Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Анализ факторов прогноза и дифференциальная диагностика атопического дерматита у больных разных возрастных групп

На правах рукописи

I

I ¥

ВАРДАНЯН КАРИНЭ ЛЕВОНОВНА

АНАЛИЗ ФАКТОРОВ ПРОГНОЗА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА АТОНИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У БОЛЬНЫХ РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУПП

14.00 11 - кожные и венерические заболевания

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 20051

Работа выполнена на курсе детской дерматовенерологии при кафедре детских инфекционных болезней Российской Медицинской Академии Последипломного Образования Министерства Здравоохранения Российской Федерации и городском консультативно-диагностическом центре ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова Департамента Здравоохранения Москвы.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Суворова Ксения Николаевна Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Кочергин Николай Георгиевич доктор медицинских наук, профессор Мордовцев Владимир Николаевич

Ведущее учреждение:

Российский Университет Дружбы Народов, г. Москва

Защита состоится « 13 » апреля 2005г. в 12 часов на заседании Диссертационного Совета (Д 208.115.01) при Государственном Учреждении Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Министерства Здравоохранения Российской Федерации по адресу: 107076 г. Москва, ул. Короленко, д.З, корп.4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного Учреждения Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Ученый секретарь Диссертационного Совета Кандидат медицинских наук

Иванова Наталья Константиновна

Л>ш90

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования;

Актуальность проблемы связана с ростом заболеваемости атопическим дерматитом и увеличением осложненных форм, устойчивых к проводимому лечению, чему способствуют не только изменения экологической обстановки, но и несвоевременное выявление заболевания.

По мере детального изучения патогенеза атопического дерматита и его клинических проявлений в разном возрасте к диагностике и идентификации форм патологии предъявляются все более строгие требования. Установлены не только клинические различия заболевания у больных разных возрастных групп, но и при клинико-патогенетических вариантах патологии (Скрипкин Ю.К.,1967; Гарина Т.А., 1979; Самсонов В.А.,1984; Гребенюк В.Н., Мананов A.M.,1985; Зверькова Ф.А.,1989, Торопова Н.П., Синявская О.А.,1993,1997; Кунгуров Н.В., 1998; Короткий Н.Г., Тихомиров А.А.1998; Сергеев Ю.В. и др.2000; Кочергин Н.Г..2001Д003; и др.). Интенсивное развитие технологии диагностики атопического дерматита началось после выделения диагностических критериев (Hanifin J.M., Rajka G.,1980), которые многократно пересматривали и адаптировали для целей эпидемиологических и других научных исследований (Hanifin J.M,1989; Williams Н.С. et al,1994,1998).

Диагностические критерии освещались в обзорах, согласительных документах, методических рекомендациях, монографиях (Потекаев Н.С., Сергеев Ю.В.,1986; Глухенький Б.Т., Грандо С.А.,1990; Гомберг М.А. и др.1998; Хаитов Р.И., Кубанова А.А.,2002,2004; Юхтина Н.В.Д002; и др.). Оптимизации диагностики способствовало применение математических методов (Ревякина В.А.,1993; Адаскевич В.П.,1997; Гура А.Н.,2000; Филиппов Н.Е.Д001). Рекомендованные балльные оценки и диагностические коэффициенты позволяют врачу выбрать диагноз с большей надежностью. Однако диагностика атопического дерматита все еще вызывает трудности, поскольку не находят ни одного патогномоничного признака, позволяющего легко дифференцировать заболевание от приобретенных экзем и других зудящих дерматозов. Валидность комплекса повышают включением в него, кроме клинической морфологии высыпаний, некоторых лабораторных показателей (эозинофилия, повышенный уровень IgE и пр.) и значимых провоцирующих факторов, влияющих на течение и тяжесть заболевания. Затруднения у врачей возникают в связи с несогласованностью частоты рекомендованных референтных критериев.

Согласно установкам доказательной медицины клиническая эпидемиология среди требований к диагностике рассматривает вероятностные оценки, основанные на теореме гипотез Байеса, при условии учета различий распространенности изучаемого заболевания

РОС. н\иион\льндя

БИВ«,10; tAA

C.fiiritDSvor

wîÇPK

среди контингентов, концентрирующихся в разных медицинских учреждениях, и характеристики больных по степени тяжести. Эти различия особо подчеркиваются, так как влияют на оценку эффективности диагностических тестов (Флетчер Р. и др., 1998; Власов В.В.,2001). В стационарах и научных центрах у пациентов имеются более тяжелые, клинически хорошо очерченные формы заболеваний. В амбулаторных условиях концентрируются больные с менее выраженной картиной патологии, что затрудняет идентификацию поражений. Поэтому возникает необходимость адаптировать диагностические критерии для дерматологов поликлиник и врачей обшей практики. Уровень неправильного распознавания атопического дерматита в поликлиниках высок (Кулагин В.И. и др.,2000; Тшценко Л .Д. и др.,2004). В практической сети необходимы неинвазивные и недорогие способы диагностики, доступные врачам и пациентам. В связи с выше изложенным сформулированы цель и задачи настоящего исследования. Цель научного исследования: повышение точности клинической дифференциальной диагностики атопического дерматита в разных возрастных периодах и оптимизация индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий. Задачи исследования:

1. Оценить чувствительность и специфичность существующих основных и дополнительных диагностических критериев атопического дерматита на основе его распространенности среди больных, обращающихся к дерматологу. Провести анализ наиболее частых диагностических ошибок в амбулаторной практике и разработать дифференциально-диагностические таблицы с учетом существующих ошибок по каждому возрастному периоду, используя теорему гипотез Байеса и неоднородную последовательную процедуру.

2. Изучить факторы, оказывающие влияние на тяжесть течения атопического дерматита в разные возрастные периоды, по данным лабораторного обследования, динамического наблюдения и анамнеза. Оценить их относительный риск, прогностическую ценность и целесообразность включения в диагностические критерии.

3. Изучить эффективность и безопасность новых смягчающих средств с ламеллярными эмульсиями в адьювантной терапии атопического дерматита.

4. Исследовать количественные и качественные поверхностных липидов кожи у больных атопическим дерматитом до и после применения смягчающих средств.

Научная новизна исследования:

Впервые проведен сравнительный анализ диагностических критериев у больных атопическим дерматитом разных возрастных групп на основе вероятностной оценки.

Впервые использован байесовый подход и неоднородная последовательная статистическая процедура распознавания для разработки алгоритма диагностики аюпического дерматита.

Впервые для решения задач альтернативной диагностики агопического дерматита на материале сравнительного анализа клинико-эпидемиологических данных, полученных у обследованных больных, разработаны дифференциально-диагностические таблицы, основанные на критерии отношения вероятное!ей диагностических гипотез с оценкой информативности признаков.

Впервые изучена эффективность новых смягчающих средств с ламеллярными эмульсиями в комплексном лечении атопического дерматита.

Впервые изучен состав поверхностных липидов кожи до и после применения ламеллярньтх эмульсий. Практическая значимость работы

1аблицы с вычисленными диагностическими коэффициентами, диагностическими порогами и заданным уровнем надежности являются полезными обучающими пособиями и могут быть использованы в учебном процессе последипломного образования по дерматовенерологии

Выявленные клинико-лиздемиологические особенности агопического дерматит позволят он [ими «ироват ь диаг '\.тику и лсчебно-профилактические мероприятия.

На основании проведенных клинических наблюдений разработана схема применения увлажняющих средств с ламеллярными эмульсиями в адьювантной терапии атопического дерматита.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Надежность распознавания атопического дерматита по основным и дополнительным диагностическим критериям основывается на тщательном клинико-морфологическом анализе при условии предварительной оценки чувствительности и специфичности рекомендуемых критериев, зависящих от характеристики обратившихся больных по тяжести и возрастным периодам атопического дерматита. Они достаточно эффективны не только при выраженных и тяжелых формах в госпитальных и научных учреждениях, но и на практическом поликлиническом приеме с более легкими формами. Знание распространенности атопического дерматита среди обратившихся аациенюн повиляет оценить прогностическую ценное гь результатов обследования и избежать диагностических ошибок.

2. Оптимизация дифференциальной диагностики может быть достигнута посредством использования байесовского подхода и неоднородной последовательной процедуры для

разработки дифференциально-диагностических таблиц, позволяющих обоснованно исключать внешне сходные заболевания.

3 Факторы с наибольшей прогностической значимостью влияния на течение атопического дерматита могут быть использованы в числе дополнительных диагностических критериев.

4 Эффективным дополнением наружного реабилитирующего лечения атоническою дерматита является длительное использование смягчающих средств с ламеллярными эмульсиями.

Апробация работы.

Результаты проведенных исследований доложены в выступлениях на второй межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии и дерматокосметологии: наука и пракшка» 20 ноября 2003, IV научно-практической конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии» 28 сентября 2004, обсуждены на совместной конференции кафедры детских инфекционных болезней с курсом детской дерматовенерологии и кафедры дерматовенерологии РМАПО, врачей больницы № 14 им В Г Короленко и консультативно-диагностического центра ДГКБ № 13 им Н Ф.Филатова 29.12 2004г. Публикации.

По материалам диссероции опубликовано 9 работ. 1 учебное пособие Внедрение.

Резучьтаты исследований используются в практической работе консультативно-диагностического центра ДГКБ № 13 им Н Ф.Филатова, а также в лечебном и учебном процессе курса детской дерматовенерологии при кафедре детских инфекционных болезней РМАПО МЗ РФ. Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, обсуждения результатов собственных исследований, заключения, выводов. Текст диссертации изложен на 128 страницах. Список литературы включает в себя 145 источника, из них 80 отечественных и 65 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Материалы и методы исследования.

