Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная ультразвуковая оценка течения острой и хронической почечной недостаточности

На правах рукописи

ГЛАЗУН Людмила Олеговна

КОМПЛЕКСНАЯ УЛЬТРАЗВУКОВАЯ ОЦЕНКА ТЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ И ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2004

Работа выполнена в Дальневосточном государственном медицинском университете Министерства Здравоохранения и Социального Развития Российской Федерации на базе Хабаровской краевой клинической больницы № 1 им. профессора СИ. Сергеева

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Митьков Владимир Вячеславович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Пыков Михаил Иванович доктор медицинских наук, профессор Габуния Ричард Ипполитович доктор медицинских наук, доцент Гажонова Вероника Евгеньевна

Ведущая организация: Российский Научный Центр Хирургии РАМН

Защита состоится г. в Т'^часов на заседании

диссертационного Совета Д. 208.071.05 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 123995. г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан ' """ * 5004 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор

Шилин Д.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Проблема оценки стадии, тяжести течения и прогрессирования почечной недостаточности, осложняющей очень многие заболевания и состояния, по-прежнему актуальна, что обусловлено распространенностью, тяжестью этого состояния и высокой летальностью (Рябов СИ.. 1997; Ермоленко В.М., 1999; Тареева И.Е., 2000).

Имеющиеся критерии течения острой и хронической почечной недостаточности основаны преимущественно на клинико-лабораторных данных (Милованов Ю.С., 1998, Воробьев НА.. 1998: Николаев А.Ю., 2000) и не всегда являются достаточно информативными. Такие общеизвестные лабораторные показатели, как скорость клубочковой фильтрации, уровень креатинина и мочевины крови зависят от целого ряда факторов и поэтому не являются абсолютными. Весьма ограничены способы оценки нарушений внугрипочечной гемодинамики, являющихся одним из основных патогенетических компонентов развития и прогрессирования почечной недостаточности.

Ультразвуковые критерии оценки тяжести и прогноза острой почечной недостаточности (ОПН) и критерии прогрессирования хронической почечной недостаточности (ХПН) разработаны недостаточно, хотя ультразвуковое исследование в последние десятилетия широко используется в нефрологической практике и зарекомендовало себя, как высокоинформативный и безвредный метол.

Внедрение во врачебную практику допплерографии позволило расширить возможности ультразвуковой диагностики и перейти от анализа структурных изменений паренхимы почек к изучению функционального компонента - характеристики почечного кровотока. Интерес к допплерографии, как к методу неинвазивной оценки внугрипочечной гемодинамики в последние годы существенно возрос. Большинство исследователей в публикациях, посвященных изучению почечного кровотока при острых и хронических заболеваниях почек, указывают на значимость доппле-рографической оценки нарушений почечной функции (Peterson L.J. et al., 1997; Taniwaki H. et al., 1998: Trillaud H. et al, 1998).

Наиболее многочисленны работы по оценке изменений почечного кровотока при диабетической нефропатии (Барабашкина А.В., 1997; Ishimura E. et al., 1998; Sari A. et al., 1999). Публикации, посвященные оценке внутрипочечной гемодинамики у больных ХГН и системной красной волчанкой единичны (Бугрова О.И. с соавт., 2000; Turkmen M. et al., 2000). Большинство исследований неполны, изучение почечного кровотока чаще ограничивается только оценкой значения индекса резистентности (Pontremoli R. et al., 1999; Sanders ^i^^endiar^i^C^.. et al.,

БИБЛИОТЕКА

iT^imj.

2002). Мнения о возможности допплерографической диагностики поражений почечной паренхимы разноречивы. В имеющихся работах не отражена динамика изменений параметров почечного кровотока на разных стадиях хронической почечной недостаточности. Не разработаны ультразвуковые критерии прогрессирования ХПН.

Возможности применения комплексного ультразвукового исследования у больных с острой почечной недостаточностью еще менее изучены. Публикации о применении допплерографии у больных с ОПН немногочисленны (Alwaidh M.H et al., 1998; Luciano R. et a!., 1998). Несколько глубже проработаны вопросы использования ультразвукового исследования при острой и хронической почечной недостаточности у детей (Пыков МИ. с соавт., 1998; Ольхова Е.Б., 2000). Однако и здесь остается немало недостаточно изученных и спорных аспектов в характере изменений внутрипочечного кровотока и в динамике данных изменений у пациентов с острой почечной недостаточностью, что обусловило наш интерес к этой проблеме.

Комплексное изучение ультразвуковой картины почек и параметров внутри-почечного кровотока на всех стадиях острой и хронической почечной недостаточности позволит предоставить клиницистам дополнительные критерии оценки и прогнозирования течения почечной недостаточности и внести вклад в понимание механизмов прогрессирования этой патологии.

Цель исследования:

Оценка тяжести и прогнозирование течения острой и хронической почечной недостаточности в различных нозологических группах больных с использованием ультразвуковых методов исследования.

Задачи исследования:

1. Изучить в динамике ультразвуковую картину почек и состояние внутрипо-чечного кровотока на разных стадиях острой почечной недостаточности различной этиологии.

2. Провести сопоставление ультразвуковых, допплерографических, клинико-лабораторных и морфологических изменений в течение ОПН.

3. Выявить возможные особенности изменения ультразвуковых параметроп в течение ОПН различного генеза.

4. Изучить ультразвуковую картину почек к состояние почечного кровотока на разных стадиях хронической почечной недостаточности.

5. Установить общие закономерности и определить особенности изменения ультразвуковой картины почек и парамегров почечного кровотока на разных стадиях хронической почечной недостаточности при различных нозологических формах хронических паренхиматозных заболеваний почек.

6. Провести сопоставление ультразвуковых и допплерографических показателей с клинико-лабораторными и морфологическими данными у больных с хронической почечной недостаточностью.

Научная новизна полученных результатов.

Впервые выявлены общие закономерности изменения показателей внутрило-чечной гемодинамики у больных с острой и хронической почечной недостаточностью различного генеза и особенности нарушений гемодинамики при различных заболеваниях.

Впервые определена взаимосвязь между тяжестью гемодинамических изменений и морфологическими изменениями у больных с острой и хронической почечной недостаточностью.

Разработаны допплерографические критерии оценки тяжести и прогнозирования течения острой почечной недостаточности.

Впервые изучено изменение ультразвуковой картины почек и параметров почечного кровотока при различных заболеваниях во все стадии ХПН.

Впервые разработаны допплерографические критерии прогрессирования ХПН. Обоснована наибольшая информативность в качестве критериев прогрессирования скоростных показателей кровотока в артериях почки на паренхиматозном уровне.

Впервые допплерографическое исследование кровотока проведено на всех уровнях почечного кровотока, включая исследование кровотока на междольковых артериях.

По теме диссертации оформлено изобретение (Патент № 2218870 «Способ оценки прогрессирования хронической почечной недостаточности у больных ХГН», выданный 20.12.2003 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковые методы диагностики являются высокоинформативными технологиями для диагностики и прогнозирования течения почечной недостаточности.

2. Закономерности изменения ультразвуковой картины почек и показателей кровотока в почечной артерии позволяют прогнозировать течение острой почечной

недостаточности, в частности, npoгнозировать восстановление диурезэ, выделить группу больных с прогностически тяжелым течением ОПН, выявить прогностически неблагоприятные признаки хронизации процесса, диагностировать спонтанные разрывы почек.

3. Наличие достоверных различий ультразвуковых показателей у больных с ОПН, в зависимости от ее тяжести, указывает на возможность объективной оценки почечного статуса и дифференциации больных по ультразвуковым критериям тяжести ОПН.

4. В ультразвуковой оценке прогрессирования ХПН наибольшую значимость имеют допплерографические критерии средних скоростей кровотока на уровне паренхимы почки и индекс резистентности. Динамика комплексной ультразвуковой картины почек по мере прогрессирования ХПН имеет свои особенности в группах больных ХГН, СД и ХП.

Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в рамках комплексной научно-практической программы на 2003 -2008 г.г. «Организационные, диагностические и лечебные технологии в охране здоровья жителей Хабаровского края» (№ гос. регистрации 01.20.00 06.00.2)

Практическая значимость полученных результатов.

Полученные данные позволяют ускорить обследование и решить вопросы тактики ведения больных с острой и хронической почечной недостаточностью с использованием доступной, экономичной и безвредной методики.

Выявленные закономерности изменения ультразвуковой картины почек и показателей почечного кровотока позволяют прогнозировать течение острой почечной недостаточности и своевременно корректировать тактику ведения больных, повышая эффективность проводимой терапии.

Данные проведенного исследования позволяют применить наиболее информативные критерии диагностики терминальной хронической почечной недостаточности, что позволяет своевременно отказаться от неэффективной патогенетической терапии и перевести больных на заместительное лечение.

Предложенные способы оценки течения ХПН позволяют повысить эффективность экспертной оценки почечного статуса у больных с хроническими паренхиматозными заболеваниями почек.

Личный вклад соискателя.

Автором проведены в динамике комплексные ультразвуковые исследования во всех обследуемых группах больных с острой и хронической почечной недостаточностью. Весь материал был собран., статистически обработан, проанализирован и оформлен автором лично.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в работу отделения функциональной и ультразвуковой диагностики, отделения нефрологии и хронического гемодиализа Хабаровской краевой клинической больницы №1 им. проф. СИ. Сергеева, в работу отделения ультразвуковой диагностики и отделения урологии Дорожной клинической больницы ст. Хабаровск-1, в работу отделения функциональной и ультразвуковой диагностики и нефрологического отделения Хабаровской детской краевой клинической больницы, в работу отделения ультразвуковой диагностики и нефро-логического отделения Амурской областной клинической больницы.

Основные положения работы отражены в учебной программе циклов профессиональной переподготовки и усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики и внедрены в учебный процесс кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и кафедры лучевой и функциональной диагностики Института повышения квалификации специалистов здравоохранения Министерства здравоохранения Хабаровского края.

По теме диссертации оформлено 2 рационализаторских предложения, выданных Дальневосточным государственным медицинским университетом (№ 2179 «Способ диагностики терминальной стадии хронической почечной недостаточности при хроническом гломерулонефрите» от 21.05.2002 и № 2280 «Способ прогнозирования развития тяжелой формы острой почечной недостаточности», от 17.10.2003.

Апробация работы.

Результаты исследований, включенных в диссертацию докладывались на II Дальневосточной конференции по ультразвуковой диагностике (г. Хабаровск, октябрь 1999г.), на III Дальневосточной региональной конференции «Почечная недостаточность» (г. Хабаровск, июнь 2001 г.), на Международной конференции по ультразвуковой диагностике, приуроченной к 10-летию кафедры ультразвуковой диагностики Российской медицинской академии последипломного образования (г. Москва, апрель 2002г.), на III Дальневосточной конференции по ультразвуковой диагностике (г. Хабаровск, октябрь 2002г.), на II Международном научно-практическом

симпозиуме «Доказательная медицина - основа современного здравоохранения» (г. Хабаровск, октябрь 2003г.). на 5-ом Российском научном форуме «Радиология -2004» (г. Москва, май 2004 г.). на совместной конференции кафедры факультетской терапии, кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии ДВГМУ, кафедры урологии, кафедры терапии и профилактической медицины факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей ДВГМУ, кафедры лучевой и функциональной диагностики Института повышения квалификации специалистов здравоохранения МЗ Хабаровского края (г. Хабаровск, 4.11. 2003 г.), совместной конференции кафедры ультразвуковой диагностики РМАПО, кафедры лучевой диагностики детского возраста РМАПО и отделения ультразвуковой диагностики клинического госпиталя ГУВД г. Москвы (г. Москва, 11.03.04 г.).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 36 научных работ, которые отражают основные положения диссертации, в том числе 16 в центральной и 3 в зарубежной печати, издано 3 учебных пособия. Опубликованные работы отражают основное содержание диссертации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 241 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 315 источников литературы, в том числе 99 отечественных и 216 зарубежных. Работа иллюстрирована 54 рисунками, 46 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследовано 345 человек, в том числе 120 больных с острой почечной недостаточностью различного генеза и 225 больных с хронической почечной недостаточностью на разных ее стадиях. Все больные находились на обследовании и лечении в уронефрологическом центре Хабаровской краевой клинической больницы № 1 им. профессора СИ. Сергеева за период с 1997 по 2003 год. Автор выражает глубокую благодарность заведующему уронефрологическим центром д.м.н., профессору Пет-ричко М.И. за большую помощь в проведении данного исследования.

Из 120 больных с ОПИ мужчин было 99 (82.5%): женщин - 21 (17,5%). Средний возраст составил 35,3 ± 2,4 года. У 35 больных (29.2%) причиной 01Ш была геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛНС). у 27 больных (22,5%) -миоренальный синдром, у 43 больных (35,8%) была нефротоксическая ОПН и у 15 больных (12,5%) ишемическая ОПН, из них 8 больных с геморрагическим шоком, 4 больных с септическим шоком и 3 больных с геиаторенальным синдромом Группы больных с различным генезом ОПН были сопоставимы по возрасту и степени тяжести почечной недостаточности.

