Автореферат и диссертация по медицине (14.00.33) на тему:Комплексная социально-гигиеническая и медико-демографическая оценка тенденций состояния здоровья и обоснование реформ здравоохранения в Грузии

ТБИЛИССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Р Г Б ОД

На правах рукописи

2 5 НОЯ Ю38

ГЕРЗМАВА ОТАР ХАРИТОНОВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ И МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ТЕНДЕНЦИЙ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ И ОБОСНОВАНИЕ РЕФОРМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ГРУЗИИ

14.00.33 - Социальная гигиена и организация здравоохранения

Диссертация в виде научного доклада на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Официальные оппоненты:

- Доктор медицинских наук, профессор,академик РАМН Лисицын Ю.П.

- Доктор медицинских наук, профессор Алферова Т.С.

- Доктор медицинских наук, профессор Киселев A.A.

Ведущее учреждение: Научно-производтвенное объединение медико-социальных исследований,экономики и информа "МЕДСОДЭКОНОМИН-ЮРМ"

&•« оп^ /-*f 1996 г. в ,0.00 часов »а

заседании Диссертационного Совета Д.074.01 Научно-исследовательского института социальной гигиены, экономики и управления здравоохраненением им. H.A. Семашко РАМН по адресу:103064,г.Москва, ул. Воронцово поле,12

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института им. H.A. Семашко РАМН по адресу: 103064, г.Москва, ул. Воронцово поле,12

Автореферат разослан "/ I " ноября 1996 года

Ученый секретарь диссертационного

Совета, кандидат медицинских наук С.С. Рытвинский

\

АКТУАЛЬНОСТЬ ИССЛЕДУЕМОЙ ПРОБЛЕМЫ

Сложившаяся в настоящее время в Грузии медико-демографическая ситуация

выдвигает целый ряд новых социально-экономических и медицинских проблем,

«

требующих пристального изучения и принятия необходимых мер Обострившиеся проблемы народонаселения, ухудшение основных показателей состояния здоровья населения, углубление кризиса в сфере здравоохранения, диктует необходимость принятия мер, направленных, с одной стороны, на спасение отрасли, а с другой, на изменение существующего положения дел в развитии медико-демографической ситуации, создание условий для оптимизации процесса воспроизводства населения, его численности, возрастной, социальной и профессиональной структуры.

Исходя из сегодняшних представлений особенно остро встает вопрос обоснования новых концепций, направленных на формирование предпосылок к проведению эффективной демографической политики, познания закономерностей взаимосвязи сдвигов, наблюдающихся в развитии социально-демографических процессов и состоянии здоровья населения, анализа современного направления политики здравоохранения.

В условиях перехода к рыночной экономике механизм бюджетного финансирования не обеспечивает нормального функционирования отрасли Поэтому особенную актуальность приобретает проблема привлечения дополнительных ресурсов для реализации основных здраеоохраненческих программ. Основным стимулом для проведения реформ в отрасли становится введение медицинского страхования.

Социальная обусловленность и многоплановость рассматриваемой проблемы диктует необходимость ее комплексного изучения с использованием социально-гигиенических, медико-демографических, историко-медицинских, конкретных социологических методов исследования.

С целью разрешения этих проблем за последние годы выполнен ряд крупных исследований (Бедный М.С.,1987, Лисицин ГО.П. 1986, 1992, 1994, Комаров Ю.М, 1987, 1995 , Овчаров В.К 1984, 1995, Рыбаковский Л.Л, 1988, 1994, Щепин О П., 1987.1995, 1996 и др.)

Вместе с тем региональные особенности динамики медико-демографической ситуации в бывших союзных республиках, их взаимосвязь с социально-экономическими и медико-социальными процессами, кардинально изменившимися за чрезвычайно короткий в историческом плане срок освещены недостаточно.

В условиях экономического кризиса и реформирования здравоохранения проблема сохранения и укрепления здоровья населения не только актуальна, но и чрезвычайно сложна с учетом отрицательных тенденций медико-демографических процессов В этом плане особую актуальность приобретает анализ состояния здоровья п возможности получения адекватной медико-социальной помощи различными социально значимыми группами населения, и особенно лицами старших возрастов, учитывая их особую уязвимость в новых условиях.

Имеющиеся данные свидетельствуют о существовании серьезных проблем, связанных не только с отсутствием необходимых ресурсов, но и не заинтересованностью системы здравоохранения и социального обеспечения в реализации таких программ, требующих коренной ломки сложившихся стереотипов.

Вместе с тем в условиях реформы здравоохранения республики отчетливо выявляется тенденция коммерциализации системы, в рамках которой все меньшее внимание отводится нуждам пожилых, хотя их доля в общей численности населения республики постоянно возрастает.

Основные фрагменты исследования выполнялись в соответствии с планами научно-исследовательских работ Республиканского научно-методического центра геронтологии и гериатрии Минздрава Грузни и Тбилисского Государственного медицинского института в периоде 1979 по 1994гг.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью работы явилось выявление основных закономерностей в динамике демографических процессов и состояния здоровья населения Грузин за последние десятилетия, научно-обоснованная оценка сдвигов, происшедших в состоянии здоровья населения и системе здравоохранения республики в условиях социально-экономического кризиса и обоснование основных теоретических и организационных положений, направленных на разработку методических подходов к обеспечению реформ здравоохранения в Грузии.

В соответствии с поставленной целью решались следующие задачи;

- изучить тенденции развития демографических процессов в Грузии с целью прогнозирования перспектив оздоровления медико-демографической ситуации в республике;

- оценить состояние здоровья различных возрастных и профессиональных групп населения Грузии для выявления возможностей и путей реформирования здравоохранения республики в условиях становления рыночных реформ,

- изучить влияние резкого ограничения объема медицинской помощи населению на состояние здоровья и демографическую ситуацию в республике; определить степень участия различных служб здравоохранения и ведомств в существующей системе охраны здоровья и медико-социальной помощи населению Грузин;

- изучить влияние медико-социальных факторов, влияющие на состояние здоровья населения старших возрастов с целью определения роли учреждений здравоохранения и органов социального обеспечения в условиях рыночной экономики

- изучить динамику результатов изучения общественного мнения различных групп населения о перспективах оздоровления демографической ситуации в республике, состоянии и путях развития медико-социальной помощи населению;

НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования заключается в том, что впервые.

- дана научно-обоснованная оценка особенностей эволюции заболеваемости, смертности, средней продолжительности жизни населения на протяжении длительного времени и в период социально-экономического кризиса в республике На основе полученных данных определены стратегические задачи по приведению в соответствие доступности, адекватности и надежности оказания медицинской помошп населению в условиях ускоренного процесса расслоения общества,

- разработана концепция оптимизации демографической ситуации в регионе, которая за короткий исторический промежуток времени претерпела полную инверсию показателей воспроизводства населения в сторону их резкого ухудшения;

- проведены проспективные исследования общественного мнения населения республики за 20-летний период по оценке существующей системы охраны здоровья и социального обеспечения, путей оздоровления демографической ситуации;

- обоснована концепция организации специализированной стационарной помощи населению старших возрастов;

проведена оценка первых итогов реформирования здравоохранения республики в условиях использования рыночных механизмов развития отрасли.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

- Впервые на основе системного подхода к анализу закономерностей формирования медико-демографической ситуации в Грузии проведено комплексное лонгитудинальное медико-демографическое и социально-гигиеническое исследование состояния здоровья населения Грузии, позволяющее не только оценить произошедшие сдвиги, но и осуществить целенаправленное планирование мероприятий лечебно-профилактического и социального характера для различных возрастных групп населения;

- Сформулированы методические подходы к определению направлений, обеспечивающих устойчивое улучшение медико-демографической ситуации в республике и обосновывающих использование в исследованиях подобного рода конкретных социологических исследований;

- Научно обоснована и определена тактика и стратегия осуществления реформ здравоохранения в Грузии в условиях перехода к рыночной экономике.

ИНФОРМАЦИОННАЯ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКАЯ БАЗА ИССЛЕДОВАНИЯ

Выполнение поставленных задач осуществлялось путем комплексного, многоэтапного исследования, включавшего социально-демографическую и социально-гигиеническую оценку состояния здоровья и образа жизни различных возрастно-половых групп населения, анализ состояния и перспектив развития различных видов медико-социальной помощи населению республики.

Проанализированы динамика и тенденции развития демографических процессов за период 1959-1994гг.

Изучена заболеваемость по обращаемости, инвалидизация, смертность городского и сельского населения, характер временной нетрудоспособности работников ряда отраслей народного хозяйства республики. Помимо этого, проведено выборочное углубленное изучение образа жизни, заболеваемости и смертности 8200 лиц в возрасте 60 лет и старше, проживающих в г. Тбилиси.

По специально разработанной программе в течение 1980-1994 гг. проведено 18 опросов населения и медицинских работников республики, в которых приняло участие более 30 тысяч человек.

С использованием материалов опросов изучены сдвиги в демографическом поведении, самооценке состояния здоровья, отношении к функционирующей системе

медико-социальной помощи различных возрастных и социальных групп населения республики. Опросы проводились по нескольким стандартным программам с. периодичностью 2-4 года, что позволило объективно оценить изменения, происходящие в течении длительного периода времени.

На основании имеющихся материалов построены таблицы смертности раздельно для городского и сельского населения республики и г. Тбилиси, рассчитаны элиминационные резервы продолжительности жизни от различных причин смерти, проведен компонентный анализ причин смерти (по Е М. Андрееву).

Изучено влияние на состояние здоровья и обращаемость населения республики перестройки деятельности органов и учреждений здравоохранения республики в условиях осуществления реформ

Таблица I

Материалы и объем выполненных исследований

Объекты исследования Материалы Годы Объем

Здоровье населения Оценка медико-демографической ситуации: Смертность Детская смертность Рождаемость Естественный прирост Возрастные коэффициенты дожития ЦСУ Грузии Государственные формы отчетности Материалы обследования различных групп населения 1959-1961 1978-1980 1985-1989 1992-1994 81 тыс.ед 131 тыс ед 122 тыс ед

Опенка заболеваемости и инвалидности: Взрослого населения Лиц. работающих на Руставском металлургическом комбинате Пенсионеров по старости Государственные формы отчетности Материалы обследования различных групп населения 1985-1994 235 тыс ед. 4100 ед. 17800 ед.

Опросы общественного мнения Различные группы населения республики Материалы собственных исследований по стандартным программам 1982-1994 18 опросов. Среднее число респондентов при каждом опросе 900-1100 чел.

Нормативно-правовые н организационные документы Постановления Совета Министров Грузии Приказы и Постановления Коллегий Минздрава СССР и Грузии Целевые комплексные программы 1981-1994 до 800 ед.

В исследовании также применялись общепринятые методы статистической обработки п анализа материала, включающие расчет показателей и средних величин, их средних ошибок, определение достоверности с помощью критерия Стьюдента и критерия соотношения, расчет таблиц смертности, корреляционный и регрессионный анализ и др.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные результаты исследования были доложены и обсуждены на следующих международных, всесоюзных и республиканских конференциях, съездах, конгрессах на первой Республиканской конференции геронтологов и гериатров Грузии - 1975 г , Тбилиси, на Всесоюзной конференции "Социально-экономические аспекты геронтологии в условиях соревнования двух систем" 1975 г., Тбилиси, на научной сессии Тбилисского государственного медицинского института - 1976 г., Тбилиси, на III Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров - 1976 г., Киев, на IY съезде гигиенистов и санитарных врачей Грузии - 1976 г., Тбилиси, на III Закавказской научной конференции геронтологов и гериатров - 1980 г., Ереван, на Республиканской научно-практической конференции "Проблемы организационно-методической работы и НОТ в здравоохранении" - 1981 г., Тбилиси, на IY Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров - 1982 г., Кишинев, на Всесоюзной конференции "Долгожители" - 1984 г, Тбилиси, на Республиканской научно-практической конференции "Актуальные вопросы диспансеризации и реабилитации" - 1984 г., Гагра, на совместном советско-итальянском симпозиуме "Актуальные проблемы геронтологии и гериатрии" - 1988 г., Батуми, на научной сессии НИИ экспериментальной и клинической терапии МЗ ГССР 1986 г., Тбилиси, на научной конференции геронтологов и гериатров Сибири - 1987 г., Новосибирск, на Международной научной конференции "Социологические исследования в медицине" - 1990 г., Кобулети, на научной сессии Тбилисского государственного медицинского института - 1990 г., Тбилиси, на международной конференции "Медицина катастроф" - 1990 г., Москва, на I Республиканской научной конференции "Региональные медико-географические атласы и их роль в улучшении антропо-экологической обстановки" - 1990 г., Тбилиси, на ежегодных собраниях Всемирной ассоциации натуральной медицины - 1990 г., 1992 г., 1994 г., Токио, на научной сессии Тбилисского государственного медицинского института - 1991 г..

