Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Комплексное двухэтапное лечение атрофий зрительного нерва различного генеза у детей

о а

На правах рукописи

Лобанова Ирина Владимировна

КОМПЛЕКСНОЕ ДВУХЭТАПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ АТРОФИЙ ЗРИТЕЛЬНОГО НЕРВА РАЗЛИЧНОГО ГЕНЕЗАУДЕТЕЙ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена на кафедре глазных болезней педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета.

Научный руководитель

доктор медицинских наук, заслуженный врач России, профессор Е.И. Сидоренко

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук Ю.М. Корецкая, доктор медицинских наук, профессор Е.С. Либман

Ведущее учреждение Российский университет

дружбы народов

Защита состоится "3" июня 1997г. час, на заседании специализированного совета К.074.-4.02 в Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: 126636, Москва, ул. Баррикадная, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО по адресу: г. Москва, ул. Белорусская, 19.

Автореферат разослан ¡уу" /Ялг^ЛлЛ 1997г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Г.Ш. Сабу;

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы -----------

Одним из важнейших направлений современно)! офтальмологии является разработка перспективных методов лечения частичных атрофии зрительного нерва (ЧАЗН) различного генеза, обуславливающих высокую инвалидизацию. Инвалидность от АЗН среди всей совокупности инвалидов по зрению по данным Абдулаева С.Н. (1992) составляет 12,34%. Слепота, возникающая в резз'лътате АЗН различного генеза, развиваете« в 7,9% случаев (7 конгресс в Лондоне, 1990).

Заболевания зрительного нерва различного происхождения могут приводить к его частичной или полной атрофии. Удельный вес таких осложнений в общей структуре заболеваемости органа зрения составляет 8,6-21%, а у детей 12-19,7%. Среди врожденных заболеваний глаз атрофия зрительного нерва по данным разных авторов встречается в 5,5-26.7% случаев.

По материалам ВОЗ во всем мире отмечается рост слепоты и слабо-видения от АЗН, в первую очередь за счет увеличения больных с АЗН, проявляющейся с детского возраста. За последние годы в Москве также имеется тенденция к росту данной патологии в структуре заболеваний глаз у детей. Так, по данным детской глазной консультативной поликлиники при Морозовской детской клинической больнице, обращаемость больных с АЗН в 1991г. составила 1,62%, а в 1995г. - 3,3%.

У трети лиц за время пребывания на инвалидности динамика патологического процесса и тяжесть инвалидности отрицательная, что в значительной степени обусловлено неэффективностью лечения (Либман Е.С.). 85% инвалидов вследствие ЧАЗН нуждаются в проведении лечебных мероприятий.

Успехи реабилитации детей с АЗН во многом связаны с назначением современной адекватной терапии, улучшающей нейрофизиологические механизмы, лежащие в основе значительных нарушений при АЗН.

степень морфологических изменений, связанных со стадией формирования патологического процесса.

Широкие перспективы в решении вопросов лечения открываются в связи с появлением нейротрофических препаратов, применением чре-скожной электростимуляции. Тем не менее, лечение ЧАЗН во многих случаях остается безуспешным и ведет к инвалидизации по зрению. Учитывая, что современные методы лечения заболеваний зрительного нерва не совершенны, так как сопровождаются незначительным проникновением лекарственных препаратов внутрь глаза. В связи с этим, целенаправленный поиск терапии, обеспечивающей пролонгированное действие лекарственных препаратов, и разработка методов их рационального введения к месту поражения, является актуальной задачей. Вместе с тем большое количество детей с заболеваниями зрительного нерва делает проблему поисков наиболее эффективных методов лечения социально важной.

Цель работы

Разработка и обоснование рациональных методов лечения ЧАЗН >

детей.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи'.

1. Разработать комплексный двухэтапный подход к лечению ЧАЗН различного генеза у детей.

2. Разработать метод подведения ирригационной системы в тено ново пространство для создания пролонгированного действия фармпре паратов у детей.

3 Изучить эффективность медикаментозной терапии при ЧАЗН < различными методами введения лекарственных препаратов:

а) традиционными методами,

б) по ирригационной системе в ретробульбарное пространство,

в) по ирригационной системе в теноново пространство.

4. Определить терапевтическую эффективность ЧЭС в сочетании с

медикаментозной терапией, проводимой традиционными методами введения лекарственных препаратов и через ирригационную систему в рет-

робульбарнос и теноново прио рапстиа.

5. Оцепить эффективное!!, комплексного двухэтапного лечения в зависимости от этиологии ЧАЗН и от исходного функционального состояния зрительной системы.

Научная новизна

Научная новизна работы заключается в следующем:

1. Впервые предложено двухэтапное комплексное лечение АЗЫ, включающее на 1-ом этапе лечения улучшение биоэнергетического уровня нервной ткани, с последующим проведением чрескожной электростимуляции на - 2-ом этапе лечения.

2. Впервые предложи; н ра фаишан новый метод подведения ирригационной системы в тен1>1н'!50 пространство приемлемый в детской офтальмологии.

3. Впервые оценена эффективность медикаментозной терапии при лечении ЧАЗН с различными методами подведения лекарственных препаратов к заднему отрезку глаза.

