УПРАВЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЕМ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ: ЦЕЛЕПОЛАГАНИЕ И ИНСТРУМЕНТАРИИ РЕШЕНИЯ НА УРОВНЕ СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ

Аверченко, Евгения Александровна

Диссертации по медицине → Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:УПРАВЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЕМ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ: ЦЕЛЕПОЛАГАНИЕ И ИНСТРУМЕНТАРИИ РЕШЕНИЯ НА УРОВНЕ СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Аверченко, Евгения Александровна Красноярск 2013 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.02.03

Автореферат диссертации по медицине на тему УПРАВЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЕМ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ: ЦЕЛЕПОЛАГАНИЕ И ИНСТРУМЕНТАРИИ РЕШЕНИЯ НА УРОВНЕ СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ

На правах рукописи

Аверченко Евгения Александровна

УПРАВЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЕМ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ: ЦЕЛЕПОЛАГАНИЕ И ИНСТРУМЕНТАРИИ РЕШЕНИЯ НА УРОВНЕ СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

6 Ш\ ¿013

Красноярск - 2013

005061025

Работа выполнена на кафедре управления в здравоохранении института последипломного образования в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Артюхов Иван Павлович

Официальные оппоненты:

Россиев Дмитрий Анатольевич - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В. Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра медицинской информатики и информационных технологий с курсом ПО, заведующий кафедрой Гайдаров Гайдар Мамедович - доктор медицинских наук, профессор, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования, «Иркутский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра общественного здоровья и здравоохранения (с курсом истории медицины), заведующий кафедрой

Подкорытов Алексей Викторович - доктор медицинских наук, Краевое государственное бюджетное учреждение здравоохранения «Красноярский краевой госпиталь для ветеранов войн», начальник

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «20» июня 2013 года в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.037.03 при ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России

Автореферат разослан «[9 » Об~ 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор /у! Горбач Наталья Андреевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Генеральная цель управления системой здравоохранения заключается в поддержании и укреплении здоровья населения, сокращении заболеваемости, увеличении продолжительности жизни. В этом смысле здравоохранение участвует в одной из главных целевых установок государства и общества -реализации социальной политики (Стародубов В.И., 2005). Цель управления государственным и муниципальным сектором здравоохранения - обеспечение населения качественной и доступной медицинской помощью, уровень которой оценивается с помощью различных индикативных показателей (Коротков Ю.А., 2009, 2010). Однако традиционно применяемые современные научные методы оценки здоровья популяции не учитывают всего многообразия факторов, влияющих на формирование популяционного здоровья, в том числе такие, как интегративные показатели качества жизни (QALY) и количественные характеристики потерь здоровья в результате заболеваемости, инвалидизации и преждевременной смертности населения (DALY) (Таралло В.Л., 2010; Иванова А.Е. , 2012).

Изменения федерального законодательства привели к перераспределению ответственности и компетенции органов государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления. Полномочия органов государственной власти в части охраны здоровья населения определены законодательно, однако отсутствует полная организационно-правовая преемственность в оказании медицинской помощи на различных ее этапах. Это привело к общему сбою в системе управления здоровьем населения и здравоохранением (Стародубов В.И., 2002; Линденбратен А.Л., 2002; Щспин О.П., 2005; Вялков А.И., 2008; Кучеренко В.З., 2009).

Муниципальный уровень управления здравоохранением находится в тесном взаимодействии с региональными системами здравоохранения. Несмотря на то, что в соответствии с законодательством эти системы функционируют как самостоятельные, муниципальное здравоохранение продолжает оставаться зависимым от субъекта федерации. Устойчивые традиции централизованного управления, недостаточность собственных ресурсов, в том числе управленческих, отсутствие наработанного практического опыта, постоянно меняющаяся нормативно-законодательная

база, необходимость соблюдения этапности оказания медицинской помощи, незавершенность административных реформ создают условия для такой зависимости (Короткое Ю.А., 2009,2010).

Последние годы все большее значение приобретает межмуниципальное взаимодействие в развитии оказания специализированной медицинской помощи населению муниципальных образований. Однако научному обоснованию механизмов и критериев эффективности подобного взаимодействия посвящены единичные работы (Шарифов Э.Э., 2009; Трибунский С.И., 2012).

Очевидно, что сокращение потерь здоровья населения, снижение уровня заболеваемости социально-значимыми болезнями, улучшение медико-демографической ситуации, обеспечение качества жизни не может возлагаться лишь па один уровень власти или управления, будь то уровень федерации, региона или муниципального образования (Михайлова Ю.В., 2007; Стародубов В,И., 2010; Иванова А.Е., 2012). Каждый из этих уровней обладает соответствующими ресурсами для воздействия на ситуацию: первичная и вторичная профилактика, доступность и качество первичной медико-санитарной помощи, специализированная и высокотехнологичная помощь, возможность разработки и финансирования целевых комплексных программ, направленных на детерминанты и предикторы неинфекционных заболеваний у различных групп населения. Тем не менее, последовательный рост показателей общей заболеваемости, наблюдающийся на фоне снижения обращаемости за медицинскими услугами, опережающая ее динамика по сравнению с первичной, что отражает накопление хронической заболеваемости в популяции, затронувшее почти все классы болезней как детского, так и взрослого населения, свидетельствует о том, что традиционное использование ресурсного потенциала здравоохранения не позволяет достичь ожидаемых результатов в сохранении и укреплении здоровья населения (Тишук Е.А., 2006, 2009; Гонохова Л.Г., 2008).

Для этого необходимо разработать здравоохранную стратегию, позволяющую своевременно реагировать на ситуацию путем принятия эффективных управленческих решений, направленных на комплекс проблем, определяющих здоровье населения, а также качество и доступность оказываемой медицинской помощи на всех ее этапах, что представляет собой

актуальность, как в научном, так и в прикладном отношении. Все вышесказанное позволило сформулировать цель предпринятого исследования.

Цель исследования

Разработка здравоохранной стратегии на основе аудита действующей системы охраны здоровья населения в условиях медико-территориального районирования.

Задачи

1. Разработать методологию комплексного социально-гигиенического исследования системы охраны здоровья взрослого населения.

2. Изучить динамику и составить прогноз медико-демографической ситуации в Красноярском крае.

3. Выявить особенности заболеваемости взрослого населения Красноярского края на основе медико-территориального районирования.

4. Оценить различия качества жизни и системы оказания медицинской помощи взрослому населению между медико-территориальными группами районов Красноярского края по результатам социологического опроса.

5. Выявить проблемные зоны здравоохранной деятельности на региональном и муниципальном уровнях.

6. Определить отношение руководителей муниципальных органов власти к деятельности по управлению здравоохранением на разных уровнях оказания медицинской помощи.

7. Проанализировать краевые целевые комплексные программы охраны здоровья населения и выявить соответствие между поставленной целью и инструментарием достижения результата.

8. Предложить здравоохранную стратегию и ее инструментарий на региональном и муниципальном уровнях с критериями эффективности ее реализации.

Научная новизна

1. Разработана и научно обоснована методология комплексного социально-гигиенического исследования системы охраны здоровья населения субъекта федерации, что позволило получить исчерпывающие данные для разработки механизмов и инструментов совершенствования системы управления в области охраны здоровья населения.

2. Разработан и запатентован программный модуль «Статистика смертности», позволяющий осуществить оценку и разработать прогноз медико-

демографической ситуации в Красноярском крае на основе применения стандартных методов демографического анализа и интегрального показателя потерь здоровья - индекса DALY, оценивающего ущерб, наносимый обществу в результате преждевременной смертности.

3. Разработан и запатентован программный модуль «Статистика заболеваемости», с помощью которого выявлена существенная региональная вариация показателей распространенности ведущих неинфекционных заболеваний, что является основой планирования мероприятий по их профилактике на популяционном, групповом и индивидуальном уровнях.

4. Выявлена половая и нозологическая специфика соматической патологии по всем классам МКБ-10. Установлено, что позитивные тенденции здравоохранной деятельности за последние десять лет не могут компенсировать груза накопленной патологии в активных трудоспособных возрастах.

5. В здравоохранной деятельности на муниципальном и региональном уровнях выявлены четыре проблемные зоны. Две из них находятся в сфере межведомственных взаимодействий и включают региональные особенности медико-демографической ситуации и качество жизни населения. Две другие -внутрисистемные, включают ресурсы (сеть и кадры) здравоохранения и организационно-технологические процессы (этапность оказания медицинской помощи, порядки и стандарты оказания помощи).

6. На основе социологических опросов респондентов определено отношение населения к факторам риска основных неинфекционных заболеваний через «призму» качества жизни. Полученные данные используются в регионе для первичной и вторичной медицинской профилактики в качестве индикаторов эффективности целевых комплексных программ.

7. Получены новые данные об отношении руководителей муниципальных органов власти к деятельности по управлению здравоохранением и степень их готовности скорректировать здравоохранную стратегию с учетом данных о здоровье населения и доступности медицинской помощи.

8. Выявлены несоответствия между целеполаганием и инструментарием достижения результата в реализуемых региональных Целевых комплексных программ, направленных на совершенствование системы охраны здоровья населения Красноярского края.

9. Разработана и внедрена здравоохранная стратегия, которая включает:

- новую цель - снижение предотвратимых потерь здоровья населения;

- расширенную технологию принятия управленческих решений, основанную на информационно-аналитической базе здравоохранной деятельности;

- механизмы и инструменты совершенствования системы управления в области охраны здоровья населения на основе медицинского аудита действующей системы оказания медицинской помощи населению;

- научно-обоснованную систему мер нормативно-правового, медико-организационного, технологического, информационного и мотивационного регулирования здравоохранной деятельности.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Теоретическая значимость проведенного исследования заключается в

Пгттттлп1тт»тт IV пгчплггцу г» тт г\ сигггггхг т»>-» »»лтлпт то лпап»»лт1 ггт-а

лгл^ х^ии-илиил ишиидил ч но хшхиршл ч^л^Д^ ни

разработанная здравоохранная стратегия, на основе предложенной методологии комплексного социально-гигиенического исследования предполагает новую цель - снижение предотвратимых потерь здоровья населения, с расширением технологий принятия управленческих решений, с научно-обоснованной системой мер нормативно-правового, медико-организационного, технологического, информационного и мотивационного регулирования здравоохранной деятельности и критериями эффективности реализации стратегии.

Практическая значимость определяется возможностью дальнейшего применения предложенных практических рекомендаций:

Руководителям органов управления здравоохранения регионов и муниципальных образований:

1) предложены и внедрены механизмы и инструменты совершенствования системы управления в области охраны здоровья населения;

2) предложен и внедрен комплекс мероприятий по устранению слабых сторон и нейтрализации выявленных угроз в сфере охраны здоровья населения края, направленный на повышение качества и доступности медицинской помощи населению;

3) разработаны и внедрены индикаторы оценки эффективности долгосрочных региональных целевых комплексных программ в здравоохранении;

4) разработаны и внедрены в работу Министерства здравоохранения Красноярского края и Калининградской области программные продукты «Статистика заболеваемости, программа для ЭВМ» (свидетельство Роспатента №212616754) и «Статистика смертности, программа для ЭВМ» (свидетельство Роспатента №212616755).

Полученные авторские программные модули позволяют оперативно и наглядно получать данные о демографических процессах и о динамике заболеваемости для принятия управленческих решений в системе здравоохранения.

Кафедрам управленческого профиля медицинских вузов:

Организовывать и проводить обучающие семинары, лекции для клинических интернов, ординаторов, врачей-организаторов здравоохранения и практических врачей, используя результаты проведенного исследования (методические рекомендации): «Оценка состояния здоровья населения и деятельности организации здравоохранения», 2007; «Статистический анализ основных показателей здоровья населения и деятельности здравоохранения», 2008; «Амбулаторно-поликлинические учреждения - как основное звено оказания медицинской помощи населению», 2010; «Управление системой здравоохранения путем применения современных технологий контроля качества», 2010; «Оценка эффективности целевых программ в здравоохранении», 2011; «Оптимизация процесса поддержки принятия управленческих решений в сфере здравоохранения на основе теории глобального бремени болезней», 2012.

Данные методические рекомендации используются, как в практической деятельности для лиц, принимающих управленческие решения в сфере здравоохранения региона, так и при подготовке врачей в клинической интернатуре и ординатуре и системе дополнительного профессионального образования по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье».

Научным учреждениям:

предложена методология комплексного социально-гигиенического исследования системы охраны здоровья взрослого населения региона, которую можно использовать при проведении эпидемиологических и медико-социальных исследований в регионах страны со сходными социально-экономическими условиями жизни и состояния здоровья населения.

Апробация материалов исследования

Основные результаты исследования доложены и обсуждены на: международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2010); XIV международной научной конференции «Здоровье семьи-ХХ1 век» (Италия, 2010); II международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации» (Новосибирск, 2010); международной научно-практической конференции «Роль здравоохранения в охране общественного здоровья» (Москва, 2011); всероссийской научно-практической конференции «Демографическое развитие России: задачи демографической политики и усиления социальной поддержки населения» (Москва, 2011); всероссийской Паучгю-Практкяескои конференции «Демографическое Настоящее к будущее России и её регионов» (Москва, 2012); всероссийской научно-практической конференции «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров» (Москва, 2012); заседании проблемной комиссии ««Общественное здоровье и здравоохранение. Гигиена. Семейная медицина», курирующей вопросы по специальностям: 14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение и 14.02.01 - гигиена» ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (Красноярск, 2013).

