Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Микроциркуляторные изменения при трихомонадном уретрите: особенности течения и терапии.

005536850

На правах рукописи

ШАКИРОВА ГУЛЬНАЗ РАФИСОВНА

МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ ПРИ ТРИХОМОНАДНОМ УРЕТРИТЕ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИИ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ОКТ 2013

Москва - 2013

005536850

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Хнсматуллина Зарема Римовна Научный консультант: доктор фармацевтических наук,

профессор Катаев Валерий Алексеевич Официальные оппоненты: Кисина Вера Ивановна, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им И.М. Сеченова Министерства здравоохранения Российской Федерации, профессор кафедры кожных и венерических болезней факультета ФППОВ;

Масюкова Светлана Андреевна, доктор медицинских наук, профессор, ФГБОУ ВПО «Московский государственный универсимтет пищевых производств», профессор кафедры кожных и венерических болезней с курсом косметологии МИУВ.

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится «18» ноября 2013 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.10 на базе ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1. Автореферат разослан «16» октября 2013 года Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.В. Хамаганова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Урогенитальный трихомониаз является широко распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП) и приводит к таким осложнениям как простатит, везикулит, эпидидимоорхит, что может иметь исходом бесплодие - все это определяет высокую медико-социальную значимость данной проблемы (Молочков В. А., 2001; С. Van Der Schee, 2003; Ильин И.И., 2005; Сюч Н.И., 2010). В Республике Башкортостан (РБ) урогенитальный трихомониаз занимает наибольший удельный вес в структуре регистрируемых ИППП (Латыпов В.Ф., 2008).

Высокий уровень заболеваемости урогенитальным трихомониазом, использование в диагностике малоинформативных методов идентификации Т. vaginalis, недостаточная эффективность лечения являются значимой проблемой венерологии и обосновывают актуальность дальнейших исследований в данном направлении (Аковбян В.А., 2001; Баткаев Э.А., 2004; Иванова М.А., 2006; Кисина В.И., 2010).

В развитии многих заболеваний основополагающим моментом являются микроциркуляторные нарушения тканей и органов. Микроциркуляторному руслу свойственно меняться в ответ на различные факторы внешней и внутренней среды. Это приводит гемодинамику в состояние, соответствующее потребностям того или иного органа или ткани и отражает изменения характерные для патологического процесса (Куприянов В.В. с соавт., 1975; Чернух A.M., 1979; Каплунова O.A., 2004; Асфандияров Ф.Р., 2007; Абдулхакимов Э.Р., 2008). Диагностическая информация о микроциркуляторном русле характеризует состояние органа (Козлов В.И. с соавт., 1994). Микроциркуляторные расстройства не только сопровождают различные заболевания, но и могут явиться причиной их рецидивов (A.M. Чернух, 1979; С.А. Селезнев, 1986; Зайко H.H., Быць Ю.В., Атаман A.B., 2007).

Существует достаточно много методов оценки состояния микроциркуля-торного русла, однако подавляющее большинство применяется лишь в экспериментальной медицине. В настоящее время степень кровоснабжения и состояние микроциркуляции можно оценить с помощью лазерной допплеровской флоуметрии (ДЦФ, Куропаткин А.Н. 2005, Дынник О.Б. 2008, Чуян E.H. 2009).

3

(о

Вместе с тем возможностям применения ЛДФ при урогенитальных заболеваниях посвящены лишь единичные работы (Кондратьева Ю.С., 2007). Такая ситуация является неоправданной, определение типа микроциркуляции позволяет установить стадию инфекционного процесса (острую или хроническую), что является объективным признаком течения инфекции, в том числе, трихомо-надной этиологии. Очевидно, что внедрение ЛДФ в венерологическую практику позволит определить форму трихомонадного уретрита на основании объективных данных и в конечном итоге, повысит общую эффективность клинической диагностики урогенитального трихомониаза и поможет в разработке патогенетически обоснованных методов лечения.

В последние годы все чаще регистрируются неудачи в лечении урогенитального трихомониаза, что обусловлено низкой концентрацией прогистоцидных препаратов в очагах инфекции, недостаточной дозировкой. При хроническом течении урогенитального трихомониаза имеет место быть процесс нарушения вас-куляризации пораженных тканей урогенитального тракта, что, несомненно ведет к снижению содержания действующего вещества (Дмитриев Г.А., 2005). Определение концентрации прогистоцидных средств в очагах инфекции и разработка лечебных методик, направленных на повышение концентрации являются актуальной задачей для успешного лечения урогенитального трихомониаза.

Цель исследования. Оптимизация клинической диагностики и лечения трихомонадного уретрита у мужчин с учетом оценки состояния уретральной микроциркуляции и фармакокинетической интерференции.

Задачи исследования. На основе данных ретроспективного анализа медицинской документации республиканского кожно-венерологического диспансера Башкортостана с 2007 по 2011 год, обосновать выделение группы обследуемых пациентов с урогенитальным трихомониазом в республике для формирования объективного суждения о достоверности и эффективности диагностических методов исследований.

1. Изучить с помощью лазерной допплеровской флоуметрии состояние микроциркуляции в ткани уретры мужчин с урогенитальным трихомониазом до и после лечения.

2. Оценить в сыворотке крови и биологическом материале уретры с помощью УФ-спекгрофотометрии концентрацию препарата «орнидазол» при монотерапии и при комплексном лечении «орнидазолом» в сочетании с системной эн-з им отер алией, провести сравнительную характеристику эффективности лечения.