4. Доказано повышение эффективности чрескожной элекстро-стимуляции после предварительного проведения медикаментозной терапии средствами, улучшающими микроциркуляцию и трофику нервной ткани, особенно при введении лекарственных препаратов через ирригационную систему в теноново пространство.

5. Впервые изучена динамика электро- и психофизиологических показателей (ЗВП, ПЧХ) зрительного анализатора при проведении двухэтапного комплексного лечения ЧАЗП, включающего в себя интенсивную медикаментозную терапию в теноново пространство и последующую чрескожную электростимуляцию.

Практическая ценность работы

Практическая ценность исследования заключается в том, что:

1. Разработаны методики двухэтапиого комплексного лечения ЧАЗН различного генеза у детей, позволяющие целенаправленно проводить мероприятия по повышению зрительных функций при ЧАЗН. Проведение на 1-ом этапе лечения медикаментозной терапии позволяет повысить эффективность ЧЭС.

2. Разработан и внедрен способ подведения ирригационной системы в теноново пространство в детской офтальмологии, позволяющий создать пролонгированное воздействие современных лекарственных препаратов, улучшающих микроциркуляцию и обладающих нейротрофиче-ским действием.

3.Разработаны показания и противопоказания, выработаны рекомендации для рациональной двухэтапной терапии ЧАЗН, учитывающие этиологию ЧАЗН, исходные функциональные и электрофнзиологическис показатели.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты работы используются в 7 и 12 глазных отделениях Моро-зовской детской клинической больницы г. Москвы, в глазном отделении Российской детской клинической больницы.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены на:

- 6 съезде офтальмологов России (Москва, 1994),

- детской секции Московского научного общества офтальмолого!

(Москва, 1994),

- заседании Московского научного общества офтальмолого!

(Москва, 1994),

- Всероссийской научно-практической конференции детских офтальмологов "Профилактика слепоты и слабовпденпя у детей" (Москта.

----------------1904);------------------------- --------------------

-- Московской научно-практической конференции "Соьре.мелные аспекты пейроофтальмоло!пи" (Москва. ! 997).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 статей.

Положения диссертации, выносимые на защиту

1. Двухэтапиое комплексное лечение ЧАЗН, состоящее из проведения медикаментозной терапии, улучшающей гемодинамику и трофику нервной ткани на 1-м этапе лечения, и последующую чрескожную электро-стимулящио на 2-м этапе лечения.

2 Прокчеши' мед! 1каментоз! 1011 терапии через ирр»., ..ш!.>:т\Ь' с.к.-¡ему в »сноиово пространство при ЧАЗН оказывает более «ыражеипый терапевтический эффект, чем другие способы введения лекарственных препаратов.

3. Прогноз эффективности двухэталного комплексного лечения при ЧАЗН зависит от этиологии процесса и исходного функционального состояния зрительной системы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа содержит 9 рисунков, 23 таблиц, библиографический указатель, в котором 169 работ (112 отечественных и 57 иностранных).

Содержание работы, материалы и методы исследовании

Настоящая работа основана на результатах обследования и леченш 204 детей (239 глаз) с частичной атрофией зрительного нерва (ЧАЗН) I возрасте от 8 месяцев до 14 лет. Диагноз ЧАЗН во всех случаях был под твержден электрофизиологическими исследованиями.

Комплексная методика лечения ЧАЗН базировалась на принци пе улучшения трофики и гемодинамики нервной ткани перед ее стимуля цией и состояла из 2-х этапов: 1 этап - улучшение гемодинамики и тро фики зрительного нерва и сетчатки с помощью медикаментозной тера пии, 2 этап - проведение ЧЭС.

В соответствии с поставленными задачами при изучении эффектив ности 1 этапа лечения дети были разделены на 3 группы в зависимости от метода проведения медикаментозной терапии.

1 группа - медикаментозная терапия проводилась по общеприня тым методам введения лекарственных препаратов: перорально, внутри мышечные и ретробульбарные инъекции (30 детей, 41 глаз).

2 группа - медикаментозная терапия проводилась через ирригаци онную систему в ретробульбарное пространство, перорально и в вид( внутримышечных инъекций, (78 детей, 95 глаз).

3 группа - медикаментозная терапия проводилась через ирригаци онную систему в теноново пространство, перорально и в виде внутри мышечных инъекций (96 детей, 103 глаза).

На втором этапе лечения всем детям 3-х групп был проведен кур| ЧЭС. Всем детям проведено комплексное нейроофтальмологическое об следование до лечения, после I этапа лечения, после 2 этапа лечения и че рез 6 месяцев. Период наблюдения составил от 6 месяцев до 3 лет. В от даленном периоде пациенты осматривались 1 раз в 6 месяцев. Повторньк обследования в отдаленном периоде обычно включали в себя офтальмо логический осмотр ивизометрию.

Офтальмологическое обследование включало визометршо и визо-контрастометрню. исследование периферического поля зрения, клинической рефракции, определение девиации, биомикро- и офтальмоскопию.-

электрофизиологическое исследование (регистрация ЗВП).

