Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Комплексная терапия хронического урогенитального трихомониаза у мужчин с учетом условно-патогенной микрофлоры уретры

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

ЧУПРИН АЛЕКСАНДР ЕВГЕНЬЕВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ТЕРАПИЯ ХРОНИЧЕСКОГО УРОГЕНИТАЛЫГОГО ТРИХОМОНИАЗА У МУЖЧИН С УЧЕТОМ УСЛОВНО-ПАТОГЕННОЙ МИКРОФЛОРЫ УРЕТРЫ

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск-2005

Работа выполнена на кафедре дерматовенерологии ГОУ BПO «Иркутский государственный медицинский университет МЗ РФ»

Научный руководитель:

доктор медицинских паук Якубович Андрей Игоревич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Зуев Андрей Викторович

кандидат медицинских наук, доцент Терещенко Виктор Николаевич

Ведущее учреждение: Владивостокский государственный медицинский университет МЗ РФ.

Защита диссертации состоится « 5 » апреля 2005 г. в_12 часов на

заседании диссертационного совета К 208.062.03 при Новосибирской государственной медицинской академии (630091, Новосибирск-91, Красный проспект, 52).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ.

Автореферат разослан

.2005 г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Воспалительные заболевания мочеполовых органов мужчин, вызванные Т. vaginalis, в настоящее время представляют актуальную медико-социальную проблему, что связано с их широкой распространенностью, склонностью к хронизации и рецидивам (Баткаев Э.А., Рюмин Д.В., 2004; Лыкова С.Г. и соавт., 2004).

Попадая в уретру, Т. vaginalis распространяется по слизистой уретры, имеющей биопленку, которая состоит из различных (сапрофита, условно-патогенные, патогенные) микроорганизмов (Клименко Б.В. и соавт., 2001). Будучи достаточно крупным микроорганизмом, 71 vaginalis фагоцитирует различные более мелкие микроорганизмы, каковыми являются практически все известные возбудители ИППП, а также неспецифическую микрофлору, что приводит к их интратрихомонадной персистенции. Поэтому хронический урогенитальный трихомониаз, по большей части, представляет собой смешанную прото-зойно-бактериальную инфекцию (Лыкова С.Г. и соавт., 2004).

Установлено, что смешанные инфекции протекают более агрессивно, характеризуясь торпидным течением и устойчивостью к проводимой терапии (Липова Е.В., Боровик В.З., 2004; Рюмин Д.В., 2004). Одной из причин повышения агрессивности смешанных инфекций является частая смена половых партнеров, в результате чего происходит обмен полимикробными ассоциациями и качественное изменение микрофлоры (Копылов В.М. и соавт., 2001).

У больных урогенитальным трихомониазом Т. vaginalis и полимикробные ассоциации, входящие в микробный пейзаж уретры, взаимно влияют друг на друга и вызывают, по мнению Б.В. Клименко и соавт. (2001), еще не до конца изученные изменения в уроге-нитальном тракте. Поэтому нелеченый или недолеченьш уретрит рано или поздно приводит к вовлечению в воспалительный процесс предстательной железы, так как выводные протоки ацинусов предстательной железы являются входными воротами инфекции. Известно, что у 10-94% больных простатитом выявляются урогенитальные трихомонады и у 47-96% - неспецифическая микрофлора (Молочков В.А., Ильин И.И., 1998: Неймарк А.И. и соавт., 2004; Сафина О.Н., 2004), поэтому важное значение в лечении уретропростатитов необходимо придавать не только санации урогенитального тракта от Т. vaginalis и других возбудителей ИППП, но и коррекции дисбиоза уретры.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в разработке методов лечения уро-генитального трихомониаза, проблема поиска эффективных методов лечения этого заболевания остается актуальной до настоящего времени (Кисина В.И., 2001; Липова Е.В., Боровик В.З., 2004). Механизмы, обусловливающие устойчивость Т. vaginalis к современной фармакотерапии, до конца не изучены (Клименко Б.В. и соавт., 2001). Одна из причин возникающей устойчивости к противотрихомонадным препаратам связана с анаэробными бактериями (Кисина В.И., 2001). Неудачи в лечении урогенитального трихомониаза могут быть также обусловлены способностью ряда микроорганизмов (Е. coli, E.faecahs и др.) инактивировать метронидазол (Dunne R.L., Dunn LA., 2003; Rafli F., Wynne R... 2003).

Перечисленные обстоятельства свидетельствуют о важной и в то же время недостаточно выясненной роли неспецифической микрофлоры в патогенезе урогенитального три-хомониаза. Следовательно, изучение микрофлоры уретры у больных урогенитальным

трихомониазом и па основании этого поиск методов, повышающих эффективность лечения, является весьма актуальным.

Цель исследования: разработать метод лечения хронического урогенитального три-хомониаза у мужчин с учетом микробиоценоза уретры. Задачи исследования:

1. ВЫЯВИТЬ клинические и микробиологические особенности течения хронического урогенитального трихомониаза у мужчин.

2. Определить видовой состав микрофлоры уретры и ее количественные значения у мужчин, больных хроническим урогенитальным трихомониазом.

3. Изучить биологические свойства условно-патогенной микрофлоры, выделенной из уретры больных хроническим урогенитальным трихомониазом.

4. Изучить чувствительность выделенной условно-патогенной микрофлоры к современным антибактериальным препаратам.

5. Разработать комплексный, патогенетически обоснованный метод лечения больных хроническим урогенитальным трихомониазом с учетом выявленной условно-патогенной микрофлоры и оценить его эффективность.

Научная новизна и теоретическая значимость работы

Впервые показано, что у больных хроническим урогенитальным трихомониазом изменяется видовой состав условно-патогенной микрофлоры уретры. Выделенные у них условно-патогенные микроорганизмы Е. faecalis (у 46,5% больных), Staph. aureus (у 20,3% больных), Е. coli (у 16,6% больных) у здоровых лиц отсутствуют, a Staph. epidermidis выявляется значительно чаще (55,6 и 22,5% соответственно).

Впервые установлено, что у больных хроническим урогенитальным трихомониазом концентрация выявленной условно-патогенной микрофлоры превышает критическую (104КОЕ/мл), а ее биологические свойства обладают рядом особенностей (адгезивная активность отмечена у 92,5% культур микроорганизмов, гемолитическая - у 71,6%, антили-зоцимная - у 35,8%, фибринолитическая - у 15,1%), в результате чего подавляются факторы естественной резистентности и поддерживается воспалительный процесс в урогени-тальном тракте.

Установлено, что антибиотик, обладающий наибольшей активностью по отношению к условно-патогенной микрофлоре уретры, элиминируя участников паразитоценоза, способствует ликвидации дисбиоза урогенитального тракта. Практическая значимость работы

Выявлены клинические особенности течения хронического урогенитального трихо-мониаза, а также изменения количественного и качественного состава условно-патогенной микрофлоры уретры у больных.

Разработан, апробирован и внедрен метод комбинированной терапии хронического урогениталыюго трихомониаза, включающий одновременное назначение противоцисто-идных препаратов и антибиотиков, который позволил за счет коррекции дисбиотических процессов в урогенитальном тракте повысить эффективность лечения до 97,8% и предотвратить рецидивы заболевания.

Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 4312 «Метод лечения хронического урогениталыюго трихомониаза с учетом выявленной микрофлоры

уретры», выданное Иркутским государственным медицинским университетом 3 февраля 2005 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У мужчин, больных хроническим урогенитальным трихомониазом, развивается дис-биоз уретры.

2. Условно-патогенная микрофлора в результате изменения микробиоценоза уретры реализует свои патогенные свойства, способствуя поддержанию патологического процесса в урогенитальном тракте.

3. Разработанный метод лечения, включающий одновременный прием метронидазола и левофлоксацина, нормализует микробиоценоз уретры и повышает эффективность лечения хронического урогенитального трихомониаза.

Внедрение в клиническую практику

Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы Центра диагностики и лечения урогенитальных инфекций Факультетских клиник Иркутского государственного медицинского университета, венерологических кабинетов и отделений Иркутского областного кожно-венерологического диспансера, Бурятского республиканского кожно-венерологического диспансера.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки на кафедрах дерматовенерологии и микробиологии Иркутского государственного медицинского университета. Апробация работы

Результаты исследования доложены на научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения А.С. Зенина и 70-летию кафедры дерматовенерологии СГМУ (Самара, 2002), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии» (Чита, 2003), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии» (Улан-Удэ, 2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Иркутск, 2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2004), Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004), научно-практической конференции «Современные аспекты профилактики ИППП» (Чита, 2004), а также на ежегодных итоговых научных конференциях Иркутского государственного медицинского университета, заседаниях Иркутского отделения Российского общества дерматовенерологов, областных и городских научно-практических конференциях дерматовенерологов 2002-2004 гг. Публикации

По теме диссертации опубликованы 16 печатных работ, в том числе глава в монографии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с методами исследования, 3 глав с результатами собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Список литературы включает 234 наименования, в том

числе 140 на русском и 94 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 10 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Из 2402 мужчин, обратившихся за четыре года (2000-2003 гг.) в Центр диагностики и лечения урогенитальных инфекций Факультетских клиник Иркутского государственного медицинского университета, было отобрано 267.

Группа здоровых мужчин состояла из 80 человек. В эту группу вошли мужчины, не предъявлявшие жалоб со стороны УГТ, у которых при лабораторных исследованиях отсутствовали возбудители ИППП, а количество лейкоцитов в мазке из уретры не превышало 5 в поле зрения и 10 в секрете предстательной железы. Под наблюдением находились преимущественно женатые мужчины (70,0%) в возрасте 31-40 лет (67,5%). Данные мужчины имели постоянного полового партнера, отрицали аногенитальные контакты и обратились в Центр с целью профилактического осмотра.

У 187 обследованных диагностирован хронический урогенитальный трихомониаз. С помощью рандомизации, используя компьютерный список случайных чисел, больные УТ были разделены на две группы.

• В 1-й группе (сравнения), состоявшей из 94 больных, метронидазол применяли последовательно с одним из антибиотиков. Внутри группы больные получали левофлокса-цин (п - 31), ципрофлоксацин (n = 31), азитромицин (я = 32).

• Во 2-й группе (основной), состоявшей из 93 больных, метронидазол применяли одновременно с одним из антибиотиков. Внутри группы больные получали левофлоксацин (п = 33), ципрофлоксацин (п - 30), азитромицин (п - 30).

Группы были сопоставимы по клинической картине и течению УТ, наличию осложнений (простатит), возрасту и сексуальной ориентации.

Клинические методы. Клиническое обследование больных включало сбор анамнеза заболевания, общий осмотр, осмотр области гениталий и области ануса, обязательную пальпацию паховых лимфатических узлов, а при необходимости и других групп. Для уточнения топического диагноза уретрита всем больным проводилась двухстаканная проба Томпсона.

Лабораторные методы. Все пациенты были подвергнуты комплексному обследованию в динамике: в момент первичного обращения в клинику, в процессе лечения, после окончания лечения, спустя 10 дней и 1 месяц для оценки эффективности лечения. Лабораторную диагностику урогенитальных инфекций проводили в соответствии с Методическими материалами (1998-2003 гг.) и действующими приказами МЗ России.

Метод световой микроскопии использовали для выявления Т. vaginalis в нативных препаратах и при микроскопии препаратов, окрашенных метиленовым синим, по Граму и Романовскому-Гимзе. Материалом служили отделяемое уретры и секрет простаты.

Полимеразная цепная реакция использовалась при диагностике урогенитального три-хомониаза. Для проведения исследования методом ПЦР применяли амплификатор Perkin Elmer (USA) и отечественные диагностические наборы ООО «Литех» и «Клинбиотех».

Методы микробиологических исследований

Культуральный метод. Для культурального метода выявления Т. vaginalis использовались жидкие питательные среды производства СПбНИИ Эпидемиологии и Микробиологии имени Пастера (серия ЛПСПб. № 78-025265, регистрационный номер 06387/2001 от 24.07.2001).

Исследование микрофлоры проводили в соответствии с приказом МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

Методы идентификации выделенных штаммов микроорганизмов. Идентификацию выделенных штаммов микроорганизмов проводили согласно общепринятым методам на основании морфологических, тинкториальных, культуральных, биохимических и антигенных свойств.

Метод определения микроорганизмов с помощью бактериологического анализатора АТВ Expression. Для более углубленного изучения условно-патогенной микрофлоры уретры методом случайной репрезентативной выборки было отобрано 30 больных УТ (по 15 больных из каждой группы). Данный раздел исследования выполнен с использованием бактериологического анализатора АТВ Expression (Франция).

Метод определения чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. Определение чувствительности выявленной микрофлоры к антибиотикам проводилось диско-диффузионным методом согласно «Методическим указаниям по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков» (1983).

Метод определения адгезивной способности микроорганизмов. Изучение адгезивных свойств микроорганизмов проводилось по методике В.И. Брилис и соавт. (1986).

Биотипирование стафилококков по вирулентности. Для оценки вирулентности выделенных штаммов стафилококков использовалась дискриминантная функция, вычисляемая с применением машинного анализа динамики многомерных средних значений наиболее значимых показателей патогенности, определяемых in vitro по методике Б.Я. Усвяцова и соавт. (1986).

Антилизоцимную, фибринолитическую и гемолитическую активность у представителей семейства Enterobacteriaceae и Enterococcus spp. определяли по методике Б.Я. Усвя-цова и соавт. (1986).

Лабораторная диагностика дисбиоза заключалась в определении в клиническом образце качественного и количественного состава микроорганизмов микробиоценоза уретрального биотопа.

Метол трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ). Всем пациентам было проведено ультразвуковое исследование предстательной железы па аппарате Aloka SSD-500 трансректальным датчиком (7,5 мГц).

Методика оценки выраженности клинических проявлений и качества жизни у больных хроническим уретропростатитом. Использовались модифицированные тесты международной системы I-PSS (Prostata Syndroms System).

Методы этиотропной и патогенетической терапии. Для лечения всех больных хроническим УТ использовали этиотропные и патогенетические препараты.

