Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Комплексное лечение атопического дерматита с использованием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот

На правах рукописи

СМИРНОВ Константин Валерьевич

КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТОНИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о о :;пн 2003

Санкт-Петербург 2009

003474552

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Сухарев Алексей Владимирович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Разнатовский Константин Игоревич доктор медицинских наук профессор Монахов Константин Николаевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия имени академика И.И. Мечникова»

Защита состоится^ сентября 2009 г. в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.01 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С. М. Кирова» МО РФ

Автореферат разослан «¿ТУ'у 00_2009 года

УЧЁНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Атопический дерматит - один из наиболее распространенных воспалительных дерматозов и аллергических заболеваний. Заболеваемость среди населения разных стран составляет, как правило, не менее 5—10%, в индустриально развитых государствах - около 20%, а у детей АД уже давно является лидирующей патологией [Кубанова A.A. и соавт., 2005; Кунгуров Н.В. и соавт., 2000; Кочергин Н.Г., 2001; Самцов A.B., Барбинов В.В., 2008; Сергеев Ю. В. и соавт., 2003; Короткий Н.Г., 2003; Graham-Brown R.A, 2001; Williams H., 2002; Leung D.Y., Bieber T., 2003; Luz, S; Lopes da Silva, S; Spinola Santos, A; Pedro, E; Pereira Barbosa, M, 2008].

Особенности патогенеза, варианты клинических проявлений и течения заболевания, долгие годы не находили отражения в терапевтических подходах. Эффективный терапевтический выбор, ориентированный на подавление воспалительного процесса, ограничивался препаратами двух классов: кортикостероидные гормоны для наружного применения и системные иммунодепрессанты (циклоспорин) [Charlesworth E.N. 1994; Cooper K.D. 1994] при тяжелых формах заболевания. Эти средства являлись основными иммунотропными препаратами, эффективность которых была доказана специальными исследованиями. При этом назначение циклоспорина показано лишь в отдельных случаях тяжелого и упорного течения атонического дерматита [Valed, R; 2008], сопряжено с риском серьезных токсических эффектов и системного иммунодефицита. До конца XX века глюкокортикостероидные средства оставались основой терапии атопического дерматита. В то же время, их использование, особенно у препаратов первых поколений, ограничивается рядом побочных эффектов [Zmudzinska, M; Czarnecka-Operacz, M; 2008], проявляющихся в полной мере при длительном применении.

Течение атопического дерматита часто сопровождается психосоматическими расстройствами и характеризуется значительным снижением качества жизни больных [Торопова Н.П. и соавт., 1993; Анашкина Т.Н., 1998; Иванов О.Л. и соавт., 1999; Самцов A.B., 2000; Кочергин Н.Г., 2001; Смулевич А.Б. и соавт., 2003; Коо J.Y., 1995; Crossen J.R., 1996; Gupta М.А., Gupta А.К., 1996; Бройтигам В. и соавт., 1999; Linnet J., Jemec G.B., 2001]. Так, депрессии диагностируются у 55 - 80% больных атопическим дерматитом [Gupta М.А., Gupta А.К., 1996], а ведущим психопатологическим синдромом при тяжелых формах атопического дерматита является тревожно-депрессивный синдром [Linnet J., Jemec G.B., 2001]. Кроме того, атопический дерматит часто сопровождается расстройствами вегетативной нервной системы [Монахов К.Н., Полещук В.Л., Марченко В.Н., 2002], психологической и социальной дезадаптацией больных [Кочергин Н.Г., 2001; Воронина Л.Г., Лендерман Н.Г., 2003; Кононова Н.Ю. и соавт., 2005; Crossen J.R., 1996; Gupta М.А., Gupta А.К., 1996; Бройтигам В. и соавт., 1999; Linnet J., Jemec G.B.,

2001]. Психоэмоциональные перегрузки сопровождаются активизацией процессов перекисного окисления липидов с активным расходованием эндогенных и экзогенных антиоксидантов [Банкова В.В., 1990, Александровский Ю.А., 2000]. Наблюдается повышенная активность процессов перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты организма при невротических расстройствах, как проявлениях хронического психоэмоционального стресса.

Современные методы, наиболее часто применяемые при лечении атопического дерматита (элиминационные диеты; системная фармакотерапия с использованием десенсибилизирующих, антигистаминных препаратов и блокаторов медиаторов аллергической реакции; иммунотерапия, включающая аллерген-специфическую, лечебный плазмаферез и иммунофармакотерапию; наружная терапия - топические глюкокортикостероиды и ингибиторы кальциневрина) не позволяют в полной мере воздействовать на все звенья патогенеза данного заболевания.

Традиционное лечение атопического дерматита представляет значительные трудности и требует комплексного подхода, направленного, в том числе, и на коррекцию состояния нервной системы пациента [Кошевенко Ю.Н., 1999; Смулевич А.Б. и соавт., 2003; Иванова И.Н., Мансуров P.A., 2003; Назаров Р.Н., 2004; Глазунова И.Б. и соавт., 2005]. Коррекция нарушений процессов радикалообразования может предотвратить развитие патологического процесса или снизить его интенсивность [Хараева З.Ф., 2002; Нагоев Б.С., Иванова М.Р. 2003, Bast А. et al. 1991].

Для комплексного этиопатогенетического лечения атопического дерматита необходима своевременная диагностика и коррекция последствий стрессорных воздействий на организм.

Цель исследования: оценка клинико-биохимических и психофизиологических показателей у больных атопическим дерматитом и результатов комплексной терапии с применением омега-3-полиненасыщенных жирных кислот.

Задачи исследования:

1. Изучить взаимосвязь тяжести клинических проявлений, психофизиологических нарушений и процессов перекисного окисления липидов при атопическом дерматите.