Методы лечения

Медикаментозная терапия в 1 -й группе наблюдений проводилась в течении 14 дней до ЧЭС и продолжалась в течении всего курса ЧЭС, включала в себя пероральный прием трентала и ксаптикола пикотнната н возрастных дозировках, инъекции внутримышечные и ретробульбарные церебролизина, из расчета 0,1 мл на 1 кг веса ребенка. Ретробульбарно вводили 0,5 мл церебролизина, оставшуюся дозу вводили внутримышечно. Также назначали внутримышечные инъекции витаминов группы "В", пероральный прием рибоксина, аевита в возрастных дозировках.

Медикаментозная терапия во 2-й группе наблюдений до ЧЭС проводилась через ирригационную систему в ретробульбарное пространство (Методики постановки системы предложена Д.С. Кролем).

По ирригационной системе в ретробульбарное пространство вводили препараты, влияющие на микроциркулярное русло (трентал, ксан-тинола никотинат) и нейротрофические препараты (церебролизин). Продолжительность лечения 10-12 дней, лекарственные препараты вводили по 0,5 мл 5-6. раз в сутки: 2 раза в сутки церебролизин, 3-4 раза в сутки трентал или ксантинола никотинат.

Во время проведения курса ЧЭС больные продолжали получать трентал и ксантинола никотинат перорально, церебролизин в виде пнут -римышечных инъекций.

В течении всего курса лечения пациенты получали витамины ; 'у;;-пы "В'\ рибоксин. ;:енн"1.

Введение ирригационной системы проводили под местной анестезией (ретробульбарно вводили 0,5% раствор новокаина). Для ирригационной системы использовали подключичный катетер.

Медикаментозная терапия в 3-й группе наблюдения проводилась через ирригационную систему в теноново пространство.

По ирригационной системе в теноново пространство вводили трен-тал, ксантинола никотинат и церебролизин. Продолжительность лечения 10-12 дней. Лекарственные препараты вводили по 0,3-0,5 мм 5-6 раз в сутки: 2 раза в сутки вводили церебролизин, 3-4 раза в сутки вводили трен-тал или ксантинола никотинат.

Введение ирригационной системы в теноново пространство проводили под наркозом детям до 13 лет, детям старше 13 лет - под местной анестезией.

Попытка применения методики, предложенной А.П.Нестеровым и С.Н.Басинским, показала недостаточную приемлемость ее у детей. Описание методики предложенной нами см. в разделе "Результаты собственных исследований".

Все пациенты 3-х групп после 12-14 дней медикаментозной терапии прошли курс ЧЭС.

ЧЭС проводили по методике Е.Б.Компанейца и соавт. (а.с.№15312267,1985) и осуществляли с помощью прибора ЭСО-2, разработанного в НИИ нейрокибернетики Ростовского государственного университета.

Во время проведения курса ЧЭС пациенты продолжали получать трентал и ксантинола никотинат перорально, церебролизин в виде внутримышечных инъекций.

В течении всего курса лечения больные получали также витамины группы "В", рибоксин, аевит.

Результаты собственных наблюдений

Нами была изучена эффективность медикаментозной терапии при лечении ЧАЗН с применением традиционных'методов введения лекарственных препаратов (у 30 детей, 41 глаз). Положительная динамика зрительных функций отмечалась в 41,5% (17 глаз), при этом градиент повышения остроты зрения составил 1,24. На 14 день медикаментозной терапии всем пациентам данной группы начинали проводить курс ЧЭС, после которого дополнительное улучшение зрительных функций имелось во всех 17 глаз, а также появилась положительная динамика еще у 9 детей, что составило 63,4%, градиент повышения остроты зрения, соответствующий курсу ЧЭС -1,38.

Общая эффективность полного курса лечения - 63,4%, градиент повышения остроты зрения относительно исходных данных - 1,71.

Анализ недостаточной эффективности традиционных методов введения лекарственных препаратов при лечении ЧЛ'Ш заставил нас разработать и изучить более эффективные методы подведения медикамент он к зрительному нерву. 11а\ш были использованы две методики: введение лекарственных препаратов через ирригационную систему в ретроб\льбар-ное пространство и введение лекарственных препаратов через ирригационную систему с коллагеновой губкой в теноново пространство.

Попытка применения известной методики введения ирригационной системы в теноново пространство (А.П. Нестеров, С.Н. Басинский) показала недостаточную приемлемость её у детей.

По данной методике была поставлена ирригационная система 12 детям (12 глаз) в возрасте от 2-х до 10 лет (ирригационная система в виде силиконовой трубочки диаметром 1,0 мм, подшитая к коллагеном губке, вводилась в пижне-наружный квадрант: трубочка помешалось г- . • ном углу ьту-з.и-чт шелл и фиксировалась на области лба.

Данное положение трубки вызывало у детей беспокойство, олеф;.-роспазм (у 5 детей). Неконтролируемое поведение ребенка приводило к

частому выпадению трубки (у 6 детей: у 2-х произошло самопроизвольное удаление трубки на 3 сутки, у 3-х детей - на 5 сутки, у 1 ребенка - на 6 сутки).