Клинические наблюдения проводились в период с 2001 по 2004 год на базе городского консультативно-диагностического центра ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова и курса детской дерматовенерологии при кафедре детских инфекционных болезней РМАПО. Под

наблюдением находилось 339 человек атоническим дерматитом в возрасте от 1 месяца до 33 лет, среди них 194 мужского и 145 пациентов женского пола. Пациенты, обратившиеся в КДЦ поводу а топического дерматита, составляли 37,12%. Более половины пациентов были дети: грудного (18,58%), раннего детского (20,64%) и дошкольного возраста (14,45%). Пациентов юношеского и взрослого возраста наблюдали по обращаемости в Л КО, на курс детской дерматовенерологии. По общепринятым возрастным периодам течения атопического дерматита больные распределялись поровну: I - 36.28%, II- 30,97%, III-32,74%. В процессе работы нами были использованы следующие методы исследования: клиническое обследование - дерматологический осмотр, изучение анамнеза, анкет опроса; клинико-лабораторное обследование - гемограмма, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, копрологическое исследование, исследование микробиоценоза кишечника, анализ кала на углеводы, биохимический анализ мочи, исследование антикристаллообразующей способности мочи, ультразвуковое исследование органов брюшной полости; аллергологическое обследование: постановка скарификационных кожных проб; определение общего ^Е и аллергенсиецифических ^Е-антител; количественное и качественное исследование поверхностных липидов кожи методом высокоэффективной газо-жидкос I ной хроматографии Вычислительная диагностика проводилась на основе байесовского подхода с использованием неоднородной последовательной процедуры Гублера; влияние ф.ж.оров риска на течение АД оценивалось но четырехпольной таблице (латинский квадрат).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Дебют атопического дерматита наблюдался у 92,03%(312) детей до 1 года жизни Самый ранний дебют у 39 (11,50%) детей отмечали в возрасте 2 месяцев, причем у мальчиков в двухмесячном возрасте начало заболевания наблюдалось вдвое чаще (7.96%). чем у девочек (3,83%). Наибольшая частота дебюта приходилась на 3-5-й месяцы жизни у 165 (48,67%) пациентов. До 6-месячного возраста проявления атопического дерматита наблюдались у 223 (67,84%) пациентов. Лишь единичные случаи дебюпа отмечены после 2 лет у 7 (2,06%) и после 5 лет у 3 (0,88%) больных. Родители связывают дебют заболевания в основном с алиментарными факторами 47,73%, в том числе с введением докорма - 8,5%, переводом на искусственное вскармливание 21.53%, с введением прикорма 13,27%, с погрешностью в диете матери во время грудною вскармливания 8,84%, с развитием симптомов нарушения функции желудочно-кишечного тракта - 24,7%, с вакцинацией связывают 7,07%, с инфекционными заболеваниями 3,24% Как правило, течение заболевания было волнообразным с периодическими обострениями, которые родители и пациенты старшего возраста связывали с разными воздействиями, частота которых различна в разных

возрастных периодах. Большинство указывало на экзогенные воздействия, влияние которых родители мили корригировать. В другой группе воздействий преобладают метеорологические факторы, которые включают сезонность, изменения погодных условий (габл.1) Таблица 1

Факторы, провоцирующие обострения атопического дерматит а по данным анамнеза

Факторы, провоцирующие Возрастные периоды атопического дерматита

обострения I 11 111

абс % абс % абс %

' Погрешность в диете 113 91,86 64 60,95 42 37,83

Раздражающие действие гигиенических средств 14 11,38 И 10,47 39 35,13

Раздражающие действие одежды 3 2,43 35 33,33 41 36,93

Влияние психоэмоциональных факторов 3 2,43 47 44,76 75 67,56

Юбострение очагов хронической инфекции 5 4,06 31 29,52 13 11,71

Острые инфекционные заболевания 10 8,13 9 8,57 9 8,10

Вакцинация 12 9,75 6 5,71 1 0,90

Обострение сопутствующих атопических заболеваний 4 3,25 17 16,19 19 17,11

Применение лекарственных препаратов 11 8,94 12 11,42 21 18,91

Ишаляционные факторы 31 29,52 23 20,72

Влияние метеороло! ических факторов 6 4.87 28 26,66 56 50.45

') факторы, поддающиеся коррекции в семье, 2)факторы. менее зависящие от коррекции в семье

Индекс соотношения управляемых и неуправляемых факторов, провоцирующих обострения аюпического дерматита в 1 периоде - 2.14, во II - 1,57, в III - 1,38 В I периоде преобладали указания на связь с алиментарными факторами (91,86%), во II периоде остается высокой связь с алиментарными факторами (60,95%), повышается частота обострений очагов хронической инфекции (29,52%), сопугсгвующих атонических заболеваиий(16,19%), обострения кожных поражений при применении лекарственных средств (11,42%), резко возрастает реакция на контактные раздражители кожи одеждой, гигиеническими средствами (43,8%), эмоциональных факторов - (44,76%), метеорологических и ингаляционных влияний (56,18%). В III периоде лидирующее место занимают психоэмоциональные воздействия (67,56%), влияние контактных раздражителей (72,06%), возрастает влияние Meieopojioi пчалпл (50,45%) я яягалчциоииы* (70 72%1 воздействий.

Среди больных, обратившихся в дерматологический кабинет КДЦ 224 (25,14%) с предварительным диагнозом атопический дерматит, нами были установлены ошибки гипердиагностики (у них выявлены иные поражения кожи) Наиболее часто диашостические ошибки встречались в первой возрастной фазе у 105 (46,87%) пациентов, во второй фазе у 79 (35,26%) и третьей фа!е у 40 (17,85%). Среди наиболее частых ошибок у пациентов I

ч

возрастного периода встречались' младенческий себорейный дерматит 18 (17.14 %). опрелость 14 (13,33%), эритематосквамозная стрептодермия 14 (13.33%), пеленочный дерматит 11 (10,47%), во II дрожжевой дерматит 15 (18.98%). строфулюс 11 (13,92%). эритематосквамозная стрептодермия 9 (11,39%), нуммулярная экзема 9 (11.39%). lichen pilaris 8 (10,12%), в III периоде розовый лишай 10 (25%), фолликулярный кератоз 9 (22.5%), контактный дерматит 6 (15%). В группе больных с окончательным диагнозом атопического дерматита мы проанализировали выявление основных и дополнительных диагностических критериев по возрастным периодам атопического дерматита (рис. 1) Рисунок 1

Частота выявления основных критериев

100 90 80 70 во 50 40 30 20 10

атопического д ержи т а

I I 1

Возрастные периоды топического дермам»

■ Зуд

■ Типичная морфология и

□ Наследственная предрасположенность

О Начало в рением детстее

■ фоническое радомаирукхцее течение

Зуд занимал центральное место и наблюдался у 100% больных. Начало заболевания в раннем детстве достоверно регистрировалось в I и II периодах, в III возрастном периоде у 91%,т к. не все пациенты и родители могли точно указать первичную манифестацию. Хроническое рецидивирующее течение определенно проявлялось в III возрастном периоде и почти у всех больных II периода - 92%, в I периоде в начале заболевания о сформировании хронического рецидивирующего течения можно было получить данные лишь у 45% из-за небольшой длительности болезни. Менее достоверные указания из числа основных диагностических критериев получены из анамнеза по признаку наследственности, его удалось получить у 63%, а объективно мы могли убедиться по наличию активных проявлений атопического дерматита у 12,68% родителей пациентов. В I периоде отмечено наличие 3 основных критериев - у 100%, 5 - у 23,45% пациентов, во II и III наличие 2 - у 100%, 3 - 47%, 4-31%. 522%. Клинико-морфологическая картина атонического дерматита в нозологических определениях характеризуется как экзематозное воспаление, в более подробных описаниях этого симптомокомплекса отмечаются такие особенности как возрастная эволютивная динамика, отчетливо отличающая атопический дерматит от других экзематозных

заболеваний Однако некоторые варианты (преимущественно локальные поражения) могли вызвать диагностические затруднения, но при более длительном наблюдении отмечались характерные особенности и по этому критерию.

Из числа дополнительных критериев в I возрастном периоде отмечено наличие 3 у 28 (22,7%), 2 у 45 (36.58 %), не отмечен ни один у 50 (40,65%). У пациентов II и III возрастного периода мы отмечали не менее 3 анализируемых дополнительных критериев у 138 (63.88%). Из дополнительных критериев наиболее часто наблюдались сухость кожи (84.66%). улучшение летом (68,14%), лихенизация в сгибательных складках (58,99%). пищевая непереносимость (64,6%), обострение после психоэмоциональных воздействий (36,87%).Частота выявления дополнительных критериев в зависимости от возрастных периодов представлена на рис.2 Рисунок 2

Частота выявления наиболее частых допсинигвльных критериев агопи некого дерматита

■ Суюетыюки

■ Лювниэация в складках D Пицр—л непереносимость □ Улучшение лотом

■ Влияние псиюэмодонельных с|ин Н.ЦН IB

I И

Возрастные периоды «"этического дерматите

■ Эоаииофилия

■ Повышенный уровень IgE

Среди дополнительных диагностических критериев 15 отражают клинические особенности атопического дерматита, 8 описывают атопический фациес, 6 факторы, провоцирующие обострения АД, 5 осложнения заболевания, 3 нейровегетативные проявления. Приводим частоту дополнительных критериев, касающихся лица и головы (табл.2)

Таблица 2

Изменения кожи лица и головы в дополнительных критериях атопического дерматита

Возрастные периоды атопического дерматита

1 1 _ _ И _ III

Число отмеченных признаков в группе

8 11 11

Количество указаний отмеченных признаков в группе

146 258 264

Количество указаний признаков на одного человека

1,19 2,46 2,38

Наиболее частые признаки в i руппе (% от числа больных)

