Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Комплексное клинико-нейровизуализационно-психопатологическое исследование больных с различными вариантами рассеянного склероза

РГБ ОД

темр ?оо2

II? .Щйдах _РУ Ь'ШШРЛ

РЕЧЛНИК ДМИТРИЙ ПЕТРОВИЧ

КОМ ПЛЕКСНОЕ КЛИНИКО-НЕЙРОВИЗУ АЛИЗАЦИОННО-ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ВАРИАНТАМИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

14.00.13 - нсршплс Сюлезнн 14.00.IX - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой пепсип кандидата мечипинекпх па) к

КАЗАНЬ - 2002

Работа выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии факультета послед] пломного образования Казанского государственного медицинского университет

Научные руководители:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Матвеева Т. В. доктор медицинских наук, профессор Менделевии В. Д. доктор медицинских наук, профессор Исмагилов М.Ф. кандидат медицинских наук, доцент Набиуллина P.P.

Ведущее учреждение - Нижегородская государственная медицинская академия (г. Нижний Новгород).

Защита состоится « » 2002 г. в часов

на заседании диссертационного'совета д.208.033.02 Казанской государственно медицинской академии - образовательного учреждения дополнительного профес сионального образования.(420012, Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Казанской государст венной медицинской академии (420012, Казань, ул. Муштари, 11)

Автореферат разослан « 2002

г.

К)

Ученый секретарь диссертационного совета

канд. мед. наук, доцент Ларюкова Е.К.

р OY6. ZC-3.D

Общая характеристика раоо гы

Актуальность темы. Рассеянный склероз (PC) - хроническое прогресси-

ощее мультифакториальное заболевание нервной системы, чаще наблголаю-еся у лиц молодого возраста, быстро приводящее к ограничению трудоспо-íhocth, глубокой ипвалидизации и определяющее нарушения сониалыю-кологпческой адаптации больных. У больных PC описаны различные психп-:кие нарушения (Сергеев В.В., Скударнова З.А., 1988; Менделевия В.Д., Чума-¡а H.H., Басапов C.B., 1990; Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Хромова Л.Г., 1995; letier J., Benoit N.. Montreuil M. et al., 2000). Делалась попытка связать нх как с ihm патологическим процессом в нервной системе (Mahler M., 1992; Fontaine Seilhean D., 1994; Gonzales C., Swirsky - Sacchetti T., Mitchell D., 1994; ppner J., Kunesh E., Buchmann J. et al., 1999), так и со своеобразной реакцией тьного на факт наличия у него тяжелого прогрессирующего заболевания (Ко-1 М.М., 1973; Малков Г.Ф., Маринов Ю.С., 1986; Виноградов A.A., Леонов L, Козырева И.В. и др., 1995; Fassbender К., Schmidt R., Mossner R. et al., 1998). также объяснить некоторые из этих нарушений у больных PC определенной <ализаиией очагов, повреждением или изменением самих структур головного зга (Tsolaki M., Drevelegas A.. Karachristianou S. et al., 1994; Rao S., 1996: angelón N., Konz D., Esiri M. et al., 2000). Однако, несмотря на ряд работ :вященных рассматриваемому вопросу, отсутствуют сведения по разграниче-ю психических нарушений у больных PC, обусловленных изменением качества зни и самим разрушающим процессом, не проведены корреляции между пси-вескими нарушениями и клиническими особенностями заболевания. Данные о юставлении психопатологических и патопсихологических нарушений с лока-¡ацией очагов, их характеристикой по результатам нейровизуализации также этиворечивы.

Цель работы. Изучить клинико - нейровпзуалпзацнонно - пепхопатологи-:кие корреляции у больных с различными вариантами рассеянного склероза.

Задачи исследования.

1. Изучить структурно-динамические клинические соотношения с учетом фовизуализашюнных характеристик у больных рассеянным склерозом.

2. Выявить и описать психопатологические особенности клинической кар-ш у больных с различными вариантами рассеянного склероза.

3. Определить зависимость интеллектуальных и эмоциональных наруше-ít (по данным экспериментально - психологических исследований) от клиниче-IX вариантов рассеянного склероза.

4. Выявить взаимосвязь между клиническими проявлениями рассеянного тероза, структурой психических и поведенческих расстройств у пациентов и ¡ультатамн нейровизуализашш по данным магнитно-резонансной томографии РТ) головного мозга.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование больн РС с различными клиническими характеристиками заболевания, оценкой их п хического состояния и сопоставление полученных данных с результатами ней визуализации (МРТ) головного мозга. Выделены наиболее часто встречающи психопатологические синдромы у больных РС. Показано преобладание астени ского синдрома на ранних этапах болезни и депрессивного, дементного на по них. Отмечено, что эйфория может предшествовать обострению РС и быть одн из его признаков. Выявлена зависимость встречаемости и выраженности пси ческих отклонений у больных РС от типов течения, длительности заболевай стадии патологического процесса, количества, объема и распространенности о гов демиелинизации, выраженности атрофических процессов головного моз Выявлено, что появление и динамика психопатологических синдромов корре. рует не столько с расположением очагов демиелинизации, сколько с общим о( емом повреждения головного мозга (количеством очагов, их размерами, вы женностью атрофических процессов). Определены клинические характерист! РС ассоциирующиеся с психическими нарушениями, что может быть положен основу определения направленности профилактической терапии.

Практическая значимость работы. Привлечено внимание исследовате; и практических врачей к необходимости изучения психического статуса больн РС. Показана различная встречаемость и выраженность психопатологическ симптоматики у больных с благоприятным и неблагоприятным типами течен при различной длительности и стадиях патологического процесса, что опреде. ет дифференцированный лечебный подход. Приведены диагностические харак ристики психического состояния больных РС с описанием наиболее часто вст] чающихся синдромов и их особенностей у данной категории пациентов. Обраи но внимание на нарушение функционирования систем антиципации и вероял стного прогнозирования, ее связь с развитием психопатологической симптома' ки, социально-психологической дезадаптацией больных РС. В рамках компле] ного терапевтического подхода в целях оптимизации эффективности психоло: ческой коррекции и улучшения качества жизни пациентов с данной патолоп' рекомендовано применение антиципационного тренинга с ранних этапов забо. вания. Полученные результаты могут быть использованы при проведении те] пии, составлении реабилитационных, социальных программ для пациентов с РС

Положения, выносимые на защиту

1. Клинические характеристики больных РС, степень инвалидизации об руживают ряд достоверных корреляций с длительностью, типом, характером чения заболевания, нейровизуализационными проявлениями демиелинизирую! го процесса и психопатологической симптоматикой. Выраженная взаимосв обнаруживается с неблагоприятным типом, прогредиентным характером течен нарастанием количества, размеров, площади распространения очагов, расшире ем боковых и третьего желудочков, наружных субарахноидальных пространств

2. В клинике PC преобладают астенический, ипохондрически)"), депрессив->ш, ппюманиакальный, дементный психопатологические синдромы, появление динамика развития которых имеют корреляции с длительностью и типом тече-1я заболевания, данными МРТ (наиболее выражено для дементного и депрес-[вного синдромов), причем эта зависимость проявляется не столько от распо-»кения очагов демиелннизации, сколько от общего объема повреждений голов->го мозга вследствие патологического процесса.

3. Выявление психопатологической симптоматики у больных PC, подтвер-деиной экспериментально-психологическими методиками, может служить ос-шанием для причисления их к психически неблагополучному контингенту и юведения для данной категории пациентов профилактических и реабилитаци-шых мероприятий, учитывающих выявленные клииико-параклинические кор-:ляции, в комплексном терапевтическом подходе.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуж-:ны на IX и X научно-практических конференциях неврологов "Нейроиммуно->гия" (Санкт-Петербург, 2000, 2001); на Республиканском обществе невропато->гов и психиатров «Актуальные проблемы рассеянного склероза» (Казань, )00); на V и VI научно-практических конференциях молодых ученых (Казань, )00. 2001); на II Российской конференции молодых ученых "Фундаментальные 1\ки и прогресс клинической медицины" (Москва, 2001); на научно-фактической конференции "Реабилитация дегей с ограниченными возможно-ями: современные аспекты" (Казань, 2001), на заседании проблемной комиссии >гр\дппкои кафедры психиатрии и наркологии КГМУ. на межкафедральной жференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии факультета по-1едипло.мно1 о образования, кафедры неврологии и медицинской генетики, ка-едры медицинской и обшей психологии Казанского государственного медппин-сого университета, кафедры неврологии и рефлексотерапии, кафедры детской мфопатологин Казанской государственной медицинской академии. По теме ^ссертации опубликовано 9 печатных работ.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедре-в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии факультета после-шломного образования КГМУ. кафедры неврологии и медицинской генетики ГМУ, кафедры медицинской и общей психологии КГМУ, практическую дея-:льность неврологических отделений городских клинических больниц б и 7 г. азани.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 136 страницах ашинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собствен-ых исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических гкомендаций, списка используемой литературы, включающего 100 отечествен-ых и 158 иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 23 рисунками и 5 таблицами.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Обследовано 179 больных с достоверным диагнозом PC (основная груш находившихся на лечении и обследовании в неврологических отделениях гор ских клинических больниц 6 и 7 г. Казани, общественной организации инвапи. больных PC "PACK" Республики Татарстан за период с 1998 по 2001 гг., в е расте от 18 до 56 лет (132 женщины и 47 мужчин) с длительностью заболева: от 6 месяцев до 25 лет. Средний возраст больных 32,4+1,25 лет. Контроле группы составили (соответствующие по возрасту и полу) 101 здоровый испьп мый (75 женщин и 26 мужчин), отобранные согласно определению здоровья, ложенного в Уставе ВОЗ, в возрасте от 19 до 55 лет (I группа), средний возр 31,1±1,19 лет и 40 больных (25 женщин и 15 мужчин) в возрасте от 19 до 50 (11 группа), средний возраст 34,8+2,14 лет, с различной неврологической паю гией (спиноцеребеллярные дегенерации, цереброваскулярные заболевания, а малии краниовертебрального перехода и другие), всем им был выставлен диаг - рассеянный склероз, который впоследствии при динамическом наблюденш дополнительном обследовании был отвергнут.

