Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:КОМПЛЕКСНАЯ СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ ПРИ ДОРСОПАТИИ

На правах рукописи

004668237

Гусева Галина Васильевна

КОМПЛЕКСНАЯ СИСТЕМА ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ

РЕАБИЛИТАЦИИ ЛИЦ ОПАСНЫХ ПРОФЕССИЙ ПРИ ДОРСОПАТИИ

14.01.11 - Нервные болезни

14.02.03 - Общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 (МОН 2010

Москва 2010

004608237

Работа выполнена на кафедре нервных болезней ФГОУ Института повыше, квалификации Федерального Медико-Биологического Агентства. Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Пузии Михаил Никифорович доктор медицинских наук, профессор Галь Игорь Геннадиевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Кадыков Альберт Серафимович доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор Черепанова Изольда Семеновна

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Саратовский государственный

медицинский университет Росздрава им. В.И. Разумовского

Защита состоится "_" _2010 года в _часов

заседании диссертационного совета Д.208.120.01 при Институте повыше) квалификации Федерального Медико-Биологического Агентства (123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повыше] квалификации

Федерального Медико-Биологического Агентства (123182, г. Мое* Волоколамское шоссе, 30).

Автореферат разослан "_"_2010 года.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор КИПАРИСОВА Е.<

I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Одним из основных направлений социальной политики государства в эиод реформирования экономики и социальной сферы в стране является эана здоровья населения Российской Федерации. Неотъемлемой ;тью этих направлений является комплекс лечебно-профилактических хбшштационных мероприятий по снижению заболеваемости, становлению трудоспособности и укреплению здоровья лиц опасных эфессий (А.Я.Тизул, Ю.И.Воронков,2004).

В условиях активизации террористических действий в различных эанах мира в целом, и в Российской Федерации в частности, необходимость эепления безопасности страны становится крайне актуальной. При )м проведение контртеррористических операций специальных служб тровождается непосредственной угрозой для их жизни и здоровья. В 1зи с этим с полным основанием они могут быть отнесены к группе ц опасных профессий (О.С.Андреева, 2000; Е.Г.Свистунова, 2000; ^.Суворов 2002).

В ведомственных медицинских учреждениях накоплен уникальный ыт поддержания и восстановления здоровья лиц опасных профессий ,Ю.Ерастова,2001; А.Ю.Новиков, Н.Н.Яхно,2001; В.М.Школьников,А.Г шшевский,2000). Идеология медицинских учреждений ведомственного эавоохранения направлена на развитие системы преемственности 1ебно-диагностических и реабилитационно - оздоровительных роприятий на амбулаторном, стационарном и санаторно-курортном шах. Однако понятие «преемственность» не сводится к стремлению обязательном порядке оснастить лечебно-диагностические базы булаторного, стационарного и санаторно-курортного звена однотипным орудованием, лекарственными средствами и методиками. Определение реемственность» рассматривается как степень координации отдельных "ментов медицинской помощи, оказываемой пациентам различными

специалистами, в разное время, разными учреждениями, но в еди методологии. Актуальность создания системы преемственно сти заключаем также в том, что это - один из критериев комплексного понятия «Качест медицинской помощи» (В.А.Качесов,2004).

В настоящее время не может считаться решенной пробле преемственности и динамического наблюдения за состоянием здоровья эффективностью медицинской реабилитации без чёткой единой систе] адекватных реабилитационно - восстановительных мероприятий с учёт специфики лиц опасных профессий (А.А.Вишневский,2004). Патоло1 костно-мышечной системы является одной из самых часто встречающие в структуре заболеваемости у лиц опасных профессий.

Сучётомвышеизложенного,именно,дорсопатииявляютсяструктурк моделью для разработки концепции преемственности реабилитационн мероприятий в лечебных учреждениях у лиц опасных профессий.

Сказанным выше определяется актуальность темы исследования.

Цель исследования: изучение заболеваемости и преемственное проведения реабилитации у лиц опасных профессий.

Задачи исследования:

1. Проанализировать показатели заболеваемости у лиц опасн профессий.

2. Предложить систему проведения реабилитации на госпитальном амбулаторном этапах с оценкой роли врача - общей практики.

3. Изучить клинические особенности и факторы риска дорсопатии лиц опасных профессий.

4. Уточнить критерии оценки качества проведения медицине* реабилитации в санатории на модели пациента с костно-мышечн патологией (дорсопатия).

5. Определить миографические и психологические показатели санаторно-курортном этапе проведения реабилитации на модели пацие! с костно-мышечной патологией.

Научная новизна

Впервые выявлены особенности проведения реабилитации у лиц 1сных профессий на этапе поликлиника - стационар - санаторий, оведён анализ распространённости и заболеваемости лиц опасных зфессий. Предложена система проведения реабилитации у лиц опасных эфессий.

Разработаны критерии проведения реабилитации на санаторно-юртном этапе на модели пациента с костно-мышечной патологией.

Практическая значимость

Предложена комплексная система реабилитационных мероприятий, на юве изучения показателей заболеваемости у лиц опасных профессий.

Уточнена значимость психологического тестирования и :ктромиографии при проведении медицинской реабилитации на гаторно-курортном этапе у лиц опасных профессий при патологии ;тно-мышечной системы.

Основные положения, выносимые на защиту: Показатели заболеваемости определяют мероприятия для проведения эффективной реабилитации, позволяющие пациенту восстановить нарушенные или компенсировать утраченные способности к выполнению бытовой, социальной или профессиональной деятельности.

Этапы определения реабилитационной программы состоят: реабилитационно-экспертной диагностики, определения реабилитационного диагноза, проведения клинических и инструментальных исследований. Особенностью этого обследования является анализ не только степени повреждения органов или систем, но и влияние профессии на жизнедеятельность пациента, на уровень его функциональных возможностей.

