Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Комплексная реабилитация длительно и часто болеющих детей с использованием методов рефлексотерапии на амбулаторно-поликлиническом этапе

На правах рукописи

Полунина Виктория Валерьевна

Комплексная реабилитация длительно и часто болеющих детей с использованием методов рефлексотерапии на амбулаторно-поликлиническом этапе

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная

медицина, курортология и физиотерапия 14.00.33 — общественное здоровье и здравоохранение

ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 /. -Г-

Москва-2008 г.

003453267

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» '

Научные консультанты: Заслуженный врач России

доктор медицинских наук, профессор Поляев Борис Александрович

доктор медицинских наук, профессор Хетагурова Алла Константиновна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор,

Юнусов Фарнд Анасович

Российская академия медико-социальной реабилитации

доктор медицинских наук, профессор Блохин Борис Моисеевич ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

доктор медицинских наук, профессор Кича Дмитрий Иванович ГОУ ВПО РУДН

Ведущее учреждение: ГУ Научный Центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится «_» _2008 г. в _часов на

заседании Диссертационного совета Д 208.072.07 при Российском государственном медицинском университете (117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997 г. Москва, ул. Островитянова, д. 1)

Автореферат разослан «_»_2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Иванова Г.Е.

Актуальность исследования. Совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению имеет огромное значение, так как ведущим звеном в организации медицинского обеспечения детей являются детские поликлиники. В свою очередь дальнейшее повышение качества амбулаторного звена здравоохранения во многом зависит от совершенствования форм и методов работы детских амбулаторно-поликлинических учреждений, внедрения в их деятельность новых медико-организационных технологий, улучшения материально-технической базы и повышения уровня квалификации медицинского персонала.

Устойчивый рост благосостояния населения и экономического потенциала страны находятся в прямой зависимости от уровня здоровья населения, которое в значительной степени определяется здоровьем детей. Соответственно, повышая уровень здоровья детского населения, государство и общество в целом создает основу для воспроизводства здоровых поколений.

Опубликованные материалы научных исследований и данные официальной статистики свидетельствуют, что в стране имеет место выраженный демографический спад, характеризующийся сокращением не только общей численности населения со 148,5 млн. (1991 г.) до 142,3 млн. человек (2007 г.), но и значительным снижением численности детского населения - более чем на 11,5 млн. детей. Безусловно, сокращение численности населения ведет к снижению производственного потенциала страны.

Одновременно с этим отмечены неблагоприятные показатели здоровья детей: рост заболеваемости детского населения, увеличение численности детей-инвалидов. Так, за период с 1992 г. по настоящее время уровень заболеваемости детей возрос практически в 2 раза - с 1247 %о до 2437 %о, а число детей-инвалидов - с 3,9 до 29,1 детей-инвалидов в расчете

на 10 000 детского населения. Бесспорно, это требует повышенного внимания к изучению причин ухудшения здоровья детского населения и поиска методов, направленных на их устранение и сохранение здоровья детей.

Одним из приоритетных направлений отечественной педиатрии является улучшение состояния здоровья длительно и часто болеющих детей, относящихся к группе медико-социального риска. Установлено, что именно за счет данной группы детей формируется более половины всей заболеваемости детей. Помимо этого, в этой группе детей особенно высок риск возникновения хронических заболеваний, нередко приводящих к инвалидизации ребенка (Баранов A.A., 2002; Оприщенко С.А., 2003; Пузин С.Н., Лаврова Д.И. и соавт., 2004; Павлова C.B., 2006; и др.).

Сложившаяся ситуация заставляет искать принципиально новые подходы к организации и совершенствованию медицинской помощи длительно и часто болеющим детям, поскольку их оздоровление дает реальную возможность сократить заболеваемость и соответственно инвалидность среди детского населения. Медико-социальная значимость изучения этой проблемы определяется так же и тем обстоятельством, что у длительно и часто болеющих детей по сравнению с редко болеющими детьми заметно чаще отмечаются отклонения от нормы показателей функционального состояния организма и физического развития, выявляется хроническая патология.

Результаты целого ряда исследований позволили отработать методику изучения состояния здоровья детей различных возрастных групп, способствовали акцентированию внимания на наиболее существенных факторах и условиях формирования здоровья детей, а также определению эффективности различных мероприятий медико-социального характера, обеспечивающих улучшение показателей здоровья исследованных групп детей (Коровина H.A. с соавт., 2003; Баранов A.A., Кучма В.Р., 2004;

Яковлева Т.В., 2005; Закономерная Е.А., 2005; Муспахова Э.М., 2005; Валиева Б.И., 2006; и др.).

При лечении длительно и часто болеющих детей используется широкий спектр лекарственных препаратов, в тоже время многие дети страдают аллергическими заболеваниями, что ограничивает возможности медикаментозной терапии. Кроме того, часто фармакологические препараты оказывают побочное действие различного характера, влияющие на реактивность организма и ухудшающие его функциональное состояние. Поэтому в комплексной терапии длительно и часто болеющих детей придается большее значение использованию немедикаментозных средств, обладающих неспецифическим и специфическим воздействием на иммунитет и общую реактивность организма. В арсенале средств, обладающих подобным воздействием, особое место принадлежит рефлексотерапии.

Рефлексотерапия широко применяется у взрослых при лечении различных заболеваний (Богданова Т.А., 1996; Табеева Д.М., 1994; Авакян Г.Н., 1999; Лувсан Г., 2000; Phatn Quang Chau, 1988; Beck R„ 1992). У детей рефлексотерапия в настоящее время имеет ограниченное применение, однако опубликованы работы, свидетельствующие о высокой эффективности рефлексотерапии в педиатрической практике (Смолкин Ю.С., 1993; Лысенко И.М., 1995; Смирнова Т.А., 1995; Ролыцикова К.П., Леонова Е.Ю., 1998; Комарова И.Б., 2001; Яценко C.B., 2001, Епифанцев A.B., 2007; и др.). Известно, что рефлексотерапия способствует восстановлению процессов возбуждения и торможения церебральных нейронов, нормализации нейромедиаторного обмена, повышению уровня эндогенных опиатов, обладает иммуномодулирующим действием, улучшает бронхиальную проводимость, позитивно влияет на процессы микроциркуляции.

В то же время, несмотря на достаточно широкое изучение и

освещение в литературе вопросов, касающихся медико-социальных аспектов здоровья детей, очевиден дефицит информации по целому ряду актуальных вопросов. Так, не определены особенности заболеваемости длительно и часто болеющих детей, не оценена эффективность применения различных методов рефлексотерапии у этой группы детей, не выяснена роль комплексной реабилитации в профилактике заболеваний, имеющих длительное течение и частые обострения, не исследована целесообразность внедрения медико-организационных технологий, позволяющих на амбулаторно-поликлиническом этапе проводить оздоровление длительно и часто болеющих детей. Указанное обстоятельство определяет актуальность проведения настоящего исследования, очевидную научно-практическую значимость решения сформулированных задач.

Цель исследования: повысить эффективность оздоровительных мероприятий среди длительно и часто болеющих детей на амбулаторно-поликлиническом этапе на основании внедрения разработанной комплексной программы реабилитации с использованием различных методов рефлексотерапии, позволяющей улучшить показатели, характеризующие состояние здоровья детского населения.

Для достижения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи.

• Проанализировать уровень и структуру заболеваемости исследуемой группы детей по данным обращаемости за медицинской помощью и результатам диспансерного наблюдения, выявить влияние различных факторов на состояния их здоровья детей;

• Разработать комплексные реабилитационные мероприятия, включающие рефлексотерапию, по оздоровлению длительно и часто болеющих детей на амбулаторно-поликлиническом этапе;

• Оценить влияние применения методов рефлексотерапии на

показатели здоровья длительно и часто болеющих детей на амбулаторно-поликлиничсском этапе;

• Провести сравнительный анализ эффективности применения на амбулаторно-поликлиническом этапе у длительно и часто болеющих детей различных методов медицинской реабилитации;

• Разработать и внедрить в деятельность детских амбулаторно-поликлинических учреждений программу комплексной медико-социальной реабилитации длительно и часто болеющих детей.

Научная новизна настоящего исследования определяется тем, что впервые проведено многоэтапное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья и образа жизни длительно и часто болеющих детей школьного возраста, проживающих в условиях крупного города. На основании данных обращаемости за медицинской помощью и результатов диспансерного наблюдения проведен анализ общей и хронической заболеваемости исследуемой группы детского населения, что позволило определить ведущие заболевания длительно и часто болеющих детей, профилактика которых дает возможность существенно снизить уровень их заболеваемости.

Впервые разработана программа комплексной реабилитации длительно и часто болеющих детей, включающая три основных раздела: медицинскую, психологическую и социальную реабилитацию, и оценена эффективность ее внедрения в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Впервые медицинская реабилитация рассмотрена с позиции использования рефлексотерапии в системе немедикаментозных восстановительных мероприятий у длительно и часто болеющих детей на амбулаторно-поликлиническом этапе. Представлены результаты эффективности использования различных методов рефлексотерапии (поверхностной иглотерапия, корпоральной и аурикулярной иглотерапии,

баночного массажа, лазеропунктуры и прижигания) при лечении длительно и часто болеющих детей. Доказано благоприятное влияние рефлексотерапии на баланс вегетативной нервной системы, на психологическое состояние детей, на показатели гуморального иммунитета. Предложена адаптированная для детей различного возраста схема проведения рефлексотерапии у длительно и часто болеющих детей, обоснованы преимущества ее проведения в сравнении с физиотерапией и лечебной физкультурой.

Впервые оценена эффективность включения рефлексотерапии в комплекс реабилитационных методов по следующим клиническим критериям: уменьшение вегетативных нарушений и стабилизация психологического состояния, нормализация лейкоцитарной формулы и показателей иммунитета, сокращение частоты и длительности заболеваний у длительно и часто болеющих детей.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Отмечен высокий уровень общей и хронической заболеваемости у длительно и часто болеющих детей школьного возраста и низкая медицинская активность детей и их родителей;

• Комплекс восстановительных мероприятий на амбулаторно-поликлиническом этапе должен включать наряду с традиционными методами лечения (медикаментозная терапия, лечебная физкультура, физиотерапия) рефлексотерапию, которую можно использовать как средство выбора для повышения неспецифической резистентности длительно и часто болеющих детей;

• Схема проведения рефлексотерапии на амбулаторно-поликлиническом этапе у длительно и часто болеющих детей должна включать: поверхностную иглотерапию, корпоральное и аурикулярное иглоукалывание, легкий баночный массаж паравертебральных областей спины, лазеропунктуру местных точек на лице и шее, прогревание

базисных точек на ладонной и тыльной поверхности кисти; необходим индивидуальный подход к выбору точек акупунктуры с учетом симптомов заболевания и жалоб пациента;

• Клиническая эффективность комплексной реабилитации и рефлексотерапии выражается в уменьшении вегетативных нарушений, в нормализации показателей лейкоцитарной формулы крови и иммунитета, что способствует сокращению длительности и кратности заболеваний у длительно и часто болеющих детей.

