Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Комплексное консервативное лечение детей со сколиозом I-II степени



"На правах рукописи

КАНЦЕПОЛЬСКИЙ Александр Нухимович

КОМПЛЕКСНОЕ КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕТЕЙ СО СКОЛИОЗОМ 1-Н СТЕПЕНИ

14 00 22 — травматология и ортопедия 14 0051 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара, 2007

003060541

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научные руководители: академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Котельников Геннадий Петрович доктор медицинских наук, профессор Яшков Александр Владимирович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Владимир Дмитриевич Шатохин,

- доктор медицинских наук, профессор Белоусова Татьяна Евгеньевна

Ведущая организация:

Федеральное государственное учреждение «Саратовский научно-исследовательский институт Росздрава»

Защита состоится «_»_2007 года в_часов на заседании диссертационного совета Д 208 085 01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г Самара, пр Карла Маркса, 165-Б)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г Самара, ул Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан «_»_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Корымасов Е А

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Среди всей ортопедической патологии у детей на первом месте находятся заболевания позвоночного столба (Котельников Г П, Чернов А.П., 2005, Радецкая Л И , 2006; Цыкунов М В и соавт, 2006, Ртуэ 5Е й а1, 1992, ВоасЫе-Афе1 О, Ьоппег В, 1996, Багпасккху V N. Ы а1, 2002) Самым частым из них является сколиоз, приводящий к тяжелым изменениям органов опоры и движения, кровообращения и дыхания

Статистические данные свидетельствуют о широком его распространении среди детей и подростков школьного возраста (2,4-9%) (Филинский А А с соавт, 1997, Минеев К П, 1998, Котельников Г П , Чернов А.П, 2005) По данным Е А. Абальмасовой с соавт (1995), О.С Мерзегаок с соавт (2005), скрининговое обследование репрезентативной группы детского населения выявляет сколиоз в 9-10% случаев

По степени выраженности деформации позвоночника подавляющую часть составляют сколиозы I и П степеней, на долю которых приходится 96,0% всех сколиозов (Епифанов В А, 2005) Заболевание характеризуется обязательным наличием торсии позвонков и дугообразным искривлением позвоночника во фронтальной плоскости Возникающее при этом натяжение спинальной твердой мозговой оболочки на вершине дуги искривления, вследствие тесной ее связи с твердой мозговой оболочкой черепа при помощи мембран реципрокного натяжения, обусловливает развитие рефлекторных реакций со стороны центральной, периферической и вегетативной нервной системы (Ахметсафин А Н, 2005) Данные изменения сопровождаются развитием клинико-функциональных нарушений со стороны опорно-двигательной, кардио-респираторной систем, снижением адаптационного потенциала организма ввиду дисфункции компенсаторно-приспособительных механизмов его обеспечения

Большинство авторов при начальных формах сколиоза в комплексе ле-

чебных мероприятий значительную роль отводят лечебной физкультуре, массажу, физиотерапии (Абальмасова Е А., Ходжаев Р Р, 1995; Воловик В Е.с соавт, 1996, Гатиатуллин Р Р с соавт, 1997; Кузьмшцева Л Г., 1998; Жаденов И И с соавт, 2002; Яшков А.В., Шелыхманова М.В, 2006) Однако в литературе все чаще встречаются публикации о необходимости дифференцированного подбора гимнастических упражнений при лечении сколиоза (Васильева Л Ф., 2001, Михайлова Л К с соавт., 2002, Борисен-ко А.В., 2004, Епифанов В А., 2004, Котешева И А, 2004)

В настоящее время для достижения положительного эффекта у детей с начальными проявлениями сколиоза все большее внимание уделяется современным специальным техникам краниосакралыюй мануальной терапии и методикам переобучения постуральной и динамической активности мышц в виде статической и динамической реедукации (Ситель А Б , 1998, Васильева Л Ф , 2001, Карпеев А А, 2005)

Однако в специальной литературе встречаются единичные работы, в которых представлены отрывочные сведения об этих методиках, отсутствует их объективная оценка при лечении детей со сколиозом В связи с этим, научное обоснование и разработка новых эффективных лечебных комплексов, включающих патогенетически обоснованные современные методики мануальной терапии и специальные комплексы лечебной гимнастики для детей со сколиозом, являются весьма актуальными и социально значимыми задачами

Цель исследования

Повышение эффективЕюети лечения детей со сколиозом 1-П степени путем разработки нового лечебного комплекса, включающего патогенетически обоснованные методики восстановительной медицины

Задачи исследования 1 Разработать и внедрить в клиническую практику новый комплекс восстановительного лечения детей со сколиозом 1-Н степени

2 Выявить особенности клинико-рентгенологических и функциональных изменений в позвоночно-двигательных сегментах в области сколиотиче-ской деформации и их динамику в процессе комплексного лечения

3 Исследовать биоэлектрическую активность паравертебральных мышц на выпуклой и вогнутой стороне сколиотической дуги у детей со сколиозом I-II степени и влияние на нее различных лечебных комплексов.