При построении профилактических и лечебных программ необходимо

ориентироваться на комплексную оценку наличия стресса у пацие связанного с профессиональной деятельностью. 4. Критерии эффективности проведения реабилитации включа комплексный анализ стандартов выполнения диагностики и терап по заболеванию, преемственность проведенных мероприятий этапе

Апробация работы

Основные положения работы изложены на совместном заседай кафедры (май 2010). Результаты проведенного исследования доложе на межрегиональных научно-практических конференциях: «Перспекти развития медико-психологической реабилитации военнослужапц (2004г.- г.Иркутск); «Пути совершенствования организации медициною обеспечения» (2005г. - г. Москва); «Вопросы организации совершенствования медицинской и медико-психологической реабилитаи сотрудников» (2007г. - г. Кисловодск).

Внедрение

Внедрены в подразделениях практического здравоохранения (ак внедрения). Результаты исследования используются в учебном проце< на кафедре нервных болезней ИПК ФМБА России для проведег практических занятий и лекций.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 8 печати

работ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописно текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключен] выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложен: Работа иллюстрирована 33 таблицами и 13 рисунками. Список литерату включает 132 источника, из которых 102 отечественных и 30 зарубежн авторов.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 2.1. Материал и методы исследования

40бследовано 554 больных по амбулаторным картам в поликлиниках 1осквы для уточнения показателей заболеваемости, выявляемости, грудоспособности, эффективности диспансеризации.

Дополнительно обследовано 115 человек на базе Зрореабилитационного отделения санатория (Московская область) с агнозом дорсопатия на шейном уровне (как патология, наиболее часто гречающаяся).

Для контроля взята группа из 25 практически здоровых лиц обоего па в возрасте основной группы. Динамика заболевания была прослежена протяжении 3 лет, либо путем повторного поступления на санаторно-эортное лечение (49), либо катамнестически (66).

Всем больным, находившимся под нашим наблюдением, для уточнения 1еза заболевания исследовался неврологический статус, KT, MPT, общие биохимические показатели крови, мочи.

В работе использовалась Международная классификация болезней 03, 1999).

блица 1. Распределение больных дорсопатией по полу и возрасту.

Пол Основная Контроль Всего

Женщины 31 8 39

26,9% 32,0% 27,9%

Мужчины 84 17 101

73,1% 68,04% 72,1%

Всего 115 25 140

87,00% 13,00% 100,00%

редний возраст, лет 30,5+15

Средний возраст пациентов (табл.1) составил 30,5±15 лет. Ср< обследованных: женщин - 31 (27 %), мужчин - 84 (73 %). Длительно! заболевания составляла от 3-х месяцев до 4-х лет (1,5+0,5 лет).

Обязательными критериями отбора пациентов в основную груг служили субъективное и объективное поражение спинно-мозгов« корешка, преимущественно шейной локализации.

Критериямиисключенияявлялисьвариантызаболеванийсдинамичн характером мышечной слабости, с парезом конечностей изолирован] центрального характера, первично-мышечные заболевания, все слу1 острых заболеваний или имеющих гередитарный характер моторн нарушений. Наличие в анамнезе инфекционного поражения централы нервной системы, либо наличия цервикальной миелопатии травматичесю или любого другого происхождения, также являлось основанием I исключения пациента из данного исследования.

2.2 Методы исследования

2.2.1 Инструментальные методы обследования

В качестве скринингового метода обследования пациентов б выбран метод стимуляционной электромиографии в связи с его наибольи информативностью и доступностью при относительно нетрудоемкой неинвазивной технике проведения.

Обследование пациентов проводилось на многофункциональн электронейромиографе «Нейро -МВП» производства фирмы «НейроСо(] г. Иваново. Проводилось исследование периферических нервов доступн для определенияскоростираспространения возбуждения (СРВ) по моторн: волокнам нервов верхних конечностей. Стимуляция нерва осуществлял! в точках наиболее поверхностного расположения периферического не] при помощи биполярного электрода

За критерии оценки эффективности медицинской помощи в условиях 1атория (согласно стандарту санаторно-курортной помощи больным болезнями костно-мышечной и соединительной тканей) принимались плы: 2 - выполнено; 1- выполнено не полностью; 0- не выполнено; 2 улучшение; 1 - без улучшения; 0 -ухудшение, с учётом объективизации мптомов по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ).

Для оценки роли психических и эмоциональных факторов в генезе юлевания нами составлена программа психологического тестирования, стоящая из шкалы реактивной и личностной тревожности Спилбергера, игинальной шкалы качества жизни и шкалы дезадаптации, шкалы 1ества жизни. Интерпретация результатов проводилась на основании го, что итоговый показатель каждой из под шкал может находиться в апазоне от 20 до 80 баллов.

Перечень медицинских услуг при терапии:

Основные (включает минимальный набор услуг и работ независимо особенностей течения заболевания):

• Невролог, рефлексотерапевт

• Психотерапевт

• Восстановительное лечение (физиотерапия, кинезотерапия)

Основной перечень составляют услуги с частотой предоставления

вной 1.0.

Дополнительный перечень составляют услуги с частотой едоставления менее 1.0.

[ализ экспериментальных данных проводился для количественных и 1ественных показателей с привлечением статистических и графических дулей программ Statistica 6.0 и MicroSoft Excel 2008.

2.3. Результаты собственных исследований 2.3.1. Показатели заболеваемости у лиц опасных профессий.

Показатель распространенности заболеваний по обращаемое лиц опасных за 2006-2008 гг. составляет 1563,5±15,7%о. В структу заболеваемости одно из приоритетных мест занимают болезни кость мышечной системы и соединительной ткани - 93,7±5,9%о (6,5%), сре которых ведущее место занимают дорсопатии. За три исследуемых гс болезни костно-мышечной системы перешли с шестого на четверт ранговое место.

В структуре заболеваний с диагнозом, установленным впервые жизни среди лиц опасных профессий за анализируемый период отмечает рост заболеваний класса костно-мышечной системы за счет дорсопап 47,б±0,1 (2006г.); 48,8±0,1 (2007г.); 49,8±0,4 (2008г.). Болезни кост! мышечной системы и соединительной ткани у пациентов, деятельное не связанная с сильными физическими, стрессовыми, эмоциональны нагрузками, при не нормированном режиме работы, стабильно остается шестом месте: 43,6±0.8% - 40,6±0,8%о - 41,6±0,8%о.

