Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Комплексная рентгенодиагностика остеопении и начального остеопороза позвоночного столба

На правах рукописи 00346Б8ИЪ

КАРАСЕВ Алексей Владимирович

КОМПЛЕКСНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОСТЕОПЕНИИ И НАЧАЛЬНОГО ОСТЕОПОРОЗА ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003466885

На правах рукописи

КАРАСЕВ Алексей Владимирович

КОМПЛЕКСНАЯ РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ОСТЕОПЕНИИ И НАЧАЛЬНОГО ОСТЕОПОРОЗА ПОЗВОНОЧНОГО СТОЛБА

14.00.19 - Лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Прибытков Юрий Николаевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Семизоров Андрей Николаевич (Нижегородская государственная медицинская академия) Доктор медицинских наук, профессор Ершова Ольга Борисовна (Ярославская государственная медицинская академия)

Ведущая организация Тверская государственная медицинская академия

заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина д 10/1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской медицинской академии по адресу г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.4а

Автореферат разослан « 3 » 2009 г.

Защита диссертации состоится

2009 г. в "НО ч. на

7

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Орлова Юлия Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема ранней диагностики остеопороза, самого распространенного системного заболевания скелета, представляет в настоящее время одну из наиболее актуальных медикосоциальных задач (Мылов Н.М., 1995; Беневоленская Л.И., 2005; Гельцер Б.И., 2006). Уменьшение минеральной плотности костной ткани, связанное с остеопорозом, по мере развития заболевания приводит к значительному снижению прочности костей, способствуя возникновению неадекватных переломов различной локализации, приводящих к высокой смертности, инвалидизации, значительному снижению качества жизни и высокой стоимости лечения (Ершова О.Б., 1999; Беневоленская Л.И., 2004,). Выявление остеопороза на начальных фазах его развития, таким образом, могло бы способствовать более эффективному лечению заболевания и предотвращению остеопоротических переломов (Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., 2003; Лесняк О.М.2004).

Снижение костной массы при остеопорозе проходит постепенно, в течение продолжительного времени. Обычно в различных отделах скелета этот процесс развивается неравномерно (Keller TS, Harrison DE, 2003). Считается, что при первичном остеопорозе наиболее ранние и выраженные изменения происходят в аксиальной части костной системы, прежде всего в телах позвонков (Duboeuf F, Jergas М, Schott AM, 1997). Позвоночный столб при остеопорозе в силу своих анатомо-функциональных особенностей обладает способностью постепенно накапливать деформационные изменения по мере снижения минеральной плотности костной ткани (Белосельский H.H., 2000).

В комплексе лучевых диагностических методов, представляющих собой главное направление в выявлении остеопороза, важное место занимает рентгеновская морфометрия позвоночного столба, позволяющая объективно оценить главное проявление болезни в этом отделе скелета - закономерные по характеру, глубине и распространенности деформационные изменения тел

позвонков (Белосельский Н.Н. , 2000). Однако классическая методика рентгеновской морфометрии рассчитана на оценку достаточно выраженных деформационных изменений каждого из тел позвонков в отдельности и не может быть использована для характеристики начальных деформаций (Glassman SD, Alegre GM. 2003). Выявление менее выраженных нарушений формы, предшествующих развитию остеопоротических переломов, при этом считается недостаточно убедительным и не практикуется (Szulc Р, Muñoz F, Sornay-Rendu Е, 2000).

Таким образом, статистически достоверное определение минимальных деформаций тел позвонков, предшествующих остеопоротическим переломам, в комплексе с данными других методов будет способствовать диагностике остеопороза на начальных этапах его развития. Учитывая это, разработка, апробирование и применение рентгеноморфометрического выявления начальных остеопоротических изменений тел позвонков имеют большой научный интерес, практическую значимость и диктуют необходимость дальнейшего изучения этого вопроса.

Цель исследования. Совершенствование лучевой диагностики остеопении и начального остеопороза позвоночного столба.

Задачи исследования:

1. Разработать рентгеноморфометрическую методику исследования позвоночного столба для выявления начальных остеопоротических деформаций тел позвонков.

2. Изучить распространенность начальных деформационных изменений тел позвонков с учетом возраста и пола у пациентов без клинической картины остеопороза.

3. Исследовать распространенность минимальных остеопенических и остеопоротических деформаций тел позвонков при различной степени снижения минеральной плотности костной ткани.

4. Определить особенности и закономерности развития деформационных изменений тел позвонков в результате снижения прочности костной ткани при остеопорозе. Научная новизна исследования. Впервые разработана и применена методика оценки рентгеноморфометрических данных для определения остеопенических и начальных остеопоротических деформационных изменений тел позвонков. Изучена распространенность остеопенических и начальных остеопоротических деформаций позвонков в популяции. Впервые исследованы закономерности формирования начальных остеопоротических изменений позвоночного столба, определена зависимость характера и распространенности начальных деформаций от степени снижения минеральной плотности костной ткани.

