Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Особенности диагностики и лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков при врожденном стенозе позвоночного канала

На правах рукописи

РГБ ОД

1 5 ИЮЛ 2002

ВАСИЛЬЕВА ОЛЕСЯ ВЛАДИМИРОВНА

Особенности диагностики и лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков при врождённом стенозе позвоночного канала

14.00.22 - травматология и ортопедия 14.00.28 - нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Курган - 2002

Работа выполнена в Российском научном центре «Восстановительная травматология и ортопедия» им. академика Г.А.Илизарова

Научные руководители:

- заслуженный деятель науки РФ, член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор В.И. Шевцов;

- доктор медицинских наук А.Т. Худяев

Официальные оппоненты:

1. Доктор медицинских наук, профессор В.П. Сакович

2. Доктор медицинских наук, Ю.М. Сысенко

Ведущее учреждение: Оренбургская государственная медицинская академия

Защита диссертации состоится « 5 » июля 2002 г. в 9°° часов на заседании диссертационного совета Д 208.079.01. в Российском научном центре «Восстановительной травматологии и ортопедии» им. академика Г.А. Илизарова (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНЦ «ВТО» им. академика Г.А.Илизарова (640014, г.Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

Автореферат разослан « 4 » июня 2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.Н. Дьячков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Остеохондроз позвоночника является одним из наиболее распространенных заболеваний, чаще встречающееся у лиц трудоспособного возраста от 25 до 60 лет. Таким образом, остеохондроз не только серьезная медицинская, но и острая социальная проблема на сегодняшний день (Антонов И.П., 1980; Антонов И.П., Титкина JI.C., Барабанова Э.В. и др. 1990; Wiesel S., 1984; Junghaus Н. 1986; Kaiman Е., Mager J., Hromec J., 1985; Maccnab J., McCulloch J., 1990). В патологический процесс оказываются вовлеченными различные по структуре и функциям анатомические образования ( Попелянский Я.Ю., 1961, 1968, 1974, 1983; Осна А.И. с соавт., 1963, 1965, 1966, 1973, 1977; Веселовский В.П., 1984).

Несмотря на совершенствование хирургической техники, процент неудовлетворительных результатов лечения поясничных болевых синдромов остаётся высоким, от 2 до 16% (Берснев В.П. с соавт. 1997; Миразимов Д.Б., 1997).

Отрицательные результаты первичного оперативного вмешательства чаще всего обусловлены техническими погрешностями. Отсутствие полноценного визуального контроля на наиболее ответственных этапах операции зачастую приводит к грубой и продолжительной тракции дурального мешка и корешков, повреждению эпи-дуральных вен, неполному удалению подсвязочно расположенных мигрировавших секвестров. Неудовлетворенность результатами оперативных вмешательств заставляет нейрохирургов вновь и вновь обращаться к проблемам совершенствования хирургической техники, внедрения средств визуального контроля полноты и качества выполняемого первично оперативного пособия (Педанченко Е.Г., Косинов А.Е., Хижняк М.В., Танасейчук А.Ф. 1997; Andrews D.W., Lavyne М.Н. 1990; Epstein N.E. 1995; Frank Е. 1997).

Обширная литература, посвященная лечению больных с неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника, не позволяет четко определить показания к консервативным и хирургическим методам лечения. Зачастую лечение проводится без учета стадии заболевания, характера протрузии диска, особенно если имеет место грыжа диска на фоне врождённого стеноза позвоночного канала в поясничном отделе позвоночника. Нередки еще

3

случаи применения хирургических методов лечения на основании только клинических показаний, когда оперативное лечение больных с неврологическими проявлениями остеохондроза применяется даже при наличии негативных данных рентгенологических методов исследования.

Анализ накопленных в литературе данных, посвященных диагностике и лечению больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков, позволяет сделать вывод, что до 70% повторных операций проводится в результате недооценки параметров позвоночного канала и ошибочной тактики хирургического лечения. Истинные рецидивы грыжи диска составляют 3-15% всех повторно оперированных (Антонов И.П., Титкина Л.С., Барабанова Э.В., 1990; Джалилов Я.Р., 1987).

В диагностике остеохондроза поясничного отдела позвоночника широко применяются как контрастные, так и бесконтрастные методы исследования, обладающие различной степенью достоверности, имеющие как положительные качества, так и недостатки. Средняя диагностическая ценность этих методов колеблется от 50 до 89% ( Юмашев Г.Ю., Фурман М.Е., 1984; Legre L. с соавт. 1971; Patrik B.S. 1973).

Использование в широкой медицинской практике рентгено-контрастных водорастворимых препаратов и магниторезонансной томографии обеспечивает высокую информативность при обследовании больных с люмборадикулопатиями, однако в большинстве случаев эти диагностические возможности остаются невостребованными. Этот факт обусловлен отсутствием у большинства клиницистов знаний о различных формах стеноза поясничного отдела позвоночного канала и их роли в возникновении люмбо-радикулярных синдромов. Объектом поиска, как правило, являются грыжи межпозвонковых дисков либо остеофиты тел позвонков.

Стеноз позвоночного канала относится к числу врожденных аномалий строения поясничного отдела позвоночника и возникает в результате укорочения и утолщения дужек поясничных позвонков, схождения обеих половин дужек под более острым, чем в норме углом, утолщения и избыточной массивности суставных отростков (Еремейшвили А. В. 1983; Finneson В.Е., 1980).