У 120 больных с ОПН проведено 320 комплексных ультразвуковых исследований в разные стадии ОПН. В стадию олигоанурии проведено 109 исследований у 91 больного, в стадию восстановления диуреза 156 исследований у 144 больных и в стадию выздоровления 55 исследований у 55 больных.

Течение ОПН рассматривали по общепринятым стадиям: начальная стадия, стадия олигоанурии, стадия восстановления диуреза и стадия выздоровления (Ермоленко В.М., 1999, Николаев А.Ю., 1997). Легкая форма ОПН наблюдалась у 15 больных (12,5%), среднетяжелая — у 43 больных (35,8%) и тяжелая - у 62 больных (51,7%). Степень тяжести ОПН оценивалась по длительности олигоанурии. степени гиперазотемии и нарушения водно-электролитного баланса, наличию метаболического ацидоза, клиническим проявлениям почечной недостаточности. Основным критерием степени тяжести ОПН была продолжительность стадии олигоанурии: ОПН с длительностью олигоанурии до 3 дней включительно рассматривали как легкую, от 4 до 9 дней включительно - как среднетяжелую и с длительностью оли-гоанурии 10 и более дней-как тяжелую.

Больные с ХПН были представлены тремя группами с наиболее часто встречаемыми заболеваниями, ведущими к хронической почечной недостаточности: 92 пациента с хроническим гломерулонефритом (ХГН), 93 пациента с сахарным диабетом (СД) и 40 пациентов с хроническим пиелонефритом (ХП). Из 225 больных ХПН мужчин было 105 (46,7%), а женщин 120 (53,3%). Средний возраст больных с ХГН составил 33,8±2,6 года, с СД - 42,3±3,3 года и с ХП - 48,6±46 года. Диагнозы ХГН, СД и ХП устанавливались по общепринятым критериям. Пациенты с сопутствующей урологической патологией, с подозрением на наличие стеноза почечных артерий и аномалии развития почек и почечных сосудов были исключены из исследования. Больные были разделены по стадиям хронической почечной недостаточности согласно классификации Лопаткина НА. и Кучинского И.Н. (1973). включающей латентную, компенсированную, интермиттирующую и терминальную стадии по-

чечной недостаточности. Также были выделены группы больных ХГН. СД и ХП. не имеющих признаков хронической почечной недостаточности.

Без признаков ХПН обследовано 57 больных ХГН. СД и ХП (25,3%). в латентную стадию ХПН - 55 больных (24.4%), в компенсированную- 40 больных (17,8%), в интермиттирующую - 33 больных (14,7%) и в терминальную стадию - 40 больных (17,8%). В количественном отношении группы больных ХГН, СД и ХП по стадиям хронической почечной недостаточности были сопоставимы. При определении стадии ХПН учитывались уровень плазменного креатинина и мочевины крови, скорость клубочковой фильтрации, данные пробы Зимницкого, суточный диурез, состояние электролитного и кислотно-щелочного баланса.

Контрольную группу составили 50 практически здоровых лиц. из них мужчин 24 (48%), женщин 26 (52%). Средний возраст лиц контрольной группы составил 33,7 ± 2,2 года.

Ультразвуковые исследования были проведены на ультразвуковых сканерах 128ХР/10М (Acusón, США) и SSD-2200 (Aloka. Япония) с использованием конвекс-ных и секторных датчиков с частотой 2,5-5.0 МГц. Исследование проводили поли-позиционно с продольным и поперечным сканированием в сагиттальной и фронтальной плоскостях. В В-режиме определяли длину, толщину, ширину и объем почек. Проводили измерение толщины паренхимы и коркового слоя почки в сагиттальной плоскости в нескольких участках с определением среднего показателя. Оценка степени кортикальной эхогенности проводили методом ультразвуковой ден-ситометрии и методом сравнения с эхогенностью печени по Н. Hiicak (1982).

В режиме импульсноволновой допплерографии оценивали качественные характеристики спектра допплеровских кривых и скоростные показатели. Количественный анализ включал определение пиковой систолической (Vs), конечной диа-столической (Vd) и средней (Vave) скоростей кровотока на уровнях основной почечной артерии, сегментарных, междолевых, дуговых и междольковых артерий. Выполняли коррекцию угла между направлением ультразвукового луча и потоком крови в исследуемом сосуде с использованием цветового допплеровского картирования и энергетического допплера. Проводили определение индекса резистентности (RI) и пульсациоиного индекса на всех уровнях исследования. Проводили вычисление почечной фракции, представляющей собой отношение суммарной объемной скорости кровотока к минутному сердечному выбросу. Определение минутного сердечного выброса проводили в М-режиме эхокардиографии.

Для оценки компенсации почечного кровотока мы использовали предложенные нами индексы соотношения средних скоростей на уровне основной почечной артерии и внутри паренхиматозных ее ветвей:

Уауе основная/ Уауе междолевая

Уауе основная/ Уауе дуговая

Уауе основная/ Уауе междольковая

Данные ультразвукового исследования пациентов с ОПН были сопоставлены с результатами пуикционной биопсии. Морфологическое исследование проведено 114 больным, из них больным ХГН - 72 исследования, СД - 12, ХП- 8 и больным с ОПН - 22 исследования. Пункционные биопсии и морфологическое исследование биоптатов с оценкой суммарного индекса гистопатологии были проведены врачом отделения хронического гемодиализа Хабаровской краевой клинической больницы №1 им. проф. СИ. Сергеева Езерским Д.В.

Степень морфологических изменений определяли по выраженности основных изменений почечной ткани. Каждый из процессов: гломерулосклероз и гиалиноз клубочков, фибропластические изменения клубочков, расширение мезангиума, пролиферация мезангиальных клеток клубочков, утолщение гломерулярных мембран, дистрофия канальцев, атрофия канальцев, склероз интерстиция, инфильтрация интерстиция, периваскулярный склероз артерий, фиброэластоз артерий, гиперплазия интимы - оценивался отдельно по 4-бальной системе (0-3). Индекс гистопатологии представлял собой сумму всех полученных баллов.

Полученные данные были обработаны с использованием методов вариационной статистики. Все данные представлены в виде М ± т. Оценка достоверности различий осуществлялась по критерию Стыодента с поправкой Бонферрони. Силу и направление связи между разнородными величинами оценивали с помощью коэффициента корреляции (г).

Результаты исследования Динамика основных параметров почек при ультразвуковом исследовании в разные стадии ОПН приведена в таблице 1. Выявлено достоверное увеличение объема почек в стадию олигоанурии и в стадию восстановления диуреза. Максимальные значения были определены в стадию олигоанурии с последующим уменьшением в динамике. Морфологическим субстратом увеличения размеров почек и их структурных элементов, является резкий отек интерстициальной ткани, обнаруженный по нашим данным при гистологическом обследовании в 100% биоптатов

Таблица

Динамика основных параметров почек при ультразвуковом исследовании в разные стадии ОПН

Параметры Контроль (п =50) Стадии ОГ1Н

Стадия • олигоанурии (п=109) Стадия восстановления диуреза Стадия выздоровления (п =55)

Фаза раннего диуреза (п =57) Фаза полиурии (п =99)

Объем почки (см3) 139,8б±3,77 274,08±8,52* 272,56± 10,71* 236,17±6,09* 184,4Г)±5,43*

Толщина паренхимы (см) 1,59±0,02 2,50±0,05* 2,42±0,07* 2,19±0,03* 1,89±0,03*

Толщина корковою слоя(см) 0,69±0,01 1,03±0,03* 0,99±0,04* 0,81^-0,05 0,80±0,02

Площадь сечения пирамид (см2) 0,43±0,01 1,34±0,01* 0,98±0,05* 0,80£0,03* 0,59±0,03*

Эхогенность корковот слоя (у.е.) 12,б5±0,48 24,17±0,51* 23,5б±0,86* 21,31 ±0,47* 16,13±0,9(1*

Эхогенность пирамид (у.е.) 9,51±0,56 13,24*0,40* 11,17±0,21 * 8,10±0,28 8,87±0,48

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с контролем при р < 0,05.

Толщина паренхимы и площадь сечения пирамид достоверно отличается от контроля во всех стадиях ОПН, имея наибольшие значения в стадию олигоанурии и в фазу раннего диуреза стадии восстановления диуреза. В фазу полиурии и выздоровления толщина паренхимы убывает, однако и в стадию выздоровления не приходит к норме.

Эхогенность коркового вещества почки была достоверно повышена на всех стадиях ОПН, максимальные значения отмечаются в стадию олигоаггурии. Эхоген-ность пирамид в стадию олигоанурии также возрастает в сравнении с контролем, но в меньшей степени. Увеличенная разность в эхогенности коркового и мозгового слоя обуславливает четкую дифференциацию пирамид, которая отмечается у больных с ОПН не только в стадию олигоанурии, но и в стадию восстановления диуреза.

При оценке васкуляризации почки с использованием энергетического допплера выявлено, что у большинства обследуемых в контрольной группе (84,0%) меж-дольковые сосуды прослеживались до самой капсулы, у 8 человек (16,0%) недостаточно отчетливо прослеживались дистальные отделы междольковых артерий. У больных в стадию олигоанурии кровоток в корковом слое или не определялся, или выявлялся лишь единичными сигналами и имел пульсирующий характер, прослеживаясь только в фазу систолы. В фазу раннего диуреза кровоток в корковом слое прослеживался, но количество визуализируемых междольковых сосудов было снижено. Такая картина наблюдалась у 68,4% больных. В фазу полиурии у большинства больных кровоток в корковом слое отчетливо определялся, но дистальные отделы междольковых артерий выявлялись слабо. В стадию выздоровления только у 5,4% пациентов кровоток прослеживался до капсулы почки. У большинства больных (87,3%) дистальные отделы междольковых артерий определялись слабо. Несмотря на отчетливое снижение васкуляризации коркового слоя у больных с ОПН в стадию олигоанурии нам не удалось получить допплеровский спектр на уровне коркового слоя при использовании импульсноволновой допплерографии только у 5 больных с анурией. Во всех остальных случаях нами был изучен кровоток на всех основных уровнях почечного кровотока (основная почечная, сегментарные, междолевые, дуговые и междольковые артерии). Количественно наиболее точно отражают особенности кровотока у больных с ОПН индекс резистентности и пульсационный индекс (табл. 2).

Значения индекса резистентности и пульсационного индекса в основной почечной артерии у больных с ОПН значительно повышались в стадию олигоанурии, отражая выраженное периферическое сопротивление кровотоку вследствие вазо-констрикции сосудов коркового слоя почки. В последующие стадии значения

Динамика значений индекса резистснтности и пульсациошюго индекса на разных уровнях артериального

кровотока в почках в течение ОПН

Индексы Уровень почечного кровотока Контроль (п = 50) Стадии 011Н

Стадия олиго анурии (п= 109) Стадия восстановления диуреза Стадия выздоровления (п = 55)

Фаза раннего диуреза (п = 57) Фаза полиурии (п " 99)

Индекс резистентности Основная почечная артерия 0,61 ±0,01 0,87 ±0,01 * 0,75 ±0,01* 0,68 ±0,01* 0,60 ±0,01

Сегментарные артерии 0,61 ±0,01 0,86 ± 0,02* 0,74 ± 0,02* 0,67 ± 0,02 0,60 ±0,01

Междолевые артерии 0,60 ±0,01 0,85 ± 0,02* 0,73 ± 0,02* 0,66 ±0,01 0,58 ±0,01

Дуговые артерии 0,58 ±0,01 0,82 ± 0,02* 0,70 ± 0,02* 0,63 ±0,01 0,55 ±0,01

Междольковые артерии 0,61 ±0,01 0,88 ±0,01* 0,76 ±0,02* 0,70 ±0,01* 0,62 ±0,01

Пульсационпый индекс Основная почечная артерия 1,10 ± 0,02 2,88 ±0,18* 1,66 ±0,08* 1,31 ± 0,05 1,09 ±0,01

Сегментарные артерии 1,10 ±0,03 2,88 ± 0,22* 1,65 ±0,07* 1,30 ±0,05 1,09 ±0,03

Междолевые артерии 1,09 ±0,02 2,86 ±0,19* 1,59 ±0,09 1,30 ±0,05 1,07 ±0,04 "6,97 ± 0,03 '

Дуговые артерии 1,03 ±0,02 2,76 ±0,21* 1,44 ±0,11 1,23 i 0,05

Междольковые артерии 1,14 ±0,02 3,18 ±0,23* 1,66 ± 0,08 1,42 ± 0,04 1,14 1 0,04

Примечания: * — достоверность различий в сравнении с контролем при р < 0,05.

В стадию олигоаиурии у 5 пациентов получить качественный спектр кровотока на уровне междолысовых артерий не удалось (п=104).

