВОГО ПОКОЛЕНИЯ ПРИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИХ ОРГАНОСБЕРЕГАЮЩИХ ОПЕРАЦИЯХ НА МАТКЕ И ЕЕ ПРИДАТКАХ

14.00.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2008

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Александр Ильгизирович Давыдов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Анатолий Иванович Ищенко

доктор медицинских наук,

профессор Амирхан Михайлович Торчинов

Ведущее учреждение:

Российский государственный медицинский университет

, р -

Защита диссертации состоится « //' » _________

2008 г. в/ часов на заседании диссертационного совета Д. 208.040.03 при ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава (119991, г. Москва, ул. Трубецкая дом 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в ГНЦМБ ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова Росздрава

(117998, Москва, Нахимовский пр-т, д. 49) Автореферат1 разослан « / »__У-_____2008 г,

Ученый секретарь

диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Одной из главных задач современной гинекологии является сохранение репродуктивной функции женщины, а также анатомо-топографических взаимоотношений в системе гипофиз-яичники-матка, обеспечивающих физиологический стероидогенез и, соответственно, поддержание исходный уровень «качества жизни» пациента (Адамян Л.В. и др., 2006; Зуев В .М. и др., 2007; Манухин И.Б. и др., 2007; Сидорова И.С. и др., 2006), При необходимости оперативного лечения для решения этой задачи используются методы ма-лоинвазивного хирургического вмешательства, среди которых несомненный приоритет принадлежит лапароскопии (Ищенко А.И. и др., 2007; Стрижаков А.Н. и др., 2007; Торчи-нов A.M. и др., 2004). Однако современный уровень развития лапароскопии предусматривает обязательное использование так называемых высоких хирургических энергий, ключевая цель которых — обеспечение надежного гемостаза. В последние годы в лапароскопической хирургии в качестве дополнительного метода гемостаза и деструкции биологических тканей используют плазменную энергию (Давыдов А.И. и др., 2005; 2006; Стрижаков А.Н. и др., 2007).

Плазменная хирургия является сравнительно молодой технологией эндоскопической хирургии. Мультифакторный характер воздействия, которое оказывает на ткани поток ионизированного газа — плазма выгодно отличает его от других известных методов хирургического воздействия на ткани. Интраоперационное применение источников воздушно-плазменного потока (ВПП) не только обеспечивает мягкий и надежный гемостаз, но и обогащает ткани монооксидом азота — активным стимулятором репаративных процессов (Грачев C.B. и др., 2002; Гостищев В.К. и др., 2002; Шулутко A.M. и др., 2003).

Так, конструкция манипулятора с единственным соплом характеризуется пропорциональным увеличением скорости ВПП по мере расширения диаметра сопла, что приводит к увеличению линейных размеров высокотемпературного конуса

плазмы и, следовательно, эффективной зоны ее хирургического воздействия. Это повышает вероятность приложения энергии за пределами поля зрения хирурга, что неприемлемо в условиях ограниченного хирургического пространства. Построение нового мультипотокового конструктива плазменного манипулятора позволило повысить прилагаемую эффективную мощность ВПП без увеличения его скорости и изменить геометрию высокотемпературного конуса плазмы

Однако даже эти совершенствования не в полной мере соответствовали требованиям клиницистов, суть которых сводится к следующему — при лапароскопических операциях возникает необходимость в применении бережного режима потока горячей плазмы (в частности, при реконструктивных вмешательствах на матке и маточных трубах), чередующего с режимом сильной коагуляции для обеспечения надежного гемостаза. Стандартный манипулятор-коагулятор в «бережном режиме» требует снижения расхода воздуха до 1 л/мин, что при осевом истечении ВПП приводит к ламинаризации потока и чрезмерному увеличению длины факела, которое резко снижает безопасность плазменной хирургии в замкнутых полостях. Следовательно, стандартный плазмотрон эффективен лишь при необходимости в сравнительно грубой коагуляции (деструкция очагов перитонеального эндометри-оза, плазменный миолизис и др.). В связи с этим разработчиками плазменной энергии представлена новая модель лапароскопического плазматрона с принципиально иной конфигурацией выходного тракта. Его особенностью является то, что генерируемый ВПП поступает из осевого канала анода не в окружающее пространство (стандартная конструкция), а в расположенную за ним камеру расширения (турбулизации). Это позволило использовать не одно осевое выходное отверстие, а несколько (до 4) — неосевых (смещение относительно оси - 1 мм). Такое техническое решение позволяет получать на выходе манипулятора воздушно-плазменный поток небольшой длины (~ 5 мм), которая не зависит от колебаний расхода воздуха в диапазоне 1,0-3,5 л/мин (вариации режимов коагуляции от «бережного» до «сильного»). Более того, появилась

возможность плавной регуляции плазменной энергии (в стандартном исполнении присутствуют только 3 режима — «минимальный», «нормальный», «максимальный»).

