Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Комплексное использование лечебной гимнастики в хлоридно-натриевой воде в сочетании с ручным массажем и сауной при санаторном лечении больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

ВОРОНЦОВ Сергей Анатольевич

КОМПЛЕКСНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕЧЕБНОЙ ГИМНАСТИКИ В ХЛОРИДНО-НАТРИЕВОЙ ВОДЕ В СОЧЕТАНИИ С РУЧНЫМ МАССАЖЕМ И САУНОЙ ПРИ САНАТОРНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14.00.06 - кардиология 14.00.34 - курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара -1999

Работа выполнена в санатории "Волжский утес" Медицинского Центра Управления делами Президента РФ.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН В. С. Гасилин.

Научный консультант - кандидат медицинских наук В. Ф. Казаков. Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор В. А. Семенов. Кандидат медицинских наук Е. Е. Ткачук.

Ведущая организация: Оренбургская медицинская академия.

Защита диссертации состоится 16 июня 1999 г. в 13 часов на заседании диссертационного совета К 084.27.07 СамГМУ (443021, г. Самара, Московское шоссе 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного медицинского университета (ул. Арцыбушевская, 171)

Автореферат разослан 14 мая 1999 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Н. Н. Крюков.

рН 10-14 О- </<> - 5 О

Актуальность проблемы. «Эпидемическое» распространение ише-мической болезни сердца (ИБС) за последние десятилетия привело к неуклонному росту заболеваемости, инвалидизации и смертности среди населения всего земного шара (Е. И. Чазов и соавт., 1995; Р. Г. Оганов, 1996; Sexton Р. Т. et al., 1990; Grundy S. M. et al., 1990). Проблема борьбы с ИБС превратилась в одну из наиболее актуальных проблем современной медицины, носящих общегосударственный характер (В. В. Константинов и соавт., 1996; Schottes С. et al., 1989).

Полиэтиологичность ИБС, сложность ее патогенеза, особенности течения заболевания и неблагоприятные демографические тенденции, связанные с ИБС, показывают, что решить проблему посредством совершенствования только диагностики и медикаментозного лечения невозможно (Е. И. Чазов, 1997). Полученные данные о снижении смертности от ИБС в ряде регионов земного шара, в результате ранних профилактических мероприятий, обосновывают необходимость их широкого использования, особенно среди кон-тингентов населения с высоким риском развития ИБС (А. М. Ви-херт, В. С. Жданов, Н. Г. Стернби и др., 1995).

Особенности патогенеза и многообразие клинических проявлений ИБС оправдывают необходимость поиска методов лечения, оказывающих воздействия на различные звенья патологического процесса. В этом плане особое место отводится санаторно-курортному лечению, дающему возможности для широкого выбора наиболее эффективных лечебно-профилактических методов и их сочетаний, воздействующих как на системы регуляции, так и способствующих повышению компенсаторно-приспособительных возможностей и расширению функциональных резервов (В. С. Га-силин и соавт., 1984; Е. И. Сорокина, 1986; В. М. Боголюбов, 1994; Reichel А. et al., 1990). Целенаправленное использование физических факторов наряду с повышением резервных возможностей сердечно-сосудистой системы, способствует улучшению психического статуса и уменьшению выраженности факторов риска (А. И. Мартынов, О. Д. Остроумова, С. Ф. Шариф, 1998; Germing A., Mach-raoui A., Poller W., 1996; Battegay E. et. al., 1997). Среди методов санаторно-курортного лечения ИБС особого внимания заслуживает бальнеотерапия на основе широко распространенных в нашей стране хлоридных натриевых вод. Экспериментальные исследования и клинические наблюдения показали высокие лечебные свойства этих вод при целом ряде заболеваний, в том числе, при патологии сердечно-сосудистой системы. Хлоридные натриевые ванны (ХНВ) обладают «мягким», щадящим действием и сравнительно легко переносятся больными ИБС (В. С. Гасилин и соавт. 1983; А. Г. Баграмян, 1987; В. Ф. Казаков, В. В. Тургенев, 1987; О. Б. Давыдова, 1998). Однако следует отметить, что проблема повышения

эффективности лечения хлоридно-натриевыми водами больных с начальными формами ИБС остается по-прежнему актуальной. Многими исследователями подчеркивается необходимость дальнейшего поиска оптимальных сочетаний физических факторов при лечении ИБС (В. М. Боголюбов, 1994; Ю. В. Зимин, В. А. Ероши-на, 1994). Одним из перспективных направлений решения этой задачи является создание комплексных бальнеофизиотерапевтичес-ких методик (В. С. Улащик, 1996). Подобный подход создает условия для взаимного потенцирования лечебных свойств физических факторов с увеличением интенсивности воздействия на организм больного, что может сопровождаться как благоприятными реакциями со стороны сердечно-сосудистой системы, так и явлениями перенапряжения компенсаторно-приспособительных механизмов. Несомненно, что разработка новых форм гидробальнеотерапии требует объективной оценки их эффективности с использованием современных информативных методов исследования, тщательного научного анализа полученных результатов и обоснования предпочтительности нового метода в сравнении с традиционной бальнеотерапией.