Также отмечалась недостаточная адаптация послеоперационной раны, часто было расхождение послеоперационных швов (у 7 детей), которое обусловлено большой подвижностью детей. Низкое расположение трубки ограничивало количество лекарства вводимого в теноново пространство (до 0,12-0,2 мл.), приводило к фильтрации лекарственных веществ через рану (9 детей), снижая лечебный эффект.

Данные недостатки побудили нас разработать новую технологию подведения и фиксации, ирригационной системы в теноново пространство у детей. Она была применена у 152 детей разных возрастных групп i: хорошо себя зарекомендовала.

Тщательному анализу подвергнуты 96 больных (103 глаза) с ЧАЗН различного генеза.

Методика исключает недостатки известного метода и заключается i следующем: для ирригационной системы использовали подключичиьп катетер ТУ 64-115-86 с внутренним диаметром 0,6 мм или силиконовук трубку диаметром не более 1,0 мм. Для надежной фиксации (учитыва; более беспокойное поведение детей, чем взрослых пациентов) катете! проводили через верхнее веко. Для этого иглой Дюфо делали проко] верхнего века над lig.palpebraram lateralis, при этом глазное яблоко защи щали штапелем. По игле вводили проводник, затем иглу удаляли. П< проводнику проводили ирригационную трубку, затем проводник удаля ли. В верхне-наружном квандранте делали разрез конъюнктивы в 5 мм о лимба размером 6-7 мм. С помощью шпателя в теноновом пространств делали канал к зрительному нерву. Из гемостатической коллагеново] губки формировали лоскут размером 1,5x0,7 см., затем лоскут расслапва ли с одной стороны, в полость губки вводили ирригационную трубк\ после этого коллагеновую губку смачивали физиологическим растворо;

или дексазоном и отжимали. Губка с трубкой захватывается пинцетом и вводится в теноново пространство к зрительному нерву. На конъюнктиву накладывали непрерывный тов. Ирригационную систему дополнительно _________фиксировали на"области лба лейкопластырем.

Наблюдения над больными показали, что расхождение послеоперационных швов было отмечено лишь в 4 глазах из 103-х, при проведении ирригационной системы через верхнее веко улучшалась её фиксация (самопроизвольное удаление системы было у 7 детей: у 2-х детей на 5 сутки, у 2-х детей на 6 сутки, у 1 ребенка на 7 сутки, у 2-х детей на 8 сутки).

Увеличился объем вводимых препаратов на 0,1-0,2 мл., просачивания лекарственных препаратов через рану практически не наблюдалось. Это позволяет вводить лекарственные вещества в большем объеме, что улучшает лечебный эффект. Создалась возможность подведения лекарственных средств без их потери.

При анализе динамики зрительных функций через 2 недели после начала лечения были получены следующие результаты, представленные в таблице 1.

Таблица 1.

Эффективность медикаментозной терапии при различных методах введении лекарственных препаратов.

Методы введения препаратов Положительная динамика Градиент повышения остроты Всего обследовано глаз

абс. % зрения абс. %

Традиционные 17 41,5 1,24 41 100

Через ирригационную систему в ретробуль-барное пространство 64 67,4 1,36 95 100

Через ирригационную систему и теноново пространство 74 71.8 1,62 103 100

Самая низкая эффективность лечения была при введении лекарственных препаратов традиционными методами - 41,5%, градиент повы-

шения остроты зрения - 1,24. Значительно повышается эффективность медикаментозной терапии при использовании интенсивных методов введения лекарственных препаратов через ирригационную систему к зрительному нерву. При подведении медикаментов через ирригационную систему в ретробульбарное пространство эффективность лечения повышается до 67,4%, градиент повышения остроты зрения - 1,36. Наиболее высокая положительная динамика была получена в группе больных, которым лекарственные вещества вводили через ирригационную систему в теноново пространство, в 71,8% случаев, градиент повышения остроты зрения составил 1,62.

Отрицательной динамики зрительных функций не было отмечено ни у одного больного из 3-х групп наблюдения.

С 14-15 дня лечения всем больным в 3-х группах начинали проводить курс ЧЭС. В 155 глазах произошло дополнительное улучшение зрительных функций.

Таблица 2

Дополнительная положительная динамика после ЧЭС в 3-х группах

наблюдения.

Группы наблюдения Положительная динамика Градиент повышения остроты зрения Всего обследовано глаз

абс. % абс. %

1 26 63,4 1,38 41 100

2 61 64,2 1,42 95 100

3 68 66,0 1,48 103 100

Дополнительное улучшение зрительных функций после ЧЭС во ! группе больных, которым проводили на 1-м этапе интенсивную медика ментозную терапию в ретробульбарное пространство, было отмечено 1 64,2% случаев, градиент повышения остроты зрения - 1.42. Дополнитель

но улучшились зрительные функции в 60-ти глазах, в 1 глазу появилась положительная динамика, при отсутствии ее после 1 -го этапа лечения.

Наилучшие результаты после 2-го этапа лечения были получены в 3

группе детей, которым на 1-ом этапе лечения проводили медикамент о <-пую терапию в теноново пространство, в 66.0"', случаев имелась дополнительная положительная динамика зрительных функций (в 65 глазах было отмечено дополнительное повышение зрительных функции, а и 3-х глазах появилась положительная динамика при отсутствии ее после 1-го этапа лечения), градиент повышения остроты зрения 2-го этапа лечения 1,48.