Практическое значение. Определены основные тенденции в состоянии здоровья длительно и часто болеющих детей и получены данные об особенностях уровня и структуры их заболеваемости, которые могут быть использованы при разработке мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи детям в первичном звене здравоохранения.

Разработанная программа комплексной медико-социальной реабилитации длительно и часто болеющих детей, должна обязательно включать проведение рефлексотерапии, так как результаты ее апробации в условиях типовой детской поликлиники подтвердили улучшение здоровья детей.

Проведенное исследование аргументирует целесообразность и эффективность включения рефлексотерапии в программу комплексной медико-социальной реабилитации длительно и часто болеющих детей в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Реализация результатов исследования (внедрение). Разработанная программа комплексной реабилитации с применением рефлексотерапии используются в детских поликлиниках г. Москвы при оздоровлении длительно и часто болеющих детей.

Результаты исследования включены в лекции и практические занятия со студентами и врачами, в элективные курсы на кафедрах

лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического воспитания, общественного здоровья и здравоохранения, восстановительной терапии и экспертизы трудоспособности ФУВ Российского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003), на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); на VI Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007); на XI, XIII и XIV Российских Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2004,2006,2007); на VIII международного конгресса «Концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического воспитания, кафедры общественного здоровья и здравоохранения, кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования ГОУ ВПО РГМУ Росздрава.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 33 печатные работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация написана на русском языке, на 375 страницах машинописного текста. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографии. Диссертация содержит 43 таблицы, 15 схем, 39 рисунков, 11 фотографий, 4 приложения. Библиографический указатель включает 250 отечественных и 100 иностранных источников.

Материал и методы исследования.

Выполнение настоящего исследования осуществлялось в соответствии с разработанной схемой, включающей несколько разделов.

Ее реализация позволила дать характеристику общей и хронической заболеваемости детей школьного возраста; выявить роль социальных факторов в формировании группы длительно и часто болеющих детей школьного возраста; проанализировать организацию

рефлексотерапевтической помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе; разработать критерии и оценить эффективность комплексной программы медико-социальной реабилитации с использованием рефлексотерапии.

Особенность настоящего исследования состоит в том, что оно проводилось путем как сплошного, так и выборочного статистического наблюдения, поэтому было сформировано несколько объектов научного анализа. Сплошной метод наблюдения был использован при изучении общей и хронической заболеваемости 4628 детей школьного возраста, прикрепленных к детской поликлинике № 39 CAO г. Москвы. Изучение заболеваемости детей школьного возраста, в том числе 2327 мальчиков и 2301 девочки, осуществлялось на основании регистрации всех случаев острых заболеваний и первичных обращений по поводу хронических заболеваний, а также данных, полученных при обработке сведений из медицинской документации ребенка. Анализ уровня и структуры заболеваемости, кратности обращений в течение года по поводу заболевания, длительность течения заболеваний в течение года позволил выделить группу длительно (40 и более дней в году) и часто (4 и более заболеваний в год) болеющих детей.

Медико-социальная характеристика длительно и часто болеющих детей была изучена на основании сведений о заболеваемости 914 детей и анкетирования их родителей. Для установления влияния факторов образа жизни на высокий уровень заболеваемости детей данной группы было обследовано по аналогичной программе 622 детей школьного возраста, которые имели менее 4-х заболеваний с общей длительностью заболеваний

менее 40 дней в течение года. Обе исследуемые группы были уравновешены по таким признакам, как пол, возраст, место жительства и наблюдение в одном лечебно-профилактическом учреждении. Это позволило выявить социальные факторы риска формирования группы длительно и часто болеющих детей.

Выборочный метод был применен для изучения эффективности оздоровления длительно и часто болеющих детей на основе применения комплексного подхода к реабилитации 326 детей (166 мальчиков и 160 девочек) в возрасте от 7-ми до 10-ти лет, которым было проведено клиническое, инструментальное и лабораторное обследование 326 длительно и часто болеющих детей младшего школьного возраста. В эту группу вошли дети с частыми острыми респираторными заболеваниями, в том числе у 56,4% детей ОРЗ сочетались с наличием очагов хронической инфекции в носоглотке: с хроническим аденоидитом у 27,3%, с хроническим тонзиллитом у 29,1%. Практически у половины (47,5%) данной группы длительно и часто болеющих детей выявлены разные формы аллергии. Установлено, что пищевая аллергия наблюдалась у 34,2% пациентов, атопический дерматит - у 15,6%, поллиноз и лекарственная аллергия отмечались у каждого пятого ребенка - соответственно у 23,3% и 19,6%.

Учитывая ведущее значение в реабилитации длительно и часто болеющих детей медицинского раздела, в зависимости от вида назначаемой терапии были разделены на три группы. В группе А, насчитывающей 112 детей (57 мальчиков и 55 девочек), медицинская реабилитация включала медикаментозную терапию, физиотерапию, ЛФК и рефлексотерапию. Дети группы В, состоящей из 108 человек (55 мальчиков и 53 девочки), наряду с медикаментозной терапией получали рефлексотерапию. Группа С в количестве 106 детей (54 мальчика и 52 девочки), явилась группой сравнения, так дети этой группы получали

только медикаментозную терапию. Всем детям были даны рекомендации по психологической и социальной реабилитации.

Общеклиническое обследование данной группы детей включало: анамнез жизни, жалобы, общий осмотр носоглотки, пальпацию регионарных лимфоузлов, аускультацшо и перкуссию грудной клетки, подсчет частоты сердечных сокращений и частоты дыхания, измерение артериального давления с помощью мембранного тонометра по Короткову, пальпация живота; антропометрию (измерение роста, веса, окружности грудной клетки), оценку неврологического и вегетативного статуса, психоэмоционального состояния. Общеклиническое и лабораторно-инструменталыюе обследование осуществлялось на разных этапах реабилитации: да начала лечения, через 1 месяц, в середине (через 6 месяцев) и после проведения полного курса реабилитации.

Инструментальное обследование включало

электрокардиографическое исследование, анализ вариабельности ритма сердца, оценку функции внешнего дыхания: жизненную емкость легких. Лабораторное обследование включало: общий анализ крови и мочи; анализ иммунологических показателей (определение содержания иммуноглобулинов ^А, ^М, ^С, интерлейкинов 1Ь-1, 1Ь-6, фракций лимфоцитов в сыворотке крови).

Вегетативный тонус определялся по вегетативному индексу Кердо, по индексу напряжения Баевского-Парина. Подсчет индекса напряжения, вегетативная реактивности, вегетативного обеспечения производился по данным анализа вариабельности ритма сердца с применением диагностического программно-аппаратного комплекса «Электроника МКА-2» (Минск). Проводимые ЭКГ записывались в покое в 12 общепринятых отведениях на аппарате ЭКГ-зуз1еш 1222-60 (Болгария). Для оценки функции дыхания измерялась жизненная емкость легких (ЖЕЛ) с использованием аппарата БЫПсг БР 1.

При оценке анализа крови особое внимание уделялось лейкоцитарной формуле, так как лейкоциты играют большую роль в обеспечении неспецифической защиты организма.

Определение уровня иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM в сыворотке крови проводилось методом радиальной иммунодиффузии по Manchini G. et al., (1965) и при подсчете количества субпопуляций лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD22) в периферической крови использовался метод иммунофлюоресценции с моноклональными антителами фирмы Сорбент Лтд. Полученные данные оценивались до и после проведенного лечения. Определение количества IL-ip, 1L-6 проводилось с помощью твердофазного иммуноферментного анализа (вариант сэндвич-ELISA).

Психологическое тестирование производилось с помощью трех тестов: опросника САН, уровень личной тревожности Спилберга-Ханина, цветовой тест Люшера. После компьютерной обработки результатов тестирования, анализировались качественные психологические характеристики детей.

Физическое развитие и его гармоничность оценивались по центильным таблицам, используя метод сигмальных отклонений и построения антропометрических профилей, путем измерения роста, веса и окружности грудной клетки.

Результаты исследования и их обсуждение.

Уровень заболеваемости у детей в возрасте от 7-ми до 14-ти лет составил 1839,8 %о, что достоверно в 1,4 раза превышает данные по Российской Федерации (1269,8 %о у детей школьного возраста р < 0,0001). Однако полученные результаты согласуются с официальными данными по г.Москве (1791,9%о у детей школьного возраста). При изучении уровня заболеваемости детей по возрастным группам отмечено снижение уровня заболеваемости с увеличением возраста ребенка.

Установлено, что в общей структуре заболеваемости детей школьного возраста первые 7 ранговых мест, составляющие 78,1% среди всей выявленной патологии, занимают следующие классы болезней (по МКБ-Х): болезни органов дыхания, пищеварения, глаза и его придаточного аппарата, травмы и несчастные случаи, инфекционные и паразитарные болезни, болезни костно-мышечной системы, кожи и подкожной клетчатки.

Ведущим критерием формирования индивидуальной оценки заболеваемости являются кратность перенесенных заболеваний в течение года и общая длительность заболеваний. Полученные результаты выявили, что в среднем каждый четвертый ребенок школьного возраста (24,3%) относится к часто болеющим детям (4 и более заболеваний в год). Наибольшее число часто болеющих детей приходится на возрастную группу от 7 до 10 лет, когда 29,1% детей болели более четырех раз в течение года, что достоверно в 1,5 раза выше, чем в возрасте от 11 до 14 лет (18,7%, р <0,001).

Установлено, что у 26,7% детей общая длительность заболевания в течение года составляла 40 и более дней, при этом в подавляющем большинстве случаев высокая длительность заболеваний в течение года сопровождалась наличием частых заболеваний в течение года (более 4-х заболеваний). Именно эти дети составили группу длительно и часто болеющих детей, удельный вес которых среди детей школьного возраста составил 23,4 %.

В группе длительно и часто болеющих детей по сравнению с эпизодически болеющими (менее 4 заболеваний в год" с длительностью заболеваний менее 40 дней) выше уровень общей (2549,8 %о, против 1599,2 %о, р < 0,001);) и хронической заболеваемости (218,2 %о против 44,9%о,р< 0,001).

Лидирующие места в структуре хронической заболеваемости

длительно и часто болеющих детей школьного возраста занимают болезни органов дыхания и органов пищеварения, на долю которых приходится более 40% всей выявленной патологии. В связи с этим оздоровление в первую очередь длительно и часто болеющих детей, страдающих хроническими заболеваниями органов дыхания и пищеварения, позволит существенно сократить уровень общей заболеваемости детей.

Таким образом, проведенный анализ заболеваемости детей школьного возраста дал возможность определить количественные и качественные характеристики, выявить возрастные особенности распространенности ведущей патологии, оценить индивидуальные характеристики заболеваемости и определить группу длительно и часто болеющих, что легло в основу разработки патогенетически обоснованных рекомендаций по их оздоровлению.

