Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Комплексная профилактика тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у нейрохирургических больных в периоперационном периоде

На правах рукописи

Маркина Мария Сергеевна

Комплексная профилактика тромбозов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у нейрохирургических больных в периоперационном

периоде

14.28.00-Нейрохирургия 14.00.37-Анестезиология и Реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в Научно-исследовательском институте нейрохирургии имени академика H.H. Бурденко Российской академии медицинских наук (директор РАН, РАМН, профессор А.Н. Коновалов)

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Лубнин Андрей Юрьевич Доктор медицинских наук, профессор Лошаков Валерий Александрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Горобец Евгений Соломонович Доктор медицинских наук, профессор Черекаев Василий Алексеевич

Ведущее учреждение:

НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита диссертации состоится «ЖГ f/C/lfßftJ 2005 г. в ¿ß часов на заседании диссертационного совета Д 001.025.01 при научно-исследовательском институте нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко РАМН по адресу: 125047, Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Инсппута нейрохирургии. Автореферат разослан « »__2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Лошаков В.А.

Общая характеристика работы. Актуальность темы.

Нейрохирургия остается едва ли не единственной областью хирургической деятельности, в которой проблема диагностики и профилактики тромбозов глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) не оценена должным образом В то же время известно, что по многим причинам нейрохирургические больные относятся к категории высокого риска развития этих осложнений (Brisman, Mendel, 1973; Kayser-Gatchalian et al, 1975; Ruff et al, 1983; Sawaya et al., 1989; Samama et al, 2004)^К-ним относятся: -относительно высокая частота гиповолемии и гемоконцентрации; -системные нарушения гемостаза в виде гиперкоагуляции, обусловленные нейроонкологическим процессом, -значительная частота встречаемости параличей и парезов, -частое использование высоких доз гормональных препаратов; -большая продолжительность оперативных вмешательств (4 часа и более)

Повышенный интерес к ранней диагностике, обнаружению факторов риска и комплексной профилактике ВТЭО после хирургических вмешательств обусловлен не столько боязнью венозного тромбоза как такового, сколько связан с предупреждением развития смертельно опасного осложнения ТГВ - тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которая занимает прочное второе место в структуре причин летальных исходов после пневмонии, опережая при этом пролежни, дегидратацию с преренальной ОГ1Н и инфекцию мочевых путей у больных с церебральной патологией

До сих пор нет единого представления хотя бы об одном варианте эффективной профилактики тромбоэмболических осложнений у нейрохирургических больных, то есть стратегия превентивных мер в этой области на сегодняшний день не сформировалась Интерес к методам профилактики не ослабевает еще и потому, что при принятии решения о пазначении тех или иных препаратов на весах с одной стороны, лежит высокий риск развития тромбоэмболических осложнений, а с другой - не менее высокая вероятность развития ятрогенных геморрагических осложнений.

Несмотря на опубликованные в литературе достаточно высокие цифры смертносш среди хирургических больных вследствие ТГВ и ТЭЛА, более 100000 летальных исходов в год в США, даже известные варианты профилактики используются в клинической практике у нейрохирургических больных не более, чем в 30% (Anderson et al, 1991). Это связано, по-видимому, с тем, что врачи до сих пор явно недооценивают необходимость профилактических мер и мало осведомлены о том, что больные нейрохирургического профиля относятся к группе высокого риска развития ВТЭО Особый вклад в

сдерживание широкого внедрения

после

нейрохирургических операций вносит высокий риск геморрагических осложнений на фоне применения антикоагулянтов, которые в настоящее время представляют собой наиболее простой и эффективный способ профилактики ВТЭО у хирургических больных

Таким образом, проблема периоперационных ВТЭО является для нейрохирургических больных важной и пока нерешенной, уносящей ежегодно, зачастую неоправданно, большое количество человеческих жизней

Цель исследования.

Целью настоящего исследования явилась оптимизация методики комплексной профилактики тромбоэмболических осложнений у нейрохирургических больных в периоперационном периоде.

Задачи исследования.

1 Изучить причины возникновения, факторы риска и частоту встречаемости ВТЭО у нейрохирургических больных на основании секционного материала НИИ нейрохирургии им Н.Н Бурденко за последние 15 лет

2 Оценить возможности использования D-димера в крови для предоперационного скрининга в группе высокого риска развития ВТЭО у нейрохирургических больных, в сочетании с данными УЗАС и другими методами прогнозирования и диагностики

3. Разработать и провести клиническую оценку эффективности и безопасности специфического варианта комплексной профилактики ВТЭО у нейрохирур! ических больных

Научная новизна.

Впервые установлены: -частота встречаемости общих и специфических факторов риска развития ВТЭО на секционном материале НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко (118 больных); -частота смертности от ТЭЛА (78 больных); -а гакже частота расхождения клинического и паталогоанатомического диагноза ТЭЛА по годам (1990-2005 гг) (гипердиагностика - 40 больных; гиподиагностика - 33 больных, совпадение клинического и паталогоанатомического диагноза ТЭЛА 45 больных)

Впервые проведена комплексная и дифференцированная оценка информативности критериев по выделению нейрохирургических больных в группы высокого риска развития ВТЭО (клиника ВБНК, УЗАС) в дооперационном периоде, включая скрининговое определение уровня D-димера фибриногена в венозной крови у 177 больных

Впервые, специально для нейрохирургических больных, разрабо1ана оригинальная методика комплексной профилактики ВТЭО, а также впервые в периоперационном периоде проведена оценка ее эффективности и безопасности (130 больных)

Практическая значимость.

Внедрение разработанной методики комплексной профилактики и ранней диагностики ВТЭО в практику Института Нейрохирургии им акад. Н Н. Бурденко РАМН и других нейрохирургических клиник позволило проводить эффективную и безопасную профилактику ВТЭО с использованием, как механических, так и фармакологических методов. Это дало возможность значительно снизить частоту развития ТЭЛА на фоне ВБНК.

Эффективность внедренной методики было подтверждено снижением смертности от ТЭЛА в 1,7 раза при сопоставлении периодов с 1990 по 1993 год, по сравнению с 20002004 годом, а ее безопасность - отсутствием геморрагических осложнений, по объективным данным КТ, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде

Основные положения, выносимые на защиту.

1. У нейрохирургических больных необходимо учитывать, как общие (пол, возраст, курение, ожирение, длительность операции более 4 часов и др.), так и специфические факторы риска развития ВТЭО (наличие парезов и параличей, локализация и характер опухолевого процесса и др.) Группы высокого риска у больных, поступацющих на плановые нейрохирургические операции, важно выделять, основываясь не столько на клинических проявлениях ВБНК (которые могут отсутствовать), сколько на объею ивных данных скринингового обследования, включающего, помимо рутинных методов, определение О-димера и УЗ АС.

2. В повседневной практике нейрохирургическим больным необходимо проводить комплексную профилактику ВТЭО, включающую, как механические, так и фармакологические методы Профилактика должна начинаться с момента индукции анестезии и продолжаться, в среднем 7 дней У тяжелых больных НМГ рекомендуется применять не менее 24 дней.

3. Разработанная нами методика комплексной профилактики является, как эффективной, так и безопасной и учитывает специфику нейрохирургической клиники.

Внедрение.

Метод комплексной профилактики с использованием, как механических, так и фармакологических методов, в настоящее время внедрен в практику отделения анестезиологии и реанимации и других хирургических отделений Института Нейрохирургии им акад. Н Н Бурденко РАМН и активно используется в повседневной работе.

Результаты исследования могут быть широко использованы в практическом здравоохранении.

Апробация работы.