4. Определить степень напряжения регуляторных систем, обусловленную адаптивными реакциями организма до и после применения стандартного и нового комплекса восстановительного лечения

5 Оценить выраженность изменений функции внешнего дыхания у детей со сколиозом в зависимости от степени заболевания и характера лечения

6 Изучить эффективность разработанного лечебного комплекса у детей со сколиозом в отдаленные сроки с позиций доказательной медицины

Научная новизна исследования

Установлены клинико-рентгенологические особенности и характер функциональных изменений в позвоночно-двигательных сегментах в области сколиотической деформации позвоночника у детей со сколиозом I-II степени

Впервые разработаны новые устройства для активной лечебной гимнастики и аппаратного массажа у детей со сколиозом (Патенты РФ на полезные модели №45626 от 27 05 05 г, №47725 от 27 08 2005 г и № 50111 от 27 12 2005 г), а также методика краниосакральной мануальной терапии

Впервые научно обоснован новый лечебный комплекс, включающий со-четанное воздействие лечебной гимнастики, аппаратного массажа и специальных техник мануальной терапии

Доказано положительное влияние применения нового лечебного комплекса на динамику клинических проявлений и функциональное состояние паравертебральных мышц с выпуклой и вогнутой стороны позвоночного столба

Определена направленность адаптационно-приспособительных меха-

низмов вегетативной регуляции, динамика показателей функции внешнего дыхания у детей со сколиозом 1-П степени при применении нового лечебного комплекса

Практическая значимость

Включение визуальной диагностики и мануального тестирования в диагностический комплекс позволяют проводить более точную диагностику статодинамического стереотипа и функциональных нарушений в позвоноч-но-двигательных сегментах и осуществлять динамический контроль за процессом лечения Разработанные для клинической практики новые устройства для аппаратного массажа, активной лечебной гимнастики у детей со сколиозом 1-И степени дают возможность целенаправленного воздействия в области сколиотической деформации и повышают результативность лечения. Предложенные модифицированные методики нейрорефлекторной корригирующей лечебной гимнастики с использованием платформ с неустойчивой опорой и краниосакральная мануальная терапия позволяет добиться наибольшего регресса заболевания, более выраженной и стабильной коррекции позвоночного столба по сравнению с традиционными методами лечения Разработанный комплекс лечебной гимнастики является важным мероприятием по профилактике сколиоза и его дальнейшего прогрессирования в специализированных дошкольных учреждениях и школах

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный новый лечебный комплекс внедрен в практику работы оздоровительного комплекса муниципального общеобразовательного учреждения средней общеобразовательной школы №121 г. Самара, муниципального медицинского учреждения медико-санитарной части №4 г Самара, Центра краниосакральной терапии и реабилитации г Тель-Авив (Израиль) Результаты исследования используются в учебном процессе на кафедре травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии, кафедре восстановительной ме-

диндны, курортологии и физиотерапии ИПО ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава»

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Первой международной Российско-Израильской конференции травматологов-ортопедов г. Хайфа (Израиль, 2005), заседании ассоциации курортологов, физиотерапевтов, рефлексотерапевтов и врачей ГБО Самарской области (Самара, 2005), на научно-практической конференции, посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ (Самара, 2005), УП съезде травматологов-ортопедов России (Самара, 2006), на третьем Международном конгрессе «Восстановительная медицина и реабилитация» (Москва, 2006), на Поволжском форуме по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии (Самара, 2006)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 4 — в центральной печати Патенты РФ на полезную модель №2257236 от 27 07 2005 г , № 47225 от 27 08 2005 г и № 50111 от 27 12 2005 г

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 152 страницах (из них текста 128 страниц), и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций Библиографический список включает 225 источников 172 отечественных и 53 иностранных авторов Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 21 рисунком

Положения, выносимые на защиту

1. Ведущими нарушениями опорно-двигательной системы при сколиозе 1-Й степени у детей, наряду с клинико-рентгенологическими изменениями,

являются асимметрия биоэлектрической активности мышц на выпуклой и вогнутой стороне сколиотической дуги, функциональные нарушепия в позво-ночно-двигательных сегментах в области сколиотической деформации и нарушение статодинамического стереотипа

2. Сколиоз сопровождается нарушением баланса вегетативной регуляции нервной системы и характеризуется состоянием повышенного функционального напряжения механизмов адаптации, снижением функции внешнего дыхания, которые достоверно выявляются у детей со П степенью сколиоза.

3 Комплексное лечение детей со сколиозом 1-П степени, включающее активную лечебную гимнастику, аппаратный массаж, краниосакральную методику мануальной терапии, вследствие потенцирующего действия факторов, уменьшает степень асимметрии биоэлектрической активности мышц на вогнутой и выпуклой стороне сколиотической деформации, способствует восстановлению баланса вегетативной нервной системы, нормализует функцию дыхательной системы, обеспечивает эффективную коррекцию позвоночного столба, оптимизирует статодинамический стереотип

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных. Диссертационное исследование проводилось на базе МОУ средней общеобразовательной школы №121 г Самара В работе было обследовано 164 больных, имеющих I или II степень сколиотической деформации Среди них - 92 девочки и 72 мальчика в возрасте 6-11 лет Средний возраст больных составил 9,9±2,4 года

У всех наблюдаемых детей выявлена торсия позвонков, наиболее выраженная в месте локализации основной дуги (или дуг) искривления позвоночника Всех пациентов на основе случайного выбора разделили на три группы

Больные первой группы (42 пациента) не получали систематической комплексной терапии по поводу сколиоза ввиду нежелания или отсутствия возможностей у родителей проводить лечебные мероприятия Из них у 81,0%

детей диагностирован сколиоз I степени и у 19,0% - П степени

Больные второй группы (48 детей) получали традиционную консервативную терапию, предусматривающую 15 занятий корригирующей лечебной гимнастикой, 10-12 сеансов массажа, физиотерапию (электростимуляция па-равергебральных мышц спины и аппликации озокерита на область деформации позвоночника, № 10, ежедневно) У 38 детей (79,2%) был диагностирован сколиоз I степени, у 10 (20,8%) - П степени.