4

Научная новизна. Впервые в диагностике трихомонадного уретрита у мужчин использован метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), позволяющий определить стадию заболевания по типу микроциркуляции в ткани уретры.

Выявлено, что острому трихомонадному уретриту соответствует спастический и спастико-атонический типы нарушений микроциркуляции, хроническому - застойный или стазический типы (патент 2449731 от 22.02. 2011).

Показано, что после проведенного лечения нормализация микроциркуляции в ткани уретры отмечается быстрее после комбинированного лечения, включающего «орнизадол» в сочетании с системной энзимотерапией, что позволило рекомендовать включение системной энзимотерапии в комплекс лечебных мероприятий при урогенитальном трихомониазе у мужчин. Комбинированная терапия способствовала повышению эффективности медикаментозного лечения трихомонадного уретрита у мужчин со спастико-атонической, застойной и стазической формами микроцнркуляции.

Практическая значимость работы. Применение ЛДФ позволяет установить формы нарушений микроциркуляции в ткани уретры мужчин с урогени-тальным трихомониазом в зависимости от длительности инфекционного процесса, что является основой для выбора тактики лечения. Системная энзимоте-рапия повышает концентрацию орнидазола в сыворотке крови и клиническом материале уретры мужчин без увеличения разовой дозы препарата и длительности курса лечения. Предложенная схема лечения урогениталыюго трихомониаза позволяет оптимизировать этиологическое и клиническое излечение, нормализовать микроциркуляцию в ткани уретры мужчин.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изучение клинико-эпидемиологических особенностей урогенитального трихомониаза в республике Башкортостан за период наблюдения, обосновало выделение группы обследуемых мужчин в возрасте 20-29 лет, как самой многочисленной (эта возрастная группа составляет 55% от всех возрастных групп) и соответственно адекватной для оценки диагностических методов исследования.

2. Обоснована необходимость использования лазерной допплеровской флоуметрии для оценки микроциркуляции в ткани уретры у пациентов с уроге-нитальным трихомониазом.

3. Включение вобэнзима в комплекс лечебных мероприятий при урогенитальном трихомониазе повышает концентрацию орнидазола в сыворотке крови и клиническом материале уретры мужчин.

Внедрение результатов исследования в практику. Полученные в настоящем исследовании результаты используются в научно-педагогической работе и внедрены в лечебно-диагностическую практику кафедры дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава РФ и кафедры последипломного и дополнительного фармацевтического образования ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава РФ; используются в практике работы ГАУЗ республиканского кожно-венерологического диспансера РБ и ГАУЗ республиканского кожно-венерологического диспансера № 1 РБ.

Апробация. Апробация состоялась 06.10. 2012 на совместной научно-врачебной конференции кафедры урологии с курсом ИПО и кафедры дерматовенерологии с курсами дерматовенерологии и косметологии ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России.

Материалы диссертации представлены на Всероссийской междисциплинарной научно-практической конференции «Современные методы диагностики, лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем», 2011 (Казань).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных Высшей Аттестационной Комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы. Работа изложена на 167 страницах машинописного текста, содержит 22 таблицы, 44 рисунка. Список литературы включает 202 источников (106 отечественных и 96 зарубежных авторов).

Вклад автора. Диссертация представляет собой обобщение результатов исследований, полученных автором лично. Отдельные эксперименты выполнены совместно с сотрудниками кафедры урологии с курсом ИПО ГБОУ ВПО БГМУ Минздравсоцразвития РФ, кафедры послевузовской подготовки провизоров ИПО ГБОУ ВПО БГМУ министерства здравоохранения РФ при непосредственном участии автора.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе использовали как общепринятые, так и специальные методы обследования больных урогенитапьным трихомониазом. Для установления клинического диагноза осуществлялся сбор анамнеза, осмотр наружных половых органов, области заднего прохода, промежности, пальпация паховых лимфати-

6

ческих узлов, пальцевое ректальное исследование простаты, исследование органов мошонки.

Для лабораторной диагностики урогенитального трихомониаза использовали микроскопическое исследование нативного препарата, окрашенного мазка (по Граму), культуральный метод (КМ), полимеразную цепную реакцию (ПЦР, «ДНК-технология», г. Москва). Биологический материал для микроскопического, кулыурального, молекулярно-биологического исследования получали из уретры мужчин с урогенитальным трихомониазом.

Микроскопический метод исследования нативного препарата. В на-тивном препарате оценивали - наличие Т.vaginalis, размеры и форма простейших, характер их движения, ультраструктурные особенности.

Микроскопический метод исследования окрашенного мазка. Исследуемый биологический материал, помещенный на предметное стекло, окрашивался по Граму и исследовался под микроскопом не позднее 6 часов после взятия. Оценивалось состояние эпителия уретры, наличие и количество лейкоцитов, Т.vaginalis. Объективным критерием в диагностике трихомонадного уретрита явилось наличие Т. vaginalis и полиморфно-ядерных лейкоцитов (более 5 в поле зрения).

Молекулярно-биологический метод исследования. Биологический материал уретры переносился в пробирку («EPPENDORF», Германия) с транспортной средой, содержащей фосфатный буфер.

Культуральный метод исследования

Материал для кулыурального исследования помещался в стерильную пробирку со средой и доставлялся в лабораторию не позднее чем через 1-2 часа после получения. Пробирки с засеянными питательными средами хранились при температуре 37°С не более 5 часов, а затем транспортировались в микробиологическую лабораторию в специальном контейнере при температуре 37°С для дальнейшего инкубирования в условиях термостата (при температуре 37°С) в течение 7 дней.

