Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Динамика неврологических расстройств при лечении грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового уровня методом пункционной лазерной декомпрессии

На правах рукописи

ЗЕВАХИН Сергей Валентинович

ДИНАМИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ГРЫЖ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОГО УРОВНЯ МЕТОДОМ ПУНКЦИОННОЙ ЛАЗЕРНОЙ ДЕКОМПРЕССИИ

14.01.11 - нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2010

003494104

Работа выполнена на кафедре неврологии и мануальной медицины факультета последипломного образования Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Баранцевич Евгений Робертович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шулешова Наталья Викторовна доктор медицинских наук, профессор Помников Виктор Григорьевич

Ведущее учреждение: Федеральное Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская академия имени С..М. Кирова» МО РФ

Защита состоится «, » 2010 года в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д^?08.090.06 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого д. 6/8)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова Росздрава» (197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого д. 6/8).

Автореферат разослан «_»__2010 года

Учёный секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, доцент Юрков Игорь Викторович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Болями в спине страдает до 80% населения в возрасте 20 - 50 лет. Это вторая по частоте после респираторных заболеваний причина обращения к врачу и третья по частоте причина госпитализации (Гиоев П.М., Кокин Г.С., 1998; Михайлов В.П., 2004; Ульрих Э. В., 2004; Шустин В.А. и соавт., 2006; Басков A.B., 2007; Ciccone D.S. et al., 1999; Strumpf M. et al., 2001; Lee D„ 2003). Дегенеративные заболевания позвоночника (ДЗП) занимают первое-второе место по инвалидизации взрослого населения вместе с патологией сердечно-сосудистой системы (Кузнецов В.Ф., 2004). ДЗП являются самыми распространенными заболеваниями, оказывающими значительное влияние на качество жизни (Boos N., Aebi М., 2008). К настоящему времени предложено большое количество методов лечения ДЗП и грыж межпозвонковых дисков (МПД) консервативного и оперативного направления. Одним из направлений лечения ДЗП является пункционное воздействие на МПД ("needle technique"-в англоязычной литературе). В настоящее время это целая группа эффективных и малотравматичных вариантов лечения неврологических расстройств при грыжах МПД (Хелимский A.M., 2000; Акберов Р.Ф., 2001; Казначеев В.М., 2002; Ascher Р.,1991; Hellinger J., 1991; Choy D.S., 1997). Эти методики являются продолжением консервативного лечения при его недостаточной эффективности и отсутствии абсолютных показаний для операций открытого типа. Дня проведения воздействия на МПД при пункционном лечении используют различные физические факторы, и лазерное воздействие является одним из наиболее перспективных (Багратишвили В.Н., Соболь Э.Н., 2006). Современные полупроводниковые лазерные устройства широко используют для пункционного лечения неврологических расстройств (Казначеев В.М., Васильев А.Ю., 2005; Багратишвили В.Н., Басков A.B., 2006; Hellinger J., 2001; Choy D.S., 2007). С начала использования лазерного воздействия на МПД (Choy D.S., 1987) основной целью являлось создание «резервной полости» в диске, для

С? \

возможности миграции грыжи в эту полость под действием отрицательного давления (Мусалатов Х.А., Аганесов А.Г.,1998; Дзяк JI.A., 1998; Choy D.S., 1999). За последние годы накопились новые данные, свидетельствующие о более сложном механизме действия лазерного излучения на МПД (Чудновский В.М., Юсупов В.И., 2004; Багратишвили В.Н., Басков A.B., 2006; Harada J. et al. 2001). Необходимость комплексной оценки динамики неврологических расстройств у пациентов с грыжами МПД пояснично-крестцового уровня после пункционного лазерного лечения, а также уточнение наиболее значимых физических механизмов развития лечебного эффекта при лазерном воздействии на МПД определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования: Изучить возможности применения лечебного метода — пункционной поликанальной лазерной декомпрессии у больных с неврологическими проявлениями грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового уровня для улучшения лечения этой категории больных.

Задачи исследования:

1. Изучить неврологические проявления и нейровизуализационные характеристики грыжи межпозвонкового диска у пациентов, не имевших эффекта от консервативного лечения, перед применением варианта пункционного лазерного лечения □ пункционной поликанальной лазерной декомпрессии диска.

2. Уточнить показания к применению пункционной поликанальной лазерной декомпрессии и выработать практические рекомендации для отбора пациентов с неврологическими проявлениями грыж межпозвонкового диска пояснично-крестцовой локализации для лечения данным методом.

3. Сравнить информативность шкал и опросников при оценке неврологических расстройств у больных с грыжей межпозвонкового диска пояснично-крестцовой локализации после пункционного лазерного лечения на разных сроках наблюдения.

4. Исследовать корреляцию между динамикой неврологических расстройств, и нейровизуализационными характеристиками грыжи межпозвонкового диска у пациентов, прошедших лечение по методу пункционной поликанальной лазерной декомпрессии диска, предложить прогностический критерий неврологической эффективности пункционного лазерного воздействия.

5. Создать акустогидродинамическую модель на основании результатов физических исследований пункционного лазерного воздействия для объяснения процессов, влияющих на неврологическую эффективность метода пункционной поликанальной лазерной декомпрессии.

6. Определить физические параметры, влияющие на эффективность лазерного воздействия и развитие положительной неврологической динамики.

Научная новизна работы.

На основании клинических, нейровизуализационных методов исследований впервые показана зависимость клинической эффективности лазерного воздействия от изменений физических свойств грыжи МПД, с помощью акустогидродинамической модели впервые показаны основные физические факторы эффективности лазерного воздействия на ткань межпозвонкового диска. Впервые проведен анализ данных анкетирования и неврологического осмотра до и после пункционного лазерного лечения методом ППЛДЦ на разных сроках лечения.

Практическая значимость.

Уточнены показания для применения пункционного лазерного лечения методом ППЛДЦ при неэффективном консервативном лечения и отсутствии абсолютных показаний к дискэктомии, также уточнены нейровизуализационные критерии отбора больных. Определены оптимальные сроки неврологического наблюдения пациентов после ППЛДЦ, разработана и предложена к внедрению в неврологическую практику схема использования шкал и опросников для контроля состояния больных после

пункционного лазерного лечения неврологических расстройств при грыжах пояснично-крестцового уровня.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Рекомендуемые параметры отбора больных для проведения пункционного лазерного лечения методом пункционной поликанальной лазерной декомпрессии: неэффективность консервативного лечения, грыжевая природа корешкового синдрома (отсутствие выраженного спондилоартроза, стеноза позвоночного канала, спондилолистеза более 1 степени и других причин заболевания), отсутствие абсолютных показаний к дискэктомии.

2. Для контроля динамики неврологических расстройств и нарушений жизнедеятельности, выбора лечебной тактики после пункционного лазерного лечения могут быть эффективно использованы шкалы и опросники: визуально - аналоговая шкала, опросник нарушения жизнедеятельности при поясничной боли Освестри, опросник Роланда - Морриса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности».