Цель исследования — на основании результатов клинического, морфологического и цитологического исследований оценить эффективность плазматронов нового поколения при лапароскопических операциях на матке и ее придатках.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

- установить клиническое значение и роль плазменной энергии, генерируемой с помощью плазматронов нового поколения при эндохирургическом лечении больных доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, трубной беременностью, миомой матки, острым воспалением придатков матки;

- разработать методику применения плазматронов нового поколения (с несколькими неосевыми трактами) при лапароскопических операциях на матке и ее придатках в зависимости от нозологии заболевания и предполагаемого объема хирургического вмешательства;

- определить особенности динамики макроскопической картины матки, маточных труб и яичников в ответ на воздействие воздушно-плазменного потока;

- изучить гистологическую и цитологическую структуру тканей матки, маточных труб и яичников после воздействия плазменной энергии в различных режимах генерации воздушно-плазменного потока, а также после применения плазматронов с различным диаметром выходного сопла;

- обосновать дифференцированный подход к выбору плазматронов с различным диаметром выходных каналов и их количеством в соответствии с предполагаемым объемом хирургического вмешательства.

Научная новизна.

Впервые проведена клиническая оценка воздушно-плазменного потока, обогащенного монооксидом азота и генерируемого с помощью плазматронов нового поколения, при лапароскопических операциях на матке и ее придатках. Установлена роль плазменной энергии, ее преимущества и ограничения в сравнении с другими видами высоких энергий при хирургическом лечении гинекологических больных. В ходе исследования обоснована эффективность воздушно-плазменной хирургии в лечении больных доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, трубной беременностью, миомой матки, острым воспалением придатков матки. Выделены особенности динамики макроскопической картины матки, маточных труб и яичников в ответ на воздействие воздушно-плазменного потока. Изучена гистологическая и цитологическая структура тканей матки, маточных труб и яичников после воздействия плазменной энергии в различных режимах, а также после применения плазматронов с различным диаметром выходного сопла. Обоснован дифференцированный подход к выбору плазматронов с различным диаметром выходных каналов и их количеством в соответствии с предполагаемым объемом хирургического вмешательства.

Практическая значимость.

На основании полученных результатов исследования разработана и предложена для внедрения в практическое здравоохранение методика применения плазменной энергии при лапароскопических операциях на матке и ее придатках. Предложены практические рекомендации по использованию различных режимов генерации воздушно-плазменного потока, а также применению плазматронов с различным диаметром выходного тракта и различным количеством неосевых отверстий. С критических позиций пересмотрена роль плазменной энергии при лапароскопических операциях на матке и ее придатках, обоснованы преимущества и выделены ограничения воздушно-плазменного потока в сравнении с другими видами высоких энергий, используемых в оперативной лапарос-

копии у гинекологических больных.

С учетом данных гистологического и цитологического исследований тканей, подверженных воздействию воздушно-плазменного потока, установлены режимы экспозиции плазмы в зависимости от нозологии патологического процесса и его степени тяжести.

Усовершенствованы подходы к эндохирургическому лечению больных доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, трубной беременностью, миомой матки, острым воспалением придатков матки с учетом новых данных о возможностях плазмогенератора как источника экзогенного монооксида азота.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1, При лапароскопических операциях на матке и ее придатках плазменную энергию необходимо рассматривать в качестве метода, дополняющее влияние основного высокоэнергетического воздействия — би- и монополярной электрохирургии. При этом главными достоинствами воздушно-плазменного потока являются щадящая деструкция и генерация экзогенного монооксида азота — активного биостимулятора репаративных процессов.

2, При реконструктивных операциях на маточных трубах (сальпинготомия, сальпингостомия, сальпинголизис и др.) плазменная энергия является не только самостоятельным методом хирургического вмешательства, но и методом выбора высокоэнергетического воздействия, который в сравнении с другими энергиями выгодно отличают минимальная инвазив-ность, а также обогащение поврежденных клеток маточной трубы экзогенным монооксидом азота, что в совокупности обеспечивает максимально благоприятные условия для сохранения функции репродуктивного органа.

3, Разработка и внедрение в оперативную гинекологию лапароскопических плазматронов нового типа способствовало решению ряда задач, а именно:

- увеличению длины манипулятора в соответствии с целями эндохирургического вмешательства;

- управлению длиной сопла плазмы, что обеспечивает максимальную безопасность операции;

- плавной (многоступенчатой) регуляции плазменного потока.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику работы гинекологических отделений ГКБ №7 г. Москвы. Материалы диссертации используются при обучении студентов, интернов и клинических ординаторов ММА имени И.М. Сеченова.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации доложены на научной конференции «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и пери-натологии (Сургут 2003г.), VII и VLU Российском форуме «Мать идитя» (Москва, 2005,2006), Международном конгрессе «Новые технологии в гинекологии» (Москва, 2006).

Апробация диссертации состоялась на конференции кафедры акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета ММА имени И.М. Сеченова (2007).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 187 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, клинической характеристики пациенток, описания методов обследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 190 источников, из которых 105 отечественных и 85 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована таблицами и рисунками. 8

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика и методы обследования

больных

В основу данной работы положен анализ клинических наблюдений за 120 больными в возрасте от 15 до 48 лет, поступившими в гинекологические отделения ГКБ №7 г. Москвы с жалобами на боли в нижних отделах живота, нарушение менструальной функции, бесплодие.

Средний возраст обследованных больных составил 30,45 + 3,8лет. Большинство из них (109 /90,8%/) находились в репродуктивном периоде. Ранее беременности имели 52 (43,3%) женщины. Первичное бесплодие диагностировано у 31 пациентки, удельная частота которого по отношению к общему показателю супружеского бесплодия достигала 44,7%, вторичное бесплодие — у 26 (36,8%) наблюдаемых, all женщин предохранялись от беременности. В структуре гинекологической заболеваемости у обследованных женщин преобладали воспалительные заболевания матки и ее придатков, причем сальпингоофорит был диагностирован у большинства обследованных — 67,9%.