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность на территории Красноярского края, Кемеровской, Новосибирской, Астраханской и Калининградской областей.

По материалам диссертации опубликована 41 печатная работа, 15 из которых - в рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК Минобр-науки РФ, 1 монография. Получено два свидетельства Роспатента на программы для ЭВМ.

Личный вклад автора: автором был осуществлен литературно-патентный поиск, разработаны анкеты опросники, сформированы и проанализированы базы данных учетных признаков объектов, исследования, подготовлены публикации в центральной печати, методические рекомендации, монография и доклады по результатам исследования на международных и всероссийских конференциях.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложенная методология комплексного социально-гигиенического исследования системы охраны здоровья взрослого населения региона предусматривает оценку состояния здоровья населения, в том числе медико-демографической ситуации и аудит действующей системы здравоохранения в условиях медико-территориального районирования.

2. Социологические исследования позволяют выявить уровень самосохранительного поведения населения, его мотивации к здоровому образу жизни, требования к доступности и качеству медицинской помощи. Использование интегративного показателя <ЗАЬУ позволило обосновать группы населения для проведения адресных медико-профилактических программ.

3. Порядок оценки здрав сохранных целевых комплексных программ в Красноярском крае позволил выявить и устранить несоответствия между целеполаганием и инструментарием для достижения результатов в сохранении и укреплении здоровья населения.

4. Разработанная здравоохранная стратегия включает научно-обоснованную систему мер нормативно-правового, медико-организационного, технологического, информационного и мотивационного регулирования здравоохранной деятельности:

- новую цель - снижение предотвратимых потерь здоровья населения;

- механизмы и инструменты совершенствования системы управления в области охраны здоровья населения, на основе аудита действующей системы оказания медицинской помощи населению.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, изложенных на 310 страницах, и приложений. Работа иллюстрирована 47 таблицами и 86 рисунками. Список литературы включает в себя 335 источников, в том числе -144 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность исследования, определены цель и задачи, научная новизна и практическая значимость работы, представлены основные положения, выносимые на защиту.

В первой главе представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, официальных документов, посвященных анализу российского и зарубежного опыта управления здоровьем и здравоохранением в мире и Российской Федерации. Одна из основных целей государства -поддержание и укрепление здоровья населения, увеличение продолжительности жизни, которое осуществляется через эффективное управление системой здравоохранения.

В современной теории и практике здравоохранения особенную

!3Il"TV!lITI.lin(1TL гтгтйпртотлт ílV.TrTTYTiilTT I ijTTMíliTiíi.Tnл пл nanmf тпгкп.г .

u^jivijww HjjiivvjíVlHiVl 1 111 I4UUUÍ > lijjUÍJ.i W1 £1/1 1IV/ pvíj JÍD 1 CU ttlVl. иДППМ 11>

факторов, способствующих развитию систем управления по результатам, в российском здравоохранении, является делегирование ответственности с федерального уровня на региональный и муниципальный уровни, а также связанная с этим необходимость создания эффективных механизмов контроля и оценки качества. Возникла необходимость разработки научно-обоснованной здравоохранной стратегии, включающей систему мер нормативно-правового, медико-организационного, технологического, информационного и мотивационного регулирования здравоохранной деятельности на всех уровнях оказания медицинской помощи с критериями эффективности реализации стратегии.

В связи с этим, изучение влияния социальных, организационно-управленческих факторов на формирование здоровья населения, выявление проблемных зон управления здравоохранением на региональном и муниципальном уровнях, представляет научный и практический интерес. Особую актуальность приобретает изучение данной проблемы в условиях реализации приоритетного национального проекта «Здоровье», ряда федеральных законов и иных нормативных документов, обусловливающих структурные преобразования в здравоохранении, нацеленные на повышение доступности и качества медицинской помощи.

Во второй главе представлена программа, методология и организация исследования (рисунок 1). Дана характеристика базы исследования, которой

явились медико-территориальные группы районов (МТГР) Красноярского края, являющегося типичным субъектом Российской Федерации (Виноградов К.А., 2001). Исследуемые явления - связи между деятельностью системы охраны здоровья населения края и его показателями здоровья, а также удовлетворенность населения доступностью и качеством оказываемой медицинской помощи. Выборка респондентов-пациентов для социологического опроса формировалась по сплошному методу, среди всех, обратившихся на прием к участковому терапевту в течение одной рабочей недели, и составила не менее 400 человек для каждой группы районов (Отдельнова К.А., 1980). Тот же метод был применен и при опросе глав администрации муниципальных образований края и их заместителей, всего 147 человек. Для анализа полноты и

'Л "Т" П TYTTГУГ~ЬТГI nr/nnamtn • Ч1ЧТ11Ч1' 1" 1 ■ ИIT T./S. тттт Чп (^ОММП'ЛПМТИГ

J lUllllU^iil wnu^uiltl/l mv-^iil^illivivwil liv/ivivjli^jrl lie* l ЫПЛ1 IWj/Mil Ivpa^nUAp^AUl и ГЧ1J a Л

были отобраны одномоментно сплошным методом 403 первичных медицинских документа пациентов, направленных и обратившихся самостоятельно в ККБ №1.

Период наблюдения для демографических процессов составил с 1990 по 2010 гг., для других показателей с 2004 по 2011 гг. Исследование проведено классически в шесть этапов (Шиган E.H., 1986) и относится к четвертому классу организации исследования. Комплексная методология социально-гигиенического исследования включала следующие методы: библиографический, контент-анализ, вариационной статистики, аналитический, эпидемиологический, экспертный, социологический, корреляционный анализ, экспертных оценок, анализ качества жизни населения (QALY), анализ показателя DALY, разработанную нами методику комплексной оценки изучения накопленной и «истинной» заболеваемости населения (программный продукт «Статистика заболеваемости, программа для ЭВМ») SWOT-анализ с применением аналитического коэффициента - 1а (Татарова Г.Г., 1986).

Цель иссле-доваиия:

Разработка здравоохранной стратегии на основе аудита действующей системы охраны здоровья населения в условиях медико-территориального районирования

Задачи исследования:

Разработать методологию комплексного социально-гигиенического исследования системы охраны здоровья взрослого населения

Изучить динамику и составить прогноз ме-дико-

демографнче-ской ситуации в КК

Выявить особенности заболеваемости взрослого населения Красноярского края на основе медико-

территориально-го районирования

Оценить различия качества жизни и системы оказания медицинской помощи взрослому населению между медико-

территориальными группами районов КК по результатам социологического опроса_

Выявить проблемные зоны здравоохранной деятельности на региональном и муниципальном уровнях

Определить отношение руководителей муниципальных органов власти к деятельности по управлению здравоохранением на разных уровнях оказания медицинской помо-ши

Проанализировать краевые целевые комплексные пр01раммы охраны здоровья населения и выявить соответствие между поставленной целью и инструментарием достижения результата

Предложить здравоохран-ную стратегию и ее инструментарий на региональном и муниципальном уровнях с критериями эффективности ее реализации

Методы исследования:

библиографический, контент-анализ, вариационной статистики, аналитический, эпидемиологический, социологический, корреляционный анализ

ОАЬУ, ВЛЬУ, 5\УОТ-анализ с применением аналитического коэффициента, «истинная» и накопленная заболеваемость населения

Объект исследования:

существующая система охраны здоровья населения Красноярского края - субъекта Российской Федерации

Предмет исследования:

организация медицинской помощи взрослому населению на основе анализа данных, характеризующих его состояние здоровья, медико-демографическую ситуацию, существующая сеть и кадровые ресурсы медицинских учреждений края, данные социологического опроса пациентов (потребителей) и руководителей муниципал ьных образований Красноярского края (производителей) медицинских услуг.

Способ наблюдения: |—£

и-с

выборочный

Рисунок 1 - Дизайн исследования

Полученные учетные признаки были сформированы в базу данных и обработаны при помощи лицензионной программы SPSS for Windows 19.

В третьей главе представлен анализ медико-демографических процессов в Красноярском крае. Численность постоянного населения Красноярского края с учетом данных ВПН 2010 составила 2893,9 тыс. человек, за пять лет оно уменьшилось на 0,4%. Численность и плотность населения в районах Красноярского края неоднородна. Это обусловлено, в первую очередь, географическими, а также экономическими и социальными особенностями. В 2009-2010 гг. в целом по краю впервые за многие годы отмечается положительный естественный прирост населения (рисунок 2). Диапазон данного показателя по территориальным образованиям края в 2010 году варьировал от +2,5%о в г. Красноярске до - 3,1%о в Восточной группе районов.

Рисунок 2 - Динамика естественного движения населения Красноярского края в 1990-2010 гг.

Динамика возрастной структуры свидетельствует о том, что в крае идет процесс старения населения - возраст почти каждого пятого (18,9%) жителя старше трудоспособного. В Красноярском крае сложился регрессивный тип населения, когда доля лиц старше 55 лет (18,9%) превышает долю лиц от 0-15 лет (17,0%). В целом по краю доля мужчин в структуре населения составляет 46,6%. Анализ типов расселения, динамики численности и половозрастной структуры населения в исследуемых МТГР выявил их неоднородность.

Начиная с 2001 года отмечается устойчивый рост абсолютной численности женщин возрастной группы 20-34 года и абсолютного числа детей, родившихся у них живыми, что позволяет заключить о том, что наряду с ростом

интенсивности деторождений, действительно имевшим место в этот период, как следствие реализации отложенных в 90-х годах рождений (т.н. «тайминг»), рост рождаемости был обусловлен также увеличением численности женщин наиболее репродуктивных возрастов.

Несмотря на общую тенденцию к росту, общий коэффициент рождаемости в Красноярском крае характеризуется как низкий. Уровень рождаемости в различных территориальных образованиях края существенно отличается. Общий коэффициент рождаемости (ОКР) в сельской местности колеблется от 12,2%о до 16,7%о и в городах от 10,2%о до 15,1%о. Позитивная демографическая ситуация в крае реализовалась и в росте суммарного коэффициента рождаемости (СумКР), величина которого в сельской местности впервые за реформенный период достигла уровня простого воспроизводства - 2,164 ребенка на 1 женщину фертильного возраста. В целом по краю величина СумКР в 2010 году составила 1,589%» (РФ 2010 г. - 1,54 %0).

Сельская местность, по-прежнему, остается арьергардом более высокой рождаемости, подтверждением чему служит сильная корреляционная связь между удельным весом сельского населения среди сопоставляемых медико-территориальных зон (город + село) и СумКР (гху = +0,745). Тем не менее, несмотря на то, что в сельской местности в большей части МТГР, за исключением Центральной, суммарное число детей, рожденных одной женщиной фертильного возраста, превышает двух. Лишь в двух группах районов (Южная и Лесосибирская) брутто-коэффициент воспроизводства населения незначительно превышал величину уровня простого воспроизводства населения.

В Красноярском крае в 2010 году смертность населения составила 13,5%о, что на 3,5% выше уровня предыдущего года (РФ 2010 г. - 14,3%о, СФО 2010 г. -14,0%о). Несмотря на то, что общий коэффициент смертности (ОКС) в Красноярском крае регистрируется на более низком уровне, в целом его динамика повторяет картину, характерную для РФ и СФО.

Ведущими причинами смертности в 2010 году являются болезни системы кровообращения - 48,9% умерших, новообразования - 16,1% и внешние причины - 14,6%, и в сравнении с 2009 годом значительных изменений не наблюдается. В период с 2006 г. по 2010 гг. отмечается устойчивый рост смертности от болезней мочеполовой системы и новообразований, в том числе и злокачественных. Также выявлен рост смертности от инфаркта миокарда - на

27,0% и от ишемической болезни сердца - на 12,0%. Смертность городского и сельского населения Красноярского края характеризуется значительными различиями. Так, уровень ОКС в сельской местности в 2010 году в 1,34 раза превышает таковой в городских поселениях - 16,3±0,2%о против 12,2±0,1%о, соответственно. Тем не менее, подъем общей смертности в крае в 2010 г. по отношению к 2009 г. произошел только за счет городского населения, так как ОКС в сельской местности практически остался на том же уровне.

На фоне традиционного преобладания уровня общей смертности у мужчин, в структуре ОКС отмечаются также различия по полу: второе и третье места у мужчин во все годы наблюдения занимают внешние причины и злокачественные новообразования, у женщин - злокачественные новообразования и внешние причины соответственно. Общим для обеих когорт является рост удельного веса смертности от онкопатологии (мужчины: 2004 г. -12,7%, 2010 г. - 16,1%; женщины: 2004 г. - 13,5%, 2010 г. - 15,9%) и снижение удельного веса смертности от внешних причин (мужчины: 2004 г. - 24,5%, 2010 г. - 20,5%; женщины: 2004 г. - 9,4%, 2010 г. - 7,8%). Доля умерших в трудоспособном возрасте (ТСВ) в общей численности умерших всех возрастов составила 32,9%, в том числе мужчины - 78,1%. В структуре смертности в ТСВ в 2010 году на первом месте стоят внешние причины смерти (33,1%), на втором месте - болезни системы кровообращения (27,2%). Смертность от новообразований занимает третье место (13,6%).