3. Клинический эффект метода лечения пункционная поликанальная лазерная декомпрессия диска определяется не формированием резервной полости для миграции туда грыжи диска, а развитием специфических, достижимых только при определенных параметрах воздействия лазериндуцированных акустогидродинамических процессах, вызывающих значительное падение плотности вещества грыжи и устранение компрессии невральных структур.

Личный участие автора в получении результатов. Автором осуществлялось клиническое обследование пациентов, анкетирование, оценка данных по проведенным исследованиям, включая инструментальные методы диагностики, планирование и проведение экспериментов по созданию акустогидродинамич'еской модели лазерного воздействия. Автором проведена оценка полученных результатов и подготовка публикации по результатам проведенных исследований.

Внедрение в практику. Результаты работы внедрены в учебный процесс Центра лазерной медицины ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, по результатам работы издано руководство для врачей - курсантов. Результаты работы внедрены в практическую работу ФГУ «СевероЗападный Окружной Медицинский Центр Росздрава РФ», кафедры неврологии и мануальной терапии ФПО ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Методика является лауреатом программы «100 лучших товаров года» □ диплом № 2006780201001 от 2006 года.

Апробация работы и публикации. Методика и материалы исследования доложены и обсуждены на заседании кафедры неврологии с клиникой ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова, 2008; на совместном заседании проблемной комиссии «Неврология, восстановительная, спортивная медицина и физиотерапия» и кафедр неврологии с клиникой, неврологии и мануальной медицины ФПО ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова, 2010; заседании городского общества неврологов, Санкт-Петербург, 2004; Дальневосточной региональной конференции «Медицинская физика и новейшие медицинские технологии», Владивосток, 2005; на 3-м Всероссийском съезде мануальных терапевтов, Санкт-Петербург, 2005; на научно-практической конференции «Применение полупроводниковых лазеров в медицине», Санкт-Петербург, 2006; на конференции ФГУ «СевероЗападный Окружной Медицинский Центр Росздрава РФ» посвященной 145-летию больницы, Санкт-Петербург, 2006; на Российско-китайской научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицине» Харбин, КНР, 2009; на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии», посвященной 85-летию со дня рождения профессора B.C. Лобзина, Санкт-Петербург, 2009.

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 2 в изданиях рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 238 источников, в том числе 122 иностранных автора.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на анализе результатов комплексного обследования 115 пациентов с неврологическими проявлениями грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового уровня, проходивших лечение в ФГУ «Северо-Западный Окружной Медицинский Центр Росздрава РФ» и клиники неврологии ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова Росздрава». Все пациенты получили пункционное лазерное лечение по методике ППЛДД в период 2003 - 2009 гг. Для лазерного воздействия на МПД использовали лазерные скальпели ЛАХТА-МИЛОН -970-10 и ЛСП-970-5 (Рег.№ ФС 02262001/293006) производства ООО «Лахта Милон», СПб. Длина волны 970 нм, применяемая мощность 3±0,5 Вт, суммарная доза воздействия 1000 ±150 Дж, во время лазерного воздействия в диск дробно вводился стерильный физиологический раствор, был использован специальный набор инструментов для пункции и создания большого количества тонких каналов (1,2 ±0,3 мм) лазерного воздействия в МПД.

Лечебные манипуляции - пункцию межпозвонкового диска и лазерное воздействие проводил врач нейрохирург с применением местной анестезии в условиях стерильной операционной. Для контроля положения иглы при пункции МПД, визуализации процессов, происходящих в диске при лазерном воздействии, контроля динамики грыжи в отдаленном периоде применялось диагностическое оборудование: электронно-оптический преобразователь

(ЭОП) - «BV Endura Philips» (Голландия), «ddR MultiSystem Swissray» (Швейцария); магнитно-резонансная томография (MPT) - «Opart Toshiba» (Япония) и «Espree Siemens» (Германия); компьютерная томография (КТ) -«Asteion Toshiba» (Япония) и «Aquilion 64 Toshiba» (Япония). При КТ исследовании использовалась программа измерения плотности (в единицах Хаунсфилда - HU) ткани грыжи МПД.

Биофизические исследования проводили методом полного моделирования лазерного воздействия по методике ППЛДД ex vivo. Регистрация акустических сигналов проводилась с использованием комплекса приборов: гидрофон 8100 фирмы «Brüel & Kjaer» (Дания) с полосой пропускания 0,1 Гц - 200 кГц, чувствительностью 26,9 мкВ/Па, гидрофонный усилитель 2650 фирмы Brüel & KjaT (Дания), широкополосный усилитель «У7-6» (Россия), осциллограф «Voltcraft 662» (Германия), аналого-цифровой преобразователь «АЦП-L-card 873» (Россия), пьезоэлектрический датчик диаметром 65 мм, чувствительностью 34 мкВ/Па (Россия), персональный компьютер с установленной программой для записи и спектрального анализа звукового сигнала «Spectral AB-FFT Spectral Analysis System»(CUIA), лазерный скальпель «ЛСП-970-5»(Россия), кварцевые световоды внешним диаметром 640 мкм и диаметром кварцевой жилы 400 мкм, набор инструментов, применяемый для проведения ППЛДД. В качестве материала для исследования использованы 16 фрагментов позвоночника, состоящих из 2-3 смежных позвонков с МПД, уровня L2-L5, взятых при вскрытии больных 48 - 56 лет, умерших от соматических заболеваний. Во время воздействия исследуемые образцы помещали в бассейн с водой температурой 35 ± 3 С0, размерами 40x40x50 см.

Для проведения иммунологических исследований определяли клеточные и гуморальные факторы иммунитета по методу фенотипирования лимфоцитов в тестах розеткообразования с частицами покрытыми МАТ против CD3 (Т-лимфоциты), CD4 (Т-хелперы), CD (Т-супрессоры) антигенов, CD25 (рецептор к интерлейкину-2) и CD71 (рецептор к

трансферрину). Для определения B-лимфоцитов использовали эритроциты, покрытые антителами к CD22 или CD 19, CD72 антигенам, специфичными для В клеток, а также к HLA-DR-антигенам на B-лимфоцитах и активированных Т-клетках; для естественных киллеров - ЕК-диагностикум с МАТ к CD 16 или CD56) для апоптозных клеток - CD95. Исследование проводили до ППЛДД и в срок 1,3±0,8 месяца после пункционного лазерного лечения. Исследования проводились с использованием лабораторного оборудования, в том числе проточного цитофлюориметра «Cytomics FC 500» производства «Beckman Coulter» (США).

Клиническая часть работы основана на оценке динамики неврологических расстройств у пациентов, ранее не имевших эффекта от консервативного лечения, и получивших пункционное лазерное лечение. Для этого использовали традиционный неврологический осмотр больного, сбор анамнеза при поступлении в стационар и анкетирование пациента.