Отрицательной динамики после ЧЭС не было ни у одного больного из 3-х групп.

Общая положительная эффективность после полного 2-х этапного курса лечения представлена в таблице 3.

Таблица 3.

Общая эффективность двухэтапного комплексного лечения в 3-х ______группах наблюдения.____

Группы наблюдения Положительная Градиент повышения Всего обсле-

динамика остроты зрения довано глаз

абс. % абс. 7

1 26 63,4 1,71 41 100

2 65 68,4 1,93 95 100

о 77 74,8 2,38 103 100

Самая высокая эффективность двухэтапного комплексного лечопна была в 3-й плпн'- наблюдения - 74,8%, общий градиент повышения остроты зрепи: - Во 2-й группе наблюдения эффективность го«*;. 68,-1 ,'.. оонн _. повышения остроты зрения - 1,93.

Таким образом, исследования показали, что при введении лекарственных препаратор п теноново пространство эффективность медикамеп-

тозной терапии была наибольшая. Высокий терапевтический эффект 1-го этапа лечения приводит к более высоким результатам в данной группе 2-го этапа и всего комплексного лечения в целом.

Учитывая это, детальному анализу были подвергнуты результаты в процессе лечения больных в 3-й группе.

Анализ исследований был проведен по динамике ЗВП, показателей пространственно-частотных характеристик, изменений поля зрения, динамики остроты зрения (ОЗ) в подгруппах с учетом исходной ОЗ, изучена эффективность в подгруппах с учетом этиологии ЧАЗН.

В зависимости от исходной остроты зрения дети дополнительно были разделены на 3 подгруппы.

Таблица 4.

Распределение пациентов по исходной ОЗ в различных группах.

Исходная ОЗ 1 гр\ /ппа 2 гр /ппа 3 гр /ппа

абс % абс % абс %

от р.1. сеЛа до 0,009 ------- ----- 7 (7гл.) 7,9% 9(10гл.) 10,2%

от 0,01 до 0,09 12 (16гл.) 43,2 31 (39гл.) 43,8% 47 (5гл.) 52

от 0,1 до 0,3 16 (21гл.) 56,8 34 (43.) 48,3% 35 (37гл.) 37,8

Всего детей: 28 (37гл.) 100 72 (89гл.) 100% 91 (98гл.) 100

Эффективность комплексного двухэтапного лечения ЧАЗН зависела от исходного функционального состояния зрительного анализатора (рисунок 1).

Эта зависимость прослеживается как на 1-м этапе, так и на 2-м этапе лечения.

Наилучшие результаты были получены у больных с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,3, положительная динамика после окончания курса лечения имелась в 83,8% случаев. Эффективность лечения снизилась в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,01 до 0,09 до 74,5%. Самая низкая положительная динамика была получена в подгруппе с не-

ходной остротой зрения от рЛ.сеЛа до 0.009 - 30,0%. Следует отметить, что у детей с исходной остротой зрения на уровне светоощущения предметное зрение не появилось ни после 1-го этапа лечения, ни после 2-го.

Рисунок 1

Эффективность комплексного лечения с учетом исходной остроты

от р.1.сепа до 0,009

от 0,01 до 0,09

подгруппы

Также прослеживается зависимость степени изменений показателей ЗВП.ПЧХ, поля зрения, остроты зрения от исходно)! остроты зрения.

Средние значения латентности и амплитуды компонента Р100 ЗВП в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,1 до 0.3 в процессе лечения приведены на рисунках 2 иЗ.

При анализе амплитудно-временных характеристик компонента Р100 на гомогенное поле и шахматные поля с ячейками разного размера в этой подгруппе выявлена общая тенденция к увеличению амплитуды и снижению латентности как на 1-м, так и 2-м этапах лечения. Поэтапные изменения амплитуды и латентности не всегда носили достоверный характер, относительно исходных данных все изменения были достоверны (р<0,05) по парному критерию Вилкоксоттп.

Средние значения латентности компонента Р100 ЗВП на гомогенное поле (ГП) и шахматные поля (ШП) с ячейками разного размера в процессе лечения у детей с исходной 03 от 0,1 до 0,3.

мс 160

150 140 130 120 110 100 90

■ норма Пдо печения О после ирригации □ после электростимуляции Шчерезбмес

Рисунок 3

Средние значения амплитуды компонента Р100 ЗВП на гомогенное поле (ГП) и шахматные поля (ШП) с ячейками разного размера в процессе лечения у детей с исходной ОЗ от 0,1 до 0,3.

Пнорма Ода лечения □ после ирригации О после электростимуляции С через Б мес

Средние значения латентности и амплитуды компонента Р100 ЗВП в подгруппе с исходной остротой зрения от 0,01 до 0,09 представлены на рисунках 4 и 5.

Средние значения латентности компонента Р100 ЗВП на гомогенное поле (ГП) н шахматные поля (ШП) с ячейками разного размера в процессе лечения у детей с исходной ОЗ от 0,01 до 0,09.