Результаты работы были доложены и обсуждены на научной конференции НИИ нейрохирургии (апрель, 2002 года); VI Всероссийском съезде неврологов (Казань, июнь, 2002 года); итоговой конференции отделения анестезиологии-реанимации (Франция, г Кан, 2003 год), заседании Московского общества анестезиологов-реаниматологов (июнь, 2004 года), научной конференции по проблеме ТГБ и ТЭЛА (РНЦХ, июнь, 2004 года), итоговой конференции НИИ нейрохирургии (март, 2005 год), итоговом заседании московского общества анестезиологов-реаниматологов (Голицино, март, 2005 год) По 1еме работы опубликованы 6 печатных работ, включая главу в монографии, одну работу в журнале «Вопросы нейрохирургии». Две статьи подготовлены в печать Апробация диссертационной работы состоялась на заседании проблемной комиссии 13 июля 2005 года.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа включает в себя введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель. Первая глава представляет собой обзор литературы по проблемам диагностики и профилактики периоперационного тромбоза глубоких вен голени и тромбоэмболии легочной артерии у нейрохирургических больных. Во второй главе приведена характеристика клинического материала и методов исследования. В трет ьей главе приведен анализ частоты встречаемости и причин развития ТЭЛА у нейрохирургических больных на основании секционного материала НИИ нейрохирургии им Н.Н. Бурденко. Четвертая глава посвящена анализу информативности определения О-димера в крови для дооперационного скрининга 1руппы высокого риска развития ВТЭО у нейрохирургических больных. Библиографический указатель включат в себя 126 источников. В пятой главе описаны полученные результагы проведенного исследования клинической эффективности и безопасности разработанного метода комплексной профилактики ВТЭО. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, включает в себя 24 таблицы, 55 рисунков

Обшая характеристика клинического магериала.

В общей сложносш в работу, посвященную разработке оригинального метода профилактики ВТЭО у нейрохирургических больных и состоящую из нескольких разделов, вошло 425 больных с различной нейрохирургической патологией В раздел по анализу причин возникновения, а также частоты встречаемости ТЭЛА был включен накопившийся за 15 лет секционный материал из архива отделения патологической анатомии НИИ нейрохирургии им. Н Н. Бурденко Мы обработали данные 118 протоколов вскрытия за период с 1990 по 2004 год. Полученные данные анализа аутопсий больных мы

объединили в I группу. Для оценки целесообразности внедрения в повседневную клиническую практику института теста на D-димер и установления его информативности для выявления больных высокого риска развития ВТЭО было проведено отдельное скрининговое исследование у 177 больных (II группа), поступивших в НИИ нейрохирургии за период с ноября 2004 года по январь 2005 года Основной раздел по анализу клинической эффективности и безопасности разработанного нами комбинированного варианта профилактики ВТЭО основывается на комплексном обследовании течения периоперационного периода у 130 нейрохирургических больных, составивших III группу Эта часть работы проводилась в различных хирургических отделениях НИИ нейрохирургии им H.H. Бурденко в течение 4 лет, в период с ноября 2000 года по январь 2005 года. (Таблица №1).

Таблица №1.

Распределение больных в исследуемых группах

I группа (118 больных) анализ причин возникновения и частоты встречаемости ТЭЛА (данные аутопсий)

II группа (177 больных) скрининговое исследование Оимера и УЗАС у больных с высоким риском развития ВТЭО

III (основная) группа (130 больных) клиника ВБНК, П-дичер. УЗАС, оценка эффективности и безопасности комплексной профилактики ВТЭО

Методика собственных исследований.

Исследование системной гемодинамики. Интраоперационный мониторинг показателей системной гемодинамики у каждого больного производился путём мониторирования значений АД (неинвазивным или прямым методом, в зависимости от клинических показаний); ЧСС; ЭКГ, пульсоксиметрии, капнографии с помощью 8-ми канального монитора фирмы "Не\у1е1-РаскагсГ (США) Для мониторирования АД прямым способом производили пункцию-катетеризацию лучевой артерии, использовали специальные кварцевые трансдюсеры и вышеупомянутый операционный монитор фирмы '"Не\у1с1-Раскаг(1". С помощью этой системы, после предварительной калибровки, получали в динамике информацию о величине систолического, диастолического и среднего АД.

Бшкшшмеаж исследования П(цхтегщя1 КОС и гаювою состава крови.

Методика исследования биохимического состава крови. У всех больных проводилось развернутое периоперационное исследование биохимического состава крови.

При этом определялись следующие параметры: содержание в плазме ионов натрия, калия, хлорида, глюкозы, креатинина, общего белка, альбумина, билирубина, аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, щелочной фосфатазы Исследование проводилось на биохимическом анализаторе фирмы "Roche", модель Cobas Integra с помощью стандартного набора реактивов той же фирмы. Контроль электролитного состава крови осуществляли на ионоселективном анализаторе крови фирмы "Medica Corp.", США, модель Na/K/Cl Easylyte Plus. Для исследования забиралась цельная венозная кровь в пластиковую силиконизированную мерную центрифужную пробирку Пробы крови проводились на дооперационном этапе, в ходе операции и в послеоперационном периоде

Методика исследования КОС крови. В некоторых случаях проводилось исследование кислотно-основного состояния артериальной крови Забор проб для этого исследования производили через канюлю прямого измерения артериального давления из a radialis Контроль кислотно-основного состояния и газового состава в пробах артериальной крови осуществляли па анализаторе фирмы "CIBA-Corning", США, модель 280-BIood System. Оценивались следующие показатели- рН, Ра02, РаС02, BE, НСОЗ", Sa02.

Методика исследования свертывающей системы крови. У всех больных до операции, во время и после операции, было произведено исследование показателей свёртывающей системы. Определялись 5 параметров: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), протромбиновый индекс (ПИ), концентрация фибриногена, антитромбин III и количество тромбоцитов Для исследования забиралась цельная венозная кровь Своодно вытекающая кровь собиралась в пластиковую силиконированную центрифужную пробирку с антикоагулянтом (3,8% раствор цитрата натрия) в соотношении 9'1 и перемешивалась Затем стабилизированную кровь центрифугировали при 1000-1500 об./мин. в течение 5-7 мин. на центрифуге фирмы "Beckman", модель Allegro 21 Centrifuge, и собирали супернатант АЧТВ, ПИ, концентрацию фибриногена, антитромбин III и количество тромбоцитов в плазме крови определяли с помощью анализатора и стандартного набора реактивов фирмы "Cormay" (США). Методика определения количества тромбоцитов описана ниже

Клиническое цитологическое исследование крови. Методика иссчедования гемоглобина и форменных элементов крови у больного. У всех больных на дооперационном этапе было произведено исследование гемоглобина и форменных элементов крови Исследование производили в цельной венозной крови забираемой в специальную пластиковую мерную капиллярную гепаринизированную пробирку с притёртой пробкой Контроль клеточного состава в пробах артериальной крови

осуществляли на счётчике форменных элементов крови фирмы "Coulter", США, модель АсТ-10. Оценивались следующие показатели- содержание гемоглобина, уровень гематокрита, количество эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов с анализом лейкоцитарной формулы, а также СОЭ.

D-димер. Исследование D-димера в нашей работе проводилось с помощью количественного иммунологического теста для специфического обнаружения D-димера в крови с использованием прибора Cardiac Reader фирмы Roche Diagnostics, Швейцария.

Ультразвуковое ангиосканирование (УЗА С) В нашей работе УЗАС выполнялось на сканере Philips, модель Sonos 5500 (рис 4). Для локализации вен нижних конечностей использовали линейный датчик 5.5-12 МГц Частота сканирования изменялась автоматически, в зависимости от глубины залегания исследуемого сосуда (чем глубже залегание исследуемого сосуда - тем меньше частота, и, наоборот).