Неврологическое исследование проводили в полном объеме по общепринятой методике. Для фиксации данных неврологического осмотра использовали разработанную осмотровую карту пациента.

При сборе анамнеза уделяли внимание профессиональным провоцирующим факторам, длительности. и способам лечения, прогрессу заболевания, эффективности общепринятых способов лечения, социальному влиянию болезни. При анализе жалоб внимание обращали на наиболее значимые критерии - боль и функциональные расстройства. Мышечную силу оценивали по пятибалльной системе. Использовалась 5-балльная система для оценки силы мышц (Скоромец A.A., 2000). Исследовали глубокие рефлексы, чувствительные расстройства, симптомы натяжения.

Анкетирование пациентов проводилось с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ), опросника нарушений жизнедеятельности при поясничной боли Освестри-ODI (Oswestry Low Back Pain Disability Questionnaire), опросника Роланда-Морриса - RDQ «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности» (Low back pain and disability

Questionnaire, Roland-Morris), который использовали через 3,1+0,2 и 6,2 ±1,2 нед. после ППЛДД. Все пациенты были обследованы на этапе до ППЛДЦ, при выписке на 7,1+0,3 день, через 6,2 ±1,2 нед., 6,3±0,8 мес., 12,5 ± 1,3 мес. Статистический анализ - Microsoft Excel - 7,0.

Решение о проведении пункционного лазерного лечения методом ППЛДЦ принимали на основании анализа данных КТ и МРТ, сопоставления данных с клиническими проявлениями заболевания, оценки целесообразности дальнейшего консервативного лечения. Ситуация, когда при неэффективности консервативного лечения врач невролог сталкивается с необходимостью рекомендовать пациенту метод для дальнейшего лечения, является довольно распространенной в практическом здравоохранении.

Перед пункционным лечением определяли показания и противопоказания на основании литературных данных (Багратишвили В.Н., Басков А.В., 2006) и собственных биофизических исследований. Определены показания для проведения пункционного лазерного лечения: неэффективное консервативное лечение сроком 8,1±2,5 нед., КТ или МРТ подтвержденные грыжи размером более 5 мм, психологические и соматические противопоказания к операциям открытого типа. Противопоказания для применения пункционного лазерного лечения: КТ или МРТ признаки выраженной оссификации грыжи, грубые рубцово-спаечные изменения, выраженный спондилоартроз, спондилолистез более 1 степени, узкий позвоночный канал, наличие и миграция секвестра, фораминальная локализация грыжи, онкологические, инфекционные, травматические заболевания позвоночника.

В группе больных, прошедших пункционное лазерное лечение, преобладали люди трудоспособного возраста (30-59) лет - 84 пациента (73,0%), из них мужчин - 62 (53,9%), женщин - 53 (46,1%). Это можно объяснить наибольшей социальной и физической активностью людей данной возрастной группы. Для старшей возрастной группы характерно

увеличение влияния недискогенных причин заболевания, чаще всего спондилоартроза и других дегенеративных заболеваний.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Средняя длительность обострения и консервативного лечения до применения ППЛДД составила 8,1±2,5 нед. Все пациенты во время обострения до применения пункционного лазерного лечения получили консервативное стационарное 98 (85,2%) или амбулаторное 17 (14.8%) лечение. 115 (100,0%) пациентов получили медикаментозное лечение, 94 (81,7%) - физиотерапевтическое лечение, мануальную терапию и массаж - 84 (73,1%).

Перед применением ППЛДД всем пациентам проведено KT или МРТ исследование. Данные уровней поражения: LiV - Lv- 48 пациентов (41,5%); Lv - Si - 56 пациентов (48,5%), в 11 случаях обнаружены грыжи диска на двух уровнях, поэтому определяли клинически значимый уровень для проведения ППЛДД. Преобладали парамедианные грыжи - 80 наблюдений (69,5%), Средний размер грыжевого выпячивания составлял 7,6+1,1 мм.

В неврологическом статусе больных, не имевших эффекта от консервативного лечения и направленных на лечение по методике ППЛДД, отмечены следующие симптомы: боль в пояснично-крестцовой области у 107 пациентов (93,6±1,9%), корешковая боль с иррадиацией в ногу у 95 (82,6±3,1%), расстройства чувствительности в зоне иннервации корешка у 87 (75,4±2,8%), снижение мышечной силы в ноге у 82 (71,3±4,9%), снижение или отсутствие глубоких рефлексов у 80 (69,6+4,1%), симптомы натяжения у 78 (67,8+2,9%). Были выявлены функциональные нарушения в пояснично-крестцовом отделе позвоночника: ограничение подвижности у 94 (81,5±4.7%) пациентов, нарушения статики в виде различных вариантов анталгических позных установок у 87 (75.7+3,9%).

Клинические результаты пункционной лазерного лечения оценивали по шкале Nurick (рис.1.): 1 уровень - значительное неврологическое улучшение

или выздоровление, 2 уровень - неврологическое улучшение, 3 - состояние без изменений, 4 - ухудшение неврологического статуса.

□ 1 уровень

□ 2 уровень б 3 уровень м 4уровень

1 нед

бнед

б мес

12 мес

Рис. 1. Результаты оценки неврологических расстройств на разных сроках наблюдения по шкале Минск.

В течение первой недели после пункционного лазерного лечения количество отличных и хороших результатов (сумма уровней 1 и 2) составило более половины - 53,1 ±3,4% . Наилучший результат был отмечен по динамике симптомов натяжения - регресс у 78,2±3,6% пациентов. Полное или частичное восстановление силы у 34,6±2,0% . Полный и частичный регресс корешковых болей наступил у 46 (48,3±1,6%) из 95 пациентов, у которых эти нарушения были выявлены. Следует отметить, что у пациентов, ранее не имевших эффекта от приема аналгетиков и НПВС, после проведения ППЛДД эффективность приема этих препаратов была отчетливо выражена. При выписке пациенты получали рекомендации по ношению корсета в течение 4-6 недель, а также по постепенному расширению режима и физических нагрузок.

Через 6,2±1,2 нед. после ППЛДД количество хороших и отличных результатов увеличилось до 65,2±1,9%. Поясничная боль сохранилась у 30,9± 1,8% больных. Эпизодические корешковые боли отмечены у 12 больных (10,4 ±0,3%). Снижение интенсивности корешковой боли произошло у всех пациентов, боли возникали при длительной ходьбе или сидении. Боли хорошо

купировались приемом аналгетиков и НПВС. Снижение или отсутствие глубоких рефлексов сохранялось у 42,2±1,9% и гипестезия у 41,3±2,3%. Снижение силы ноги в дистальных отделах сохранялось у 21,4 ± 2,1% пациентов. Таким образом, к сроку 6,2±1,2 недель после ППЛДД восстановление силы почти в 2 раза опережает восстановление чувствительных и рефлекторных расстройств. Эта разница в скорости восстановления была менее выражена в период первой недели после ППЛДД. Вероятно, это связано с расширением двигательного режима, особенно ходьбы, вследствие уменьшения болевого синдрома. На этом сроке возможно назначение реабилитационных мероприятий: ФТЛ, массажа, мягкотканевой мануальной терапии, ЛФК.