У детей третьей группы (74 пациента) был применен разработанный па-ми новый лечебный комплекс Из них у 60 (81,08%) диагностирован сколиоз I степени, у 14 (18,92%) - П степени Во всех группах у детей преобладал сколиоз I степени

Нами использованы следующие клинические и инструментальные методы исследования подробный опрос, клинический осмотр, мануальное тестирование, рентгенографическое исследование, электромиография (ЭМГ), исследование функции внешнего дыхания (ФВД), анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР)

Клинический осмотр, наряду с классической пальпацией, включал в себя мануальное обследование функции позвоночного столба, которое предусматривало визуальную диагностику неоптималыгой статики по Л Ф Васильевой (2001), поверхностную и глубокую пальпацию мышц, исследование межпозвоночных суставов с помощью приема «вилки», пальпацию остистых отростков для ориентировочной оценки степени торсии, мануальное исследование пассивных движений в суставах позвоночника для выявления их функциональной блокады Дополнительно осуществляли краниосакральную диагностику путем пальпации костей черепа, крестца, оценки амплитуды, частоты и симметричности краниосакрального механизма

Рентгенографическое исследование позвоночника производилась в трех стандартных положениях в прямой проекции лежа, стоя и в боковой проекции в положении стоя Для определения степени тяжести сколиотической деформации при рентгенологическом обследовании больных в работе ис-

пользована классификация В. Д Чаклина (1965) Выраженность патологической ротации позвонков определялась методом Stagnara (1963) При оценке электромиограмм применялись качественные и количественные критерии -характеристика общей структуры и типа ЭМГ по классификации Ю С Юсе-вича(1972))

Анализ вариабельности сердечного ритма проводили до курса лечения и после него на аппарате CARDIOTEST-EK-51 Определяли временные показатели ВСР и стандартную кардиоинтервалограмму по Р.М Баевскому

Исследование функции внешнего дыхания проводили на аппарате «Spiro analyzer ST-300», при этом определяли не только объемные показатели, но и параметры кривой «поток-объем», форсированную жизненную емкость легких (FVC), абсолютный (FEV1) и относительный (FEV1%VC) объемы форсированного выдоха в течение одной секунды, максимальный поток при форсированном выдохе (PEF), поток при форсированном выдохе при остатке 25%, 50%, 75% форсированной жизненной емкости легких — MEF25%VC, MEF50%VC, MEF75%VC

Методологической основой данного исследования явились принципы доказательной медицины (Флетчер Р и соавт, 1998, Котельников Г П , Шпигель А С , 2000, Моисеев В С , 2000) Статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с использованием стандартных программ специализированного пакета «Excel» фирмы «Microsoft» и STATISTIKA 6 0 (StatSoft) (Боровиков В, 2003) Использовались параметрические и непараметрические методы статистики Различия между группами считались статистически значимыми при вероятности безошибочного прогноза р=95% и более

Новый лечебный комплекс для больных сколиозом I-II степепыо

Исходя из анализа литературных данных и опираясь на современные принципы лечения сколиоза, нами разработан новый лечебный комплекс, включающий нейрорефлекторную корригирующую гимнастику для детей со

сколиозом с использованием устройств с неустойчивой опорой и разработанного нами устройства для активной гимнастики при сколиозе (Патент РФ на полезную модель №47225 от 27.08 2005 г ), применение аппаратного массажа с помощью созданного нами оригинального массажера (Патент РФ на полезную модель №45626 от 27.05 2005 г), методику краниосакральной мануаль-' пой терапии Целью включения новых технологий восстановительной медицины было повышение эффективности лечебного комплекса, которое достигалось за счет потенцирующего воздействия их на различные звенья патогенеза заболевания

Методика нейрорефлекторной корригирующей гимнастики

В основе нейрорефлекторной корригирующей гимнастики лежали механизмы сенсомоторной активации, главными принципами которой были активизация проприоцепторов различного назначения и локализации в нарастающей последовательности, активизация экстероцепторов стоп, активизация дистантных рецепторов (зрения), нарастающая сложность афферентной нагрузки для исполнения Активация проприоцепции достигалась в исходной позе пациента, предусматривающей «короткую стопу», полусогнутые и обращенное несколько кнаружи коленные суставы, прямой корпус, слегка согнутые в локтевом суставе руки и прямое положение головы «Короткая стопа» формировалась за счет сокращения подошвенных мышц, сближающих передний и задний отделы стопы, а также подошвенных сгибателей пальцев Активация экстрацепции стоп достигалась выполнением всех упражнений босиком на ковре с грубым ворсом Активация дистантных рецепторов включала использование предметов, применяемых для нарастающей сложности упражнений (полукруглая доска, полусферная доска) Пользование ими вызывало активацию проприоцептивного, вестибулярного, зрительного анализаторов Правильное исполнение предусматривало нарастающую сложность афферентной нагрузки за счет последовательного усложнения выполняемых упражнений, уменьшения площади и устойчивости упора Выполне-

ние специальных упражнений нейрорефлекторной корригирующей гимнастики у детей со сколиозом I —II степени способствовало воссозданию и закреплению правильного статодинамического стереотипа, укреплению мышечного корсета, уменьшению степени деформации и стабилизации позвоночника в достигнутой коррекции

С целью усиления коррекции имеющейся сколиотической деформации позвоночника дополнительно использовали разработанное нами специальное устройство для активной гимнастики при сколиозе (Патент РФ на полезную модель №47225 от 27.08 2005 г.), особенностью которого является наличие специального сиденья, выполненного в виде салазок с шаровыми опорами и возможность их активного перемещения по криволинейной плоскости