Бальнеокинезотерапия (БКТ), примененная в настоящем исследовании, является комплексным методом лечения, включающим в себя лечебную гимнастику в бассейне с минеральной хлоридно-натриевой бромной водой, ручной массаж шейно-воротниковой зоны и еженедельную сауну (заявка на изобретение № 98120672 от 20.11.98 г.).

Вышеперечисленные методы, в отдельности, занимают прочное место в системе санаторного лечения, достаточно хорошо изучены и имеют свои методические рекомендации при лечении ИБС. Однако БКТ, как единая лечебная методика сравнительно недавно вошедшая в санаторную практику, до последнего времени при лечении ИБС практически не использовалась. Остаются неизученными клинико-физиологические механизмы лечебного действия бальнеокинезотерапии на сердечно-сосудистую систему и результаты лечения больных ИБС на санаторном этапе.

Цель исследования. Целью данного исследования явилось комплексное изучение бальнеокинезотерапии как метода, позволяющего увеличить эффективность комплексного лечения больных стенокардией напряжения на санаторном этапе.

Задачи исследования:

1. Оценить непосредственное влияние однократных процедур бальнеокинезотерапии на клинико-функциональное состояние наблюдаемых больных.

2. Исследовать влияние комплексного санаторного лечения с применением бальнеокинезотерапии на показатели центральной

гемодинамики, физическую работоспособность и структурно-функциональные особенности миокарда.

3. Исследовать влияние комплексного санаторного лечения с использованием бальнеокинезотерапии на изменение биохимических показателей липидного обмена, динамику иммуноглобулинов и гормонального спектра.

4. Дать сравнительную оценку эффективности санаторно-курортного лечения с использованием хлоридно-натриевой бромной воды «Жигули» в виде ванн и лечебного комплекса с применением бальнеокинезотерапии.

5. Разработать методические рекомендации по применению бальнеокинезотерапии в комплексном лечении больных стенокардией напряжения в санаторных условиях.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное научное исследование оригинальной методики бальнеокинезотерапии. На основании клинических, электрокардиографического, велоэргометри-ческого, реографического, эхокардиографического и биохимических исследований выявлены положительные сдвиги ряда показателей состояния пациентов и подтверждена возможность успешного применения разработанного в санатории комплекса БКТ в лечении больных ИБС, стенокардией напряжения I ФК.

Практическая ценность. На основе сравнительной оценки изменений функционального состояния сердечно-сосудистой системы больных ИБС под влиянием санаторного лечения с применением ХНВ и БКТ выявлена большая эффективность лечебной гимнастики в хлоридно-натриевой воде в сочетании с ручным массажем и еженедельной сауной. Доказана допустимость такого лечения больных с некоторыми патологическими изменениями на ЭКГ (блокадой ветвей пучка Гиса, предсердной экстрасистолией, гипертрофией левого желудочка). Отмечена возможность коррекции липидного обмена при курсовом использовании бальнеокинезотерапии. Разработанные практические рекомендации по назначению БКТ больным ИБС, стенокардией напряжения I ФК позволят более широко и рационально применять эту методику в санаторно-курортной практике.

Материалы диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на факультете усовершенствования врачей Самарского медицинского института.

Внедрение в практику. Разработанная методика бальнеокинезотерапии и исследовательский комплекс, включающий методы лабо-раторно-инструментальной диагностики функционального состояния сердечно-сосудистой системы больных ИБС применяется в санатории «Волжский утес».

Апробация работы. Основные результаты диссертации доложены на научно-практических конференциях врачей санатория «Волжский утес» (1995, 1997), научно-практических конференциях врачей Ульяновской области (1995, 1996), научно-практической конференции МЦ УД Президента РФ, посвященной 280-летию курортного дела в России (1997), научно-практической конференции в санатории «Бакирово» объединения «Татарстанкурорт» (1998). Принята заявка на изобретение № 98120672 от 20.11.98 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 129 работ отечественных и 85 работ иностранных авторов. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами и 8 рисунками.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на материале собственных клинико-физиоло-гических наблюдений 201 больного с диагнозом ИБС, стенокардией напряжения I функционального класса. Все наблюдаемые пациенты были мужчинами, проживающими в средней полосе России. Средний возраст пациентов составил 53,4 года. По характеру профессиональной деятельности преобладали работники административно-управленческого аппарата и служащие (184).