Тбилиси, на Республиканской конференции "Механизмы старения и долголетия" - 1991 г. , Сухуми, на межреспубликанской конференции "Методологические и методические проблемы оценки состояния здоровья" - 1992 г., Санкт-Петербург, на Республиканской конференции "Актуальные проблемы социальной и экспериментальной медицины" -1992 г., Самтредиа, на XIY Всемирном конгрессе геронтологов и гериатров - 1993 г., Будапешт, на III международной конференции ФИКОССЕР - 1994 г., Хельсинки, на Республиканском совещании по проблемам реформ здравоохранения Грузии - 1994 г , Тбилиси, на грузино-американском симпозиуме "Экономические проблемы страны и подготовка реформ здравоохранения Грузии" - 1994 г, Боржоми, на международной конференции "Система здравоохранения и международные программы", Тбилиси. 1995 г., на консультативном международном семинаре на тему: "Политика по отношению к здоровью пожилых в России", Москва, 1995 г

МЛ ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ 4 ПОЛОЖЕНИЯ

1 Научное и практическое обоснование влияния на ход медико-демографических процессов социальной политики государства в условиях перехода к рыночной экономике.

2 Правомерность проведения многолетних комплексных социально-гигиенических исследований с привлечением данных опросов общественного мнения для полноты оценки состояния здоровья и уровня медико-социальной помощи, оказываемой населению

Л. Основные тенденции, характеризующие развитие медико-демографической ситуации в Грузии, обоснование идеи лабильности демографических процессов в условиях социально-экономического кризиса.

4. Необходимость изменения политики в области здравоохранения с учетом ускорения процесса социально-экономического расслоения общества, роста доли лиц, пострадавших в ходе военных конфликтов, населения старших возрастов.

Эти положения сформулированы на основе результатов исследований, проводившихся в двух основных направлениях - медико-демографическом и организационном.

1. ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКОЙ ПРОЦЕССОВ В ГРУЗИИ

1 1 В ряде трудов автора (3,29,45,46) изучены основные тенденции развития медико-демографической ситуации в Грузии, которая за анализируемый период претерпела ряд существенных изменений, тесно связанных с переменами в социально-экономической жизни страны, степенью участия государства в решении жизненно важных для общества задач.

В начале 60-х годов в Грузии было достигнуто выраженное снижение уровня заболеваемости и смертности населения, особенно в детском возрасте. Полностью ликвидирован ряд инфекционных заболеваний Детская смертность снизилась с 81,2 в 1926 г. до 66,6 %о в 1940 г. и до 36,8 %о в 1959 г. Уровень средней продолжительности предстоящей жизни возрос с 32,5 лет в 1926 г. до 71,9 лет в 1959г Были предприняты значительные шаги по укреплению материальной базы органов и учреждений здравоохранения Так, коечный фонд в стационарах республики возрос с 6,9 тыс. в 1932 г. до 30,3 тыс. в 1959 г., численность врачебного и среднего медицинского персонала до 50 тыс. человек.

В деле становления здравоохранения республики, подготовки национальных кадров огромная роль принадлежит русской медицинской школе (3,5,43,51), представители которой были тесно связаны с Грузией.

Период с 1960 до 1990гг. характеризуется выраженной стагнацией медико-демографических процессов в республике. Проведенный анализ выявил факт нарастания целого ряда неблагоприятных тенденций. Существенно замедлился прирост населения, особенно в сельской местности, обусловленный не только миграционным оттоком в города, но и значительным сокращением естественного прироста населения. Так, в 1979 г., в сравнении с 1970 г. этот показатель в целом по республике составил 6,5%, а в 1989г. возрос еще на 8,2%, в основном за счет увеличения численности городского населения. За тот же период численность сельского населения сократилась соответственно на 0,1% и 0,2%.

Несмотря на то, что к концу 80-гг. доля сельского населения продолжала оставаться значительной (44,6%), село перестало быть основным источником естественного прироста населения, который составил в 1989 г. в городах 8,4%, тогда как в сельской местности лишь 7,7%.

Было выявлено 19 регионов республики, где уровень естественного прироста населения не только не обеспечивал расширенного воспроизводства, но свидетельствовал о начавшемся процессе депопуляции (Рача-Лечхумн, Хевсуретия и др.). Деформировалась возрастно-половая структура населения. Начался демографический переход, нашедший отражение в инверсии возрастной структуры населения от прогрессивного к стационарному типу.

Так, за период 1970-1980гг. нетто-коэффициент воспроизводства населения республики сократился с 1,213 до 1,043, а к 1989 г. достиг 1,005 и имел тенденцию к дальнейшему снижению.

Сокращение темпов прироста населения республики обусловило замедление процесса урбанизации, что вызвало относительные трудности в комплектовании вакантных рабочих мест, особенно на промышленных предприятиях.

1 2 Анализу тенденций репродуктивного поведения многонационального населения Грузии посвящены работы (39, 44, 45, 49), в которых показана его четкая зависимость от сложившихся национальных традиций и обычаев. Однако, данные изучения типов репродуктивного поведения свидетельствовали о нивелировании различий в рождаемости и уменьшении норм детности как среди грузинского населения, так и представителей других национальностей проживающих в республике (русские, армяне, осетины). Значительно медленнее этот процесс протекал среди азербайджанцев, греков, курдов, имевших исторически сложившиеся традиции многодетности.

Таблица 2

Уровень рождаемости среди представителей различных национальностей, проживающих в Грузии (По данным Всеобщей переписи населения Грузии 1989г.)

Национальность Доля в общей численности населения Грузии (в %% к итогу) Уровень рождаемости (на 1000 населения соответствующей национальности)

1960г. 1990г.

Грузины 70,1 18,2 16,1

Русские 6,3 15,7 11,3

Армяне 8,1 19,8 18,5

Азербайджанцы 5,7 29,1 28,7

Курды 3,8 27,8 26,6

Снизился и уровень рождаемости представителей других национальностей, проживающих в республике

Опираясь на имеющиеся данные нами было сделано заключение о том, что несмотря на довольно сильный лаговый эффект норм детности, оказавший существенное влияние на сохранение высокого уровня рождаемости в Грузии, вплоть до конца 60-х годов, такие причины как урбанизация, ослабление экономической потребности в детях, существенное повышение роли женщин в обществе и др. повлияли на изменение стандартов репродуктивного поведения населения. Вместе с тем процесс демографического перехода к малодетной семье, несмотря на специфический традиционализм населения республики, вступил в завершающую стадию При анализе данных распределения родившихся в 1960 и 1989гг. по порядку рождения выявлено, что доля первенцев возросла с 34,7% до 46,3%, тогда как доля вторых рождений сократилась с 38,0% до 34,2%, доля третьих рождений с 17,2% до 14,2%, а доля четвертых и более родов почти в пять раз с 25,3% до 5,2%.

Неблагоприятный прогноз, касающийся дальнейшего снижения уровня рождаемости в республике опирался и на данные проведенных автором в 1981-1990 гг. опросов женщин фертильного возраста (21,45) Так, если по материалам опроса 1981 г. среднее идеальное число детей составляло 2,86, среднее ожидаемое число детей - 2,07, а среднее имеющееся число детей 1,65, то в 1990 г. эти цифры соответственно снизились до 2,24, 1,75 и 1,42.

Таким образом, на основании имеющихся данных автор пришел к заключению о нарастании среди населения республики глубинных тенденций, повлиявших на снижение потребности в детях, не перекрывавшихся такими положительными факторами, как омоложение брака и сокращение интергенетического интервала между рождениями у супружеских пар.

Полученные данные показали, что уже в конце 80-х годов в характере репродуктивного поведения жителей республики на первый план начали выступать не столько экономические, сколько социальные мотивы (уровень образования, степень занятости женщин в общественном производстве, безусловное стремление к рождению первого ребенка непосредственно после вступления в брак. По данным специального исследования, проведенного в 1989 г. доля таких первенцев составила 89,2% и, что не менее важно, социологический опрос выявил недостаточное осознание лицами.

вступающими в брак меры ответственности перед обществом, диктующим необходимость рождения последующего ребенка).

Положение существенно изменилось за чрезвычайно короткий исторический промежуток времени, когда на волне националистических настроений, возникших в начале 90-х годов, стала активно проводиться политика, направленная на повышение норм детности среди грузинского населения. Это нашло отражение и в определенном всплеске рождаемости в республике, имевшем место в 1991-1993гг., что, однако, в последующий период сменилось выраженным сокращением деторождений.

1.3. Анализ данных, касающихся вопросов статистики браков и разводов населения Грузии (3,45) позволил выявить еще одну важную причину снижения рождаемости населения республики. За 1960-1990гг. коэффициент брачности сократился почти в два раза, составив 8,1 %о при практически неизменном модальном возрасте вступления в брак, остававшимся одним из наиболее высоких в СССР (27,4 года у мужчин и 23,3 года у женщин). Вместе с тем, уровень разводимости населения, который до начала 60гг. был наиболее низким в стране, возрос в 1989 г в сравнении с 1960 годом более, чем в 4,5 раза, составив 17,3 на каждые 100 заключенных браков. Проведенный нами в 1990 году опрос 1014 женщин фертильного возраста, находящихся в браке, о перспективах сохранения семьи показал, что среди причин, которые, по мнению опрошенных, вероятнее всего могли привести к распаду семьи по убывающей назывались следующие, отсутствие общих детей, конфликтные ситуации в семье, сексуальная рассогласованность супругов, материальные трудности. Более 20% опрошенных не планировали рождения последующих детей из-за неуверенности в прочности сохранения брачных отношений. Одновременно с этим наблюдалось статистически значимое снижение доли таких респонденток в зависимости от числа детей в семье (среди имеющих одного ребенка - 15,6% женщин, двоих детей - 12,8%; трех и более детей - 7.4% женщин).

Бесплодный брак - являлся наиболее значимыми мотивом расторжения супружеских отношеннй среди жителей республики. Это подтверждалось и тем, что показатель среднего числа общих детей на каждые 1000 разводов был наиболее низким в стране (в Грузии - 608,5 %>, по СССР - 1200,1%>).

Вместе с тем в исследованиях, проведенных автором в этом направлении, наряду с общностью полученных результатов с данными по другим регионам страны (И.П. Каткова, В.У. Джафаров и др.), был выявлен ряд специфических особенностей,

характерных для общества с преобладанием традиционной, нуклеарной семьи Так, в ответах респондентов практически не встречались мнения о возможности вступления в повторный, более удачный брак. Статистика повторных браков подтверждала достоверность результатов, полученных в результате опросов - их вероятность у разведенных мужчин была в 1,6 раза выше чем у женщин (по бывшему СССР - 1,1). Безусловно, вышеперечисленные процессы оказывали существенное влияние на репродуктивное поведение населения республики

1.4 Период с 1990 г. по настоящее время характеризуется лавинообразным нарастанием неблагоприятных тенденций в развитии медико-демографической ситуации в Грузии.

Колебания уровня рождаемости в чрезвычайно широких пределах убеждают, что демографические процессы значительно лабильнее, чем считалось до настоящего времени и находятся в прямой зависимости от политической стабильности, состояния макроэкономических и социальных процессов. Определенным подтверждением вышесказанному может служить и тот факт, что на демографическое поведение населения республики продолжает оказывать влияние такой фактор регулирования рождаемости, как аборт.

