Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Микрохирургия в оперативном лечении повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев и нервов кисти

На правах рукописи

елке Гы ОД

Леонид Александрович

^ 7 ОЛТ ЫЗ

«МИКРОХИРУРГИЯ в ОПЕРАТИВНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ СУХОЖИЛИЙ ГЛУБОКИХ СГИБАТЕЛЕЙ ПАЛЬЦЕВ И НЕРВОВ КИСТИ»

/ 14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва— 1999

Работа выполнена п Государственном институте усог.гр-шенст новация врачей Л\0 РФ.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

Доктор медицинских наук, профессор Хрупким В. И.

НАУЧНЫЙ КОНСУЛЬТАНТ:

Доктор медицинских наук, профессор Кудрявцев Б. П.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор Войновский Е. А.

Доктор медицинских наук Мигулёва И. Ю.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

3-й Центральный военный клинический госпиталь имени А. А. Вишневского.

Защита состоится « . . » . '......1999 года

в . . . часов на заседании диссертационного совета (Д 106. 06. 02) в Государственном институте усовершенствования врачей МО РФ по адресу: г. Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного института усовершенствования врачей МО РФ.

Автореферат разослан « 11 » мая 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

МАТАФОНОВ В. А.

, У?. 7

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Аатузльяосп» работы

Лечение повреждений сухожилий я нервоз кисти яаляетсяодкям яз вктуальшх «опросов хирургия. Несмотря ка значительный прогресс s хирурги» кисти, неудовлетворительные результаты леченкя повреждений су-еожялкй я вераов состазляют до 38-47% (Котенко В.В., Ланшакаа В.А., 1987; Болкоаа A.M., 1991).

Частота граям кисти средя всех трааи конечностей составляет от 30'/» ло 45% (Белоусоа А.Е., 1583; Волкова A.M., 1991). Удельиый вес погрежде-илй sj: er я среди прокзвадстаеаиых траан достигает 60% (Усольцеаа Е.В., Maui кара Х.И., 1973; В&лееа Н.М., 1996).

Потеря трудоспособности при поьреждеикях кист» достягает ка J2,Z'/o от общего числа нетрудоспособности после разлячиых трав». Инвалидность после траам кисти составляет 25-28% от всей ннвалидноста по трудовому увечью (Андурсок М.В., Голобородько С.А., Алыяавояв Л.С., 198S).

Однйи s3 сааых частых вяяоа тразя мета ябляются поьреждеяяя еухожяляя егкбегелел пальцев. По да.чныц ряда авторов этот вид трезв составляет до 18.8% средя всех повреждений кисти (Дегтерёва С.Й., 1975; Колоний Ю.Ю.. Васильев A.B., 1979).

Высокий яроцент чгстячяо нли полностью утративших трудоспособность а результате трели ккстк объясняется не только тяжестью и характе-рок повреждения, ип я недостаточно праяильвык лечением. Экспертязв отделенных результатов лечения повреждения сухожилия кнетя отмечает' более 20% плохих »сходов лечения (Волкова A.M., 1991).

Многообразие негоден лечеаия, значительное чкело неудовлетворн-тельйых результатов ло частолщбго 5ренеиа ас разргшяло проблему зог-стзаовлеввя дуякцня кисти iipс. пказежлеяия« сухсжктнй егябатеке* пам-

це» к нервов кисти (Бнсенков И.П.. Попович МН, Зайцев E H., 1979; Хоту-кос В.Ф., Большакова Г.А., 1983; О, Briea В.М., J.D.H , 1972).

С внедрением в практику хирургического лечения микрохирургических технологий с применением ультраюиюго шовного материала к операционного микроскоиа хирургия кисти выходит на качественно новы* этап своего развития, позволяющий в подавляющем числе случае» обрести больному кясть, способную к трудовой деятельности (Тхачеико С.С., Дедушкин U.C., 1972; Петровский Б.В., Крылов B.C., Стесано!» Г.А., Акчурик P.C., 1977, Лебеде» Л.В., Волко» H.H., Горбунов Г.Н., 1981; Волхова A.M., 1991).

Проблема военного траакатишк продолжает остагаться одной из самых актуальных s Вооружённых Силах (Ткаченяо С.С., 1985).

Очевидна целесообразность улучшения неотложной помощи при грагме ккстн, соисршевствоиаиие системы печебка-заакуеционною обеспечения в военных округах, создание отделений к центров микрохирургии кисти î крупных травматологических стационарах госпиталей Министерстве Обороны и Министерства здравоохранении РФ.

Цель исследования состояла и изучении различных негодов лечения пострадавших со свежими и застарелыми повреждениями сухожилий глубоких сгибателей пальцев н нервов ¡кисти, совершенствовании способов шва и пластики сухожилии и нервов с применением аикрохирургичгских технологий г. операционного микроскопа.

Зедочм исследования 1. Провести сравнительный анализ и дать объективную оценку оперативным методам лечения но данный литературы и собственным клинвче-скнм наблюдениям.

2 Определит!, показания * усяовяя, прх (спорых сеяесообразко использовать истоды иихрохнрургяческого опердгквиого лечения при повреждениях сухожилий глубоких сгибателей пальце« к нервов кисти.

3 Разработать основные технические приемы н методики выполнения икк-рохкруртичееккх операций при повреждениях сухожклий глубскжх сгибателей пальпев и нервов кястк.