Изучение социально-гигиенической характеристики исследуемой группы детей установило достоверное влияние на показатели здоровья детей факторов, характеризующих медицинскую активность детей и их родителей. Выявлено, что среди факторов, способствующих развитию заболеваний с длительным течением и частыми обращениями к врачу детей школьного возраста, наиболее значимым являются недостаточная информированность и неподготовленность детей и их родителей по вопросам профилактики заболеваний, отсутствия у них заинтересованности в осуществлении оздоровительных мероприятий, несвоевременность обращения к врачам детской поликлиники, не выполнение рекомендаций медицинского персонала, высокая распространенность вредных привычек в семье. Так, в группе длительно и часто болеющих детей стремятся получить знания о здоровье, факторах риска и методах их нивелирования, о профилактике отдельных заболеваний лишь 35,7% родителей (в группе сравнения - 57,1%), при заболевании ребенка несвоевременно обращаются к врачу более 26%

родителей (в группе сравнения - 17,1%), не считают нужным выполнять рекомендации врача 19,4% родителей (в группе сравнения - 11,3%).

Распространенность вредных привычек среди родителей длительно и часто болеющих детей показало, что 76,3% отцов и 58,1% матерей курит, что существенно выше, чем в группе сравнения (64,3% отцов и 43,5% матерей, р < 0,01). Исследованием установлено, что в семьях длительно и часто болеющих детей по сравнению с эпизодически болеющими достоверно чаще дети ведут малоподвижный образ жизни (62,9% против 39,5%, р < 0,05), реже проводятся закаливающие процедуры (22,7% против 44,5%, р < 0,05).

Приведенные результаты свидетельствуют о низком уровне медицинской активности семей с длительно и часто болеющими детьми, необходимости ее повышения при проведении социальной реабилитации.

В последние годы при оказании медицинской помощи детям все большее внимание уделяется реализации оздоровительных мероприятий, позволяющих нивелировать негативное влияние факторов риска и оптимизировать проведение реабилитации. Ведущим звеном в структуре амбулаторно-поликлинического учреждения являются подразделения, осуществляющие лечебно-оздоровительные мероприятия, успешная деятельность которых определяется медицинским персоналом соответствующего профессионального уровня, степенью оснащенности современным оборудованием.

В процессе исследования была разработана программа проведения комплексной медико-социальной реабилитации длительно и часто болеющих детей, которая основывалась на обязательном использовании медицинского, социального и психологического разделов. Принципы проведения медико-социальной реабилитации заключались в комплексном использовании методов восстановительной медицины, непрерывности и последовательности проводимых мероприятий при строгом

индивидуальном подходе с учетом анатомо-физиологических особенностей развития детского организма и психоэмоционального состояния ребенка.

Социальную реабилитацию длительно и часто болеющим детям назначал и контролировал ее выполнение участковый врач-педиатр. Социальная составляющая комплекса медико-социальной реабилитации базировалась на внедрении в повседневную жизнь длительно и часто болеющих детей элементов здорового образа жизни, поскольку, как выявили результаты выполненного исследования, значительная часть родителей и их детей имеет низкий уровень медицинской активности.

Индивидуальная программа социальной реабилитации состояла из формирования установок на повышение медицинской грамотности и внедрение в повседневную жизнь детей и их родителей правильного медицинского поведения и элементов здорового образа жизни.

Особое внимание врач-педиатр уделял своевременности обращения к врачу при заболевании ребенка и на выполнение медицинских рекомендаций в полном объеме. Кроме того, важное место в социальной реабилитации занимало формирование у длительно и часто болеющих детей навыков по оптимизации двигательной активности, обязательным условием которой является регулярность и дозированность. Ребенку было рекомендовано выполнение комплекса гигиенической гимнастики в соответствии с возрастом и с учетом имеющегося у него заболевания; регулярные пешие прогулки. Немаловажным элементом реабилитации длительно и часто болеющих детей является воздействие естественных физических факторов при проведении закаливающих процедур.

Обязательным условием медико-социальной реабилитации является нормализация психологического статуса ребенка, которая осуществляется психологом детской поликлиники на основе определения психоэмоционального состояния ребенка с последующей разработкой

комплекса рекомендаций.

Психологическая реабилитация была построена на психокоррекционной работе в виде групповых и индивидуальных занятий с детьми и их родителями. Ее основная задача состояла в обучении пациентов методам психологической разгрузки н была направлена на уменьшение нервно-психического напряжения, это способствовало в конечном итоге улучшению состояния здоровья длительно и часто болеющих детей.

Медицинская реабилитация состояла из комплекса лечебных мероприятий, направленных на восстановление нарушенных функций организма и повышение неспецифической резистентности детей. В программу медицинской реабилитации были включены: медикаментозная терапия, физиотерапевтические процедуры, лечебная физкультура, лечебный массаж и рефлексотерапия. Этапы проведения медицинской реабилитации представлены на схеме 1.

Наблюдение за длительно и часто болеющим ребенком в поликлинике осуществлял участковый педиатр, который направлял его по мере необходимости на консультацию к врачам-специалистам соответствующего профиля. Назначение медикаментозной терапии производилось педиатром и специалистом, после чего ребенок направлялся педиатром на реабилитацию в отделение восстановительного лечения.

Заведующий этим отделением составлял на основе разработанной программы индивидуальный комплекс медицинской реабилитации, который включал физиотерапию и рефлексотерапию, лечебную физкультуру и массаж.

Назначение физиотерапевтических процедур осуществлял физиотерапевт, выполнение этих процедур - медицинская сестра кабинета физиотерапии. Комплекс физиотерапевтических методов лечения

назначался с первых дней заболевания ОРВИ при отсутствии гипертермии. Своевременное применение физиотерапии уменьшало выраженность симптомов заболевания, способствовало более быстрому разрешению воспалительного процесса и предупреждало развитее осложнений.

ДЛИТЕЛЬНО И ЧАСТО БОЛЕЮШИЙ РЕБЕНОК

медикаментозная терапия

консультации специалистов:

■ отоларинголог

■ гастроэнтеролог

■ окулист

■ невропатолог

■ аллерголог

■ пульмонолог

■ ортопед

заведующий отделением восстановительного лечения

врач лечебной физкультуры

лечебная физкультура:

■ дыхательные упражнения

■ общеукрепляющие упражнения

массаж

рефлексотерапия:

■ поверхностная терапия,

■ иглотерапия,

■ баночный массаж,

■ лазеропунктура,

■ цзю-терапия

Схема 1. Этапы проведения и содержание медицинского раздела комплексной медико-социальной реабилитации

Использовались следующие физиотерапевтические методики: ультравысокочастотная терапия, ингаляции, эндоназальный электрофорез, КУФ на область носа и миндалин. В течение года проводилось 3 курса лечения, длительностью по 5-7 процедур.

Врач лечебной физкультуры назначал комплекс лечебной гимнастики, который проводился групповым методом, и контролировал степень ее выполнения. Кроме того, врач лечебной физкультуры давал рекомендации массажисту по проведению лечебного массажа. При проведении ЛФК длительно и часто болеющим детям использовались общеразвивающие упражнения для различных групп мышц из разных исходных положений с постепенным возрастанием дозировки нагрузки, а также спортивные виды упражнений циклического характера (ходьба, бег, челночный бег, аэробика) и подвижные игры.

Важной задачей оздоровления ДЧБД является расширение функциональных резервов дыхательной системы, развитие и тренировка дыхательной мускулатуры, активизация лимфо- и кровообращения в бронхолегочной системе. Для решения указанной задачи использовались дыхательные упражнения: статические и динамические, то есть сочетание дыхательных движений с движениями туловища и конечностей. Дыхательные упражнения проводились групповым методом вместе с лечебной гимнастикой. В течение года было сделано 3 курса лечебной гимнастики и дыхательных упражнений по 10 занятий в каждом курсе с интервалом в 4 месяца.

Лечебный массаж является эффективным методом реабилитации длительно и часто болеющих детей, так как он способствует нормализации деятельности ЦНС и эндокринной системы, улучшению микроциркуляции и метаболизма в тканях, бронхолегочного кровообращения, вентиляции легких. Лечебный массаж проводился 3 раза в год по 10 сеансов. В течение 20 минут массировались область спины и передней поверхности грудной

клетки, с применением поглаживания, растирания, разминания и вибрационных приемов.

Одним из компонентов медицинской реабилитации является рефлексотерапия. Рефлексотерапия - это общепризнанный метод восстановительной медицины, основанный на активизации биологически активных зон различными видами физического воздействия и который применяется наряду с другими видами реабилитации.

Рефлексотерапия проводилась параллельно с физиотерапией, ЛФК и массажем. Первоочередной задачей рефлексотерапии было уменьшение выраженности симптомов ОРВИ, за счет противовоспалительного и противоотечного, а также бронхолитического и отхаркивающего эффекта, улучшения крово- и лимфообращения. Вне острого периода рефлексотерапия была направлена на повышение защитных сил организма, улучшение общего состояния и самочувствия ребенка.

Рефлексотерапия является одним из видов лечебных и реабилитационных мероприятий, направленных на снижение уровня заболеваемости. Степень эффективности рефлексотерапии зависит от строгого соблюдения принципов ее применения. К основным принципам, способствующим успешному результату при проведении рефлексотерапии, относится активное взаимодействие врача и пациента. Результат лечения в значительной степени зависит от взаимопонимания и доверия пациента врачу. Причина болезни часто связана с образом жизни или особенностями психологической реакции пациента. Врачу-рефлексотерапевту необходимо разобраться во всех особенностях течения заболевания и помочь больному справиться с последствиями и причиной болезни. Исключительно большое внимание уделяется профилактике заболеваний. Существенное значение имеет сочетание различных способов воздействия на акупунктурные точки у пациента. Определение комплекса акупунктурных точек зависит от этиологии заболевания, выраженности

клинических симптомов, устанавливая первоочередность и последовательность лечебных мероприятий в каждый конкретный момент.

Организация кабинета рефлексотерапии в детской поликлинике базируется полностью на регламентирующих документах Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Особенностью организации кабинета рефлексотерапии в детской поликлинике является присутствие родителей, наличие игрушек и отвлекающих картинок на стенах, звучание спокойной музыки, так как это помогает ребенку расслабиться и преодолеть страх перед проведением иглоукалывания.

Важное значение для повышения эффективности рефлексотерапии имеет проведение психологической подготовки ребенка к проведению акупунктуры. Рефлексотерапия связана с воздействием различными физическими факторами на тело пациента, иногда болезненным, поэтому проведение лечения требует особого доверия маленького пациента. При общении с ребенком перед проведением сеанса необходимо рассеять чувство страха, объяснить, какие ощущения следует ожидать, не следует его обманывать. При проведении сеанса следует использовать элементы игры и отвлекающие моменты. Необходимо, чтобы у ребенка был положительный эмоциональный настрой во время проведения всех процедур.