Особый интерес представляют показатели первичной заболеваемос класса болезни костно-мышечной системы и соединительной тка] которые отражают актуальность значимого четвертого места в структ} первичной заболеваемости за период 2006-2008 гг.: 62,0±0,8°/оо - 63,3±0, оо - 64,1 ±0,8°/оо, что требует определенной системы лечения пациентов активным использованием элементов реабилитации.

Анализ показателей по госпитализированной заболеваемости л опасных профессий за 2006-2008 гг. болезней костно-мышечной систа и соединительной ткани представлен следующими показателями - < ±0,1 %о; 6,4±0,1%о; 7,4±0,4%о. Обращает на себя внимание лидирующие ранговому месту в структуре госпитализированной заболеваемости болез костно-мышечной системы и соединительной ткани, которые занима четвертое место (12,7±0,4%о) в отличие от пациентов неспециализированн

фессий, у которых данный показатель определен пятым ранговым гтом (6,2±2,8%о).

В структуре заболеваемости с ВУТ лиц опасных профессий и пациентов шециализированных профессий на втором месте находятся болезни ггно-мышечной системы и соединительной ткани - (9,8±0,5) и (8,1±0,3) яветственно - в основном за счет дорсопатий. Среди травм и отравлений 1ущее место занимают поверхностные раны и ушибы, а также переломы ;тей верхних и нижних конечностей. Структура заболеваемости с ВУТ числу дней нетрудоспособности немногим отличается от структуры по :лу случаев.

Таким образом, комплексная оценка динамики основных показателей фовья лиц опасных профессий в 2006г. - 2008г., отражающая рост щей заболеваемости, хронизацию патологии, увеличение заболеваемости временной утратой трудоспособности на фоне увеличения общей ертности, позволяет предложить создание комплексного подхода к 1ению лиц опасных профессий с заболеваниями, занимающими весомую но среди всех заболеваний, как то болезни костно-мышечной системы, а енно дорсопатии, которые переместились с шестого на второе ранговое сто по потере временной трудоспособности среди лиц опасных, □фессий.

2.3.2. Система проведения реабилитации на госпитальном и амбулаторном этапах.

Целью реабилитации становится восстановление нарушенных нкций и возвращение утраченного здоровья, коррекция основных кторов риска. Существующие структурные подразделения осуществляют шность реабилитационных мероприятий по принципу: стационар-иторно-курортное лечение-поликлиника.

Больному с дорсопатией на I этапе стационарной помощи устраняются предупреждаются осложнения острого заболевания, осуществляется

стабилизация процесса, проводится физическая и психическая адапта Санаторно-курортный этап (II) - это промежуточное звено мея стационаром и поликлиникой, где при относительной стабилизаг клинико-лабораторных показателей, проводится медицинская реабилита1 больных на основе использования целебных природных факторов. III эг - это поликлиника, основное назначение которой - оказание амбулатор: поликлинической помощи: выявлять компенсаторные возможно« организма, их развитие в разумных пределах, а также осуществи комплекс мероприятий, направленных на борьбу с факторами риска, частности, дорсопатий.

Комплексная программа медико-психологической реабилитации j опасных профессий имеет 4 модуля с различной целевой направленноcti Собственно медицинский модуль включает два основных направлен медикаментозную и немедикаментозную терапию. При этом последне придается основное значение, поскольку широкий спектр мето; физиотерапевтических процедур, фитнес-технологий оказыва благоприятное воздействие на большое число органов и систем органи: человека. Не менее важное значение, имеют также социальные профессиональные направления программы медико-психологичес] реабилитации лиц опасных профессий.

В качестве ведущего органа управления и координации исследуел системы реабилитации создан учебно-методический центр (УМ Основной целью его деятельности является повышение эффективное развития и совершенствование технологии медицинской и меди психологической реабилитации лиц опасных профессий.

Учебно-методический центр состоит из следующих отделен: отделение восстановительного лечения; отделение гипербаричеа оксигенации; отделение медико-психологической реабилитаг (психиатрического) с кабинетами психотерапевтических методов лечен учебно-методическая и организационная группа.

Наибольшее число случаев участия отмечено в виде сеансов (хологической разгрузки и релаксации в сенсорной комнате - 69,48% общего числа случаев (рис.1). Это объясняется особенностью данного года, а именно универсальностью и неспецифичностью проводимых нсов психотерапии.

яс.1. Распределения психотерапевтических процедур в комплексной . билитатши.

Вместе с тем, профессионально грамотное решение проблемы : вития медико-психологической реабилитации, не может осуществляться дцей сетью военно-медицинских учреждений без использования пнципа организации специализированных структурных подразделений, ;уществляющих непосредственно программы медицинской реабилитации : эсстановительного лечения.

Помимо органов управления и координации, основную функцию ::шизации программ реабилитации на федеральном уровне, несут: :;питальная база, санатории и амбулаторно-поликлинические 1реждения.

В структуре каждого из данных самостоятельных медицинских нреждений выделены специализированные структурные подразделения

□ И ндивидуальные занятия психотерапии 14,7%

□ Групповые занятия психотерапии 5,4%

□ Пс ихокоррекция 10,5%

в форме отделения восстановительного лечения (в стационарах санаториях) и кабинетов восстановительного лечения в поликлиник Помимо этого для повышения доступности в ходе комплексной меди психологической реабилитации для лиц с особо высокой напряженно« умственной, эмоциональной, профессиональной деятельности вперв создана оригинальная форма лечебно-оздоровительные комплексы (ЛС на базе служебных помещений.

Новая система организации первичной медико-санитарной помо с элементами реабилитации в амбулаторно-поликлинических учрежден! ориентированная на врача общей практики, позволит обеспечить оказат непрерывной и своевременной помощи различным категориям пациен-независимо от пола и возраста. Внедрение общей врачебной практики деятельность медицинской службы направлено на повышение доступное равенства, возможности выбора, доверия, удовлетворенности пациент заботы об их семьях.