Большое практическое значение имеет правильное распознавание стеноза позвоночного канала у больных с поясничным остеохондрозом. Врожденное сужение позвоночного канала может длительное время быть асимптомным; клинические проявления возника-

4

ют, как правило, в возрасте 35-40 лет. Это объясняется присоединением дегенеративно - дистрофических изменений различных структур позвоночно-двигательных сегментов (ПДС) при поясничном остеохондрозе (субхондральный склероз краевых пластинок тел позвонков, уплотнение и утолщение задней продольной и желтой связок, задняя протрузия диска, межпозвонковые артрозы с формированием экзостозов и др.), что способствует еще более значительному стенозирова-нию позвоночного канала и появлению компрессии нервных и сосудистых структур (Богородинский Д.К., 1976; Кузнецов Е.Ф.,1980; Рт-пезоп В. Е. 1980). Эти изменения в поясничных позвоночно-двигательных сегментах, протекающие бессимптомно у больных с нормальными размерами позвоночного канала, могут приводить к тяжелому компрессионно-ишемическому поражению конского хвоста и конусно-эпиконусных отделов спинного мозга у пациентов со стенозом позвоночного канала.

Недопонимание роли стеноза позвоночного канала в этиологии и патогенезе поясничного остеохондроза приводит к тому, что весьма значительная группа больных с хроническими поясничными болевыми синдромами не получает необходимого хирургического лечения. В случаях сочетания пролабирующего межпозвонкового диска и стеноза позвоночного канала хирургическое вмешательство на диске лишь усугубляет страдания больного и поддерживает миф о недостаточной эффективности хирургического лечения люмборади-кулярных синдромов.

Накопленный опыт лечения этой категории больных позволяет выделить симптомы, патогномоничные для люмборадикулярных синдромов стенотической этиологии, что облегчает постановку предварительного диагноза, позволяет определить последовательность и объём рентгенологического обследования, подтверждает необходимость совершенствования методов диагностики, уточнения показаний и противопоказаний к применению оперативных методов лечения путем внедрения микрохирургической техники.

Цель исследования:

Цель настоящего исследования - совершенствование результатов лечения больных с неврологическими проявлениями остеохондроза поясничного отдела позвоночника при наличии грыжи межпозвонкового диска на фоне врождённого узкого позвоночного канала.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм диагностических мероприятий для раннего выявления грыжи межпозвонкового диска при имеющемся врождённом узком позвоночном канале на поясничном уровне.

2. Уточнить показания и противопоказания к хирургическим методам лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков при врождённом узком позвоночном канале.

3. Усовершенствовать методики оперативного лечения больных с компрессионными формами остеохондроза поясничного отдела позвоночника (грыжи межпозвонковых дисков) на фоне врождённого стеноза позвоночного канала и определить адекватные оперативные доступы на поясничном уровне с применением микрохирургической техники.

4. Провести анализ ошибок и осложнений, предложить меры по их профилактике и устранению.

5. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения данной категории больных.

Выносимые на защиту положения:

1. При выборе индивидуальной тактики лечения пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков на фоне врождённого узкого позвоночного канала наиболее достоверным показателем компрессии наряду с компьютерной и магнитно-резонансной томографией, а так же эстезиометрией и электромиографией является компьютерная миелотомогра-фия.

2. Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 2-х недель в стационарных условиях при наличии клиники компрессии корешков в сочетании с данными инструментальных методов обследования, подтверждающих наличие грыжи диска и врождённого стеноза позвоночного канала, является прямым показанием к оперативному вмешательству.

Новизна исследования:

Разработан алгоритм диагностических мероприятий.

Усовершенствованы методы диагностики грыж межпозвонковых поясничных дисков (KT, МТГ, МГ). Уточнены показания и противопоказания к оперативному лечению больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков при врождённом стенозе позвоночного канала.

Обоснованы оперативные методики лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков и усовершенствованы оперативные доступы с применением микрохирургической техники.

Практическая значимость работы:

Применение усовершенствованных методов диагностики и оперативного лечения позволило сократить сроки стационарного лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков, уменьшить процент послеоперационных осложнений и улучшить результаты лечения.

Усовершенствование методов лечения больных с грыжами межпозвонковых дисков при врождённом стенозе позвоночного канала позволило снизить процент выхода больных на инвалидность.

Апробация работы и публикации результатов исследования.

Основные положения диссертации доложены:

- на юбилейной научно-практической конференции молодых учёных «Медицина в XXI веке: эстафета поколений» (Курган, 2001),

- на XXXIII научно-практической конференции, посвященной 60- летию Курганского областного госпиталя для ветеранов войн.

- на III Российской межрегиональной конференции: новые технологии и фундаментальные исследования в медицине (Челябинск, 2002).

Основные положения диссертации изложены в 5 печатных работах.

Объем работы:

Рукопись состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 рисунками и 10 таблицами. Список литературы включает 204 источника, из них отечественных - 123, зарубежных - 81.

Диссертационная работа выполнена по плану НИР РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова (№ ГР 01.20.00 12226).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа основана на результатах оперативного лечения 37 пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков на фоне врождённого стеноза позвоночного канала. Все пациенты находились на лечении в отделении нейрохирургии Российского научного центра «Восстановительная травматология и ортопедия» им. Г.А. Илизарова.