Янорма ЕЭдо лечения Ппосле ирригации □ после электростимуляции Шчерезбмес

Рисунок 5

Средние значения амплитуды компонента Р100 ЗВП на гомогенное поле (ГП) и шахматные ноля (ШП) с ячейками разного размера в процессе лечения у детей с исходной ОЗ от 0,01 до 0,09.

Ннорма Пдолсчеч,'.- Пт ■ , - С'-еле злектростимуляции Нчерезбмес

В подгруппе с исходной остротой зрения от 0,01 до 0,09 в процесс лечения пиковая латентность компонента Р100 имела неярко выражен

v

ную общую тенденцию к снижению, однако достоверного характера из мснения не носили ни после 1 -го этапа лечения, ни после 2-го этапа, кро ме шахматных полей с размерами ячеек 30' и 15' . После 1-го этапа лече ния, появился ответ на ячейки с размерами 15', ранее не регистрировав шийся. Увеличение амплитуды компонента Р100 ЗВП в данной подгруп пе происходило постепенно в процессе лечения. Изменения амплитуд! после окончания курса лечения относительно исходных данных носшп достоверный характер (р<0,05) по парному критерию Вилкоксона на го могенное поле и на все шахматные поля регистрируемых ячеек.

В подгруппе с исходной остротой зрения от p.l. certa до 0,009 ЗВГ регистрировались только на вспышку. Отмечалась незначительная поло жительная динамика латентности и амплитуды на протяжении всего кур са лечения, однако достоверных изменений получено не было ни после 1 го этапа, ни после 2-го этапа лечения (р>0,05).

Поэтапная динамика величины порогового контраста в подгрупп с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,3 в процессе лечения представлен на рисунке 6.

Рисунок 6

Динамика величины порогового контраста у детей с исходной ОЗ от 0,1 до

цикл/град

Норма —П—до лечения —X—после ирригации —•—после электростимуляции -через 6 мес. после

При исследовании контрастом чувслмла'и н«ччи у летен с исходной остротой зрения от 0,1 до 0.3 после 1-го тпша лечения достоверное улучшение (р<0,()5) имелось в диапазоне низких и средних пространственных частот, в диапазоне высоких пространственных частот изменения не носили достоверного характера (р>0,05). После 2-го этапа лечения относительно исходных данных улучшение контрастной чувствительности было достоверно в диапазоне всех пространственных частот (р<0.05) по парному критерию Вилкоксона.

Динамика величины порогового контраста у детей с исходной ОЗ от 0,05 до 0,09 в процессе лечения.

цикл/град

—♦—Норма —■—долечения —Д—после ирригации —X—после электростимуляции —Ж—через 6 мес. после

У детей с исходной остротой зрения от 0,05 до 0,09 также имелаа положительная динамика пространственно-частотных характеристик. Е начале лечения контрастная чувствительность регистрировалась только I области низких и средних пространственных частот, заканчивалась реги страция на частоте 4,7 цнкл/град. После 1 этапа лечения контрастна; чувствительность стала регистрироваться в области частоты 7,! цикл/град., после 2-го этапа лечения - дополнительно в области высокое частоты 9,4 цикл/град. Изменение порога контрастной чувствительности после 1 -го этапа лечения в диапазоне регистрируемых ранее частот носи ла недостоверный характер (р>0,05). После 2-го этапа лечения относи тельно результатов 1-го этапа изменения были также недостоверны, не относительно исходных данных улучшение контрастной чувствительно сти было достоверно по парному критерию Вилкоксона (р<0,05) в диапа зоне всех ранее регистрируемых частот.

В обеих подгруппах изменения поля зрения были представлены чаще концентрическим сужением, реже с какой-либо одно]") или двух сторон, у 5-ти пациентов имелись абсолютные скотомы. Положительная ди: ¡Тамик;; в виде расширения поля зрения, уменьшения площади скотом происходила в обеих подгруппах на 2-х этапах лечения. Динамика слабее была выражена на всех этапах у детей с исходной остротой зрения от 0,05 до 0,09, относительно исходных данных изменения имели достоверный характер. В подгруппе с исходной остротой зрения от 0,1 до 0,3 расширение полей зрения было значительнее на всех этапах лечения, поэтапная динамика была достоверна по парному критерию Вилкоксона.

Повышение остроты зрения отмечалось во всех подгруппах. Степень выраженности динамики остроты зрения зависела от исходной остроты зрения, чем выше была исходная острота зрения, тем значительнее была динамика. Относительно исходных данных во всех подгруппах изменения имели достоверный характер по парному критерию Вилкоксона (р<0,05).

Эффективность комплексного двухэтапного лечения зависила не только от исходной остроты зрения, но и от этиологии ЧЛЗН.

В зависимости от этиологии ЧАЗН больные были разделены на 6 подгрупп:

1 подгруппу составили дети с врожденной постгипоксической ЧАЗН. Диагноз постгииоксическая ЧАЗН ставился совместно с врачом-невропатологом. К данной группе относили детей, у матерей которых беременность протекала на фоне сердечно-сосудистых заболеваний, заболеваний бронхо-легочной системы, с нефропатией беременных, анемией и др.