индексов снижались и в стадию выздоровления достоверно не отличались от контроля. При исследовании показателей периферического сопротивления на паренхиматозном уровне отмечалась подобная динамика. Выявлены более высокие значения индексов на уровне междолькоеыч артерий в сравнении с индексами на уровне дуговых артерий, как в контрольной группе, так и во всех стадиях ОПН.

Выявлено достоверное снижение всех скоростных показателей в основной почечной артерии в стадию олигоанурии, особенно диасюлической и средней скорости (табл. 3). В последующие стадии скоростные показатели постепенно возрастали. Однако в стадию выздоровления систолическая скорость оставалась достоверно ниже контрольного показателя. Значения диастолической и средней скорости в стадию выздоровления достоверно не отличались от контроля. За счет кратковременности систолического потока сохранение систолическая скорость на относительно высоких цифрах в стадию олигоанурии не оказывает существенного влияния на среднюю скорость кровотока в почечной артерии. У 16 больных (13,3%) с тяжелой формой ОПН диастолическая скорость имела нулевое значение, кровоток выявлялся только в фазу систолы. У 2 больных (1,7%) была выявлена ранняя диастолическая реверсия потока, свидетельствующая о крайне выраженном периферическом сопротивлении.

Объемная скорость кровотока была наиболее низкой в стадию олигоанурии, в дальнейшем отмечалось ее увеличение (рис. 1).

1-стадия олигоанурии, 2-фаза раннего диуреза стадии восстановления диуреза, 3- фаза полиурии, 4-стадия выздоровления

Рис. 1. Динамика значений объемной скорости кровотока в основной почечной артерии (мл/мин) и почечной фракции кровообращения (%) в разные стадии ОПН. Примечание: * - достоверность различий в сравнении с контролем при р <0,05

Динамика скоростных показателей на разных уровнях почечного артериального кровотока в различные стадии ОП11.

Скорости кровотока (см/с) Уровни почечного кровотока Контроль (п-50) Стадии ОПН

Стадия олигоанурии (п= 109) Стадия восстановления диуреза Стадия вьидоропления (п = 55)

Фаза раннего диуреза (п = 57) Фаза полиурии (п = 99)

V* Основная почечная артерия 68,03 ±2,10 53,4 ±0,82* 54,47 ± 2,26* 55,69 ± 1,38* 59,14 ± 1,77*

Междолевые артерии 35,07 ± 1,40 31,10± 1,20 31,65 ± 1,54 36,14 ± 1,16 35,31 ± 1,69

Дуговые артерии 25,05 ± 0,72 21,45 ± 1,00* 20,93 ± 1,14* 27,61 ±0,45 28,25 ± 1,47

Междольковые артерии 17,32 ±0,47 12,39 ±0,32* 12,76 ±0,46* 15,06 ±0,22* 17,25 ± 1,09

Основная почечная артерия 25,89 ±0,82 7,43 ± 0,60* 13,23 ±0.61* 17,97 ±0,70* 24,41 ±2,17

Междолевые артерии 14,38 ± 0,63 4,17 ±0,40* 8,01 ± 0,45* 12,06 ±0,70* 14,33 ±0,71

Дуговые артерии 10,53 ±0,28 3,60 ±0,35* 5,99 ± 0,47* 10,22 ±0,38 11,75 ±0,53

Междольковые артерии 6,59 ±0,17 1,60 ±0,17* 3,59 ± 0,22* 4,56 ±0,17* 6,19 ±0,36

Уауе Основная почечная артерия 38,03 ±0,97 17,46 ±0,66* 25,32 ± 0,86* 30,02 ± 0,86* 37,35 ± 0,87

Междолсвыс артерии 19,68 ±0,84 10,85 ±0,57* 14,90 ±0,47* 19,60 ±0,73 20,69 ± 1,19

Дуговые артерии 14,58 ±0,51 7,98 ±0,43* 10,77 ±0,52* 14,66 ±0,31 16,86 ±0,87*

Междольковые артерии 10,37 ±0,28 4,16± 0,25* 6,40 ±0,31* 7,53 ±0,17* 7,86 ±0,68*

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с контролем при р < 0,05.

В стадию олигоаиурии у 5 пациентов получить качественный спектр кровотока на уровне междольковых артерий не удалось (п=104).

В стадию выздоровления показатель объемной скорости кровотока достоверно не отличался от значений в контрольной группе. Однако почечная фракция кровообращения и в стадию выздоровления была достоверно ниже, чем в контрольной группе. На наш взгляд, почечная фракция кровообращения наиболее точно оценивает степень нарушения почечного кровотока, поскольку учитывает и включение такого компенсаторного механизма повышения почечного кровообращения, как увеличение сердечного выброса.

При исследовании скоростных параметров кровотока на паренхиматозных ветвях почечной артерии в стадию олигоанурии выявлено достоверное снижение систолической и диастолической скорости практически на всех уровнях паренхиматозных ветвей. Однако степень снижения диастолической скорости была более выраженной. При оценке динамики значений средней скорости на почечных артериях разного уровня в течение ОПН выявляется резкое снижение скорости в стадию оли-гоанурии. Это снижение было достоверным на всех уровнях кровотока, отражая катастрофически низкую перфузию почки. В последующие стадии средняя скорость увеличивалась. Однако в фазу раннего диуреза ее значения оставались достоверно ниже контроля. В фазу полиурии на уровне основной почечной артерии и междоль-ковых артериях средняя скорость кровотока остается достоверно ниже контроля, а на уровне междолевых и дуговых артерий скоростные показатели нормализуются. В стадию выздоровления значения средней скорости на уровне основной почечной артерии и на уровне междолевых артерий достоверно не отличались от котроля. Вместе с тем, выявлено достоверное увеличение скорости кровотока на уровне дуговых артерий и сохраняющееся достоверное снижение скорости кровотока на уровне междольковых артерий, что свидетельствует о наличии компенсаторного механизма шунтирования крови с увеличением потока по дуговым артериям при еще ненормализованной перфузии коркового слоя почки.

Обращает на себя внимание нарушение соотношения скоростей на различных уровнях на протяжении ОПН. Значения индексов соотношения средних скоростей кровотока на разных уровнях в течение ОПН приведены в таблице 4.

Максимальные изменения выявлены по индексу соотношения средних скоро -стей между скоростью на уровне основной почечной артерией и скоростью па уровне междольковых артерий. Данный индекс был достоверно повышен во всех стадиях ОПН. Максимальные его значения выявлены в стадию выздоровления. Отмечается и сохраняющееся увеличение индекса в ранний отдаленный период после перенесенной ОПН, достоверное в первые 3 месяца после перенесенной ОПН. Полученные данные свидетельствуют о сохраняющихся нарушениях кровотока на

уровне сосудов коркового слоя почки в стадию выздоровления и в раннем отдаленном периоде после перенесенной ОПН.

Таблица 4

Динамика индексов соотношения скоростей на разных уровнях в течение ОПН

Стадии ОПН Индексы соотношения скоростей

Уауе основная/ Уауе междолевая Уауе основная/ Уа\'е дуговая Уауе основная/ Уэус междольковая

Стадия олигоанурии (п=109) 1,69 ± 0,04* 2,41 ±0,06 4,45 ±0,16*

Стадия восстановления диуреза, фаза раннего диуреза (п=57) 1,81 ±0,04* 2,52 ±0,10 4,76 ±0,22*

Стадия восстановления диуреза, фаза полиурии (п=99) 1,77 ±0,05* 2,33 ± 0,08 4,40 ± 0,08*

Стадия выздоровления (п=55) 2,15 ±0,09 2,34 ±0,19 5,04 ±0,31*

Отдаленный период Змее. (п=8) 1,88 ±0,12 2,61 ±0,09 4,28 ±0.14*

Отдаленный период 6 мес. (п=7) 1,98 ±0,21 2,54 ±0,17 4,02 ±0,31 :

Контроль (п=50) 2,09 ±0,11 2,63 ±0,12 3,85 ±0,16

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с контролем при р <0,05

Для выявления особенностей ультразвуковой картины почек при ОПН различного генеза мы провели сравнительный анализ основных ультразвуковых показателей и параметров кровотока в почечных артериях в группах больных с ГЛПС, неф-ротоксической ОПН, миоренальным синдромом и ишемической ОПН в динамике в разные стадии ОПН (табл.5).

Выявляется достоверное снижение всех скоростных показателей на уровне основной почечной артерии в стадию олигоанурии во всех обследуемых группах. Исключение составило значение средней скорости у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, достоверно не отличающееся от контроля. В последующие стадии скоростные показатели постепенно возрастают.

В зависимости от генеза ОЛН выявлены существенные различия в значениях показателей систолической и диастолической скорости кровотока. В стадию оли-гоанурии систолической скорости у больных ГЛПС была достоверно выше, чем в группе с ишемической ОПН. Напротив, минимальные значения диастолической скорости выявлены у больных ГЛПС, а максимальные - у больных с ишемической ОПН. Достоверных различий значений средней скорости в стадию олигоанурии между разными по генезу группами больных не выявлено (р>0,05). Средняя скорость кровотока в меньшей степени зависела от генеза ОПН, являясь более точным

Динамика показателей кровотока в основной почечной артерии в разные стадии ОПН в зависимости от генсза ОПН

Параметры Контроль Геиез ОПН Стадии ОПН

. Стадия олигоанурни (п= 109) Стадия восстановления диуреза Стадия выздоровления (п=55)

Фаза раннего диуреза (п=57) Фаза полиурии (п=99)

Уя (см/с) 68,03±2,!0 ГЛПС (п=35) 62,03±1,98 57,36±3,46 55,38±1,85* 58,18±2,04

Миоренальпый синдром (п=27) 52,83±2,89* 56,45±4,90 57,80±2,72 б2,68±2,51

Нефротокснческая ОПН (п=43) 51,98±2,77* 55,88±3,48* 57,47±2,70 57,95±3,77

Ишемическая ОПН (п—!5) 35,1б±2,34* 38,87±0,73* 47,77±3,57* 59,80±4,83

Ус! (см/с) 25,89±0,82 ГЛПС (п=35) 4,95 ±0,80* 12,25±0,81* 16,91 ±0,78* 23,02+0,78

Миоренальпый синдром (п=27) 7,38±1,17* 15,05±1,46* 22,58±1,42 25.04-tl.03

Нефротокснческая ОПН (п=43) 8,56±1,08* 13,35±1,26* 1б,88±1,32* 25,42±1,46

Ишемическая ОПН (п= 15) 11,12± 1,16* 13,38±0,94* 17,22±1,69* 24,20± 1,31

Уауе см/с) 38,03±0,97 ГЛПС (п=35) !6,45±0,98* 25,09±1,38* 27,56±0,88* 34,7) ±0,81

Миоренальпый синдром (п=27) 19,18± 1,47* 26,25±2,62* 36,0б±1,42 37,05±1,21

Нефротокснческая ОПН (п=43) 18,12±1,13* 2б,14±1,3б* 29,97±!,67* 40,23±1,62

Ишемическая ОНИ (п= 15) 16,79±1,18* 23.00i0.95* 28,31±2,04* 36,60±2,29

Ш 0,61 ±0,0! ГЛПС (п=35) 0,92±0,02* 0,78±0,01* 0,70±0,01* 0,59±0,01

Миоренальпый синдром (п=27) 0,8б±0,02* 0,73±0,01* 0,61 ±0,02 0,60±0,01

Нефротокснческая ОПН (п=43) 0,82±0,02* 0,75±0,03* 0,70±0,02* 0,54±0,02*

Ишемическая ОПН (п=15) 0,69±0,02 0,66±0,03 0,64±0,02 0,59±0,01

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с контролем при р < 0,05.

отражением перфузии почки в зависимости от стадии ОПН.

Индекс резистентности у больных с ОПН значительно повышался в стадию оли-гоанурии, отражая выраженное периферическое сопротивление кровотоку вследствие вазоконстрикции сосудов коркового слоя почки. Исключение составила группа с ишемической ОПН, в которой изменения Ы оказались статистически недостоверными. В последующие стадии значения индекса резистеитности снижались во всех обследуемых группах больных. В стадию выздоровления достоверных различий с контролем выявлено не было, за исключением группы с нефротоксической ОПН, при которой отмечено достоверное снижение И (р<0,05).