Назначение антибиотиков осуществлялось на основании определения индивидуальной чувствительности к ним выявленной неспецифической микрофлоры. Учитывая, что наблюдаемые больные были с хроническим УТ, метронидазол назначали по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

Антибиотики больные получали в следующих курсовых дозах: левофлоксацин 5,0 г, ципрофлоксацин 5,0 г, азитромицин 3,0 г.

Методы статистической обработки полученных результатов. Данные, полученные в результате исследования, были подвергнуты статистической обработке на персональном компьютере РепИиш-4. Различия считались достоверными при Р< 0,05. Различия исследуемых показателей до и после лечения оценивались с использованием критериев Уилкоксона, Манна-Уитни и х2.

Изучение чувствительности микрофлоры к антибиотикам проводилось методом анализа соответствий, реализованного посредством статистического пакета 8ТАТВТ1СА 6.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

1. Кл ин и ч е с кая характеристика о бследованных больных

Из 187 больных большую часть - 47,0% - составили мужчины в возрасте 31-40 лет, меньшую - 22,5% - мужчины в возрасте 41-50 лет; 30,5% приходилось на возраст 21-30 лет. На момент обследования у 74 человек (39,6%) отсутствовали жалобы. Остальные отмечали боли в области мочеполовых органов (24,6%), выделения из уретры (17,6%), дискомфорт в области НПО (16,0%), жжение (10,2%) и рези (6,9%) в области мочеиспускательного канала.

Клинические проявления на момент обследования наблюдались у 107 больных (57,2%). У 80 больных (42,8%) течение УТ носило бессимптомный, скрытый характер. Наиболее частыми симптомами у больных были гиперемия губок уретры, наблюдавшаяся у 63 больных (33,7%), и слизистые выделения у 50 больных (26,7%), скудные по количеству (23,0%).

При проведении двухстаканной пробы Томпсона выявлено наличие уретрита у 178 больных (95,2%), причем у 95 из них (50,8%) имел место тотальный уретрит.

При дополнительном обследовании с использованием клинических, лабораторных и инструментальных методов у 103 больных УТ (55,1%) выявлен различной степени выраженности простатит. При микроскопическом исследовании секрета ПЖ повышение количества лейкоцитов до 50 в поле зрения было выявлено у 59 (57,3%) и свыше 50 - у 29 (28,0%) больных. Отмечено снижение количества лецитиновых зерен у 14 мужчин (16,0%) до 2+ и у 34 (38,6%) до 1+.

Практически у всех больных (98,0%) диагноз простатита подтвердился после проведения трансректального УЗИ.

Проведенное обследование показало, что у большинства наблюдаемых больных клиническая картина, лабораторные и инструментальные данные были типичными для воспаления ПЖ, а наличие периуретрального фиброза (16,5%) в заднем отделе уретры подтверждало диагноз уретропростатит и свидетельствовало о длительном характере течения воспалительного процесса в УГТ.

Качество жизни, оцениваемое по шкале 1-Р88 до лечения, показало, что удовлетворительно себя чувствовали 32,0% больных, плохо - 18,5% и очень плохо только 3,9% больных. Затруднялись оценить свое состояние 17,5% больных. Хорошо и отлично оценивали свое состояние и качество жизни только 28,1% больных с простатитом.

Таким образом, хронический УТ у обследованных больных характеризовался тор-пидным течением, у 42,8% он протекал бессимптомно, скрыто и у 55,1% сопровождался воспалением предстательной железы.

2. Состояние микрофлоры урогенитального тракта здоровых мужчин и больных урогенитальным трихомониазом

2.1. Состояние микрофлорыуретры здоровых мужчин

При изучении микрофлоры уретры 80 здоровых мужчин было установлено, что из уретры с различной частотой выделялись грамположительные микроорганизмы, которые были представлены коагулазоотрицательными Staphylococcus spp., негемолитическими Streptococcus spp., Lactobacillus spp. и Corynebctcterium spp. (рис. 1). В среднем от одного человека было выделено 3,9±0,4 вида микроорганизмов.

Рис. 1. Частота идентификации различных видов микроорганизмов в уретральной микробиоценозе здоровых мужчин

При исследовании микробной обсемененности переднего отдела уретры здоровых мужчин установлено, что концентрация для отдельных видов микроорганизмов колебалась от 102 до 104 КОЕ/мл. В более высоких концентрациях микроорганизмы не выявлялись.

При изучении видового состава микроорганизмов оказалось, что у здоровых мужчин чаще в микробиоиснозс УГТ выделялись Lactobacillus spp. (у 92.5% мужчин), С. genital-ium (у 87.5%), Streptococcus spp. (у 62,5%), Staph. haemolytiais (у 45.0%) и реже -Staph. saprophyticus (у 30,0% мужчин), Staph. capitis (у 25,0%), Staph. hominis (у 25.0%), Staph. epidermidis (у 22,5%).

Принимая во внимание тот факт, что нормальная микрофлора, приобретая патогенные свойства, способна вызвать заболевание, было проведено изучение биологических свойств у выделенных микроорганизмов.

Установлено, что гемолизины встречались у 30,5% штаммов Staphylococcus spp. Среди Corynebacterium spp. гемолитическая активность зарегистрирована у 20,0%. У Streptococcus spp. и Lactobacillus spp. гемолитическая активность не выявлена.

Результаты проведенного исследования показали, что среди микрофлоры, выделенной из уретры здоровых мужчин, все штаммы обладали адгезивной способностью с низкими значениями индекса адгезии (1,76-2,5 бактУэр.).

Фибринолитическая активность у выделенных микроорганизмов не обнаружена. Способностью к инактивации лизоцима обладали 10,2% Staphylococcus spp. и 12,0% Streptococcus spp.

Выявленная микрофлора обладала низким вирулентным и персистентным потенциалом.

Из представленных результатов видно, что микрофлора из переднего отдела уретры здоровых мужчин характеризовалась наличием грамположительных бактерий. Учитывая исследования ряда авторов (Иванов Ю.Б., 1998; Зиганшин О.Р., 2001; Бухарин О.В. и со-авт., 2001) и полученные данные, Lactobacillus spp., коагулазоотрицательные Staphylococcus spp., Corynebacterium spp. и Streptococcus spp. являются нормальной микрофлорой уретры.

2.2. Состояние микрофлоры уретры больных урогеншпильным трихомониазом

При изучении микробного пейзажа уретры мужчин, больных хроническим УТ, были выявлены микроорганизмы, представленные в таблице 1.

Сопоставляя картину микробного пейзажа уретры, полученную у обследованных больных УТ, с микрофлорой уретры здоровых мужчин, установили, что выделенные у больных УТ условно-патогенные микроорганизмы ~Е. faecalis (у 46,5% больных), Staph. aureus (у 20,3% больных), Е. coli (у 16,6% больных) у здоровых лиц отсутствуют, а Staph. epidermidis выявляется значительно чаще (55,6 и 22,5% соответственно).

