Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Хирургическое восстановление функции небно-глоточного жома у больных с врожденными расщелинами неба

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УССР КИЕВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ им. академика А. А. БОГОМОЛЬЦА

На правах рукописи МИРОШНИЧЕНКО Николай Александрович

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИИ НЕБНО-ГЛОТОЧНОГО ЖОМА У БОЛЬНЫХ С ВРОЖДЕННЫМИ РАСЩЕЛИНАМИ НЕБА

14.00.21. — стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ДОНЕЦК 1991

Работа выполнена и Донецком медицинском институте им.М.Горького

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Самар Э.Н.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,профессор Харьков Л.В.

доктор медицинских наук, профессор Малевич O.E.

Ведущее учреждение: Московский ордена Трудового Красного Знамени медицинский стоматологический институт имени Н.А.Семашко

Защита состоится "_"_199 года в 13.30

часов на заседании специализированного Совета Д 088.13.04 при Киевском ордена Трудового Красного Знамени медицинском институте имени академика А.А.Богомольца по адресу: 252057 г.Киев-57, ул.Зоологическая, 3, стоматологический корпус.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке инсти тута по адресу: г.Киев, ул.Зоологическая, 3.

Автореферат разослан "_"_1991г.

Ученый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук

Л.А.Хоменко

Общая характеристика работы ВРГН занимают второе место среди всех врожденных пороки!» азвития человека (А.А.Лимберг, 1939). Экспертная группа ВОЗ 1971) отмечала частоту рождения больных с ВРГН в мире равной ,6-1,6 на 1000 новорожденных.

Частота рождения детей с ВРЛ увеличилась в 60-е годы п 2 аза по сравнению с 30-ми годами. № среди всех ВРГН составляют о данным В.М.Кузнецова (1952) - 84,8%; Г.И.Семенченко и В.И.Ва-уленко (1968) - 88%; М.Д.Дубова (1980) - 74,3%.

Главной и основной целью хирургического лечения больных BFH является восстановление правильной функции небно-глоточно-о жопа и речи (А.А.Лимберг, 1962,1964; Ф.М.Хитров, 1958,1963; ¡акуленко, 1961,1966; Ю.И.Вернадский, 1973; Г.И.Семенченко, 1.И.Вакуленко, В.А.Лукьяненко,198б; Э.Н.Самар,19В6; Л.В.Харькоп, 987; Hea.ih 4.8.(1977).

Имеющиеся данные об исходах уранопластики очень раэноре-[ивы и причины их разноречивости заключаются в различном подхо-te авторов к оценке результатов хирургического лечения (Р.Н.Че-:овский, 1976),

Сложным является вопрос об объективной оценке результате лечения больных с ВГО, т.к. авторы используют различные ме-юды и аппаратуру. Субъективный подход при определении старческого и динамического состояния небно-глоточного жома не юзволяет сравнить результаты хирургического лечения, получен-!ых в различных клиниках.

Актуальность проблемы связана с большим количеством б<>л>. iHx с врожденными расщелинами неба и недостаточной эффектиг-юстып восстановительного лечения (послеоперационная недоем-

3.

точность небно-глоточного смыкания у больных с расщелинами неба отмечается в пределах от 8 до 40%), Б настоящее время не всегда послеоперационные функциональные результаты восстановительных операций на небе удовлетворяют хирургов, особенно это относится к состоянию речи. Нарушение речевой функции у больных с врожденными расщелинами неба привлекает пристальное внимание хирургов и логопедов, но причина нарупения речи не всегда остается ясной, а тактика восстановительного лечения не всегда себя оправдывает.

Восстановление речевой функции у больных с недостаточность!) небно-глоточного смыкания является важной задачей р проблеме реабилитации больных. Существующие методы восстановительной хирургии не учитывают различные варианты патологических изменений и не всегда помогают улучшить-качество лечения,- В клинической практике отсутствуют четкие рекомендации по выбору рациональных методов восстановительных операций • области небно-глоточного «ома.

Целью работы явилось обоснование выбора рациональных мете

дов восстановительных операций у больных с различной степенью «

недостаточности зьмыкания небно-глоточного жоиа.