Практическая значимость исследования Полученные данные могут быть использованы в практической работе врачей - лучевых диагностов и клиницистов - ревматологов при ранней диагностике остеопороза позвоночного столба. Выработанный комплекс лучевых признаков остеопороза позволит своевременно выявлять больных с начальными проявлениями болезни. Лечение пациентов, выявленных на этой основе, будет способствовать сокращению числа остеопоротических переломов, позволит повысить качество жизни пожилых людей, приведет к значительному экономическому эффекту. Кроме того, выявленные в результате рентгеноморфометрического исследования особенности и закономерности состояния размеров и формы тел позвонков могут быть применены в анатомии, травматологии, нейрохирургии.

Положения, выносимые на защиту 1. Предложенная методика оценки начальных и минимальных деформационных изменений тел позвонков способна объективно отразить закономерные проявления уменьшения их прочности в результате снижения минеральной плотности костной ткани.

2. Снижение костной массы в результате возрастной остеопении сопровождается постепенным формированием закономерных деформационных изменений тел позвонков.

3. Развитие деформационных изменений тел позвонков в результате возрастной остеопении у мужчин и женщин имеет ряд отличительных особенностей, связанных с характером снижения минеральной плотности кости и с состоянием прочности тел позвонков в целом.

4. Формированию остеопоротических переломов тел позвонков предшествуют менее выраженные закономерные нарушения формы, соответствующие степени и характеру снижения минеральной плотности костной ткани.

Внедрение в практику. Методика рентгеноморфометрического исследования позвоночного столба для выявления признаков остеопении и начального остеопороза используется в отделении лучевой диагностики МУЗ КБ СМП им. Н.В. Соловьева, в работе центров диагностики и лечения остеопороза г. Ярославля. Апробация работы -

Апробация работы — диссертация апробирована межкафедральной конференции кафедр лучевой диагностики и лучевой терапии с курсом медицинской физики, факультетской терапии с курсом военно-полевой терапии, травматологии, ортопедии и военно-полевой хирургии с курсом травматологии, пластической и реконструктивной хирургии ФПДО от 25 июня 2008 г., материалы диссертации представлены на заседаниях Ярославского областного общества врачей лучевых диагностов (2005 г., 2006 г.), врачей ортопедов и травматологов (2005 г.), врачей ревматологов (2005 г.), в материалах 2-го Российского конгресса по остеопорозу (2005 г.), в материалах научно практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение» г. Евпатория (2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 работ, из них 4 в центральной печати, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК. Структура работы Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из четырех глав, выводов, практических рекомендаций и приложения. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 36 рисунками. Указатель литературы включает в себя 82 отечественных и 146 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы. Для решения поставленных задач было проведено комплексное лучевое исследование трех групп пациентов. В целом обследовано 587 человек (400 условно здоровых, 187 пациентов с различной степенью снижения минеральной плотности кости).

Первую группу составили 400 человек (170 мужчин и 230 женщин) в возрасте 50 лет и старше, обследованных по поводу заболеваний, не связанных со снижением минеральной плотности костной ткани.

Основной задачей исследования этой группы пациентов было изучение особенностей распространенности начальных признаков остеопороза позвоночного столба. В таблице 1 приведены основные сведения о количественном составе этой части обследованных. В таблицах 2 и 3 представлены данные о количественном составе второй обследованной группы и о разделении ее пациентов в зависимости от пола и величины минеральной плотности костной ткани. В состав второй обследованной группы вошли 187 пациентов с различной величиной минеральной плотности костной ткани.

Основной целью этой фазы работы было определение и изучение корреляционных связей результатов рентгеноморфометрического и рентгенодиагностического исследований позвоночного столба и величины минеральной плотности костной ткани поясничных позвонков, полученной при рентгеновской количественной компьютерной томографии

Таблица 1

Состав пациентов первой обследованной группы в зависимости от возраста и пола (п, %)

Возраст Пол 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75 + Всего:

Мужчины 30 17,6% 40 23,5% 20 11,8% 40 23,5% 20 11,8% 20 23,5% 170

Женщины 30 13,0% 50, 21,7% 30 13,0% 50 21,7% 40 17,4% 30 13,0% 230 -

Всего: 60 15,0% 90 22,5% 50 12,5% 90 22,5% 60 15,0% 50 12,5% 400

Таблица 2

Состав пациентов второй обследованной группы в зависимости от возраста и

пола (п, %)

Возраст Пол 50-59 60-69 70 лет и старше Всего:

Мужчины 12 23,5% 28 54,9% 11 21,6% 51

Женщины 22 16,2% 69 50,7% 45 33,1% 136

Всего: 34 97 56 187

Таблица 3

Состав второй обследованной группы в зависимости от величины минеральной плотности костной ткани (п, %)

МПК (мг/мм3) Пол 125 > 100-124 75-99 50-74 50 > Всего

Женщины 21 15,4% 24 17,6% 40 29,4% 32 23,5% 19 14,1% 136

МПК (мг/мм3) Пол 100> 75-99 50-74 - -

Мужчины 19 37,2% 21 41,2% 11 21,6% - - 51

Характеристика методов исследования

Как уже отмечалось выше, для решения поставленных задач использовался комплекс лучевых диагностических методов, состоящий из рентгенодиагностического, рентгеноморфометрического и

абсорбциометрического исследований позвоночного столба. РентгенодиагноСтическое и рентгеноморфометрическое исследования позвоночного столба проводилось по результатам боковой спондилографии грудного и поясничного отделов, выполненной с соблюдением ряда правил, способствующих их стандартизации и снижению проекционного искажения

- рентгенография строго в левой боковой проекции,

- фокусное расстояние 120 см,

- центрация на область Т6 в грудном отделе и на зону Ь2-3 в поясничной части.