Исследования, проведенные с помощью баканализатора АТВ Expression, выявили более широкий спектр микроорганизмов, чего не позволяют сделать стандартные лабораторные методы, и расширили представления о видовом составе урогенитального биотопа у данной категории больных. К роду Staphylococcus принадлежало 96,7% штаммов, к роду Enterococcus - 46,7%. Среди стафилококков лидирующим являлся Staph. epidermidis (у 20,0% больных). Staph. aureus и Staph. simulans встречались с частотой 13,3%. Реже выявлялись Staph. warneri, Staph. lentus, Staph. intermedius, Staph. chromogenes, Staph. equorum и Staph. saprophyticus. Чаще других микроорганизмов в составе урогенитального биоценоза обнаруживался Е. faecalis (у 40,0% больных).

У 108 больных (57,8%) микрофлора выделена в виде монокультур. Доминирующее положение занимал Staph. epidermidis (56,5%), реже встречались Staph. aureus (13,9%) и Е. faecalis (13,9%). Другие виды микроорганизмов встречались с частотой от 0,9 до 7,4%.

У 79 больных (42,2%) выделены микробные ассоциации. Микробные ассоциации были представлены двумя видами микроорганизмов у 60 больных (76,0%), тремя - у 18 больных (22,7%), и только у 1 больного (1,3%) выявлено четыре вида микроорганизмов. С наибольшей частотой (90,9%) в микробных ассоциациях встречался Е. faecalis, реже

Staph. epidermidis (54,6%) и практически с одинаковой частотой Staph. aureits (29,0%) и Е. coli(28,9%).

По данным литературы и полученным в настоящем исследовании, из переднего отдела уретры у здорового мужчины выделяется от 3,9±0,4 до 5,7±0,9 вида микроорганизмов.

Таблица 1

Частота встречаемости различных видов микроорганизмов в уретральном микробиоценозе мужчин

Вид микроорганизма Частота встречаемости при обследовании культуральным методом Частота встречаемости при обследовании с помощью баканализатора АТВ Expression

здоровые л = 40 больные УТ я =187 больные УТ л = 30

абс. % абс. % абс. %

Lactobacillus spp. 37 92,5 - - - -

С. genitalium 35 87,5 - - 4 13,3

Streptococcus spp. 25 62,5 - - - -

Staph, haemolyticus 18 45,0 И 5,9 3 10,0

Staph, saprophytics 12 30,0 - - 1 3,3

Staph, capitis 10 25,0 - - 1 3,3

Staph, hominis 10 25,0 7 3,7 3 10,0

Staph, epidermidis 9 22,5 104 55,6 6 20,0

E. faecalis - - 87 46,5 12 40,0

Staph, aureus - - 38 20,3 4 13,3

E. coli - - 31 16,6 2 6,7

Pr. mirabilis - - 2 1,1 1 3,3

Kl. ozaenae - - 2 1,1 - -

Kl. oxytoca - - 2 1,1 1 3,3

E. aerogenes - - 1 0,5 - -

C. freundii - - 1 0,5 - -

Staph, simulons - - - - 4 13,3

Staph, sciuri - - _ - 2 6,7

Staph, warnen - - - - 1 3,3

Staph, lentus - - - - 1 3,3

Staph, intermedius - - - - 1 3,3

Staph, chromogenes - - - - 1 3,3

Staph, equorum - - - - 1 3,3

Kocuria varions - - - - 1 3,3

E. faecium - - - - 2 6,7

Enterobacter cloacae - - - - 1 3,3

Полученные данные показывают, что у больных УТ среднее количество видов микроорганизмов в одном микробиоценозе составляло 1,5±0,5, что существенно отличалось от видового состава уретры здоровых мужчин (Р < 0,05). В то же время у больных УТ нормальная микрофлора (Lactobacillus spp., коагулазоотрицательные Staphylococcus spp., Corynebacterium spp. и Streptococcus spp.) замещается другими бактериями. У больных УТ в структуре урогенитальных изолятов появились E.faecalis, Е. сой и Staph. aureus, которые не встречаются у здоровых мужчин. Указанные особенности свидетельствовали о микроэкологических нарушениях в микробиоценозе уретры больных УТ, что потребовало дальнейшего качественного и количественного изучения бактерий-симбионтов.

Проведенное исследование показало, что критическая концентрация микроорганизмов превышала 104КОЕ/мл, что свидетельствовало об участии выделенной микрофлоры в поддержании воспалительного процесса в УГТ.

У 132 больных (70,6%) по совокупности микробиологических и клинических данных был выявлен дисбиоз уретры. У больных трихомонадным уретропростатитом дисбиоз регистрировался чаще (75,7%), чем у больных трихомонадным уретритом (64,3%). Однако различия были статистически недостоверны (Р = 0,1).

Результаты изучения адгезивных свойств микрофлоры уретры у 30 больных УТ показали, что среди выделенной микрофлоры только 7,5% культур не обладали адгезивной активностью. По степени адгезивной активности культуры распределились следующим образом: высокоадгезивные культуры - 20,8%, со слабой адгезивной способностью - 30,2%, чаще других выделялись штаммы со средней степенью адгезивной активности - 41,5%. Все культуры микроорганизмов с адгезивной способностью были представлены Е. coli, Staph. aureus и E.faecalis. У обследованных больных УТ выявлялись высоко- и среднеад-гезивные культуры E.faecalis. Антилизоцимную активность проявляли 19 штаммов, что составило 35,8% от всех культур. Антилизоцимной активностью обладали 10,3% стафилококков, 50,0% энтерококков и 60,0% энтеробактерий.

Таким образом, у больных УТ выявлена повышенная антилизоцимная и адгезивная активность уретральных штаммов Е. coli и Е. faecalis, благодаря которой, по-видимому, затрудняется их элиминация из уретры. У 93,5% штаммов Е. coli и у 70,1% штаммов E.faecalis количественные показатели составляли 105 КОЕ/мл и выше, что подтверждает участие этой микрофлоры в воспалительном процессе в УГТ. Кроме того, Е. faecalis в 90,9% случаев выявлялся в виде ассоциаций с другими видами микроорганизмов, большинство из которых были представлены следующими: Е. faecalis + E. coli (23,6%), E.faecalis + Staph. aureus (22,5%).

У 71,6% культур были выделены гемолизины. Высокой гемолитической активностью обладали все штаммы Е. coli, 83,0% Е. faecalis и 84,0% Staphylococcus spp. Среди факторов патогенности у 15,1% идентифицированных культур обнаружили фибринолити-ческую активность. Чаще всего (у 50,0% штаммов) фибринолитическая активность выявлялась в популяции коринебактерий. В популяции стафилококков только 24,0% культур проявляли фибринолитическую способность. В популяции других микробных сообществ данный фактор патогенности определить не удалось.

Оценивая степень патогенности стафилококковой микрофлоры, выделенной из уретры больных УТ, следует отметить, что высокой вирулентностью обладал только Staph. aureus.

Из вышеизложенного следует, что проявление патогенности неспецифической микрофлоры УГТ и переход от колонизации к инфицированию с развитием последующих осложнений в значительной степени обусловлены нарушением микробиоценоза уретры.

Анализ особенностей клинических симптомов при наличии тех или иных условно-патогенных микроорганизмов показал, что у больных с выделениями из уретры достоверно чаще, чем у больных без таковых (Р < 0,05), были обнаружены E.faecalis, E. сой и Staph. aureus.