Индекс резистеитности в стадию олигоанурии был наиболее высоким у больных ГЛПС, достоверно отличаясь от групп больных с нефротоксической и ишемической ОПН. Наибольшие значения Ш в группе больных ГЛПС объясняются характерной для вируса этого заболевания вазотропностью. определяющей многие клинические проявления ГЛПС. Резкая вазоконстрикция сосудов коркового слоя у больных ГЛПС вызывает наибольшую выраженность канальцевого некроза, ин-терстициального отека и венозного стаза, что по ультразвуковой картине, проявляется большей степенью увеличения объема почек и пирамид в сравнении с группами больных с ишемической и нефротоксической ОПН. У больных ГЛПС размеры почки сохраняются достоверно увеличенными даже в стадию выздоровления. У больных с ишемической ОПН И был достоверно ниже, чем в других группах больных. В фазу раннего диуреза Ы закономерно снижался во всех группах, но в группе больных ГЛПС и нефротоксической ОПН сохранялись относительно высокие значения И как в фазу раннего диуреза, так и в фазу полиурии. У больных с миоренальным синдромом в фазу полиурии Ш достоверно не отличался от контроля. Более быстрая нормализация показателей кровотока в почечных артериях в данной группе больных, по-видимому, связана с восстановлением проходимости канальцев, поскольку обтурация канальцев является одним из наиболее важных патогенетических компонентов развития ОПН у этой группы больных.

В группе больных с нефротоксической ОПН динамика И была замедленной, в стадию полиурии сохраняется достаточно высокое его значение. Медленное восстановление внутрипочечного кровотока косвенно свидетельствует о наличии существенных морфологических изменений в паренхиме почек вследствие прямого токсического воздействия на структурные элементы паренхимы. О неполном восстановлении структуры почки в стадию выздоровления свидетельствует и наличие достоверного в сравнении с контролем падения индекса резиспентности у этой группы больных до

0.54±0.02. что указывает на сохраняющиеся нархшения кровоснабжения коркового слоя и юкстамедуллярное шунтирование крови.

Сравнительная характеристика динамики основных параметров почек при ультразвуковом исследовании в разные стадии ОПН различного генеза приведена в таблице 6.

Наибольшие объемы ночек выявлены у больных с миоренальным синдромом и с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, а наименьшие значения у больных ишемической ОПИ. Сравнительная оценка толщины коркового слоя достоверных различий между группами ОПН различного генеза не выявила. Сравнивая размер пирамид почечной паренхимы в группах различного генеза ОПН, мы выявили, что размер пирамид у больных ГЛПС во все стадии ОПН были наибольшими, что свидетельствует о выраженном перераспределении внутрипочечного кровотока с признаками венозного стаза в мозговом веществе почки при этом заболевании. Напротив, у больных с ишемической ОПН показатель площади сечения пирамид был достоверно более низким, чем в группе больных ГЛПС в стадию олигоанурии и в фазу раннего диуреза. В фазу полиурии и в стадию выздоровления существенного различия между группами по площади сечения пирамид не выявлено.

Кортикальная эхогенность была достоверно повышена в сравнении с контрольной группой во всех группах больных с ОПН различного генеза в стадию олигоанурии и в стадию восстановления диуреза. У больных ГЛПС и нефротоксической ОПН отмечено достоверное повышение эхогенности и в стадию выздоровления. Однако достоверных различий в эхогенности между группами различного гепеза ОПН не выявлено. Тем не менее, у 6 больных с нефротоксичной ОПН при

отравлении спиртосодержащими жидкостями мы выявляли эхогенность коркового слоя свыше 27-30 у.е. Данные морфологического исследования биоптатов у данных больных выявляли, помимо дистрофических изменений канальцев и очагов лимфоид-ной инфильтрации интерстициальной ткани, наличие отложений полупрозрачных светлых кристаллов солей в просвете канальцев и очаги отложения солей в строме которые сохранялись даже в фазу полиурии ОПН.

В ультразвуковой оценке состояния почек у больных с ОПН представляет интерес диагностика спонтанных разрывов почек и паранефральных гематом, что является характерным осложнением течения ОПИ у больных ГЛПС. Мы диагностировали разрыв почки с нарушением капсулы у больного геморрагической лихорадкой с почечным синдромом только в одном случае, что составило 2,9%.

Динамика основных параметров почек при ультразвуковом исследовании в разные стадии ОПН различного генсза

Параметры Контроль (п=50) Генсз ОГ1Н Стадии ОПН

Стадия оли-гоаиурии (п=109) Стадия восстановления диуреза Стадия выздоровления (п=55)

Фаза раннего диуреза (п=57) Фаза поли-урии (п=99)

Объем почки (см3) 39,86*3,77 ГЛГ1С (п=35) 277,8 9±13,23* 278,90±14,91* 235,46±9,48* 189,50±9,54*

Миоренальный синдром (п=27) 306,11±16,44* 292,46±9,48* 221,22±9,98* 186,45±4.81

Нсфротоксическая ОПН (п=43) 255,19±11,12* 257,47±16,19* 241,82±9,05* 184,07±9,59

Ишемическая ОПП (п=15) 236,29±15,81* 251,50±29,37* 225,05±29,8* 162,5± 12,33

Толщина коркового слоя (см) 0,69±0,01 ГЛПС (п=35) 1,03±0,05* 1,06±0,03* 0,99±0,03* 0,83±0,03

Миоренальный синдром (п=27) 1,08±0,03* 1,05±0,04* 0,90±0,03* 0,81 ±0,04

Пе(|)ротоксическая ОПН (п=43) 1,07±0,04* 1,07±0,05* 0,96±0,04* 0,78±0,03

Ишемическая ОПН (п=15) 0,93±0,06* 0,96±0,05* 0,88±0,05 0,б8±0,04

Площадь сечения пирамид (см2) 0,43±0,01 ГЛПС (п=35) 1,40±0,07* 1,15±0,06* 0,82±0,05* 0,64±0,05

Миоренальный синдром (п=27) 1,33±0,07* 0,94±0,05* 0,77±0,05* 0,56±0,04

Нсфротоксическая ОПН (п=43) 1,31 ±0,09* 0,84±0,07* 0,81 ±0,05* 0,58±0,04

Ишемическая ОПН (п=15) 0,98±0,09* 0,84±0,09* 0,72±0,05 0,53±0,02

Эхогенность коркового слоя (у.е.) 12,65±0,48 ГЛПС (п=35) 25,74±1,21* 26,02±1,47* 22,63±0,69* 19,02±0,76*

Миоренальный синдром (п=27) 24,23 ±0,68* 23,05±1,21* 19,61 ±0,94* 16,45±0, 90

Нс[|)ротоксическая ОПИ (п=43) 23,08±0,70* 22,88±1,27* 21,59±0,78* 18,22±1,31*

Ишемическая ОПН (п-15) 22,63 ±1,3 6* 22,70±1,32* 22,18±1,78* 17.НН0.49

Примечание: "-достоверность различий ь сравнении с контролем при р <0,05

Подкапсульные гематомы в группе больных ГЛПС были выявлены у 4 из 35 больных (11,4%). Кроме того, мы выявили 2 случая подкапсульных гематом у больных в группе нефротоксической ОПН. что составило 4,7% больных данной группы. Оба случая отмечены при тяжелой форме ОПН.

Основные биометрические параметры почек у больных с различными формами тяжести ОПН приведены в таблице 7.

Выявлены достоверные различия в объеме почки, толщине паренхимы и коркового слоя в зависимости от тяжести ОПН, указывающие на возможность применения этих критериев в оценке тяжести ОПН. Для уточнения значимости ультразвуковых критериев тяжести ОПН нами был проведен анализ корреляционной зависимости между ультразвуковыми параметрами и клинико-лабораторными данными в течение ОПН. Выявлена связь средней силы между клинико-лабораторными данными и ультразвуковыми показателями: объемом почки, толщиной паренхимы, толщиной коркового слоя, площадью пирамид и эхогенностью коркового слоя. Наиболее тесная связь отмечена между уровнем плазменного креатинина и толщиной коркового слоя (г =0,60) и объемом почки (г =0.56).

В отличие от биометрических показателей динамика линейных и объемной скорости кровотока в почечной артерии на протяжении ОПН в зависимости от ее тяжести показала достоверные различия между группами с разной формой тяжести ОПН только в стадию олигоан>рии (табл.8). Из допплерографических параметров только показатель почечной фракции кровообращения достоверно различачея в зависимости от тяжести ОПН как в стадию олигоанурии, так и в обе фазы стадии восстановления диуреза (табл.9).

Таблица 9

Динамика почечной фракции кровообращения в течение ОПН в зависимости от формы тяжести ОПН

Стадии ОПН Форма тяжести ОГШ

Легкая (п=15) Среднетяжелая (п=43) Тяжелая (п=62)

Стадия олигоанурии 7,4940,37* 6,59*0,25 5,04*0,28*

Стадия восстановления диуреза, фаза раннего диуреза 11,84*0,33* 10,06*0,36 8,53*0,44*

Стадия восстановления диуреза, фаза полиурии 16,55*0,39* 14,81*0,42 11,86*0,51*

Стадия выздоровления 19,20*0,67 17,51*0,75 15,64*0,44

Контроль 19,6б±1,07

*-достоверность различий в сравнении с контролем при р <0,05

Динамика основных параметров почек при УЗИ в разные стадии ОПН в зависимости от тяжести ОПИ

Параметры Форматяжесги ОПН Стадии ОП Л

С гадия Стадия восстановления диуреза Стадия

олигоапурии Фаза раннего Фаза полиурми вызлоронления |

(п=109) диуреза (п~57) (п=99) (п—55)

Объем почки (см3) Легкая (п=15) !94,1±12,3* 221,1±15,3* 192,4±12,5* 175,6±11,9

Среднетяжелая (п=43) 254,7±10,4 261,8±13,2 235,8±7,9 185,8±6,9

Тяжелая (п=62) 301,6±10,7* 30б,7±9,4* 258,3±б,3 208,9±8,2

Толщина паренхимы Легкая (п= 15) 2,07±0,07* 2,01 ±0,01 2,05±0,0б 1,78±0,06

(см) Среднетяжелая (п=43) 2,49±0,08 2,33±0,07 2,23±0,05 1,89±0,04

Тяжелая (п=62) 2,87±0,06* 2,75±0,10* 2,48±0,08* 2,09±0,05*

Толщина коркового Легкая (п=15) 0,86±0,05 0,87±0,03 0,82±0,04 0,70±0,02

слоя (см) Среднетяжелая (п=43) 1,00±0,05 0,98±0,03 0,95±0,03 0,80±0,()3

Тяжелая (п=62) 1,17±0,02* 1,11 ±0,04* 1,03±0,03 0,89±0,03

11лощадь сечения Легкая (п=15) 0,8410,09* 0,71 ±0,08 0,67±0,04 0,50±0,02

пирамид (см2) Среднетяжелая (п=43) 1,21 ±0,07 0,99±0,08 0,84±0,04 0,59±0,05

Тяжелая (п-62) 1,44±0,05* 1,03±0,05 0,87±0,04 0,66±0,04

Эхогснность корко- Легкая (п=15) 19,16±0,86* 18,52±1,24* 18,33±0,72 15,22±0,53

вого слоя (у.е.) Среднетяжелая (п=43) 24,23±0,68 23,15±0,99 21,02±0,67 !8,50±0,91

Тяжелая (п=62) 2б,42±0,б1* 25,88±0,78 22,93±0,64 19,45-10,47

Примечание *-достоверность различий между легкой и среднетяжелой формами ОПН и между тяжелой и срсднстяжслои формами при р <0,05

Динамика показателей кровотока в основной почечной артерии в разные стадии ОПН в зависимости от тяжести ОПН

11арамстры Форма тяжести ОПН Стадии ОПН

Стадия Стадия восстановления диуреза Стадия

олигоанурии Фаза раннего диу- Фаза полиурии выздоровления

(п=Ю9) реза (п=57) (п=99) (п=55)

У.ч (см/с) Легкая (п=15) 52,83±3,01 56,82±7,69 58,63±3,51 58,06±2,01

Средиетяжелая (п=43) 50,63±3,08 57,42±4.26 53,88±1,73 60,63 ±4,91

Тяжелая (п=62) 56,82±2,00 52,95±2,4б 55,38±2,03 59,07±2,35

\'с! (см/с) Легкая (п=15) 9,21 ±0,50 14,3б±1,30 17,39±1,19 26,33±0,93

Средиетяжелая (п=43) 7,88±0,31 14,15± 1,17 17,52±0,87 22.96±1.74

Тяжелая (п=62) 5,88±0,37* 12,28±0,68 18,92±1,20 23,82±0,73

Уауе (см/с) Легкая (п=15) 20,33±0,65* 27,79±1,58 29,9б±1,72 39,03±0,93

Средиетяжелая (п=43) 17,2.1 ±0,33 25,5 8± 1,47 28,93±1,26 37,67±2,27

Тяжелая (п=62) 15,08±0,54* 24,бб±1,20 31,26±1,50 35,77±0,78

Ш Легкая (п=15) 0,81 ±0,01 0,74±0,04 0,69±0,01 0,55±0,02

Средиетяжелая (п=43) 0,84±0,01 0,75±0,02 0,67±0,01 0,58±0,01

Тяжелая (п=62) 0,88±0,01* 0,7б±0,01 0,66±0,01 0,61 ±0,01

Объемная Легкая (п=15) 239,6±10,1* 327,8±13,6 349,2±19,0 458,7±16,2

скорость Средиетяжелая (п=43) 198,1±11,9 299,7±10,2 340,6±14,6 440,7±23.5

(мл/мим) Тяжелая (п=62) 162,5±9,9* 287,8±14,3 368,2± 17,9 425,1±9,2

Примечание: *-достоверность различий между легкой и среднетяжелой формами ОПП и между тяжелой и среднегяжслой формами при р <0,05

Тем не менее, наиболее тяжелой и опасной в течение ОПН является именно стадия олигоанурии Oг течения этой стадии зависит тактика лечения больного, в частности, планирование гемодиализа и прогноз заболевания. Поэтому оценка течения ОПН имеет особое значение именно в этой стадии.