Всем больным произведено органосберегающее хирургическое лечение. Лапароскопия выполнена 93 (77,5%) больным, мини-лапаротомия — 19 пациенток, Комбинированное мало-инвазивное хирургическое вмешательство — лапароскопия + мини-лапаротомия — произведено у 8 больных (рис. 1),

В 28 наблюдениях произведена консервативная миомэк-томия, в 42 — резекция яичников (по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников невоспалительного гене-за), в 24 — сальпинготомия (трубная беременность), в 26 -разделение спаек, дренирование тубо-овариальных образований, фимбриолизис, неосальпингостомия, ретроградная гидротубация (острый или хронический сальпингоофорит, спаечный процесс, трубно-перитонеальное бесплодие, тубо-овариальные образования) (рис. 2).

Мини-лапаротомия 16%

Мини-

лапаротомия + лапароскопия 7%

Разделение сращений, ретроградная гидротубация выполнялись также в дополнении к другим хирургическим вмешательствам - резекции яичников, миомэктомии, сальпингото-мии.

Всем пациенткам проведено полное клиническое исследование. Комплекс специальных диагностических и лечебных мероприятий составили:

1) детальное клиническое исследование с изучением анамнеза, особенностей менструальной и репродуктивной функций;

2) кольпоскопия;

3) трансвагинальное ультразвуковое сканирование с применением 2Б и ЗЭ методик;

4) лапароскопия;

5) цитологическое исследование;

Лапароскопия 77%

Рис. 1. Методы хирургического вмешательства у обследованных

больных

1 - консервативная миомэкто-мия

2 — резекция яичников

3 — сальпинготомия

4 — разделение спаек, дренирование тубо-овариальных образований, фимбриоли-зис, неосальпингостомия, ретроградная гидротубация

39%"'

Рис. 2.

Объем хирургического вмешательства у обследованных

больных

6) гистологическое исследование соскобов или макропрепаратов, удаленных во время операция

Эхографическое исследование осуществляли с помощью аппарата «Nemio» SSA-550Aфирмы «Toshiba» (Япония), обеспечивающего трехмерную реконструкцию изображения, и снабженного трансвагинальным преобразователем с частотой акустических колебаний 5-8 МГц,

Лапароскопию производили с помощью оборудования фирм «KarlStorz», «Wisap», «Ethicon» (Jonson&Jonson, США), Для мини-лапаротомии использовали набор инструментов фирмы "San" (Россия)

На определенных этапах эндоскопических операций применяли аппарат "Скальпель-коагулятор-стимулятор СКСВП/ N0-01 "Плазон", созданный в НИИ ЭМ МГТУ имени Н.Э.Баумана. Аппарат комплектуется двумя традиционными хирургическими (плазменными) манипуляторами — деструктором и коагулятором, а также специальным терапевтическим манипулятором — генератором NO, позволяющим получать низкотемпературные (25-45°С) газовые потоки с содержанием молекул NO до 2000-2500 ррш.

Инженерами НИИ ЭМ МГТУ имени Н.Э.Баумана для лапароскопических операций разработана особая модификация плазмотрона: металлическая трубка длиной 34 см и наружным диаметром 10 мм. Этот инструмент предназначен для использования в качестве плазменного скальпеля, коагулятора, либо источника теплого воздушно-плазменного потока

В наших исследованиях наряду со «стандартными» лапароскопическими плазматронами применялось новое поколение плазменных манипуляторов с различными характеристиками плазменного потока

Гистологическое исследование. Участки ткани фиксировали в 10% нейтральном формалине в течение 10 дней, после чего заливались в парафин, готовые срезы толщиной окрашивали гематоксилином и эозином, Измеряли зоны некроза, переходную зону, зону коагуляции при применении каждого режима.

Цитологическое исследование. Полученные мазки-отпе-

чатки высушивали и фиксировали в жидкости Карнуа с последующим окрашиванием азурэозином по методу Романовс-кого-Гимза, после чего мазки-отпечатки просматривали в световом микроскопе и импрессионной системой (увеличения на 150 и 1500).

Статистическую обработку результатов осуществляли с помощью базы данных «Медстат», разработанной НИИ ВТ и персонального компьютера фирмы «1ВМ» (США). С целью объективной оценки полученные результаты обработаны методом вариационной статистики Фишер-Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Нами выделена группа пациенток (36 наблюдений), которым выполнено органосберегающее хирургическое лечение (лапароскопия) по поводу миомы матки (консервативная ми-омэктомия) и доброкачественных опухолей и опухолеподоб-ных образований яичников. Для объективного анализа результатов морфологического исследования воздействие на ткани осуществляли с заданного расстояния (2-3 мм). При этом применяли 4 разных манипуляторов:

тип 1 — одно малое выходное отверстие; тип 14— одно большое отверстие; тип 3 — три малых отверстия; тип 6 — шесть малых отверстий (рис, 3).

Действие всех плазматронов изучали в 3 стандартных режимах — минимальном, среднем и максимальном.