4 Выработать практические рекомеядапки для хярургичесаого лечеихя повреждений сухожилкй глубоких акбателей пелыкв я иервов кисти.

Пвучнвя ковнша работгьс.

Впервые произведено сриинтеяькое ¡чзученке различных методов и-рургячесхого печения s клиническое обследование больных со саежкмя к застарелыми повреждения«» сухожилий глубоких сгибателей я иервоя кисти с применением традиционных методоь и киисрохвруртачсской техяязш оперетивиых вмешательств с использованием аперацяоккогс микроскопа, улыратонюю шовного материала.

Впервые с использованием современных методов ксслекозякия науч-яо обосновано нриыеяение микрохирургической тгхиикк к ульгратоккогд шовною материала, при хирургическом печении как снежкх, та« я lectaai-лых повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев к нервов кветн Определены покашимя к юкрохкрургическому лечению повро^цеияй сухожилий глубоких сгибателей я нервоз хкетн. разработана иетоднха а основные ррвёаы оперативной техники.

Практическая значимость псслелсвзккя.

Представленные в работе данные покалывают преимущества ч перспективы микрохирургических методов лечекмя при повреждении сухожа-ляй глубоких сгибателей мальце* и керйой хистк перед грядйцнонкыии я

позволяют деть рекоиевдвцвв првктвческвм врачам-хирургам * одном и слоивых раздело» хирургах квств.

В результате гсроведеввых клвваческвх исследований доказаны высо-SE9 осервтвааые аозможеоств ивкрохврургвв i лечена» как саежвх, так в гестарешх аоарелдена£ сухожвлвй глубоках сгвбателей пальце! в нерао» вхст®. Обосноавнс высоки эффективность ш целесообривость првненевва бсдоввых врябкоа разработанной оперативкой технака прв рвзлвчвых повреждениях сухожвлаД глубока* сгибателе» пальцев в нервов квств.

. Научно доказана целесообразность организация центров мвкрохврур-гвх ккств в крупных лечебных учрежден»** в травматологических ствцво-" 'шарах, с также преимущество применения макрохврургвческих методов ле-чеаья прв повреждения сухожалий глубоках сгибателе* пальцеа в нервов ' хвстя.

Применение микрохирургических технолога« оператвввого лечевав вовреждевий сухожилий глубоках сгвбателей пальцев в нераоа квств позволяет улучшать результаты лечения, снвзвть инвалидность в утрату тру-соспособкостк з 1,5-2 разе.

Полохккия диссертации, выносимые не ющнту. 1. Микрохирургическая технака является высокоэффектявным способом леченая как свежих, тек в застарелых повреждение сухожилий глубоких сгвбателей' пальцев л кервоа кисти. Применение микрохирургической техкяки ■ патогенетически обосновано, позволяет менее травматично и наиболее точно восстановить структуру повреждённых тканей.

2. При свежях повреждениях сухожкляй глуСокЕХ сгябатеяеЗ nsjanei а нервов хястя целесообразно выполнение яервачного ша& сухэкЕгля в sepas. Застарелые повреххдевяя сухожиля! глубоких егябстеЛе® вш»цев а аераов хястя требуют яидявшдукл&вого подходе в выборе того хг.ь яного метопа лечевяя.

3. РазработаяЕые технические пря£пы в методика вьтолягям! Евякрояш-рургяческкх операций ори ¡швреххдеяякх cyxoxxmraí глубоки ¡гтзбстг-лек пальцев я иераоа хястя позволят отхазеться ст традядаояшя ase-тодов оперативного лечеия* я выполнять операция с агвкжаьяысоЕ травшатятапкей тхаяе! я с большей эффехткваостью.

4. Пряшенеаяе иякрохярурпческой техивкя ара повревдеЕяяя еуяоявяай

глубоких сг*бателе4 пальцев в sépaos кисте способствует более ta-?:-р"Ьму физическому я фуикцкоаткоиу аосстаяовлеяшю .мсти, yssto-шеняю количества осложсеяяй я сокращеняю сроков лечеавя.

Реалнзазип я виробящяя работы:

Основ вые гсоложезяя я практические рекомеяде^яи работы иссал!-зуются а Воевяо-медяаввсхов вквдемяя, 3-е Центральной аоетаза кла-ияческои госпитале аы. A.A. Выя невского, я 29 городской suracsiecsof больяще ям. Н.Э. Баумаяа г. Москвы, в 1586 окружной военной аякзкче-csom госпитале МВО я в 574, 395 воеявых госпиталях МВО.

Материалы диссертация доложены я обеуждеям яа обдестге гзр^р-гов г. Резаки (1998 г.), хоифереацян хярургов я треваетологов Моемзсхо-го воеяного округа (1997 г.), на иежкафедр&льЕоя гаседаяЯя явфедры хирургия с курсом тразиатологяя я кафедры воейно-золевой хярургм Государственного института усовераеаетвоваакя враче® МО РФ. По теае диссертации опубляковаао 8 печатных работ в аериодячегк'ой медичян-

сюк печати н сборниках научных работ, из них 2 - а центральной периодической печати. Внедрено 7 рационализаторских предложении

