Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Особенности течения атопического дерматита у детей с дисплазией соединительной ткани и его прогнозирование

На правах рукописи

КАРПОВА Елена Борисовна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И ЕГО ПРОГНОЗИРОВАНИЕ

14.00.09 — педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЭ163Э21

Иваново 2008

003163921

Работа выполнена на кафедре детских болезней лечебного факультета Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель —

заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Чемоданов

Вадим Владимиров»»

Официальные оппоненты:

заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Рыбкин

Аркадий Исаакович

заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Филькина

Ольга Михайловна

Ведущее учреждение —

ГУ «Научный центр здоровья детей РАМН»

Защита диссертации состоится «19» марта 2008 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская I осударственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 153012, г Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат разослан «У/» «¿/¿у^'Д./-1 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Жданова Л. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность научного исследования

Актуальность исследования обусловлена неуклонным ростом заболеваемости, устойчивым снижением качества жизни пациентов с атоническим дерматитом (Ревякина В А , 1993, Авдеенко Н В., 1998, Студеникин М Я и соавт , 1998, Казначеева Л Ф, 2000), а также его патоморфозом у современных детей Основными чертами патоморфо-за атопического дерматита у детей на сегодняшний день являются формирование болезни уже с первых месяцев жизни, упорное течение, частые обострения и рост инвалидизирующих форм заболевания (Глухенький Б Т и соавт., 1990, Лусс Л В., 1997; Ревякина В А , 2003) Кроме того, вызывает тревогу то обстоятельство, что у ряда больных имеет место низкая успешность лечения

Остается нерешенным вопрос, почему действие одинаковых факторов при сходных условиях в одних случаях вызывает формирование атопического дермагита легкой степени, а в других — тяжелых форм заболевания Ряд авторов объясняет это индивидуальными особенностями организма, в частности обусловленными расстройствами метаболизма соединительной гкани (Гавалов С.М. и соавт., 1998)

Следует подчеркнуть, что соединительная ткань занимает в организме особое место, определяя его морфологическую и функциональную целостность, образует опорный каркас, формирует внутреннюю среду организма и наружные покровы (Чемоданов В В и соавт., 2004).

Основные пагоморфологические изменения, возникающие при атопическом дерматите, происходят в эпидермисе, дерме и подкожной клетчатке, где соединительная ткань представлена достаточно широко, как и ее разнообразные отклонения. Нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах получило название мезенхимальной несостоятельности, или дисплазии соединительной ткани При дисплазии соединительной гкани имеет место генетически измененный фибриллогенез внеклеточного матрикса, приводящий к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организ-менном уровнях, которые проявляются различными морфо-функциональными дефектами висцеральных и локомоторных органов (Яковлев М В и соавт , 1994)

В современной литературе имеется достаточное количество работ, в которых указывается на роль дисплазии соединительной ткани в формировании различных видов соматической патологии (Земцов-скийЭ.В., 2000, Ключникова М А., 2003; Ключников С.О и соавт, 2004, Трутнева Л.А, 2007). Но сообщения о взаимосвязи дисплазии соединительной ткани и атонического дерматита крайне немногочисленны, а имеющиеся работы в основном базируются на обследовании взрослого контингента (Свечникова Н Н , 2004; Лузгина Н Г и соавт , 2005).

Нетрудно заметить, что патогенетическая общность соединительнотканных нарушений и атопического дерматита обусловлена сходными мультифакториальными генетическими воздействиями, единством тканевых структур, нарушениями вегетативной регуляции и иммунитета и др В этой связи нами было высказано предположение

0 том, что дисплазия соединительной ткани является одной из причин патоморфоза атопического дерматита у современных детей

Изучение клинических особенностей атопического дерматита, протекающего на фоне мезенхимальной несостоятельности, определяется необходимостью разработки критериев его прогнозирования, новых принципов профилактики атопического дерматита, что в конечном итоге позволит снизить заболеваемость и предотвратить развитие тяжелых форм заболевания

Цель научного исследования — выявить клинико-анамне-стические особенности атопического дерматита, протекающего на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани, с тем, чтобы разработать критерии прогнозирования риска более тяжелого течения заболевания, а также принципы профилактической работы с детьми

Задачи научного исследования

1 Определить наиболее значимые медико-биологические факторы риска формирования атопического дерматита на фоне мезенхимальной несостоятельности у детей

2 Выявить клинические особенности атопического дерматита, протекающего на фоне дисплазии соединительной ткани

3 Оценить показатели микровязкости эритроцитарных мембран и спектра летучих жирных кислот у пациентов с атопическим дерматитом, ассоциированным с дисплазией соединительной ткани.

4 Уточнить характер кожного рисунка у больных атопическим дерматитом, протекающим на фоне дисплазии соединительной ткани для выявления дерматоглифических маркеров заболевания

5 Систематизировать фенотипические признаки мезенхимальной несостоятельности у больных с атопическим дерматитом, и на основе оценки их информативности разработать критерии прогноза риска развития более тяжелого течения, а также принципы профилактики заболевания

Научная новизна исследования

Показаны особенности течения а топического дерматита на фоне соединительнотканной дисплазии, проявляющиеся более ранней манифестацией, учащением непрерывно-рецидивирующих вариантов и увеличением продолжительности обострений, частоты распространенных форм, нередко пролиферативного характера, с вовлечением в процесс большего количества анатомических зон, выраженными субъективными ощущениями, коррелирующими с тяжестью мезенхимальной несостоятельности

Систематизированы внешние и висцеральные признаки соединительнотканной дисплазии, составившие фенотипический портрет пациентов с атопическим дерматитом, имеющий значение для диагностики особенностей течения заболевания и для прогноза формирования тяжелых форм.

Выявлено, что одним из механизмов персистирующего течения атопического дерматита на фоне дисплазии соединительной ткани является более выраженный дисбиотический процесс, маркером которого служит изменение спектра летучих жирных кислот слюны.