Комплексное изучение проблем рождаемости включало и изучение деятельности организованной в республике сети репродуктологических кабинетов и консультаций по вопросам семьи и брака. Так, более половины обращений населения по поводу вторичного бесплодия было обусловлено абортами.

Оценка ситуации по материалам опросов, проведенным в 1986-1989 гг., показала наличие устойчивого мнения, касающегося вреда, приносимого приемом контрацептивных средств и достаточной безвредности абортов. Вместе с тем результаты контент-анализа публикаций в периодических изданиях республики, изучение действенности форм и методов санитарной пропаганды, оценка деятельности врачей женских консультаций,включавшей обязанности по бесплатному обеспечению женщин различными видами контрацептивных средств свидетельствовали о достаточно активной работе, которая однако, не приносила должного эффекта Например, доля женщин, использовавших контрацептивные средства, несмотря на принимаемые меры не превышала до 1991 г. по самым оптимальным оценкам 8-12%. В ряде работ нами было показано, что ведущую роль в стабилизации мнения о допустимости аборта играют причины социально-психологического характера, в

некоторых случаях неудовлетворительное качество доступных средств контрацепции, их неправильное применение. Так, 49,0% опрошенных женщин указали, что в разное время пользовались контрацептивными средствами, однако, лишь треть считала, что они достаточно надежны.

Тот факт, что женское население Грузии традиционно отдавало предпочтение абортам, несмотря на достаточное поступление контрацептивных средств, длительное время интерпретировался, как неподготовленность населения к использованию современных средств предотвращения нежелательной беременности, низкая санитарная культура женщин и т.д.

Однако, последующие события убедили, что в демографическом поведении населения существенную роль играют факторы, которые в стабильном обществе с достаточно высоким уровнем социальной защиты населения редко выступают на первый план. Так, начиная с 1992 года, в условиях все более усугубляющегося социально-экономического кризиса, легализации дополнительной оплаты услуг за произведенный аборт, уменьшением доступности к получению квалифицированной медицинской помощи достаточно широких слоев населения привело к сокращению числа абортов почти в два раза. Несмотря на практически полное свертывание мер, стимулирующих использование населением других методов предотвращения нежелательной беременности в республике наблюдается рост числа лиц, применяющих контрацептивные средства. Вместе с тем, неконтролируемое использование гормональных контрацептивов, напрямую связанное с коммерциализацией лечебной и аптечной сети республики уже привело к росту гинекологической заболеваемости, особенно среди женщин молодого возраста.

1.5. Значительные масштабы по своим социально-экономическим, политическим и демографическим последствиям приобрела вынужденная миграция жителей республики, сравнимая, по-видимому, лишь с переселением народов в годы сталинских репрессий. Наряду с перемещением некоренного населения, имела место как внутри так и межгосударственная миграция десятков тысяч коренных жителей республики, связанная с локальными войнами и этноконфликтами (Юго-Осетия, Абхазия, и др.). Безусловно, этот относительно новый фактор приводит к еще большему снижению темпов и уровня рождаемости в связи с сознательным ограничением в семьях вторых и третьих родов, резким снижением уровня брачности, возрастанием доли неполных семей и т.д. Следует отметить низкую миграционную

активность населения республики на протяжении последних 50 лет. Из года в года сальдо миграции было положительным и приток в республику иногородних составлял ежегодно не более 20 тысяч человек. Вместе с тем, начиная с 1990 г. после прихода к власти националистического правительства из республики начался интенсивный миграционный отток. Позднее острейший социально-экономический кризис обусловил уже массовый выезд не только представителей других национальностей, но и грузин, особенно из зон национальных конфликтов.

За последнее пятилетие по далеко неполным данным Грузию покинуло не менее 300 тысяч жителей, в основном лица трудоспособного возраста, что существенно изменило возрастно-половой состав населения Чрезвычайно тревожен тот факт, что значительная часть мигрантов лица трудоспособного возраста, в основном с высоким образовательным цензом и длительным опытом работы в различных отраслях народного хозяйства республики. Вместе с тем согласно проведенному нами выборочному опросу 427 мигрантов (использовались методы почтового и телефонного опроса), значительная часть из них (74,2% опрошенных) планирует находиться за пределами республики до улучшения ситуации и в связи с этим не принимает достаточных мер для интеграции с новым социальным окружением.

По-видимому, этим обусловлен тот факт, что только 21,1% опрошенных в России и странах СНГ указали, что приобрели недвижимость в стране проживания, остальные снимают квартиры, живут у знакомых, родственников, или вообще не имеют постоянного жилья. Лишь 20,3% из них имеют постоянную работу в различных отраслях народного хозяйства, тогда как 58,5% заявили, что работают в различных коммерческих структурах на договорных условиях. 31,6% не имеют постоянного заработка. Более 20% опрошенных имеет доход ниже прожиточного минимума.

Наряду с другими вопросами, особую тревогу вызывает тот факт, что не сумев адаптироваться за рубежом, значительная часть мигрантов социально не защищена, имеет высокую подверженность к заболеваемости туберкулезом, венерическими, нервно-психическими болезнями, в том числе токсикоманиями. Это создает реальную опасность не только для населения в странах их пребывания, но и вероятность заноса новых видов патологии в республику.

К тяжелым социально-экономическим последствиям привело перемещение более 300 тысяч беженцев из Абхазии и Южной Осетии на территорию Аджарии, Тбилисской и Кутаисской зоны. Беженцы в основном концентрируются в крупных

городах. Безусловно, этот фактор не только еще более дестабилизирует положение в республике, но и резко ухудшает медико-демографическую ситуацию, способствует росту заболеваемости и смертности населения. Особую тревогу вызывает состояние здоровья детского и пожилого населения, наиболее лабильного в отношении тех социально-экономических и бытовых трудностей, которые возникли в связи с их вынужденной миграцией. По материалам исследования выявлено, что 35% беженцев живет за чертой бедности, в основном, на пособие, выдаваемое органами социального обеспечения республики. Лишь 5,6% смогли приобрести недвижимость (в том числе жилье), тогда как основная часть продолжает проживать не только в пансионатах, домах отдыха и гостиницах, но и в крупных больничных учреждениях. Более, чем 70 тыс мест блокировано беженцами в рекреационных учреждениях, что еще более усугубляет экономическое положение республики, не имеющей возможности принимать по этой причине организованные контингенты отдыхающих и больных.

1 6 Кризис в экономической сфере привел в дальнейшем к резкому ухудшению демографической ситуации, особенно в тех регионах Грузии, где в предыдущие годы регистрировался низкий уровень естественного прироста населения (Кахетия, Имеретия, Рача-Лечхуми, Мингрелия с преобладанием грузинского населения). Вместе с тем, сохранились средними показатели естественного прироста в местах преимущественного проживания армянского населения (Ахалкалакский, Богдановскнй районы), остался достаточно высоким уровень естественного прироста населения в регионах с преобладанием мусульманского населения, традиционно характеризующегося многодетностью (Марнеульский, Болнисский, Дманнсский и др. районы, Аджария).

Безусловно, нынешняя ситуация в немалой степени обусловлена негативными тенденциями, накопленными за прошлые десятилетия, которые резко обострились за последние годы.

Снижение жизненного уровня, отсутствие ясных представлений о будущем, ощущения надежности, защищенности, для значительной части людей, является тяжелейшим стрессорным фактором, безусловно влияющим на уровень заболеваемости и смертности населения.

Естественным следствием сложившегося положения является значительное изменение демографического поведения населения. Так, показатель рождаемости в Грузин снизился с 19,2 в 1987г. до 9,5 промилле в 1995 г. Только за последние два года

число умерших среди лиц трудоспособного возраста увеличилось на 14%. Прирост населения в 1995 г. впервые в истории ее демографического развития составил 1,8. Средняя продолжительность жизни населения сократилась за последнее пятилетие на 11,1%

Таблица 3

Динамика показателей естественного движения населения Грузии в 1970-1995гг.

Основные демографические показатели 1970г. 1980г. 1990г. 1995 г.

Население (млн ) 4,09 5,11 5,44 5,48

Рождаемость (на 1000 нас.) 19,2 17,7 16,7 9,5

Смертность (на 1000 нас.) 7,3 18,6 8,6 7,7

Естественный прирост (на 1000 населения) 11,9 9,1 8,1 1,8

Детская смертность (на 1000 новорожденных) 25,3 25,4 19,6 11,7

Повсеместно отмечается снижение физического развития, рост заболеваемости населения вследствие ухудшения качества питания и усиления загрязнения окружающей среды.

1.7 Среди медико-демографических показателей, отражающих санитарное состояние, социально-экономическое развитие региона, уровень и качество деятельности органов и учреждений здравоохранения важнейшее место занимает детская смертность.

Цикл работ автора, осуществленных в этом направлении (3,9,45,46) позволил уточнить ряд специфических для республики особенностей, оказывающих влияние на динамику детской смертности в республике. Выявлены определенные закономерности, отражающие причинно-следственные связи колебаний детской смертности в различных историко-географических регионах республики в зависимости от традиций и обычаев населения, уровня его санитарной грамотности, этнических различий в уходе и воспитании ребенка, эффективности деятельности системы медицинской помощи женщинам и детям.

Значительные успехи, достигнутые в деле охраны здоровья матери и ребенка в предыдущие десятилетия, как известно, основывались на проведении беспрецедентных по своим масштабам массовых профилактических мероприятий, эффективность

которых была достаточно высокой в различных регионах страны. Однако, в дальнейшем, когда стоимость усилий, направленных на сохранение жизни ребенка потребовала не только более высоких экономических затрат, но и большей конкретизации деятельности системы с целью усиления внимания к проблемам семьи, учета роли традиций и обычаев жителей отдельных регионов эффективность проводимых мер значительно снизилась. Так, за период 1950-1970-х гг. уровень детской смертности в республике снизился с 36,8 %> до 25,3 %о т.е. почти, чем в два раза. В дальнейшем, темп снижения показателя замедлился, достигнув в 1989 г 19,5%о Анализ имеющихся данных свидетельствует, что основной причиной малой эффективности мер, направленных на снижение уровня детской смертности явилась забюрократизированность системы, ее консерватизм. Несмотря на внешнюю видимость активных усилий, направленных на охрану здоровья матери и ребенка система пыталась старыми методами достичь необходимого результата.

Ухудшение экологической ситуации и, в первую очередь, качества питьевой воды (из 1182 водопроводов республики 62,1% не удовлетворяет санитарным требованиям) также отрицательно влияли на перспективу снижения заболеваемости и смертности детского населения. Катастрофически возросла доля врожденных аномалий (более, чем в 3 раза за период 1970-1989гг). Экспертная оценка медицинской документации на 1532 детей первого жизни, умерших в 1980 г. указала на возможность предотвращения летального исхода у 55.2% в случае своевременного проведения необходимых мероприятий организационного и лечебно-диагностического характера. Особенно важным представлялось и то, что значительная часть случаев смерти детей была напрямую связана с низкой санитарной грамотностью матерей, их неумением самостоятельно оказать первую помощь ребенку, запоздалой госпитализацией больных детей. При проведении аналогичных исследований в 1988 г. было отмечено, что доля предотвратимых случаев детской смертности снизилась до 36,5%. Однако, к этому периоду на первый план выступили врожденные аномалии, недоношенность и связанные с ней трудности лечебного характера (в 1970 г. в республике родилось 4,8% недоношенных, в 1988 г. - 9.3%), продолжающие играть отрицательную роль традиционные методы вскармливания и ухода за ребенком.

Достаточно высокий уровень антенатальной и особенно поздней неонатальной смертности, обусловленной в первую очередь значительной распространенностью болезней органов дыхания и желудочно-кишечного тракта среди детей первого года

жизни, требовали широкого внедрения современных методов антенатальной диагностики плода, ориентации учреждений здравоохранения непосредственно на конкретную семью. Однако, острый экономический кризис, возникший в республике не позволил развернуть осуществление данных программ Более того, ряд проблем не только не был разрешен, но напротив, еще более углубился, серьезно ухудшив ситуацию.