Работа выполнялась не кафедре военно-полевой хнрурик Государственного института усовершенствования врачей (1997-1999) г. Москва, кафедре военной трагмагологии и ортопедии Военно-медицинской академик г. Санкт-Петербурга (1983-1983) и в 395 военном госпитале МВО г. Рязани (1985-1999). Основу клинического материала составили 321 больной со »ежимк к застарелыми повреждениями сухожилия глубоких сгибателей пальцев и нервов кисти. Автор принимал непосредственное участие а оперативных вмешательствах и послеоперационном лечении большинства ■ больных

Объём м структура диссертации

Диссертация изложена на 153 листах машинописного текста и состоит из введения. 4 глаа, заключения, выводов к практических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 13 таблицами, 38 рисунками. Библиографический указатель содержит ¡87 источников, из них 130 ва русском языке и 57 на иностранном языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал н методы исследования

В работе представлены результаты клинических исследований и анализ истории болезни 321 больного с повреждениями сухожилий глубоких сгибателей пальцев и нервов кисти. Средний возраст больных 36 лет. Ранения с повреждениями сухожилий и нервов кисти были получены колющими и режущими предметами, осколками стекла, листами металла, при работе на электропиле, электрорубанке. Повреждения сухожилий глубоких сгибателей пальцев и нервов кисги на правой кисти былн в 55.4%. на левой в 44.6%. Сроки опера(ивного лечения при свежих повреждениях составили от нескольких часов до 3-5 суток, при засирелых повреждениях от 3 недель до 2-

Для решения поставленной задаче в зависимости от поареясезия структур кисти, давности повреждена* и^примеаяеиыг иетодоа лечения выделены 4 группы больных.

0 1-ю группу вошли 82 больных со 109 сзежкни позрежденкяиш сухожилий глубоких сгибателей пальцев клстя.

2-ю группу составили 112 больных со 126 зестарел^кж иозрекд?-виями сухожилий глубоких сгибателей пальцев хвств.

В 3-ю группу вот{л 71 больной со Шсзежиия повреждемяия кер-вои кисти.

4-ю группу составили 56 больных с 67 застарелы и и ЕозрезадеиЕЯмя

каста.

Характеристика свежих повреждения сухожилий глубоких сгабЕтггей пальцев кисти представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика свежих повреждений сухожяля® гяубоасих сгзЗзте^ей

пальцев кисти

'Зева кшс-т* ПАЛЬЦЫ

£ 3 « ' а

абс. ч. в5с. ч. % абг. ч. % сбс. •». % еЗс. ч. %

1 _ - 13 - 2 - 3 - 3 3 -

0 - 8 - 7 - 6 - ю -

П 1 - б - 4 - « - 7 -

IV 2 - 7 - 7 « - 8 -

всего 1« 14,6 23 21,1 21 19,3 21 19,3 28 25,7

Таким обратом, повреждения сухожяли® дликшя сгибателей 1 пальца имели место в 16 случаях (14,6%), сухожяли* глубоких сшбвтеяе! 2

аальса^З случая 3 в 4 пальца по 21 случаю (19,3%), 5 пальца - 28

сухожилий (25,7%).При анализе структуры свежих повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев кнств определяется заметно достоверное (Р< 0,001. по вепараметрическому критерию X1) превалирование повреждений СГС ¡-го пальца в I зоне кисти; 2-го в 5-го пальцев во И зоне.

Характеристике застарелых повреждений сухожвлвй глубоких сгвбателей пальцев кисти представлена в таблице 2.

Таблица 2

Х&ргхтеркствка застарелых повреждений сухожилий 1лубоких сгиба-

телей пальцев киств

Зона

кисти ПА Л Ь Ц Ы

1 2 3 4 5

абс ч % абс ч % абс. ч % абс. ч % абс ч %

I 13 - 2 - 1 - 5 - 4 -

11 - - 14 17 - 17 - 18 -

Ш - 3 - 2 - 3 - 3 -

IV - - б - 5 - 5 - 8 -

ВСЕГО 13 10,3 25 19,8 25 19,8 30 23,8 33 26,3

Прк застарелых повреждениях сухожилий глубоких онбателей повреждение длинного сгибателя I пальца было в 13 случаях (10,3%), глубокого сгибателя 3 пальца 25 случаев (19,8%), 3 пальца - 25 случае» (19.8%). 4 пальца 30 случаев (23,8%), 5 п.льца - 33 случая (26,3%).

При анализе структуры застарелых повреждений ОГС пальцев кнпк статистичеекк достоверна закономерная тенденция повреждений 1-го паль-

ца в I зоне; 2-го я 5-го пальцев во II я IV зоне кисти (яепараиетрячегккЗ! критерий Х\ при р<0,001).

Характеристика свежих повреждений нервоз кястк прекСтлеие а таблице 3.

' ТебляцеЗ

Характеристика свежих повреждений первое кя'сти

Зопа кистя СЛПН ОЛИН Срединный нерв ЛоетехоЯ нерв Всего пер-808

абс. ч. % абс. п. % абс. ч. % абс. ч. % абс. ч. %

I - - - - - - - - -

П 71 63,4 - - - - - - 7! 63,4

III - - 11 9,8 - - - - 11 9,8

IV - - - - 17 15,3 . и 11,5 30 26,8

ИТОГО: 71 63,4 11 9,8 17 15,3 13 11,5 112 300

Примечание: СЛПН - собственные ладонные пальцевые иераы

О ЛПН - общие ладонные пальцевые яеряы.