Основные задачи исследования:

- изучить клинические особенности и функциональные нарушения у больных с недостаточностью замыкация небно-глоточного' жома;

- провести анализ эффективности известных и предлагаемых новых восстановительных операций у больных с врожденными расщелинами неба;

- наметить практические рекомендации по восстановлению функции небно-глоточного смыкания у больных с врожденными расщелинами неба.

Матерная и методика исследования.

Для разрешения поставленных задач проведены клинические и функциональные исследования у 105 больных с недостаточностью замыкания небно-глоточНого жома после проведенной ранее урано-стафилопластики и у 15 больных с субмукозными расщелинами неба. Проведен анализ отдаленных результатов лечения этих больных, оперированная в клинике челюстно-лицевой хирургии Донецкой городской клинической больнице № I. С целью изучения функциональных способностей небно-глоточного жома использовались методы, разработанные на кафедре хирургической стоматологии ДонМЙ (Ро-томография, спектральный анализ речи).

■ Базами научных исследований послужили кафедра и клиника хирургической стоматологии, являющиеся межобластным центром по диспансеризации и лечению больных с врожденными пороками лица и челюстей; специальная речевая школа-интернат для больных с вроаденными расщелинами неба.

Спектральный анализ речи и статистическая обработка материала выполнены в институте прикладной математики и механики Ш УССР в отделе стандартизации (зав.отделом Зикеев П.Е.).

Научная'новизна. Полученные результаты функциональных и клинических исследований позволили объективно определить анато-ло-физиологические нарушения в небно-глоточном смыкании у вольет с врожденными расщелинами неба после операции и рекомендо-зать в практическое здравоохранение новые эффективные восстановительные операции, на что получено три авторских свидетельства 1а изобретение.

Практическая ценность В результате выполненных исследований четко определены причины недостаточности небно-глоточного смыкания у больных с врожденными расщелинами неба после первичных восстановительных операций. Разработаны данные прогнозирования восстановительных операций. Испольбование полученных данных в клинической практике помогло улучшить качество лечения этого контингента больных. Внедренный комплекс функциональных методов исследования способствует объективизации оценки результатов лечения больных с недостаточностью замыкания небно-глоточного яода. Разработанные и внедренные в практическое здравоохранение методы оперативного лечения больных после первичных операций по поводу врожденных расщелин неба, с хорошими отдаленными результатами, помогают обеспечить нормальную функцию небно-глоточного жома.

Апробация работы. Основные положения работы опубликованы в центральной печати, доложены на Всесоюзной конференции "Современные принципы восстановительной хирургии лица и шеи в реабилитаци больных с врожденной и приобретенной патологией" (Калинин,1984); заседаниях научных обществ врачей-стоматологов Донецкой и Луганской областей; на IX Республиканской научной конференции молодых ученых-медиков "Актуальные вопросы стоматологии" (Полтава,1988); на Всесоюзной конференции-семинаре молодых ученых-стоматологов (Ростов-Великий, 1988); на IX Республиканском съезде стоматологов Украины (Львов, 1989), Практические предложения рассмотрены на двух семинарах хирургов-стоматолого» Донецкой области, внедрены и используются > стационарных отделениях Донецкой области, г.Луганска, г.Киева, Днепропетровска.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано II научных работ.

Объем работы.

Диссертация изложена на 103 страницах машинописи, основной материал занимает 84 страницы, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы Ц06 отечественных и 70 иностранных источников). Работа содержит 70 рисунков и 8 таблиц, I cxeiity.

Содержание работы.

Для разрешения поставленных в работе задач были проведены клинические и функциональные исследования у 120 больных с недостаточностью замыкания небно-глоточного жома, оперированных в клинике челюстно-лицевой хирургии Донецкой городской клинической больницы № I. Распределение больных по возрасту представлено в таблице № I.

*

Таблица № I Распределение больных по возрасту

Количество !.......... .........................Возраст...............__■_.

больных ¡до 5 лет! от 6 до 9 летIот 10 до 13 ! свыше 13

120 10 48 38 24

Из 120 больных лиц'мужского пола было - 41 человек; лиц «ейского пола - 79 человек.

Основные жалобы, которые предъявляли больные с недостаточным замыканием небно-глоточного жома, относились к изменениям речи. У 16 больных (9,5%) отмечалось сочетание остаточ-

wx дефектов твердого неба с недостаточностью небно-глоточ-кзго жома.