Рентгеноморфометрическое исследование позвоночного столба

На первом этапе выполнялось стандартное рентгеноморфометрическое исследование позвоночного столба с оценкой полученных результатов по методике Кагш-МсСПозку.

Для оценки начальных, минимальных и умеренных деформационных изменений тел позвонков был использован ряд методических приемов.

По полученным при стандартной рентгеноморфометрии позвоночного столба данным рассчитываются следующие показатели.

1. Индекс различий размеров позвонков (ИРРП). Симптом характеризует начальные деформационные изменения тел позвонков нижней половины грудного отдела позвоночного столба. ИРРП это среднее различие размеров тел позвонков (Ь) в диапазоне от Т-7 до Т-11. Определяется в миллиметрах отдельно для передних (А), средних (М) и задних (Р) отделов тел по формуле: ИРРП = (ЬТ8 - Ь-Т7) + (ЬТ9 - ЬТ8) + (ЬТЮ - ЬТ9) + (ЬТ11 - ЬТЮ) / 4 (ЬТ— высота тела позвонка).

В норме (Т)ИРРП- 1-2 мм.

При начальных проявлениях деформационных изменений отмечается уменьшение значения индекса. При этом надо иметь ввиду, что при выраженных и распространенных деформациях индекс теряет свое диагностическое значение из-за грубого нарушения закономерностей соотношения размеров тел грудных позвонков.

2. Симптом «выравнивания» размеров тел позвонков (СВР). Призван характеризовать более выраженные деформационные изменения. СВР определяется при наличии равенства размеров двух или более соседних позвонков, в передних, средних или задних их отделах. Определяется в виде числа тел соседних позвонков с равными размерами в диапазоне позвоночного столба T4-L4. В норме СВР - 0.

3. Симптом максимальных различий размеров позвонков (СМР). Симптом отражает распространенные минимальные деформационные изменения соседних позвонков. В результате снижения высоты и выравнивания размеров нескольких соседних тел увеличивается различие их размеров по сравнению с недеформированным нижележащим позвонком. В норме нижерасположенное тело на 1-2 мм больше, чем находящееся выше. За счет множественных и небольших по объему деформаций соседних позвонков эти различия могут увеличиваться и составлять 4-5 мм. Симптом оценивался миллиметрах по величине наибольшего различия высоты в диапазоне позвоночного столба T4-L4. В норме СМР - 1-2 мм. Учитываются случаи с величиной более 3 мм.

4. Симптом «парадоксальных размеров» (СПР). Размеры нижележащего тела позвонка меньше, чем у позвонка, находящегося выше. Симптом парадоксальных размеров (СПР) характеризует наиболее выраженные из анализируемых деформации позвонков, при которых размеры нижерасположенного тела становятся меньше, чем аналогичные размеры позвонка, находящегося выше. Симптом определяется в виде двух вариантов

СПР-1 - (максимальное по величине несоответствие размеров нижележащего тела) определяется в миллиметрах и СПР-2 - число сегментов с подобными нарушениями размеров позвонков. В Т норме СПР 1,2 =0.

Рентгенодиагностическое исследование Рентгенодиагностическое исследование позвоночного столба проводилось с помощью полуколичественной методики, позволяющей на визуальном и количественном уровне зафиксировать основные рентгенодиагностические симптомы изменений позвоночника: характерные и закономерные по глубине и распространенности деформационные изменения тел позвонков,

Снижение высоты тела одного или нескольких позвонков, соответствующее 1 степени оценивается в 1 балл; 2 степени в 2 балла; 3 степени в 3 балла. В случае наличия множественности изменений этот показатель определяется по наиболее деформированному телу позвонка.

При наличии 2-3 деформированных позвонков к оценке глубины деформации прибавляется 1 балл, 4-5 тел с измененными размерами и формой — 2 балла, 6 и более тел - 3 балла. Оценка деформационных изменений тел позвонков, таким образом, может составить от 0 до 6 баллов.

Минимальное снижение . рентгенопрозрачности тел позвонков соответствует 1 баллу этих изменений, средней степени выраженности (симптом продольной исчерченности и др.) - 2 баллам, выраженное снижение (симптом «оконной рамы» и др.) - 3 баллам. Оценка этого симптома, таким образом, может составить от 0 до 3 баллов.

Для определения степени кифоза грудного отдела позвоночного столба на его боковой рентгенограмме необходимо провести ряд разметок и измерений. При этом необходимо определить две дистанции и получить их соотношение (индекс кифоза - ИК -В/А). Определяются соотношение лини В и А - линия А (расстояние от передне - верхнего края тела Т-3 до передне - нижнего края тела Т-12, и линии В — максимальное расстояние от линии А до переднего контура тел грудных позвонков. По данным исследования, проведенного с

целью определения значения этого показателя в норме у лиц старше 50 лет, как мужчин, так и женщин, было установлено, что значение ИК составляет менее 0,09. При начальных явлениях кифоза отмечено значение ИК 0,09-0,129 (1 балл), при умеренных изменениях - 0,130-0,169 (2 балла), и при выраженных - 0,169 и более (3 балла). Таким образом, оценка величины кифоза может быть определена от 0 до 3 баллов.