Разработаны формализованные таблицы, в основу которых заложена информационно-диагностическая значимость признаков, систематизированы принципы профилактической работы с детьми групп риска развития и прогрессирования атопического дерматита, ассоциированного с соединительнотканной дисплазией

Практическая значимость исследования

Рекомендовано учитывать антенатальные и наследственные факторы, частоту выявления фенотипических признаков мезенхимальной несостоятельности для целенаправленного выделения детей группы риска и осуществлять оценку информативной ценности ряда

показателей по формализованным таблицам с целью прогнозирования формирования и более тяжелого течения атопического дерматита, ассоциированного с соединительнотканной дисплазией

Предложены дополнительные клинико-лабораторные показатели (фенотипические маркеры дисплазии соединительной ткани, особенности кожного рисунка, показатели микровязкости мембран эритроцитов и спектра летучих жирных кислот в слюне) для диагностики особенностей атопического дерматита, протекающего на фоне мезен-химальной несостоятельности у детей

Основные положения, выносимые на защиту

Формирование и течение атопического дерматита, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани, сопровождается такими коррелирующими с тяжестью мезенхимальной несостоятельности клинико-анамнестическими особенностями, как ранняя манифестация, учащение непрерывно-рецидивирующих форм, большая распространенность патологических изменений на коже, чаще пролиферативного характера, выраженность субъективных ощущений. Оценка наиболее информативных признаков соединительнотканной дисплазии лежит в основе прогнозирования течения и профилактики заболевания

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях врачей Ивановского областного кожно-венеро-логического диспансера (2005, 2006, 2007), 59-й и 61-й областных научно-практических конференциях врачей-дерматовенерологов и акушеров-гинекологов (2005, 2007), заседании областного общества дерматовенерологов (2007)

, Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на /Я? страницах машинописного текста, сос гош из введения, обзора литературы, 4 глав собственных наблюдений, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 184 отечественных и 61 зарубежный источник Текст иллюстрирован 55 таблицами и 4 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Организация работы. Методы и объем исследований

Работа проводилась на базе МУЗ «Детская городская клиническая больница № 1 г. Иваново» н Ивановского областного кожно-венерологического диспансера.

Выражаем благодарность за помощь в выполнении исследований заведующему кафедрой дерматовенерологии, доктору медицинских наук, профессору Н.Е. Филиппову, сотрудникам НИЦ ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава.

Для решения поставленных задач проведено комплексное кли-нико-лабораторное обследование 141 ребенка в возрасте от 3 месяцев до 18 лет с атопическим дерматитом (АД), 109 из которых имели признаки дисплазии соединительной ткани (ДСТ) и составили группу наблюдения, 32 ребенка без признаков ДСТ вошли в группу сравнения Соотношение девочек и мальчиков — 11.

В соответствии с рабочей классификацией атопического дерматита (2000 г) выделены клинические формы в зависимости от возраста Младенческая форма отмечена у 42 человек, детская форма — у 67, подростковая — у 32

В контрольную группу I были включены 30 детей без АД, имеющих признаки ДСТ, в контрольную группу II — условно здоровые

Проводимое исследование включало общеклинические и специальные методы. Для изучения роли биологических, генеалогических и социальных факторов возникновения АД у детей применялся анкетно-анамнестический метод с помощью специально разработанных анкет и выкопировки данных из истории развития (форма № 112 у) и истории болезни (форма № 3) На каждого ребенка заполнялась специально разработанная карта, в которую заносились данные анамнеза жизни, субъективные симптомы, данные обследования, заключений специалистов, результаты собственного углубленного осмотра, оценка течения заболевания самими пациентами и их родителями.

АД диагностировался по критериям НашАп, И^ка (1980) в соответствии с научно-практической программой «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика» (2000)

В соответствии с рабочей классификацией АД учитывались: стадии развития заболевания (начальная, выраженных изменений, ре-

миссии, клинические формы в зависимости от возраста (младенческая, детская, подростковая), распространенность (ограниченный, распространенный, диффузный), тяжесть течения (легкое, среднетяжелое, тяжелое).

У всех детей оценивалась пропорциональность (гармоничность) развития посредством индекса Вервека (ИВе), или индекса «брахидо-лихоморфии»- ИВе - длина тела (см) / (2 * масса тела (кг) + окружность грудной клетки (см)) Величина индекса свыше 1,35, свидетельствующая о выраженном вытягивании, расценивалась как долихомор-фия, в интервале 1,35—1,25 — как умеренное преобладание роста в длину, интервал 1,25—0,85 — как гармоничное развитие (мезомор-фия), 0,85—0,75 — как умеренная брахиморфия и ниже 0,75 — как выраженная брахиморфия, то есть преимущественно поперечный рост

Наиболее характерные внешние фенотипические признаки ДСТ выявлялись при объективном осмотре. Деформация грудной клетки (воронкообразная, килевидная) как клинический маркер ДСТ определялась по критериям В К. Урмонаса и Н И Кондрашина (1958)

Патология позвоночника как маркер ДСТ (сколиоз, «прямая спина», гиперкифоз грудного отдела, гиперлордоз поясничного отдела) определялась по методу Центрального института травматологии и ортопедии им. НН Пирогова Арахнодактилия оценивалась с помощью теста «большого пальца» Продольное плоскостопие — с помощью метода Фринлянда (1968) с оценкой подометрического индекса (ПИ), представляющего отношение высоты к длине стопы в процентах Индекс нормального свода стопы колеблется в пределах 31—29%, индекс в диапазоне 29—25% расценивался как пониженный свод — плоскостопие, индекс ниже 25% — выраженное плоскостопие

Гипермобильность суставов определяли по критериям Р ВещЫоп (1973), I иперрастяжимость кожи — по критериям ГА. Сухановой (1993) У пациентов с видимой сосудистой сетью на груди, спине, конечностях кожа расценивалась как «тонкая» Геморрагические проявления, свидетельствующие о неполноценности эластина и коллагена соединительной ткани мелких сосудов (экхимозы, пе-техии), определялись с помощью пробы «щипка», «жгута» и «манжетки». Нарушения рефракции вследствие миопии, гиперметропии, астигматизма выявляли при опросе и на основании консультации окулиста

Тяжесть синдрома ДСТ определяли по критериям Т Милковска-Димитровой и А Каркашева (1985), в соответствии с которыми выделяют главные признаки (плоскостопие, варикозное расширение вен, высокое небо, гипермобильность суставов, нарушения зрения, деформации грудной клетки и позвоночника, повышенную растяжимость и дряблость кожи, арахнодактилию) и второстепенные признаки (аномалии ушных раковин, зубов, прикуса, преходящие суставные боли, вывихи и подвывихи суставов, птеригодактилию и др.). Легкую (I) степень ДСТ диагностировали при выявлении двух главных признаков, среднюю (II) степень — трех главных и двух-трех второстепенных или трех-четырех главных и оцного-двух второстепенных, тяжелую (III) степень — пяти главных и трех второстепенных

Липидный компонент мембран эритроцитов определяли методом тонкослойной хроматографии общих липидов на пластинах «Сорбтон» (Ростовцев В Н , Резник Г Е , 1982) Рассчитывали коэффициент отношения холестерина к фосфолипидам мембран, дающий представление о микровязкости, проницаемости и функциональной активности биомембран.

