Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Использование вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии в диагностике ограниченных инфильтративных процессов в легких

На правах рукописи

Демьяненко Николай Юрьевич

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННОЙ ПУЛЬМОНОСЦИИТИГРАФИИ В ДИАГНОСТИКЕ ОГРАНИЧЕННЫХ ИНФИЛЬТРАТИВНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЛЕГКИХ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14.01.25 — пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2010

003492543

Работа выполнена в Учреждении РАМН Научно-исследовательском институте кардиологии СО РАМН и ФГОУ ВПО «Томский Военно-медицинский институт» МО РФ

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор член-корреспондент РАМН

Лишманов Юрий Борисович

кандидат медицинских наук, доцент

Агеева Татьяна Сергеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук

Усов Владимир Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Черногорюк Георгий Эдинович Ведущая организация:

Учреждение Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт онкологии СО РАМН

диссертационного совета Д 001.036.01 при Научно-исследовательском институте кардиологии СО РАМН по адресу: 634012 г.Томск, ул. Киевская, Illa.

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке научно-исследовательского института кардиологии СО РАМН

Автореферат разослан « » _2010 г.

Защита состоится « »

2010 г. в

оо

часов на заседании

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Ворожцова И.Н.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность работы. Проблемы диагностики ограниченных инфильтративных процессов в легких обусловлены схожестью их клинической симптоматики и зачастую неопределенностью рентгенологических изменений на ранних этапах диагностического поиска. Наиболее распространенными заболеваниями, протекающими с ограниченной инфильтративной симптоматикой, являются внебольничная пневмония (ВП), инфильтративный туберкулез легких (ИТЛ) и рак легкого (РЛ) (А.Г. Чучалин, 2006).

Заболеваемость внебольничной пневмонией составляет в России 10-15%о, причем число таких пациентов увеличивается с каждым годом (А.Г. Чучалин, 2002; Г.Г. Федченко и соавт., 2002). К сожалению, в последние десятилетия в нашей стране отмечается устойчивая тенденция к увеличению летальности от ВП - за 30 лет она выросла с 1 до 9%, а при тяжелых осложненных пневмониях, требующих интенсивной терапии, - до 25-40% (С.Н. Авдеев, 2001; А.Г. Чучалин, 2002; А.И. Синопалытков и соавт., 2002). Важным фактором улучшения исходов ВП является своевременная нозологическая диагностика последних, причем для верификации ВП необходимо исключение синдромосходных заболеваний, в первую очередь -ИТЛ и РЛ (В.П. Сильвестров, И.П. Федотов, 1987; А.Н. Окороков, 2000).

Инфильтративный туберкулез легких представляет собой ведущую клиническую форму туберкулеза органов дыхания, на долю которой приходится от 65% до 75% случаев впервые выявленного заболевания. При этом ошибки своевременной диагностики ИТЛ достигают 34-40% (Е.А. Григорьева, 2006; В.Ю. Мишин, 2008; Л.А. Галицкий, 2008).

Рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями, а годовой прирост этого показателя достигает 3,5% (В.И. Чиссов, 2003). В 35 странах мира РЛ является главной причиной смерти среди онкологических больных (В.И. Чиссов, 2003; Н.К. Витько и соавт., 2005). Основной причиной запущенности РЛ является его поздняя диагностика (П.В. Власов, 2005). Многие исследователи отмечают, что от 60% до 90% больных РЛ при первичном обращении подвергаются необоснованному лечению по поводу других заболеваний, в частности, внебольничной пневмонии (Дж. Бартлетг, 2000).

Учитывая изложенное, можно считать обоснованным поиск дополнительных диагностических подходов, помогающих верифицировать природу инфильтративных изменений в легких. Весьма перспективным в этом плане представляется использование методов радионуклидной индикации, которые легко воспроизводимы, необременительны для больного и позволяют на молекулярном уровне оценить патологические изменения как вентиляции, так и перфузии легких (A.B. Капишников, И.П. Королюк, 1999; М.П. Рубин и соавт., 2002; A.B. Дубоделова и соавт., 2007). Однако работы, посвященные использованию данных методов в оценке вентшхяционно-перфузионных нарушений при синдромосходной патологии легких, до сих пор немногочисленны и в некоторых случаях носят неоднозначный

характер.

Цель исследования: обосновать использование вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии в комплексной первичной диагностике ограниченных инфильтративных процессов в легких с неопределенной клинико-рентгенологической симптоматикой.

Задачи исследования

1. Сопоставить результаты первичного клинико-рентгенологического обследования пациентов, поступивших в стационар с диагнозом внебольничной пневмонии, с верифицированным нозологическим диагнозом различных форм ограниченных инфильтративных процессов в легких.

2. Сравнить особенности вентиляционно-перфузионных нарушений у больных внебольничной пневмонией или раком легкого.

3. Оценить характер пульмоносцинтиграфических изменений у больных инфильтративным туберкулезом или раком легкого верхнедолевой локализации.

4. Оценить эффективность использования вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии для повышения первичной нозологической выявляемое™ различных форм ограниченных инфильтративных процессов в легких с неопределенной клинико-рентгенологической симптоматикой.

Научная новизпа

В настоящей работе впервые показано, что:

а) использование вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии позволяет повысить первичную выявляемость нозологической принадлежности различных форм ограниченных инфильтративных процессов в легких;

б) при внебольничной пневмонии и раке легкого на пораженной стороне преобладают микроциркуляторные нарушения, тогда как при инфильтративном туберкулезе ведущую роль приобретают изменения вентиляции;

в) на фоне относительного обеднения кровотока в пораженном легком при верхнедолевых внеболышчных пневмониях и инфильтративном туберкулезе происходит относительное усиление перфузии в верхних отделах пораженного легкого при пневмониях и компенсаторная вазодилатация микрососудов интактного легкого - при туберкулезе;

г) компенсация обусловленных опухолевым процессом микроциркуляторных нарушений в пораженном легком осуществляется за счет двустороннего усиления легочного кровотока в нижних отделах;

д) ограниченные инфильтративные процессы сопровождаются нарушением альвеолярно-капиллярного клиренса ингалированного радиофармпрепарата: при внебольничной пневмонии отмечается двустороннее ускорение этого процесса; при инфильтративном туберкулезе - ускорение, происходящее только после 10-й мин исследования и при новообразовании - замедление в

пораженном легком на протяжении всего исследования.

Новизна исследования подтверждается получением приоритетных справок: № 2008124758 от 16.06.2008 на способ неинвазивной диагностики периферического рака легкого и № 2008141218 от 16.10.2008 на способ дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и периферического рака легких.

Практическая значимость работы

Полученные новые данные радионуклидных методов исследования в комплексной первичной диагностике ограниченных инфильтративных легочных процессов с неопределенной клинико-рентгенологической симптоматикой существенно дополняют и расширяют возможности диагностики в выявлении внебольничной пневмонии, инфильтративного туберкулеза и рака легкого.

Установленные отличительные особенности вентиляционно-перфузионных нарушений и альвеолярно-капиллярной проницаемости радиофармпрепарата у пациентов с ограниченными инфильтративными легочными процессами с неопределенной клинико-рентгенологической симптоматикой свидетельствуют о необходимости раннего применения пульмоносцинтиграфии для своевременной постановки диагноза.

На основании проведенных исследований разработана клиническая математическая модель предварительного распознавания вероятности рака легкого среди больных внебольничной пневмонией и предложен алгоритм дифференциальной диагностики инфильтративных легочных процессов с неопределенной клинико-рентгенологической симптоматикой у пациентов, госпитализированных в порядке скорой помощи в многопрофильный стационар.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нозологический диагноз различных форм ограниченных инфильтративных процессов в легких на первом этапе диагностического исследования удается установить не более чем в 60% случаев. Использование вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии позволяет при этом повысить выявляемость внебольничной пневмонии у больных с неопределенной клинико-рентгенологической симптоматикой на 18,4%, инфильтративного туберкулеза легких - на 8,0% и рака легкого - на 15,6%.

2. Сцинтиграфическим отличием рака легкого от внебольничной пневмонии является наличие более выраженных микроциркуляторных нарушений и замедление альвеолярно-капиллярного клиренса радиофармпрепарата на стороне поражения относительно интактного легкого.

3. Характерным сцинтиграфическим признаком инфильтративного туберкулеза легких является выраженное нарушение вентиляции на стороне поражения.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику клиник ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ, отделения радионуклидных методов исследования Учреждения РАМН Научно-исследовательского института кардиологии СО РАМН, МЛПМУ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Томска».

Результаты, выводы и практические рекомендации используются в педагогическом процессе на кафедре терапии усовершенствования врачей ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ.