1.8 В ряде работ (9, 10, II, 39, 45, 57), где значительное внимание уделено анализу структуры общей смертности населения. Было показано, что ведущее место в различных регионах занимают болезни органов кровообращения, новообразования, несчастные случаи, отравления и травмы, болезни органов дыхания, на долю которых приходится более 88% всех причин смерти. У мужчин ведущее место занимали болезни органов кровообращения - 56,9%, новообразования - 12,4%, несчастные случаи, отравления и травмы - 10,2%, и болезни органов дыхания - 6,5%. У женщин -болезни органов кровообращения - 71,3%, новообразования - 10,8%, болезни органов дыхания - 5,4%, несчастные случаи, отравления и травмы - 3,3%.

Расчет средней продолжительности жизни (СПЖ) населения республики за 1970-1989гг. свидетельствовал о существенных сдвигах, происшедших за рассматриваемый период. Обращает внимание стабилизация СПЖ (за 1970-1989гг. рост СПЖ для населения в целом составил лишь 0,04 года). Вместе с тем, у мужчин произошло снижение СПЖ на 0,03 года, тогда как у женщин она увеличилась на 0,07 года (СПЖ для населения республики в целом составила по данным 1989 года 72,02 года (у мужчин 67,93 года и у женщин 75,55 лет).

Наряду с отсутствием сдвигов СПЖ для населения в целом, имеют место выраженные структурные изменения этого показателя среди городского и сельского населения. Значительно возросла СПЖ среди жителей городских поселений (с 70,4 года в 1970 г. до 71,6 года в 1986 г. в том числе у мужчин с 66,0 лет до 67,5 лет, у женщин с 74,2 до 75,2 лет). Вместе с тем, снизилась СПЖ среди жителей сельской местности (с 73,4 лет в 1970 г, до 72.4 лет в 1986 г. для лиц обоего пола, в том числе соответственно с 69,7 до 68,4 лет для мужчин и с 76,6 до 75,9 лет у женщин). Остается существенным разрыв СПЖ у мужчин и женщин, достигающий по данным 1986 г. 7,61 лет (все население), в том числе для жителей городской местности - 7,7 лет, сельской местности - 7.5 лет. Обращает внимание сохранение практически стабильного разрыва СПЖ у мужчин и женщин в детском, молодом и среднем возрасте, тогда как в возрасте

старше 50 лет разрыв СПЖ постепенно сокращается, достигая к 80 годам и старше лишь 1,0-1,6 года. Отмеченный разрыв СПЖ наряду с причинами социального характера интерпретировался как производное от действия биологических механизмов старения, определяющих большую устойчивость женского организма, что находит отражение и в полученных нами данных.

Установлено существенное повышение вероятности дожития для населения, достигшего возраста 60 лет и старше (СПЖ для мужчин, достигших 60 лет составил по данным 1986 года 16,68 лет, для женщин 20,91 год). Вместе с тем, вероятность дожития до модального возраста для жителей села в среднем на 1,4 года выше, чем для горожан

Анализ данных СПЖ при элиминировании основных причин смерти населения свидетельствовал, что элиминационные резервы СПЖ наиболее высоки при исключении болезней органов кровообращения (8,522 года у мужчин и 7,379 лет у женщин), новообразований (соответственно 1,754 и 1,639 лет), травматических повреждений (1,768 лет у мужчин и 0,641 у женщин). Это же подтвердил и компонентный анализ причин смерти, рассчитанный на межпереписной период 19791986гг (по Андрееву Е М.)

Таблица 4

Таблица компонент по наиболее распространенным причинам смертности населения Грузии (1979-1986 гг.)

Возрастные группы Новообразования Сердечно-сосудистые болезни Болезни органов дыхания Несч. случаи отр. и травмы

0-14лет -0,0042 +0,0005 +0,7755 +0,0253

15-59лет +0,0044 +0,0799 -0,0114 +0,2252

60 лет и старше -0,0438 +0,1600 -0,0100 +0,0112

Элиминационные резервы СПЖ существенно возросли в период 1970-1986гг. (все население) за счет болезней органов кровообращения (с 7,591 лет в 1970 г. до 8,051 в 1986 г.), инфекционных болезней (с 0,430 до 0,516 лет). Вместе с тем, они снизились при исключении несчастных случаев, отравлений и травм (с 1,637 лет до 1,523 лет), новообразований (с 1,769 лет до 1,722 лет) и болезней органов дыхания (с 2,281 лет до 1,386 лет).

Еще одним существенным резервом продления жизни представлялось снижение уровня травматизма среди населения. Элиминационные резервы СПЖ при исключении

этой причины составляли у мужчин 1,768 лет, тогда как у женщин 0,641 год. Столь существенный разрыв представлялся результатом дорожно-транспортного травматизма, смертность от которого значительно выше у мужчин (элимииационный резерв СПЖ у мужчин по данным 1986 г. составляет 0,444 года, у женщин - 0,160 лет).

Нарастание элиминационного резерва при исключении класса несчастных случаев, отравлений и травм отмечлось у мужчин в возрасте 20-55 лет, В последующих возрастных группах этот показатель снижался, уравниваясь с элиминационым резервом СПЖ у женщин.

Таким образом, к этому периоду в республике фактически завершился второй эпидемический переход, характеризующийся значительным сокращением доли инфекционной и существенным ростом неинфекционной патологии. Однако, последующие события заставляют по новому интерпретировать полученные данные, свидетельствуют о том, что резкое ухудшение социально-экономических условий в существенной мере может способствовать динамичной инверсии медико-демографических показателей. Например, заболеваемость и смертность населения от несчастных случаев и травм возросла более, чем на 120% в 1992 г. и на 35-40% в последующие годы (последствия конфликта в Абхазии и Юго-Осетии, ухудшение криминогенной ситуации, провал работы по организации безопасности движения на транспорте и т.д.). Та же тенденция наблюдается и в связи с резким ростом инфекционной патологии, особенно среди детского населения.

1.9. В структуре общей заболеваемости взрослого населения республики ведущее место занимали болезни органов дыхания, болезни органов кровообращения, болезни нервной системы и органов чувств, болезни органов пищеварения, несчастные случаи, отравления и травмы, что в совокупности составляло более 74% всех обращений в 1986 г. В сравнении с аналогичными данными 1970 г. отмечен существенный рост доли болезней системы кровообращения, несчастных случаев, отравлений и травм, болезней нервной системы и органов чувств. Вместе с тем, доля болезней органов пищеварения, психических расстройств, болезней костно-мышечной системы сократилась.

В республике традиционно отмечалась достаточно низкая заболеваемость злокачественными новообразованиями (по данным 1988 г. 138,0 по Грузии и 237,2 по СССР в целом). Однако, за последнее десятилетие этот показатель возрос на 30,6%,

причиной чего, наряду с более активным выявлением опухолевых заболеваний, по-видимому, можно считать и реальный рост заболеваемости населения.

Значительно ниже, в сравнении с другими регионами страны была и заболеваемость населения республики активным туберкулезом (147.0 по Грузии), которая дала значительный скачок в последние годы. Не представлял серьезные проблемы и алкоголизм ( на конец 1989 г. на учете в наркологических диспансерах республики состояло лишь 15100 больных - 293,3 (на 100 тыс. населения) по Грузии и 1621,6 (на 100 тыс. населения) по СССР). Однако, продолжало оставаться значительным бытовое потребление алкоголя, что, безусловно оказывало существенное влияние на уровень заболеваемости и смертности населения

Вместе с тем, медленно снижался уровень заболеваемости венерическими заболеваниями и в частности сифилисом (16.1 (на 100 тыс. населения) по Грузии,4,4 (на 100 тыс. населения) по СССР), наркоманией (18,0 (на 100 тыс. населения) по Грузии и 21,3 (на 100 тыс. населения) по СССР), сывороточным гепатитом (46,5 (на 100 тыс. населения) по Грузин и 41,2 (на 100 тыс. населения) по СССР), все это обусловливало возникновение целого ряда проблем, связанных с проникновением и распространением на территории республики ВИЧ-инфекции.

Значительное сокращение уровня сезонной миграции в курортные зоны республики (3.180 тыс. в 1985 г., 5223 тыс. в 1990 г. и 22 тыс. в 1994 г,) в определенной мере повлияло на снижение заболеваемости населения венерическими болезнями, однако, как показали результаты специального исследования, проведенного на основании анализа эпиданамнеза 2620 больных, пролеченных в 1985-1989гг. в венстационарах г. Тбилиси и опроса студенческой молодежи гг. Тбилиси и Кутаиси, уровень осведомленности о путях профилактики вензаболеваний чрезвычайно низок. Не менее тревожен и тот факт, что 22,6% венбольных при появлении явных симптомов заболевания не сочли возможным обратиться в диспансер из-за боязни огласки, а 74,5% опрошенных студентов-мужчин указали, что в случае заболевания постараются вообще избежать обращения в медицинские учреждения.

1.10 Существенное изменение произошло в 1980-1990гг. и в структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности. В республике среднее число дней нетрудоспособности в расчете на 100 работающих круглогодично составило в 1980 г.- 943,6 дней, а в 1989 г.- 584 дня. Это значительно ниже, чем по стране в целом (1141,1 дней). Средняя длительность одного случая пребывания на больничном листе

состарила 14,2 дня (18,2 дня в промышленности и 11,6 дней в сельском хозяйстве) Структура заболеваемости в связи с временной утратой трудоспособности по убывающей была представлена следующими классами болезней: болезни органов дыхания, болезни нервной системы и органов чувств, болезни системы кровообращения, беременность и причины, связанные с рождением ребенка, несчастные случаи, отравления и травмы.

Вместе с тем, в ряде отраслей промышленности уровень заболеваемости с временной утратой трудоспособности существенно превышал как средне республиканские так и общесоюзные показатели по отдельным отраслям.

В первую очередь это касалось металлургической, угольной, местной промышленности республики. Обращает внимание существенный рост данных заболеваемости с временной утратой трудоспособности, обусловленной обострением хронической, длительно протекающей патологии, что, по-видимому, связано с повышением среднего возраста работающих в данном производстве лиц, недостаточностью мер по профилактике профессиональной патологии, пассивностью компетентных служб в деле перемещения длительно и часто болеющих работников на менее вредные участки производства

1.11 Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности 2120 работников Руставского металлургического завода, страдающих хроническими неспецифическими заболеваниями легких показал, что у них ежегодно в среднем возникало 3,6 обострения заболевания, а среднее количество дней нетрудоспособности составляло 25,5 дней. Однако, администрации удалось переместить на более легкие участки работы за 3 года лишь 18 хронических больных. Аналогичная ситуация выявилась и при анализе данных опроса работающих на предприятии 287 лиц, получающих пенсию по инвалидности в связи с хроническими болезнями органов дыхания. Только 47,4% из них сменили место работы после установления группы инвалидности, тогда как 52,6% продолжали трудиться в прежних условиях. В качестве основных причин назывались по убывающей: нежелание ухудшать материальные условия семьи, менять профессию, трудности адаптации к новому месту работы, неуверенность в возможности переквалификации.

В системе показателей, характеризующих состояние здоровья населения особое место занимает статистика инвалидности. В трудах ИИ. Лихницкой, М.И.Хвиливицкой, В.И. Нестерова, Б.А. Войцеховича и др. широко обсуждены

проблемы статистики инвалидности, прослежено влияние на состояние здоровья населения показателей инвалидности. В данном направлении автором изучены региональные проблемы инвалидности населения, нашедшие отражение в ряде трудов (18, 28, 58).

Несмотря на то, что показатель обшей накопленной инвалидности населения республики был наиболее высоким в стране (377,7 на 10000 населения по СССР, из них рабочие и служащие 59,9, колхозники - 11,0, военнослужащие - 14,2, инвалиды с детства - 8,2), уровень первичного выхода на инвалидность населения республики был значительно ниже как по стране в целом (26,6 по Грузии и 43,2 по СССР), так и по другим республикам . Обращал внимание тот факт, что основной контингент впервые признанных инвалидами - лица в значительной мере потерявшие трудоспособность (8,6% инвалиды первой группы, 70,7% инвалиды второй группы, 20,7% - инвалиды третьей группы) В республике была достаточно высока доля инвалидов продолжавших трудовую деятельность (30,6% от общего их числа).

