Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Комплексное использование эндовидеонейрохирургических технологий при лечении пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков

На правах рукописи

ЕГОРОВ Андрей Владимирович

КОМПЛЕКСНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЭНДОВИДЕОНЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ГРЫЖАМИ ПОЯСНИЧНЫХ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ

14.01.18 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ь ДПР 2314

Новосибирск - 2014 005546898

005546898

Работа выполнена в федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр реконструктивной и восстановительной хирургии» Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, г. Иркутск

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Бывальцев Вадим Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Гуща Артем Олегович

заведующий нейрохирургическим отделением с группой сосудистой и эндова-скулярной хирургии Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр неврологии» Российской академии медицинских наук, Москва

доктор медицинских наук Крутько Александр Владимирович

заведующий нейрохирургическим отделением № 2 федерального государственного бюджетного учреждения «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Ведущая организация: федеральное государственное бюджетное учреждение «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н.Бурденко» Российской академии наук, Москва.

Защита диссертации состоится 16 мая 2014 г. в 16— на заседании диссертационного совета Д 208.064.01 при федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 630091, г. Новосибирск, ул. Фрунзе, 17.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке и на сайте ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России.

Автореферат разослан «_» «_» 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

Д 208.064.01 Ф/гиг^

доктор медицинских наук <У Фаламеева Ольга Викторовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Известно, что высокая распространенность дегенеративных заболеваний межпозвонковых дисков (до 84 % населения земного шара) является второй по частоте причиной обращения к врачу в развитых странах, что определяет ее медико-социальную значимость (Гуща А. О., 2011). Причиной болей в спине и ишиаса в 30-70 % случаев являются грыжи поясничных межпозвонковых дисков (ГПМД) (Благодатский М. Д., 1987; Белова А. Н., 2004) Число больных неуклонно увеличивается, что связано с ограниченной физической активностью, сидячим образом жизни и распространением автомобильного транспорта (Крылов В. В., 2001; Rubinstein S. М., 2012). Как правило, это люди трудоспособного возраста (25-55 лет), и часто их заболевание связано с профессиональной деятельностью, что приводит к временной утрате трудоспособности до 70 % пациентов и ведет к значительным экономическим потерям (Крутько А. В., 2012; Kambin Р., 1992; Quintero S., 2012).

Консервативная терапия грыж поясничных межпозвонковых дисков в 19% случаев не приносит результатов, и пациент является кандидатом на хирургическое лечение (Маркин С. П., 2007). Золотым стандартом открытых операций считается микрохирургическое удаление грыжи диска (Righesso О., 2007). Тем не менее, после хирургической декомпрессии поясничных корешков возникают рецидивы болевого синдрома, частота которых достигает 5-20 % (Fourney D. R., 2010; Крутько A.B., 2012). Неудовлетворённость результатами, стремление к ранней физической активизации пациентов после операции и восстановлению качества жизни стимулируют исследователей к разработке, оптимизации и обоснованию использования новых миниинвазивных хирургических методик лечения ГПМД, одним из перспективных направлений которых является эндоскопическая спинальная нейрохирургия (Арестов С. О., 2011; Yeung А. Т., 2007), которая позволяет качественно повысить эффективность и снизить инвазивность операций (Gibson J. N., 2012).

В настоящее время в клинической практике анализируется мировой опыт проведения миниинвазивных эндоскопических операций по удалению Г

К. Foley совместно с М. Smith (1997) и J. Destandau (2006) предложили независимо разработанные, но принципиально схожие эндоскопические методики удаления грыж дисков. Другими вариантами операций является микроэндоскопическая дискэктомия по технологиям YESS® (Yeung А. Т., 2003), METRx® (Foley К. Т., 1997), EasyGo (Oertel J. М., 2009), SMART® (Chiu J. S., 2007). В то же время имеются противоречивые данные о том, обладают ли эндоскопические методики дискэктомии из заднего доступа большей, меньшей или аналогичной эффективностью перед микрохирургической методикой дискэктомии (Симонович А. Е., 2005; Rjghesso О., 2007; Brock М., 2008). Отсутствуют исследования, в которых с позиции доказательной медицины сравнивается эффективность различных эндоскопических методов. Доля пациентов, которым минимально инвазивная операция не принесла желаемого облегчения боли, составляет 5 до 20 % (Арестов С. О., 2011; Gibson J. N., 2012), что сопоставимо с отдаленными результатами микрохирургической дискэктомии.

В настоящее время актуальным является вопрос более тщательного скрининга пациентов для проведения операции с использованием эндоскопических миниинвазивных технологий (Шевелев И. Н., 2008; Древаль О. Н., 2010; Гуща А. О., 2011), что и определяет необходимость проведения исследований, направленных на оптимизацию технологий минимально инвазивного, в том числе и эндоскопического, лечения грыж поясничных межпозвонковых дисков (Арестов С. О., 2011).

Цель исследования

Разработать, научно обосновать и внедрить в клиническую практику технологию лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков на основании комплексного использования микрохирургии с одновременной эндоскопической визуализацией.

Задачи исследования:

1. Изучить технические возможности микрохирургической дискэктомии с эндоскопической ассистенцией при лечении пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков.