Количественное определение короткоцепочечных летучих жирных кислот (уксусной (С2), пропионовой (СЗ), масляной (С4), изова-лериановой (1-С5)) в слюне проводили на газовом хроматографе с пламенно-ионизационным детектором с использованием аналитических стандартов по ЛИ.Шимкевич, В Г Истратову (1985) в модификации Э С Акайзина, В В Булыгиной (1999).

С целью выявления сопутствующей патологии и структурных изменений внутренних органов (висцеральных признаков ДСТ) пациентам проводили ультразвуковое исследование печени, желчного пузыря, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, сердца.

Ряду пациентов выполняли общий анализ мочи и исследование на оксалаты Электрокардиографическое исследование проводили на аппарате Биосет-8000 по стандартной методике

Детям проводилось дерматоглифическое обследование путем снятия отпечатков ладоней на мелованную бумагу При описании кожного рисунка использовали принятые в топографической и нормальной анатомии термины Исследовались

• рисунок концевых фаланг пальцев кисти (дуги, петли, завитки),

• величина гребешкового счета (количество гребешков, пересекающих прямую линию, соединяющую трирадиус с центром узора пальцевой подушечки);

• угол между пальцевыми трирадиусами а и d и осевым трирадиу-сом t измерялся в градусах Трирадиусы — точки схождения трех систем папиллярных линий, обычно служат ориентирами, т к. их расположение постоянно

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере с использованием программы «Microsoft Excel-2003» с учетом вычислительных методов, рекомендуемых для биологии и медицины (Гублер ЕВ., 1990) Из совокупности данных рассчитывались средняя арифметическая вариационного ряда (М), ошибка средней арифметической (т) Достоверность различий (р) оценивали по критерию Стьюдента (t). Для выяснения связи между изучаемыми показателями рассчитаны коэффициенты парной корреляции (г) (Гельман В.Я., 2001, Зайцев В М с соавт., 2006)

Диагностическая информативность количественных изменений исследуемых параметров выявлялась с помощью последовательного анализа А. Вальда в модификации А А Генкина, а также расчета информативной значимости по Кульбаку

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

АД до настоящего времени остается актуальной проблемой современной медицины в связи с неуклонным ростом заболеваемости детей и увеличением доли тяжелых форм заболевания. Несмотря на множество исследований, направленных на изучение особенностей АД, в этой проблеме сохраняется немало нерешенных вопросов, одним из которых является оценка влияния недифференцированной ДСТ на формирование и течение заболевания у детей

Углубленное обследование 141 ребенка в возрасте от 3 месяцев до 18 лет с АД позволило выявить усугубляющее влияние ДСТ на течение заболевания

Анализ генеалогического анамнеза детей с АД, протекающим на фоне соединительнотканной неполноценности, показал высокий уровень его суммарной отягощенности. В родословных данной категории детей чаще регистрировались заболевания кожи, сочетающиеся с патологией сердечно-сосудистой системы, прослеживалась тенденция к

преобладанию числа аллергических болезней и заболеваний, обусловленных мезенхимальной дисплазией Среди аллергической патологии в родословной больных АД на фоне соединительнотканной дисплазии с большей частотой выявлялся АД и поллиноз, а у детей без ДСТ — острые заболевания крапивница и отек Квинке Из заболеваний, обусловленных неполноценностью соединительной ткани, наиболее часто регистрировалась вегетососудисгая дистония. Полученные данные свидетельствуют о накоплении этих двух видов патологии в поколениях, отражая роль наследственного предрасположения в развитии как АД, так и нарушений метаболизма соединительной ткани

Анализ биологического анамнеза позволил уточнить частоту факторов риска у больных АД, сочетанным с ДСТ Так, в 22,6% случаев дети были рождены у более зрелых по возрасту женщин с большей частотой неблагоприятных факторов в анамнезе

При ретроспективной оценке антенатального периода детей с АД установлено преобладание лиц с неблагоприятным развитием, обусловленным патологическим течением беременности у их матерей, в первую очередь в группе больных с несостоятельностью соединительной ткани Так, частота угрозы прерывания беременности превышала аналогичный показатель группы сравнения (28,7 против 4,5%) Сходная тенденция прослеживалась в отношении токсикоза беременных, нефропатии, анемии, гипо- и гипертонии, острых заболеваний и обострений хронических заболеваний Нормальное же течение беременности отмечалось достоверно реже Выявленные тенденции отражают не столько состояние здоровья матери, сколько частоту неблагоприятных факторов, способных оказывать влияние на формирование и развитие плода

Частота рождения детей не в оптимальные сроки и осложненного течения родов превалировала среди лиц основной группы наблюдения. Отмечавшееся в этой группе отклонение массо-ростовых показателей при рождении от среднестатистических значений указывало на значимость нарушений процессов внутриутробного развития. При анализе вскармливания отмечено, что число лиц, переведенных в ранние сроки на искусственное вскармливание, в группе детей с наличием ДСТ в 2 раза превышало количество таковых в группе без признаков мезенхимальной несостоятельности

Установлено, что у детей группы наблюдения имеет место более высокая частота сопутствующих заболеваний. Так. у пациентов с не-

состоятельностью соединительной ткани чаще отмечались поражения желудочно-кишечного тракта (39%), почек (36%), нервной системы (46%). Полученные данные дают основание предположить, что ДСТ является предрасполагающим фоном для формирования разнообразной соматической патологии, которая, в свою очередь, оказывает влияние на течение АД.

Признаки ДСТ различной степени выраженности были выявлены у 77% детей, больных АД При возрастных формах АД микроаномалии развития констатировались приблизительно с одинаковой частотой и тенденцией к возрастанию при увеличении возраста пациентов в 74% случаев — при младенческой форме, в 76% — при детской, в 84% — при подростковой.