Суммарная оценка проявлений остеопении и остеопороза по этой методике, таким образом, может составить от 0 (изменений нет), до 12 баллов (изменения выражены в наибольшей степени).

Оценка от 0 до 6 баллов соответствует возрастной остеопении, 7-8 баллов характеризует патологическую остеопению, или начальный остеопороз, 9-10 баллов умеренный остеопороз позвоночного столба, 11-12 баллов -выраженные остеопоротическим изменениям позвоночника.

Методика абсорбциометрического исследования позвоночника В качестве абсорбциометрического исследования было проведено абсорбциометрическое исследование поясничного отдела позвоночного столба в виде количественной компьютерной томографии. Исследования выполнялись на компьютерном томографе _Somatom фирмы «General Electric». Для его проведения пациент укладывался поверх калиброванного фантома и томографировался вместе с ним. В начале исследования выполнялась топограмма в боковой проекции с наклоном гентри параллельно замыкательным площадкам тел, затем производились единичные срезы толщиной 10 мм через срединные отделы 2,3,4 поясничных позвонков. С помощью аналитической программы формировались данные о костной плотности тел поясничных позвонков в мг/мм3. Исследование занимало в среднем 1- мин, доза облучения составляла 2 мЗв.

Сведения о костной массе сопоставлялись с ее величиной в норме в молодом возрасте (Т - индекс) и в соответствующих возрастных группах (Z - индекс).

По общепринятой методике оценки абсорбциометрических данных снижение минеральной плотности костной ткани в пределах одного стандартного отклонения от референсного значения считалось нормой, снижение МПК в пределах от 1 до 2,5 стандартных отклонений определялось как признак остеопении, снижение более, чем на 2,5 ББ от референсного значения считалось признаком выраженного остеопороза позвоночного столба.

Результаты и обсуждение

В таблицах 4, 5 представлены данные об изменении ИРРП (А, М, Р) у женщин и мужчин различного возраста, который, как показала практика, наиболее подвержен возрастным изменениям. На рисунке 1 приведены данные об изменении ИРРП (А) у мужчин и женщин.

Таблица 4

Среднее значение рентгеноморфометрических показателей у условно здоровых женщин в зависимости от возраста

Возраст Показатель

50-54

55-59

60-64

65-69

70-74

75+

п-230

п-30

п-50

п-30

п-50

п-40

п-30

ИРРП (А)

1.2+0,09

0,9+0,05

0,9+0,08*

1,1±0,06

1,1+0,05**

0.8+0,08***

ИРРП (М)

1.1±0,06

1,0+0,04

0,9+0,07*

1.1+0,05

0,9+0,06

0.9+0,08

ИРРП (Р)

1,9+0,09

1.0+0,06

0.8+0,07

0.9+0,05

1.0+0,08

1.1+0,06

СВР

5.7+0,36

5.4+0,25

5.5+0,19

6.0+0,19*

5.6+0,26

5.6+0,27

СМР

4.6+0,27

5.1+0,31

4.8+0,27

5.6+0,28*

5.4+0,29

5.9+0,35*

СПР-1

2,5+0,36

2,1+1,18

2,7+0,31

2,9+0,31

3,4+0,29

3,3+0,54*

СПР-2

0,9+0,13

1,2+0,12*

1,2+0,13

1,5+0,09*

1,7+0,18

1,8+0,18*

*- р<0,05 (50-64) ** - р <0,05 (64-74) ***-р <0,05 (74-75+)

0,70 ^-

50-54 55-59 §0-64 65-69 70-74 75+ Возраст

Рис. 1 Изменение ИРРП (А) у мужчин и женщин в зависимости от возраста.

Таблица 5

Среднее значение рентгеноморфометрических показателей у условно здоровых мужчин в зависимости от возраста

Возраст Показатель 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+

п-170 п-30 п-40 п-20 п-40 п-20 п-20

ИРРП (А) 1.1+0,10 0.9+0,08 0.8+0,15* 0.9+0,08 0.9+0,11 1.2+0,15*

ИРРП(М) 1.0+0,08 0.9+0,06 0.9+0,11 0.9+0,05 1.0+0,08 1.2+0,11

ИРРП (Р) 1.0+0,10 0.9+0,10 1.0+0,11 0.9+0,07 1.1±0,06 1.2+0,14

СВР 5,9+0,93 6,2+0,26 5,5+0,43 6,0+0,22 5,9+0,43 4,3+0,49*

СМР 5,8+0,22 5,1+0,26 5,1+0,25 4,9+0,26* 6,1+0,43 6,3+0,55*

СПР-1 3,7+0,31 2,4+0,18* 2,0+0,31 3,1±0,33 4,1+0,37 4,0+0,78*

СПР-2 1,9+0,31 1,1+0,15 0,8+0,18* 1,3+0,11 1,9+0.18 2,0+0,25*

* р<0,05

Как следует из этих данных, у мужчин и женщин отмечается достоверное и практически равное снижение показателя ИРРП (А) в возрасте 50-64 года, составившее в целом около 40% от исходного уровня. В более старших возрастных группах определяется увеличение значения показателя, однако, у мужчин и женщин оно происходит по-разному. У мужчин отмечен постепенный рост средней величины во всех последующих возрастных группах, причем наиболее выражен он в самом старшем возрасте? В результате значение показателя в возрасте 75 лет и старше, выше, чем в самой младшей возрастной группе. У женщин отмечено еще более выраженное увеличение значения показателя, но лишь до возраста 74 года. В 75 лет и старше у них определяется значительное уменьшение ИРРП (А). Аналогичные, но менее выраженные возрастные изменения отмечаются также и для ИРРП (М, Р).