По потученным данным наибольшее значение в качестве допплерографических критериев тяжести ОПН в стадию олиноанурии имеют средняя, диастолическая, объемная скорость кровотока, почечная фракция и Щ.

Выявлена средней силы корреляционная связь между уровнем плазменного креатинина и показателями Vd и Vave кровотока. Наиболее тесная связь наблюдатась между уровнем плазменного креатинина и почечной фракцией (г=- 0,52) Отсутствовала связь между Vs кровотока и показателями азотемии. Суточный диурез наиболее тесную связь имел с почечной фракцией (г= 0,72). Ы (г=- 0,69), Vd (г= 0,68) и Vave (г= 0.67) Корреляционная связь допплерографических показателей с суточным диурезом была выше, чем с показателями азотемии.

Изучение динамики ультразвуковых показателей в течение стадии ОПН показало, что в отличие от прогрессивного увеличения биометрических параметров почек на протяжении всей стадии олигоанурии, скоростные показатели в начале стадии оли-гоанурии прогрессивно снижались с наименьшими значениями на 6-й день олигоану-рии, а затем увеличивались, создавая условия для восстановления диуреза (рис 2) Наиболее высокие значения индекса резистентности также были выявлены на 6 день олигоанурии с посчедующим снижением

Рис 2. Динамика объема почки (см3) и средней скорости (см/сек) в почечной артерии в зависимости от дня олигоанурии у больных с ОПН.

Данные ретроспективного анализа данных перед наступлением аадии восстановления диуреза показывают, что наиболее выраженные нарушения почечною кровотока были о (мечены в среднем за 5 дней до восстановления диуреза В последние 3 дня перед восстановлением диуреза происходит прогрессивное улучшение показателей на всех уровнях исследования почечного кровотока.

Полученные данные позволяют нам прешо/кить следующие критерии прогнозирования восстановления диуреза в ближайшие 2 суток: средняя скорость на уровне основной почечной артерии >20 см/с (точность 90%, при чувствительности 89,5% и специфичности 90,3%) и индекс резистентности <0,82 (точность 87%, при чувствительности 81,5% и специфичности 86.2%) Достаточно информативны и критерии средних скоростей на междолевых артериях >15 см/с (точность 87%, при чувствительности 78.9% и специфичности 91.9%) и на междольковых артериях >6 см/с (точность 84%, при чувствительности 78,9% и специфичности 87%).

Практическое значение имеет так же выделение группы больных с тяжелой формой ОПН уже в первые дни поступления больного в стационара Мы выявили различие в динамике ультразвуковых и допплерографических показателей у больных тяжелой и среднетяжелой формой ОПН уже в первые 5 дней олигоанурии, что позволило предложить критерии прогнозирования тяжелой формы ОПН. Наиболее высокими оказались показатели информативности прогнозирования тяжелой формы ОПН для критериев: корковый слой почки > 1,1 см (точность 87,7% при чувствительности 80,3% и специфичности 94,8%) и средняя скорость кровотока по основной почечной артерии < 15 см/с (точность 79,8% при чувствительности 78,6% и специфичности 81,0%).

Ультразвуковая картина почек и показатели почечного кровотока изучены у 225 больных ХПН. Динамика основных биометрических параметров почек у больных хроническим гломерулонефритом, сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом в разные стадии ХПН приведены в табл.10.

Сравнительный анализ объемов почек при различных заболеваниях в группах больных без ХПН и в латентную стадию ХПН выявил достоверное их увеличение у больных с СД, вероятной причиной которого является гиперфильтрация.

Выявлено достоверное увеличение объема почек в латентную стадию ХПН и у больных ХГН, что, вероятно, связано с интерстициальным отеком в фазу обострения заболевания. Объем почки при обострении ХГН (208,44±26,35 см3) был достоверно выше в данную фазу, чем в фазу ремиссии (137,20±11,73 см3) (р<0,05).

В последующие стадии характерно уменьшение размера почек по мере прогрес-сирования ХПН.

Однако достоверные различия с контролем выявлены только в терминальную стадию ХПН у больных ХГН и ХП.

Таблица 10

Динамика основных биометрических параметров почек у больных хроническим гломерулонефритом, сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом в разные стадии ХПН

1 1 Заболевание Биометрические параметры

Стадии ХПН Объем почки (см5) Толщина паренхимы (см) Толщина коркового слоя(см)

Без ХПН ХГН (п=20) 171,2^19,0 1,83±0,И 0,85±0,07*

СД(п=29) 181,7±10,1* 1,86±0,05 0,85±0,04*

ХП(п=8) 157,7±1б,1 1,44±0,10 0,65±0,03

Латентная ХГН (п=23) 172,9±13,3* 1,77±0,12 0,81±0,05

СД(п=22) 195,1±16,5* 1,76±0,11 0,7910,05

XII (п=10) 155,0±32,2 1,39±0,07* 0,56+0,04*

Компенсированная ХГН (п=19) 146,2±13,9 1,56±0,11 0,71±0,04

СД(п=13) 174,8±19,3 1,72+0,11 0,78+0,09

ХП (п=8) 146,3±8,4 1,30±0,04* 0,55±0,03*

Интермиттирующая ХГН (п=12) 161,9±19,4 1,70±0,14 0,79±0,06

СД(п=15) 166,3±19,7 1,68±0,12 0,79±0,10

ХП (п=6) 144,9±25,2 1,26±0,09* 0,53±0,02*

Терминальная ХГН (п=18) 86,0±10,9* 1,13±0,12* 0,49±0,06*

СД(п=14) 118,9±13,3 1,43±0,10 0,56±0,05

ХП (п=8) 64,3± 11,9* 0,93±0,06* 0,45±0,02*

Контроль (п=50) 139,9±3,8 1,59+0,02 0,69+0.01

Примечание: * - достоверность различий в сравнении с контролем при р <0,05

У больных СД объем почки достоверно не отличался от контроля и в терминальной стадии ХПН. Однако сравнение с предшествующей интермиттирующей стадией у больных СД показало достоверное уменьшение размера (р <0,05). У больных с диабетической нефро-патией объем почек был наибольшим во все стадии ХПН.

Полученные данные указывают на то. что, несмотря на существенные морфологические изменения, выявляемые в бионтатах у больных хроническим гломерулонеф-ритом и сахарным диабетом и серьезные нарушения функциональной способности почек, уменьшения биометрических показателей при этих заболеваниях в доуремиче-ских стадиях ХПН не выявлено, что не позволяет использовать их в качестве критериев прогрессирования ХПН.

У больных ХП в отличие от больных СД и хроническим гломерулонсфритом отмечалось достоверное уменьшение толщины паренхимы и ее коркового слоя почек уже в начальных стадиях ХПН. При ультразвуковом исследовании больных хроническом пиелонефритом выявлялись и другие характерные особенности. Важнейшими из них являются асимметрия процесса и его очаговость. Выявлены достоверные различия с контрольной группой в разности объемов левой и правой почки у больных с ХП во всех стадиях ХПН, в то время как в группах больных СД и ХГН этих различий не выявлено, что свидетельствует о симметричном изменении размеров почек. Кроме того, у больных ХП выявлялась выраженная неравномерность толщины паренхимы. Участки истонченной паренхимы чередовались с участками нормальной и утолщенной паренхимы. Контуры почек при этом становились неровными. Изменения толщины паренхимы сопровождались неоднородностью кортикальной эхогенности. Описанная ультразвуковая картина объясняется наличием очагового нсфросклероза у больных ХП и чередованием зон нефросклероза с зонами викарной гипертрофии и участками неизмененной паренхимы, что является характерным для данного заболевания, но неспецифичным процессом.

При оценке средних значений кортикальной эхогекности достоверных различий между группами на всех стадиях ХПН выявлено не было. Отмечаюсь неуклонное повышение кортикальной эхогенности во всех группах больных по мере прогрессиро-вания ХПН.

При анализе корреляционной зависимости между ультразв\ковыми параметрами почки у больных в доуремические стадии ХПН корреляционная связь между биометрическими и лабораторными показателями была слабой и в большинстве случаев недостоверной. Анализ зависимости между ультразвуковыми показателями и суммарным индексом гистопатологии у 72 больных с хроническим гломерулонефритом также не выявил связи между биометрическими параметрами почки и выраженностью морфологических изменений паренхимы (с объемом почки г = -0,05; с толщиной паренхимы г = -0,07; с толщиной коркового слоя г = -0,06). Из ультразвуковых показателей только кортикальная эхогенность показала положительную связь средней силы с индексом гистопатологии (г=0,53).

Таким образом, хотя и существуют определенные изменения ультразвуковой

картины почек по мере прогрессирования ХПН. четкие критерии, позволяющие дифференцировать отдельные ее стадии до развития терминальной ХПН. практически от-сутсвуют.

Прогрессирование ХПН неизбежно сопряжено с изменением внутрипочечных ар-териол и капилляров, а также изменениями тубулоинтерстициального компонента, что приводит к повышению периферического циркуляторного сопротивления и проявляется повышением индекса резистентности и изменением скоростных показателей кровотока. Нами изучена динамика допплерографических показателей в разные стадии ХПН в обследуемых группах больных ХГН, СД и ХП для определения возможности использовать данные показатели в качестве критериев прогрессирования ХПН. Динамика значений скоростных параметров кровотока в основной почечной артерии и Ю приведена в таблице 11.

В группе больных без ХПН Ы достоверно не отличался от показателя контрольной группы. У больных СД и ХП индекс был достоверно выше контрольного уже в латентную стадию ХПН. По мере прогрессирования ХПН выявлено увеличение индекса резистентности с максимальными значениями в терминальной стадии ХПН. Отчетливо прослеживаются более высокие цифры индекса резистентности в группе больных СД на всех стадиях ХПН. В латентную стадию эти различия были достоверны между группами больных ХГН и СД (р <0,05).

Исследование кровотока в основной почечной артерии дает суммарную информацию о состоянии почечной гемодинамики. Начиная с латентной стадии ХПН, отмечено прогрессивное снижение скоростных показателей во всех группах больных. Наиболее выраженное снижение всех скоростных показателей отмечено в терминальную стадию ХПН. Наименьшие значения Уауе имела в группе больных ХП. Однако статистически достоверных различий в скорости кровотока между различными нозологическими группами больных не выявлено.

Отмечены более высокие значения скоростных показателей кровотока при обострении ХГН в сравнении с фазой ремиссии на всех стадиях ХПН. На уровне основной почечной артерии увеличение систолической и средней скорости в фазу обострения было достоверным (р<0,05). При оценке изменения показателей Уауе кровотока на уровне мелких сосудов паренхимы почки тенденция к увеличению скоростных показателей в фазу обострения хронического гломерулонефрита сохранялась, однако во все стадии ХПН эти различия были недостоверны. Выявлены более высокие значения индекса резистентности у пациентов с ХГН в фазе обострения в сравнении с фазой ремиссии, однако данные различия были недостоверны.

Нами была изучена динамика показателей кровотока на уровне сосудов паренхимы почки (табл.12).