Ранжирование МТГР по основным демографическим показателям (темп прироста населения, ОКС, брутто КВН) распределило их следующим образом: наилучшее 1 место - г. Красноярск, 2-3 место - Лесосибирская и Южная, 4-5 место - Западная и Центральная и наихудшее 6 место - Восточная МТГР.

Для оценки потерь общественного здоровья, обусловленных смертностью населения Красноярского края, проведены исследования с использованием показателя DALY. За период с 2004 года из-за смертности населения Красноярского края было потеряно в абсолютных числах 2 656 469 единиц DALY, из которых на долю потерь среди мужского населения приходится 60,1% (1597153 DALY), и 39,9 % (1059315 DALY) - среди женщин (рисунок 3).

Рисунок 3 - Возрастная структура потерь DALY у мужчин и женщин в Красноярском крае в 2004 и 2009 гг. на 1000 жителей

Наибольшие потери DALY за рассматриваемый период наблюдались для мужчин в трудоспособных возрастах 45-49 лет и 50-54 года. Для женского населения эти потери были наибольшими после наступления пенсионного возраста. Данные результаты свидетельствуют о том, что профилактические мероприятия, направленные на предотвращение преждевременной смертности должны учитывать половой диморфизм.

Начиная с 2006 г. (с начала реализации Национального проекта «Здоровье») в Красноярском крае отмечается тенденция к снижению потерь DALY. Для мужчин потери сократились на 16,9% мужского населения, снижение потерь DALY для женщин составило за данный период - 13%.

Отмечаются существенные различия между мужским и женским населением не только в величине относительных потерь DALY, но и в их возрастной структуре. У женщин наибольший удельный вес потерь приходится на возраста старше 60 лет, у мужчин - максимум потерь приходится на ТСВ от 45 до 55 лет (суммарно около 53% всех потерь). Более высокие потери DALY на 1000 населения отмечаются для жителей села - 174,5, против 127,6 в городах.

Среди основных причин медико-демографических потерь доминируют: болезни системы кровообращения (БСК), травмы отравления и воздействия внешних причин (ТОиВВП) и злокачественные новообразования (ЗНО).

Таким образом, позитивная динамика рождаемости в последние пять лет позволила достичь уровня простого воспроизводства по суммарному коэффициенту рождаемости в целом по сельской местности (2,164) и

практически во всех территориях (2,080 - 2,501) за исключением Центральной МТГР (1,874). Результаты расчета показателя комплексной оценки потерь DALY подтвердили позитивную динамику сокращения потери от БСК и ТОиВВП; при этом сохраняются высокие потери DALY в трудоспособных возрастах у мужчин, и в частности в предпенсионном возрасте (73% всех мужских потерь DALY), при троекратном превышении ими уровня потерь среди женщин предпенсионного возраста. Тем не менее, несмотря на предпринимаемые в последние годы усилия государства (Национальный проект «Здоровье») в области здравоохранения, остается неизменным высокий уровень смертности от неестественных причин и БСК среди безвозвратных потерь населения в ТСВ.

Четвертая глава содержит результаты изучения заболеваемости взрослого населения Красноярского края за период с 2006 по 2010 гг.

Уровень первичной заболеваемости по обращаемости взрослого населения в 2010 году составил 574,5%о (что на 5,3% ниже заболеваемости 2009 года -607,1± %о), но выше показателя РФ 2010 года - 554,3%а и не превышает уровень впервые зарегистрированных заболеваний 2010 года в СФО - 588,6%о. В ее структуре лидирующее место занимают болезни органов дыхания (БОД) -20,9%. В 2010 году по сравнению с 2009 годом заболеваемость БОД у взрослых снизилась на 11,4%, но по отношению к 2006 году практически не изменилась -1,0%. Второе место в данной структуре занимают ТОиВВП - 18,6%, уровень которых также возрос по отношению к 2006 году на 5,4%.

Болезни мочеполовой системы (МПС) с удельным весом в 9,8% в структуре первичной заболеваемости взрослого населения занимают третье место, по отношению к 2006 г. прирост составил 6,3%. БСК заняли лишь пятое место - 6,1%, после болезней глаза и его придаточного аппарата (БГиПА) - 7% от всех вновь выявленных заболеваний.

Ранжирование МТГР по показателю наглядности первичной заболеваемости в 2010 году вывело на первое место Лесосибирскую, на последнее - Восточную группу районов.

Пятилетний прирост общей заболеваемости по обращаемости взрослого населения края к 2010 г. составил 16,7% (1476,9±0,51%о против 1407,6±0,5%о в 2006 г.). Показатель заболеваемости взрослого населения превышает показатель РФ _ 1423,19оо, но ниже зарегистрированной заболеваемости взрослого населения в СФО - 1561,4%о. В Красноярском крае первые три позиции в структуре общей заболеваемости взрослого населения совпадают с таковыми в

СФО: на первом месте стоят БСК - 19,5%, БОД на втором месте - 11,5% и болезни костно-мышечной системы (БКМС) на третьем месте - 10,8%.

Ранжирование МТГР по показателю наглядности общей заболеваемости в 2010 году вывело на первое место г. Красноярск, на последнее - Восточную группу районов.

Нами установлено, что в динамике за пять лет уровень хронизации заболеваний в исследуемых МТГР в подавляющем большинстве из них, во все годы наблюдения превышает единицу и склонен к росту. Отличной от других является Центральная группа районов, в которой коэффициент хронизации заболеваний снизился в 2007 году и на протяжении оставшегося периода наблюдений сохранился на одном уровне. Ранжирование МТГР по коэффициенту хронизации в 2010 году также вывело на первое место г.

1IV, а па ииилсдп^ — 1 ].'VИдIV райОНОв.

Для целостного восприятия картины состояния здоровья населения анализируемых территорий, целесообразно рассмотрение данных показателей в комплексе, что позволяет дать оценку деятельности системы здравоохранения по своевременному выявлению заболеваний на ранних стадиях. Для приближения значений учтенной заболеваемости к ее истинным уровням, кроме традиционной первичной и общей, нами рассчитаны ее накопленная и истинная «исчерпанная» компоненты с' применением авторского программного'модуля «Статистика заболеваемости»: Общим для всех анализируемых учреждений здравоохранения является отсутствие статистически достоверной разницы между показателями общей заболеваемости по обращаемости и истинной «исчерпанной», за исключением двух классов болезней: БСК и БОД. Это дает нам основание предполагать низкими качество и эффективность проводимых профилактических осмотров населения по раннему и своевременному выявлению заболеваний (от 1% до 3% дополнительных случаев выявленной патологии).

Среди социально-значимых заболеваний, перечень которых определен ФЗ № 323 от 23.11.11 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» нами рассмотрены следующие классы болезней и группы причин: злокачественные новообразования; туберкулез и инфекции, передающиеся половым путем, психические расстройства и наркологическая заболеваемость, так как оставшиеся группы болезней проанализированы нами выше.

Анализ показателей общей заболеваемости основными социально-значимыми болезнями показал, что по классам, и отдельным группам болезней в Красноярском крае по сравнению с РФ регистрируются на более высоком уровне психические расстройства и отклонения в поведении (5601,7 против 5347,8%ооо), БСК (28931,2 против 27355,3%0оо в РФ), туберкулез (97,5 против 82,6%ооо). Ниже российских показателей регистрируется общая заболеваемость онкологической патологией (317,0 против 355,8%ооо в РФ) и наркологическими расстройствами (251,3 против 268,8%ооо в РФ). В сравнении с показателями по СФО Красноярский край демонстрирует более низкие показатели общей заболеваемости по всем указанным классам и группам болезней.

Результаты проведенного нами анализа заболеваемости с ВУТ по Красноярскому краю за период 2006-2010 гг. практически совпали с данными по РФ, и составили в 2010 году на 100 работающих по всем причинам в случаях -30,1 (по болезни - 24,9), в днях - 427,3 (по болезни - 381,2), средняя длительность одного случая нетрудоспособности составила 14,2 дня (по болезни - 15,3). Основные причины ЗВУТ последние 5 лет сохраняют свои ранговые позиции по числу случаев на 100 работающих и в 2010 году представлены следующим рядом по убыванию: БОД-+БКМС—»БСК—>БОП—>БМПС. В четырех из них отмечается снижение ЗВУТ по случаям и дням, негативной динамикой по отношению к 2006 году характеризуются только БКМС (в случаях +6,8%, в днях +2,8%). При ранжировании показателей наглядности закономерности в исследуемых МТГР не выявлено.

Таким образом, использование всего комплекса характеристик заболеваемости позволило получить целостную характеристику состояния здоровья населения края по компонентам заболеваемости, и легло в основу формирования информационно-аналитической базы разрабатываемой здравоохранной стратегии.

В пятой главе представлены результаты проведенного социологического опроса 2400 жителей МТГР Красноярского края.

По мнению респондентов, одним из существенных факторов, влияющих на состояние здоровья населения, является уровень доходов. Около трети опрощенных (31,8%) оценили свой доход, как низкий, еще 11,9% респондентов их оценили, как крайне низкие. Анализ показал, что самый высокий уровень доходов (высокие и выше средних) отмечается в Южной группе районов - 17,3% респондентов. На крайне низкий уровень доходов

указали в своих ответах респонденты из Центральной МТГР (20,3%) и г. Красноярска (14,3%). Отсюда следует, что для значительной части населения бедность является социальной детерминантой, определяющей их качество жизни.

В связи с тем, что основной причиной смерти в ТСВ являются БСК, изучены факторы риска, такие как курение, питание, гиподинамия. Установлено, что распространенность курения среди респондентов мужского пола оказалась значительно ниже, чем в национальной выборке населения РФ (в 1,77 раза). Удельный вес курящих женщин-респонденток практически совпал с данными выборки по РФ - 39,1%. Не менее значимым среди факторов риска, оказывающих воздействие на смертность от БСК, является питание (РФ - 75%). Субъективная оценка характера питания значимых различий в группах сравнения не выявила. Более 80% всех респондентов оценили свое питание как регулярное и сбалансированное по основным ингредиентам. Опрос также показал, что значительная часть населения (45,7%, против 40% по РФ) не воспринимает физическую активность, как обязательную компоненту самосохранительного поведения, что необходимо учитывать при осуществлении мероприятий по распространению навыков здорового образа жизни.

Одним из факторов, благоприятно влияющих на психоэмоциональное состояние человека и, в конечном итоге на здоровье в целом, является досуговая деятельность. Проведенное исследование выявило, что 16,1% респондентов отрицательно оценивает удовлетворенность своим досугом.

Следующим фактором риска для здоровья является злоупотребление спиртными напитками. Положительно на вопрос о бытовом употреблении спиртосодержащих напитков ответили 56,2% опрошенных. Отмечается незначительное предпочтение в общей выборке к слабоалкогольным напиткам, о чем сообщило 57,0% респондентов против 43% , предпочитающих крепкие алкогольные напитки. Географических различий по данному фактору не выявлено. Таким образом, полученные данные по оценке значимости «социальных» факторов риска для возникновения БСК, корреспондируют с результатами исследований других авторов (Каммруззаман С., 2009). •

Самооценка здоровья - широко распространенная, информативная форма социально-гигиенических опросов, позволяющая выявить мотивационные детерминанты поведения относительно факторов, способствующих или угрожающих здоровью (рисунок 4). В ходе опроса нами подтверждены половые

различия в самооценках здоровья, которые характеризуются традиционно завышенной самооценкой здоровья мужчинами по сравнению с более критическим отношением к ней (самооценке) женщинами практически во всех возрастных группах. Следует отметить, что полученное распределение полностью совпадает с данными аналогичных исследований, как в РФ, так и за рубежом (Короткое Ю.А., 2009; Рисин И.Е, 2011; Neumann P.J., 2008).

Рисунок 4 - Распределение ответов респондентов о самооценке здоровья по 5-бальной шкале, возрастающей от «очень плохого» - 1 балл до «отличного» - 5 баллов в медико-территориальных зонах Красноярского края

При этом каждый третий респондент (32,8%) не обращается за медицинской помощью в государственные лечебные учреждения. В основе выявленного фактора риска лежат причины экономического (стоимость), медико-технологического и организационного характера (отсутствие специалистов, необходимого диагностического оборудования, отдаленность медицинского учреждения от места проживания), этические (недоверие к медицинскому персоналу). Ситуация, связанная с самолечением (на него указали 38,8% респондентов), особенно выраженная в г. Красноярске (46%) и Западной МТГР (47%), косвенно свидетельствует о недостаточном качестве и доступности медицинской помощи. Более того, подавляющая часть респондентов из всех МТГР (75,1%) полностью или частично не удовлетворена качеством оказываемых им медицинских услуг.

Социально-гигиеническая оценка ситуации в регионе, построенная на материалах опроса репрезентативных групп населения, проживающих в различных МТГР, является основой для принятия решений, касающихся сети медицинских учреждений, профилизации амбулаторного приема и коечного

фонда, а также создания межзональных консультативных поликлиник и стационаров.