Через 6,3+0,8 месяцев после пункционного лазерного лечения количество хороших и отличных результатов составило 87,7±2,7%. Жалобы на боль в пояснице сохранялись у 13 пациентов(11,3±0,8%), снижение мышечной силы в стопе зафиксировано у 10 пациентов (8,9±0,2%), Нарушения статики позвоночника в виде остаточной кифосколиотической деформации и ограничение подвижности в поясничном отделе сохранились у 8 пациентов (7,5±0,4%). Все 8 пациентов были старше 50 лет с длительным сроком заболевания, исходным размером грыжи МПД не более 8 мм. У 2 пациентов после неадекватной физической нагрузки возникли ситуации, потребовавшие нейрохирургического вмешательства.

Через 12,5±1,3 месяца после ППЛДД жалобы на частую боль в пояснице предъявляли 10 пациентов (8,7±0,5%). Боль имела непостоянный характер, была связана с физическими нагрузками или переохлаждением. У 9 (8,1±0,9%) пациентов сохранялось снижение силы в стопе. Сохранение зон гипестезии было у 10,2±0,8% пациентов. Изменения неврологического статуса в срок от полугода до года после ППЛДД незначительны. Таким образом, основные неврологические улучшения после ППЛДД происходят в срок до полугода, при этом максимально интенсивно в срок до 6,2±1,2 недель, что следует

учитывать врачу неврологу при назначении дополнительного лечения и проведении реабилитационных мероприятий.

Была изучена динамика болевого синдрома по визуально - аналоговой шкале (рис 2).

8------

б-4 6,1

,._[—- - ~

Н __Пооль в пояснице

4 аИИ " И боль в ноге

2— И- Ш---Я7-—-

Рис. 2. Динамика боли в баллах (1 балл = 10 мм) по шкале ВАШ.

Исходные уровни боли в поясничном отделе - 6,4+0,8 баллов и корешковой боли в ноге - 6,1+0,6 соответствовали показателям сильно выраженной боли (6-8 баллов) и были близки по значению. Быстрое и значимое (р<0,01) снижение уровня болевых ощущений происходило в течение первой недели после ППЛДД до 4,6±0,7 - выраженной (4-6 балла) боли в пояснице и 2,8±0,6 - умеренно выраженной (2-4 балла) в ноге,. Эта тенденция к регрессу болевого синдрома (р<0,01) отмечена и через 6 нед. -2,2±0,5 - умеренные поясничные боли и 1,2±0, 4 - слабовыраженная боль в ноге. Анализ значений ВАШ указывает на максимальное уменьшение боли на 1-й неделе после ППЛДД, плавное снижение до 6 недель, дальнейшее снижение и стабилизацию показателей через полгода после лечения. Значения ВАШ подтверждают данные, полученные при неврологическом наблюдении. Таким образом, ВАШ информативна для болевого аудита и отображения неврологической динамики.

Были исследованы изменения нарушений жизнедеятельности по опроснику Роланда - Морриса (1Ш(3) через 3,1 ±0,2 и 6,2±1,2 недель после ППЛДД. Исходное количество отмеченных утверждений составило 11,6+0, 5.

V . :.; \ -■; : ■ / ■ .,■:.•■ ' ■ ; .-"г'0

М ' ' ' - - 1 ■

4,6 □ боль в пояснице ■ боль в ноге

—т—-— 1 "-. 1 1

до ППЛДД 1 нед 6 нед 6 мес 1 год

Через 3 недели их число составило 6,4±1,1 (относительное улучшение 44,8±0,6%). Через 6,2±1,2 нед. - 5,4±1,3, что соответствует показателям умеренно выраженного влияния болей на нарушения жизнедеятельности. Таким образом, опросник Роланда - Морриса подтверждает данные о значительном улучшении через 6,2±1,2 нед. после ППЛДД. прост в

использовании, особенно у людей с низким образовательным уровнем, и может быть использован при телефонном анкетировании, но в связи с большей информативностью опросника Освестри на сроке 6,2±1,2 недель и далее переходили на использование последнего.

Изучены изменения индекса нарушений жизнедеятельности по опроснику Освестри (001). Значение индекса 0Б1 до применения ППЛДД составило 56,3±4,1%, что соответствует градации тяжелых нарушений жизнедеятельности. Через 6,2±1,2 недель значения индекса 0Б1 составили 20,8± 1,3% (относительное снижение на 63,1±1,9%) и находились на условной границе умеренных (21-40%) и легких (0-20%) нарушений жизнедеятельности. К 6,3+0,8 мес. произошло уверенное снижение до значений легких нарушений жизнедеятельности 10,7±3,8% (относительное снижение на 50,5±1,9%) и стабилизация 7,8+0,8% через 12,5+1,3 мес. после ППЛДД. Преимуществом Освестровского опросника по сравнению с МЭ(3 является его градация по категориям жизнедеятельности, на которые влияет болевой синдром, что позволяет индивидуализировать программу реабилитации.

Для поиска раннего нейровизуализационного критерия клинической эффективности были исследованы 43 пациента (37,4%), у которых при проведении ППЛДД применялся КТ контроль. Среди них наблюдали 23 пациента (53,5+3,2%), у которых неврологическое улучшение развивалось опережающими темпами, часто сразу после проведения ППЛДД. У всех 23 пациентов по данным КТ отмечено образование большого количества газовых пузырьков низкой Ни плотности в веществе грыжи (снижение на 35±8 Ни), и одномоментное уменьшение ее размеров более чем в 2 раза. Таким образом, понижение плотности грыжи на 35,4±8,2 Ни, уменьшение ее аксиального

размера в 2 и более раз может быть использовано в качестве раннего нейровизуализационного критерия клинической эффективности ППЛДД.