Изучаемый контингент больных методом случайного отбора был разделен на 2 группы наблюдения: 1-я (основная) — 114 человек и 2-я (сравнения) - 87 человек. Больным основной группы назначалась бальнеокинезотерапия, представляющая собой сочетание лечебной гимнастики в хлоридно-натриевой воде с ручным массажем и еженедельной сауной. Пациентам группы сравнения проводилась бальнеотерапия хлоридной натриевой водой в виде ванн. Процедуры назначались пациентам через день, на курс лечения 10—12 процедур.

Лечебный комплекс состоял из двигательного режима, дозированной ходьбы, плавания в закрытом бассейне, диеты по 10 лечебному столу. Источник минеральной воды «Жигули», послужившей основой для создания бальнеокинезотерапевтического комплекса, расположен на территории санатория, глубина скважины 350 метров. Вода этого источника по химическому составу относится к хлоридно-натриевым бромным.

С1 97

Формула химического состава: Вг136, М 49 ————————

р № 67 Са 17 13

Н Б общ.—3,6 мг/л, температура воды 16 градусов, рН составляет 6,7. Блок бальнеокинезотерапии расположен в отдельно стоящей бальнеогрязелечебнице санатория и оснащен двумя бассейнами. Объем одного бассейна (до перелива) 14 м3. Рабочая минерализация воды 20 г/л готовится методом разведения. Температура воды в бассейне 27°С. Блок бальнеокинезотерапии оснащен дополнительным помещением сауны и массажным кабинетом. Объем сауны 9 м3, тип каменки КРК 900 с дистанционным включением. Регулировка температуры автоматическая с максимальным разогревом до 95-97°С.

Характерной особенностью бальнеокинезотерапевтического комплекса является влияние на организм целого ряда факторов: 1) лечебной гимнастики; 2) температуры воды и ее минерального состава; 3) гидростатического давления; 4) сопротивления движению, т. е. гидродинамических свойств водной среды; 5) подъемной силы водной среды; 6) положительное воздействие на эмоциональную сферу больного. Общая нагрузка тренирующая. Продолжительность занятия от 20 до 25 минут. Занятие состоит из трех разделов: вводного, основного, заключительного. Вводный раздел проводится в движении вокруг бассейна. Основной раздел - исходные положения: стоя по грудь в воде, упражнения на подвесной трапеции, стоя в воде у поручня. Упражнения активные на все мышечные группы в сочетании с дыхательными упражнениями статического и динамического характера. Соотношение дыхательных и недыхательных упражнений — 1/3-1/4. Применяются упражнения без снарядов и со снарядами. Моторная плотность комплекса лечебной гимнастики, используемого в процедуре бальнеокинезотерапии составляет 70-80%, темп упражнений - средний для мелких и средних мышечных групп, медленный для крупных мышечных групп. Число повторений от 8 до 12 для мелких мышц, 8-10 для средних и 6-8 для крупных мышечных групп.

Санаторий «Волжский утес», на базе которого проводилось данное исследование, расположен на берегу Куйбышевского водохранилища, на западном отроге Жигулевских гор. Климат данного района в основном определяется его положением в средних широтах, значительным удалением от океана, что создает соответствующий радиационный режим и характер атмосферной циркуляции. Район курорта находится в зоне активной циклонической и антициклонической деятельности с некоторым преобладанием антициклонических процессов. Зима по классификации А. И. Кайгородова, умеренно холодная, со средней температурой самого холодного периода минус 13,6°С; лето умеренно теплое, со средней месячной температурой самого теплого месяца 20,5°С.

В качестве контроля за лечебным процессом в работе использовались клинические методы наблюдения и обследования, допол-

ненные данными ряда методов инструментальной и лабораторной диагностики: ЭКГ-покоя, тетраполярной грудной реографии, пробы с дозированной физической нагрузкой на велоэргометре, эхокар-диографии. Проводились клинические и биохимические исследования крови. Кроме того, части пациентов проводилось двукратное исследование уровня гормонов щитовидной железы, тестостерона, кортизола и иммуноглобулинов классов A, G, Е и М.

Полученные данные обработаны общепринятыми методами вариационной статистики с использованием PC Pentium и программного приложения Windows Exel 5.0

Клинико-функциональная характеристика больных.

Продолжительность ИБС у наблюдаемых больных колебалась от 1 года до 7 лет. Диагноз ИБС верифицировался на основании тщательного изучения характеристик болевого синдрома при сборе анамнеза с использованием опросника, разработанного G. Rose и Н. Blackburn (1968), данными физикальных, электрокардиографических эхокардиографических исследований и учета факторов риска ИБС. Основные факторы риска ИБС в виде гиперхолестерине-мии, артериальной гипертензии, гипергликемии, избыточного веса тела, гиподинамии и их различных сочетаний, встречались у 100% наблюдаемых больных. Наиболее частый фактор риска - избыточная масса тела отмечался у 131 (65,2%) пациента. Из сопутствующих заболеваний у наблюдаемых пациентов преобладали заболевания опорно-двигательного аппарата, артериальная гипертензия встречалась в 30,7 % случаев, в 7,9% наблюдений ИБС сочеталась с сахарным диабетом II типа.

На ЭКГ у 28 (24,5 %) человек основной и 19 (21,8 %) человек группы сравнения выявлены признаки гипертрофии левого желудочка. Нарушение атрио-вентрикулярной проводимости I степени отмечено у 4 (3,5 %) больных основной и у 2 (2,3 %) группы сравнения. Замедление или блокада проведения импульса по правой ножке пучка Гиса выявлены соответственно у 7 (6,2 %) пациентов основной и 5 (5,7 %) пациентов группы сравнения. Пред-сердные экстрасистолы при электрокардиографии в покое встречались у 18 (15,8 %) пациентов основной и у 15 (17,2 %) пациентов группы сравнения. Электрокардиографические признаки коронарной недостаточности в виде уплощения или инверсии зубца Т встречались при поступлении у 16 (14,0%) больных основной и 12 (13,7%) больных группы сравнения.

Велоэргометрическое исследование физической работоспособности проведено в динамике 86 (75,4 %) больным основной и 52 (59,7 %) больным группы сравнения. Физическая работоспособность исследовалась в диапазоне нагрузок, вызывавших увеличение частоты сердечных сокращений до 75% от максимальной возрастной величины или появления признаков пороговой нагрузки по общепри-

нятым критериям (Andersen, 1970, И. К. Шхвацабая и соавт., 1978, Д. М. Аронов, 1979, В. С. Гасилин, 1989). Толерантность к физической нагрузке оценивалась величиной мощности последней ступени нагрузки и объема выполненной работы. Наиболее частой причиной прекращения нагрузки являлась пороговая тахикардия, она встречалась в 50,9 % случаев у пациентов основной группы и в 44,8 % случаев у пациентов группы сравнения. В 43 % критерием прекращения пробы в среднем по обеим группам наблюдения являлась неадекватная реакция АД — вместе они составили физиологический тип реакции на нагрузку. Велоэргометрическое исследование показало умеренное снижение толерантности к физической нагрузке. Так, пороговая мощность в основной группе в среднем составила 109,01 ± 2,30 Вт, а среди пациентов группы сравнения — 110,69 ± 2,81 Вт.

Показатели центральной гемодинамики (ЦГ) определялись в динамике методом тетраполярной грудной реографии у 72 (63,1 %) человек основной и 50 (57,4 %) человек группы сравнения. При анализе показателей ЦГ в начальном периоде санаторного лечения статистически достоверных различий между средними величинами у больных основной и сравнительной групп обнаружено не было. У 34 больных (47,2 %) основной и 23 больных (46,0 %) сравнения выявлен эукинитический тип гемодинамики (СИ—2,8-4,3 л/мин/м2). Гипокинетический тип гемодинамики встречался у 31 (43,0%) больных основной и у 22 (44,0%) больных сравнительной групп, в остальных случаях определялся гиперкинетический тип.

По данным эхокардиографии, у 26 (22,8 %) пациентов основной и 14 (16,0 %) пациентов группы сравнения обнаружены признаки атеросклероза стенок аорты, гипертрофия левого желудочка определялась у 32 (28,0 %) пациентов основной и у 24 (27,5 %) группы сравнения.

При исследовании крови была выявлена гиперхолестеринемия у 38 (33,3 %) пациентов основной группы и у 31 (35,6 %) группы сравнения.

Средние значения уровня глюкозы в сыворотке крови у пациентов обеих групп находились в пределах нормы. Однако у 19 пациентов (16,6 %) основной группы и у 12 пациентов (13,8 %) группы сравнения были зафиксированы повышенные значения этого показателя, причем у 8 пациентов (7,0 %) основной и 7 пациентов (8,0 %) группы сравнения повышение сахара было в пределах до 6,5 ммоль/л, и это состояние расценивалось как нарушенная толерантность к глюкозе. При анализе показателей тромбоэластограм-мы в начале лечения существенных отклонений от нормальных значений в исследуемых группах выявлено не было.

У каждого пятого пациента были проведены исследования гормонального спектра крови и уровня иммуноглобулинов классов А, Е, M, G, при этом было обнаружено повышение уровня Ig Е в обеих группах наблюдения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Влияние однократных процедур бальнеокинезотерапии на гемоди-намические показатели и электрокардиограмму исследуемых больных.

Изучение влияния однократных процедур БКТ и ХНВ на частоту сердечных сокращений (пульса), артериальное давление, электрокардиограмму и показатели ЦГ проводилось у 46 пациентов основной и 34 пациентов группы сравнения. При исследовании ЧСС в ходе БКТ выявлено увеличение этого показателя до окончания основной части комплекса с 74 до 94 ударов в минуту, с дальнейшим ростом этого показателя после первого захода в сауну до 102 ударов в минуту. После второго и третьего захода в сауну идет уменьшение ЧСС, достигая к концу процедуры 82 ударов в минуту. В конце вводной части бальнеокинезотерапии отмечается подъем САД при практически не меняющемся ДАД. Характер роста САД совпадает с направленностью изменения ЧСС в ходе выполнения лечебной гимнастики. После первого захода в сауну происходит выраженное снижение САД, достигая значений меньших, чем при исходном измерении, в то время как ЧСС продолжает увеличиваться, что свидетельствует о нарастании нагрузки на сердечно-сосудистую систему пациентов, принимающих сауну, в эквивалентном отношении превышающую таковую при выполнении комплекса лечебной гимнастики. После третьего захода в сауну начинается снижение ЧСС при дальнейшем уменьшении систолического и диастолического артериального давления, что можно расценить как включение дополнительных компенсаторно-приспособительных механизмов, связанных с перераспределением крови и оптимизацией периферической гемодинамики. При исследовании динамики ЧСС и АД в ходе однократных ХНВ наблюдался иной характер изменения этих показателей в сравнении с БКТ. Так, в ходе приема ванны происходило уменьшение ЧСС с 76 ударов в минуту в начале до 73 ударов в конце процедуры (10 минута), с последующей стабилизацией на этом уровне в периоде отдыха. Систолическое и диастолическое АД в ходе приема ванн также имело тенденцию постоянного снижения. Было отмечено быстрое снижение обоих уровней АД уже в конце первой минуты процедуры, достижение минимальных значений наблюдалось в конце приема ванны. В среднем систолическое АД снижалось в конце бальнеопроцедуры на 21,2%, а диастолическое на 15,8%. При регистрации АД на 10 минуте отдыха отмечался рост как систолического, так и диастолического АД, достигая уровня ниже исходного на 4,3% и 2,1% соответственно. Характер изменения ЧСС и АД в период выполнения лечебной гимнастики в микробассейне с хлоридно-натриевой водой свидетельствует о наличии нагрузочного действия этого ком-

понента бальнеокинезотерапевтического комплекса. Динамика ЧСС и артериального давления во время сауны свидетельствуют о возникновении разгрузки миокарда за счет уменьшения сопротивления выбросу крови в аорту, что в свою очередь ведет к снижению интрамиокардиального напряжения и сжимающего действия сердечной мышцы на коронарные сосуды. При исследовании динамики ЧСС и АД в ходе однократных ванн, выявляется отчетливое ваготоническое действие хлоридно-натриевой воды умеренной температуры и минерализации, что подтверждается данными других исследователей (В. Ф. Казаков, 1983; В. Т. Олефиренко, 1986; С. В. Климентов, 1995). В сравнении с БКТ, ХНВ не оказывают нагрузочного тренирующего действия на сердечно-сосудистую систему больных стенокардией напряжения I ФК.

Исследование ЦГ выявило снижение УО и увеличение МОК после однократной процедуры БКТ. Этот эффект сопровождается увеличением СИ на 11,3 % при уменьшении ОПС на 3,6% и увеличении мощности систолы на 5,1%. Подобная динамика свидетельствует о задействовании хронотропных резервов сердца. У 5 больных с исходно более высокими показателями ЦГ (СИ-3,9 л/мин/м2 после приема однократной процедуры бальнеокинезотерапии отмечено снижение СИ до 3,1 л/мин/м2 при повышении ОПС с 941,6 дин. сек. см до 1396,8 дин. сек. см и повышении мощности систолы с 0,060 вт до 0,063 вт. Данная динамика сопровождается существенным снижением как УО, так и МОК с 148,4 мл до 96,9 мл и с 9,3 л/мин до 6,5 л/мин соответственно. Разнонаправленность изменений гемодинамических показателей после однократных процедур БКТ указывает на определяющее значение в реализации гемодинамического эффекта исходного состояния сердечно-сосудистой системы, ее реактивности.