Для решения поставленных задач использовали клинический, рентгенологический (спондилография, миелография, компьютерная томография, компьютерная миелотомография), магнитно-резонансную томографию, физиологический (эстезиометрия), электрофизиологический (ЭМГ) методы исследования.

Обработка данных производилась с помощью персонального компьютера 1ВМ РСАТ с програмным обеспечением.

Из всех пациентов значительно преобладали лица трудоспособного возраста от 20 до 60 лет (91,1%). Среди больных было лиц женского пола 19 (51,4%), мужского 18 (48,6%). Средний возраст пациентов составлял у женщин - 42,2 ± 12,2 года, у мужчин - 43,7 ±10 лет. 13 пациентов (35%) были жителями села, 24 (65%) - городские жители. По виду профессиональной деятельности 51,4 % занимали лица физического труда (рабочие промышленных предприятий, автотранспорта, сферы обслуживания). У 7 пациентов (18,9%) длительность заболевания не превышала 1 года, а у 20 пациентов (54,1%) колебалась от 1 года до 10 лет. Стаж заболевания у 10 пациентов (27%) составлял более 10 лет. Как правило, у большинства больных срок от момента последнего обострения до поступления в стационар составил от 2 до 6 месяцев - (20 пациентов - 54%), более 6 месяцев - у 6 пациентов (16%).

Все 37 пациентов поступили с жалобами на боли в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в одну или обе нижние конечности, нарушения чувствительности (93,5 %), наличие нейрогенной хромоты, возникающей из-за боли в нижних конечностях или слабости мышц (87,1%). Нарушение функции тазовых органов отмечалось у 3 пациентов (8,1%).

Для объективизации оценки интенсивности болевого синдрома мы использовали схему Т.А. Бобровниковой (1967), которая отражает взаимосвязь степени выраженности болевого синдрома с клинической симптоматикой заболевания (I степень - слабовыраженный болевой синдром (16,2%); II степень - умеренно выраженный болевой синдром

(46%); III степень выраженный болевой синдром (27%); IV степень -резко выраженный болевой синдром (10,8%)). Симптом Лассега определяли по методике А.С. Ивановой (1965): абсолютная степень - 10°, грубая - 10° - 30°, умеренная - 30° - 60°, лёгкая степень - 60° -90°. Преобладающую часть представляли лица с грубой и умеренной степенью выраженности симптома Лассега (26 пациентов - 70,3%), абсолютный положительный симптом наблюдался у 8 больных (21,6%), лёгкая степень симптома натяжения была у 3 пациентов - 8,1%.

Двигательные нарушения диагностированы у 34 пациентов (91,9%). При неврологическом осмотре особое внимание уделяли симптомам поражения Ь4, Ь5, корешков спинного мозга. Наиболее часто встречалась недостаточность одновременно корешков Ь5 и (39%), изолированное поражение корешка отмечено в 16%, поражение Ь5 корешка - у 27%. Для оценки активных сокращений и силы мышц мы использовали пятибальную систему путём сравнения мышечной силы обеих нижних конечностей, предложенную Скоромцом А.А (1997). Основные показатели основывались на определении силы мышц разгибателей I пальца стопы, тыльной и подошвенной флексии стоп. В основном преобладал лёгкий (51,4%) и умеренный парез (27%) мышц нижних конечностей.

Расстройства чувствительности диагностированы у 35 пациентов. Наиболее часто у пациентов встречалось нарушение болевой чувствительности - 19 пациентов (51,4%), гипестезия была у 8(18,9%), гиперестезия у 3 (8,1%), парестезии у 3 (8,1%). Нарушение чувствительности по типу анестезии наблюдалось у двух пациентов.

В комплексном обследовании определяющее значение имеют рентгенологические методы.

Всем 37 пациентам была проведена рентгенография поясничного отдела позвоночника. Явные патологические изменения на спон-дилограммах определялись у 32 больных (86,5%). Наиболее частые рентгенологические признаки поясничного остеохондроза (снижение высоты межпозвонковых дисков) были у всех пациентов, сглаженность поясничного лордоза наблюдалась у 19 пациентов (51,4), сколиотиче-ская деформация - у 11 (29,7%). У некоторых больных, кроме объективных признаков стеноза позвоночного канала были обнаружены другие аномалии развития позвоночника в виде переходного Ь6 позвонка (7 больных - 19%), сакрализации Ь5 (4 пациента - 10,8%), неза-ращения дуги Ь5 позвонка у 5 пациентов. В диагностике грыжи диска и врождённого стеноза позвоночного канала мы применяли миелогра-фию с омнипаком (3 пациентам), дискографию (2 пациентам). По нашему мнению информативность данных методов не позволяет полу-

чить истинную картину дискорадикулярного конфликта, оценить степень компрессии дурального мешка и корешков спинного мозга, в связи с чем эти методы не нашли широкого применения среди больных с врождённым стенозом позвоночного канала.

Таким образом, алгоритм диагностических мероприятий для раннего выявления грыжи межпозвонкового диска при врождённом стенозе позвоночного канала на поясничном уровне состоит в следующем:

обязательным является проведение обзорной спондилографии с целью предварительного определения уровня пораженния диска, выявление наличия врождённого стеноза позвоночного канала.