Иммунологические исследования. Для изучения влияния пункционного лазерного лечения на систему иммунитета исследовали показатели у 50 больных до, и после ППЛДД. Состояние иммунограммы до лечения оценивали как иммунодефицитное - иммуно-регуляторный индекс (ИРИ) был снижен 0,7±0,15 из-за уменьшения содержания Т-хелперов. У 9 больных иммунологическая картина гиперчувствительности замедленного типа - увеличение содержания Т-супрессоров при нормальном количестве Т-хелперов. Содержание Т-хелперов до и после лечения значимо не изменилось: 34,7% и 34,4%. Среднее процентное содержание CD8 Т-супрессоров (норма 17-30%) до лечения составило 47,8(17-55%), а после лечения достоверно снизилось (р<0,01) - 22,1% (17-26%.) Это подтверждают абсолютные значения CD8: до лечения - 650,4, после - 413,7(р<0,01). Оценка динамики содержания CD22 (В-лимфоцитов) не достоверна. Так при статистически достоверном снижении относительного содержания В-лимфоцитов с 32,1 до 25,8% (р<0,05), абсолютные значения не изменялись. Среднее значение общего количества лейкоцитов 10,25, - после лечения -6,14 (р<0,01). Общее содержание лимфоцитов существенно не изменялось. Общее количество Т-лимфоцитов увеличилось не достоверно с 49,7 до 62,6%, (р>0,05). Процентное содержание CD25 (Т-лимфоциты, имеющие рецептор к интерлейкину-2) уменьшилось с 36,5 до 25,7%, оставаясь выше нормы (10-18%). Абсолютное содержание этого клона Т-лимфоцитов изменилось еще более показательно: с 767,5 клеток (норма 70-580) до 491,2 (р<0,01). Среднее относительное содержание HLA-DR понизилось в процессе лечения с 37,1 до 25,3% (р<0,05) (норма-19-28%) и достоверно подтверждается динамикой абсолютных цифр - от 766,7 до 410 клеток (р<0,01). Среднее значение фагоцитарного индекса до лечения - 50,9% (норма 60-80%), после лечения повысилось до 73,3% (р<0,01). Фагоцитарное число также увеличилось статистически достоверно с 5,7 до 7,3 (р<0,05).

Содержание иммунных циркулирующих комплексов практически не изменилось - 92,4 и 91,7%. Общая активность комплемента до лечения составляла 1: 90,0, после - 1:50 (норма до 1: 32).

При интегральной обобщающей оценке всех наблюдений выявлено, что изменяются с убедительной достоверностью лишь те компоненты иммунного статуса, которые участвуют в возникновении иммунно-асептического воспалительного процесса, развивающегося по типу гиперчувствительности немедленного или замедленного типа. Анализ иммунологических показателей у 50 больных показал, что после ППЛДЦ отмечается нормализация иммунного статуса как из состояния иммунодефицита, так и гиперчувствительности замедленного типа. Об этом свидетельствует нормализация содержания Т-супрессоров и статистически достоверное увеличение среднего значения (1,67) иммунорегуляторного индекса.

Биофизическая модель ППЛДД. КТ исследование при ППЛДЦ всегда фиксирует образование в грыже мелких газовых полостей, снижение Ни плотности грыжи, изменение ее контуров. Ни в одном наблюдении не зафиксировано образования единой резервной полости и миграции туда грыжи. Произведено изучение физических параметров, влияющих на клиническую эффективность пункционного лазерного лечения. Длина волны 970 нм выбрана на основании данных о механизмах действия лазерного излучения в биотканях (Неворотин А.И.,2000). Излучение 970 нм имеет локальный максимум поглощения в водонасыщенной среде, это позволяет понизить мощность до 3±0,5 Вт. Добавление воды усиливает поглощение и активирует процессы кавитации, термокапиллярного переноса перегретого пара в разрыв диска к грыже МПД (Чудновский В.М., 2004).

В результате собственных исследований биофизических процессов сформулирована акустогидродинамическая модель ППЛДЦ: 1. Кончик световолокна, введенного в МПД при включении лазера мгновенно нагревается до 700 - 1000°С. Это приводит к взрывному кипению

18

добавленной и собственной воды и горению коллаген-содержащей хрящевой ткани МПД, которая наполняется парогазовыми пузырьками.

2. Взрывное кипение воды и сгорание коллагена по ходу лазерного канала генерируют одновременно мощные низкочастотные импульсы с частотой 110 Гц и колебания ударного типа с частотой около 100 Гц. Дополнительным источником акустической энергии является экзотермическая реакция горения коллагена. Экспериментально подтверждено, что для поддержания этой реакции необходимо создание большого количества тонких лазерных каналов и добавление воды в зону действия лазера. Насыщение газопаровыми пузырьками увеличивает сжимаемость среды, это приводит к резкому снижению в ней скорости звука и трансформации спектра сигнала в низкочастотную область. В резонансных условиях в такой среде происходит генерация мощных низкочастотных механических колебаний.

3. МПД с грыжей может быть представлен в виде физической модели резонатора Гельмгольца. Разрыв фиброзного кольца МПД и грыжа являются горлом резонатора. Теоретически рассчитанные собственные частоты (100 ±10 Гц) совпадают с полученными в эксперименте значениями.

4. Импульсы 100+10 Гц снижают статическое трение между отдельными фрагментами ткани пульпозного ядра, разрыхляют среду. Разрыхление ткани в условиях резонанса Гельмгольца и наличия мощных низкочастотных колебаний приводит к интенсивному перемещению и перемешиванию сложного газо-фиброзно-коллагенового композита в пространстве дефекта фиброзного кольца и грыжи (горло резонатора Гельмгольца) и насыщению этого пространства газом.

5. Разрыхление ткани грыжевого выпячивания и насыщение её газом приводит к падению плотности грыжи и уменьшению компрессии корешка. При КТ исследовании этот эффект фиксируется в виде полостей, имеющих плотность воздуха и падения Ни плотности грыжи.

6. Измененная ткань низкой плотности в дальнейшем подвергается резорбции при участии системы иммунитета.

выводы

1. При этапном лечении больных с дискогенными неврологическими проявлениями дегенеративных заболеваний позвоночника целесообразно применять метод пункционной поликанальной лазерной декомпрессии в следующих ситуациях: отсутствие эффекта от консервативного лечения в срок 8,1 ±2,5 недель, грыжевая природа корешкового синдрома (отсутствие выраженного спондилоартроза, стеноза позвоночного канала, спондилолистеза более 1 степени и других причин заболевания), общесоматические и психологические противопоказания к дискэктомии.

2. У больных, после пункционнго лазерного лечения, вместе с контролем неврологической динамики могут быть эффективно использованы шкалы и опросники по следующей схеме: визуально - аналоговая шкала для текущего болевого аудита, опросник Роланда - Морриса в срок до 6,2±1,2 недель после лечения и опросник Освестри через 6,2±1,2 недель для оценки результатов лечения и индивидуализации реабилитационных мероприятий.

3. Уменьшение компьютерно-томографических показателей плотности грыжи диска на 35,4±8,2 Ни и аксиального размера более чем в 2 раза может быть использовано в качестве раннего прогностического критерия неврологической эффективности пункционного лечения.

4. Пункционное лазерное воздействие длиной волны 970 нм и мощностью 3,0±0,5 Вт на межпозвонковый диск приводит к развитию последовательности лазериндуцированных акустогидродинамических процессов, результатом которых является снижение плотности грыжи диска, уменьшение компрессии корешка и регресс неврологической симптоматики.

5. Согласно акустогидродинамической модели метода пункционного лазерного лечения лучший неврологический результат достигается при использовании лазерного устройства, генерирующего длину волны 970 нм, а также при насыщении ткани диска физиологическим раствором или водой и

создании большого количества тонких каналов при лазерном воздействии в межпозвонковом диске.