В основу модели ЕМО предлагается положить принципы проведе! медицинских осмотров у здоровых. Введение в штат врача общей пракп на этапе ПМСП позволяет повысить доступность ПМСП; уменыш время ожидания и затраты рабочего времени на этапе ПСМП. Повью преемственность на всех этапах медицинской помощи; улучшить конт с пациентом; снизить стоимость медицинской помощи (в т.ч. за с приобретения ВОП функции «привратника»). Усилить ответственность вр ПМСП за результаты труда и состояние здоровья контингента; повыс значимость и престижность статуса врача ПМСП.

2.3.3. Клинические особенности и факторы риска дорсопатии лиц опасных профессий.

По нашим исследованиям подавляющее большинство лиц, страдаюи, дорсопатиями (72,8%), составляют лица трудоспособного возраста (пер и вторая возрастная группа: женщины от 16 до 54 лет, мужчины от 16 до лет); меньшую - лица пенсионного возраста (27,2%) с преобладанием .]

ского пола (59,8%). Основное место среди факторов риска принадлежит циентам с трудовым стажем свыше 15 лет как в сфере физического, так умственного труда, что связано не только с особенностями трудовой, но социальной деятельности в быту и на производстве. По данным «анкет -росников» в анамнезе при дорсопатии отмечались боли в позвоночнике у ижайших родственников в 13,4+13,8% случаев: грыжи межпозвонковых сков -17,8% аномалии позвоночника-15,4%, воспалительные изменения позвоночнике - 26,1%, вертеброгенный радикулит - 36,7%. Аномалии звоночника наблюдались чаще по материнской линии (27,3%). Эти иные косвенно свидетельствуют о роли наследственности по патологии и дорсопатии у изучаемого контингента. Установление причины болезни зывало определенные трудности, т.к. чаще всего она возникала на фоне ихоэмоционального стресса: острого (17,3±15,5%) или хронического 1,74+16,9%) или постоянного подъёма тяжестей (13,04+13,8%), лючая усиленные занятия спортом. Кроме того, в некоторых случаях мечались сочетания этиологических факторов и воздействие вредностей, полняющих друг друга.

Частые простудные заболевания (4,35+8,3%) и перемена климата 35+8,3%) - это фон процесса при дорсопатии. По мнению ряда авторов лиц в возрасте после 40 лет обострение дорсопатии обусловлено спалительным острым процессом и связано с изменением воспалительных диаторов, в частности простагландинов.

Сочетание 2-3 факторов, что свидетельствует о многообразии ичин, влияющих на тип течения при дорсопатии. Хронический ихоэмоциональный стресс (73,3+15,8%) преобладал над острым 3+16,4%), что свидетельствовало о наличии длительной постоянной вротизации, связанной не только с особенностями личности,

и социально-бытовыми условиями жизни, нереализованными рицательными эмоциями, что особенно актуально в настоящее емя. Наличие чрезмерных физических нагрузок отмечено в 90,7%

случаев, где ведущая роль принадлежит упражнениям со стереотип нагрузкой и заинтересованностью одних и тех же суставов. Как показа проведенные исследования, физические неадекватные нагрузки приводя микротравмам дисков и возникновению постоянных хронических болей спине, что обусловлено не только структурной перестройкой в диске, но изменениями во всём позвоночно-двигательном сегменте.

При прогрессировании заболевания возрастает доля хроническ соматической патологии мочеполовой системы, преимущественно цистг (29,03±11,3%).

Таким образом, в группе пациентов с дорсопатиями, хроническ психотравмы (51,61+12,4%) преобладали над острыми (41,94+12,3%), ч свидетельствует о формировании патологической доминанты; и является только фоном хронического процесса при дорсопатии, но и обуславливг реакцию на данное заболевание.

2.3.4. Оценка нейрореабилитационных мероприятий при дорсопатии на санаторно-курортном этапе.

Исходя из современной политики здравоохранения, направленн на развитие стационаро-замещающих технологий, на санаторное зве возложена задача создания таких структурных подразделений в отделение медицинской реабилитации по профильности заболевай] реализация которых сопровождается развертыванием коечного фонда базе санатория.

Проведенным исследованием установлено, что санаторно-курортн лечение является неотъемлемой частью системы медицинского обеспечен прикрепленного контингента, что создает условия преемственное оказания медицинской помощи. Потребности в санаторном лечен прикрепленного контингента и современное состояние системы медш психологической реабилитации, определяют объективную необходимое перепрофилирования ряда домов отдыха в санаторно-курортн учреждения.

По нашим данным при получении положительного эффекта от нсервативной терапии для продолжения лечения больные с дорсопатией правляются в санаторий, что сокращает показатели койко-дня в врологическом отделении госпиталя. Это обусловлено использованием его лечебно-диагностического потенциала госпиталя и санатория.

Результаты реализации программ комплексной медицинской абилитации изучены нами по материалам реабилитационного отделения енного санатория Московской области в динамике 2-х лет. Общее число ц опасных профессий, прошедших реабилитацию в 2006 г. составило 8 человек. Первое ранговое место приходится на заболевания костно-,плечной системы (62,9)%.

Эффективность программреабилитациивесьмавысокаяиколеблется 80% при травмах, отравлениях и некоторых других последствий внешних ичин до 94% при заболеваниях костно-мышечной системы.

При анализе показателя полноты охвата при проведении медицинской абилитации наибольший эффект получен при использовании методов флексотерапии, психотерапии (рис.2) и физиотерапии.

В санатории в настоящее время организована комплексная система абилитации, основой которой является физиотерапевтическое отделение современным тренажерным оснащением и физиотерапевтической паратурой и лечебной физкультурой. Это позволит сократить казатель койко-дня в неврологическом отделении у этих пациентов до 7 дней, и будет способствовать проведению нейрореабилитационных :роприятий по отработанному алгоритму в более ранние сроки и вышению эффективности консервативного лечения.

При проведении реабилитации в условиях санатория уточнить диагноз оолевания, провести дополнительные методы обследования, определить апы преемственности по выполнению стандартов по поликлинике-ационару и санаторию.

Рис. 2. Полнота охвата восстановительными процедурами.