Конструктивные особенности разработанного устройства обеспечивали целенаправленное воздействие на актуальный сегмент позвоночного столба, способствовали укреплению мышц на выпуклой стороне и растягивание их на вогнутой стороне при активном сохранении вертикального положения головы и туловища, позволяли достичь необходимой коррекции позвоночника Занятия на данном устройстве проводили с детьми, имеющими искривление позвоночника во фронтальной плоскости, преимущественно с локализацией дуги на уровне поясничного и грудопоясничного отдела позвоночника При наличии правостороннего поясничного сколиоза смещение таза с помощью салазок осуществляли вправо, при левостороннем сколиозе — влево После смещения таза в необходимую сторону рекомендовали удерживать туловище и голову вертикальном положении в течение 3-4 секунд, затем принимать исходную вертикальную позицию с периодом отдыха 3-4 секунд После каждых 12-14 смещений таза дети отдыхали в исходном положении в течете 30 секунд Назначали активную гимнастику в свободные дни от сеансов мануальной терапии, длительность ее составляла 8-10 минут, после чего детям рекомендовали отдых в положении лежа в течение 5-10 минут с согнутыми в тазобедренных и коленных суставах ногами Курс лечения составлял 12-15 сеансов

Аппаратный массаж при лечении сколиоза у детей и методика его применения

При проведении аппаратного массажа у детей со сколиозом применяли специальный массажер (Патент РФ на полезную модель №45626 от 27.05 2005 г.) Особенность разработанпого массажера для лечения сколиоза у детей состоит в том, что он содержит корпус с установленными в нем на осях массажными элементами в виде роликов, которые выполнены из маг-нитоформного материала, образующего при трении о кожные покровы человека электростатические заряды отрицательного знака При этом рабочие поверхности массажных элементов выполнены с рифлением Наличие этих особенностей позволяло оказывать сочетанное воздействие механического фактора и электростатического действия, что способствовало нормализации тонуса мышц, улучшало трофику тканей в различных сегментах позвоночного столба, в том числе и на уровне дуги искривления Механическое воздействие оказывали путем его перемещения по паравертебралыюй области в зоне дуги искривления позвоночника Скорость движения не превышала 2-3 см в секунду При этом осуществляли легкое надавливание на опорную часть массажера, не вызывающее болезненного ощущения под вращающимися роликами Длительность процедуры составляла 5 минут, курс лечения — 10-12 ежедневных сеансов Противопоказания к применению массажера были общепринятыми для медицинского массажа и физиотерапии

Методика краииосакральной мануальной терапии

Включение краииосакральной мануальной терапии было нацелено на устранение патобиомеханических изменений в позвоночно-двигательных сегментах, функциональных блоков в области дуги искривления и нормализацию вегетативной регуляции Ее проводили после ликвидации функциональных блоков на уровне атлантоосевого и атлантозатылочного суставов, а также тазового пояса Мануальные приемы краииосакральной терапии включали выполнение компрессии четвертого желудочка (CV-4), диафрагмальные

техники в области таза, грудной клетки, торакального выхода, шейного отдела на уровне Сз позвонка и атланто-окципитального перехода Затем осуществляли мануальную технику на твердой мозговой оболочке спинного мозга Манипуляции выполняли с использованием фасциальных техник в исходном положении пациента лежа на боку, спине Курс лечения составлял 15 сеансов, который проводили 2-3 раза в неделю, по 15-20 минут каждый

Избирательное воздействие специальных приемов краниосакралыюй терапии на твердой мозговой оболочке, выполненных в определенной последовательности в области первичной дуги сколиоза позволило нормализовать рефлекторные механизмы, устранить мышечно-тонические проявления, уменьшить напряжение твердой мозговой оболочки спинного мозга, устранить алгические нарушения в локомоторной системе пациента, улучшить трофику и тем самым предотвратить торсию в зоне пораженных сегментов позвоночного столба

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ СО СКОЛИОЗОМ 1-И СТЕПЕНИ Клинико-рентгенологические и функциональные изменения в позвоночно-двигателъных сегментах

В исследуемых группах только 26 детей не предъявляли никаких жалоб Чаще всего пациентов беспокоили ощущение тяжести, шума в голове и частая головная боль различной локализации - 108 человек (65,9%), боли в различных отделах позвоночника - 109 (66,5%) больных

Изучение клинической картины к концу курса лечения у больных сколиозом позволило выявить уменьшение основных клинических проявлений заболевания у большинства обследованных больных У пациентов, получавших лечение, значительно уменьшились головная боль, боль в различных отделах позвоночника, снизилась утомляемость Более значительные улучшения были достигнуты у больных III группы

Из объективных симптомов наиболее часто у больных сколиозом I сте-

пени встречались асимметрия уровней расположения надплечий и лопаток (41,2% и 50,0% в I группе, 39,5% и 47,4% - во П группе и 41,7% и 51,7% в III соответственно), особенно выраженные при грудных и комбинированных сколиозах Разница высоты треугольников талии, имелась более чем у трети пациентов с I степенью сколиоза Симптом Шультеса обнаружен у 23,5% больных I группы, 23,7% больных П группы и 23,3% пациентов Ш группы. Функциональные ограничения в позвоночно-двигательных сегментах патогенетически значимых регионов в I группе выявлены у 64,7% пациентов, во П группе - у 65,8%, в III группе - у 66,7% больных Достоверной разницы между группами до лечения не было После курса лечения у больных I степенью сколиоза достоверные изменения частоты клинических симптомов наблюдались в Ш группе, получавшей разработанный нами комплекс лечения (рис 1)