6. Хороший клинический эффект у 87,7% пациентов через 6,3+0,8 месяцев после пункционного лазерного лечения позволяет считать его эффективным методом в этапном лечении дискогенных неврологических расстройств при неэффективном консервативном лечении.

Практические рекомендации

1. У пациентов с неврологическими расстройствами, вызванными грыжей межпозвонкового диска при отсутствии эффекта от консервативного лечения в срок до 8,1+2,5 недель, в качестве следующего этапа лечебных мероприятий может быть рекомендовано применение пункционного лазерного лечения по методу пункционной поликанальной лазерной декомпрессии межпозвонкового диска.

2. При направлении больного на пункционное лазерное лечение врач невролог должен учитывать следующие показания: КТ или МРТ подтвержденная грыжа диска без признаков выраженной оссификации и грубых рубцово-спаечных изменений, отсутствие абсолютных показаний для дискэктомии (миграция секвестра, фораминальная грыжа), недискогенных причин неврологических расстройств (узкий позвоночный канал, спондилолистез более 1 степени, выраженный спондилоартроз, онкологические, инфекционные, травматологические заболевания), наличие противопоказаний для дискэктомии.

3. Визуально-аналоговая шкала, опросник Освестри, опросник Роланда -Морриса MOiyr быть рекомендованы к использованию в неврологической практике для оценки эффективности лечения на разных его этапах, наблюдения за неврологической динамикой, индивидуализации реабилитационной программы у больных с неврологическими дискогенными расстройствами после пункционного лазерного лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1.3евахин C.B. Динамика С - реактивного белка при лечении больных с грыжами поясничных дисков методом пункционной поликанальной лазерной вапоризации дисков / A.A. Скоромец, Б.И. Сандлер, C.B. Зевахин // Клинико-лабораторный консилиум -2004. - № 5. - С. 32-34.

2. Зевахин, C.B. Динамика иммунного статуса больных при лечении методом пункционной лазерной вапоризации грыж поясничных дисков / A.A. Скоромец, Б.И. Сандлер, C.B. Зевахин // Нейроиммунология. - 2005. - т. 3, № 1..-С. 51-54.

3. Зевахин C.B. Опыт применения метода интервенционной неврологии -поликанальной лазерной вапоризации и дерецепции межпозвонкового диска в этапном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника. /A.A. Скоромец, Е.Р. Баранцевич, C.B. Зевахин, Ю.Н. Федотов // Материалы дальневосточной региональной конференции с всероссийским участием: Медицинская физика и новейшие медицинские технологии. -Владивосток, 2005. - С. 13-19.

4. Зевахин, C.B. Опыт применения поликанальной лазерной вапоризации в лечении компрессионно-ишемических радикулопатий. / A.A. Скоромец, Е.Р Баранцевич, А.Н. Ахметсафин, H.A. Бущик, C.B. Зевахин // Материалы конференции: Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике. - СПб., 2006. - С. 172-173.

5. Зевахин C.B. Гирудотерапия в реабилитации больных после операций лазерной вапоризации грыж межпозвонковых дисков. / М.Ю. Малков, Е.Р. Баранцевич, А.Н. Ахметсафин, H.A. Бущик, C.B. Зевахин // Материалы конференции: Современные диагностические и лечебные технологии в многопрофильной клинике. - СПб., 2006. - С. 120-121.

6. Зевахин C.B. Применение полупроводниковых лазеров в методе перкутанного лечения дискогенных форм пояснично-крестцовых радикулитов / Б.И. Сандлер, В.М. Чудновский, В.И. Юсупов, Е.Р. Баранцевич, C.B. Зевахин // Пособие для врачей. - СПб., 2007. - 24 с. 7.3евахин C.B. Механизм действия пункционной поликанальной лазерной декомпрессии диска при лечении пациентов с неврологическими проявлениями грыж и протрузий межпозвонкового диска / C.B. Зевахин, Е.Р. Баранцевич, A.B. Иваненко, В.М. Чудновский, В.И. Юсупов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции: Актуальные проблемы клинической неврологии. - СПб., 2009. - С. 9-10.

8. Зевахин C.B. Опыт применения метода поликанальной лазерной вапоризации диска (ПЛВД) в лечении неврологических расстройств, вызванных грыжами и протрузиями межпозвонковых дисков поясничного уровня / Е.Р. Баранцевич, А.Н. Ахметсафин, C.B. Зевахин, A.B. Иваненко // Материалы второй региональной научно-практической конференции неврологов Северо-Западного федерального округа Российской Федерации: Актуальные проблемы неврологии. - Сыктывкар, 2009. - С. 23.

9.3евахин C.B. Применение пункционной поликанальной лазерной декомпрессии диска у пациентов с неврологическими проявлениями грыж диска поясничного уровня / C.B. Зевахин, Е.Р. Баранцевич, A.B. Иваненко, В.М. Чудновский, В.И. Юсупов // Материалы Всероссийской научно-практической конференции: Актуальные проблемы клинической неврологии. -СПб., 2009.-С. 10.

Ю.Зевахин C.B. Анализ физических процессов при лечении пациентов с дегенеративными заболеваниями позвоночника методом пункционной поликанальной лазерной декомпрессии диска / В.М. Чудновский, В.И. Юсупов, C.B. Зевахин, Е.Р. Баранцевич, A.B. Иваненко // Украинский нейрохирургический журнал. - 2009. - № 9. - С. 12.

11. Зевахин C.B. Клинико-лучевые сопоставления при дегенеративном поясничном фораминальном стенозе. / К.И. Себелев, В.В. Щедренок, A.B. Иваненко, О. В. Могучая, C.B. Зевахин // Украинский нейрохирургический журнал. - 2009. - № 9. - С. 45.

12. Зевахин C.B. Применение пункционной поликанальной лазерной декомпрессии диска у пациентов с проявлениями грыж диска на поясничном уровне / Зевахин C.B., Иваненко A.B., Чудновский В.М. // Украинский нейрохирургический журнал - 2009. -№ 9. - С. 58.

13. Зевахин C.B. Комплексная оценка динамики неврологических расстройств у пациентов с грыжами межпозвонковых дисков при лечении методом пункционной поликанальной лазерной декомпрессии / C.B. Зевахин, К.И. Себелев, В.В. Щедренок, A.B. Иваненко // Материалы юбилейной научно-практической конференции: Актуальные вопросы практической нейрохирургии. - Балаково, 2009. - С. 110-111.

14. Зевахин C.B. Применение метода пункционной поликанальной лазерной декомпрессии межпозвонкового диска в этапном лечении дегенеративно-дистрофических заболеваний поясничного отдела позвоночника. II C.B. Зевахин, К.И. Себелев, В.В. Щедренок, A.B. Иваненко // Материалы 23-й межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни. -Липецк, 2009.- С. 251-252.

15. Зевахин C.B. Тактика лечения остеохондроза поясничного отдела позвоночника. / C.B. Зевахин, В.В. Щедренок, A.B. Иваненко // Материалы 23-й межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни.-Липецк, 2009.-С. 267-268.