2. Оценить эффективность микрохирургической, эндоскопической и эндоскопически ассистированной микродискэктомий при лечении пациентов с грыжами поясничных межпозвоночных дисков в раннем послеоперационном периоде с выявлением факторов риска развития послеоперационных осложнений и неблагоприятного исхода.

3. Провести сравнительный анализ отдаленных результатов лечения пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков методами микрохирургической, эндоскопической и эндоскопически ассистированной микродискэктомий.

4. Обосновать комплексное применение минимально инвазивных технологий лечения: эндоскопической, микрохирургической и эндоскопически ассистированной микродискэктомий, - для профилактики рецидивов заболевания и улучшения результатов лечения.

5. Разработать алгоритм предоперационного скрининга с учетом целесообразности проведения минимально инвазивной интраоперационной нейрови-зуализационной технологии лечения пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков.

Научная новизна

Разработан способ микрохирургической дискэктомии с эндоскопической поддержкой (патент № 1Ш2474396 от 10.02.2013 г. «Способ микрохирургического лечения грыжи поясничного отдела позвоночника»). Определены дифференцированный подход и показания к выбору способа дискэктомии при грыже поясничного межпозвонкового диска в зависимости от предоперационной ней-ровизуализацонной ситуации и особенностей клинической картины заболевания пациента. Впервые проведена сравнительная оценка наиболее часто ис-

пользуемых в хирургии позвоночника миниинвазивных эндоскопических технологий дискэктомии с использованием комплексного набора оценочных шкал, позволившая определить значимое улучшение качества жизни и выраженности болевого синдрома, выявить в 2,44 % рецидивы в группе с эндоскопически-ассистированной методикой, в 3,2 % - в группе с микрохирургической операцией, в 6,96 % - в группе с эндоскопической методикой. Определена меньшая частота развития нестабильности костно-суставных структур заднего опорного комплекса позвоночно-двигательного сегмента в группе с эндоскопической дискэктомией (2,17%), по сравнению с микрохирургической операцией (5,81 %).

Практическая значимость

Разработан и внедрен в клиническую практику нейрохирургических отделений оптимизированный метод комплексного использования миниинвазивных эндоскопических нейровизуализационных технологий лечения пациентов с грыжей поясничного отдела позвоночника, что позволило значительно улучшить отдаленные результаты лечения больных с грыжей диска поясничного отдела позвоночника (патент № 1Ш2474396 «Способ микрохирургического лечения грыжи поясничного отдела позвоночника», зарегистрирован 10.02.2013 г., приоритет от 3.10.2011 г.). Персонифицированный подход, детализация предоперационной нейровизуализационной ситуации, особенностей клинической картины заболевания и рациональное дифференцированное применение миниинвазивных методик дискэктомии у пациентов позволило повысить эффективность операций, уменьшая их травматичность со снижением частоты возникновения ранних послеоперационных осложнений.

Предложенные способы миниинвазивного лечения грыж поясничных межпозвонковых грыж могут быть использованы в нейрохирургических стационарах при наличии специализированного видео-эндоскопического оборудования.

Внедрение в практику

Разработанный способ микрохирургической дискэктомии с эндоскопической поддержкой применяется в НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД». Результаты исследования внедрены в работу научно-клинического отдела нейрохирургии и ортопедии ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН, отделения нейрохирургии НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД». Материалы диссертационного исследования используются в учебном процессе кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Минздрава России при подготовке и усовершенствовании практических врачей по специальностям «хирургия», «нейрохирургия», «травматология и ортопедия», в учебном цикле «Вертебрология» и кафедры общей хирургии с курсом урологии и травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсами нейрохирургии и мануальной терапии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Микрохирургическое удаление грыжи диска с эндоскопической поддержкой позволяет без увеличения оперативного доступа объективно оценить топографо-анатомические взаимоотношения грыжевого выпячивания с анатомическими структурами позвоночного канала, снижает инвазивность операции, частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений.

2. Предложенный алгоритм дифференцированного скрининга пациентов и персонифицированное определение технологии лечения, минимально инва-зивным способом дискэктомии, способствует ранней физической активности пациентов, снижению выраженности болевого синдрома, уменьшению количества неблагоприятных исходов лечения.

Апробация работы

Основные положения диссертации были представлены и обсуждались на: заседании кафедр общей хирургии с курсом урологии и травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсами нейрохирургии и мануальной терапии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России (Иркутск, 2010, 2011); заседании кафедры травматологии, ортопедии и нейрохирургии ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» (Иркутск, 2012, 2013); научно-практической конференции «Актуальные вопросы травматологии, ортопедии и хирургии», посвященной 30-летию Института хирургии ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН, 65-летию института травматологии и ортопедии ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН и 90-летию кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России (Иркутск, 2011); Сибирском международном нейрохирургическом форуме (Новосибирск, 2012); ежегодной научно-практической конференции врачей Восточно-Сибирской железной дороги ОАО «РЖД» (Иркутск, 2011, 2012).