Для детекции грибов Candida использовали микроскопию (окраска по Граму), культуральный метод (среда Сабуро). Для лабораторной детекции С.trachomatis, M.hominis, U.urealyticum использовали ПЦР («ДНК-технология», г. Москва), иммуноферментный метод, N.gonorrhoeae - бактериоскопический, культуральный метод, ПЦР («ДНК-Технология», г. Москва). Иммуноферментные исследования проводились для оценки этиологической значимости M.hominis, U.urealyticum с помощью тест-системы («Вектор-Бест», г. Новосибирск).

Исследование предстательной железы. Для диагностики простатита использовалось трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы с цветным допплеровским картированием (ЦЦК). Исследование проводилось при помощи аппарата ультразвуковой диагностики «МуЬаЬ 15» (ЕБАОТ, Италия).

Оценка состояния микроциркуляции в ткани уретре. Для диагностики состояния микроциркуляции уретры мужчин при урогенитальном трихомониазе до и после лечения применяли лазерную допплеровскую флоуметрию. Датчик аппарата ЛАКК-01 устанавливался на две точки боковой стенки наружного отверстия уретры и на этой же стенке — в уретре на 2 см от наружного отверстия. Длительность измерения с одной точки составляла 3 минуты. Результаты ЛДФ отражались в виде допплерограмм в специальных протоколах и прилагались к картам обследования больных.

Фармакокинетическая интерференция. Концентрация орнидазола в сыворотке крови и биологическом материале уретры в основной группе определялась методом УФ-спектрофотометрии по результатам оптической плотности (спектрофотометр СФ-46 МП № 891553 свидетельство о поверке № 11/8179 от 12.12.2011). Исследования проводились ежедневно утром, начиная со 2 дня лечения при этиотропной ионотерапии и на фоне комбинированной с системной энзи-мотерапией, а также в последующие два дня после окончания курса лечения.

Статистический анализ полученных данных проводили с помощью пакета прикладных программ, а также формул А.Е. Платонова (2000), О.Ю. Ребровой (2003). Статистические гипотезы считались подтвержденными при уровне значимости р<0,05. В случае нормального распределения данных вычисляли среднюю арифметическую (М), стандартное отклонение (а, Бс1), стандартную ошибку среднего арифметического (т). Для сравнения долевых показателей (%) использовали критерий - угловое преобразование Фишера При малочисленности групп и неясности закона распределения величин вычисляли медиану (Ме) и интерквартильный размах (а!-а3), для сравнения двух независимых групп использовали непараметрический критерий Манна-Уитни (и). Использовался также метод двухфакторного дисперсионного анализа. Для сравнения качественных признаков (п>20) применяли метод \ . Для проверки гипотез использовали показатели, выдаваемые расчетными модулями программы. На основании количественного подсчета истинно-положительных, истинно-отрицательных, ложноотрицательных, ложноположительных результатов в че-

тырехпольной таблице Фишера (таблице сопряженности) вычислялись по формулам Платонова А.Е. (2000) - чувствительность, специфичность, прогностическая ценность отрицательного и положительного результатов, диагностическая эффективность. Для количественного определения орнидазола в биологических жидкостях проведены валидационные испытания метода по параметрам: правильность, прецизионность, сходимость, воспроизводимость, специфичность, линейность и диапазон.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Эпидемиологические особенности заболеваемости и клинические аспекты урогенитального трихомониаза у мужчин

Соответственно поставленным целям и задачам проведено клинико-лабораторное обследование 473 пациентов - мужчин в возрасте от 15 до 63 лет со смешанной и моноинфекцией УГТ, средний возраст составил 30,1±2,1. Анализ материала за исследуемые годы, позволил выделить среди всех возрастных категорий больных урогенитальным трихомониазом группу молодых мужчин в возрасте от 20 до 29 лет, среди которых наблюдался самый высокий уровень заболеваемости (50,9% от общего числа всех заболевших УГТ) (рис. 1).

Рис. 1. Уровень заболеваемости урогенитальным трихомониазом в различных возрастных группах мужского населения в 2007-2011 гг. на территории Республики Башкортостан. Ось ординат — интенсивный показатель (число случаев на 100 тыс. населения); ось абсцисс - возрастные группы (лет)

В данной группе больных как при острой, так и при хронической формах урогенитальный трихомониаз чаще протекал в виде смешанной (53,3±2,3%), чем - моноинфекции (46,7±2,3%, р>0,05, табл. 1).

Таблица 1

Частота ассоциации урогениталъного трихомониаза у мужчин с другими инфекциями, передаваемыми половым путем

Диагноз Всего (п=473) Острая форма (п=272) Хроническая форма (п=201)

абс. %±ш абс. %±ш абс. %±ш

Смешанная инфекция 252 53,3±2,3 147 54,1±3,02 105 52,2±3,5

Моноинфекция 221 46,7±2,3 125 45,9±3,02 96 47,8±3,5

Наиболее частыми клиническими симптомами являются уретральные выделения, дискомфорт в уретре, дизурия, отсутствие жалоб (р>0,05).

Согласно результатам клинико-инструментального обследования мужчин с урогенитальным трихомониазом в возрасте 20-29 лет передний и тотальный уретрит чаще встречается при остром урогенитальном трихомониазе, уретрит и простатит встречается, как правило, при хроническом урогенитальном трихомониазе. Передний уретрит чаще встречался при острой форме смешанной и моноинфекции, тотальный уретрит и уретрит одновременно с простатитом -при хронической форме смешанной и моноинфекции (табл. 2).