Методика иглотерапии в педиатрии имеет свои особенности. С целью уменьшения болевой реакции у детей необходимо применять тонкие иглы, вводимые через направитель. Глубина введения игл в акупунктурные точки у детей меньше, чем у взрослых, длительность оставления игл в точках у детей также меньше, и обычно не превышает 1015 минут. Время оставления иглы зависит от возраста ребенка, чем меньше возраст, тем меньше время оставления иглы в акупунктурной точке. При введении акупунктурных игл ребенку основным ориентиром служат не

только топографические особенности акупунктурной точки, но и появление кожной вегетативной реакции. Предусмотренные ощущения у детей не являются обязательным критерием правильности постановки акупунктурной иглы. При работе с детьми используется бесконтактный метод прижигания с использованием полынных сигар и конусов, использование этого метода дает хорошие результаты при профилактике простудных заболеваний, а также оказывает общеукрепляющее действие.

По мере роста и развития детей у них формируются точки акупунктуры, изменяются их размеры, а также степень выраженности кожных вегетативных реакций, возникающих в месте воздействия на точки акупунктуры. В процессе роста ребенка изменяется характер ответных реакций: чем младше ребенок, тем более генерализованный ответ ожидается на рефлекторное воздействие. Поэтому при лечении детей младшего возраста обычно ограничиваются введением небольшого количества игл в акупунктурные точки или используют магнитно-вакуумные присоски, поверхностную иглорефлексотерапию.

Длительность курса лечения у детей определяется индивидуально и зависит от остроты и длительности заболевания. Сеансы рефлексотерапии проводились ежедневно или через 1-2 дня. Общая длительность курса 1015 сеансов. При хронических заболеваниях необходимо проведение нескольких курсов лечения в год, частота проведения в среднем колеблется от 2 до 4 курсов.

При лечении детей использовались различные принципы сочетания акупунктурных точек, а также комбинировали разнообразные способы воздействия на них. Вопрос о подборе и сочетании акупунктурных точек является творческим и строго индивидуальным с учетом выраженности симптомов заболевания, состояния пациента и его самочувствия. У всех длительно и часто болеющих детей точки общего действия (хэ-гу 014, цюй-чи 0111, ле-цюе Р7, нэй-гуань МС6, вай-гуань ТЯ5, фу-лю 117, сань-

инь-цзяо RP6, цзу-сань-ли Е36, тай-чун F3, мин-мэнь VG4, да-чжуй VG14 ци-хай VC6, фэн-чи VB20, бай-хуэй VG20) комбинировались со специфическими и местными точками, точками, регулирующими вегетативный тонус. Обычно симметричные точки, расположенные на руках, сочетались с симметричными точками, расположенными на ногах, а также с точками на срединной линии тела.

В один сеанс использовалось от 4-х до 7-ми корпоральных акупунктурных точек и 1-2 аурикулярные точки в зависимости от выраженности симптомов заболевания и возраста ребенка. Сеанс иглоукалывания в среднем длился от 10 до 15 минут в зависимости от возраста ребенка. В основном использовались гармонизирующий и тормозной способы воздействия ira акупунктурные точки.

Помимо иглоукалывания мы использовали поверхностную иглотерапию, баночный массаж, прижигание точек с помощью полынных минимокс, лазеропунктуру на местные точки. Курс рефлексотерапии состоял из 14-15 процедур, которые проводились 2-4 раза в неделю. Повторные курсы для профилактики заболеваний проводились через 3-4 месяца. В течение года проводилось 3 курса лечения, которые обычно сочетались с профилактическими курсами физиотерапии, лечебной физкультуры и массажа.

В начале сеанса рефлексотерапии применялась поверхностная иглотерапия с помощью массажного валика точек, расположенных вдоль позвоночника, в течение 2-5 минут. В этой области на первой линии меридиана мочевого пузыря расположены сочувственные точки всех основных внутренних органов. Эта процедура создавала благоприятный фон для проведения иглоукалывания, успокаивала ребенка и настраивала его на проведение акупунктуры.

После сеанса иглоукалывания проводился баночный массаж на спине по паравертебральным зонам в течение 3-5 минут в зависимости от

реактивности кожи. Эта процедура очень эффективна при обструктивных синдромах вследствие улучшения оттока мокроты из легких. Также она улучшает кровообращение и активирует точки, расположенные на меридианах мочевого пузыря и заднесрединном.

При проведении лазеропунктуры использовались местные точки, расположенные на лице и шее. Из местных точек мы применяли меридианные точки акупунктуры: ин-сян GI20, хэ-ляо Gl 19, тянь-чуан IG16, тянь-жун IG17, тин-гун IG19, и-фэн TR17 и внемеридианные: инь-тан РСЗ, шан-ин-сян PC 14, би-лю PC 16, шан-лянь-цюань РС21. Работа осуществлялась на аппарате лазеротерапии Мустанг со световодом для воздействия на точки акупунктуры. Использовалось низкоинтенсивное лазерное излучение с частотой 2,4 Гц, время действия на точки зависела от возраста пациента и выраженности симптомов заболевания. Для профилактики простудных заболеваний на точки проводилось воздействие в течение 7-15 секунд на каждую точку. В один сеанс обычно применялось 10-12 основных местных точек, которые оказывали действие на область носоглотки и уха. При наличии простуды в зависимости от симптомов заболевания (насморк, боли в горле, явления отита и тубоотита) использовались те же точки, но увеличивалось время воздействия на них, которое в зависимости от возраста колебалось от 10 до 20 секунд.

Прижигание проводилось по системе су джок на базисные точки, оказывающие влияние на весь организм в целом, а также на точки в области проекции носа, горла, ушей. Базисные точки располагались на срединной линии кисти и области проекции 1 пястной кости с тыльной (6 точек) и ладонной (5 точек) поверхности. Точки, используемые при заболеваниях носа, горла и уха, определялись также по системе су джок в основной системе соответствия. Использовались полынные минимоксы на подставке. Прижигание в каждой точке проводилось однократно до появления сильного ощущения тепла. Правая и левая руки чередовались

каждый сеанс.

Для оценки эффективности комплексной реабилитации длительно и часто болеющих детей в трех исследуемых группах (А, В, С) были изучены в динамике клинические данные. Установлено, что вегетативные нарушения до проведения медицинской реабилитации отмечались у 78,3% длительно и часто болеющих детей. Выявлено, что у половины обследуемых детей отмечается повышенная потливость (49,8%) и у 1/3 детей - эмоциональные нарушения, проявляющиеся тревожностью, раздражительностью, пониженным настроением, плаксивостью (30,4%). По частоте встречаемости и выраженности вегетативных нарушений до лечения дети трех сравниваемых групп статистически значимо не различались.

При исследовании влияния комплекса реабилитационных мероприятий на клиническое состояние длительно и часто болеющих детей использовалась шкала балльной оценки клинических проявлений вегетативных нарушений в модификации С.Б. Шваркова (1993). При сравнении исходной суммарной балльной оценки по группам наблюдения было отмечено, что во всех трех группах она статистически не различалась и составляла в среднем 20,8 ± 0,2. При анализе балльной оценки через месяц от начала реабилитации в группе А и группе В отмечено достоверное уменьшение метеочувствительности (на 41,7% и 23,5% соответственно), эмоциональных нарушений (на 32,1% и 19,6% соответственно), нарушений сна (на 37,5% и 25,6% соответственно), в группе С - уменьшение частоты и выраженности указанных симптомов, что, однако, не было статистически значимым по сравнению с исходным уровнем.

Через 1 месяц после начала (рис. 1.) проведения реабилитации было отмечено достоверное снижение балльной оценки в группе А до 16,1 балла (снижение на 25,%, р < 0,01), в группе В - до 17,5 балла (снижение на

16,3%, р < 0,05), в группе С - 19,3 балла (снижение на 3,5%, р > 0,05). Через 12 месяцев после проведения реабилитации в группе А количество баллов уменьшилось вдвое (на 51,2%), в группе В - на 43,1%, в группе С -на 16,9%.

□ через 1 мес □ через 6 мес □ через 1 год

Рис. 1. Динамика уменьшения суммарной балльной оценки вегетативных нарушений у длительно и часто болеющих детей в зависимости от вида и длительности реабилитации (показатель наглядности, в %)

При проведении корреляционного анализа отмечена сильная прямая достоверная корреляционная связь между комплексной реабилитацией и снижением количества баллов (г ± щ = 0,702±0,047, р < 0,001).

Определение вегетативных статуса, реактивности и обеспечения проводилась на основе оценки вегетативного индекса Кердо, индекса напряжения Баевского-Парина и данным анализа вариабельности ритма сердца. Анализ изменений вегетативного статуса в процессе реабилитации (рис. 2-4) выявил увеличение пациентов с эйтонией, уменьшение количества детей с исходной ваготонией. Через 6 месяцев после начала реабилитации количество детей с ваготонией уменьшилось в группе А на

23,7% (р < 0,05), в группе В на 14,5% (р > 0,05), в группе С на 5,7% (р > 0,05). Через 12 месяцев после начала реабилитации количество детей с ваготонией уменьшилось в группе А на 35,6% (р < 0,01), в группе В на 20,1% (р < 0,05), в группе С на 7,5% (р > 0,05).

В группе А через 12 месяцев после начала проведения комплексной реабилитации, количество детей с ваготонией достоверно (р < 0,05) уменьшилось. В других группах изменения являются не достоверными (р > 0,05). В процессе реабилитации количество детей с симпашкотонией статистически достоверно не менялось во всех группах. Количество детей с эйтонией в группе А через 6 месяцев увеличилось на 50,1%, а через 1 год - на 78,1% со сравнению с исходным количеством. Эти изменения произошли за счет уменьшения количества детей с ваготонией. Изменения достоверны (р < 0,001). В других группах изменения являются не достоверными (р > 0,05).

Вегетативные реакции, возникающие в ответ на внешние и внутренние раздражители, характеризуют собой вегетативную реактивность. С этой целью проводилась клиноортостатическая проба, которая экспериментально выявляет реакцию организма на переход из горизонтального в вертикальное положение и поддерживает это положение. При изучении динамики вегетативной реактивности было отмечено увеличение количества детей с нормотонической реактивностью вегетативной нервной системы и, следовательно, уменьшение количества детей с пониженной и повышенной вегетативной реактивностью.

Было выявлено, что количество детей с нормотонической вегетативной реактивностью через 1 месяц после начала реабилитации достоверно (р < 0,05) увеличилось в подгруппе с комплексной реабилитацией - на 32,1% (в 1,3 раза) и в подгруппе, где проводилась рефлексотерапия - на 26,1 %, (в 1,3 раза) в подгруппе с медикаментозной терапией - на 9,1% (в 1,1 раза), не достоверно (р > 0,05).