Шелушение в/ч Шелушение в/ч Складки Дени-Моргана

головы 39,8 головы 37,1 51,3

Эфемерная эритема Ретроаурикулярные Шелушение век 48,6

лица 35,8 трещины 33,3 Заеды 45,9

Ретроаурикулярные Заеды 30,5 Хейлит 31,5

трещины 20,3 Хейлит 26,7 Бледность лица 33,3

Шелушение век Шелушение в/ч головы

24,7 33,33

Складки кожи шеи 41,4

Ретроаурикулярные

_ трещины 28,8

Хо1я лилноыические критерии подробно описывают нозологическую форму и развитие клиники в возрастной динамики, в практической работе часто требуется вероятностная дифференциальная диагностика с воспалительными зудящими заболеваниями. Дифференциальную диагностику требуется проводит], в рамках нозологического профиля каждого возрастного периода атопического дерматита; в I периоде с младенческим себорейный дерматитом, десквамашвной эри гродермией Лейнера, пеленочным дерматитом, перианальным дерматитом, интерфиго, потницей, контактным ирригантным и аллергическим дерматитом, во II периоде со строфулюсом, чесоткой, эритечатосквамозной стрептодермией, нуммулярноя экземой, контактным ирритантным и аллергическим дерматитом, ихтиозиформными дерматозами, lichen pilaris, ульэритемой лица; в Ш периоде с себорейным дерматитом, лишаем Видаля, розовым лишаем, чесоткой, контактным ирритантным и аллергическим дерматитом. Метод НПП позволяет определить диагностическую ценность признаков путем вычисления диагностических коэффициентов и информативносш щиташ». !1а уюй оскопс v.w. раграбативал" чиффрррнниально-диагностические таблицы в рамках нозолот ического профиля отдельных возрастных периодов атопического дерматита. При изучении диагностических ошибок мы выяснили, что наиболее часто ошибки наблюдаются в грудном и раннем детском возрасте. Приводим таблицу дифференциальной диагностики АД и младенческого себорейното дерматита у детей первою полугодия (табл.3). Разработка дифференциально-диагностических таблиц

включала в 3 этапа: I этап -исследование частоты признака при ЛД и сравниваемом заболевании, вычисление диагностических коэффициентов и информативности каждого признака. II этап - составтение ¡аблиц, в коюрые включались только признаки, с высокой информативностью J>3. с расхождением по признаку между сравниваемыми заболеваниями не меньше 10% III Э1ап, заключайся в выборе диагностических порогов, позволяющих нринять диагностическое решение.

Таблица 3

Дифференциальная диагностика атонического дерматита и младенческого себорейного дерматита по пороговым суммам диагностических коэффициентов

Признаки ДК' J2 д3, %

Наследственная отягощенность +4,5 1,107 49,2

Дебют на первой неделе жизни -6* 3 100*

Дебют после 2 -2'/> месяцев +6** 3 100**

Зуд +3,4 0,928 54,6

Морфологические особенности эритемат осквамозных оча! ов

Жирные чешуйки -12* 6 100*

Сухие чешуйки +4,4 1,4 63,7

Экзематозные папуловезикулы +9,7** 3,63 100**

Точечное мокнутие, особенно на лице +8,3 2,17 52,3

Сухость кожи +3,4 0,579 34.1

Локализация

Полосжлэя чаС1ь готовы -4,7 ^ 1,55! 66

Лоб ^ -4 1,228 61,4

1 Цдбровьс, переносица -8,6* >,715 86,4*

Носогубные складки -6* 3 100*

Околоушная область -0,4 0,045 11,4

Щеки, кроме носогубного треугольника +6** 3 100**

Пахово-бедренные складки -1,1 0,074 13,6

Голени +6** 3 100**

Ягодицы +6 1,43 47,7

1 (одколенные и локтевые складки +6** 3 100**

**- атопический дерматит, *- младенческий себорейный дерматит '-диагностический коэффициент,2- информативность, '-расхождение признаков

При атопическом дерматите сумма всех ДК=+63,7, (1=23.24), при младенческом себорейном дерматите ДК=-42,8, (1=18,61). При сумме ДК более +30 или -30 мы считали диагноз достоверным с допустимым уровнем ошибки ложной диагностики не больше 0,1%. К преимуществам последовательной диагностической процедуры относится ее простота и логическая близость * «рчиебному мышлению, подобие алгоритму, организующему действия врача. Они помогают обосновать решение о диагнозе, улучшают качество диагностики, а 1акже являются эффективным учебным пособием в обучении врачей, что было многократно проверено на занятиях с курсантами.

С целью выявления возможных дополнительных диагностических признаков и оценки их влияния на течение атопического дерматита мы проанализировали данные лабораторных и

инструментальных исследований, доступных врачу в амбулаторных условиях. Выявленные изменения в гемограммах были связаны, с вторичным инфицированием очагов атопического дерматита, интеркуррентной кожной или внутренний патологией. Эозинофилия выявлена у 58 (41,1%) больных, частота ее с возрастом убывает: в I периоде от 52 ± 6% до 23 ± 7% в III периоде Эозинофилия отражала активность атопического процесса и была наиболее выражена в I период, но не исключалось влияние сопутствующих гельминтозов. У 12,3% больных в период обострения заболевания обнаружены незначительные изменения в моче, у 17,5% пациентов в осадке мочи обнаружены соли. При биохимическом исследовании мочи отмечена повышенная экскреция фосфора - у 7,69%,кальция - у 50%,оксалатов - у 57,69%, креатинина - у 19,23%,титруемых кислот- у 15,3%, аммиака- у 11,5% пациентов, в 5.3% изменение рН мочи в сторону щелочной реакции. Выявлены изменения в соотношении оксалаты/креатинин в 69,23%. Антикристаллообразующая способность мочи снижена к оксалатам - у 40%, к фосфатам у 56%, к трипельфосфатам - у 16% пациентов. У детей раннего детского возраста в копрологическом анализе изменения выявлены в 62% случаев. Изменения в составе кишечной микрофлоры выявляются в 95% случаев. Лаюазная недостаточность была выявлена у 73% детей первого года жизни, на втором году у 2,3%. Лямблио! выявлен у 34,3%, гельминтоз 21,8%. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости проведенное у детей раннего детского возраста выявило реактивные изменения поджелудочной железы у 77% пациентов, у детей старшего возраста в 34.3% отмечены эхопризнаки гастродуодснита По данным скарификационных кожных тестов наиболее часто сенсибилизация выявлялась к бытовым аллергенам к пыльцевым аллергенам (рис.3). Рисунок 3

Частота выявления сенсибигизации по данным скарификационных мятых тестов

■ Бытовые

■ ГЪицэвые □ Пыльцевые

Возрастные периоды атопического дерматита

Пациентам I периода исследование не проводилось. В II возрастном периоде по данным скарификационных тестов сенсибилизация наиболее часто выявлена к пищевым 77 ± 7% аллергенам, во III периоде к бытовым 81 ± 7% и пыльцевым 73 ± 8% аллергенам. Повышение уровня ^Е наблюдали у 53 (43,08%), у больных I возрастного периода в 38±7%, II - 46±8%,

Ш 45±9 %. Н группе больных с повышенным уровнем Jg£ респираторная атопия была выявлена более чем в половине случаев, а тяжесть кожных проявлений больше По данным анализа сыворотки крови на определение аллергенспецифических IgE антител у пациентов I периода выявлена сенсибилизация к пищевым аллергенам 84 ± 8 %, во II к бытовым 67± 8%, условно-патогенным 64 ± 8%, пищевым 52 ± 9% аллергенам, в Ш периоде к бытовым 81 ±10%, пыльцевым 75 +11%, условно-патогенным 69 J 12%(рис.4). Рисунок 4

Частота выявления * алпвргвна вцифщвских |рЕ-ангитвл

100 .

80 I I П-1 ■ Быюяыв

80 I L П Ш ~ «Пищевые 40 J ^В- оПыльцреые

20 □ Услоино-литагвнные

I К Ш

Втрастнь» периоды атогатнг него дарма i и iu

Оценку влияния тригтерных факторов на течение атопическою дерматита проводили, сравнивая у больных с теткой и срелнетяжслой степенью активности заболевания (по индексу SCORAD). На одного пациента приходилось от 0 до 5 установленных факторов риска при легком течении агопическою дерматита на одною больного в среднем 1.5, а при среднетяжелом 2,27 Приводим оценку факторов у больных атопическим дерматитом

разных возрастных групп (габл.5,6,7)

Оценка влияния триггерных факторов на течение атопического дерматита Таблица 5 по показателям прогностической ценности и относительному риску

Факторы прогноза, влияющие на течение атопического дерматита Возрастные периоды атопического дерматита

I II III

+PV,%' ОР2 + PV,% ОР +PV.% ОР

Нарушения функции желудочно-кишечного тракта 54,76 4,271 61,36 1,207 62,43 1,078

Алиментарные факторы 50,53 5,053 67,18 1,838 50,72 0,645

Сопутствующие заболевания 75 1,899 62,96 1,198 60.86 0,963

Обострения очагов хронической инфекции 57,82 0,863 61,29 1,161 61,22 0,994

Влияние психоэмоциональных факторов 42,3 i 0,461 О Г\ ТЛ <н/, /V 42 66 0 959

Белый дермографизм 32,01 0,381 69,1 8,325 65,51 1,429

Неправильный уход за кожей 48,83 2,258 64,38 1,874 67,53 0,926

Раздражающее действие гигиенических средств 64,28 1,908 56.09 1,025 56,47 0,734

Неадекватное лечение 79,16 4,947 55,26 1,001 79,45 3,019

Отсутствие диспансерного наблюдения 72,23 1,023 64,28 1,304 56,25 0,864

'-прогностическая ценность ^относительный риск.