У детей со сколиозом П степени до начала лечения в обеих группах были сходные по частоте клинические симптомы Наиболее значимые из них симптом Шультеса (100% в I группе больных, 90% - во П группе и 92,9% - в Ш группе), асимметрия уровней расположения лопаток (87,50% в I группе, 80,0% - во П, 85,7% - в Ш), асимметрия уровней надплечий (75,0% в I группе, 70,0% - во II, 78,6% - в Ш), разница высоты треугольников талии 75,0% в I группе, 70,0% - во II, 71,4% - в Ш Функциональные ограничения в позво-ночно-двигательных сегментах патогенетически значимых регионов выявлялись у всех больных После лечения частота клинических симптомдв в I группе не изменилась, во П группе имелась тенденция к их снижению В III группе произошло достоверное уменьшение частоты встречаемости клинических симптомов сколиоза (рис 2)

Данные рентгенологического обследования в группах до лечения были одинаковыми У всех пациентов, за исключением 7 больных, патологическая ротация позвонков по Stagnara была невыраженной (+) У двух пациентов из I группы, у двух нз II и у троих из III группы со II стененыо сколиоза патологическая ротация позвонков была умеренной (++)

ИI группа Н П группа □ Ш группа

Рис 1 Динамика (%) основных клинических симптомов у больных I степенью сколиоза

Функциональные ограничения в ПДС

Разница треугольников талии

Асимметрия высоты надпечий

Асимметрия положения ло наток

Симптом Щультеса

1---„—,-ш—, „ ,

0

ЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧ\ЧЧА() 0

ч^чЧЧЧЧЧЧЧЧ! 1ЛЛ 21,4,1

ЧЧЧЧЧЧЧчЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧЧ •)(> п

ЧЧ^ЧЧЧЧЧЧЧУ! тл1 ' г ■ ■ - —■

10

20

%

30

40

ВI группа И П группа □ Ш группа

50

60

Рис 2 Динамика (%) основных клинических симптомов у больных II степенью сколиоза

Среднее значение индекса Харрингтона при сколиозе I степени для всех групп - 1,75±0,05 При сколиозе II степени среднее значение индекса для всех групп - 3,42±0,47 Обе группы детей были также схожи по локализации вершин сколиотической деформации, т е имели сравнимые типы сколиозов

После проведенного лечения улучшение выразилось в уменьшении индекса Харршггтона, патологической ротации по Stagnara и величин дуг отклонения позвоночника во фронтальной плоскости по Cobb Локализации вершин ско-лиотической деформации Остались прежними Средняя величина индекса Харрингтона у детей со сколиозом I степени в I группе не изменилась и составила 1,6±0,04, во П группе снизилась до 1,3±0,05, а в Ш группе больных -до l,0i0,03 (р<0,05) У детей со сколиозом П степени в I группе данная величина после лечения не изменилась, во II группе среднее значение индекса уменьшилось до 3,3 ±1,9, а в Ш группе - до 3,1±1,0 (р<0,05)

Патологическая ротация позвонков у пациентов П "И Ш Групп, включая пятерых со сколиозом П степени, имевших умеренную (++) патологическую ротацию, уменьшилась и стала невыраженной (+) У больных I группы после лечения не произошло достоверного изменения средней величины угла ско-лиотической дуги Во П группе у детей со сколиозом I степени угол сколио-тической дуги уменьшился на 1,3+0,3 градуса, или на 19,0% (р<0,05) В III группе улучшение данного показателя составило 2,3±0,07 градуса или 32,9% (р<0,05) Уменьшение величины угла сколиотической дуги в ПЗ группе было достоверно выше по сравнению со П группой (р<0,05) У детей со сколиозом П степени во II группе средняя величина угла латерального отклонения уменьшилась только на 1,7±0,6 градуса, или 10,3% (р>0,05), а в Ш группе -на 2,7±0,1 градуса, или на 16,1% (р<0,05) Различия между группами по данному показателю достоверны (р<0,05)

Таким образом, применение нового комплекса лечения у больных сколиозом приводило к более выраженному клиническому эффекту, по сравнению со стандартной консервативной терапией Это выражалось в уменьшении жалоб, клинических проявлений заболевания, улучшении рентгенологических показателей в III группе, а в I группе больных наблюдалась тенденция к увеличению жалоб и ухудшению кпинико-рентгенологических симптомов

Биоэлектрическая активность паравертебральных мышц

Картина биоэлектрической активности мышц до лечения характеризовалась отчетливой асимметрией и сопровождалась качественными и количественными изменениями До лечения качественные изменения ЭМГ были представлены в основном нарушением структуры электромиограммы в виде снижения амплитуды биопотенциалов, урежением частоты колебаний и значительным числом гиперсинхронных колебаний при произвольном усилии, а также наличием одиночных фасцикуляций в покое. Данные нарушения были идентичны или близки 26 типу активности по Ю С. Юсевичу. Подобные изменения выявлены у 26,2% детей, что свидетельствовало о перегрузке одних и тех же двигательных единиц мышечных волокон скелетной мускулатуры

Количественная оценка ЭМГ у детей со сколиозом I степени выявила недостоверно значимую разницу в амплитуде биопотенциалов элекгромио-грамм выпрямителей спины на выпуклой и вогнутой стороне искривления позвоночника с преобладанием значений на выпуклой стороне С увеличением деформации позвоночного столба разница значений на выпуклой и вогнутой стороне увеличивалась При П степени сколиоза отмечено достоверно значимое преобладание амплитуды биопотенциалов на выпуклой стороне искривления, которая составляла в среднем 811,4±21,8 мкВ (р<0,05)