через 12 месяцев г— I I I 33,9 ( 15'2, [ 50,9 [

через 6 месяцев 40,1 * 42,8 (,

через 1 месяц 48,4 ( 18,1 ( 33,5 (:

до реабилитации 52,6 18,8 ( 28,6 (

-^-^-^-^-^-^-^-/-^—:—V

О 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

□ ваготония □симпатикотония □ эйтония I

Рис. 2. Динамика вегетативного тонуса в группе А в процессе комплексной реабилитации (в % к итогу)

через 12 месяцев

через 6 месяцев

через 1 месяц

до реабилитации

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

□ ваготония □симпатикотония □эйтония

f- I 1 1 40,8 ( [ I I I 43,5

43,5 (.,.„ ш I 39,8

48,1 34,7 Г )

50,9 к : ■ 31,5 \

-А-/-А-А-^-А-/-^-/-✓

Рис. 3. Динамика вегетативного тонуса в группе В в процессе реабилитации рефлексотерапией и медикаментами (в % к итогу)

через 12 месяцев

через 6 месяцев

через 1 месяц

до реабилитации

0 20 40 60 80 100

□ ваготония □симпатикотония □эйтония

Рис. 4. Динамика вегетативного тонуса в группе С в процессе реабилитации медикаментами (в % к итогу)

Через 6 месяцев после начала реабилитации это количество детей увеличилось в группе А - на 63,9% (в 1,6 раза), в группе В - на 47,8% (1,5

раза), в группе С - на 18,2% (в 1,2 раза). Через 12 месяцев после начала реабилитации количество детей с нормотонической вегетативной реактивностью еще увеличилось в группе А - в 2,3 раза, в группе В - в 2 раза, в группе С - в 1,4 раза. Изменения в группах А и В являются достоверными (р < 0,001 и р < 0,01 соответственно). Изменения в группе С не достоверны (р > 0,05). Следовательно, комплексная реабилитация и применение рефлексотерапии оказывает положительный эффект на нормализацию вегетативной реактивности длительно и часто болеющих детей.

При исследовании динамики вегетативного обеспечения при проведении клиноортостатической пробы было отмечено, что количество детей с нормальным вегетативным обеспечением через 1 месяц после начала реабилитации достоверно (р < 0,05) увеличилось в группе с комплексной реабилитацией - на 32,1% (в 1,3 раза) и в группе, где проводилась рефлексотерапия - на 26,1 %, (в 1,3 раза) в группе с медикаментозной терапией - на 9,1% (в 1,1 раза), не достоверно (р > 0,05). Через 6 месяцев после начала реабилитации увеличилось в группе А - на 63,9% (в 1,6 раза), в группе В - на 47,8% (1,5 раза), в группе С - на 18,2% (в 1,2 раза). Через год после начала реабилитации количество детей с нормальным вегетативным обеспечением увеличилось в группе А - в 2,3 раза, в группе В - в 2 раза, в группе С - в 1,4 раза. Изменения вегетативного обеспечения в группе А и группе В являются достоверными (р < 0,001 и р < 0,01 соответственно). Изменения в группе С, где использовалась только медикаментозная терапия, не достоверны (р > 0,05). Показатели вегетативного обеспечения перехода из вертикального положения в горизонтальное позволяют судить об адекватном вегетативном обеспечении поведения. Обеспечение деятельности осуществляется преимущественно эрготропной системой. Поэтому снижение вегетативного обеспечения свидетельствует о недостаточной

функции эрготропной системы. Следовательно, комплексная реабилитация и рефлексотерапия достоверно способствуют улучшению вегетативного обеспечения детей.

Таким образом, комплексная реабилитация с использованием методов рефлексотерапии достоверно снижает количество детей с ваготонией и увеличивает количество детей с эйтонией, оказывает положительный эффект на состояние вегетативной реактивности длительно и часто болеющих детей, достоверно способствуют улучшению вегетативного обеспечения детей.

По данным нашего исследования, снижение жизненной емкости легких отмечалось у каждого пятого длительно и часто болеющего ребенка (22,7%). После проведения реабилитационных мероприятий отмечалось увеличение жизненной емкости легких. В группе А средняя жизненная емкость легких через 6 месяцев после начала реабилитации достоверно (р < 0,05) увеличилась на 150,2 мл, что составляет 9,2%, через 12 месяцев -отмечалось достоверное (р<0,01) увеличение на 220,4 мл (13,4%). В группе В средняя жизненная емкость легких через 6 месяцев после начала реабилитации достоверно (р < 0,05) увеличилась на 99,9 мл (6,1%), через 12 месяцев - отмечалось достоверное (р < 0,01) увеличение на 161,1 мл (9,8%). В группе С не отмечено статистически значимых изменений жизненной емкости легких. Следовательно, при проведении комплексной реабилитации и рефлексотерапии длительно и часто болеющих детей происходит достоверное увеличение жизненной емкости легких, причем в группе А эти изменения являются достоверно более высокими, чем в группе В, что свидетельствует о большей эффективности комплексной реабилитации с использованием физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии и медикаментов.

При реабилитации длительно и часто болеющих детей не происходит статистически достоверных (р > 0,05) изменений частоты дыхания,

частоты сердечных сокращений и артериального давления.

Проведение психологического тестирования производилось с помощью трех психологических тестов: оценки самочувствия, активности и настроения (опросника САН), определения уровня личностной тревожности (тест Спилберга-Ханина) и субъективной оценки работоспособности (цветовой тест Люшера).

22 19 16-1 13 10 7 4 1-2

6,6

4,7

0,8

11,3 --

9,8

2,1

20,3

17,9

3,7

через 1 мес

через 6 мес

□ группа А □ группа В □ группа С

через 1 год

Рис. 5. Динамика роста количества баллов при оценке психоэмоционального состояния длительно и часто болеющих детей по группам наблюдения в процессе реабилитации (показатель наглядности, в %)

Оценка психологического состояния в динамике (рис. 5.) показала, что количество баллов увеличилось через 1 месяц после начала реабилитации во всех группах статистически не достоверно (р > 0,05). При проведении тестирования через 6 месяцев количество баллов в группе с комплексной реабилитацией увеличилось на 11,3%, в подгруппе, получающей рефлексотерапию и медикаменты - на 9,8% (достоверно, р < 0,05), в группе, получающей только медикаменты - только на 2,1% (не достоверно, р > 0,05). При проведении тестирования через 12 месяцев

после начала реабилитации количество баллов увеличилось в группе А -до 45,7 баллов, в группе В - до 44,7 баллов, в группе С - до 39,3 баллов. Изменения статистически достоверны по сравнению с исходным уровнем в группе А и В (р < 0,01), в группе С - не достоверны (р > 0,05). Следовательно, комплексная реабилитация и рефлексотерапия достоверно улучшают психологическое состояние длительно и часто болеющих детей.

При общем анализе крови оценивались количество эритроцитов, параметры лейкоцитарной формулы и скорость оседания эритроцитов. При изучении показателей анализа крови было выявлено изменение лейкоцитарной формулы у длительно и часто болеющих детей. Это проявлялось главным образом в увеличении количества эозинофилов (умеренная эозинофилия), которая, по-видимому, объясняется частым наличием сопутствующих аллергических заболеваний у часто болеющих детей, а также незначительные нейтропения (42,9±1,2) и лимфоцитоз (46,4±1,6).

При изучении динамики эозинофилии, нейтропении и лимфоцитоза в процессе реабилитации было отмечено достоверное уменьшение количества эозинофилов и лимфоцитов до нормальных значений в группах А и В, а также достоверное увеличение количества нейтрофилов до нормальных показателей в этих же группах (р < 0,01 и р<0,05 соответственно). В группе С статистически достоверных изменений не наблюдалось (р > 0,05). Таким образом, из полученных данных следует, что комплексная реабилитация и рефлексотерапия достоверно улучшают гематологические показатели.

Патогенетической основой частых и длительных респираторных заболеваний является изменение иммунологической реактивности организма. Изменения, происходящие при этом, являются неспецифичными и могут затрагивать различные звенья иммунитета. В проведенном исследовании изучались динамика уровня

иммуноглобулинов IgA, IgG, IgM, количество лимфоцитов и их субпопуляций (CD3, CD4, CD8, CD22), а также содержание IL-ip, IL-6 в сыворотке крови.

2,5-1

2,25

2,17

2,12

2,15

1,94

1,5-

1,73

1,85

1,96

1,91

1,51

1,61

0,5-

V, ___I/, ,1___IZ, J___kV

до лечения через 1 мес чрез 6 мес через 12 мее

□ группа А □группа В □ группа С

Рис. 6 Динамика показателей иммуноглобулинов 1§А в группах наблюдения в процессе реабилитации (г/л)

Снижение способствует формированию более кратковременной иммунной защиты, и, следовательно, большей заболеваемостью органов дыхания у детей с отягощенным аллергоанамнезом. Изменение уровня иммуноглобулина [§А свидетельствуют о недостаточности гуморального и местного иммунитета. Интенсивные и длительные воспалительные процессы обычно сопровождаются накоплением в крови провоспалительных цитокинов (II,-1, 1Ь-6). Снижение уровня провоспалительных интерлейкинов свидетельствует о снижении иммунного ответа у длительно и часто болеющих детей.

При анализе исходных данных было отмечено снижение содержания субпопуляций лимфоцитов (СБЗ+, С04+, СБ8+ и СБ22+), снижение провоспалительных интерлейкинов 1Ь-1р и П.-6, повышение уровня ^А и снижение уровня В процессе проведения реабилитации (рис. 6-7)

отмечено снижение иммуноглобулина А и повышение иммуноглобулина С во всех группах наблюдения.

□ группа А □ группа В □ группа С

Рис. 7 .Динамика показателей иммуноглобулинов в группах

наблюдения в процессе реабилитации (г/л)

Однако, в группе С снижение уровня ^А не было достоверным (р > 0,05), тогда как в группах А и В эти изменения были достоверными (р < 0,001). Повышение уровня иммуноглобулина во всех группах было достоверным (р< 0,001), однако, в группе С уровень иммуноглобулина не достиг нормальных показателей.

Отмечено достоверное (р < 0,05) увеличение уровня 1Ь-1 р при проведении комплексной реабилитации и рефлексотерапии, применение только медикаментов не повысило достоверно уровень интерлейкина 1Ь -1 (3. Достоверное (р < 0,05) повышение интерлейкина 1Ь-6 отмечалось (рис. 8-9) только в группе А, в группах В и С эти изменения не были достоверными (р > 0,05). При этом необходимо отметить, что увеличение интерлейкинов до нормальных показателей наблюдалось через 6 месяцев после начала реабилитации только в группах А и В.

230-1 220210200190180-1 170160-1-

209,8

189,6

188,3

179,3

! 77,2179^

182,7

группа А

группа В

группа С

□ до лечения □ через 1 мес □ через 6 мес □ через 12 мес

Рис. 8. Динамика показателей интерлейкина 11.-1(3 в группах наблюдения в процессе реабилитации (пг/моль)

Это свидетельствует о том, что комплексная реабилитация с использованием рефлексотерапии обладает пролонгированным воздействием на иммунитет длительно и часто болеющих детей. Следовательно, только комплексная реабилитация и рефлексотерапия достоверно увеличивают сниженный уровень провоспалительн ых интерлейкинов 1Ь-1(3 и 1Ь-6 у длительно и часто болеющих детей младшего школьного возраста.