Таким образом, определено, что в возрасте 50-64 года, как у мужчин, так и у женщин, отмечается постепенное формирование передней клиновидной деформации тел нижних грудных позвонков. У женщин, помимо этого, в возрасте 70 лет и старше отмечается еще один период формирования начальных деформационных изменений этого участка позвоночного столба,

6,50 6,00

£

1 5,00

ш

4,50 4,00 •

-Мужчины -Женщины

50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+ Возраст

Рис. 2 Изменение СВР у мужчин и женщин в зависимости от возраста

В таблицах 4, 5 и на рисунке 2 приведены данные об изменении с возрастом симптома выравнивания размеров (СВР). Из этих данных следует, что величина СВР у женщин умеренно возрастает в возрасте 55-69, в целом на 20 - 22%, и снижается практически до исходного уровня в более старших группах. У мужчин отмечено достоверное снижение показателя в возрасте 75 лет и старше. В целом эти результаты могут свидетельствовать о тенденции формирований более выраженных деформационных изменений тел позвонков у женщин в возрасте 60-69 лет. Снижение значения симптома в самой старшей возрастной группе у мужчин соответствует отмеченному ранее увеличению ИРРП в этом возрасте. В таблицах 4, 5 и на рисунках 3 и 4 представлены данные о возрастном изменении симптома парадоксальных размеров (СПР 1, 2).

-Я

♦ Мужчины —в—Женщины

50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 Возраст

75+

Рис. 3 Изменение СПР- 1 у мужчин и женщин в зависимости от возраста

2.10---

1,9оХ-

-—

I1,501 у ^Чг " 1.10 I , Ж. »■«0»^—--^-

0,70 X-^

50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75+ Возраст

Рис. 4 Изменение СПР- 2 у мужчин и женщин в зависимости от возраста

При учете этих данных, как у мужчин, так и у женщин, определяется достоверное изменение СПР 1,2 с возрастом. У женщин отмечено практически равномерное увеличение значения показателей в полтора-два раза. У мужчин определены два возрастных периода изменения симптомов -снижение его более, чем на 40% в возрасте 50-64 года и равномерный рост с 65 лет также на 40-45%.

В таблицах 4, 5 и на рисунке 5 приведены данные об изменении с возрастом симптома максимальных различий (СМР).

50-54 55-59

60-64 65-69 Возраст

70-74

-Мужчины -Женщины

75+

Рис. 5 Изменение СМР у мужчин и женщин в зависимости от возраста

У мужчин и женщин отмечено достоверное возрастное изменение СМР. Для женщин характерен постепенный и равномерный рост среднего значения показателя, у мужчин определяется два периода изменения СМР -постепенное снижение его значения в возрасте 50-69 лет и значительное увеличение в более старших возрастных группах.

В таблице 6 и на рисунке 6 представлены данные об изменении ИРРП (А, М, Р) в зависимости от величины МПК.

Как следует из этих данных, определяется достоверное снижение показателей А, М при МПК 75 - 99 мг/мм3, свидетельствующее о формировании клиновидной деформации нижних грудных позвонков.

Таблица 6

Среднее значение рентгеноморфометрических показателей у женщин в зависимости в зависимости от величины МПК (М+ш)

МПК Показатель 125 и < мг/мм3 100-124 мг/мм3 75-99 мг/мм3 50-74 мг/мм3 <50 мг/мм3

ИРРП (А) 1,1+0,11 1,1±0,13 0,7±0,11* 1,1+0,11 1,0±0,13

ИРРП(М) 1,2+0,13 1,2+0,11 0,9+0,09* 1,0±0,09 0,9+0,13

ИРРП (Р) 1,1+0,19 1,1+0,13 0,9+0,14 0,9+0,09 1,1±0,11

СВР 5,2+0.35 5,6+0.21 6,1+0,28* 5,1+0,31 4,4+0,21

СМР 4,3+0,35 4,3±0.21 5,4+0.24* 5,5+0.28 8,8+0,21*

СПР-1 2,7+0,32 2,7±0,24 2,6+0,21 2,5±0,28 5,3+0,24*

СПР-2 0,8+0,21 0,83+0,24 0,87+0,43 0,9+0,24 3,6+0,21*

*- р-<0,05

В таблицах 6, 7 приведены данные об изменении исследуемых показателей у мужчин и женщин в связи с минеральной плотностью кости. На рисунке 6 представлены данные об изменениях ИРРП в зависимости от костной массы.