Под влиянием лечения улучшение электромиографической картины отмечено у 73% больных, причем характер позитивных изменений зависел от проведенной методики лечения Произошли положительные качественные изменения ЭМГ у детей во II и особенно Ш группе после проведенного лечения Они выражались ростом числа ЭМГ 1 типа и уменьшением ЭМГ 26 типа, что свидетельствовало об улучшении функционального состояния мышц в области дуги искривления Из числа обследованных после лечения больных I группы ЭМГ 1 типа наблюдались у 26 детей со сколиозом 1-П степени, II группы - у 40 и Ш группы - 44 ЭМГ 26 типа определялись в I группе у 12 человек, II группы у - 6 больных и III группы у - 3 пациентов Наряду с этим в I группе, не получавшей лечение, определялось увеличение электромио-грамм 26 типа у 3 больных и количество фасцикуляций у одного в состоянии

покоя, что отражало отрицательную динамику течения заболевания

Динамика количественных показателей ЭМГ выпрямителей спины также подтверждала благоприятную направленность проводимых лечебных мероприятий во П и Ш группах. Выявлялось общее снижение разницы амплитуды биопотенциалов на вогнутой и выпуклой стороне позвоночника в области дуги искривления и достоверное снижение количественных показателей на выпуклой стороне детей Ш группы со сколиозом П степени при максимальном напряжении (табл 1)

Таблица 1

Средние величины биоэлектрической активности паравертебральньгх

мышц (мкВ) в области дуги искривления - у больных сколиозом после лечения по группам

Группы I степень П степень

Выпуклая Вогнутая Разница Выпуклая Вогнутая Разница

I группа (п=38) 705,5± 38,3 546,4± 30,2 159,1± 32,5 821,0± 27,5 430,3± 31,3 391,3± 38,2

П группа (п=46) 624,2± 34,4 538,5± 35,5 85,7± 29,9 701,4± 33,8 543,6± 31,6 157,8± 30,3

III группа (п=47) 628,5± 32,1 599,0± 31,2 29,5± 30,1 674,3± 28,5 593,6± 29,8 80,6± 27,4

Получешше данные свидетельствовали о том, что у детей со сколиозом, получавших разработанный нами лечебный комплекс, определялись достоверно значимые качественные и количественные изменения на ЭМГ исследуемых мышц, отражающие улучшение их функционального состояния по сравнению со стандартной терапией и группой детей, не получавших систематического лечения Выявленная тенденция к росту разницы показателей на выпуклой и вогнутой стороне сколиотической дуги в I группе, особенно при II степени сколиоза, указывала на перегрузку мышц на выпуклой стороне и отражала дальнейшее увеличение компенсаторного дисбаланса мышц этого региона

Оценка напряжения регуляторных систем организма

При анализе вариабельности сердечного ритма было выявлено, что показатели, характеризующие регуляцию сердечного ритма у больных с I степенью сколиоза, не имеют достоверных различий со значениями у здоровых детей У детей со П степенью сколиоза, происходило достоверное повышение показателей АМо, ИН, ВПР, ПАПР, ИВР, а значения вариационного размаха (dX) и моды (Мо) имели тенденцию к снижению, что свидетельствовало о преобладании тонуса симпатического и снижении функции парасимпатического отдела нервной системы При оценке вариабельности сердечного ритма больных сколиозом под воздействием различных методик лечения, наибольший процент улучшения показателей наблюдался в Ш группе, у которой применяли разработанный нами лечебный комплекс (табл 2) В данной группе Мо увеличилась на 15,8% (р<0,001), вариационный размах на 40,0% (р<0,05), что указывало на активацию парасимпатического отдела ВНС после проведенного курса лечения Под влиянием нового лечебного комплекса произошло снижение АМо на 32,0% (р<0,001), ВПР на 38,3% (р<0,05) и ИН на 58,0% (р<0,05) Эти изменения свидетельствовали об уменьшении тонуса симпатической нервной системы, некотором смещении баланса ВНС в сторону ваготонии, а также об уменьшении активности подкорковых центров регуляции сердечного ритма Показатели вариабельности сердечного ритма у больных II группы после лечения были менее выражены, чем в третьей и выражались увеличением показателей Мо на 6,3% (р<0,05), dX на 9,5% (р<0,05) и увеличение ИН на 27,5% (р<0,05) При исследовании вариабельности сердечного ритма у больных I группы достоверной динамики показателей не выявлено

Во всех группах к концу лечения произошло перераспределение вегетативного тонуса Позитивные изменения отмечены во II и Ш группах, которые выражались сменой гиперсимпатикотонии на симпатикотонию При этом определялся значительный рост числа больных с эАтоническим типом вегетативного тонуса в III группе У пациентов с ваготоническим вегетативным то-

нусом перераспределения не произошло

Таблица 2

Показатели вариабельности сердечного ритма у больных сколиозом после лечения по группам

Показатели 1 группа (п=32) П группа (п=38) Ш группа (п=61)