16. Зевахин C.B. Физическая модель метода пункционной поликанальной лазерной декомпрессии диска. / C.B. Зевахин, Е.Р. Баранцевич, А.В Иваненко, В.М. Чудновский, В.И. Юсупов // Материалы 23-й межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни. -Липецк, 2009. - С. 268-270.

17. Зевахин C.B. Физические факторы клинической эффективности при пункционной поликанальной лазерной декомпрессии диска./ C.B. Зевахин,

Е.Р. Баранцевич, А.В Иваненко, В.М. Чудновский, В.И. Юсупов // Материалы 23-й межрегиональной научно-практической конференции: Актуальные вопросы медицинской профилактики и формирования здорового образа жизни. - Липецк, 2009. - С. 277-278.

18. Зевахин C.B. Использование диодного лазера в хирургии межпозвонковых дисков при остеохондрозе позвоночника / В.В. Щедренок, А.В. Иваненко, О.В. Могучая, C.B. Зевахин // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2009. - т. 168, № 5 - С. 42-43. (из списка ВАК)

19. Зевахин C.B. Сравнительный анализ различных пункционных методов лечения дегенеративных заболеваний позвоночника / В.В. Щедренок, К.И. Себелев, О.В. Могучая, C.B. Зевахин, М.В. Чижова // Вестник Государственной медицинской академии им. И.И.Мечникова. - 2009. - № 3. -С. 125-126. (из списка ВАК)

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуально-аналоговая шкала

ДЗП - дегенеративные заболевания позвоночника

МПД - межпозвонковый диск

МРТ - магнитно - резонансная томография

КТ - компьютерная томография

ППЛДД - пункционная поликанальная лазерная декомпрессия диска

ODI - опросник Освестри

RDQ - опросник Роланда - Морриса

HU - единица плотности Хаунсфилда

Подписано в печать «6» марга 2008 г. Формат 60x84/16 Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №_

Типография «Восстания -1» 191036, Санкт-Петербург, Восстания, 1.

Актуальность проблемы

Болями в спине страдает до 80% населения в возрасте 20 — 50 лет. Это вторая по частоте после респираторных заболеваний причина обращения к врачу и третья по частоте причина госпитализации (Гиоев П.М., Кокин Г.С., 1998; Михайлов В.П., 2004; Ульрих Э. В., 2004; Шустин В.А., 2006; Басков А.В., 2007; Ciccone D.S. et al., 1999; Strumpf M. et al., 2001; Lee D., 2003). Дегенеративные заболевания позвоночника (ДЗП) занимают первое-второе место по инвалидизации взрослого населения вместе с патологией сердечнососудистой системы (Кузнецов В.Ф., 2004). ДЗП являются самыми распространенными заболеваниями, оказывающими значительное влияние на качество жизни (Boos N., 2008).

К настоящему времени предложено большое количество методов лечения ДЗП и грыж межпозвонковых дисков (МПД) консервативного и оперативного направления. Одним из направлений лечения ДЗП является пункционное воздействие на МПД ("needle technique"- в англоязычной литературе). В настоящее время это целая группа эффективных и малотравматичных вариантов лечения неврологических расстройств при грыжах МПД (Хелимский A.M., 2000; Акберов Р.Ф., 2001; Казначеев В.М., 2002; Ascher Р., 1991; Hellinger J., 1991; Choy D.S., 1998). Эти методики являются продолжением консервативного лечения при его недостаточной эффективности и отсутствии абсолютных показаний для операций открытого типа. Для проведения воздействия на МПД при пункционном лечении используют различные физические факторы, и лазерное воздействие является одним из наиболее перспективных (Багратишвили В.Н., 2001). Современные полупроводниковые лазерные устройства широко используют для пункционного лечения неврологических расстройств (Васильев А.Ю., Казначеев В.М., 2005; Багратишвили В.Н., Басков А.В., 2006; Hellinger J., 2001; Choy D.S., 2004).

Со времени начала использования лазерного воздействия на МПД (Choy D.S., 1987) основной целью являлось создание «резервной полости» в диске, для возможности миграции грыжи в эту полость под действием отрицательного давления (Мусалатов Х.А., 1998; Аганесов А.Г.,1998; Дзяк Л.А., 1998; Choy D.S., 1992).

За последние годы накопились новые данные, свидетельствующие о более сложном механизме действия лазерного излучения на МПД (Чудновский В.М., 2004; Багратишвили В.Н., Басков А.В., 2006; Harada J. et al. 2001). Метод пункционного лазерного лечения вошел в повседневную лечебную практику.

Необходимость комплексной оценки динамики неврологических расстройств у пациентов с грыжами МПД пояснично-крестцового уровня после пункционного лазерного лечения, а также необходимость уточнения наиболее значимых физических механизмов развития лечебного эффекта при лазерном воздействии на МПД определяет актуальность данного исследования.

Цель исследования

Изучить возможности применения лечебного метода — пункционной поликанальной лазерной декомпрессии у больных с неврологическими проявлениями грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового уровня для улучшения лечения этой категории больных.

Задачи исследования

1. Изучить неврологические проявления и нейровизуализационные характеристики грыжи межпозвонкового диска у пациентов, не имевших эффекта от консервативного лечения, перед применением варианта пункционного лазерного лечения Ет пункционной поликанальной лазерной декомпрессии диска.

2. Уточнить показания к применению пункционной поликанальной лазерной декомпрессии и выработать практические рекомендации для отбора пациентов с неврологическими проявлениями грыж межпозвонкового диска пояснично-крестцовой локализации для лечения данным методом.

3. Сравнить информативность шкал и опросников при оценке неврологических расстройств у больных с грыжей межпозвонкового диска пояснично-крестцовой локализации после пункционного лазерного лечения на разных сроках наблюдения.

4. Исследовать корреляцию между динамикой неврологических расстройств, и нейровизуализационными характеристиками грыжи межпозвонкового диска у пациентов, прошедших лечение по методу пункционной поликанальной лазерной декомпрессии диска, предложить прогностический критерий неврологической эффективности пункционного лазерного воздействия.

5. Создать акустогидродинамическую модель на основании результатов физических исследований пункционного лазерного воздействия для объяснения процессов, влияющих на неврологическую эффективность метода пункционной поликанальной лазерной декомпрессии.

6. Определить физические параметры, влияющие на клиническую эффективность лазерного воздействия и развитие положительной неврологической динамики.

Научная новизна работы На основании клинических, нейровизуализационных методов исследований впервые показана зависимость клинической эффективности лазерного воздействия от изменений физических свойств грыжи МПД, с помощью акустогидродинамической модели впервые показаны основные физические факторы эффективности лазерного воздействия на ткань межпозвонкового диска. Впервые проведен анализ данных анкетирования и неврологического осмотра до и после пункционного лазерного лечения методом ППЛДД на разных сроках лечения.