Анализ распространенности признаков ДСТ среди мальчиков и девочек не выявил достоверных половых различий, хотя диспластиче-ские проявления несколько чаще регистрировались у девочек

Частотный анализ главных и второстепенных признаков несостоятельности соединительной ткани позволил составить основанный на описании наиболее часто встречающихся микроаномалий у детей фенотипический «портрет» больного АД, протекающим на фоне ме-зенхимальной дисплазии. Его представляют краниоцефальные признаки (готическое нёбо, нарушения роста зубов, малые приросшие мочки ушей), изменения со стороны опорно-двигательного аппарата (гипермобильность суставов, деформации грудной клетки, плоскостопие, сколиоз, кривые мизинцы, короткая шея), нарушения аккомодации (миопия, гиперметропия) и гиперэластичная кожа Описанные аномалии развития могут служить прогностическими маркерами АД, протекающего на фоне ДСТ у детей

При оценке возрастных форм АД обнаружены достоверные различия в частоте встречаемости отдельных главных и второстепенных признаков, но, полагаем, это в большей мере связано с возрастным фактором, чем с формой заболевания По нашим данным, среднее количество внешних признаков ДСТ имело тенденцию к увеличению с возрастом детей Так, в группе с младенческой формой АД среднее количество фенотипических маркеров ДСТ составило 7,6 ± 0,76, в группе с детской формой — 9,5 ± 0,79, а с подростковой формой — 10,5 ± 0,94 (р <0,05 с показателем младенческой формы) Та же тенденция прослеживается с количеством главных признаков соединительнотканной несостоятельности, отражающих тяжесть диспластиче-

скою процесса. При младенческой форме их число было минимальным и составило 0,5 ± 0,29, достоверно (р < 0,05) различаясь с показателем при детской (1,9 ± 0,35) и подростковой (2,4 ± 0,34) формах

Среди больных АД минимальное (1-2) количество внешних признаков несостоятельности соединительной ткани имели лишь 3,9% детей У 20,8% обследованных количество признаков не превышало пяти, то есть соответствовало низкому уровню, у 32,5% — находилось в пределах от 6 до 8 признаков (средний уровень), а у 46,7% превышало 8 признаков, что соответствует высокому уровню Причем у половины детей с высоким уровнем выявлялись множественные (13 и более признаков) проявления мезенхимальной несостоятельности, что отражает наличие генерализованной соединительнотканной дисплазии у детей с АД

В соответствии с критериями Милковска-Димитровой и Карка-шева при младенческой форме АД наиболее часто (67%) отмечена легкая (I) степень ДСТ (частота ДСТ II и III составляла 36 и 19% соответственно) При детской форме среднетяжелая (II) и тяжелая (III) степени регистрировались чаще, чем при младенческой, но реже, чем при подростковой При подростковой же форме наибольший удельный вес занимали II и III степени (50 и 15%). Итак, полученные результаты подтверждают отмеченную нами тенденцию к более частой регистрации выраженных форм ДСТ с увеличением возраста пациентов

В структуре висцеральных признаков соединительнотканной неполноценности первое место занимают кардиальные проявления Наиболее частыми признаками соединительнотканной дисплазии сердца у детей с АД являются дополнительные хорды левого желудочка (70,5%), в 3 раза реже — открытое овальное окно Пролабиро-вание клапанов сердца выявляли лишь у 9% больных, а сочетанные изменения —■ почти у каждого пятого пациента (21,8%) Имелись различия в частоте этих признаков при возрастных формах АД. дополнительные хорды в левом желудочке и сочетанная патология чаще выявлялись у детей с младенческой формой АД (в 88,5 и 38,5% случаев, по сравнению с 42,9 и 7,1% случаев при подростковой форме, р < 0,01 и р < 0,05 соответственно) Открытое овальное окно также наиболее часто выявляли у пациентов с младенческой формой (46,2%), по сравнению с детской (13,2%, р < 0,01) и подростковой (7,1%, р < 0,01) формами Полагаем, что уменьшение частоты данных кардиальных

проявлений с возрастом может быть обусловлено совершенствованием дифференцировки кардиальных структур в развивающемся организме

В связи с частым выявлением структурных признаков соединительнотканной дисплазии сердца у детей с АД проведена оценка электрокардиографических показателей В частности, прослежена четкая тенденция преобладания нарушений функции возбудимости и сократительной способности миокарда преимущественно среди детей с признаками соединительнотканной несостоятельности.

Второе место по частоте (64,6%) у детей с АД составляют дисплазии желчевыводящей системы (Б-образная форма, перегиб или узкая шейка желчного пузыря) Вероятно, что широкая распространенность диспластических изменений со стороны желчного пузыря у больных АД является фоном для развития билиарных дисфункций, которые среди болезней желудочно-кишечного тракта занимают первое место.

Практически равноценными по распространенности с диспла-зиями желчного пузыря являются диспластические изменения моче-выделительной системы (62,0%). У больных АД в 53,8% случаев отмечены пиело- или каликоэктазии, в 12,8% — неполное удвоение почек, в 7,6% — такие изменения, как нефроптоз, гипоплазия, ветвистая структура собирательной системы почек и ротация почек.

У половины (50,5%) детей с АД, сочетанным с ДСТ, отмечена комбинация нескольких висцеральных диспластических признаков различных локализаций, причем у 1/3 них имело место сочетание поражения трех систем Наиболее частыми комбинациями были следующие перегиб желчного пузыря — пиело- или каликоэктазии (27,3%); дополнительная хорда левого желудочка (ДХЛЖ) — перегиб

желчного пузыря — пиело- или каликоэктазии (25,5%); ДХЛЖ-

перегиб желчного пузыря (21,8%); ДХЛЖ— пиело- или каликоэктазии (18,2%)

Анализ клинических признаков АД у больных, имеющих признаки соединительнотканной дисплазии, показал достоверное (р < 0,05) преобладание распространенных форм с поражением более 5% площади кожи и большую частоту их выявления, чем у детей группы сравнения, то есть без ДСТ Показатель среднего количества фенотипических диспластических признаков имел достоверные различия в зависимости от обширности поражения кожи и был наиболь-

шим (10,75 ± 1,41) при диффузной форме АД (против 6,84 ± 1,03 при ограниченной, р<0.05) Множественные фенотипические диспласти-ческие признаки у индивида (миопия, пигментные пятна, готическое небо, гипермобильность суставов, изменения со стороны позвоночника) наиболее часто регистрировались при распространенных и диффузных формах АД Поэтому их можно рассматривать как прогностически неблагоприятные признаки развития распространенных (более 5% поражения площади кожи) форм АД, сочетанного с ДСТ

При оценке количества анатомических зон, вовлеченных в патологический процесс при АД в сочетании с ДСТ установлено их преобладание над группой сравнения (5,4 ± 0,54 и 3,58 ± 0,54 соответственно, р < 0,05) А при наибольшем количестве фенотипических проявлений ДСТ у ребенка поражается наибольшее количество анатомических зон

Инфильтрация и лихенификация в очагах поражения у больных АД свойственна преимущественно пациентам с большим количеством внешних признаков соединительнотканной дисплазии

Анализ течения АД выявил достоверное учащение рецидивов с большей их длительностью у больных с признаками несостоятельности соединительной ткани.