наряду с проведением компьютерной или магнитно-резонансной томографии необходимо проведение компьютерной миелотомографии, что позволяет провести полноценное обследование, установить, математически выразить величину стенозирования позвоночного канала и межпозвонковых отверстий, уточнить характер патологического процесса с последующим более уверенным принятием решения о декомпрессии корешков спинного мозга, достоверно определить локализацию процесса для осуществления правильного выбора адекватного доступа к межпозвонковым дискам.

данные рентгенологических методов обязательно должны дополняться результатами клинического и физиологического обследования, включающее эстезиометрию и электромиографию.

Одним из основных методов диагностики, применяемых нами является компьютерная и магнитно-резонансная томография. Данное обследование проведено 34 пациентам (91,9%). КТ и МРТ позволяют оценивать параметры позвоночного канала с визуализацией мягкот-канных образований и оценкой их участия в формировании стеноза. Таким образом, при анализе данных компьютерной томографии, учитывая параметры позвоночного канала было замечено, что у 4 пациентов из 37 сагиттальный размер позвоночного канала не превышал 10 мм. 33 пациента (89%) были с относительным стенозом позвоночного канала (10 - 12 мм.).

В связи с расхождением клинических данных с данными компьютерной и магнитно-резонансной томографии с целью качественной оценки степени дискорадикулярного конфликта, мы использовали компьютерную миелотомографию. Так 17 пациентам (43%) была про-

10

изведена компьютерная миелотомография с использованием омнипака, что уточняло характер патологического процесса в позвоночном канале.

С учётом особенностей и специфики повреждений (сравнительной их частотой, опасностью усугубления неврологических расстройств и особенностями оперативного вмешательства), а так же на основании изучения данных рентгенологического и особенно рентге-ноконтрастного исследования, всех поступивших пациентов мы разделили на две группы:

I - группа больных - 31 пациент (84%) с врождённым стенозом позвоночного канала и грыжей диска в поясничном отделе позвоночника на одном уровне;

II - группа больных - 6 пациентов (16%) с врождённым стенозом позвоночного канала и дискорадикулярным конфликтом на двух и более уровнях.

В ходе обследования больных наряду с данными клинического и рентгенологического методов проводилась эстезиометрия и электромиография мышц нижних конечностей, что свидетельствовало о наличии у обследованных выраженных изменений двигательной активности и расстройств чувствительности, что подтверждало результаты клинического обследования.

Обработка данных производилась с помощью персонального компьютера IBM РСАТ с программным обеспечением.

Лечение больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков при вроящённом стенозе позвоночного канала:

Наша тактика такова: пациент в стационарных условиях получает комплексное консервативное лечение, включающее спазмолитики, сосудорасширяющие и реологические препараты, ноотропы, нестероидные противовоспалительные средства, витаминотерапию, при отсутствии противопоказаний — массаж и физиолечение. Вся вышеперечисленная терапия обязательно дополнялась новокаиновыми блокадами: сакроспинальными, блокадами по Котлену. Как правило, курс состоял из 5 - 6 блокад и продолжался 2 недели. Следует отметить, что консервативное лечение полноценно лишь в том случае, если оно включает в себя курс новокаиновых блокад. Последние рассматривались нами и как своеобразные диагностические тесты. Отсутствие эффекта от вышеописанного курса расценивалось нами как показание к оперативному лечению.

Таким образом, 26 пациентам из 37 было проведено комплексное консервативное лечение. У этих больных был диагностирован врождённый стеноз позвоночного канала, а на КТ определялась грыжа диска незначительных размеров - от 0,4 до 0,7 см. Срок лечения длился, как правило, 14-Дней. В связи с отсутствием положительного эффекта от вышеописанного лечения больным произведено оперативное лечение.

Остальным 11 пациентам сразу проведено оперативное лечение в связи с наличием признаков грубой компрессии корешков в виде нарушения функции тазовых органов, гипералгическоко синдрома, синдрома миелоишемии.

Обнаружение при тщательном клиническом обследовании у больных с врождённым стенозом позвоночного канала признаков компрессии дурального мешка и корешков конского хвоста грыжей поясничных межпозвонковых дисков, отсутствие на сегодняшний день чётких показаний к оперативному лечению данной категории больных, послужило для нас поводом к уточнению показаний для оперативного лечения.

Показания к операции были следующими:

наличие точно локализованной грыжи диска в поясничном отделе позвоночника на фоне врождённого стеноза позвоночного канала, компремирующей дуральный мешок и корешок спинного мозга, подтверждённой данными компьютерной томографии и миелотомографи-ей с клиническими проявлениями компрессии.

наличие выраженного неврологического дефицита, включающего стойкие корешковые боли, распространённые по определённому дерматому, не поддающееся консервативному лечению в течение двух недель, включающему в обязательном порядке новокаиновые блокады.

показанием к экстренному оперативному вмешательству при данной патологии является развитие синдрома тазовых нарушений, а так же синдром миелоишемии и гипералгический синдром.

Наряду с показаниями к оперативному вмешательству требуется выделение и противопоказаний.