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, трех глав - обзор литературы, материал и методы исследования, результаты исследования и их обсуждение, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Текст изложен на 140 страницах машинописного текста, иллюстрирован 13 таблицами и 30 рисунками и схемами. Список литературы включает 289 источников, из них 108 отечественных и 181 иностранный.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Среди пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков, имевших показания к оперативному лечению, проведено проспективное нерандомизированное исследование в рамках государственной программы темы НИР «Изу-

чение реакций нервной, сердечно-сосудистой, мышечной систем и неспецифических изменений организма при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника (сколиозы, остеохондрозы) на хирургическое и консервативное лечение в условиях Восточной Сибири» (шифр 060, № госрегистрации 01.200951064). Исследование поддержано грантом Президента РФ МД-6662.2012.7 в авторском коллективе.

Обследован и прооперирован 131 человек. Из них мужчин - 82 (62,5 %), женщин — 49 (37,5 %). Возраст пациентов - 18-70 лет. Пациенты имели клинические проявления люмбоишиалгии, диско-радикулярного конфликта вследствие поясничной межпозвонковой грыжи. В первую группу вошли пациенты, оперированные способом микрохирургической дискэктомии (МД) (и = 48); во вторую — пациенты, которым выполнена эндоскопическая дискэктомия по методике J. Destandau (я = 44) (ЭД); третью группу составили пациенты, которым выполнена эндоскопически-ассистированная микрохирургическая дискэктомия (п = 39) (АД). Пациентов обследовали в день госпитализации, далее осуществляли послеоперационный мониторинг в течение всего срока госпитализации. В дальнейшем пациенты приглашались на контрольные осмотры через 4, 13, 25, 52 и 105 недель после операции.

Проводилось комплексное неврологическое и инструментальное обследование, включающее традиционную и функциональную рентгенографию, МСКТ (KT), МСКТ (KT) миелографию и/или МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника, а также электромиографию нижних конечностей, При опросе пациентов особое внимание уделялось факторам, влияющим на возникновение болевого синдрома, и субъективным признакам неврологических проявлений. Уточняли частоту обострений, длительности ремиссий, успешность консервативного лечения, устойчивость к физическим нагрузкам и трудоспособность.

Применяемый метод обследования включал исследование неврологического статуса и ортопедического осмотра. Оценивались следующие параметры: положение больного и степень активности; внешний вид поясничного отдела позвоночника и нижних конечностей; визуальное изменение конфигурации по-

звоночного столба; выраженность напряжения околопозвоночных мышц; паль-паторная и перкуторная болезненность остистых отростков и паравертебраль-ных точек; двигательная и рефлекторная системы; чувствительная и вегетативная сферы. Интенсивность боли так же, как и качество жизни, оценивались с помощью специальных анкет, заполняемых пациентами.

Объективными критериями отбора пациентов для исследования являлись неэффективность консервативной терапии более 3 месяцев, частые рецидивы болевого синдрома (более 3 раз в год), наличие неврологических симптомов поражения нервного корешка, МРТ- или КТ-верификация грыжи межпозвонкового диска на уровне Ьщ-Liv, Liv—Lv или Ly—Sb а также нейрофизиологическое подтверждение его компрессии.

Оценка качества жизни производилась с использованием опросника Ос-вестри (Oswestry Disability Index) (Fritz J. M., 2001). Для оценки выраженности болевого синдрома до операции, после операции в динамике, а также в отдаленном послеоперационном периоде использовали визуально-аналоговую шкалу боли (ВАШ). Исходы лечения оценивали по субъективной оценочной шкале MacNab (Macnab I.,1971), а также по модифицированной шкале неврологического исхода Nurick (Nurick S., 1972). Оценивали величину кожного разреза, объем кровопотери, продолжительность операции, госпитализации и послеоперационные и интраоперационные осложнения.

Для объективного понимания отдаленной эффективности обсуждаемых оперативных методик ретроспективно проанализированы истории болезни и данные катамнестического наблюдения пациентов (и = 607), оперированных в период 2007-2011 гг. Объектом анализа явились интра- и послеоперационные осложнения при хирургическом лечении пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков.

При проведении исследования со статистической мощностью 80 % и 2-сторонним уровнем значимости р < 0,05 для установления минимального клинически-значимого различия, равного 10, и при стандартном отклонении, равном 15, при применении индекса Освестри требовалось минимальное количест-

во наблюдений в группе (и = 37). Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакетов программ Microsoft Excel 2010 (Microsoft, США) и Statistica for Windows 8.1 (StatSoft Inc., США). Проведение исследования одобрено комитетом по биомедицинской этике ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН (протокол № 3).

Электронейромиографическое исследование проведено в условиях кабинета функциональной диагностики НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Иркутск-Пассажирский ОАО «РЖД» на аппарате «Нейро-ЭМГ-Микро» совместно с заведующим отделением Л.П. Шадаровым. МРТ-исследование проводилось совместно с отделением МРТ-диагностики (заведующая -Л.В.Лукашенко) на аппарате Siemence Magnetom ESSENZA (1,5 Тл). Рентген-исследование выполнялось совместно с отделением рентгенологии (заведующий - H.A. Николаев).

МСКТ-исследование выполнялось совместно с С.Б. Мороз на аппарате General Electric Bridge Speed, КТ-исследование - совместно с A.A. Топкой на аппарате Siemens Somatom CR.