Исследование проводили на дооперационном этапе, с целью исключения наличия флотирующих тромбов, являющихся абсолютным противопоказанием к последующему назначению в качестве этапа комплексной профилактики, пневмокомпрессии, а также для оценки состояния венозной системы нижних конечностей больного на разных этапах лечения.

Комплексные методы исследования

Предварительным итогом первичного осмотра поступающих больных анестезиологом и анализа данных анамнеза была оценка наличия и выраженности общих и специфических факторов риска развития ВТЭО. Дальнейшая последовательность действий осущесгвлялась следующим образом.

Если больной был отнесен в группу высокого риска по развитию ВТЭО, помимо назначения рутинных анализов крови (общий анализ крови, биохимический анализ крови, анализ крови на показатели состояния системы гемостаза, анализ крови на особо опасные инфекции (гепатиты В и С, сифилис, ВИЧ)), мочи, ЭКГ, ему проводилось исследование крови на D-димер.

В группе с высоким риском развития ВТЭО мы провели контрольный тест на D-димер у 23% наших больных, то есть у 29 из 130 и убедились в целесообразности его использования в качестве базового ориентира, соотнося его величину с данными УЗАС Кроме того, значения D-димера более 0,5 нг/л становились поводом для включения в комплекс профилактических мер методов фармакологической профилактики

Следующим шагом дооперационнои подготовки было проведение ультразвукового ангиосканирования вен нижних конечностей Это обследование уточняло возможность дальнейшего использования механических методов профилактики ВТЭО, так как

выявляемые при УЗАС флотирующие тромбы (то есть, одним концом прикрепленные к стенке сосуда, а другим - свободно флотирующие в его просвете) являются абсолютным противопоказанием к использованию пневмокомпресии. Их крайняя опасность заключается в том, что любое вмешательство, а тем более пневмокомпрессия, легко могут превратить такой тромб в эмбол, что почти неизбежно ведет к развитию ТЭЛА

Кроме того, с помощью УЗАС у нас появилась возможность оценить характер и степень поражения венозной системы непосредственно на момент госпитализации В первую очередь это относится к идентификации состояния большой подкожной вены и перфорантных вен голени, которые оценивались у 100% больных из тех, которым проводилось УЗАС. При дальнейшем осмотре больных, отобранных в ipynny высокого риска (варикозная болезнь вен нижних конечностей уже была диагностирована), при УЗАС оценивалась и функциональная недостаточность клапанов вен нижних конечностей, просматривались множественные варикозные расширения в системе большой подкожной вены, реверберирующий характер кровотока В 13,85% случаев обращала на себя внимание плохая сжимаемость вен, что косвенно свидетельствовало о перенесенных ранее тромбофлебитах. На основании приведенной нами тактики оценки данных анамнеза и последующего выявления у больных описанных общих и специфических факторов риска, они были отнесены в группу высокого риска развития ВТЭО Затем, проводились необходимые уточняющие и/или специальные скрининговые исследования (УЗАС, D-димер).

Методы комплексной профилактики. С 2002 года в НИИ нейрохирургии используются чулки с градуированной компрессией TED (Sigvaris-Trombo, Швейцария) (рис 5) С их помощью создается давление, которое затем постепенно уменьшается от лодыжки до бедра, приводя, таким образом, к пассивному опорожнению вен

Периодическая пневмокомпрессия При 01сутствии противопоказаний по данным УЗАС (отсутствие флотирующих тромбов) сразу после индукции анестезии на ноги больного устанавливался аппарат для проведения периодической пневмокомпресии (аппарат Flowtron, фирма Huntleigh healthcare, Австрия) В качестве базового метода, периодическая пневмокомпрессия, как правило, проводилась всем больным с момента начала операции и продолжалась в течете 3 суток. Всем больным в исследуемой группе периодическая пневмокомпрессия проводилась в режиме со следующими параметрами надувание манжеты в течение 20 секунд, сдувание в течение 20 секунд По длительности процедура занимала 20 минут Давление в манжете равнялось 40 мм рт ст Процедура повторялась каждые 2 часа во время оперативного вмешательства и, затем, каждые 3 часа после перевода больного в отделении реанимации, далее, в хирургическом отделении, где

процедура в заданном режиме продолжалась в течение последующих трех суток послеоперационного периода.

Фармакологические методы профилактики ВТЭО. Начиная с 3 суток послеоперационного периода, мы назначали фармакологические методы профилакт ики, а, имепно, использование НМГ Что касается выбора препаратов, то для проведения фармакопрофилактики ВТЭО нейрохирургическим больным мы использовали такие из них, как фрагмин (фирма Pharmacia&Upjohn, США) и фраксипарин (фирма Sanofi, Франция) примерно у равного количества больных, что отражено на диаграмме № 18. Причем с 2001 по 2003 год 68 больным мы вводили фрагмин, что составило 52%, а 62 больным с 2003 года и по настоящее время - фраксипарин. Оба НМГ назначались нами с 3 суток до полной активизации больного (в среднем на период 7 дней).

Фрагмин назначался в профилактической дозе 2500 Ед подкожно 1 раз в сутки, а фраксипарин - в дозе 0,3 мг 1 раз в сутки также подкожно. Необходимо напомнить, что использование НМГ в клинической практике признается, в настоящее время, предпочтительным, по сравнению с НФГ, так, как, по мнению большинства авторов, их назначение не требует постоянного лабораторного контроля для выявления последствий, а количество осложнений при использовании препаратов данной группы, меньше

Применение НМГ тесно сопряжено с вопросами безопасности. В контексте нашей работы это означает, как минимум, отсутствие провокации развития геморрагических осложнений, а, как максимум, гарантированное отсутствие таких осложнений Поэтому изучению вопроса безопасности разработанного метода профилактики было уделено особое внимание. Необходимо отметить, что для этой цели в период с 1 по 3 сутки после операции всем больным в исследуемой основной группе проводили первое контрольное KT для исключения развития геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

Как правило, на 11 сутки после оперативного вмешательства на фоне ранней активизации больных (0-3 сутки пневмокомпрессия; 3-10 сутки фрагмин или фраксипарин) мы назначали ТромбоАСС (фирма Lannacher, Австрия) в дозе 100 mi однократно утром после завтрака, на период от 3 до 6 месяцев

Перед выпиской, для подтверждения безопасности предлагаемого метода комплексной профилактики ВТЭО, проводилось второе контрольное KT. Клиническая эффективность оценивалась по отсутствию у больных группы профилактики клинических и, в основном, инструментальных и лабораторных признаков ВТЭО

Статистическая обработка Полученные числовые значения обработаны с помощью методов вариационной статистики совместно со специалистами медико-

математической лаборатории НИИ нейрохирургии им Н Н Бурденко Все данные в работе представлены в виде среднеарифметических значений плюс-минус среднеквадратичное отклонение (Е±с).

Результаты исследования и их обсуждение. Анализ частоты встречаемости ТЭЛА у нейрохирургических больных на осповании

секционного материала.

За последние 15 лет диагноз ТЭЛА фигурирует в 118 протоколах вскрытий, а верифицированный патанатомический диагноз ТЭЛА зафиксирован у 78 больных

Таким образом, клиническая гипердиагностика этого осложнения, была зафиксирована в 40 случаях из 118 больных, умерших в институте нейрохирургии за период с 1990 по 2004 год. В этих случаях клиницисты вынесли диагноз ТЭЛА на первое место, а реальной причиной смерти оказалась другая патология.

Недооценка возможности развития ТЭЛА оказалась не меньше по своим абсолютным цифрам. Так, из 78 больных, с подтвержденным патанатомическим диагнозом ТЭЛА, гиподиагпостика, то есть отсутствие подозрений на диагноз ТЭЛА на основании только клинического течения, составила 42% и была зафиксирована у 33 умерших от ТЭЛА больных (диаграмма № 1).