Приведенные данные позволяют предположить возможность влияния соединительнотканных дисплазий на формирование более тяжелых форм АД, характеризующихся пролнферативными изменениями в коже, которые наиболее свойственны длительно протекающему заболеванию

Интенсивность кожного зуда в группе больных с мезенхималь-ной несостоятельностью оценивалась как слабая в 1,5 раза реже, чем в группе сравнения и в 4 раза чаще как сильная. Отмечена прямая корреляция количества фенотипических признаков ДСТ у детей с выраженностью зуда, что дает основание для предположения о возможности влияния соединительнотканной неполноценности на формирование более тяжелых форм АД, приводящих к более интенсивному восприятию и оценке субъективных ощущений.

Одним из значимых показателей тяжести АД является частота рецидивов и продолжительность ремиссий заболевания Проведенное наблюдение позволило установить, что среди больных, у которых частота обострений АД не превышала 2-3 раз в год, количество внешних признаков несостоятельности соединительной ткани было несколько

меньшим, чем у пациентов с непрерывно-рецидивирующим течением (9,7 ±4,4 против 10,6 ±4,9) Тенденция к увеличению количества внешних диспластических признаков также прослеживается в группе больных, в анамнезе которых отсутствовали указания на длительные (более 1,5 лет) ремиссии, по сравнению с пациентами, указавшими на них (10,7 ± 5,0 и 8,9 ± 4,2)

Кроме того, нами проведен анализ ряда клинико-лабораторных показателей у больных с различными возрастными формами АД Установлено, что количество анатомических зон, вовлеченных в патологический процесс, возрастало по мере увеличения возраста пациентов Так, наибольшим данный показатель был при подростковой форме (7,21 ±4,1) в сравнении с младенческой (4,27 ± 2,8; р < 0,05) формой Кроме того, с возрастом больных увеличивается количество более распространенных вариантов поражения, и в частности диффузных, с 3,6% при младенческой до 30,0% — при подростковой (р < 0,05) формах, в сочетании с тенденцией к увеличению количества фенотипиче-ских соединительнотканных признаков (7,7 ±4,1 — при младенческой, 9,45 ± 4,2 — при детской и 10,5 ± 4,2 — при подростковой формах)

Нестабильность клеточных мембран является одним из важнейших звеньев в патогенезе многих хронических заболеваний, в том числе и АД Коэффициент холестерин / фосфолипиды мембран эритроцитов был достоверно (р < 0,01) выше у пациентов группы наблюдения (2,1 ±0,26), чем сравнения (1,2 ±0,18) Это дает возможность предположить, что сочетание АД с ДСТ приводит к более глубоким нарушениям микровязкости цитомембран, отражая их жесткость в период обострения заболевания, характеризующегося более тяжелым течением

Установленным является факт наличия дисбиотических процессов в кишечнике у больных АД В связи с частым сочетанием АД с диспластическими процессами со стороны желудочно-кишеч-ного тракта нами определены показатели спектра летучих жирных кислот, отражающие состояние микробиоценоза кишечника у больных АД, сочетающимся с ДСТ Установлено достоверное (р < 0,05) превышение уровня уксусной кислоты (0,45 ± 0,08) и снижение уровня про-пионовой кислоты (0,007 ± 0,002) у больных группы наблюдения над таковыми показателями в группе сравнения (0,22 ± 0,05 и 0,02 ± 0,01

соответственно) Концентрация изовалериановой кислоты в группе наблюдения почти в 2 раза превышала таковую группы сравнения

Как видим, изменения уровня летучих жирных кислот у больных АД, сочетаюшимся с признаками соединительнотканной несостоятельности, указывают на более выраженные микроэкологические нарушения в кишечнике по сравнению с детьми без признаков ДСТ

Оценка дерматоглификограммы больных АД с признаками ДСТ позволила определить достоверно более частое отсутствие одного из ладонных трирадиусов, смещение осевого трирадиуса, наличие промежуточной ладонной складки, уменьшение общего гребешкового счета, что позволило рассматривать их в качестве дерматоглифиче-ских маркеров заболевания

Таким образом, в ходе работы показано, что наличие мезенхи-мальной дисплазии оказывает усугубляющее влияние на течение АД, создавая предпосылки в виде неблагоприятного преморбидного фона, нарушений микроциркуляции, дисбиотических расстройств, определяя тяжесть и прогноз заболевания Полученные результаты позволяют говорить о ДСТ-ассоциированном АД, имеющем некоторые клинические особенности и своеобразие течения.

Итогом проведенных исследований явилась разработка формализованных таблиц для прогнозирования риска АД, сочетанного с ДСТ и формирования его тяжелых форм у детей Полученные данные позволили сформулировать основные направления профилактики, разработать систему прогностического слежения за детьми группы риска и оптимизировать прогноз АД

ВЫВОДЫ

1 Наиболее значимыми медико-биологическими факторами риска формирования атопического дерматита, протекающего на фоне дисплазии соединительной ткани у детей, являются высокая наследственная отягощенность по соматической и аллергической патологии, а также заболеваниям, обусловленным несостоятельностью соединительной ткани, более высокая частота неблагоприятного течения анте- и интранатального периодов развития, отклонений от среднестатистических антропометрических показателей при рождении ребенка, раннего перевода детей на смешанное или

искусственное вскармливание и сопутствующих соматических заболеваний.