Исследования проводились в клинической лабораторией (заведующая -A.A. Заказова), лечение - в физиотерапевтическом отделении (заведующая -Т.И. Милешко) и отделении ЛФК (заведующая - Л.И. Елизарова).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В 7 (18 %) наблюдениях АД, 14 (29 %) наблюдениях МД и 9 (21 %) наблюдениях ЭД выполнялась дополнительная резекция костной ткани. Тем не менее, необходимо отметить, что в большинстве случаев удалить грыжу диска удавалось без дополнительного расширения костного окна. Продолжительность операции во всех группах составляла около 1,5 часов. Сравнительный анализ показал, что затраты времени на АД (105 (90; 115) минут) достоверно выше (ри= 0,01), чем на ЭД (90 (72,5; 110) минут). Разница составила 15 минут. Кровопотеря при выполнении всех трех методик вмешательств была незначительной и объективно не

различалась. По результатам исследования для выполнения ЭД требовался разрез меньшей длины, чем для выполнения операций с использованием микрохирургической техники в среднем на 0,5 см. Анализировали динамику выраженности болевого синдрома на протяжении периода госпитализации, что позволило оценить влияние различных методик операции на ранний и отдаленный послеоперационный период.

На следующие сутки после проведенных оперативных вмешательств у пациентов при оценке выраженности болевого синдрома во всех группах отмечено значимое его снижение с предоперационного значения 70 (50; 89) до 56 (31; 70) в группе МД (^<0,01), до 34 (19; 60) в группе АД (р\у<0,01) и до 54 (25; 65) в группе ЭД (ру/<0,01). В течение первых 5 суток происходил регресс интенсивности болевого корешкового синдрома, причем степень снижения болевого синдрома значимо не отличается в исследуемых группах < 0,01) (рисунок 1).

120 100 80 60 40 20 0 -20

Box Plot of m ultiple variables grouped by группа

Median; Box: 25%-75%; Whisker: Non-Outlier Range

МД

T

Pu= 0,03

ЭД

Группа

АД

□ ВАШ до ОП О Outliers

Ж Extremes

□ ВАШ 1 О Outliers Ж Extremes

□ ВАШ 2 О Outliers гН Extremes Q ВАШ 3 О Outliers :+: Extremes О ВАШ 4 О Outliers гК Extremes

□ ВАШ 5 О Outliers гН Extremes

ЕЗ ВАШ выписка О Outliers iH Extremes

Рисунок 1 - Оценка выраженности болевого синдрома в динамике в трех изученных группах: МХ - микрохирургическая дискэктомия; Э - эндоскопическая дискэктомия; ЭА - эндоскопически ассистированная микрохирургическая дискэктоми. Значение показателя шкалы ВАШ: до ОП (до операции), на 1-е, 2-е, 3-й, 4-е, 5-е сутки после операции и при выписке.

Сравнительный анализ выявил значимые различия в значении ВАШ при выписке: в группе ЭД - 10 (3; 20), по сравнению с группой МД - 17 (8; 35) (/?и=0,03). При анализе связи между выраженностью болевого синдрома до и после операции отмечено отсутствие значимой корреляции, следовательно, отсутствует зависимость между интенсивностью боли после операции и ее доопе-рационным уровнем.

Оценка функционального состояния по опроснику Освестри показала высокозначимое улучшение критерия качества жизни у пациентов всех групп к моменту выписки из стационара, в сравнении с дооперационным значением (рисунок 2).

Вох РЫ оГ тиШр1е уапаЫев дгоирес! Ьу группа ЗргеайзЬееИ_(1^есоуегес1) 51у*738С

70

60

50

40

30

20

10

МД

ЭД Группа

АД

2 001 д°

2 СЮ1 после 2 001 3 мес 5 СЮ1 6 мес 5 ОО! 12 мес

Рисунок 2 - Отдаленные результаты исследования. Значение индекса Освестри в трех изученных группах: МД - микрохирургическая дискэктомия; ЭД - эндоскопическая дискэктомия; АД - эндоскопически ассистированная микрохирургическая дискэктомия до операции (001 до), при выписке (001 после), спустя 3 (ОБ1 3 мес.), 6 (001 б мес.) и 12 месяцев (ОЭ1 12 мес.) после операции. Указано в виде медианы и границ интерквартильных размахов. Меньшее значение индекса Освестри соответствует лучшему функциональному состоянию.

В группе МД значение индекса Освестри уменьшилось с 58 (32; 67) до 25 (16; 43), в группе ЭД - с 40 (30; 56) до 27 (10; 37), в группе АД - с 41 (26; 60) до 31 (13; 44). Таким образом, установлено повышение показателя Освестри на

значение, превышающее минимальное клинически значимое, принятое равным 10 баллам. Определено статистически значимое улучшение функционального состояния пациентов трех групп в течение первых трех месяцев после операции, по сравнению с моментом выписки из стационара, что соответствует периоду реабилитации после дискэктомии. Улучшение показателей индекса Осве-стри с 3-го по 6-й месяц после операции отмечено в группе с ЭД. Межгрупповое сравнение показало отсутствие значимых различий в функциональном состоянии по шкале Освестри спустя 3 месяца после дискэктомии (/?к-ш= 0,08). Различия в функциональном статусе через 6 (рк-\у = 0,18) и 12 месяцев (рк_\у= 0,33) после операции также не являются статистически значимыми.