E.faecalis и его ассоциации (с Е. coli и Staph. aureus) также статистически чаще других видов (Р < 0,05) выявлялись при наличии воспаления губок уретры.

Проведено определение чувствительности выделенных микроорганизмов к наиболее широко используемым в практическом здравоохранении антибиотикам (ципрофлоксацин, левофлоксацин, пефлоксацин, гентамицин, рифампицин, азитромицин, эритромицин, цеф-триаксон, цефазолин). Подавляющее количество видов условно-патогенных микроорганизмов имело высокую чувствительность к левофлоксацину (98,7% штаммов). Высокая чувствительность отмечена к пефлоксацину (90,7%), рифампицину (89,4%), цефтриаксону (87,8%), ципрофлоксацину (87,4%) и цефазолину (87,0%). К гентамицину было чувствительно 76,0% культур микроорганизмов, к азитромицину - 67,0% и к эритромицину - 59,5%.

Таким образом, у больных хроническим УТ выявлены изменения в микробиоценозе уретры, которые выражаются появлением в структуре изолятов Е. faecalis, E. coli и Staph. aureus, обладающих повышенным вирулентным и персистентным потенциалом. Выявленная условно-патогенная микрофлора участвует в поддержании воспалительного процесса в уретре у больных УТ.

Учитывая, что у больных хроническим УТ выявляется условно-патогенная микрофлора, обладающая факторами патогенности, представляется целесообразным присоединение к лечению такой категории больных антибактериальных препаратов.

3. Терапия хронического урогеннтального трихомониаза с учетом микробиоценоза уретры и ее эффективность

Благодаря комплексной терапии больных УТ с хроническим рецидивирующим течением (табл. 2) наилучшие результаты лечения были получены во второй группе (70,0%) по сравнению с первой (44,7%) (Р < 0,01). Среди больных второй группы наиболее высокий результат получен при использовании одновременно метронидазола с антибиотиком ле-вофлоксацин. Количество рецидивов УТ (18,2%) при таком способе лечения было в два раза меньше, чем при комбинации метронидазола с ципрофлоксацином (36,7%) и с ази-тромицином (36,7%) (Р< 0,05).

При микроскопическом исследовании мазков из уретры после лечения выявлено, что во второй группе по сравнению с первой отмечен наименьший лейкоцитоз. Самые низкие показатели содержания лейкоцитов регистрировались у больных, которые принимали одновременно метронидазол и левофлоксацин (5,5±0,6; Р < 0,03). Повышение количества лейкоцитов выше нормы отмечено у больных, леченных метронидазолом и ципрофлоксацином (10,6±0,1; Р < 0,03), и наибольший лейкоцитоз после лечения оказался у больных, принимавших метронидазол и азитромицин (14,3±0,2; Р < 0,03).

В первой группе наименее выраженная лейкоцитарная реакция в уретре (12,0±0,2; Р < 0,03) выявлена у пациентов, леченных метронидазолом и левофлоксацином. У боль-

ных, получавших последовательно метронидазол и ципрофлоксацин (22,3±0,3; Р < 0,03), метронидазол и азитромииин (23,7±0,3; Р < 0,03), количество лейкоцитов в уретре снизилось, но не достигло нормальных значений.

Выраженность лейкоцитарной реакции в уретре в первой группе была обусловлена большим количеством больных с рецидивами УТ.

Таблица 2

Эффективность терапии больных урогенитальным трихомониазом в зависимости от способа приема антибактериальных препаратов

Группы больных с УТ (п = 187) Результат лечения

выздоровление рецидив

абс. % абс. %

1-я группа (сравнения) - антибиотик требовательно с метронидазолом Левофлоксацин (n = 31) 18 58,1 13 41,9

Ципрофлоксацин(я = 31) 13 41,9 18 58,1

Азитромицин (п = 32) 11 34,4 21 65,6

2-я группа (основная) - антибиотик одновременно с метронидазалом Левофлоксацин (п = 33) 27 81,8** 6 18,2

Ципрофлоксацин (и - 30) 19 63,3* 11 36,7

Азитромицин (п = 30) 19 63,3* И 36,7

Достоверность различий результатов лечения 1-й и 2-й групп: *Р<0,05,**Р<0,01.

Более высокая эффективность комплексной терапии, включающей одновременное назначение метронидазола и левофлоксацина, свидетельствовала о целесообразности такого подхода к лечению больных хроническим УТ. По поводу имевших место рецидивов УТ больным первой группы было проведено повторное лечение. Предварительное изучение условно-патогенной микрофлоры у данной категории больных показало, что выделенные микроорганизмы (Е. faecalis, E. coli и Staph. aureus) обладали биологическими свойствами (адгезивная, лизоцимогенная, гемолитическая активность), благодаря которым, по-видимому, затруднялась элиминация условно-патогенной микрофлоры из уретры, поддерживался воспалительный процесс в УГТ и в конечном итоге снижалась эффективность лечения.

Всем больным первой группы, у которых после I курса лечения развивался рецидив УТ, проведен дополнительный (II) курс терапии (рис. 2). Учитывая высокую чувствительность условно-патогенной микрофлоры к левофлоксацину, для лечения больных использованы одновременно метронидазол и левофлоксацин. В результате проведения второго курса лечения удалось санировать 91 больного (96,8%).

Несмотря на более высокую эффективность лечения больных второй группы, у некоторых отмечались рецидивы УТ. Основная часть больных с рецидивами УТ принимала

одновременно с метронидазолом в качестве антибиотика цирофлоксацин или азитроми-цин. Повторный курс лечения был проведен метронидазолом и левофлоксацином. В результате одновременного приема метронидазола и левофлоксацина эффективность лечения больных хроническим УТ достигла 97,8%.

Рис. 2. Сравнительная эффективность одновременного и последовательного назначения антибиотиков при лечении больных УТ

После проведенной терапии отмечено существенное снижение содержания микроорганизмов (Staph. epidermidis, E. faecal is, Staph. aureus, E. colt) в уретре до 102-103 КОЕ/мл. Только в двух случаях концентрация Staph epidermidis составляла 104 КОЕ/мл. В критической концентрации, способной вызвать воспаление (> 104 КОЕ/мл), ни один из микроорганизмов после лечения не выявлялся.

После лечения в структуре урогенитальных изолятов появились условно-пагогенные микроорганизмы (Lactobacillus spp., коагулазоотрицательные Staphylococcus spp., Corynebacterium spp., Streptococcus spp), которые встречались в концентрации менее 102 КОЕ/мл. У всех мужчин условно-патогенная микрофлора после лечения выделялась только в виде монокультур. Скудный видовой состав микробиоценоза уретры объяснялся тем, что обследование проводилось непосредственно после лечения и нормальная микрофлора уретры находилась на этапе восстановления. Изучение микробиоценоза уретры пролеченных больных через 1 месяц показало, что в структуре урогенитальных изолятов были выделены Lactobacillus spp. (85,0%), С. genitalmm (81,3%), Streptococcus spp. (58,8%), Staph. haemolyticus (45,0%), Staph. epidermidis (31,0%), Staph. saprophyticus (27,3%), Staph. capitis (23,5%), Staph. hominis (22,5%). В среднем от одного человека было выделено 3,6±0,4 вида микроорганизмов. Концентрация выделенных микроорганизмов не превышала 104 КОЕ/мл. Положительная динамика микробиоценоза уретры, отсутствие клинических проявлений заболевания и нормализация содержания лейкоцитов в уретре свидетельствовали о восстановлении микробиоценоза уретры.