Достоверное повышение уровней субпопуляций лимфоцитов в процессе лечения было отмечено во всех группах наблюдения (р < 0,001). Однако, необходимо отметить, что в группах А и В эти явления отмечались уже через 6 месяцев после начала реабилитации, в группе С -только через 12 месяцев. Следовательно, комплексная реабилитация с использованием рефлексотерапии (группы А и В) оказывает наиболее полное иммуномодулирующее влияние на ослабленный организм длительно и часто болеющих детей младшего школьного возраста.

□ до лечения □ через 1 мес □ через 6 мес □ через 12 мес

Рис. 9. Динамика показателей интерлейкина ГЬ-6 в группах наблюдения в процессе реабилитации (пг/моль)

Результаты исследования свидетельствуют, что комплексная реабилитация с применением различных методов рефлексотерапии оказывают общеукрепляющее, иммуномодулирующее,

противовоспалительное и противоаллергическое действие на организм длительно и часто болеющего ребенка, способствуя активизации защитных сил организма, улучшению адаптационных механизмов, нормализации вегетативного тонуса и иммунного статуса.

Важными критериями оценки эффективности реабилитационных мероприятий является снижение уровня, частоты и длительности заболеваний в год. Изменение иммунного статуса, состояния вегетативной нервной системы, нормализации лейкоцитарной формулы сопровождается снижением заболеваемости исследуемой группы детей на 38,1% в группе А, на 26,2% в группе В. При этом у детей из группы С уровень заболеваемости достоверно не изменился.

Аиализ динамики кратности обращения к врачу в связи с заболеваниями в течение года установил достоверное ее снижение через 12

месяцев в группе А в 1,7 раза (с 6,2 раза до 3,8 раза), в группе В - в 1,4 раза (с 6,1 раза до 4,2 раза), а через 24 месяца - соответственно в 2 раза и в 1,6 раза. Среди длительно и часто болеющих детей, вошедших в группу С, кратность заболеваний в течение года практически не изменилась в процессе наблюдения и составила от 6,2 случаев в начале лечения до 5,6 случаев через 24 месяца (рис. 10).

6,1

6,2

6,3

5,8

4,2

3,8

5,6

3,8

3,1

0-г

исходные данные

через 12 мес

□ группа А □ группа В □ группа С

через 24 мес

Рис. 10. Динамика средней кратности заболеваний по группам наблюдения в процессе реабилитации (в случаях)

При исследовании длительности заболеваний в течение года (рис. 11.) было выявлено достоверное сокращение у детей из группы А - в 1,8 раза, в группе В - в 1,5 раза через 12 месяцев и соответственно в 2 раза и 1,7 раза через 24 месяца. В группе С у длительно и часто болеющих детей длительность заболеваний в течение года практически не изменилась.

Приведенные данные подтверждают целесообразность и оправданность проведения реабилитационных мероприятий среди длительно и часто болеющих детей младшего школьного возраста с

использованием различных методов рефлексотерапии, позволяющих нормализовать клинические показатели, снизить кратность повторных заболеваний и длительность течения заболевания.

данные

□ группа А О группа В О группа С

Рис. 11. Динамика средней длительности заболеваний по группам наблюдения в процессе реабилитации (в днях)

При осуществлении медико-социальной реабилитации необходимо учитывать теснос взаимодействие семьи, воспитывающей ребенка, с медицинским персоналом амбулаторно-поликлинических учреждений здравоохранения. Проведенный анализ медицинской эффективности внедрения программы медико-социальной реабилитации среди длительно и часто болеющих детей доказал, что только строгое выполнение всех ее разделов в полном объеме способствует улучшению показателей их здоровья не только на клиническом уровне, но и с позиции государства и общества в целом.

Выводы:

1. Изучение заболеваемости детей школьного возраста выявило, что ее уровень составил 1839,8 %о, что соответствует официальными данными

по г. Москве (1791,9 %о). Использование индивидуальной характеристики заболеваемости установило, что 23,4 % детей составляют группу медико-социального риска, к которой относятся длительно (40 и более дней в год) и часто (4 и более заболеваний в год) болеющие дети. Эта группа детей по сравнению с эпизодически болеющими имеет достоверно более высокий уровень общей (2549,8 %о, против 1599,2 %о);) и хронической заболеваемости (218,2 %о против 44,9%о). В структуре заболеваемости в группе длительно и часто болеющих детей преобладают болезни органов дыхания (42,9%).

2. Оценка эффективности результатов проведения комплексной медицинской реабилитации свидетельствует о достоверном улучшении результатов клинического и лабораторно-инструменталыюго обследования длительно и часто болеющих детей. Выявлена нормализация уровня иммуноглобулинов ^А и ^О, провоспалительных интерлейкинов 1Ь-1р и 1Ь-6, субпопуляций лимфоцитов, лейкоцитарной формулы крови. Отмечены достоверное увеличение жизненной емкости легких, улучшение психологического состояния, снижение удельного веса длительно и часто болеющих детей с ваготонией и увеличение - с эйтонией, уменьшение детей с вегетативными нарушениями, нормализация у большинства детей вегетативной реактивности и улучшение вегетативного обеспечения у детей этой группы.

3. Применение рефлексотерапии в сочетании с медикаментозной терапией на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации длительно и часто болеющих детей достоверно способствует нормализации вегетативного тонуса, уменьшению вегетативных нарушений, улучшению психологического состояния, увеличению жизненной емкости легких, нормализации уровней иммуноглобулинов ^А и провоспалительных интерлейкинов 1Ир и 1Ь-6, субпопуляций лимфоцитов, а также лейкоцитарной формулы крови. Использование комплекса

рефлексотерапии является средством выбора при лечении ослабленных детей, имеющих противопоказания к применению физиотерапии и ЛФК, так как этот метод может использоваться с первых дней заболевания, и эффект от него является устойчивым и сохраняется длительное время.

4. Использование только медикаментозной терапии у длительно и часто болеющих детей не оказывает достоверного влияния на вегетативный тонус и психологическое состояние, на уровень гематологических и иммунологических показателей, поэтому у детей данной группы практически не изменились показатели уровня заболеваемости, кратности и длительности заболеваний в течение года.

5. Установлено, что нормализация иммунного статуса, гематологических показателей, состояния вегетативной нервной системы, нормализации крови сопровождается достоверным снижением уровня заболеваемости на 38,1%, сокращению кратности и длительности заболеваний в 2 раза у длительно и часто болеющих детей при проведении комплексной медицинской реабилитации и к достоверному снижению уровня заболеваемости на 26,2%, сокращению кратности и длительности заболеваний в 1,6 раза у длительно и часто болеющих детей при проведении рефлексотерапии в сочетании с медикаментозной терапией.

6. Разработанная и апробированная программа комплексной реабилитации длительно и часто болеющих детей требует выполнение всех ее разделов в полном объеме, основывается на тесном взаимодействии родителей и ребенка с медицинским персоналом амбулаторно-поликлинических учреждений. При проведении социального и психологического разделов реабилитации особое внимание должно уделяться повышению уровня медицинской активности родителей и детей, что способствует наиболее полному выполнению медицинского раздела.

Практические рекомендации:

1. В практику работы детских городских поликлиник может быть внедрена комплексная программа медико-социальной реабилитации длительно и часто болеющих детей, включающая различные методы рефлексотерапии, лечебную физкультуру и массаж, физиотерапию, этиопатогенетическую и противовоспалительную лекарственную терапию.

2. Основными показаниями для проведения рефлексотерапии длительно и часто болеющим детям являются: течение острых респираторных заболеваний, обострение хронического тонзиллита, аденоидита, ринита, фарингита; вне обострения рефлексотерапия проводится с целью предупреждения возникновения повторных заболеваний.

3. Следует внедрить в практику работы детских городских поликлиник схему проведения рефлексотерапии для лечения и реабилитации часто и длительно болеющих детей, которая включает поверхностную иглотерапию на область спины, иглотерапию с использованием точек общего действия, специфических и аурикулярных точек, баночный массаж по паравертебральным областям спины, цзю-терапию базисных точек на ладони и лазеропунктуру на местных точках в области носоглотки Подбор акупунктурных точек необходимо осуществлять индивидуально с учетом жалоб пациента и оценки симптомов заболевания. Профилактические и лечебные курсы рефлексотерапии, состоящие из 10-12 сеансов, должны проводиться 2-4 раза в год.

4. В целях усиления профилактической работы с семьями, воспитывающими длительно и часто болеющих детей, и повышения ее эффективности на амбулаторно-поликлиническом этапе целесообразно усилить санитарно-просветительную работу с родителями, направленную на повышение их медицинской активности, в том числе на улучшение информированности в вопросах профилактики заболеваний, на

формирование заинтересованности в осуществлении оздоровительных мероприятий, на выполнение рекомендаций медицинского персонала, на устранение вредных привычек.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Полунина В.В., Гужкова Н.И., Ермаков Д.В., Смирнова Н.И.. Оценка результатов комплексного немедикаментозного лечения близорукости у детей. //Материалы V Российского научного конгресса «Человек и лекарство». - М. - 1998. - С. 226.

2. Полунина В.В., Ермаков Д.В., Попова Л.Д., Белоусова И.С. Метод иглорефлексотерапии в комплексном лечении детей с нарушениями ритмов мочеиспускания. //В Сб. науч. раб. сотр. КДП МЦ УДП РФ. - М. -1999.-С. 57-61.

3. Полунина В.В. Профилактика хронических заболеваний ЖКТ у детей школьного возраста методом рефлексотерапии. //Материалы VII Российского научного конгресса «Человек и лекарство». - М. - 2000. - С. 176.

4. Полунина В.В., Поляев Б.А. Реабилитация часто и длительно болеющих детей методом рефлексотерапии в условиях поликлиники. //Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М. - 2002. - С.310.

5. Полунина В.В., Нестеренко Е.И., Оприщенко С.А., Петрищев A.A. Интерактивная терапия и эффективность ее применения у детей с хроническими заболеваниями. //В Сб. трудов Российской научно-практической конференции «Медико-социальные проблемы детей-инвалидов». - М. - 2002. - С. 81-82.

6. Полунина В.В. История возникновения метода рефлексотерапии. //Материалы II съезда конфедерации историков медицины. - М.: Медицина. - 2003. - С. 94-96

7. Полунина В.В., Нестеренко Е.И., Павлова C.B., Оприщенко С.А. Хроническая заболеваемость населения детского возраста. //Материалы VIII Конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии». - М. - 2003. - С. 282.

8. Полунина В.В., Оприщенко С.А., Павлова C.B. Медико-социальная результативность сберегающей терапии у детей дошкольного возраста. //Материалы X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М. - 2003. - С. 316-317.

9. Полунина В.В., Салей Н.В. Психологическая помощь детям-инвалидам с нарушениями опорно-двигательного аппарата, обусловленными психоневрологической патологией. //Материалы X Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М. - 2003. -С. 316.