При выборе направлений и приоритетов экономической и социальной политики государства основным критерием служит качество (уровень) жизни населения. Для изучения уровня и качества жизни в ходе проведенного социологического опроса респондентам, был предложен дополнительный блок вопросов оценки «модели индекса статуса здоровья» ((ЗАЬУ). Подтверждена закономерность снижения показателя качества жизни с увеличением возраста, более выраженная у женщин (рисунок 5).

(а) (б) (в)

Рисунок 5 - Среднее значение показателя С>АЬУ у мужчин и женщин в возрастных группах до 39 лет (а), 40-59 лет (б), 60 лет и старше (в)

В ходе дальнейшего анализа были выявлены различия по показателю <ЗАЬУ в анализируемых МТГР Красноярского края (рисунок 6). Как наиболее высокий свой уровень жизни оценили жители Южной и Западной МТГР, самый низкий показатель отмечен в Центральной МТГР.

Ч):

л ,оо-,80~

>—

ЗЙ .40-

СУ

.20-.оо--,20'

Красноярская Центральная Южней Восточная Западная Ласооибирская

группы районов

I Рисунок 6 - Среднее значение показателя (¿АЬУ в медико-

I территориальных группах районов Красноярского края

Следовательно, при принятии управленческих решений в сфере охраны здоровья населения необходимо учитывать уровень качества его жизни. При этом за основной индикатор следует принимать самооценку здоровья населением, с учетом дифференциации по возрасту и полу. Интегральный показатель (индикатор) состояния здоровья рАЬУ должен быть использован для выявления факторов риска основных неинфекционных заболеваний, а также в качестве инструмента оценки эффективности целевых комплексных программ

(ЦКП).

Таким образом, удалось очертить две проблемные зоны: региональные особенности медико-демографической ситуации и качество жизни населения, находящиеся в сфере межведомственных взаимодействий.

Однако помимо этого существуют и внутрисистемные проблемы, которые включают недостаточность в обеспечении населения ресурсами I здравоохранения (сеть и кадры) и несовершенные организационно-технологические процессы (доступность и полнота оказания медицинской помощи).

Несмотря на проводимую в последние годы реорганизацию сети медицинских учреждений Красноярского края (как и во всех регионах РФ), направленную на переориентацию с дорогостоящей стационарной помощи на ее менее затратные амбулаторные формы, показатели ее деятельности только

| 1

начали приближаться к базовым нормативам, по-прежнему,уступая показателям развитых стран.

К . 2011 году в Красноярском крае структура АПУ представлена следующим образом: муниципального подчинения - 96,3%, в подчинении субъекта федерации - 3,1% и 0,6% федерального подчинения, а количество их по сравнению с 2006 годом сократилось на 5,5%. Однако рост числа терапевтических врачебных участков в 2011 г. был менее значительным - всего на 3,5% в сравнении с 2006г. Низкая плотность населения, характерная для большей части Красноярского края, привела к необходимости наращивания малокомплектных и комплексных участков, число которых увеличилось на 56,5% и 36,6% соответственно. Параллельно с этим возросло количество ВОП на 38,8%. Сокращение сети АПУ не привело к оптимизации показателей их деятельности. Более того, отмечается стойкая тенденция увеличения объемов оказанных медицинских услуг, выразившаяся в повышении нагрузки на одну врачебную должность участкового терапевта (с 4108,7 по 5069,8 посещений), обусловленная преимущественно сокращением времени на прием одного пациента.(с 12 до 8 минут), что неизбежно влечет за собой снижение качества оказываемой медицинской помощи врачами первичного звена здравоохранения.

Проводимая реорганизация сети учреждений здравоохранения не сопровождалась заметным снижением уровня госпитализации (всего на 1,0% по сравнению с 2006г.). Свидетельством нерациональной профилизации коечного фонда служит его недозагруженность по основным профилям: терапевтические (занятость 310,9 дней в году), кардиологические (313,8), отоларингологические (304,2), аллергологические (302,8), ожоговые (297,7), дерматовенерологические (293,9) и туберкулезные, для больных с костно-суставным туберкулезом (274,9). При этом отмечается дефицит ревматологических (375,6 дней в году), сосудистой хирургии (354,1), нейрохирургических (345,8) и нефрологических (345,6) коек. Для оптимизации стационарной медицинской помощи необходима реорганизация неэффективных круглосуточных коек, перепрофилирование терапевтических коек в койки сестринского ухода в участковых больницах, оптимизация структуры коечного фонда стационаров за счет сокращения длительности госпитального этапа, использование районных больниц небольшой мощности для лечения пациентов, не нуждающихся в специализированном или интенсивном лечении.

С целью анализа преемственности взаимодействия всех уровней оказания медицинской помощи и эффективности использования нормативов затрат на медицинские услуги, а также оценки полноты и качества ведения пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи были изучены 403 медицинские карты взрослых пациентов, направленных из муниципальных; учреждений края в КГУЗ ККБ № 1 в 2009-2010 гг.

Анализу подвергались полнота, качество и своевременность проведенного обследования и лечебной помощи, оказанные в муниципальных образованиях края, а также факты необоснованного направления в КГУЗ ККБ № 1, выявления дублирующих исследований пациентов.

Установлено, что при направлении в поликлинику полное обследование в ЦРБ было выполнено лишь у 22,8%, неполное - 19%, без обследования обратилось -58,2% пациентов. Обращение без направления составило 6,2% случаев. Дублирование клинико-биохимических исследований крови и мочи в консультативной поликлинике было произведено у 9,3% пациентов. Причиной дублирования явилось давность обследования (за 3-4 недели до обращения).

Выявлено несоблюдение стандартов оказания медицинской помощи на уровне ЦРБ, при наличии необходимых специалистов и соответствующего оборудования. Полный предшествующий объём лечебных мероприятий выполнен лишь у 19% больных, неполный - еще у 15,8%, отсутствовали сведения о. проведении лечения у значительного большинства пациентов (65,2%).

Несоблюдение протоколов этапности оказания медицинской помощи населению муниципальными учреждениями здравоохранения приводит к снижению ее доступности и качества, увеличению необоснованных финансовых затрат, а высокий процент несовпадения диагнозов (у каждого десятого) свидетельствует, как о недостаточном профессионализме медицинских работников, так и неэффективном использовании имеющейся лечебно-диагностической базы ЛПУ.

Следующей проблемой, лежащей внутри системы здравоохранения, является обеспеченность населения врачами и средними медицинскими работниками. В то время как в 2011 году в Красноярском крае уровень обеспеченности врачебными должностями населения соответствовал российским нормативам, отмечается крайне низкий уровень укомплектованности врачебных должностей физическими лицами - 57,5%, что

обусловило высокий коэффициент совместительства 1,71, существенно превышающий аналогичный показатель в РФ в 2010 году - 1,5. Общий дефицит врачей в 2011 году в Красноярском крае составил 7 312 человек.

По данным ежегодного мониторинга, проводимого Красноярским государственным медицинским университетом, менее 50% молодых специалистов возвращаются в места, откуда они были направлены на учебу по целевому договору подготовки специалистов медицинского профиля.

В связи с этим, необходима разработка эффективной кадровой политики, основанной на взаимодействии ВУЗа, ответственного за подготовку медицинских кадров в конкретном субъекте федерации, ветвей исполнительной и законодательной власти региона и муниципального звена.

Показатель количественного соотношения врачебных должностей к должностям средних медицинских работников в изучаемый период слабо колеблется от минимального в 2008 году (2,06) до максимального в 2010 году (2,13), что в два раза ниже общепринятой мировой и европейской практик. Рассмотренные выше показатели обеспеченности, укомплектованности и занятости медицинскими работниками на территории Красноярского края усугубляются и продолжающимся, почти ничем не компенсирующимся их «старением».

Таким образом, реализация в крае Приоритетного национального проекта «Здоровье» не решила проблем с дефицитом медицинских кадров. Наращивание кадрового потенциала и его квалификации невозможно без новых стимулов для эффективной работы на федеральном, региональном и муниципальном уровнях. К ним относятся система материальных поощрений, возможность дистанционного последипломного образования, применение кредитно-модульной системы обучения, организация работы согласно порядков и стандартов оказания медицинской помощи и детально рассмотрено в ходе проведенного нами БАЮТ-анализа, результаты которого представлены в следующей главе.

Шестая глава рассматривает следующие вопросы: в целях контроля за деятельностью местных органов самоуправления по охране здоровья населения на государственном уровне был издан Указ Президента РФ от 28.04.08 г. № 607, в котором определен перечень показателей для оценки эффективности их работы в части охраны здоровья населения, зависящих от деятельности здравоохранения, оснащенности медицинских учреждений и внедрения

современных организационных технологий, дополненный Постановлением Правительства РФ от 11.09.08 г. № 1313-ПП, в котором дополнительно представлен 31 показатель, что значительно расширяет намеченные разделы президентского списка.

Среди перечисленных показателей нет комплексных индикаторов, характеризующих демографические особенности и здоровье населения. По двум показателям: смертность на дому или в первые сутки в стационаре, судить о здоровье населения и выстраивании приоритетных направлений по . его стабилизации и укреплению не представляется возможным.

Наш анализ показателей позволил выявить две основные проблемы: 1) среди значительного числа частных показателей, характеризующих эффективность деятельности органов местного самоуправления по охране здоровья нет комплексных индикаторов (DALY, QALY, «накопленной» и истинной «исчерпанной» заболеваемость), характеризующих здоровье различных возрастно-половых групп населения в зависимости от территории проживания;

2) исходный уровень социально-экономического благополучия муниципальных образований и их возможности по поддержанию и развитию системы сбережения здоровья населения принципиально различаются. Более корректно сравнивать не полученные результаты или их динамику, а необходимые уровни здоровья населения, которые могут быть достигнуты при наличии соответствующего потенциала лечебно-профилактических учреждений.

Анализ деятельности органов местного самоуправления по охране здоровья населения выполнен на основе результатов социологического опроса 147 руководителей муниципальных образований и их заместителей. Оценивая реформу местного самоуправления в области здравоохранения с позиции федерального закона № 131-ФЭ, более половины респондентов (55,8%) отметили отсутствие финансовой составляющей для реализации реформы, а 21% -отсутствие должной организации и взаимодействия на всех этапах ее осуществления. В их ответах преобладала отрицательная оценка проводимой реформы здравоохранения, которая, по их мнению, не имеет достаточного законодательного и финансового обеспечения.

При ранжировании проблем, характерных для органов местного самоуправления Красноярского края, опрошенные акцентировали внимание на

экономической составляющей, как наиболее приоритетной проблеме в решении всех вопросов управления муниципальным образованием.

В свою очередь, «доступность и качество услуг здравоохранения» находится на предпоследнем месте, что косвенно свидетельствует о том, что при планировании и распределении средств муниципального бюджета здоровье населения территории не является приоритетом. Это также подтверждается проведённой респондентами оценкой состояния здоровья населения своего муниципального образования, которое не увязывается ими с возможностями системы муниципального уровня здравоохранения. Анализ результатов социологического опроса показал, что практически каждый второй руководитель оценивает работу здравоохранения и принимает управленческие решения на основе косвенных данных (46,3%), а не на основе анализа данных статистических отчетов медицинских учреждений муниципального образования.

Основными уровнями управления являются федеральный, региональный и муниципальный. В зависимости от уровня ответственности определяется и круг решаемых вопросов. Результаты же опроса респондентов-руководителей показали, что приоритеты ответственности, связанные со здоровьем населения, отнесены ими преимущественно на федеральный - оздоровление образа жизни и улучшение условий жизни населения (87%) и региональный уровни -обеспечение доступности медицинской помощи (65,9%), качество медицинской помощи (94,6%). Более того:

- муниципальное здравоохранение не рассматривается респондентами, как система первичной медицинской помощи, на уровне которой пациенты должны решать до 80% проблем, связанных со здоровьем;

- качество медицинской помощи рассматривается опрошенными (94,6%) в отрыве от состояния лечебно-диагностической базы учреждений, степени их укомплектованности медицинским оборудованием и кадрами и поэтому делегируется на региональный уровень;

- совершенствование организации медицинской помощи на территории муниципального образования преобладающее большинство руководителей (92%) предполагает осуществлять только за счет федеральных и региональных управленческих решений и средств.

В Красноярском крае реализуется ряд федеральных и региональных целевых программ, пять из которых - долгосрочные ЦКП, направленные на совершенствование системы управления здоровьем и здравоохранением

Красноярского края - нами оценены с позиции их соответствия формальным требованиям Порядка разработки Федеральных целевых программ, утверждённого Постановлением Правительства РФ от 26 июня 1995 г. N 594 «О реализации федерального закона «О поставках продукции для федеральных государственных нужд», далее «Порядок».

В качестве инструмента оценки был использован контент-анализ. Формальным требованиям «Порядка», которые оценивались по десяти признакам, не соответствовала ни одна программа. В идеальном варианте оценка должна была составлять 50 баллов, а реально оценена в 17 (34%). Проведенный контент-анализ региональных ЦКП охраны здоровья населения позволил выявить три типа нарушений логики программно-целевого планирования:

- проблемной ситуации соответствует несколько целей;

- решение проблемы финансируется, но нет четкого определения цели и обоснования выделения соответствующих ресурсов;

- не обоснована социально-экономическая эффективность программ.