В первом периоде наибольшую прогностическую ценность и относительный риск имеют нарушение функции желудочно-кишечного тракта, алиментарные факторы, неадекватное лечение, неправильный уход за кожей, раздражающее действие гигиенических средств Во втором периоде также сохраняют влияние нарушения функции желудочно-кишечного тракта, алиментарные факторы, психоэмоциональные воздействия, сопутствующие заболевания, обострения очагов хронической инфекции. В третьем периоде заметно влияние неадекватного лечения, обострения очагов хронической инфекции, психоэмоциональные воздействия. Таблица 6

Оценка влияния указаний на наследственность и атонической гиперчувствительности

на течение атопического дерматита

Факторы прогноза, влияющие на течение атопического дерматита Возрастные периоды атопического дерматита

I И III

+PV,%' OP2 + PV,% OP +PV,% OP

Наследственная отягошенность в семейном анамнезе 56,57 3,799 55.71 1.027 64.70 1.115

Наличие активных высыпаний у родителей 67.39 1,435 77,77 1,639 73.52 1.316

Сопутствующие атопические заболевания 52,21 0,926 84,44 2.534 73,13 1,693

Повышенный уровень IgE 66,66 1,208 80,95 1,147 64.28 1.366

Выявление аллергенспенифических ^Е-АТ 56,52 1,256 52.17 1.147 54,16 0.962

Положительные кожные тесгы - - 57.14 0,979 70 1,487

Влияние сопутствующих атонических заболеваний наиболее выражено во II и III периодах Выявление IgE-AT наиболее значимо в 1 периоде. Повышенный уровень общего IgE оказывает влияние во всех возрастных периодах. Наличие активных высыпаний у родителей наиболее неблагоприятно для пациентов III периода.

В 1 возрастном периоде среди факторов риска наибольшую прогностическая ценность имеет лактазная недостаточность (76.27%), изменения копрологических показателей (68,75%), изменения кишечной микрофлоры (53,65%), реактивные изменения поджелудочной железы (60,52%), во II периоде паразитарные инвазии (76,92%), изменения биохимических показателей мочи (68,42%), в III периоде нарушение антикристаллообразующей способности мочи (78,28%), изменения биохимических показателей мочи (76,82%), реактивные изменения поджелудочной железы (58,33%).

Таблица 7

Указания на связь более тяжелою течения атопического дерматита с показателями лабораторного и инструментально! о обследования

Факторы прогноза Возрастные периоды атопического дерматита

1 11 111

+PV,%' OP2 + PV.% OP +PV OP

Изменения показателей периферической крови 42,30 0.721 52,94 1,147 57.14 1,056

Эозинофилия 54,16 1,049 55 1,060 ">5 1,023

Изменения биохимических показателей крови 13,63 0,681 60.86 0,730 55 0,942

Лактазная недостаточность 76,27 2,097 - - - -

Изменения копрологических показателей 68,75 1.787 53,33 0,853 36,78 0.523

Изменения состава кишечной микрофлоры 52,5 1,575 42.30 0.634 29,09 0,416

Реактивные изменения поджелудочной железы 60,52 1.642 63,15 1,184 58,33 1,251

Обнаружение я/гельминтов, простейших 52.5 1.575 76.92 1.098 28.97 0.453

Изменения биохимических показателей мочи - - 68.42 1.368 ! 76,82 1,721

Нарушение антикристаллообразующей способности мочи - - 57.89 0,772 78,28 1,639

При анализе тригтерных факторов получены указания на небчагоприятные влияния на течение заболевания неадекватного местного лечения, особенно это заметно в I возрастной период (+PV 79,16%) и в Ш период (+PV 79,45%), что может быть связано с особенностями выбора лекарственных средств и необученностью родителей маленьких пациентов, а также отказом от систематического лечения под контролем дерматолога. Неблагоприятным фактором был неправильный уход за кожей (ОР в I период -4,94, II-1,0 Ш-3,01). Только 38% родителей ежедневно проводили общее гигиеническое купание детям, 55% гигиенические ванны делали с отварами высушивающих трав. В 61,3% родители совсем отказывались от водных процедур в периоды обострения кожного заболевания, 37,3% не использовали смягчающие и увлажняющие средства во время активных проявлений, а 28.4% не применяли их во время ремиссии. Показатели расчетов роли раздражающего действия гигиенических средств и неправильного ухода за кожей показано в табл.5

Общее неспецифическое противовоспалительное, детоксицирующее и противозудное лечение мы проводили с учетом возраста, фазы обострения, степени активности и клинической формы атопического дерматита. В наружной терапии использовали средства, содержащие дегги, ихтиол, нафталанскую нефть, дерматол, применяли элидел, наружные нефторированные глюкокортикостероидные препараты, антимикробные и антимикотические

препараты. Начиная с подоетрой фазы воспаления, назначали длительное адъювантное лечение смягчающими средствами. Наряду с имеющимся арсеналом смягчающих и увлажняющих препаратов, мы использовали новое поколение смягчающих средств, основанных на ламеллярных эмульсиях, идентичных по составу и структуре липидам эпидермиса (ОМЯ-ДермаМембрапные Структуры) В зонах нанесения наружных средств оценивали отечность, 1иперемию, сморщивание и неровность рельефа, шероховатость при пальпации, шелушение, грещины, сухость, ощущение стягивания, зуд, по шкале от 0 до 3 баллов. Методом высокоэффективной газо-жидкостной хроматографии определяли динамику изменения состава поверхностных липидов кожи до и после применения смягчающих средств (табл 8) Исследование показало, что общее число поверхностных липидов кожи у больных атоническим дерматитом снижено, восстановление их происходит постепенно, в течение 2-3 месяцев, что должно быть учтено в адъювантом лечении атонического дерматита средствами, восстанавливающими липидный барьер

Таблица 8

Качественный и количественный состав поверхностных липидов кожи у здоровых детей и

больных агоническим дерма!игом.

Показатели Здоровые Больные атопическим дерматитом

дети До лечения Через 1 месяц Через 2 месяца

Свободные жирные кислоты 24,617,8 21,54*0,35 22,06 ± 0,34 22.7 ±0,28**

Моно! лицериды 1,4±1,4 0,99 ± 0,03 1,1 ±0,03 1,24 ± 0,01**

Сквален 6,9±1,6 5,22 ± 0,08 5,4 ±0,07 5,75 ± 0,07**

Холестерин 4.7±1,9 4,22 ±0,07 4,35 ± 0,07 4,45 ± 0,05*

Эфиры восков 13,1±2,8 9,46 ±0,31 9,8 ± 0,32 10,55 ± 0,35**

Диглицериды 1,5±1,1 1,1 ±0,05 1,18 ± 0,05 1,28 ± 0,03*

Эфиры холестерина 6,2±2,4 5,72 ±0,10 5.75 ±0,11 5,93 ± 0,05*

Триглицериды 44,1 ±7,1 40,75 ± 0,26 41.15 ±0,24 42,18 ± 0,16**

**р< 0,05 различие достоверно

*р>0.05 различие не достоверно в составе поверхностных липидов до и после лечения

Важным направлением в реабилитации больных атопическим дерматитом является кропотливая профилактическая рабо I а, проводимая, прежде всею с семьей Исходя из этого, мы приводили индиБ1:дуалы!иг беседн с рпдиттями с основной тематикой по устранению провоцирующих и поддерживающих факторов атопического дерматита, обучение навыкам наружного лечения, ухода за кожей Рекомендации по вторичной профилактике рецидивов атопического дерматита еоаавлялись индивидуально, в зависимости от возрастного периода заболевания, выявленных факторов, провоцирующих обострения, и данных клинического обследования.

После окончания этапов лечения полная ремиссия или значительное улучшение достигнуты у 273 (80,5%) пациентов, умерепное улучшение у 62 (18.28%), незначительный эффект у 4 (1,17%). При последующем наблюдении у 196 (57,8%) больных сохранялись стойкие положительные результаты, у 143 (42,18%) сохранялось волнообрашое течение с низкой степенью активности воспаления. Наилучшие результаты были достигнуты у тех пациентом, родители которых следовали лечебно-профилактическим указаниям врача. ВЫВОДЫ.

1. Главные критерии диагностики атонического дермашта высоко чувствительны по признакам зуда (100%), дебюта в раннем возрасте (97,34%) и типичной морфологии и локализации поражений кожи (92,1%) Наиболее специфичны признаки типичной морфологии и локализации (87,58%), хроническое рецидивирующее течение (79,52%), начало в раннем детстве (64,87%). В 1 периоде высокую специфичность имеют типичная морфология и локализация (91,32%). низкую - хроническое рецидивирующее течение (22,67%), дебют в раннем детстве (10%), во II и III периодах высокая специфичность признаков хронического рецидивирующего течения (93,18% и 94,27%), типичной морфологии и локализации (87,21% и 89,43%) Дополнительные критерии наиболее выражены во И и 111 возрастных периодах, они имеют большое значение при стертых формах и в период ремиссии, особенно тс, что отражают клинику атипическою дерматита (атоническое лицо, локальные формы, белый дермографизм), в комплексе они могут быть основой для достаючного диаг ноза, даже при слабом проявлении по основным критериям.

2. Высокий уровень диагностических ошибок (24% гипердиагностики), указывает на необходимость внимания к критериям с наибольшей специфичностью и к оптимизации альтернативной диагностики с использованием вероятностных оценок, распространенности заболевания в обращаемости, диа1ностических коэффициентов и информативности признаков при сравниваемых заболеваниях. Разработанные нами дифференциально-диагностические таблицы просты для применения и показывают вошожность достижения точного диагноза с уровнем ошибок гипердиагностики, не превышающим 0.1%. Дифференциальная диаг ностика наиболее важна в I периоде в связи с меньшей эффективностью главных и дополнительных критериев

3 При лабораторном обследовании выявление повышенного уровня IgE и аллергенспецифических IgE-антител увеличивае1 уверенность в диагнозе и возможном варианте IgE-зависимого атопического атонического дерматита и указывает на тенденцию к более тяжелому течению атопического дерматита, особенно во II возрастном периоде. Отмечается связь более тяжелого течения атопического дерматита в I периоде с лакгазной недостаточностью, изменением копрологических показателей, во II - с паразитарными

инвазиями, изменениями в моче, в III - с изменениями и снижением ее антикристаллообразукнцей способности мочи. Анамнез и регулярное наблюдение Moiyr указать на более заметные неблагоприятные индивидуальные факторы' в I периоде -алиментарные факторы и нарушения функции желудочно-кишечного тракта, во II и III -психоэмоциональные воздействия, в I и III более значительна роль неадекватного лечения и неправильного ухода за кожей. Роль контактных ирритангных воздействий и ингаляционных воздействий возрастает во II и III периодах. Из числа неблагоприятных воздействий, утяжеляющих течение атонического дерматита, 59,5% относятся к факторам, поддающимся коррекции в семье.