Противопоказаниями к операции являются:

1. Инкурабельные заболевания, интоксикации, кахексии;

2. Психические заболевания (включая наркоманию и алкоголизм);

3. Септические состояния;

4. Гнойно-воспалительные процессы в области предполагаемого оперативного вмешательства;

5. Стадия декомпенсации при заболеваниях дыхательной и сердечно-сосудистой системы;

Все применяемые нами варианты вмешательств проводились под эндотрахеальным наркозом из заднего доступа и заключались в декомпрессии дурального мешка и корешков спинного мозга.

Операция проводилась в положении больного лёжа на животе на операционном столе, что даёт большую визуализацию для манипуляций и весьма удобна для операторов.

Основными внешними ориентирами являлись подвздошная и крестцовая кости, остистые отростки поясничных позвонков.

Оперативное вмешательство заключалось в выполнении следующих хирургических манипуляций:

1. Кожный разрез производился над остистыми отростками позвонков (как правило, распространялся от ЬЗ до Б2 позвонков) на протяжении 7-10 см.

2. Апоневроз рассекали перавертебрально с помощью электроножа. Разгибатели спины отсепаровывали распатором.

3. После рассечения кожи, подкожно-жировой клетчатки и апоневроза, на предполагаемом уровне между остистыми отростками устанавливались рентгеноконтрастные метки в виде металлической спицы.

4. Местоположение спицы контролировали при помощи электронно-оптического преобразователя (ЭОП) фирмы «Сименс».

Применение такого рентгенологического контроля позволяет точно выходить на заданный межпозвонковый промежуток даже при наличии различных вариантов анатомического строения поясничного отдела позвоночника (люмбализация, сакрализация).

5. После рассечения апоневроза производили скелетирование дуг на стороне грыжевого выпячивания. Для остановки обильного диффузного кровотечения применяли электрокоагуляцию.

6. Желтую связку отделяли от верхней и нижней дужек и иссекали, т.е. проводили декомпрессивную флавэктомию. Удаление желтой связки в боковых отделах канала у манжетки корешка является важным моментом. Эту процедуру облегчало заведение за желтую связку изогнутого в виде буквы «Г» - специального узкого шпателя или корешкового держателя в состоянии постоянного натяжения. Следует отметить, что удаление желтой связки должно быть полным. Частичное удаление связки впоследствии приводит к выраженному рубцово-спаечному про-

13

цессу, охватывающему корешок, а при ограниченном пространстве внутри позвоночного канала это неизбежно приводит к рецидиву болевого синдрома.

7. Производилась частичная резекция пластин дуг смежных позвонков (интерламинэктомия) с последующей ревизией позвоночного канала. Особенностью используемой интерламинэктомии являлось более расширенное «окно», позволяющее достаточную визуализацию позвоночного канала. Интерламинэктомия производилась с помощью обычных пистолетных кусачек и узкого долота.

Рис. 1 Схематичное изображение интерламинэктомии: 1 - нижний суставной отросток, 2 - верхний суставной отросток, 3 - поперечный отросток, 4 - остистый отросток, 5 - интерламинарное окно.

Как правило, на этом этапе наблюдалась объективная картина компрессии корешка и дурального мешка в виде напряжения и смещения этих образований со стороны грыжи межпозвонкового диска, проводился анализ степени и характера компрессии дурального мешка и корешков спинного мозга, разрабатывалась дальнейшая тактика оперативного вмешательства.

Обозрение позвоночного канала осуществлялось при помощи бинокулярной лупы с увеличением в 2,7 - 3,3 раза (ЛБВО - 2).

Когда для обзора достаточно было данного интерламинарного доступа, мы ограничивались им. Но в некоторых случаях этого доступа было недостаточно и поэтому приходилось прибегать к применению гемила-минэктомии, т.е. полной резекции ХА дужки. Последняя была приведена всем больным из II группы, т.е. пациентам, у которых на фоне врождённого стеноза определялся дискорадикулярный конфликт на двух смежных уровнях. Кроме этого гемиламинэктомия была проведена 2 пациен-

там из I группы. У этих пациентов, на фоне выраженного (абсолютного) стеноза позвоночного канала определялась срединная грыжа диска.

Указанные 2 вида доступов необходимы при стенозе, так как свободного пространства в позвоночном канале нет, и возможности смещать дуральный мешок и манжетку корешка при наличии грыжи диска резко ограничены. Мобилизации указанных образований препятствует и спаечный процесс.

Преобладающую часть всех оперативных вмешательств, применяемых нами, составляла интерламинэктомия 78% (29 пациентов).

После осмотра содержимого позвоночного канала переходили к удалению патологического объекта. При этом с помощью мягкого корешкового ретрактора отводили корешок и удаляли выпавшие фрагменты диска:

удаление грыжи межпозвонкового диска производили с последующим тщательным юоретажем диска.

Важными моментами на этом этапе являются:

тщательный гемостаз (коагуляция всех эпидуральных вен), что обеспечивает достаточный обзор позвоночного канала и полное удаление выпавших фрагментов межпозвонкового диска.

бережное оттеснение корешка и дурального мешка, с целью снижения интраоперационной травматизации их, а так же для предупреждения их ишемии.

При несоблюдении вышеописанных щадящих манипуляций в послеоперационном периоде возможно возобновление болевого синдрома.