Установлено, что количество койко-дней, проведенных пациентами в стационаре, было меньше в группе, где была использована методика эндоскопической дискэктомии (рк-ш= 0,04) (рисунок 3). Медиана составила 10 дней. В группе МД данный показатель составил 10 (9; 11) дней, в группе ЭД - 10 (8,5; 10) дней, в группе АД - 10 (9; 11) дней.

20 18 16 14 § 12 10 8 6 4

МД

ВохрЫ Ьу Эгоир

УагаЫе: к/д

С с _ _

I

ЭД Группа

АД

□ МесКап

□ 25%-75% I Мт-Мах

Рисунок 3 - Сравнительный анализ количества койко-дней после операции: МД - микрохирургическая дискэктомия; ЭД - эндоскопическая дискэктомия; АД - эндоскопически ассистированная микрохирургическая дискэктомия.

При анализе субъективных исходов лечения по шкале MacNab к моменту выписки из стационара установлено, что в большинстве случаев пациенты оценивали результат своего лечения как отличный и хороший. Доля отличных исходов в группах МД, ЭД и АД составила 21 %, 42 % и 28 % наблюдений соответственно. Хорошие исходы получены в 19 %, 46 % и 21 % наблюдений соответственно в группах МД, ЭД и ЭД. Удовлетворительные исходы с улучшением функциональной активности при ограничении физической активности отмечены в группе МД в 2 % (п = 3) случаев, в группе АД - в 5 % (п = 3) наблюдений. Статистически значимой разницы в исходах, оцененных шкалой MacNab между группами при оценке критерием Kruskal - Wallis не выявлено (р = 0,22).

При анализе неврологических исходов лечения по шкале Nurick к моменту выписки из стационара установлено, что при всех трех методах дискэктомии получен высокий эффект - по данным шкальной оценки Nurick определялся выраженный регресс неврологической симптоматики. Степень регресса болевого синдрома являлась практически идентичной во всех группах: в группе ЭД в 47 % случаев отмечен полный регресс неврологическрй симптоматики, в 53 % -улучшение; в группе МД в 61 % случаев - полный регресс неврологическрй симптоматики, в 39 % - улучшение; в группе АД в 69 % случаев - полный регресс неврологической симптоматики, в 31 % — улучшение. Статистически значимой разницы в показателе Nurick между группами при выписке из стационара не отмечено (рк-w = 0,1). При проведении межгруппового сравнения показателя Nurick установлена тенденция к более благоприятным показателям при эндо-скопически-ассистированных операциях, по сравнению с эндоскопическими: при одностороннем уровне значимости = 0,03, при двустороннемр = 0,07.

В результате оценки отдаленных результатов дискэктомии при ретроспективном анализе установлено, что у пациентов, оперированных по эндоскопической методике, рецидивы грыж в отдаленном периоде развивались чаще, чем в группах, где использовалась микрохирургия (таблица 1). При оценке количества рецидивов грыж после микрохирургической и эндоскопической дискэктомии выявлены статистически значимые различия (р = 0,04). В результате сравнения коли-

чества рецидивов после эндоскопической и эндоскопически ассистированной микрохирургической дискэкгомии выявлено, что имеется тенденция к значимости различий (р = 0,06).

Таблица 1 - Сравнительная характеристика выявленных осложнений в трех группах исследования за период наблюдения 2007-2011 гг.

Осложнения МД (л = 344) ЭД (л = 230) АД (л = 164) Р

л % п % л % Межгрупповое мд-эд 5 1 I ЭД-АД

Интраоперационные

Травма ТМО 8 2,33 1 3,04 2 1,22 0,46

Травма корешка 2 0,58 2 0,87 0 0 0,49

Поломка инструмента 1 0,29 1 0,43 0 0 0,70

Ошибка уровнем 2 0,58 2 0,87 1 0,61 0,49

Конверсия 0 13 5,65 0

Общехирургические

Послеоперационная гематома 7 2,03 4 1,74 3 1,83 0,95

Инфицирование 5 1,45 1 0,43 2 1,22 0,49

Венозные тромбозы, ТЭЛА 0 0 0 0 0 0

Специфи ческие

Спондилодисцит 1 0,29 0 0 1 0,61 0,53

Приходящие парциальные тазовые нарушения 2 0,58 1 0,43 1 0,61 0,64

Ухудшение неврологической симптоматики 12 3,49 12 5,22 6 3,66 0,64

Рецидив грыжи 11 3,2 16 6,96 4 2,44 0,03 0,04 0,78 0,06

Нестабильность 20 5,81 5 2,17 6 3,66 0,08 0,03 0,30 0,37

Примечание: МД - микрохирургическая дискэктомия; ЭД - эндоскопическая дискэктомия; АД - эндоскопически ассистированная дискэктомия; р - критерий статистической достоверности различий.

Всего обследовано 738 пациентов, из них 131 пациент обследован в рамках проспективного исследования и 607 пациентов - ретроспективно.