10. Полунина В.В., Павлова C.B. Современные методы реабилитации часто болеющих детей. //Российский медицинский журнал -М.-№6, 2004.-С. 34-35.

11. Полунина В.В., Поляев Б.А., Павлова C.B. Реабилитация детей с желудочно-кишечными заболеваниями. //Российский медицинский журнал

- М. - №6, 2004, С. 31-33.

12. Полунина В.В., Борисенко В.В. Роль семьи в сохранении здоровья детей. //Российский вестник перинатологии и педиатрии - том 49, №4.-2004.-С. 61-64

13.Полунина В.В., Павлова C.B., Борисенко В.В. Роль психолога в осуществлении медико-социальной реабилитации детей с хроническими заболеваниями. //Материалы XI Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М. - 2004. - С. 564-565

14. Полунина В.В., Нестеренко Е.И., Борисенко В.В. Профилактическая работа с детьми из групп медико-социального риска. //Российский педиатрический журнал. - 2005. - №6. - С. 52-55.

15. Полунина В.В. Лечение вегетососудистой дистонии с цефалгическим синдромом у подростков методом рефлексотерапии. //Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М. - 2006. - С. 564-565

16. Полунина В.В., Нестеренко Е.И. Особенности организации работы кабинета рефлексотерапии в детской поликлинике. Общественное здоровье и здравоохранение XXI века: //Мат.Росс. науч.-прак. конф. зав. каф. общ. здр. и здравоох., посвящ. 70-летию каф. общ. здор.и орг. здрвоох. Башк. гос. мед. универс. - Уфа: ДизайнПолиграфСервис, 2006. - С. 231235

17. Полунина В.В., Нестеренко Е.И., Кудряшова Л.В. Экономическая эффективность оздоровительных технологий с семьями, имеющими детей. //Материалы XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - М. - 2007. - С. 374.

18. Полунина В.В., Пшибиева C.B. Некоторые аспекты сохранения здоровья лиц медико-социального риска с позиции гуманизма. //Общественное здоровье и профилактика заболеваний. - М. - 2007. - №1.

- С. 54-59.

19. Полунина В.В., Павлова C.B. Лечение и реабилитация часто и длительно болеющих детей различными методами в условиях поликлиники. //Материалы VIII международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке, Концепции болезней цивилизации». - М.: РУДН. -2007.-С. 502.

20. Полунина В.В. Особенности организации работы кабинета рефлексотерапии в условиях детской поликлиники. //Материалы XV Российского национального конгресса «Человек и лекарство». - М. - 2008. -С. 269.

21. Полунина В.В., Павлова C.B. Формирование здоровья длительно и часто болеющих детей с социально-гигиенических позиций. //Сестринское дело. - №3. - 2008. - С. 4-7.

22. Полунина В.В., Поляев Б.А. Использование рефлексотерапии в комплексном подходе к реабилитации часто и длительно болеющих детей. //Российский медицинский журнал. - 2008г. - № 6. - с. 23-27.

23. Полунина В.В., Хетагурова А.К. Организация кабинета рефлексотерапии в детских амбулаторно-поликлинических учреждениях. //Российский медицинский журнал. - 2008г. - № 6. - с. 5-9.

24. Полунина В.В., Поляев Б.А. Индивидуальная программа медико-социальной реабилитация длительно и часто болеющих детей. //Вестник РГМУ. - 2008. - № 6. - с. 32-35.

25. Полунина В.В., Кудряшова Л.В., Притыко Д.А. Роль врачебного персонала первичного звена здравоохранения в осуществлении оздоровительных мероприятий среди детей с хроническими заболеваниями. //Вопросы практической педиатрии. - 2008. - том 3, №6. -с.5-7.

Учебно-методические работы:

1. Полунина В.В., Поляев Б.А., Иванов И.Л. Основы рефлексотерапии. /Методические рекомендации. М. - 2001. - 57 с.

2. Полунина В.В. Методические подходы к использованию рефлексотерапии. /Учебное пособие для студентов. - М.: РГМУ. - 2003 -25 с.

3. Полунина В.В. Теоретические и организационные аспекты рефлексотерапии. /Учебно-методическое пособие. - М.: РГМУ. - 2005. - 69 с.

4. Поляев Б.А., Полунина В.В. Основы использования рефлексотерапии в лечении и профилактике различных заболеваний. /Учебное пособие для студентов. - М.: РГМУ. - 2003. - 24 с.

5. Полунина В.В., Павлова C.B., Лешкевич И.А. Особенности организации медико-социальной реабилитации длительно и часто болеющих детей в детской поликлинике /Методические рекомендации -М.: РГМУ.-2006.-23 с.

6. Полунина В.В. Основы использования точечного массажа в лечении и профилактике различных заболеваний. /Учебно-методическое пособие. - М.: ГОУ ВПО РГМУ. - 2007. - 118 с.

7. Полунина В.В. Организационные и теоретические принципы рефлексотерапии. /Учебно-методическое пособие. - М.: РГМУ. - 2007. -116с.

8. Полунина В.В., Поляев Б.А. Организационные и теоретические аспекты рефлексотерапии в детской практике. /Учебное пособие. - М.: РГМУ - 2008. - 200с.

Актуальность исследования. Совершенствование амбулаторно-поликлинической помощи детскому населению имеет огромное значение, так как ведущим звеном в организации медицинского обеспечения детского населения является детская поликлиника. Дальнейшее повышение качества амбулаторно-поликлинической помощи детям во многом зависит от совершенствования форм и методов работы детских амбулаторно-поликлинических учреждений, внедрения новых медико-организационных и лечебно-реабилитационных технологий в деятельность медицинских учреждений, улучшения их материально-технической базы и повышения уровня квалификации медицинского персонала.

Устойчивый рост благосостояния населения и экономического потенциала страны находится в прямой зависимости от уровня здоровья населения, которое определяется здоровьем каждого индивидуума. Особое место в сохранении здоровья населения принадлежит детям, поскольку, повышая уровень здоровья детского населения, государство и общество создает основу для воспроизводства здоровых поколений.

Опубликованные материалы научных исследований и данные официальной статистики свидетельствуют, что в стране имеет место выраженный демографический спад, характеризующийся сокращением не только общей численности населения со 148,5 млн. (1991 г.) до 142,3 млн. человек (2007 г.), но и значительным снижением численности детского населения — более чем на 11,5 млн. детей. Безусловно, сокращение численности населения ведет к снижению производственного потенциала страны.

Одновременно с этим отмечены неблагоприятные показатели здоровья детей, в том числе имеет место рост заболеваемости детского населения, увеличение численности детей-инвалидов. Так, за период с 1992 г. по настоящее время уровень заболеваемости детей возрос практически в 2 раза с 1247 %о до 2437 %о, а число детей-инвалидов - с 3,9 до 29,1 детей-инвалидов в расчете на 10 ООО детского населения. Бесспорно, это требует повышенного внимания к изучению причин ухудшения здоровья детского населения и поиска методов, направленных на их устранение и сохранение здоровья детей.

Одним из приоритетных направлений отечественной педиатрии является улучшение состояния здоровья длительно и часто болеющих детей, относящихся к группе медико-социального риска. Установлено, что именно за счет данной группы детей формируется более половины всей заболеваемости детей. Помимо этого, в этой группе детей особенно высок риск возникновения хронических заболеваний, нередко приводящих к инвалидизации ребенка (Баранов А.А., 2002; Оприщенко С.А., 2003; Пузин С.Н., Лаврова Д.И. и соавт., 2004; Павлова С.В., 2006; и др.).

Сложившаяся ситуация заставляет искать принципиально новые подходы к организации и совершенствованию медицинской помощи длительно и часто болеющим детям, поскольку их оздоровление дает реальную возможность улучшить показатели здоровья, сократив заболеваемость и инвалидность. Медико-социальная значимость изучения часто и длительно болеющих детей определяется так же и тем обстоятельством, что у них по сравнению с редко болеющими детьми заметно чаще отмечаются отклонения от нормы показателей функционального состояния организма и физического развития, выявляется хроническая патология.

Выполненные исследования позволили отработать методику изучения состояния здоровья детей различных возрастных групп; акцентировать внимание на наиболее существенные факторы и условия формирования здоровья детей, определить различные мероприятия медицинского характера, позволяющие улучшить показатели, характеризующие здоровье исследованных групп детей (Коровина Н.А. с соавт., 2003; Баранов А.А., Кучма В.Р., 2004; Яковлева Т.В., 2005; Закономерная Е.А., 2005; Муспахова Э.М., 2005; Валиева Б.И., 2006; и др.).

При лечении длительно и часто болеющих детей используется широкий спектр лекарственных препаратов. Однако, многие дети страдают аллергическими заболеваниями, что ограничивает возможности медикаментозной терапии. Кроме того, многие фармакологические препараты оказывают побочное действие различного характера, нарушающие реактивность организма и ухудшающие его функциональное состояние. Поэтому в комплексной терапии длительно и часто болеющих детей желательно активное использование немедикаментозных средств, обладающих неспецифическим и специфическим воздействием на иммунитет и общую реактивность организма. В арсенале средств, обладающих подобным воздействием, особое место принадлежит рефлексотерапии.

Рефлексотерапия широко применяется у взрослых при лечении различных заболеваний (Богданова Т.А., 1996; Табеева Д.М., 1994; Авакян Г.Н., 1999; Лувсан Г., 2000; Pham Quang Chau, 1988; Beck R., 1992). У детей рефлексотерапия в настоящее время имеет ограниченное применение, однако опубликованы работы, свидетельствующие о высокой эффективности рефлексотерапии в педиатрической практике (Смолкин Ю.С., 1993; Лысенко И.М., 1995; Смирнова Т.А., 1995; Ролыцикова К.П., Леонова Е.Ю., 1998; Комарова И.Б., 2001; Яценко С.В., 2001, Епифанцев А.В., 2007; и др.). Известно, что рефлексотерапия способствует восстановлению процессов возбуждения и торможения церебральных нейронов, нормализации нейромедиаторного обмена, повышению уровня эндогенных опиатов, обладает иммуномодулирующим действием, улучшает бронхиальную проводимость, микроциркуляцию крови.

В то же время, несмотря на достаточно широкое изучение и освещение в литературе вопросов, касающихся медико-социальных аспектов здоровья детей, очевиден дефицит информации по целому ряду актуальных вопросов. Так, не определены особенности заболеваемости длительно и часто болеющих детей, не оценена эффективность применения различных методов рефлексотерапии у этой группы детей, не выяснена роль комплексной реабилитации в профилактике заболеваний, имеющих длительное течение и частые обострения, не исследована целесообразность внедрения медико-организационных технологий, позволяющих на амбулаторно-поликлиническом этапе проводить оздоровление длительно и часто болеющих детей. Указанное обстоятельство делает целесообразным и актуальным проведение настоящего исследования, подчеркивает научно-практическую значимость сформулированных цели и задач.