4 При применении ламеллярных эмульсий наблюдалась хорошая переносимость и отсутствие побочных действий. Дополнение алгоршма лечения атонического дерматита наружными средствами, восстанавливающими липидно-кератиновый барьер рогового слоя и поверхности) к) кислотлолшшдпую мантию, позволяет повысить эффективность противовоспалительной терапии и удлинить ремиссию Исследование поверхностных лшшдов кожи показало, что восстановление их состава занимает не менее 2-3 месяцев, что свидете 1ьствует о необходимости длительного применения эмолиентов после снижения активности воспаления. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендован алгоритм диагностики атопического дерматита ;(ля врачей общей практики, специалистов по общей и детской дерматологии на основании соответствия референтным клиническим критериям и использованием дифференциально-диагностических таблиц с рассчитанным уровнем допустимых ошибок

2. Рекомендации по вторичной профилактике атопического дерматита должны быть индивидуальными с учетом возрастного периода и факторов риска, управляемых и неуправляемых в семье.

3. Рекомендовано включение в комплексную |еранию ашпического дерматит средств, содержащих мембранные липиды.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Варданян K.JI. Эпидемиологические аспекты атопического дерматита у детей раннего возраста.//Вестник последипломного образования.-2003.-№2.-С.22-23.

2. Суворова К.Н., Варданян K.JI. Эпидемиологические аспекты атопического дерматита у детей второй возрастной фазы. //Первый Российский конгресс дерматовенерологов -2003 -Т.1.- С.207.

3. Варданян К J1. Анализ эпидемиологических факторов атопического дерматита у детей раннего детского возраста..//Вестник последипломного образования.-2003.- №3-4.-С.50-51.

4. Варданян K.J1. Течение атопического дерматита у детей грудного возраста и инициирующие факторы //Вопросы современной педиатрии. - 2004.-Т. 1.- приложение №1.-С.84-85.

5. Суворова К Н., Варданян K.JI. Факторы риска при агопическом дерматите в подростковом возрасте.// Вестник последипломного образования.-2004.-№1.-С.28-29.

6. Варданян К.Л. Погрешности ухода за кожей больных атопическим дерматитом как фактор риска//Всероссийская конференция дерматовенерологов «Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов».-2004 -С 6-7.

7. Суворова К.Н., Гогоева ЛЛ., Гришко Т.Н., Варданян К.Л. Корнеотерапия в числе адъювантных мероприятий при хронических воспалительных и ихтиозиформных дермато «>в /У Всероссийская конференция дерматовенерологов. «Современные направления дишностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов» -2004.-С.48

8. Vardanyan К L. Epidemiology factors of atopic dermatitis in breast-feed-children Pediatric Dermatilogy -2004 -Vol.2 l.-№3.-P 415-416.

9. Суворова KH, Варданян К.Л. Корнеотерапия - этап лечения воспалительных и десквам<иивных дермаююв//1УНа\чно-нрактическая конференция «Терапия социально значимых заболевании в дерчаювенеролигии»,- 2004 - С 185-186

10. Суворова К.Н., Варданян К.Л Атонический дерматит Лечебные и поддерживающие мероприяшя в домашних условиях Методическое пособие для детских дерматолм ов. - М.-2004. -Ю.с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ДГКБ - детская городская клиническая больница

КДЦ - консультативно-диагностический центр

ЛКО - лечебно-консультативное отделение

АД - атопический дерматит

НПП- неоднородная последовательная процедура

ДК - диагностический коэффициент

J - информативное ib признака

Д - расхождение признаков

PV - прогностическая ценность

ОР - относительный риск

IgE - иммуноглобулины класса Е

s

ь

Сдано в печать 9 марта 2005г. Объем печати 1 п.л. Заказ № 530. Тираж 100 Отпечатано: ООО «Спринт-Принт» г. Москва, ул. Краснобогатырская, 92 тел.: 963-41-11,964-31-39

РНБ Русский фонд

2005-4 48444

2 2 МДР 2005

(

i //Д787

Актуальность исследования:

Актуальность проблемы связана с ростом заболеваемости атопическим дерматитом и увеличением осложненных форм, устойчивых к проводимому лечению, чему способствуют не только изменения экологической обстановки, но и несвоевременное выявление заболевания.

По мере детального изучения патогенеза атопического дерматита и его клинических проявлений в разном возрасте к диагностике и идентификации форм патологии предъявляются все более строгие требования. Установлены не только клинические различия заболевания у больных разных возрастных групп, но и при клинико-патогенетических вариантах патологии (Скрипкин Ю.К.,1967; Гарина Т.А., 1979; Самсонов В.А.,1984; Гребенюк В.Н., Мананов A.M.,1985; Зверькова Ф.А.Д989, Торопова Н.П., Синявская О.А.,1993,1997; Кушуров Н.В., 1998; Короткий Н.Г., Тихомиров А.А.1998; Сергеев Ю.В. и др.2000; Кочергин Н.Г.,2001,2003; и др.). Интенсивное развитие технологии диагностики атопического дерматита началось после выделения диагностических критериев (Hanifin J.M., Rajka G., 1980), которые многократно пересматривали и адаптировали для целей эпидемиологических и других научных исследований (Hanifin J.M,1989; Williams Н.С. et al, 1994,1998).

Диагностические критерии освещались в обзорах, согласительных документах, методических рекомендациях, монографиях (Потекаев Н.С., Сергеев Ю.В.,1986; Глухенышй Б.Т., Грандо С.А.,1990; Гомберг М.А. и др.1998; Хаитов Р.И., Кубанова А.А.,2002,2004; Юхтина Н.В.,2002; и др.). Оптимизации диагностики способствовало применение математических методов (Ревякина В.А.,1993; Адаскевич В.П.,1997; Гура А.Н.,2000; Филиппов Н.Е.,2001). Рекомендованные балльные оценки и диагностические коэффициенты позволяют врачу выбрать диагноз с большей надежностью. Однако диагностика атопического дерматита все еще вызывает трудности, поскольку не находят ни одного патогномоничного признака, позволяющего легко дифференцировать заболевание от приобретенных экзем и других зудящих дерматозов. Валидность комплекса повышают включением в него, кроме клинической морфологии высыпаний, некоторых лабораторных показателей (эозинофилия, повышенный уровень ^Е и пр.) и значимых провоцирующих факторов, влияющих на течение и тяжесть заболевания. Затруднения у врачей возникают в связи с несогласованностью частоты рекомендованных референтных критериев.

Согласно установкам доказательной медицины клиническая эпидемиология среди требований к диагностике рассматривает вероятностные оценки, основанные на теореме гипотез Байеса, при условии учета различий распространенности изучаемого заболевания среди контингентов, концентрирующихся в разных медицинских учреждениях, и характеристики больных по степени тяжести. Эти различия особо подчеркиваются, так как влияют на оценку эффективности диагностических тестов (Флетчер Р. и др., 1998; Власов В.В., 2001). В стационарах и научных центрах у пациентов имеются более тяжелые, клинически хорошо очерченные формы заболеваний. В амбулаторных условиях концентрируются больные с менее выраженной картиной патологии, что затрудняет идентификацию поражений. Поэтому возникает необходимость адаптировать диагностические критерии для дерматологов поликлиник и врачей общей практики. Уровень неправильного распознавания атопического дерматита в поликлиниках высок (Кулагин В.И. и др., 2000; Тищенко Л.Д. и др., 2004). В практической сети необходимы неинвазивные и недорогие способы диагностики, доступные врачам и пациентам.

В связи с выше изложенным сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель научного исследования: повышение точности клинической дифференциальной диагностики атопического дерматита в разных возрастных периодах и оптимизация индивидуальных лечебно-профилактических мероприятий. Задачи исследования:

1. Оценить чувствительность и специфичность существующих основных и дополнительных диагностических критериев атопического дерматита на основе его распространенности среди больных, обращающихся к дерматологу. Провести анализ наиболее частых диагностических ошибок в амбулаторной практике и разработать дифференциально-диагностические таблицы с учетом существующих ошибок по каждому возрастному периоду, используя теорему гипотез Байеса и неоднородную последовательную процедуру.

2. Изучить факторы, оказывающие влияние на тяжесть течения атопического дерматита в разные возрастные периоды, по данным лабораторного обследования, динамического наблюдения и анамнеза. Оценить их относительный риск, прогностическую ценность и целесообразность включения в диагностические критерии.

3. Изучить эффективность и безопасность новых смягчающих средств с ламеллярными эмульсиями в адъювантной терапии атопического дерматита.

4. Исследовать количественные и качественные поверхностных липидов кожи у больных атопическим дерматитом до и после применения смягчающих средств.

Научная новизна исследования:

Впервые проведен сравнительный анализ диагностических критериев у больных атопическим дерматитом разных возрастных групп на основе вероятностной оценки.

Впервые использован байесовый подход и неоднородная последовательная статистическая процедура распознавания для разработки алгоритма диагностики атопического дерматита.

Впервые для решения задач альтернативной диагностики атопического дерматита на материале сравнительного анализа клинико-эпидемиологических данных, полученных у обследованных больных, разработаны дифференциально-диагностические таблицы, основанные на критерии отношения вероятностей диагностических гипотез с оценкой информативности признаков.