2. Исследовать клиническую динамику атопического дерматита на фоне комплексной терапии с использованием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот с современных позиций доказательной медицины.

3. Изучить влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в составе комплексной терапии больных атопическим дерматитом на динамику показателей перекисного окисления липидов.

4. Изучить в динамике психофизиологические нарушения у больных атопическим дерматитом на фоне комплексной терапии с использованием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот.

5. Исследовать динамику изменения показателей качества жизни пациента под действием комплексной терапии с использованием омега-3

полиненасыщенных жирных кислот. 6. Оценить эффективность использования омега-3 полиненасыщенных

жирных кислот в комплексном лечении больных атопическим дерматитом.

Научная новизна:

Установлено, что у больных атопическим дерматитом активность процессов свободнорадикального окисления и тяжесть клинических проявлений зависят от выраженности тревожно-депрессивного синдрома: нарастание проявлений тревожно-депрессивного синдрома у больных атопическим дерматитом, сопровождается усилением выраженности клинических проявлений и активацией процессов свободно-радикального окисления липидов.

Выявлена взаимосвязь тяжести клинических проявлений атопического дерматита с психологическим состоянием и активностью процессов перекисного окисления липидов.

Обоснована эффективность применения омега-3 ПНЖК в комплексной терапии атопического дерматита, что приводит к сокращению сроков лечения на 7-14 дней.

Практическая значимость работы:

Установлена необходимость диагностики нарушений процессов перекисного окисления липидов и психофизиологических нарушений у больных атопическим дерматитом, что позволяет индивидуализировать комплексное лечение больных и оценивать адекватность проводимой терапии.

Выявленные закономерности изменения показателей прооксидантной системы организма и психо-эмоциопалыюго состояния в динамике заболевания могут быть использованы в качестве дополнительных критериев для диагностики тяжести процесса, эффективности лечения и полноты наступившей ремиссии.

Оценена эффективность омега-З-ПНЖК в комплексной терапии атопического дерматита, что позволяет рекомендовать включение их в базисную схему терапии данного заболевания.

Личное участие автора в получении результатов.

Автором лично выполнен весь объем клинических, инструментальных и лабораторных исследований, проведена комплексная коррекция, а также традиционное лечение атопического дерматита у всех обследованных больных, разработана формализованная история болезни, выполнено формирование базы данных, анализ медицинской документации и статистическая обработка полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У 93,3-100,0% больных атопическим дерматитом диагностируются нарушения процессов перекисного окисления липидов. Пациенты с атопическим дерматитом нуждаются в оптимизации жирнокислотного состава рациона. Для коррекции процессов перекисного окисления

лигшдов у больных атопическим дерматитом достаточно использования биологически активной добавки «Норвесол» — источника полиненасыщенных жирных кислот, содержащих также в своем составе витамин Е.

2. Среди больных атопическим дерматитом у 52,6% пациентов имеются психофизиологические нарушения, которые значительно утяжеляют течение заболевания, снижая качество жизни: неадекватные тревожные реакции на повышенные стрессорные воздействия приводят к психологическому дискомфорту и обуславливают прогрессировать и непрерывно-рецидивирующее течение заболевания.

3. Комплексное лечение больных атопическим дерматитом с использованием омега-З-ПНЖК, направленное на коррекцию процессов радикалообразования и психофизиологических нарушений более эффективно, по сравнению с традиционной терапией данного заболевания и позволяет сократить сроки лечения пациентов на 7-14 дней.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Полученные результаты и практические рекомендации внедрены и используются в учебной, научной и лечебной работе кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Апробация результатов исследования.

Основные результаты работы доложены на итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2008), II научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2008), IX Всероссийской научно-практической конференции на тему: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 публикация в рецензируемом журнале.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы, включающего 92 отечественных и 76 иностранных источников. Результаты исследований представлены в 13 таблицах. Работа иллюстрирована 27 рисунками.

Материалы и методы исследования.

Обследовано 62 больных атопическим дерматитом в возрасте от 16 до 39 лет, из них женщин 34 (54,8%), мужчин - 28 (45,2%). Все больные находились на стационарном или амбулаторном лечении в клинике кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии. Группу контроля, сходную по возрастным и половым характеристикам, составили 30 здоровых добровольцев.

В исследование были включены клинические, психологические, и лабораторные методы, позволяющие определить степень тяжести течения атопического дерматита, выраженность процессов перекисного окисления липидов, психофизиологическое состояние пациента, особенности его отношения к болезни и качество жизни.

1. Клинические методы исследования.

Обследование проводилось в стандартных условиях. Всем больным выполнялось определение индекса SCORAD (European Task Force on Atopic Dermatitis, 1993) и оценка тяжести атопического дерматита по 6 областям и 6 признакам (Hanifin J.M., 2001). Результаты данных исследований заносились в специально разработанные карты.

2. Психофизиологические методы.

Клинический опросник для выявления и оценки невротического состояния (Яхин К.К., Менделевич Б.М., 1978).

3. Методики оценки качества жизни.

Исследование проводилось с использованием дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) (Finlay A.W., 2005). Так же в процессе исследования выполнялось определение субъективной оценки качества сна.

4. Лабораторные методы исследования.

Проводилось определение уровня малонового диальдегида (МДА) по тесту с тиобарбитуровой кислотой (ТБК) в сыворотке крови и изоферментов лактатдегидрогеназы (ЛДГ).

5. Характеристика комплекса омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (омега-3 ПНЖК)

Биологически активная добавка «Норвесол», выпускаемая компанией «FORTUNA OILS АС» и содержащая омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (115 мг., из них эйкозопентаеноевая кислота - 42,0 мг., докозапентаеноевая - 37,5 мг, докозагексаеноевая - 25,0 мг., естественный витамин Е (D-альфа-токоферол) - 0,75 мг., в качестве ароматизатора применена натуральная лимонная мята) - особо чистый источник омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК).