При постановке диагноза PC использовались критерии Позера. При раз ботке клинического материала мы взяли за основу классификацию Националь го общества рассеянного склероза США (1996 г.), рекомендующую четыре оп деленные категории заболевания (в то время, как отдельные старые названия ( ли оставлены): 1) Интермиттирующая форма PC (Relapsing - Remitting (RR) M 2) Первично-прогрессирующий PC (Primary - progressive (PP) MS); 3) Вторич прогрессирующий PC (Secondary - progressive (SP) MS); 4) Прогрессив рецидивирующий PC (Progressive - relapsing (PR) MS).

В связи с тем, что был необходим наиболее полный анализ структур динамических клинических характеристик патологического процесса мы испо зовали методологию изучения и лечения рассеянного склероза (Матвеева Т. 1987), схему клинико-параклинического анализа, которая содержит парамет обобщающие объективизированные клинически и лабораторно признаки. _ параметры полностью соотносятся с современной классификацией PC и наибо. полно подходят для достижения поставленной цели и решения задач исследо ния.

Течение заболевания, при котором на протяжении первых двух лет боле-больные становились инвалидами первой-второй групп, могло быть условно несено к неблагоприятному типу (НТ) течения.

Течение, при котором больные оставались трудоспособными на более д тельный срок характеризовалось как благоприятное (БТ). У некоторых больн течение заболевания на протяжении первых лет болезни протекало благоприят затем начинало быстро прогрессировать, менялся характер течения, а в дальн шем наблюдение за ними не обнаруживало регресса неврологических симптом

кой тип течения обозначался как «реверсия типа течения».

Основным признаком диффузной (цереброспинальной) формы PC были: -шика многоочагового поражения нервной системы с заинтересованностью морального и снинального уровней, возможно и периферической нервной сис-■ш. Для стволовой формы PC была типична локализация очагов демиелиниза-и в стволе головного мозга со значительным нарушением функции адаптаци-нык систем и в первую очередь вегетативной нервной системы.

При спинальной форме PC основной очаг локализовался в сплином мозгу.

Первач стадия проявляла себя хорошим регрессом неврологических сим-jmod во время ремиссий. Вторая стадия характеризовалась наличием обостре-й на фоне имеющейся неврологической симптоматики, усугублению ее. В ;тьей стадии у больных PC ремиссий не наблюдалось, процесс как бы стабилизовался.

Показателем фазы обострения могла служить клиническая картина заболе-1ия, которая при динамическом наблюдении за больными характеризовалась явлением новых симптомов или изменением степени выраженности старых.

При определении «характера течения» учитывались особенности ремиссий фогредиентность течения.

Для оценки состояния функциональных систем использовалась шкала FS inctional Systems) J. Kurtzke (1985), содержащая семь разделов, характеризую-IX: 1) пирамидную систему, 2) мозжечковую систему, 3) черепные нервы, 4) ветвик-льность, 5) функционирование тазовых органов, 6) зрительные наруше-я, 7) нейропсихологические симптомы.

Использовалась также ткала оценки тяжести состояния больных по J. rtzke (1981, 1983) Expanded Disability Status Scale (EDSS) - расширенная шкала :пени инвалидизации. которая была основана в большей степени на оценке 1пташш больных PC к имеющимся патологическим изменениям в зависимости степени поражения функциональных систем FS. Обследование больных PC и едставителей двух контрольных групп проводилось круглый год. Таким обра-л, произошла естественная рандомизация исследования, позволяющая нивели-вать возможные сезонные влияния на характеристики исследуемых парамет-в. Данные клинпко-параклинического наблюдения заносились в истории бо-¡ни, амбулаторные карты и бланки статистической обработки.

МРТ обследование было проведено 156 больным PC на аппаратах фирмы ruker" 0,28 Т (Германия) и фирмы "General Electric" 1,0 Г (США) со средней пряженностыо магнитного поля и получением Т1 - и Т2 - взвешенных изобра-ний головного мозга в аксиальной плоскости. Были использованы Т1 - и Т2 -¡ешенные импульсные спин - ЭХО (SE - spin echo) последовательности по шдартной методике с толщиной среза от 2 до 5 мм с получением многослой-х MP-томограмм, а также FSE последовательность (Fast spin echo) Т2 в акси-эной, Т1 и Т2 в сагитальной проекциях, MP-гидрография в сагитальной проек-

ции, FLAIR (Fast Low Angle Imaging), как последовательности градиентных ЭХ сигналов для быстрого томографирования. Диагноз «PC» по данным МРТ пс тверждался при наличии не менее 3 очагов демиелинизации. Учитывалось кол чество, локализация, размеры очагов демиелинизации, величина боковь третьего желудочка и субарахноидальных пространств головного мозга.

Основой оценки психического состояния пациентов являлся клиник психопатологический метод исследования, включавший в себя клиническое к тервьюирование и наблюдение. Наряду с этим применялись экспериментальь психологические методики: тест прогрессивных матриц Равена (для исследо! ния невербального интеллекта), тест цветовых выборов Люшера (восьмицветш вариант, с помощью которого удавалось определить уровень стресса (тревоги) также значения «вегетативного коэффициента» (ВК), являющегося индикатор! нервно-психического благополучия), Стандартизированный Многофакторш Опросник Личности (СМОЛ), представляющий собой сокращенную форму Mi: несотского многопрофильного опросника личности MMPI (Minnesota Multiphai Personality Inventory) и позволяющий уточнить клинически выявляемые фено!^< ны, личностные особенности пациентов с психическими нарушениями, анализ ровать скрытые от исследователя-клинициста индивидуальные тенденции и пс хопатологические переживания, тест личностной и реактивной тревожное Спилбергера (для дифференцированной оценки тревожности: личностной и ре< тивной), тест рисуночной фрустрации Розенцвейга с двумя модификация! (Менделевич В.Д., 1990, 1996), направленными на изучение функционирован системы антиципации и вероятностного прогнозирования, оценивающего степе социальной дезадаптации - (коэффициент групповой конформности GCR). П стандартной оценке этого теста каждый ответ оценивался с точки зрения дв критериев: направления реакции (экстрапунитивные, интрапунитивные, импуг тивные) и типа реакции ("с фиксацией на препятствии","с фиксацией на само: щите","с фиксацией на удовлетворении потребности"). В первой модификац теста (Менделевич В.Д., 1990), где при ответах на указанную вторую полови задач-рисунков испытуемому давалась позитивная коррекционная установ! оценивалась не только реакция больного на фрустрацию, но и способность исп туемого "научаться" адекватно разрешать конфликтные ситуации, функциони[ вание системы психокоррекции. При обработке результатов исследования в гк вую очередь обращалось внимание не на направленность, как в классически варианте, а на тип реакций больных. Выяснялось, на что устремлены усилия i пытуемых: на разрешение ситуации собственными силами; с помощью окрул ния; полный отказ от поиска решения фрустрирующей ситуации. Вторая мох фикация была направлена на изучение вероятностного прогнозирования и 6oj ному предлагалось давать несколько вариантов решения фрустрирующей сит; ции в условиях лимита времени. После каждого ответа испытуемого проси предлагать все новые и новые варианты. Анализировались не качественные, количественные параметры исследования - число ответов на задание, предел

-1НЫХ в течение 1 минуты".

Данные психологического обследования сопоставлялись с результатами шического неврологического и психопатологического обследования больного, утиной MPI.