Диаграмма № 1

Трудности и ошибки диагностики венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) у нейрохирургических больных.

всего 118

я гипердиагностика ■ гиподиагностика о совпадение диагноза

При распределении больных по возрасту, которое представлено на диаграмме № 2 сразу обращает на себя внимание тот факт, -что большинство погибших было в возрасте более 40 лет Тем самым, приводимые данные подтвердили, что этот известный общий фактор риска развития ТЭЛА (возраст более 40 лет) (За'л'ауа е1 а1, 1987), оказался работающим и по нашим конкретным данным

Диаграмма № 2. Распределение умерших от ТЭЛА больных по возрасту

13%

87%

! 0 меньше 40 лет П больше 40 лет

Для нас естественный интерес представлял вопрос, на какие сутки после операции наиболее часто развивалось смертельно опасное осложнение в виде ТЭЛА (диаграмма № 3). Характерно, что наименьшее количество больных погибло на 3 - 7 сутки после операции (1%). В то время, как на 1-3 сутки приходится 6%, а на 0-1 сутки - 5% В общей сложности, на 0-3 сутки от ТЭЛА погибло 11% больных. Максимальное количество смертей (34 умерших больных; 44%) происходит в промежуток между 7 и 21 сутками, то есть между первой и третьей неделей послеоперационного периода. Определенной находкой является тот факт, чго у тяжелых больных вероятность смерти остается высокой и после 21 суток послеоперационного периода, в котором она составляет 36%.

Мы считаем этот график весьма информативным, в связи с ответом на вопрос, как длительно должна проводиться профилактика ВТЭО у нейрохирургических больных На основе этих данных можно полагать, что при осложненном течении послеоперационного периода, профилактика не должна ограничиваться даже трехнедельным сроком, не говоря уже о первых семи днях.

Диаграмма № 3 Распределение по срокам наступления смерти от ТЭЛА.

1 сутки-0 1 сутки-3 3 сутки-7 7 сутки-21 после 21 сутки сутки сутки сутки суток

Нейрохирургическая патология. Анализ нашего материала позволяет предположить, что развитие ВТЭО у нейрохирургических больных определенным образом связано с гистологической структурой и локализацией опухоли.

Как видно из диаграммы №4, более чем у трети умерших больных (22) ВТЭО развились при мепингиомах различной локализации, что составило 28% В группе больных с внутримозговыми опухолями и опухолями селлярной локализации количество умерших от ВТЭО было практически одинаковым, 17 и 15 человек, соответственно В процентном соотношении эти цифры выглядят, как 22% для внутримозговых опухолей и, чуть меньшее количество для опухолей селлярной локализации - 19% Необходимо отметить, что среди внутримозговых опухолей наиболее часто мы встречались с такой патологией, как астроциюмы (у 9 умерших больных), глиомы (у 3 умерших больных), глиобластомы (у 4 умерших больных), глиосаркома (у 1 умершего больного) Опухоли селлярной локализации были представлены, в основном, аденомами (10) и краниофарингиомами (4), а также единичным случаем с развитием ВТЭО у больного с холестеатомой (1) ВТЭО у больных с метастазами развились в 6% случаев, то есть у 5 больных. При этом метастазы в головной мозг, диагностированные у 2 больных, развились на фоне рака легкого У двух умерших метастазы были следствием рака почек, а в одном случае - меланомы кожи в ягодичной области Примерно сопоставимое количество больных (6) погибло от ВТЭО среди больных со спинальной патологией, что составило 8% от общего числа умерших от ВТЭО больных.

Среди больных с сосудистой патологией мозга, ВТЭО в общей сложности развились у 13 больных, что составило 17%. У трех умерших больных ВТЭО развились на фоне тяжелой ЧМТ У 3 больных была диагностирована невринома слухового невра У одного -краниоорбитальная опухоль и у одного погибшего - рак шишковидной железы.

Диаграмма № 4

Процентное распределение умерших от ТЭЛА больных по основной нейрохирургической патологии

В17% 06%

□ метастазы ■ менингиомы

□ внутримозговые опухоли

@ опухоли хиазмально-селлярной локализации Оспинальная патология В прочее

Рхли по специфическим факторам риска развития ВТЭО выявленные нами данные можно считать созвучными с описанными в литературе, то с общими факторами риска дело обстоит несколько иначе

Из представленного клинического материала мы подтвердили значение таких общих факторов риска, как- ожирение, эндокринопатии, склонность к вредным привычкам (курение), длительность операции более 45 минут (в среднем 4,5 часа) (таблица № 2).

Таблица № 2.

Общие факторы риска ВТЭО в группе погибших больных (на основании протоколов вскрытия)

- Общие факторы риска Кол во умерших от ТЭЛА с наличием данной патологии % от общего количества больных умерших от ТЭЛА

Длительность операции >45 минут 78 100%

Венозная патология нижних конечностей 73 94%

Возраст более 40 лет 68 87%

Опухоли головного мозга 67 86%

Патология сердечно-сосудистой системы 36 46%

Ожирение 7 9%

Длительная иммобилизация 6 8%

Травма 6 7,7%

Химиотерапия 3 3,8%

Патология венозной системы присутствовала у подавляющего числа больных: у 73 из 78, то есть у 94% больных, умерших от ТЭЛА. У 13 больных (17%) источник ТЭЛА не был установлен, что отражено на диаграмме № 5.

Диаграмма № 5.

Источники ТЭЛА по данным аутопсии

ТГВ голени Тромбоз тромбоз вен тромб в правом истоник не

бедренной вены малого таза предсердии установлен

Наиболее частым (у 54 человек, что составило 68% от общего числа погибших от ТЭЛА) источником ТЭЛА явились глубокие вены голени. Причем, ни в одном случае ТГВ у этих больных не сопровождался какими-либо клиническими признаками Помимо вен голени тромбы были обнаружены в бедренной вене - у 9 (12%) человек, венах малого таза - у 2 умерших от ТЭЛА больных (3%) и только в одном случае источником ТЭЛА послужил тромб, образовавшийся в правом предсердии (-1%).

Информативность определения D-димера в крови для дооперационного скрининга ВТЭО у нейрохирургических больных. Обобщающей идеей этой части исследования явилась сравнительная оценка информативности определения уровня D-димера в крови для предоперационного скрининга ВТЭО у нейрохирургических больных.

Этот скрининговый тест завоевал популярность прежде всего, как исключающий даже незначительную возможность развития ВТЭО в случаях обнаружения его низких значений, особенно при отсутствии клинической картины ВБНК. Помимо этого, выявленное сочетание низких значений D-димера с отсутствием симптомов ВБНК позволяет существенно удешевить дальнейшее обследование таких больных, так как при таком сочетании, по мнению многих исследователей, уже не требуется применения дополнительных уточняющих методов диагностики, в частности УЗАС (Heim et al., 2004; Mosesson et al., 1989).

Из общего количества обследованных 177 больных с различной патологией головного мозга такой исключающий уровень D-димера <0,5±0,03 нг/л нами был выявлен у 128 больных, то есть у большинства (в процентном соотношении 72.3%), поэтому, они не нуждались в дополнительных уточняющих обследованиях

Что более важно для поставленной задачи нашего конкретного исследования, повышенный уровень D-димера, превышающий 0,5±0,03 ш/л был зафиксирован при первичном обследовании у 49 больных, что составило 27,7% в исследуемой группе (диаграмма № 6).