Менингорадикулолиз производился нами при выраженном спаечном процессе в позвоночном канале, обусловленном длительностью дискорадикулярного конфликта и аутоиммунными процессами.

8. При наличии гипертрофии костных структур позвоночного канала вследствие аномалии развития позвоночника (наличие врожденного стеноза позвоночного канала) производили расширение последнего за счёт резекции выступающих костных структур (суставные отростки, задне-верхние и задне-нижние края тел позвонков).

9. Визуально, после проведённой декомпрессии определялась более отчётливая пульсация дурального мешка.

Некоторым пациентам (11) интраоперационно проводились аппликации сосудорасширяющих препаратов (чаще всего Sol. Papaverini hidrochlorídi 0,1%) на корешок при явных признаках ишемии.

10. Операционными находками кроме грыжи диска были: гипертрофированная жёлтая связка (19), слипчивый эпидурит (7). Наиболее часто встречалась грыжа диска на уровне L4-5 (21), немного реже L5-S1 (15), у 5 пациентов было осуществлено удаление грыжи диска L3-4. Эти данные, как правило, совпадали с результатами КТ и компьютерной миело-томографии, что подтверждает их достоверную информативность.

11. В заключение оперативного вмешательства осуществляли тщательный гемостаз с помощью электрокоагуляции и гемостатической губки, что имеет большое значение для профилактики слипчивого эпи-дурита.

12. Операцию завершали ушиванием апоневроза и кожи с введением дренажа к месту резекции дуг, что позволяет избежать образования послеоперационной гематомы в области операции. Затем накладывали узловые швы на кожу.

Осложнения во время операции

Ранение ТМО имело место у 2 оперированных (5,4%), а повреждение эпидуральных вен, ведущих к обильному кровотечению у 5 пациентов (13,5%). При ранении твёрдой мозговой оболочки проводилось ушивание последней. При повреждении эпидуральных вен остановка кровотечения производилась с помощью электрокоагуляции, гемостатической губки или временной тампонадой турундой с перекисью водорода.

В целом объем кровопотери во время операций в среднем составлял 200 мл.

Тактика ведения больных в раннем послеоперационном периоде.

В послеоперационном периоде все пациенты находились на строгом постельном режиме, получали курс комплексного консервативного лечения: сосудистые препараты, ноотропы, нестероидные противовоспалительные средства, анальгетики, антибиотикотерапию, массаж нижних конечностей, а при необходимости - поверхностную стимуляцию мышц нижних конечностей (используя данные электромиографии).

Дренаж удаляли через 24 часа после операции.

16

Активизация больного производилась на 8 - 10-е сутки. Стабилизация поясничного отдела позвоночника осуществлялась с помощью фиксирующего пояса «штангиста», который больные одевали при принятии вертикального положения.

Как правило, швы снимались на 10 - 11 сутки.

Общий срок лечения составлял в среднем: в I группе - 35 койко-дней; во II группе - 47 койко-дней, что обусловлено большей травма-тичностью оперативного вмешательства (на двух дисках) и более длительным реабилитационным периодом, который проходил сразу после операции в условиях одного отделения.

Послеоперационные осложнения:

В послеоперационном периоде мы наблюдали 2 типа осложнений: осложнения, характерные для операций на позвоночном канале (ликворея, усугубление неврологической симптоматики) и осложнения общехирургического характера.

Вероятность образования послеоперационной гематомы всецело зависит от тщательности гемостаза во время операции, а так же качества выполнения последнего этапа операции - послойного ушивания раны. Исход гематомы во многом зависит от своевременного обнаружения и ликвидации её в послеоперационном периоде.

Послеоперационные гематомы наблюдались у 3 (8,1%) больных из 37. Объективно у этих пациентов отмечалась местная отёчность и гиперемия мягких тканей. Эвакуация гематомы производилась активно: содержимое пунктировали и производили аспирацию крови. Затем назначали антибактериальную терапию. После проведённого лечения признаки воспаления купировались. Рана заживала первичным натяжением.

У 1 (2,7%) пациента отмечались признаки ликвореи. С помощью консервативных мероприятий удалось остановить ликворотече-ние.

У 1 (2,7%) пациента на пятые сутки после операции была диагностирована правосторонняя нижнедолевая пневмония. В последующем в результате консервативных мероприятий очаг пневмонии был купирован.

Усугубление неврологической симптоматики в виде увеличения слабости в нижней конечности отмечалось у 2 пациентов. Появление данного осложнения связано с перерастяжением корешка при его оттягивании во время операции. После курса консервативного лечения, сеансов поверхностной электростимуляции мышц нижней конечности наблюдался регресс данного осложнения.

17

Результаты лечения больных

Анализ эффективности оперативного лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков при врождённом стенозе позвоночного канала мы производили на основании обследования с оценкой результатов лечения в ближайшем (до 1 года) и отдалённом (более 1 года) послеоперационном периодах.

Для оценки функциональных результатов лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков при врождённом стенозе позвоночного канала мы использовали в качестве основных критерий клинической оценки следующие тесты:

1. исчезновение болевого синдрома

2. регресс неврологических и ортопедических нарушений

В связи с этим оценка результатов проводилась по 5 - бальной системе (Асс Я.К., 1971).

- отличный: полное отсутствие болевого синдрома, регресс статических нарушений в поясничном отделе позвоночника, полный регресс двигательных и чувствительных расстройств.