Анализ результатов клинической части исследования не выявил принципиальных различий исходов операций в сравнении проведенными нами ранее исследованиями с использованием стандартных плазматронов. Однако это вполне закономерно, так как при использовании «стандартных» плазматронов не применялись «грубые» режимы ВПП из-за риска термического окружающих органов и тканей. Были зарегистрированы те же общие и специфические эффекты ВПП: изменение цвета серозного покрова в зависимости от времени экспозиции: от ярко-розового до бледно-жел-

тип 1 — одно малое выходное отверстие

тип 14--одно большое отверстие

типЗ — три малых отверстия тип 6 — шесть малых отверстий

Рис. 3. Плазмогенератор с многоступенчатой регулировка потока плазмы

того оттенка;

наличие эффекта высушивания кровоточащей поверхности;

образование «нежного» струпа, который, тем не менее, создает надежный гемостаз;

слабая задымленность, не препятствующая проведению эндоскопической операции; при воздействии плазменным потоком на «ложе» капсулы удаленного новообразования яичника ее края сворачиваются во внутрь вследствие выпаривания тканей, наружная оболочка яичника «прикрывает» рану, яичник приобретает анатомические очертания — эффект формирования яичника.

С научной точки зрения большую ценность представляют результаты гистологического исследования, которые позволили оценить влияние различных режимов ВПП на ткани матки и яичников.

Анализ результатов гистологического исследования тканей яичников обнаружил определенные закономерности. Во всех наблюдениях в яичнике со стороны капсулы под влиянием высокой температуры плазмы образуется зона коагуляцион-ного некроза. В яичниках она захватывает корковый слой. В наружных слоях зоны некроза выявляется слой карбонизации (обугливание) ткани, но только при максимальном режиме. Между зоной коагуляции и видимой неизмененной тка-

нью яичников образуется переходная зона некоагуляцион-ного некроза, где клетки подвергаются деструкции, но кол-лагеновые волокна мало изменены, так как температурного воздействия не достаточно для коагуляции ткани. Образующиеся тканевые вакуоли связаны с частичной вапоризацией, т.е. испарением тканевой жидкости. Глубина воздействия на ткань при одинаковом времени обработки (15 секунд) ткани зависит от двух факторов: среднем и максимальном режимах коагуляционного воздействия плазмы и дистанции от наконечника до ткани. Толщина зоны коагуляционного некроза и переходной зоны является минимальной при дистанции 1,0 см и среднем режиме, и, соответственно максимальной при дистанции 0,5 см и максимальном режиме воздействия. При этом соответственно усиливается карбонизация и вакуолизация (вапоризация) пораженного участка ткани.

Необходимо отметить, что размеры зоны некроза, включающие в себя коагуляцию ткани и некоагуляционный некроз, при тепловой обработке in vitro не соответствует размерам зоны некроза, которая образуется в ткани при обработке in vivo через несколько суток. Это связано с тем, что в глубоких слоях ткани при нагревании в клетках возникают необратимые изменения внутриклеточных органелл, что может заканчиваться последующей гибелью клеток. Последнее необходимо учитывать при клиническом применении плазменного воздействия.

Анализ результатов цитологического исследования тканей яичника после воздействия на них плазменной энергии убеждает, что наряду с признаками дистрофии и некроза части клеток гранулезы, внутренней теки и стромы присутствие сохранных фолликулярных клеток свидетельствует не только о наличии неповрежденного фолликулярного аппарата, но и потенциальной способности к регенерации клеток:, подвергшихся влиянию плазмы. Последнее можно объяснить сопутствующим потенцированием экзогенного монооксида азота.

Оригинальные данные были получены при гистологическом исследовании маточных труб, подверженных влиянию плазменной энергии. Между зоной некроза и расположенной 14

глубже неизмененной мышечной оболочкой определяли узкую переходную зону некроза, где частичная деструкция клеточных элементов наблюдалась при относительной сохранности коллагеновых волокон и отсутствии коагуляции, Подавляющая часть маточной трубы не подверглась изменениям: хорошо сохранена слизистая, подслизистый слой, мышечная и серозная оболочки (табл. 1).

Гистологическое изучение реакции ткани на воздействие ВПП в режиме коагуляции показывает, что во всех случаях на облученной поверхности ткани имеется зона коагуляции, в которой все ядра клеточных элементов разрушены. Мышечные и коллагеновые волокна гомогенизируются, теряя свою волокнистую структуру и принимая базофильную окраску. Под этим слоем находится переходная зона, в которой часть клеток разрушена, а часть продолжает окрашиваться. Это дает основание предположить, что при исследовании in vivo, когда ткань остается в живущем организме, процесс разрушения поврежденных клеток продолжается в течение ряда суток и толщина слоя коагуляционного некроза расширяется за счет переходной зоны.

Безусловно, карбонизация (обугливание) ткани зависят от двух факторов:

1) режима воздействия струей плазмы (минимальный, средний и максимальный);

2) количества и величины отверстий на манипуляторе.

При использовании манипулятора с одним небольшим отверстием (тип 1) при минимальном режиме воздействия зона коагуляционного некроза также имеет минимальную толщину, как и переходная зона. При среднем режиме воздействия зона коагуляции почти вдвое утолщается, но при обоих режимах не возникает вапоризации и карбонизации ткани. Максимальный режим ведет не только к существенному утолщению слоя некроза (в 2,5 раза по сравнению с минимальным режимом), но и формированию в нем губчатой структуры (вапоризации) , а также образованию на самой поверхности тонкого слоя карбонизации.