2 подгруппу составили дети с врожденной ЧАЗН, развившейся в результате перинатальной патологии. К данной подгруппе относили детей, у матерей которых во время беременности были выраженные токсикозы 1 и 2 половин беременности, инфекционные заболевания различ-

ной этиологии, токсическое воздействие вредных веществ (алкоголь, ни котин и другие химические агенты).

В 3 подгруппу включены дети с ЧАЗН, выявленной после экстрак ции врожденной катаракты. Экстракция катаракты была произведет всем детям в возрасте от 6 месяцев до 1 года.

4 подгруппу составили пациенты с ЧАЗН, развившейся после тупо! травмы глаза. Стабилизация зрительных функций до лечения у всех детер была не менее 6 месяцев.

В 5 подгруппу вошли дети с нисходящей ЧАЗН, развившейся посл< черепно-мозговой травмы. Стабилизация зрительных функций до лече ния была не менее 6 месяцев у всех больных.

6 подгруппу составили пациенты с постневрической ЧАЗН.

Таблица 5

Распределение детей в группах но этиологии ЧАЗН .

№ подгруппы 1 гр /ппа 2 группа 3 гр\ /ппа

абс % абс % абс %

1 12 (16 гл) 41,5 29 (36 гл) 37,9 30 (33 гл) 32,0

2 11 (14 гл) 34,1 21 (28 гл) 29,5 30 (31 гл) 30,1

3 -- ----- 6 (бгл) 6,3 8 (9гл) 8,7

4 4 (4 гл) 9,8 . 11 (11гл) 11,6 14 (14 гл) 13,6

5 - 3 (5гл) 5,2 6 (8 гл) 7,8

6 5 (бгл) 14,6 8 (9гл) 9,5 8 (8гл) 7,8

Всего детей: 32 (41 гл) 100 78 (95 гл) 100 96 (103 гл) 100

Эффективность комплексного лечения в подгруппах с учетом этио логии ЧАЗН представлена на рисунке 8.

Эффективность комплексного дпухэтянного лечения 3 группы с учетом этнологии ЧАЗН ----------------------

Наилучшие результаты были получены у детей с постгипоксиче-ской ЧАЗН - в 87,8% случаев. Самая низкая эффективность лечения была у пациентов с нисходяще!! ЧАЗН после ЧМТ - 37,5%. У детей с ЧАЗН мосле тупой травмы глаза и орбиты лечения было эффективным в 7?. случаев. У папист"В с ЧАЗП после перинатальной патологии улучшение наступало в 77.4'■'<. случаев, с посгневритической ЧАЗН - в 75,0%, с ЧАЗН, выявленной после экстракции врожденной катаракты - в 44,4%. Повышение зрительных функций во всех подгруппах происходило постепенно на 2-х этапах лечения, кроме подгруппы с ЧАЗН после ЧМТ. В данной подгруппе медикаментозная терапия в теноново пространство оказалась нерезультативной, динамика лечения зависела только от 2-го этапа (ЧЭС). Это связано, вероятно, с грубыми изменениями в центральных отделах зрительного анализатора, поздним поступлением детей в глазной стационар (более 6 месяцев).

При обследовании детей, которым проводилось комплексное двух-этапное лечение с введением ирригационной системы с коллагеновой губкой в тенон< : ;•;:«•<•: »о. р отдаленном периоде было выявлено

дополнительное повышение остроты зрения через 1 месяц у 12,6%, через 3 месяца у 5,6%. Через 6 .месяцев дополнительного повышения остроты

Этиология N подгруппы

зрения не имелось, в 77.5% случаев острота зрения сохранялась на уровне окончания курса лечения, у 15,5% острота зрения снизилась, но оставалась выше исходного уровня, в 7%> случаев острота зрения снизилась до исходного уровня.

Выводы:

1.Впервые разработан комплексный 2-х этапный подход к лечению ЧАЗН различного генеза у детей, включающий на 1 этапе лечения повышение биоэнергетического уровня и трофики нервной ткани медикаментозными средствами, на 2-ом этапе чрескожную электростимуляцию.

2,Впервые разработан и внедрен способ подведения ирригационной системы в теноново пространство для детей разного возраста с надежной фиксацией системы. Преимуществом введения лекарственных препаратов в теноново пространство по ирригационной системе является безболезненность и многократность введений, при этом создается местно максимальная концентрация лекарственных веществ при минимальном объеме введений.

З.Эффективность медикаментозной терапии при ЧАЗН зависит от способа подведения лекарственных препаратов к зрительному нерву: подведение через ирригационную систему в теноново пространство обуславливает положительный эффект в 71,8% случаев, через ирригационную систему в регробульбарнос пространство - 67,4% случаев. Наименьший эффект отмечен при проведении медикаментозной терапии традиционными методами - 41,5%.