Впервые изучена эффективность новых смягчающих средств с ламеллярными эмульсиями в комплексном лечении атопического дерматита.

Впервые изучен состав поверхностных липидов кожи до и после применения ламеллярных эмульсий. Практическая значимость работы

Таблицы с вычисленными диагностическими коэффициентами, диагностическими порогами и заданным уровнем надежности являются полезными обучающими пособиями и могут быть использованы в учебном процессе последипломного образования по дерматовенерологии.

Выявленные клинико-эпидемиологические особенности атопического дерматита позволят оптимизировать диагностику и лечебно-профилактические мероприятия.

На основании проведенных клинических наблюдений разработана схема применения увлажняющих средств с ламеллярными эмульсиями в адъювантной терапии атопического дерматита. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Надежность распознавания атопического дерматита по основным и дополнительным диагностическим критериям основывается на тщательном клинико-морфологическом анализе при условии предварительной оценки чувствительности и специфичности рекомендуемых критериев, зависящих от характеристики обратившихся больных по тяжести и возрастным периодам атопического дерматита. Они достаточно эффективны не только при выраженных и тяжелых формах в госпитальных и научных учреждениях, но и на практическом поликлиническом приеме с более легкими формами. Знание распространенности атопического дерматита среди обратившихся пациентов позволяет оценить прогностическую ценность результатов обследования и избежать диагностических ошибок.

2. Оптимизация дифференциальной диагностики может быть достигнута посредством использования байесовского подхода и неоднородной последовательной процедуры для разработки дифференциально-диагностических таблиц, позволяющих обоснованно исключать внешне сходные заболевания.

3. Факторы с наибольшей прогностической значимостью влияния на течение атопического дерматита могут быть использованы в числе дополнительных диагностических критериев.

4. Эффективным дополнением наружного реабилитирующего лечения атопического дерматита является длительное использование смягчающих средств с ламеллярными эмульсиями.

Апробация работы.

Результаты проведенных исследований доложены в выступлениях на второй межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии и дерматокосметологии: наука и практика» 20 ноября 2003, IV научно-практической конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии» 28 сентября 2004, обсуждены на совместной конференции кафедры детских инфекционных болезней с курсом детской дерматовенерологии и кафедры дерматовенерологии РМАПО, врачей больницы № 14 им.В.Г. Короленко и консультативно-диагностического центра ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова 29.12.2004г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 работ, 1 учебное пособие. Внедрение.

Результаты исследований используются в практической работе консультативно-диагностического центра ДГКБ № 13 им. Н.Ф.Филатова, а также в лечебном и учебном процессе курса детской дерматовенерологии при кафедре детских инфекционных болезней РМАПО МЗ РФ. Структура и объем работы.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, обсуждения результатов собственных исследований, заключения, выводов. Текст диссертации изложен на 129 страницах. Список литературы включает в себя 145 источников, из них 80 отечественных и 65 иностранных работ. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами и 9 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Главные критерии диагностики атопического дерматита высоко чувствительны по признакам зуда (100%), дебюта в раннем возрасте (97,34%) и типичной морфологии и локализации поражений кожи (92,1%). Наиболее специфичны признаки типичной морфологии и локализации (87,58%), хроническое рецидивирующее течение (79,52%), начало в раннем детстве (64,87%). В I периоде высокую специфичность имеют типичная морфология и локализация (91,32%), низкую - хроническое рецидивирующее течение (22,67%), дебют в раннем детстве (10%), во II и П1 периодах высокая специфичность признаков хронического рецидивирующего течения (93,18% и 94,27%), типичной морфологии и локализации (87,21% и 89,43%). Дополнительные критерии наиболее выражены во II и Ш возрастных периодах, они имеют большое значение при стертых формах и в период ремиссии, особенно те, что отражают клинику атопического дерматита (атопическое лицо, локальные формы, белый дермографизм), в комплексе они могут быть основой для достаточного диагноза, даже при слабом проявлении по основным критериям.

2. Высокий уровень диагностических ошибок (24% гипердиагностики), указывает на необходимость внимания к критериям с наибольшей специфичностью и к оптимизации альтернативной диагностики с использованием вероятностных оценок, распространенности заболевания в обращаемости, диагностических коэффициентов и информативности признаков при сравниваемых заболеваниях. Разработанные нами дифференциально-диагностические таблицы просты для применения и показывают возможность достижения точного диагноза с уровнем ошибок гипердиагностики, не превышающим 0,1%. Дифференциальная диагностика наиболее важна в I периоде в связи с меньшей эффективностью главных и дополнительных критериев.

3. При лабораторном обследовании выявление повышенного уровня 1§Е и аллергенспецифических 1^,Е-антител увеличивает уверенность в диагнозе и возможном варианте ^Е-зависимого атопического атопического дерматита и указывает на тенденцию к более тяжелому течению атопического дерматита, особенно во II возрастном периоде. Отмечается связь более тяжелого течения атопического дерматита в I периоде с лактазной недостаточностью, изменением копрологических показателей, во II - с паразитарными инвазиями, изменениями в моче, в III - с изменениями мочи и снижением ее антикристаллообразующей способности . Анамнез и регулярное наблюдение могут указать на более заметные неблагоприятные индивидуальные факторы: в I периоде — алиментарные факторы и нарушения функции желудочно-кишечного тракта, во II и П1 -психоэмоциональные воздействия, в I и III особенно значительна роль неадекватного лечения и неправильного ухода за кожей. Роль контактных ирритантных воздействий и ингаляционных факторов возрастает во II и П1 периодах. Из числа неблагоприятных воздействий, утяжеляющих течение атопического дерматита, 59,5% относятся к факторам, поддающимся коррекции в семье.

4. При применении ламеллярных эмульсий наблюдалась хорошая переносимость и отсутствие побочных действий. Дополнение алгоритма лечения атопического дерматита наружными средствами, восстанавливающими липидно-кератиновый барьер рогового слоя и поверхностную кислотнолипидную мантию, позволяет повысить эффективность противовоспалительной терапии и удлинить ремиссию. Исследование поверхностных липидов кожи показало, что восстановление их состава занимает не менее 2-3 месяцев, что свидетельствует о необходимости длительного применения эмолиентов после снижения активности воспаления.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Рост заболеваемости атопическим дерматитом в последние десятилетия отмечается во многих странах. Эпидемиологические исследования позволили выяснить роль ряда экологических, социально-экономических и биологических факторов, неблагоприятно влияющих на проявления атопического дерматита. Разработаны государственные и международные программы по первичной профилактике этого заболевания, в которых важное место занимает унификация и оптимизация диагностики атопического дерматита для обеспечения взаимопонимания ученых и клиницистов разных специальностей, работников здравоохранения и практических врачей.

Для этого потребовалась разработка диагностических критериев, активное обсуждение которых началось с 80-х гг.прошлого века. Списки диагностических критериев сокращали и расширяли в соответствии с целью и условиями их использования. Уточнение определения этого заболевания способствовало его углубленному изучению в рамках экологической, географической, генетической, клинической эпидемиологии. Меньше внимания уделялось оценке валидности диагностических критериев и причинам диагностических ошибок, влиянию неправильного распознавания и неадекватного лечения на течение заболевания и выявлению постнатальных неблагоприятных факторов, утяжеляющих или обостряющих его проявления, в практике врачей поликлинических учреждений.

В обращаемости в поликлинику, где нами проводились клинические наблюдения, распространенность атопического дерматит составила 37,12%, из их числа 12% обращались ранее к дерматологу, 38,34% к педиатру, к аллергологу и иммунологу 32,44%. Количество больных с гипердиагностикой атопического дерматита достигло 25,14%. Между тем в согласительных документах по атопическому дерматиту и методических рекомендациях приводятся списки диагностических критериев. Эти данные говорят об актуальности оценки существующих диагностических критериев в популяции больных на амбулаторном приеме, где преобладают относительно легкие формы, возможно, с менее выраженными клиническими проявлениями, чем в научных центрах и стационарах.

Клинические исследования проводились в период с 2001 по 2004гг. на базе курса детской дерматовенерологии РМАПО и городского консультативно-диагностического центра ДГКБ №13 им.Н.Ф.Филатова.

Под нашим наблюдением находилось 339 больных атопическим дерматитом, из них 194 (57,23%) пациентов мужского и 145 (42,77%) пациентов женского пола, в возрасте от 1 месяца до 33 лет. Более половины пациентов были дети: грудного возраста - 18,58%, раннего детского - 20,64% и дошкольного возраста -14,45%. По общепризнанным возрастным периодам течения атопического дерматита больные распределялись поровну: I — 36,28%, П- 30,97%, Ш- 32,74%. По данным нашего исследования, дебют атопического дерматита наблюдался у 312 (92,03%) детей до 1 года жизни, наиболее часто в 3-5 месяцев, самый ранний дебют у 39 (11,50%) детей, отмечен в возрасте 2 месяцев. У 95 (28,02%) пациентов до начала кожных проявлений атопического дерматита наблюдались другие поражения кожи: младенческий себорейный дерматит, неонатальные акне, перианальный дерматит, пеленочный (памперсный) дерматит, опрелости, потница, которые родители и врачи нередко считали «диатезом».

Ошибки диагностики чаще всего были в первой возрастном периоде- у 93 (51,66%) пациентов, во втором периоде- у 66 (36,66%) и третьем периоде- у 21 (11,66%). У пациентов I возрастного периода ложная диагностика атопического дерматита встречалась при: младенческом себорейном дерматите 18 (17,14 %), опрелости 14 (13,33%), эритематосквамозной стрептодермии 14 (13,33%), пеленочном дерматите 11 (10,47%); во П периоде при дрожжевом дерматите 15 (18,98%), строфулюсе 11 (13,92%), эритематосквамозной стрептодермии 9 (11,39%), нуммулярной экземе 9 (11,39%), волосяном лишае 8 (10,12%); в III периоде - розовом лишае 10 (25%), фолликулярном кератозе 9 (22,5%), контактном дерматите 6(15%).