2. К особенностям клинических проявлений атопического дерматита, протекающего на фоне дисплазии соединительной ткани, следует отнести более раннюю манифестацию заболевания, высокую частоту непрерывно-рецидивирующих вариантов течения и увеличение продолжительности рецидивов, отсутствие стойких ремиссий, большую частоту распространенных и диффузных форм поражения кожи с преобладанием в очагах пролиферативных морфологических изменений, а также отчетливым кожным зудом, коррелирующими с выраженностью и количеством признаков мезенхи-мальной несостоятельности

3. У больных атопическим дерматитом, сочетающимся с соединительнотканной несостоятельностью отмечается повышение индекса соотношения холестерина к фосфолипидам клеточных мембран, отражая их жесткость в период обострения заболевания, характеризующегося более тяжелым течением.

4 Изменения спектра летучих жирных кислот слюны у больных атопическим дерматитом на фоне дисплазии соединительной ткани характеризуются повышением уровня уксусной и изовалериано-вой кислот в сочетании со снижением уровня пропионовой кислоты, что, дублируя тенденции, выявленные у детей с изолированной несостоятельностью соединительной ткани, отражает структурный и метаболический дисбаланс микробиоценоза, поддерживающий персистирующее течение заболевания

5. Дерматоглификограммы детей с атопическим дерматитом на фоне дисплазии соединительной ткани отличаются высокой частотой аномалий папиллярного рисунка пальцевых подушечек и ладоней, которые проявляются однотипностью рисунка концевых фаланг, усилением исчерченности кожи ладоней, наличием «моста», отсутствием одного из трирадиусов и/или смещением осевого три-радиуса (:, значением общего гребешкового счета менее 100. Совокупность данных признаков позволяет рассматривать их в качестве дерматоглифических маркеров риска формирования ДСТ-ассоциированного заболевания

6 В фенотипическом портрете больных с атопическим дерматитом на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани с наибольшей частотой встречаются гипермобильность суставов,

готическое небо, деформации грудной клетки, сколиоз, плоскостопие, гиперэластичность кожи, миопии и гиперметропии Ведущее место среди висцеральных проявлений ДСТ у больных занимают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (дополнительные хорды в полости левого желудочка, открытое овальное окно, пролапсы клапанов сердца), а также структурно-функциональные изменения билиарной и мочевыводящей систем. У половины больных выявляются комбинированные изменения

7 Наиболее информативными внешними фенотипическими прогностическими признаками ДСТ-ассоциированного атопического дерматита у детей являются высокое нёбо, гиперэластичная кожа, деформации грудной клетки, малые приросшие мочки ушей, отсутствие козелка, Х- и О-образные деформации нижних конечностей, короткие и узкие глазные щели, исчерченность языка, кривые мизинцы, короткая шея, поперечные складки на животе, очаги депигментации, нарушение роста зубов и аномалии прикуса, множество пигментных пятен. Для формирования тяжелых форм АД значимыми маркерами являются нарушение рефракции, готическое небо, множество пигментных пятен и гипермобильность суставов

8 Основными направлениями профилактики формирования и про-грессирования атопического дерматита, ассоциированного с дис-плазией соединительной ткани, являются, выявление и устранение управляемых факторов риска, проведение мероприятий, направленных на улучшение метаболизма соединительной ткани, коррекцию дисбиотических изменений, часто выявляемых у данной группы больных

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Дети с дисплазией соединительной ткани составляют группу риска по формированию атопического дерматита, сопровождающегося наиболее тяжелым течением.

2 Для прогноза формирования ДСТ-ассоциированного атопического дерматита у детей предлагается использовать формализованные таблицы, основанные на оценке информативности диспластиче-ских признаков, пальмографических маркеров, индекса микровязкости мембран эритроцитов

3 План обследования и лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с атоническим дерматитом, протекающим на фоне несостоятельности соединительной ткани, должен быть ориентирован на высокую частоту сопутствующей патологии со стороны билиар-ной системы, нервной системы и ЛОР-органов.

4 Профилактика возникновения и прогрессирования атопического дерматита, сочетанного с дисплазией соединительной ткани должна включать выявление и устранение управляемых факторов риска, коррекцию дисбиотических расстройств, включение препаратов, улучшающих метаболизм соединительной ткани

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Клинические аспекты сочетания атопического дерматита с синдромом дисплазии соединительной ткани /НЕ Филиппов, Е. Б Карпова // Материалы 60-й областной научно-практической конференции врачей дерматовенерологов и акушеров-гинекологов.— Иваново, 2006 —С. 13—14

2 Висцеральная патология у детей, больных атопическим дерматитом в сочетании с синдромом дисплазии соединительной ткани / Н. Е Филиппов, Е. Б. Карпова // Материалы 60-й областной научно-практической конференции врачей дерматовенерологов и акушеров-гинекологов — Иваново, 2006. — С 14—15

3 Фенотипические признаки дисплазии соединительной ткани у детей, больных атопическим дерматитом / Е. Б. Карпова, В В Чемоданов // Вестник Костромского государственного университета им. Н А Некрасова — 2006. — Т 12, № 12 — С. 15—18

4. Показагели микровязкости мембран эритроцитов у больных атопическим дерматитом на фоне соединительнотканной дисплазии / Е. Б, Карпова, В В Чемоданов // Вестник Ивановской медицинской академии. — 2007 — Т 12, № 1—2 — С. 91—92.

5 Гематологические показатели детей, больных атопическим дерматитом в сочетании с несостоятельностью соединительной ткани / Е- Б. Карпова // Материалы 61-й областной научно-практической конференции врачей дерматовенерологов и акушеров-гинекологов. — Иваново, 2007 — С 3—5.