Учитывая вышеизложенное и особую актуальность медико-

демографической ситуации в крае, представляется, что не заполненные позиции в реализуемой в настоящее время краевой ЦКП "Улучшение демографической ситуации в Красноярском крае" должны быть сформулированы со' строгим соблюдением логики программно-целевого планирования следующим образом.

Выявленной ключевой проблеме - неблагоприятная демографическая ситуация в крае - должна соответствовать ключевая цель - ее улучшение до достижимых уровней, с последующей декомпозицией, как проблемы, так и самой цели. Следовательно, проблемами второго порядка в этой системе являются высокая смертность населения и низкая рождаемость. Средства управления последней во многом лежат вне ресурсов здравоохранения.

Проблемами третьего порядка являются результаты декомпозиции предыдущей и представлены для «высокой смертности населения» в следующем порядка: перинатальная и младенческая смертность, детская смертность от 0-17, материнская смертность, смертность взрослого населения, в том числе ТСВ, доля которого в'общей смертности взрослого населения составляет 33,5%. Решения проблем низкой рождаемости преимущественно лежат в сфере государственной социальной политики и ввиду малой достижимости повышения данного показателя средствами здравоохранения дальше нами не •рассматриваются.

Проблемами четвертого порядка выступают причины смертности, среди которых доминируют: для перинатальной смертности - неадекватная тактика ведения , беременности и родов; для младенческой смертности - отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде и врожденные аномалии развития, а также травмы и отравления и воздействия внешних причин; для детской смертности от 0-17 - преимущественно травмы и отравления и воздействия внешних причин; для взрослого населения, в том числе ТСВ - БСК, травмы и отравления и новообразования (для ТСВ преобладают травмы и отравления); для материнской смертности - прямые и непрямые акушерские причины.

В связи с этим, основные усилия должны быть сосредоточены на борьбе с предотвратимыми причинами смерти в трудоспособных возрастах (рисунок 7).

Рисунок 7 - Декомпозиционная карта ЦКП (мероприятия)

Разрабатываемые мероприятия по устранению проблем четвертого порядка (причины высокой смертности) должны основываться на следующих приоритетах (государственная программа «Развитие здравоохранения»): профилактика заболеваний и формирование у населения здорового образа жизни; развитие системы качественной и доступной медицинской помощи; обеспечение системы здравоохранения квалифицированным медицинским персоналом; разработка, внедрение и институционализация инновационных технологий.

Учитывая то обстоятельство, что каждый субъект федерации, имеет свои особенности, сложившиеся в структуре смертности в различных возрастных группах, наряду с общими приоритетами, должен включать в мероприятия

решение конкретных задач на основе выявленных проблемных зон управления здоровьем и здравоохранением. В Красноярском крае пути воздействия на выявленные внутриведомственные проблемные зоны (сеть и кадры, соблюдение протоколов этапности оказания медицинской помощи), которые входят в круг общих приоритетов, предусмотрены в разработанной программе «Кадровая политика». В ней отражены основные разделы «Дорожной карты» развития здравоохранения Российской Федерации.

Таким образом, решаются общие задачи воздействия на проблемы четвертого порядка - снижение предотвратимой смертности от конкретных причин и, тем самым, достигается ключевая задача — увеличение ожидаемой продолжительности жизни (ОПЖ). Реализация ЦКП осуществляется при постоянном мониторировании, с целью своевременной коррекции текущей ситуации.

Проведен аудит действующей системы оказания медицинской помощи населению Красноярского края с помощью 8\\ЮТ-анализа (\У=0,654, р<0,05), который среди сильных сторон на первые три места вывел следующие позиции: полноценное использование информационных технологий в медицине (1а=0,97); развитие межмуниципальных медицинских центров (1а=0,92); оказание медицинских услуг населению с учетом дифференцированного подхода (1а=0,91). Среди благоприятных возможностей, отмеченных экспертами, лидируют: формирование эффективной региональной политики в сфере охраны здоровья населения (1а=0,95); передача полномочий по организации ПМСП на муниципальный уровень (1а=0,88); межрайонная интеграция в здравоохранении (1а=0,85). При контроле следующих слабых сторон: неудовлетворенность населения доступностью и качеством медицинской помощи (1а=0,95); ограниченное использование информационных технологий (1а=0,91); отсутствие нормативной базы для работы межмуниципальных медицинских центров (1а=0,89). И наличие следующих угроз: приоритет финансирования ВТМЦ (1а=0,92); неполное финансирование ПГГ населению муниципальных образований (1а=0,89); дефицит медицинских кадров (1а=0,78).

Результаты комплексного аудита системы здравоохранения края позволили сформулировать следующие выводы:

- необходимость формирования эффективной региональной политики, направленной на повышение качества и доступности медицинской помощи на всех этапах ее оказания;

- создание единой системы управления здравоохранением субъекта с передачей полномочий по организации ПМСП населению на муниципальный уровень и развитием межмуниципальных медицинских центров для оказания отдельных видов специализированной медицинской помощи населению края;

- расширение видов и объемов профилактической помощи населению с повышением роли существующих Центров здоровья в формировании здорового образа жизни у жителей Красноярского края;

- совершенствование кадровой политики, предусматривающей единую систему мер мотивации федерального, регионального и муниципального уровней, базирующуюся на адекватной нормативной-правовой и финансовой платформах.

Полученные результаты дали основание для формирования здравоохранной стратегии на территории субъекта федерации, основанной на четырех приоритетных областях стратегических действий (глобальная стратегия ВОЗ):

- инвестирование в здоровье на всех этапах жизни человека;

- решение наиболее актуальных проблем;

- укрепление ориентированных на человека систем здравоохранения;

повышение "прочности" местных сообществ и создание поддерживающей среды.

Основным приоритетом здравоохранения становится стратегия предотвратимых потерь здоровья населения, которая включает комплекс мер, направленных на снижение случаев заболеваний (острых и хронических), инвалидности и смертности.

Проведенное нами исследование показывает, что информационно-аналитическая база разработки стратегии предотвратимости на региональном и муниципальном уровнях должна основываться на анализе и прогнозе динамики медико-демографической ситуации в Красноярском крае, оценке всех компонент заболеваемости населения с учетом возрастно-половых особенностей и зоны проживания, сети медицинских учреждений и кадрового потенциала системы здравоохранения. Материалы проведенного исследования показали, что несмотря на значительное повышение инвестиций в систему здравоохранения Красноярского края (федеральные программы в здравоохранении) на протяжении последних пяти лет не вызвали устойчивых положительных трендов показателей, характеризующих здоровье населения.

Анализ медико-демографической ситуации; аудит действующей системы оказания : медицинской помощи, мнение жителей края о ее качестве и доступности, характеристика врачебного и сестринского персонала медико-территориальных групп районов Красноярского края; экспертная оценка здравоохранной деятельности руководителями муниципальных образований, контент-анализ Целевых комплексных программ и БУЮТ-анализа системы здравоохранения послужили основанием для разработки инструментария совершенствования здравоохранной деятельности на региональном и муниципальном уровнях.

Таким образом, здравоохранная стратегия включает (таблица 1 и 2): новую цель - снижение предотвратимых потерь здоровья взрослого населения; расширенную технологию принятия управленческих решений, основанную на информационно-аналитической базе здравоохранной деятельности (рисунок 8);

Рисунок 8 - Информационная база (потоки) принятия управленческих решений

механизмы и инструменты совершенствования системы управления в области охраны здоровья населения на основе медицинского аудита действующей системы оказания медицинской помощи населению; научно-обоснованную систему мер нормативно-правового, медико-организационного, технологического, информационного и мотивационного регулирования здравоохранной деятельности.

Таблица 1 - Здравоохраииая стратегия (инструментарий по устранению слабых сторон и нейтрализации выявленных угроз в сфере охраны здоровья населения края)____

Слабые стороны, как индикатор деятельности здравоохранения Инструментарий устранения

1. Неудовлетворенность населения доступностью и качеством медицинских услуг по программе государственных гарантий. Нарушена этапностъ в оказании медицинской помощи. - провести дополнительную профессиональную переподготовку врачей основных специальностей (терапия, хирургия, педиатрия) по узким специальностям с целью снятия ограничений на совмещение смежным специальностям; - ввести электронную запись на прием к врачу в АПУ; - выполнять порядки оказания медицинской помощи в плане соблюдения протоколов этапносги;

2. Использование информационных технологий только для оплаты реестров на услуги, выполненные в системе ОМС. - повсеместно внедрить электронную историю болезней; - расширять объемы н разработать порялок проведения телеконсультаций в сложных и спорных ситуациях при ведении пациентов для всех муниципальных образований края; - применять дистанционные методы обучения по всем медицинским специальностям;

3. Отсутствие нормативной базы для работы межмуниципальных медицинских центров. - органу управления здравоохранением субъекта РФ нормативно отрегулировал, вопросы штатного расписания и порядок взаимодействия межмуниципальных медицинских центров с другими уровнями оказания МП;

4. Отсутствие системы государственного распределения специалистов, неудовлетворительная укомплектованность медицинских учреждений в малых городах и сельских районах края. - разработка предложений по внесению изменений (поправок) в федеральное законодательство в целях закрепления врачей-специалистов учреждений в малых городах и сельских районах края путем введения санкций за несоблюдение условий договора о целевом обучении между специалистом и учреждением здравоохранения;

5. Разрыв сложившихся связей межведомственной? взаимодействия между системами здравоохранения. - создать межведомственный совет по координации деятельности управлений здравоохранении разной подчиненности и частного сектора здравоохранения с цешю исключить: дублирование отдельных видов медицинской помощи, дисбаланс участия ЛПУ разной подчиненности в территориальной ПГГ, дисбаланс в уровне материально-технической базы ЛПУ разной ведомственной подчинённости;

6. Отсутствие у муниципальных учреждений здравоохранения перечня услуг, не входящего в программу Государственных гарантий. - органу управления здравоохранением субъекта РФ разработать дополнительный перечень медицинских услуг населению согласно «Правилам предоставления платных услуг на территории РФ», а также порядок оплаты бесплатного лечения сопутствующих заболеваний у геронтологических пациентов;

7. Неустойчивая связь между районами края, межрайонными отделениям», краевыми и федеральными учреждениями. Не разработан порядок проведения теяеконсулмаций, учитывающий все труднодоступные муниципальные образования. - проблемы связи между районами края, межрайонными отделениями, краевыми и федеральными учреждениями решаются при реализации Программы модернизации здравоохранения; - пути решения порядка проведения телеконсуяьгаций приведены в п.2 настоящего плана мероприятий;

8. На все взрослое население края организовано только 29 центров здоровья. Основным контингентом этих вновь организованных функциональных подразделений муниципальных поликлиник являются лица пожилого и старческого возраста, уже имеющие в анамнезе хронические заболевания. - расширить существующую сеть медицинских учреждений профилактического направления (Центры здоровья и Центры медицинской профилактики) в там числе специализированных профилактических отделений для соци-ально-значимых заболеваний;

9. Отсутствие приказа руководителя регионального органа здравоохранения об обязательном обследовании в ЦЗ и на выявление факторов риска хронических неинфекционных заболеваний медицинских работников муниципальных МУ в возраст« до 35 лет. - органу управления здравоохранением субъект"! РФ нормативно отрегулировать вопросы об обязательной диспансеризации в ЦЗ медицинских работников муниципальных МУ в возрасте до 35 лег,

10. До настоящего времени в крае не принята целевая программа «Кадры здравоохранения». - органу управления здравоохранением субъекта РФ совместно с медицинским университетом (КрасГМУ им. Проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого) разработать и внедрить целевую программу «Кадры здравоохранения»;

11. Стандарты разработаны только на отдельные виды медицинской помощи. - органу управления здравоохранением субъекта РФ завершить разработку и утверждение стандартов оказания медицинской помощи по всем ее видам;

12. Ограничения в финансировании Программы государственных гарантий из средств Федерального и местного бюджета. - полномочия органа управления здравоохранением субъекта РФ законодательно не предусматривают решение данной проблемы на местах (статья 17 Ф3 от 21.11.2011 N 323-ф3 "Об основах охраны здоровья граждан в Рос-

сийской Федерации" и статья ФЗ от 29.11.2010 326-ФЭ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»); '

13.. Стандарты дистанционного образования находятся в стадии разработки. - пути решения приведены в'п.4 настоящего плана мероприятий.