Диаграмма № 6

Прогностические уровни D-димера в исследуемой группе

Q "исключающий" И "повышенный"

При более детальном рассмотрении индивидуальных значений Э-димера оказалось, что наиболее часто у больных имелись умеренно повышенные значения П-димера в диапазоне 0,46нг/л±0,03 нг/л, таких больных оказалось 24,5%. Однако с точки зрения клинической целесообразности мы посчитали возможным расширить этот интервал до диапазона 0,46 - 0,6нг/л, так как в этом диапазоне оказались значения П>-димера у 41% больных от общего количества 177 больных (диаграмма № 7).

Диаграмма № 7

Распределение больных с повышенным уровнем О-димера.

кровь свернулась >4,0

>2,053,0

>1,0£2,0

>0 550 6

, >0,650,7

>0,750,8

>0 850,9

>0,951,0

Именно на этот, пограничный между нормой и патологией, интервал мы обращали особое внимание, сообразуясь с имеющимися данными литературы По данным Carter и соавт (1999), Escoffre-Barbe и соавт (1998); Sadouk и соавт, Wijns и соавт, (1998); Freyburger и соавт, (1998) именно этот интервал значений является разделительным коридором между истинно отрицательными и истинно положительными результатами теста Практическая важность обязательного учета тгих промежуточных значений D-димера объясняется тем, что попадание результатов к экн диапазон, как правило, отражает наличие вялотекущего нераспространенного тромботического процесса на момент обследования (функциональная недостаточность клапанного аппарата вен, множественные варикозные расширения с застоем крови в них, реверберирующий кровоток, единичные пристеночные тромбы). Если не придавать значения этому процессу, то при неблагоприятных обстоятельствах, он может стать причиной быстрого ускорения тромбообразования в проблемных зонах, с последующим развитием фатальных осложнений в виде ТЭЛА

Помимо вышеизложенного фактического материала дта утвердитетьного ответа об информативности и целесообразности использования теста на D-димер у нейрохирургических больных, мы посчитали необходимым сопоставить его количественные значения, во-первых, с наличием у больных клинических проявлений ВБНК, и, во-вторых, с объективными данными УЗАС. Здесь необходимо отметить, что

УЗАС в этом исследовании проводилось исключительно у больных со значениями О-димера более 0,5±0,03 нг/л Таких больных оказалось 49 или 27,68% от общего количества больных, из которых нам удалось, в силу технических причин, дополнительно получить объективные данные УЗАС только у 27 больных, так как исследование проводилось в ограниченный временной интервал.

Сопоставление результатов одновременного проведения сразу двух скрининговых тестов позволило нам выявить следующие тенденции (диаграмма № 8)

Диаграмма № 8

Информативность скрининговых тестов в группе с повышенным уровнем О-

димера.

О-димер >0,5 нг/л

УЗАС

Клиника +

(14)

49(больных

с уровнем О-димера >0 5 нг/л

27(проиэведено УЗАС

при 0-димере>0,5 ш/л)

0-лямеп+: УЗАС

+ (24>

рг——

Клиника+:П-/1И\1еп+:УЗАС+

3

узас-т

24

(О-личер+.УЗАО,)

3

(клиника+, О-димер^. УЗ АС+)

А В рамках данного скринингового исследования первое, на что мы обратили внимание, это имеющееся количество совпадений между высокими значениями П-димера (более 0,5±0,03 нг/л) с объективным подтверждением патологии вен при УЗАС у этих же больных Такие диагностические совпадения были выявлены у 24 больных, то есть у 48,98% от общего количества пациентов повышенными значениями Б-димера Но, если пересчитать это количество относительно всех 27 больных, которым было сделано УЗАС при значении Б-димера более 0,5±0,03 нг/л. то число совпадений составит уже 88,8%. Именно эта цифра представляется нам наиболее близкой к истине, что согласуется с данными литературы по исследованиям, проведенным у хирур! ических больных

Б Отсутствие данных за наличие патологии вен при УЗАС на фоне высоких цифр D-димера мы обнаружили только у 3 из 27 пациентов (11,11%), которым удалось провести оба этих теста.

В Особо показательным явилось подтвержденное нами прогностическое значение D-димера у больных с отсутствием клинических проявлений ВБНК. У 21 из 27 больного с повышенными значениями D-димера (77,8%), но без клинических проявлений, при последующей УЗАС были выявлены явные признаки венозной недостаточности.

Г Наконец, совпадение, как клинических, так и объективных показателей, то есть больные, у которых имелись клинические проявления ВБНК, а также были повышенными значения D-димера и одновременно оказались положительными результаты УЗАС было всего 3 (11,11%) из 27 больных с повышенными значениями D-димера, которым проводилось УЗАС.

Таким образом, в соответствии с полученными результатами мы положительно оценили прогностическую значимое! ь D-димера и составили представление о достаточной информативности комплексною тестирования больных группы высокого риска по развитию ВТЭО с помощью этою теста Наши резулыаты подтвердили целесообразность использования скринингового теста на D-димер у нейрохирургических больных в дооперационном периоде для выявления больных группы высокого риска развития ВТЭО

Анализ клинической эффективности и безопасность комбинированной профилактики ТГВ и ТЭЛА у нейрохирургических больных в периоперационном периоде.

Главным критерием отбора больных в группу высокого риска развития ВТЭО для дальнейшего использования комплексных профилактических мер, было наличие у них варикозной болезни вен нижних конечностей (ВБНК) (указание в анамнезе на варикозное расширение вен нижних конечностей и/или перенесенные тромбозы, тромбофлебиты, а также на ранее перенесенные эпизоды ТЭЛА), которая была диа1 ностирована до поступления в НИИ нейрохирургии у всех 130 больных (100%) в группе профилактики Причем, у 110 из 130 больных, то есть у 85% было диагностировано варикозное расширение вен нижних конечностей Тромбозы или тромбофлебиты в анамнезе были выявлены у 28 больных, что составило 22% Флебектомия по поводу ВБНК была ранее произведена 17 больным (13%), причем у гроих из них оперативное вмешательство по поводу ВБНК было проведено дважды В основную группу исследования были включены и те больные, у которых в анамнезе было указание на перенесенную тромбоэмболию метких вегвей легочной артерии. Их было немного - всего 4 (3,07%) (диаграмма № 9)

Диаграмма № 9

Характеристика больных по виду патологии венозной системы.

ТЭЛА в флебектомия анамнезе анамнезе

патология

Что касается других, не менее важных данных анамнеза, являющихся хорошо известными общими факторами риска развития ВТЭО, они преведены в таблице № 3

Таблица № 3.

Общие факторы риска развития ВТЭО в исследуемой группе больных (данные анамнеза).

Факторы риска Кол-во больных %

Наюлогия венозной системы 130 100%

Длительность операции более 45 минут 130 100%

Возраст более 40 лет 123 95%

Патология сердечно-сосудистой системы 74 57%

курение более I пачки сигарет в сутки 59 45%

Недавно перенесенные операции в анамнезе (в том числе и нейрохирургические) 40 31%

Ожирение 31 24%

Эндокринот 1атии 26 20%

Патология дыхательной системы 17 13%

Прием гормональных контрацептивов 3 2%

Распределение больных в группе профилактики по основной нейрохирургической патологии представлено в таблице № 4.

Таблица № 4

Распределение больных в группе профилактики по основной нейрохирургической

патологии

Менингиомы 40 30,76%

Опухоли хиазмально-селлярной локализации 35 27%

Внутримозговые опухоли 24 18,5%

Метастазы 8 6,15%

Опухоли спинальной локализации 2 1,54%

Другая патология 21 16%

Так, среди 130 больных в группе профилактики ВТЭО у большинства из них были диагностированы менингиомы различной локализации (у 40 больных; 30,76%) Опухоли хиазмалыю-селлярной области были выявлены у 35 больных, что составило 27% Такая патология, как внутримозговые опухоли имела место у 24 больных (18,5%) Метастазы в головной мозг и спинальная патология были диагностированы лишь у 8 и у 2 больных соответственно (6,15% и 1,54%).