Оценка спектра летучих жирных кислот в слюне у детей с атопи-ческим дерматитом, протекающим на фоне дисплазии соединительной ткани / Е. Б. Карпова // Материалы 61-й областной научно-практической конференции врачей дерматовенерологов и акушеров-гинекологов —Иваново, 2007. — С 15—16 Фенотипический портрет больных атопическим дерматитом, протекающим на фоне дисплазии соединительной ткани / Е. Б. Карпова, В В. Чемоданов, Н Е Филиппов // Информационное письмо для врачей-педиатров и дерматовенерологов. — Иваново, 2007 — 8 с

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД — атопический дерматит

ДСТ — дисплазия соединительной ткани

ДХЛЖ — дополнительная хорда левого желудочка

ИВе — индекс Вервека

КАРПОВА Елена Борисовна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ С ДИСПЛАЗИЕЙ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ И ЕГО ПРОГНОЗИРОВАНИЕ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 25 01 2008 Формат 60х84'/16 Печ л 1,5 Уел печ л 1,4. Тираж 75 экз

ГОУ ВПО ИвГМА Росздрава 153012, г Иваново, просп Ф Энгельса, 8

Актуальность исследования обусловлена неуклонным ростом заболеваемости, устойчивым снижением качества жизни пациентов с атопическим дерматитом (Ревякина В.А., 1993; Авдеенко Н.В., 1998; Студеникин М.Я. и соавт., 1998; Казначеева Л.Ф., 2000), а также его патоморфозом у современных детей. Основными чертами патоморфоза атопического дерматита у детей на сегодняшний день являются формирование болезни уже с первых месяцев жизни, упорное течение, частые обострения и рост инвалидизирующих.форм заболевания (Глухенький Б.Т. и соавт., 1990; Лусс Л.В., 1997; Ревякина В.А., 2003). Кроме того, вызывает тревогу то обстоятельство, что у ряда больных имеет место низкая успешность лечения.

Остается нерешенным вопрос, почему действие одинаковых факторов при сходных условиях в одних случаях вызывает формирование атопического дерматита легкой степени, а в других - тяжелых форм заболевания. Ряд авторов объясняют это индивидуальными особенностями организма, в частности обусловленными расстройствами метаболизма соединительной ткани (Гавалов С.М. и соавт., 1998).

Следует подчеркнуть, что соединительная ткань занимает в организме особое место, определяя его морфологическую и функциональную целостность, образует опорный каркас, формирует внутреннюю среду организма и наружные покровы (Чемоданов В.В. и соавт, 2004).

Основные патоморфологические изменения, возникающие при атопиче-ском дерматите, происходят в эпидермисе, дерме и подкожной клетчатке, где соединительная ткань представлена достаточно широко, как и ее разнообразные отклонения. Нарушение развития соединительной ткани в эмбриональном и постнатальном периодах получило название мезенхимальной несостоятельности или дисплазии соединительной ткани (ДСТ). При ДСТ имеет место генетически измененный фибриллогенез внеклеточного матрикса, приводящий к расстройству гомеостаза на тканевом, органном и организменном уровнях, которые проявляются различными морфо-функциональными дефектами висцеральных и локомоторных органов (Яковлев М.В. и соавт., 1994).

В современной литературе имеется достаточное количество работ, в которых указывается на роль ДСТ в формировании различных видов соматической патологии (Земцовский Э.В., 2000; Ключникова М.А., 2003; Ключников С.О. и соавт., 2004; Трутнева JI.A., 2007). Но сообщения о взаимосвязи ДСТ и атопического дерматита крайне немногочисленны, а имеющиеся работы, в основном, базируются на обследовании взрослого контингента (Свечникова, Н.Н., 2004; Лузгина Н.Г. и соавт., 2005).

Нетрудно заметить, что патогенетическая общность соединительнотканных нарушений и атопического дерматита обусловлена сходными мульти-факториальными генетическими воздействиями, единством тканевых структур, нарушениями вегетативной; регуляции и иммунитета и др. В этой связи нами было высказано предположение о том; что ДСТ, является одной из причин патоморфоза атопического дерматита у современных детей.

Изучение клинических особенностей атопического дерматита, протекающего на фоне мезенхимальной несостоятельности, определяется необходимостью разработки критериев его прогнозирования, новых принципов профилактика атопического дерматита, что в конечном итоге позволит снизить заболеваемость и предотвратить развитие тяжелых форм заболевания.

Цель научного исследования

Выявить клинико-анамнестические особенности атопического дерматита, протекающего на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани, с тем, чтобы разработать критерии прогнозирования риска более тяжелого течения заболевания, а также принципы профилактической работы с детьми.

I \

Задачи научного исследования

1. Определить наиболее значимые медико-биологические факторы риска формирования атопического дерматита на фоне мезенхимальной несостоятельности у детей.

2. Выявить клинические особенности атопического дерматита, протекающего на фоне дисплазии соединительной ткани.

3. Оценить показатели микровязкости эритроцитарных мембран и спектра летучих жирных кислот у пациентов с атопическим дерматитом, ассоциированным с дисплазией соединительной ткани.

4. Уточнить характер кожного рисунка у больных атопическим дерматитом, протекающим на фоне дисплазии соединительной ткани для выявления дерматоглифических маркеров заболевания.

5. Систематизировать фенотипические признаки мезенхимальной несостоятельности у больных с атопическим-дерматитом, и на основе оценки их информативности разработать критерии прогноза, риска развития более тяжелого течения, а также принципы профилактики заболевания.

Научная новизна исследования

Показаны особенности течения атопического дерматита на фоне соединительнотканной дисплазии, проявляющиеся более ранней манифестацией, учащением непрерывно-рецидивирующих вариантов и увеличением продолжительности обострений, частоты распространенных форм, нередко проли-феративного характера, с вовлечением в процесс большего количества анатомических зон, выраженными субъективными ощущениями, коррелирующими с тяжестью мезенхимальной несостоятельности.

Систематизированы внешние и висцеральные признаки соединительнотканной дисплазии, составившие фенотипический портрет пациентов с атопическим дерматитом, имеющий значение для диагностики особенностей течения заболевания и для прогноза формирования тяжелых форм.

Выявлено, что одним из механизмов персистирующего течения атопиче-ского дерматита на фоне дисплазии соединительной ткани является более выраженный дисбиотический процесс, маркером которого служит изменение спектра летучих жирных кислот слюны.

Разработаны формализованные таблицы, в основу которых заложена информационно-диагностическая значимость признаков, систематизированы принципы профилактической работы с детьми групп риска развития и про-грессирования атопического дерматита ассоциированного с соединительнотканной дисплазией.

Практическая значимость исследования.

Рекомендовано учитывать антенатальные и наследственные факторы, частоту выявления фенотипических признаков мезенхимальной несостоятельности для целенаправленного выделения детей группы риска и осуществлять оценку информативной ценности ряда показателей по формализованным таблицам с целью прогнозирования формирования и более тяжелого течения атопического дерматита, ассоциированного с соединительнотканной дисплазией.

Предложены дополнительные клинико-лабораторные показатели (фено-типические маркеры дисплазии соединительной ткани, особенности кожного рисунка, показатели микровязкости мембран эритроцитов и спектра летучих жирных кислот в слюне) для диагностики особенностей, атопического дерматита, протекающего на фоне мезенхимальной несостоятельности у детей.