«Норвесол» производится из жира морских млекопитающих, что обеспечивает лучшую биодоступность омега-3 ПНЖК для организма человека по сравнению с традиционно используемым в качестве источника Омега-3 ПНЖК рыбьим жиром. Прием четырех капсул «Норвесола» в день полностью удовлетворяет суточную потребность организма в омега 3 ПНЖК.

На основании тщательного клинического и инструментального обследования были сформированы следующие группы: 1 группа (комплексного лечения) - больные атопическим дерматитом, в терапию которых кроме традиционного лечения (элиминирующие диеты, десенсибилизирующая терапия, использование антигистаминных препаратов, наружная терапия в соответствии со стадией процесса, включая топические стероиды, физиотерапию) входило использование комплекса омега-3 ПНЖК (п=30);

2-я группа - больные атопическим дерматитом, получавших

традиционную терапию включающую в себя: антигистаминные препараты (тавегил, супрастин, лоратодин, цетиризин), десенсибилизирующие (тиосульфат натрия, препараты кальция), наружную терапию в соответствии со стадией процесса, включая топические стероиды, а также физиотерапию (п=32);

3-я группа (группа контроля) - здоровые лица (п=30).

Эффективность комплексной терапии оценивалась по динамике клинических проявлений, психологического состояния, степени негативного влияния атопического дерматита на различные аспекты жизни пациента и показателей перекисного окисления липидов.

6. Методы статистической обработки.

В ходе исследования применялись следующие процедуры и методы статистического анализа: определение числовых характеристик переменных; оценка значимости различий количественных переменных в независимых выборках по непараметрическому и-критерию Манна-Уитни; оценка значимости различий количественных переменных в связанных выборках по непараметрическому критерию Вилкоксона; корреляционный анализ с применением непараметрического коэффициента корреляции Спирмена.

Результаты исследования.

1. Результаты клинического обследования больных.

Пациенты предъявляли жалобы на зуд разной степени интенсивности -от незначительного до биопсирующего. Многие больные жаловались на расстройство сна, раздражительность, повышенную утомляемость, угнетенное настроение. В первые месяцы жизни отмечено появление высыпаний на коже у 46 пациентов (74,2%), до 10-летнего возраста заболели 54 (87,1%), а у остальных больных - 8 (12,9 %) заболевание развилось после 10 лет.

Анамнестические данные показали, что обострения чаще отмечались в зимний период, а летом процесс регрессировал, однако у 9 больных наиболее тяжелыми формами дерматоза обострение сохранялось и летом.

Факторами, способствующими возникновению рецидивов АД, были у 45 пациентов (72,6%) стресс, у 16 пациентов (25,8%) - различные простудные заболевания, у 17 (27,4 %) - сезонные изменения погоды, у 16 (25,8%) -нарушения в диете, у 5 (8,1%) - косметика и бытовая химия.

При изучении сопутствующей патологии у наблюдаемых больных наиболее частыми явились хронические заболевания желудочно-кишечного тракта у 21 (33,9%), болезни дыхательных путей у 15 (24,2%), печени и желчевыводящих путей у 10 (16,1 %), лор-органов у 11 (17,7%), нейроциркуляторная дистония у 7 (11,3%), патология эндокринной системы у 1 (1,6%). У 7 (11,3%) имелись хронические гинекологические заболевания.

Кроме того, у 10 (16,1%) больных наблюдались болезни, протекающие с аллергическим компонентом: бронхиальная астма, конъюнктивит, поллиноз. Отягощенный наследственный аллергологический анамнез был у 19 пациентов (30,6%).

Кожные проявления заболевания соответствовали клинике атопического

дерматита и характеризовались очагами поражения с преимущественной локализацией на лице, шее, сгибательных поверхностях конечностей.

По клинической картине [Волгин В.Н., 1995] были выделены следующие формы АД:

Эритемато-сквамозная форма с лихенизацией включила пациентов с площадью поражения кожи до 5%, от 5% до 15% и более 15% (36 больных -58,1%), исключая универсальное поражение кожи.

Эритемато-сквамозная форма с очагами мокнутия наблюдалась у 11 пациентов (17,7%) при поражении более 15% кожи.

Лихеноидная форма с универсальным поражением кожного покрова наблюдалась у 4 больных (6,5%).

Эритемато-сквамозная форма с очагами вторичной инфекции наблюдалась у 11 пациентов (17,7%) с распространенным поражением кожи.

Легкое течение атопического дерматита наблюдалось у 8 (12,9%) пациентов, у которых индекс ЗСОЯАБ находился в пределах от 0 до 20.

Среднетяжелое течение атопического дерматита отмечено у 43 (69,4%) больных, где индекс 8С(ЖАО составлял от 20 до 40.

У 11 (17,7%) больных с тяжёлым течением атопического дерматита индекс БСОНАБ составил 40-60 и более.

2. Результаты психофизиологического исследования.

Детальный анализ по шкалам клинического опросника показал, что в группе больных атоническим дерматитом (п=62) выявлен повышенный уровень показателей шкалы невротической депрессии (ШНД) (сниженный фон настроения, но не доходящий до степени тоски) 4,1±0,71 по сравнению с здоровыми 7,3±0,68 (р<0,01). Так же больные с атоническим дерматитом отличались от здоровых более высоким уровнем показателей шкалы астении (ША) 5,9±0,60 (снижение работоспособности, утомляемость, раздражительность, вспыльчивость, эмоциональная лабильность, нарушение внимания) и 9,4±1,21 в группе здоровых (р<0,05).