Основными этапами реабилитационного процесса в услови санаторно-курортного лечения являются: реабилитационно-экспертн диагностика, разработка индивидуальных программ реабилитации и 1 реализация, контроль динамики и эффективности проводимых мероприят:: и их корректировка по результатам предыдущих этапов.

При построении реабилитационных программ мы ориентировались комплексную оценку пациента по изучению стадии и тяжести дорсопатк: выраженности болевого синдрома, объективизация которого проводила по визуально-аналоговой шкале боли (ВАШ), синдромно-патологическ характеристики, функциональных особенностей, степени выраженное!' дезадаптационного синдрома, что явилось основой для индивидуально г, подхода к реабилитации конкретного больного. Реализовались програмд высококвалифицированными специалистами с применением современнс

диагностического оборудования.

2.3.5. Результаты нейрофункциональных методов обследования санатории на модели пациента с костно-мышечиой патологией орсопатия).

В качестве метода контроля за проводимыми лечебно-1сстан0вительными процедурами была взята электромиография, которая ляется достаточно информативным исследованием при патологии 'Стно-мышечной системы. Она позволяет оценить патофизиологические менения в мышце, корешке, нерве. Соответствие результатов ектромиографии с данными нейровизуализации отмечается в 3Л числе [учаев. Особую значимость данные электромиографии имеют у больных двигательным дефектом для оценки степени выраженности процесса, .ывления структурных изменений, диагностики и объективизации >ражения корешка (при отсутствии клинических данных).

Наименьшее число пациентов представляли больные с дорсалгиями ,2%), основными жалобами которых были боли (76,2%) и скованность 5и движении (43,9%) преимущественно в шейном отделе позвоночника 6,2%) с иррадиацией в руки (65,1%). Объективно отмечался болевой 9,9%) и мышечно-тонический синдром (54,3%) без вовлечения в процесс шгательных и чувствительных образований.

IV III II Контроль

Рис.3. Диаграмма контроля качества проведенного лечения на различных этапах курса (I - начальный, II- III- промежуточные, IV-конечный).

В клинической группе с поражением корешка преобладаз двигательные (67,7%) и чувствительные нарушения (94,3%), что объектив! оценивалось с помощью неврологического статуса и параклиничесю методов исследований.

Контроль качества (рис.3) проводился в начале курса терапии (I этаг в конце курса (IV этап). II - III этапы рассматривались как промежуточнь и выполнялись при наличии или трансформации клиники (III этаг непереносимости процедур (индивидуальная чувствительность - IV этаг

По данным визуальной аналоговой шкалы боли клиничес! положительная динамика наблюдалась в обеих группах, но у больных 1 основной группы она была более выраженной.

В стандарт обследования при дорсопатии входит проведен! электронейромиографии. В группу исследования преимущественно взят пациенты с патологией шейного отдела позвоночника, т.к. именно боли скованность в шейном отделе позвоночника влияет на качество жизни лиц опасных профессий (рис.4).

В большинстве случаев у пациентов после лечения наличие слабости зоне иннервации срединного нерва на раннем диагностическом этапе не ляется характерным. У пациентов до лечения жалобы и клинические оявления характеризировались доминированием умеренной [раженности мышечной слабости при легкой степени выраженности .плечной гипотрофии.

Выраженность слабости

[с. 4. Анализ изменений по степени выраженности слабости в группах в не иннервации срединного нерва.

Сравнительный анализ СРВ в исследуемых группах позволил выявить которые особенности: в группе до лечения выявлено равномерное ижение СРВ во всех точках стимуляции. Отличительной особенностью группе после лечения явилось отсутствие изменений СРВ по срединному рву, а также сохранности проксимально - дистального коэффициента вного 1,1 (рис. 5).

Ит.Э рбо

|плвчо [^предплечье

После

Норма

Рис. 5. Сравнительный анализусредненныхпоказателейпристимуляционн ЭМГ срединного нерва

Полученные результаты демонстрируют, что в группе пациент после лечения гигантские Р-волны не определялись, а у пациентов ; лечения гигантские волны обнаружены лишь в 9,3% случаев. При изучен: количества выпадений Р-волн у пациентов в группе до лечения эт.: показатель составил 51,2 %, при этом, в группе после лечения в подавляющ большинстве случаев (82,6%) выпадения Р-волн отсутствовали.

Таким образом, проведенное исследование позволило выяви, определенные различия клинико-электромиографической карги I-которые можно принимать во внимание при дифференциальн диагностике указанных заболеваний на раннем этапе. Предложенн нами клинико-электромиографические критерии различия целесообраз: использовать в диагностике заболеваний с различным уровнем поражен периферического нейромоторного аппарата у пациентов с моторны: нарушениями в руках.

У больных с дорсопатией наблюдается увеличение показателей исгивной и личностной тревожности, коррелирующееся со степенью кести неврологических проявлений и бол евого симптома, что соответствует гературным данным. У 9 пациентов отмечена мягкая степень депрессии 2нщины 40- 50 лет). Проведенное обследование подтвердило, что для 1ыдинства больных характерны психоэмоциональная неустойчивость явления вегетативной дистонии. При сопоставлении показателей етативного тонуса (по результатам анкетирования) у больных с эсопатией по степени тяжести и течению заболевания, достоверных шчий не выявлено (р>0,1).

Это свидетельствует о нарушении нейрогенной регуляции, не [занной с обострением заболевания, но коррелирующей с нарастанием ;вожности коэффициент корреляции равен 0,32 при р<0,01.

Анализируя результаты проведенного исследования, можно отметить, ) у пациентов с дорсопатией наблюдается не уравновешенная вегетативная звная система с преобладанием адренергического компонента в выбросе ехоламинов. Как правило, у таких больных чаще возникает дорсопатия. овень тревожности коррелирует со степенью тяжести заболевания.

Таким образом, проведенное нейропсихологическое исследование больных с дорсопатией показали, что у большинства обследованных лечается повышенный уровень тревожности, фрустрация, хронический >есс, вызванный разного рода причинами.