Увеличение диаметра отверстия на манипуляторе (тип 1 +)

Таблица 1

СРЕДНЯЯ ТОЛЩИНА ЗОНЫ НЕКРОЗА ТКАНИ (ММ) В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПАПЛАЗМАТРОНА

Режим воздействия Тип плазматрона

1 1 + 3 6

Минимальный -А 0,28 0,44 (В) 0,34 (В) 0,43 (В)

Средний - В 0,42 0,59 (В,К) 0,49 (В) 0,67 (В,К)

Максимальный -С 0,63(В,К) 0,82 (В,К) 0,72 (В,К) 0,84 (В,К)

В - вапоризация; К - карбонизация

способствует усилению деструктивных изменений ткани, Уже при минимальном режиме работы аппарата слой коагуляции утолщается (в 1,5 раза) по сравнению с типом 1 и появляется умеренная вапоризация. При использовании среднего режима вапоризация коагуляционной зоны усиливается и появляется карбонизация, увеличивается и толщина переходной зоны. Применение максимального режима еще больше увеличивает толщину слоя коагуляционного некроза, вапоризации и карбонизации.

Использование манипулятора с тремя небольшими отверстиями (тип 3) уменьшает глубину воздействия плазмы на ткань по сравнению с плазматроном типа 1 +. При минимальном режиме толщина слоя коагуляции была больше, чем в А1, но меньше, чем при А1 +. Правда возникают участки вапоризации, возможно соответствующие отверстиям манипулятора. При среднем режиме растет толщина зоны коагуляции, но вапоризация, по-прежнему, выражена слабо. Только при максимальном режиме растет вапоризация и образует узкие зоны карбонизации (рис. 4).

Рис. 4.

Тип 3, максимальный режим.

Зона некроза и широкая переходная зона. Окраска гематоксилином и эозином, увеличение Х200.

„-и- к^/. ^Гг

1ГЛ1 I ч •

Применение плазматрона с 6 отверстиями (тип 6) усиливает воздействие на ткань по сравнению с типом 3 и приближает ее к типу 1 +. Так при минимальном режиме воздействия слой коагуляционного некроза по толщине идентичен А1 + , но больше, чем при АЗ. Вапоризация очень слабая и очаговая, карбонизации нет.

При среднем режиме увеличивается слой коагуляции и вапоризации, и появляются точки карбонизации, имеется широкая переходная зона. Максимальный режим дает еще большее увеличение слоя коагуляции и вапоризации. Коагуляция также видна только в определенных участках, которые, по-видимому, соответствуют отверстиям манипулятора.

В целом, можно сделать заключение, что глубина коагуляции ткани, появление признаков вапоризации и карбонизации пропорционально увеличивается от минимального к максимальному режиму плазмогенерации, Более того, после воздействия воздушно-плазменного потока отмечается уменьшение инфильтрации в рыхлой волокнистой соединительной ткани собственной пластинки слизистой оболочки маточной трубы, что связано с активацией фагоцитоза сохранивших нейтрофильных лейкоцитов вследствие улучшения обмена в результате влияния экзогенного монооксида азота.

выводы

1. При лапароскопических операциях на матке и ее придатках применение плазматронов нового поколения и плаз-могенератора с многоступенчатой регулировкой воздушно-плазменного потока существенно улучшает результаты эндо-хирургического вмешательства благодаря мягкой деструкции тканей (в сравнении с другими видами высоких энергий) и генерации экзогенного монооксида азота — активного биостимулятора репаративных процессов.

2. Разработка и внедрение в лапароскопическую хирургию плазматронов с неосевыми отверстиями позволило значительно уменьшить деструктивный эффект плазменной энергии при сохранении главного ее достоинства — генерации монооксида азота, что крайне важно при операциях на яичнике и маточных трубах. Как показали результаты гистологического исследования, при минимальном и среднем режимах использование плазматрона с тремя неосевыми трактами не вызывает образование зон карбонизации. В то время, как появление узкой зоны карбонизации наблюдается уже при минимальном режиме после применения плазматрона с одним осевым соплом.

3. Гистологическое изучение реакции тканей матки in vitro на воздействие воздушно-плазменного потока в режиме коагуляции доказывает, что на облученной поверхности матки помимо зоны коагуляции, в которой все ядра клеточных элементов разрушены, имеется переходная зона, в которой часть клеток разрушена, а часть продолжает окрашиваться. Это дает основание предположить, что in vivo процесс разрушения поврежденных клеток продолжается в течение ряда суток и толщина слоя коагуляционного некроза расширяется за счет переходной зоны.

4. Результаты гистологического исследования миометрия после воздействия высоких хирургических энергий убеждают о неприемлемости их использования при выполнении реконструктивных операций на матке из-за высокого риска

формирования неполноценного рубца и, следовательно, высокого риска разрыва матки по рубцу во время последующей беременности. Вместе с тем, воздействие холодного воздушно-плазменного потока на завершающем этапе операции (на шов на матке) способствует улучшению репарации миомет-рия и, следовательно, формированию полноценного рубца.

5. Цитологическое исследование тканей яичника после эн-дохирургического вмешательства с применением плазменной энергии убеждает, что наряду с признаками дистрофии и некроза части клеток гранулезы, внутренней теки и стромы присутствуют сохранные фолликулярные клетки. Это свидетельствует как о наличии неповрежденного фолликулярного аппарата, так и потенциальной способности к регенерации клеток, подвергшихся влиянию плазмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При лапароскопических органосохраняющих операциях на матке и ее придатках рекомендуется использовать локальное воздействие холодного воздушно-плазменного потока, обогащенного монооксидом азота, на органы и брюшинный покров малого таза, что существенным образом способствует усилению репарации тканей.