Таблица 2

Соотношение топического диагноза и длительности заболевания у больных

урогенитальным трихомониазом в возрасте 20-29 лет

Топический диагноз Острый трихомониаз (п=138) Хронический трихомониаз (п=103)

моноинфекция сме инс шанная )екция моноинфекция смешанная инфекция

абс. %±ш абс. %±ш абс. %±т абс. %±т

Передний уретрит 33 23,9±3,6 34 24,6±3,7 18 17,5±3,7 9 8,8±2,8

Тотальный уретрит 29 21,1±3,4 25 18,1±3,3 27 26,2±4,3 16 15,5±3,5

Уретрит и простатит 5 3,6±1,6 12 8,7±2,4 17 16,5±3,6 16 15,5±3,5

Клинические симптомы при моноинфекции УГТ характеризовались уретральными выделениями (при острой форме 42,1 ±4,2%, при хронической 44,7±4,8%), жжением и зудом в уретре (при острой форме 19,6±3,4%, при хронической 15,5±3,5%), дизурией (при острой форме 9,4±2,5%, при хронической 16,5±3,6%), отсутсвием симптомов (при острой форме 3,б±1,6%, при хронической 6,8±2,5%), дефектами на коже крайней плоти (при острой форме 1,4±1%, при хронической 0,9±0,9%), болевым синдромом, характерным для простатита (при острой форме 0,9±0,8%, при хронической 10,7±3,04%), болью в области мошонки (при острой форме 0,7±0,7%, при хронической 1,9±1,3%), снижением эрекции (при острой форме 0%, при хронической 0,9±0,9%).

Острая форма моноинфекции УГТ составила 45,9%, хроническая 47,8% (р>0,05). Передний уретрит при острой форме моноинфекции УГТ составил 23,9±3,6%, при хронической 17,5±3,7%. Тотальный уретрит при острой форме моиоинфекции УГТ составил 21,1±3,4%, при хронической 26,2±4,3%. Уретрит и простатит при острой форме моноинфекции УГТ составил 3,6±1,6%, при хронической 16,5±3,6%.

Оценка информативности методов лабораторной диагностики уроге-шгталыюго трнхомониаза. Проведена оценка информативности используемых прямых методов лабораторной диагностики (микроскопия окрашенных препаратов, культуральный метод и ПЦР) урогенитального трихомониаза у 204 мужчин в возрасте 20-29 лет. Проведенное исследование показало, что ПЦР в диагностике трихомонадной инфекции у мужчин, как при острой так и при хронической форме обладает высокой диагностической эффективностью (88,7%), чувствительностью (89,1%) и специфичностью (88%), прогностической ценностью положительного (92,7%) и отрицательного результатов (82,5%), что подтверждается выводами, сделанными зарубежными исследователями (Okayama Т., 1998; Mayta Н„ 2000; Caliendo A.M., 2005; Simpson P., 2007).

Несмотря на наличие ПЦР в номенклатуре лабораторных исследований при урогенитальном трихомониазе, этот метод исследования не включен в стандарт медицинской помощи больным трихомониазом. Учитывая высокую диагностическую информативность метода ПЦР, он может быть использован наряду с микроскопическим и культуральным исследованиями в диагностике урогенитального трихомониаза у мужчин в возрасте 20-29 лет.

Таблица 3

Сравнительная характеристика диагностической информативности

Метод ДЭ, % Чувствительность, % Специфичность, % ПЦ+, % ПЦ-, %

Культуральный 80,9*"* 79,1*" 84* 89,5* 70*

Микроскопический 48,Г" 54,3*" 37,3 59,8 32,2

ПЦР 88,7* 89,1* 88* 92,7* 82,5*

значимо (р<0,05). 4 Различие с данными ПЦР статистически значимо (р<0,05). ДЭ (диагностическая эффективность) - доля правильных прогнозов. ПЦ "-" - вероятность отсутствия заболевания при отрицательном результате лабораторного метода диагностики урогенитального трихомониаза. ПЦ"+" - вероятность наличия заболевания при положительном результате лабораторного метода диагностики урогенитального трихомониаза.

Оценка состояния микроциркуляции в уретре у мужчин с урогени-тальным трихомониазом. Для оценки микроциркуляторных реакций организма в уретре на Т.vaginalis и проводимой терапии в динамике мы воспользовались методом лазерной флоуметрии. Важными показателями при проведении ЛДФ в уретре у мужчин при УГТ являются: ПМ - показатель микроциркупяции (измеряется в перфузионных единицах, п. ед.), 5 - среднеквадратическое отклонение (среднее колебание перфузии, измеряется в перфузионных единицах, п.ед.), Kv - коэффициент вариации (%), СТ - показатель состояния микрососудистого тонуса, Rc - внутрисосудистое сопротивление, ИЭМ - индекс эффективности микроциркуляции.

Проведенные исследования у 75 здоровых мужчин позволили определить состояние вышеперечисленных показателей в норме (табл. 4).