- хороший: отсутствие болевого синдрома, увеличение биомеханики в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностях, увеличение мышечной силы относительно дооперационного уровня, сохраняющиеся расстройства чувствительности, склонные к регрессированию.

- удовлетворительный: значительное уменьшение болевого синдрома в поясничном отделе позвоночника и нижних конечностях, в сравнении с дооперационным уровнем, сохранение неврологического дефицита в виде незначительного снижения мышечной силы и (или) чувствительных расстройств, склонных к регрессу.

- неудовлетворительный: сохранение болевого синдрома, выраженные ограничения движений в поясничном отделе позвоночника, значительно снижающие качество жизни.

Таким образом, ближайшие результаты хирургического лечения больных с врождённым стенозом позвоночного канала с грыжей межпозвонкового диска как отличные были у 4 пациентов, что составило 10,8% от общего числа больных (2 пациентов из I группы, 2 пациентов из II группы), хорошие результаты - у 16 пациентов, что составило 43,2% от общего числа больных (12пациентов из I группы, 4 из II группы).

Удовлетворительные результаты наблюдались у 17 пациентов

- 46% от общего числа больных.

Неудовлетворительных результатов лечения отмечено не было. Таким образом, положительный результат получен у 100% больных.

Отдалённые результаты лечения изучены в сроки от 1 до 6 лет у 23 больных из 37 (62%). У 11 пациентов обследование проведено через 1 год, у 5 - через 2 года, у 3 через 3 года и у 2 - через 4 года после выписки из стационара, у 2 - через 6 лет после операции. Из всех 23 пациентов было 19 больных из I группы, а 4 из II группы.

Изучение отдалённых результатов производилось при контрольном обследовании амбулаторно.

Боли в поясничном отделе позвоночника беспокоили 4 пациентов из 23 обследованных: у 3 из I группы (15,8%), у 1 из II группы (25%). До операции эти показатели были 84% и 100% соответственно.

Расстройства чувствительности в отдалённом периоде после операции сохранялось у 11 пациентов из 23 обследованных: у 9 из I группы (47,4%), у 2 из II группы (50%). До операции эти показатели были 93,5% и 100% соответственно.

Наличие перемежающей хромоты из 23 обследованных наблюдалось у 9 пациентов: у 7 из I группы (36,8%), у 2 из II группы (50%). До операции эти показатели были 87,1% и 83,3% соответственно.

Нарушение рефлекторной сферы было отмечено у 5 пациентов: у 4 из I группы (21,1%), у 1 из II группы (25%). До операции эти показатели были 93,5% и 100% соответственно.

Нарушение функции тазовых органов не было отмечено ни у одного пациента.

Эстезиометрия в отдалённом периоде произведена 11 пациентам. Полное восстановление тепловой чувствительности было отмечено у 3 пациентов, у 6 пациентов отмечалось улучшение температурно-болевой чувствительности в сравнении с дооперационным уровнем. У остальных (2) пациентов расстройства чувствительности остались на прежнем уровне.

Электромиография в отдалённом периоде проведена 9 пациентам. По данным ЭМГ отмечалась положительная динамика в виде увеличения произвольной активности мышц голени и стопы, увеличения амплитуды М-ответов в отведениях от мышц голени, увеличение амплитуды Н-рефлексов (у 6 пациентов) относительно дооперационного уровня(у 9 пациентов).

Из 23 больных 18 (78,2%) пациентов вернулись к прежней работе, 3 (13%) пациентов вынуждены были сменить место работы на более лёгкий труд.

2 пациентов прошли освидетельствование МСЭК. Находятся на III группе инвалидности.

Таким образом, отдалённые результаты хирургического лечения больных с врождённым стенозом позвоночного канала с грыжей межпозвонкового диска расценены как отличные у 2 пациентов, что составило 5,4% от общего числа больных (оба пациента из I группы), хорошие результаты - у 11 пациентов, что составило 29,7% от общего числа больных (9 пациентов из I группы, 2 из II группы).

Удовлетворительные результаты наблюдались в 62,2% от общего числа больных.

Неудовлетворительный результат лечения был отмечен у одного пациента из I группы, что составило 2,7% от общего числа больных.

Таким образом, положительный результат получен у 97,3% больных.

Таким образом, в работе показана эффективность использования применяемых методов хирургического лечения больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков при имеющемся стенозе позвоночного канала. Наличие выраженной положительной динамики в ближайшем и отдалённом послеоперационном периодах подтверждает нормализацию функционирования корешков спинного мозга, что свидетельствует об их полноценной декомпрессии во время операции.

Выводы:

1. Разработанный алгоритм диагностических мероприятий приводит к раннему выявлению грыжи межпозвонкового диска при врождённом стенозе позвоночного канала на поясничном уровне, что позволяет выработать рациональную тактику оперативного вмешательства.

2. Показаниями к оперативному лечению являются следующие:

А) Наличие точно локализованной грыжи диска в поясничном отделе позвоночника на фоне врождённого стеноза позвоночного канала, компремирующей дуральный мешок и корешок спинного мозга, подтверждённой данными компьютерной томографии и миелотомографии с клиническими проявлениями компрессии.