Таким образом, при свежих повреждениях нервов чаде быля иозог-ждеяия собственных ладонных пальцевых нервов во II зоне кястк - 79 аера (63,4%),'» II зоне кисти - повреждения общих ладонных аапьвеяш не;рзоэ -11 случаев (9.8%), в IV зояе кястк - повреждения средявного керва - 17 нервов (15,3%) я локтевого неряа-13 случаев (¡1,6%).

Статистическая достоверность по кепераметрическоиу критерию X3 при р'-0,05.

Харытервстаха застарелых повреждений нервов каста представлена в тебдвце 4.

Таблица 4

Характерастака застарелых повреждений нервов кисти

Зеке квети СЛПН ОЛПН Срединный нерв Локтевой нерв Всего вер- В01

абс. ч. абс. ч. % абс. ч. абс. ч. % вбс. ч. %

I' - - - - - - - - - -

II • 12 17,9 - - - - - - 12 17,9

III - - 20 29,8 - - - - 20 29,8

IV - - - - 21 31.4 14 20,9 35 52.3

ИТОГО: 12 17,9 20 29,8 21 31.4 14 20.9 67 100

Примечание: СЛПН - собственные ладонные пальцевые нервы ОЛПН - общие ладонные пальцевые вервы

При застарелых повреждениях нервов киста повреждения собствен-■ш ладонных пальцевых нервов была в 12 случаях (17,9%), общих ладонных пальцевых нервов - 20 случаев (29,8%), срединного нерва 21 случай (31,3%), локтевого нерва 14 случаев (20,9%).

Статистическая достоверность по непараметрическому критерию X' при р<0,01.

Больным 3 в 4 групп проведено оперативное лечение с применением микрохирургической техники, ультратонкого шовного материала, операционного микроскопа. .

Оперативнее приемы и методы восстановления сухожилии глубоких сгибателей пальцев кисти. Больным 1-ой и 2-ой групп про-

велено оперативное лечеяяе е лэяеерегяег кяхрэкязурпиесгой техники я операцковкого мякросхопа, галожеккек греджйяэкгаго микрохирургического шее, рилктяых ветодоа теивдвпластикт, трянспоэяцян сухожилий, тенолязв.

При оперативном лечении мы pyxoioccTsoJEnjsci ccsieaerr.oí ms-цепцвей аосстановлеякя сухожяля®:

1. Сохраяеяже я мсстакозлеихг феброзко-гяоЕевроглческэго xseecs (скнавяальиого влагалища) я саязочного аппарате.

2. Создаихе оптимвльиых ягфЕопервдовяых условк$ для с)уЕг~:«.т скольжения сухожилия.

Методика калогкепкя яиифозжрургакгскаго саза. В соотлетстаяв в вышеизложенным яями наряду е обычными кетодяксия яряиенялксь -методика микрохирургического сухожяльного ива ко Н. Kieia'erí (1973). Центральаыя а перяферяческяй отрезхя сухожиля глуёдхэго сгибателя соединялась яиутрястаояьпым rasos с Еереврещизсжжек ssTei (лавсяз, хепроа Ki 3,4). После соедквеявк отрезков когрутьтк ruso к, под операционным микроскопом с увелячеанеи з 10-12 за яа-кладываяся дополяятелъяый обвязяой мякрохЕрургячеСхий moa пятью 6/08/0, добиаьясь прв этом идеальао точного совостезгеяяя apaíi сухожялня. Такой же я ять ¡о сляваля поарежд4акые саязхя, вогста-яаалявали стеикя фяброзва-аповевроткчесхого кьзела. Пря свежях повреждениях сухожяляй глубокях сгябетелей nm>nei хясти выполнено 82 операцяя ва 109 сухожилиях, в тоее числе яа 1-й агльсг - 16 случаев (14,6%), на 2-ом - 23 случая (2i,!%), 3-ен павде - 2i случа2 (19,3%), на 4-ом пальце - 21 сухожвлае (19,3%);'5-оа аальце - 28 (25,7%). Микрохирургический шов выполяеа в 75 случаях (68,8%); традиквэжаыЕ -в 34 случаях (31,2%).

При зестарелых повреждениях выполнено 112 оиераций на 126 сухожилиях. При этой аторкчиы! микрохирургический шов наложен а 37 случил (29,4%), традиционный шов в 31 случае (24,6%). тсндоиластнка выпол-Еекав- 51 елучбе (44,3%),

Прк саежнх повреждениях сухожилий а 1-ой зоне кисти рану углооб-рвао ркщкряли по Кошу, при длине периферического отрезка сухожилия иенее 1 см центральный отрезок прошивали капроновой нитью №3, 4 к фгхсжрсзелк ив нугознцу тренссосальным швон через ногтевую пластинку. При длине периферического отрезка более 1 см накладывали микрохирургический шла традиционный шоа.

При р&иеннк сухожилий во Н-о£ "критической"]оне кисти как правило побеждается поверхностный и глубокий сгибатели пальцев. В этой слу-'чех косле углообразного расширения раны находился центральный отрезок сухожилия аблязя раны или через дополнительный разрез вдоль дистальной адокнош складки. После прошивания центрального отрезка капроновой нитью №3,4 его с помощью гибкого проводника проводили через фиброзио-шшиеаротический канал и накладывали микрохирургический шов. Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев иссекали. Восстанавливали связочный аппарат м стенки фиброзно-апоневротического канала. При ранениях сухожилии с повреждением капсулы днстального межфалангового сустава разработаны методики пластики капсулы ножками сухожилия поверхност-вого сгибателя' пальцев, восстановление блоковидной связки за сч{т ножки поверхностного сгибателя. При операциях на сухожилиях сгибателей использовались ранорасшнритель и биполярный коагулятор собственной конструкции.

