Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Комплексная терапия простых гиперпластических процессов эндометрия у больных репродуктивного возраста с использованием иммунокоррекции

005005919

У

Сафронова Юлия Сергеевна Комплексная терапия простых гиперпластических процессов эндометрия у больных репродуктивного возраста с использованием иммунокоррекции

14.01.01 - акушерство и гинекология 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 2 ДЕК 2011

Ростов-на-Дону 2011

005005919

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Куценко Ирина Игоревна

доктор биологических наук,

профессор Колесникова Наталья Владиславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Рымашевский Александр Николаевич

доктор медицинских наук,

старший научный сотрудник Зотова Валентина Владимировна

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 2011 г. в/^Укюов на заседании

диссертационного совета Д 208.082.05, при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ.ВПО РостГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан <с Л> ¿"С 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доцент

Шовкун В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Гиперпластические процессы эндометрия являются одними из распространенных гинекологических заболеваний и встречаются у 10-50% больных. В последние годы отмечен рост этой патологии у женщин репродуктивного возраста, что обусловливает особую актуальность проблемы у данного контингента больных, как с позиций профилактики рака эндометрия, так и с позиций восстановления и сохранения репродуктивной функции [В.П. Козаченко, 2005; Г.Т. Сухих, Г.Е. Чернуха, В.П. Сметник и соавт., 2005; О.Ю. Романовский, 2006, И.С. Сидорова, H.A. Ше-шукова, A.C. Федотова, 2008; Ю.А. Медведева, 2010; Н.В. Бочкарева, JI.A. Коломиец, A.J1. Чернышова, 2010]. Среди различных видов гиперплазий наиболее часто (41,6%) встречаются простые гиперплазии эндометрия (ПГЭ) без атипии. 37,9% из них как раз и приходится на пациенток репродуктивного возраста [Н.Ю. Прудникова, 2008].

Традиционно ведущее значение в патогенезе ПГЭ у пациенток репродуктивного возраста отводилось воздействию повышенных концентраций эстрогенов, возникающих на фоне отсутствия или недостаточного антиэстро-генного влияния прогестерона, что связывали с возрастанием числа молодых женщин с нейроэндокринными расстройствами, сопровождающимися нарушениями обмена веществ, неблагоприятной экологической обстановкой, ростом числа хронических соматических заболеваний со снижением иммунитета [В.И. Кулаков, И.Б. Манухин, Г.М.Савельева, 2007].

Между тем, накопленный к настоящему времени научный и клинический опыт, свидетельствует о возможности развития ПГЭ у молодых женщин в рамках сохраненных гормональных соотношений [F. Amant, P. Moerman, Р. Neven 2005; L.C. Horn, M. Dietel, J. Einenkel, 2005; A.J. Ryan, В. Susil, T.W. Jobling, M.K. Oehler, 2005]. При этом для реализации своих эффектов в тканях- мишенях эстрогены используют множество вне- и внутриклеточных посредников, нарушения в работе которых приводят к изменению действия эстрогенов на органы мишени [A. Akhmedkhanov, A. Zeleniuch-Jacquotte, Р. То-

niolo, 2001; L.C. Horn, M. Dietel, J.H. Einenkel, 2005]. Одними из основных медиаторов межклеточных взаимодействий являются цитокины, участвующие в гормональной стимуляции пролиферации, регуляции ангиогенеза и апоптоза. На современном этапе появились исследования о воспалении и иммунных нарушениях в генезе гиперпластических процессов матки [A.A. Лукач, 2010 и др.]. Однако вопрос о месте воспаления и роли иммунных дисфункций в патогенезе ПГЭ остается дискуссионным, поскольку результаты научных исследований немногочисленны и неоднозначны [JI.B. Адамян, 2008]. При этом представления о патогенезе гиперпластических процессов в эндометрии не ограничиваются традиционными концепциями «гиперэстро-гении». По-видимому, патологическую трансформацию слизистой оболочки тела матки необходимо рассматривать как сложный и многофакторный биологический процесс. Учитывая вышесказанное, особое значение приобретает дальнейшее изучение инфекционных агентов и воспалительных изменений эндометрия у больных ПГЭ. Исходя из существенной роли цитокинов и их рецепторов в процессах, связанных с трансформацией клеток [С.А. Кетлинский, A.C. Симбирцев, 2008], целесообразно оценить в сравнительном аспекте состояние цитокинового профиля на системном (периферическая кровь) и локальном (соскоб эндометрия) уровнях у больных с ПГЭ. При этом уточнение патогенетических механизмов гиперпластических процессов эндометрия позволяют обосновать с методологических позиций лечебную тактику.

Несмотря на значительное число исследований, посвященных различным аспектам проблемы гиперпластических процессов эндометрия, терапия ПГЭ по-прежнему представляет значительные трудности [В.И. Кулаков, JI.B. Адамян, 2006]. Об этом свидетельствуют высокая частота рецидивов, значительное количество оперативных вмешательств, нарушение репродуктивной функции, что требует поиска новых подходов к лечению данного заболевания. Основным методом лечения простых гиперпластических процессов эндометрия в репродуктивном периоде является лечебно-диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующей гормонотерапией

[В.И. Кулаков, И.Б. Манухин, Г.М. Савельева, 2007; SS. Stamp, В. Bols, 1997; W. Straube, Т. Romer, 1997].