Ведущими причинами первичного выхода на инвалидность среди рабочих и служащих являлись болезни системы кровообращения 24,8%, травматические повреждения -17,8%, новообразования 15,1%, болезни нервной системы и органов чувств - 8,3%, болезни органов пищеварения - 5,8%, тогда как среди членов колхозов по данным 1989 года ведущими явились болезни органов кровообращения - 31,3%, болезни нервной системы и органов чувств 11,9%, новообразования 11,5%,травматические повреждения 8,5%, болезни органов пищеварения - 6,2%.

Превалирование в причинах инвалидности заболеваний, связанных с возрастными изменениями органов и систем было связано с высокой долей лиц старших возрастов, обращающихся в комиссии ВТЭ. Так, доля лиц, в возрасте до 29 лет среди признанных в 1989 году инвалидами составила среди рабочих и служащих 8,6%, а среди членов колхозов -6,5%, в возрасте 30-44 года соответственно 24,2% и 18,1%, тогда как среди лиц в возрасте 45 лет и старше 67,2% и 67,3%. Безусловно, малая перспектива восстановления трудоспособности у лиц старших возрастов, признанных инвалидами являлась причиной того, что при повторных переосвидетельствованиях лишь незначительная их часть признавалась частично или полностью трудоспособной: 8,7% рабочих и служащих и 5,9% членов колхозов (по бывшему СССР - 11,9% и 8,9% соответственно).

I 12 За последние десятилетия в республике произошли серьезные сдвиги в возрастном структуре населения. Все более убыстряется процесс постарения населения, который неоднороден в различных зонах (1, 2, 7, 14, 30, 57). Отмечается выраженный процесс постарения населения в регионах, отдаленных от крупных промышленных и культурных центров, обусловленный миграционным оттоком молодежи как в города, так и за пределы республики. Доля лиц старше 60 лет уже составляет почти четверть всего населения этих регионов (Рача-Лечхуми, Пшав-Хевсуретия).

Вместе с тем несмотря на начавшийся процесс демографического перехода от многопоколенной к нуклеарной семье эта тенденция до последнего времени не отражалась на темпах роста доли одиноко проживающих лиц пожилого и старческого возраста Достаточно отметить, что по данным переписи населения 1989 г. было выявлена небольшая доля одиноких лиц старше 60 лет (5% мужчин и 18,4% женщин) Вместе с тем, наше исследование, проведенное совместно с Министерством социального обеспечения Грузни в 1989 г. выявило, что даже этот, достаточно малочисленный контингент лиц, редко нуждается в подключении к решению возникающих проблем органов социального обеспечения (8, 57).

Сохранение прочных семейных связей, традиции оказания необходимой помощи представителям старшего поколения даже при отсутствии родственных отношений, безусловно, отражалось на потребности в оказании пожилым и старым лицам социальной помощи, которая была намного ниже, чем в других регионах страны. В девяти домах-интернатах для престарелых и инвалидов республики, рассчитанных на 1030 мест, на протяжении многих лет загруженность не превышала 60-85%, несмотря на достаточно комфортные условия проживания.

Определенное самоустранение органов социального обеспечения от решения проблем пожилого населения республики было обусловлено наряду с другими причинами и делегированием их функций социальному окружению престарелых и органам здравоохранения (1,2,7,8,28,32,57). Об этом свидетельствовала и значительная доля лиц старше 60 лет, обращавшихся в амбулаторно-поликлинические и стационарные учреждения республики.

Материалы изучения уровня заболеваемости и иивалидизации населения старших возрастных групп, его обращаемости за различными видами медицинской помощи свидетельствовали о процессах, в основном идентичных данным, полученным в других регионах страны.

В структуре заболеваемости по обращаемости населения старших возрастных групп, ведущими причинами являлись болезни системы кровообращения, болезни органов дыхания, несчастные случаи, отравления и травмы, болезни нервной системы и органов чувств, новообразования, болезни органов пищеварения.

Среди обследованных 4700 жителей г. Тбилиси старше 60 лет, 44,3% состояло на диспансерном наблюдении в территориальной поликлинике по поводу болезней органов кровообращения, болезней органов дыхания, болезней эндокринной системы и т.д. Экспертная оценка амбулаторных карт и карт диспансерного наблюдения, посемейного обследования изученного контингента позволила сделать вывод о том, что основное внимание медицинского персонала поликлинических учреждений акцентировалось чаще на симптоматическом лечении больных тогда как проведению профилактических и в особенности реабилитационных мероприятий среди этого контингента не уделялось должного внимания.

В республике осуществлялась определенная работа по повышению квалификации врачебного и среднего медперсонала в области геронтологии и гериатрии Этот предмет на протяжении ряда лет был включен в программы преподавания кафедр Тбилисского государственного медицинского института и Института усовершенствования врачей, ряда медучилищ республики. Систематически проводились учебно-методические семинары. Однако, опрос врачей поликлиник, проведенный в 1988 г., показал, что хотя 28.2% из них достаточно хорошо знакомы с современными проблемами лечения и реабилитации гериатрических больных, лишь 14,6% систематически назначали гериатрические препараты.

При экспертной оценке трудовой деятельности 1710 работающих пенсионеров по старости было выявлено невнимание администрации предприятий, медицинских и социальных работников к вопросам рационального трудоустройства пожилых. Лишь в 67.3% случаев характер выполняемых ими трудовых операций соответствовал состоянию их здоровья, сниженным физическим возможностям. Тогда как остальные пенсионеры, в целом, выполняли тот же объем работы, что и другие категории сотрудников за счет дополнительных трудовых затрат, что, безусловно отрицательно сказывалось на состоянии их здоровья. Практически отсутствовали структуры, ответственные за рациональное трудоустройство, перемещение и контроль за условиями труда работающих пенсионеров. При служебных перемещениях, выборе характера, условий и форм труда большинство работающих пенсионеров

руководствовалось личными мотивами, что безусловно, не могло являться объективным критерием оценки состояния их здоровья и степени трудоспособности. Основная нагрузка по трудовым взаимоотношениям с работающими пенсионерами падала на администрацию предприятий и учреждений тогда как роль бюро по трудоустройству населения, профсоюзных организаций, органов социального обеспечения, комиссий ВТЭ практически не отражалась на принятии необходимого решения

2. НАУЧНЫЕ И ПРАКТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ФОРМИРОВАНИЯ И РЕАЛИЗАЦИИ ПРОЦЕССОВ РЕФОРМИРОВАНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ГРУЗИИ

2.1 Анализу деятельности органов и учреждений здравоохранения республики освещен ряд работ автора (1, 53 - 56, 58, 60). Острая необходимость в проведении реформ здравоохранения в рамках существующей системы назревала давно. Об этом свидетельствовали данные исследований, подтверждающих факт все большего расхождения интересов непосредственных потребителей медицинской помощи и интенсивно расширявшейся, забюрократизированной системы здравоохранения. Несмотря на возраставший дефицит средств и ресурсов, значительная их часть расходовалась нерационально.

В республике одновременно с переизбытком врачебных и средних медицинских кадров в городах не было укомплектовано более 25% врачебных должностей на селе. Амбулаторно-поликлинические и стационарные учреждения испытывали недостаток в лечебно-диагностическом оборудовании, лекарственных средствах. Отсутствовала рациональная стратегия развития отдельных отраслей.

Обеспеченность населения профилированным коечным фондом значительно превышала реальные потребности. Несмотря на сокращение больничных учреждений (с 558 в 1970 г. до 419 в 1989г.) одновременным был увеличен коечный фонд на 6623 коек. В республике продолжало оставаться значительным число больничных учреждений, не отвечающих элементарным требованиям. Достаточно отметить, что средняя занятость койки в стационарах республики ежегодно уменьшалась, достигнув в 1990 г. 232 дня (310 дней по СССР). В итоге, стационарные учреждения постепенно перестали выполнять свои прямые задачи, фактически взяв на себя функции социальных учреждений. Например, анализ данных госпитализированной

заболеваемости по материалам г. Тбилиси и девяти центральных районных больниц республики показал, что более 32,6% коечного фонда в терапевтических 37,8% в неврологических, 27.7% - в хирургических стационарах было занято больными старше 60 лет, в основном страдающими обострением хронической, длительно протекающей патологии. Вместе с тем, не только в силу специфических особенностей, присущих течению и исходу болезней пожилого и старческого возраста, но и по причинам социального характера, изученный контингент находился на стационарном лечении в I 5-3 0 раза дольше, чем больные молодого и среднего возраста.

Нарастала неблагоприятная тенденция дальнейшего расширению сети лечебно-профилактических учреждений без качественной ее трансформации. Так, 60% всех зданий и сооружений, в которых были расположены медицинские учреждения, по заключению экспертных органов, были частично или полностью непригодны к эксплуатации, более 70% - требовали срочного капитального ремонта или реконструкции, 82,6% больниц нуждались в дооснашении современным оборудованием и инвентарем.

В результате, к началу 90-х гг. Грузия не только отставала по уровню материальной базы и достижению качественных показателей здравоохранения от многих общесоюзных данных, но и в значительной мере утратила завоеванные позиции В целом, существующая сеть лечебно-профилактических учреждений была представлена со стороны производителя медицинских услуг без учета интересов потребителя, и, как следствие, не удовлетворяла ни пациента, ни персонал, призванный оказывать ему необходимую помощь.

Одним из чутких индикаторов, позволяющих достаточно объективно оценить удовлетворенность населения медицинской помощью являются опросы общественного мнения результаты которых подтверждали усиление неблагоприятных тенденций в системе.

С 1981 г. в республике под руководством и при непосредственном участии автора регулярно проводились опросы населения, результаты которых использовались в процессе разработки и реализации ряда крупных управленческих решений.

Данные опросов населения республики, осуществленных в 1980-1993гг. свидетельствуют, что доля лиц, удовлетворенных качеством оказания медицинской помощи неуклонно снижалась (20,21,40,42,56).

Таблица 5

Уровень удовлетворенности населения качеством оказываемой медицинской помощи (по материалам опросов населения 1981-1993гг.)

Мнение Вид Годы проведения опросов

опрошенных медицинской помощи

1982 1985 1989 1993

Количество респондентов: 1079 826 904 994

В основном Амб помощь 37,2 43,2 39,5 28,4

удовлетворен Стац.помощь 31,2 35,6 34,4 21,1

Удовлетворен Амб.Помощь 42,0 42,9 40,4 36,1

частично Стац помощь 29,0 23,4 23,8 11,5

Не удовлет- Амб.помощь 18.6 11.3 12,0 17,1

ворен Стац.помощь 29,7 35,6 41,4 58,1

Затрудняюсь Амб.помощь 2,2 2,5 8,0 8,4

ответить Стац.помощь 10,1 5,4 2,3 9,3

Итого Амб.помощь 100,0 99,9 99,9 100,0

Стац.помощь 100,0 100,0 99,9 100,0

Выражением общей неудовлетворенности существующим положением дел в здравоохранении явилось решение директивных органов Грузии, принятое в конце 80-х годов о проведении организационного эксперимента по внедрению в действующую систему поликлинической помощи модели семейного врача. В данном направлении нами, совместно с Тбилгорздравуправлением, в 1987-1990гг.был осуществлен ряд научно-организационных мероприятий, вызвавших (несмотря на достаточный разрыв условий, созданных для участников эксперимента от существующих реалий), не только значительный интерес общественности, но и определенные надежды на улучшение положения дел. В шести новых микрорайонах города, в специально выделенных исполкомом Тбилисского городского Совета помещениях, располагались достаточно хорошо оборудованный кабинет и квартира врача. Врачи подбирались на конкурсной основе, были лишь функционально зависимы от руководства территориальной поликлиники, самостоятельно осуществляли как лечебно-диагностическую и профилактическую, так и экспертную деятельность.

Оценка результатов уже первого этапа эксперимента показала его высокую эффективность. Достаточно отметить, что за два года число вызовов бригад скорой медицинской помощи на обслуживаемых ими участках снизилось на 78,1%, число консультаций врачей-специалистов на 47,6%, уровень госпитализации на 34,0%.