Среди прочих вариантов основной нейрохирургической патологии (что в сумме соответствует 16%) сосудистая патология была обнаружена у 8 больных (6,1% от 130 больных в группе профилактики) Кроме того, у 9 больных (6,9%) в группе профилактики была диагностирована такая патология, как невринома слухового нерва Также в обследованную группу вошли 2 больных с хронической субдуральной гематомой (1,5%), 1 больной с ЧМТ (0,7%), а также 1 больной с хориоидпапилломой (0,7%)

В резулыате наших исследований, мы установили, что нейроонкологичсские больные входят в группу высокого риска развития ВТЭО, в связи с наличием у них общих и специфических факторов риска развития этого осложнения

По нашим данным, нейрохирургическим больным группы высокого риска развития ВТЭО показано обязательное и длительное (желательно не менее 24 суток) использование профилактики развития ВТЭО Для формирования комплекса профилактических мер важны, как скрининговые обследования больных, так и данные УЗАС, позволяющие обосновано применять разработанную нами последовательность действий, уточнить возможность применения механических методов профилактики

На основе их сопоставления нами был предложен алгоритм индивидуального подбора, как отдельных методов профилактики, так и их комбинаций для последующего использования в периоперационном периоде (диаграмма № 10).

Диаграмма № 10.

Алгоритм комплексной профилактики ВТЭО у нейрохирургических больных

|3. УЗА1

¡Патология вен

• функциональная Флотирующие

недостаточноть тромбы

• пристеночные

тромбы

• реверберирующи!

ктовоток

КТ

0-3 сутки пневмокомпрессия

3-10 сутки Фрагмин/фраксипарин КТ с 11 суток ТромбоАсс

Установка кава-фнльтра

1

Ко прс мплексная филактика Консультация сосудисто! О хирурга

ш

атология вен

3

Оперативное вмешательство

Вначале определяется принадлежность нейрохирургического больного к группе высокого риска развития ВТЭО Для уточнения дальнейшего объема и методов

необходимых профилактических мер, анализируются данные диагностических скрининговых исследований (УЗАС, О-димер). Помимо этого, уточняются соотношение между имеющимися данными клинической картины ВБНК, полученными значениями В-димера (>0,5 нг/л), выраженностью патологии венозной системы (пристеночные, флотирующие тромбы, состояние клапанного аппарата по данным УЗАС) Также, оценивается возможность и безопасность применения механических методов, в, частности, градуированных чулок и пневмокомпресии, а также необходимость привлечения других специальных методов, например, хирургических, для включения их в комплекс рекомендуемых методов профилактики. Зетам, проводится оперативное вмешательство в связи с основной патологией головного мозга.

Разработанный нами комплексный метод профилактики ВТЭО включающий использование, как механических (чулки с градуированной компрессией, периодическая пневмокомпрессия), так и фармакологических методов на клиническом материале из 130 больных доказал 100% клиническую эффективность (нулевая периоперационная летальность от ТЭЛА) (диаграмма № 11).

Диаграмма № 11.

Выявленные геморрагические осложнения на периоде до 3 суток после операции перед

назначением НМГ.

общее количество больных которым проводилась комплексная профилактика

отсутствие геморрагических осложнений

геморрагическое пропитывание

гематома (до назначения НМГ)

Несмотря на то. что все обследованные больные были в группе высокого риска ВТЭО, рекомендуемый нами метод их профилактики, включающий в комплекс назначение НМГ, оказался безопасным с точки зрения развития геморрагических осложнений, так как ни одно индуцированное НМГ геморрагическое осложнение зафиксировано не было

Выводы.

1 Тромбоэмболия легочной артерии, на основании анализа секционного материала научно-исследовательского института нейрохирургии имени Н Н Бурденко, является

часто встречающимся осложнением - в среднем 5 -6 летальных исходов в год За 15 лет от тромбоэмболии легочной артерии умерло 78 больных

Источником тромбоэмболии легочной артерии в 68% был тромбоз глубоких вен голени, в 12% - тромбоз вен бедра; в 3% - тромбоз вен малого таза. В 17% источник ТЭЛА не установлен. Общими факторами риска развития венозных тромбоэмболических осложнений для нейрохирургических больных являются женский пол, возраст более 40 лет, курение, ожирение, сахарный диабет, длительность оперативного вмешательства более 4 часов Специфическими факторами является характер и локализация опухолевого процесса, осложненное течение послеоперационного периода

2 Предоперационное скрининговое исследование уровня О-димера в крови у нейроонкологических больных, при его значении более 0,4б±0,03 нг/л требует сопоставления с данными ультразвукового ангиосканирования для окончательного выделения больных в группу высокого риска по периоперационным венозным громбоэмболическим осложнениям, даже в отсутствие какой-либо клинической симптоматики

3. Разработанная нами схема комбинированной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений на основе сочетания механических методов (периодической пневмокомпресии, чулок с градуированной компрессией), а также фармакологических методов, в частности, применения низкомолекулярных гепаринов в профилактической дозе и последующего использования ТромбоАсса на фоне ранней активизации больного, показала себя не только эффективной, но и безопасной, что позволяет рекомендовать ее для повседневного клинического применения у нейрохирургических больных группы высокого риска развития венозных тромбоэмболических осложнений.

Практические рекомендации.

В связи с тем, что у нейрохирургических больных имеются, как общие, так и специфические факторы риска развития ВТЭО, им в обязательном порядке необходимо проведение комплексной профилактики этих осложнений в периоперационном периоде. Специфическими для нейрохирургических больных особенностями ее проведения являются: начало профилактических мероприятий с момента интубации, но не в дооперационном периоде. Первоначальное использование при этом не фармакологических, а механических методов профилактики, а именно, чулок с градуированной компрессией и периодической пневмокомпресии Фармакологические методы целесообразно назначать только с 3-х суток не осложненного послеоперационного

течения, при обязательном контроле КТ для исключения развития индуцированных НМГ геморрагических осложнений.

При осложненном послеоперационном течении (наличие паретичных конечностей, длительный постельный режим, постоянное применение высоких доз диуретиков и гормональных препаратов, присоединение гнойно-септических осложнений) комплексная профилактика с использованием НМГ должна проводиться длительно, не менее 24 суток после операции.

Для успешной профилактики прежде всего необходимо выделять группы повышенного риска развития ВТЭО у нейрохирургических больных Алгоритм их поиска и выделения выглядит следующим образом

При поступлении больного в стационар необходимо собрать данные анамнеза с целью выявления наличия у больного ВБНК и/или тромбозов/тромбофлебитов, флебектомию в анамнезе и/или указания на перенесенную ранее ТЭЛА мелких ветвей Далее у таких больных на основании беседы с врачом-клиницистом уточняется наличие или отсутствие общих факторов риска развития ВТЭО.

Одним из ориентиров, служащих для отрицания или подтверждения латентного течения ТГВ является тест на О-димер. При низких значениях Э-димера (менее 0,46±0,03 нг/л) и отсутствии клинических проявлений ВТЭО дополнительных диагностических исследований, в частности УЗАС, не требуется, так как эти данные, с большой долей вероятности, расцениваются, как исключающие возможность развития ВТЭО

Напротив, при значениях О-димера более 0,46±0,03 нг/л, даже при отсутствии клинических проявлений, в качестве уточняющего метода, требуется дополнительное проведение УЗАС.