У1розы внешнего воздействия на деятельность здравоохранения Пуги (мероприятия) нейтрализации угроз ' ' "

К Приоритет финансирования высокотехиологических центров федерального и регионального уровней (кардиоцентр, перинатальный центр) в ущерб первичного звена здравоохранения. - приоритетное финансирование высокотсхнологических центров федерального и регионального уровней (кар-'; диоцентр, перинатальный центр) не наносит ущерба первичному звену здравоохранения, так как его источником' является отдельная статья федерального бюджета, а ах функционирование снижает нагрузку в системе оказания ПМСП и вследствие этого не может рассматриваться в виде внешней угрозы;

2. Частичное (неполное) финансирование программы государственных гарантий населению муниципального образования. - наделить медицинские общественные организации полномочиями контроля над распределением администрациями муниципальных образований бюджетных средств в не ущерб муниципальному здравоохранению;

3. Потеря трудового потенциала государственных и муниципальных медицинских организаций, обусловленная оттоком «молодых кадров» в частную систему здравоохранения и аккумуляция врачей преимущественно в городах. - развитие мер социальной поддержки «молодых специалистов» не только на федеральном уровне, но и на региональном и муниципальном за счет' средств соответствующего бюджета, в виде социального пакета, включающего: возврат существовавших ранее льгот по оплати электроэнергии и услуг ЖКХ, дополнительное введение региональных и муниципальных «подъемных», сниженные (льготные) ставки по ипотечным кредитам на приобретение жилья и т.п.;

4. Отсутствие мотивации формирования региональной профилактической среды у производителей л потребителей медицинских услуг. - формирование мотивации у медицинских учреждений (производителей услуг) к участию в формировании региональной профилактической среды на основе, сформированного органом управления здравоохранения региона оптимального соотношения качества медицинской помощи и использованных для его достижения ресурсов; - формирование мотивации у пациентов (потребителей услуг) на получение бесплатной медицинской профилактической помощи при условии оптимального соотношения качества помощи и затрат времени на ее получение;

5. Отсутствие единого информационного пространства на территории края. - в ходе реализации Концепция и Программы информатизации здравоохранения РФ создание региональной системы обмена данными между муниципальными н региональными органами управления здравоохранением, государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения и образовательными медицинскими учреждениями региона;

б. «Старение» врачебных кадров. Отсутствие: -законодательной базы распределения молодых специалистов, обучавшихся на бюджетной основе; - пакета социальных гарантий для молодых специалистов - пути (мероприятия) нейтрализации угроз приведены в п.З настоящего плана.

7. Неблагоприятные демографические изменения на территории края. - разработка и реализация долгосрочных целевых региональных программ, сформированных с применением алгоритма оценки ЦП, разработанного в ходе исследования;

8. Интервенция со стороны медицинских учреждений негосударственной формы собственности. - это не может рассматриваться в виде внешней угрозы, так как создание конкурентной среды является катализатором для повышения качества оказываемых услуг;

9. Расширение спектра форм собственности муниципальных учреждений здравоохранения (в т.ч. государственно-коммерческого партнерства). - интерпретация данной «угрозы» приведена в п.8 настоящего плана.

Таблица 2 - Здравоохранная стратегия (совершенствование системы управления в области охраны здоровья населения)

Механизм/индикатор | Инструменты (мероприятия) по механизму/показатели по индикатору

Для решения задачи совершенствование системы управления в области охраны здоровья населения используются следующие механизмы:

1) совершенствование разграничения полномочий органов государственной власти и органов местного самоуправления в области охраны здоровы населения; - разработка предложений по внесению изменений (поправок) в федеральное законодательство в сфере здравоохранения в целях устранения барьеров, препятствующих оказанию доступной и качественной медицинской помощи населению на уровне субъектов Российской Федерации;

2) оптимальное сочетание административных и экономических методов управления здравоохранной деятельностью; - разработать систему «гибкого финансирования» муниципального здравоохранения в целях устранения дифференциации территорий по состоянию здоровья населения и ресурсному (кадровое, материально-техническое) обеспечению здравоохранения; - расширить существующую сеть медицинских учреждений профилактического направления (Центры здоровья и Центры медицинской профилактики) в том числе специализированных профилактических отделений для социально-значимых заболеваний;

3) совершенствование оценки эффективности деятельности исполнительных органов государственной власти субъекта РФ, органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья населения; - внести (пересмотреть) в существующий перечень критериев оценки эффективности деятельности исполнительных органов государственной власти субъекта РФ, органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья населения интегративные показатели, отражающие снижение предотвратимых потерь здоровья населения;

4) повышение эффективности регионального государственного надзора (контроля) за деятельностью управления здравоохранением; - дополнить существующие критерии оценки эффективности деятельности учреждений здравоохранения полноты соблюдения протоколов этапности оказания медицинской помощи в плане реализации пунктов 5.1.3.1. и 5.1.3.2. «Положения о федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения»;

5) усиление роли общественного контроля за соблюдением законодательства по охране здоровья населения; - проведение медицинскими общественными организациями обязательных публичных общественных слушаний по актуальным направлениям деятельности органов управления здравоохранением;

6) обеспечение достоверного и своевременного информирования населения, органов государственной и муниципальной власти о состоянии здоровья населения и деятельности здравоохранения в Красноярском крае; - обязательное использование результатов анализа данных государственного статистического наблюдения о состоянии здоровья и деятельности здравоохранения органами государственной и муниципальной власти при принятии управленческих решений в сфере охраны здоровья населения; - предоставление результатов анализа дшных государственного статистического наблюдения о состоянии здоровья и деятельности здравоохранения в крае органами государственной и муниципальной власти средствам массовой информации для информирования населения (наряду с изданием печатной продукции и проведением пресс-конференций, тематических «круглых столов» и форумов);

Критерии эффективности реализации здравоохранной стратегии:

- снижением общей смертности (DALY), в том числе от социально-значимых причин и с акцентом на трудоспособные возраста к 2020 году; - увеличение ожидаемой продолжительности жизни при рождении до среднероссийского уровня к 2020 году; - снижение уровня «накопленной» и истинной «исчерпанной» заболеваемости, в том числе от социально-значимых причин и с акцентом на трудоспособные возраста к 2020 году; - удовлетворенность населения организацией медицинской помощи; - повышение качества жизни населения (QALY); - повышение мотивация населения к здоровому образу жизни; - обеспечение полной укомплектованности штатных должностей медицинских работников физическими лицами к 2020 году; - достижение оптимального соотношения врачей и среднего медицинского персонала не ниже 1:4 к 2020 году, - увеличение средней заработной платы врачей, среднего и младшего медицинского персонала, в том числе за счет средств регионального и муниципального бюджетов к 2018 году.

В заключении обобщаются основные результаты исследования, которые свидетельствуют о решении поставленных задач.

ВЫВОДЫ

1. Разработана и научно обоснована методология комплексного социально-гигиенического исследования системы охраны здоровья населения, включающая анализ и прогноз медико-демографической ситуации, заболеваемость здоровья взрослого населения, аудит действующей системы здравоохранения в условиях медико-территориального районирования, контент-анализ здравоохранных Целевых комплексных программ, SWOT-анализ, метод экспертных оценок, что позволило получить исчерпывающие данные для разработки механизмов и инструментов совершенствования системы управления в области охраны здоровья населения.

2. Выявлены особенности динамики медик0-дём01рафической ситуации в Красноярском крае в течение последних пяти лет:

- сохраняются негативные тенденции в сокращении численности населения (-0,4%) для всех медико-территориальных групп районов за исключением г. Красноярска;

- позитивная динамика рождаемости до уровня простого воспроизводства в целом по сельской местности (СумКР = 2,164) и суженный характер воспроизводства населения с диапазоном колебаний СумКР от 1,349 до 1,703 в городских поселениях. Многолетняя оценка рождаемости, снижающаяся численность женщин репродуктивных возрастов дают основания на пессимистический прогноз динамики рождаемости;

- к 2010 году произошло существенное снижение общего коэффициента смертности по отношению 2006 году на 18,9%: с 15,7 до 13,2%о. При этом сохраняются высокие потери DALY в трудоспособных возрастах у мужчин, в частности, в предпенсионном возрасте (73% всех мужских потерь DALY),, при троекратном превышении ими уровня потерь среди женщин предпенсионного возраста, что свидетельствует о необходимости коррективов демографической политики на основе приоритетов, связанных с новым целеполаганием -снижением предотвратимых потерь здоровья населения в трудоспособных возрастах от неэпидемических заболеваний и травм.

3. Анализ показателей первичной (574,5%о) и общей (1476,9%о) заболеваемости взрослого населения Красноярского края в 2010 году выявил их превышение по сравнению с РФ - (554,3%о и 1423,1 %п соответственно). При

этом отмечен их существенный полуторакратный межзональный разброс, с общей тенденцией к росту. Использование авторского программного модуля «Статистика заболеваемости» позволило выявить недоучет первичной и общей заболеваемости в отдельных группах районов, что нашло отражение в показателях степени хронизации заболеваний (Красноярск - 1,96; Лесосибирская МТГР - 1,04) и уровне накопленной заболеваемости (от 1501%о в Южной МТГР, до 2777,7%о в Западной МТГР). В пяти МТГР края отмечен низкий уровень исчерпанной заболеваемости, что свидетельствует о недостаточном качестве и неэффективности проводимых медицинских профилактических осмотров.

4. Анализ заболеваемости основными социально-значимыми болезнями показал, что по классам и отдельным группам болезней в Красноярском крае регистрируются на более высоком уровне по сравнению с РФ психические расстройства и отклонения в поведении (5601,7 против 5347,8%ооо), БСК (28931,2 против 27355,3%ооо в РФ), туберкулезом (97,5 против 82,6%ооо), ВИЧ-инфекция на 6,3% выше. Ниже российских показателей регистрируется общая заболеваемость онкологической патологией (317,0 против 355,8%ооо в РФ) и наркологическими расстройствами (251,3 против 268,8%ооо в РФ). В сравнении с показателями по СФО Красноярский край демонстрирует более низкие показатели общей заболеваемости по всем указанным классам и группам болезней. В МТГР края достоверных различий в уровне заболеваемости основными социально-значимыми болезнями не выявлено.

5. Анализ результатов социологических опросов населения позволил оценить региональные особенности факторов риска основных неэпидемических заболеваний: распространенность курения среди респондентов мужского пола оказалась значительно ниже, чем в национальной выборке населения РФ (в 1,77 раза), удельный вес курящих женщин-респонденток практически совпал с данными выборки по РФ; более 80% всех респондентов оценили свое питание как регулярное, при этом 91,0% опрошенных отметили наличие фруктов и овощей в повседневном рационе питания; низкую физическую активность отметило 62,4% респондентов. Проведенная оценка «модели индекса статуса здоровья» (QALY) выявила достоверные различия данного показателя в МТГР края, как высокий свой уровень жизни оценили жители Южной группы районов (1,0), самый низкий показатель отмечен в Центральной МТГР (0,82), что необходимо учитывать при принятии управленческих решений в сфере охраны здоровья населения. Полученные данные должны быть использованы при

разработке целевых программ, ориентированных на межведомственное взаимодействие и создание глобальной профилактической среды с учетом потребностей различных социальных групп населения, его образования, возраста и полового диморфизма и являются индикаторами эффективности целевых программ.

6. Проведенный аудит сложившейся системы здравоохранения края показал, что каждый третий респондент (32,8%) не обращается за медицинской помощью в государственные лечебные учреждения по причине медико-технологического и организационного характера (отсутствие специалистов -15,8%, необходимого диагностического оборудования - 11,7%, отдаленность медицинского учреждения от места проживания - 10,6%), этические (недоверие к медицинскому персоналу - 11,6%). Качеством медицинской помощи удовлетворены только28,5% респондентов (уровень федерального критерия — не менее 37%). Статистически достоверных отличий в удовлетворенности оказанной медицинской помощью по медико-территориальным зонам не выявлено.

7. Выявлены четыре глобальных проблемных зоны здравохранной деятельности. Две из них: региональные особенности медико-демографической ситуации и качество жизни населения находятся в сфере межведомственных взаимодействий. Две другие проблемные зоны включают ресурсы (сеть и кадры) здравоохранения и организационно-технологические процессы (этапность оказания медицинской помощи) и обозначены нами, как внутрисистемные. Сохраняется нерациональная профилизация коечного фонда -недозагруженность по основным профилям: терапевтические (310,9 дней в году), кардиологические (313,8), отоларингологические (304,2), аллергологические (302,8), ожоговые (297,7), дерматовенерологические (293,9) и туберкулезные, для больных с костно-суставным туберкулезом (274,9). Анализ кадровой обеспеченности ЛПУ, функционирующих в государственной и муниципальной системах здравоохранения позволил выявить обратную зависимость - при росте штатных врачебных должностей на 2,5% (с 16766,5 в 2006 году до 17197,0 в 2011 году) численность физических лиц специалистов снизилась на 3,5%. В 2011 году средний коэффициент совместительства по врачебным должностям составил 1,71, по должностям средних медицинских работников - 1,35.

8. Оценка протоколов этапности оказания медицинской помощи населению муниципальными учреждениями здравоохранения выявила высокий процент несовпадения диагнозов при направлении с диагнозами при поступлении (у каждого десятого), что свидетельствует, как о недостаточном профессионализме медицинских работников, так и неэффективном использовании имеющейся лечебно-диагностической базы ЛПУ. Кроме того, выявленные случаи недообследования (58,2%) пациентов перед направлением их в учреждения, оказывающие специализированную помощь населению края, связаны с отсутствием утвержденных порядков направления пациентов для врачей муниципального здравоохранения.