Таблица 1

Динамика скоростных показателей и индекса резистентности в основной почечной артерии у больных хроническим гломерулонефритом, сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом в разные стадии XIIH

Показатели кровотока Контроль (п=50) Заболевание Без ХПП (п-57) Стадии ХПП

Латентная (п=55) Компенсированная (п=40) Интсрмипи-рующая (п=33) Терминальная (п=40) 3^.051177*

Уз (см/с) 68,03+2,10 ХГН (п=92) 79,10±5,01 70,06±6,76 54,9314,70 60,81+9,05

СД(п=93) 78,8614,35 62,11+6,56 64,18+6,94 67,85+12,06 42,33+4.59*

ХП (п=40) 71,7019,51 56,95±3,02 57,30±3,36 51,2615,64 33,9215.16*

Ус! (см/с) 25,89±0,82 ХГН (п=92) 29,25±4,06 24,50±2,47 18,3612,68 16,0012,91* 9.21 + 1.40*

СД(п=93) 25,76±1,56 18,06+1,77 17,36±1,47 14,69+1.76* 7.7511,33*

ХП (п=40) 24,72±3,09 17,28±0,86 17,8810,99 14,1311,11* 8.5812.36*

Уауе (см/с) 38,03±0,97 ХГН (п=92) 44,20±5,16 37,7514,05 29,81+3,46 28.2513,24 16.05+1,95*

СД (п=93) 41,26±2,50 32,11 ±2,41 31,73±2,40 31,5613,05 18.5812,65*

ХП (л=40) 41,21+4,79 32,42± 1,08 28,7512,21 22,3811,59 13,3312,12*

ш 0,61 ±0,01 ХГН (п=92) 0,63±0,02 0,66±0,01 0,68±0,02 0,73±0,02* 0,76±0,02*

СД (л=93) 0,67±0,02 0,72±0,02* 0,73±0,02* 0,76±0,02* 0,81 ±0,02*

ХП (п=40) 0,6б±0,02 0,69±0,01* 0,71 ±0,01* 0,72±0,03* 0,76+0,03*

Примечание:*- достоверность различий в сравнении с контролем при р <0,05

31

Динамика показателей средней скорости кровотока (см/с) на уровне паренхиматозных ветвей почечных артерий у больных хроническим гломерулонефритом, сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом в разные стадии ХПН

Уровень кровотока Контроль (п=50) Заболевание Без ХПН (п=57) Стадии ХПН

Латентная (п=55) Компенсированная (п=40) ИнтермитпГ-рующая (п=33) Терминальная (п=40)

Междолевые артерии 19,68±0,84 ХГН (п=92) 21,90*1,07 17,88±1,18 14,71 ±1,06* 12,0б±1,91* 6,93±1,23*

СД(п=93) 19,71 ±0,99 17,38±1,20 15,09±0,58* 13,46±1,09* 8,33±0,95*

ХП (п=40) 19,50±1,33 17,28±0,48 13,75±0,53* 12,06±1,36* 6,08±0,41*

Дуговые артерии 14,58±0,51 ХГН (п=92) 15,91±1,21 13,25±1,43 12,13±1,40 )0,23±1,09* 5,64±1,25*

СД(п=93) 15,93±1,57 13,43±0,86 13,63±0,98 10,51 ±0,91* 6,30±0,99*

ХП (п=40) 14,90±1,20 13,25±0,68 10,75±1,21* 10,12±0,92* 4,80±0,91 *

Междольковые аргсрии 10,37±0,28 ХГН (п=92) 9,58±0,81 8,50±0,34* 7,36±0,93* 6,07±0,77* 3,86±0,67*

СД (п=93) 9,61±0,59 8,70±0,45* 7,67±0,52* 6,30±0,61* 4,22±0,81*

ХП (п=40) 9,43±0,70 8,23±0,49* 6,75±0,41 * 5,81±0,72* 3,32±0,34*

Примечания: '-достоверность различий в сравнении с контролем при р <0,05

В стадию терминальной ХПН у 6 пациентов получить качественный спектр кровотока па уровне междольковых артерий не удалось (п =34)

Наиболее точным параметром, косвенно отражающим перфузию почки, является средняя скорость кровотока, поскольку она включает в себя оценку скорости кровотока на протяжении всею сердечного цикла. Средние скорости кровотока на уровне междолевых, дуговых и междольковыч артерий во всех обследуемых группах больных снижались по мере прогрессирования ХПН. Достоверные различия в сравнении с контролем отмечались на уровне междолевых артерий во всех обследованных группах, начиная с компенсированной стадии ХПН. На уровне дуговых артерий достоверное снижение скорости кровотока выявлено, начиная с интермиттирующей стадии ХПН, а в группе больных с ХП - с компенсированной стадии. На уровне междолько-вых артерий достоверное снижение средней скорости прослеживается уже, начиная с латентной стадии ХПН. Достоверных различий в показателях средней скорости между группами различных заболеваний в пределах одной стадии ХПН не выявлено. Полученные данные указывают на наибольшую значимость в оценке прогрессирова-ния ХПН показателей средней скорости кровотока на уровне почечной паренхимы в сравнении со скоростными показателями на основной почечной артерии. Данное положение было подтверждено проведенным корреляционным анализом между показателями допплерографии и лабораторными критериями прогрессирования ХПН (табл.13).

Таблица 13

Значения коэффициентов корреляции между допплерографическими показателями, лабораторными и морфологическими данными у больных с ХПН (п=225).

Допплеро графические параметры Лабораторные показатели Индекс гистопа- тологических изменений

Креатинин плазмы крови Скорость клубочковой фильтрации

Основная почечная артерия УБ - 0,49, р<0,001 0,48; р<0,001 - 0,28; р<0,05

У(1 - 0,58; р<0,001 0,53; р<0,001 - 0,48;р<0,01

Уауе -0.57; р<0,001 0,51; р<0,001 - 0,38, р<0,01

И 0,54; р<0.001 • 0,50; р<0,001 0,57; р<0,001

Междолевые артерии - 0,60; р<0,001 0,51; р<0.001 - 0,51; р<0,001

уа - 0,67; р<0,001 0,57; р<0,001 - 0,61; р<0,001

Уа\'е - 0,68; р<0,001 0,59; р<0,001 - 0,57; р<0.001

Дуговые артерии УБ - 0.58, р<0,001 0,56; р<0.001 - 0,57; р<0,001

Ус) - 0,63;р<0,001 0.57; р<0,001 - 0,60; р<0,001

Уауе - 0,60, р<0,001 0,54; р<0,001 - 0,59; р<0.001

Междольковые артерии Уэ - 0,61; р<0,001 0,58; р<0,001 - 0,47; р<0.01

Ус! - 0.68; р<0,001 0,62; р<0,001 - 0,60; р<0,001

Уауе - 0.69; р<0,001 0.64; р<0,001 - 0.61; р<0,001

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ 33 | БИБЛИОТЕКА I С-Петербург

• 03 <00 .„ |

При проведении корреляционного анализа параметров допплерографии со степенью выраженности морфологических изменений по индексу гистопатологических изменений наибольшую связь показали параметры средних скоростей кровотока на паренхиматозном уровне и индекс резистентности. Связь между индексом гистопатологии и скоростными показателями на основной почечной артерии была менее тесной

Данные. указывают на преимущества допплерографии перед серошкальным ультразвуковым исследованием в оценке прогрессирования ХПН. Учитывая наиболее высокую связь между лабораторными и морфологическими данными, отражающими степень прогрессирования ХПН, и значениями средней скорости кровотока на уровне почечной паренхимы, мы предложили эти показатели в качестве ультразвуковых критериев ранней диагностики ХПН (табл. 14).

Полученные данные свидетельствуют о достаточно высокой точности показателей средней скорости кровотока в диагностике латентной стадии ХПН во всех группах больных. Показатель Ы >0,69 в качестве критерия ранней диагностики ХПН обладал достаточно высокой точностью для больных СД и для больных ХП. В тоже время показатели информативности данного критерия для больных с ХГН были очень низкими.

Таблица 14

Показатели информативности критериев диагностики латентной стадии ХПН у больных хроническим гломерулонефритом (ХГН), сахарным диабетом (СД) и хроническим пиелонефритом (ХП) по оценке средних скоростей и индекса резистентности.

Показатели Заболевание Уауе Уауе Ш Уауе основная/

информативности дуговая междольковая >0,69 \'а\'е междоль-

<14 ем/с <9 см/с ковая <3,9

Чувствительность (%) ХГН 76.1 69,6 13,0 86,4

СД 77,3 81,8 72,7 77,3

ХП 70.0 80,0 70,0 80,0

Специфичность (%) ХГН 69.6 82,5 100.0 77,3

СД 65,6 75,8 72.4 79,3

ХП 75.0 62.5 62,5 62,5

Точность (%) ХГН 72,1 75.6 53,5 76,7

СД 70,6 78,4 72,5 82,4

ХП 72.2 72,2 66,7 72.7

Нами также предпринят попытка использования в качестве ранней диагностики ХИН индексов соотношения средних скоростей кровотока. У больных без ХИН индекс соотношения средней скорости в основной почечной артерии к средней скорости кровотока в междольковых артериях был достоверно выше во всех группах больных (при ХГН- 4,62±0,28. при СД - 4,78±0,36 и при ХП- 4,57±0,21). чем в контрольной группе - 3.85±0,16. Увеличение скорости кровотока в основной почечной артерии у больных без ХПН позволяло поддерживать внутрипаренхиматозный кровоток на достаточном уровне для обеспечения нормального функционирования почки. С развитием ХПН индекс соотношения скоростей достоверно снижается во всех группах (при ХГН -3.61±0,25, при СД - 3,72±0,37 и при ХП- 3,82±0,17). Учитывая динамику индекса соотношения скоростей нами выбраны критическое значение этого показателя с целью использования его в качестве критерия ранней диагностики ХПН: Vave основная/ Vave междольковая < 3,9, которое оказалось достаточно высокоинформативным.

Представляет клинический интерес и выработка критериев диагностики перехода ХПН в терминальную стадию. Показатели информативности критериев диагностики терминальной стадии ХПН приведены в таблице 15.

Таблица 15

Показатели информативности критериев диагностики развития терминальной стадии ХПН у больных хроническим гломерулонефритом, сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом

Показатели информативности Заболевание Критерии диагностики

Ш > 0,75 И >0,80 \Zave дуговая < 7 см/с Уауе междольковая < 5 см/с

Чувствительность (%) ХГН 63,9 69,4 88,9

СД 100,0 64,3 85,7 78,6

ХП 75,0 93,8 100,0

Специфичность (%) ХГН 70,8 79,2 91,4

СД 46,7 80,0 86,7 93,3

ХП 83,3 91,7 91,7

Точность (%) ХГН 66,7 73,3 87,5

СД 72,4 74,0 86,2 86,2

ХП 78,6 92,9 96,4

Учитывая более высокие значения индекса резистентности у больных СД в терминальную стадию ХПН (0,81 ±0,03) у данной группы больных целесообразней применять в качестве критерия перехода в терминальную стадию ХПН показатель Ю >0,80, который имел более высокие значения показателей информативности в этой группе больных. Однако и в данном случае показатели резистивности оказались менее информативны в диагностике терминальной стадии ХПН в сравнении с показателями средних скоростей кровотока на уровне паренхимы. Наибольшей точностью обладал показатель средней скорости кровотока на уровне междольковых артерий.

ВЫВОДЫ

1. Динамика ультразвуковой картины почек у больных с ОПН различного генеза имеет свои закономерности и характеризуется увеличением объема почки, толщины коркового слоя и пирамид, а также повышением кортикальной эхогенности на протяжении стадии олигоанурии с регрессией указанных признаков в последующие стадии ОПН. Максимальное снижение перфузии почек определялось в стадию олигоа-нурии с началом положительной динамики показателей за 3 суток до восстановления диуреза Критериями прогнозирования восстановления диуреза являются: средняя скорость кровотока на уровне основной почечной артерии > 20 см/с, индекс резистентности < 0,82, средняя скорость на уровне междолевых артерий > 15 см/с и средняя скорость на уровне междольковых артерий > 6 см/с.

2. Выявлены достоверные различия показателей комплексного ультразвукового исследования у больных с острой почечной недостаточностью в зависимости от степени тяжести ОПП. Наиболее значимыми ультразвуковыми критериями тяжести ОПН являются толщина коркового слоя, объем почки, средние скорости кровотока в основной почечной артерии и на паренхиматозном уровне, почечная фракция и индекс резистентности.

3. У больных с ОПН выявлены особенности изменения показателей допплеро-графии и биометрических параметров почек в зависимости от генеза ОПН, определяющиеся степенью кортикальной вазоконстрикции, перераспределением внутрипо-чечного кровотока и выраженностью интерстициального отека почек.

4. Динамика ультразвуковой картины почек по мере прогрессирования хронической почечной недостаточности характеризуется ростом эхогенности коркового слоя и постепенным уменьшением размеров почек и их структурных элементов, достоверным в сравнении с контролем в терминальную стадию ХПН. Прогрессирование ХПН сопровождается увеличением индекса резистентности и пульсационного индекса, от-

ражаюших рост сопротивления в сосудах почек. Динамика скоростных показателей кровотока у больных с ХИН характеризуется постепенным их снижением, сопровождающимся прогрессивным уменьшением почечной фракции кровообращения.

5. Корреляция с клинико-лабораторными и морфологическими данными указывает на наибольшую значимость в оценке прогрессирования ХПН показателей доп-плерографии: средней скорости кровотока на уровне паренхимы почки, индексов соотношения средних скоростей, индекса резистентности.

6. Наибольшей информативностью в ранней диагностике ХПН обладают следующие допплерографические показатели: средняя скорость кровотока на уровне дуговых артерий < 14 см/с, средняя скорость кровотока на уровне междольковых артерий < 9 см/с, индекс резистентности >0,69 для больных хроническим пиелонефритом и сахарным диабетом и индекс резистентности > 0,66 для больных хроническим гло-мерулонефритом, а также индекс соотношения средних скоростей между основной почечной артерией и междольковыми артериями < 3,9. В диагностике терминальной ХПН наиболее информативны критерии: средняя скорость кровотока на уровне дуговых артерий < 7 см/с; средняя скорость кровотока на уровне междольковых артерий < 5 см/с . индекс резистентности >0,75 для больных хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом и индекс резистентности > 0,80 для больных сахарным диабетом.