Показатели шкалы истерического реагирования (ШИ) (требование признания, повышенная чувствительность, обидчивость, вегетативно-соматические проявления истерического невроза) были выше в группе пациентов с атопическим дерматитом 4,3±0,05, чем в группе здоровых 6,8±0,57 (р<0,01).

Данные шкалы обсессивно - фобических нарушений (ШОФН) (навязчивые состояния и воспоминая, сомнения, опасения и страхи) у больных атопическим дерматитом 2,7±0,34 достоверно отличаются от таковых в группе здоровых 5,4±0,0,43 (р<0,001).

3. Результаты лабораторного исследования.

Для оценки антиоксидантной активности комплекса омега-з ПНЖК произведено обследование биохимческими методами 30 пациентов, получавших комплексное лечение с использованием биологически активной добавки «Норвесол» и 32 пациентов, получавших стандартную терапию, до

начала терапии.

Показатели общего малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови у больных АД представлены в таблице 1.

Таблица 1

Показатели общего МДА в сыворотке крови у больных АД до начала лечения

Группа №1 (получавшая комплексную терапию с омега-3 ПНЖК) (п=30) Группа №2 (получавшая традиционную терапию) (п=32)

Содержание МДА общего в сыворотке крови 5,7±0,09 5,9±0,07

Показатели перекисного окисления липидов сыворотки стимулированный, нейтрофилышй и моноцитарный, а так же лактатдегидрогеназы и ее изоферментов в сыворотке крови больных атопическим дерматитом не превышали нормальных поэтому данный критерий был нами исключен при проведении дальнейшего исследования.

4. Дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ) до начала лечения, исследованный у больных атопическим дерматитом составил 11,0 (6,0; 13,0) (Ме (25%; 75%). Высокие значения этого показателя свидетельствует о значительном влиянии заболевания на качество жизни больных атопическим дерматитом: наличие дерматоза для них не только значительная психологическая, но и социальная проблема. Неадекватные тревожные реакции на повышенные стрессорные воздействия у больных атопическим дерматитом, приводили к психологическому дискомфорту, выраженным вегетативным нарушениям и обуславливали прогрессирование и непрерывно-рецидивирующее течение заболевания.

5. Анализ полученных результатов.

Для оценки взаимосвязи между тяжестью клинических проявлений, выраженностью процессов перекисного окисления липидов и психофизиологических нарушений у больных атопическим дерматитом до лечения проведен корреляционный анализ основных показателей, которые достоверно отличны от показателей в группе здоровых.

Выраженность процессов перекисного окисления липидов, оцениваемая по уровню МДА в сыворотке крови, у больных атопическим дерматитом взаимосвязана умеренными прямыми, статистически значимыми (п = 0,56, р<0,05), корреляционными связями с уровнем невротической депрессии (НД); умеренными прямыми, статистически значимыми (гэ = 0,33, р<0,05), корреляционными связями с выраженностью клинических проявлений,

оцениваемых с использованием индекса ЭСОКАП. ДИКЖ взаимосвязан умеренньми прямыми, статистически значимыми (п = 0,64, р<0,01), корреляционными связями с уровнем НД и обсессивно-фобических нарушений (п = 0,41, р<0,05). При этом установлено, что между уровнем МДА и ДИКЖ имеется умеренная прямая, статистически значимая (п = 0,47, р<0,05), корреляционная связь. Таким образом, при увеличении концентрации МДА в сыворотке крови (усилении процессов перекисного окисления липидов) увеличиваются показатели ДИКЖ и, следовательно, ухудшается качество жизни пациентов

В итоге, получается, что в патогенезе атопическот дерматита большое значение играет патологическая реакция на постоянные стрессорные воздействия, которая приводит к эмоциональным нарушениям, в виде повышенной ситуационной тревожности, депрессивных реакций, психологического дискомфорта и за счет нейрогенного воспаления вызывает усиление перекисного окисления липидов клеток в зоне воспаления, что в свою очередь так же ведет к усилению депрессивных реакций.

Выявленные психофизиологические особенности и биохимические нарушения очевидно сформировались при взаимодействии таких факторов как наследственная предрасположенность, стрессорные воздействие окружающей среды, длительное отрицательное влияние дерматоза на психоэмоциональную сферу пациента. Эти расстройства отражают степень психологической дезадаптации и снижения качества- жизни больного и являются важной мишенью для терапевтического воздействия.

Таким образом, анализируя результаты обследования больных, необходимо отметить, что корреляционные связи между показателями, достоверно отличными от показателей здоровых, дают возможность получить более объективное представление о патологических процессах при атопическом дерматите.

6. Оценка эффективности комплексного лечения больных.

Эффективность комплексной терапии оценивалась по динамике психологического состояния, показателей малонового диальдегида в сыворотке крови, динамике клинической картины, ДИКЖ, ЗСОЯАГ), шкале субъективных ощущений.

Динамика показателей 5 С ОПАР, тяжести атопического дерматита по б областям 6 признакам на фоне проводимого лечения

В группе больных, получавших стандартное лечение, отмечено медленное снижение показателей 8СО!1АЕ>, показателей оценки тяжести атопического дерматита по 6 областям 6 признакам в течение первых двух недель терапии.

К 28 дню показатели динамики БСОКАЛ, показателя оценки тяжести атопического дерматита по б областям 6 признакам у пациентов первой и второй группы между собой не отличались.