На современном этапе разработка новых перспективных подходов к терапии ГПЭ базируется на сведениях о значимости состояния иммунного статуса при данной патологии. Это диктует необходимость обоснования введения в комплекс лечения адекватной, патогенетически значимой иммуномо-дулирующей терапии [О.В. Макаров, A.A. Кротенко, В.Н. Косецкий и др., 2001; Е.В. Турлак, 2006]. Все вышесказанное и определило цель настоящей работы.

Целью работы явилось повышение эффективности лечения простых пшерпластических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста путем разработки патогенетически обоснованной комплексной терапии с включением иммунокоррекции.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить состояние цитокинового профиля у обследованных больных на системном (периферическая кровь) и локальном (соскоб эндометрия) уровнях.

2. Определить состояние микроциноза полости матки и наличие воспалительных изменений в эндометрии у больных ПГЭ.

3. Установить коррелятивную взаимосвязь в иммунном статусе у больных с нарушением микроциноза эндометрия и без такового.

4. Установить наиболее значимые нарушения в цитокиновом статусе у больных ПГЭ репродуктивного возраста и предложить иммунологические маркеры для дальнейшей оценки эффективности лечения.

5. Разработать патогенетически обоснованную комплексной терапии гиперпластических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста.

6. Оценить клинико-иммунологическую эффективность разработанной комплексной терапии больных репродуктивного возраста с простыми гиперпластическими процессами эндометрия.

Новизна результатов исследования

1. Впервые проведено углубленное комплексное иммунологическое исследование состояния цитокинового статуса на системном и местном уровне у женщин репродуктивного возраста с ПГЭ с наличием неспецифической внутриматочной инфекции и без таковой и определены наиболее значимые иммунологические нарушения при данной патологии.

2. Установлено, что провоспапительный индекс (ПВИ = (ИЛ-1Р+ИЛ-6 +ФНО-а)/(ИЛ-Ю+ИЛ-4)) является наиболее объективным и достоверным критерием нарушения цитокинового профиля у пациенток репродуктивного возраста с ПГЭ и может служить в качестве маркерного показателя для дальнейшего мониторирования и контроля эффективности терапии.

3. Уточнена роль инфекционного фактора в развитии ПГЭ, выявлена коррелятивная взаимосвязь между показателями состояния цитокинового статуса у больных ПГЭ с нарушенным микроцинозом полости матки и без такового.

4. Разработана патогенетически обоснованная терапия ПГЭ у пациенток репродуктивного периода с использованием иммунокоррекции (отечественным рекомбинантным интерлейкином-2-Ронколейкином).

5. Впервые проведено сравнительное изучение клинико-иммунологической эффективности традиционной терапии простых гипер-плазий эндометрия у пациенток репродуктивного периода и разработанной терапии.

Теоретическая значимость исследования. Проведенные клинико-иммунологические исследования с изучением состояния цитокинового профиля у больных с ПГЭ репродуктивного возраста выявили значительные нарушения в системе цитокинов на местном и системном уровнях, что расширило представления об иммунопатогенезе данного заболевания и явилось патогенетическим обоснованием введения в комплекс терапии Ронколейкина. Установлено, что нарушение микроциноза полости матки усугубляет иммунные дисфункции в цитокиновом статусе.

Практическая значимость исследования. Разработана и внедрена в пракгическое здравоохранение патогенетически обоснованная комплексная терапия ПГЭ, значительно повышающая клинико-иммунологическую эффективность лечения; разработаны иммунологические критерии эффективности проводимой терапии.

Апробация результатов работы

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ, в том числе 4 журнальные статьи в изданиях, рекомендованных ВАК России. Материалы исследования включены в лекционный курс по гинекологии и иммунологии для студентов, клинических интернов и ординаторов КубГМУ. Основные положения диссертации доложены на XVI-й Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», Казань, 2011 г. (призер - диплом 3 степени); на IX-й научно-практической конференции молодых ученых и студентов юга России «Медицинская наука и здравоохранение», Краснодар, 2011 г. (призер - диплом 1 степени); на Международном конгрессе «Ранние сроки беременности», Москва, 2011 г. (призер конкурса молодых ученых - диплом 2 степени); на совместном заседании кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, кафедры клинической иммунологии, аллергологии и лабораторной диагностики ФПК и ППС, кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.

Структура и объем работы Диссертация изложена на 126 страницах, состоит из введения, 3 глав (литературного обзора, материалов и методов, собственных исследований) заключения, выводов, практических рекомендаций. В диссертации имеются 10 таблиц, 15 рисунка. Список литературы содержит 142 источника на русском и 74 источника на иностранных языках.

Материалы и методы Клинико-иммунологическое обследование было проведено 158 женщинам в возрасте от 21 до 40 лет, из них 138 больным простыми ГПЭ без

признаков атипии и 20 условно здоровым женщинам, обратившихся для постановки внутриматочной спирали (группа иммунологического контроля).

Всем больным было проведено полное клиническое обследование. Диагноз ПГЭ был установлен на основании данных анамнеза, жалоб больных, клинико-лабораторного обследования, трансабдоминального и трансвагинального ультразвукового исследования органов малого таза (УЗИ), а также при гистероскопическом обследовании (ГС), раздельно-диагностическом выскабливании матки (РДВМ), подтвержден патоморфологическим исследованием соскоба эндометрия.