Время экспозиции холодного воздушно-плазменного потока определяют эмпирически, ориентируясь на изменение цветового оттенка брюшины - при трансформации бледно-розового цвета серозы в бледно-желтый или желтый прекращают подачу холодной плазмы.

При органосберегающем хирургическом вмешательстве на маточных трубах и/или яичниках следует использовать плаз-матроны с неосевыми выходными отверстиями, использование которых обеспечивает мягкий деструктивный эффект и препятствует прогрессированию коагуляционной зоны в послеоперационном периоде.

При эндометриоидных кистах яичников, сопровождающимися инфильтративными процессами, во избежание кровотечения из яичниковой артерии не следует стремиться отделить часть сращенной капсулы кисты с подлежащими тканями в области ворот яичника; более оправданно использовать ее деструкцию с помощью плазматрона с тремя неосевыми трактами в среднем режиме коагуляции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Давыдов А.И., Чакветадзе Л., Клиндухов И.А.,Бахтия-ров K.P., Камратова Е.Н., Вороной C.B. Клиническая эффективность воздушно-плазменного потока при различных ор-ганосберегающих операциях у гинекологических больных. Проблемы репродукции. Спец .выпуск. Первый международный конгресс по репродуктивной медицине. Москва, 0812 июня 2006, стр. 15-16

2. Давыдов А.И., Чакветадзе Л., Клиндухов И.А.,Вахтияров K.P., Камратова E.H., Вороной C.B. Воздействие воздушно-плазменного потока на гистологическую структуру и цитологическую характеристику тканей при операциях на внутренних половых органах. Материалы 8 Российского Форума «Мать и Дитя», Москва, 2006, стр. 368-369

3, Давыдов А.И., Чакветадзе Л., Клиндухов И.А.,Бахтияров K.P., Камратова E.H., Вороной C.B. Пути повышения эффективности и безопасности эндоскопической плазменной хирургии. В кн.: «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», Москва, 2006, стр. 2122.

4. Давыдов А.И., Липатов Д.В., Камруков A.C. Данин А.Г., Пекшев A.B., Чакветадзе Л.,Усачева О.Н. Использование импульсного высокоинтенсивного оптического облучения и экзогенного монооксида азота в комлексном лечении больных гнойным воспалением придатков матки. "Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии", 2007, том 6, № 1, стр. 14-17.

5, Давыдов А.И., ЧакветадзеЛ., Клиндухов., Бахтияров K.P., Вороной C.B. Прикладные аспекты применения эндоскопических мультипотоковых плазменнныхманипуляторов при операциях на матке. "Вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии", 2007, том 6, № 1, стр. 23-24.

6, Давыдов А.И.,Чакветадзе Л., Клиндухов И.А.,Бахтияров K.P., Вороной C.B. Оценка морфологической структуры ми-ометрия и миомы матки после контактеого воздействия воз-

душно-плазменного потока. В кн.: «Материалы I Всероссийской конференции Проблемы женского здоровья и пути их разрешения», Москва, 2007, стр. 17-18

7. Давыдов А.И., Стрижакова М.А., Бахтиряров К.Р., Чак-ветадзе Л., Клиндухов И.А. Эффективность применения мультипотококовых манипуляторов эндоскопической плазменной хирургии при операциях на матке. В кн. «Материалы I Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их разрешения», Москва, 2007, стр. 18-19.

8. Давыдов А.И., Стрижакова М.А., Бахтиряров К.Р., Чак-ветадзе Л., Клиндухов И.А. Патогенетическое обоснование малоинвазивного хирургического лечения женщин с доброкачественными образованиями матки и ее придатков. В кн.: «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний», Москва, 2007. стр. 256-258.

Заказ N0 82/02/08 Подписано в печать 12.02.2008 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,25

. . ООО "Цифровнчок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 •:■..' www.cfr.ru; e-maU.info@cfr.ru

Актуальность темы.

Одной из главных задач современной гинекологии является сохранение репродуктивной функции женщины, а также анатомо-топографических взаимоотношений в системе гипофиз-яичники-матка, обеспечивающих физиологический стероидогенез и, соответственно, поддержание исходный уровень «качества жизни» пациента (Адамян JI.B. и др., 2006; Зуев В.М. и др., 2007; Манухин И.Б. и др., 2007; Сидорова И.С. и др., 2006).> При необходимости оперативного лечения для решения этой задачи используются методы мало-инвазивного хирургического вмешательства, среди которых несомненный-приоритет принадлежит лапароскопии (Ищенко А.И. и др., 2007; Стрижаков А.Н. и др., 2007; Торчинов A.M. и др., 2004). Однако современный уровень развития лапароскопии предусматривает обязательное использование так называемых высоких хирургических энергий, ключевая цель которых — обеспечение надежного гемостаза. Среди высоких энергий, используемых в оперативной лапароскопии, наиболее популярны моно- и биполярная электрохирургия, лазер. Применение других видов энергий при эндоскопических вмешательствах ограничено рамками их физических характеристик или отсутствием должного инструментария.

В последние годы в лапароскопической хирургии в качестве дополнительного метода гемостаза и деструкции биологических тканей используют плазменную энергию (Давыдов А.И. и др., 2005; 2006; Стрижаков А.Н. и др., 2007).