В качестве дополнительного показателя оценки физического, эционального и социального статуса больного в настоящее время непринятым является определение «качество жизни». С медицинских шций оно трактуется как оценка заболевания самим пациентом и )аничение его функциональной способности осуществлять свою зседневную деятельность, а также влияние лечения на жизнь больного.

Диагностика синдромадезадаптацииимелабольшоепрогностиче и диагностическое значение в разработке индивидуальных лечебн программ.

Следовательно,наличиереабилитационных отделений присанатор значительно увеличит объем и качество оказываемых специализированн медицинских услуг пациентам с костно-мышечной патологией, ] наиболее часто встречающийся по статистическим данным заболевай Реабилитационное отделение оптимально создать из 30-50 коек. Палг рассчитываются на 3 человека: для более оптимального контакта мея пациентами, и удовлетворительного психологического климата ме» врачом и пациентом. Отделение, представленное тремя блока! неврологическим, физиотерапевтическим, психолого-психосоматичесю наиболее оптимально. Психологическое исследование являе' обязательным компонентом при проведении реабилитации у пациенг при костно-мышечной патологии. Определение психологичесю статуса, позволяет осуществлять комплексное, основанное на принцш посиндромного анализа, изучение высших психических функций, вхо; в диагностический алгоритм. В условиях санатория предпочтителы проводить определение качества жизни по глобальной шкале оцеь изменений состояния, как пациентом, так и врачом.

Таким образом, по результатам эффективности оценки проводимо лечения можно констатировать, что предложенный подход способств) повышению ответственности, как медицинского персонала, так и пациек за состояние здоровья и, соответственно, повышает эффективность меди] реабилитационных мероприятий в отношении данного контингек больных. Вышеизложенное делает целесообразным более широк внедрение предложенного подхода в организацию неврологическ службы у лиц опасных профессий.

выводы

1. Результаты анализа показателей здоровья лиц опасных профессий 2006 -2008 годы позволили зафиксировать тенденцию роста общей юлеваемости: 1508,+_28,5%0-1611,2+_27,9%0-1665,4+_25,3%0, где 1езни костно-мышечной системы и соединительной ткани перешли шестого рангового места на четвертое и составили 290,4+_5,4%0. мечается рост показателей первичной заболеваемости дорсопатий: 0%0 +_0,8%0 - 63,3+_0,8%0 -64,1+_0,8%0. Основной причиной гери временной трудоспособности у лиц опасных профессий связано аспространенностью заболеваний периферической нервной системы и щенции к неуклонному росту костно-мышечной патологии, где данная :ология занимает второе ранговое место в структуре заболеваний и ггавляет - 9,8+_0,5%, в основном за счет дорсопатий.

2. В системе проведения реабилитации в госпитальном звене кное значение имеет учебно - методический центр, основной функцией орого является организационно-методическое обеспечение медицинской

социальной реабилитации (единые стандарты диагностики и лечения); эфессиональная подготовка и переподготовка кадров (учебные :нинги и практические занятия с медицинским персоналом); разработка совершенствование информационно-аналитической поддержки системы 1билитации (персонифицированного электронного носителя информации оздания интегральной базы данных мониторинга здоровья), что особенно уально для деятельности кабинетов врачей общей практики, в рамках сближения медицинской помощи первичного звена к пациенту.

3. Выявленные при исследовании лиц опасных профессий шические особенности дорсопатий (сочетание с корешковыми шми-79,8%, преимущественно шейной локализации-85,4%, наличие етативного компонента -84,9%, в виде онемения, жжения, в области >хних конечностей) подчеркивает значимость факторов риска у д опасных профессий, которые сочетают в себе от двух и более

причин. Наиболее часто отмечаются: психоэмоциональный стресс острый(17,3+_15,5%) или хронический (21,74+_16,9%), постоянн подъем тяжестей (13,04+_13,8%) и усиленные занятия спортом. Основ] роль в развитии данной патологии, по всей видимости, принадлеи воздействию на «правильные» личностные качества, что приводит стойким невротическим сдвигам или болезням дезадаптации в сочетани высокой физической нагрузкой.

4. Предложенная система проведения реабилитации позвол. купировать дезаптационный синдром(р<0,01), повысить резерв! возможности организма и толерантность к физическим и эмоциональн нагрузкам(р<0,01) и устранить факторы риска(р<0,01), улучни биохимические и патофизиологические показатели состояния здоро: (Р<0,01).

5. Дополнительные методы исследования (нейропсихологичес: и электромиографическое ), входящие в критерии оценки проведи реабилитации выявили: психоэмоциональную неустойчивость, наруше! нейрогенной регуляции, не связанной с обострением заболевания, коррелирующей с нарастанием тревожности (коэффициент корреля1 равен 0,32 при р<0,01); умеренное снижение амплитуд М-ответа СРВ по срединному нерву, что свидетельствовало о преобладании исследуемой группе пациентов с корешковыми синдромами дорсопат преимущественно шейной локализации и подтверждало особенно! клинического течения заболевания в исследуемой группе.

Практические рекомендации

1. В стратегии развития медицины учреждений оказывающих ющь лицам опасных профессий предусматривается три этапа:

-1 этап - внедрение стандартов медицинской помощи лицам опасных )фессий;

- II этап - внедрение и развитие современных медицинских нологий в диагностике, лечении, профилактике и реабилитации;

- III этап - внедрение высокотехнологичных видов медицинской «щи.

В развитии данных концептуальных подходов сформированы ювные приоритетные направления развития медицинского обеспечения I опасных профессий, включая создание системы мониторинга здоровья едико-психологической реабилитации.

