Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Возможности адаптации репродуктивной системы после прерывания беременности малых сроков

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

На правах рукописи

Алексекж Максим Юрьевич ВОЗМОЖНОСТИ АДАПТАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ПОСЛЕ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ МАЛЫХ СРОКОВ.

14.01.01 - акушерство и гинекология 03.03.01 - физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

1 1Г* 2015

Волгоград 2015

005566627

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России)

Научные руководители:

Куценко Ирина Игоревна доктор медицинских наук, профессор

Покровский Владимир Михайлович заслуженный деятель науки России, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Дикке Галина Борисовна доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктивной медицины факультета повышения квалификации медицинских работников ФГБОУ ВПО "Российский университет дружбы народов Минобрнауки"

Баташова Татьяна Леонидовна доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский институт акушерства и педиатрии» Минздрава России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.Войно-Ясенецкого" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится «И. 9» 2015г. в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.008.05 при ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» (400131, г. Волгоград, пл. Павших Борцов, д.1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВолгГМУ Минздрава России по адресу: г. Волгоград, пл. Павших Борцов, 1 и на сайте www.volftmed.ru. а с авторефератом - на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: www.vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан «/^ » ¿¿ьугисл 2015 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Селихова М.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

До тех пор, пока искусственное прерывание беременности имеет место в жизни общества, стремление уменьшить отрицательное влияние аборта на организм женщины - актуальная задача акушерства (О.М. Колесникова, Ю.А. Петров, 2014). Проблема «безопасного» аборта является приоритетной в работе многих международных организаций, деятельность которых связана с охраной репродуктивного здоровья. Особенно актуальна эта проблема в России. Несмотря на то что, по данным Минздрава, количество абортов в России в течение последних пяти лет сократилось на 24%, оно остается крайне высоким по мировым меркам и составляет около одного миллиона в год. Неблагоприятные последствия абортов для репродуктивного здоровья женщин общеизвестны. Осложнения от аборта в России занимают третье место (18,8%) в структуре причин материнской смертности (В.И Стародубов. и соавт., 2011; В.Е. Радзинский, 2014).

Существуют различные методы прерывания беременности в I триместре. Наиболее традиционными считаются классический инструментальный аборт и метод электрической вакуум-аспирации, однако, по литературным данным, они являются максимально травматичными и приводят к наибольшему количеству различных осложнений. (В.Н., Прилепская 2010; Артымук Н.В., 2014).

Разработки новых, относительно «безопасных» технологий производства аборта, таких как медикаментозный метод и метод мануальной вакуум-аспирации, позволили снизить травматичность операции и уменьшить количество осложнений, хотя и не решили проблемы в целом (P.W Ashok.; 1998; J.G. Kahn et al.; 2000; С. Westhoff et. al„ 2000). Поэтому важным направлением в сохранении репродуктивного здоровья является дальнейшая оптимизация выбора методов производства аборта и оптимальных сроков прерывания беременности для повышения эффективности и безопасности искусственного прерывания беременности малых сроков (В.И. Краснопольский, 2009; Г.Б. Дикке, 2009). Поскольку искусственное прерывание

беременности приводит к нарушению адаптивных возможностей организма (Н.М. Подзолкова, 2010; М.Б. Хамошина и соавт., 2011), актуальной в решении вопроса снижения количества осложнений после искусственного прерывания беременности является оценка адаптационных возможностей организма в послеабортном периоде. В этом плане наряду с анализом гормонального статуса, который подвержен наибольшим изменениям, интерес представляет интегративная оценка функционального состояния целостного организма посредством пробы сердечно-дыхательного синхронизма (В.М. Покровский, 2010).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: снижение количества осложнений при прерывании беременности малых сроков путем определения оптимального времени и метода производства аборта на основе регуляторно-адаптивных возможностей женского организма.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности современных методов прерывания беременности (медикаментозный, мануальная вакуум-аспирация) в различные сроки производства аборта.

2. Определить динамику гормонального статуса в послеабортном периоде при различных методах и времени производства аборта на ранних сроках.

3. Оценить регуляторно-адаптивный статус до и после прерывания беременности и установить его динамику в зависимости от метода, срока производства аборта и клинико-анамнестических особенностей пациенток.

4. Определить роль индекса регуляторно-адаптивного статуса (ИРАС) в оценке течения послеабортного периода и установить референтные пороговые значения ИРАС для осложненного и неосложненного послеабортного периода

5. Установить оптимальные методы и сроки производства относительно «безопасного» аборта в зависимости от индивидуальных клинико-анамнестических данных на основе оценки регуляторно-адаптивных возможностей организма.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

¡.Впервые на основе оценки динамики гормонального статуса в послеабортном периоде после медикаментозного аборта и мануальной вакуум-аспирации установлено, что при прерывании беременности во П фазе «условного» менструального цикла гормональный дисбаланс наиболее выражен, реабилитация репродуктивной системы «запаздывает», наблюдается наибольшее количество осложнений.