Особое внимание мы уделяли состоянию небных миндалин, так как гипертрофированные и рубцово излеченные, они могли препятствовать проведению восстановительных маницуляций в небно-глоточном жоме. У 32 больных небные миндалины были удалены в ЛОР-клинике.

Мы отметили следующие анатомо-топографические нарушения небно-глоточного жома:

- несимметричность анатомических компонентов мягкого неба (наличие рубцов на передних и задних небных дужках и мягком небе) у 29 больных;

- изменение среднего.отдела мягкого неба (рубцовые деформации язычка, среднего отдела мягкого неба, укорочение) у 42 больных;

- изменение в области крыловидно-челюстных складок с наличием грубых послеоперационных рубцов, вызывающие контрактуру

с одной или двух сторон; смещение мягкого неба за счет рубцов в крыловидно-челюстных складках у 7 больных;

- изменение в области небных миндалин (гипертрофированные, мешающие реконструктивным операциям; удаленных с наличием резко выраженных рубцов, подтягивающих заднюю небную дужку ) у 27 больных.

Рентген-томографические исследования значительно допол-•нили клинические данные и позволили выделить четыре группы небно-глотечного соотношения мягкого неба и задней стенки глотки. С учетом расстояния между мягким небом и задней стенкой глотки выделили недостаточность смыкания до 0,5 см; до I см; свыше I см. Кроме того, отметили группу больных (12) с резко выраженной деформацией мягкого неба, с патологической направ-

ленностью мышц мягкого неба и необходимостью во время оперативного лечения, хорошей отпрепаровки тканей и правильного ана-, томитеского расположения и фиксации мышц.

Отдельную группу больных с недостаточностью небно-гло-точного жома составили больные с подслизистыми расщелинами неба. Это редкие, и анатомически внешне представляемые как менее серьезные, врожденные нарушения развития,.сопровождаются значительной недостаточностью НГЖ и нарушением речи. Подслизистые расщелины неба изучены недостаточно и часто бывают причиной диагностических ошибок. Основным симптомом подслизистой расщелины неба чаще всего является нарушение речи, нередко больные консультируются у многих специалистов, - отсюда и поздняя постановка диагноза.

Для постановки правильного диагноза учитывали следующие анатомические изменения: срединные углубления на твердом небе, несращения мышц мягкого неба по срединной линии при целостности слизистой оболочки, наличие Тенией мембраны между напряженными мышцами мягкого неба, наличие побеления срединной зоны в месте соединения носовой и ротовой слизистой (которая сильно просвечивает при введении источника света в нос). Непостоянным признаком явилось наличие складки на мягком и твердом небе различно!" длины, иногда доходящей до резцового отверстия.

При рвотном рефлексе четко определялся дефект твердого неба, так как при движении мышцы растягиваются, что влечет растяжение слизистой оболочки и способствует четкой пальпации дефекта.

Из наблюдаемых нами 15 больных, диагноз: подслизистая расщелина неба, был выставлен в возрасте старше 8 лет, мальчиков било 5, а девочек 10.

Необходимо отметить, что у 12 больных с подслизистыми расщелинами отмечались хронические отиты. Расщелины язычка необязательный показатель наличия субцукозной расщелины, тем более, что врожденная расщелина язычка может встречаться в нормальной популяции (более 1% по данным Ji./Vi £.»¿1971).

Ко" -т о мографическое исследование.

Рентгентомографические исследования проведены у 120 больных с нарушением замыкания небно-глоточного аома по методике Э.Н.Самар и Ю.П.Строева (1974). Во всех случаях исследования с применением ионизирующего излучения обеспечивали защиту больного от биологического воздействия рентгеновых лучей на организм больного. Для этого применяли просвинцованщпо резину со свинцовым эквивалентом 2 мм, что обеспечивало полную защиту исследуемого при напряжении на трубке до 100 кв.

Все рентгенограммы небно-глоточного жома производились во время фонации, так как только во время нее происходит функционирование мышц мягкого неба, глотки и гортани.

Ro"-томография гортани производилась во время фонации гласного звука "и", так как при произношении этого звука происходит наиболее полное смыкание голосовых связок и лучше выявляется возможная патология.

Всего произведено 230 Ко"-гомографияеских исследований небно-глоточного жома и гортани.