Апробация работы

Основные материалы исследования доложены на итоговых научно-практических конференциях ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ (2008, 2009, 2010), третьей регионарной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 5-6 июня 2008), представлены на 18 и 19 Европейском респираторном конгрессе (Берлин, 2008; Вена, 2009), XVIII и XIX Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008; Москва, 2009), на IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009), втором всероссийском конкурсе инновационных разработок в области медицины «Поликлиника 21 века» (Москва, 2009). Публикации

Основные материалы исследования опубликованы в 16 печатных работах, из них 4 — полнотекстовые статьи в журналах «Перечня...» ВАК РФ, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук. Объем и структура работы

Работа изложена на 136 листах машинописного текста, содержит 39 таблиц, иллюстрирована 10 рисунками и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 201 источник литературы: 132 отечественных и 69 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Исследование было проведено 232 больным, госпитализированным в клиники ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ, МЛПМУ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Томска» и в ОГУЗ «Томский противотуберкулезный диспансер». Распределение пациентов по полу и возрасту представлено в таблице 1.

В обследование были включены и здоровые добровольцы, без признаков заболевания легких или сердца (из них: некурящие — 10 человек, курящие -12 человек).

Таблица 1

Характеристика обследованных по полу и возрасту_

Группы пациентов Средний возраст (Х±т) Мужчины (п,%) Женщины (п,%)

Пациенты ПРЛ 58,47±2,35 30(85,71%) 5 (14,28%)

Пациенты ЦРЛ 55,19±2,7 32(86,48%) 5(13,51%)

Пациенты ВП 35,4±6,8 95 (79,16%) 25 (20,83%)

Пациенты ИТЛ 30,5±9,2 36 (90%) 4 (10%)

Курящие здоровые лица 18,7±0,4 12 (100%) 0

Некурящие здоровые лица 18,7±0,4 10 (100%) 0

Основным критерием включения пациентов в исследование с использованием вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии явилась неопределенность рентгенологической картины теневого субстрата в легких.

Критерии включения в исследование пациентов ВП:

1. Возраст от 16 до 60 лет.

2. Первые дни госпитализации (2-5 сутки).

3. Информированное согласие пациента на проведение исследования.

4. Пациенты ВП некурящие, с односторонней локализацией поражения - для проведения вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии.

5. Пациенты ВП нетяжелого течения (А.Г. Чучалин, 2005).

Критерии включения в исследование пациентов РЛ:

1. Пациенты с верифицированным диагнозом РЛ.

2. Возраст от 20 до 70 лет.

3. Информированное согласие пациента на проведение исследования.

4. Пациенты с различными локализациями РЛ, курящие - для проведения вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии.

Критерии включения в исследование пациентов ИТЛ:

1. Пациенты с верифицированным диагнозом ИТЛ.

2. Возраст от 16 до 60 лет.

3. Информированное согласие пациента на проведение исследования.

4.Пациенты ИТЛ, некурящие - для проведения вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии.

Критерии исключения пациентов из исследования:

1. Установленная лучевая семиотика легочной патологии.

2. Возраст старше 70 лет.

3. Выраженный бронхообструктивный синдром.

4. Нежелание, отсутствие возможности или несогласие пациентов с требованиями протокола, включая информированное согласие.

Все пациенты проходили полное клиническое и параклиническое

обследование согласно современным стандартам диагностики, включающее общий анализ крови, биохимический анализ крови, бактериологическое исследование мокроты, цитологическое исследование мокроты для выявления микобактерий туберкулеза и атипичных клеток, пробу Машу, ЭКГ, обзорную рентгенографию органов грудной клетки, консультации специалистов по сопутствующей патологии. Компьютерная томография (КТ) легких проводилась 39 пациентам ВП, 72 пациентам РЛ и 17 пациентам с диагнозом ИТЛ.

Из общего количества обследованных пациентов 39 пациентам ВП, 17 пациентам ПРЛ, 16 пациентам ЦРЛ, 17 пациентам ИТЛ, а также 22 здоровым добровольцам была выполнена вентиляционно-перфузионная пульмоносцинтиграфия. Среди пациентов с верифицированным диагнозом ПРЛ у 10 была выявлена верхнедолевая, а у 7 — нижнедолевая локализация процесса, а среди пациентов ЦРЛ у 9 выявлено поражение верхнедолевого бронха, у 6 - нижнедолевого бронха.

Радионуклидные исследования были согласованы с этическим комитетом Учреждения РАМН Научно-исследовательского института кардиологии СО РАМН, а у больных получено информированное согласие.

Вид исследования: проспективное когортное. Когорта формировалась во время исследования, прослеживалась до его окончания.

Сцинтиграфические исследования были выполнены на гамма-камере «0мега-500» («ТесЬшсаге» США-Германия). Регистрацию изображений проводили в матрицу 128x128 специализированного компьютера. Обработку полученных сцинтаграмм осуществляли при помощи пакета прикладных программ «8СЮТ1» (НПО «ГЕЛМОС», Россия). Первоначально проводили вентиляционную пульмоносцштгиграфию, затем — перфузионную. В качестве радиофармпрепарата (РФП) для перфузионной пульмоносцинтиграфии использовали макроагрегат альбумина человеческой сыворотки крови, меченный 99т-Технецием-99шТс-Макротех («Диамед», Россия). Исследования выполняли в положении пациента сидя через 5 мин после инъекции препарата в статическом режиме в 4-х стандартных проекциях: передней и задне-прямой, а также правой и левой латеральной. Запись исследования длилась до набора 300 тысяч импульсов на каждую позицию. По данным перфузионной пульмоносцинтиграфии определяли форму и размеры легких, равномерность распределения РФП и наличие дефектов накопления. Наряду с этим рассчитывали процент аккумуляции препарата каждым легким в отдельности. Для определения степени выраженности нарушений перераспределения легочного кровотока, определяли апикально-базальный градиент перфузии (Ш^), отражающий соотношение радиоактивности в верхних и нижних отделах легких.

Вентиляционную пульмоносцинтиграфию проводили непосредственно после ингаляции аэрозоля, используя аналог дготилентриамин-пентаацетата, меченного 99т-Технецием-"тТс-Пентатех («Диамед», Россия). Для приготовления радиоактивного аэрозоля в специальную емкость ингалятора помещали указанный РПФ (в объеме 3 мл с удельной активностью 74-111

МБк/мл (555-740 МБ к в 3 мл). Продолжительность ингаляции составляла не более 5-7 мин при обычном для пациента ритме и глубине дыхания и подаче ингалируемой смеси под давлением 0,5-0,7 МРа. Полипозиционную статическую пульмоносцинтиграфию проводили непосредственно после окончания ингаляции аэрозоля. Регистрацию сцинтиграфических изображений проводили в задне-прямой (POST) - 1-я мин после ингаляции, затем - передне-прямой (ANT) и боковых проекциях (LL 90°, RL 90°), после этого пациенту повторно проводили статическую пульмоносцинтиграфию лишь в задне-прямой проекции через 10 и 30 мин после ингаляции РФП. Время экспозиции на каждую проекцию составило 2 мин. После завершения исследования проводили качественный анализ полученных сцинтиграфических изображений на предмет выявления ингаляционных дефектов накопления РФП, после чего проводили математический анализ ингаляционных сцинтиграмм легких для расчета процента аккумуляции препарата каждым легким в отдельности.

Для определения выраженности нарушений перераспределения легочной вентиляции определяли апикально-базальный градиент вентиляции (U/L.v), отражающий соотношение радиоактивности в верхних и нижних отделах легких. Оценку альвеолярно-капиллярной проницаемости (АКП) РФП проводили по разработанной в лаборатории методике (Н.Г. Кривоногое, 2004; Ю.Б. Лишманов и соавт, 2007). Для этого выделяли «зоны интереса» левого и правого легких в задне-прямой проекции с последующим определением количества импульсов в указанных областях через 1, 10 и 30 мин после ингаляции радиоаэрозоля. Счет импульсов от каждого легкого на первой минуте принимался за 100%, на 10-й и 30-й мин после ингаляции - за Xj% и Х2%. Кроме оценки АКП каждым легким в отдельности, проводилось определение регионарной проницаемости легочного эпителия их верхних, средних и нижних отделов. Определение вентиляционно-перфузионного соотношения (V/Q) проводилось путем деления процента аккумуляции ингалированного радиоаэрозоля каждым легким в отдельности на аналогичный показатель перфузируемого РФП.

Статистическая обработка результатов. Полученные данные подвергались статистической обработке при помощи пакета программ STATISTICA б for Windows (В.П. Боровиков, 2001). Количественные показатели представлены в виде Х±ш (среднее значение ± стандартная ошибка среднего). Поскольку закон распределения большинства исследуемых числовых показателей отличался от нормального, достоверность различия признаков в независимых совокупностях данных определялась при помощи U-критерия Манна-Уитни. Качественные показатели, представленные в виде частот (долей) сравнивали с использованием анализа таблиц сопряженности. Достоверность различий качественных признаков в 2-х сравниваемых группах оценивали при помощи точного теста Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании задавался величиной 0,05.

Построение математической модели проводилось на основе линейного дескриминантного анализа-логистической регрессии.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинико-рентгенологическая характеристика рака легкого и внеболыпгчных пневмоний

Общеизвестно, что клиницисты изначально ориентированы на лечение пневмоний, поскольку на этапе первичного обследования в большинстве случаев затруднительно по рентгенологической картине судить о точной нозологической принадлежности инфильтративного процесса в легких. Клинические проявления РЛ зависят от локализации опухоли, стадии развития процесса, анатомо-функциональных нарушений и их выраженности.