Существенно интенсифицировался труд медперсонала, материально заинтересованного в выполнении большего числа медицинских манипуляций Опросы населения микрорайонов засвидетельствовали рост числа лиц, выражавших удовлетворенность уровнем оказываемой амбулаторной помощи Если учесть, что в ходе ежегодных общереспубликанских опросов населения, проводившихся нами на протяжении 80-х гг. устойчиво регистрировался постоянный рост негативизма по отношению к состоянию здравоохранения республики, результаты эксперимента нельзя было не признать удовлетворительными Однако, последующие события в стране резко изменили ситуацию, что затруднило работу по всем направлениям

2.2 Разрушение существующей социально-политической системы, происшедший на территории бывшего СССР послужило основным толчком к реализации идеи полного реформирования здравоохранения республики. Однако, несмотря на то, что необходимость реформ здравоохранения назрела давно, они в основном были начаты не только потому, что этого потребовало состояние или динамика здоровья населения, а как побочный эффект общей ломки политико-экономической системы. Более того, если в некоторых республиках реформирование здравоохранения осуществлялось достаточно плавно, с использованием уже имеющихся сил и средств, с учетом развития страны, в Грузии, в силу возникших серьезных экономических трудностей, планы осуществления реформ во многом расходились с реальностью.

В ряде регионов республики, как реакция на существовавшую прежде жесткую централизованную систему, вызывавшую постоянное раздражение на местах, единая система здравоохранения была обезглавлена и расчленена. В результате во многих структурных элементах и функциях здравоохранения было потеряно гораздо больше, чем приобретено. По самым оптимистическим оценкам на сегодняшний день не более 45% амбулаторно-поликлинических и 35% стационарных учреждений республики имеют возможность осуществлять медицинскую помощь в объеме 1990 г.

Таблица 6

Некоторые показатели деятельности стационарных учреждений Грузии в 1988-1994гг.

Показатели деятельности стационарных учреждений 1988г. 1990г. 1992г. 1994г.

Количество коек (на 10тыс. нас.) 99,5 98,0 97,5 86,1

Среднее число дней занятости койки в году 232,0 208,1 132,1 104,0

Средняя продолжительность пребывания больного на койке (в днях) 17,2 17,1 15,3 15,3

Практически полностью разрушена система скорой и неотложной медицинской помощи, свернуты программы иммунизации, профилактических осмотров в том числе и детского населения, бесплатного снабжения отдельных контингентов больных жизненно необходимыми медикаментами (в том числе противотуберкулезными, антидиабетическими, противоопухолевыми и т.д.). В условиях постоянных вооруженных конфликтов, а чаще полной бесконтрольности и попустительства в 19911992гг. были утеряны огромные материальные ценности (в том числе более 75% парка санитарных машин, значительная часть дорогостоящего медицинского оборудования, мебели, инвентаря) и самое главное, людские ресурсы. Были разорваны длительно создававшиеся партнерские связи с бывшими союзными республиками, что, в частности привело к полному разрушению системы снабжения медучреждений Свернуты программы строительства, капитального ремонта и реконструкции зданий, большая часть которых лишена отопления, электричества, воды. К этому добавилось и резкое сокращение финансирования здравоохранения. Основной статьей расходов стал фонд зарплаты медперсонала, оставшегося в разоренных стенах медицинских учреждений столь же многочисленным, как и в прежние годы.

В этих тяжелейших стартовых условиях, на фоне углубляющегося кризиса во всех отраслях, резкого сокращения инвестиций в здравоохранение, по настоятельной рекомендации международных организаций и Всемирного банка, реконструкции и развития был начат процесс реформ.

Оценка хода подготовки и первых итогов осуществления реформы (53,54,56,60) дала возможность сделать заключение, что отсутствие четкой законодательной базы в

условиях действующих рыночных механизмов привело к возникновению проблем, решение которых представляется чрезвычайно сложным. Это безусловно касается и реорганизации системы амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, приведения ее к необходимым стандартам.

На первом этапе реформы начата поэтапная приватизация системы. Приняты меры по децентрализация управления. Помимо системы бюджетного финансирования здравоохранения введено обязательное страхование здоровья работающей части населения. С этой целью с 1 марта 1995 г. вошел в действие закон, предусматривающий выплату ежемесячных страховых взносов работником (1% от зарплаты) и работодателем (3% от зарплаты). Страховые взносы аккумулируются в Фонде здоровья, структура которого в настоящее время сформирована Начат переход системы на принцип финансирования бюджетной частью только отдельных программ (общественное здоровье, охрана здоровья матери и ребенка, борьба с инфекционными болезнями и т.д.). Все остальные виды лечебно-диагностической помощи населению покрываются за счет прямых взаиморасчетов между медицинским учреждением и пациентом (полностью или при долевом участии Фонда). Оценка услуг производится на основе 1200 базисных стандартов цен (клинико-статистических групп).

Однако, учитывая кризисные явления в экономике республики, низкую платежеспособность значительной части населения, принятое решение привело к выраженному сокращению обращаемости населения как в амбулаторно-полнклинические, так и в стационарные учреждения. В результате, среднее число амбулаторных посещений, в том числе и среди детского населения уменьшилось в 1994 г. в сравнении с 1989 г. в 2 раза, число госпитализированных за тот же период сократилось в 3,4 раза, в том числе в хирургические стационары в 2,5 раза. В республике наблюдается интенсивный рост числа больных с осложнениями острых и хронических заболеваний, запущенными формами онкологических болезней, туберкулеза. За первое полугодие 1995 г. более, чем в 1,5 раза возрос уровень заболеваемости инфекционной патологией.

Серьезную проблему в ходе осуществления реформ представляет и необходимость психологической переориентации населения на необходимость непосредственной оплаты стоимости значительной части медицинских услуг, в том числе и амбулаторных посещений.

Сохранение сети и кадров, продолжающих получать равномерно распределяемое, но мизерное бюджетное финансирование, легализовало практику установления оплаты за медицинские услуги, что закрыло доступ к необходимой помощи наиболее нуждающейся части населения республики.

Таблица 7

Основные статьи расходов Государственного Фонда здоровья на 1995г.

Статьи расходов Запланированные (в тыс.ларов) Фактически выделено % от запланированных

Государственная программа иммунизации населения 269,0 84,0 31,0

Профилактика социально опасных заболеваний 393,0 - -

Пропаганда здорового образа жизни 50,0 - -

Охрана здоровья матери и ребенка 1000,0 246,0 24,6

Программа оказания неотложной больничной помощи населению 15810,0 7142,0 45,1

Программа санэпиднадзора и гигиенического нормирования 220,0

Создание и обновление мобилизационного резерва 120,0 58,0 48,3

Реорганизация управленческих структур и проведение реформы здравоохранения 290,0 941,0 324,5

Программа поддержки медицинской науки 120,0 - -

Программа помощи системе медицинского образования 210,0 - -

Средства на содержание Фонда здоровья 20,0 3,0 15,0

Вместе с тем отсутствие запланированных поступлений финансовых средств в Фонд здоровья ввиду низкой платежеспособности пациентов создает порочный круг в процессе финансирования системы здравоохранения.

Анализ имеющихся данных свидетельствует, что осуществляемые в рамках реформы меры недостаточно эффективны и больше ориентированы на западные

модели, чем на собственный опыт, имеющиеся силы и средства, потребности населения.

Это, по существу, привело к сокращению доступа населения к получению медицинской помощи при сохранении значительного бюрократического аппарата громоздкой сети и кадров здравоохранения, нашедших новый источник финансирования в виде Фонда здоровья.

В процессе ретроспективного изучения имеющихся материалов можно придти к выводу о том, что существуют значительные противоречия между основными тенденциями развития медико-демографической ситуации в республике и осуществляемой политикой здравоохранения, направленной на сокращение бюджетных расходов, сети и кадров медицинских учреждений, перекладывание основного бремени расходов по содержанию не только лечебной но и профилактической медицины непосредственно на потребителей медицинских услуг Введение системы обязательного медицинского страхования из-за чрезвычайно низкого уровня платежеспособности не только населения, но и самих работодателей, в условиях стагнации экономики также не оказало выраженного влияния на положение дел в системе. Приватизация аптечных учреждений, значительной части амбулаторно-поликлиническнх и начинающаяся с начала 1997г. приватизация стационарных учреждений, политика, направленная на ускоренное развитие частной медицины, как свидетельствует собственный опыт и данные по другим странам СНГ также не сможет привлечь достаточных средств для финансирования программ, направленных на улучшение общественного здоровья.

Вместе с тем все еще имеющий место положительный лаговый эффект, обусловленный потенциалом, накопленным в предыдущие десятилетия при сохранении существующей ситуации в ближайшие годы перестанет действовать, а это в свою очередь, приведет к дальнейшему ухудшению показателей состояния здоровья населения республики (55,60).

Одним из наиболее реальных путей преодоления кризиса, возникшего в процессе реформирования здравоохранения республики представляется возвращение к государственному регулированию здравоохранительной деятельности, финансовой и правовой поддержке граждан в деле получения гарантированного объема качественной медицинской помощи, оптимальному сочетанию отраслевого и регионального уровня управления отраслью и финансирования различных программ. Вместе с тем уже

накопленным как собственный, так к зарубежный опыт свидетельствует о достаточной эффективности развития многоукладное™ в здравоохранении, поддержки деятельности различных фондов, медицинских объединений и ассоциаций, развития систем обязательного и добровольного медицинского страхования.

Государственный характер здравоохранительной деятельности в первую очередь должен обеспечивать реализацию основного принципа Декларации прав -человека права на охрану своего здоровья, нашедшего отражение и в Конституции Грузии Имеющие место трудности с реализацией этого права - вынужденная мера, обусловленная тяжелым экономическим кризисом. Вместе с тем планируемое в 1997г. бюджетом Грузии двукратное увеличение ассигнований на здравоохранение должно в первую очередь обеспечить не только финансирование основных целевых программ, предусматривающих покрытие расходов на профилактику и лечение женщин и детей, инфекционных болезней, охрану окружающей среды, но и предоставление массовых видов медицинской помощи социально незащищенным слоям населения (беженцы, пенсионеры по старости, инвалиды, безработные) В этой связи, по-видимому, оправдано с экономической и социальной точки зрения введение государственного заказа объектам здравоохранения вне зависимости от вида собственности и ведомственной принадлежности на оказание помощи этим контингентам

Безусловно, нельзя не отметить значительную помощь здравоохранению республики со стороны международных организаций и в первую очередь ВОЗ, однако по нашему мнению, наиболее эффективной являлось бы кооперирование усилий со странами СНГ и в первую очередь с Россией Общность методических подходов к решению проблем, обусловленных единым историческим прошлым развития системы здравоохранения позволит сконцентрировать усилия, направленные на преодоление существующих трудностей. Такая работа могла бы осуществляться путем создания в рамках Координационного комитета стран СНГ органа, позволяющего осуществлять методическую и практическую помощь в проведении реформ здравоохранения странам содружества, уже прошедшим этап разобщения и стремящихся к реинтеграции. Такой подход к решению проблемы, исходя из результатов проведенного нами комплексного лонгитудинального исследования медико-демографической ситуации в Грузии представляется в настоящее время единственно возможным.

выводы

1. Результаты длительного систематического исследования проблем здоровья населения и здравоохранения Грузии позволили установить закономерности, отражающие влияние социально-экономических преобразований переходного периода. Показано, что медико-демографические процессы в условиях политического и экономического кризиса отличаются значительной лабильностью. Выраженное снижение уровня жизни населения Грузии за чрезвычайно короткий промежуток времени привело к выраженному ухудшению основных показателей состояния здоровья населения.

Исследование подтвердило существенное влияние на показатели состояния здоровья и потребность населения в оказании различных видов медико-социальной помощи таких дестабилизирующих факторов, как высокий уровень бедности, особенно среди беженцев, рост безработицы, самоустранение государственных структур от финансирования целого ряда программ, направленных на улучшение общественного здоровья. Сокращение бюджетных ассигнований, привело к сужению перечня гарантированных видов медицинской помощи населению, ухудшению качества оказываемой стационарной и амбулаторно-поликлинической помощи

11 Наряду с выраженным сокращением рождаемости и естественного прироста населения, наблюдается ускорение процессов постарения населения. Впервые за последние десятилетия, начиная с 1993 года уровень смертности превышает рождаемость, а естественный прирост населения составил -1,2 Основная причина снижения рождаемости - в изменении стандартов репродуктивного поведения практически всех этнических групп, проживающих на территории Грузии. Повысился модальный возраст вступления в брак, существенно увеличился уровень разводимости, возросла доля малодетных семей. Структура населения претерпела переход от прогрессивного к стационарному типу. В ряде регионов республики начался процесс депопуляции населения.