Характерной особенностью Ео"-томографических исследований явилась выраженная недостаточность замыкания небно-глоточного жома, атрофия мышц верхнего сжимателя глотки, недостаточная выраженность взаимосвязи мышц мягкого неба и глотки. Нами овна-

ружена наименьшая степень небно-глоточной недостаточности у больных, оперированных до 5 лет и наиболее выраженные изменения не только небно-глоточного смыкания, но и деформации мышц мягкого неба и особенно глотки у больных,оперированных в возрасте старше 10 лет.

При анализе 32 Ro"-томограмм небно-глоточного жома у 22 больных, оперированных в возрасте от 10 до 13 лет, отмечались наиболее выраженные изменения не только небно-глоточного смыкания, но и деформация мышц мягкого неба и особенно задней стенки глотки.

У 12 больных на Ro"-томограммах отмечалось достаточное замыкание небно-глоточного жома, однако, речь у больных была плохая. Эти наблюдения позволили предположить о существовании дополнительного фактора, влиящего на речь больного с данной патологией. В связи с этим, мы провели Во" гтомографическое иселе-пование гортани у данных больных. При анализе 12 Rcf-томограмм

I

сказалось, что в гортани у этих больных отмечались анатомические нарушения: асимметрия резонаторных полостей гортани (временные анатомические нарушения голосового аппарата гортани),чем зтарше больней с расщелиной неба, тем более выраженные анатоми-теские нарушения наблюдались в гортани.

Акустические исследования.

Для получения объективной оценки не только качественных, ю и количественных параметров нарушения звуковой речи.использо-1али спентральный анализ речи. Акустические исследования проводили по методике Э.Н.Самар и П.Е.Зикеева (1963) у 120 больных с [друшением функции небно-глоточного жома до оперативного вмеша-ельства и после .Блок-схема измерений выглядела следующим образом:

Микрофон__ Предварительный_Анализатор

усилитель

Анализатор предназначен для анализа частот в диапазоне от 1,5 гц до 22,4 кгц. С помощью 38 фильтров осуществлялась одновременная квазипиковая индикация анализируемой частотной смеси. Измеренные значения фильтров накоплялись, зондировались непрерывно электронным образом через каждые 30 м/сек и изображались на прямоугольной электронно-лучевой- трубке в виде отдельных линий, которые по своей длине пропорциональны выходным сигналам отдельных фильтров. На'экране анализатора получалась серия светящихся столбиков, высота которых соответствовала интегральному значению энергии в заданной полосе частот. Тем самым, обеспечивалась возможность визуальной регистрации спектральных характеристик и их киносъемка.

Всего проведено 216 спектральных исследований речи у больных с недостаточностью замыкания небно-глоточного жома.Анализируя спектрограммы и их осредненные характеристики, мы заметили, что у больных с недостаточным замыканием небно-глоточного жома происходит понижение интенсивности формант,что является первоначальной акустической особенностью. Форманты в области наибольшей концентрации энергии отсутствуют по частотной шкале от 630,0 гц до 1600,0 гц и снижены до 30-35г^ вместо 40-45г/^ по частотной шкале 500,0 гц и до 40вместо по частот-

ной шкале £00,0-150,0 гц.

Сравнивая спектры больных с нарушением функции небно-гло-точного «ома до операции и после оперативного лечения,мы получили достаточно объективные характеристики качества речи, что позволило нам судить об эффективности проведенной операции.

Измерение звукового давления при беглой речи с повторением стандартных предложений дало возможность определения неправильной артикуляции и назальности.

Если воспроизведение нормальной артикуляции речи можно взять за норму (или определить оценкой 5), то в зависимости от полученных данных мы цифровую оценку речи распределили следующим образом: оценка 2 - соответствует основным речевым параметрам кооперированного больного с ВРИ.

Важной особенностью при этой форме речи является резкое падение интенсивности спектральных характеристик, т.е. значительное обеднение голоса. Вместе с тем, отмечается обогащение спектра по частотной шкале 20,0-40,0 гц, что объясняется присутствием добавочного резонанса в носовой полости за счет недостаточности небно-глоточлого смыкания и удлинение звуков (гну- ' савость).

Оценка 3 - появление формант в области частотной шкалы от 630,0 гц до 1600 гц и увеличение концентрации энергии до 35-40 по частотной шкале 500,0 гц. Снижение энергии спектра по частотной шкале 20,0-40,0 гц,что говорит об уменьшении назального оттенка речи.

Оценка 4 - увеличение количества формант по частотной шкале от 630,0 гц до 1600 гц и увеличение концентрации энергии до 45 по частотной шкале 500,0 гц, приближение энергии спектра по частотной шкале 20,0-40,0 гц к нормальным, характеристикам. Но незначительное падение интенсивности спектральных характеристик, что говорит о недостаточном обогащении голоса.

Хирургическое лечение больных с недостаточностью небно-глоточного жома

В клинике нами проведено 137 операций у 120 больных, ка-

сающихся коррекции небно-глоточного жома у больных после первичной пластики неба. Применяли как известные ранее методики операций (сшивание задних небных дужек по Раузру; операция Шенборн-Розенталя), а также новые_, корригирующие операции предложенные в нашей клинике.

Эти данные представлены в таблице 2.

Таблица 2

Распределение больных, в зависимости от метода оперативного лечения_

Количество !------------_Метод_опееации------------------

больных I По Раузру ! По Шенборн- ! Методики клини-!_ I Розенталю !_ ки__________

120 5 4 9 5?

Для улучшения речи больным проводились дополнительные реконструктивные операции (Табл.3).

Таблица 3

Количество больных

_Дваж5Ы 1 Трижды

ПоТау-ТШёйЗорн-Гйёто-ТТ1оТау-_Шён5орн

эру !Розен- (дика I эру (Розен- !дика

галп ¡ж | |тала

12

Все оперативные вмешательства у вольных с недостаточностью небно-глоточного жома мы проводили под общим обезболиванием.

Анализ анатомо-клиниче'ских, функциональных изменений основных компонентов, составляющих небно-глоточный жом позволили

прогнозировать выбор реконструктивной методики, Недостаточность небно-глоточного смыкания до 0,5 см и достаточная активность мышц мягкого неба и задаей стенки глотки позволяли использовать повторно все этапы ураностафилопластики с обязательной ретротранспозицией мягкого неба. *

Достаточная функциональная активность задних небных дужек и недостаточность небно-глоточного смыкания до I см, подтвержденная рентгентомографическими исследованиями, позволили считать реальным использование сшивания задних небных дужек по Рауэру.

Недостаточность небно-глоточного смыкания свыше I см с атрофией мышц задней стенки глотки, предполагала использование боковых отделов глотки в качестве полноценного в анатомическом и функциональном отношении пластического материала, т.е. методики Э.Н.Самар (1981).

При изменении длины и активности среднего отдела мягкого неба и сохранении мышечного слоя на задней стенке глотки, подтвержденного рентгентомографическими исследованиями,возможно использование в качестве пластического материала тканей задней стенки глотки, т.е. методики Шенборна-Розенталя.

У 7 больных, как отмечено в клинике, отмечалась деформация небно-глоточного кольца за счет односторонней недостаточности, арентгентомографические исследования показывали достаточное замыкание небно-глоточного кольца ввиду наложение тканей, с сохранением анатомической и функциональной полноценности бокового отдела глотки с одной из сторон. В этих наблюдениях прогнозировалась операция: создание небно-глоточного кольца по Э.Н.Самар (1981) со стороны деформации.

Из 16 больных (9,5%) с остаточными дефектами твердого неба, сочетающимися с недостаточностью небно-глоточного смыкания,

у II больных остаточные дефекты устранялись с одномоментной реконструкцией мягкого неба и глотки, у 5 больных эти дефекты были устранены до восстановительных операций на небно-глоточном жоме.

По методике Рауэра оперировано 54 больных. Из них в возрасте от 5 до 9 лет - 22 больных; в возрасте от 10 до 13 лет -20 больных; в возрасте свыше 13 лет - 12 больных.

Из 54 больных, оперированных по методике Рауэра,полное анатомическое восстановление тканей получено у 52 больных; у 2 больных отмечалось' частичное расхождение раны в нижнем отделе, вновь созданного мягкого неба.

У 3 больных, наблюдаемых нами с недостаточностью небно-глоточного смыкания мягкое небо было достаточной длины, а речь у больных была плохой. Как показали наши функциональные исследования небно-глоточного жома это происходило за счет резко выраженной атрофии небно-глоточных мышц и верхнего сжимателя глотки. Мы применяли новый способ формирования небно-глоточного жома, а.с. $ 1524876.

Операцию проводили следующим образом: из разрезов по крыловидно-челюстным складкам с обеих сторон, выделяли нижние отделы медиальных, крыловидных мышц на внутренней поверхности нижней челюсти, после чего медиальные пучки этих мышц шириной до 2,0 см отсекали от нижнего края углов нижней челюсти. Выпре-парованные пучки мышц вводили в область нижнего отдела мягкого неба и сшивали между собой по срединной линии кетгутом.

По методу Шенборн-Розенталя оперировано 9 больных. Из них в возрасте от 5 до 9 лет - I больной; в возрасте от 10 до 13 лет- 8 больных. При проведении Ко-томографических исследований небно-глоточного жома и спектрального анализа речи перед

операций у данных больных, отмечалось резкое укорочение дии-гального отдела мягкого неба, что и служило причиной недостаточности небно-глоточного смыкания.

Из 9 больных, оперированных по методике Шенборн-Розента-тя, полное анатомическое восстановление тканей получено у 8 боль-шх, у одной больной наблюдалось отторжение лоскута на 8-й день юсле операции. • 1

Результаты функциональных исследований небно-глоточного кома показали, что имеются предпосылки производить реконструк-Д1Ю небно-глоточного жома после первичной пластики неба не за :чет ретротранспозиции мягкого неба, а путем приближения к нему лышц верхнего сжимателя глотки (Э.Н.Самар, 1981), Всего по дан-юй методике прооперировано 54 больных. Из них в возрасте от 5 Ю 9 лег - 20 больных; в возрасте от 10 до 13 лет - 19 больных; з возрасте свыше 13 лет - 15 больных. Больным перед операцией 1роизводили Ро"- томографическое исследование небно-глоточного ■сома.

У больных с субмукозными расщелинами на Рё- томограммах этмечалась недостаточность небно-глоточного смыкания, оператив-юе лечение проводили с обязательной ретротранспозицией мягкого 1еба или с реконструкцией небно-глоточного жома.

15 больным с подслизистыми расщелинами неба проводили )перацию по Во-Килнеру, из них, у 4 больных по нашей методике !а.с. № 1375247).

Наша операция заключается в следующем: при выкраивании :лизисто-надкостничных лоскутов на твердом небе, выпрепаровыва--тся сосудисто-нервный пучок из одной стороны до среднего отдела, после чего передняя треть лоскута на артеризированной ножке перел.пз

мещается в ромбовидный дефект слизистой оболочки носа на границе твердого и мягкого неба, сделанный для ретротранспозиции. Вся остальная поверхность носовой слизистой оболочки оставляется интактной, после чего сшиваются послойно мышцы мягкого неба, слизистые оболочки и слизисто-надкостничные лоскуты.

У всех оперированных больных с подслизистыми расщелинами неба анатомический эффект положительный, однако восстановление речи до нормальных параметров достигнуто только у 9 больных, оперированных в возрасте 7-9 лет; у б больных речь улучшилась, но не достигла нормы (операция проводилась в возрасте 10-13 лет).

Непосредственные и отдаленные результаты лечения больных с недостаточным замыканием небно-глоточного жома.

Непосредственные результаты лечения прослежены у 120 больных, отдаленные результаты у 110 больных в сроки от б мес. до 7 лет. Положительными результатами хирургического лечения мы считали заживление раны первичным или вторичным натяжением; анатомическое восстановление целостности тканей небно-глоточного жома; устранение остаточных дефектов твердого и мягкого неба. Результаты показаны в таблице 4.

Таблица 4

Метод операции

% полного анатомического восстановления тканей

Метод Шенборн-Розенталя

Метод Рауэра

96% 89%

Метод нашей клиники

96%

Однако, при полном анатомическом восстановлении тканей, не всегда отмечается функциональная активность небно-глоточного жома.

При проведении Ро"-томографических исследований небно-глоточного жома в эти сроки, мы отметили следующие результаты (Табл.5).

Таблица 5

Метод операции

% полного небно-глоточного смыкания

Метод Рауэра 75%

Метод Шенборн- 88% Розенталя

Методы нашей клиники 86%

Как видно из таблицы,лучшие результаты достигнуты по методикам нашей клиники и Шенборн-Розенталя. Однако, результаты полного небно-глоточного смыкания у больных, оперированных по методике Шенборн-Розенталя, не определяет динамики восстановления функции небно-глоточного жома. Полное небно-глоточное замыкание по методике Шенборн-Розенталя достигается за счет пассивного приближения мягкого неба к задней стенке глотки (наличие лоскута на ножке), а не за счет функционально активных мы-лечных компонентов. И в этом сл^чае_,огромная роль в определении

результатов лечения принадлежит спектральному анализу речи.

»

Восстановление речи наиболее сложный процесс и как показал спектральный анализ, он зависит от срока оперативного лече-•шя, логопедической коррекции и обстановки, в которой нахоаит-;я больной. Результаты оценки речи у больных, оперированных по зазличным методикам, представлены в таблице 6.

19.

Таблица 6

Кол-во оперированных | До операции | После операции

больных Метод операции ! 5 | 4 1 з I2 ¡5 И 1 !312

Метод Рауэра (54 б-х) 2 37 15 10 23 21

Метод Шенборн-Розенталя (9 б-х) - 4 5 - 6 3

Методы нашей клиники (57 б-х) 2 42 13 34 15 8

Как видно из таблицу, лучших результатов речи мы достигли у больных, оперированных по методикам нашей клиники, т.е. используя для восстановления функции небно-глоточного жома ткани с активно действующими мышечными компонентами.

Больщую роль в восстановлении речи играло логопедическое лечение-обучение. Вольные, которые до операции и после занимались логопедическими упражнениями, достигли нормальных показателей речи гораздо раньше. При восстановлении речи недостаточно добиться правильной артикуляции звуков, необходимо довести правильную речь до привычки. Для достижения этой цели лучшим явилось обучение и воспитание больных с расщелинами неба е условиях специальной пколы-интерната.

' ВЫВОДЫ

1. Объективное исследование функциональных нарушений у больных с недостаточным замыканием небно-глоточного жома рационально проводить при помощи комплекса клинических, анатомических, 2о"-томографических исследований и спектрального анализа речи,

2. Комплекс функциональных методов исследований небно-глоточного жома позволил выделить 4 группы небно-глоточного соотношения мягкого неба и стенок глотки, что позволило использовать в каждой группе больных оптимальные реконструктивные операции.

3. функциональная активность задних небных дужек и недостаточность небно-глоточного смыкания до I см, подтвержденная Ка-томографическими исследованиями,является показанием к операции по Раузру.

4. При изменении длины и активности среднего отдела мягкого неба и сохранении мышечного слоя на задней стенке глотки, подтвержденного ?о"-томографическими исследованиями, возможно использование в качестве пластического материала тканей задней стенки глотки, т.е. методики Шенборн-Розенталя.

5. Недостаточность небно-глоточного смыкания свыше I сы, с атрофией мышц задней стенки глотки и мягкого неба, предполагает использование в качестве полноценного пластического материала мышц боковых отделов глотки или пучков медиальных крыловидных мышц.

6. Использование спектрального анализа речи позволило доказать, что нормальных показателей быстрее достигают те больные, которым первичная пластика неба била проведена в болне ранние сроки; логопедические занятия, проводимые до и после операции ускоряют формирование правильной речи.

Практические рекомендации

1. С целью выбора рациональных оперативных методов лечения больных с врожденными расщелинами неба после первичных восстановительных операции и объективной оценки результатов

■. коррегирующих операций на небно-глоточном жоме, целесообразно использование комплекса функциональных методов исследования состояния небно-глоточного замыкания (1?о"-томография, спектральный анализ речи).

2. Разработанные нами методики формирования небно-глоточного жома могут быть использованы у больных с плохой речью, связанной с неполным небно-глоточным смыканием.

3. Изучение отдаленных результатов анатомической полноценности и функциональной способности небно-глоточного жома и речевого тракта с помощью Ио"-томографии и спектрального анализа речи показало, что лучших показателей речи достигают после наших коррегирующих операций те больные, которым первичная пластика неба проводилась в возрасте 3-4 лет.

4. Изучение речи с помощью спектрального анализа позволило рекомендовать в практическое здравоохранение обязательные логопедические занятия, проводимые до и после операции, которые ускоряют формирование правильной речи.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ 110 ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пути профилактики осложнений восстановительных операций у больных с врожденными расщелинами неба. - В кн.: Комплексная ' профилактика стоматологических заболеваний. Киев, 1081, с.146-147. (Совместно с Самаром Э.Н., Зикеевым П.Е.).

2. Объективные данные к определению результатов реконструктивных операций по поводу врожденных расщелин неба. В кн.: Современные принципы восстановительной хирургии лица и шеи s реабилитации больных с врожденнвй и приобретенной патологией.- Труды ЦНИИС, т.13, М. ,1985, с.155-158. (Совместно с Витчинкиным В.Г., Самаром Э.Н.).

3. Реконструктивные операции при устранении полных расщелин неба.- В кн.: Конструктивные и реконструктивные операции в челюстно-лицевой области. M., 1985, с.129-131. (Совместно

с Самаром Э.Н., П.Ж.Либандзан).

4. Хирургическое восстановление недостаточности небно-глоточно-го жома у больных с врожденными расщелинами неба. - В кн.: Перечень научно-исследовательских работ по стоматологии, выполненных врачами Донецкой области в 1985 г., с.46-47. (Совместно с Самаром Э.Н.).

5. Хирургическое восстановление небно-глоточного жома при суб-мукозных расщелинах.- В кн.: Научно-технический прогресс в медицине. Тезисы докладов областной научной конференции "Молодые ученые-медики - здравоохранению Донбасса". Донецк, 1986, с.224.

6. Восстановление речи у больных с врожденными расщелинами неба после восстановительных операций. - В кн.: Перечень научно-исследовательских работ по стоматологии, выполненные

врачами Донецкой области в 1987г., Донецк, I98B,.с.44.

*

7. Способ лечения субмукозных расщелин неба.- Бюллетень изобретений СССР 1Р-7, 1988. (Совместно с Самаром Э.Н.).

8. Отдаленные результаты функциональных способностей небно-глоточного жома после ураностафилопластики.- В кн.: Перечень научно-исследовательских работ по стоматологии, выполненных врачами Донецкой области в 1987г., Донецк, 1988, с.45.

9, Кровопотеря при восстановительных операциях у больных С врожденными расщелинами неба. - В кн.: Тезисы докладов областной научной конференции "Творчество молодых - здравоохранении Донецкой области", Донецк, 1988, c.IOO.

10. Прогнозирование выбора метода пластического восстановления небно-глоточного жома у больных с врожденными расщелинами неба. - В кн.: Тезисы IX Республиканской научной конференции молодых ученых-медиков на тему "Актуальные вопросы стоматологии", Полтава, 1988, с.92,

11. Способ формирования небно-глоточного кольца. - Бюллетень изобретений СССР № 44, 1989. (Совместно с Самарой Э.Н.).

АВТОРСКИЕ СВЦДЕТЕЯЬС'ЮА

1. A.C. № I202102 СССР. А 61 1317/00. Способ закрытия дефектов твердого неба. - Самар Э.Н., Мирошниченко H.A. (СССР) и Либандзан П.Ж. (Конго).- Заявлено 30.03.84

2. A.c. № 1375247 СССР. А 61 1327/00. Способ лечения субг^коз-ных расщелин неба. - Самар Э.Н., Мирошниченко. H.A. - заявлено 3.07.84. Оцубликовано - ЕИшютень изобретений СССР $ 7, 1988.

3. A.c. № 1524876. А 61 1317/00. Способ формирования небно-глоточного кольца.- Самар Э.Н., Мирошниченко H.A. - заявлено 23.04.84. Опубликовано - Бюллетень изобретений СССР, № 44, 1989.

Подп. в печатьформат 60x84'/,Бумага тшичрл ф. Офсетши печать. Усл. печ. л. 7,39 . Усл. кр.-отт. 7,50 . Уч.-мД. л. У',С ' , Тира* НО »*з. Закат М 4 6935'. Бесплатно.

, Киевский медицинский институт, .... 252057, г. Киев, ул. Зоологическая, 3____________

ДМПП, 340050, Донецк, ул. Артема. 9&