При гистологической верификации диагноза ПГЭ у 74 (53,6%) больных была установлена диффузная гиперплазия эндометрия (железистая гиперплазия, железисто-кистозная гиперплазия), у 64 (46,4%) - очаговая форма (железистая гиперплазия на фоне секреторного эндометрия) ПГЭ.

Критерии включения пациенток в обследование:

- возраст от 21 до 40 лет;

- подозрение на наличие гиперпластического процесса эндометрия по клиническим данным, данным УЗИ;

- согласие пациентки на участие в исследовании.

Критерии исключения пациенток из обследования:

- наличие эндокринной патологии;

- наличие инфекционно-воспалительных заболеваний;

- наличие сведений о приёме гормональных препаратов в течение 6 месяцев до начала исследования;

- наличие атипической формы гиперплазии эндометрия;

- наличие каких-либо онкологических заболеваний;

- отказ женщины от участия в исследовании.

Всем пациенткам было проведено обследование гормонального статуса с определением концентрации стероидных и гонадотропных гормонов в сыворотке крови (фолликулостимулирующий, лютеинизирующий гормоны, эс-традиол, прогестерон, общий тестостерон, 17-оксипрогесгерон), консульти-

рование эндокринологом для исключения эндокринной патологии, в том числе метаболического синдрома.

У всех пациенток, в том числе в группе условно здоровых женщин, для получения данных о наличии специфических и неспецифических инфекционных агентов проводился в два этапа. На первом этапе амбулаторно исследовался материал для бактериологического посева на микрофлору и ПЦР-диагностики на специфическую флору из заднего свода влагалища и цервиг кального канала. На втором этапе аналогичное обследование проводилось непосредственно перед проведением ГС с РДВМ у больных ПГЭ и у группы контроля перед постановкой ВМС, затем, в асептических условиях, после зондирования - из полости матки. Наличие воспалительных изменений в эндометрии у больных ПГЭ оценивалось при анализе клинико-лабораторных, УЗ-, ГС и патоморфологических критериев.

Объектом иммунологического обследования была периферическая кровь и соскобы эндометрия у больных ПГЭ; периферическая кровь и аспират из полости матки условно здоровых женщин. Твердофазным иммуно-ферментным методом с использованием тест-наборов «Векгор-Бест» (Новосибирск) на иммуноферментном анализаторе АЫТНОБ 2010 (Австрия) оценивали содержание интерлейкина-1р, (ИЛ-1Р), интерлейкина-6 (ИЛ-6), фактора некроза опухоли-а (ФНО-а), интерлейкина-4 (ИЛ-4), интерлейкина-2 (ИЛ-2), ингерлейкина-10 (ИЛ-10).

На основании клинико-иммунологического обследования была разработана современная комплексная терапия ПГЭ с применением рекомбинант-ного ИЛ-2 Ронколейкина. Для оценки эффективности предлагаемой терапии все пациентки были разделены на две клинические группы:

- основная группа (70 пациенток) - в дополнение к традиционной терапии получавших Ронколейкин,

- группа сравнения (68 пациенток) - получавших только традиционную терапию.

Учитывая выявленные нами различия в исходных клинико-

иммунологических показателях, в зависимости от наличия или отсутствия инфекционного агента в полости матки, в каждой из этих групп были выделены 2 подгруппы:

- 1 подгруппа - больные ПГЭ без наличия инфекционного агента;

- 2 подгруппа - больные ПГЭ с наличием инфекционного агента.

Так, в основную группу вошли: 1 подгруппа - 28 пациенток, 2 подгруппа - 42 пациентки; группу сравнения составили: 1 подгруппа - 24 пациенток, 2 подгруппа - 44 пациентки.

Включение больных в ту или иную группу проводилось методом случайной выборки и по основным параметрам (возрасту, наступлению менархе, гинекологическому и соматическому анамнезу, статусу, длительности течения) достоверных различий в группах выявлено не было.

Традиционное лечение у всех пациенток включало проведение РДВМ под контролем ГС, в послеоперационном периоде гормонотерапию по общепринятым схемам комбинированными оральными контрацептивами (этини-лэстрадиол ЗОмкг + гестоден 0,075 мг) в течение 6 месяцев.

В основной группе дополнительно к традиционной терапии назначался Ронколейкин. Сразу после оперативного этапа, на 3 и 5 сутки послеоперационного периода вводили 0,5 мг Ронколейкина, растворенного в 2 мл воды для инъекций подкожно по 1,0 мл в две точки нижней части передней брюшной стенки.

Оценка клинической и иммунологической эффективности терапии проводилась по следующим критериям:

1. наличие нарушений менструальной функции (метроррагии, менорра-гии, менометроррагии);

2. наличие бесплодия;

3. ультразвуковые критерии;

4. цитокиновый статус.

Клиническая эффективность лечения оценивалась через 1, 6 и 12 месяцев после окончания курса лечения. Иммунологическая эффективность оце-

нивалась через 1 и 6 месяцев после окончания курса терапии.