Практическая значимость Уточнены показания для применения пункционного лазерного лечения методом ППЛДД при неэффективном консервативном лечения и отсутствии абсолютных показаний к дискэктомии, также уточнены нейровизуализационные критерии отбора больных. Определены оптимальные сроки неврологического наблюдения пациентов после ППЛДД. Разработана и предложена к внедрению в неврологическую практику схема использования шкал и опросников для контроля состояния больных после пункционного лазерного лечения неврологических расстройств при грыжах пояснично-крестцового уровня.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рекомендуемые параметры отбора больных для проведения пункционного лазерного лечения методом пункционной поликанальной лазерной декомпрессии: неэффективность консервативного лечения, грыжевая природа корешкового синдрома (отсутствие выраженного спондилоартроза, стеноза позвоночного канала, спондилолистеза более 1 степени и других причин заболевания), отсутствие абсолютных показаний к дискэктомии.

2. Для контроля динамики неврологических расстройств и нарушений жизнедеятельности, выбора лечебной тактики после пункционного лазерного лечения могут быть эффективно использованы шкалы и опросники: визуально - аналоговая шкала, опросник нарушения жизнедеятельности при поясничной боли Освестри, опросник Роланда — Морриса «Боль в нижней части спины и нарушение жизнедеятельности».

3. Клинический эффект метода лечения пункционная поликанальная лазерная декомпрессия диска определяется не формированием резервной полости для миграции туда грыжи диска, а развитием специфических, достижимых только при определенных параметрах воздействия лазериндуцированных акустогидродинамических процессах, вызывающих значительное падение плотности вещества грыжи и устранение компрессии невральных структур.

Личный вклад и участие автора в получении результатов

Автором осуществлялось клиническое обследование пациентов, анкетирование, оценка данных по проведенным исследованиям, включая инструментальные методы диагностики, планирование и проведение экспериментов по созданию акустогидродинамической модели лазерного воздействия. Автором проведена оценка полученных результатов и подготовка публикации по результатам проведенных исследований.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в учебный процесс Центра лазерной медицины ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, по результатам работы издано руководство для врачей - курсантов.

Результаты работы внедрены в практическую работу ФГУ «СевероЗападный Окружной Медицинский Центр Росздрава РФ», кафедры неврологии и мануальной терапии ФПО ГОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.

Методика является лауреатом программы «100 лучших товаров года» "Э^диплом № 2006780201001 от 2006 года.

Апробация работы и публикации.

Методика и материалы исследования доложены и обсуждены на заседании кафедры неврологии с клиникой ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова, 2008; на совместном заседании проблемной комиссии «Неврология, восстановительная, спортивная медицина и физиотерапия» и кафедр неврологии с клиникой, неврологии и мануальной медицины ФПО ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» 2010; заседании городского общества неврологов, Санкт-Петербург, 2004;

Дальневосточной региональной конференции «Медицинская физика и новейшие медицинские технологии», Владивосток, 2005; на 3-м Всероссийском съезде мануальных терапевтов, Санкт-Петербург, 2005; на научно-практической конференции «Применение полупроводниковых лазеров в медицине», Санкт-Петербург, 2006; на конференции ФГУ «СевероЗападный Окружной Медицинский Центр Росздрава РФ» посвященной 145-летию больницы, Санкт-Петербург, 2006; на Российско-Китайской научно-практической конференции «Лазерные технологии в медицине» Харбин, КНР, 2009; на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической неврологии», посвященной 85-летию со дня рождения профессора B.C. Лобзина, Санкт-Петербург, 2009.

По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ, в том числе 2 в изданиях рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 169 страницах машинописного текста и состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 238 источников, из них 122 иностранных автора.

142 ВЫВОДЫ

1. При этапном лечении больных с дискогенными неврологическими проявлениями дегенеративных заболеваний позвоночника целесообразно применять метод пункционной поликанальной лазерной декомпрессии в следующих ситуациях: отсутствие эффекта от консервативного лечения в срок 8,1±2,5 недель, грыжевая природа корешкового синдрома (отсутствие выраженного спондилоартроза, стеноза позвоночного канала, спондилолистеза более 1 степени и других причин заболевания), наличие общесоматических и психологические противопоказаний к дискэктомии.

2. У больных после пункционного лазерного лечения, вместе с контролем неврологической динамики могут быть эффективно использованы шкалы и опросники по следующей схеме: визуально — аналоговая шкала для текущего болевого аудита, опросник Роланда -Морриса в срок до 6,2±1,2 недель после лечения и опросник Освестри через 6,2±1,2 недель для оценки результатов лечения и индивидуализации реабилитационных мероприятий.

3. Уменьшение компьютерно-томографических показателей плотности грыжи диска на 32,4±8,2 HU и аксиального размера более чем в 2 раза может быть использовано в качестве раннего прогностического критерия неврологической эффективности пункционного лечения.

4. Пункционное лазерное воздействие длиной волны 970 нм и мощностью 3,0±0,5 Вт на межпозвонковый диск приводит к развитию последовательности лазериндуцированных акустогидродинамических процессов, результатом которых является снижение плотности грыжи диска, уменьшение компрессии корешка и регресс неврологической симптоматики.

5. Согласно акустогидродинамической модели метода пункционного лазерного лечения лучший неврологический результат достигается при использовании лазерного устройства, генерирующего длину волны 970 нм, а также при насыщении ткани диска физиологическим раствором или водой и создании большого количества тонких каналов при лазерном воздействии в межпозвонковом диске. 6. Хороший клинический эффект у 87,7% пациентов через 6,3±0,8 месяцев после пункционного лазерного лечения позволяет считать его эффективным методом в этапном лечении дискогенных неврологических расстройств при неэффективном консервативном лечении.

Практические рекомендации

1. У пациентов с неврологическими расстройствами, вызванными грыжей межпозвонкового диска при отсутствии эффекта от консервативного лечения в срок до 8,1±2,5 недель, в качестве следующего этапа лечебных мероприятий может быть рекомендовано применение пункционного лазерного лечения по методу пункционной поликанальной лазерной декомпрессии межпозвонкового диска.

2. При направлении больного на пункционное лазерное лечение врач невролог должен учитывать следующие показания: КТ или МРТ подтвержденная грыжа диска без признаков выраженной оссификации и грубых рубцово-спаечных изменений, отсутствие абсолютных показаний для дискэктомии (миграция секвестра, фораминальная грыжа), недискогенных причин неврологических расстройств (узкий позвоночный канал, спондилолистез более 1 степени, выраженный спондилоартроз, онкологические, инфекционные, травматологические заболевания), наличие противопоказаний для дискэктомии.

3. Визуально-аналоговая шкала, опросник Освестри, опросник Роланда -Морриса могут быть рекомендованы к использованию в неврологической практике для оценки эффективности лечения на разных его этапах, текущего болевого аудита, наблюдения за неврологической динамикой, индивидуализации реабилитационного лечения.