Данный метод уточняет состояние венозной системы и, главное, дает возможность определить флотирующие тромбы Это, в свою очередь является разрешительным моментом для последующего использования механических методов профилактики или проведении других, в частности, хирургических методов в комплексной профилактике развития ТЭЛА (установка кава-фильтра)

При отсутствии флотирующих тромбов, с момента индукции больному назначается периодическая пневмокомпрессия вен нижних конечностей, которая проводится в режиме со следующими параметрами надувание манжеты в течение 20 секунд, сдувание в течение 20 секунд По длительности процедура занимает 20 минут Давление в манжете должно составлять 40 мм рт ст Процедура цовюрястся каждые 2 часа во время оперативного вмешательства и, затем, каждые 3 часа после перевода больного в

отделении реанимации, а затем и в хирургическое отделение, где процедура в заданном режиме продолжается в течение последующих трех суток после операции.

В период с 1 по 3 сутки после операции всем больным лучше использовать контроль в виде КТ для исключения развития геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде

При отсутствии на КТ геморрагических осложнений, начиная с 3 суток после операции, назначаются фармакологические методы профилактики, в виде НМГ (фрагмин/фраксипарин) Фрагмин назначается в дозе 2500 Ед подкожно 1 раз в сутки, а фраксипарин - в дозе 0,3 мг 1 раз в сутки подкожно на период, в среднем, 7 дней Окончательный контроль безопасности профилактического применения НМГ лучше осуществлять с помощью повторной контрольной КТ, проводимой перед выпиской больного из стационара.

Немаловажным фактором в комплексе профилактики, является ранняя активизация больных после нейрохирургических операций При расширении двигательного режима до 3 часов в сугки с 11 суток после операции дополнительно назначается Тромбоасс в дозе 100 мг. в сутки на период не менее 6 месяцев. Помимо этого, больным рекомендуется применение веяотоников (детралекс, венитан и др.).

Список публикаций по теме диссертации.

1 Лубнин А Ю, Маркина M С и соавт «Массивная тромбоэмболия легочной артерии после удаления менингиомы крыльев основной кости (клиническое наблюдение с благоприятным исходом)» Вопросы нейрохирургии, 2004, №1, с 32-36

2 Лубнин А Ю., Маркина М.С, Мошкин А.В. и соавт «Проблема периоперационного тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной аретрии у нейрохирургических больных« Полсновские чтения 11-13 апреля 2005 года Санкт Петербург, с. 358

3. Лубнин А.Ю., Маркина М.С, Коршунов А Г. и соавт. «Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у нейрохирургических больных Предварительные данные пилотного исследования»; III съезд нейрохирургов России, 2002 год

4 Маркина M С , Лубнин А Ю . Мадорский C.B. «Профилактика тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии у нейрохирургических больных» Материалы VII международного симпозиума «Новые технологии в нейрохирургии», с 208-9

5 глава № X «Венозный тромбоэмболизм. Общие представления» с 481-520, в монографии «Критические состояния в акушерстве Руководство для врачей» Серов В Н , Маркин С.А 2003 год М Медиздаг. 2003. с. 704.

Список сокращений

Активаторы плазминогена АП

Активированное частичное тромбопластиновое время АЧТВ

Артерио-венозная мальформация АВМ

Варикозная болезнь нижних конечностей ВБНК

Венозные тромбоэмболические осложнения ВТЭО

Давление в легочной артерии ДЛА

Дессиминированное внутрисосудистое свертывание ДВС

Европейский союз государств ЕС

Ингибиторы активатора плазмино! ена ИА11

Ингибиторы плазмина ИП

Мочекаменная болезнь МКБ

Нефракцнонированный гепарин НФГ

Низкомолекулярные гепарины НМГ

Протромбиновый индекс ПИ

Тромбоз глубоких вен ТГВ

Тромбоэмболия легочной артерии ТЭЛА

Ультразвуковое аш иосканирование УЗАС

Фибринопептид Б ФПБ

Эхо кардиография ЭхоКГ

Отпечатано в ООО «Издательство Барс» 129345, Москва, Осташковский пр., д.6, стр 2 (095) 185-43-16 www FastCopy ru

№1658 8

PH Б Русский фонд

2006-4 10938

Актуальность темы. Нейрохирургия остается едва ли не единственной областью хирургической деятельности, в которой проблема диагностики и профилактики тромбозов глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) не оценена должным образом. В то же время известно, что по многим причинам нейрохирургические больные относятся к категории высокого риска развития этих осложнений (24, 58, 91, 95, 93). К ним относятся: -относительно высокая частота гиповолемии и гемоконцентрации; -системные нарушения гемостаза в виде гиперкоагуляции, обусловленные нейроонкологическим процессом; -значительная частота встречаемости параличей и парезов; -частое использование высоких доз гормональных препаратов; -большая продолжительность оперативных вмешательств (4 часа и более).

Повышенный интерес к ранней диагностике, обнаружению факторов риска и комплексной профилактике ВТЭО после хирургических вмешательств обусловлен не столько боязнью венозного тромбоза как такового, сколько связан с предупреждением развития смертельно опасного осложнения ТГВ -тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), которая занимает прочное второе место в структуре причин летальных исходов после пневмонии, опережая при этом пролежни, дегидратацию с преренальной ОПН и инфекцию мочевых путей у больных с церебральной патологией.

До сих пор нет единого представления хотя бы об одном варианте эффективной профилактики тромбоэмболических осложнений у нейрохирургических больных, то есть стратегия превентивных мер в этой области на сегодняшний день не сформировалась. Интерес к методам профилактики не ослабевает еще и потому, что при принятии решения о назначении тех или иных препаратов на весах с одной стороны, лежит высокий риск развития тромбоэмболических осложнений, а с другой - не менее высокая вероятность развития ятрогенных геморрагических осложнений.

Несмотря на опубликованные в литературе достаточно высокие цифры смертности среди хирургических больных вследствие ТГВ и ТЭЛА, более

100000 летальных исходов в год в США, даже известные варианты профилактики используются в клинической практике у нейрохирургических больных не более, чем в 30% (13). Это связано, по-видимому, с тем, что врачи до сих пор явно недооценивают необходимость профилактических мер и мало 3 осведомлены о том, что больные нейрохирургического профиля относятся к группе высокого риска развития ВТЭО. Особый вклад в сдерживание широкого внедрения методов профилактики ВТЭО после нейрохирургических операций вносит риск геморрагических осложнений на фоне применения антикоагулянтов, которые в настоящее время представляют собой наиболее простой и эффективный способ профилактики ВТЭО у хирургических больных.

Таким образом, проблема периоперационных ВТЭО является для нейрохирургических больных важной и пока нерешенной, уносящей ежегодно, зачастую неоправданно, большое количество человеческих жизней.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилась оптимизация методики комплексной профилактики тромбоэмболических осложнений у нейрохирургических больных в периоперационном периоде. Для достижения этой цели были сформулированы следующие задачи:

1. Изучить причины возникновения, факторы риска и частоту встречаемости ВТЭО у нейрохирургических больных на основании секционного материала НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко за последние 15 лет.

2. Оценить возможности использования D-димера в крови для предоперационного скрининга в группе высокого риска развития ВТЭО у нейрохирургических больных, в сочетании с данными УЗАС и другими методами прогнозирования и диагностики.

3. Разработать и провести клиническую оценку эффективности и безопасности предложенного варианта профилактики ВТЭО у нейрохирургических больных.

Научная новизна. Впервые установлены: -частота встречаемости общих и специфических факторов риска развития ВТЭО на секционном материале НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (118 больных); -частота смертности от ТЭЛА (78 больных); -а также частота расхождения клинического и паталогоанатомического диагноза ТЭЛА по годам (1990-2005 гг) (гипердиагностика - 40 больных; гиподиагностика - 33 больных, совпадение клинического и паталогоанатомического диагноза ТЭЛА - 45 больных).

Впервые проведена комплексная и дифференцированная оценка информативности критериев по выделению нейрохирургических больных в группы высокого риска развития ВТЭО (клиника ВБНК, УЗАС) в дооперационном периоде, включая скрининговое определение уровня D4 димера фибриногена в венозной крови у177 больных.