1.2. Несмотря на значительные материальные затраты, жесткий государственный контроль за деятельностью системы охраны здоровья матери и ребенка уровень детской смертности в республике продолжает оставаться достаточно высоким. Вместе с тем более 36% случаев смерти детей до 1 года носил предотвратимый характер. Ретроспективное изучение случаев детской смертности

выявило решающее влияние традиций, региональных и этнических особенностей ухода за новорожденным, что совершенно не учитывалось в планах государственных мероприятий, направленных на оздоровление детей. 1.3. Анализ данных заболеваемости и смертности населения за 1960-1989 гг. свидетельствовал о формировании в республике неэпидемического типа патологии. Наряду с болезнями . системы кровообращения, новообразованиями и травмами, ведущее место занимали болезни органов дыхания, нервной системы и органов чувств, что расценивалось, как одно из последствий ускорения процесса постарения населения республики. Однако, значительное изменение медико-демографических показателей, связанных с кризисом экономики, локальными военными конфликтами, недоступность квалифицированной медицинской помощи для возрастающего числа жителей республики становится реальной предпосылкой для начала реинверсии структуры заболеваемости и смертности населения , характеризующейся выраженным ростом доли инфекционной патологии, туберкулеза и связанных с ними осложнений. 1.4. Анализ динамики средней продолжительности жизни населения республики за 1970-1989 гг. подтвердил факт стабилизации этого показателя на уровне 72,02 лет. Сохранился значительным и разрыв СПЖ у мужчин и женщин, составивший в 1989 г 7,62 года Расчет элиминационых резервов СПЖ при исключении ведущих причин смерти свидетельствовал о росте значимости болезней органов кровообращения (7.591 год в 1970г.и 8.051г.в 1986г.). В 1993г.в сравнении с 1989г. СПЖ снизился на 1,374 года, а в 1994г. еще на 0,895лет.

1.5. В республике ускорился переход от традиционной для Грузии много поколенной к нуклеарной семье, что в условиях экономического кризиса существенно повлияло на социальное положение пожилого населения республики, традиционно ориентировавшегося на помощь со стороны окружающих, даже не состоящих с ними в родстве. Особенно тревожно положение пожилых беженцев из Абхазии, численность которых превышает 100 тысяч, учитывая, что значительная часть из них существует лишь на пособие.

2. Дано научное обоснование необходимости проведения реформ в системе здравоохранения республики, которая, несмотря на значительные затраты материальных и людских ресурсов, длительное время не обеспечивала реальных потребностей населения, фактически работая лишь на саморасширение.

2.1 Инвестиции в здравоохранение республики не учитывали реальных потребностей системы, были малоэффективны. Их размеры и направленность нередко определялись не социальной необходимостью, а волевым решением политического руководства. Имеющиеся средства в основном вкладывались в содержание фактически неработающих, маломощных больнично-поликлиннческих учреждений, избыточного количества врачебных и средних медицинских кадров. Вместе с тем 60% зданий в которых были размещены медицинские учреждения по данным 1989г. не годились для эксплуатации, 82,6% больниц требовали срочного дооснащения.

2 2 Нерационально использовались имеющиеся ресурсы здравоохранения Отсутствовала стратегия, нацеливающая амбулаторно-поликлинические и стационарные учреждения республики на улучшение качества, повышение экономической и социальной эффективности их работы Больничные койки перманентно, более, чем на треть были блокированы больными пожилого возраста, отягощенными длительно протекающей хронической патологией, зачастую не требующей активного врачебного вмешательства. Длительность госпитализации гериатрического контингента в 1,5-2 раза превышала контрольные сроки лечения больных.

2 3 Материалы опросов населения свидетельствовали о стабильном росте негативизма населения по отношению к возможностям и перспективам оптимизации деятельности учреждений здравоохранения, особенно сети амбулаторно-полнклиннческих учреждений Вместе с тем. опрос населения, проживающего на участках обслуживаемых семейными врачами свидетельствовал о более высокой степени удовлетворенности респондентов уровнем оказываемой медицинской помощи, позитивным отношением к состоянию здравоохранения в целом.

3. Анализ структуры и качества деятельности органов и учреждений здравоохранения и социального обеспечения республики в условиях кризиса свидетельствует о недостаточной гибкости, неэффективности их работы, что ведет к хронической нехватке средств, их нерациональному расходованию, недоучету существующих тенденций демографического развития, состояния здоровья, потребностей населения в различных видах медико-социальной помощи. Отсутствует рациональная стратегия реорганизации существующей сети учреждений, оказывающих медицинскую помощь населению, учитывающая реальные финансовые возможности

системы, предусматривающая предоставление услуг лишь с учетом потребностей потребителя.

4 Оценка первых итогов проведения реформ здравоохранения республики выявила значительные трудности, обусловленные не только внедрением в систему принципов рыночной экономики, но и ее консерватизмом, неподготовленностью к осуществлению реальных перемен Серьезным препятствием для успеха реформ остаются такие проблемы, как.

- медлительность и фрагментарность в разработке законодательной базы проведения реформ;

- отсутствие нацеленности вновь созданных структур на достижение максимальной эффективности и качества в работе, их стремление получить сиюминутную выгоду в ущерб перспективе;

- давление нового бюрократического аппарата (как центральных и региональных органов здравоохранения, так и других государственных структур, ранее вообще не вмешивавшихся в медицинскую деятельность) на вновь создаваемые частные и акционерные лечебно-диагностические учреждения;

- отсутствие серьезной заинтересованности негосударственных структур в долгосрочных инвестициях в сферу здравоохранения;

- негативное отношение населения к внедрению платных форм медицинской помощи.

5. Обоснован вопрос о создании в рамках Координационного комитета по здравоохранению стран СНГ специального органа по содействию реформам.

Осуществляемые в новых независимых государствах меры недостаточно эффективны в первую очередь в связи с их прозападной ориентацией, недоучетом собственного опыт, имеющиеся средств и потребностей населения. Общие пути развития стран СНГ в рамках системы советского здравоохранения, позволившей достичь на протяжении предыдущих десятилетий значительных успехов в деле укреплении здоровья населения диктуют необходимость кооперации усилий стран содружества и на нынешнем этапе реформ.

В новых условиях формирования здоровья населения и деятельности системы здравоохранения Это позволит реализовать центральную концепцию, продиктованную глобальной задачей укрепления здоровья населения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Полученные в результате проведенных исследований данные нашли внедрение в практической деятельности органов здравоохранения и социального обеспечения республики:

1.Итоги проведенных медико-демографических исследований послужили основой для разработки предложений, направленных на оздоровление демографической ситуации в республике:

- использованы при подготовке постановления Совета Министров Грузинской ССР "О дополнительных мерах по улучшению охраны здоровья Грузинской ССР ^ 203 от 31 марта 1983г.), и "О мерах по усилению государственной помощи семьям, имеющим детей" (X 97 от 29 сентября 1981 г.).

- использованы при разработке "Концепции демографического развития Грузии"

(Совместно с Сулаберидзе А В., Чикава Л.В. и др.),получившей в 1993г. премию Академии наук Грузии и рекомендованную к принятию Верховным Советом Республики Грузия.

2 Исследования по изучению общественного мнения послужили основой

- для принятия постановления ЦК КП Грузии "Об итогах изучения общественного мнения о состоянии и путях дальнейшего совершенствования организации медицинской службы в республике" (Постановление бюро ЦК КП Грузии от 19 октября 1981 г протокол N 38),

подготовки справочника "Общественное мнение. Становление общереспубликанской системы его изучения и учета" (Совместно с Джибладзе З.И.) ДСП, Тбилиси, 1982,(тираж 300 экз.) - подготовки законопроектов, рассмотренных и принятых Парламентом Грузии "О подготовке реформ здравоохранения в Грузии" (от 12 мая 1994г.) и "О создании Фонда здоровья" (от 24 февраля 1995г.)

3. На основании материалов исследования проблем оптимизации труда медицинских работников разработаны и внедрены в практику деятельности органов здравоохранения республики:

"Сборник положений и должностных инструкций, регламентирующих работу персонала учреждений здравоохранения" (утвержден МЗ ГССР 1 июня 1981 г.),Тбилиси, 1981 1-254,(тираж 800экз.)

"Методические рекомендации по организации кабинетов доврачебного приема" (утверждены МЗ ГССР 26 апреля 1982г.) Тбилиси, 1982г., 1-30,(тираж 1000 экз.) "Методические рекомендации по организации центров групповой медицинской практики" (утверждены МЗ Грузии 14 августа 1993г) Тбилиси, 1993г., 1-42,(тираж 500

экз )

4 По результатам исследований подготовлены и изданы через Республиканский Дом санитарного просвещения МЗ ГССР обзорные информации для работников практического здравоохранения и социального обеспечения, подлежащие распространению на республиканском уровне на тему:

"Вопросы диспансеризации населения старших возрастов" (Совместно с Т М. Гургенидзе),Тбилиси,1980,!-38,(Тираж 500 экз.)

"Социально-гигиенические аспекты старения и долголетия" Тбилиси, 1979г. 1-64,(Тираж 500 экз )

"Вопросы диспансеризации взрослого населения" (на груз. языке),Тбилиси, 1980г., 1 -28,(Тираж 500экз.)

"Страховая медицина. История, современное состояние, перспективы. Учебное пособие (на груз языке) Тбилиси, 1991,1-55, (тираж 450 экз.) 1-86.

5 Предложения по организации медико-социальной помощи населению старших возрастов внедрены в деятельность учреждений социального обеспечения и здравоохранения республики в виде следующих методических рекомендаций:

"Об организации трудотерапии подопечных домов-интернатов для престарелых п инвалидов Грузинской ССР" (Утверждены Министерством социального обеспечения ГССР 5 июля 1978г.),Тбилиси, 1978,1 -23 (тираж 100 экз.)

"Об организации учета и отчетности медико-санитарных отделов домов интернатов для престарелых и инвалидов Грузинской ССР" (утверждены Министерством социального обеспечения Грузинской ССР 1 февраля 1979г.) Тбилиси. 1979г., 1-79, (тираж 100 экз.)

"Социально-гигиенические аспекты диспансеризации населения пожилого и старческого возраста" (Утверждены Минздравом Грузии 2 августа 1982г.) Тбилиси, 1982г., 1 -35 (тираж 450 экз.)

6. Материалы исследования внедрены в учебный процесс кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения Тбилисского говадарственного медицинского

института и Тбилисского государственного института усовершенствования врачей, кафедрой социологии Тбилисского государственного университета.

В 1983г. издано на грузинском языке руководство для врачей "Гериатрия в клинике внутренних болезней" (Совместно с Г.З.Пицхелаури, А С. Агаджановым, И П Пивоваровой и др.),Тбилиси, "Сабчота Сакартвело",1983г. 1-420.

В 1990г. по решению Ученого Совета Тбилисского государственного медицинского института издан на грузинском языке вспомогательный учебник "Социальная гигиена и организация здравоохранения" (Совместно с В М Цабадзе, Я К Бабуцидзе и др,),Тбилиси, 1990г.,"Сабчота Сакартвело", 1-500. (1000 экз.)

"Динамика средней продолжительности предстоящей жизни населения Грузия в 19Т0-1986гг. Учебное пособие для студентов ТГМИ (на груз языке) Тбилиси, 1991,1168 (500 экз.).

7 Основные теоретические, организационные и методические вопросы по данной проблеме отражены в научных публикациях в виде монографий, глав учебников и руководств, статей в журналах, материалов и тезисах докладов международных, всесоюзных, республиканских съездов, конференций, симпозиумов, конгрессов, в выступлениях на заседаниях научных обществ и семинарах работников здравоохранения и социального обеспечения.