Прк ранениях сухожилий в Ш-ей зоне кисти на ладони применялись широкие.фигурные доступы вдоль ладонных складок со вскрытием передней стеккк карпального канала. Широта и глубина обнажения аняюмиче-

ских структур, достаточный обзор я выполнение тонких в точных юаяиву-ляияй в рене, позволяло нам предложить наименование угзго айда доступа 1 операция - лальматомяя (ра!мв, 1е1 - лаяоаь, tomis, 1й - рвзрез).В зто$ ю-яе сухожилия сгибателей свободны от фяброзао-апоневротжчесяих ksrrtos, поэтому восстановлению подлежала все поарежегякые структуры.

При операциях s IV-oS зоке акстя для доступе прпитеяялхсь аягярс-екцяонвые фигурные разрезы со вскрытием передке® стенки к&рлш&кого канале. При ревизии выявляли состояние нервных стаоло» я cyxowMiS сгибателей пальцев.

Отсутствке синовиальных влагалищ a IV-oJS гоне кястк зезбязатегмо предполмало выкопкеняе микрохирургического шве сухожилия. Одкёхо при множественных ранениях, вблизи харпальяого ханала оя создаёт более выгодное условие для функции скольжения сухожилия. После шва сухожилия ари поврежден«* нервных стволов выполнялся аякрохжрургжчегяжй ciob нерва. Карпальная связке не сшивалась во избежание сдилемя sqpa-ных стзолов я сухожилий.

В послерперацяоняом периоде обязательным было прянеаекке нето-дики профилактике Рубцовых сращений сухожилий жо А.Е. Белоусову я Н.Г. Губочкииу (1983).

При застарелых повреждениях сухожялв* глубохвх сгибателей показаниями для повторного оперативного вмешательства яалялксь:

1. Повреждения сухожяляй глубоких сгибателей пелыгеа в других анатомических структур с нарушением их функции.

2. Сочетанные повреждения сухожилий и нервов кисти.

3. Рубцовые сращения к контрактуры, вызывающие иврушенкя <$увк-ции кисти.

Наиболее оптимальными сроками для вторичного оперативного вие-шательстка считаются первые 2-3 месяце после раненая. Выбор способе

операткеногс леченая строго индивидуален. Условиями для проведения восстиовятелъшх операций в* сухожилиях являлись:

1. Пелвоценаое восстановление кожного покрова в области предпола-гаеиой операции.

2. Восстаиоалевие анатомической структуры и функции кисти.

При ложных суставах, вевправленных вывихах, укорочениях и деформациях проводились различные виды остеосинтеза, вправление вывихов, операции артродеза. Нами предложен метод пястно-запяствого артродеза три дефекте пястных костеЛ. При артрогеиных контрактурах в межфа-лаптовых суставах проводили операцию артролиза с капсулотомией. Для устранения .сухожильных контрактур применялись дистракционные аппараты с демпферным вытяжением и съёмные ортезы с резиновыми тягами соб-' ствевной конструкции.

3. Восстановление иннервации в области предполагаемой операции.

В зависимости от сроков лечения применялся вторичный ранний, поздиий шов сухожилия, тендопластика. Нами разработана и внедрена операция пересадки сухожилия длинного разгибателя 2-го пальца стопы в позицию сухожилия глубокою сгибателя 1-го пальца кисти, на сосудистой ножке с иикрососудистым анастомозом.

При ¡истологическом исследовании иссечённых участков сухожилий наблюдались явления дегенерации, дистрофии сухожилия с формированием концевых теийои..

Основные крцЫы и методы микрохирургического шва (пластики) первое кисти. При свежих повреждениях нервов выполнено 37 операций ив 71 собИЁеншых к общих ладонных пальцевых нервах. В 17 случаях выполнен микрохирургический шов срединного нерва, в 13 случаях - локтевого нерва. Сроки оперативною лечения о г нескольких часов после ране-

ния до 3-5 суток Веем больным выполнен первичный, первичноотсрочея-ный микрохирургический шов

При застарелых повреждениях а различные сроки выполнялись отсроченный микрохирур!ический шов (пластика) - 67 нервов, в том чис^е на собственных ладонных пальцевых нервах в 10 случаях выполнен шов, » 2 -пластика. Микрохирургический невролиз применялся как этап выделения нервов из рубцовых сращений На общих ладонных нервах микрохирургический шов выполнен на 12 нервах, пластика - 8 нервов. При повреждении срединного нерва в 10 случая выполнен эпиневральный шов, в 3 случаях -пластика икроножным нервом На локтевом нерве в 12 случаях наложен микрохирургический шов. а 2- пластика икроножным нервом.