B) Наличие стойкого неврологического дефицита, включающее стойкие корешковые боли, распространённые по определённому дерматому, неподдающиеся консервативному лечению в течение двух недель, включающие в обязательном порядке новокаиновые блокады.

C) Показанием к экстренному оперативному вмешательству при данной патологии является развитие синдрома тазовых

нарушений, а так же гипералгический синдром и синдром мие-лоишемии.

Противопоказаниями к оперативному вмешательству являются: инкурабельные заболевания, интоксикации, кахексии, психические заболевания (включая наркоманию и алкоголизм), септические состояния, гнойно-воспалительные процессы в области предполагаемого оперативного вмешательства, острая соматическая патология.

3. В зависимости от уровня и локализации грыжевого выпячивания, а так же степени стенозирования позвоночного канала необходима интерламинэктомия с одной или двух сторон или гемиламинэктомия (при локализации дискорадикулярного конфликта на двух уровнях или при срединной локализации грыжи). При наличии костных разрастаний в позвоночном канале, вследствие врождённого стеноза позвоночного канала, следует производить расширение последнего за счёт резекции выступающих костных структур (медиальный край суставных отростков, задне-верхние и задне-нижние края тел позвонков.

4. Выполнение тщательного гемостаза, бережные манипуляции с корешком спинного мозга, предотвращение ранения твёрдой мозговой оболочки и усугубления ишемии корешка во время операции приводит к снижению процента послеоперационных осложнений.

5. В результате выработанного алгоритма диагностических мероприятий и усовершенствованной методики оперативного лечения, положительные результаты у больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков при врождённом стенозе позвоночного канала в ближайшем периоде получены в 100% случаев; в отдалённом периоде в 97,3%.

Практические рекомендации:

1. При лечении больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков на фоне врождённого стеноза позвоночного канала необходима точная верификация наличия или отсутствия компрессии корешков спинного мозга, дурального мешка. Это может быть осуществлено только при комплексном обследовании, включающем в обязательном порядке рентгенографию, компьютерную томографию или магнитно-резонансную томографию, а так же КТ миелотомографию.

21

2. Только данные КТ или МРТ позволяют полноценно визуализировать позвоночный канал, определиться с тактикой операции, осуществить контроль на наиболее ответственных этапах операции, и, тем самым, избежать грубую и продолжительную тракцию дурального мешка и корешков, повреждение эпидуральных вен, неудаление подсвязочно расположенных мигрировавших секвестров. Таким образом, необходима предельно точная топическая диагностика характера дискорадикулярно-го конфликта.

3. Затягивать операцию при сочетании клинической картины компрессии корешка с данными инструментальных методов обследования и неэффективности консервативного лечения в течение 2-х недель тактически неправильно, поскольку в последствии это приведет к инвалидности или неудовлетворительному результату оперативного лечения.

4. Во время операции необходимо стремиться к достаточной визуализации области оперативного вмешательства, обеспечивая тщательный гемостаз и адекватный доступ (расширенная интерламинэк-томия, а при двухуровневом поражении дисков и (или) срединной локализации грыжи - гемиламинэктомия), так как это позволяет осуществить достаточную декомпрессию и мобилизацию нервных структур позвоночного канала, что, в свою очередь, даёт провести тщательную коагуляцию эпидуральных вен, предоставляя обзор и полное удаление выпавших фрагментов диска, делает возможным бережное отношение к корешкам спинного мозга, уменьшая их травматичность, что предупреждает возобновление боли и рецидив грыжи диска, обеспечивает снижение рубцово-спаечного процесса внутри позвоночного канала.

5. Проведение транслигаментарного доступа недопустимо при врождённом стенозе позвоночного канала, так как это не приводит к радикальной декомпрессии корешков спинного мозга.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Худяев А.Т., Васильева О.В. Роль врождённого стеноза позвоночного канала при поясничном остеохондрозе // Современные проблемы медицины: Материалы XXXIII науч.-практ. конф. посвящ. 60-летию Курганского областного госпиталя для ветеранов войны. - Курган, 2001. - С. 119-121.

2. Худяев А.Т., Васильева О.В. Особенности диагностики врождённого стеноза позвоночного канала и его роль при лечении

22

больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков // Актуальные вопросы ортопедии, травматологии и нейрохирургии: Материалы итоговой научно-практической конференции НИЦТ «ВТО». - Казань, 2001. - с. 117 - 119.

3. Васильева О.В., Худяев А.Т. Диагностика и лечение больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков при врождённом стенозе позвоночного канала // Материалы научно-практической конференции молодых учёных «Медицина в XXI веке: эстафета поколений». - Гений ортопедии. - №4, 2001. - с. 144-145.

4. Худяев А.Т., Васильева О.В. О показаниях к хирургическому лечению больных с грыжами поясничных межпозвонковых дисков при врождённом узком позвоночном канале // Новые технологии и фундаментальные исследования в медицине: Материалы III Российской межрегиональной конференции, по-свящённой 60 летнему юбилею Челябинской государственной медицинской академии, - Челябинск, 2002. - с. 116-117.

5. Худяев А.Т., Васильева О.В. Тактика ведения больных с грыжей межпозвонкового диска на поясничном уровне при врождённом стенозе позвоночного канала // III съезд нейрохирургов России: Материалы съезда. - Санкт-Петербург. - 2002. - с.293 -294.