Анализ преморбидного фона у больных ПРЛ, в отличие от пациентов ВП, показал, что среди обследованных преобладали лица преимущественно в возрасте старше 40 лет, в большинстве случаев с вредными привычками: курением и злоупотреблением алкоголем (р=0,002 и р=0,002). Хронические заболевания разных систем и органов встречались у всех больных ПРЛ (р=0,011), также у большинства из них имелись указания на перенесенную в анамнезе пневмонию (р<0,0001).

Сопоставление первоначальных клинических симптомов/синдромов, обнаруженных у пациентов ПРЛ и ВП,'которые поступили в стационар с диагнозом ВП, показало: острое начало заболевания, которое пациенты связывают с переохлаждением и/или ОРВИ, и повышение температуры тела более 38°С было зарегистрировано одинаково часто как при ПРЛ, так и при ВП (р=0,103 и р=0,076). Однако озноб при ВП отмечался чаще (р=0,007).

Бронхягический синдром наблюдался при ПРЛ столь же часто, как и среди пациентов ВП, но у большинства больных ПРЛ кашель был малопродуктивным (р=0,036). Одышка при ПРЛ встречалась значительно реже, чем при ВП (р=0,015).

Все симптомы, характерные для ВП, были выявлены и у пациентов ПРЛ при физическом обследовании, различия касались лишь частоты регистрации признаков. Так, если над зоной поражения легкого усиление голосового дрожания, притупление перкуторного звука и влажные мелкопузырчатые хрипы были обнаружены чаще при ВП (р=0,003, р=0,037 и р=0,0001), то жесткое и ослабленное везикулярное дыхание встречались одинаково часто (р=0,235 и р=0,537), а бронхиальное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы при ПРЛ встречались значительно реже, чем у пациентов ВП (р=0,0001 и р=0,047). Одинаково часто среди пациентов ПРЛ и ВП встречался локальный бронхообструктивный синдром. В анализах периферической крови обращали на себя внимание практически аналогичные изменения основных показателей как у пациентов ПРЛ, так и у больных ВП.

Сопоставление первоначальных жалоб и клинических признаков, обнаруженных у пациентов ПРЛ и ВП при поступлении их в стационар с первоначальным диагнозом ВП, свидетельствовало о том, что все основные

клинические проявления соответствовали критериям определенного диагноза ВП (А.Г. Чучалин, 2006). Полученные результаты представлены на рисунке 1. При этом выявленные различия по частоте регистрации некоторых симптомов не могли оказать существенного влияния на вероятность своевременного распознавания ПРЛ, что соответствовало данным литературы (А.Г. Чучалин, 2003; Ш.Х. Ганцев, 2003; А.И. Синопальников, 2008).

1 >. Т 4 1 Л 7 Й » Ю II И П й 11 Ш

Рис. 1. Сопоставление основных клинических симптомов и результатов параклинического исследования в дебюте периферического рака легкого (и) и внебольничной пневмонии ( )

Примечание: 1 - острое начало, связанное с переохлаждением шш ОРВИ; 2 - температура тела более 38°С; 3 - озноб; 4 - кашель продуктивный; 5 - кашель мало/непродуктивный; 6 - одышка; 7 - усиление голосового дрожания; 8 - притупление перкуторного звука; 9 -жесткое везикулярное дыхание; 10 - ослабленное везикулярное дыхание; 11 -бронхиальное дыхание; 12 - влажные мелкопузырчатые хрипы; 13 - лейкоцитоз; 14 -нейтрофилез; 15 - палочкоядерный сдвиг; 16 - СОЭ>40 мм/ч; * — симптомы, встречающиеся чаще при ВП (р<0,05); ** - симптомы, встречающиеся чаще при ПРЛ (р<0,05)

Сходная клиническая картина наблюдалась и при ЦРЛ. При анализе преморбидного фона и клинико-лабораторных изменений у больных ЦРЛ получены результаты, аналогичные данным для ПРЛ. Однако острое начало заболевания и повышение температуры до фебрильных цифр были более характерны для ВП (р=0,003 и р=0,0007), при этом различий в частоте озноба не наблюдалось.

Бронхитический синдром при ЦРЛ отличался некоторыми особенностями: в отличие от ВП чаще наблюдался малопродуктивный кашель (р=0,013), при этом у большинства больных мокрота отсутствовала (р=0,004).

Различий в частоте обнаружения усиления голосового дрожания и притупления перкуторного звука отмечено не было, несмотря на то, что легочной перкуторный звук чаще выслушивался при ЦРЛ (р=0,024).

Для аускультативных проявлений ВП, в отличие от ЦРЛ, оказались более характерны бронхиальное дыхание и влажные мелкопузырчатые хрипы (р=0,028 и р=0,0003). При ЦРЛ, напротив, над зоной легочного поражения чаще выслушивались сухие хрипы (р=0,005), что связано с патогенетическими особенностями опухолевого процесса, при котором развивается нарушение бронхиальной проходимости, проявляющееся локальным бронхообструктивным клиническим синдромом.

При анализе лабораторных данных значимых различий показателей у пациентов ЦРЛ и ВП не было найдено.

Сопоставление обнаруженных клинических признаков ЦРЛ и ВП

представлено на рисунке 2.

% * * *

I Я 5 С 7 ■ 9 10 II 1Я П 14 14. 1Л 1*7 1Я

Рис. 2. Сопоставление основных клинических симптомов/синдромов и результатов параклинического исследования в дебюте центрального рака легкого (■) и внеболышчной пневмонии (щ)

Примечание: 1 - острое начало, связанное с переохлаждением или ОРВИ; 2 - температура тела более 38°С; 3 - озноб; 4 - кашель продуктивный; 5 - кашель мало/непродуктивный; 6 - одышка; 7 - усиление голосового дрожания; 8 - притупление перкуторного звука; 9 -жесткое везикулярное дыхание; 10 - ослабленное везикулярное дыхание; 11 -бронхиальное дыхание; 12 - влажные мелкопузырчатые хрипы; 13 - высокие сухие хрипы; 14 - бронхообструктивный синдром локальный; 15 - лейкоцитоз; 16 -нейгрофилез; 17 - палочкоядерный сдвиг; 18 - СОЭ >40 мм/ч; * - симптомы, встречающиеся чаще при ВП (р<0,05); ** - симптомы, встречающиеся чаще при ЦРЛ (р<0,05)

Полученные нами результаты соответствуют данным литературы о том, что РЛ не имеет клинической специфичности, и клиника служит отражением паранеопластических воспалительных осложнений, которые по первоначальным признакам обычно не отличаются от бактериальных ВП (А..И. Синопальников, 2002; Л.Г. Чучалин, 2006).

Таким образом, почти у всех пациентов РЛ основные клинико-лабораторные признаки заболевания были неспецифическими. Выявленные симптомы/синдромы могли наблюдаться при многих заболеваниях нижних

дыхательных путей, прежде всего, при ВП. Признаки, свидетельствовавшие о локальных изменениях легочной ткани, зарегистрированные при проведении физического обследования, весьма напоминали таковые у пациентов ВП, а отчетливых изменений лабораторных показателей, свидетельствующих об опухолевом процессе, не было выявлено.

В проведенном исследовании на основании анализа данных, полученных при KT легких, было установлено, что наиболее частая локализация РЛ - в верхней доле легких (42,9%), что отличало его от воспалительного инфильтрата при пневмонии, встречавшегося в этой доле значительно реже - 7,7% (р=0,005) и чаще обнаруживающегося в нижней доле легкого - 79,5% (р=0,012). Локализация ПРЛ не была определена при использовании рентгенографического исследования: результаты рентгенографии у 4 пациентов (11,4%) не совпадали с данными KT легких. Типичные проявления опухолевого процесса, как гиперплазия периферических узлов грудной полости, встречались при ПРЛ лишь в половине случаев (51,4%), а Corona maligna и дорожка лимфангита к корню легкого наблюдались лишь у 20% больных. Гиперпластическая реакция лимфоузлов была выявлена у 40,5% больных ЦРЛ. Централизация ПРЛ наблюдалась в 11,4% случаев с формированием гиповентиляции и ателектаза в зоне заинтересованного бронха. Несмотря на неоспоримые достоинства KT легких в определении локализации и распространенности опухолевого процесса, согласно полученным данным в 5,7% случаях при ПРЛ снижение пневматизации, наличие уплотнения интерстициальной стромы легкого по типу «матового стекла» и распространение процесса по ходу плевры, было расценено как типичное проявление ВП. Эмфизема легких и пневмофиброз были выявлены у 33,4% больных РЛ, что было обусловлено сопутствующей патологией легких. Жидкость в плевральной полости встречалась редко (10,8%).

После первого этапа проведенного согласно современным стандартам диагностики комплексного обследования 232 пациентов, поступивших с диагнозом ВП, у 120 пациентов был выставлен предварительный нозологический диагноз, из них: ВП - 81, ИТЛ - 23 и РЛ - 39 пациентам.