Методика наложения микрохирургического т*а нер!а. При повреждениях собственных и общих ладонных к пальцевых нервов пол операционным микроскопом с увеличением 10-16 раз накладывали 1-4 эпинев-ральных шва нитью 8/0-10/0 При дефекте нерва более 1-2 см выполняли пластику нерва. В качестве яутотрансплангата применяли иссечённый участок общею лндонного пальцевою нерва или участок икроножною нерва, расщепленный пополам, накладывая 1-4 микрохирургических шикевраль-ных шва

При шве срединною и локтевого нервов в IV зоне кисти, нервный сгвол обнажали разрезом по проекции нерва. Концы нерва мобилнзнровали при необходимое!и до см в каждую сторону Изменённые участки ментальною и.периферического концов нерва экономно освежали, пересекая лезвием бритвы (в ранние сроки), а средние сроки (3-4 месяца) резицнрова-ли. добиваясь на поперечных срезах отчетливой пучковой структуры. Идентификацию проводили под операционным микроскопом с увеличением ¡016 раз, добиваясь получения на поперечных срезах отчётливой пучковой структуры После идентификации секторов нерва накладывали 6-8 швов ая-

тыо 8/0 it эпиневрии. При наложении эпипериневральною шва, зпииеврий сдвигал* с концов верна на протяжен«* 3-5 ми. разделяя нерв на 2-5 пучковых групп. На каждую пучковую группу накладывали 1-2 шаа за периневрий ивтыо 9/0-10/0. Эпвневрвй сдвигали к лвния шва н накладывали 4-6 эпикеа-ральвых швв нитью 8/0. При пластике нервов в качестве аутотрвнсплантата брали участок икроножного нерва. Для срединного я локтевого нерва брали 3-5 сегментов икроножного верив. Трансплантат вшивали с минимальным ввтяжеввем с группой пучков ва концах нерва двумя - тремя швами нитью 9/0-10/0, проводи их через эпиневрий, периневрий или межпучковую ткань юнцов нерв«.

Нами предложена методика применения держалочных. разгрузочных швов при застарелых повреждениях нервов, позволяющая устранить натяжение в виде зоне микрохирургического шва.

В послеоперационном периоде проводилась гипсовая иммобилизация в течевле 3-х недель, медикаментозное лечение, ЛФК. ФТЛ, ГБС).

Результаты лечения прослежены в сроки от 3-х до 6 месяцев, отдельные наблюдения свыше 10 лет. Оценка результатов проводилась по бальной схеме восстановления движений (М) я чувствительности (С.1) nti R В Zachary (19541

Результаты первичного швв сухожилия глубоких сгибателе& пальце* кисти. Отдалённые результаты оперативного лечения свежих повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев кисти представлены на Рис. 1

•бс 40

35

30

25

20

15

10

5

0

Риг 1. Результаты первичного шва сухожилия глубоких сгибателей пальцев кисти Сухожильный шов выполнен на 98 СГС пальцев, в ггч > 68 случаях наложен первичный микрохируртический шов. в 30 случаях традиционный сухожильный шов

При первичном микрохирур1Нческом шве СГС пальцев отличные н хорошие рг^-лыаты получены в случаях 86,8%, неудовлетворительные результат были в 2 случаях 2.9% При ном 11 "критической" зоне повреждения кисти на протяжении фнброзно-апоневротичеысих каналов хорошие и отличные роунышы получены в 25 случаях (83,4%), неудовлетворительные речулынты 2 случая (6.6"»)

При традиционном шве сухожилия отличные и хорошие результаты поручены нить в 10 стучаях 33.3"». неудовлетворительные результаты бычи в 9 счучаяч '0"о

Проверки iraiИС1 нч'.чкой досюверностн различий я исходах в зависимости от метода наложения первичною шва (но непяраметрнческому критерию X'1 покаига bmcpks ю стит кстическчю достоверность различий \Х' '0.27S при |>- 0.ПОМ Таким обратом, наложение микрохирургического 4IBÎI является М1ЧН.ЧПМ выбора при свежих повреждениях СГС пальце» кисти

Регулыгишш лечения ¡астарелих повреждений сухожилий глу-(окнх сжбателек шицм кисти представлены ваРис. 2

штзтИРЛ'^^СМД 'fi/VU Т»*догЧ1Л'И»

Рве. 2 Результаты хирур1ического лечения застарелых повреждений сухожилий глубоквх сгибателей пальцев хясти.

Таким образом, при:

- к/х шве СГС отличные и хорошие результаты Были получены в 26 случаях (76,4%), в том числе во II "критической" зоне хорошие и отличные результаты были в 12 случаях (75%), неудовлетворительные в 2-х случаях (12,5V.).

- традиционном шве отличные и хорошие результаты были в 6 случаях (22,2%), в том числе во II зове хястя хорошие и отличные резулыаты были в 2-х случаях (22.2%), неудовлетворительные резулыаш состазил* 4 скучая (44.4%)

- теядопластихе и теяолите - хорошие и отличные результаты были в случаях (61.1%)

Количество неудовлетворительных результатов в целой составило 14 случаев (12,2%), в том числе: 5,8% (2 случая) при микрохирургическом шве

- при традиционном шве 14,8% (4 случая), при тендопластике также 14,8% (8 случаев)

Результаты лечения с*ежнх по*режденмй гилрежФекий игр мм.

Результаты первичного микрохирургического шва общшх и собственных ладонных пальцевых нервов представлены на Рве .V

W*i.pí 'ИРурГН«»СКЙИ UOI

Рис 1 Результаты первичною микрохирургического шва общих и собственных ладонных пальцевых нервов квети. При оценке микроигврорафии 64-х СЛПН и ОЛПН хорошие и отличные результаты получены в 81.1% (52 нгрва). Неудовлетворительные результаты лечении были в 2-х случаях (3,1%). (При р<0,01).