Более половины связывают дебют атопического дерматита с алиментарными факторами 177 (52,21%). У 274 (80,82%) пациентов заболевание протекало волнообразно с улучшением (12,38%) или клинической ремиссией (68,44%) в летний период. У 64 (52,03%) детей до 1 года жизни течение заболевания было непрерывным. Обострение заболевания у 80,78% наступало в осеннее-зимний и зимне-весенний периоды. Ухудшения кожного процесса родители и пациенты связывают с разными воздействиями: в I периоде преобладали указания на связь с алиментарными факторами (91,86%), во П периоде остается высокой связь с алиментарными факторами (60,95%), повышается частота обострений очагов хронической инфекции (29,52%), сопутствующих атопических заболеваний(16,19%), обострения кожных поражений при применении лекарственных средств (11,42%), резко возрастает реакция на контактные раздражители кожи одеждой, гигиеническими средствами (43,8%), эмоциональных факторов — (44,76%), метеорологических и ингаляционных влияний (56,18%). В III периоде лидирующее место занимают психоэмоциональные воздействия (67,56%), влияние контактных раздражителей (72,06%), возрастает влияние метеорологических (50,45%) и ингаляционных (20,72%) воздействий.

Мы анализировали частоту и валидность обязательных и дополнительных диагностических критериев атопического дерматита, в зависимости от возрастного периода заболевания. Существующие в нашей стране и в других странах диагностические критерии включают: 1) объективные признаки поражения кожи, определяемые врачом визуально, 2) анамнез болезни, 3) семейный анамнез, 4) факторы, способствующие обострениям и более тяжелому течению, 5) сопутствующие заболевания, 6) лабораторные признаки.

В нашем анализе и в сообщениях других авторов зуд занимает центральное место и наблюдается у 100% больных. Начало заболевания в раннем детстве достоверно регистрировалось в I и II периодах, в III возрастном периоде у 91%, т.к. не все пациенты и родители могли точно указать первичную манифестацию. Хроническое рецидивирующее течение определенно проявлялось в III возрастном периоде и почти у всех больных II периода - 92%, в I периоде в начале заболевания о сформировании хронического рецидивирующего течения можно было получить данные лишь у 45% из-за небольшой длительности болезни. Менее достоверные указания из числа основных диагностических критериев получены из анамнеза по признаку наследственности, его удалось получить у 63%, а объективно мы могли убедиться по наличию активных проявлений атопического дерматита у 12,68% родителей пациентов. В I периоде отмечено наличие 3 основных критериев - у 100%, 5 - у 23,45% пациентов, во П и III наличие 2 - у 100%, 3 - у 47%, 4- у 31%, 5 - у 22% пациентов. Клинико-морфологическая картина атопического дерматита в нозологических определениях характеризуется как экзематозное воспаление, в более подробных описаниях этого симптомокомплекса отмечаются такие особенности как возрастная эволютивная динамика, отчетливо отличающая атопический дерматит от других экзематозных заболеваний. Однако некоторые варианты (преимущественно локальные поражения) могли вызвать диагностические затруднения, но при более длительном наблюдении отмечались характерные особенности и по этому критерию.

Далее мы проанализировали дополнительные критерии у больных атопическим дерматитом в разных возрастных периодах. Среди проанализированных дополнительных диагностических критериев 15 отражают клинические особенности атопического дерматита (сухость кожи, экзема кистей и стоп, экзема сосков, pityriasis alba, трещины ретроаурикулярные, складчатость передней поверхности шеи, лихенизация в складках, везикулярная экзема голеней, эфемерная эритема, шелушение волосистой части головы, ониходистрофия, воспаление дистальных фаланг, паронихии, улучшение летом), 8 описывают атопический фациес (хейлит, периорбитальная гиперпигментация, складки Денни-Моргана, бледность или эритема лица, заеды, псевдоХертога симптом, шелушение век, истонченные волосы), 4-сочетания (складчатость кожи ладоней, фолликулярный кератоз, рецидивирующий конъюнктивит, склонность к контактным дерматитам), 6 факторы, провоцирующие обострения АД (пищевая непереносимость, непереносимость синтетических детергентов, обострение после психоэмоциональных факторов, непереносимость шерсти, зуд при потении, сезонность), 5 описывают осложнения заболевания (склонность к дрожжевой инфекции, склонность к стафилодермии, герпетическая инфекция, кератоконус, передняя субкапсулярная катаракта), 3 нейровегетативные проявления (белый дермографизм, навязчивое облизывание губ, нарушение сна). Из числа дополнительных критериев в I возрастном периоде отмечено наличие 3 у 28 (22,7%), 2 у 45 (36,58 %), не отмечен ни один у 50 (40,65%). У пациентов II и III возрастного периода мы отмечали не менее 3 анализируемых дополнительных критериев у 138 (63,88%). Из дополнительных критериев наиболее часто наблюдались сухость кожи (84,66%), улучшение летом (68,14%), лихенизация в сгибательных складках (58,99%), пищевая непереносимость (64,6%), обострение после психоэмоциональных воздействий (36,87%).

Главные критерии диагностики атопического дерматита высоко чувствительны по признакам зуда (100%), дебюта в раннем возрасте (97,34%) и типичной морфологии и локализации поражений кожи (92,1%). Наиболее специфичны признаки типичной морфологии и локализации (87,58%), хроническое рецидивирующее течение (79,52%), начало в раннем детстве (64,87%). В I периоде высокую специфичность имеют типичная морфология и локализация (91,32%), низкую - хроническое рецидивирующее течение (22,67%), дебют в раннем детстве (10%), во II и III периодах выявляется высокая специфичность признаков хронического рецидивирующего течения (93,18% и 94,27%), типичной морфологии и локализации (87,21% и 89,43%).

По утверждению Р. Флетчера с соавт. (1999) врачам не нужны тесты и способы диагностики чувствительность и специфичность которых ниже 50%. Признаки с низкой специфичностью могут привести к ложноположительным результатам. Учитывая сложности диагностики у маленьких детей, следует основывается только на высокоспецифических признаках, в первую очередь — объективных признаках высыпных элементов и их локализации. Но к этому суждению по критериям должна быть добавлена современная дифференциальная диагностика.

Мы разрабатывали дифференциально-диагностические таблицы в рамках нозологического профиля отдельных возрастных периодов атопического дерматита, используя неоднородную последовательную процедуру. У детей до 6-месячного возраста сравнивали атопический дерматит с младенческим себорейным дерматитом (некоторые авторы считают его проявлением атопического дерматита), у детей раннего детского возраста со строфулюсом, у детей П возрастной фазы с чесоткой, у пациентов III возрастного периода с розовым лишаем. Разработка дифференциально-диагностических таблиц включала в себя 3 этапа: на I этапе проводили исследование вероятности (частоты) симптома или признака при отдельных заболеваниях в анализируемой выборке, вычисления отношения правдоподобия (отношение вероятностей признака при сравниваемых заболеваниях) и диагностических коэффициентов, определение информативности каждого признака, определение расхождения признаков между двумя дифференцируемыми заболеваниями. На II этапе, составляли дифференциально-диагностические таблицы.

В диагностические таблицы включали не все проанализированные признаки, а только те, которые имеют высокую информативность, с расхождением по признаку при сравниваемых заболеваниях не меньше 10%.

Ш этап, заключался в выборе диагностических порогов (суммы диагностический коэффициентов), позволяющих принять правильное диагностическое решение. В соответствии с разными диагностическими порогами мы характеризовали диагноз как предположительный, вероятный или же достоверный.

Разработанные нами четыре дифференциально-диагностические таблицы успешно были использованы в занятиях с курсантами на тематических i цикла по детской дерматологии, как эффективное учебное пособие в дидактической работе.

С целью выявления дополнительных диагностических признаков и оценки их влияния на течение атопического дерматита мы проанализировали данные лабораторных и инструментальных исследований, доступных врачу общей практики.

Выявленные изменения в гемограммах и биохимическом анализе крови были связаны прежде всего с вторичным инфицированием очагов атопического дерматита, интеркуррентной кожной или внутренний патологией. Эозинофилия (которую часто указывают в диагностических критериях) выявлена у 58 (41,1%) больных, частота ее с возрастом убывает: в I периоде была у 52 ± 6%, во П у 39 ± 8%, в Ш у 23 ± 7% (но без статистической значимости). У детей раннего детского возраста в копрологическом анализе изменения выявлены в 62% случаев. У детей старшего возраста показатели микроскопического исследования кала соответствовали норме. Проведенные исследования микробиоценоза кишечника, показали, что изменения в составе кишечной микрофлоры выявляются в 95% случаев. Однако в согласительном документе АДАИР (2004) указано, что данное исследование доказанной значимости не имеет.

Лактазная недостаточность (повышенное содержание углеводов в кале) была выявлена у 73% детей первого года жизни. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, проведенное у детей раннего детского возраста, выявило реактивные изменения поджелудочной железы у 77% пациентов, у детей старшего возраста в 34,3% отмечены эхопризнаки гастродуоденита. Лямблиоз выявлен у 34,3%, энтеробиоз - у 12,4%, аскаридоз - у 9,4%. В биохимическом исследовании мочи (у детей старше трехлетнего возраста) отмечена повышенная экскреция фосфора - у 7,69%,кальция- у 50%,оксалатов- у 57,69%, креатинина — у 19,23%,титруемых кислот- у 15,3%, аммиака- у 11,5% пациентов. Выявлены изменения в соотношении оксалаты/креатинин в 69,23% случаев Антикристаллообразующая способность мочи была снижена к оксалатам -у 40%, к фосфатам — у 56%, к трипельфосфатам — у 16% детей. Положительный тест на кальцификацию выявлен у 80%, на перекиси у 20% детей. Некоторые авторы рассматривают соматические нарушения в диагностических критериях. Указывается на мембранодеструктивные процессы в почках (Акулов Ю.С., 1989). В ряде работ подчеркивается влияние эндотоксемии при соматических заболеваниях на течение атопического дерматита (Ахмина Н.И., 1998).