Неопределенная клшшко-рентгенологическая симптоматика наблюдалась у 89 больных, которым потребовалось дообследование. Данной группе пациентов дополнительно была проведена вентиляционно-перфузионная пульмоносцинтиграфия с определением альвеолярно-капиллярного клиренса радиофармпрепарата. В дальнейшем у 89 больных были верифицированы следующие диагнозы: ВП-у 39 больных, ИТЛ-у 17, РЛ-уЗЗ (из них ПРЛ был установлен у 17иЦРЛ-у 16 пациентов).

РЕЗУЛЬТАТЫ РАДИОНУКЛИДНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Показатели вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии у лиц

контрольной группы

Проводился анализ основных пульмоносцинтиграфических показателей, полученных у пациентов РЛ, в сравнении с группой контроля - курящими

здоровыми лицами. Выбор группы контроля обусловлен тем, что большинство пациентов РЛ - курильщики с длительным стажем курения. Бьио выявлено, что у лиц контрольной группы, злоупотребляющих курением, ингалированный РФП распределился между правым и левым легкими в соотношении 51,8±2,1% и 48,2±1,6% от введенной дозы, а перфузируемый -52,7±3,1% и 47,3±1,3% соответственно.

У здоровых некурящих лиц показатели вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии были следующими (таблица 2): У/О приближался к единице, и/Ь-<5 и и/Ь-у соответствовали общепринятым значениям, а АКП не превышала 25% через 30 мин после ингаляции РФП, что свидетельствовало о полной согласованности основных функциональных звеньев легочных структур. Различия, в зависимости от факта курения, были выявлены только по одному параметру - АКП. Так, у курящих здоровых лиц данный показатель был выше как на 10-й, так и на 30-й минутах исследования.

Таблица 2

Основные показатели вентиляционно-перфузионной

пульмоносцгаггаграс >ии у здоровых некурящих и курящих лиц (Х±ш, р)

Показатели Здоровые некурящие лица(п=10) Здоровые курящие лица (п=12) Р

У/О 0,98±0,03 0,97±0,03 0,092

и/Ь-д 0,68±0,03 0,64±0,05 0,012

и/ь-у 0,66±0,04 0,68±0,04 0,262

АКП,% (10 мин) 10,6±2,9 15,06±0,99 <0,001

АКП,% (30 мин) 21,3±4,3 35,15±2,92 <0,0001

Примечание: дли групп контроля значения показателей представлены по обоим легким в целом, р -значимость различий по данному признаку

Аналогичные изменения АКП у лиц, злоупотребляющих курением, при использовании метода динамической вентиляционной

пульмоносцинтиграфии были зарегистрированы С.Ь. Ниг^оп с соавт. (1984) и I. Капаяауа с соавт. (1993). Ускорение клиренса ингалированного РФП в легких можно объяснить токсическим действием табачного дыма на альвеолярно-капиллярную мембрану.

Поскольку в обеих контрольных группах здоровых добровольцев -некурящих и курящих лиц - достоверных различий по основным сцинтиграфическим показателям между левым и правым легким обнаружено не было, значения этих показателей приведены для обоих легких в целом.

Показатели вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии у пациентов периферическим раком легкого

Анализ пульмоносцинтиграфических показателей у больных ПРЛ показал достоверное превышение показателей У/О-соотношения в пораженном легком при одновременном его снижении в интактном, относительно контрольных значений (р=0,0002), что представлено в таблице

3 и иллюстрировано на рисунке 3. Данные изменения можно объяснить преобладанием нарушений микроциркуляции при сохранении вентиляции в пораженной области. При этом отмечено, что У/(3 на стороне поражения при ПРЛ был выше аналогичного показателя в контрольной группе (р<0,001). В интактном легком при ПРЛ, напротив, показатель оказался ниже такового для здоровых курильщиков (р=0,0012), что может быть связано с вазодилатацией легочных сосудов, компенсирующей нарушенный газообмен.

Таблица 3

Показатели вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии у

пациентов периферическим раком легкого (Х±т,р)

Пациенты Контрольная Р

Показатели ПРЛ (п=17) группа (п=12)

У/о ПЛ 1,14±0,03' 0,97±0,03 <0,001

ИЛ 0,86±0,02 0,97±0,03 0,0012

ПЛ 0,51±0,11 0,64±0,05 0,033

и/Ь-«2 ИЛ 0,62±0,07 0,64±0,05 0,96

ПЛ 0,73±0,09 0,68±0,04 0,56

и/Ь-у ИЛ 0,63±0,07 0,68±0,04 0,98

АКП, % ПЛ 11,21±2,482 15,06±0,99 0,086

(10 мин) ИЛ 17,76±2,82 15,06±0,99 0,85

АКП, % ПЛ 23,01±2,663 35,15±2,92 0,007

(30 мин) ИЛ 30,58±3,01 35,15±2,92 0,46

Примечание: для группы контроля значения показателей представлены по обоим легким в целом; р - значимость различий по данному признаку; значимость различий признака между пораженным (ПЛ) и интактным легким (ИЛ) составляет: при 1 - р=0,0002, 2 -р=0,0004;^-р=0,0006

значения ИЛ - интактнос легкое

Рис. 3. Результаты радионуклидных исследований у больных периферическим раком легкого

При ПРЛ также было обнаружено снижение и/Ь-ц на стороне поражения по отношению к показателям контрольной группы (р=0,033), что

может быть обусловлено увеличением перфузии в пораженном легком не кровоснабжаемых в нормальных условиях отделов (так называемое «мертвое пространство»).

Кроме того, было обнаружено и замедление АКП в пораженном легком на 30-й мин исследования по сравнению с контрольной группой (р=0,007). В интактном легком величина АКП была сопоставима со значениями у лиц контрольной группы.

При сравнении показателей альвеолярно-капиллярного клиренса ингалированного РФП у больных ПРЛ между обоими легкими было выявлено достоверное замедление АКП с первых минут исследования на стороне поражения по отношению к контралатеральной.

При анализе пульмоносцинтиграфических показателей значимых различий у пациентов ПРЛ с верхнедолевой и нижнедолевой локализацией поражения выявлено не было. Независимо от локализации опухолевого процесса преобладали микроциркуляторные нарушения при одновременном замедлении альвеолярно-капиллярного клиренса РФП на стороне поражения, являющимся одним из компенсаторных механизмов, позволяющих поддерживать адекватный газообмен в поврежденной легочной ткани.

Таким образом, при ПРЛ независимо от локализации патологического процесса были обнаружены следующие изменения сцинтиграфических показателей:

• повышение У/С^-соотношения в пораженном легком до 1,14±0,03 при одновременном его уменьшении (0,86±0,02) в интактном легком,

• снижение градиента и/Ь-<з на стороне поражения,

• замедление АКП в пораженном легком на 30-й мин исследования по сравнению с лицами контрольной группы,

• замедление АКП в пораженном легком на 10-й и на 30-й мин исследования по сравнению с аналогичными значениями в интактном легком.

Показатели вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии у больных центральным раком легкого

При изучении сцинтиграфических показателей, полученных у больных ЦРЛ (таблица 4), также было выявлено значимое увеличение УАЗ-соотношения в пораженном легком по сравнению с контрольной группой (р<0,0001). Данные изменения можно объяснить более выраженными микроциркуляторными нарушениями, преобладающими над вентиляционными. В интактном легком, напротив, УА^-показатель оказался достоверно ниже, чем у здоровых курящих лиц (р<0,0001). При этом, как и при ПРЛ, УАЗ-соотношение в интактном легком было значимо ниже, чем на пораженной стороне (р=0,0001). Такие изменения можно объяснить компенсаторным усилением легочной перфузии в интактном легком.

Помимо этого, нами было выявлено статистически значимое снижение градиента и/Ь^ как на стороне поражения, так и в интактном легком при

ЦРЛ (р=0,035, р=0,002). Такой перфузионный дефицит можно объяснить как возможным истощением компенсаторных механизмов дыхательной системы, так и компенсаторным усилением микроциркуляции за счет нижних отделов легких. Различий значений и/Ь-градиента вентиляции у пациентов ЦРЛ в пораженном и интактном легких, а также по сравнению с аналогичными показателями у лиц контрольной группы, выявлено не было.

Показатели АКП при ЦРЛ в сравнении с контрольной группой значимых отличий не имели (таблица 4).

Однако, как и для ПРЛ в пораженном легком, при ЦРЛ также были выявлены значимо меньшие величины АКП на 10-й мин (р=0,0006) и на 30-й мин исследования (р=0,0009) в сравнении с интактным легким.

Таблица 4

Показатели вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии у

Показатели Пациенты ЦРЛ (п=16) Контрольная группа (п=12) Р

У/С? ПЛ 1,24±0,05' 0,97±0,03 <0,0001

ИЛ 0,76±0,02 0,97±0,03 <0,0001

и/Ь-о ПЛ 0,50±0,12 0,64±0,05 0,035

ИЛ 0,45±0,04 0,64±0,05 0,002

и/ь-у ПЛ 0,62±0,11 0,68±0,04 0,28

ИЛ 0,60±0,04 0,68±0,04 0,38

АКП, % (10 мин) ПЛ 13,22±2,272 15,0б±0,99 0,20

ИЛ 18,81±2,41 15,06±0,99 0,11

АКП, % (30 мин) ПЛ 32,85±5,78" 35,15±2,92 0,22

ИЛ 40,10±5,04 35,15±2,92 0,64

Примечание: для группы контроля значения показателей представлены по обоим легким в целом; р - значимость различий по данному признаку; значимость различий признака между пораженным (ПЛ) и интактным легким (ИЛ) составляет: при 1 - р=0,0001, 2 -р=0,0006; -р=0,0009

Кроме того, нами был проведен сравнительный анализ основных сцинтиграфических показателей, полученных у больных ЦРЛ с локализацией опухолевого процесса в верхнедолевом и нижнедолевом бронхах. Каких-либо статистически значимых различий в пульмоносцинтиграфических показателях выявлено не было.