Микроскопия секрета ПЖ показала, что в результате лечения нормализация лейкоцитарной реакции произошла у пациентов первой (6,8±0,1) и второй (9,7±0,1) групп, которые получали метронидазол и левофлоксацин. Достоверность различий до и после лечения составила Р < 0,03. У больных, леченных ципрофлоксацином и азитромицином, в

01 курс лечения

■ 11 курс лечения

1-я группа 2-я группа

первой и второй группах произошло снижение количества лейкоцитов в секрете ПЖ, но оно не достигло нормальных значений.

Таким образом, высокая эффективность комплексной терапии, включающей назначение метронидазола и левофлоксацина, свидетельствовала о целесообразности такого подхода к лечению больных с уретропростатитом.

С помощью модифицированного теста I-PSS установлено, что к концу третьей недели лечения суммарный балл T-PSS снизился на 4,0 (с 5,3±0,02 до 1,3±0,01; Р < 0,02) в первой группе. Более значительное его снижение было отмечено во второй группе больных (с 6,2±0,01 до 0,6±0,01; Р < 0,02). Наибольшее снижение (на 6,6 балла; Р < 0,02) выявлено у больных во второй группе, которые принимали одновременно лево-флоксацин и метронидазол (с 6,9±0,06 до 0,3±0,01), что свидетельствовало об эффективности данного метода лечения и подтверждалось значительным улучшением субъективного состояния и качества жизни больных с воспалением предстательной железы.

В результате проведенных исследований установлено, что у больных с хроническим УТ развивается дисбиоз уретры, оказывающий существенное влияние на течение заболевания, обусловленное значительным снижением колонизационной резистентности слизистых УГТ. Изменения условий среды существования в УГТ приводят к реализации патогенных свойств условно-патогенной микрофлоры и переходу ее от колонизации к инфицированию, способствуя хронизации воспалительного процесса у больных УТ. В связи с этим коррекция дисбиоза УГТ при хроническом УТ приводит к повышению эффективности терапии данной категории больных.

ВЫВОДЫ

1. Хронический урогенитальный трихомониаз характеризуется торпидным течением, сопровождаясь у 55,1% больных воспалением предстательной железы. Наиболее частыми клиническими симптомами были гиперемия губок уретры и выделения из уретры.

2. У больных хроническим урогенитальным трихомониазом развивается дисбиоз уретры, проявляющийся изменением видового состава условно-патогенной микрофлоры и характеризующийся наличием Staph. epidermidis (у 55,6% больных), E.faecalis (у 46,5%), Staph. aureus (у 20,3%), Е. coli (у 16,6%), тогда как у здоровых лиц Staph. epidermidis выделяется значительно реже, a E.faecalis, Staph. aureus, Е. coli отсутствуют. Концентрация микроорганизмов превышала критическую (104КОЕ/мл), что свидетельствует об участии выделенной микрофлоры в поддержании воспалительного процесса в урогенитальном тракте.

3. Условно-патогенные микроорганизмы, выделенные из уретры мужчин, больных хроническим урогенитальным трихомониазом, обладали рядом биологических свойств (адгезивная активность отмечена у 92,5% культур микроорганизмов, гемолитическая - у 71,6%, антилизоцимная - у 35,8%, фибринолитическая - у 15,1%), благодаря которым подавлялись факторы естественной резистентности, обусловливая развитие и поддержание воспаления в уретре.

4. Изучение чувствительности всего спектра условно-патогенных микроорганизмов, выделенных из уретры, к современным антибиотикам выявило наиболее высокую их чувствительность к левофлоксацину (98,7% штаммов), пефлоксацину (90,7%).

16

рифампицину (89,4%), цефтриаксону (87,8%), ципрофлоксацину (87,4%), цефазоли-ну (87,0%).

5. Разработанный патогенетически обоснованный метод лечения урогениталыюго трихомониаза, включающий одновременное назначение противоцистоидного препарата метронидазол и антибиотика левофлоксацин, позволяет целенаправленно воздействовать наряду с Т. vaginalis и на условно-патогенную микрофлору. Этиологическое выздоровление больных хроническим урогенитальным трихомониазом при использовании данного метода составило 97,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных хроническим урогенитальным трихомониазом перед назначением специфической терапии рекомендуется исследовать качественный и количественный состав микрофлоры уретры.

2. Целесообразно определять чувствительность выделенной условно-патогенной микрофлоры к современным антибактериальным препаратам, с последующим назначением метронидазола и антибиотика, обладающего наибольшей активностью по отношению к выделенной условно-патогенной микрофлоре (E.faecalis, Staph. aureits, Е. coli).

3. В учреждениях практического здравоохранения, где нет возможности определить видовой состав микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам, рекомендуется использовать при лечении хронического трихомонадного уретрита и уретропроста-тита метронидазол одновременно с левофлоксацином.

Список публикаций по теме диссертации

1. Якубович А.И., Чуприн А.Е. Пути повышения эффективности терапии трихомониаза на основании изучения сопутствующей микрофлоры // Новости дерматол. и венерол. Цен-тральноазиатский науч.-практ. журн. - Ташкент, 2002. - № 2. - С. 163-164.

2. Чуприн А.Е., Якубович А.И. Тактика терапии смешанной трихомонадной инфекции уро-генитального тракта мужчин // Клин, дерматол. и венерол. - 2003. - № 1. - С. 25-27.

3. Якубович А.И., Чуприн А.Е. К вопросу о лечении больных смешанной трихомонадной инфекцией // Тез. науч. работ 1-го Рос. конгр. дерматовенерологов. - СПб., 2003. - Т. 2. -С. 144.

4. Якубович А.И., Чуприн А.Е. Уретрогенный простатит: этиология, патогенез, клиника, современные подходы к терапии // Consilium medicura. - 2003. - Т. 5, № 3. - С. 164-167.

5. Якубович А.И., Чуприн А.Е. Комплексная терапия больных смешанной трихомонадной инфекцией // Журн. инфекционной патологии. - 2003. - Т. 10, № 4. - С. 119-120.

6. Эпидемиологическая характеристика заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем, в городе Иркутске и Иркутской области / А.И. Якубович, НА. Должени-цына, В.П. Патина, Е.В. Симонова, А.Е. Чуприн и др. // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2004. -№1,Т. 1.-С. 230-233.

7. Якубович А.И., Чуприн А.Е. Пути повышения эффективности лечения больных урогени-тальным трихомониазом // Сиб. журн. дерматол. и венерол. - 2004. - № 5. - С. 91-92.