Повышение уровня ^Е наблюдали у 43,08%, у больных I возрастного периода в 38±7%, П — 46±8%, Ш 45±9 %. У половины из числа больных с повышенным уровнем выявлена (в 58,4%) респираторная атопия. По данным скарификационных кожных тестов у больных во П возрастном периоде сенсибилизация наиболее часто выявлена к пищевым 77 ± 7% аллергенам, во Ш периоде к бытовым 81 ± 7% и пыльцевым 73 ± 8% аллергенам. Из 74 больных, обследованных на аллергенспецифические ^Е антитела, у 13% были положительные результаты из них у пациентов I периода ]£Е-АТ выявлены к пищевым аллергенам в 84 ± 8 %, во II к бытовым в 67± 8%, условно-патогенным в 64 ± 8%, пищевым в 52 ± 9% аллергенам, в III периоде к бытовым в 81 ±10% , пыльцевым в 75 ±11%, условно-патогенным в 69 ± 12%.

На основании клинического и клинико-лабораторного обследования нами проведен сравнительный анализ факторов, влияющих на течение атопического дерматита с помощью четырехпольной таблицы. В первом периоде наибольшую прогностическую ценность и относительный риск имеют нарушение функции желудочно-кишечного тракта (54,76%), алиментарные факторы (50,53%), неадекватное лечение (79,16%), неправильный уход за кожей (48,83%), раздражающее действие гигиенических средств (64,28%). Во втором периоде также сохраняют влияние нарушения функции желудочно-кишечного тракта (61,36%), алиментарные факторы (67,18%), психоэмоциональные воздействия (80,70%), сопутствующие заболевания (62,96%), обострения очагов хронической инфекции (61,29%). В третьем периоде заметно влияние неадекватного лечения (79,45%), обострения очагов хронической инфекции (61,22%), психоэмоциональные воздействия (42,66%). Влияние сопутствующих атопических заболеваний наиболее выражено во II (84,44%) и III периодах (73,13%). Выявление IgE-AT наиболее значимо в I периоде (56,52%). Повышенный уровень общего IgE оказывает влияние во всех возрастных периодах. Наличие активных высыпаний у родителей наиболее неблагоприятно для пациентов Ш периода (73,52%). По данным лабораторного и инструментального обследования в I возрастном периоде среди факторов риска наибольшую прогностическую ценность имеет лактазная недостаточность (76,27%), изменения копрологических показателей (68,75%), изменения кишечной микрофлоры (53,65%), реактивные изменения поджелудочной железы (60,52%), во II периоде паразитарные инвазии (76,92%), изменения биохимических показателей мочи (68,42%), в III периоде нарушение антикристаллообразующей способности мочи (78,28%), изменения биохимических показателей мочи (76,82%), реактивные изменения поджелудочной железы (58,33%).

Проанализировав данные предшествующего наружного лечения, мы выявили, что основное содержание лечения составляли наружные гормональные средства. В качестве наружной терапии детям в 58,7% с самого начала назначались гормональные препараты. Наиболее часто использовались тридерм, адвантан и элоком. В 5,7% случаев применяли элидел, в 3,2% скинкап. Дети старшего возраста во время обострения заболевания в 100% случаев лечились наружными гормональными препаратами. Обращает на себя внимание длительное их применение, не соблюдение возрастных ограничений, использование фторированных форм и монотонность терапии. Нами отмечена высокая частота неправильного ухода за кожей. Только 38% родителей ежедневно делают общие гигиенические ванны детям, 55% гигиенические ванны делают с добавление отваров высушивающих трав (череды, чистотела или лаврового листа). 61,3% родителей отказывались от водных процедур в периоды обострения кожного заболевания, 37,3% не использовали смягчающие и увлажняющие средства во время активных проявлений, а 28,4% не применяли их во время ремиссии.

Таким образом, клинико-эпидемиологический анализ факторов риска у изученного контингента больных атопическим дерматитом, свидетельствует о множественности триггерных факторов, обостряющих и хронизирующих, заболевание и вместе с тем о зависимости их от возрастных периодов, то есть этапов развития организма и средовых особенностей в разном возрасте.

Под нашим наблюдением находились пациенты легкой и умеренной степени активности атопического дерматита, что соответствует популяциям поликлинических контингентов. Фармакотерапии атопического дерматита включала неспецифическую противовоспалительную наружную и системную терапию. В наружной фармакотерапии использовались средства, содержащие дегти, ихтиол, нафталанскую нефть, дерматол, наружные нефторированные глюкокортикостероидные препараты (гидрокортизоновая мазь, адвантан, элоком, локоид), антимикробные и антимикотические препараты. В системную фармакотерапию включали дезинтоксикационные средства, антигистаминные препараты, препараты кальция, мембраностабилизирующие и седативные средства. Выбор лекарственных средств зависел от возраста, остроты воспаления, его распространенности и наличия вторичного инфицирования очагов атопического дерматита. При легкой степени клинических проявлений наружная фармакотерапия включала стандартное противоэкзематозное лечение нестероидными противовоспалительные средствами и препаратами, содержащими дегти, ихтиол, нафталанскую нефть. При умеренной степени клинических проявлений атопического дерматита в отдельных случаях при отсутствии эффекта от стандартной нестероидной терапии, мы 57 (16,9%) пациентам назначали нефторированные глюкокортикостероидные препараты слабой или умеренной активности детям старше 6-месячного возраста, средства наносили тонким слоем на поверхность не более 10%, один раз в день сроком от 3-х до 7 дней, затем переходили на стандартное противоэкзематозное лечение. Одновременно с наружной фармакотерапией назначали общую неспецифическую противовоспалительную терапию. Пациентов в период острого воспаления осматривали 2 раза в неделю, с целью коррекции терапии. Начиная с подострой фазы воспаления, назначали базисное адъювантное лечение. Наряду с имеющимся арсеналом смягчающих, увлажняющих препаратов, появилось новое поколение наружных средств, основанных на ламеллярных эмульсиях, идентичных по составу и структуре липидам эпидермиса. Пациентам с атопическим дерматитом в комплексе с неспецифической противовоспалительной терапией (тиосульфат натрия, антигистаминные препараты, препараты кальция, 2% паста АСД, дерматоловая паста или дерматоловая мазь) назначали базисные препараты КОКО ёегтау'кктЬ- - крем ОМ8®-Хай Классик и крем ОМ8®-Хай Классик

Плюс. Препараты наносились на лицо, переднюю поверхность шеи, зону декольте - 2 раза в день. При выраженной сухости, а также при наличии глубоких трещин в очагах поражения назначали Сюсмон® Лосьон Н перед нанесением базисных ОМ8®-кремов. Заметное уменьшение отека и гиперемии отмечали у большинства больных на 14 день терапии, уменьшения сухости и шелушения, а также эпителизацию трещин, сглаживание кожного рельефа и снижение шероховатости кожи при пальпации отмечали на 2 - 3 неделе лечения. Пациентам с атопическим хейлитом в комплексе с противовоспалительной терапией (примочки с раствором борной кислоты, 2% дерматоловая паста, 0,5% ихтиол-резорциновый крем) назначали Олеогель® Плюс - 2 раза в день. Уменьшение отечности и гиперемии наблюдалось на 2 неделе лечения.

С 2-ой - 3 недели наблюдали уменьшение сухости, шелушения, эпителизацию трещин, сглаживание веерообразных кожных складок, снижение интенсивности зуда и жжения.

В период ремиссии эмолиенты продолжали назначать в качестве самостоятельных средств ухода за кожей, в течение не менее трех месяцев, что было показано методом высокоэффективной газо-жидкостной хроматографии. Это исследование показало снижение общего состава поверхностных липидов кожи у больных атопическим дерматитом: свободные жирные кислоты - 24,6±7,8%, моноглицериды- 0,99 ± 0,03%, сквален -5,22 ± 0,08%, холестерин - 4,22 ±0,07%, эфиры восков 9,46 ± 0,31%,диглицериды -1,1 ± 0,05%, эфиры холестерина - 5,72 ± 0,10%, триглицериды - 40,75 ± 0,26%. Восстановление уровня поверхностных липидов кожи происходит длительно, в течение 2-3 месяцев, что необходимо учитывать в адъювантном лечении атопического дерматита. Важным направлением в курации больных атопическим дерматитом является кропотливая профилактическая работа, проводимая прежде всего с семьей. Мы проводили индивидуальные беседы с родителями, основные направления бесед включали: устранение экзогенных факторов провоцирующих и поддерживающих хроническое течение атопического дерматита, обучение правилам наружного лечения, предупреждение и лечение вторичного инфицирования, базисный уход за кожей. После окончания этапов лечения полная ремиссия или значительное улучшение достигнуты у 273 (80,5%) пациентов, умеренное улучшение у 62 (18,28%), незначительный эффект у 4 (1,17%). При последующем наблюдении у 196 (57,8%) больных сохранялись стойкие положительные результаты, у 143 (42,18%) сохранялось волнообразное течение с низкой степенью активности воспаления. Наилучшие результаты были достигнуты у тех пациентом, родители которых следовали лечебно-профилактическим указаниям.

Таким образом, в ходе исследования проведено изучение клинико-эпидемиологических аспектов атопического дерматита у больных разных возрастных периодов, проанализированы факторы риска в течении заболевания и оценка их влияния на тяжесть атопического дерматита, оценены диагностические критерии, разработаны вероятностные дифференциально-диагностические таблицы для отличия атопического дерматита от заболеваний, которые чаще фигурируют в ошибках гипердиагностики.