1,4 1,2 1 0,8 0,6 0,4 0,2 0

125+

100124

75-99 50-74 50-

МПК

-♦— ИРРП (А) -В— ИРРП(М) Т»г- ИРРП (Р)

МПК

Рис. 6 Изменение ИРРП у женщин в зависимости от МПК

У женщин при МПК выше 75 мг/мм3 отмечается умеренное увеличение значения СВР. При костной массе менее 50 мг/мм определяется существенное достоверное увеличения значений СМР и СПР-1,2.

Таблица 7

Среднее значение рентгеноморфометрических показателей у мужчин в зависимости в зависимости от величины МПК (М+ш)

МПК Симптомы Более 100 Мг/ммЗ 75-99 Мг/ммЗ 50-74 Мг/ммЗ

ИРРП(А) мм 1,3+0,07 0,8+0,11* 1,0+0,07

ИРРП(М) мм 1,3±0,11 1,1+0,12 0,9+0.14

ИРРП(Р) мм 0,9+0.08 1,1+0.11 1,1+0.12

СВР 4,8±0,42 7,3+0,24* 6,4+0,24

СМР мм 6,2+0,42 5,3+0,21 7,2+0,24*

СПР-1 мм 3,0+0,24 1,0+0,41* 4,3+0,23*

СПР-2 1,8±0,24 0,3±0,32* 3,9+0,23*

*- р-<0,05

В целом, при анализе всего комплекса данных об изменении частоты начальных, минимальных и умеренных деформационных изменений тел позвонков у женщин с различной величиной МПК отмечается следующее:

1. Начальные деформационные изменения возникают в нижней половине грудного отдела позвоночного столба и имеют передний клиновидный характер. Они развиваются преимущественно при уменьшении минеральной плотности кости в диапазоне от нормальной величины до 75 мг/мм3. Это проявляется в виде снижения индекса различий размеров позвонков (ИРРП).

2. В конце этого периода начальные деформации получают более широкое распространение в других отделах позвоночного столба, что отображается постепенным увеличением частоты симптома выравнивания размеров тел позвонков (СВР).

3. При снижении минеральной плотности кости менее 75 мг/мм3 формируются более выраженные по глубине и распространенности минимальные и умеренные деформационные изменения тел позвонков (увеличение СМР и СПР-1,2).

4. Распространенные умеренные и выраженные остеопоротические деформации возникают при уменьшении минеральной плотности кости до уровня 50 мг/мм3 и ниже.

При анализе аналогичных данных у мужчин отмечается:

1. Выраженное увеличение рентгенодиагностической оценки при минеральной плотности кости в диапазоне 99-75 мг/мм3.

2. Увеличение распространенности умеренных деформационных изменений тел позвонков (- 2-3 ББ) при МПК 99-75 мг/мм3 и ее снижение при меньшей костной массе.

3. Уменьшение ИРРП (А) при МПК 99-75 мг/мм3 и ИРРП (М) при костной массе 74-50 мг/мм3.

4. Увеличение СМР и СПР-1,2 при костной массе менее 75 мг/мм3. Выводы

1. Предложенная рентгеноморфометрическая методика оценки начальных и минимальных деформаций при остеопении и остеопорозе объективно отражает закономерности развития деформационных изменений тел позвонков в ходе снижения минеральной плотности кости и может быть применена на практике.

2. Начальные и минимальные деформационные изменения тел позвонков при снижении минеральной плотности кости в результате возрастной остеопении или остеопороза развиваются постепенно, закономерно, в течение продолжительного времени по мере снижения костной массы и уменьшения прочности тел позвонков.

3. Возрастное увеличение распространенности начальных, минимальных и умеренных деформационных изменений тел позвонков у женщин протекает равномерно и последовательно. Начальные возрастные остеопенические деформации возникают в возрасте 50-59 лет, в возрастном периоде 60-64 года они становятся более выраженными и распространенными, а в возрасте 65-74 года возникают минимальные и умеренные деформационные изменения. В

возрасте 75 лет и старше распространенность этих деформаций снижается, а частота выраженных нарушений размеров и формы существенно возрастает.

4. Распространенность возрастных начальных, минимальных и умеренных деформационных изменений тел позвонков у мужчин изменяется неравномерно. В возрасте 50-59 лет она выше, чем у женщин. В возрасте 5064 года частота деформаций уменьшается, в 65-74 года активно увеличивается, а затем, в возрасте 75 лет и старше, вновь становится меньше. Распространенность выраженных деформаций тел позвонков в этом возрасте возрастает.

5. Начальные деформационные изменения тел позвонков у мужчин и женщин происходят при снижении минеральной плотности кости до уровня 75 мг/мм . При снижении костной массы от 74 до 50 мг/мм формируются распространенные начальные, минимальные и первые умеренные деформационные изменения. Распространенные умеренные и выраженные остеопоротические деформации возникают при уменьшении минеральной плотности кости до уровня 50 мг/мм3 и ниже. Практические рекомендации

1. При диагностике остеопороза у мужчин и женщин необходимо учитывать распространенность начальных, минимальных и умеренных деформационных изменений тел позвонков остеопенического характера, которые в большинстве случаев предшествуют выраженным нарушениям размеров и формы, остеопоротическим переломам позвонков.

2. Для оценки минимальных, начальных и умеренных деформационных изменений тел позвонков остеопенического и остеопоротического характера целесообразно применять рентгеноморфометрические показатели - симптомы снижения различий размеров тел позвонков, выравнивания их размеров, парадоксальных размеров, симптом максимальных различий размеров тел позвонков.