9. Проведенный социологический опрос руководителей муниципальных органов власти позволил выявить дефекты в организации медицинской помощи на муниципальном уровне, к которым относятся;

- отсутствие у руководителей органов местного самоуправления (46,3%) информации о здоровье населения территории и деятельности органов здравоохранения в форме приемлемой для принятия управленческих решений оперативного, тактического и стратегического характера;

- муниципальное здравоохранение не рассматривается, как система первичной медицинской помощи, на уровне которой пациенты должны решать до 80% проблем, связанных со здоровьем;

- качество медицинской помощи рассматривается в отрыве от состояния лечебно-диагностической базы учреждений, степени их укомплектованности медицинским оборудованием и кадрами;

- совершенствование организации медицинской помощи на территории муниципального образования преобладающее большинство респондентов (92%) предполагает осуществлять за счет федеральных и региональных управленческих решений и средств.

10. Контент-анализ Целевых комплексных программ, направленных на совершенствование системы охраны здоровья населения является надежным инструментом оценки их соответствия логике программно-целевого планирования. В ходе его проведения было выявлено три типа нарушений: «проблемной ситуации соответствует несколько целей»; «решение проблемы финансируется, но нет четкого определения цели и обоснования выделения соответствующих ресурсов»; «не обосновывается социально-экономическая эффективность программ». В качестве инструмента формирования целевых

комплексных программ и оценки их эффективности могут использоваться интегральные показатели (индикаторы) состояния здоровья населения в совокупности с компонентами качества жизни по методологии QALY и DALY.

11. Здравоохранная стратегия на региональном и муниципальном уровнях включает:

- новую цель - снижение предотвратимых потерь здоровья населения;

- механизмы и инструменты совершенствования системы управления в области охраны здоровья населения, на основе медицинского аудита действующей системы оказания медицинской помощи населению;

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

С целью реализации здравоохранной стратегии управления здоровьем населения на региональном и муниципальном уровнях рекомендовано:

Руководителям органов управления здравоохранения региона и муниципального образования:

Использовать предложенные нами методики комплексной оценки состояния здоровья населения, организации и контроля оказания медицинской помощи взрослому населению, совершенствования управления системой здравоохранения путем применения современных информационных технологий, которые повышает степень объективности проводимой оценки и способствует принятию рациональных, адекватных ситуации управленческих решений;

При анализе деятельности системы здравоохранения субъекта РФ использовать разработанную нами расширенную технологию принятия управленческих решений, основанную на информационно-аналитической базе здравоохранной деятельности;

С целью оценки эффективности деятельности органов управления здравоохранением субъекта РФ проводить анализ их функционирования с использованием разработанных нами программных модулей «Статистика заболеваемости, программа для ЭВМ» и «Статистика смертности, программа для ЭВМ», которые позволяют оперативно и наглядно получать данные о

демографической ситуации и о динамике заболеваемости для принятия управленческих решений в системе здравоохранения;

Использовать в качестве индикаторов оценки эффективности долгосрочных региональных целевых программ в здравоохранении наряду с общеизвестными, следующие комплексные показатели: QALY, DALY.

При проведении мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи населению в субъекте федерации использовать разработанный нами комплекс мероприятий по устранению слабых сторон и нейтрализации выявленных угроз в сфере охраны здоровья населения края на региональном и муниципальном уровнях, направленный на повышение качества и доступности медицинской помощи населению субъекта.

Высшим медицинским учебным заведениям Российской Федерации: Внедрить в учебный процесс при подготовке врачей б клинической интернатуре и ординатуре и системе дополнительного профессионального образования по специальности «общественное здоровье и здравоохранение» результаты проведенного исследования.

Организовывать и проводить обучающие семинары, лекции для практических врачей, используя результаты проведенного исследования; Научным учреждениям Российской Федерации:

Использовать предложенную методологию при проведении комплексных социально-гигиенических исследований в регионах страны со сходными социально-экономическими условиями жизни и состояния здоровья населения. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аверченко, Е. А. Оценка состояния здоровья населения и деятельности организации здравоохранения : учеб. пособие / Е. А. Аверченко, А. В. Шульмин, В. Ф. Капитонов [и др.]. - Красноярск : КрасГМА, 2007. - 30 с.

2. Аверченко, Е. А. Статистический анализ основных показателей здоровья населения и деятельности здравоохранения : учеб. пособие / А. В. Шульмин, И. П. Артюхов, Е. А. Аверченко [и др.]. - Красноярск : КрасГМА, 2008. - 123 с.

3. Аверченко, Е. А. О статистических проблемах нормирования труда в здравоохранении / А. В. Шульмин, Е. А. Аверченко, О. В. Ворошок // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - № 4. - С. 96-97.

4. Аверченко, Е. А. Проблемы участковой службы г. Красноярска / Е. А. Аверченко, А. В. Шульмин, О. В. Воронюк // Проблемы городского здравоохранения. - 2009. - Вып. 14. - С. 27-29.

5. Аверченко, Е. А. Экономическая оценка результатов паллиативной терапии у онкологических больных / Е. А. Аверченко, А. К. Владыко, А. В. Шуль-мин [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - №6. - С. 105-108.

6. Аверченко, Е. А. Демографические тенденции и основные направления охраны здоровья населения Красноярского края / Е. А. Аверченко, Е. А. При-тсодько, А. О. Сабанова // Здоровье семьи - XXI век : матер. XIV междунар. науч. конф. г. Римини, Италия. - Римини, 2010. - С.12-14.

7. Аверченко, Е. А. Совершенствование структурной эффективности системы здравоохранения / Е. А. Аверченко, А. В. Шульмин, А. А. Модестов [и др.] // Роль здравоохранения в охране общественного здоровья : матер. Междунар. науч.-практ. конф. // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2010. - №3. - С. 15-17.

8. Аверченко, Е. А. Основные направления совершенствования медико-профилактической работы с населением на муниципальном уровне / Е. А. Аверченко, В. А. Лыспак, В. А. Борцов [и др.] // Роль здравоохранения в охране общественного здоровья : матер. Междунар. науч.-практ. конф. // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. -2010.-№3,-С. 100-103.

9. Аверченко, Е. А. Оценка информационных потоков в лечебно-профилактическом процессе / Е. А. Аверченко, А. В. Шульмин, О. В. Воронюк // Роль здравоохранения в охране общественного здоровья : матер. Междунар. науч.-практ. конф. // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2010. - №1. - С. 159-162.

10. Аверченко, Е. А. Амбулаторно-поликлинические учреждения - как основное звено оказания медицинской помощи населению / Е. А. Аверченко, Я. В. Зу-лин, А. В. Калиниченко [и др.]. - Новосибирск : Сибмедиздат НГМУ, 2010. - 22 с.

11. Аверченко, Е. А. Оценка подходов к системному анализу медико-демографических потерь на уровне субъекта Российской Федерации / Е. А. Аверченко, И. П. Артюхов, В. В. Козлов [и др.] // Материалы II Международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации». - Новосибирск, 2010. - С. 40-43.

12. Аверченко, Е. А. Инвалидизации населения как критерий оценки качества жизни в условиях муниципального здравоохранения / Е. А. Аверченко, Г. С. По-номаренко, Е. А. Приходько [и др.] // Материалы II Международной научно-

практической конференции «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации». - Новосибирск, 2010. - С. 34-37.

13. Аверченко, Е. А. Оказание амбулаторно-поликлинической помощи населению Красноярского края в условиях реформирования здравоохранения / Е. А. Аверченко, Е. А. Приходько, А. О. Сабанова [и др.] // Материалы II Международной научно-практической конференции «Общественное здоровье: правовые, экономические и организационные аспекты модернизации здравоохранения Российской Федерации». - Новосибирск, 2010. - С. 516-518.

14. Аверченко, Е. А. Управление системой здравоохранения путем применения современных технологий контроля качества : учеб. пособие для слушателей учрежд. системы послевуз. проф. образования / А. В. Шульмин, Е. А. Аверченко, Г. С. Пономаренко [и др.]. - Красноярск : КрасГМУ, 2010. — 125 с.

15. Аверченко, Е. А. Центр здоровья как форма повышения эффективности управления медицинской помощью в современных условиях / Е. А. Аверченко, Н. В. Тихонова, А. О. Фетисов // Материалы II Международной научно-практической конференции посвященной 75-летию Новосибирского государственного медицинского университета. - Новосибирск, 2010. - С. 591-594.

16. Аверченко, Е. А. Организация амбулаторно-поликлинической помощи в условиях модернизации здравоохранения / Е. А. Аверченко, Н. В. Тихонова, А. О. Фетисов .// Материалы II Международной научно-практической конференции посвященной 75-летию Новосибирского государственного медицинского университета. - Новосибирск, 2010. - С. 6-9.

17. Аверченко, Е. А. Роль первичного звена здравоохранения в своевременной диагностике злокачественных новообразований / Е. А. Аверченко, Н. В. Тихонова, А. О. Фетисов // Материалы всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 65-летию онкологической службы Красноярского края. - Красноярск, 2010. - С. 207-209.

18. Аверченко, Е. А. Совершенствование организации медицинской помощи амбулаторным лор-пациентам с учетом степени выраженности социальной дезадаптации / Е. А. Аверченко, В. А. Борцов, Н. С. Малышева [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. -2010.-№ 6.-С. 82-85.

19. Аверченко, Е. А. Изучение удовлетворенности взрослых пациентов первичной медико-санитарной помощью / И. П. Артюхов, С. В. Смердин, А. Е. Лы-сов [и др.] /./ Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - № 2. - С. 96-99.

20. Аверченко, Е. А. Подходы к выбору индикаторов для оценки эффективности долгосрочных целевых программ в здравоохранении / И. П. Артюхов, В. В. Козлов, А. В. Шульмин, Е. А. Аверченко // Демографическое развитие России: задачи демографической политики и усиления социальной поддержки населения : матер. Всерос. науч.-практ. конф. - М., 2011. - С. 25-27.

21. Аверченко, Е. А. Социально-демографическая характеристика Красноярского края / Е. А. Аверченко, В. В. Козлов, А. В. Шульмин, Н. В. Тихонова Н Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья.-2011.-Вып. 1. - С. 75-77.

22. Аверченко, Е. А. Системный подход к оценке конкурентоспособности медицинских вузов в современных условиях / И. П. Артюхов, Е. А. Аверченко, А. В. Шульмин [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - №1. - С. 95-100.

23. Аверченко, Е. А. Качество жизни населения как компонент перспективного развития муниципального здравоохранения / Е. А. Аверченко, А. В. Шульмин, Н. В. Тихонова [и др.] // Медицина в Кузбассе. - 2011. - № 2. - С. 8-12.

24. Аверченко, Е. А. Современные подходы к первичной профилактике на ам-булаторно-поликлиническом уровне (на примере ГП № 14 г. Красноярск) / Е. А. Аверченко, А. О. Фетисов, Н. В. Тихонова // Бюллетень национального научно-исследовательского института общественного здоровья. - 2011. - Вып. 1. - С. 156-160.

25. Аверченко, Е. А. Анализ продуктивности информационного обмена в системе здравоохранения / Е. А. Аверченко, А. В. Шульмин, В. В. Козлов [и др.] // В мире научных открытий. - 2011. -№9.6. - С. 1803-1811.

26. Аверченко, Е. А. Оценка эффективности целевых программ в здравоохранении : учеб. пособие слушателей системы послевузовского образования / Е. А. Аверченко, И. П. Артюхов, А. В. Шульмин [и др.]. - Красноярск : тип. КрасГ-МУ, 2011.-115 с.

27. Аверченко, Е. А. Оценка эффективности информационных потоков в системе здравоохранения / Е. А. Аверченко, А. В. Шульмин, О. В. Ворошок [и др.] // Экономика здравоохранения. - 2011. - №5-6. - С. 23-28.

28. Аверченко, Е. А. Возможности использования интегральных показателей для оценки потерь человеческого капитала в части капитала здоровья / Е. А. Аверченко, В. В. Козлов, А. В. Шульмин [и др.] // Экономика здравоохранения. - 2011.-№9-10. - С. 41-47.

29. Аверченко, Е. А. Мониторинг медико-демографических процессов в Красноярском крае между Всероссийскими переписями населения 2002 и 2010 гг. / В. Ф. Мажаров, Е. А. Аверченко, Н. Ю. Плотников [и др.] // Труды XI международной конференции ФАМЭБ. - Красноярск : НИИППБ, СФУ, 2012. - С. 224-230.

30. Аверченко, Е. А. Подходы к оценке информационных потоков в системе здравоохранения с точки зрения системного анализа / А. В. Шульмин, Е. А. Аверченко, С. В. Смердин//Экономиказдравоохранения.-2011.-№ 11-12.-С. 40-44.

31. Аверченко, Е. А. Статистика документооборота врачебных терапевтических участков / О. В. Воронюк, А. В. Шульмин, В. В. Козлов, Е. А. Аверченко // Медицина и образование в Сибири. - 2012. - №2. - С. 2-3.'

32. Аверченко, Е. А. Динамика фетоинфантильных потерь в красноярском крае в 2007-2010 гг. / В. Ф. Мажаров, Е. А., Аверченко Н. Ю. Плотников [и др.] // Демографическое настоящее и будущее России и её регионов : матер. Всерос. науч.-практ. конф. 30-31 мая2012 г.-М., 2012.-С. 110-112.

33. Аверченко, Е. А. Совершенствование информационных потоков в системе здравоохранения (на примере модели «терапевтический участок») : монография / И. П. Артюхов, А. В. Шульмин, О. В. Воронюк [и др.] ; Красноярский медицинский университет. - Красноярск : Версо, 2012. - 200 с.