Электрокардиографическое исследование однократных процедур БКТ и ХНВ проводилось в состоянии покоя в 12 отведениях непосредственно до и после приема. При анализе ЭКГ учитывали ЧСС, признаки нарушения ритма и проводимости, изменения формы комплекса (^ЛБ, сегмента Б-Т и зубца Т. При ЭКГ-контроле как бальнеокинезотерапии, так и хлоридно-натриевых ванн, патологических ишемических реакций не отмечалось. У 3 (6,5%) больных после бальнеокинезотерапии, выявлялись единичные предсердные экстрасистолы, у 5 (10,8%) пациентов было зафиксировано увеличение амплитуды зубца Т в среднем на 0,23 мм. Изменения комплекса 118, сегмента Б—Т после однократных процедур бальнеокинезотерапии не отмечалось. У пациентов группы сравнения при электрокардиографи [еском контроле экстрасистолии не было зафиксировано ни в одном случае, у 7 (19,4 %) больных отмечалось увеличение амплитуды зубца Т в среднем на 0,19 мм. Оценивая результаты электрокардиографического исследования однократных процедур БКТ и ХНВ следует отметить, что оба вида бальнеотера-

пии не вызывают существенных изменений ЭКГ, и это можно расценивать как один из показателей адекватности воздействия.

Влияние санаторного курса лечения на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных ишемической болезнью сердца.

После курсового лечения произошло отчетливое снижение ЧСС в обеих группах. В процентном отношении снижение ЧСС в основной группе и группе сравнения произошло на 11,63% и 15,34% соответственно. В группе больных, получавших БКТ, произошло снижение САД на 12,0%, а ДАД при этом снизилось на 9,7%. В группе больных, получавших ХНВ, динамика изменения САД и ДАД существенно не отличалась от показателей у пациентов основной группы. Изменения ЧСС и АД носили достоверный характер. При анализе ЭКГ у пациентов обеих групп в конце санаторного лечения встречались с прежней частотой признаки гипертрофии левого желудочка и нарушения проводимости. В ходе санаторного лечения у пациентов основной группы было отмечено улучшение коронарного кровообращения в виде позитивизации ранее инверсированного зубца Т в 43,7% случаев от количества пациентов основной группы с ЭКГ-изменениями. В группе сравнения динамика по этому показателю составила 25,0%.

Велоэргометрическое исследование (ВЭМ) проведено в динамике 86 пациентам основной группы. При анализе полученных данных положительная динамика по уровню выполненной работы и мощности последней ступени нагрузки у 63 пациентов (73,25%). Динамика основных показателей ВЭМ у пациентов основной группы приведена в таблице 1. Увеличение мощности последней ступени нагрузки при незначительном увеличении двойного произведения (+ 4,23%) и существенном снижении коэффициента расходования резервов миокарда (— 10,42%) позволяет говорить о повышении толерантности к физической нагрузке у пациентов без перенапряжения компенсаторно-приспособительных механизмов сердечно-сосудистой системы.

Таблица 1

Динамика основных показателей велоэргометрической пробы в ходе курсового лечения у пациентов основной группы (М±м)

Показатели До лечения После лечения Динамика в % Р

1. Работа (А) 5420,93 ± 202,88 7105,81 + 227,3 +31% Р<0,001

2. Мощность (14) 109,01 ±2,30 127,03 ±2,24 +16,5% Р<0,001

3. Вт/кг 1,32 + 0,04 1,51 ±0,04 +14,05% Р<0,05

4. Двойное 241,92 ±3,67 256,16 ±3,47 +4,23% Р<0,05

произведение (ДП)

5. ДП^ 0,38 ±0,01 0,34 ±0,01 -10,42% Р<0,05

6. КРРМ 2,74 ±0,10 2,39 ±0,08 -12,76% Р<0,05

Структура причин, лимитировавших продолжение пробы с физической нагрузкой после лечения, не изменилась.

Сравнительный анализ данных велоэргометрических проб у пациентов основной группы и группы сравнения показывает однонаправленный характер изменений основных показателей физической работоспособности, однако в группе сравнения динамика была незначительной и изменения носили статистически недостоверный характер (таблица 2).

Таблица 2

Динамика основных показателей велоэргометрической пробы в ходе курсового лечения у пациентов группы сравнения (М±м)

Показатели До лечения После лечения Динамика в % Р

1. Работа (А) 5547,10 ±258,02 5790,70 ±243,17 +4,4% н.д.

2. Мощность (К) 110,69 ± 2,81 113,37± 2,68 +2,4% н.д.

3. Вт/кг 1,29 ±0,04 1,29 ±0,04 -0% н.д.

4. Двойное 249,84 ±6,40 255,70 ±5,52 +2,3% Н.Д.

произведение (ДП)

5. ДП/К 0,40 ±0,01 0,37 ±0,01 -7,5% н.д.

6. КРРМ 2,93 ±0,12 2,76 ±0,14 -5,8% н.д.

Исследование показателей центральной гемодинамики в динамике проведено 72 пациентам основной группы. У 31 больного (43,0%) с исходным гипокинетическим типом гемодинамики наблюдается достоверное увеличение сердечного индекса, ударного объема, минутного объема кровообращения, при уменьшении общего периферического сопротивления, что в целом сопровождается переходом в эукинетический тип гемодинамики и может быть расценено как сумма благоприятных гемодинамических сдвигов (таблица 3).