При первичной микрохирургическом шве крупных нервных стволов результаты лечения прослежены на 29 нервах, в т.ч. срединный нерв - 17 случае, чоктеной нерв 12 случаев

Результаты первичното микрохирургического шва срединного и локтевою нервов в IV зоне кисти представлены на Рис. 4.

~В7Т"

□ Срединный Ш Полевой

□ Всего

Функция мышц

Чувствительность

Рис. 4 Результаты первичного микрохирургического шва срединного

и локтевого нервов в IV зоне кисти При первичном микрохирургическом шве срединного и локтевого нервов отличные и хорошие результаты получены:

- функция мышц (М4 и выше) - 25 нервов (85,7%)

- чувствительность (С} и лучше) - 23 нерва (78,6%) Неудовлетворительные результаты составили 4 случая (8%) Ретультаты лечения юетарелих повреждений нерве я кисти. Результаты отсроченного микрохирургическою шва и пластики собственных и общих ладонных нервов представлены на рис. 5

,1с. Ч 12т

о

И □ Отл.

■ Хор

□ У доел

1 4

2 1 □ Неуд.

О II +1

Шов . Пластика

Рис. 5 Результаты отсроченною микрохирургического шва и пластики собственных и общих ладонных пальцевых нервов

6

Таким образом, при отсроченном микрохирургическом uiie СЛПН и OJ1I11I хорошие и отличные результаты (С) и лучше) были получены i 16 случаях (12.7%) из 22.

При пластике СЛИП и ОЛ11Н хорошие и отличные результаты (С} и лучше) были а 5 случаях (50%) из 11) нервов.

Неудовлетворительные результаты лечения при микрохирургическом шве были в 2 случаях (4.5°»). при пластике нервов также составили 10% (1 случая) (При р- 0.05}

Результаты отсроченною микрохирургическою шва и пластики при застарелых повреждениях срелннною и локтевою нервов представлены на Рне 6. 7.

Функция мышц (М, и выше)

Рис (> )\'ivni, inii.t Hi4t i .шин 1емня функции мыши при отсроченном и нкро\нрур| нчееком шве н п'iacгике- срединного и локтевого нервон

Чувствительность (С, и лучше)

% 80 70 60 50 40 30 20 10 О

Д2А

дез

¿а

и

ггул

га

□ шов

□ пластика

Срединный

Локтевой

Всего

Рис. 7 Результаты восстановления чувствительности при отсроченном микрохирургическом шве и пластике при застарелых повреждениях срединного и локтевого нервов.

Таким образом, при отсроченвом микрохирургическом шве хорошие я отличные результаты были получены:

- функция мышц (М< и выше) - 14 нервов (56%)

- чувствительность (С3 и лучше) - 18 нервов (72%)

При пластике этих нервов результаты соответственно составили 40% и 60%. Неудовлетворительные результаты были в 2-х случаях (6,6%).

Статистическая достоверность (по критерию Манна-Уитни (и), р<0,05).

При гистологическом исследовании резецированных участков срединного и локтевого нервов в материале преобладали дистрофия, набухание вервных волокон с очагами жиро.вой инфильтрации без дифференцирования структур нервного волокна с изменениями типа ампутационной невромы.

Исследование ЭД СМТ и измерение южного импеданса позволвло провести объективную характеристику степени повреждения нервного сгвола и скорости реиннерваци» нерва.

Таким обратом, проведенные исследования позволяют считать применение микрохирургических технологи при лечении повреждений сухожилий глубоких С1ибагелей пальцев и нервов кисти патогенетически обоснованным. малшравматхчным и высокоэффективным методом.

ВЫВОДЫ:

1 Применение микрохирур|ической техники при лечении как свежих, так и застарелых повреждений сухожилий глубоких сгибателей пальцев и нервов кисти является методом выбора, пагогенетиче^и обосновано, позволяет менее |равм»1ИЧИо и наиболее точно восстановить структуру тканей

2 Микрохирур1ическ>ш кхнолшия оперативных вмешательств при повреждениях сухожилий ьтубоких писателей пальцев кисти обеспечивает наиболее iочное и травматичное восстановление повреждённых структур, создает оптимальные условия для функции скольжения сухожилия Одновременно проводимая комплексная профилактика Рубцовых сращений, включающая применение ортопедических пособий, лечебной фнзкулыуры. фитиотералевтическое лечение даёт возможность получить отличные и хорошие результаты лечения более чем в 1.5-2 разц чаще, чем при применении традиционных нетолов печения

) Использование оптическою увеличения, мнкрохирур|ической техники. к к с I р у м е н i ар н я. улыраюпкою шовного материала увеличивает информативность опечки состояния и степени повреждения пучков нервов. oönei4aei выделение нервов из рубцов, обеспечивает высокую идентификацию и точность сопоставления пучков нерва при шве (ила-

cíate), что позволяет получать оt личине в хорошие результаты лече-вав более чек в 1.5-2 para чаше, чей при традиционных методах лече-ввя.

4. Предложенные оригинальные техвичесгне приемы и методики аыпол-веввя микрохирургических операций а большинстве случаев являются альтернативными традиционным методам оператвьяого лечения при повреждении сухожилий глубоких сгибателей пальцев я нервов кясти.