Количественные показатели, характеризующие уровни БССЖА!) и оценки тяжести АД по 6 областям 6 признакам на этапах лечения, представлены в табл. 2

Таблица 2

Динамика показателей SCORAD и оценки тяжести АД по 6 областям 6 признакам в процессе лечения (М±т)

Показатель, баллы Группа До лечения 7-й день 14-й день 21-й день 28-й день

SCORAD 1-я 38,8*2,46 27,5±2,10** 17,5±1,16** 12,5±1,15* 9,8±1,08

2-я 41,5±2,30 40,1±2,40 38,7±2,30 19,7*2,20 8,3±2,30

Эденка тяжесп по бобп 1-я 38,0±2,32 25,7*1,73 15,6±0,98*» И,7±1,06* 9,8±1,10

2-я 34,5*1,23 29,0±1,16 23,0*1,13 15,0±0,95 12,0±0,77

Примечание: значимое различие между группами: * — р<0,05; ** -р<0,001

Динамика показателей ДИКЖ у больных атопическим дерматитом на фоне проводимого лечения

В процессе лечения положительная динамика показателей ДИКЖ у больных атопическим дерматитом наблюдалась в обеих группах. При этом в группе больных, получавших стандартное лечение, отмечается медленное снижение ДИКЖ в течение первых двух недель терапии, а наибольшая положительная динамика отмечалась в группе комплексной терапии, где снижение ДИКЖ почти в 2 раза произошло уже к концу второй недели лечения при уровне значимости р<0,001, что свидетельствует об улучшении качества жизни пациентов. Однако к 28 дню показатели динамики ДИКЖ у пациентов первой и второй группы были практически идентичными.

Таблица 3

Динамика показателей ДИКЖ в процессе лечения (М±т)

Показатель, баллы Группа До лечения 7-й день 14-й день 21-й день 28-й день

ДИКЖ 1-я 9,9±0,94 7,2±0,80** 5,3±0,77** 3,8±0,64* 3,3*0,64

2-я 19,8±0,50 19,5±0,50 17,6±0,40 9,7±0,50 7,1 ±0,40

Примечание: значимое различие между группами: * - р<0,05; ** -р<0,001

Динамика показателей субъективных ощущений пациентов с

атопическим дерматитом (сон)

Анализ полученных результатов свидетельствует о более медленном снижении показателей субъективных ощущений в течение первых двух недель терапии в группе больных, получавших стандартное лечение. В группе комплексной терапии улучшение показателей сна почти в 2 раза произошло уже к концу второй недели лечения при уровне значимости р<0,05, что свидетельствует об улучшении качества жизни пациентов.

Количественные показатели, характеризующие субъективные ощущения (сон) пациента на этапах лечения, представлены в табл. 4

Таблица 4

Динамика показателей сна в процессе лечения (М±ш)

Индекс, баллы Группа До лечения 7-й день 14-й день 21-й день 28-й день

Нарушение сна 1-ая 2,5±0,31 2,2*0,31 1,0±0,24* 0,R±0,23** 0,4±0,13***

2-ая 2,6±0,21 2,5±0,35 2,0±0,01 1,6±0,14 1,2±0,09

Примечание: значимое различие между связанными группами: * - <0,05,

**-р<0,001, ***-р<0,001.

Динамика показателей МДА у больных атопическим дерматитом на фоне проводимого лечения

В группе больных, получавших стандартное лечение, отмечается наиболее медленное снижение уровня МДА в сыворотке крови, достигая значимых результатов только к 28 дню терапии. Наибольшая положительная динамика получена в группе комплексной терапии, где к 14 дню лечения получено значимое снижение уровня МДА сыворотки крови, а к 28 дню уровень МДА снизился почти на 25% при уровне значимости р<0,001.

Таблица 5

Динамика показателей МДА в процессе лечения (М±т)

Показатель, баллы Группа До лечения 14 день лечения 28 день лечения

МДА 1-я 5,7±0,09 5,1±0,08* 4,3±0,05**

2-я 5,9±0,07 5,6±0,06 5,2±0,06

Примечание: значимое различие между группами: * - р<0,01; ** -р<0,001

Вместе с тем, к окончанию исследования снижения МДА сыворотки крови до нормальных показателей у пациентов, получавших как стандартное лечение,

так и комплексную терапию с омега-3 ПНЖК, не произошло, и превышало нормальные показатели у 96,9% (31 человек) 2-й группы и 93,3% (28 человек) 1-й группы обследуемых. Очевидно, это связано как с имеющейся сопутствующей патологией внутренних органов, так и с наследственно детерминированными патологией синтеза липидов [Смирнова Г.И., 2006; Manku M.S. et al. 1982; Manku M.S. et al. 1984], а также неполноценностью антиоксидантных систем.

Динамика показателей психологического состояния больных атопическим дерматитом на фоне проводимого лечения

Произведена оценка динамики тех показателей психологического состояния больных атопическим дерматитом, которые имели характер выраженных расстройств и достоверно отличались от показателей в группе здоровых.

В процессе лечения наблюдалась положительная динамика психологического состояния больных в обеих группах. Однако, в группе больных, получавших комплексное лечение, отмечается более выраженная положительная динамика: значимых различий с группой практически здоровых лиц, по всем показателям не определяется уже к концу второй недели лечения. Во 2 группе после лечения так же отмечена нормализация всех показателей, однако нормализация их произошла к четвертой неделе лечения.