Проведенный анализ капиллярного кровотока у 129 мужчин в исследуемых группах больных урогенитальным трихомониазом показал снижение показателей микроциркуляции в стенках уретры, в некоторых случаях вплоть до критического уровня перфузии тканей в стенках уретры, сопровождающегося падением амплтуды и частоты флаксмоций. Таким образом, полученный ам-плюуцно-частотный спектр указал на наличие различных форм нарушений микроциркуляции в стенках уретры. При анализе полученных ЛДФ - грамм ис-

пользовалась классификация В.И. Козлова (2012), согласно которой в организме человека в ответ на различные факторы существует 4 типа изменения микроциркуляции: спастический, спастико-атонический, застойный, стазический. Учитывая проявления изменений гемодинамики при УГТ, согласно классификации, для каждого типа нарушений микроциркуляции определились группы обследованных больных, у которых имелись изменения характерные для спастической (35 человек), спастико-атонической (32 человека), застойной (32 человека) и стазической (30 человек) форм микроциркуляции.

Таблица 4

Показатели микроциркуляции в ткани уретры мужчин в норме

Область уретры ПМ (п. ед.) (\liSd) 5 (п. ед.) (М±Бс1) Ку (%) Активный механизм (%) Пассивный механизм (%) СТ Яс ИЭМ

Боковая

стенка на-

ружного 28,4±0,45 7,75±0,54 27,3 28,5 8,2 1,17 0,36 2,36

отверстия

уретры

Согласно полученным данным, у всех обследованных в основной группе на ДЦФ-граммах расстройства микроциркуляции проявлялись снижением уровня сигнала - параметра микроциркуляции (ПМ) с 28,4±0,45 п. ед. до 13,7±1,43 п. ед, снижением флакса (5) с 7,75±0,54 п. ед. до 2,54±0,23 п. ед. и уменьшением ИЭМ (с 2,36±0,34 до 0,28±0,03) в прямой зависимости от тяжести заболевания. В частотно-амплитудном спектре ЛДФ-грамм при увеличении тяжести заболевания наблюдалось уменьшение амплитуды низкочастотных колебаний (ГЛ7) с 6,62±0,47 до 1,59±0,19 и повышение амплитуды высокочастотных колебаний (НБ) с 1,92±0,25 до 3,87±0,30, что свидетельствовало об ослаблении активных вазомоторных механизмов регуляции микроциркуляции. Нарастание амплитуды НБ колебаний происходило в условиях застоя крови в венулах.

У больных урогенитальным трихомониазом наблюдались внутрисосуди-стые нарушения микроциркуляции в уретре: снижение среднего потока крови и статистически значимых колебаний скорости эритроцитов, снижение коэффициента вариации - Ку с 27,3 до 19,02% (р>0,05) и индекса эффективности мик-

рециркуляции - ИЭМ с 2,36 до 0,28 (р>0,05). В точке проекции отмечалось статистически значимое снижение (р<0,05) амплитуды пульсовых (СЕ) и медленных колебаний (Ц), повышение амплитуды быстрых колебаний (НР) на фоне значительного снижения активного механизма микроциркуляции с 28,5 до 20,5% (р<0,05) и повышения показателей пассивного механизма регуляции с 8,2 до 50,03% (р<0,05), роста сосудистого тонуса СТ с 1,17 до 1,63 (р<0,05) и внут-рисосудистого сопротивления - Ыс с 0,37 до 2,22 (р<0,05).

Согласно полученным данным исследования, у пациентов с острым три-хомониазом (51,9%) отмечалась спастическая (52,2%), спастико-атоническая (47,8%), а с хроническим трихомониазом (48,1%) - застойная (51,6%) и стази-ческая (48,4%) формы расстройств микроциркуляции.

Согласно полученным данным, метод ЛДФ микроциркуляции в уретре имел достаточно высокую чувствительность (95,3%) и специфичность (80%), прогностическую ценность положительного (89,1%) и отрицательного результатов (90,9%, табл. 5).

Таблица 5

Характеристика показателей ЛДФ микроциркуляцнн в уретре мужчин с урогенитальным трихомониазом

Метод ДЭ,% Чувствительность, % Специфичность, °А ПЦ+, % ПЦ-, %

ЛДФ 89,7 95,3 80 89,1 90,9

Примечание. ДЭ (диагностическая эффективность) - доля правильных прогнозов. ПЦ "-" - доля истинно отрицательных результатов среди всех отрицательных. ПЦ"+" - доля истинно положительных результатов среди всех положительных.

Метод ЛДФ микроциркуляторных изменений в уретре при различных формах урогенитального трихомониаза (острой или хронической) показал высокую диагностическую эффективность (89,7%) и может быть использован при исследовании изменений микрогемодинамики до и на фоне проводимого лечения, что позволит разработать патогенетически обоснованную терапию трихо-монаднон инфекции в зависимости от давности воспалительного процесса.

Таким образом, с помощью ЛДФ определено несколько типов микроциркуляции, что позволило определить формы инфекционного процесса (патент № 2449731 от 22.02.2011), судить о давности процесса и выбирать тактику лечения.

14

Определение концентрации орнидазола в сыворотке крови и биологическом материале уретры у мужчин при УГТ (фармакокинетическая интерференция). В соответствии с задачами исследования нами изучены спектры поглощения растворов «Вобэнзима» и их возможное влияние на количественное определение и на сдвиг максимума поглощения орнидазола. Экспериментальным путем установлено, что орнидазол и вобэнзим имеют различные максимумы поглощения в ультрафиолетовой области при /лпах^З 17±2 нм и Атпах=352±2 нм соответственно, что позволило провести изучение количественных характеристик препаратов при их совместном применении.

Нами установлено, что УФ-спектрофотометрический метод количественного определения орнидазола является правильным, прецизионным, сходимым, воспроизводимым, специфичным, линейным, а также занимает минимум рабочего времени, не требует дорогостоящих реактивов, оборудования и может быть использован в качестве основного для определения препарата в различных системах.