В то же время послеоперационное развитие нестабильности в оперированном позвоночно-двигательном сегменте чаще отмечено в группе пациентов, оперированных микрохирургической методикой (р = 0,03), по сравнению с па-

циентами группы ЭД. По нашему мнению, это связано с необходимостью в ряде случаев дополнительно резецировать костную ткань, проводя краевую резекцию дужек позвонков, дугоотросчатых суставов, медиальную фасетэктомию для адекватной визуализации и декомперссии нервных структур и для более безопасного удаления фрагментов грыжи микрохирургическим способом. Эндоскопическая ассистенция при таких технически сложных случаях позволяет визуализировать мигрированные фрагменты и предотвратить расширение доступа, сохраняя тем самым миниинвазивность доступа. В группу с ЭД пациенты, у которых может развиться нестабильность, попадают реже, потому что для выполнения костной декомпрессии через тубус Бе51апс1аи требуются дополнительные инструменты, не входящие в набор, а стандартные в большинстве случаев не совместимы с рабочей вставкой. Как следствие, пациенты, которым до операции планируется значительная декомпрессия, не являются кандидатами для выполнения эндоскопической дискэктомии. ЭД в большинстве случаев выполняется интерламинарно, с минимальной костной резекцией, что, соответственно, реже приводит к нестабильности позвоночно-двигательного сегмента.

В процессе практического применения изучаемых методов дискэктомии были выделены признаки, положительно или отрицательно влияющие на исход операции, а также обуславливающие трудности при техническом исполнении. Выявленные признаки объединены в таблице 2. Таким образом, полноценное радикальное удаление фрагментов пораженного диска реализуется при эндоскопической поддержке с применением эндоскопов с углами обзора 0°, 30° и 70°, позволяющих визуализировать недоступные для микроскопического обзора фрагменты грыжи и удалить их без расширения оперативного доступа.

Таблица 2 - Критерии дифференцированного применения эндоскопических методик и микрохирургии при дискэктомии

Критерий Микрохирургическая дискэктомия Эндоскопическая дискэктомия Эндоскопически ассисти- рованная дискэктомия

Локализация грыжи по отношению к ширине позвоночного канала Любая Латеральная, парамедианная Любая

Возраст Любой Предпочтительно молодой Любой

Телосложение Любой Предпочтительно без выраженной ПЖК Любой

Есть факторы, предрасполагающие к дестабилизации и нестабильности + /- + +

Более двух уровней поражения + - +

Билатеральный корешковый синдром при моносегментарном поражении - - ++

Билатеральный доступ + - +

Выбор пациента, психологический аспект, мода, реклама + /- ++ + /-

Фрагментированная грыжа с миграцией фрагментов в позвоночном канале каудально или кра-ниально + - ++

Сохранная высота диска при фрагменти-рованной грыже + + ++

Снижение высоты диска более чем на 1/2 + _ +

Профессия, связанная с умственной деятельностью + ++ +

Профессия, связанная с физической деятельностью -н- - ++

Высота междужкового промежутка Любая Не менее 5-7 мм Любая

Узкий позвоночный канал + - ++

Наличие задних экзостозов + + ++

Артроз дугоотростчатых суставов + - ++

МРТ-признаки консистенции грыжи Любая Предпочтительно мягкая Любая

Нейрофизиологические признаки снижения проведения импульса по корешку, парез, паралич + - +

Необходимость реконструкции позвоночного канала + - +

Примечание: «+» - благоприятный фактор; «-» - неблагоприятный фактор.

Оптимизированная трансформация эндоскопической технологии в микро-дискэктомию с эндоскопической ассистенцией позволяет прагматично предупреждать до 5,6 % случаев возникновения интраоперационных осложнений, сокращая время оперативного вмешательства. Анализ послеоперационного периода не выявил каких-либо явных преимуществ выполняемых методик дискэктомии, тем не менее, эндоскопическая методика операции позволяла снизить выраженность болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде. В наблюдениях до четырех лет после выполнения эндоскопически-ассистированной операции осложнения и неудовлетворительные исходы выявлены в 15,7 % случаев, после микрохирургической операции - в 20,6 %, после эндоскопической операции - в 27,8 %. Необходимо подчернуть меньшую частоту развития рецидивов грыж в группе с эндоскопически-ассистированной методикой (2,44 %), по сравнению с аналогичным показателем в группах после микрохирургической операции (3,2 %) после операции по эндоскопической технологии (6,96 %). Установлена меньшая частота развития нестабильности костно-суставных структур заднего опорного комплекса позвоночно-двигательного сегмента в группе эндоскопической дискэктомии (2,17%), в сравнении с группой микрохирургической операции (5,81 %).

Разработанный алгоритм предоперационного скрининга (рисунок 4) с учетом целесообразности проведения миниинвазивной интраоперационной нейровизуализационной технологии позволяет объективно улучшить результаты хирургического лечения пациентов с факторами риска, повысить качество их жизни, уменьшить объём краевой резекции дужек позвонков до объёма, сопоставимого при выполнении эндоскопической методики дискэктомии и кож-но-апоневротического разреза. Это подтверждает необходимость комплексного применения миниинвазивных технологий дискэктомий: эндоскопической, микрохирургической и эндоскопически ассистированной микродискэктомии.