Мо, с 0,61±0,04° 0,63 ±0,05*° 0,66±0,03**

АМо, % 31,86±3,78° 30,48±3,54° 25,12±2,97**

ах, с 0,22±0,02° 0,23±0,01*° 0,28±0,01*

ВПР 7,45±1,52° 6,90±1,75 5,4113±0,93*

ИВР 144,82±8,27° 132,52±9,62 89,71±6,08*

ПАПР 52,23±4,95° 48,38±5,98° 38,06±3,88*

ин 118,70±6,83° 105,18±6,09*° 67,965±5,63*

Таким образом, применение разработанного нами терапевтического комплекса позволило, по сравнению с другими группами, добиться лучшего состояния регуляторных систем, которое характеризовалось нормализацией баланса различных отделов ВНС и адаптацией на более низком уровне функционирования системы управления сердечным ритмом

Функция внешнего дыхания

Функция внешнего дыхания характеризовалась тенденцией к росту частоты дыханий и дыхательного объема по сравнению с возрастной нормой, достоверным увеличением МОД при всех степенях сколиоза Снижение ЖЕЛ и МВЛ отмечено только у детей со П степенью, а при I степени они были без существенных отличий от здоровых детей того же возраста

Данные спирограф™ указывали на формирование компенсаторного гипервентиляционного синдрома, как средства по обеспечению более интенсивной работы мышц тела и внутрешшх органов, у больных сколиозом

Показатели ФВД у детей со сколиозом I степени до лечения были нормальными, после проведения курса лечения статистических значимых изменений не произошло, но все значения имели тенденцию к увеличению, что особенно было выражено у больных Ш основной группы В III группе боль-

ных со П степенью сколиоза все параметры функции внешнего дыхания статистически значимо улучшились Форсированная жизненная емкость легких увеличилась на 10,9%, объем форсированного выдоха за 1 сек (РЕУ1) на 20,4%, индекс Тиффно на 18,0%, МЕБ 75%УС на 15,2%, МЕР50%УС на 13,6%.

При использовании традиционного лечебного комплекса у больных II группы со П степенью сколиоза достоверно изменились 2 показателя БУС с 71,6±6,3% до 78,3+4,0% (р<0,01), 1?ЕУ1 с 70,6±5,7% до 86,5+5,4% (р<0,05) Остальные параметры функции внешнего дыхания имели тенденцию к возрастанию (р>0,05) В I группе пациентов статистически значимых изменений показателей функций внешнего дыхания не наблюдалось

Сравнение результатов лечения во Ш и П группах выявило достоверное увеличение показателя форсированной жизненной емкости легких — РУС (р<0,04) в основной группе При аналогичном анализе П и I групп пациентов достоверные изменения касались только индекса Тиффно (р<0,05) При сравнении результатов у пациентов I и Ш групп определено, что в основной группе достоверно увеличился индекс Тиффно (р<0,01)

Таким образом, сравнительный анализ динамики показателей функции внешнего дыхания у больных сколиозом под воздействием разных комплексов лечения позволяет сделать вывод о высокой эффективности разработанного нами лечебного комплекса

Отдаленные результаты При изучении катамнеза заболевания у больных сколиозом через 12 месяцев после лечения оказалось, что наибольший регресс заболевания достоверно отмечен у больных Ш группы, который составил 38,5% Стабилизация была наиболее выражена во второй и третей группе (75,8% и 57,7%), про-грессирование достоверно выше в первой группе (75,9%), а меньше - в третьей (3,9%) (табл 3)

Таблица 3

Сравнительные результаты лечения больных со сколиозом через 12 месяцев после лечения (%)

Результат лечения I группа (п=29) П группа (п=33) Ш группа (п=52)

Регресс 3,5 6,1 38,4

Стабилизация 20,6 75,8 57,7

Прогрессирование 75,9 18,1 3,9

Таким образом, лечение больных сколиозом с применением разработанного нами комплекса лечения вызывает стойкий эффект и способствует уменьшению жалоб и клинических симптомов через 12 месяцев после лечения

Для получения объективной оценки эффективности результатов лечения больных со сколиозом, мы определяли клшшко-статистические показатели, предусмотренные методами доказательной медицины повышение относительной и абсолютной пользы, снижение относительного и абсолютного риска, отношение шансов Проведя анализ полученных дашплх, было выявлено, что применение нового комплекса консервативного лечения у больных сколиозом оказалось в 2,14 раза более эффективным по сравнению с группой больных и выражалось в снижении относительного риска на 18,07%, а также повышением абсолютного риска на 15%

ВЫВОДЫ

1 Разработашшй комплекс восстановительного лечения детей со сколиозом 1-Н степени, включающий новые устройства для массажа, активную лечебную гимнастику, методику краниосакралыюй мануальной терапии, повышает эффективность за счет их потенцирующего действия в 2,1 раза

2 Основными признаками при оценке эффективности лечебных мероприятий являются асимметрия уровней расположения надплечий и лопаток, патологическая ротация позвонков во фронтальной плоскости, функциональные ограничения в позвоночпо-двигательных сегментах патогенетически

значимых регионов. Наибольшее уменьшение частоты и выраженности кли-нико-рентгенологических и функциональных симптомов (на 26,8% и 43,5% соответственно) отмечается после применения разработанного комплекса восстановительных мероприятий Наилучшие результаты получены у детей с I степенью сколиоза

3. Биоэлектрическая активность паравертебральных мышц при сколиозе проявляется асимметрией с преобладанием активности на выпуклой стороне сколиотической дуги, формированием функциональных блокад в позвоноч-но-двигательных сегментах в зоне дуги искривления и нарушением статоди-намического стереотипа Под влиянием лечения улучшение электромиографической картины отмечено у 73% больных У детей, получавших разработанный лечебный комплекс, обнаружено статистически значимое общее снижение разницы амплитуды биопотенциалов в областях дуги искривления и снижение количественных показателей на выпуклой стороне по сравнению со стандартной терапией, улучшение статодинамического стереотипа