Плазменная хирургия является сравнительно молодой технологией эндоскопической хирургии. Мультифакгорный характер воздействия, которое оказывает на ткани поток ионизированного газа - плазма выгодно отличает его от других известных методов хирургического воздействия на ткани. Интраоперационное применение источников воздушно-плазменного потока (ВПП) не только обеспечивает мягкий и надежный гемостаз, но и обогащает ткани монооксидом азота — активным стимулятором репаративных процессов (Грачев С.В. и др., 2002; Гостищев В.К. и др., 2002; Шулутко A.M. и др., 2003).

Так, конструкция манипулятора с единственным соплом характеризуется пропорциональным увеличением скорости ВПП по мере расширения диаметра сопла, что приводит к увеличению линейных размеров высокотемпературного конуса плазмы и, следовательно, эффективной зоны ее хирургического воздействия. Это повышает вероятность приложения энергии за пределами поля зрения хирурга, что неприемлемо в условиях ограниченного хирургического пространства. Построение нового мультипотокового конструктива плазменного манипулятора позволило повысить прилагаемую эффективную мощность ВПП без увеличения его скорости и изменить геометрию высокотемпературного конуса плазмы

Однако даже эти совершенствования не в полной мере соответствовали требованиям клиницистов, суть которых сводится к следующему - при лапароскопических операциях возникает необходимость в применении бережного режима потока горячей плазмы (в частности, при реконструктивных вмешательствах на матке и маточных трубах), чередующего с режимом сильной коагуляции для обеспечения надежного гемостаза. Стандартный манипулятор-коагулятор в «бережном режиме» требует снижения расхода воздуха до 1 л/мин, что при осевом истечении ВПП приводит к ламинаризации потока и чрезмерному увеличению длины факела, которое резко снижает безопасность плазменной хирургии в замкнутых полостях. Следовательно, стандартный плазмотрон эффективен лишь при необходимости в сравнительно грубой коагуляции (деструкция очагов перитонеального эндометриоза, плазменный миолизис и др.). В связи с этим разработчиками плазменной энергии представлена новая модель лапароскопического плазматрона с принципиально иной конфигурацией выходного тракта. Его особенностью является то, что генерируемый Bill! поступает из осевого канала анода не в окружающее пространство (стандартная конструкция), а в расположенную за ним камеру расширения (турбулизации). Это позволило использовать не одно осевое выходное отверстие, а несколько (до 4) - неосевых (смещение относительно оси ~ 1 мм). Такое техническое решение позволяет получать на выходе манипулятора воздушно-плазменный поток небольшой длины (~ 5 мм), которая не зависит от колебаний расхода воздуха в диапазоне 1,0-3,5 л/мин (вариации режимов коагуляции от «бережного» до «сильного»). Более того, появилась возможность плавной регуляции плазменной энергии (в стандартном исполнении присутствуют только 3 режима - «минимальный», «нормальный», «максимальный»).

Цель исследования - на основании результатов клинического, морфологического и цитологического исследований оценить эффективность плаз-матронов нового поколения при лапароскопических операциях на матке и ее придатках.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи: установить клиническое значение и роль плазменной энергии, генерируемой с помощью плазматронов нового поколения при эн-дохирургическом лечении больных доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, трубной беременностью, миомой матки, острым воспалением придатков матки; разработать методику применения плазматронов нового поколения (с несколькими неосевыми трактами) при лапароскопических операциях на матке и ее придатках в зависимости от нозологии заболевания и предполагаемого объема хирургического вмешательства; определить особенности динамики макроскопической картины матки, маточных труб и яичников в ответ на воздействие воздушно-плазменного потока; изучить гистологическую и цитологическую структуру тканей матки, маточных труб и яичников после воздействия плазменной энергии в различных режимах генерации воздушно-плазменного потока, а также после применения плазматронов с различным диаметром выходного сопла; обосновать дифференцированный подход к выбору плазматронов. с различным диаметром выходных каналов и их количеством в соответствии с предполагаемым объемом хирургического вмешательства.

Научная новизна.

Впервые проведена клиническая оценка воздушно-плазменного потока, обогащенного монооксидом азота и генерируемого с помощью плазматронов нового поколения, при лапароскопических операциях на матке и ее придатках. Установлена роль плазменной энергии, ее преимущества и ограничения в сравнении с другими видами высоких энергий при хирургическом лечении гинекологических больных. В ходе исследования обоснована эффективность воздушно-плазменной хирургии в лечении больных доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, трубной беременностью, миомой матки, острым воспалением придатков матки. Выделены особенности динамики макроскопической картины матки, маточных труб и яичников в ответ на воздействие воздушно-плазменного потока. Изучена гистологическая и цитологическая структура тканей матки, маточных труб и яичников после воздействия плазменной энергии в различных режимах, а также после применения плазматронов с различным диаметром выходного сопла. Обоснован дифференцированный подход к выбору плазматронов с различным диаметром выходных каналов и их количеством в соответствии с предполагаемым объемом хирургического вмешательства.

Практическая значимость.

На основании полученных результатов исследования разработана и предложена для внедрения в практическое здравоохранение методика применения плазменной энергии при лапароскопических операциях на матке и ее придатках. Предложены практические рекомендации по использованию различных режимов генерации воздушно-плазменного потока, а также применению плазматронов с различным диаметром выходного тракта и различным количеством неосевых отверстий. С критических позиций пересмотрена роль плазменной энергии при лапароскопических операциях на матке и ее придатках, обоснованы преимущества и выделены ограничения воздушно-плазменного потока в сравнении с другими видами высоких энергий, используемых в оперативной лапароскопии у гинекологических больных.