Следовательно, данная методика оказывает выраженное нормализующее воздействие на психологическое состояние больных атопическим дерматитом (табл. 6,7)

Таблица 6

Динамика психологического состояния больных атопическим дерматитом (1-я группа) в процессе лечения (М±т)

Показатель, баллы До лечения 7-й день 14-й день 21-й день 28-й день Контроль (здоровые) п-30

Шкала невротической депрессии 4,1±0,71** 5,0±0,61* 5,5±0,57* 6,3±0,43 5,9±0,51 7,3±0,68

Шкала обсессивно-фобических нарушений 2,6±0,66*" 3,4±0,69** 4,3±0,57 4,4±0,54 4,9±0,48 5,4±0,0,43

Шкала астении 6,0±0,60* 6,4±0,70* 7,1±0,65 8,0±0,40 8,5±0,36 9,4±1,21

Шкала истерического тага реагирования 4,2±0,57** 5,6±0,46 6,НО,5! 6,2±0,47 5,7±0,53 б,8±0,57

Примечание: различие между группой больных и группой контроля: * — р<0,05; ** -р<0,01;*** -р<0,001

Таблица 7

Динамика психологического состояния больных атопическим дерматитом (2-я группа) в процессе лечения (М±т)

Показатель, баллы До лечения 7-й день 14-й день 21-й день 28-й день Контроль (здоровые) п=30

Шкала невротической депрессии 4,2±0,68** 4,5±0,б5»* 4,7±0,59** 4,9±0,51" 5Д±0,48« 7,3±0,68

Шкала обсессивно-фобических нарушений 2,8±0,34»" 3,4±0,}3"» 3,8±0,09*** 4,0±0,32» 6,0*0,07 5,4±0,0,43

Шкала астении 5,8±0,31* 6,1±0,45* 6,24-0,57* 6,5±0,53* 7,3±0,3б 9,4±1,21

Шкала истерического типа реагирования 4,5±0,05** 4,8±0,50* 5,1±0,15» 5,2±0,23* 6,1±0,13 б,8±0,57

Примечание: различие между группой больных и группой контроля: -р<0,05; ** -р<0,01;*** -р<0,001

Динамика клинических проявлений, психологического состояния, показателей активности перекисного окисления лидидов и показателей качества жизни больных АД в процессе лечения свидетельствует о более высоких ее темпах в группе комплексного лечения (р<0,01). Установлено, что в опытной группе, по сравнению с группой, получавшей стандартное лечение, положительная динамика индекса 8С<ЖАБ выше на 46,7%; показателя оценки тяжести АД по 6 областям 6 признакам - на 25,5%; дерматологического индекса качества жизни — на 35,5%; субъективной оценки качества сна - на 36,9%; показателя невротической депрессии - на 23,1%, а показателей перекисного окисления липидов - более чем в 2 раза.

Данный факт подтверждается сокращением сроков достижения клинической ремиссии на 7-14суток.

ВЫВОДЫ

1. Установлено наличие прямых корреляционных умеренных значимых связей между выраженностью тревожно-деперессивного синдрома и степенью процессов перекисного окисления липидов (ге= +0,56), а так же между степенью процессов перекисного окисления липидов и тяжестью клинических проявлений атопического дерматита (ге= +0,33).

2. На фоне комплексной терапии с использованием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот положительная динамика клинических проявлений атопического дерматита, оцениваемая по изменению показателей БСОКАО и тяжести атопического дерматита по 6 областям 6 признакам, выявлена к 7 дню от начала лечения (р<0,001).

3. На фоне комплексной терапии атопического дерматита с использованием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот получено значимое снижение уровня малонового диальдегида сыворотки крови к 14 дню лечения (р<0,01), а к 28 дню отмечается снижение уровня малонового диальдегида на 25% (р<0,001).

4. У больных атопическим дерматитом к 21 дню комплексной терапии с использованием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот отмечается улучшение показателей выраженности невротической депрессии, астении и истерического реагирования (р<0,05).

5. На фоне комплексной терапии с использованием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот к 7 дню лечения происходит улучшение качества жизни больных атопическим дерматитом, что проявляется снижением показателей степени негативного влияния атопического дерматита на различные аспекты жизни пациента (р<0,001).

6. Использование омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в комплексной терапии больных атопическим дерматитом, позволяет добиться клинической ремиссии на 7-14 дней раньше, чем при стандартной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных атопическим дерматитом кроме оценки индекса SCORAD и тяжести атопического дерматита по 6 областям 6 признакам, целесообразно определять активность перекисного окисления липидов по уровню общего малонового диальдегида.

2. Больным атопическим дерматитом перед началом и в прцессе лечения необходимо проводить оценку невротического состояния и дерматологического индекса качества жизни.

3. В комплексном лечении больных атопическим дерматитом целесообразно дополнительно к традиционному лечению применять курс приема биологически активной добавки «Норвесол» по следующей схеме: 1,0 четыре раза в день, минимальный курс 28 дней.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Сухарев A.B. Комплексное лечение больных атопическим дерматитом с использованием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот / A.B. Сухарев, Р.Н. Назаров, К.В. Смирнов // Сибирский журнал дерматологии и косметологии - 2008. - № 9. - С. 54.

2. Сухарев A.B. Использование омега-3-полиненасыщенных жирных кислот в комплексной терапии больных атопическим дерматитом / A.B. Сухарев, К.В. Смирнов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб.: ВМедА, 2008. -С. 190.

3. Сухарев A.B. Применение омега-3 ПНЖК в практике дерматокосметолога / A.B. Сухарев, К.В. Смирнов // Научно-практическое общество врачей

косметологов Санкт-Петербурга. Сборник статей. Выпуск №9. СПб.: 2008. -С. 43-50.

4. Сухарев A.B. Клинико-патогенетическое обоснование применения полиненасыщенных жирных кислот омега-3 класса в комплексной терапии больных атопическим дерматитом / A.B. Сухарев, Р.Н. Назаров, К.В. Смирнов // Материалы II научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» - СПб.: «Человек и здоровье», 2008.-С. 72.

5. Сухарев A.B. Использование омега-3 полиненасыщенных жирных кислот для коррекции последствий стрессорных воздействий у больных атопическим дерматитом / A.B. Сухарев, К.В. Смирнов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб.: ВМсдА, 2008. — С. 132.

6. Сухарев A.B. Оценка влияния процессов свободно-радикального окисления липидов на выраженность тревожно-депрессивного синдрома у больных атопическим дерматитом / A.B. Сухарев, К.В. Смирнов // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб.: ВМедА, 2008. - С. 133.