Таким образом, при ЦРЛ были обнаружены следующие изменения сцинтиграфических показателей:

• преобладание микроциркуляторных нарушений над изменениями вентиляции в пораженном легком (увеличение У/О до величины, превышающей 1,19),

• снижение апикально-базального градиента перфузии (уменьшение и/Ь-<з до значений 0,5ОАО, 12 и 0,45±0,04 в пораженном и интактном легком, соответственно),

• замедление альвеолярно-капиллярного клиренса РФП в пораженном легком относительно интактного.

Сопоставление показателей вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии у больных периферическим и центральным

раком легкого

При сравнительном анализе пульмоносцинтиграфических показателей, полученных для периферического и центрального РЛ, независимо от локализации процесса, статистически значимых различий выявлено не было (рисунок 4). При этом, альвеолярно-капиллярная проницаемость легких как при ПРЛ, так и при ЦРЛ носила схожий характер: замедление АКП в пораженном легком относительно условно интактного.

Данный факт указывает на сходные изменения вентиляции и микроциркуляции, возникающие в легких при опухолевом процессе, и свидетельствует о системном характере поражения в обоих случаях.

Таким образом, в результате проведенных исследований было установлено, что сцинтиграфические показатели при злокачественных опухолевых процессах в легких изменяются однонаправлено, независимо от локализации поражения, а также от клинико-анатомической формы процесса (центральный или периферический РЛ).

в прл

0 ЦРЛ

-------контрольные ПЛ-поражепное легкое

значения ИЛ - интактиое легкое

Рис. 4. Результаты радионуклидных исследований легких у больных периферическим и центральным раком легкого

В связи с отсутствием сцинтиграфических различий между ПРЛ и ЦРЛ, нами бьии вычислены интегральные значения указанных параметров для рака легкого в целом, которые в последствие мы использовали для сравнительной оценки РЛ и иных форм легочной патологии (ВП, ИТ Л).

Вентиляционно-перфузиоиная пульмоносцпнтиграфия в дифференциальной диагностике рака легкого и внеболышчных

пневмоний

При сравнении сцинтиграфических показателей, полученных для РЛ и ВП (таблица 5), было выявлено значительное увеличение У/С) на стороне поражения при РЛ (р=0,0008), что обусловлено более выраженными микроциркуляторньши нарушениями. При этом в интактном легком при РЛ, напротив, обнаружено снижение У/С>-соотношения (р=0,0006), которое было обусловлено компенсаторными изменениями и улучшением перфузии в непораженной легочной ткани.

При РЛ градиент и/Ь-<з как на стороне поражения, так и в условно интактном легком оказался значимо ниже аналогичного показателя для пациентов ВП (р<0,0001 и р=0,0019), что, по-видимому, было обусловлено как более выраженными нарушениями перфузии на стороне поражения, так и возможной компенсаторной ваэодилятацией на контралатеральной стороне при опухолевом процессе (таблица 5). При ВП компенсаторная реакция развития гипоксии происходила за счет усиления микроциркуляции и вентиляции преимущественно за счет верхних отделов пораженного легкого.

Кроме того, нами обнаружено, что в отличие от ВП, замедление АКП при РЛ зафиксировано в пораженном легком как на 10-й мин (р=0,0002), так и на 30-й мин исследования (р=0,0024). Различий между указанными показателями, полученными в интактных легких при обоих заболеваниях не выявлено. По-видимому, замедленный альвеолярно-капиллярный клиренс в пораженном легком у больных РЛ способствует увеличению времени оксигенации крови и служит дополнительной компенсаторной реакцией.

Таблица 5

Основные показатели вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии у пациентов внебольничной пневмонией и раком легкого (Х±т,р)

Показатели Пациенты ВП (п=39) Пациенты РЛ(п=33) Р

У/<2 ПЛ 1,06±0,01 1,18±0,03 0,0008

ИЛ 0,94±0,03 0,88±0,01 0,0006

и/Ь-о ПЛ 0,80±0,02 0,50±0,08 <0,0001

ИЛ 0,69±0,02 0,54±0,04 0,0019

\JfL-v ПЛ 0,77±0,03 0,67±0,07 0,033

ИЛ 0,69±0,02 0,61±0,04 0,059

АКП, % (10 мин) ПЛ 20,37±1,41 12,18±1,66 0,0002

ил 18,11±1,34 18,28±1,83 0,864

АКП, % (30 мин) ПЛ 35,86±1,73 27,77±3,19 0,0024

ил 32,00±1,71 35,34±3,01 0,495

Примечание: р - значимость различий по данному признаку

Таким образом, в дифференциальной диагностике РЛ и ВП ключевыми

различиями, свидетельствующими в пользу РЛ, являются:

• более высокие величины У/О-соотношения (1,18±0,03) на стороне поражения,

• снижение и/Ь-градиентов перфузии и вентиляции в пораженном легком,

• замедление АКП в пораженном легком как на 10-й мин, так и на 30-й мин исследования.

Сцинтиграфические критерии дифференциальной диагностики рака легкого и инфильтративного туберкулеза с верхнедолевой локализацией процесса

В структуре верхнедолевых поражений легких основной удельный вес приходится на ВП, РЛ и ИТЛ. Сложности диагностики обусловлены схожестью клинико-рентгенологической симптоматики этих нозологий в разные периоды их развития. Локализация процесса часто дает повод к ошибочной трактовке рентгенологической картины изменений в легких. Необходимо отметить, что характерным для РЛ (впрочем, как и для ИТЛ) является то, что в 2/3 случаев опухолевый процесс локализуется в верхних долях легких.

Нами был проведен анализ сцинтиграфических показателей, полученных у больных РЛ и ИТЛ с верхнедолевой локализацией поражения. Сопоставляя сцинтиграфические параметры, полученные у больных РЛ и ИТЛ, было обнаружено, что основное различие заключалось в разнонаправленном изменении У/О-соотношения (таблица 6).

Таблица 6

Основные показатели вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфш

у пациентов раком легкого и инфильтративным туберкулезом легкого с верхнедолевой локализацией процесса (Х±т,р)

Показатели Пациенты РЛ (п=33) Пациенты ИТЛ (п=17) Р

У/0 ПЛ 1,18±0,03 0,89±0,01 0,000001

ИЛ 0,88±0,01 1,11±0,06 0,00001

и/Ь-о ПЛ 0,50±0,08 0,65±0,02 0,019

ИЛ 0,54±0,04 0,73±0,05 0,029

и/ь-у ПЛ 0,67±0,07 0,67±0,02 0,883

ИЛ 0,61±0,04 0,70±0,03 0,041

АКП, % (10 мин) ПЛ 12Д8±1,66 12,30±2,4 0,897

ил 18,28±1,83 15,30±2,1 0,115

АКП, % (30 мин) ПЛ 27,77±3,19 29,20±3,2 0,285

ил 35,34±3,01 29,70±3,7 0,075

Примечание: р - значимость различий по данному признаку

Для РЛ У/О-соотношение на стороне поражения статистически

значимо превышало контрольные значения и свидетельствовало о более выраженных микроциркуляторных нарушениях, тогда как при ИТЛ указанный параметр был достоверно ниже контрольных величин, что указывало на более выраженные вентиляционные нарушения.

В ингактном легком наблюдалась обратная картина - показатель \7<3-соотношения при ИТЛ оказался выше в сравнении с данными, полученными для РЛ. По-видимому, компенсаторная реакция при ИТЛ происходит за счет увеличения вентиляция, а при ПРЛ - за счет увеличения микроциркуляции в интактном легком.

Наблюдалось также достоверное снижение и/Ь-о в пораженном и интакгном легком при РЛ, в отличие от ИТЛ, что подтверждало выраженные нарушения микроциркуляторного русла при опухолевом процессе.

Достоверных различий АКП ингалируемого РФП в легких в сравниваемых группах нами выявлено не было (таблица 6).

Таким образом, в дифференциальной диагностике РЛ и ИТЛ ключевыми различиями, свидетельствующими в пользу РЛ, являются:

• высокие величины У/р-соотношения (1,18±0,03) на стороне поражения,

• снижение и/Ь-градиента перфузии в пораженном и ингактном легких. Дополнительно нами была определена диагностическая эффективность

вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии для выявления рака легкого и внебольничной пневмонии. При ВП по У/С^-показателю и данным альвеолярно-капиллярной проницаемости были получены преимущественно истинно положительные результаты (таблица 7).