8. Адгезивная и лизоцимогенная активность микрофлоры у больных урогенитальным трихомониазом / А.И. Якубович, А.Е. Чуприн, Е.В. Симонова, С.А. Верещагина // Современные направления диагностики, лечения и профилактики ИППП и дерматозов: Тез. науч. работ, 27-28 мая 2004 г. - Н. Новгород, 2004. - С. 85.

9. Чуприн А.Е., Якубович А.И. К вопросу о необходимости тщательной диагностики уро-генитального трихомониаза у больных ИППП // Актуальные вопросы дерматовенерологии: Матер, науч.-практ. конф., 7-10 сент. 2004 г. - Иркутск, 2004. - С. 143-144.

10. Чуприн А.Е., Якубович А.И. Проблемы диагностики и лечения урогенитального три-хомониаза на современном этапе // Человек и здоровье: Матер. Всерос. контр., 9-10 сент. 2004 г. - Иркутск, 2004. - С. 258-259.

11. Чуприн А.Е., Якубович А.И. Современные подходы к лечению урогенитального три-хомониаза // Человек и здоровье: Матер. Всерос. конгр., 9-10 сент. 2004 г. - Иркутск, 2004.-С. 261-262.

12. Якубович А.И., Чуприн А.Е. Актуальность изучения урогенитального микробиоценоза на современном этапе // Человек и здоровье: Матер. Всерос. конгр., 9-10 сент. 2004 г. - Иркутск, 2004. - С. 264-265.

13. Якубович А.И., Чуприн А.Е. Терапия урогенитального трихомониаза с учетом микробиоценоза уретры // Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии: Тез. науч. докл. IV науч.-практ. конф., 28-29 сент. 2004 г. - М., 2004. - С. 213-214.

14. Якубович А.И., Чуприн А.Е., Корепанов А.Р. Изучение адгезивной и лизодимогенной активности условно-патогенной микрофлоры уретры у больных хроническим трихо-мониазом // Новые технологии в организации дерматологической помощи населению Российской Федерации: Тез. науч. работ, 25-26 нояб. 2004 г. - М., 2004. - С. 25.

15. Чуприн А.Е., Якубович А.И., Корепанов А.Р. Состояние микрофлоры уретры здоровых мужчин // Актуальные вопросы дерматологии и венерологии: Матер, юбилейной науч.-практ. конф., 20-21 янв. 2005 г. - Омск, 2005. - С. 96-97.

16. Глава «Микробиоценоз урогенитального тракта мужчин в норме и при трихомонад-ной инфекции» в монографии А.И. Якубовича, В.В. Малышева «Роль измененной реактивности организма в патогенезе и лечении урогенитальных инфекций» (Иркутск: Полиграфический центр «РИЭЛ», 2003. - С. 148-168).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АЛА - антилизоцимная активность ИППП - инфекции, передаваемые половым путем НПО - наружные половые органы ПЖ - предстательная железа ПИФ - прямая иммунофлюореспенция ПЦР - полимеразная цепная реакция УГИ - урогенитальные инфекции УГТ - урогенитальный тракт УТ - урогенитальный трихомониаз

Подписано в печать 24.02.2005. Формат 60 х 84 /16 Усл. печ л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ 55.

Отпечатано в типографии ООО «Призма-Пресс» 664035 г. Иркутск, ул. Рабочего Штаба, 78/5 Тел.: (3952) 56-66-61

Г-1782

Актуальность темы. Воспалительные заболевания мочеполовых органов мужчин, вызванные Т. vaginalis, в настоящее время представляют актуальную медико-социальную проблему, что связано с их широкой распространенностью, склонностью к хронизации и рецидивам [13, 72]. Урогенитальный три-хомониаз, протекая торпидно, нередко осложняется развитием воспаления предстательной железы, что в итоге приводит к ухудшению репродуктивного здоровья мужчин [3, 57, 88, 105].

Попадая в уретру, Т. vaginalis распространяется по слизистой уретры, имеющей биопленку, которая состоит из различных (сапрофиты, условно-патогенные, патогенные) микроорганизмов [62, 104]. Будучи достаточно крупным микроорганизмом, Т. vaginalis фагоцитирует различные более мелкие микроорганизмы, каковыми являются практически все известные возбудители ИППП, а также неспецифическую микрофлору, что приводит к их интратри-хомонадной персистенции [56]. Поэтому хронический урогенитальный трихо-мониаз, по большей части, представляет собой смешанную протозойно-бактериальную инфекцию [70, 72].

Установлено, что смешанные инфекции протекают более агрессивно, характеризуясь торпидным течением и устойчивостью к проводимой терапии [100]. Одной из причин повышения агрессивности смешанных инфекций является частая смена половых партнеров, в результате чего происходит обмен полимикробными ассоциациями и качественное изменение микрофлоры [190].

У больных урогенитальиым трихомониазом Т. vaginalis и полимикробные ассоциации, входящие в микробный пейзаж уретры, взаимно влияют друг на друга и вызывают еще не до конца изученные изменения в урогениталыюм тракте [62]. Нелеченый или недолеченый уретрит рано или поздно приводит к вовлечению в воспалительный процесс предстательной железы, так как выводные протоки ацинусов простаты являются входными воротами инфекции. Известно, что у 10-94% больных простатитом выявляются урогенитальные трихомонады и у 47-96% - неспецифическая микрофлора [83, 88, 105]. Поэтому важное значение в лечении уретропростатитов необходимо придавать не только санации урогенитального тракта от Т. vaginalis и других возбудителей ИППП, но и коррекции дисбиоза уретры.

Несмотря на определенные успехи, достигнутые в лечении урогенитального трихомониаза, проблема поиска эффективных методов лечения этого заболевания актуальна до настоящего времени [61, 70]. На протяжении многих лет основным препаратом в лечении урогенитального трихомониаза является метронидазол, выпускаемый под различными торговыми названиями (метро-гил, трихопол, клион и др.). К сожалению, значительно увеличилось количество больных, у которых в силу разных причин возникают рецидивы после проведения курсов противоцистоидной терапии [13, 128]. Появление новых препаратов (тиберал, наксоджин, секнидазол) не решает проблему лечения хронического урогенитального трихомониаза, так как механизм их действия аналогичен действию метронидазола. Причем механизмы, обусловливающие устойчивость Т. vaginalis к современной фармакотерапии, до сих пор окончательно не ясны [112]. Одна из причин возникающей устойчивости к противотрихомо-надным препаратам связана с анаэробными бактериями [61, 180]. Неудачи в лечении урогенитального трихомониаза могут быть обусловлены способностью ряда микроорганизмов (Е. coli, Е. faecalis и др.) инактивировать метронидазол [157, 158, 170,212].

Перечисленные обстоятельства свидетельствуют о важной и в то же время недостаточно выясненной роли неспецифической микрофлоры в патогенезе урогенитального трихомониаза. Следовательно, изучение микрофлоры уретры у больных урогенитальным трихомониазом и на основании этого поиск методов, повышающих эффективность лечения, является весьма актуальным.

Цель исследования: разработать метод лечения хронического урогенитального трихомониаза у мужчин с учетом микробиоценоза уретры.

Задачи исследования:

1. Выявить клинические и микробиологические особенности течения хронического урогенитального трихомониаза у мужчин.