С учетом данных гистологического и цитологического исследований тканей, подверженных воздействию воздушно-плазменного потока, установлены режимы экспозиции плазмы в зависимости от нозологии патологического процесса и его степени тяжести.

Усовершенствованы подходы к эндохирургическому лечению больных доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников, трубной беременностью, миомой матки, острым воспалением придатков матки с учетом новых данных о возможностях плазмогенератора как источника экзогенного монооксида азота.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. При лапароскопических операциях на матке и ее придатках плазменную энергию необходимо рассматривать в качестве метода, дополняющее влияние основного высокоэнергетического воздействия - би- и монополярной электрохирургии. При этом главными достоинствами воздушно-плазменного потока являются щадящая деструкция и генерация экзогенного монооксида азота - активного биостимулятора репаративных процессов.

2. При реконструктивных операциях на маточных трубах (сальпинго-томия, сальпингостомия, сальпинголизис и др.) плазменная энергия является не только самостоятельным методом хирургического вмешательства, но и методом выбора высокоэнергетического воздействия, который в сравнении с другими энергиями выгодно отличают минимальная инвазивность, а также обогащение поврежденных клеток маточной трубы экзогенным монооксидом азота, что в совокупности обеспечивает максимально благоприятные условия для сохранения функции репродуктивного органа.

3. Разработка и внедрение в оперативную гинекологию лапароскопических плазматронов нового типа способствовало решению ряда задач, а именно: увеличению длины манипулятора в соответствии с целями эн-дохирургического вмешательства; управлению длиной сопла плазмы, что обеспечивает максимальную безопасность операции; плавной (многоступенчатой) регуляции плазменного потока.

выводы

1. При лапароскопических операциях на матке и ее придатках применение плазматронов нового поколения и плазмогенератора с многоступенчатой регулировкой воздушно-плазменного потока существенно улучшает результаты эндохирургического вмешательства благодаря мягкой деструкции тканей (в сравнении с другими видами высоких энергий) и генерации^экзогенного монооксида азота — активного биостимулятора репаративных процессов.

2. Разработка и внедрение в лапароскопическую хирургию^ плазматронов с неосевыми отверстиями позволило значительно уменьшить деструктивный эффект плазменной энергии при сохранении главного ее достоинства — генерации монооксида азота, что крайне важно при операциях на яичнике и маточных трубах. Как показали результаты гистологического исследования, при минимальном и среднем режимах использование плазматрона с тремя неосевыми трактами не вызывает образование зон карбонизации. В то время, как появление узкой зоны карбонизации наблюдается уже при минимальном режиме после применения плазматрона с одним осевым соплом.

3. Гистологическое изучение реакции тканей матки in vitro на воздействие воздушно-плазменного потока в режиме коагуляции доказывает, что на облученной поверхности матки помимо зоны коагуляции, в которой все ядра клеточных элементов разрушены, имеется переходная зона, в которой часть клеток разрушена, а часть продолжает окрашиваться. Это дает основание предположить, что in vivo процесс разрушения поврежденных клеток продолжается в течение ряда суток и толщина слоя коагуляционного некроза расширяется за счет переходной зоны.

4. Результаты гистологического исследования миометрия после воздействия высоких хирургических энергий убеждают о неприемлемости их использования при выполнении реконструктивных операций на матке из-за высокого риска формирования неполноценного рубца и, следовательно, высокого риска разрыва матки по рубцу во время последующей беременности. Вместе с тем, воздействие холодного воздушно-плазменного потока на завершающем этапе операции (на шов на матке) способствует улучшению репарации миометрия и, следовательно, формированию полноценного рубца.

5. Цитологическое исследование тканей яичника после эндохирургичес-кого вмешательства с применением плазменной энергии убеждает, что наряду с признаками дистрофии и некроза части клеток гранулезы, внутренней теки и стромы присутствуют сохранные фолликулярные клетки. Это свидетельствует как о наличии неповрежденного фолликулярного аппарата, так и потенциальной способности к регенерации клеток, подвергшихся влиянию плазмы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

- При лапароскопических органосохраняющих операциях на матке и ее придатках рекомендуется использовать, локальное воздействие холодного воздушно-плазменного потока, обогащенного монооксидом азота, на органы и брюшинный покров малого таза, что существенным образом способствует усилению репарации тканей.

- Время экспозиции холодного воздушно-плазменного потока опре-! деляют эмпирически, ориентируясь на изменение цветового оттенка брюшины - при трансформации бледно-розового цвета серозы в бледно-желтый или желтый прекращают подачу холодной плазмы.

При органосберегающем хирургическом вмешательстве на маточных трубах и/или яичниках следует использовать плазматроны с неосевыми выходными отверстиями, использование которых обеспечивает мягкий деструктивный эффект и препятствует прогрессиро-ванию коагуляционной зоны в послеоперационном периоде.

При эндометриоидных кистах яичников, сопровождающимися ин-фильтративными процессами, во избежание кровотечения из яичниковой артерии не следует стремиться отделить часть сращенной капсулы кисты с подлежащими тканями в области ворот яичника; более оправданно использовать ее деструкцию с помощью плазматрона с тремя неосевыми трактами в среднем режиме коагуляции.