3. При диагностике начального остеопороза необходимо учитывать, что развитие начальных и минимальных остеопенических и остеопоротических деформационных изменений тел позвонков зависит не только от степени снижения минеральной плотности кости, но и от пола и возраста пациентов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Карасев A.B. Рентгеноморфометрическая методика определения начального остеопороза позвоночного столба /Карасев A.B., Прибытков Ю.Н., Белосельский H.H.// Материалы 2-го российского конгресса по остеопорозу,- Ярославль 2005. С.77

2. Прибытков Ю.Н. Рентгеноморфометрическая методика определения минимальных деформационных изменений тел позвонков при остеопорозе /Прибытков Ю.Н., Карасев A.B., Дарбазов Г.Л.// Материалы всероссийского научного форума «Радиология 2005»,- Москва, 2005. С.358

3. Белосельский H.H. Распространенность лучевых признаков начального остеопороза позвоночного столба /Белосельский H.H., Карасев A.B., Прибытков Ю.Н.// Материалы международной научно-практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника, диагностика, профилактика и лечение,- Евпатория, 2006. С.23

4. Карасев A.B. Комплексное лучевое исследование позвоночного столба при ревматоидном артрите / Карасев A.B., Прибытков Ю.Н., Белосельский H.H.// Материалы 2-й всероссийской конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы»,-Барнаул 2007 С.46

5. Прибытков Ю.Н. Комплексная лучевая диагностика остеопении и начального остеопороза позвоночного столба/ Прибытков Ю.Н., Карасев A.B., Белосельский H.H.// Материалы всероссийского научного форума «Радиология 2008»,-Москва, 2008. С.286.

6. Карасев A.B. Рентгеновская диагностика остеопении и начального остеопороза /Карасев A.B. Прибытков Ю.Н. Белосельский H.H.// Остеопороз и остеопатии. 2008, №2 С. 10-15

Проблема ранней диагностики остеопороза, самого распространенного системного заболевания скелета, представляет в настоящее время одну из наиболее актуальных медико-социальных задач [8,10, 12, 22, 35, 69, 137, 147, 168', 192]. Уменьшение минеральной плотности костной ткани, связанное с остеопорозом, по мере развития заболевания приводит к значительному снижению прочности костей, способствуя возникновению неадекватных переломов различной' локализации, приводящих к высокой смертности, инвалидизации, значительному снижению качества жизни и высокой' стоимости лечения [9, 10, 15, 28, 30, 48, 122; 151, 164, 176, 205]. Выявление остеопороза на начальных фазах его развития, таким образом, могло бы способствовать более эффективному лечению заболевания и предотвращению остеопоротических переломов [27, 28, 29, 47].

Снижение костной массы при остеопорозе проходит постепенно, <в течение продолжительного времени. Обычно в различных отделах скелета этот процесс развивается неравномерно [170]. Считается, что при первичном остеопорозе наиболее ранние и выраженные изменения происходят в аксиальной части костной системы, прежде всего в телах позвонков [116]. Позвоночный столб при остеопорозе в силу своих анатомо-функциональных особенностей обладает способностью постепенно накапливать деформационные изменения по мере снижения минеральной плотности костной ткани [5].

В комплексе лучевых диагностических методов, представляющих собой главное направление в выявлении остеопороза, важное место занимает рентгеновская морфометрия позвоночного столба, позволяющая объективно оценить главное проявление болезни в этом отделе скелета - закономерные по характеру, глубине и распространенности деформационные изменения* тел позвонков [5]. Однако классическая методика рентгеновской морфометрии рассчитана на оценку достаточно выраженных деформационных изменений каждого из тел позвонков в отдельности и не может быть использована для характеристики начальных.деформаций. [139];. Выявление менее выраженных, нарушений формы, предшествующих развитию остеопоротических переломов, при этом считается недостаточно убедительным и не практикуется: ¡224].

Таким образом^ статистически достоверное определение минимальных деформаций тел позвонков,-, предшествующих остеопоротическим переломам, в комплексе с данными^ других методов будет способствовать, диагностике остеопороза на начальных этапах его: развития. Учитывая' это; разработка* апробирование и применение рентгеноморфометрического выявления-начальных остеопоротических изменений тел. позвонков имеют большой научный интерес, практическую значимость и диктуют необходимость дальнейшего изучения этого вопроса.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Совершенствование лучевой- диагностики остеопении и. начального остеопороза позвоночного; столба;

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Г. Разработать рентгеноморфометрическую; методику исследованиям позвоночного столба для выявления начальных остеопоротических деформаций тел позвонков.

2. Изучить распространенность начальных деформационных изменений тел позвонков с учетом возраста и пола у пациентов без клинической картины остеопороза.

3; Исследовать распространенность минимальных остеопенических и остеопоротических деформаций тел позвонков-при различной степени!, снижения минеральной плотности костной ткани.