Таблица 3

Динамика показателей центральной гемодинамики у 31 больного основной группы с исходным гипокинетическим типом (М±м)

Показатели До лечения После лечения Динамика в % Р

1. УО (мл) 64,82 ±4,32 79,61 ±7,50 +22,8 н.д.

2. МОК (л/мин) 4,30 ±0,22 5,24 ±0,38 +21,7 Р<0,05

3. СИ (л/мин/м2) 2,16 ±0,09 2,56 + 0,17 +18,6 Р<0,05

4. ОПС (д/сек/см) 1965,27 ± 143,20 1686,71 ±137,92 -14,2 н.д.

5. Мощность систолы 0,054 ±0,003 0,052 ±0,002 -3,0 н.д.

У 34 больных (47,2%) с исходным эукинетическим типом гемодинамики наблюдалось незначительное снижение сердечного индекса, ударного объема, минутного объема кровообращения при заметном повышении общего периферического сопротивления, однако в целом эти изменения происходили в пределах эукинети-ческого типа гемодинамики (таблица 3).

Таблица 3

Динамика показателей центральной гемодинамики у 34 больных основной группы с исходным эукинетическим типом (М±м)

Показатели До лечения После лечения Динамика в % Р

1. УО (мл) 103,12 ±4,42 99,57 ± 6,12 -3,4 Н.Д.

2. МОК (л/мин) 6,86 ±0,20 6,7 ±0,44 -2,3 н.д.

3. СИ (л/мин/м2) 3,41 ±0,10 3,21 ±0,20 -5,7 н.д.

4. ОПС (д/сек/см) 1190,39 + 50,49 1549,77 ±293,68 +30,1 н.д.

5. Мощность систолы 0,050 ±0,001 0,054 ± 0,005 +8,5% н.д.

При анализе динамики показателей ТПРГ у больных основной группы и группы сравнения с исходным эукинетическим типом, в сопоставлении с основной группой, существенных отличий выявлено не было. Однако при общей однонаправленности изменений показателей ЦГ следует отметить более выраженное снижение у больных группы сравнения таких показателей как УО, МОК, СИ, мощность систолы (таблица 4).

Таблица 4

Динамика показателей центральной гемодинамики у больных группы сравнения с исходным эукинетическим типом (М±м)

Показатели До лечения После лечения Динамика в % Р

1. УО (мл) 95,95 ±3,90 88,23 ±5,98 -8,1% н.д.

2. МОК (л/мин) 7,11 ±0,29 6,56 ±0,55 -7,8% н.д.

3. СИ (л/мин/м2) 3,62 ±0,14 . 3,37 ±0,26 -6,8% н.д.

4. ОПС (д/сек/см) 1167,18 + 48,42 1346,01 ±72,75 +6,8% Н.д.

5. Мощность систолы 0,0507 ±0,0010 0,0470 ±0,0036 -7,4% Н.д.

Это свидетельствует о преимущественно разгрузочном действии ХНВ в сравнении с бальнеокинезотерапевтическим комплексом. Однако БКТ, предъявляя повышенные требования к сердечно-сосудистой системе больных, в целом характеризуется адекватными изменениями гемодинамических показателей в ходе курсового лечения.

По данным эхокардиографии, переход в эукинетический тип гемодинамики в процессе курсового лечения у пациентов получавших БКТ осуществляется за счет усиления сократительной способности миокарда при улучшении процессов диастолического расслабления. Так фракция выброса у этих пациентов достоверно возросла на 8,3%, мгновенная скорость укорочения циркулярных волокон также достоверно увеличилась на 18,9% при уменьшении конечного систолического объема на 9,4% и увеличении конечного диастолического объема на 7,7%.

Влияние санаторного курса лечения на изменение показателей липопротеидного спектра, уровня глюкозы, некоторых гормонов и иммуноглобулинов. При изучении биохимических показателей крови у наблюдаемых пациентов и их динамики под влиянием курсового лечения были выявлены определенные тенденции в изменении липидного спектра и уровня глюкозы. После проведенного лечения число больных основной группы с нормальным уровнем общего холестерина увеличилось с 32,1% до 49,8%, а контрольной - с 35,7% до 41,3%. В основной группе, в отличии от сравнительной группы, отмечалось достоверное снижение уровня общего холестерина и глюкозы (р<0,05) на 7,2% и 9,3% соответственно. При исследовании изменений уровня гормонов и иммуноглобулинов в обеих группах было обнаружено достоверное повышение кортизола (в основной группе на 29,4%, в группе сравнения на 19,2%) при незначительной динамике остальных, показателей. Статистически достоверное повышение уровня кортизола у пациентов обеих групп свидетельствует об адекватности примененных методов бальнеотерапии функциональному состоянию больных ИБС, при более выраженной способности БКТ увеличивать адаптационный потенциал стресс-лимитирующих систем организма. Эти изменения, присущие обоим видам бальнеотерапии, по всей видимости, являются одним из ведущих механизмов повышения неспецифической резистентности.