Цель исследования: повысить эффективность оздоровительных мероприятий среди длительно и часто болеющих детей на амбулаторно-поликлиническом этапе на основании внедрения разработанной комплексной программы реабилитации с использованием различных методов рефлексотерапии, позволяющей улучшить показатели, характеризующие состояние здоровья детского населения.

Для достижения поставленной цели исследования были сформулированы следующие задачи.

• Проанализировать уровень и структуру заболеваемости исследуемой группы детей по данным обращаемости за медицинской помощью и результатам диспансерного наблюдения, выявить влияние различных факторов на состояния их здоровья детей;

• Разработать комплексные реабилитационные мероприятия, включающие рефлексотерапию, по оздоровлению длительно и часто болеющих детей на амбулаторно-поликлиническом этапе;

• Оценить влияние применения методов рефлексотерапии на показатели здоровья длительно и часто болеющих детей на амбулаторно-поликлиническом этапе;

• Провести сравнительный анализ эффективности применения на амбулаторно-поликлиническом этапе у длительно и часто болеющих детей различных методов медицинской реабилитации;

• Разработать и внедрить в деятельность детских амбулаторно-поликлинических учреждений программу комплексной медико-социальной реабилитации длительно и часто болеющих детей.

Научная новизна настоящего исследования определяется тем, что впервые проведено многоэтапное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья и образа жизни длительно и часто болеющих детей школьного возраста, проживающих в условиях крупного города. На основании данных обращаемости за медицинской помощью и результатов диспансерного наблюдения проведен анализ общей и хронической заболеваемости исследуемой группы детского населения, что позволило определить ведущие заболевания длительно и часто болеющих детей, профилактика которых дает возможность существенно снизить уровень их заболеваемости.

Впервые разработана программа комплексной реабилитации длительно и часто болеющих детей, включающая три основных раздела: медицинскую, психологическую и социальную реабилитацию, и оценена эффективность ее внедрения в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Впервые медицинская реабилитация рассмотрена с позиции использования рефлексотерапии в системе немедикаментозных восстановительных мероприятий у длительно и часто болеющих детей на амбулаторно-поликлиническом этапе. Представлены результаты эффективности использования различных методов рефлексотерапии (поверхностной иглотерапия, корпоральной и аурикулярной иглотерапии, баночного массажа, лазеропунктуры и прижигания) при лечении длительно и часто болеющих путей. Доказано благоприятное влияние рефлексотерапии на баланс вегетативной нервной системы, на психологическое состояние детей, на показатели гуморального иммунитета. Предложена адаптированная для детей различного возраста схема проведения рефлексотерапии у длительно и часто болеющих детей, обоснованы преимущества ее проведения в сравнении с физиотерапией и лечебной физкультурой.

Впервые оценена эффективность включения рефлексотерапии в комплекс реабилитационных методов, по следующим клиническим критериям: уменьшение вегетативных нарушений и стабилизация психологического состояния, нормализация показателей лейкоцитарной формулы крови и иммунитета, сокращение частоты и длительности заболеваний у длительно и часто болеющих детей.

Практическое значение. Определены основные тенденции в состоянии здоровья длительно и часто болеющих детей и получены данные об особенностях уровня и структуры их заболеваемости, которые могут быть использованы при разработке мероприятий по совершенствованию организации медицинской помощи детям в первичном звене здравоохранения.

Разработанная программа комплексной медико-социальной реабилитации длительно и часто болеющих детей, должна обязательно включать проведение рефлексотерапии, так как результаты ее апробации в условиях типовой детской поликлиники подтвердили улучшение здоровья детей.

Проведенное исследование показывает возможность, целесообразность и эффективность включения рефлексотерапии в программу комплексной медико-социальной реабилитации длительно и часто болеющих детей в амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Разработанная программа комплексной реабилитации с применением рефлексотерапии используются в детских поликлиниках г. Москвы при оздоровлении длительно и часто болеющих детей.

Результаты, полученные при проведении исследования, включены в практические занятия со студентами и практическими врачами, в элективные курсы на кафедрах лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического воспитания, общественного здоровья и здравоохранения, восстановительной терапии и экспертизы трудоспособности ФУВ Российского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VIII Конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003), на XI Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); на VI Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2007); на XI, XIII и XIV Российских Национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2004, 2006, 2007); на VIII международного конгресса «Концепции болезней цивилизации» (Москва, 2007).

Работа апробирована на совместном заседании кафедры лечебной физкультуры, спортивной медицины и физического воспитания ГОУ ВПО РГМУ, кафедры общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедры управления, экономики здравоохранения и медицинского страхования ФУВ ГОУ ВПО РГМУ Росздрава от 09.06.2008. По материалам работы издано учебное пособие по применению рефлексотерапии и точечного массажа для студентов и врачей рефлексотерапевтов.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Отмечен высокий уровень общей и хронической заболеваемости у длительно и часто болеющих детей школьного возраста и низкая медицинская активность детей и их родителей;

• Комплекс восстановительных мероприятий на амбулаторно-поликлиническом этапе должен включать наряду с традиционными методами лечения (медикаментозная терапия, лечебная физкультура, физиотерапия) рефлексотерапию, которую можно использовать как средство выбора для повышения неспецифической резистентности длительно и часто болеющих детей;

• Схема проведения рефлексотерапии на амбулаторно-поликлиническом этапе у длительно и часто болеющих детей должна включать: поверхностную иглотерапию, корпоральное и аурикулярное иглоукалывание, легкий баночный массаж паравертебральных областей спины, лазеропунктуру местных точек на лице и шее, прогревание базисных точек на ладонной и тыльной поверхности кисти; необходим индивидуальный подход к выбору точек акупунктуры с учетом симптомов заболевания и жалоб пациента;

• Клиническая эффективность комплексной реабилитации и рефлексотерапии выражается в уменьшении вегетативных нарушений, в нормализации лейкоцитарной формулы и показателей иммунитета, что способствует сокращению длительности и кратности заболеваний у длительно и часто болеющих детей.

ВЫВОДЫ

1. Изучение заболеваемости детей школьного возраста выявило, что ее уровень составил 1839,8 %о, что соответствует официальными данными по г.Москве (1791,9 %о). Использование индивидуальной характеристики заболеваемости установило, что 23,4 % детей составляют группу медико-социального риска, к которой относятся длительно (40 и более дней в год) и часто (4 и более заболеваний в год) болеющие дети. Эта группа детей по сравнению с эпизодически болеющими имеет достоверно более высокий уровень общей (2549,8 %о, против 1599,2 %о);) и хронической заболеваемости (218,2 %о против 44,9%о). В структуре заболеваемости в группе длительно и часто болеющих детей преобладают болезни органов дыхания (42,9%).

2. Оценка эффективности результатов проведения комплексной медицинской реабилитации свидетельствует о достоверном улучшении результатов клинического и лабораторно-инструментального обследования длительно и часто болеющих детей. Выявлена нормализация уровня иммуноглобулинов IgA и IgG, провоспалительных интерлейкинов IL-ip и IL-6, субпопуляций лимфоцитов, лейкоцитарной формулы крови. Отмечены достоверное увеличение жизненной емкости легких, улучшение психологического состояния, снижение удельного веса длительно и часто болеющих детей с ваготонией и увеличение — с эйтонией, уменьшение детей с вегетативными нарушениями, нормализация у большинства детей вегетативной реактивности и улучшение вегетативного обеспечения у детей этой группы.

3. Применение рефлексотерапии в сочетании с медикаментозной терапией на амбулаторно-поликлиническом этапе реабилитации длительно и часто болеющих детей достоверно способствует нормализации вегетативного тонуса, уменьшению вегетативных нарушений, улучшению психологического состояния, увеличению жизненной емкости легких, нормализации уровней иммуноглобулинов IgA и IgG, провоспалительных интерлейкинов IL-1Р и IL-6, субпопуляций лимфоцитов, а также лейкоцитарной формулы крови. Использование комплекса рефлексотерапии является средством выбора при лечении ослабленных детей, имеющих противопоказания к применению физиотерапии и ЛФК, так как этот метод может использоваться с первых дней заболевания, и эффект от него является устойчивым и сохраняется длительное время.

4. Использование только медикаментозной терапии у длительно и часто болеющих детей не оказывает достоверного влияния на вегетативный тонус и психологическое состояние, на уровень гематологических и иммунологических показателей, поэтому у детей данной группы практически не изменились показатели уровня заболеваемости, кратности и длительности заболеваний в течение года.

5. Установлено, что нормализация иммунного статуса, гематологических показателей, состояния вегетативной нервной системы, нормализации крови сопровождается достоверным снижением уровня заболеваемости на 38,1%, сокращению кратности и длительности заболеваний в 2 раза у длительно и часто болеющих детей при проведении комплексной медицинской реабилитации и к достоверному снижению уровня заболеваемости на 26,2%, сокращению кратности и длительности заболеваний в 1,6 раза у длительно и часто болеющих детей при проведении рефлексотерапии в сочетании с медикаментозной терапией.

6. Разработанная и апробированная программа комплексной реабилитации длительно и часто болеющих детей требует выполнение всех ее разделов в полном объеме, основывается на тесном взаимодействии родителей и ребенка с медицинским персоналом амбулаторно-поликлинических учреждений. При проведении социального и психологического разделов реабилитации особое внимание должно уделяться повышению уровня медицинской активности родителей и детей, что способствует наиболее полному выполнению медицинского раздела.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В практику работы детских городских поликлиник может быть внедрена комплексная программа медико-социальной реабилитации длительно и часто болеющих детей, включающая различные методы рефлексотерапии, лечебную физкультуру и массаж, физиотерапию, этиопатогенетическую и противовоспалительную лекарственную терапию.

2. Основными показаниями для проведения рефлексотерапии длительно и часто болеющим детям являются: течение острых респираторных заболеваний, обострение хронического тонзиллита, аденоидита, ринита, фарингита; вне обострения рефлексотерапия проводится с целью предупреждения возникновения повторных заболеваний.

3. Следует внедрить в практику работы детских городских поликлиник схему проведения рефлексотерапии для лечения и реабилитации часто и длительно болеющих детей, которая включает поверхностную иглотерапию на область спины, иглотерапию с использованием точек общего действия, специфических и аурикулярных точек, баночный массаж по паравертебральным областям спины, цзю-терапию базисных точек на ладони и лазеропунктуру на местных точках в области носоглотки Подбор акупунктурных точек необходимо осуществлять индивидуально с учетом жалоб пациента и оценки симптомов заболевания. Профилактические и лечебные курсы рефлексотерапии, состоящие из 10-12 сеансов, должны проводиться 2-4 раза в год.

4. В целях усиления профилактической работы с семьями, воспитывающими длительно и часто болеющих детей, и повышения ее эффективности на амбулаторно-поликлиническом этапе целесообразно усилить санитарно-просветительную работу с родителями, направленную на повышение их медицинской активности, в том числе на улучшение информированности в вопросах профилактики заболеваний, на формирование заинтересованности в осуществлении оздоровительных мероприятий, на выполнение рекомендаций медицинского персонала, на устранение вредных привычек.