4 Сколиоз 1-Ы степени сопровождается повышеным функциональным напряжением механизмов адаптации преобладанием тонуса симпатического и снижением парасимпатического отдела вегетативной нервной системы Под влиянием различных методик лечения отмечается и смещение баланса в сторону ваготонии и снижения централизации управления сердечным ритмом, наиболее выраженным после нового комплекса лечения

5. У больных сколиозом формируются компенсаторный гипервентиляционный синдром как средство обеспечения более интенсивной работы мышц и внутренних органов При II степени сколиоза отмечается снижение жизненной емкости легких и максимальной вентиляции легких Комплексное лечение по разработанному методу у детей со П степенью сколиоза способствует увеличению форсированной жизненной емкости, объема форсированного выдоха за 1 секунду, индекса Тиффно

6 Отдаленные результаты, изученные с позиции доказательной медицины, свидетельствуют об эффективности разработанного лечебного ком-

плекса, включающего методики восстановительной медицины Наибольший регресс заболевания достигнут у больных Ш группы (38,5%) Частота прогрессировал ия заболевания снизилась до 4,0% (снижение относительного риска 18%, снижение абсолютного риска 15%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для дифференцированного применения разработанного лечебного комплекса у детей со сколиозом 1-П степени необходима оценка исходного состояния по комплексу наиболее информативных клишпсо-функциональных показателей угол искривления, асимметрия осанки, электромиография на вершине искривления, кардиоинтеравалография, функция внешнего дыхания, мануальное тестирование

2 При консервативном лечении детей со сколиозом целесообразно использовать разработанный нами лечебный комплекс, включающий применение аппаратного массажа, нейрорефлекгорной корригирующей гимнастики и специальной методики мануальной терапии

3 Для усиления потенцирующего эффекта при проведении аппаратного массажа рекомендуется использовать специальное разработанное устройство, оказывающего сочетанное механическое и электростатическое действие на мышцы в области дуги искривления

4 В процессе проведения комплекса лечебной гимнастики целесообразно использовать разработанное нами специальное устройство для активной лечебной гимнастики, обеспечивающей целенаправлеш1ую и эффективную коррекцию позвоночного столба за счет укрепления мышечного корсета

5 В качестве патогенетической терапии будет обоснованным применение специальной методики мануальной терапии в сочетании с корригирующей гимнастикой, позволяющей устранить патобиомеханические нарушения в позвоночном столбе, восстановить статодиамический стереотип, нормализовать вегетативную регуляцию

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Мануальная терапия у детей со сколиозом // Современные нелекарственные методы лечения и профилактики заболеваний Сб. материалов на-учн.-практ. конф., посвященной 20-летию кафедры восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии ИПО СамГМУ. - Самара, 2005 - С 270-272 (соавт. Яшков A.B.)

2 Новые подходы в консервативном лечении сколиотической болезни // Травматология и ортопедия XXI века. Сборник материалов VII съезда травматологов - ортопедов России - Самара, 2006 - Т 2 - С. 698-699 (соавт. Яшков A.B.)

3 Новые подходы в консервативном лечении сколиотической болезни // Травматология и ортопедия XXI века: Сборник материалов VII съезда травматологов — ортопедов России - Самара, 2006 - Т 2 - С. 907-908 (соавт Яшков А.В )

4 Новое в восстановительном лечении сколиоза у детей // Третий Международный конгресс "Восстановительная медицина и реабилитация 2006" -М - 2006 - С 70 (соавт Котельников Г IL, Яшков А.В )

5. Using massage ш children scoliosis treatment of 1-2 stages. Samara State Medical Universiti, Russia // The first Israeli-Russian orthopedic conference Advances ш traumatology and reconstructive orthopaedics (Desember 27-28, 2005 Rambam Health Care Campus), Haifa, Israel, 2005 - P 223

6 Медико-психологические аспекты лечепия сколиоза // Вестник Самарского государственного университета — 2006 - №4 (соавт Котельников ГП, Яшков А В , Исаев Д С ) -С 49-58

7. Новые медицинские технологии при консервативном лечении сколиоза 1-2 степени у детей // Сборник материалов Поволжского форума по восстановительной медицине, курортологии и физиотерапии — Самара, 2006 -С 61

Авторские свидетельства, патенты

1 Патент РФ на полезную модель № 45626 от 27 05 2005 г. Массажер для лечения сколиоза у детей / Яшков А.В , Канцепольский А.Н, Самарский государственный медицинский университет — Заявка № 2004112658 — Приор от 27 04 04 - Опубл 27 05 05 Бюл №15

2 Патент РФ на полезную модель № 47225 от 27 08 2005 г. Устройство для активной лечебной гимнастики при сколиозе у детей / Яшков А.В , Канцепольский А.Н , Самарский государственный медицинский университет -Заявка№2005103251 -Приор от8.02 05 - Опубл. 27 05 05. Бюл №15.

3 Патент РФ на полезную модель № 50111 от 27 12.2005 г Устройство для лечения сколиоза / Яшков А.В , Канцепольский А Н., Самарский государственный медицинский университет - Заявка № 2005121933 -Приор от 11 07 05 - Опубл 27 08 05 Бюл №24

Подписано в печать 27 05 2007 г Формат 60/84 1/16 Бумага офсетная Печать оперативная Уел печ л 1,25 Тираж 100 экз Отпечатано в Самарском государственном аэрокосмическом университете 443086 г Самара, Московское шоссе, 34