Таблица 7

Результаты вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии при внебольничной пневмонии

Показатели Всего ИПР ИОР ЛПР ЛОР

У/О 39 37 1 0 1

АКП 39 36 1 0 2

Примечание: здесь и таблицах 8,9, 10: ИПР—истинпо положительные результаты, ИОР -истинно отрицательные результаты, ЛПР - ложно положительные результаты, ЛОР -ложно отрицательные результаты

В связи с отсутствием различий сцинтиграфических параметров у больных ПРЛ и ЦРЛ, при определении диагностической эффективности методики показатели вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии определялись для рака легкого в целом. Результаты проведенного расчета показали более низкую чувствительность и специфичность метода в выявлении РЛ по сравнению с ВП. При РЛ ложноотрицательных результатов оказалось больше (таблица 8).

Таблица 8

Результаты вентиляционно-перфузионной пульмоносцингиграфии в __диагностике рака легкого __

Показатели Всего ИПР ИОР ЛПР ЛОР

У/р 33 26 2 0 5

АКП 33 25 2 0 6

Таблица 9

Показатели диагностической эффективности вентиляционно-перфузионной пульмоносцингиграфии в определении внебольничной пневмонии_

Показатели У/<3 АКП

Чувствительность 97,36% 94,73%

Специфичность 100% 100%

Точность 97,43% 94,87%

Использование данной методики в выявлении ВП показало максимально высокие результаты диагностической эффективности: по У/<2-показателю чувствительность составила 97,36%, а по показателю альвеолярно-капиллярной проницаемости достигала 94,73% (таблица 9).

Таблица 10

Показатели диагностической эффективности вентиляционно-перфузионной

пульмоносцинтиграфии в определении рака легкого

Показатели У/С? АКП

Чувствительность 83,87% 80,64%

Специфичность 100% 100%

Точность 84,85% 81,81%

Вентиляционно-перфузионная пульмоносцинтиграфия в выявлении РЛ также показала достаточно высокую диагностическую эффективность: чувствительность по У/()-показателю составила 83,87%, по альвеолярно-капиллярной проницаемости достигала 80,64% (таблица 10).

В связи с вышеизложенным, в первичной диагностике ограниченных инфильтративных процессов в легких при неопределенности рентгенологической картины теневого субстрата, использование вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии позволяет своевременно уточнить нозологическую принадлежность процесса, что способствует назначению адекватной терапии, весьма актуальной при таких социально значимых заболеваниях, какими являются ВП, ИТЛ и РЛ.

ВЫВОДЫ

1. После первичного клинико-реитгенологического обследования пациентов, поступающих в стационар с предварительным диагнозом внебольничной пневмонии, дополнительной коррекции первоначального диагноза внебольничной пневмонии не требовалось в 34% случаев, инфильтративного туберкулеза - в 9,9% и рака легкого - в 16,8%. В общей сложности нозологический диагноз ограниченных инфильтративных процессов в легких на первом этапе диагностического исследования может быть поставлен в 61% случаев.

2. Нарушения легочной вентиляции и перфузии у больных внебольничной пневмонией или раком легкого, выявленные на первом этапе диагностического процесса, сцинтиграфически проявляются увеличением У/О-соотношения в пораженном легком по сравнению со здоровыми лицами и компенсаторным уменьшением данного показателя на контралатеральной стороне. Для рака легкого характерны более выраженные нарушения микроциркуляции легочной паренхимы, о чем свидетельствуют: статистически значимое превышение У/О-коэффициента (1,18±0,03 > 1,06±0,01; р=0,0008), достоверное снижение апикально-базального градиента перфузии (0,50±0,08 < 0,80±0,02; р<0,0001) и замедление альвеолярно-капиллярного клиренса на стороне поражения у больных раком легкого на 10-й и 30-й мин исследования (р=0,0002, р=0,0024) по отношению к пациентам, страдающим внебольничной пневмонией.

3. При инфильтративном туберкулезе легких в патологический процесс вовлекается, преимущественно, система вентиляции, тогда как у больных раком легкого больше страдает легочная микрогемодинамика. На это указывают более низкие (относительно больных с опухолью) значения У/С>-коэффициента на стороне поражения (0,89±0,01 < 1,18±0,03; р<0,000001) и компенсаторное увеличение данного показателя в сочетании с повышением апикально-базального градиентов перфузии и вентиляции на контралатеральной стороне у пациентов с туберкулезом.

4. Использование вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии в первичной диагностике ограниченных инфильтративных процессов в легких после первого этапа обследования позволяет повысить первичную выявляемость внебольничной пневмонии на 18,4%, инфильтративного туберкулеза легких на 8,0% и рака легкого на 15,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного (предварительного) распознавания вероятности наличия среди пациентов ВП, поступивших в терапевтическое отделение (первые 3 дня стационарного лечения), больных РЛ рекомендуется использовать следующую клиническую математическую модель (таблица 11).

Таблица 11

Значения весового коэффициента клинических признаков для расчета _вероятности внебольничной пневмонии и рака легкого_

Признаки и их характеристика Значение весового коэффициента при наличии/отсутствии признака

наличие отсутствие

Возраст пациента до 40 лет -15,969 -

старше 40 лет 0 -

Курение 0 -37,260

Сопутствующие хронические заболевания, в т.ч. ХНЗЛ 0 -48,985

ВП в анамнезе 0 -37,492

Острое начало, связанное с переохлаждением и/или ОРВИ 0 19,818

Озноб 0 2,113

Характер мокроты нет 6,669 -

слизистая -28,810 -

слизисто-тнойяая -33,710 -

гнойная 17,482 -

«ржавая» 0 -

Кашель мало/непродуктивный -28,404 -

продуктивный 0 -

Одышка 0 - 3,346

Плевральные боли 0 19,830

Голосовое дрожапие не изменено 35,664 -

усилено 0 -

Перкуторный звук легочный 72,163 -

притуплён 66,962 -

коробочный 0 -

Дыхание везикулярное -95,254 -

ослабленное везикулярное -74,238 ■ -

жесткое везикулярное -96,151 -

бронхиальное 0 -

Хрипы нет 63,279 -

сухие 25,122 -

влажные звучные мелкопузырчатые 0 -

Уровень лейкоцитов крови менее 4,0хЮ'/л 7,108 -

от 4,Ох Ю7л и более 0 -

Диапазон СОЭ до 20 мм/ч 38,070 -

более 20 мм/ч 0 -

После обследования пациента по указанным в таблице 11 клиническим признакам выбираются соответствующие им значения весового коэффициента, и производится суммирование этих значений -ф.

Затем, по формуле определения вероятности ВП или РЛ выполняется

е'

расчет. Формула расчета вероятности представлена в виде - р =-где

1 + е1

Р - вероятность, что у пациента внебольничная пневмония; е - величина постоянная, равная 2,718; / - полученное значение от суммирования выбранных весовых коэффициентов (по обследуемому пациенту); Р = 1-Р-вероятность, что у пациента рак легкого.

При значениях Л>0,5 - у пациента наиболее вероятна внебольничная пневмония, при Р>0,5 - рак легкого. Чувствительность представленной модели составила-95,00 и специфичность-91,67.

2. Если в результате использования представленной модели у пациента определяется вероятность РЛ, рекомендуется дополнительное проведение вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии с определением альвеолярно-капиллярной проницаемости радиофармпрепарата (рисунок 5).

Вентиляционно-перфузионная пульмоносцинтиграфия с дополнительным определением альвеолярно-капиллярной проницаемости

У/<2-соотношение увеличено в поражешюм легком, АКП ускорена на 10-й мин (более 14%) и на 30-й мин (более 25%) в обоих легких У/О-увеличено в поражешюм легком, АКП-замедлена в пораженном легком относительно шггактного КТ У/<3-соотношепие снижено в пораженном легком, АКП - нормальное значение на 10-й мин и ускорение к 30-й мин (более 25%) в обоих легких КТ

ВП РЛ ИТЛ

Рис. 5. Алгоритм первоначальной дифференциальной диагностики внебольничной пневмонии, рака легкого и инфильтративного туберкулеза легких

3. При выявлении сцинтиграфических признаков рака легкого или инфильтративного туберкулеза легких для верификации диагноза пациента рекомендуется направить в специализированный стационар.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Интегральные и регионарные показатели вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии у здоровых лиц / Н.Г. Кривоногов, Т.С. Агеева, EJI. Мишустина, A.B. Дубоделова, Н.Ю. Демьяненко, Е.Л. Дубоделов // Современные наукоемкие технологии. - 2008. - № 3. - С. 40-41.

2. Кривоногов, Н.Г. Состояние альвеолярно-калиллярной проницаемости у пациентов раком легких по данным вентиляционной пульмоносцинтиграфии / Н.Г. Кривоногов, Н.Ю. Демьяненко, Е.Л. Дубоделов // Современные наукоемкие технологии. - 2008. - № 5. - С. 65-66.

3. Сцинтиграфическая характеристика нарушений легочной вентиляции и перфузии у пациентов периферическим раком легкого / Ю.Б. Лишманов, Н.Г. Кривоногов, Т.С. Агеева, Н.Ю. Демьяненко, A.B. Дубоделова, Дубоделов Е.Л. // Современные проблемы науки и образования. - 2008. - № 6.- Прил. "Медицинские науки". - С. 16.