Согласно полученным данным, концентрация орнидазола в биологическом материале уретры при его приеме 2 раза в день по 500 мг составляла от 6,9 до 9,1 мкг/мл. При комбинированном применении орнидазола и «Вобэнзима» концентрация орнидазола увеличивалась и составляла от 14,7 до 17,7 мкг/мл. Концентрация орнидазола в сыворотке крови составляла от 22,7 до 34,5 мкг/мл и от 36,8 до 47,4 мкг/мл соответственно (рис. 2).

LS Means Current effect: F(9,280)=20,370, p=0,0000 Effective hypothesis decomposition Vertical bars derate 0,95 confidence intervals

Концентрация, С (мкг/мл) оооойёсЗЕ

_-o----a— a-' о— - с—О

' ----- /В" a a

/

/

—1 группа -a - 2 группа

1 2 3 6 Дни 9 10

Рис. 2. Концентрация орнидазола в сыворотке крови пациентов 1 -й группы (принимавшие монотерапию орнидазолом) и 2-й группы (получавшие комбинированное лечение). По оси ординат - концентрация орнидазола. в мкг/мл. По оси абсцисс - дни

Таким образом, основным фактором, определяющим концентрацию ор-нидазола в сыворотке крови, является фактор времени (дни), который детерминировал практически в 2/3 всей вариации данных (г|2=61,3%; F=562,94; р«0,001). Несколько слабее оказалось влияние фактора групп пациентов, получавших моно- и комбинированное лечение (г| =16,5%; F=1366,03; р«0,001), крайне слабым было сочетание обоих факторов (rf=2,3%; F=21,94; р«0,001)). При этом динамика концентрации орнидазола в сыворотке крови практически одинаковы в обеих группах. Достоверные различия р«0,001 наблюдались уже на 2-е сутки от начала лечения.

Основным фактором, определяющим концентрацию орнидазола в биологическом материале уретры, явился вид проводимой терапии (моно- и комбинированное лечение), который детерминировал практически 1/2 всей вариации данных (п2=51,5%; F=12732,9; р«0,001), несколько ниже оказалось влияние фактора времени (дни) (r|2=41,7%; F=938,2; р«0,001), крайне слабым было сочетание обоих факторов (ri2=5,39%; F=121,3; р«0,001). При этом динамика концентрации орнидазола в биологическом материале уретры практически одинакова в обеих группах. Достоверные различия р«0,001 наступали на 2 сутки от начала лечения (рис. 3).

20

18

и s 16

и 14

12

и 10 8

1 6 4

г

о п

«

-2

-4

LS Means

Current effect: F(9, 280)=138,79, p=0,0000 Effective hypothesis decomposition Vertical bars denote 0,95 confidence intervals

í--- о- - _ __

"" ~ - От — а---п--- а

/

' 1

1

' у -Œ

1 /

/

1 2 3

4 5 6 7 Дни

—о— 1 группа -о - 2 группа

Рис. 3. Концентрация орнидазола в биологическом материале уретры пациентов 1 -й группы (монотерапия орнидазола) и 2-й группы (комбинированное лечение). По оси ординат - концентрация орнидазола в мкг/мл, по оси абсцисс - дни.

Статистически значимая эффективность использования комбинированного лечения проявлялась на протяжении всего курса. Комбинированная терапия (одновременный прием орнидазола и «Вобэнзима») позволяла увеличить концентрацию орнидазола как в сыворотке крови (в 1,5 раза), так и в уретре (в 2 раза) на протяжении всего курса приема препаратов (р<0,05).

Ближайшие и отдаленные клинико-лабораторные показатели и состояние микроциркуляции у больных урогенитальным трихомониазом после проведенной терапии. Курс терапии у мужчин с острым трихомонадным уретритом составлял 5 дней, с хроническим - 10 дней.

Согласно результатам исследования состояния микрогемодинамики уретры методом лазерной допплеровской флоуметрии до начала лечения и на следующий день после его окончания, при спастико-атонической, застойной и стазиче-ской формах микроциркуляции после монотерапии орнидазолом этиологическое излечение наблюдалась у 88,2%; 88,2%; 86,7% пациентов, соответственно. После курса комбинированной терапии этиологическое излечение составило 100%. Различия в этиологическом излечении статистически достоверны (р<0,05, рис. 4).

Рис. 4. Этиологическое излечение больных урогенитальным трихомониазом при различных видах терапии. По оси ординат - показатели в %. По оси абсцисс: 1 - пациенты, получавшие монотерапию орнидазолом, 2 - комбинированное лечение

Согласно полученным данным, отсутствие полного этиологического излечения в группах пациентов, получавших монотерапию орнидазолом можно объяснить недостаточной концентрацией данного препарата в уретре необходимой для полной элиминации Т.vaginalis. В то же время 100% этиологическое излечение в группах, принимавших комбинированную терапию, объясняется увеличе-

нием в 2 раза концентрации орнидазола в уретре благодаря дополнительному приему препарата «Вобэнзим». Несмотря на достаточно высокие показатели этиологического излечения, у многих пациентов сохранялись субъективные симптомы по окончании курса терапии, что требует дополнительного обследования и лечения.