34. Аверченко, Е. А. Качество жизни населения муниципальных образований — новый вызов системе здравоохранения / И. П. Артюхов, Е. А. Аверченко, В.

B. Козлов [и др.] // Всероссийская научно-практическая конференция «Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: проблемы, пути решения, подготовка кадров». - М., 2012. - С. 82-85.

35. Аверченко, Е. А. К вопросу о целеполагании в системе охраны здоровья населения региона / Б. Э. Горный, Е.А. Аверченко, И. П. Артюхов [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. - 2012. - № 6. - С. 43-47.

36. Статистика смертности : программа для ЭВМ [Электронный ресурс] / С. Н. Фридман, И. П. Артюхов, А. В. Шульмин, Е. А. Аверченко ; Красноярский государственный медицинский университет университет. - Красноярск, 2012. -№ гос. per. программы для ЭВМ №212616755.

37. Статистика заболеваемости : программа для ЭВМ [Электронный ресурс] /

C. Н. Фридман, И. П. Артюхов, А. В. Шульмин, Е. А. Аверченко ; Красноярский государственный медицинский университет университет. - Красноярск, 2012. -№ гос. per. программы для ЭВМ №212616754.

38.. Оптимизация процесса поддержки принятия управленческих решений в сфере здравоохранения на основе теории глобального бремени болезней : учеб. пособие для слушателей учреждений системы послевузовского профессионального образования / И. П. Артюхов, А. В. Шульмин, Е. А. Аверченко [и др.]. -Красноярск : тип. КрасГМУ, 2012. - 87 с.

39. Аверченко, Е. А. Оценка состояния и готовности интенсификации работы системы врачебных участков, за счет совершенствования информационных потоков, по мнению организаторов здравоохранения, врачей-терапевтов участковых и пациентов [Электронный ресурс] / О. В. Воронюк, А. В. Шульмин, В. В. Козлов [и др.] // Современные исследования социальных проблем. Электронный научный журнал. - 2012. - № 12. - Режим доступа : http://sisp.nkras.ru/e-гиЛ8зиез/2012/1 2/81ш1тт.рс1£

40. Аверченко, Е. А. Заболеваемость взрослого населения Красноярского края, как предиктор принятия управленческих решений / Е. А. Аверченко, А. В. Шульмин, В. В. Козлов // В мире научных открытий. - 2013. - №3. - С. 77-89.

41. Аверченко, Е. А. Охрана здоровья населения на региональном и муниципальном уровнях [Электронный ресурс] / Е. А. Аверченко // Социальные аспекты здоровья населения. Электронный научный журнал. - 2013. - № 1(29). -Режим доступа : http://vestnik.mednet.ru/content/view/456/30/lang,ги/

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ОКР - общий коэффициент рождаемости СКР - специальный коэффициент рождаемости СумКР - суммарный коэффициент рождаемости ОКС - общий коэффициент смертности ТСВ - старше трудоспособных возрастов БСК - болезни системы кровообращения

ТиОиПВВП - травмы и отравления и последствия воздействия внешних причин

ЗНО - злокачественные новообразования

БОД - болезни органов дыхания

БСК - болезни системы кровообращения

БКМС - болезни костно-мышечной системы.

МТГР - медико-территориальные группы районов

ЦКП - целевые комплексные программы

Подписано в печать 117.05.2013. Печать ризограф. Бумага офс. 80 гр/м2 Формат 84х108'/32 Усл. печ. л. 2,79. Тираж 100 экз. Заказ № 435 Отпечатано в типографии ООО «Версо». 660079, г. Красноярск, ул. А. Матросова, ЗОк. Тел.: 235-05-89, 235-04-89.

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Аверченко, Евгения Александровна

Государственное бюджетное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения

Российской Федерации

На правах рукописи

052013510 ч5

Аверченко Евгения Александровна

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научный консультант

Артюхов Иван Павлович

доктор медицинских наук, профессор

Красноярск-2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ......................................................................................................................4

ГЛАВА 1. АНАЛИЗ РОССИЙСКОГО И ЗАРУБЕЖНОГО ОПЫТА УПРАВЛЕНИЯ ЗДОРОВЬЕМ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ.....................................13

1.1. Глобализация здравоохранения - существующие реалии в системе

охраны здоровья граждан......................................................................................13

1.2. Практика управления здоровьем и здравоохранением в зарубежных странах.....................................................................................................................18

1.3. Становление системы охраны здоровья населения в современной России.....24

1.4. Проблемы организации медицинской помощи населению на региональном и муниципальном уровнях в Российской Федерации и основные пути их решения в современных условиях........................................37

ГЛАВА 2. МЕТОДОЛОГИЯ И ОРГАНИЗАЦИЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ........................................................................................................47

2.1. Типология и особенности муниципальных образований в Красноярском

крае в результате реформы местного самоуправления......................................5 1

2.2. Дизайн, информационная база и методы исследования..................................55

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕДИКО-ДЕМОГРАФИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ................................................................72

3.1. Динамика численности и половозрастного состава населения Красноярского края................................................................................................72

3.2. Динамика воспроизводства населения Красноярского края.............................77

3.3. Динамика смертности населения Красноярского края......................................89

3.4. Оценка медико-демографических потерь взрослого населения Красноярского края с использование показателя DALY...................................97

ГЛАВА 4. ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ВЗРОСЛОГО НАСЕЛЕНИЯ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ, КАК ПРЕДИКТОР ПРИНЯТИЯ УПРАВЛЕНЧЕСКИХ РЕШЕНИЙ............................................................................ 110

4.1. Первичная заболеваемость по обращаемости..................................................111

4.2. Общая заболеваемость по обращаемости..........................................................113

4.3. Социально-значимые заболевания..................................................................... 1 19

4.4. Дополнительная диспансеризация..................................................................... 135

4.5. Заболеваемость с временной утратой трудоспособности................................ 137

ГЛАВА 5. ПРОБЛЕМНЫЕ ЗОНЫ ЗДРАВООХРАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

НА РЕГИОНАЛЬНОМ И МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЯХ................................146

5.1. Социально-гигиеническая ситуация по оценке жителями медико-

территориальных групп районов Красноярского края..................................... 146

5.2. Качество жизни населения муниципальных образований - новый вызов системе здравоохранения....................................................................................167

5.3. Действующая сеть медицинских учреждений Красноярского края и основные направления ее модернизации..........................................................173

ГЛАВА 6. ЗДРАВООХРАННАЯ СТРАТЕГИЯ И ЕЕ ИНСТРУМЕНТАРИЙ

НА РЕГИОНАЛЬНОМ И МУНИЦИПАЛЬНОМ УРОВНЯХ................................200

6.1. Контроль деятельности местных органов самоуправления по охране здоровья населения на государственном уровне..............................................200

6.2. Оценка деятельности органов местного самоуправления по охране здоровья населения, по мнению руководителей муниципальных образований..........................................................................................................203

6.3. Анализ и оценка краевых Целевых комплексных программ по охране здоровья населения..............................................................................................208

6.4. Аудит действующей системы оказания медицинской помощи населению Красноярского края на основе SWOT- анализа................................................220

6.5. Система мер по совершенствованию охраны здоровья взрослого населения...............................................................................................................227

ЗАКЛЮЧЕНИЕ...........................................................................................................245

ВЫВОДЫ.....................................................................................................................268

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.....................................................................273

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.........................................................................................275

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ...........................................................................................277

ПРИЛОЖЕНИЯ...........................................................................................................3 1 1

ВВЕДЕНИЕ

Генеральная цель управления системой здравоохранения заключается в поддержании и укреплении здоровья населения, сокращении заболеваемости, увеличении продолжительности жизни. В этом смысле здравоохранение участвует в одной из главных целевых установок государства и общества - реализации социальной политики [42, 133, 150, 151]. Цель управления государственным и муниципальным сектором здравоохранения - обеспечение населения качественной и доступной медицинской помощью, уровень которой оценивается с помощью различных индикативных показателей [81]. Однако традиционно применяемые современные научные методы оценки здоровья популяции не учитывают всего многообразия факторов, влияющих на формирование популяционного здоровья, в том числе такие, как интегративные показатели качества жизни (QALY) и количественные характеристики потерь здоровья в результате заболеваемости, инвалидизации и преждевременной смертности населения (DALY) [133, 158].

необходимость соблюдения этапности оказания медицинской помощи, незавершенность административных реформ создают условия для такой зависимости [81].

Очевидно, что сокращение потерь здоровья населения, снижение уровня заболеваемости социально-значимыми болезнями, улучшение медико-демографической ситуации, обеспечение качества жизни не может возлагаться лишь на один уровень власти или управления, будь то уровень федерации, региона или муниципального образования [102, 133]. Каждый из этих уровней обладает соответствующими ресурсами для воздействия на ситуацию: первичная и вторичная профилактика, доступность и качество первичной медико-санитарной помощи, специализированная и высокотехнологичная помощь, возможность разработки и финансирования целевых комплексных программ, направленных на детерминанты и предикторы неинфекционных заболеваний у различных групп населения. Тем не менее, последовательный рост показателей общей заболеваемости, наблюдающийся на фоне снижения обращаемости за медицинскими услугами, опережающая ее динамика по сравнению с первичной, что отражает накопление хронической заболеваемости в популяции, затронувшее почти все классы болезней как детского, так и взрослого населения, свидетельствует о том, что традиционное использование ресурсного потенциала здравоохранения не позволяет достичь ожидаемых результатов в сохранении и укреплении здоровья населения [30, 165, 166, 31 1, 323].

в прикладном отношении. Все вышесказанное позволило сформулировать цель предпринятого исследования.

Цель исследования

Задачи

2. Изучить динамику и составить прогноз медико-демографической ситуации в Красноярском крае.

5. Выявить проблемные зоны здравоохранной деятельности на региональном и муниципальном уровнях.

Научная новизна

механизмов и инструментов совершенствования системы управления в области охраны здоровья населения.

2. Разработан и запатентован программный модуль «Статистика смертности», позволяющий осуществить оценку и разработать прогноз медико-демографической ситуации в Красноярском крае на основе применения стандартных методов демографического анализа и интегрального показателя потерь здоровья - индекса DALY, оценивающего ущерб, наносимый обществу в результате преждевременной смертности.

5. В здравоохранной деятельности на муниципальном и региональном уровнях выявлены четыре проблемные зоны. Две из них находятся в сфере межведомственных взаимодействий и включают региональные особенности медико-демографической ситуации и качество жизни населения. Две другие - внутрисистемные, включают ресурсы (сеть и кадры) здравоохранения и организационно-технологические процессы (этапность оказания медицинской помощи, порядки и стандарты оказания помощи).

9. Разработана и внедрена здравоохранная стратегия, которая включает:

- новую цель - снижение предотвратимых потерь здоровья населения;

научно-обоснованную систему мер нормативно-правового, медико-организационного, технологического, информационного и мотивационного регулирования здравоохранной деятельности.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Теоретическая значимость проведенного исследования заключается в сформулированных выводах и положениях, из которых следует, что разработанная здравоохранная стратегия, на основе предложенной методологии комплексного социально-гигиенического исследования предполагает новую цель - снижение предотвратимых потерь здоровья населения, с расширением технологий принятия управленческих решений, с научно-обоснованной системой мер нормативно-правового, медико-организационного, технологического, информационного и мотивационного регулирования здравоохранной деятельности и критериями эффективности реализации стратегии.

Руководителям органов управления здравоохранения регионов и муниципальных образований:

4) разработаны и внедрены в работу Министерства здравоохранения Красноярского края программные продукты «Статистика заболеваемости, программа для ЭВМ» (свидетельство Роспатента №212616754) и «Статистика смертности, программа для ЭВМ» (свидетельство Роспатента №212616755).

Кафедрам управленческого профиля медицинских вузов:

Организовывать и проводить обучающие семинары, лекции для клинических интернов, ординаторов, врачей-организаторов здравоохранения и практических врачей, используя результаты проведенного исследования (методические рекомендации): «Оценка состояния здоровья населения и деятельности организации здравоохранения», 2007 г.; «Статистический анализ основных показателей здоровья населения и деятельности здравоохранения» , 2008 г.; «Амбулаторно-поликлинические учреждения - как основное звено оказания медицинской помощи населению», 2010 г.; «Управление системой здравоохранения путем применения современных технологий контроля качества», 2010 г.; «Оценка эффективности целевых программ в здравоохранении», 2011 г.; «Оптимизация процесса поддержки принятия управленческих решений в сфере здравоохранения на основе теории глобального бремени болезней», 2012 г.

Данные методические рекомендации используются, как в практической деятельности для лиц, принимающих управленческие решения в сфе�

Автореферат и диссертация по медицине (14.02.03) на тему:УПРАВЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЕМ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ: ЦЕЛЕПОЛАГАНИЕ И ИНСТРУМЕНТАРИИ РЕШЕНИЯ НА УРОВНЕ СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ

Автореферат диссертации по медицине на тему УПРАВЛЕНИЕ ЗДОРОВЬЕМ И ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ: ЦЕЛЕПОЛАГАНИЕ И ИНСТРУМЕНТАРИИ РЕШЕНИЯ НА УРОВНЕ СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Аверченко, Евгения Александровна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций