Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Комплексная реабилитация больных с небно-глоточной недостаточностью и нарушением речи после уранопластики
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.21
Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная реабилитация больных с небно-глоточной недостаточностью и нарушением речи после уранопластики
од
О НА ПРАВАХ РУКОПИСИ
МАМЕДОВ АДИЛЬ АСКЕРОВИЧ
КОМПЛЕКСНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С НЕБНО-ГЛОТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И НАРУШЕНИЕМ РЕЧИ ПОСЛЕ УРАНОПЛАСТИКИ
14. ОО. 21. - СТОМАТОЛОГИЯ
АВТОРЕФЕРАТ
ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ ДОКТОРА МЕДИЦИНСКИХ НАУК
ЕКАТЕРИНБУРГ, 1937
Работа выполнена в Республиканском научно-практическом центре медико-социальной реабилитации детей и подростков с врожденной челюстно-лицевой патологией и тяжелыми нарушениями речи «Бонум»
Научный консультант:
- действительный член АИН РФ, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, профессор С.И. БЛОХИНА;
Официальные оппоненты:
- доктор медицинских наук, профессор Е.Ю. СИМАНОВСКАЯ;
- доктор медицинских наук, профессор Б.Я. БУЛАТОВСКАЯ;
- заслуженный деятель науки России, академик АПСН, доктор педагогических наук, профессор A.C. БЕЛКИН.
Ведущее учреждение: Центральный научно-исследовательский институт стоматологии Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Защита состоится
"........" ...................................1997 года в
............часов на заседании Диссертационного Совета Д. 084 .10.02. при
Уральской государственной медицинской академии (620219, г. Екатеринбург , ул. Репина, 3.)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Уральской государственной медицинской академии (620109, г. Екатеринбург, ул. Ермакова, 7) .
Автореферат разослан..............................1997 года
Ученый секретарь специализированного совета,
доктор медицинских наук, профессор Н.П. МАКАРОВА
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.
Актуальность проблемы
Среди большого разнообразия первичной пластики врожденной расщелины неба (BPH) в настоящее время использование новых способов хирургического лечения не всегда приводит к формированию нормально функционирующего небно-глоточного кольца (НГК) , являющегося одним из главных элементов речеобразовательного аппарата. Это вызывает разнобразные речевые нарушения, относящиеся к различным структурным уровням речевоспроизводящего аппарата, что, в свою очередь, обусловливает нарушение не только коммуникативной, но и обобщающей и регулирующей функции речи (А. Э. Гуцан, 1982; Э.И. Самар, 1986; Л.Н. Герасимов, 1991; R. Musgrave с соавт., I960; R. O'Neal, 1971; А.Е. Rintala, 1980; С. Dufresne 1985, С. Hung-chi с соавт., 1992; J. Karling с соавт., 1993; J.D. Smith, 1995).
Дифференциальные характеристики фонетических нарушений с учетом степени несостоятельности функции структур НГК позволяют определить алгоритм комплексного подхода и совершенствования системы реабилитации детей с BPH, а также с недостаточностью функции НГК после первичной уранопластики. Это связано с поиском оптимальных условий диагностики, коррекции и профилактики отклонений в развитии речи (Ад.А. Мамедов, 1997; L.M. Halve, 1985; J.L. Marsh, с сотр., 1985; J. Cook с сотр., 1987; J.A. Nackashi, V.L. Dixon-Wood, 1989; B.J. McWilliams, H.L. Morris, R.L. Shelton, 1990; N.E. Edward с сотр., 1995).
Необходим углубленный анализ природы речевого дефекта, определение механизма взаимосвязи патологии речи с нарушением функции НГК, дифференциации её различных форм на основе применения современных способов объективной оценки анатомии и функции речевого аппарата и качества реабилитации с целью медико-психолого-педагогической и социальной адаптации пациентов.
Исходя из предпосылки, что обеспечение качества здоровья — определяющая реабилитацию пациентов с BPH концепция, нами была сформулирована стратегия разработки современных стандартов качества помощи больным с BPH в специализированных центрах, определен вид деятельности разных специалистов (алгоритм), включенных в программу достижения максимального положительно-
го эффекта комплексной реабилитации больных с НГН. Это обеспечивает развитие медико-социальных технологий, определяющих качество, как важнейший компонент комплексной реабилитации пациентов с нарушениями речи.
Вместе с тем, до настоящего времени недостаточно полно разработана система оценки результатов хирургического лечения ВРН и выбора тактики реконструктивно-восстановительных операций, направленных на анатомическое восстановление целостности и функции структур НГК, являющегося ведущим в процессе речеоб-разования. Вот почему столь большое научное и практическое значение имеет разработка и усовершенствование патогенетически обоснованных методов хирургического устранения недостаточности НГК, являющейся причиной нарушения речи и, соответственно, разработка системы медико-социальной адаптации.
Цель исследования: разработка и внедрение рациональной системы комплексной реабилитации, новых высокоэффективных патогенетически обоснованных способов коррекции и оценки их качества у больных с нарушениями речи, вызванными недостаточностью НГК после ранее проведенной уранопластики.
Задачи:
1. Определить причины, влияющие на патологию речи со стороны структур НГК после первичной уранопластики, проанализировать речевую функцию в зависимости от вида, формы и степени тяжести остаточных дефектов и деформаций речевого аппарата с использованием объективных методов инструментальных, лингвистических исследований.
2. Разработать анатомо-функциональную классификацию недостаточности НГК на основе изучения структуры речевого дефекта и механизма его возникновения.
3. Определить направления и задачи коррекционной и хирургической тактики в зависимости от анатомо-функционального состояния структур НГК.
4. Разработать новые эффективные и усовершенствовать имеющиеся способы хирургического устранения небно-глоточной недостаточности с учетом возможного применения их элементов при первичной уранопластике.
5. Разработать и внедрить в клиническую практику и педагогический процесс основные принципы комплексной реабилитации больных с НГН в условиях специализированного лечебного учреждения и оценить их эффективность.
6. Определить влияние способов устранения НГН на состояние ЛОР-органов в зависимости от вида недостаточности НГК.
7. Разработать интегральный критерий оценки качества комплексной реабилитации пациентов с НГН на основе объективных методов обследования.
8. Определить направления информационно-компьютерной поддержки решения врача и осуществить разработку инструментальных средств поддержки системы комплексной реабилитации пациентов с НГН.
Научная новизна:
Нами впервые проведено детальное изучение анатомо-функциональных особенностей механизма смыкания структур НГК у пациентов с нарушениями речи после ранее проведенной уранопластики, на основе которых разработана оригинальная анатомо-функцио-нальная классификация недостаточности функции НГК, позволяющая определить показания для рациональных хирургических способов лечения в зависимости от характера функциональных нарушений структур НГК, как фрагментарно, так и в целом.
Разработаны и внедрены новые оригинальные и усовершенствованы имеющиеся хирургические способы устранения НГН, позволившие получить стойкие результаты восстановления речи.
Впервые обоснована и применена система комплексной реабилитации пациентов с небно-глоточной недостаточностью, включающая эндоскопическое, логопедическое, психологическое, электродиагностическое, ортодонтическое обследование, оценку спектральной характеристики звукопроизношения.
Определен комплекс медико-психолого-педагогических, логопедических мероприятий, направленных на до- и послеоперационную реабилитацию пациентов с нарушениями речи, вызванными недостаточностью НГК.
Разработана и внедрена система оценки качества реабилитации пациентов с НГН на основе определения интегрального критерия оценки (ИКО) состояния здоровья.
Создан системный интеллектуальный подсказчик (СИП) для комплексной реабилитации пациентов с НГН и нарушениями речи после ранее проведённой уранопластики.
Положения, выносимые на защиту
Обследование больных с НГН после ранее проведенной уранопластики с применением объективных методов обследования позволяет оценивать анатомо-функциональное состояние структур НГК и рекомендовать оптимальный комплекс реабилитационных мероприятий.
Разработанные оригинальные способы устранения НГН позволяют восстановить анатомическую целостность и функцию речевосп-роизводящего аппарата структур НГК, играющих главную роль в процессе речеобразования, что определяет медико-социальную эффективность восстановительного лечения.
Использование интегрального критерия оценки качества (ИКО) здоровья обеспечивает возможность прогнозирования и определения результативности социальной реабилитации больных с НГН.
Практическая ценность работы
На большом клиническом материале разработана система комплексной оценки нарушения речи у пациентов с НГН после ранее проведенной уранопластики, позволяющая использовать её в качестве основного метода диагностики и контроля лечения пациентов с ВРН в условиях специализированных центров регионального и областного подчинения.
Внедрены в практику специализированных лечебных учреждений и используются в методических материалах и лекциях вузов страны разработанные нами способы хирургического устранения НГН у пациентов с ВРН.
Разработанная система экспертной диагностики нарушения речи с включением логопедического, эндоскопического обследования, а также электродиагностики, спектрального анализа речи, данные обследования психолога, невропатолога, оториноларинголога, ортодонта позволяют улучшить результаты диагностики и лечения пациентов с НГН.
Использование системы комплексной реабилитации формирует эффективный методологический подход к изучаемой патологии, что
позволяет сократить в целом сроки медико-психолого-социальной реабилитации пациентов с нарушениями речи, вызванными недостаточностью НГК после ранее проведенной уранопластики.
Комплексная программа, направленная на выявление проблем и резервов медико-социальной реабилитации больных с НГН, существенно расширяет возможности всей системы специализированной помощи детям с ВЧЛП.
Внедрение результатов работы в практику
Результаты проведенных исследований внедрены в практику здравоохранения и научный процесс отдела детской хирургической стоматологии ЦНИИС МЗ СССР, г. Москва (1980-1989); научно-практического комплекса по лечению детей с врожденными пороками развития лица и челюстей, г. Москва (1989-1994); республиканского научно-практического центра медико-социальной реабилитации детей и подростков с врожденной челюстно-лицевой патологией и тяжелыми нарушениями речи, г. Екатеринбург (19951997); научно-практического центра медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы, г. Москва (1996-1997); кафедры дет-' ской стоматологии Башкирского государственного медицинского университета; кафедры стоматологии детского возраста Тбилисского государственного медицинского университета; кафедры стоматологии детского возраста Уральской государственной медицинской академии; отделения челюсто-лицевой хирургии больницы скорой медицинской помощи, г. Челябинск; курса стоматологии кафедры госпитальной хирургии Челябинского государственного медицинского института; кафедры детской стоматологии Кубанской государственной медицинской академии; кафедры детской хирургической стоматологии Первого Ташкентского государственного медицинского института; кафедры челюстно-лицевой хирургии Дальневосточного государственного медицинского университета; кафедры хирургической стоматологии Азербайджанского медицинского университета им. Н.Нариманова; в практику здравоохранения и педагогический процесс кафедры детской хирургической стоматологии с анестезиологией Московского медицинского стоматологического института; кафедры детской стоматологии Пермской государственной медицинской академии.
Апробация работы:
Основные положения работы доложены: на научно-практических конференциях ЦНИИС МЗ СССР (1980-1989 гг.); на научно-практических конференциях НПК по лечению детей с врожденными пороками развития лица и челюстей (1989-1995гг.); заседаниях Ученого Совета НПО «Бонум»(1995-1997); на семинаре «Актуальные вопросы оториноларингологии»(совместно с НИИ уха горла и носа, Санкт-Петербург; кафедрой ЛОР-болезней УГМА и НПО «Бонум», Екатеринбург (1995) ; на научно-практической конференции, посвященной ХХ-летию стоматологического факультета Уральской государственной медицинской академии (1996); на международном симпозиуме «Актуальные проблемы фониатрии», г. Екатеринбург (1996); на совместной научно-практической конференции курса стоматологии кафедры госпитальной хирургии Челябинского государственного медицинского института и отделения челюстно-лицевой хирургии больницы скорой помощи, г. Челябинск (1996); на научно-практической конференции НПЦ медицинской помощи детям с пороками развития черепно-лицевой области и врожденными заболеваниями нервной системы, г. Москва (1996-1997); на научно-практических конференциях клиники восстановительной и эстетической хирургии НПО «Бонум» (1995-1997); на научно-практических конференциях лаборатории голоса, слуха и речи НПО «Бонум» (1995-1997); на Первом уральском форуме «Культура, искусство и информатизация на рубеже третьего тысячелетия», г. Челябинск (1996) ; на областной конференции «Перспективы развития современной стоматологии: проблемы Уральского региона», г. Екатеринбург, (1997); на международном российско-американском семинаре посвященном 5-летию Российско-Американской акции «Лицом к лицу», г. Екатеринбург, (1997).
По теме диссертации опубликовано 49 научных работ, из них:
- 37 журнальных статей; 3 авторских свидетельства на изобретение; 2 положительных решения на выдачу патента; издано методических рекомендаций — 1; в 1987 году — «Атлас хирургических способов лечения врожденной расщелины верхней губы и неба» (в соавторстве с профессором Л.Е. Фроловой); 5 карт обследования совместно с сотрудниками РНПЦ «Бонум» . Удостоен Бронзовой медали ВДНХ СССР.
В диссертацию на соискание ученой степени кандидата медицинских наук вошло 2 статьи, 1 приоритетная справка на изобретение .
Диссертация апробирована на совместном заседании: сотрудников РНПЦ «Бонум», кафедры детской стоматологиии Уральской государственной медицинской академии, кафедры вычислительной техники Уральского государственного технического университета, проблемной комиссии по стоматологии Уральской государственной медицинской академии.
Объем работы:
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, шести глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Текст содержит 302 машинописные страницы, из которых 53 страницы — указатель литературы. Диссертация иллюстрирована 64 рисунками и 18 таблицами. Указатель литературы содержит 537 источников, из них 237 отечественных и 300 зарубежных.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.
Материал и методы исследования.
В основу работы положены результаты динамического клинического наблюдения и хирургического лечения 86 пациентов с недостаточностью НГК, с односторонней (28 пациентов), двусторонней (15 пациентов) и изолированной (43 пациента) расщелиной неба. В соответствии с рекомендациями логопедов (Л.С. Волкова, 1995, И.И. Ермакова, 1996), основанными на возрастных показателях развития речи, больные были распределены на 4 группы: в возрасте от 3 до 6 лет -13 человек; в возрасте от 7 до 12 лет - 37 пациентов; от 13 лет до 16 лет - 24 пациента и от 17 лет и старше - 12 человек.
Все пациенты обращались с жалобами на нарушение речи, проявлявшееся в виде ринолалии (назальность речи), причиной которой являлась недостаточность функции НГК, приводящая к утечке воздуха через нос во время спонтанной речи.
При реализации комплексной программы реабилитации нами при
менялись схемы, базирующиеся на положениях системного подхода. Эти схемы включают широкий спектр мероприятий, выполняемых в процессе согласованной работы всех подразделений и служб РНПЦ «Бонум»*.
Первичный осмотр пациентов проводился в клинико-диагностическом отделе РНПЦ «Бонум». В связи с задачей комплексности в реабилитации пациентов с НГН, нами был определен алгоритм необходимого обследования, включающего участие различных специалистов : педиатра, логопеда, оториноларинголога, ортодонта, психолога, хирурга, физиотерапевта-реабилитолога (Рис. 1)
Осмотр педиатра заключался в обследовании и оценке соматического здоровья пациента. При необходимости проводилась его коррекция с целью подготовки к плановой операции по устранению НГН.
Логопедический осмотр был связан с диагностикой нарушений звукопроизношения, определением степени назальности речи и выработкой тактики логопедического обучения (дооперационная подготовка пациента и ведение послеоперационного периода с точки зрения логопеда).
С целью более полной объективности при определении- качества звукопроизношения в работе была использована «Система идентификации дикторов» Производился спектральный анализ произношения пациентами звуков «А» и «И».
Для спектрального исследования качества звукопроизношения было включено 64 из 86 пациентов с НГН в возрасте от 6 до 17 лет и старше.
Методы, включающие различные тесты для оценки разборчивости и назальности речи, позволяют получить общую картину речевых нарушений. Эти нарушения могут быть обусловлены не только недостаточностью НГК, но и другими причинами (рубцовые изменения структур НГК, патология резонаторных зон и др.). В зависимости от указанных форм нарушений в задачу логопедического осмотра (совместно с хирургом) входила диагностика состояния звуковоспроизводящего аппарата, определение тактики реабилитационного процесса.
В задачу психолога входило исследование и коррекция психо-
*Объективные методы обследования были проведены в лаборатории слуха, голоса и речи при консультативной помощи руководителя лаборатории — д.м.н., профессора А.Г. Васильева и сотрудников.
л
кдо
л
в и S С!
ta
01 с и
Хирург
Ортодонт
Логопед
Психолог
Психиатр
Невропатолог
ЛОР-врач
Педиатр
Обследования
Эндоскопия Импедансометрия Аудиометрия ЛОР
Эл. диагностика SIS Видео Hand-тест Тест Люшера Назальность Оценка речи
■о «
S
Обследования
Соц.работник
Ортодонт
Педиатр
Фонопед
Педагог ИКО
ЛОР
Логопед
Психолог
Реабилитолог
ЛФК
Загородное отд. «Мать и дитя»
Амбулаторное лечение
Контрольный осмотр через 6-8 месяцев
Хирургическое лечение
Амбулаторное логопедическое обучение
Логопедическое обучение по МЖ
Рис. 1. Алгоритм комплексной реабилитации пациентов с НГН в условиях специализированного центра «Бонум»
эмоциональной сферы пациентов. Нами совместно с психологом обследовано 72 пациента из 86 с НГН. Из них: в возрасте 6 лет — 8 пациентов; с 7 до 12 лет — 36 пациентов; с 13 до 16 лет — 24 пациента; от 17 лет и старше — 4 пациента. Был использован «НапсЗ-тест» и «Цветовой тест отношений» Люшера (ЦТО). В основе ЦТО лежит предположение о существовании тесной ассоциативной связи между цветами и состоянием человека, ранжирование цветов по степени предпочтения дает информацию о психоэмоциональном состоянии. На основе такой диагностики разрабатывается индивидуальная программа, включающая углубленную медико-психолого-педагогическую коррекцию. При этом акцент делается на выявленные позитивные аспекты личности, интересы, способности.
Физиотерапевтом-реабилитологом проводилась электродиагностика состояния нервно-мышечного аппарата (НМА) структур НГК. Под нашим наблюдением находилось 73 ребенка с недостаточностью НГК в возрасте с 3 до 17 лет и старше. С односторонней ВРН было 28 пациентов; двусторонней ВРН — 6; изолированной ВРН — 39. Возрастные группы при этом составляли: с 3 до 6 лет — 9; с 7 до 12 лет — 33; с 13 до 16 лет — 24; от 17 и старше — 7 человек.
Хронаксиметрическая электродиагностика (ХЭД) использовалась для объективной оценки ответной реакции на раздражитель со стороны НМА НГК, что дало нам возможость оценить состояние электровозбудимости НМА и выявить его нарушения (Рис. 2). Все исследования проводились физиотерапевтом и хирургом.
в':
Рис. 2. Схематическое изображение точек мышц НГК, с которых регистрировалась информация о состоянии НМА
В совместной работе оториноларинголога с хирургом (осмотрены все 86 пациентов) использовались традиционные методы: определялось наличие хронических очагов инфекции; выявлялись изменения архитектоники носоглотки, т.е. наличие патологии резонаторных зон (изменения объема и формы носоглотки за счет
аденоидных вегетаций, гипертрофии носовых раковин, небных миндалин) ; оценивалось состояние слуха (акуметрия, тональная пороговая и надпороговая аудиометрия).
Наиболее информативным методом оценки функционального состояния структур НГК явилась трансназальная эндоскопия. Эндоскопическое обследование проводилось JIOP-врачом совместно с логопедом и хирургом. Всем 86 пациентам проводилось эндоскопическое исследование функции НГК как в дооперационном периоде, так и в динамике наблюдения после операции в сроки 3, 6 и 12, 18 месяцев.
Эндоскопия НГК выполнялась с помощью фиброоптических эндоскопов BF-B3R и BF-3C4 производства фирмы «Olimpus Optical Со» (Япония). В качестве метода обезболивания применялась местная анестезия, создаваемая орошением слизистой.
Изображения выбранного объекта исследования оценивались визуально или фотографировались. При этом существенно помогала видеозапись, которая сравнивалась с видеоматериалами, полученными после консервативного или хирургического лечения.
Пациентом произносились звуки «А» или «И» для предварительного нахождения эндоскопистом точки смыкания. Как известно, при нормальном произношении этих звуков происходит максимальное приближение НЗ к ЗСГ при их полном смыкании (Ад.А. Мамедов, 1986; И. И. Ермакова, 1996). Дистальный конец эндоскопа устанавливался таким образом, чтобы в поле зрения полностью оказывалось НГК (в спокойном состоянии). При этом метка объектива фиксировалась в центре верхней полуокружности поля зрения, а БСГ находились в пределах наружной 1/5 части радиуса этого поля (Рис. 3).
Для оценки подвижости каждой из трех основных структур НГК (НЗ и двух БСГ) выделены оценки степени подвижности — хорошо
/ '■V ! .
/
(
ч - 11
N Ч -А-
\ X I
УП
. пп кг хп
А В
Рис. 4. Степени подвижности структур небно-глоточного кольца.
А - для небной занавески; В - для боковой стенки глотки.
подвижна, удовлетворительно подвижна, плохо подвижна (Рис. 4 А,В) .
При изучении роли каждой из структур в механизме смыкания (в спокойном состоянии и на высоте произнесения звуков) нами было определено, что для БСГ (Рис. 4 В) максимальная подвижность может быть ограничена ее перемещением до вертикальной осевой линии (хорошо подвижна). При минимальной подвижности БСГ смыкание происходит, в основном, за счет НЗ, а перемещение БСГ не превышает 2/3 расстояния от края БСГ до вертикальной осевой линии (плохо подвижна). В качестве объективного критерия степени подвижности БСГ как «удовлетворительно подвижна» установлено следующее: граница проходит на 1/2 расстояния от спокойного состояния до осевой линии. Зона гиперподвижности БСГ определялась в зависимости от компенсаторных возможностей тканей структур НГК.
При максимальной подвижности НЗ (Рис. 4 А) смыкание происходит исключительно за счет двигательной способности НЗ. Ее перемещение от исходного положения ограничивается полным соприкосновением с ЗСГ (хорошо подвижна). В данном случае ЗСГ неподвижна или почти неподвижна. Минимальная подвижность НЗ в норме соответствует смыканию, которое происходит, в основном, за счет БСГ и, частично, НЗ, а перемещение НЗ к ЗСГ не превышает 2/3 этого расстояния (плохо подвижна). Для определения степени подвижности НЗ как «удовлетворительно подвижна» мы принимали ее подвижность на 1/2 расстояния от уровня спокойного состояния до соприкосновения с ЗСГ. Гиперподвижности НЗ не наблюдается, так как в нормальных условиях нередки случаи полной неподвижности ЗСГ и смыкание НГК происходит исключительно за счет НЗ.
Результаты данных эндоскопического обследования, методы обезболивания, диагностические и лечебные манипуляции регистрировались в специально разработанной нами «Эндоскопической карте». Она заполнялась на каждого больного и после каждого обследования. Все полученные данные вносились в компьютер для дальнейшего анализа, сопоставления с результатами всех прове-деных эндоскопических исследований и других методов обследования функции НГК.
Осмотр хирурга заключался в диагностике анатомо-функциональных нарушений структур НГК и речевоспроизводящего аппарата. На основании комплексного обследования планировалось применение той или иной методики реконструктивно-восстановитель-ной операции, направленной на устранение НГН, или же комиссионно с логопедом рекомендовалось логопедическое обучение.
Стремление к объективной диагностике, многолетний клинический опыт, применение комплексной диагностики, проведение комплексной реабилитации большой группы пациентов с НГН закономерно привели к созданию нами классификации, построенной на количественной оценке анатомо-функциональной характеристики структур НГК (Рис. 5), в которой:
первый тип: недостаточность НГК, возникшая за счет плохой подвижности НЗ;
второй тип: недостаточность НГК, возникшая за счет плохой подвижности одной БСГ;
третий тип: недостаточность НГК, возникшая за счет плохой подвижности обеих БСГ;
четвертый тип: недостаточность НГК ,возникшая за счет плохой подвижности всех структур НГК;
пятый тип: недостаточность НГК, возникшая после велофарин-гопластики, фарингопластики.
Предложенная нами классификация (группировка причин и степени недостаточности НГК) позволяет на практике рекомендовать конкретный хирургический способ, направленный на коррекцию наименее подвижных тканей и устранение их отрицательного влияния на механизм смыкания НГК.
Ортодонт выявлял нарушения состояния зубо-челюстной системы пациента и, в случае необходимости, проводил ортодонтичес-кое лечение.
В основу комплексного подхода моделирования оценки каче-
АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ НЕДОСТАТОЧНОСТИ НЕБНО-ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА (НГК)
(АД. МАМЕДОВ, 1996 ГОД)
Первый тип: недостаточность НГК, возникшая за счет плохой подвижности НЗ
Второй тип: недостаточность НГК,
возникшая за счет плохой подвижности одной БСГ
Третий тип: недостаточность НГК,
возникшая за счет плохой подвижности обеих БСГ
Четвертый тип: недостаточность НГК,
возникшая за счет плохой подвижности всех структур НГК Пятый тип: недостаточность НГК,
возникшая после велофарингопластики, фарингопластики
* 1 * \
'сЪ* -О -о -е> (Ж) пТ
тт ттг IV V
Рис. 5 . Анатомо-функциональная классификация недостаточности НГК
ства реабилитации пациентов с нарушениями речи, вызванными недостаточностью НГК, в условиях специализированного центра
положены разработки кафедры вычислительной техники Уральского государственного технического университета, выполненные под руководством заведующего кафедрой профессора, д.т.н., действительного члена Международной академии информатизации С.Л. Гольдштейна.
Эти методологические принципы (С.Л. Гольдштейн, 1981; С.И. Блохина, С.Л. Гольдштейн, Ад.А. Мамедов и др., 1996, 1997) предполагают, что медицинские технологии - управляемый процесс, который можно представить, как пример объективного показателя качества реабилитации больного после операции по устранению НГН:
11у|(х,у^,и^)=11АаА +11#а, + И^ (1)
где:
II - показатель качества восстановления анатомии неба и
А
глотки;
11ф - показатель качества восстановления функций неба и глотки;
II - показатель качества психолого-педагогической, социальной адаптации ребенка.
В основе предлагаемой системы оценки качества и эффективности комплексной реабилитации, оказываемой в условиях специализированного центра «Бонум», лежит объективная оценка состояния функции организма пациента на момент обследования. В этом случае интегральный критерий оценки (ИКО) представляет из себя функцию:
ИКО = (Кх, К2...Кп), (2)
где: - , К2...Кп- независимые критерии оценки.
Сущность подхода заключается в определении интегрального критерия оценки качества частных коэффициентов эффективности, отражающих основные стороны деятельности (функции) изучаемого объекта, вследствие чего суммируется интегральный критерий оценки, представляющий собой их произведение. Критерии оценки К , К ... К должны находиться в интервале от 0 до 1.
Рассмотрим использование ИКО на примере эндоскопического обследования. В данном случае имеем четыре независимых критерия оценки: К — оценка состояния функции небной занавески; К2 — оценка состояния функции правой боковой стенки глотки; К3 —
оценка состояния функции левой боковой стенки глотки; К4 — оценка состояния функции задней стенки глотки.
Каждый из критериев может характеризоваться одним из трех дискретных значений: «плохо», «удовлетворительно», «хорошо». Используя экспертную оценку значимости каждого критерия, присваиваем показателям следующие «веса»:
aj - 0.40 ; а2 - 0.25 ; а3 - 0.25 ; а4 - 0.10. При этом условия формулы выполняются. Дискретным значениям присваиваем ранги: «плохо» — 0; «удовлетворительно» —1; «хорошо» — 2. Так, если мы имеем следующие показатели качества : НЗ — «хорошо», ПБСГ — «удовлетворительно», ЛБСГ — «удовлетворительно», ЗСГ — «плохо», то по формуле (2) получаем:
ИКО = 0.4*(2/2)+0.25*(1/2)+0.25*(1/2)+0.1*(0/2) = 0.65 Таким образом можно определить общий ИКО для оценки речи : — эндоскопия — 30%; логопедия — 30%; электродиагностика — 20%; ортодонтия - 10%; SIS - 10%.
Общий ИКО — объективный показатель качества реабилитации пациента, который складывается из: оценка речи — 40%, психология - 30%, слух (ЛОР) - 30%.
Для каждого из 86 пациентов в возрасте от 3 до 16 лет и старше были проведены 7 типов обследования его состояния до и после операции: эндоскопия, логопедия, электродиагностика, спектральный анализ речи (SIS) , обследование оториноларингологом (ЛОР), психология, ортодонтия.
Для оценки состояния пациента по каждому типу обследования использовались интегральные критерии оценки (ИКО) (С.Л. Голь-дштейн, С.И. Блохина, Ад.А. Мамедов 1996).
Основная задача использования ИКО состояла в том, чтобы показать эффективность оперативного вмешательства и медико-психолого-социальной реабилитации. ИКО — простой, информативный, убедительный способ оценки, показывающий качество состояния здоровья пациента.
ИКО дает возможность количественно оценить данные, полученные при применении любых объективных методов обследования. Вся эта информация качества состояния здоровья пациента может храниться и использоваться в виде справок, графиков, схем, таблиц. ИКО, как система, оснащена гипертекстами (графический материал, построение графиков, текстовый материал (файл).
Нами был использован метод анкетированного опроса пациен-
тов РНПЦ «Бонум» и их родителей. Основная часть вопросов анкет касается психо-эмоционального состояния пациента, оценки речи с его точки зрения, оценки речи родителями, отношения окружающих (членов семьи, близких родственников, знакомых) к речи пациента и позволяет получить представление о необходимости проведения хирургической коррекции речевоспроизводящего аппарата, логопедического обучения, его продолжительности.
Для повышения качества здоровья проведена разработка средств информационно-компьютерной поддержки, направленная на реабилитацию пациента, повышение эффективности реабилитации.
Для решения задач предложена информационно-компьютерная программа (Гипертекстовая база данных (БД*), что имеет самую непосредственную связь с созданием современных экспертных систем, аккумулирующих профессиональные знания и умения квалифицированных специалистов с помощью ЭВМ.
На Рис. 6-7 приведены примеры видеокадров работы с базой данных (БД).
На экранной форме «Диагноз при рождении» (Рис. 6) отражен диагноз в котором из «справочника», с помощью «прокрутки» можно выбрать любой из (40 наименований) диагнозов и вывести в окно «Диагноз при обследовании». Сопутствующий диагноз заполняется врачом-исследователем.
Рис. 6. Экранная форма «Диагноз».
*БД разработана с участием сотрудников кафедры вычислительной техники УГТУ-УПИ под руководством зав. кафедрой пофессора, д.т.н. , дейст. чл. Межд. академии информатизации С.Л. Гольдштейна
При пользовании экранной формой «Операции» (Рис. 7) в нее заносится вся информация, полученная из анамнеза по поводу ранее проведенных операций, а также данные, полученные исследователем. Из «Справочника» можно выбрать и скопировать сведения, соответствующие данному пациенту, в окно «Операция», в итоге — вывести текст названий операций (до 300 названий).
; " ,,7 - Л '- "—'—......... ""——— ^ У
Рис. 7 . Экранная форма «Операции».
Для разрешения проблемных ситуаций по комплексной реабилитации пациентов с небно-глоточной недостаточностью нами предложена разработка «Системных интеллектуальных подсказчиков» (СИП) (Т.Я. Ткаченко, С.И. Блохина, С.Л. Гольдштейн, Ад.А. Мамедов, 1996), как совокупности гиперграфовых, гипертекстовых тезаурусов.
Таким образом система комплексного подхода в условиях высокого профессионального уровня сотрудников специализированного центра по лечению детей с черепно-челюстно-лицевой патологией и нарушениями речи с участием в процессе реабилитации специалистов различного профиля, позволяет оптимально вести медико-психолого-социальную реабилитацию пациентов с нарушением речи, вызванной НГН.
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
При анализе данных эндоскопического обследования 86 пациентов с НГН в дооперационном периоде выявлена недостаточность отдельных структур: НЗ: регистрировалась плохая подвижность у 19 пациентов; удовлетворительная подвижность — у 4 человек;
ЛБСГ: плохая подвижность — у 5 пациентов; удовлетворительная подвижность — у 2 пациентов; ПБСГ: плохая подвижность — у 8 человек; удовлетворительная подвижность — у 9 пациентов; обеих БСГ: плохая подвижность — у 29 пациентов; удовлетворительная подвижность — у 10 человек.
Выявленные данные позволили нам определить тактику оперативного лечения и реабилитации, направленные на восстановление наименее подвижных структур НГК.
При проведении у 86 больных послеоперационного обследования подвижности структур НГК были получены такие результаты:
НЗ: хорошая подвижность наблюдалась у 21 пациента; удовлетворительная подвижность — у 2 человек;
ПБСГ: хорошая подвижность — у всех 7 человек;
ПБСГ: хорошая подвижность — у 15 пациентов; удовлетворительная подвижность — у 2 человек;
обе БСГ: хорошая подвижность — у 28 пациентов; удовлетворительная подвижность — 7 пациентов; плохая подвижость — у 4 человек.
По поводу сохранившейся после оперативного вмешательства у 4 пациентов плохой подвижности обеих БСГ следует отметить, что у них развилось рубцовое сужение этих структур, по-видимому, из-за погрешностей оперативной техники. Этим пациентам через 6-8 месяцев пришлось проводить повторную операцию, направленную на устранение рубцового сужения НГК, возникшего после фарингопластики.
Возможны случаи, когда при первичном обследовании пациента клинически и эндоскопически подвижность всех структур НГК вполне благополучна, отсутствует утечка воздуха через нос, однако речь оценивается неудовлетворительно. Тогда не исключается вероятность нарушений речи, связанных с особенностями психоневрологического статуса больного. Их оценка в структуре речевых расстройств, анализ механизмов возникновения, разграничение первичных (связанных с поражением центральной нервной системы) и вторичных нарушений психической деятельности в связи с речевым дефектом являются компетенцией врача-психоневролога. Он дает заключение о состоянии интеллекта ребенка, устанавливает клинический, речевой диагноз, проводит соответствующее лечение.
Для определения характера нарушения речи нами совместно с
г 1
логопедом обследовано 86 пациентов с НГН в возрасте от 3 до 16 лет и старше с односторонней ВРН, двусторонней ВРН, изолированной расщелиной неба. Обследование проводилось в до и послеоперационном периоде (через 3, 6, 12 и 18 месяцев после операции) . Проводилась оценка речи и степени назальности (по Л.С.Волковой, 1995, И.И. Ермаковой, 1996) (Табл. 1).
Таблица 1.
Оценка речи и степени назальности у пациентов с НГН для всех видов патологии
Признак недостаточности НГК Вид патологии
односторонняя двусторонняя изолированная
до после до после ДО после
опера- опера- опера- опера- опера- опера-
ции ции ции ции ции ции
Назаль ность выраженн. 21 0 13 0 37 0
легкая 7 3 2 4 6 11
отсутств. 0 25 0 11 0 32
Оценка речи хорошо 0 26 0 13 0 37
удовлетв. 3 1 4 2 2 3
плохо 25 - 1 11 41 3
Итого 28 15 43
Всего 86
На основании полученных данных до операции выраженная на-зальность определялась у 71 пациента (односторонняя — в 21 случае; двусторонняя — в 13; изолированная — у 37 пациентов). Легкая назальность выявлена у 15 пациентов ( у 7 пациентов с односторонней ВРН; у 2 — с двусторонней ВРН; у 6 пациентов с изолированной ВРН).
После оперативного вмешательства, практически на вторые сутки после операции, у 71 пациента утечка воздуха через нос не отмечалась. Это можно было бы объяснить состоянием тканей после операции (отек, гиперемия и т.д.). Однако, при последующем наблюдении через 3, 6, 12 и 18 месяцев у них также отмечалось стойкое отсутствие назальности. У остальных 15 пациентов зарегистрирована легкая назальность. После курса логопедического обучения и физиотерапии, проведенных у этих пациентов, в 11 случаях назальность была полностью устранена. У 4 пациентов легкая назальность речи сохранилась.
При оценке речи в дооперационном периоде у 77 пациентов она характеризовалась как плохая. Из них: с односторонней BPH — 25 пациентов, с двусторонней BPH — 11 человек; с изолированной BPH — 41 человек. Пациентов с удовлетворительной оценкой речи было 9 человек: с односторонней BPH — 3 человека; с двусторонней BPH — 4; с изолированной BPH — 2 пациента. Пациентов с хорошей оценкой речи не было.
После операции в подавляющем большинстве случаев отмечалось улучшение речи: у 76 пациентов речь была оценена, как хорошая (при односторонней BPH — у 26 пациентов; при двусторонней BPH — у 13; при изолированной BPH — у 37 человек). У 6 пациентов качество речи осталось на прежнем уровне ( удовлетворительная оценка): при односторонней BPH — у 1 пациента; при двусторонней BPH — у 2; при изолированной BPH — у 3 человек).
Эффект проведенных нами операций по устранению назальности оказался достаточно высоким (87,8%) независимо от возраста, в котором была произведена уранопластика. Однако, патологический характер речи (устоявшийся патологический артикуляционно-акустический стереотип) исправляется с большими трудностями, если операция по восстановлению НГК проводится пациентам в возрасте старше 17 лет.
Таким образом, коррекционно-логопедическая, педагогическая работа по исправлению нарушений речи входит в систему комплексной реабилитации и включает два общих этапа: доопера-ционный и послеоперационный.
Дооперационная реабилитация заключается в подготовке ребенка и его артикуляционного аппарата к речеулучшающей операции, активизации структур НГК.
В комплекс послеоперационной реабилитации также входит активизация структур НГК, обучение ребенка новым кинестезиям, коррекция звукопроизношения, устранение носового оттенка голоса, полная автоматизация приобретенных навыков.
При проведении электродиагностики и электростимуляции в системе комплексной реабилитации пациентов с НГН для объективной оценки ответной реакции со стороны нервно-мышечного аппарата (НМА) структур НГК применялось хронаксиметрическая электродиагностика (ХЭД), которая дает точное представление о степени нарушения электровозбудимости указанных тканей.
Под нашим наблюдением находилось 73 ребенка с ВРГН, с
недостаточностью НГК до и после реконструктивно-восстановительных операций в возрасте с 3 до 17 лет и старше.
В процессе динамического наблюдения (3-6-12-18 месяцев) после операции у 17 пациентов данные электровобудимости НМА НГК были нормальными; количественные изменения показали 55 пациентов; у 56 детей группы с перерождением типа «А» отмечалось усугубление нарушения электровозбудимости; переход в реакцию перерождения типа «Б» или в полную реакцию перерождения — у 5 пациентов. У 23 детей этой группы ухудшения электровозбудимости не выявлено, у всех отмечен переход её в тип «количественные изменения» или норму. Только у одного пациента было стойкое сохранение полной РП. Столь явный отрицательный эффект послужил основанием к немедленному проведению электростимуля-ционных мероприятий, благотворно повлиявших на состояние электровозбудимости мышц.
Полное восстановление электровозбудимости НМА структур НГК было у 17 пациентов, количественные изменения у 55 пациентов и только у одного пациента сохранилось стойкая полная реакция перерождения.
В целом аппаратная физиотерапия, включаемая в • комплекс реабилитационных мероприятий с целью благоприятного влияния на все стороны нейро-гуморальной регуляции организма, является непременным условием улучшения состояния или полного восстановления электровозбудимости НМА НГК у детей, что облегчает задачу полноценного лечения пациентов с НГН.
В задачу нашего исследования входил анализ состояния ЛОР-органов пациентов и влияния речеулучшающих операций на них. Под наблюдением оториноларинголога находились все 86 пациентов с НГН. Каждому пациенту перед хирургическим лечением НГН проводились: санация полости рта и носоглотки (максимально щадящая, но тщательная); контроль слуховой и речевой функции в дои послеоперационном периоде в установленные сроки. Вид и методика оперативного вмешательства обсуждались коллегиально хирургом и оториноларингологом (с участием ортодонта и логопеда) с учетом анатомических и функциональных особенностей речевое-производящего аппарата.
Динамическое наблюдение за пациентами показало, что проведение операций, направленных на устранение НГН, с использованием слизисто-мышечных лоскутов с ЗСГ, НЗ, БСГ не оказывает
отрицательного влияния на состояние JlOP-органов. Участие отоларинголога в системе комплексной реабилитации больных с НГН обязательно.
Оценка звукопроизношения у пациентов с НГН проводилась с использованием Системы идентификации дикторов (SIS). Нами проводилось сравнение показателей спектрограмм при произношении гласных «А» и «И» практически здоровыми детьми, а также детьми с ринолалией на основе НГН, которым предстояло соответствующее хирургическое лечение.
Спектральный анализ звуков «А» и «И», произносимых детьми контрольной группы, показал наличие шести (для «А») и пяти (для «И») постоянно регистрируемых формант.
В результате проведенного спектрального анализа было выявлено следующее:
1. В произносимом звуке «А» детьми основной группы как до, так и после операции 1-я форманта встречалась в 100 % случаев, также как и у здоровых в отношении речи детей контрольной группы.
2. В произносимом звуке «А» детьми, имеющими НГН, отмечается отсутствие 2-й форманты в 10 % случаев. После операции и курса логопедического обучения эта форманта появилась у всех детей, что соответствует норме, она приблизилась к показателям нормы по уровню расположения и диапазону.
3. У 16 из 64 пациентов с НГН (10%) в произносимом звуке «А» не была зарегистрирована третья форманта (в контрольной группе эта форманта отсутствовала на спектрограмме лишь однажды);
4. 4-я форманта звуков, произнесенных детьми всех групп, качественно не отличалась.
5. При сравнительном анализе 5-й форманты отмечалась ее 100% присутствие в обеих группах, как и для 1-ой форманты.
6. 6-я форманта у детей с НГН до операции отсутствовала у 16 пациентов (что составляет 10 %) . После операции, через 3-6 месяцев, после постоянного курса логопедического обучения, ее наличие отмечается у 100% пациентов с НГН .
Полученный материал отражает закономерную зависимость степени нарушения при произношении исследуемых звуков у пациентов с НГН и контрольной группы. Нормальное произношение звука «А» связано с полноценным смыканием НГК, чего не требуется при произношении звука «И».
Использование системы «SIS» может объективизировать нарушения речи у пациентов с НГН. Наличие или отсутствие 2-й и 3-й формант при произнесении звука «А» служит показателем состояния звукопроизношения у пациентов с НГН.
Под психологическим здоровьем понимается усвоение эмоционально-этических норм поведения, овладение коммуникативными навыками. Изучение состояния психо-эмоциональной сферы ребенка (определение эмоционально-волевой сферы, уровня тревожос-ти, социальной адаптации, степени агрессии) явилось одним из мероприятий комплекса психопрофилактики пациентов с НГН.
Анализ результатов психокоррекционного и медицинского обследования пациентов с НГН, которым первичная уранопластика была проведена в возрасте от 5 и старше лет, дает нам возможность сделать выводы о том, что у них наблюдается: неустойчивая психоэмоциональная сфера; низкая психологическая активность; снижение коммуникативных функций; отсутствие интереса к окружающим (замкнутость, уход в себя) ; уход от реального мира; высокий уровень тревожности (психоэмоциональный дискомфорт). И, как позитивный момент, — стремление к самораскрытию. Выявление личностных отклонений, высокий уровень тревожности у таких пациентов свидетельствует о том, что основной опыт переживаний связан, скорее всего, с трудностями в социальной адаптации. Все это требует ранней психо-эмоциональной и углубленной медико-психологической корреции, направленной на выявление позитивных аспектов личности, что является способствующим фактором для раннего восстановления коммуникативных функций.
На основе такой диагностики обязательно разрабатывалась индивидуальная коррекционная программа, включающая углубленную медико-психолого-педагогическую коррекцию. При этом акцент ставится на выявленные позитивные аспекты личности, интересы, способности. Индивидуальные коррекционные программы определяют этапы комплексной помощи, потенциальные возможности пациента и методы их активной стимуляции, обосновывают лечебно -коррекционные и развивающие мероприятия.
На основании изложенного можно сделать вывод о том, что раннее хирургическое лечение ВРГН до 1,5-2-3-летного возраста приводит к раннему восстановлению коммуникативных функций, предупреждает психоэмоциональные нарушения. С другой стороны, проведенное исследование показало, что позднее (в 5-7-9-11-
летнем возрасте) оперативное лечение первичной расщелины неба, даже с хорошими анатомическими и функциональными результатами, сохраняет низкий уровень коммуникативных функций, нарушения психологического здоровья и развития ребенка.
Хирургические методы устранения небно-глоточной недостаточности
Под нашим наблюдением находилось 86 пациентов с НГН в возрасте от 4 лет до 16 и старше. Всем им была проведена операция по устранению НГН (см. Табл. 2). Всего выполнено 92 различного вида операций (при 86 больных с НГН).
Выбор тактики хирургического устранения НГН (т.е. показания к выбору способа оперативного лечения) осуществлялся с учетом локализации нарушения степени подвижности структур НГК в целом и отдельных его структур, что отражено в Таблице 2.
Для устранения НГН, возникшей за счет плохой подвижности небной занавески, мы рекомендуем реконструкцию тканей мягкого неба и принцип вовлечения в механизм смыкания НГК дополнительно ткани структур БСГ и ЗСГ.
Рис. 8. «Способ велофарингопластики» (Л.Е. Фролова, Ф.М. Хитров, Ад.А. Мамедов, 1986)
Таблица 2.
Распределение пациентов по количеству и типу операций, в зависимости от вида нарушения структур НГК
Вид недостаточности НГК
Недостаточ- Недостаточ- Недостаточ- Недостаточ- Недостаточ-
ность НГК, ность НГК, ность НГК, ность НГК, ность НГК,
возникшая возникшая возникшая за возникшая возникшая
за счет на- за счет на- счет наруше- за счет на- после вело-
рушения рушения ния подвиж- рушения фарингопла-
подвижности подвижности ности обеих подвижности стики, фа-
НЗ. одной БСГ. БСГ. всех струк- рингоплас-
тур НГК тики.
Тип операции
Устранение Устранение Устранение Устранение Устранение
НГН с ис- НГН 'с ис- НГН с ис- НГН с ис- НГН после
пользова- пользовани- пользовани- пользовани- велофаринго
нием тка- ем фаринге- ем фаринге- ем фаринге- пластики,
ней мягко- а л ь н о г о а л ь н о г о альных лос- фарингопла-
го неба, с лоскута с лоскута с кутов с стики
использо- одной боко- обеих боко- обеих боко-
ванием фа- вой трети вых третей вых третей
рингеаль- ЗСГ ЗСГ ЗСГ, тканей
ного лос- БСГ и НЗ.
кута со Первичная
средней ураностафи-
трети ЗСГ лофарингоп-
ластика
Кол-во
опера- 11 24 38 б 13
ций
Всего
опера- 92
ций
Кол-во 24 38 6
больных 9 9
Итого
больных 86
Какие же способы реконструкции в этом случае мы предлагаем?
Это — «Способ велофарингопластики» (Л.Е. Фролова, Ф. М. Хитров, Ад.А. Мамедов, 1986) (Рис. 8), заключающийся в выкраивании слизисто-мышечного ФЛ на верхней ножке со средней трети ЗСГ и подшиванием его к тканям НЗ и БСГ. Особенностью этого способа, в отличие от предложенного Д. Шоэнборном в 1876 году, является то, что ФЛ на верхней питающей ножке подшивают не только к тканям НЗ, но и к тканям БСГ. Тем самым, за счет вовлечения в механизм смыкания всех структур, мы восстанавливаем полноценное участие в смыкании всех структур НГК.
Далее, нами разработан «Способ фарингопластизси» (Ад.А. Мамедов, 1996) с использованием г-пластики тканей мягкого неба и ФЛ с боковых третей ЗСГ (Рис. 9), заключающийся в выкраивании одного или двух фарингеальных лоскутов в боковых третях ЗСГ и с последующим подшиванием их к тканям БСГ и НЗ. Отличительной особенностью данного способа является удлинение тканей мягкого неба за счет г-пластики, устранение рубцовой деформации мягкого неба.
ФЛ
ФЛ
Рис. 9. «Способ фарингопластики» (Ад.А. Мамедов, 1996)
га
Рис. 10. «Способ кисетной фарингопластики», используемый при недостаточности НГК, возникшей за счет плохой подвижности одной БСГ
(Ад.А. Мамедов, 1996).
Вышеизложенный способ использован нами у 9 пациентов, им было сделано 11 операций (две дополнительные операции относятся к устранению рубцовой деформации крыло-челюстных складок). Послеоперационное наблюдение за пациентами в стационаре показало спокойное течение и полное отсутствие утечки воздуха через нос. Утечка воздуха через нос не регистрировалась также в период 3-6-12-18 месяцев после операции. Нами отмечено, что были случаи, когда назальность исчезала, однако не все пациенты смогли восстановить полноценную речь.
При недостаточности НГК, возникшей за счет плохой подвижности одной из боковых стенок глотки (определенной эндоскопическим путем), нами предлагается хирургический способ, использования фарингеального лоскута с одной из боковых третей ЗСГ, со стороны наименьшей подвижности БСГ, в этом случае дистальный конец фарингеального лоскута вшивается в структуры БСГ и НЗ.
Интересен предложенный нами «Способ кисетной фарингопластики» (Ад.А. Мамедов, 1996) (Рис. 10). Отличительной особенно-
стью данного способа является использование только одного фа-рингеального лоскута с одной боковой трети ЗСГ, со стороны наименьшей подвижности тканей БСГ.
Данный способ использовался нами у 24 пациентов с левосторонней или правосторонней плохой подвижностью тканей БСГ, которым и было проведено 24 операции по устранению НГН. В послеоперационном периоде, по наблюдениям логопеда стационара, иногда почти сразу отмечалось устранение утечки воздуха через нос, а восстановление хорошей подвижности БСГ, определенное эндоскопическим путем, отмечалось не ранее, чем через 4-6 месяцев. При контрольном исследовании через 6-8 месяцев у всех пациентов этой группы констатировано устранение НГН и хорошая подвижность тканей структур НГК.
Особое внимание в нашей работе мы уделили недостаточности НГК, возникшей в результате недостаточной подвижности обеих боковых стенок глотки. В основе этого способа также лежит включение в механизм смыкания НГК структуры обеих БСГ и НЗ.
Основные моменты предложенного нами «Способа кисетной фа-рингопластики» (Ад.А. Мамедов, 1996)( Рис. 11) такие же, как и
Рис. 11. «Способ кисетной фарингопластики», используемый при недостаточности НГК, возникшей за счет плохой подвижности обеих БСГ
(Ад.А. Мамедов, 1996).
<6
в предыдущем способе, за исключением того, что в данном случае на ЗСГ, в боковых её третях, выкраиваются два фарингеальных лоскута.
Все технические стороны способа такие, как и при использовании одного ФЛ. Хотелось бы обратить внимание на то, что линии разреза, опущенные с НЗ на БСГ у границ перехода БСГ на заднюю, соединяем с латеральными линиями разреза, идущими от вершин фарингеальных лоскутов к их основаниям. Таким образом, получаем единую линию разреза, идущую от середины НЗ к латеральной стороне ножки и вершине каждого фарингеального лоскута.
При недостаточности НГК, причиной которой является плохая подвижность обеих БСГ, мы предлагаем еще «Способ сужения глоточного кольца» (Рис. 12), заключающийся в выкраивании на ЗСГ двух фарингеальных лоскутов на верхних ножках, взаимно перемещенных от стороны выкраивания в противоположную сторону и вшитых в структуры плохо подвижных БСГ. В этом случае должна быть хорошо подвижная НЗ. Тем самым мы одновременно вовлекаем в процесс смыкания структуры БСГ и сужаем глоточное кольцо.
Рис. 12. Способ сужения глоточного кольца с использованием двух фарингеальных слизисто-мышечных лоскутов, выкроенных в обеих боковых третях ЗСГ, перемещенных и подшитых к тканям БСГ противоположной стороны
1
Т
Этими способами нами проперировано 38 пациентов. Результаты оценены в 3-6-12-18 месяцев после операции. Результаты превзошли наши ожидания. Утечки воздуха через нос не было уже на следующий день после операции (что отмечено логопедом стационара) . Эндоскопическая картина в динамическом наблюдении показала полное смыкание всех структур НГК.
При недостаточности НГК, возникшей за счет плохой подвижности всех структур, мы сразу предлагаем оперативное лечение с использованием в реконструктивно-восстановительных операциях тканей НЗ, БСГ, ЗСГ. В этом случае мы предлагаем способ «Способ фарингопластики» (Ад.А. Мамедов, 1996)(Рис. 13), заключающийся в том, что дистальные концы фарингеальных лоскутов, образованных из тканей ЗСГ и БСГ, разворачивают и подшивают по принципу «на себя» и к тканям носового слизисто-мышечого слоя боковой стенки глотки и небной занавески. Таким образом, мы получаем «плюс-ткань», необходимую для перекрытия дефекта неб-но-глоточного кольца в поперечном (трансверзальном) направлении.
Рис. 13. «Способ фарингопластики» (Ад.А. Мамедов, 1996).
Эту же технологию мы рекомендуем при первичной уранопластике (Ад.А. Мамедов, Д.А. Коновалов, В.А. Зубарев, 1996), когда ширина расщелины неба на уровне границ твердого и мягкого неба превышает 2-3 см. Это относится и к пациентам, обратившимся впервые за медицинской помощью в возрасте старше 5-6 лет
Рис. 14. «Способ ураностафилофарингопластики» (Ад.А. Мамедов, Д.А. Коновалов, В.А. Зубарев, 1996).
Послеоперационные осложнения, пути их устранения, профилактика.
При использовании предложенных нами способов имелись осложнения в виде рубцового сужения глоточного кольца, перекрывающего просвет носо- и ротоглотки, препятствующего рото-носовому дыханию.
Причины возникновения этого осложнения мы видим в расхождении тканей, из-за технических погрешностей оператора, иногда это неполноценно выкроенный фарингеальный лоскут (размер фа-рингеального лоскута у основания шире, чем ширина самого лоскута) , иногда — из-за широко выкроенного фарингеального лоску-
та, а так же в силу индивидуальных особенностей тканей организма .
Из всех больных, прошедших операцию по устранению НГН, только у 4 из 86 наблюдалось такое осложнение. Чтобы минимизировать случаи послеоперационного расхождения тканей, нужно использовать атравматическое обращение с тканями, уменьшать напряженность на линии шва правильным формированием (выкраиванием) тканей, проводить хороший гемостаз и использовать хорошую технику шва. Осложения неизбежны при обширных дефектах мягкого неба. Следует выбирать технику, которая позволяет проводить хорошее перемещение лоскутов и обеспечивает их подвижность .
Так, например, необходимо тщательно планировать ширину выкраиваемого фарингеального лоскута — она болжна быть не более одной трети ширины ЗСГ. В некоторых случаях для уменьшения ширины выкраиваемого ФЛ на ЗСГ мы использовали ткани границы перехода БСГ в ЗСГ, однако, в любом случае, ширина ФЛ у основания не должна быть уже ширины самого ФЛ. Соотношение ширины к длине соответственно 1: 3, или же 1: 4.
Из общего числа пациентов с НГН под нашим наблюдением находилось 11 пациентов после ранее произведенной велофарин-гопластики по Шоенборну (операция, направленная на устранение НГН) .
Мы пошли по пути отсечения ножки велофарингеального лоскута, однако не только отсечения, но и реконструкции велофарингеального лоскута (соединения) и его перераспределения в структуры тканей БСГ. Вследствие этого нами разработаны и внедрены различные варианты устранения НГН после велофарингопластики и фарингопластики.
Возникает вопрос: где же лучше отсекать велофарингеальное соединение — в области дистального конца, или же основания ножки, т.е. ЗСГ?
Как известно, причиной недостаточности НГК после велофарингопластики является плохая подвижность структур НГК из-за наличия рубцового «тяжа» — велофарингеального соединения, выполняющего в некоторых случаях роль обтуратора (широкое соединение) , вызывающего застойные явления в носоглотке. Эти застойные явления влияют на функцию устьев евстахиевых труб, приводящих к воспалительным явлениям ЛОР-органов, и лишают НЗ
возможности максимального движения. В этих случаях мы рекомендуем отсекать велофарингеальное соединение от тканей мягкого неба т.е. места прикрепления к мягкому небу, одновременно сужая глоточное кольцо, а полученные таким образом ткани перераспределять на ЗСГ с целью устранения НГН поднятием рельефа ЗСГ.
При НГН в случаях, когда имеется «узкое» велофарингеальное соединение и нет никакой обтурации носоглотки, целесообразно отсечь ее у основания ножки ФЛ, т.е. на ЗСГ. Полученные при этом ткани перераспределить в структуры одной или обеих ВСГ, одновременно сужая глоточное кольцо за счет перемещения тканей НЗ И БСГ.
При недостаточности НГК, возникшей после велофарингоплас-тики, мы предлагаем следующий способ:
— «Способ устранения небно-глоточной недостаточности после велофарингопластики», (Ад.А. Мамедов, A.B. Ящик, 1996)(Рис. 15), заключающийся в отсечении от ЗСГ и подшивании велофарин-
Рис. 15. «Способ устранения небно-глоточной недостаточности после велофарингопластики». (Ад.А. Мамедов, A.B. Ящик, 1996).
геального лоскута в структуры одной боковой стенки (желательно со стороны наименьшей подвижности) и к фарингеальному лоскуту, выкроенному в этой же боковой трети ЗСГ.
Разновидностью способа устранения НГН после велофарингоп-ластики является «Способ устранения небно-глоточной недостаточности после велофарингопластики» (Ад.А. Мамедов, 1996) (Рис. 16), заключающийся в отсечении велофарингеального лоскута от ЗСГ и подшивании его в структуры обеих БСГ и к фарингеальным лоскутам, выкроенным в боковых третях ЗСГ.
Ход операции в данном случае такой же, как и предыдущий, однако при использовании этого способа мы используем два ФЛ, выкроенных на ЗСГ, а велофарингеальное соединение подшиваем к обеим БСГ.
После предложенных нами способов фарингопластики имелось
ФЛ
Рис. 16. «Способ устранения небно-глоточной недостаточности после велофарингопластики», (Ад.А. Мамедов, 1996)
ФЛ
осложнение в виде рубцового сужения глоточного кольца при использовании фарингеальных лоскутов, выкроенных в обеих боковых третях ЗСГ. Таких пациентов было четыре. Не ранее, чем через 6-8 месяцев всем им была проведена повторная операция по устранению рубцового сужения после фарингопластики.
При рубцовом сужении глоточного кольца (атрезии), возникшей после фарингопластики с использованием двух фарингеальных лоскутов, мы рекомендуем «Способ устранения атрезии небно-глоточного кольца» (Ад.А. Мамедов)(Рис. 17).
Теперь это уже расширение НГК, отсечение тканей фаринге-ального лоскута от ЗСГ, перемещение и подшивание их в структуры БСГ. В этом случае производятся вертикальные, по линии направления фарингеальных лоскутов, разрезы и горизонтальные — под основаниями этих же ножек с обеих сторон (спереди и сзади) . Ткани распрепаровываются и перемещаются к БСГ.
На ЗСГ производится глубокая препаровка слизисто-мышечного слоя до превертебральной фасции, ткани перемещаются и ушиваются, тем самым достигается расширение глоточного кольца в области ЗСГ, т.е. ножек ФЛ и перемещение тканей к БСГ с обеих сторон. Раневые поверхности, образовавшиеся при отсечении ножек фарингеальных лоскутов от ЗСГ, мобилизуются и ушиваются.
Рис. 17. «Способ устранения атрезии небно-глоточного кольца» (Ад.А. Мамедов, 1996)
за
Швы послойно, гемостаз по ходу всей операции. Швы снимаются на 10-11 сутки.
Применение хирургических способов основано на методах обследования функции НГК (спектрального анализа речи, электродиагностики мышечных структур НГК и др.,), позволяющих с наибольшей точностью выбрать способ устранения НГН с учетом локализации патологического процесса (в НЗ, одной БСГ, обеих БСГ, всех структурах НГК ) , что, в конечном итоге, позволяет решить задачу реабилитации и добиться восстановления нормальной речи.
В предложенном комплексе мероприятий были использованы способы устранения НГН на основе фарингеальных лоскутов, выкроенных в средней трети ЗСГ, боковых третях (справа, или слева, в зависимости от стороны нарушения подвижности БСГ) и поднятия рельефа ЗСГ. В основе всех предложенных способов лежит создание единого полноценно функционирующего анатомического образования — НЕБНО-ГЛОТОЧНОГО КОЛЬЦА, включающего все его элементы (НЗ, БСГ, ЗСГ).
В целом использование разработанных и усовершенствованных нами способов устранения НГН предусматривает возможность устранения утечки воздуха через нос во время спонтанной речи, а в последующем - восстановление нарушенной речи, создание благоприятных условий для ускорения сроков восстановления речи, тем самым ведет к полной медико-социальной адаптации пациентов с врожденной расщелиной неба.
Результаты анкетированного опроса пациентов, оперированных в центре «Бонум» по поводу нарушения речи, и их родителей позволяют нам сделать следующие выводы:
— результаты анкетирования детей и их родителей в большинстве случаев совпадают с данными проводимого нами комплексного обследования и реабилитации пациентов с недостаточностью НГК;
— целесообразно использовать анкетирование для медико-психолого-педагогической реабилитации пациентов с нарушениями речи;
— постоянное логопедическое обучение детей необходимо как в до, так и в послеоперационном периоде (3-6-12 месяцев);
— диагностика недостаточности небно-глоточного кольца должна проводиться комплексно и в ранний период (3-4-5 лет);
— необходим динамический контроль и коррекция психоэмоционального состояния пациента;
— психолого-социальная служба должна вести работу как с
пациентами, так и с семьями, имеющими детей с врожденной челю-стно-лицевой патологией;
— изучение медико-социального эффекта речеулучшающих операций подтверждает необходимость посещения детьми общеобразовательных школ с целью реабилитации и включения в активную общую социальную среду.
По интегральным критериям оценки качества реабилитации пациентов с НГН для всех видов патологии и всех групп возрастов оперативное лечение, направленное на устранение НГН, дает положительный эффект. Общая картина реабилитации пациентов с НГН может быть представлена в виде ситуационной диаграммы (Рис. 18), которая показывает изменения состояния по ИКО для всех видов обследования после реабилитации.
ИКО по ЛОР и ортодонтии до и после реабилитации практически не отличаются друг от друга. Это связано с тем, что все рассмотренные типы операций по устранению НГН практически не изменяют состояния ЛОР-органов и не влияют на рост и развитие зубочелюстной системы.
ИКО общий
Рис. 18. Ситуационная диаграмма для средних ИКО качества реабилитации пациентов. Номера показателей на диаграмме: 1 — ИКО общий; 2 — ИКО по эндоскопии; 3 — ИКО по логопедии; 4 — ИКО по электродиагностике; 5 — ИКО по спектральному анализу речи (SIS) ; 6 — ИКО по ЛОР; 7 — ИКО по психологии; 8 — ИКО по ортодонтии; 9 — ИКО по речи.
По остальным показателям качества реабилитации пациентов с НГН наблюдается существенное улучшение состояния, причем особенно ярко это проявляется для ИКО по эндоскопии и логопедии (разность показателей составляет соответственно 0,51 и 0,53).
Предложенная система определения интегрального критерия оценки качества состояния (реабилитации) способствовала значительному расширению объема получаемой информации при обследовании пациента на этапах динамической реабилитации, улучшению качества всей диагностики с точки зрения количественной оценки.
Таким образом, в результате проведенной нами работы теоретически обоснован и внедрен в практику комплексный подход по восстановлению всех функций и реабилитации пациентов с недостаточностью небно-глоточного кольца, возникающего после первичной уранопластики.
Новые подходы к изучению и анализу затронутых нами медико-социальных проблем, информационно-компьютерной поддержки, оценки качества состояния здоровья при комплексной реабилитации пациентов с нарушениями речи, вызванных недостаточностью НГК, хирургические способы устранения НГН могут в значительной мере способствовать дальнейшему совершенствованию теоретических основ исследований, связанных с социально-экономическими и медико-психолого-педагогическими процессами, их методологией, разработкой концепции здравоохранения на перспективу.
Апробированная в ходе научно-исследовательской работы модель комплексной медико-социальной помощи предусматривает доступность квалифицированной врачебной помощи, начиная с первичного звена - консультативно-диагностического отделения (КДО) .
В основе модели лежит комплексный подход, обеспечивающий на уровне специализированного центра (межведомственного или межотраслевого) научную и просветительскую деятельность по проблемам охраны здоровья, своевременность выявления, лечения и предупреждения появляющихся нарушений речи, проведение медико-социальной реабилитации, осуществление комплекса психолого-педагогических мероприятий и содействие пропаганде здорового образа жизни.
Принципиально важным в деятельности современного лечебно-оздоровительного комплекса является новый качественный уровень взаимодействия собственно медицинских учреждений и струк
турных подразделений организаций оздоровительного, социального и другого профиля.
Научные и практические результаты данного исследования подтверждают насущную необходимость существенных изменений в оказании сложной специализированной медицинской помощи. Мы убеждены, что будущее - за мощными научно-реабилитационными центрами, где с помощью квалифицированных специалистов при применении современной техники и технологий нуждающимся будет предоставлена комплексная система лечебно-оздоровительных мероприятий. Гуманный смысл этой помощи и в том, что в данном случае научный и практический потенциал адресован детям и подросткам, делающим первые шаги в жизни. Помощь в достижении полноценного здоровья - это вполне конкретная забота о новом поколении, о благополучии всего общества.
Успехи здравоохранения в целом и, конкретно, комплексной медико-социальной помощи детям с врожденной черепно-челюстно-лицевой патологии, зависят от коллективных и целенаправленных усилий органов власти и управления, медицинских учреждений, от внимания всего общества к проблемам здоровья и помощи больным. Немалое сделано для достижения этих целей, еще больше требуется сделать, чтобы каждый гражданин России мог обрести и сохранить хорошее здоровье.
Выводы
1. Детальный анализ клинических проявлений нарушений речи вследствие недостаточности НГК после первичной уранопластики и диагностического обследования причин их возникновения показал, что в основе патогенеза назальности речи и утечки воздуха через нос во время спонтанной речи лежит нарушение функции структур НГК, как фрагментарно, так и в целом.
2 . Разработана анатомо-функциональная классификация недостаточности НГК на основе изучения взаимосвязи клинических проявлений нарушений речи и количественной оценки функции структур НГК, основанная на пяти типах недостаточности: возникшая из-за плохой подвижности структур НЗ, одной БСГ, обеих БСГ, всех структур НГК, после велофарингопластики, после фарингопласти-ки.
3. Использование анатомо-функциональной классификации недостаточности НГК позволяет выбрать оптимальный хирургический
способ лечения, основанный на количественной оценке степени подвижности структур НГК как фрагментарно, так и всего НГК в целом.
4. Разработка индивидуальной коррекционной программы устранения НГН, включающей углубленную медико-психолого-педагогическую коррекцию, должна проводиться на основе комплексного диагностического обследования пациентов. При этом акцент делается на выявленные позитивные аспекты личности, интересы пациента и его способности. Индивидуальные коррекционные программы определяют этапы комплексной реабилитации, потенциальные возможности пациента и методы их активной стимуляции, обосновывают лечебно-коррекционные и развивающие мероприятия.
5. Разработанный оригинальный алгоритм системы комплексной реабилитации пациентов с НГН позволяет при осуществлении всего объема мероприятий добиться сокращения сроков медико-социальной реабилитации и рекомендовать этот алгоритм при лечении пациентов с НГН после первичной уранопластики. Использование в работе результатов обследования другими специалистами позволяет рекомендовать строго индивидуальную программу логопедического обучения,•входящую в разработанный нами алгоритм комплексной реабилитации.
6. При проведении речеулучшающих операций, в первую очередь, необходимы четко согласованные действия хирурга, оториноларинголога и других специалистов для определения типа и методики оперативного вмешательства, тактики реабилитационного процесса, которые должны обсуждаться коллегиально. Динамическое наблюдение оториноларинголога (клинический осмотр, аудио-метрия, импедансометрия, эндоскопия) в течение 3, 6, 12, 18 месяцев после операции показало осутствие патологического влияния использованных нами хирургических способов устранения НГН на состояние ЛОР-органов.
7. Выявлено, что использование предложенных нами способов реконструктивно-восстановительных операций на структурах НГК, направленных на восстановление функций, имеет высокой клинической эффект - у 88,7% от числа оперированных больных отмечены хорошие результаты.
8. Специально созданная компьютерная база данных(БД) по комплексной реабилитации пациентов с НГН обеспечивает функции сбора, хранения, содержательного анализа данных, контроля,
оценки изменений и корреляционной статистической обработки.
9. Высокая эффективность современной информационно-поисковой и информационно-интеллектуальной компьютерной системы поддержки комплексных медицинских исследований, а именно, разработки гипертекстовых баз данных с выходом на систему знаний по проблеме врожденной расщелины губы и неба, оценки качества реабилитации позволяет эффективно решать вопросы комплексного подхода к реабилитации пациентов с небно-глоточной недостаточностью .
Проведенная нами научно-исследовательская работа по анализу причин нарушения речи и их устранения у 86 пациентов с небно-глоточной недостаточностью, двадцатилетний личный опыт хирургического лечения врожденной расщелины неба и его осложнений, а также совместное исследование проблемы с системотехниками и программистами позволяют нам предложить следующие практические рекомендации:
1. Наиболее перспективным представляется использование комплексной системы диагностического обследования, коррекционно-го обучения пациентов с НГН для последующей ее интеграции в систему комплексных реабилитационных мероприятий, включающих участие специалистов различного профиля (социальный работник, психолог, педагог, педиатр, хирург, оториноларинголог, ортодонт , логопед и др.).
2. Индивидуальные коррекционные программы определяют этапы комплексной помощи, потенциальные возможности пациента и методы их активной стимуляции, обосновывают лечебно-коррекционные и развивающиея мероприятия. Поэтому раннее хирургическое устранение врожденной расщелины верхней губы и неба (до 1,5 -2 лет) приводит к раннему восстановлению коммуникативных функций, предупреждает психоэмоциональные нарушения.
3. В случае назальности речи пациенту необходимо провести комплексное диагностическое обследование по разработанному нами алгоритму обследования. При удовлетворительной подвижности структур НГК показан двухнедельный интенсивный диагностический курс логопедического обучения, включающий в себя программу «Видимая речь» и другие программные продукты компьютерного обучения.
При положительной динамике логопедического обучения целесообразно продолжать его.Если после курса логопедического обучения положительной динамики не отмечается, то рекомендуется
хирургическое лечение, основанное на данных объективных методов обследования, направленное на устранение НГН.
4. При планировании реконструктивно-восстановительных ре-чеулучшающих операций необходимо учитывать степени подвижности каждой из структур НГК в отдельности и в целом, использовать ткани наименее подвижных структур НГК. Так, при недостаточности НГК, возникшей за счет плохой подвижности НЗ и наличия рубцово-измененной ткани крыло-челюстных складок (как правило, после мезофарингоконстрикции или уранопластики с использованием разрезов Эрнста), мы рекомендуем реконструкцию тканей всего мягкого неба и принцип включения в механизм смыкания структур БСГ и ЗСГ.
Как один из эффективных способов устранения НГН при хорошей подвижности БСГ и плохой подвижности НЗ, мы рекомендуем различные способы поднятия рельефа ЗСГ.
В случае недостаточности НГК, возникшей за счет одной БСГ, одним из эффективных, по нашему мнению, способов является использование тканей структур наименее подвижной боковой стенки глотки и фарингеального лоскута, выкроенного в этой же боковой трети ЗСГ; если имеется недостаточность обеих БСГ, то в этом случае мы рекомендуем использовать ткани, выкроенные в боковых третях ЗСГ, подшиванием (вшиванием) их к тканям БСГ; когда же имеется недостаточность всех структур НГК, то для устранения НГН целесообразно использовать ткани ЗСГ, БСГ и НЗ.
5. Первичную уранопластику целесообразно проводить в раннем (до 3 лет) возрасте, если же по тем или иным причинам этого не произошло, мы рекомендуем (особенно, у детей старше 7 лет, когда имеется недостаток тканей для закрытия врожденной расщелины неба) проводить первичную ураностафилофарингопластику с использованием фарингеальных лоскутов с боковых третей ЗСГ.
6. Для определения эффективности реабилитации весьма информативны интегральные критерии оценки (ИКО) состояния здоровья пациентов с последующим сравнительным анализом данных ИКО в динамике и классическим использованием t-критерия Стьюдента для связанных выборок, методов контроля качества и корреляционного анализа. Методология и инструментарий с выходом на интегральные критерии полезны для построения оптимальных моделей управления деятельностью медицинских учреждений по всем составляющим данной проблемы.
7. При проведении научно-исследовательской работы целесообразно использовать созданную нами современную информационно-поисковую и информационно-интеллектуальную компьютерную систему типа гипертекстовой базы данных и систему знаний по проблеме врожденной расщелины неба, в частности, недостаточности функции НГК.
8. При разработке и осуществлении комплексного плана сбора и распространения информации о методах обеспечения качества деятельности по данной проблеме для региональных специализированных центров следует готовить информационные, мотивационные и технические публикации (с учетом адреса) следующим группам специалистов: руководящие работники здравоохранения, представители общественности, медицинские работники, специалисты, занимающиеся финансированием здравоохранения, преподаватели медицинских учебных заведений.
Список работ, опубликованных по теме диссертации:
1. Вандример О. , Соловьев А.Н., Мамедов Ад.А. Системные нарушения речи у детей с врожденной патологией лица и челюстей. // В кн. : Материалы VI межреспубл. школы семинара «Интерактивные системы». -Батуми, 1984. - С. 415-41б.
2. Мамедов Ад.А., Воронцов Ю.П. Оценка функции небно-глоточного кольца с помощью фиброскопии после операции по поводу расщелины неба. / / В кн.: «Функциональная диагностика в стоматологии». - М., 1984. Т. 14. - С. 122-124.
3. Мамедов Ад.А., Воронцов Ю.П., Соловьев А.Н., Шульженко В.И. Реабилитация детей с врожденной расщелиной неба. // В кн.: Актуальные вопросы реабилитации в стоматологии. Труды ЦНИИС. Т. 16. - М. , 1986. -С. 131-133.
4. Мамедов Ад.А. , Бандример O.A. , Соловьев А.Н. Нарушения речевого развития у детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба. // Тезисы докл. II съезда стоматологов Узбекистана. - Ташкент, 1986. - С. 89-90.
5. Мамедов Ад.А., Фролова J1.E., Воронцов Ю.П. Эндоскопические исследования небно-глоточного кольца при врожденных расщелинах неба. / / В кн.: Актуальные вопросы клинической стоматологии. Материалы III съезда стоматологов Казахстана. - 1986. - С. 112-115.
6. Фролова Л.Е., ПыжевМ.В., Соловьев А.Н., ДроботькоЛ.Н., Разоренов В.Н., Мамедов Ад.А. Эктодермальная дисплазия в сочетании с врожденной расщелиной неба. // Стоматология, 1986. - № 4. - С. 81.
7. Мамедов Ад.А. Эндоскопическая оценка функции небно-глоточного кольца у детей после операции по поводу врожденной расщелины неба. На правах рукописи. - Дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 1986. - 124с.
8. Мамедов Ад.А., Эндоскопическая характеристика функции небно-глоточного кольца. // Стоматология - 1990. - № 2. - С. 65-67.
9. Мамедов Ад.А. Эндоскопический метод оценки функции небно-глоточ-ного кольца (новый подход). // Очерки медико-социальной реабилитации семей, имеющих детей с проблемами здоровья. Часть III. Актуальные вопросы социально-педагогической и медицинской реабилитации детей.: Материалы научно-практического семинара в г. Златоусте, 8-10 августа. -1995г. - С. 34-36.
10. Карпова Е.И. , Сапова С.Н. , Мамедов Ад.А. Использование лечебной физкультуры в комплексной реабилитации детей с врожденной расщелиной неба // Информационные материалы «Международной конференции по реабилитации инвалидов». - Москва-Екатеринбург, сентябрь-октябрь 1995г. -Екатеринбург, 1995. - С. 13-14.
11. Блохина С.И. , Гольдштейн С.Л. , Мамедов Ад.А. , Рудаковский Д.Г. , Терентьев A.C., Ткаченко Т.Я. Подход к созданию СИПа по комплексной реабилитации детей с ВРГН. // Информационная проблематика нечетких технологий. Всемирный конгресс «Информацинная математика, кибернетика, искусственный интеллект в информациологии. Первый Уральский форум -«Культура, искусство и информатизация на рубеже третьего тысячелетия» КуИсИнфо-96. Доклады тематического конгресса. - Екатеринбург, 1996., серия 2. - С. 82-85.
12. Васильев А.Г. , Трубина М.С. , Телегин A.B. , Мамедов Ад.А. Комплексный диагностический подход к оценке звукопроизношения у детей при хирургическом лечении небно-глоточной недостаточности // Актуальные проблемы комплексного лечения и реабилитации детей с врожденной крани-офациальной и нейропатологией. Материалы 1-го международого симпозиума, 19-21 ноября, Москва, 1996. - С. 26-27.
13. Васильев А.Г., Вольхина H.H., Трубина М.С., Мамедов Ад.А., Телегин A.B. , Мажейко Л.И. , Кубланов B.C. Комплексный подход в диагностике небно-глоточной недостаточности, ринолалии и оценке эффективности их лечения // Актуальные проблемы фониатрии: Тез. докл. междунар. симпозиума 29-31 мая в г. Екатеринбурге. - (М. , Екатеринбург), 1996. С. 76-77.
14. Васильев А.Г., Мамедов Ад.А., Вольхина H.H., Телегин A.B., Мажейко Л.И. , ТРУбина М.С. , Останина А.И. , Шваб Е.В. Применение принципов социальной физиологии в реабилитации детей с нарушениями голоса, речи и слуха // Организация стоматологической службы и подготовка стоматологических кадров в республике Башкортостан. Материалы научно-практической конференции, посвященной ХХ-летию стоматологического факультета БМГУ. - Уфа, 1996. - Часть II. - С. 237-240.
15. Мамедов Ад.А. Небно-глоточная недостаточность и пути ее устранения. / Сб. научн. Тр. - Том XXXII, Тбилисский государственный медицинский университет. - Тбилиси, 1996. - С. 449-450.
16. Мамедов Ад.А. Хирургическое устранение небно-глоточной недоста
точности (часть1) // Вестник Уральской Государственной медицинской академии. Вып. 2. - Екатеринбург, 1996. С. 33-37.
17. Мамедов Ад.А. Хирургическое устранение небно-глоточной недостаточности (часть II) // Актуальные проблемы комплексного лечения и реабилитации детей с врожденной краниофациальной и нейропатологией.: Материалы 1-го межд. симпозиума, 19-21 ноября. - Москва, 1996. - С. 24.
18. Мамедов Ад.А. Анатомо-функциональная классификация небно-гло-точной недостаточности. 1-я Республиканская конференция «Стоматология и здоровье ребенка». Тезисы докладов, 24-25 октября 1996. - Россия, Москва. - С. 90.
19. Мамедов Ац.А. Комплексная реабилитация детей с небно-глоточной недостаточностью. 1-я Республиканская конференция «Стоматология и здоровье ребенка». Тезисы докладов, 24-25 октября 1996. - Россия, Москва. - С. 89-90.
20. Мамедов Ад.А., Беляева М.А. , Вербук A.M. , Елькин И.О. , Корягина Ю.И. , Бенедиктова Н.С. Восприятие речи детьми с врожденной расщелиной верхней губы и неба. // Актуальные проблемы фониатрии: Тез. докл. междунар. симпозиума 29-31 мая в Екатеринбурге. - М. , 1996. - С. 84.
21. Мамедов Ад.А. , Беляева М.А. , Вербук A.M. , Корягина Ю.И. Восприятие речи детьми с врожденной расщелиной верхней губы и неба (biofeedback) . // Организация стоматологической службы и подготовка стоматологических кадров в республике Башкортостан (материалы научно-практической конференции, посвященной XX - летию стоматологического факультета БМГУ) . -Уфа, 1996, часть II. - С. 240-243.
22. Мамедов Ад.А. , Виссарионов В.А. Фарингопластика при врожденной расщелине неба. II Организация стоматологической службы и подготовка стоматологических кадров в республике Башкортостан (материалы научно-практической конференции, посвященной XX - летию стоматологического факультета БМГУ). - Уфа, 1996, часть II. - С. 243-245.
23. Мамедов Ад-А., Коновалов Д.А., Зубарев В.А.. Новый способ уранопластики // Актуальные проблемы комплексного лечения и реабилитации детей с врожденной краниофациальной и нейропатологией.: Материалы 1-го международого симпозиума, 19-21 ноября. - Москва, 1996. - С. 11-12
24. Мамедов Ад.А. , Панасюк Л.Э. , Зубарев В.А. , Мальцев С.Н., Степа-ненко Д.Г. Комплексная реабилитация детей с нарушениями речи (алгоритм) // Партнерство во имя здоровья: социальная работа в здравоохранении и реабилитации детей с ограниченными возможностями. (Материалы Российско-Британского семинара, 12-14 февр. - г. Екатеринбург).- 1996. - С. 95-97.
25. Мамедов Ад.А., Тимофеева М.И., Зубарев В.А., Мальцев С.Н. Электродиагностика небно-глоточного кольца у детей с врожденной расщелиной неба. II Организация стоматологической службы и подготовка стоматологических кадров в республике Башкортостан (материалы научно-практической конференции, посвященной XX - летию стоматологического факультета БМГУ). - Уфа, 1996, часть II. - С. 234-237.
26. Мамедов Ад.А., Трубина М.С., Вольхина H.H., Васильев А.Г. Применение методики SIS и фиброфарингоскопии для оценки звукопроизноше-ния у детей с небно-глоточной недостаточностью. // Актуальные проблемы фониатрии: Тез. докл. междунар. симпозиума 29-31 мая в Екатеринбурге. -М. , 1996. - С. 85-86.
27. Мамедов Ад.А. Фарингопластика при недостаточности небно-глоточ-ного кольца // Новые технологии в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Тезисы докладов V международного симпозиума. - Хабаровск, 812 июля, 1996. Изд. Хаб. гос. мед. Инст. - С. 51.
28. Мамедов Ад.А. Хирургическое устранение небно-глоточной недостаточности (новый способ). // Материалы 2-го международного конгресса челюстно-лицевых хирургов. - СПб, 19-20 июля 1996. - С. 29.
29. Тимофеева М.И., Мамедов Ад.А., Зубарев В.А., Мальцев С.Н. Электродиагностика мышц небно-глоточного кольца у детей после операции уранопластики // Актуальные проблемы комплексного лечения и реабилитации детей с врожденой краниофациальной и нейропатологией : Материалы 1-го международого симпозиума, 19-21 ноября, Москва, 1996. - С. 27.
30. Трубина М.С., Сулейманов P.P., Васильев А.Г., Мамедов A.A. Оценка произношения у детей с ринолалией при помощи идентификации дикторов. // Актуальные проблемы комплексного лечения и реабилитации детей с врожденой краниофациальной и нейропатологией.: Материалы 1-го международого симпозиума, 19-21 ноября. - Москва, 1996. - С. 10-11.
31. Трубина М.С., Сулейманов P.P., Васильев А.Г., Мамедов Ад.А., Оценка звукопроизношения у детей с ринолалией при помощи (SIS) системы идентификации дикторов. // Избранные вопросы оториноларингологии и логопатологии. - СПб. НИИ уха, горла и носа. - 1996. - С. 98-99.
32. Гуляев В.Ю. , Мамедов Ад.А. Электродиагностика и электростимуляция в комплексном лечении детей с небно-глоточной недостаточностью // Современные реабилитационные технологии и качество здоровья (итоговый сборник научных материалов за 1996 г.) . - Екатеринбург: РНПЦ «Бонум», 1997. - С. 201-207.
33. Трубина М.С., Снеткова Т.В., Мамедов Ад.А., Васильев А.Г. Спектральные показатели звукопроизношения у детей с небно-глоточной недостаточностью после проведения уранопластики в различные возрастные периоды. // Вопросы практической фониатрии. : Матер, межд. симпоз. 27-29 мая 1997г. - М., 1997. - С. 219-220.
34. Мамедов Ад.А. , Обухова Н.В. , Доросинская A.B. , Набойченко Е.С. , Крылова A.M. Нарушение речи и её взаимосвязь с небно-глоточной недостаточностью. // Вопросы практической фониатрии. Матер, межд. симпоз. 2729 мая 1997 г. - М., 1997. - С. 212-214.
35. Набойченко Е.С., Мамедов Ад.А., Обухова Н.В. Исследование психологического здоровья у пациентов с небно-глоточной недостаточностью. // Современные реабилитационные технологии и качество здоровья
(итоговый сборник научных материалов за 1996 г.) . - Екатеринбург: РНПЦ «Бонум», 1997. -С. 182-186.
36. БлохинаС.И., Гольдштейн С.Л. , Мамедов Ад.А. , Рудаковский Д.Г. , Ткаченко Т.Я., Шершнев В.Н. О системе знаний по комплексной реабилитации детей с небно-глоточной недостаточностью // Современные реабилитационные технологии и качество здоровья (итоговый сборник научных материалов за 1996 г.) - Екатеринбург: РНПЦ «Бонум». 1997. - С. 93-106.
37. Бобрович Т.Н., Мамедов Ад.А., Набойченко Е.С., Обухова Н.В. Принципы системной медико-психолого-педагогической реабилитации пациентов с небно-глоточной недостаточностью // Современные реабилитационные технологии и качество здоровья (итоговый сборник научных материалов за 1996 г.). - Екатеринбург: РНПЦ «Бонум», 1997. - С. 190-195.
Авторские свидетельства:
1. Авт. свид. № 1337091, СССР, от 9.07.85, вцц.15.05.87. «Устройство для массажа мягкого неба», Щупьженко в.И. , Сигарев В.А. , Мамедов Ад.А. .
2. Авт. свид. К 1568984, СССР, от 09. 12. 87 г. «Способ велофарин-гопластики», Мамедов Ад.А.
3. Авт. свид. № 1456104, СССР, от 08. 10. 88. «Способ велофарингоп-ластики», Фролова Л-Е., Хитров Ф.М. , Мамедов Ад.А. .
4. Положительное решение на выдачу патента к заявке № 95109064/ 14015990 от 02.06.95. «Способ велофарингопластики», Мамедов Ад.А..
5. Положительное решение на выдачу патента к заявке К 95109171/ 14015986 от 02.06.95. . «Способ устранения небно-глоточной недостаточности», Мамедов Ад.А. .
Методические рекомендации, письма, карты обследования:
1. Атлас хирургических способов лечения детей с врожденной расщелиной верхней губы и неба, используемых во Всесоюзном центре по лечению детей с врожденной патологией лица и челюстей. Л.Е. Фролова, Ад.А. Мамедов. - М., 1987. - 234 С.
2. Эндоскопический метод оценки функции небно-глоточного кольца. Мамедов Ад. А. Васильев А. Г., Вольхина Н. Н., Ионова Ж. В. //Методическое письмо для врачей. Екатеринбург. - 1996. - 48 с.
3 . Карта эндоскопического обследования. Вольхина Н.Н., Мамедов Ад.А. - РНПЦ «Бонум», Екатеринбург, 1996. - 1 С.
4. Карта логопедического обследования. Лобачева Е.Л., Мамедов Ад.А. - РНПЦ «Бонум», Екатеринбург, 1996. - С. 5.
5. Карта логопедического обследования. Обухова Н.В., Репина З.А., Мамедов Ад.А. - РНПЦ «Бонум», Екатеринбург, 1997. - С. 12.
6. Карта клинического осмотра хирурга. Мамедов Ад.А. - РНПЦ «Бонум», Екатеринбург, 1997. - 24. С.
Медаль ВДНХ СССР:
1. Мамедов Ад.А. - Бронзовая медаль ВДНХ СССР. Удостов. № 63352. Постановление от 1.12.87.