Исходя из полученных данных о состоянии цитокинового профиля на локальном и системном уровнях, в качестве маркерных показателей для дальнейшего мониторирования и контроля эффективности сравниваемых видов терапии использовали полученные данные расчета провоспалительного индекса (ПВИ = (ИЛ-10+ИЛ-6 +ФНО-а)/(ИЛ-Ю+ИЛ-4)). Учитывая однонаправленные отличия концентрации ИЛ-2 и величины ПВИ как на системном, так и на локальном уровнях и достоверные их отличия на системном уровне от таковых в контроле, для оценки эффективности проводимой терапии возможно использование показателей только периферической крови.

Статистический анализ проводился на персональном компьютере с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel 7.0 (Windows 2000), программы «СТАТИСТИКА» 6.0); достоверность различий оценивалась с помощью вычисления параметрического критерия Стьюдента, параметрического критерия Фишера для групп малых выборок, нормированного коэффициента корреляции Пирсона, расчет интервалов проводился по правилу «трех сигм» (таблица норм (градаций и оценок)).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Основными клиническими симптомами у обследуемых больных были метроррагии - у 71 (51,4%) пациенток, меноррагии - у 43 (31,2%), меномет-роррагии -у 24 (17,4%) больных. Бесплодие отмечалось у 26 (18,8%) пациенток, из них первичное - у 10 (7,2%) и вторичное - у 16 (11,6%) больных.

Анализ состояния гормонального статуса показал, что среди обследованных больных с простыми гиперплазиями эндометрия выявлены недостоверно значимые отличия от группы контроля в виде незначительного повышения фолликулостимулирующего гормона, эстрадиола в I фазу менструального цикла и лютеинизирующего гормона во II фазу, при незначительном снижении прогестерона в течение всего менструального цикла (р>0,05). Это согласуется с данными F. Amant, Р. Моегшап, P. Neven et al. (2005), L.C.

Нот, М. Dietel, J. Einenkel (2005), A.J. Ryan, B. Susil, T.W. Jobling, M.K. Oeh-ler (2005) о возможности развития гиперпластических процессов эндометрия у пациенток репродуктивного возраста в рамках сохраненных гормональных соотношений.

При обследовании на наличие инфекционных факторов на этапе подготовки к оперативному лечению, до поступления в стационар у всех больных ПГЭ ни из заднего свода влагалища, ни из цервикального канала инфекционные агенты выделены не были. Перед проведением оперативного лечения, по полученным нами данным, из влагалища и цервикального канала также ни у одной больной ПГЭ патологической флоры не было выделено. Из полости матки при отсутствии специфической инфекции, в том числе вирусов, у 86 (62,3%) больных ПГЭ были выделены возбудители неспецифической этиологии (рис. 1) в количестве более чем 105*7 КОЭ/мл: у 25 (18,1%) больных с диагностированной диффузной железистой, у 22 (16,0%) - с железисто-кистозной гиперплазией эндометрия и у 39 (28,3%) - с очаговой железистой гиперплазией. В группе условно здоровых женщин в цервикальном канале, влагалище микрофлоры получено не было, полость матки была стерильной.

Наиболее часто микробная флора была представлена Enterococcus faecalis и Escherichia coli у 33 (23,9%) и у 29 (21,0%) пациенток соответсгвен-

37,70%

6,50%

10,90%

23,90%

El Enterococcus fascaiis

О Escherichia coli

ß] Streptococcus agalactica

В Staphylococcus epidermidis

@ отсутствие микрофлоры

Рис. 1 Микробиота полости матки у обследуемых больных с ПГЭ (п=138)

Моноинфекция была выявлена 34 (24,6%) больных, в остальных случаях диагностирована микст-иифекция в виде комбинации 2-х - 3-х возбудителей. В структуре микст-инфекций также преобладало сочетание Enterococcus faecalis и Escherichia coli - у 26 (18,8%) больных.

Необходимо отметить, что у всех пациенток, независимо от наличия инфекционного агента в полости матки, достоверных клинико-лабораторных, ультразвуковых, гистероскопических и патоморфологических критериев воспалительных изменений в эндометрии выявлено не было.

Проведенное иммунологическое обследование, на системном и локальном уровнях, у всех больных с ПГЭ выявило изменения цитокинового баланса, выраженность и направленность которого определялась системным или локальным уровнем их продукции, провоспалительной или противовоспалительной природой цитокинов, а также наличием неспецифической инфекции в полости матки (таб. 1). В частности, для провоспалительных цитокинов периферической крови характерным являлось существенное возрастание их концентрации. Достоверное увеличение концентрации провоспалительных ИЛ-ip и ФНО-а отмечено только при ПГЭ с наличием инфекта (р£0,05), а увеличение концентрации ИЛ-6 имело место в обеих клинических подгруппах относительно контроля, при достоверном увеличении концентрации данного цитокина в подгруппе с инфектом относительно подгруппы без инфекта, как на системном, так и на локальном уровнях (р<0,05). Достоверное снижение уровня содержания противовоспалительных цитокинов - ИЛ-4 и ИЛ-10 в периферической крови было наиболее выраженным при ПГЭ с наличием инфекта (р<0,05). На местном уровне выявлено, что при ПГЭ с наличием инфекционного фактора, наблюдалось более высокое содержание провоспалительных цитокинов, в особенности, ИЛ-ip и ИЛ-6 (р<0,05). При отсутствии инфекции у пациенток с ПГЭ изменения цитокинового баланса имели сходный характер, однако выявлялось более выраженное увеличение концентрации ИЛ-10 (р<0,05) и более низкий уровень содержания ИЛ-4 по сравнению с периферической кровью.