выводы

1. У больных ИБС, стенокардией напряжения I ФК в 100% наблюдений выявлены факторы риска ИБС, в том числе в значительном проценте случаев (74%) сочетание трех и более факторов риска. При обследовании обнаружены клинические признаки коронарной (67,4%) и сердечной недостаточности (21,6%); изменения центральной гемодинамики по гипокинетическому типу (43,5%) и умеренное снижение толерантности к физической нагрузке, что является показанием к проведению комплекса лечебных и профилактических мероприятий.

2. Однократные процедуры бальнеокинезотерапии вызывают благоприятные изменения ЧСС, АД, центральной гемодинамики, ЭКГ, что документировано результатами комплексного клинико-электрокардиографического исследования.

3. Бальнеокинезотерапия является методом лечения с отчетливым тренирующим эффектом, адекватным по нагрузке функциональным возможностям больных ИБС, стенокардией напряжения I ФК.

4. Комплексное лечение с применением бальнеокинезотерапии приводит к оптимизации гемодинамики. Наиболее выраженная динамика наблюдается у пациентов с исходным гипокинетическим вариантом кровообращения, при этом благоприятные эффекты сопровождаются изменениями структурно-функциональных особенностей миокарда в виде увеличения фракции выброса и мгновенной скорости укорочения циркулярных волокон при уменьшении конечного систолического объема.

5. Курс бальнеокинезотерапии вызывает положительные изменения липидного спектра крови в виде снижения общего холестерина, триглицеридов, повышения а-холестерина и уменьшения индекса атерогенности.

6. Курс бальнеокинезотерапии повышает потенциал стресс-ли-митирующих систем организма и его устойчивость к неблагоприятным воздействиям внешних факторов, на что указывает динамика кортизола крови.

7. Санаторное лечение с использованием бальнеокинезотерапии является эффективным методом немедикаментозной терапии больных ИБС, стенокардией напряжения I ФК с положительным результатом у 94,6% пациентов и может быть рекомендовано в широкую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Бальнеокинезотерапию, как единую методику представляющую сочетанное использование лечебной гимнастики в хлоридно-натриевой воде в сочетании с ручным массажем и еженедельной сауной следует рекомендовать больным ИБС, стенокардией напряжения I ФК с признаками сердечной недостаточности не выше I стадии для применения на санаторном этапе.

2. В качестве метода объективного контроля за адекватностью бальнеокинезотерапии целесообразно использовать измерение ЧСС и АД, электрокардиографическое и реографическое исследование.

3. Рекомендовать бальнеокинезотерапию, как эффективный метод немедикаментозной коррекции основных факторов риска ИБС.

4. Использовать примененную в исследовании технологическую схему бальнеокинезотерапевтического комплекса, как наиболее оптимальную для реализации в условиях санатория.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гидрокинезотерапия в лечении больных ИБС на санаторном этапе. Тезисы. Материалы Международного Конгресса по курортологии. Москва, 1996, с. 34 (в соавторстве).

2. Многофакторная профилактика ИБС с использованием гидрокине-зотерапии на санаторном этапе. Современные вопросы медицины. Тезисы докладов XXXI научно-практической конференции врачей. Ульяновск, 1996, с. 316-317.

3. Оптимизация санаторно-курортного лечения лиц старших возрастных групп с использованием компьютерных технологий. Медицинские и социальные вопросы в геронтологии. Самара, 1997, с. 23-24 (в соавторстве).

4. Динамическое исследование некоторых факторов риска ИБС, гормонов и иммуноглобулинов при различных видах бальнеотерапии в санаторных условиях. Клинический вестник. 1998, № 1, с. 31-33 (в соавторстве).

5. Оптимизация санаторного лечения больных ишемической болезнью сердца с учетом возраста. Клинический вестник. 1998, № 1, с. 38-39 (в соавторстве).

6. О применении параметрических и непараметрических методов в оценке эффективности курортной медицины. Тезисы докладов Первой ежегодной сессии научного центра сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева РАМН. Москва, 1997, с. 15 (в соавторстве).

Сдано в набор 2.04.99. Подписано в печать 6.04.99. Формат 60x90/16. Объем 1 п. л. Бумага офсетная. Гарнитура Тип-Тайме. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ № 693.

Типография издательства «Самарский Дом печати». 443086, г. Самара, пр. К. Маркса, 201.