7. У больных сахарным диабетом выявляется достоверно более высокое сосудистое сопротивление в сравнении с группами больных с хроническим гломерулонеф-ритом и хроническим пиелонефритом при большем размере почек во все стадии ХПН. У больных хроническим гломерулонефритом на ультразвуковую картину почек в доурсмических стадиях ХПН оказывает влияние фаза активности процесса, что проявляется увеличением биометрических параметров почек, повышением систолической и средней скорости кровотока и ростом сосудистого сопротивления. У больных хроническим пиелонефритом выявляются признаки ассиметрии и очаговости процесса, достоверное уменьшение средних значений толщины паренхимы и коркового слоя уже в доуремических стадиях ХПН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование больных с острой и хронической почечной недостаточностью рекомендуется проводить комплексно с учетом данных В-режима, цветового допплеровского картирования, энергетического допплера и показателей спектральной допплерографии. Целесообразно внедрение комплексного ультразвуко-

вого исследования в качестве мониторинга за больными с ОПН и в диагностическую программу диспансерного наблюдения за динамикой течения ХПН.

2. Для успешного прогнозирования восстановления диуреза и своевременной диагностики спонтанных разрывов почек у больных ОПН целесообразно проводить ультразвуковой мониторинг каждые 2 суток.

3. Ультразвуковое исследование у больных с ОПН может быть применено не только для оценки тяжести и прогноза течения, но и в экспертной оценке выздоровления.

4. В оценке прогрессирования ХПН наибольшее значение имеет определение допплерографических показателей на уровне сосудов паренхимы почки.

5 Целесообразно определение соотношения показателей средней скорости кровотока между основной почечной артерией и артериями паренхимы почки в качестве наиболее чувствительных критериев нарушений внутрипочечиой гемодинамики.

6. Рекомендуется использовать данные допплерографического исследования в качестве дополнительных критериев экспертной оценки ранней диагностики, про-грессирования ХПН, перехода в терминальную ее стадию.

СПИСОК РАБОТ, ОБУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Глазун Л.О., Петричко М.И, Родин А.Е., Гатцук В.Л. Возможности ультразвукового исследования почек в диагностике спонтанных разрывов почек и паранеф-ральных гематом у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Годовая итоговая научная конференция краевой клинической больницы: Тезисы докладов, Хабаровск, декабрь 1994 г.- Хабаровск, 1994.- С. 153.

2. Глазун Л.О., Петричко М.И, Родин А.Е., Гатцук В.Л. Ультразвуковые критерии тяжести острой почечной недостаточности у больных с геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // Годовая итоговая научная конференция краевой клинической больницы: Тезисы докладов, Хабаровск, декабрь 1994 г.- Хабаровск, 1994.-С. 154.

3. Глазун Л.О, Петричко МИ. Возможности ультразвукового исследования у больных с синдромом длительного раздавливания // Проблемы организации медицинского обслуживания населения при 3evщeTpйceHHax Тезисы докладов,- Хабаровск, 1995.- С.92-93.

4. Глазун Л О., Петричко М И. Ультразвуковые критерии прогнозирования течения острой почечной недостаточности у больных геморрагической лихорадкой с почечным синдромом // II съезд Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы докладов. - Москва, 1995.- С. 102.

5. Pcirichko M.!., Glazun L.O.. Ezersky D.V. Hisirologic and ultrasound correlation in case of acute graft nephropathy // The Third Internationa) Symposium of the Japan-Russia Medical Exchange Foundation: Program and Abstracts.- Osaka. 1995. - P.64.

6. Петричко М.И., Езерский Д.В., Глазун Л.О. Корреляция ультразвуковых и гистологических исследований при острых нсфропатиях пересаженной почки // Научные достижения в практику здравоохранения: Тезисы докладов научно-практической конференции.-Хабаровск, 1995.-С.53-55.

7. Глазун Л.О., Петричко М.И. Ультразвуковые критерии прогнозирования течения острой почечной недостаточности // Научные достижения в практику здравоохранения: Тезисы докладов научно-практической конференции.- Хабаровск, 1995. -С.22-23.

8. Глазун Л.О., Петричко М.И. Роль дуплексной допплерографии в диагностике почечной патологии. // Ультразвуковая диагностика: Тезисы международной конференции по ультразвуковой диагностике, посвященной 5-летию кафедры УЗД. -1997.-№2- С. 13.

9. Петричко М.И., Глазун Л.О. Ультразвуковые критерии диагностики пиело-нефрита//Дальневосточный медицинский журнал.- 1996. -№ 1. - С 9-12.

10. Петричко М.И., Глазун Л.О., Езерский Д.В., Молчанов Е.В. Оценка тяжести повреждения мышц у больных травматическим рабдомиолизом, осложненным острой почечной недостаточностью // IV Российско-японский симпозиум: Тезисы докладов.- Иркутск, 1996. - С. 48.

11. Глазун Л.О., Петричко М.И. Возможности допплерографии в изучении состояния почек при различных заболеваниях // Дальневосточный медицинский журнал. - 1997. - № 1. - С- 51-54.

12. Petrichko МЛ., Glazun L.O., Rodin A.E., Gatcuk V.L. Acute renal failure (ARF) and its treatment in patients with hemorragical fever with renal syndrome (HFRS) // Abstracts ofXXXIV Congress European Renal Association. - Geneva, 1997. - P. 75.

13. Сухотина Н.В., Глазун Л.О., Езерский Д.В., Рыжиков B.C., Звягинцева Е.И. Эднит в лечении артериальной гипертензии у больных с терминатьной почечной недостаточностью // Дальневосточный медицинский журнал.- № 2.- 1998. - С. 48-49.

14. Сухотина Н.В., Глазун Л.О., Лойфман В.М., Звягинцева Е.И. Коррекция показателей гемодинамики длительным применением эдяита при артериальной гипертензии у больных с терминальной хронической почечной недостаточностью // Актуальные проблемы артериальной гипертензии: Сборник научных трудов. -Хабаровск. 1999.-С. 80-83.

15. Сухотина М.В.. Глазун Л.О.. Родии А.Е. Коррекция показателей гемодинамики при артериальной гипертензии у больных с термин&чьной хронической почечной недостаточностью // Интернациональная медицина: Материалы VII русско-японского симпозиума. - Хиросаки (Япония). 1999.- С. 147.

16. Глазун Л.О., Петричко М.И.. Полухина Е.В. Возможности допплерографии в оценке прогрессирования диабетической нефропатии // 3-й съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: Тезисы докладов.-Москва, 1999.-C.I I5-116.

17. Глазун Л.О., Петричко М.И., Полухина Е.В. Возможности допплерографии в оценке прогрессирования диабетической нефропатии //Дальневосточный медицинский журнал. - 1999. - Приложение № 3. - С. 88-89.

18. Глазун Л.О.. Петричко М.И. Ультразвуковое исследование в диагностике острой почечной недостаточности: Учебно-методическое пособие / Хабаровск: ДВГМУ, 1999. - 44 с.

19. Оттева Э.Н., Островский А.Б., Глазун Л.О. Диагностическая ценность ультразвукового исследования при волчаночном нефрите // Научно-практическая нефрология. - 2000. - №4. - С. 82:

20. Л.О.Глазун. М.И.Петричко Ультразвуковые критерии прогнозирования течения острой почечной недостаточности // Эхография. 2000. № 2. С. 189-193.

21. Глазун Л.О., Петричко М.И. Допплерографическая оценка тяжести острой почечной недостаточности // Материалы научно-практической конференции ККБ № 1 им.С.И.Сергеева. - Хабаровск, 2000. - С.99-100.

22. Глазун Л.О., Полухина Е.В., Петричко М.И., Езерский Д.В. Допплерогра-фическая оценка степени выраженности хронической почечной недостаточности у больных хроническим гломерулонефритом // Эхография.- 2002 - № 2.- С. 165-171.

23. Глазун Л.О., Полухина Е.В., Петричко М.И.Сравнительная ультразвуковая оценка прогрессирования хронической почечной недостаточности у больных хроническим гломерулонефритом и сахарным диабетом // Ультразвуковая и функциональная диагностика: Тезисы докладов международной конференции посвященной 10-летию кафедры. - 2002.- № 2. - С. - 223-224.

24. Petrichko M.I., Glazun L.O., Poluhina E.V., Ezeisky D.V. // Nephrology Dialysis Transplantation: Abstracts of XXXIX Congress European Renal Association (Copenhagen. 2002). - 2002. - V. 17. - Iss. 7. - P. - 233-234.

25. Глазун Л.О., Полухина Е.В., Петричко М.И., Езерский Д.В. Комплексная ультразвуковая оценка прогрессирования хронической почечной недостаточности

больных с хроническим гломерулонсфритом // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2002. - №3. - С. 10 - 19.

26. Глазуц Л.О.. Полухина Е.В., Петричко М.И.. Езерский Д.В. Комплексная ультразвуковая оценка прогрессирования хронической почечной недостаточности больных хроническим гломерулонефритом // Тезисы III Дальневосточной конференции по ультразвуковой диагностике. - Хабаровск. 2002. - С. 11-13.

27. Глазун Л.О., Полухина Е.В. Ультразвуковое исследование сосудов почек: Учебно-методическое пособие. - Хабаровск: ИПКСЗ, 2003. - 58 с.

28. Глазун Л.О., Митьков ВВ., МитьковаМ.Д. Ультразвуковая оценка нарушений внутрипочечной гемодинамики у больных с острой почечной недостаточностью // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2003. - № 3 - С. 10-19.

29. Глазун Л.О. Особенности ультразвуковой картины почек и внутрипочечной гемодинамики у больных с острой почечной недостаточностью различного генеза // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2003. - № 4. - С.12-19.

30. Глазун Л.О., Митьков В.В., Полухина Е.В., Митькова М.Д. Допплеро-графическая оценка нарушений внутрипочечной гемодинамики у больных с хронической почечной недостаточностью // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2003.- №4.-С. 20-26.

31. Глазун Л.О. Допплерографическая оценка почечного кровотока у пациентов с острой почечной недостаточностью различного генеза // Ультразвуковая и функциональная диагностика: Тезисы докладов 4-го съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - 2003. - № 4. - С. 142.

32. Глазун Л.О. Комплексная ультразвуковая диагностика нарушений внутри-почечной гемодинамики в оценке тяжести и течения острой и хронической почечной недостаточности // Ультразвуковая и функциональная диагностика: Тезисы докладов 4-го съезда Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - 2003. - № 4. - С. 143.

33. Глазун Л.О., Полухина Е.В., Петричко М.И. Способ оценки прогрессирова-ния хронической почечной недостаточности у больных хроническим гломерулонеф-ритом // Патент на изобретение № 2218870. - Москва, 20 декабря 2003.

34. Глазу» Л.О. Ультразвуковые критерии тяжести острой почечной недостаточности // Ультразвуковая и функциональная диагностика.- 2004.- № 1. - С10-18.

35. Глазун Л.О., Нолухина Е.В. Ультразвуковое исследование в диагностике хронической почечной недостаточности: Учебно-методическое пособие / Хабаровск: ИПКСЗ, 2004.- 81с.

Зб.Глазун Л.О. Ультразвуковая оценка течения осфой почечной недостаточности // Материалы 5-го Российского научного форума «Радиология -2004». - Москва. 2004. - С. 285-288.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГЛПС - геморрагическая лихорадка с почечным синдромом

ОПН -острая почечная недостаточность

СД - сахарный диабет

ХГН - хронический гломерулонефрит

ХП - хронический пиелонефрит

ХПН - хроническая почечная недостаточность

Vs - систолическая скорость кровотока

Vd - диастол ическая скорость кровотока

V ave - средняя скорость кровотока

RI - индекс резистентности

Подписано в печать 20.05.04. Отпечатано в издательском центре Института повышения квалификации специалистов здравоохранения Хабаровского края. 680009, г. Хабаровск, ул. Краснодарская, 9. Формат 60X84 1/16. Бумага офсетная. Печать оперативная. Тираж 100 экз. Заказ № 1-54.Усл. печ. 2,00. Уч. Изд. 2,35.

°<-14055

Проблема оценки стадии, тяжести течения и прогрессирования почечной недостаточности, осложняющей очень многие заболевания и состояния, по-прежнему актуальна в современной нефрологии, несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в ее диагностике и лечении. Актуальность обусловлена распространенностью, тяжестью этого состояния и высокой летальностью (23,40,47, 50,121,218).