4.Наиболее эффективно двухэтапное комплексное лечение. При этом эффективность 2-го этапа лечения и полного курса зависела от способа проведения медикаментозной терапии на 1-ом этапе. Самые высокие результаты были получены после комплексного лечения при проведении медикаментозной терапии через ирригационную систему в теноново пространство - 74,8 %, менее эффективно - при проведении на 1-ом

этапе медикаментозной терапии через ирригационную систему в ретро-бульбарное пространство - 68,4 %, самая низкая эффективность - при проведении I этан;: .течения традиционными методами введениялекарственных препарата - 63,4-%.-------

5. Результат и .течения зависят о г этиологии ЧАЗН. Наилучшие результаты при проведении дву.хэт апного комплексного лечения были получены при врожденной постпшоксической ЧАЗН - 87,6%, самые низкие результаты б).пи к> и нисходящей ЧАЗН после ЧМТ -37,5%, применение медикамент очи* ч. .ералии в теноново пространство при ЧАЗН после.

ЧМТ неэффектно..г-

6.Резул»>1ать: лечения зависят от исходного функционального состояния зрительной системы. Самые высокие результаты (83,8%) были получены при исходной остроте зрения от 0,1 до 0,3. Самые низкие результаты лечения (30,0%) были при исходной остроте зрения от правильной проекции света до 0,009.

7.Устаноя.тгтт-. .¡т положительный эффект после комплексного двухэтапного лете! сохраняется до 6 месяцев у 77,5% больных. В святи с этим целесообразно проводить поддерживающие курсы медикаментозной терапии и чрсскожпой электростимуляции через 5-6 месяцев.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Комплексное лечение детей с частичными атрофиями зрительного нерва различного гепеза. // 4 съезд офтальмологов России: Тезисы докладов,- Москва. 1994 - с.105 (в соавторстве с E.H. Сидоренко, М.Р.Гусевой, Л.А. Дубовской, Г.И.Котяшевой, Л.И.Фильчиковой. О.Н. Крюковских).

2. Церебролизин ь комплексном лечении атрофии.зрительного нерва у детей. // Матррн;>чгт конференции факультета усовершенствования врачей,- М.. ' % сосайторстве с М.Р. Гусевой, Л.А. Дубовской).

3. Ирригация тенонова пространства в лечении атрофии зрительноп нерва различного генеза у детей. // Республиканская научно практическая конференция офтальмологов «Актуальные проблем! офтальмологии»: Тезисы докладов.- Уфа, 1994 - с. 92-93 (в соавторств с Е.И. Сидоренко, Л.А.Дубовской, М.Р.Гусевой).

4. Церебролизин в лечении частичных атрофий зрительного нерва у де тей. // Журнал неврологии и психиатрии имени С.С.Корсакова- - 1995 т.95 - №3 - с.51-54(в соавторстве с Е.И.Сидоренко, М.Р.Гусевой Л.А.Дубовской).

5. Повышение эффективности чрескожной электростимуляции при лече нии атрофий зрительного нерва различного генеза у детей. // Актуаль ные проблемы детской офтальмологии. Санкт-Петербург, 1995 - с. 126 127 (в соавторстве Е.И.Сидоренко, М.Р.Гусевой Л.А.Дубовской Г.И.Котяшевой, Е.И.Хаценко)

6. Комплексная методика хирургического, медикаментозного и электро стимуляционного лечения частичных атрофий зрительного нерва у де тей различного генеза // Российская конференция офтальмолога "Актуальные проблемы современной офтальмологии": Тезисы докла дов - Смоленск,1995 - с.257-259 (в соавторстве Е.И.Сидоренко М.Р.Гусевой Л.А.Дубовской).

7. Возможности повышения эффективности чрескожной электростимуля ции при лечении частичных атрофий зрительного нерва // 11 Междуна родная конференция "Проблемы офтальмологии": Тезисы докладов. Ростов-на-Дону, 1995 - с.224-225 (в соавторстве Е.И.Сидоренко М.Р.Гусевой, Л.А.Дубовской).

8. Эффективность комплексного лечения детей с частичными атрофиям! зрительного нерва различного генеза // 9 съезд офтальмологов Ук раины : Тезисы докладов - Одесса, 1996 - с. 169-170. (в соавторства Е.И.Сидоренко, М.Р.Гусевой, Л.А.Дубовской).

9. Интенсивная терапия заболеваний зрительного нерва у детей // Международная конференция офтальмологов "Актуальные проблемы аметропии уде ген": Сборник научных статей - М„ 1996 - с. 154-156 (в еоав-_____________ торстве М.Р.Гусевой, М.Е.Гусевой).

Ю.Сравннтельная эффективность различных методов лечения частичных атрофпй зрительного нерва у детей // Всероссийская научно-практическая конфернция детских офтальмологов: Тезисы докладов-М.. 1996 - с.95-96 (в соавторстве Е.И.Сидоренко, М.Р.Гусевои, Л.А.Дубовской, И.Е.Хаценко).

П .Интенсивная медикаментозная терапия методом ирригации тенонова или ретробульбарного пространств;!, как способ повышения эффективности электростимуляции зрительного нерва при его частичных ат-рофнях различного генеза у детей// Московская научно-практическая конференция "Современные аспекты нейроофтальмологии" - М. 1997 -с.29-30 (в соавторстве Е.И.Сидорешс.х М.Р.Гусевои. .-1 А.,'и • о- • кий)