7. Смирнов К.В. Использование омега-3 полиненасыщенных жирных кислот с целью коррекции стресса у больных атопическим дерматитом / К.В. Смирнов // Вестник Рос. Воен.-мед. акад. - 2009. - № 2. - С. 80 - 84.

Формат 60x84/16 Заказ № 506

Подписано в печать 16X16.09

Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность исследования

Атопический дерматит (АД) — один из наиболее распространенных воспалительных дерматозов и аллергических заболеваний. Заболеваемость среди населения разных стран составляет, как правило, не менее 5—10%, в индустриально развитых государствах — около 20%, а у детей АД уже давно является лидирующей патологией (Короткий Н.Г., 2003; Кочергин Н.Г., 2001; Кубанова А. А. и соавт., 2005; Кунгуров Н.В. и соавт., 2000; Самцов А.В. и со-авт., 2008; Сергеев Ю. В. и соавт., 2003; Graham-Brown R.A, 2001; Williams Н., 2002; Leung D.Y. et ah, 2003; Luz. S. et ah, 2008). 14" ; ' !" '

Особенности патогенеза, варианты клинических проявлений и течения заболевания, долгие годы не находили отражения в терапевтических подходах. Эффективный терапевтический выбор, ориентированный на подавление воспалительного процесса, ограничивался препаратами-двух классов: корти-костероидные гормоны для--наружного применения и системные "иммуноде-прессанты (циклоспорин) (Charlesworth E.N., 1994; Cooper K.D.,< 1994) при тяжелых формах заболевания. Эти средства являлись основными иммунотроп-ными препаратами, эффективность которых была доказана специальными исследованиями. При этом назначение циклоспорина показано лишь в отдельных случаях тяжелого и упорного течения АД (Valeri. R., 2008), сопряжено с риском серьезных токсических эффектов и системного иммунодефицита. До конца XX века глюкокортикостероидные средства (ГКС) оставались основой терапии АД. В.-то же время, их использование, особенно препаратов первых поколений, ограничивается, рядом побочных эффектов (Zmudzinska. М. et ah, 2008), проявляющихся в полной мере при длительном применении.

Течение АД часто сопровождается психосоматическими расстройствами и характеризуется значительным снижением качества жизни больных (Анашкина Т.Н., 1998; Бройтигам В. и соавт., 1999; Иванов O.JI. и соавт.,

1999; Кочергин Н.Г., 2001; Самцов А.В., 2000; Смулевич А.Б. и соавт., 2003; Торопова Н.П. и соавт., 1993; Crossen J.R., 1996; Gupta М.А. et al., 1996; Коо J.Y., 1995; Linnet J. et al., 2001). Так, депрессии диагностируются у 55— 80% больных АД (Gupta М.А. et al., 1996), а ведущим психопатологическим синдромом при тяжелых формах атопического дерматита является тревожно-депрессивный синдром (Linnet J. et al., 2001). Кроме того, АД часто сопровождается расстройствами вегетативной нервной системы (Монахов К.Н: и соавт., 2002), психологической и социальной дезадаптацией больных (Бройти-гам В. и соавт., 1999; Воронина Л.Г. и соавт., 2003; Кононова Н.Ю. и соавт., 2005; Кочергин Н.Г., 2001; Crossen J.R., 1996; Gupta М.А. et al., 1996; Linnet J. et al., 2001). Психоэмоциональные перегрузки сопровождаются* активизацией процессов перекисного окисления липидов с активным расходованием эндогенных и экзогенных антиоксидантов (Александровский КХА., 2000; Банкова В.В., 1990). Наблюдается повышенная активность процессов перекисного окисления липидов и снижение антиоксидантной защиты организма при невротических расстройствах, как проявлениях хронического психоэмоционального стресса.

Современные методы, наиболее часто применяемые при лечении АД (элиминационные диеты; системная фармакотерапия с использованием десенсибилизирующих, антигистаминных препаратов и блокаторов. медиаторов аллергической реакции; иммунотерапия, включающая аллерген-специфическую, лечебный плазмаферез и иммунофармакотерапию; наружная терапия — топические глюкокортикостероиды и ингибиторы кальциневрина) не позволяют в полной мере воздействовать на все звенья патогенеза данного заболевания.

Традиционное лечение атопического дерматита представляет значительные трудности и требует комплексного подхода, направленного, в том числе, и на коррекцию состояния, нервной системы»пациента (Глазунова И.Б. и соавт., 2005; Иванова И.Н. и соавт., 2003; Кошевенко Ю.Н., 1999; Назаров Р.Н., 2004; Смулевич А.Б. и соавт., 2003). Коррекция процессов радикалообразования может предотвратить развитие патологического процесса или снизить его интенсивность (Нагоев Б.С. и соавт., 2003; Хараева З.Ф., 2002; Bast A. etal., 1991).

Для комплексного этиопатогенетического лечения АД необходима своевременная диагностика и коррекция последствий стрессорных воздействий на организм.

В связи с этим целью данного исследования явилась оценка клинико-биохимических и психофизиологических показателей у больных атопическим дерматитом и результатов комплексной терапии с применением омега-3-полиненасыщенных жирных кислот.

Задачи исследования:

1. Изучить взаимосвязь тяжести клинических проявлений, психофизиологических нарушений и процессов перекисного окисления липидов при ато-пическом дерматите.

2. Исследовать клиническую динамику атопического дерматита на фоне комплексной терапии с использованием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот с современных позиций доказательной медицины.

3. Изучить влияние омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в составе комплексной терапии больных атопическим дерматитом на динамику показателей перекисного окисления липидов.