2. Комплексная программа медико-психологической реабилитации * опасных профессий имеет 4 модуля с различной целевой [равленностью. Медицинский модуль включает два основных [равления: медикаментозную и немедикаментозную терапию; при этом юдикаментозной коррекции придается основное значение, поскольку рокий спектр методов восстановительного лечения, включая фитнес-нологии, оказывают благоприятное воздействие на большое число анов и систем организма человека. Третий и четвёртых модуль, дставленный социальными и профессиональными направлениями, ществляют фундаментальную базовую направленность в формировании :ивации для продолжения работы

3. При осуществлении медицинской реабилитации с дорсопатией бходимо на санаторно-курортном этапе проводить: психологическое действие (релаксация), неврологические стандарты терапии, включая дикаментозную и немедикаментозную коррекции), восстановительное ение с использованием синдромологического подхода, с учётом нических особенностей основного заболевания.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Совершенствование организации медицинского обеспечен в территориях/ Гусева Г.В.// Журн.Медицинский вестник - 2006.- J (2) -с.31-34.

2.Особенности организации лекарственного обеспечен проблемы и пути решения/ Гусева Г.В.// Журн.Медицинский вестг -2007.-№1(2)-с.46-48.

3. Критерии и методы оценки состояния здоровья/ Добржансь В.В., Кузнецов A.A., Дмитроченков A.B., Подушкина И.В., Балчу] В.А., Гусева Г.В., Долбин И.В., Пискарёв Ю.Г.// Методичеа рекомендации - Нижний Новгород.- 2007 - 104 С.

4.Проблемы развития медико-психологической реабилитаг военнослужащих/ Гусева Г.В. // Сборник научных трудов ГосН] ВМ, Москва, 2007, с. 16-19.

5.0 преемственности в работе санаторно-курортных и лечебн учреждений / Гусева Г.В.// Журн. Медицинский вестник - 2008.-. (5)-с. 15-22.

6.Актуальные вопросы медицинской реабилитации восстановительного лечения у лиц опасных профессий / Гус< Г.В.// Журн.Практическая неврология и нейрореабилитация 2008.- №3 -с.46-48

7.Клинические особенности, динамика и лече! депрессивных расстройств климактерического периода Барденштейн JI.M., Гусева Г.В., Дёмин A.A., Бычкова A.C. // Жу Психическое здоровье - 2008. - № 11(30). - с. 43-47.

8.Диагностика, клиника, терапия посттравматическ стрессового расстройства/ Хоженко Е.В., Голубев М.В., Гусева Г.: Методические рекомендации - Нижний Новгород.- 2009. - 32 С.

Список сокращений

КТ - компьютерный томограф

МРТ -магнитно-резонансный томограф

СРВ - скорость распространения возбуждения

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ВУТ - временная утрата трудоспособности

УМЦ -Учебно-методический центр

JIOK - лечебно-оздоровительный комплекс

ЕМО - ежегодные медицинские осмотры

ПМСП - первичная медико-санитарная помощь

ЭМГ - электромиография

Одним из основных направлений социальной политики государства в период реформирования экономики и социальной сферы в стране является охрана здоровья населения Российской Федерации. Неотъемлемой частью этих направлений является комплекс лечебно-профилактических реабилитационных мероприятий по снижению заболеваемости, восстановлению трудоспособности и укреплению здоровья лиц опасных профессий [88].

В условиях активизации террористических действий в различных странах мира в целом, и в Российской Федерации в частности, необходимость укрепления безопасности страны становится крайне актуальной. При этом проведение контртеррористических операций специальных служб сопровождается непосредственной угрозой для их жизни и здоровья. В связи с этим с полным основанием они могут быть отнесены к группе лиц опасных профессий [6,73,81].

В ведомственных медицинских учреждениях накоплен уникальный опыт поддержания и восстановления здоровья лиц опасных профессий [24,57,101]. Идеология медицинских учреждений ведомственного здравоохранения направлена на развитие системы преемственности лечебно-диагностических и реабилитационно-оздоровительных мероприятий на амбулаторном; стационарном и санаторно-курортном этапах. Однако понятие «преемственность» не сводится к стремлению в обязательном порядке оснастить лечебно-диагностические базы амбулаторного, стационарного и санаторно-курортного звена однотипным оборудованием, лекарственными средствами и методиками. Определение «преемственность» рассматривается как степень координации отдельных элементов медицинской помощи, оказываемой пациентам различными специалистами, в разное время, разными учреждениями, но в единой методологии. Актуальность создания системы преемственности заключается также в том, что это - один из критериев комплексного понятия «Качество медицинской помощи» [39].

В настоящее время не может считаться решенной проблема преемственности и динамического наблюдения за состоянием здоровья и эффективностью медицинской- реабилитации без чёткой единой системы адекватных реабилитационно - восстановительных мероприятий с учётом специфики лиц опасных профессий [13]. Патология костно-мышечной системы является одной из самых часто встречающихся в структуре заболеваемости у лиц опасных профессий.

С учётом вышеизложенного именно дорсопатии являются структурной моделью для разработки концепции преемственности реабилитационных мероприятий в лечебных учреждениях у лиц опасных профессий.

Сказанным выше определяется актуальность темы исследования.

Цель исследования: изучение заболеваемости и преемственности проведения реабилитации у лиц опасных профессий.

Задачи исследования:

1. Проанализировать показатели заболеваемости у лиц опасных профессий.

2. Предложить систему проведения реабилитации на госпитальном и амбулаторном этапах с оценкой роли врача - общей практики.

3. Изучить клинические особенности и факторы риска дорсопатии у лиц опасных профессий.

4. Уточнить критерии оценки качества проведения медицинской реабилитации в санатории на модели пациента с костно-мышечной патологией (дорсопатия).

5. Определить миографические - и психологические показатели на санаторно-курортном этапе проведения реабилитации на модели пациента с костно-мышечной патологией.

Научная новизна

Впервые выявлены особенности проведения реабилитации у лиц опасных профессий на этапе поликлиника - стационар - санаторий. Проведён анализ распространённости и заболеваемости лиц опасных профессий. Предложена система проведения реабилитации у лиц опасных профессий.

Разработаны критерии проведения реабилитации на санаторно-курортном этапе на модели пациента с костно-мышечной патологией.

Практическая значимость

Предложена комплексная система реабилитационных мероприятий, на основе изучения показателей заболеваемости у лиц опасных профессий.