MOTEME НАУЧНОГО ДОКЛАДА АВТОРОМ ОПУБЛИКОВАНЫ СЛЕДУЮЩИЕ РАБОТЫ

1 Социально-гигиенические проблемы старения населения Грузии. Тбилиси, "Сабчота Сакартвело". - 1991 - с 1-220 (в соавт )

2. Долгожители Грузии Тбилиси, "Мецниереба". - 1990 - с. 1-94 (в соавт.)

3. Социальная гигиена и организация здравоохранения. Вспомогательный учебник для студентов медицинского института (на груз, языке). Тбилиси, "Мецниереба". - 1990.-е. 1-493.

4. Динамика средней продолжительности предстоящей жизни населения Грузия в 1970-1986гг. Учебное пособие для студентов ТГМИ. Тбилиси - 1991- с 1-168

5. Н И. Гращенков. Тбилиси. "Мецниереба". - 1983. -с. 1-160

6. Социально-экономические аспекты постарения населения Грузинской ССР. В кн "Социально-экономические проблемы геронтологии и гериатрии". Тбилиси, - 1976. -с. 113-119 (в соавт.)

7 География долголетия. В ки "Социально-экономические проблемы геронтологии и гериатрии". Тбилиси. - 1976. - с 104-107 (в соавт.)

8 К социально-гигиенической характеристике подопечных домов-интернатов для престарелых Грузинской ССР В кн. "Социально-экономические проблемы геронтологии и гериатрии". Тбилиси. - 1976 - с. 120-127 (в соавт.)

9 Во ¡растно-половые особенности смертности населения Грузинской ССР. В кн "Материалы докладов IY съезда гигиенистов и санитарных врачей Грузии". Тбилиси - 1976 - с. 534-535 (в соавт.)

10 К вопросу о суточных и сезонных колебаниях смертности от острых сердечно-сосудистых катастроф в г. Тбилиси. В кн."Сборник научных трудов ТГМИ". т. XXXY1. Тбилиси - 1976 с. 498-505 (в соавт.)

11 Атеросклероз и рак в причинах смертности пожилых и старых жителей г Тбилиси В кн. "Сборник научных трудов ТГМИ". т. XXXYI. Тбилиси. - 1976 - с. 506513 (в соавт.)

12 Анализ структуры госпитализированной заболеваемости терапевтических и хирургических больных старших возрастов по материалам клинических больниц г. Тбилиси. В кн "Вопросы возрастной медицины". Сборник научных трудов ТГМИ, Тбилиси. 1977,- с 291-300 (в соавт.)

13. Вопросы деонтологии в гериатрии. В ж."Сабчота медицина",- 1979 - N 4 - с 55-56 (в соавт.)

14. Социально-гигиеническая характеристика пенсионеров по старости, проживающих в г. Тбилиси. В ж. "Советское здравоохранение". - 1980г.- N 10 - с 7579 (в соавт.)

15.Опыт внедрения НОТ в органах здравоохранения Грузинской ССР В кн "Проблемы организационно-методической работы и НОТ в здравоохранении" Тбилиси. -1981.-е. 34-40.

16 30-летний опыт организации работы центральной серологической лаборатории В кн. "Проблемы организационно-методической работы и НОТ в здравоохранении". Тбилиси. - 1981. с. 119-124 (в соавт.)

17.0пыт применения бригадного метода работы в офтальмологическом стационаре В кн. "НОТ в крупном многопрофильном стационаре". Москва - 1991,- с. 69-70 (в соавт.)

18 Инвалидизация населения старших возрастов вследствие болезней органов кровообращения. В кн. "Геронтология гериатрия" Тематичеческий сборник. Тбилиси 1981-с. 99-103 (в соавт.)

19 Состояние здоровья лнц третьего возраста в Грузинской ССР В кн "IY Всесоюзный съезд геронтологов и гериатров" Тезисы докладов". Киев-1982 - с 4 (в соавт.)

20 Роль социологических исследований в процессе совершенствования медико-социальной помощи населению старших возрастов. В кн. "1Y Всесоюзный съезд геронтологов и гериатров". Тезисы докладов". Киев - 1982 - с 85

21.Роль изучения общественного мнения в совершенствовании деятельности учреждений здравоохранения Грузинской ССР. В кн. "XXYI съезд КПСС и пути повышения роли общественного мнения в воспитательной работе в трудовых коллективах" Сборник научных трудов Всесоюзной конференции. Уфа - 1982. с. 159161

22 К вопросу регулирования потоков больных в поликлинике. В ж. "Сабчота медицина",1982,- N 6,- с. 21-28 (в соавт.)

23 К вопросу о состоянии здоровья и трудоспособности пенсионеров по возрасту. В ж. "Сабчота медицина" - 1983,- N 2 с 14-17 (в соавт.)

24 Опыт осуществления программы развития диспансеризации всего населения в условиях Грузии. В кн "Профилактика заболеваний и формирование здорового образа жизни населения СССР (тезисы докладов Всесоюзного совещания).Часть III Запорожье.-1983. - с 150-152 (в соавт.)

25.Социально-гигиенические факторы риска у больных ишемической болезнью в пожилом и старческом возрасте. В кн. "I съезд Белорусского общества геронтологов и гериатров". Тезисы докладов. Минск. - 1983. - с. 145-146 (в соавт.)

26.Роль рационального образа жизни в сохранении и укреплении здоровья населения старших возрастов. В кн. "Методологические, социально-гигиенические и клинические аспекты профилактики заболеваний в условиях развитого социалистического общества". Тезисы докладов конференции. Москва - 1984 - с. 135137 (в соавт.)

27. Сравнительная характеристика социально-гигиенических факторов долгожительства в Грузинской ССР по данным двух исследований -1965-1983гг. В кн.

"Дол! «жительство Медицинские и социальные аспекты". Киев - 1984- с. 85-89 (в соаш )

28 Трудовая деятельность долгожителей Грузии В кн. "Долгожители". Материалы II научной конференции. Тбилиси. -1984г. -с.61-63 (в соавт.)

29 Интенсивность долголетия населения Грузинской ССР. В кн "Долгожители" Материалы II научной конференции. Тбилиси. 1984- с. 67-69 (в соавт )

30 Социально-демографическая характеристика населения старших возрастов Грузинской ССР В кн. "Риск-факторы и долголетие". Тбилиси - 1985 - с. 58-68 ( в соавт)

31. Социально-гигиенические и организационные вопросы диспансеризации лиц пожилого и старческого возраста В ж "Здравоохранение РСФСР". -1985г.,- N 4 с 16-18 ( в соавт )

32 Организация медико-социального обслуживания в домах-интернатах для престарелых В кн. "Старение: механизмы, патология, образ жизни" Ежегодник "Геронтология и гериатрия". Киев. - 1985 - с. 138-144 ( в соавт.)

33 Распространенность социально-гигиенических факторов риска среди лиц пожилого и старческого возраста. В кн."Тезисы докладов научной сессии Института терапии Минздрава Грузии". Тбилиси. - 1985 - с. 315-318 (в соавт.)

34.Life style and Aging В кн.''ХШ-th International Congress of Gerontology". 1985 -c. 246-247

35 Перспективы развития диспансерного обслуживания населе- ния пожилого и старческого возраста В кн. "Материалы выездной научной сессии Института терапии Минздрава Грузни". Тбилиси. 1986. - с. 125-129 (в соавт.)

36.Современная демографическая ситуация в Грузии. В кн. "Материалы конференции молодых ученых Грузии". Тбилиси. -1986. - с. 4-8

37 Социально-геронтологические аспекты инфаркта миокарда. В кн. "Сборник трудов НИИЭК терапии Минздрава Грузии", Тбилиси. 1987,- с. 28-32 ( в соавт.)

38 Опыт организации в экстремальных ситуациях многоэтапной системы медицинской помощи населению. В кн."Медицина катастроф". Тезисы Всесоюзной конференции". Москва. - 1990. с. 190-191 ( в соавт.)

39 Современные тенденденцин состояния здоровья и продолжительности жизни населения Грузинской ССР. В кн."Актуальные проблемы развития демографических процессов в Грузии". Тезисы международной конференции. Тбилиси. - 1990 -с 64-71

40 Результаты социологического исследования удовлетворенности населения некоторыми видами медицинской помощи. В ж."Сакартвелос самедицино моамбе" 1990,- N 3,- с. 67-68

41,Вопросы оказания медико-социальной помощи одиноким пожилым людям. В ж."Сакартвелос самедицино моамбе". 1990 - N 4 - с. 50-53 ( в соавт)

42 Применение эмпирических социологических исследований в процеессе принятия управленческих решений. В кн."Социология в медицине. Теоретические и научно-практические аспекты". Тезисы докладов международной научной конференции. Выпуск1, Москва. 1990 - с.87-89

43 Вклад медицинского факультета Московского Университета в дело становления и развития медицины в Грузии. В кн."Тезисы докладов Всесоюзной конференции с международным участием,посвященной 225-летию I МОЛМИ им. И.Сеченова". Москва - 1990. - с. 132 ( в соавт.)

44 Роль картографического обеспечения в охране здоровья населения старших возрастов В кн. "Региональные медико-географические атласы и их роль в улучшении антропо-экологической обстановки (тезисы докладов).Тбилиси - 1990 - с 17-18 (в соавт.)

45. Демографическая ситуация в Грузин. В ж."Сакартвелос самедицино моамбе",- 1991,-N 4. с 5-1 1

46 Современные тенденции средней продолжительности жизни населения Грузии В кн "Продолжительность жизни механизм, прогнозы, пути увеличения". Тезисы докладов Всесоюзной конференции. Киев 1991г. с. 28-31.

47. Longevity in Georgia. В ж."Natural medicine". Tokyo. -1991.- N 2 - p. 14-21

48 Демографические аспекты постарения населения Грузин В кн."Механизмы старения и долголетия". Материалы конференции. Сухуми. - 1991- с. 317

49. Медико-социальные аспекты демографического поведения населения Грузии. В кн."Методологические и методические проблемы оценки состояния здоровья" Материалы конференции. Санкт-Петербург - 1992 - с. 402-403 ( в соавт.)

50 Проблемы изучения распространенности венерических заболеваний в Грузии В км "Методологические и методические проблемы оценки состояния 1дорош,я" Материалы конференции.Санкт-Петербург - 1992.-е. 394-395

51 Из истории создания кафедры социальной гигиены и организации здравоохранения Тбилисского государственного медицинского института. В кн. "Актуальные проблемы социальной и экспериментальной медицины". Тезисы конференции Самтредиа. - 1992.с. 12-14 (в соавт.)

52. Long living people in Great Silk Way.В кн." X1Y World Congress of Gerontology". Budapest - 1993 -p. 264

53 Health Care reforms within the new countries of the former USSR: possibilities for the reforms В кн." Third General Conference of the F1COSSER". Helsinki - 1994,- p 166167

54. Некоторые мысли о реформах, проводимых в системе здравоохранения Грузни. В ж "Сакартвелос самедицино моамбе",- 1994.N 3-4 - с. 3-8

55. Международное сотрудничество в области здравоохранения. Проблемы и перспективы. В кн. "Система здравоохранения и международные программы" Тезисы докладов конференции. Тбилиси. 1995,- с. 81-84 (в соавт.)

56. Реформы здравоохранения в Грузии и перспективы решения кадровых проблем. В кн "Актуальные вопросы современной медицины". Сборник научных трудов ТГМИ. Тбилиси. - 1995. - с. 40-44 (в соавт.)

57. Старики в постсоветском обществе. Проблемы выживания. В кн "Политика по отношению к здоровью пожилых в России. Материалы консультативного международного семинара. Москва - 1995.-е. 145-149

58. Здоровье, как экономическая категория. В кн "Общественное здоровье -взгляд из сегодня в будущее", Тбилиси. - 1996.-c.32

59. Самолечение, как социальная проблема. В кн. "Общественное здоровье -взгляд из сегодня в будущее", Тбилиси - 1996.-с.32

60. Реформы здравоохранения в странах СНГ. В ж. "Проблемы социальной гигиены и истории медицины", -1996,-№ 5 с.13-14.

-/РР .

t 1 .

I ' \M' t