Таблица 1

Показатели цитокииового статуса на системном и локальном уровне у больных с ПГЭ пг/мл (М±м, р) (п=138)

Показатели (пг\мл) ПГЭ с наличием внутри.маточной инфекции (п=86) ПГЭ с отсутствием ■ внутриматочной инфекции (|г=52) Контроль (условно здоровые женщины) (п-20)

ПК Соскоб эндомерия ПК Соскоб эндомерия ПК Аспират

ИЛ-1р ЗДЗ±0,49* 5,92±0,91* 2,6510,65* 5,51±1,08 1,6010,05 4,42Ю,35#

ШМ 8,18±1,26* 53,3314,31» 6,74Ю,43»> 24,5416,79* > 2,7010,21 18,1111,34 #

ФНО-а 1,74±0,65* 3,2110,94» 1,62Ю,20* 2,53±0,65 0,59Ю,07 1,98±0,15#

ил-ю 8,95±1,43* 23,2511,36 14,30±1,36> 26,4712,25* 16,112,10 19,7611,58 #

ИЛ-4 1,37±0,36» 1,6710,49» 1,51±0,44»> 0,99±0,11> 3,2410,29 0,78±0,09#

ИЛ-2 9,32±1,07» 11,7211,07 11,8211,67» > 14,24±1,64 2,8010,06 12,12±1,25 #

ИЛ-1Р+ИЛ-6++ФНСМ ИЛ-10+ИЛ-4 (ПВИ) 0,62±0,04» 2,2210,23» 0,51Ю,07»> 1,34±0,16> 0,20±0,10 1,2010,14

Примечание: * - достоверность отличий относительно контроля (р<0,05) > - достоверность отличия между клиническими подгруппами (ПГЭ с инфекцией и без инфекции) (р<0,05)

# - достоверность отличий в местной и системной продукции цитокинов группы контроля (р<0,05)

Наиболее объективным и достоверным критерием состояния цитокино-вого профиля при ПГЭ у пациенток репродуктивного возраста явился ПВИ, величина которого однонаправлено возрастала как в периферической крови (р<0,05), так и в эндометрии (р>0,05). Существенным является тот факт, что только при наличии инфекционного фактора имеет место достоверно значимое увеличение ПВИ как на системном, так и на локальном уровнях относительно контроля (р<0,05).

Концентрация регуляторного цитокина - ИЛ-2 значительно превышала контрольный уровень только в периферической крови (р<0,05), тогда как в эндометрии, независимо от наличия инфекта, его концентрация находилась в

пределах контрольных значений (р>0,05), что в условиях гиперпластического процесса эндометрия является фактором, не обеспечивающим адекватный апоптоз. Это согласуется с современным представлениям об ИЛ-2 как о регуляторе апоптотической гибели иммунокомпетентных клеток: в зависимости от его концентрации, типа клеток-мишеней, условий микроокружения он приводит к усиленному апоптозу клеток [Е.В. Сазонова, О.Б. Жукова, Н.В. Рязанцева и соавт., 2009].

Проведенный корреляционный анализ показал, что имеются существенные различия между иммунными показателями в подгруппах с наличием ин-фекта и без такового. Высокая коррелятивная взаимосвязь выявлена по параметрам ФНО-а - г=0,78 и 0,69 в периферической крови и соскобе эндометрия соответственно(р<0,01) и ШГ-1Р - г=0,66 (р<0,01) только в соскобе эндометрия, что указывает на усиление пролиферативной активности эндометрия в подгруппе больных с наличием инфекта. Средняя коррелятивная взаимосвязь по данным периферической крови выявлена по параметрам ИЛ-1р - г=0,4б (р<0,01), ИЛ-4 - г=0,59 (р<0,01), ПВИ - г=0,31 (р<0,01), такая же коррелятивная взаимосвязь по параметрам ПВИ выявлена и по данным в соскобе эндометрия. Слабая коррелятивная взаимосвязь была определена по параметру ИЛ-2 - г=0,16 (р<0,05) в периферической крови и ИЛ-10 - г=-0,23 (р<0,01) в соскобе эндометрия. Обратная коррелятивная связь по параметру ИЛ-10 в соскобе эндометрия указывает на угнетение противовоспалительного звена цигокинов при нарушении микроциноза полости матки. Очевидно, что наличие большого количества коррелятивных связей между показателями цигокинов в подгруппах с наличием инфекта и без такового свидетельствует об усугублении цитокинового дисбаланса как в периферической крови, так и в соскобе эндометрия при наличии инфекционного агента. Таким образом, коррелятивные связи по большинству параметров исследуемых цитокинов, а также по рассчитанному ПВИ указывают на стойкие иммунные взаимоотношения, направленность которых усиливается при наличии инфекционного агента в полости матки.