Имеющиеся критерии течения острой и хронической почечной недостаточности основаны преимущественно на клинико-лабораторных данных (40, 42, 47, 49, 50) и не всегда являются достаточно информативными. Такие общеизвестные лабораторные показатели, как скорость клубочковой фильтрации (СКФ), уровень креатинина и мочевины крови зависят от целого ряда факторов (мышечная масса, особенности питания, уровень катаболизма в организме и др.) и поэтому не являются абсолютными. Весьма ограничены способы оценки нарушений внутрипочечной гемодинамики, являющихся одним из основных патогенетических компонентов развития и прогрессирования почечной недостаточности.

Использование традиционных рентгенологических и радиоизотопных методов оценки состояния почек в условиях сниженной почечной функции также бывает недостаточно информативно и небезопасно (11, 16,183,201).

Ультразвуковые (УЗ) критерии оценки тяжести и прогноза острой почечной недостаточности (ОПН) и критерии прогрессирования хронической почечной недостаточности (ХПН) разработаны недостаточно, хотя ультразвуковое исследование (УЗИ) в последние десятилетия широко используется в нефрологической практике и зарекомендовало себя, как высокоинформативный и безвредный метод.

Внедрение в широкую врачебную практику допплерографии (ДГ) позволило расширить возможности ультразвуковой диагностики (УЗД) и перейти от анализа структурных изменений паренхимы почек к изучению функционального компонента - характеристики почечного кровотока.

Интерес к ДГ, как к методу неинвазивной оценки внутрипочечной гемодинамики в последние годы существенно возрос. Кроме многочисленных работ по диагностике стенозов почечных артерий (3, 12, 37, 193, 208, 217, 259, 261) появились публикации, посвященные изучению почечного кровотока при острых и хронических заболеваниях почек. Большинство исследователей указывают на значимость допплерографической оценки нарушений почечной функции (235, 295,298).

Наиболее многочисленны работы по оценке изменений почечного кровотока при диабетической нефропатии (33, 176, 221, 244, 275, 295 и др.). Публикации, посвященные оценке внутрипочечной гемодинамики у больных с хроническим гломерулонефритом (ХГН) и системной красной волчанкой единичны (15, 196, 245, 296). Большинство исследований неполны, изучение почечного кровотока чаще ограничивается только оценкой значения индекса резистентности (117, 242, 246, 249, 275, 291). Малочисленны работы по оценке изменения скоростных показателей и соотношение скоростей кровотока на различных уровнях. Недостаточно изучены возможности цветового допплеровского картирования (ЦДК) в оценке нарушений кровоснабжения почечной паренхимы при различных ее заболеваниях. Мнения о возможности допплерографической диагностики различных поражений почечной паренхимы разноречивы. В имеющихся работах не отражена динамика изменений параметров почечного кровотока на разных стадиях хронической почечной недостаточности. Не разработаны УЗ критерии тяжести нарушения внутрипочечной гемодинамики.

Возможности применения комплексного ультразвукового исследования у больных с острой почечной недостаточностью еще менее изучены. Публикации о применении ДГ у больных с ОПН немногочисленны (100,113, 177, 204, 312). Несколько глубже проработаны вопросы использования УЗИ при острой и хронической почечной недостаточности у детей (52, 56, 57, 67,

68). Единичны попытки использования допплерографии для прогнозирования исходов ОПН (22).

Таким образом, возможности комплексного ультразвукового исследования в оценке течения острой и хронической почечной недостаточности остаются недостаточно изученными. Необходимо исследование данных ультразвуковой картины и параметров внутрипочечного кровотока на всех стадиях острой и хронической почечной недостаточности, которое позволило бы предоставить клиницистам дополнительные критерии оценки и прогнозиро вания течения почечной недостаточности и внести вклад в понимание механизмов развития и прогрессирования этой патологии.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценка тяжести и прогнозирование течения острой и хронической почечной недостаточности в различных нозологических группах больных с использованием ультразвуковых методов исследования.

Исходя из намеченной цели, были поставлены следующие задачи:

1. Изучить в динамике ультразвуковую картину почек и состояние внутрипочечного кровотока на разных стадиях острой почечной недостаточности различной этиологии.

2. Провести сопоставление ультразвуковых, допплерографических, кли-нико-лабораторных и морфологических изменений в течение ОПН.

3. Выявить возможные особенности изменения ультразвуковых параметров в течение ОПН различного генеза.

4. Изучить ультразвуковую картину почек и состояние почечного кровотока на разных стадиях хронической почечной недостаточности.

5. Установить общие закономерности и определить особенности изменения ультразвуковой картины почек и параметров почечного кровотока на разных стадиях хронической почечной недостаточности при различных нозологических формах хронических паренхиматозных заболеваний почки.

6. Провести сопоставление ультразвуковых и допплерографических показателей с клинико-лабораторными и морфологическими данными у больных с хронической почечной недостаточностью.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые выявлены общие закономерности изменения показателей внут-рипочечной гемодинамики у больных с острой и хронической почечной недостаточностью различного генеза и особенности нарушений гемодинамики при различных заболеваниях.

Впервые определена взаимосвязь между тяжестью гемодинамических изменений и морфологическими изменениями у больных с острой и хронической почечной недостаточностью.

Разработаны допплерографические критерии оценки тяжести и прогнозирования течения острой почечной недостаточности.

Впервые изучено изменение ультразвуковой картины почек и параметров почечного кровотока при различных заболеваниях во все стадии ХПН.

Впервые разработаны допплерографические критерии прогрессирования ХПН. Обоснована наибольшая информативность в качестве критериев прогрессирования скоростных показателей кровотока в артериях почки на паренхиматозном уровне.

Впервые допплерографическое исследование кровотока проведено на всех уровнях почечного кровотока, включая исследование кровотока на меж-дольковых артериях.

По теме диссертации оформлено изобретение (Патент № 2218870 «Способ оценки прогрессирования хронической почечной недостаточности у больных хроническим гломерулонефритом», выданный 20.12.2003 г.) и 2 рационализаторских предложения, выданных Дальневосточным государственным медицинским университетом (№ 2179 «Способ диагностики терминальной стадии хронической почечной недостаточности при хроническом гломерулонефрите» от 21.05.02 и № 2280 «Способ прогнозирования развития тяжелой формы острой почечной недостаточности», от 17.10.2003.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные позволяют ускорить обследование и решить вопросы тактики ведения больных с острой и хронической почечной недостаточностью с использованием доступной, экономичной и безвредной методики.

Выявленные закономерности изменения ультразвуковой картины почек и показателей почечного кровотока позволяют прогнозировать течение острой почечной недостаточности и своевременно корректировать тактику ведения больных, повышая эффективность проводимой терапии.

Данные проведенного исследования позволяют применить наиболее информативные критерии диагностики терминальной хронической почечной недостаточности, что позволяет своевременно отказаться от неэффективной патогенетической терапии и перевести больных на заместительное лечение.

Предложенные способы оценки течения ХПН позволяют повысить эффективность экспертной оценки почечного статуса у больных с хроническими паренхиматозными заболеваниями почек.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСЯЩИЕСЯ НА ЗАЩИТУ ПО МАТЕРИАЛАМ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Ультразвуковые методы диагностики являются высокоинформативными технологиями для диагностики и прогнозирования течения почечной недостаточности.

2. Закономерности изменения ультразвуковой картины почек и показателей кровотока в почечной артерии позволяют прогнозировать течение острой почечной недостаточности, в частности, прогнозировать восстановление диуреза, выделить группу больных с прогностически тяжелым течением ОПН, выявить прогностически неблагоприятные признаки хронизации процесса, диагностировать спонтанные разрывы почек.

3. Наличие достоверных различий ультразвуковых показателей у больных с ОПН, в зависимости от ее тяжести, указывает на возможность объективной оценки почечного статуса и дифференциации больных по ультразвуковым критериям тяжести ОПН.

4. В ультразвуковой оценке прогрессирования ХПН наибольшую значимость имеют допплерографические критерии средних скоростей кровотока на уровне паренхимы почки и индекс резистентности. Динамика комплексной ультразвуковой картины почек по мере прогрессирования ХПН имеет свои особенности в группах больных хроническим гломерулонефритом, сахарным диабетом и хроническим пиелонефритом.

208 ВЫВОДЫ

1. Динамика ультразвуковой картины почек у больных с ОПН различного генеза имеет свои закономерности и характеризуется увеличением объема почки, толщины коркового слоя и пирамид, а также повышением кортикальной эхогенности на протяжении стадии олигоанурии с регрессией указанных признаков в последующие стадии ОПН. Максимальное снижение перфузии почек определялось в стадию олигоанурии с началом положительной динамики показателей за 3 суток до восстановления диуреза. Критериями прогнозирования восстановления диуреза являются: средняя скорость кровотока на уровне основной почечной артерии > 20 см/с, индекс резистентности < 0,82, средняя скорость на уровне междолевых артерий >15 см/с и средняя скорость на уровне междольковых артерий > 6 см/с.

2. Выявлены достоверные различия показателей комплексного ультразвукового исследования у больных с острой почечной недостаточностью в зависимости от степени тяжести ОПН. Наиболее значимыми ультразвуковыми критериями тяжести ОПН являются толщина коркового слоя, объем почки, средние скорости кровотока в основной почечной артерии и на паренхиматозном уровне, почечная фракция и индекс резистентности.

3. У больных с ОПН выявлены особенности изменения показателей доп-плерографии и биометрических параметров почек в зависимости от генеза ОПН, определяющиеся степенью кортикальной вазоконстрикции, перераспределением внутрипочечного кровотока и выраженностью интерстициаль-ного отека почек.

4. Динамика ультразвуковой картины почек по мере прогрессирования хронической почечной недостаточности характеризуется ростом эхогенности коркового слоя и постепенным уменьшением размеров почек и их структурных элементов, достоверным в сравнении с контролем в терминальную стадию ХПН. Прогрессирование ХПН сопровождается увеличением индекса резистентности и пульсационного индекса, отражающих рост сопротивления в сосудах почек. Динамика скоростных показателей кровотока у больных с ХПН характеризуется постепенным их снижением, сопровождающимся прогрессивным уменьшением почечной фракции кровообращения.

5. Корреляция с клинико-лабораторными и морфологическими данными указывает на наибольшую значимость в оценке прогрессирования ХПН показателей допплерографии: средней скорости кровотока на уровне паренхимы почки, индексов соотношения средних скоростей, индекса резистентности.

6. Наибольшей информативностью в ранней диагностике ХПН обладают следующие допплерографические показатели: средняя скорость кровотока на уровне дуговых артерий <14 см/с, средняя скорость кровотока на уровне междольковых артерий < 9 см/с, индекс резистентности >0,69 для больных хроническим пиелонефритом и сахарным диабетом и индекс резистентности > 0,66 для больных хроническим гломерулонефритом, а также индекс соотношения средних скоростей между основной почечной артерией и междоль-ковыми артериями <3,9. В диагностике терминальной ХПН наиболее информативны критерии: средняя скорость кровотока на уровне дуговых артерий < 7 см/с; средняя скорость кровотока на уровне междольковых артерий < 5 см/с , индекс резистентности >0,75 для больных хроническим пиелонефритом и хроническим гломерулонефритом и индекс резистентности > 0,80 для больных сахарным диабетом.

7. У больных сахарным диабетом выявляется достоверно более высокое сосудистое сопротивление в сравнении с группами больных с хроническим гломерулонефритом и хроническим пиелонефритом при большем размере почек во все стадии ХПН. У больных хроническим гломерулонефритом на ультразвуковую картину почек в доуремических стадиях ХПН оказывает влияние фаза активности процесса, что проявляется увеличением биометрических параметров почек, повышением систолической и средней скорости кровотока и ростом сосудистого сопротивления. У больных хроническим пиелонефритом выявляются признаки ассиметрии и очаговости процесса, достоверное уменьшение средних значений толщины паренхимы и коркового слоя уже в доуремических стадиях ХПН.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ультразвуковое исследование больных с острой и хронической почечной недостаточностью рекомендуется проводить комплексно с учетом данных В-режима, цветового допплеровского картирования, энергетического допплера и показателей спектральной допплерографии. Целесообразно внедрение комплексного ультразвукового исследования в качестве мониторинга за больными с ОПН и в диагностическую программу диспансерного наблюдения за динамикой течения ХПН.

2. Для успешного прогнозирования восстановления диуреза и своевременной диагностики спонтанных разрывов почек у больных ОПН целесообразно проводить ультразвуковой мониторинг каждые 2 суток.

3. Ультразвуковое исследование у больных с ОПН может быть применено не только для оценки тяжести и прогноза течения, но и в экспертной оценке выздоровления.

4. В оценке прогрессирования ХПН наибольшее значение имеет определение допплерографических показателей на уровне сосудов паренхимы почки.

5. Целесообразно определение соотношения показателей средней скорости кровотока между основной почечной артерией и артериями паренхимы почки в качестве наиболее чувствительных критериев нарушений внутрипо-чечной гемодинамики.

6. Рекомендуется использовать данные допплерографического исследования в качестве дополнительных критериев экспертной оценки ранней диагностики, прогрессирования ХПН, перехода в терминальную ее стадию.

211