Клиническое излечение при острой форме трихомонадной инфекции выше, чем при хронической форме, а на фоне проведения комбинированного лечения выше, чем при монотерапии. Для спастической формы нарушения микроциркуляции у пациентов, принимавших монотерапию орнидазолом, клиническая излеченность после окончания курса лечения составила 93,7%, а у пациентов, принимавших комбинированную терапию - 100%, для спастико-атонической формы - 82,3 и 93,3%, для застойной - 76,5 и 93,3%, для стазиче-ской - 80 и 86,7%, соответственно (р>0,05).

У пациентов со спастической, спастико-атонической, застойной, стазической формами нарушения микроциркуляции, получавших комбинированное лечение, клиническая излеченность была несколько выше клинической излеченности пациентов, принимавших монотерапию как на следующий день после окончания курса терапии, так и на 4, 6 недели контроля излеченности (р>0,05, рис. 5).

■ На следующий день после окончания лечения □ Через 4 недели после окончания лечения

Через 6 недель после окончания лечения

X 1 . 1 | 2 1 | 2

С пастическая Спастико- Застойная

форма атоническая форма

форма

Стазическая форма

Рис. 5. Динамика клинического излечения больных урогенитальным трихомониазом (по оси ординат - показатели в %, по оси абсцисс: 1 - группа пациентов, принимавших монотерапию орнидазолом, 2 - комбинированную терапию)

Результат дисперсионного анализа показал, что на показатели клинического излечения статистически достоверно влияют схемы лечения (моно-

и комбинированная терапия) - г?=\,6% №=6,4; р=0,01) и дни контрольного обследования - Т12=3,1% (Р=6,25; р=0,002), коэффициент влияния обоих факторов - т|2=0,46% (р>0,05).

Согласно результатам дисперсионного анализа, фактор «схемы лечения» (монотерапия и комбинированная терапия), определяющий клиническое излечение, имел статистически значимый коэффициент влияния (р<0,05). Таким образом, статистически достоверное влияние данного фактора подтверждает влияние вобэнзима на показатель клинического излечения.

По окончании курса комбинированной терапии при всех формах нарушений микроциркуляции отмечалось увеличение тканевой перфузии (ПМ), коэффициента вариации К„, показателей активного механизма, индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ), более выраженное, чем после монотерапии. Повышение перфузии и модуляции кровотока в уретре после комбинированной терапии свидетельствует об устранении воспалительного процесса в стенках микрососудов уретры, уменьшении застойных явлений венулярного звена на фоне проведенного лечения.

В результате исследования микроциркуляции в уретре у больных с застойной и стазической формами установлено, что и монотерапия и комбинированное лечение приводят к частичному восстановлению основных показателей микроциркуляции, однако они не достигают показателей контрольной группы.

Результаты дисперсионного анализа показали, что статистически значимый коэффициент влияния (р<0,05) на основные показатели микроциркуляции имеет фактор «схемы лечения» (монотерапия и комбинированная терапия). Коэффициенты влияния фактора на основные показатели микроциркуляции несколько ниже при застойной и стазической, чем при спастической и спастико-атонической формах. Вероятно, данные особенности связаны с более значительными структурными изменениями сосудистой стенки уретры, гемодинами-ческими и микроциркуляторными нарушениями, что в свою очередь объясняет сохранение у больных некоторых симптомов после проведенного лечения. Статистически достоверное влияние фактора «схемы лечения» подтверждает значимость вобэнзима в регуляции нарушений микроциркуляции в уретре.

Нормализация на фоне комбинированной терапии показателей коэффициента вариации Ку свидетельствовует об улучшении вазомоторной активности микрососудов, активных механизмов, метаболической (эндотелиальной), ней-рогенной и миогенной активности.

Исследование микроциркуляции в уретре у мужчин с урогенитальным трихомониазом методом ЛДФ-метрии позволило оценить эффективность лечения. Так, монотерапия орнидазолом проявляет свой эффект преимущественно на элиминацию возбудителя и не влияет на микроциркуляцию в уретре. Комбинированная терапия оказывает более выраженное влияние на лечение урогени-тального трихомониаза, что проявляется в элиминации возбудителя в 100% случаев и уменъшени количества субъективных симптомов. Основой достигнутого эффекта можно считать улучшение гемодинамики и микроциркуляции в уретре.

Таким образом, стандартная терапия при всех формах нарушений микроциркуляции не оказывает достаточного влияния на микроциркуляторные изменения в уретре, что в свою очередь обьясняет сохранение субъективных симптомов у больных после проведенного лечении. Комбинированная терапия влияет на структурные изменения сосудистой стенки уретры, гемодинамические и микроциркуляторные нарушения в ней. При этом улучшается артериальный кровоток, повышается перфузия крови, увеличивается приток крови в систему микроциркуляции, усиливается активный механизм регуляции кровотока, уменьшается вазо-дилятация. Включение вобэнзима в лечение урогениталыюго трихомониаза восстанавливает микроциркуляцию в уретре, обеспечивая тем самым полноценность обменных процессов и оптимизируя исход проводимого лечения.

ВЫВОДЫ

1. Оценка эффективности лабораторных методов диагностики мужчин с УГТ оптимальна в возрастной группе 20-29 лет, как самой многочисленной за период исследования. Рутинные лабораторные методы (микроскопия, культу-ральный), наиболее часто используемые в медицинских учреждениях венерологического профиля, по сравнению с современным методом ПЦР, имеют меньшую спецефичность, чувствительность, диагностическую эффективность, прогностическую ценность отрицательного и положительного результатов.