Полученные данные об изменении системного и локального иммунитета явились патогенетическим обоснованием для разработки комплексной терапии ПГЭ, включающей в себя наряду с современными традиционными методами, введение рекомбинантного ИЛ-2 (Ронколейкина® (ООО «Биотех», Санкт-Петербург)), обладающего плейотропной активностью в отношении основных звеньев иммунитета. Многогранность биологической активности ИЛ-2, эффекты усиления его влияния на местные факторы иммунологической защиты, в том числе на функциональную активность фагоцитирующих клеток, позволяет, при его применении в качестве иммуномодулятора, рассчитывать не только на коррекцию проявлений иммунной недостаточности, но и на оптимизацию функционирования всей системы иммунитета и адекватному ее взаимодействию с другими системами организма.

Нами проведен сравнительный анализ клинико-иммунологической эффективности традиционного лечения ПГЭ и предлагаемой комплексной терапии в группах, сформированных методом случайной выборки.

Клинико-иммунологическая эффективность. Проведенные исследования показали, что после окончания курса терапии в обеих группах имела место положительная клиническая динамика, хотя степень выраженности клинической эффективности в зависимости от метода терапии значительно отличалась.

До начала лечения жалобы на нарушения менструальной функции предъявляли все пациентки. Основной жалобой являлись метроррагии - у 38 (53,5%) больных в группе дополнительно к традиционной терапии получавших Ронколейкин и у 33 (46,5%) больных, получавших только традиционную терапию. В обеих клинических группах у всех пациенток через 1 месяц после окончания гормональной терапии данный симптом не наблюдался (Р<0,05). Однако через 6 месяцев после окончания гормональной терапии в основной группе, как в подгруппе с отсутствием инфекционного фактора, так и в подгруппе с наличием инфекции данный симптом также отсутствовал (Р<0,05), а в группе сравнения отмечался рецидив метроррагии у 2 (2,9%) пациенток в

подгруппе с отсутствием инфекционных факторов и у 4(5,9%) больных с наличием инфекции. К концу периода наблюдения в основной группе отмечался рецидив данного симптома всего у 2 (2.8%) пациенток подгруппы с отсутствием инфекта и у 1 (1,4%) - в подгруппе с наличием инфекционных факторов (Р<0,05), в то время как, в группе сравнения к данному периоду мониторинга в подгруппах рецидив наблюдался еще у 2 (2,9%) и 3 (4,4%) соответственно (рис. 2). Таким образом, восстановление менструальной функции по симптому метроррагия в основной группе отмечалось более, чем в 3 раза чаще, относительно группы, получавшей только традиционную терапию.

Рис. 2 Динамика симптома метроррагии в процессе мониторинга в клинических группах (п=138) * - достоверность отличий относительно исходного уровня (р<0,05)

Аналогичная динамика характерна и для симптома меноррагии. В основной группе, в подгруппе с отсутствием инфекционных факторов к 1 и 6 месяцу наблюдения данный симптом полностью отсутствовал, а к концу периода мониторинга отмечался рецидив у 1 (1,4%) больной (Р<0,05). В подгруппе с наличием инфекта через 1 месяц после окончания гормональной терапии также ни в одном случае меноррагии не наблюдались, к 6-12 месяцам отмечался рецидив только у 2 (2,8%) пациенток (Р<0,05). В то время как в группе сравнения к 1-му месяцу после отмены гормонотерапии жалобы на

меноррагию предъявляли 1 (1,5%) пациентка подгруппы с отсутствием ин-фекта и 2 (2,9%) больных в подгруппе с наличием инфекционного фактора. В подгруппе без инфекции рецидив данного симптома наблюдался еще у 3 (4,4%) больных к концу периода наблюдений, а в подгруппе с наличием инфекционных агентов к концу первого полугодия отмечался рецидив у 1 (1,5%) и у 2 (2,9%) больных к концу года. Таким образом, по симптому ме-норрагии также отмечалась достоверная положительная разница в основной клинической группе - практически полное исчезновение данного симптома и незначительное количество рецидивов (4,2% больных), тогда как в группе традиционной терапии рецидив отмечен у 11,8% пациенток (Р<0,05) (рис. 3).

18 16 14 ■ 17,1% ..............

\ ..................... ■ М 7°/.

12 --------------------- —Л—? подгруппа 14,7% \

10 ..........-............Ж... х ~ •

8 \ ..............

6 ________________„„.,„„_». " Т................................4,4%..........3,9%

4 2 \ 2,8% 2г8%* ________________V 0%4 ...........Ж "2,9%*................ ......................5;9%

0 ......—т V до лечения) после | через 6 | через 12 , \ лечения месяцев ; месяцев : яерез месяц 1 основная группа =г*1;5%*-------------- ......"1 ......"1—..........""с.......—— долечения; после I через 6 | через 12 1 лечения : месяце» : месяцев ]<1>рез месяц группасравнения

Рис. 3 Динамика симптома меноррагии в процессе мониторинга в клинических группах (п=138) * - достоверность отличий относительно исходного уровня (р<0,05)

Максимальная положительная динамика отмечалась в группе, дополнительно получавших Ронколейкин по симптому менометроррагия. Так, после проведенного лечения ни у одной пациентки в течение всего периода мониторинга этот симптом более не наблюдался (Р<0,05). В группе сравнения в течении первого полугодия у 1 (1,5%) больной был отмечен рецидив в подгруппе с отсутствием инфекта и у 2 (2,9%) - в подгруппе с наличием инфекта. К концу периода мониторинга еще 1 (1,5%) пациентка в подгруппе с наличием инфекции начала предъявлять жалобы на менометроррагии (рис. 4).