2. Определить видовой состав микрофлоры уретры и ее количественные значения у мужчин, больных хроническим урогенитальным трихомониазом.

3. Изучить биологические свойства условно-патогенной микрофлоры, выделенной из уретры больных хроническим урогенитальным трихомониазом.

4. Изучить чувствительность выделенной условно-патогенной микрофлоры к современным антибактериальным препаратам.

5. Разработать комплексный, патогенетически обоснованный метод лечения больных хроническим урогенитальным трихомониазом с учетом выявленной условно-патогенной микрофлоры и оценить его эффективность.

Научная новизна н теоретическая значимость работы

Впервые показано, что у больных хроническим урогенитальным трихомониазом изменяется видовой состав условно-патогенной микрофлоры уретры. Выделенные у них условно-патогенные микроорганизмы Е. faecalis (у 46,5% больных), Staph, aureus (у 20,3% больных), Е. coli (у 16,6% больных) у здоровых лиц отсутствуют, a Staph, epidermidis выявляется значительно чаще (55,6 и 22,5% соответственно).

Впервые установлено, что у больных хроническим урогенитальным трихомониазом концентрация выявленной условно-патогенной микрофлоры превышает критическую (104 КОЕ/мл), а ее биологические свойства обладают рядом особенностей (адгезивная активность отмечена у 92,5%) культур микроорганизмов, гемолитическая - у 71,6%, антилизоцимная - у 35,8%, фибринолитическая - у 15,1%), в результате чего подавляются факторы естественной резистентности и поддерживается воспалительный процесс в урогенитальном тракте.

Установлено, что антибиотик, обладающий наибольшей активностью по отношению к условно-патогенной микрофлоре уретры, элиминируя участников паразитоценоза, способствует ликвидации дисбиоза урогенитального тракта.

Практическая значимость работы

Выявлены клинические особенности течения хронического урогенитального трихомониаза, а также изменения количественного и качественного состава условно-патогенной микрофлоры уретры у больных.

Разработан, апробирован и внедрен метод комбинированной терапии хронического урогенитального трихомониаза, включающий одновременное назначение противоцистоидных препаратов и антибиотиков, который позволил за счет коррекции дисбиотических процессов в урогениталыюм тракте повысить эффективность лечения до 97,8% и предотвратить рецидивы заболевания.

Получено удостоверение на рационализаторское предложение № 4312 «Метод лечения хронического урогенитального трихомониаза с учетом выявленной микрофлоры уретры», выданное Иркутским государственным медицинским университетом 3 февраля 2005 г.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У мужчин, больных хроническим урогенитальным трихомониазом, развивается дисбиоз уретры.

2. Условно-патогенная микрофлора в результате изменения микробиоценоза уретры реализует свои патогенные свойства, способствуя поддержанию патологического процесса в урогенитальном тракте.

3. Разработанный метод лечения, включающий одновременный прием мет-ронидазола и левофлоксацина, нормализует микробиоценоз уретры и повышает эффективность лечения хронического урогенитального трихомониаза. У

Внедрение в клиническую практику

Результаты, полученные в настоящем исследовании, внедрены в практику работы Центра диагностики и лечения урогенитальных инфекций Факультетских клиник Иркутского государственного медицинского университета, венерологических кабинетов и отделений Иркутского областного кожно-венерологического диспансера, Бурятского республиканского кожно-венерологического диспансера.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и на практических занятиях со студентами, клиническими ординаторами и курсантами факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки на кафедрах дерматовенерологии и микробиологии Иркутского государственного медицинского университета.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на научно-практической конференции, посвященной 110-летию со дня рождения А.С. Зенина и 70-летию кафедры дерматовенерологии СГМУ (Самара, 2002), областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и косметологии» (Чита, 2003), Республиканской научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматологии и венерологии» (Улан-Удэ, 2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы урологии» (Иркутск, 2003), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Иркутск, 2004), Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004), научно-практической конференции «Современные аспекты профилактики ИППП» (Чита, 2004), а также на ежегодных итоговых научных конференциях Иркутского государственного медицинского университета, заседаниях Иркутского отделения Российского общества дерматовенерологов, областных и городских научно-практических конференциях дерматовенерологов 2002-2004 гг.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 16 печатных работ, в том числе глава в монографии.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с методами исследования, 3 глав с результатами собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Список литературы включает 234 наименования, в том числе 140 на русском и 94 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 10 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Хронический урогенитальный трихомониаз характеризуется торпидным течением, сопровождаясь у 55,1% больных воспалением предстательной железы. Наиболее частыми клиническими симптомами были гиперемия губок уретры и выделения из уретры.

2. У больных хроническим урогенитальным трихомониазом развивается дисбиоз уретры, проявляющийся изменением видового состава условно-патогенной микрофлоры и характеризующийся наличием Staph, epidermidis (у 55,6%) больных), E.faecalis (у 46,5%), Staph, aureus (у 20,3%), Е. coli (у 16,6%>), тогда как у здоровых лиц Staph, epidermidis выделяется значительно реже, а Е. faecalis, Staph, aureus, Е. coli отсутствуют. Концентрация микроорганизмов превышала критическую (10 КОЕ/мл), что свидетельствует об участии выделенной микрофлоры в поддержании воспалительного процесса в урогенитальном тракте.

3. Условно-патогенные микроорганизмы, выделенные из уретры мужчин, больных хроническим урогенитальным трихомониазом, обладали рядом биологических свойств (адгезивная активность отмечена у 92,5% культур микроорганизмов, гемолитическая — у 71,6%, антилизоцимная - у 35,8%, фибринолитическая - у 15,1%), благодаря которым подавлялись факторы естественной резистентности, обусловливая развитие и поддержание воспаления в уретре.

4. Изучение чувствительности всего спектра условно-патогенных микроорганизмов, выделенных из уретры, к современным антибиотикам выявило наиболее высокую их чувствительность к левофлоксацину (98,7%) штаммов), пефлоксацину (90,7%), рифампицину (89,4%), цефтриаксону (87,8%), ципрофлоксацину (87,4%), цефазолину (87,0%).

5. Разработанный патогенетически обоснованный метод лечения урогенитального трихомониаза, включающий одновременное назначение противоцистоидного препарата метронидазол и антибиотика левофлоксацин, позволяет целенаправленно воздействовать наряду с Т. vaginalis и на условно-патогенную микрофлору. Этиологическое выздоровление больных хроническим урогенитальным трихомониазом при использовании данного метода составило 97,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных хроническим урогенитальным трихомониазом перед назначением специфической терапии рекомендуется исследовать качественный и количественный состав микрофлоры уретры.

2. Целесообразно определять чувствительность выделенной условно-патогенной микрофлоры к современным антибактериальным препаратам, с последующим назначением метронидазола и антибиотика, обладающего наибольшей активностью по отношению к выделенной условно-патогенной микрофлоре (Е. faecalis, Staph, aureus, Е. coli).

3. В учреждениях практического здравоохранения, где нет возможности определить видовой состав микрофлоры и ее чувствительность к антибиотикам, рекомендуется использовать при лечении хронического три-хомонадного уретрита и уретропростатита метронидазол одновременно с левофлоксацином.