2. С помощью лазерной допплеровской флоуметрии у пациентов с острой формой урогениталыюго трихомониаза выявлены спастическая (52,2%) и спа-стико-агоническая (47,8%), с хронической (48,1%) - застойная (51,6%) и стази-ческая (48,4%) формы нарушений микроциркуляции, зависящие от продолжительности воспалительного процесса в уретре (г=0,94, р<0,05). Диагностическая эффективность метода ЛДФ составила 89,7%.

Комбинированная терапия УГТ (одновременный прием орнидазола и вобэнзима) позволяет увеличить концентр^'шю орнидазола как в сыворотке крови

в (1,5 раза), так и в биологическом материале уретры (в 2 раза) на протяжении всего курса приема препаратов (р<0,05).

3. Монотерапия УГТ не влияет на микроциркуляцию в ткани уретры, что может способствовать сохранению посттрихомонадных воспалительных проявлений; комбинированная терапия - вызывает структурные изменения сосудистой стенки (р<0,05), улучшает гемодинамику и микроциркуляцию.

4. При спастической форме нарушений микроциркуляции в уретре независимо от вида терапии этиологическая излеченностъ составила 100%. При спастико-атонической, застойной и стазическон формах у пациентов, получавших монотерапию орнидазолом - 88,2%; 88,2%; 86,7%, на фоне комбинированной терапии - 100% (р<0,05), соответственно.

5. Высокая эффективность лечения наблюдалась при спастической форме нарушения микроциркуляции в уретре: клиническое излечение на фоне монотерапии орнидазолом составила 93,7%, при комбинированной терапии - 100%; для спастико-атонической формы - 82,3 и 93,3%, застойной - 76,5 и 93,3%, ста-зической - 80 и 86,7%, соответственно (р>0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Мужчинам с урогенитальным трихомониазом рекомендуется проводить лазерную допплеровскую флоуметрию с целью определения типа нарушения микроциркуляции и формы воспалительного процесса в уретре, для выбора дальнейшей тактики лечения.

2. Для оценки гемодинамики и микроциркуляции уретры, показано проведение лазерной допплеровской флоуметрии, позволяющей контролировать эффективность проводимой лекарственной терапии у мужчин с урогенитальным трихомониазом.

3. При застойной и стазической формах нарушения микроциркуляции при УГТ рекомендуется комбинированная терапия: орнидазол по 500 мг 2 раза в день с системной энзимотерапией «Вобэнзим» по 5 таблеток 3 раза в день, в течение 10 дней, при спастико-атонической форме - 5 дней.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ выделения Trichomonas vaginalis / Г.Р. Шакирова, З.Р. Хисма-туллина, Г.Р. Мустафина, А.Р. Мавзютов // Пермский медицинский журнал. -2008. - Т. 25, № 5. - С. 61-64.

2. Современные аспекты гипердиагностики урогенитального трихомониа-за / Г.Р. Шакирова, З.Р. Хисматуллина, Г.Р. Мустафина, А.Р. Мавзютов // Сибирский журнал дерматологии и венерологии. - 2009. - № 10. - С. 134-135.

3. Способ культивирования Trichomonas vaginalis / Г.Р. Шакирова, З.Р. Хисматуллина, Г.Р. Мустафина, А.Р. Мавзютов // Клиническая лабораторная диагностика. -2010. -№ 12. - С. 43-44.

4. Исследование микроциркуляторных изменений у мужчин в уретре при мочеполовом трихомониазе / Г.Р. Шакирова, З.Р. Хисматуллина, В.Н. Павлов [и др.] //Медицинский вестник Башкортостана. -2011. -№ 5. - С. 94-97.

5. Шакирова, Г.Р. Вопросы диагностики и лечения урогенитального три-хомониаза / Г.Р. Шакирова, З.Р. Хисматуллина, Г.Р. Мустафина // Медицинский вестник Башкортостана. - 2011. - № 4. - С. 81-83.

6. Шакирова, Г.Р. Значение лазерной доплеровской флоуметрии в диагностике урогенитального трихомониаза у мужчин / Г.Р. Шакирова, З.Р. Хисматуллина, Г.Р. Мустафина // Современные методы диагностики, лечения кожных болезней и инфекций, передаваемых половым путем: матер. IV Всерос. междисц. науч.-практич. конф. - Казань, 2011. - С. 95-97.

7. Шакирова, Г.Р. Урогенитальный трихомониаз у мужчин: использование лазерной доплеровской флоуметрии в диагностике стадии инфекционного процесса / Г.Р. Шакирова, З.Р. Хисматуллина, Г.Р. Мустафина // Практическая медицина. -2011. -№ 2. - С. 71-73.

8. Eraroj en diagnozado de urogenitala trihomoniaso / GR. Shakirova, Z.R. Hismatullina, N.I. Sigaev, GR. Mustafina // Medicina internacia revuo. - 2009. - Vol. 23a, № 3. - P. 86-87.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИППП - инфекции передаваемые половым путем

ЛДФ - лазерная допплеровская флоуметрия

ПЦР - полимеразно-цепная реакция

КМ - культуральный метод

JIAKK — лазерный анализатор капиллярного кровотока

УГТ - урогенитальный трихомониаз

ШАКИРОВА ГУЛЬНАЗ РАФИСОВНА

МИКРОЦИРКУЛЯТОРНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ

ПРИ ТРИХОМОНАДНОМ УРЕТРИТЕ: ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ТЕРАПИИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. (347) 222-73-50, факс 222-37-51.

Подписано в печать 14.10.2013 г. Формат 60*84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,05. Тираж 100. Заказ № 799 .