4. Изучить в динамике психофизиологические нарушения у больных атопическим дерматитом на фоне комплексной терапии с использованием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот.

5. Исследовать динамику изменения показателей качества жизни пациента под действием комплексной терапии с использованием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот.

6. Оценить эффективность использования омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в комплексном лечении больных атопическим дерматитом.

Научная новизна:

Установлено, что у больных атопическим дерматитом активность процессов свободнорадикального окисления и тяжесть клинических проявлений зависят от выраженности тревожно-депрессивного синдрома: нарастание проявлений тревожно-депрессивного синдрома у больных атопическим дерматитом, сопровождается усилением выраженности клинических проявлений и активацией процессов свободно-радикального окисления липидов.

Выявлена взаимосвязь тяжести клинических проявлений АД с психологическим состоянием и активностью процессов перекисного окисления липидов.

Обоснована эффективность применения омега-3 ПНЖК в.комплексной, терапии атопического дерматита, что приводит к сокращению сроков лечения на 7-14 дней.

Практическая значимость работы:

Установлена необходимость диагностики нарушений процессов перекисного окисления липидов и психофизиологических нарушений у больных атопическим дерматитом, что позволяет индивидуализировать комплексное лечение больных и оценивать адекватность проводимой терапии.

Выявленные закономерности изменения показателей прооксидантной системы организма и психо-эмоционального состояния в динамике заболевания могут быть использованы в качестве дополнительных критериев для диагностики тяжести процесса, эффективности лечения и полноты наступившей ремиссии.

Оценена эффективность омега-3 ПНЖК в комплексной терапии атопического дерматита, что позволяет рекомендовать включение их в базисную схему терапии данного заболевания.

Личное участие автора в получении результатов.

Автором лично выполнен весь объем клинических, инструментальных и лабораторных исследований, проведена комплексная коррекция, а также традиционное лечение атопического дерматита у всех обследованных больных, разработана формализованная история болезни, выполнено формирование базы данных, анализ медицинской документации и статистическая обработка полученных результатов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных атопическим дерматитом диагностируются нарушения процессов перекисного окисления липидов. Пациенты с атопическим дерматитом нуждаются в оптимизации жирнокислотного состава рациона. Для коррекции процессов перекисного окисления липидов у больных атопическим дерматитом достаточно использования биологически активной добавки «Норвесол» - источника полиненасыщенных жирных кислот, содержащих также в своем составе витамин Е.

2. Среди больных атопическим дерматитом у 52,6% пациентов имеются психофизиологические нарушения, которые значительно утяжеляют течение заболевания, снижая качество жизни: неадекватные тревожные реакции на повышенные стрессорные воздействия приводят к психологическому дискомфорту и обуславливают прогрессирование и непрерывно-рецидивирующее течение заболевания.

3. Комплексное лечение больных атопическим дерматитом с использованием омега-3 ПНЖК, направленное на коррекцию процессов радикалообра-зования и психофизиологических нарушений более эффективно, по сравнению с традиционной терапией данного заболевания и позволяет сократить сроки лечения пациентов на 7-14 дней.

Реализация и внедрение полученных результатов работы.

Полученные результаты и практические рекомендации внедрены и используются в учебной, научной и лечебной работе кафедры кожных и венерических болезней Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова.

Апробация результатов исследования.

Основные результаты работы доложены на итоговой конференции военно-научного общества курсантов и слушателей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (Санкт-Петербург, 2008), II научно-практической конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, 2008), IX Всероссийской научно-практической конференции на тему: «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009).

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 публикация в рецензируемом журнале.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 109 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы, включающего 92 отечественных и 76 иностранных источников. Результаты исследований представлены в 13 таблицах. Работа иллюстрирована 27 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Установлено наличие прямых корреляционных умеренных значимых связей между выраженностью тревожно-деперессивного синдрома и степенью процессов перекисного окисления липидов (rs= +0,56), а так же между степенью процессов перекисного окисления липидов и тяжестью клинических проявлений атопического дерматита (rs= +0,33).

2. На фоне комплексной терапии с использованием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот положительная динамика клинических проявлений атопического дерматита, оцениваемая по изменению показателей SCORAD и тяжести атопического дерматита по 6 областям 6 признакам, выявлена к 7 дню от начала*лечения (р<0,001).

3. На .фоне комплексной терапии атопического дерматита с использованием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот получено значимое снижение уровня малонового диальдегида сыворотки крови к 14 дню лечения (р<0,01), а к 28 дню отмечается снижение уровня малонового-диальдегида на 25% (р<0,001).

4. У больных атопическим дерматитом к 21 дню комплексной терапии с использованием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот отмечается^ улучшение показателей выраженности невротической депрессии, астении и истерического реагирования»(р<0,05).

5. На фоне комплексной терапии с использованием омега-3 полиненасыщенных жирных кислот к 7 дню лечения происходит улучшение качества жизни больных атопическим дерматитом, что проявляется снижением показателей степени негативного влияния атопического дерматита на различные аспекты жизни пациента (р<0,001).

6. Использование омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в комплексной терапии больных атопическим дерматитом, позволяет добиться клинической ремиссии на 7-14 дней раньше, чем при стандартной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У больных атопическим дерматитом кроме оценки индекса SCORAD и тяжести атопического дерматита по 6 областям 6 признакам, целесообразно определять активность перекисного окисления липидов по уровню общего малонового диальдегида.

2. Больным атопическим дерматитом перед началом и в процессе лечения необходимо проводить оценку невротического состояния и дерматологического индекса качества жизни.

3. В комплексном лечении больных атопическим дерматитом целесообразно дополнительно к традиционному лечению применять курс приема биологически активной добавки «Норвесол» по следующей схеме: 1,0 четыре раза в день, минимальный курс 28 дней. j