Рисунок 4 - Алгоритм предоперационного скрининга с учетом целесообразности проведения миниинвазивной интраоперационной нейровизуализационной технологии: МД — микрохирургическая дискэктомия; ЭД - эндоскопическая дискэктомия; АД - эндоскопически ассистированная дискэктомия.

ВЫВОДЫ

1. Эндоскопическая поддержка при проведении дискэктомии с использованием эндоскопов с углами обзора 0°, 30° и 70° позволяет визуализировать недоступные для микроскопического обзора анатомические структуры позвоночного канала (подсвязочное пространство, полость диска и фораминальное отверстие), удалить фрагменты грыжи, не визиализируемые через оптическую систему операционного микроскопа, без расширения оперативного доступа, осуществить контрольный осмотр полости диска и позвоночного канала.

2. Установлено, что выполнение эндоскопической методики дискэктомии позволило снизить выраженность болевого синдрома в ближайшем послеоперационном периоде (показатель ВАШ - 10 мм), в сравнении с микрохирургической дискэктомией (ВАШ - 17 мм), при этом показатель качества жизни по опроснику Освестри после операции составил в группе эндоскопии 27 баллов (10; 37), в группе эндоассистенции - 31 балл (13; 44), в группе микрохирургии -25 баллов (16; 43).

3. При ретроспективном анализе установлено, что после выполнения эн-доскопически-ассистированной методики дискэктомии неудовлетворительные исходы выявлены в 15,7% случаев, после выполнения микрохирургической методики - в 20,6 %, после выполнения эндоскопической методики - в 27,8 %. Выявлена меньшая частота развития рецидивов грыж в группе с эндоскопиче-ски-ассистированной методикой - 2,44 %, при микрохирургической операции она составила 3,2 %, при эндоскопической технологии - 6,96 %. Определена меньшая частота развития нестабильности костно-суставных структур заднего опорного комплекса позвоночно-двигательного сегмента в группе с эндоскопической дискэктомией (2,17 %), по сравнению с микрохирургической операцией (5,81 %).

4. Комплексное использование эндовидеонейрохирургических технологий при лечении грыж поясничных межпозвоночных дисков при своевременной трансформации эндоскопической технологии в микродискэктомию с эндоскопической ассистенцией позволяет предупредить до 5,6 % случаев возникновения интраоперационных осложнений, при этом сокращается время проведения оперативного вмешательства.

5. Предложенный алгоритм предоперационного скрининга пациентов, основанный на комплексной оценке клинической картины, конституциональных особенностей, нейровизуализационных факторов (фронтальный размер позвоночного канала, высота межпозвонкового диска, локализация грыжи, выраженность экзостозов, состояние дугоотростчатых суставов, величина междужкового промежутка), позволяет определить необходимость проведения минимально

инвазивной интраоперационной нейровизуализационной технологии дискэкто-мии, улучшить результаты хирургического лечения пациентов с факторами риска, качество их жизни, минимизировать объём краевой резекции дужек позвонков до объёма, сопоставимого при эндоскопической методике дискэктомии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с грыжами межпозвонковых дисков должны быть оперированы в специализированных медицинских центрах или в отделениях, где у больных есть возможность получить квалифицированную помощь нейрохирурга с использованием современного нейроэндовизуализационного оборудования.

2. Оптимизированный метод комплексного использования миниинвазив-ных эндоскопических нейровизуализационных технологий в лечении пациентов с грыжей поясничного отдела позвоночника позволяет значительно улучшить его отдаленные результаты.

3. Своевременная трансформация эндоскопической технологии при проведении оперативного вмешательства в микродискэктомию с эндоскопической ассистенцией позволяет предупредить до 5,6 % случаев возникновения интрао-перационных осложнений, при этом сокращается время проведения операции. Осуществление технически сложных эндоскопических доступов при проведении дискэктомии может быть рекомендовано лишь при наличии у хирурга устойчивых «эндоскопических» навыков, которые появляются при опыте 70 и более аналогичных операций.

4. Персонифицированный подход, детализация предоперационной нейровизуализационной ситуации, особенностей клинической картины заболевания и рациональное дифференцированное применение миниинвазивных методик дискэктомии у пациентов позволяет повысить эффективность хирургических операций, уменьшая их травматичность со снижением частоты возникновения ранних и поздних послеоперационных осложнений.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Анализ результатов эндоскопической, микрохирургической и эндоскопически ассистированной дискэктомий в лечении пациентов с грыжами поясничных межпозвоночных дисков / В. А. Бывальцев, А. В. Егоров, В. А. Сороковиков, Е. Г. Белых и др. // Сборник научно-практических работ врачей Восточно-Сибирской железной дороги. - Иркутск, 2012. - С. 185-191.

2. Осложнения различных видов хирургии грыж поясничных межпозвонковых дисков / В. А. Бывальцев, В. А. Сороковиков, А. В. Егоров, Е. Г. Белых и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2012. - № 3. - С. 87-89.