4. Определить особенности и закономерности развития деформационных изменений тел позвонков в результате снижения прочности костной ткани при остеопорозе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработана и применена методика оценки рентгеноморфометрических данных для определения остеопенических и начальных остеопоротических деформационных изменений тел позвонков. Изучена распространенность остеопенических и начальных остеопоротических деформаций позвонков в популяции. Впервые исследованы закономерности формирования начальных остеопоротических изменений позвоночного столба, определена зависимость характера и 1 распространенности начальных деформаций от степени снижения минеральной плотности костной ткани.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные могут быть использованы в практической работе врачей - лучевых диагностов и клиницистов - ревматологов при ранней диагностике остеопороза позвоночного столба. Выработанный комплекс лучевых признаков остеопороза позволит своевременно выявлять больных с начальными проявлениями болезни. Лечение пациентов, выявленных на этой основе, будет способствовать сокращению числа остеопоротических переломов, позволит повысить качество жизни пожилых людей, приведет к значительному экономическому эффекту. Кроме того, выявленные в результате рентгеноморфометрического исследования особенности и закономерности состояния размеров и формы тел позвонков могут быть применены в анатомии, травматологии, нейрохирургии.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Предложенная методика оценки начальных и минимальных деформационных изменений тел позвонков способна объективно отразить закономерные проявления уменьшения их прочности в результате снижения минеральной плотности костной ткани.

2. Снижение костной массы в результате возрастной остеопении сопровождается постепенным формированием закономерных деформационных изменений тел позвонков.

3. Развитие деформационных изменений тел позвонков в результате возрастной остеопении у мужчин и женщин имеет ряд отличительных особенностей, связанных с характером снижения минеральной плотности кости и с состоянием прочности тел позвонков в целом.

4. Формированию остеопоротических переломов тел позвонков предшествуют менее выраженные закономерные нарушения формы, соответствующие степени и характеру снижения минеральной плотности костной ткани.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Всего по теме диссертации опубликовано 6 научных работ. Материалы диссертации представлены на заседаниях Ярославского областного общества врачей лучевых диагностов (2005 г., 2006 г.), врачей ортопедов и травматологов (2005), врачей ревматологов (2005 г.), в материалах 2-го Российского конгресса по остеопорозу (2005 г.), в материалах научно практической конференции «Остеопороз: эпидемиология, клиника; диагностика, профилактика и лечение» г. Евпатория (2006), в материалах 2-й всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» Барнаул (2007), в материалах симпозиума «Радиология» (2007).

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 129 страницах машинописного текста и состоит из четырех глав, выводов, практических рекомендаций и приложения, в котором представлены протоколы клинических наблюдений. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 36 рисунками. Указатель литературы включает в себя 82 отечественных и 146 иностранных авторов.

вывода

1. Предложенная рентгеноморфометрическая методика оценки начальных и минимальных деформаций при остеопении и остеопорозе объективно

• 92 отражает закономерности развития деформационных изменений тел позвонков в ходе снижения минеральной плотности кости и может быть применена на практике.

2. Начальные и минимальные деформационные изменения тел позвонков при снижении минеральной плотности кости в результате возрастной остеопении или остеопороза развиваются постепенно, закономерно; в течение продолжительного времени по мере снижения костной массы и уменьшения прочности тел позвонков.

3 . Возрастное увеличение распространенности начальных, минимальных и умеренных деформационных изменений тел позвонков у женщин протекает равномерно и последовательно. Начальные возрастные:' остеопенические. деформации возникают в возрасте 50-59 лет, в возрастном периоде 60-64 года они становятся более выраженными и распространенными, а в возрасте; 65-74 года возникают минимальные и умеренные деформационные изменения. В возрасте 75 лет и старше распространенность этих деформаций снижается, а частота выраженных нарушений, размеров . и формы, существенно возрастает.

4. Распространенность возрастных начальных, минимальных и умеренных деформационных изменений тел позвонков, у мужчин: изменяется?; неравномерно. В возрасте 50-59 лет она выше, чем у женщин. В возрасте 5064 года частота деформаций уменьшается, в 65-74 года активно увеличивается, а затем, в возрасте 75 лет и старше, вновь становится меньше. Распространенность выраженных деформаций тел позвонков в этом возрасте возрастает.

5. Начальные деформационные изменения тел позвонков у мужчин и: женщин происходят при снижении минеральной плотности кости до уровня 75 мг/мм3. При снижении костной массы от 74 до 50 мг/мм3 формируются распространенные начальные,, минимальные и первые.5 умеренные деформационные изменения. Распространенные умеренные и выраженные: остеопоротические деформации возникают при уменьшении минеральной плотности кости до уровня 50 мг/мм3 и ниже.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике остеопороза у мужчин и женщин необходимо учитывать распространенность начальных, минимальных и умеренных деформационных изменений тел позвонков остеопенического характера, которые в большинстве случаев предшествуют выраженным нарушениям размеров и формы, остеопоротическим переломам позвонков.

2. Для оценки минимальных, начальных и умеренных деформационных изменений тел позвонков остеопенического и остеопоротического характера целесообразно применять рентгеноморфометрические показатели симптомы снижения различий размеров тел позвонков, выравнивания их размеров, парадоксальных размеров, симптом максимальных различий размеров тел позвонков.

3. При диагностике начального остеопороза необходимо учитывать, что развитие начальных и минимальных остеопенических и остеопоротических 1 деформационных изменений тел позвонков зависит не только от степени снижения минеральной плотности кости, но и от пола и возраста пациентов.