4. Дубоделов, Е.Л. Альвеолярно-капиллярная проницаемость у больных раком легких / Е.Л. Дубоделов, Н.Ю. Демьяненко, A.B. Воробьев // Сибирский онкологический журнал. - 2008. - Прил. 1. - С. 43-44.

5. Альвеолярно-капиллярная проницаемость в дифференциальной диагностике немассивной тромбоэмболии легочной артерии и синдромосходных заболеваний / Н.Г. Кривоногов, Т.С. Агеева, A.B. Дубоделова, Е.Л. Мишустина, Н.Ю. Демьяненко, Е.Л. Дубоделов // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С. 116-117.

6. Evaluation of alveolar-capillary permeability of lung cancer patients / N.G. Krivonogov, T.S. Ageeva, S.V. Avdeev, A.A. Zav'yalov, A.V. Dubodelova, E.L. Dubodelov, N. Y. Dem'yanenko, S.P. Mishustin // European Respiratory Journal. -2008.-Vol. 32,- P. 2617.

7. Значение альвеолярно-капиллярной проницаемости в оптимизации диагностики верхнедолевых инфильтративных поражений легких / Ю.Б. Лишманов, Н.Г. Кривоногов, Т.С. Агеева, A.B. Дубоделова, Е.Л. Мишустина, Е.Л. Дубоделов, Н.Ю. Демьяненко // Сб. тр. XVIII Национального контр, по болезням органов дыхания. - Екатеринбург, 2008. - С. 189.

8. Сцинтиграфическая характеристика нарушений легочной вентиляции и перфузии у больных инфильтративным туберкулезом легких / Н.Г. Кривоногов, Ю.Б. Лишманов, К.В. Завадовский, С.П. Мишустин, Т.С. Агеева, Е.Л. Мишустина, A.B. Дубоделова, Н.Ю. Демьяненко // Сибирский медицинский журнал. - 2008. - № 5. - С. 34-36.

9. Вентиляционно-перфузионная пульмоносцинтиграфия в дифференциальной диагностике внебольничной пневмонии и периферического рака легкого / Ю.Б. Лишманов, Н.Г. Кривоногов, Т.С. Агеева, Н.Ю. Демьяненко, A.B. Дубоделова, Е.Л. Дубоделов, Е.Л. Мишустина // Сибирский медицинский журнал. - 2009. - № 2. - С. 37-41.

10. Влияние продленной эпидуральной анальгезии на состояние вентиляции и перфузии легких в раннем послеоперационном периоде у

больных раком легких / C.B. Авдеев, A.A. Завьялов, E.JI. Дубоделов, И.Г. Синилкин, C.B. Тропин, A.B. Воробьев, Н.Г. Кривоногое, Т.С. Агеева, A.B. Дубоделова, Н.Ю. Демьяненко // Сибирский онкологический журнал. - 2009. -№2.-С. 5-9.

11. Пути совершенствования дифференциальной диагностики очагово-инфильтративных поражений легких / НЛО. Демьяненко, E.JI. Мишустина, Т.С. Агеева, A.B. Дубоделова, Н.Г. Кривоногов // Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров : материалы науч.-практ. конф. профессорско-преподавательского состава ТВМедИ 2008-2009 гг. - Томск : Изд-во ТВМедИ. - 2009. - С. 47-49.

12. Демьяненко, Н.Ю. Современные возможности инструментальной диагностики внебольничной пневмонии и периферического рака легкого / Н.Ю. Демьяненко // Актуальные вопросы медицинского обеспечения войск, подготовки и усовершенствования военно-медицинских кадров : материалы науч-практ. конф. профессорско-преподавательского состава ТВМедИ 2008-2009 гг. - Томск : Изд-во ТВМедИ. - 2009. - С. 42-46.

13. Scintigraphic parameters in differential diagnostics of community acquired pneumonia and lung cancer / Yu.B. Lishmanov, N.G. Krivonogov, N.Y. Dem'yanenko, T.S. Ageeva, A.V. Dubodelova, E.L. Mishustina, S.V. Avdeev, A.A. Zav'yalov, E.L. Dubodelov // European Respiratoiy Journal. -2009. - Vol. 34, -Suppl. 53.—Abstr. 2636.

14. Сцинтиграфические особенности мшероциркуляторных и вентиляционных нарушений у больных периферическим раком легкого/ Ю.Б. Лишманов, Н.Г. Кривоногов, К.В. Завадовский, Т.С. Агеева, Н.Ю. Демьяненко, A.B. Дубоделова, C.B. Авдеев, A.A. Завьялов, Е.Л. Дубоделов // Медицинская радиология и радиационная безопасность. - 2009. - № 2. - С. 75-78.

15. Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулеза легких и периферического рака легкого при верхнедолевой локализации процесса / Е.Л. Мишустина, Н.Г. Кривоногов, С.П. Мишустин, О.В. Максим, Т.С. Агеева // Сб. тр. XIX Национального конгр. по болезням органов дыхания. -M., 2009.-С. 148.

16. Венташщионно-перфузионная пульмоносцинтиграфия в ранней дифференциальной диагностике внебольничной пневмонии и периферического рака легкого / Н.Г. Кривоногов, Ф.Ф. Тетенев, Т.С. Агеева, Н.Ю. Демьяненко, О.В. Максим // Сб. материалов IV Национального конгр. терапевтов (XX съезд российских терапевтов). - М., 2009. - С. 132.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКП Алъвеолярно-кагшллярная проницаемость

ИЛ Ингактное легкое

ИТЛ Инфильтративный туберкулез легких

КТ Компьютерная томография

ОРВИ Острая респираторная вирусная инфекция

ПЛ Пораженное легкое

ПРЛ Периферический рак легкого

РФП Радиофармпрепарат

РЛ Рак легкого

ТЭЛА Тромбоэмболия легочной артерии

99шТс ДТРА 99 технеций пентатех дитилен-триамин пентаацетшювая кислота

ХОБЛ Хроническая обструктивная болезнь легких

ЦРЛ Центральный рак легкого

и/Ь-о Апикально-базальный градиент перфузии

и/Ь-у Апикально-базальный градиент вентиляции

У/С> Вентиляцяонно-перфузионное соотношение

Подписано к печати 10.02.2010г. Формат 60х84'Лб Бумага офсетная №1. Ризография.

Усл. п. л. -.1,6 Уч. -изд. л. -1,5 Заказ49. Тираж 100. Отпечатало в типографии «Star», г. Томск, ул. Тверская, 53а, офис 110

яншк

т. 205-605, факс: 43-12-28 сот.:8-913-845-7225

Актуальность работы. Проблемы диагностики ограниченных инфильтративных процессов в легких обусловлены схожестью их клинической симптоматики и зачастую неопределенностью рентгенологических изменений на ранних этапах диагностического поиска. Наиболее распространенными заболеваниями, протекающими с ограниченной инфильтративной симптоматикой, являются внебольничная пневмония (ВП), инфильтративный туберкулез легких (ИТЛ) и рак легкого (РЛ) (А.Г. Чучалин, 2006).

Заболеваемость внебольничной пневмонией составляет в России 10-15%о, причем число таких пациентов увеличивается с каждым годом (А.Г. Чучалин, 2002; Г.Г. Федченко и соавт., 2002). К сожалению, в последние десятилетия в нашей стране отмечается устойчивая тенденция к увеличению летальности от ВП — за 30 лет она выросла с 1 до 9%, а при тяжелых осложненных пневмониях, требующих интенсивной терапии, - до 25-40% (С.Н. Авдеев, 2001; А.Г. Чучалин, 2002; А.И. Синопальников и соавт., 2002). Важным фактором улучшения исходов ВП является своевременная нозологическая диагностика последних, причем для верификации ВП необходимо исключение синдромосходных заболеваний, в первую очередь -ИТЛ и РЛ (В.П. Сильвестров, И.П. Федотов, 1987; А.Н. Окороков, 2000).

Инфильтративный туберкулез легких представляет собой ведущую клиническую форму туберкулеза органов дыхания, на долю которой приходится от 65% до 75% случаев впервые выявленного заболевания. При этом ошибки своевременной диагностики ИТЛ достигают 34-40% (Е.А. Григорьева, 2006; В.Ю. Мишин, 2008; Л.А. Галицкий, 2008).

Рак легкого занимает первое место в структуре заболеваемости населения России злокачественными новообразованиями, а годовой прирост этого показателя достигает 3,5% (В.И. Чиссов, 2003). В 35 странах мира РЛ является главной причиной смерти среди онкологических больных (В.И. Чиссов, 2003; Н.К. Витько и соавт., 2005). Основной причиной запущенности

PJI является его поздняя диагностика (П.В. Власов, 2005). Многие исследователи отмечают, что от 60% до 90% больных PJI при первичном обращении подвергаются необоснованному лечению по поводу других заболеваний, в частности, внебольничной пневмонии (Дж. Бартлетт, 2000).

Учитывая изложенное, можно считать обоснованным поиск дополнительных диагностических подходов, помогающих верифицировать природу инфильтративных изменений в легких. Весьма перспективным в этом плане представляется использование методов радионуклидной индикации, которые легко воспроизводимы, необременительны для больного и позволяют на молекулярном уровне оценить патологические изменения как вентиляции, так и перфузии легких (А.В. Капишников, И.П. Королюк, 1999; М.П. Рубин и соавт., 2002; А.В. Дубоделова и соавт., 2007). Однако работы, посвященные использованию данных методов в оценке вентиляционно-перфузионных нарушений при синдромосходной патологии легких, до сих пор немногочисленны и в некоторых случаях носят неоднозначный характер.

Цель исследования: обосновать использование вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии в комплексной первичной диагностике ограниченных инфильтративных процессов в легких с неопределенной клинико-рентгенологической симптоматикой.

Задачи исследования

1. Сопоставить результаты первичного клинико-рентгенологического обследования пациентов, поступивших в стационар с диагнозом внебольничной пневмонии, с верифицированным нозологическим диагнозом различных форм ограниченных инфильтративных процессов в легких.

2. Сравнить особенности вентиляционно-перфузионных нарушений у больных внебольничной пневмонией или раком легкого.

3. Оценить характер пульмоносцинтиграфических изменений у больных инфильтративным туберкулезом или раком легкого верхнедолевой локализации.

4. Оценить эффективность использования вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии для повышения первичной нозологической выявляемое™ различных форм ограниченных инфильтративных процессов в легких с неопределенной клинико-рентгенологической симптоматикой.

Научная новизна

В настоящей работе впервые показано, что: а) использование вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии позволяет повысить первичную выявляемость нозологической принадлежности различных форм ограниченных инфильтративных процессов в легких; б) при внебольничной пневмонии и раке легкого на пораженной стороне преобладают микроциркуляторные нарушения, тогда как при инфильтративном туберкулезе ведущую роль приобретают изменения вентиляции; в) на фоне относительного обеднения кровотока в пораженном легком при верхнедолевых внебольничных пневмониях и инфильтративном туберкулезе происходит относительное усиление перфузии в верхних отделах пораженного легкого при пневмониях и компенсаторная вазодилатация микрососудов интактного легкого — при туберкулезе; г) компенсация обусловленных опухолевым процессом микроциркуляторных нарушений в пораженном легком осуществляется за счет двустороннего усиления легочного кровотока в нижних отделах; д) ограниченные инфильтративные процессы сопровождаются нарушением альвеолярно-капиллярного клиренса ингалированного радиофармпрепарата: при внебольничной пневмонии отмечается двустороннее ускорение этого процесса; при инфильтративном туберкулезе - ускорение, происходящее только после 10-й мин исследования и при новообразовании - замедление в пораженном легком на протяжении всего исследования.

Новизна исследования подтверждается получением приоритетных справок: № 2008124758 от 16.06.2008 на способ неинвазивной диагностики периферического рака легкого и № 2008141218 от 16.10.2008 на способ дифференциальной диагностики инфильтративного туберкулеза и периферического рака легких.

Практическая значимость работы

Полученные новые данные радионуклидных методов исследования в комплексной первичной диагностике ограниченных инфильтративных легочных процессов с неопределенной клинико-рентгенологической симптоматикой существенно дополняют и расширяют возможности диагностики в выявлении внебольничной пневмонии, инфильтративного туберкулеза и рака легкого.

Установленные отличительные особенности вентиляционно-перфузионных нарушений и альвеолярно-капиллярной проницаемости радиофармпрепарата у пациентов с ограниченными инфильтративными легочными процессами с неопределенной клинико-рентгенологической симптоматикой свидетельствуют о необходимости раннего применения пульмоносцинтиграфии для своевременной постановки диагноза.

На основании проведенных исследований разработана клиническая математическая модель предварительного распознавания вероятности рака легкого среди больных внебольничной пневмонией и предложен алгоритм дифференциальной диагностики инфильтративных легочных процессов с неопределенной клинико-рентгенологической симптоматикой у пациентов, госпитализированных в порядке скорой помощи в многопрофильный стационар.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Нозологический диагноз различных форм ограниченных инфильтративных процессов в легких на первом этапе диагностического исследования удается установить не более чем в 60% случаев. Использование вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии позволяет при этом повысить выявляемость внебольничной пневмонии у больных с неопределенной клинико-рентгенологической симптоматикой на 18,4%, инфильтративного туберкулеза легких - на 8,0% и рака легкого — на 15,6%.

2. Сцинтиграфическим отличием рака легкого от внебольничной пневмонии является наличие более выраженных микроциркуляторных нарушений и замедление альвеолярно-капиллярного клиренса радиофармпрепарата на стороне поражения относительно интактного легкого.

3. Характерным сцинтиграфическим признаком инфильтративного туберкулеза легких является выраженное нарушение вентиляции на стороне поражения.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в лечебно-диагностическую практику клиник ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ, отделения радионуклидных методов исследования Учреждения РАМН Научно-исследовательского института кардиологии СО РАМН, МЛПМУ «Городская больница скорой медицинской помощи г. Томска».

Результаты, выводы и практические рекомендации используются в педагогическом процессе на кафедре терапии усовершенствования врачей ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ.

Апробация работы

Основные материалы исследования доложены на итоговых научно-практических конференциях ФГОУ ВПО «Томский военно-медицинский институт» МО РФ (2008, 2009, 2010), третьей регионарной конференции молодых ученых им. академика РАМН Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (Томск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы кардиологии» (Томск, 5-6 июня 2008), представлены на 18 и 19 Европейском респираторном конгрессе (Берлин, 2008; Вена, 2009), XVIII и XIX Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008; Москва, 2009), на IV Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 2009), втором всероссийском конкурсе инновационных разработок в области медицины «Поликлиника 21 века» (Москва, 2009).

Публикации

Основные материалы исследования опубликованы в 16 печатных работах, из них 4 - полнотекстовые статьи в журналах «Перечня.» ВАК РФ, в которых рекомендуется публикация основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.

Объем и структура работы

Работа изложена на 136 листах машинописного текста, содержит 39 таблиц, иллюстрирована 10 рисунками и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 201 источник литературы: 132 отечественных и 69 иностранных.

выводы

1. После первичного клинико-рентгенологического обследования пациентов, поступающих в стационар с предварительным диагнозом внебольничной пневмонии, дополнительной коррекции первоначального диагноза внебольничной пневмонии не требовалось в 34% случаев, инфильтративного туберкулеза - в 9,9% и рака легкого -в 16,8%. В общей сложности нозологический диагноз ограниченных инфильтративных процессов в легких на первом этапе диагностического исследования может быть поставлен в 61% случаев.

2. Нарушения легочной вентиляции и перфузии у больных внебольничной пневмонией или раком легкого, выявленные на первом этапе диагностического процесса, сцинтиграфически проявляются увеличением V/Q-соотношения в пораженном легком по сравнению со здоровыми лицами и компенсаторным уменьшением данного показателя на контралатеральной стороне. Для рака легкого характерны более выраженные нарушения микроциркуляции легочной паренхимы, о чем свидетельствуют: статистически значимое превышение V/Q-коэффициента (1,18±0,03 > 1,06±0,01; р=0,0008), достоверное снижение апикально-базального градиента перфузии (0,50±0,08 < 0,80±0,02; р<0,0001) и замедление альвеолярно-капиллярного клиренса на стороне поражения у больных раком легкого на 10-й и 30-й мин исследования (р=0,0002, р=0,0024) по отношению к пациентам, страдающим внебольничной пневмонией.

3. При инфильтративном туберкулезе легких в патологический процесс вовлекается, преимущественно, система вентиляции, тогда как у больных раком легкого больше страдает легочная микрогемодинамика. На это указывают более низкие (относительно больных с опухолью) значения V/Q-коэффициента на стороне поражения (0,89±0,01 < 1,18±0,03; р<0,000001) и компенсаторное увеличение данного показателя в сочетании с повышением апикально-базального градиентов перфузии и вентиляции на контралатеральной стороне у пациентов с туберкулезом. 4. Использование вентиляционно-перфузионной пульмоносцинтиграфии в первичной диагностике ограниченных инфильтративных процессов в легких после первого этапа обследования позволяет повысить первичную выявляемость внебольничной пневмонии на 18,4%, инфильтративного туберкулеза легких на 8,0% и рака легкого на 15,6%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для своевременного (предварительного) распознавания вероятности наличия среди пациентов ВП, поступивших в терапевтическое отделение (первые 3 дня стационарного лечения), больных PJI рекомендуется использовать следующую клиническую математическую модель.

После обследования пациента по указанным в таблице 39 клиническим признакам выбираются соответствующие им значения весового коэффициента, и производится суммирование этих значений - {f).

Затем, по формуле определения вероятности ВП или PJI выполняется ef расчет. Формула расчета вероятности представлена в виде — Р =-т, где l + eJ

Р - вероятность, что у пациента внебольничная пневмония; г — величина постоянная, равная 2,718; / — полученное значение от суммирования выбранных весовых коэффициентов (по обследуемому пациенту); р = \-Р — вероятность, что у пациента рак легкого.

При значениях Р>0,5 — у пациента наиболее вероятна внебольничная пневмония, при Р>0,5 - рак легкого. Чувствительность представленной модели составила — 95,00 и специфичность — 91,67.