2. Впервые выявлено снижение регуляторно-адаптивного статуса организма после медикаментозного аборта и мануальной вакуум-аспирации. Определена степень выраженности данных изменений в зависимости от метода, индивидуальных клинико-анамнестических данных и сроков производства аборта.

3. Впервые определен регуляторно-адаптивный статус при неосложненном и осложненном послеабортном периоде при различных методах и сроках прерывания беременности

4. Впервые определена роль ИР АС в оценке течения послеабортного периода и установлены его референтные значения при неосложненном послеабортном периоде в зависимости от метода и сроков производства аборта.

5. На основе оценки регуляторно-адаптивных возможностей организма и клинико-анамнестических данных, предложен выбор оптимального метода и срока прерывания беременности малых сроков.

ТЕОРЕТИЧЕСКОЕ И ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Углублены и расширены представления о состоянии регуляторно-адаптивных возможностей организма после медикаментозного аборта и мануальной вакуум-аспирации. Доказано, что оценка регуляторно-адаптивного статуса по параметрам пробы СДС объективно отражает функциональное состояние организма в постабортном периоде и зависит от метода, срока проведения аборта, клинико-анамнестических особенностей пациенток.

Проведенные исследования позволили предложить практическому здравоохранению оптимальные методы и сроки производства относительно

«безопасного» аборта. Установлены референтные значения ИРАС для неосложненного послеабортного периода, которые в совокупности с клиническими данными могут служить дополнительным объективным критерием для выбора рациональной тактики ведения пациентки.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Выбор метода и срока проведения «безопасного» аборта с учетом регуляторно-адаптивных возможностей и клинико-анамнестических особенностей пациенток является резервом повышения безопасности прерывания беременности малых сроков.

2. Прерывание беременности в 1 фазу «условного» менструального цикла ведет к достоверно меньшему снижению регуляторно-адаптивного статуса в постабортном периоде, способствует более быстрому и эффективному восстановлению менструального цикла, а также снижению количества послеабортных осложнений.

3. Индекс регуляторно-адаптивного статуса может служить дополнительным объективным тестом оценки течения постабортного периода. Его референтные значения являются пороговыми критериями осложненного и неосложненного течения послеабортного периода.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения работы представлены на региональном научном форуме «Мать и дитя» (г. Ростов-на-Дону, 2012), XIV Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2013), VI Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии» (г. Сочи, 2013), региональной научно-практической конференции «Сохранение репродуктивного здоровья женщины» (г. Краснодар, 2014), краевых научно-практических конференциях.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Полученные результаты исследования внедрены в практику работы женских консультаций ГБУЗ «Центр планирования семьи и репродукции», ГБУЗ "ККБ №2" Перинатальный центр, МБУЗ Роддом, МБУЗ Женская

консультация, г. Краснодар. Материалы исследования используются в учебном процессе на занятиях со студентами, клиническими интернами и ординаторами на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии, а также кафедре нормальной физиологии ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

ПУБЛИКАЦИИ

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, в том числе 4 статьи, из них 3 - в центральных периодических изданиях, включенных в перечень рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендуемых ВАК России.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация изложена в традиционной форме. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения, списка литературы. Работа изложена на 155 страницах машинописного текста, содержит 49 таблиц, иллюстрирована 15 рисунками. Библиографический указатель включает 127 источник, из них 90 на русском и 37 на иностранных языках.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА

С участием автора выполнены основные и подготовительные этапы работы. По данным современной литературы автором рассмотрено состояние вопроса и проведен его анализ. Соискателем лично осуществлялось прерывание беременности MA и МВА, ведение пациенток в поелеабортном периоде, а также исследование регуляторно-адаптивного статуса. Проведена статистическая обработка, анализ полученных данных и обобщение результатов клинико-лабораторных исследований.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ Материалы и методы исследования Общая клиническая характеристика обследованных больных

Исследование было проведено на клинических базах кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии, в женских консультациях: МБУЗ Женская

консультация, МБУЗ Роддома г. Краснодара, а также на кафедре нормальной физиологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Было обследовано 288 пациенток: 258 - обратившихся в данные клиники по поводу прерывания нежеланной беременности и 30 «условно» здоровых женщин. Прерывание беременности производилось путем мануальной вакуум-аспирации или медикаментозного аборта.

По основным клиническим параметрам - особенностям репродуктивной системы, соматическому анамнезу - больные в исследуемых группах не различались. Возрастной диапазон всех обследованных женщин был от 18 до 42 лет. Большая часть обследуемых оказалась в диапазоне 23-30 лет (64,0%). В зависимости от метода аборта, первой или повторной беременности у обследуемых все пациентки были разделены на клинические группы:

• группа 1 (п=48) - медикаментозный аборт у первобеременных пациенток;

• группа 2 (п=82) - медикаментозный аборт у повторнобеременных пациенток;

• группа 3 (п=42) - мануальная вакуум-аспирация у первобеременных пациенток;

• группа 4 (п=86) - мануальная вакуум-аспирация у повторнобеременных пациенток;

s группа 5 (п=30) - контрольная (условно здоровые небеременные женщины с двухфазным менструальным циклом).