Впервые, специально для нейрохирургических больных, разработана оригинальная методика комплексной профилактики ВТЭО, а также впервые в периоперационном периоде проведена оценка ее эффективности и безопасности (130 больных).

Практическое значение. Внедрение методик комплексной профилактики и ранней диагностики ВТЭО в практику Института Нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН и других нейрохирургических клиник позволило проводить эффективную и безопасную профилактику ВТЭО с использованием, как механических, так и фармакологических методов. Это дало возможность снизить частоту развития ТЭЛА на фоне ВБНК.

Эффективность внедренной методики подтверждается снижением смертности от ТЭЛА в 1,7 раза в период с 1990 по 1993 год, по сравнению с 2000-2004 годом, а ее безопасность - отсутствием геморрагических осложнений, по объективным данным КТ, в раннем и отдаленном послеоперационном периоде.

Реализация результатов работы. Оригинальный метод комплексной профилактики с использованием, как механических, так и фармакологических методов, в настоящее время внедрен в повседневную практику клинических отделений Института Нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.

Апробация работы. Результаты работы были доложены и обсуждены на научной конференции НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко (апрель, 2002 года); VI Всероссийском съезде неврологов (Казань, июнь, 2002 года); итоговой конференции отделения анестезиологии-реанимации (Франция, г. Кан, 2003 год), заседании Московского общества анестезиологов-реаниматологов (июнь, 2004 года), научной конференции по проблеме ТГВ и ТЭЛА (РНЦХ, июнь, 2004 года), итоговой конференции НИИ нейрохирургии (март, 2005 год), итоговой сессии МНОАР (Голицино, март, 2005 год)

Публикации. По теме работы опубликованы 5 печатных работ, включая главу в монографии и одну статью в журнале «Вопросы нейрохирургии».

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа включает в себя введение, пять глав, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, состоящий из 126 источников. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста, включает в себя 24 таблицы, 55 рисунков.

Выводы.

1. Тромбоэмболия легочной артерии, на основании анализа секционного материала научно-исследовательского института нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко, является часто встречающимся осложнением - в среднем 5 -6 летальных исходов в год. За 15 лет от тромбоэмболии легочной артерии умерло 78 больных.

Источником тромбоэмболии легочной артерии в 68% был тромбоз глубоких вен голени; в 12% - тромбоз вен бедра; в 3% - тромбоз вен малого таза. В 17% источник тромбоэмболии легочной артерии не установлен. Общими факторами риска развития ВТЭО для нейрохирургических больных являются женский пол, возраст более 40 лет, курение, ожирение, сахарный диабет, длительность оперативного вмешательства более 4 часов. Специфическими факторами является характер и локализация опухолевого процесса, осложненное течение послеоперационного периода (парезы, дегидратация и гиповолемия, в связи с лечением отека мозга).

2. Предоперационное скрининговое исследование уровня D-димера в крови у нейроонкологических больных, при его значении более 0,46±0,03 нг/л требует сопоставления с данными ультразвукового ангиосканирования для окончательного выделения больных в группу высокого риска по периоперационным венозным тромбоэмболическим осложнениям, даже в отсутствие какой-либо клинической симптоматики.

3. Разработанная нами схема комбинированной профилактики венозных тромбоэмболических осложнений на основе сочетания механических методов (периодической пневмокомпресии, чулок с градуированной компрессией), а также фармакологических методов, в частности, применения низкомолекулярных гепаринов в профилактической дозе и последующего использования ТромбоАССа на фоне ранней активизации больного, показала себя не только эффективной, но и безопасной, что позволяет рекомендовать ее для повседневного клинического применения у нейрохирургических больных.

Практические рекомендации.

В связи с тем, что у нейрохирургических больных имеются, как общие, так и специфические факторы риска развития ВТЭО, им в обязательном порядке необходимо проведение комплексной профилактики этих осложнений в периоперационном периоде. Специфическими для нейрохирургических больных особенностями ее проведения являются: начало профилактических мероприятий с момента интубации, но не в дооперационном периоде. Первоначальное использование при этом не фармакологических, а механических методов профилактики, а именно, чулок с градуированной компрессией и периодической пневмокомпресии. Фармакологические методы целесообразно назначать только с 3-х суток не осложненного послеоперационного течения, при обязательном контроле КТ для исключения развития индуцированных НМГ геморрагических осложнений.

При осложненном послеоперационном течении (наличие паретичных конечностей, длительный постельный режим, постоянное применение высоких доз диуретиков и гормональных препаратов, присоединение гнойно-септических осложнений) комплексная профилактика с использованием НМГ должна проводиться длительно, не менее 24 суток после операции.

Для успешной профилактики прежде всего необходимо выделять группы повышенного риска развития ВТЭО у нейрохирургических больных. Алгоритм их поиска и выделения выглядит следующим образом.

При поступлении больного в стационар необходимо собрать данные анамнеза с целью выявления наличия у больного ВБНК и/или тромбозов/тромбофлебитов, флебектомию в анамнезе и/или указания на перенесенную ранее ТЭЛА мелких ветвей. Далее у таких больных на основании беседы с врачом-клиницистом уточняется наличие или отсутствие общих факторов риска развития ВТЭО.

Одним из ориентиров, служащих для отрицания или подтверждения латентного течения ТГВ является тест на D-димер. При низких значениях D-димера (менее 0,46±0,03 нг/л) и отсутствии клинических проявлений ВТЭО дополнительных диагностических исследований, в частности УЗАС, не требуется, так как эти данные, с большой долей вероятности, расцениваются, как исключающие возможность развития ВТЭО.

Напротив, при значениях D-димера более 0,46±0,03 нг/л, даже при отсутствии клинических проявлений, в качестве уточняющего метода, требуется дополнительное проведение УЗАС.

Данный метод уточняет состояние венозной системы и, главное, дает возможность определить флотирующие тромбы. Это, в свою очередь является разрешительным моментом для последующего использования механических методов профилактики или проведении других, в частности, хирургических методов в комплексной профилактике развития ТЭЛА (установка кава-фильтра).

При отсутствии флотирующих тромбов, с момента индукции больному назначается периодическая пневмокомпрессия вен нижних конечностей, которая проводится в режиме со следующими параметрами: надувание манжеты в течение 20 секунд, сдувание в течение 20 секунд. По длительности процедура занимает 20 минут. Давление в манжете должно составлять 40 мм рт ст. Процедура повторяется каждые 2 часа во время оперативного вмешательства и, затем, каждые 3 часа после перевода больного в отделении реанимации, а затем и в хирургическое отделение, где процедура в заданном режиме продолжается в течение последующих трех суток после операции.

В период с 1 по 3 сутки после операции всем больным лучше использовать контроль в виде КТ для исключения развития геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде.

При отсутствии на КТ геморрагических осложнений, начиная с 3 суток после операции, назначаются фармакологические методы профилактики, в виде НМГ (фрагмин/фраксипарин). Фрагмин назначается в дозе 2500 Ед подкожно 1 раз в сутки, а фраксипарин - в дозе 0,3 мг 1 раз в сутки подкожно на период, в среднем, 7 дней. Окончательный контроль безопасности профилактического применения НМГ лучше осуществлять с помощью повторной контрольной КТ, проводимой перед выпиской больного из стационара.

Немаловажным фактором в комплексе профилактики, является ранняя активизация больных после нейрохирургических операций. При расширении двигательного режима до 3 часов в сутки с 11 суток после операции дополнительно назначается Тромбоасс в дозе 100 мг. в сутки на период не менее 6 месяцев. Помимо этого, больным рекомендуется применение венотоников (детралекс, венитан и др.).