Рис. 4 Динамика симптома менометроррагии в процессе мониторинга в клинических группах (п=138) * - достоверность отличий относительно исходного уровня (р<0,05)

До начала лечения бесплодием страдали (18,8%) пациенток. Наступление беременности наблюдалось в обеих клинических группах в течение всего периода наблюдения (рис 5). В группе, получавших Ронколейкин, в подгруппе с отсутствием инфектов через полгода после окончания основного курса терапии бесплодной осталась только 1(1,4%) пациентка (Р<0,05), у которой беременность так и не наступила к окончанию периода мониторинга. В группе, получавших только традиционную терапию, к концу периода мониторинга беременность наступила только у 3 (4,4%) больных в подгруппе с отсутствием инфекционного агента и у 1 (1,4%) пациентки с наличием инфекционного фактора.

Рис. 5 Динамика бесплодия в процессе мониторинга в клинических группах

(п=138)

* - достоверность отличий относительно исходного уровня (р<0,05)

Таким образом, за год наблюдения больные, получавшие в дополнение к традиционной терапии Ронколейкин реализовали свое желание забеременеть более, чем в 2 раза чаще.

По данным ультразвукового исследования до начала лечения у всех больных (100%) имели место УЗ-признаки гиперплазий эндометрия. Через месяц после окончания гормональной терапии ни в одном случае в обеих группах не выявлялись УЗ-маркеры наличия гиперпластических процессов эндометрия (р<0,01). Отсутствие этих маркеров также отмечалось в основной группе в течение всего первого полугодия после проведенного лечения (р<0,01). В то время, как в группе сравнения к концу первого полугодия у 2 (1,4%) больных уже отмечались ЭХО-графические признаки гиперплазий (р<0,05). К концу периода мониторинга у 3 (2,2%) больных основной группы и еще 5 (3,6%) больных группы сравнения были выявлены УЗ-признаки гиперпластических процессов эндометрия (р<0,05). Эти же пациентки отмечали рецидив клинических симптомов.

Комплексный анализ данных мониторирования цитокинового профиля в обеих клинических группах, позволил обнаружить ранние (через 1 месяц после окончания терапии) позитивные иммуномодулирующие эффекты, что может быть обусловлено как гормональной, так и иммунотропной терапией (р<Ф,05). При этом в группе традиционной терапии ПВИ не достигал значений группы контроля, в то время как в основной группе данный показатель уже соответствовал контрольным значениям (рис. 6). К концу иммунологического мониторинга традиционная терапия не только не приводила к нормализации баланса про- и противовоспалительных цитокинов, но и вызывала возврат к большему сдвигу соотношения в сторону провоспалительных медиаторов иммунной системы (в подгруппе ПГЭ с инфектом) (р>0,05), либо сохраняла баланс цитокинов на прежнем уровне (в подгруппе с ПГЭ без ин-фекга). При лечении с использованием Ронколейкина не отмечалось наруше-

НИИ баланса про- и противовоспалительных цитокинов периферической крови у больных с ПГЭ, независимо от наличия инфекта в полости матки, а эффекты нормализации были стабильными (р<0,05).

после <еиил через

ЯЛОСЯЦ

«срез б месяцев

..............................""Т " до лечения 1 после через 6

'лечения через месяцев

месяц,

группа сравнения

Рис. 6 Изменение величины ПВИ в динамике в клинических группах (п-138) * - достоверность отличий относительно исходного уровня (р<0,05)

>- достоверность отличий относительно контроля (р<0,05)

Необходимо отметить, что через 6 месяцев после окончания лечения расчет интервалов норм по правилу «трех сигм» позволил определить критические значения ПВИ (0,28-0,31), указывающие на адекватный баланс цитокинов и значения данного показателя (0,32-0,39), указывающие на рецидив дефектов продукции цитокинов периферической крови.

Все вышеперечисленное позволяет рекомендовать предлагаемую терапию ПГЭ с применением Ронколейкина у пациенток репродуктивного возраста в широкую клиническую практику.

ВЫВОДЫ

1. У всех пациенток репродуктивного возраста с простыми гиперпластическими процессами эндометрия (ПГЭ) в периферической крови наблюдается усиление провоспалительного и снижение противовоспалительного звена, тогда как на локальном уровне имеет место увеличение как провоспалительных, так и противовоспалительных цитокинов.

2. У 62,3% пациенток ПГЭ репродуктивного возраста в полости матки выявляются инфекционные агенты неспецифической этиологии при отсутствии достоверных клинико-лаборагорных, ультразвуковых, гистероскопических и патоморфологических маркеров воспалительного процесса в эндометрии.

3. Установленные коррелятивные связи по большинству параметров исследуемых цитокинов как на системном, так и на локальном уровнях указывают на стойкие иммунные взаимоотношения, направленность которых усиливается при наличии инфекционного агента в полости матки.

4. Объективным и достоверным критерием состояния цитокинового профиля как на системном, так и на локальном уровнях при ПГЭ у пациенток репродуктивного возраста является провоспапительный индекс (ПВИ). Для оценки эффективности проводимой терапии возможно использование данного маркера при исследовании только периферической крови.

5. Проведенные клинико-иммунологические исследования явились обоснованием для разработки комплексной терапии ПГЭ у пациенток репродуктивного возраста с введением иммунокоррекции рекомбинант-ным ИЛ-2 (Ронколейкин).