Уточнена значимость психологического тестирования и электромиографии при проведении медицинской реабилитации на санаторно-курортном этапе у лиц опасных профессий при патологии костно-мышечной системы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели заболеваемости определяют мероприятия для проведения эффективной реабилитации, позволяющие пациенту восстановить нарушенные или компенсировать утраченные способности к выполнению бытовой, социальной или профессиональной деятельности.

2. Этапы определения реабилитационной программы состоят: реабилитационно-экспертной диагностики, определения реабилитационного диагноза, проведения клинических и инструментальных исследований. Особенностью этого обследования является анализ не только степени повреждения органов или систем, но и влияние профессии на жизнедеятельность пациента, на уровень его функциональных возможностей.

3. При построении профилактических и лечебных программ необходимо ориентироваться на комплексную оценку наличия стресса у пациента, связанного с профессиональной деятельностью.

4. Критерии эффективности проведения реабилитации включают комплексный анализ стандартов выполнения диагностики и терапии по заболеванию, преемственность проведенных мероприятий на всех этапах.

Апробация работы

Основные положения работы изложены на совместном заседании кафедры (март 2010). Результаты проведенного исследования доложены на межрегиональных научно-практических конференциях: «Перспективы развития медико-психологической реабилитации военнослужащих» (2004г.- г.Иркутск); «Пути совершенствования организации медицинского обеспечения» (2005г. - г. Москва); «Вопросы организации и совершенствования медицинской и медико-психологической реабилитации сотрудников» (2007г. — г. Кисловодск).

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 13 рисунками. Список литературы включает 132 источника, из которых 102 отечественных и 30 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. Результаты анализа показателей здоровья лиц опасных профессий за 2006 - 2008годы позволили зафиксировать тенденцию роста общей заболеваемости: 1508,2±28,5%0 - 161 i,2+27,9%0 - 1665,4±25,3%0, где болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани перешли с шестого рангового места на четвертое и составили 290,4+5,4%0. Отмечается рост показателей первичной заболеваемости дорсопатий: 62,0%0+0,8%0 -63,3+0,8%0-64,1+0,8%0. Основной причиной потери временной трудоспособности у лиц опасных профессий связано с распространенностью заболеваний периферической нервной системы и тенденции к неуклонному росту костно-мышечной патологии, где данная патология занимает второе ранговое место в структуре заболеваний и составляет - 9,8+0,5%, в основном за счет дорсопатий.

2. В системе проведения реабилитации в госпитальном звене важное значение имеет учебно - методический центр, основной функцией которого является организационно-методическое обеспечение медицинской и социальной реабилитации (единые стандарты диагностики и лечения); профессиональная подготовка и переподготовка кадров (учебные тренинги и практические занятия с медицинским персоналом); разработка и совершенствование информационно-аналитической поддержки системы реабилитации (персонифицированного электронного носителя информации и создания интегральной базы данных мониторинга здоровья), что особенно актуально для деятельности кабинетов врачей общей практики, в рамках приближения медицинской помощи первичного звена к пациенту.

3. Выявленные при исследовании лиц опасных профессий клинические особенности дорсопатий (сочетание с корешковыми болями-79,8%, преимущественно шейной локализации-85,4%, наличие вегетативного компонента -84,9%, в виде онемения, жжения, в области верхних конечностей) подчеркивает значимость факторов риска у лиц опасных профессий, которые сочетают в себе от двух и более причин. Наиболее часто отмечаются: психоэмоциональный стресс - острый(17,3+15,5%) или хронический (21,74+16,9%), постоянный подъем тяжестей (13,04+13,8%) и усиленные занятия спортом. Основная роль в развитии данной патологии, по всей видимости, принадлежит воздействию на «правильные» личностные качества, что приводит к стойким невротическим сдвигам или болезням дезадаптации в сочетании с высокой физической нагрузкой.

4.Предложенная система проведения реабилитации позволяет купировать дезаптационный синдром (р<0,01), повысить резервные возможности организма и толерантность к физическим и эмоциональным нагрузкам(р<0,01) и устранить факторы риска(р<0,01), улучшить биохимические и патофизиологические показатели состояния здоровья (р<0,01).

5. Дополнительные методы исследования (нейропсихологическое и электромиографическое), входящие в критерии оценки проведения реабилитации выявили: психоэмоциональную неустойчивость, нарушение нейрогенной регуляции, не связанной с обострением заболевания, но коррелирующей с нарастанием тревожности (коэффициент корреляции равен 0,32 при р<0,01); умеренное снижение амплитуд М-ответа и СРВ по срединному нерву, что свидетельствовало о преобладании в исследуемой группе пациентов с корешковыми синдромами дорсопатий, преимущественно шейной локализации и подтверждало особенности клинического течения заболевания в исследуемой группе.

Практические рекомендации

1. В стратегии развития медицины учреждений оказывающих помощь лицам опасных профессий предусматривается три этапа:

- I этап - внедрение стандартов медицинской помощи лицам опасных профессий;

- II этап - внедрение и развитие современных медицинских технологий в диагностике, лечении, профилактике и реабилитации;

- Ill этап - внедрение высокотехнологичных видов медицинской помощи.

В развитии данных концептуальных подходов сформированы основные приоритетные направления развития медицинского обеспечения лиц опасных профессий, включая создание системы мониторинга здоровья и медико-психологической реабилитации.

2. Комплексная программа медико-психологической реабилитации лиц опасных профессий имеет 4 модуля с различной целевой направленностью. Медицинский модуль включает два основных направления: медикаментозную и немедикаментозную терапию; при этом немедикаментозной коррекции придается основное значение, поскольку широкий спектр методов восстановительного лечения, включая фитнсс-технологии, оказывают благоприятное воздействие на большое число органов и систем организма человека. Третий и четвёртых модуль, представленный социальными и профессиональными направлениями, осуществляют фундаментальную базовую направленность в формировании мотивации для продолжения работы.

3. При осуществлении медицинской реабилитации с дорсопатией необходимо на санаторно-курортном этапе проводить психологическое воздействие (релаксация), неврологические стандарты терапии, включая (медикаментозную и немедикаментозную коррекции), восстановительное лечение с использованием синдромологического подхода, с учётом клинических особенностей основного заболевания.