При статна ической обработке использовались методы оценки вариабель-сти и типичной величины признака (вычисления среднего арифметического со :дней ошибкой среднего арифметического), методы оценки достоверности $личий между признаками (оценка значимости различий двух средних арифме-теских), методы изучения зависимости между признаками, как статистической >рреляиионнын анализ), так и функциональной - методом регрессионного ана-за, на персональном компьютере с набором статистических программ. Для енки достоверности различий использовали критерий Стьюдента, при р<0,05 5личия считались достоверными. Достоверность различий между оценками /чаемых показателей (EDSS, данными полученными при проведении экспери-нтально-психологических методик) при различных уровнях факторов (напри-р, длительность менее 5 лет и более 5 лет) позволило ранжировать факторы по эвням их вклада в изменение этих показателей. Ранжирование проводилось по паду каждого фактора. Вклад вычислялся как разность выраженности показа-тя при самом ничком и самом высоком уровне фактора.

В связи с тем. что целью нашего исследования являлось выявление клинико v!PT - психопатологических соотношений у больных PC с различными клини-:кими характеристиками, а также тем, что ранее не проводилось изучение их мнлексного влияния на состояние больных нами были построены ряд много-кюрных молелен на основе множественного регрессионного анализа. Исполь-;!;1лис1> параметры, систематизированные в схеме клинико-ларпклиничсского следования больных PC (Матвеева Т.В., 1987), данные полученные при МРТ-следовании головного мозга и результаты экспериментально-психологического следования. При регрессионном анализе создавалась формула, отражающая ияние одного пли группы факторов на выходной параметр (отклик). Нами бы-детально рассмотрены 11 факторов, которые кодировались следующим обра-si: а) Клинические данные, в которых параметром (откликом) являлись либо епень инвалндггззнин (баллы по HDSS). либо данные, имеющие количествен-ю характеристику, полученные при использовании экспернментально-ихологических методик, б) МРТ данные. Эти модели отражали вклад факторов шходнои параметр (отклик). Согласно требованиям методики расчетов, (схеме пнико-параклинического исследования, а также данным МРТ исследования), 1Кторы были приведены к нормированному виду и кодировались следующим разом: А) Клинические данные: 1) Пол (X,): мужской = -1, женский = +1; 2) >зраст (Х2): до 20 лет = -I, от 21 до 30 лет = 0, старше 30 лет = +1 ; 3) Длитель-сть заболевания (Х3): до 2 лет = -1, от 2,1 до 5 лет = 0, более 5 лет = +1 ; 4) Тип чения (Х4): благоприятный (БТ) = -1, неблагоприятный (HT) = +1; 5) Форма болевания (Х5): спинальная = -1, стволовая = 0, церебральная = +1; 6) Стадия

заболевания (Х6): 1 = -1, II = 0, 111 = +1; 7) Характер течения (Х7): ремиттиру: щий = -1, прогредиентный = +1; Б) МРТ данные: 8) Количество очагов демиел низании (Хя): от 5 = -1, от 5 до 10 = 0, более 10 = +1; 9) Расположение очаг (Х9): только перивентрикулярно = - 1, как перивентрикулярно, так и в ctboj ножках мозга и мозжечка = +1; 10) Размеры очагов (Хю): до 7 мм = -1, от 8 до мм = +1; 11) Размеры боковых, третьего желудочка и субарахноидальных пр странств (Хц)'. нормальные = -1, умеренно расширенные = +1.

Для оценки клинико-МРТ-психологических особенностей в зависимости анализируемых 11 факторов были созданы множественные регрессионные мо; ли в виде полиномов. При расчете уравнения регрессии зависимости степени v валидизации по EDSS от анализируемых факторов, была получена модель в ви (все коэффициенты регрессии оказались значимыми): Y, = 6,3 - 0,46Х, + 0,72 + 1,0Х3- 1,0X4-2,7X5+ 1,4Х6-0,34X7 +2,0Х8+ 1,5X9-0,6X10 - 0,65Хц.

Учитывая, что расчетная матрица не являлась ортогональной и каждый ь эффициент включал в себя влияние других факторов, интерпретация модел приводилась по построенным диаграммам, что более наглядно (Microsoft Ехсе Уравнения регрессии, описывающие зависимость личностной и реактивной т[ вожности (по тесту Спилбергера), вегетативного коэффициента по тесту Люше] коэффициента групповой конформности по тесту Розенцвейга, от исследуем) факторов, имели вид: А) Личностная тревожность: Y3 = 37,4 + 2,0Х| +8,1Х2 4,6ХГ, + 0,5X4 + 3,1Х5 - 0,9Х6 + 1,5Х7 + 3,5Xg - 0,2Х, + 1,0Х1о - 0,7ХМ; Б) Ре; тивная тревожность: Y4 = 44,4 + 0,2Х, - 0,6Х2 - 2,2Х, + 0,5Х4 + 3,1 Х5 - 0.9Х, 1,5Х7 + 3,5XS - 0,2X9 +1,ОХ|о - 0.7Х,,; В) Вегетативный коэффициент по тес цветовых выборов Люшера: Y3 = 1,2 + 0,ЗХ, - 0,8Х2 - 0,6Х3 + 0,5X4 + 1,6Х; 0,9XS - 1,0Х<, + 0,2ХШ + 1,0ХИ; Г) Коэффициент групповой конформности (GCI Y6 = 51 — 3,2Х| - 3,7Х2- 2,9Х3 - 2,7Х4 + 0,28Х3 - 1,8Х6 + 0,17Х, - 2,0Х8 - 1,5Х 1,ЗХ)о - 1,2Хц Статистически обработанные данные были отражены в график и таблицах.

Результаты собственных исследований и нх обсуждение Результаты клинического исследования

Под наблюдением находилось 179 человек с достоверным диагнозом PC, всех случаях подтвержденным МРТ исследованием, (132 женщины и 47 му чин), средним возрастом 32,4± 1,25 лет. Полученные нами данные при анал( клинического материала в ряде случаев соотносились с данными других автор (Коновалов В.Н., 1934; Маргулис М.С., Соловьев В.Д., Шубладзе А.К. и ц 1959; Ходос Х.Г., Кожова И.И., 1980; Хондкариан O.A., Завалишин И.А., Неве* О.М., 1987), описывающих половые, возрастные характеристики данного кс тингента больных, а также преобладающий характер течения заболевания. Boj шинство больных PC, обследованных нами, были лица женского пола (132 че; века; 73,8%: р<0,05). возраст больных в подавляющем большинстве случаев б

арше"21 года (у 164 человек; р<0,05), а заболевание чаше носило ремнттпрую-ий характер - шпермип ирующий РС (у 122 больных; р<0,05). Среди обследо-1нных преобладали больные РС со II стадией (107 человек), цереброспинальной .чрмой (128 человек) и благоприятным типом течения (111 человек), с оценками епенп инвалидизации но ЕОББ в диапазоне от 3,5 до 6,5 баллов (р<0,05). У обетованных нами больных заболевание проявлялось многоочаговым поражени-( ПС с полиморфными неврологическими симптомами, затрагивающими двига-льную чувствительную и психическую сферы, что также согласовывалось с ¡иными других ан'юров (Зинченко А.П.,1969; Акимов В.А., Головкин В.П., )87; Карлов В.А., 1987; Бойко А.Н., Фаворова О.О, 1995; Гусев Е.И., Демина Л., Бойко А.Н., 1997; Рикреп М., Ро\\гг\ А., Рапоуе Ь. е1 а!., 1999), причем нами .1явлено, что независимо от форм, стадий, типов течения при РС в процесс в той 1И иной степени вовлекались все функциональные системы (РБ). При цереброс-шальной форме сильнее страдала двигательная система (3,4+0,03 балла; Ф,05), при стволовой форме пирамидные и координаторные нарушения были злее выражены относительно степени повреждения других (РБ) (2,2+0.04 и 1±0.03 баллов соответственно; р<0,05), на поздних этапах (II, Ш стадия) завоевания. при неблагоприятном типе течения степень нарушений по ! и II 1-8 нре-зладала (р<0.05). по сравнению с больными РС имеющими благоприятный тип учения, с течением времени по всем Г8 с высокой достоверностью происходило зрастание степени неврологического дефицита. При прогредиентном характере ;чення (первично-прогрессирующем, вторично-прогрессирующем и прогрес-шно-ухудшающемся РС) степень повреждения РБ была более выражена, чем ри рсмипирующем (пнгермштирующем РС). Однако, фактор длительности был злее значим, чем характер течения заболевания. Нами была выявлена четкая шисимость степени инвалидизации по ЕОБЗ от длительности заболевания, осо-енно при неблагоприятном и прогредиентном течении. У больных РС с дли-.'лыюстыо заболевания до 2-х лет имела место наименьшая степень инвалидиза-ии (до 3-х баллов у 54,5%), при увеличении стажа болезни она нарастала и сре-н пациентов с продолжительностью заболевания более 5 лет появлялись лица с нвалидизацией от 7,0 до 10,0 баллов (12,7%). Среди пациентов с ремиттирую-щм течением (нптермпггирующем РС) у 47 (38,5%) степень инвалидизации со-гавляла 0 - 3.0 балла, в то время как при прогредиентном течении данная сте-ень инвалидизации регистрировалась только у 14 обследованных (24,6%) и ее ровень в 7.0 - 10.0 баллов встречался чаще, чем среди лиц с ремиттирующим учением.

Проанализирован вклад оцениваемых нами параметров в степень инвалиди-зции по Е088 (Рис.1).

Из рисунка видно, что больший вклад в степень инвалидизации по ЕОББ елали длительность и тип течения заболевания, а меньший очаговая поражен-ость головного мозга вследствие демиелинизации, что может говорить о том, то при РС имеется гораздо более массивное поражение нервной системы, чем то

(количество, размеры, зона расположения бляшек), что мы видим на МРТ картине.

СЛ

О

ш

3 £

1.8 1,6 1,4 1,2 1

0,8 0,6 0,4 0,2 0

§ со

Л'

/

8

<lO О" V Л Л

-|0>

4-°

с*

Рис. 1. Вклад клинических факторов и нейровизуализационных проявлени демиелинизации в степень инвалидизации по EDSS.

По данным магнитно-резонансной томографии, проведенной с целью выя ления клинико-МРТ-психопатологических корреляций, мы также как и ряд друп авторов (Камалов И.И., Клюшкин И.В., 1993; Никифорук Н.М., 1998; Нуди! Н.В., Никифорук Н.М.. Мартынова A.B. и др., 1998; Жулев Н.М., Осетров Б./ Трофимова Т.Н. и др., 1999; Трофимова Т.Н., Тоболян H.A., 1999) выявляли мн жественные очаги демиелинизации (бляшки) головного мозга с характерной (пр имущественно перивентрикулярной локализацией), тенденцией увеличения количества и размеров, расширением зоны распространения, боковых желудочк и субарахноидальных пространств с течением заболевания.

Таким образом, у большинства больных PC обнаруживалась, также как рядом других авторов (Смирнов К.В., Горелик Ю.В., 1998; Ogawa К., Kishi № Kurishara Т. et а!., 1999) тенденция к довольно быстрому прогрессированию пр цесса, с ограничением трудоспособности и глубокой инвалидизацией.

Результаты клннико - психопатологического исследования

При клинико-психопатологическом исследовании был выявлен ряд псих патологических синдромов и патопсихологических нарушений, усугубляющ! течение болезни, а следовательно и состояние пациентов, приводящих к дезада тации больных, негармоничному типу психического реагирования на заболев

Нами было выявлено наличие у больных РС астенического (39%), ипохонд-гского (15%), депрессивного (23%), гипоманиакального (15%). цементного )синдромов.

Выявленная у больных РС депрессивная, ипохондрическая симптоматика, ,'шение контроля за эмоциями подтверждалась и данными других авторов згеев В.В., Скударнова З.А., 1988; РаББЬепдег К., БсгшсЙ Я., Моя5пег И. ег а!..

В).

В рамках астенического синдрома у больных РС отмечался упадок сил, 'щение переутомления, чрезмерная истощаемость, повышение, а затем сни-:пс псрвно-психической возбудимости, ослабление внимания, неустойчивое гроснис, общее снижение психической активности. Астения была постоянна, осредственно не связана с переутомлением, не исчезала, а лишь незначитель-уменьшалась даже после продолжительного отдыха. Чувство усталости было »ажено с утра и нарастало во второй половине дня, отмечалось чувство обост-ного восприятия внешних раздражителей. Он выявлялся примерно одинаково го и у мужчин (у 42,5%), и у женщин (у 39,4%) страдающих РС. Однако, у ьных в возрасте от 21 до 30 лет (41,8%), при длительности заболевания от 2,1

5 лет (46,1%), при НТ течения (44,1%), И стадии (43,9%) и прогредиеитном ■актере течения (50,8%) - первично-прогрессирующем, вторичио-нрессируюшем, прогрессивно-ухудшающемся РС, умеренно выраженном оча-ом поражении головного мозга, встречаемость астенического синдрома была ше (р<0.()5). чем у пациентов РС из других клинических групп. Этот синдром :пецифическин. его возникновение связано с истощением функциональных ;можиос1ей НС. Астенические состояния но МКБ - К) отнесены к рубрике Р

6 "органические эмоционально лабильные (астенические) расстройства". На яних папах заболевания астенический синдром можно было отнести к на-ii.hi.im проявлениям психоорганического синдрома, характеризующимися не ¡ко выраженными астеническими расстройствами, аффективной лабильностью, таблением инициативы (астенический вариант психоорганического синдрома, < как интеллектуальные расстройства выражены незначительно).

В рамках ипохондрического синдрома у больных РС наблюдались патоло-чески преувеличенные опасения за здоровье, сосредоточенность внимания на гологических ощущениях, нарушениях функций организма, стремление учесть зыявить любые, включая самые незначительные отклонения от того, что. по их 1ешпо. соответствовало нормальному состоянию здоровья. Соматическая на-авленность внимания носила непроизвольный, навязчивый характер, что могло ворить в пользу невротической ипохондрии. Ипохондрический синдром также инаково часто выявлялся и у мужчин (10.6%), и у женщин (13,6%) с РС. Одна, у больных в возрасте старше 30 лет (15,4%), при длительности заболевания от 1 до 5 лет (17,3%), благоприятном течении (16,2%) его встречаемость была 1ше (р<0,05), чем у пациентов с другими клиническими характеристиками бо-зни. На начальных этапах заболевания, в возрасте до 20 лет, когда отсутствова-I выраженные клинические неврологические проявления, инвалидизирующий тфект, ипохондрический синдром, совместно с астеническим определял клини-

ческую картину так называемого ипохондрического расстройства. У больных на поздних этапах болезни ипохондрический синдром часто выявлялся на ф( подавленного настроения, зачастую сочетаясь с суицидальными мыслями. ; позволяло рассматривать выявленные у данной категории пациентов ипохонд| ческие расстройства в структуре депрессии.

В рамках депрессивного синдрома у больных РС наблюдалась гипотими без отчетливых признаков остроты состояния, характерных для аффективн психозов, а также без отчетливого отражения депрессии во внешнем обл! больных, трудности в описании своих переживаний, исчезновение чувства б< рости, заторможенность в интеллектуальной сфере, чувство "неясности в голов ощущение "скованности мысли", отмечалось обеднение и ослабление интенс: ности побуждений (гипобулия), общее снижение активности, продуктивно! деятельности.

Рядом авторов (Жученко Т.Д., 1997; А.Р., 1991) отмечалась больи частота биполярных расстройств у больных РС, чем в популяции в целом, у! ренная или тяжелая депрессия с преобладанием апатического или тревожис состояния, часто с чувством злости, негативизмом, чем с самокритикой. Подч кивалась возможность манифестации РС острой, выраженной депрессией.

Депрессивный синдром выявлялся на всех этапах болезни, у больных раз! го возраста, длительности заболевания. Встречаемость его у больных РС разнс пола была практически одинакова, имелась невыраженная тенденция к нарас нию его проявляемости с увеличением возраста пациентов (старше 30 лет; 24,7 р<0,05), длительности заболевания (более 5 лет; 27,6%; р<0,05), массивно« очагового поражения (демиелинизации) головного мозга. Выявленная у больн РС умеренно выраженная депрессия, с сохранением, но снижением способнос к положительным эмоциональным реакциям, осознанием наличия нарушен настроения, со снижением общего аффективного тонуса (ослабление способ! сти радоваться, склонность к пессимизму), без выраженной тоски или тревоп внешних проявлений депрессии, с соматовегетативными расстройствами, част астеническими проявлениями, сочетающаяся с периодами эйфории, беспечнос (своеобразным гипоманиакапьным синдромом) отличалась от проявлении кл сической и органически обусловленной депрессии. Практически одинаковая е являемость депрессии у больных с различными клиническими вариантами 1 позволяет рассматривать ее в связи с патологией обусловленной болезнью. В' можностью наличия морфологических причин (диффузной демиелинизаш этих нарушений.

У 15% обследованных больных РС обнаруживалось повышенное настр< ние, эйфория (беспечное довольство, безмятежность, воспринимаемая как < стояние естественного приятного подъема, со снижением критического отнои ния к ним), в первую очередь, заметные лишь для окружающих. Эйфория у час больных РС носила персистирующий характер и не нарушала социального ста' са. У других она могла формироваться или усиливаться в пределах пернодичес повторяющихся фаз, длящихся 1-2 месяца, обычно осенью и зимой, совпала щих с обострениями РС. Зачастую эйфория опережала нарастание неврологи1

кого дефицита, увеличение степени инвалидизацип, часто сочетаясь с более лительнымн периодами депрессии. Эти периоды повышенного настроения моги прерываться, сменяясь преходящей астенией, страхом за свою жизнь, трево-ой, бессонницей. Интересно заметить, что эйфория отличалась своеобразием: не ыло ускоренного течения ассоциаций, стремления к деятельности, радости и еселья, а было неадекватно благодушное настроение и часто поведение лишен-ое целенаправленности. Эти нарушения настроения встречались с одинаковой астотой и у мужчин (14,8%) и у женщин (15,9%) больных PC, имелась тенден-ия к увеличению их встречаемости с прогрессированием заболевания (при дли-ельности более 5 лет; 19,1%; р<0,05). Рядом авторов (Patterson M., Foliart R., 985) y больных PC также отмечалась эйфория, обычно сочетающаяся с недо-ценкой тяжести своего состояния, излишним оптимизмом в отношении будуще-о.

Таким образом, у больных PC наблюдались различные колебания настрое-ия - от эйфории до депрессии, которые фиксировались на протяжении достаточно длительного времени (более 2 лет). Однако, эти нарушения настроения отли-ались и от картины эйфорического варианта психоорганического синдрома, при

отором, кроме повышения настроения с оттенком эйфории, резкого снижения ритнки к своему состоянию, также имелись дисмнестические расстройства, по-ышение влечений, взрывы гневливости с агрессивностью, сменяющейся беспо-юшностью, недержанием аффекта, выраженная деменция, симптомы насильст-енпого смеха или плача. Всего перечисленного у больных PC не наблюдалось. V. Beam. О. Goodkin, P. Beatly el al, (1989), W. Beatty (1993) отмечали, что эи-юричные больные часто имели ннгеллектуальные нарушения. В нашем исследо-ании таких корреляций выявлено не было.

В нашем исследовании демеитный синдром клинически выявлялся у 2% юльных PC и регистрировался на протяжении более 6 месяцев наблюдения. При том ядро личности, самосознание заметно не страдали, а запас навыков и знаний охранялся на \ровне, обеспечивающем ориентировку в происходящем и само-юслужнвание. Отмечалась неравномерность выпадения интеллектуальных функ-шй с преобладанием днсмнестических нарушений. Дементный синдром встре-1ялся у больных PC лишь на поздних этапах заболевания (при длительности :выше 5 лет. II или III стадиях заболевания, улиц старше 30 лет, прогредиешном 1ли ремиттируюшем с короткими ремиссиями течении, при степени инвалидпза-ши по EDSS от 4,0 до 7,0 баллов, цереброспинальной форме). Обнаруженную [еменцию можно рассматривать в рамках проявления психоорганического син-фома. вследствии массивной органической патологии (демиелинизации) ЦНС. Однако, у больных PC можно лишь говорить о парциальной деменции с ощуще-шем беспомощности, слезливостью, не резко сниженной, но сохраненной крити-;ой к своему состоянию. Мнения о возможности интеллектуальных нарушений у юльных PC варьировали в широких пределах. Одни авторы практически полностью их отрицали (Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Хромова Л.Г., 1995), другие ¡читали, что они присущи всем больным PC (Mendez M.F., Frey W.H., 1992, Daily 1998; Kidd D„ Barkhof F., McConell R. et al„ 1999). S. Rao, G. Leo, L. Bernardin

et al. (1991), утверждали, что у 50% пациентов отсутствовали доказательства ш теллектуальной дисфункции, а у 40% она умеренно выражена, неактуальна дл пациента и не оказывала никакого воздействия на его повседневную жизш Серьезные интеллектуальные отклонения регистрировались авторами менее че; у 5 - 10% пациентов. W.W. Beatty, О. Goodkin, Р. Beatty et al., (1989), W. Beatty, S Wibanks, C. Blanco et al. (1996) утверждали, что интеллектуальные проблемы бс лее характерны для поздних этапов заболевания. Отмечали слабую связь межд продолжительностью заболевания и серьезностью интеллектуальной дисфуш ции. При проведении экспериментально-психологического тестирования (тес прогрессивных матриц Равена), нами было выявлено, что уровень невербальног интеллекта ниже условной границы между нормой и патологией у 4% обследс ванных больных РС, что не достоверно чаще по сравнению с контрольным группами.

Таким образом, у больных РС обнаружена различная психопатологическг симптоматика, относящаяся к непсихотическому уровню нарушений и имеющг определенные особенности возникновения и течения у больных с различным вариантами РС. Уровень интеллекта в целом по основной группе не был дост< верно ниже такового у представителей контрольных групп.

Характеристика нарушешш эмоциональной сферы у больных РС

При экспериментально-психологической оценке описанных эмоциональнь нарушений мы получили результаты, убедительно показывающие, что в груш больных РС уровни личностной (ЛТ; 43,6±2,5 балла) и реактивной (РТ; 49,2±2 балла) тревожности (по тесту Спилбергера) значимо выше (р<0,05) по сравнени со здоровыми лицами (ЛТ - 34,3±3,1 и РТ - 37,3+3,4 балла соответственно) больными с иной неврологической патологией (ЛТ - 37,4±1,8 и РТ - 42,3±2 балла соответственно). Вегетативный коэффициент (ВК), полученный при и пользовании теста Люшера у больных РС в большинстве случаев не превышг 1,0 (0,97±0,02 балла), что свидетельствовало о наличии у них стресса и тревог установки на минимизацию усилий, восстановление, самосохранение. Результат использования теста Люшера совпадали с данными А.А. Виноградова, Г.А. Ле< нова, И.В. Козырева и др. (1995), которым также удалось установить разный ур вень стресса у больных РС, коррелирующий с длительностью процесса, тяжесть и стадией заболевания.

А.М. Вейн, Т.Г. Вознесенская, Л.Г. Хромова (1995) выявляли, что степе! депрессии и тревоги у женщин значимо выше, чем у мужчин. Исследование пс хическон сферы у мужчин, по данным автора, не показало повышения уровн< тревоги и депрессии, снижение интеллекта, клинически у них чаще наблюдала! эйфория и некоторое снижение критики к своему состоянию. Р. Daily (199Í описывала у больных РС депрессию, тревожность, лабильность настроения гневливость, раздражительность, патологическую отвлекаемость, недостаточну концентрацию внимания и потерю интереса к той деятельности, которая бы. прежде интересна.

Нам удалось выявить у больных PC высокий уровень реактивной тревожно-и (у 80% обследованных), у 20% - умеренный. Примем, средние значения и [чностнои (46,5±2,4 балла) н реактивной (53,7+3,1 балла) тревожности у женин больных PC соответствовали высоким значениям, у мужчин средним значе-шм и лишь РТ (48.6±2,4 балла). Личностная тревожность имела тенденцию к |растанию с увеличением возраста (в возрасте до 20 лет - 40,7+1,4 балла, стар-е 30 лет - 45,1±1,7 балла; р<0,05) реактивная была наиболее выражена у моло-.IX нацистов с начальными проявлениями заболевания (в возрасте 21-30 лет -1,3±2,9 балла, старше 30 лет - 45,2+2,1 балла; р<0,05). При неблагоприятном чении и JIT и РТ были, не достоверно выше (р>0,05), чем у больных с благо-зиятным течением заболевания. Обнаружились достоверные различия (р<0,05) з уровням J1T у больных PC с прогредиентным течением (первтно-зогрессирующем, вторично-прогрессирующем, прогрессивно-ухудшающемся 0), по сравнению с имеющими ремиттирующий (интермиттирующем PC). Тре-зжность была скоррелирована с рядом клинических факторов (для JIT - нели-гйно с полом, возрастом, длительностью заболевания, для РТ - также нелиней-1 с длительностью, стадией заболевания и возрастом больных PC). Значения ВК больных PC имели обратную скоррелированность с рядом клинических призна-зв: с длительностью, стадией заболевания и возрастом. Средние значения ВК иже 1.0 достоверно чаше (р<0,05) регистрировались у женщин (0,7+0,04 балла), эльных старше 30 лет (0.910.08 балла), при длительности заболевания более 5 ;т (0,8+0.04 балла), неблагоприятном течении (0.7+0.08 балла), цереброспи-гпьной формой (0,9+0,04 балла), II (0,9+0,01 балла) или III (0,610.03 балла) ста-иями заболевания и не обнаруживали зависимости от характера течения. ЛТ мела тенденцию к нарастанию с увеличением возраста пациентов и длнтелыю-ги заболевания, что соотносилось с аналогичной тенденцией встречаемости де-рсссивною синдрома у больных на поздних этапах болезни. РТ. наоборот, име-а наиболее выраженные показатели у молодых больных PC, что соотносилось с ысокой встречаемостью на ранних этапах заболевания астенического синдрома.

Таким образом, обнаруженные у больных PC аффективные психопатологи-еские нарушения (от умеренно выраженной непсихотической депрессии до эй-ории) подтверждались и согласовывались с данными экспериментально-сихологичсских методик, направленных на исследование эмоциональной сферы.

Результаты патопсихологической оценки индивидуально-пеихологичсских особенностей больных PC и их am ицпиаииопиоп деятельности

При применении теста СМОЛ нами выявлено, что у больных PC достоверно аще встречались высокие значения по шкалам 1, 2, 3 (невротической триады) и , 7, 8, 9 (поведенческой тетрады), в отличие от усредненных личностных профи-ей (УЛП) контрольных групп.

УЛП женщин больных PC были расположены выше, чем УЛП мужчин. Та-ая же тенденция имелась у больных PC с НТ по сравнению с БТ течения заболе-анпя. Обнаружилось, также, что у больных PC на ранних этапах заболевания (I

стадия и в возрасте от 21 до 30 лет) УЛП имели пики по 1 (ипохондрии), 2 (д прессии), 3 (эмоциональной лабильности, истерии) шкалам, с течением заболев ния к ним присоединялись повышения (пики) по шкалам 6 (аффективной риги, ности), 7 (тревоги, психастении), 8 (шизоидности), 9 (гипомании). Интерес! заметить, что у больных с преобладанием пирамидных нарушений превалировав пики по 2 шкале, в то время, как у больных PC, в клинической картине которь доминировали координаторные нарушения, преобладали пики по 7, 8 и 9 шкала! У больных PC молодого возраста, на ранних этапах заболевания чаще встречал! невротический плавающий с негативным наклоном тип УЛП с подъемом по 1, и 3-й шкалам (невротическая триада). Им сопутствовали подъемы по 7 и 8-с шкалам, свидетельствующие о выраженном стрессе и дезадаптации личности. 1 поздних этапах заболевания, в старшем возрасте (более 30 лет) начинал преобл дать плавающий с позитивным наклоном УЛП с более значимыми подъемами г 7, 8, 9 шкалам, отражающий высокий риск поведенческих реакций. Это коррел! ровало с динамикой изменения тревожности у больных PC (на начальных этапг болезни была более выражена реактивная, при далеко зашедшем процессе - ли' ностная), а также с появлением или усилением на поздних этапах нарушена контроля за поведением, речью, действиями (депрессивного, гипоманиакально! синдромов). Недостоверные УЛП выявились у 7,6% обследованных больных PC

В обеих контрольных группах преобладали линейные типы профилей I нормативным расположением показателей), но во 2 контрольной группе (бол) ные с иной неврологической патологией) имелась тенденция к подъему по nei ротическому типу (1, 2, 3 шкалы в диапазоне 56-66Т). Последнее, по-видимом; могло быть объяснено их соматическим неблагополучием.

При интерпретации классической версии теста Розенцвейга у больных Р выявлены, низкие значения коэффициента GCR (34,8±2,8 балла) у большинстг обследованных. В контрольных группах наоборот, преобладали значения GC среднего и высокого уровней (в 1 - 57,1±3,6 балла; во И - 45,3±3,2 балла).

На отчетливые нарушения и замедление формирования понятий и конце! ций, утрату тонкости мышления и эмоций, на определенных этапах заболевани: обращал в своих лекциях еще Шарко (Charcot J.-M., 1877).

Анализ психодинамических аспектов, проведенный у больных PC (Diana R Grosz A., Mancini E., 1985) позволил прийти авторам к следующему заключении больные PC имели жесткие, негибкие психологические защитные механизмь трудности в разрешении своих внутренних конфликтов, часто выраженную ауте агрессию, страдали депрессией. Некоторые из перечисленных пунктов согласс вывались с тяжестью заболеваний, другие отражали особенности формирован» личности.

У большого числа обследованных нами больных PC обнаружена антициш ционная несостоятельность - снижение способности предвосхищать ход событи и собственное поведение во фрустрируюших ситуациях, что возможно обуслон лено преморбидными чертами (приобретенными в ходе болезни). У половит обследованных больных имелась несбалансированная система психокоррекцш не позволяющая до конца предвосхищать события. Наиболее выраженным эме

опальным переживанием начального периода действия психосоматотравми-ющего фактора (например, очередного обострения) являлось разочарование очти у половины больных), которое вероятно, можно было объяснить неоправ-нными в большинстве случаев экстрапунитивными реакциями субъекта. Нами ределено, что у больных PC преобладали экстра (42,7±2,4%) - и интрапунитив-ie (42,2±2,)%) направления реакций, причем нарастание их встречаемости в ветах соотносилось с длительностью заболевания и возрастом больных <0,05). У представителей основной группы (больные PC) в ответах превалиро-ли "препятственно - доминантный" (41,2+2,7%) и "самозащитный" (39,5±2,9%) пы реакций, встречаемость которых также нарастала с увеличением возраста шьных, длительности заболевания, особенно при неблагоприятном течении <0,05).

Также мы выявили, что у большинства обследованных выявилась несбалан-фованность системы вероятностного прогнозирования (ВП), выражающаяся в im, что у 42% пациентов выявлялся "моновариантный" тип вероятностного про-юзирования, у 37% - "поливариантный неустойчивый" тип ВП и всего лишь у

1% больных PC определялся "нормовариантнмй" тип ВП. По данным F. Patti, [. Di Stefano, D. De Pascalis et al., (1998), у некоторых больных возникали более ¡рьезные когнитивные проблемы (трудности с планированием деятельности и эоблемы с разрешением каких-либо ситуаций или вопросов), снижение мысли-:льной гибкости, в тех случаях, когда задача сложна или есть необходимость 'нерированпя альтернативных решений. Отсутствие осознования различных изненных трудностей и затруднения при текущем контроле за своим собствен-¡>1м поведением и оценкой воздействия различных произведенных поступков на ругих.

Таким образом, выявленные у больных PC нарушения системы пснхокор-гкции и ВП. позволяли предположить социально-психологическую дезадапта-шо, по-видимому, вследствие аффективных нарушений.

Сопоставления данных ненровизуализацни с клиническими и психическими особенностями больных PC

С диагностической целыо, а также для определения зависимости психчче-ких отклонений от локализации, размеров очагов демиелинизации, выраженио-тп трофических изменений головного мозга у больных PC проводился анализ 1РТ изображений. Данные МРТ исследования больных PC не отличались от писанных другими авторами (Камалов И.И., Клюшкин И.В.,1993; Никифорук I.M., 1998; Трофимова Т.Н., Тоболян H.A., 1999).

У большинства (96 человек; 61,5%) обследованных нами больных очаги де-шелинизации локализовались только в перивентрикулярнон зоне, а в 38,5% (60 ольных PC) и в других областях (стволе, ножках мозга и мозжечке). Умеренное асширенне боковых, третьего желудочка и субарахноидальных пространств признаков церебральной атрофии) регистрировалось нами в 42% случаев (65 >ольных PC). Выявлялась связь нарастания количества и размеров очагов демие-

линизации. расширения зон их распространения (не только перивентрикуляр но и в ножках мозга, мозжечке, варолиевом мосту), увеличение размеров бс вых, третьего желудочков и субарахноидальных пространств с нарастанием д тельности заболевания, особенно при неблагоприятном типе и прогредиетт характере течения.

Среднее количество очагов демиелинизации при благоприятном течен колебалось от 2,8+0,8 (у больных PC с длительностью заболевания до 2 лет) 4,9±1,4 при длительности благоприятного течения патологического процесса ( лее 5 лет.

У больных с неблагоприятным течением PC среднее количество очагов j миелинизации колебалось от 5,3±0,9 (при длительности болезни до 2 лет) 9,4±1,6 (при продолжительности неблагоприятного течения патологическс процесса более 5 лет).

Сопоставление психического статуса больных с разными клиническими з рактеристиками и данными МРТ исследований позволило выявить следую 1Ц ЛТ преобладала у женщин, нарастала с возрастом, длительностью заболевай] была более выражена у лиц с неблагоприятным течением и имела прямую Kopj ляцию с количеством очагов (г=0,69; р<0,05), расширением зоны распростра} ния очагов (г=0,68; р<0,05) и их размеров (г=0,67; р<0,05). В то время к корреляции увеличения ЛТ с ремиттирующим и прогредиентным течение величиной боковых и третьего желудочков, наружных субарахноидальн! пространств не было обнаружено.

РТ также преобладала у женщин, снижалась у больных PC с возрастом длительностью патологического процесса, несмотря на увеличение количест очагов демиелинизации и вне зависимости от их расположения, размеров и с стояния желудочковой системы.

Вегетативный коэффициент по тесту Люшера чаще был снижен у женщ (р<0,05) старших возрастных групп с большей длительностью заболевания, ос бенно при неблагоприятном, прогредиентном течении и сочетался с увеличент количества, размеров и зоной распространения очагов (р<0,05 для всех анализ руемых показателей).

Коэффициент групповой конформности (GCR) также был более выражен женщин старших по возрасту и с большим стажем болезни, особенно при неб/ гоприятном прогредиентном течении, что имело прямую корреляцию с нараст нием количества очагов и не обнаруживало зависимости от их размеров и расп ложения.

У больных с астеническим синдромом изменения по данным МРТ головн го мозга чаще были минимальными: отмечались очаги в небольшом количест расположенные преимущественно перивентрикулярно, при нормальных размер желудочков мозга и субарахноидальных пространств.

При усугублении психопатологической симптоматики (у больных с депре сивным, гипоманиакальным и дементным синдромами) наблюдались более bi раженные изменения по данным МРТ: очаги часто располагались уже не толь: перивентрикулярно, но и в других областях (в стволе, ножках мозга и мозжечк<

зеличивалось их количество и размеры. В далеко зашедших стадиях заболева-та и у больных с дементным синдромом, (реже при депрессивном и гипоманиа-шыюм) также регистрировались расширения желудочков и субарахноидальных эостранств.

М. Rao, S. Glatt, Т. Hammeke et al. (1985). сравнивая результаты KT с данями нейропсихологнческого тестирования памяти и интеллекта, у половины Зследованных обнаружили различной степени выраженности расширение желу-зчков. Это позволило авторам заключить, что степень ухудшения памяти и ин-;ллекта зависела от степени вентрикуломегалии. а ширина третьего желудочка зляется наилучшим показателем интеллектуальных и мнестических нарушений, ни не обнаружили корреляции изучаемых показателей с длительностью болезни степенью инвалидизашш по шкале EDSS. М. Tsolaki, А. Drevelegas, S. Кага-lristianou et al., (1994), S. Rao, (1996), N. Evangelon, D. Konz, M. Esiri et al., ¡000) делали попытку объяснить ряд психических нарушений у больных PC оп-2 деле иной локализацией очагов, повреждением или изменением "самих структур зловного мозга. Нами обнаружена корреляция психических особенностей боль-лх PC с количеством, размерами очагов, зоной их распространения, выражен-эстыо атрофических процессов головного мозга.

Выводы

1. Определена зависимость степени инвалидизации больных PC, повреж-;ний функциональных систем от длительности, неблагоприятного типа, прогре-1ентного характера течения заболевания (наиболее выражено для первично-эогрессирующего, прогрессивно-рецидивирующего PC), нейровизуализацион-ых проявлений демиелинизации (нарастания количества, размеров, расширения >ны распространения очагов, увеличения боковых, третьего желудочков и парных субарахноидальных пространств).

2. В клинике PC выявлены следующие психопатологические синдромы: ;тенический (у 39% больных), ипохондрический (у 15%), депрессивный (у 23%), томаниакальный (у 15%), дементный (у 2%).

3. Уровень интеллекта у больных PC. в целом по группе, не ниже такового здоровых лиц. Реактивная тревожность достигает особо выраженной степени у олодых пациентов, а личностная у больных старших возрастных групп и с эльшей длительностью заболевания. Больные PC, преимущественно при про-злжительности патологического процесса более 5 лет, часто имеют нарушения ункщюнирования системы антиципации, вероятностного прогнозирован™, :ихокоррекции, что способствует социально-психологической дезадаптации.

4. а) .Астенический синдром характерен для молодых лиц, на начальных -апах заболевания, с незначительным очаговым поражением головного мозга, зи неблагоприятном и прогредиентном течении (преимущественно при про-)ессивно-рецидивирующем и первично-прогрессирующем PC).

б) Ипохондрический синдром типичен для больных PC старших возрас-шх групп, при длительности заболевания до 5 лет, благоприятном типе течения

(интермиттирующем РС) и невыраженном очаговом поражении головного мозг; вследствие демиелинизации.

в) Депрессивный синдром выявлен на всех этапах болезни, у больных раз личного возраста, с большей длительностью заболевания, при значительном ко личестве и размерах очагов демиелинизации.

г) Гипоманиакальный синдром имеет тенденцию к увеличению встречае мости с прогрессировать! заболевания и нейровизуализационных характери стик патологического процесса, причем эйфория может предшествовать обостре нию и быть одним из его признаков.

д) Дементный синдром отмечен у больных РС на поздних этапах заболе вания, при выраженной очаговой пораженности головного мозга, по данныи МРТ.

5. Появление и динамика развития психопатологических синдромов (осо бенно депрессивного, гипоманиакального и дементного) коррелирует с длитель ностью и типом течения РС, увеличением очаговой пораженности. Причем эт; зависимость проявляется не столько от расположения очагов демиелинизации сколько от общего объема повреждений головного мозга вследствие патологиче ского процесса.

Практические рекомендации

]. Обнаружение в клинической картине РС астенического, ипохондрическс го, депрессивного, гипоманиакального, дементного синдромов следует рассма-ривать как фактор риска ухудшения социально-психологической адаптации бол] ных и утяжеления клиники основного заболевания. Вследствие чего, целесоо£ разным является нацеленность диагноста на выявление психопатологическо симптоматики у данной категории пациентов. Больные РС с выраженными погрг яичными психическими расстройствами нуждаются в назначении антидепрессш ных, анксиолитических, ноотропных препаратов, дневных транквилизаторо: психотерапевтической коррекции и поддерживающей психотерапии, причем вь бор препарата должен происходить с учетом ведущего психопатологическог синдрома, при участии квалифицированных врачей психиатров и психотерапе! тов.

2. В целях оптимизации эффективности психологической коррекции I улучшения качества жизни больных РС, в рамках комплексного терапевтическо го подхода, необходимо учитывать их психические особенности при разработю социальных и медико-реабилитационных программ, рекомендовать применена антиципационного тренинга с ранних этапов заболевания.

3. При наблюдении за больными РС необходимо учитывать структурно динамические клинические характеристики заболевания (прогредиентный харак тер, неблагоприятный тип течения, фазу обострения патологического процесса быстрое нарастание количества, размеров очагов и зоны их распространения) ассоциирующиеся с психическими нарушениями являющимися одним из опреде

ш.ч фактрон 1яжес1п заболевания и состояния личностно-средовой адапта-Золышю. Ого может быть положено в основу определения направленности п лак пиеской герапни.

Список работ, опубликованных но теме диссертации:

1. Особенности эмоциональной сферы > больных рассеянным склерозом оги программы "Десятилетие мозга" - "Нейроиммунология": Тез. докл. на- практ. конф. неврологов 24 -27 аггр. 2000. - СПб., 2000. - С. 79 - 80. (соавт. ¡еева Т.В., Менделевич В.Д.)

2. Психологические особенности больных рассеянным склерозом // V науч-практ. конф. молодых ученых КГМУ: Тез. докл., 22 июня 2000 г., - Казань, .-С. 65- 66.

3. Эмоциональные нарушения у больных с различными клиническими варили рассеянного склероза и их корреляции с данными МРТ исследования// олшический веегник. -2000. - Л"» 3 - 4. - С. ¡0 -13. (соант, Матвеева Т.В.. ¡ечевич В.Д )

4. I Ihiсл тек гуальные и эмоциональные особенности больных рассеянным хпом/Юнаискин мечининский журнал. - 2001. - № 3. - С. 212 -213. (соавт. ¡еена I .П.. Менделевич В.Д.)

5. Клшшко - психологические корреляции у больных с различными варнан-р.«.»,енН1К>10 склсрсш'/ Фундаментальные науки и прогресс клинической

цшнл То. токл. 11 Российской конф. молодых ученых России с междуна-ым участием 24 -28 апр. 2001. - М., 2001. - Т.1. - С. 361 -362. (соавт. Матвес-

П . Менделевич В.Д.)

6 Особенное in фр\етрационной тлераншосш и антншшацношюп дея-гости у больных рассеянным склерозом //1 (евролошческш! вестник. - 200!. --2.-е. 16 -21. (соавт. Менделевич В.Д.)

7. Уровень реактивной н личностной тревожности больных с различными пчееким вариашами рассеянного склероза И VIH Всероссийский съезд нев-1'ов: Га. докл. 21 -24 мал 2001 г. - Казань, - 2001. - С. 83 - 84. (соавт. Маг-I Т.В., Менлепепич В.Д.)

8. Соотношения клинических характеристик, данных нейровнзуализации гг иопальных особенности больных с различными вариантами рассеянного юза // Десятая конференция "Нейроиммунология": Тез. докл. научно -практ. |. неврологов 28 -31 мая 2001 г. - СПб., 2001. - С. 236 - 237. (соавт. Матвеева Менделевич В.Д.)

9. Реабилитация больных рассеянным склерозом: социально - психологиче-аспекты // VI научно-практ. конф. молодых ученых КГМУ: Тез. докл. 22 12001 г. - Казань, - 2001. - С. 84.

Актуальность темы. Рассеянный склероз (PC) - хроническое прогрессирующее мультифакториальное заболевание нервной системы, чаще наблюдающееся у лиц молодого возраста, быстро приводящее к ограничению трудоспособности, глубокой инвалидизации и определяющее нарушения социально-психологической адаптации больных. У больных PC описаны различные психические нарушения (Малков Г.Ф., Маринов Ю.С., 1986; Менделевич В.Д., Чумакова H.H., Басанов C.B., 1990; Вейн A.M., Вознесенская Т.Г., Хромова Л.Г., 1995; Pelletier J., Benoit N., Montreuil M. et al., 2000). Делалась попытка связать их как с самим патологическим процессом в нервной системе (Mahler М.Е., 1992; Gonzales C.F., Swirsky - Sacchetti T., Mitchell D., 1994; Hoppner J., Kunesch E., Buchmann J. et al., 1999), так и со своеобразной реакцией больного на факт наличия у него тяжелого прогрессирующего заболевания (Малков Г.Ф., Маринов Ю.С., 1986; Виноградов A.A., Леонов Г.А., Козырева И.В. и др., 1995; Fassbender К., Schmidt R., Mossner R. et al., 1998). А также объяснить некоторые из этих нарушений у больных PC определенной локализацией очагов, повреждением или изменением самих структур головного мозга (Tsolaki M., Drevelegas A., Karachristianou S. et al., 1994; Evangelon N., Konz D., Esiri M. et al., 2000). Однако, несмотря на ряд работ посвященных рассматриваемому вопросу, отсутствуют сведения по разграничению психических нарушений у больных PC, обусловленных изменением качества жизни и самим разрушающим процессом, не проведены корреляции между психическими нарушениями и клиническими особенностями заболевания. Данные о сопоставлении психопатологических и патопсихологических нарушений с локализацией очагов, их характеристикой по результатам нейровизуализации также противоречивы.

Цель исследования. Изучить клинико - нейровизуализационно -психопатологические корреляции у больных с различными вариантами рассеянного склероза.

Задачи исследования.

1. Изучить структурно-динамические клинические соотношения с учетом нейровизуализационных характеристик у больных рассеянным склерозом.

2. Выявить и описать психопатологические особенности клинической картины у больных с различными вариантами рассеянного склероза.

3. Определить зависимость интеллектуальных и эмоциональных нарушений (по данным экспериментально - психологических исследований) от клинических вариантов рассеянного склероза.

4. Выявить взаимосвязь между клиническими проявлениями рассеянного склероза, структурой психических и поведенческих расстройств у пациентов и результатами нейровизуализации по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное исследование больных РС с различными клиническими характеристиками заболевания, оценкой их психического состояния и сопоставление полученных данных с результатами нейровизуализации, по данным МРТ, головного мозга. Выделены наиболее часто встречающиеся психопатологические синдромы у больных РС. Показано преобладание астенического синдрома на ранних этапах болезни и депрессивного, дементного на поздних. Отмечено, что эйфория может предшествовать обострению РС и быть одним из его признаков. Выявлена зависимость встречаемости и выраженности психических отклонений у больных РС от типов течения, длительности заболевания, стадии патологического процесса, количества, объема и распространенности очагов демиелинизации, выраженности ат-рофических процессов головного мозга. Выявлено, что появление и динамика психопатологических синдромов коррелирует не столько с расположением очагов демиелинизации, сколько с общим объемом повреждения головного мозга (количеством очагов, их размерами, выраженностью атрофических процессов). Определены клинические характеристики РС ассоциирующиеся с психическими нарушениями, что может быть положено в основу определения направленности профилактической терапии.

Практическая значимость работы. Привлечено внимание исследователей и практических врачей к необходимости изучения психического статуса больных РС. Показана различная встречаемость и выраженность психопатологической симптоматики у больных с благоприятным и неблагоприятным типами течения, при различной длительностям стадиях патологического процесса, что определяет дифференцированный лечебный подход. Приведены диагностические характеристики психического состояния больных РС с описанием наиболее часто встречающихся синдромов и их особенностей у данной категории пациентов. Обращено внимание на нарушение функционирования систем антиципации и вероятностного прогнозирования, ее связь с развитием психопатологической симптоматики, социально-психологической дезадаптацией больных РС. В рамках комплексного терапевтического подхода в целях оптимизации эффективности психологической коррекции и улучшения качества жизни пациентов с данной патологией рекомендовано применение антиципа-ционного тренинга с ранних этапов заболевания. Полученные результаты могут быть использованы при проведении терапии, составлении реабилитационных, социальных программ для пациентов с РС.

Положения, выносимые на защиту.

1. Клинические характеристики больных РС, степень инвалидизации обнаруживают ряд достоверных корреляций с длительностью, типом, характером течения заболевания, нейровизуализационными проявлениями демиелинизи-рующего процесса и психопатологической симптоматикой. Выраженная взаимосвязь обнаруживается с неблагоприятным типом, прогредиентным характером течения, нарастанием количества, размеров, площади распространения очагов, расширением боковых и третьего желудочков, наружных субарахнои-дальных пространств.

2. В клинике РС преобладают астенический, ипохондрический, депрессивный, гипоманиакальный, дементный психопатологические синдромы, появление и динамика развития которых имеют корреляции с длительностью и типом течения заболевания, данными МРТ (наиболее выражено для дементного и депрессивного синдромов), причем эта зависимость проявляется не столько от расположения очагов демиелинизации, сколько от общего объема повреждений головного мозга вследствие патологического процесса.

3. Выявление психопатологической симптоматики у больных PC, подтвержденной экспериментально-психологическими методиками, может служить основанием для причисления их к психически неблагополучному контингенту и проведения для данной категории пациентов профилактических и реабилитационных мероприятий, учитывающих выявленные клинико-параклинические корреляции, в комплексном терапевтическом подходе.

Внедрение результатов исследования и публикации. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры неврологии и нейрохирургии факультета последипломного образования КГМУ, кафедры неврологии и медицинской генетики КГ'МУ, кафедры медицинской и общей психологии КГМУ, практическую деятельность неврологических отделений городских клинических больниц 6 и 7 г. Казани. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

ВЫВОДЫ

1. Определена зависимость степени инвалидизации больных РС, повреждений функциональных систем от длительности, неблагоприятного типа, прогредиентного характера течения заболевания (наиболее выражено для первично-прогрессирующего, прогрессивно-рецидивирующего РС), нейровизуа-лизационных проявлений демиелинизации (нарастания количества, размеров, расширения зоны распространения очагов, увеличения боковых, третьего желудочков и наружных субарахноидальных пространств).

2. В клинике РС выявлены следующие психопатологические синдромы: астенический (у 39% больных), ипохондрический (у 15%), депрессивный (у 23%), гипоманиакальный (у 15%), дементный (у 2%).

3. Уровень интеллекта у больных РС, в целом по группе, не ниже такового у здоровых лиц. Реактивная тревожность достигает особо выраженной степени у молодых пациентов, а личностная у больных старших возрастных групп и с большей длительностью заболевания. Больные РС, преимущественно при продолжительности патологического процесса более 5 лет, часто имеют нарушения функционирования системы антиципации, вероятностного прогнозирования, психокоррекции, что способствует социально-психологической дезадаптации.

4. а) Астенический синдром характерен для молодых лиц, на начальных этапах заболевания, с незначительным очаговым поражением головного мозга, при неблагоприятном и прогредиентном течении (преимущественно при прогрессивно-рецидивирующем и первично-прогрессирующем РС). б) Ипохондрический синдром типичен для больных РС старших возрастных групп, при длительности заболевания до 5 лет, благоприятном типе течения (интермиттирующем РС) и невыраженном очаговом поражении головного мозга вследствие демиелинизации. в) Депрессивный синдром выявлен на всех этапах болезни, у больных различного возраста, с большей длительностью заболевания, при значительном количестве и размерах очагов демиелинизации. г) Гипоманиакальный синдром имеет тенденцию к увеличению встречаемости с прогрессированием заболевания и нейровизуализационных характеристик патологического процесса, причем эйфория может предшествовать обострению и быть одним из его признаков. д) Дементный синдром отмечен у больных РС на поздних этапах заболевания, при выраженной очаговой пораженности головного мозга, по данным МРТ.

5. Появление и динамика развития психопатологических синдромов (особенно депрессивного, гипоманиакального и дементного) коррелирует с длительностью и типом течения РС, увеличением очаговой пораженности. Причем эта зависимость проявляется не столько от расположения очагов демиелинизации, сколько от общего объема повреждений головного мозга вследствие патологического процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Обнаружение в клинической картине РС астенического, ипохондрического, депрессивного, гипоманиакального, дементного синдромов следует рассматривать как фактор риска ухудшения социально-психологической адаптации больных и утяжеления клиники основного заболевания. Вследствие чего, целесообразным является нацеленность диагноста на выявление психопатологической симптоматики у данной категории пациентов. Больные РС с выраженными пограничными психическими расстройствами нуждаются в назначении антидепрессивных, анксиолитических, ноотропных препаратов, дневных транквилизаторов, психотерапевтической коррекции и поддерживающей психотерапии, причем выбор препарата должен происходить с учетом ведущего психопатологического синдрома, при участии квалифицированных врачей психиатров и психотерапевтов.

2. В целях оптимизации эффективности психологической коррекции и улучшения качества жизни больных РС, в рамках комплексного терапевтического подхода, необходимо учитывать их психические особенности при разработке социальных и медикореабилитационных программ, рекомендовать применение антиципационного тренинга с ранних этапов заболевания.

3. При наблюдении за больными PC необходимо учитывать структурно-динамические клинические характеристики заболевания (прогредиент-ный характер, неблагоприятный тип течения, фазу обострения патологического процесса, быстрое нарастание количества, размеров очагов и зоны их распространения), ассоциирующиеся с выраженными психическими нарушениями, являющимися одним из определяющих факторов тяжести заболевания и состояния личностно-средовой адаптации больного. Это может быть положено в основу определения направленности профилактической терапии.