3. Сравнительный анализ отдаленных результатов микрохирургической, эндоскопической и эндоскопически ассистированной дискэктомий при грыжах поясничных межпозвоночных дисков / В. А. Бывальцев, В. А. Сороковиков, А. В. Егоров, Е. Г. Белых // Эндоскопическая хирургия. - 2012. - № 3. - С. 3846.

4. Преимущества и недостатки эндоскопических методик в лечении пациентов с грыжами поясничных межпозвоночных дисков / В. А. Бывальцев,

A. В. Егоров, В. А. Сороковиков, Е. Г. Белых // Сборник научных материалов «Сибирский международный нейрохирургический форум». - Новосибирск, 2012.-С. 135.

5. Эндоскопические задние доступы в спинальной нейрохирургии /

B. А. Бывальцев, В. А. Сороковиков, А. В. Егоров, Е. Г. Белых // Эндоскопическая хирургия.-2012.-№ 5.-С. 51-60.

6. Различные методики дискэктомии при грыжах поясничных межпозвонковых дисков: сравнительный анализ результатов через 6 месяцев после операции / В. А. Бывальцев, В. А. Сороковиков, А. В. Егоров, Е. Г. Белых и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - № 4 (80), Ч. 1. - С. 44-47.

7. Анализ результатов различных дискэктомий в лечении пациентов с грыжами межпозвоночных дисков / В. А. Бывальцев, А. В. Егоров,

B. А. Сороковиков, С. Ю. Панасенков и др. // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А. Л. Поленова. - 2011. -Т. 3. - С. 217-218.

8. Результаты сравнительного анализа эффективности эндоскопической дискэктомии и микрохирургической дискэктомии с эндоскопической поддержкой / В. А. Бывальцев, В. А. Сороковиков, С. Ю. Панасенков, А. А. Калинин, Е. Г. Белых, А. В. Егоров и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2010. - № 5 (75). -

C. 21-24.

9. Использование набора оценочных шкал для сравнительного анализа эффективности различных типов дискэктомий в лечении пациентов с грыжами поясничных межпозвоночных дисков / В. А. Бывальцев, В. А. Сороковиков,

A. А. Калинин, С. Ю. Панасенков, Е. Г. Белых, А. В. Егоров и др. // Клиническая неврология. - 2010.-№3,-С. 6-10.

10. Сравнительный анализ эффективности эндоскопической, микрохирургической и эндоскопически ассистированной дискэктомий в лечении пациентов с грыжами поясничных межпозвоночных дисков / В. А. Бывальцев,

B. А. Сороковиков, А. В. Егоров, Е. Г. Белых и др. // Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. - 2010. - № 4. - С. 20-26.

11. Анализ эффективности лечения диско-радикулярного конфликта на пояснично-крестцовом уровне с использованием эндоскопических методик / В. А. Бывальцев, В. А. Сороковиков, А. В. Егоров, Е. Г. Белых и др. // Сибирский медицинский журнал. - 2010. -№ 5. - С. 66-69.

12. Результаты сравнительного анализа эффективности эндоскопической дискэктомии и микрохирургической дискэктомии с эндоскопической поддержкой / В. А, Бывальцев, В. А. Сороковиков, А. В. Егоров, Е. Г. Белых и др. // Эндоскопическая хирургия. - 2010. -№ 2. - С. 19-25.

13. Сравнительный анализ результатов эндоскопической и микрохирургической дискэктомии при диско-радикулярных конфликтах пояснично-крестцового отдела позвоночника / В. А. Бывальцев, А. В. Егоров, В. А. Сороковиков, С. Ю. Панасенков и др. // Актуальные вопросы хирургиче-

ской практике на ВСЖД : Сб. науч.-практ. работ врачей хирургического профиля ВСЖД. - Иркутск, 2010.-С. 156.

14. Анализ результатов микрохирургической декомпрессии при дискоген-ных пояснично-крестцовых радикулопатиях / А. В. Егоров, В. А. Бывальцев, Ф. Г. Хамидуллин, В. А. Сороковиков и др. // Матер. Всерос. науч.-практ. конф. «VII Поленовские чтения» (22-24 апр. 2009). - СПб., 2009. - С. 134-135. Патент

1. Способ микрохирургического лечения грыжи поясничного отдела позвоночника : пат. РФ № RU2474396 С1 / Бывальцев В. А., Сороковиков В. А., Егоров А. В., Белых Е. Г., Панасенков С. Ю., Калинин А. А.; заявитель и патентообладатель ФГБУ «НЦРВХ» СО РАМН. - Зарег. 10.02.13 ; приоритет от 3.10.11 ; опубл. 10.02.13, Бюл. № 4.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - эндоскопически ассистированная микрохирургическая дискэктомия

ГПМД - грыжа поясничного межпозвонкового диска

КТ - компьютерная томография

МД - микрохирургическая дискэктомия

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ЭД - эндоскопическая дискэктомия

Подписано в печать 13.03.2014 г. Формат 60x90. Объем 1,75 п.л. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Заказ 7950. Тираж 120 экз.

Отпечатано в полном соответствии с авторским оригиналом в типографии ФГБУ «ННИИТО им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России Новосибирск, ул. Фрунзе, 17, телефон: 201-40-97 E-mail: niito@niito.ru