Основные положения, выносимые на защиту

Формирование и течение атопического дерматита, ассоциированного с дисплазией соединительной ткани, сопровождается такими клинико-анамнестическими особенностями как ранняя манифестация, учащение непрерывно-рецидивирующих форм, большая распространенность патологических изменений на коже, чаще пролиферативного характера, выраженность субъективных ощущений, коррелирующих с тяжестью мезенхимальной несостоятельности. Оценка наиболее информативных признаков соединительнотканной дисплазии лежит в основе прогнозирования течения и профилактики заболевания.

Апробация результатов работы

Основные положения, диссертации доложены на научно-практических конференциях врачей Ивановского областного кожно-венерологического -диспансера (2005, 2006, 2007), 59-й и- 61-й областных научно-практических конференциях врачей дерматовенерологов и акушеров-гинекологов (2005; 2007), заседании областного общества дерматовенерологов (2007).

Внедрение результатов работы в практику

По результатам исследования опубликовано 7 научных работ. Результаты исследования и вытекающие из них рекомендации апробированы и внедрены в практику работы Ивановского областного кожно-венерологического диспансера и МУЗ «Первая1 детская городская клиническая больница г.Иваново». Выпущено информационное письмо для врачей-дерматовенерологов и педиатров города. «Фенотипический портрет больных атопическим дерматитом, протекающим на фоне дисплазии соединительной ткани».

148 ВЫВОДЫ

1. Наиболее значимыми медико-биологическими факторами риска формирования атопического дерматита, протекающего на фоне дисплазии соединительной ткани у детей, являются: высокая наследственная отягощен-ность по соматической и аллергической патологии, а также заболеваниям, обусловленным несостоятельностью соединительной ткани; более высокая частота неблагоприятного течения анте- и интранатального периодов развития, отклонений от среднестатистических антропометрических показателей при рождении ребенка, раннего перевода детей на смешанное или искусственное вскармливание и сопутствующих соматических заболеваний.

2. К особенностям клинических проявлений атопического дерматита, протекающего на фоне дисплазии соединительно ткани, следует отнести: более раннюю манифестацию заболевания, высокую частоту непрерывно-рецидивирующих вариантов течения и увеличение продолжительности рецидивов, отсутствие стойких ремиссий, большую частоту распространенных и диффузных форм поражения кожи с преобладанием в очагах пролифератив-ных морфологических изменений, а также отчетливым кожным зудом, коррелирующих с выраженностью и количеством признаков мезенхимальной несостоятельности.

3. У больных атопическим дерматитом, сочетающимся с соединительнотканной несостоятельностью отмечается повышение индекса соотношения холестерина к фосфолипидам клеточных мембран, отражая их жесткость в период обострения заболевания, характеризующегося более тяжелым течением.

4. Изменения спектра летучих жирных кислот слюны у больных атопическим дерматитом на фоне дисплазии соединительной ткани характеризуются повышением уровня уксусной и изовалериановой кислот в сочетании со снижением уровня пропионовой кислоты, что, дублируя тенденции, выявленные у детей с изолированной несостоятельностью соединительной ткани, отражает структурный и метаболический дисбаланс микробиоценоза, поддерживающий персистирующее течение заболевания.

5. Дерматоглификограммы детей с атопическим дерматитом на фоне дисплазии соединительной ткани отличаются высокой частотой аномалий папиллярного рисунка пальцевых подушечек и ладоней, которые проявляются однотипностью рисунка концевых фаланг, усилением исчерченности кожи ладоней, наличием «моста», отсутствием одного из трирадиусов и/или смещением осевого трирадиуса t, значением общего гребешкового счета менее 100. Совокупность данных признаков позволяют рассматривать их в качестве дерматоглифических маркеров риска формирования ДСТ-ассоциированного заболевания.

6. В фенотипическом портрете больных с атопическим дерматитом на фоне недифференцированной дисплазии соединительной ткани с наибольшей частотой встречаются: гипермобильность суставов, готическое нёбо, деформации грудной клетки, сколиоз, плоскостопие, гиперэластичность кожи, миопии и гиперметропии. Ведущее место среди висцеральных проявлений ДСТ у больных занимают изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (дополнительные хорды в полости левого желудочка, открытое овальное окно, пролапсы клапанов сердца), а также структурно-функциональные изменения билиарной и мочевыводящей систем. У половины больных выявляются комбинированные изменения.

7. Наиболее информативными внешними фенотипическими прогностическими признаками ДСТ-ассоциированного атопического дерматита у детей являются высокое нёбо, гиперэластичная кожа, деформации грудной клетки, малые приросшие мочки ушей, отсутствие козелка, Х- и О-образные деформации нижних конечностей, короткие и узкие глазные щели, исчерченность языка, кривые мизинцы, короткая шея, поперечные складки на животе, очаги депигментации, нарушение роста зубов и аномалии прикуса, множество пигментных пятен. Для формирования тяжелых форм АД значимыми маркерами являются нарушение рефракции, готическое небо, множество пигментных пятен и гипермобильность суставов.

8. Основными направлениями профилактики формирования и прогрес-сирования атопического дерматита ассоциированного с дисплазией соединительной ткани являются: выявление и устранение управляемых факторов риска, проведение мероприятий, направленных на улучшение метаболизма соединительной ткани, коррекцию дисбиотических изменений, часто выявляемых у данной группы больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дети с дисплазией соединительной ткани составляют группу риска по формированию атопического дерматита, сопровождающегося наиболее тяжелым течением.

2. Для прогноза формирования ДСТ- ассоциированного атопического дерматита у детей предлагается использовать формализованные таблицы, основанные на оценке информативности диспластических признаков, пальмо-графических маркеров, индекса микровязкости мембран эритроцитов.

3. План обследования и лечебно-реабилитационных мероприятий у детей с атопическим дерматитом, протекающим на фоне несостоятельности, соединительной ткани, должен быть ориентирован на высокую частоту сопутствующей патологии со стороны билиарной системы, нервной системы и ЛОР-органов.

4. Профилактика возникновения и прогрессирования атопического дерматита, сочетанного с дисплазией соединительной ткани должна включать, выявление и устранение управляемых факторов риска, коррекцию дисбиотических расстройств, включение препаратов улучшающих метаболизм соединительной ткани.