5. Проведение микрохирургических операций при повреждении сухожилий глубоких сгвбателей пальцев а нервов кисти возможно в условиях хирургическою стационара, прв наличии квалифицированных

■ подготовленных кадров, операционного микроскопа, мякрохирурга-ческого инструментария я ультратонкого шовного материала, четкой организации работы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При свежих повреждениях сухожилий глубоких сгвбателей пальцев квств

прв благоприятных условиях (чвстые в резанные раны, локальные повре-

«

жденяя, отсутствие инфекционных осложнений, наличие подготовленного персонала, освещение опервцвоввым микроскопом, аппаратурой, инструментарием в шовным матервалом) возможно наложение первичного шва сухожяляя. Предпочтительно наложение микрохирургического шва, особенно при повреждениях сухожилий в "критической зоне".

2. Прв веблагоприятных прогностических условиях (обширные сочетанные повреждения кисти, загрязнение, внфяцвроваяие раны, отсутствие подготовленного персонала я специального оснащения микрохирургических операций) целесообразно проведение ПХО раны, с последующим выполнением отсроченных (вторичных) оперативных вмешательств.

3. Нр* застарелых повреждениях сухожилий глубоких сгибателей пальцев нети выбор оперативного метола леченая строго индивидуален. Реконструктивные операции выполняются многоэтапно, направлены на восстановление биокинетической цепи: кость (сустав) - сухожилие (вера) -мышца - функция. При выраженном спаечном, рубцовом процессе, дегенеративном перерождении (|ибели) сухожилий глубоких пибателей пальцев в "критической зоне'' оправдано выполнение лвухэгапяой тендо-пластики с предварительным формированием искусственного квнала вокруг имплантированного ПХО (силиконового) прогеза. Предпочтительнее выполнение тенлопластики сухожилием длинного разгибателя пальцев стопы, транспозиции сухожилия поверхностного сгибателя, тевдоилясти-ки по Ь. Паневой-Холевич. »

4 Наряду с интраоиерациинной профилактикой сратценяя сухожилия (применение микрохируртической техники, ультрятонкою шовного матеряв-ла. восстановление стенок фиброзно-апоневрогическяй канал, создание ошимальнмх условий функции скольжения сухожилия) важнейшим условием профилактики развития Рубцовых сращений является однократное, на протяжении суток, перемещение сухожилия по А.Е. Белиусову, Н.Т. 1 уоочкину. рппниг функциональные движения оперированных пальцев.

5. При свежих повреждениях нервна кисти при илаюприятных условиях целесообразно выполнение первичного мнкрохирур(ического шва нерва.

6. При неб.чаюприяшых условиях показано выполнение ПХО раны, с последующим выполнением отсроченных (вторичных) онервгивных вмешательств

7 Мри застпречых повреждениях нервов кипи выбор меголн оперативного течения должен оиредепяться строю индивидуально Методом выбора может «ыть «проченный (вторичный) микрохируртический шов нерва, при дефекте нерва более 2-4 см. натяжении ею. показано выполнение

пл&ствки свободным трансплантатом а качестве трансплантата наиболее ьепесообрыяо «спопыовать участки икроножного нерка

8 При сочетанных повреждениях сухожилий нервов при благоприятных условиях целесообразно выполнить mos сухожилия, я затек нерка

Синеок работ, опубликованных tío теме диссертации

1. Лечение сочетанных повреждений сухожилии и нервов пальцев кисти с применением микрохирургическое техник» //Тез докл. ктоювой аауч-яош хсяф слушателей I факультета ВыедЛ им СМ Ккрока Л., 1985. -С. 76-76

2 Опыт применение микрохирургических операций при заболеваниях и травиах кисти и гарнизонном госпитале // Тез докл «аучно-ярахтичесной коиф ГИКГии К.Н Бурденко - М . 1986 С Í27-Í28

3. Имплантация сосудистою пучка к оперативкой лечении асептических яекрозо& и ложных суставов костеЛ // Военно-шед жури., 1992 - №11. -С 29-31 (соаат ВН Жуков).

4 Ранение сосудисто-нервного пучка подмышечной область // Военко-aten жури , ¡992. - №11 - С 66-68. (соаат Г.Н Горошка),

5 Одномоментная пересадка И-Ш пальцев стопы при беспалой кистк. // Вести трок л орт., ¡986. - №1. - С. 76-77. (соаат. А.Е. Белоусов, P.M. Ткхилов, ИХ Мезенцев, С.Л Мь:слян, Н.Г. Губочкни)

в Агйль'евый вариант включения в кровоток южно-костного аутотранс-пяаитвтапрй свободной пластике локтевой костй //Вест хир хк Грехо-ва. i987. - №2 С. 73-75 ícojst. А Е Белоусо», Ткх*лоа P.M., ИХ Метеяцев., С А. Мыслив , Н.Г Губочкнн).

7 О лечении тостере лыж повреждена* сумжяли! глубоких сгэбнелей пяльцев я нервов хястя // Воеяяо-мед журя., 199S. - №9. - С 32-34 (tour КН. Кудрявцев ).

S. Хирургичесхое лечеаяе застарелых повреждений яервов хистя И Медх-цяяв «атастрсф, 1999 - №1 (25). - 22-2« (coait. Б.П. Кудрявцев, В.Н. Эе-дулв).