6. Сравнительный анализ клинической эффективности предлагаемой и традиционной терапии ПГЭ показал, что при использовании иммунокоррекции отмечалось более эффективное восстановление нарушения менструальной функции (метроррагии - в 3,9 раз, меноррагии - в 2,8 раз, менометроррагии купированы полностью), более частое - в 2,1 раза наступление желанной беременности, при минимальном количестве рецидивов.

7. Оценка иммунологической эффективности комплексной терапии с использованием Ронколейкина показала более выраженные и стабильные позитивные иммуномодулирующие противорецидивные эффекты на

всех этапах мониторинга, независимо от наличия инфекта в полости матки.

Практические рекомендации

1. Лечение больных с простыми гиперпластическими процессами эндометрия: раздельное диагностическое выскабливание матки под контролем гистероскопии с последующей гормонотерапией комбинированными оральными контрацептивами целесообразно дополнить введением Ронколейкина. Сразу после оперативного этапа, на 3 и 5 сутки послеоперационного периода вводить 0,5 мг Ронколейкина, растворенного в 2 мл воды для инъекций подкожно по 1,0 мл в две точки нижней части передней брюшной стенки.

2. В качестве маркерного показателя состояния цитокинового профиля при простых гиперпластических процессах эндометрия у пациенток репродуктивного возраста, а также критериев эффективности терапии целесообразно использовать провоспалительный индекс (ПВИ). Критические значения ПВИ:

• 0,28-0,31 - указывают на стабильное состояние цитокинового статуса (в пределах нормы)

• 0,32-0,39 - указывает на рецидив дефектов продукции цитоки-нов периферической крови, что диктует необходимость проведения профилактики рецидивов простых гиперпластических процессов эндометрия.

Работы, опубликованные по теме диссертации

1. Куценко И.И., Хорольская А.Е., Хорольский В.А., Сафронова Ю.С. Роль инфекционного фактора в развитии гиперпластических процессов эндометрия // Мат. IV Регионального научного форума «Мать и Дитя». - Екатеринбург, 2010. - С. 176.

2. Колесникова Н.В., Куценко И.И., Сафронова Ю.С., Хорольская А.Е., Сторожук C.B. Цитокиновый баланс у женщин репродуктивного

возраста с гиперпластическими процессами эндометрия // Вестник Уральской медицинской академической науки. Тематический выпуск по аллергологии и иммунологии. - Екатеринбург, 2010. - № 2/1 (29). - С.149-150.

3. Сафронова Ю.С., Куценко И.И., Хорольская А.Е., Сторожук C.B. Оптимизация терапии гиперпластических процессов эндометрия с помощью Ронколейкина // Российский иммунологический журнал. - Т.4, №4.- 2010.-С.425.

4. Куценко И.И., Хорольская А.Е., Сафронова Ю.С., Аникина Т.А. Состояние микрофлоры эндометрия при гиперпластических процессах // Мат. Краевой научно-практической конференции «Современные проблемы репро-дуктологии и перинатологии». Вестник муниципального здравоохранения. -№ 12, Приложение №2. - Краснодар, 2010. - С. 158.

5. Сафронова Ю.С. Повышение эффективности прегравидарной подготовки у больных с аномальными процессами эндометрия // Маг. IX научно-практической конференции молодых ученых и студентов юга России «Медицинская наука и здравоохранение». - Краснодар, 2011. - С. 95-98.

6. Сафронова Ю.С. Значение инфекционного и иммунного факторов в развитии гиперпластических процессов эндометрия // Маг. XVI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине». -Казань, 2011.-С. 21.

7. Куценко И.И., Хорольская А.Е., Сафронова Ю.С. Инфекционные и иммунные факторы в патогенезе ГПЭ // Мат. V Регионального научного форума «Мать и Дитя». - Москва, 2011. - С.226-227.

8. Куценко И.И., Хорольская А.Е., Сафронова Ю.С. Оптимизация подготовки к беременности пациенток с гиперпластическими процессами эндометрия // Вестник Российского университета дружбы народов. -№5. - 2011. - С. 254-260.

9. Куценко И.И., Хорольская А.Е., Сафронова Ю.С., Хорольский В.А. Влияния инфекционного фактора на развитие простых гиперпластических

процессов эндометрия у женщин репродуктивного возраста // Успехи современного естествознания. - № 10. - 2011. - С.223-225.

Ю.Куценко И.И., Хорольская А.Е., Сафронова Ю.С. Роль преграви-дарной подготовки в восстановлении репродуктивной функции у больных простыми гиперпластическими процессами эндометрия // Успехи современного естествознания. - № 10. — 2011. - С.209-214.

Н.Куценко И. И., Сафронова Ю. С. Клшшко-иммунологическая эффективность комплексной терапии простых гиперпластических процессов. эндометрия с использованием иммунокоррекции// Кубанский научный медицинский вестник. - №5 (128). - 2011. - С. 89-92.

Подписано в печать -15.11.2011. Формат 60*84 1/16 Гарнитура Times. Печать - ризография. Тираж 100 экз. Заказ № 137 Отпечатано в типографии "АСВ-Палиграфия", 350901, г. Краснодар, ул. 40-летия Победы, 146