Критериями включения пациенток в исследование являлись:

• репродуктивный возраст 18-42 года;

• регулярный менструальный цикл длительностью 23-32 дня;

• отсутствие экстрагенитальной патологии в стадии субкомпенсации и декомпенсации в течение года до проведения исследования;

• отсутствие острой и хронической гинекологической патологии или ее

обострения в течение года до проведения исследования;

• наличие подтвержденной беременности малых сроков (до 42 дня аменореи);

• согласие пациентки на участие в исследовании.

Критерии исключения из исследования:

• наличие у пациентки аменореи, превышающей срок 42 дня;

• наличие острой и хронической гинекологической патологии или ее обострения в течение года до проведения исследования;.

• наличие тяжелой соматической патологии;

• отказ пациентки от участия в исследовании.

Длительность менструального цикла у всех обследованных пациенток соответствовала физиологическим показателям (от 23 до 32 дней) и в среднем составила 27,5+2,4 дня. Срок аменореи во всех случаях не превышал 42 дней. В связи с различиями в состоянии гормонального и регуляторно-адаптивного статуса в постабортном периоде в зависимости от длительности менструального цикла при анализе полученных данных учитывалась исходная продолжительность цикла (23-25 дней и 26-32 дня). Проводился расчет фазы «условного» менструального цикла в день проведения аборта. При различной длительности цикла срок проведения аборта приходился на разные фазы «условного» менструального цикла: при длительности цикла 23-25 дней - на 2 фазу (124 пациентки), а у пациенток с длительностью цикла 26-32 дня - на 1 фазу (134 пациентки).

В группе контроля количество пациенток с исходным менструальным циклом 26-32 дня составил 19 человек, а с исходным менструальным циклом 23-25 дней — 11 человек.

Среднее количество родов у повторнобеременных пациенток составляло 2,21±1,12, абортов - 2,19±0,12. У 80 (47,6%) повторнобеременных пациенток акушерский анамнез был отягощен патологией постабортного и/или послеродового периода.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Прерывание беременности производилось медикаментозным методом согласно Приказу Минздрава РФ от 14 октября 2003 г. № 484 и инструкции о применении мефипристона, а также методом мануальной вакуум-аспирации согласно Приказу Минздрава СССР от 05.06.1987 № 757 "Об утверждении инструкции о порядке проведения операции искусственного прерывания беременности ранних сроков методом вакуум-аспирации".

Беременность и срок гестации были подтверждены при комплексном клинико-лабораторном и ультразвуковом обследованиях.

Для оценки регуляторно-адаптационных возможностей организма накануне аборта, на 3 и 14 день после приема мефипристона или производства мануальной вакуум-аспирации, изучался гормональный статус (стероидные и гонадотропные гормоны в сыворотке крови иммуноферментным методом) у пациенток основных групп. Определяли хорионический гонадотропин (ХГ), фолликулостимулирующий гормон (ФСГ), эстрадиол, прогестерон. Уровень стероидных гормонов в сыворотке крови пациенток определяли методом иммуноферментного анализа различными наборами (прогестерон и эстрадиол -фирмы БИС (США), общий тестостерон - «Алкор Био» (Россия). Уровень ФСГ в сыворотке крови пациенток определяли методом иммуноферментного анализа наборами фирмы «Алкор Био» (Россия). При сравнительном анализе показателей гормон&чьного статуса за нормативные значения принимали диапазон норм гормонов используемых тест систем.

Кроме того, у всех обследованных пациенток для интегративной оценки регуляторно-адаптивного статуса организма использовали пробу сердечно-дыхательного синхронизма, предложенную В.М. Покровским (2010). Пациенткам основной группы исследование было проведено трижды: во время беременности в день проведения аборта, а также на 3-й и 14-й день после проведения аборта. Пациенткам контрольной группы данное исследование проводилось дважды - на 3-й и 14-й день менструального цикла. Регистрация параметров пробы СДС проводилась с использованием «Системы для

определения сердечно-дыхательного синхронизма у человека» (В.М. Покровский и соавт., 2010).

Наибольшее информативное значение имели ширина диапазона синхронизации и длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона. Интегративным показателем, который связывает основные параметры пробы и отражает регуляторно-адаптивные возможности организма, является индекс регуляторно-адаптивного статуса. Он вычисляется по формуле, предложенной В.М. Покровским в 2010 году:

ИРАС=ДС/Дл р мин. гр. х 100, где ИРАС - индекс регуляторно-адаптивного статуса (состояния), ДС -диапазон синхронизации, ДлР мин. гр. - длительность развития синхронизации на минимальной границе диапазона.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза проведено по трансабдоминальной и трансвагинальной методикам на аппаратах Aloka SSD-2000, Combison 420, Combison 530D с использованием трансабдоминальных конвексных датчиков с частотой 3,5 мГц и трансвагинальных конвексных датчиков с частотой 5мГц и 6,5 мГц в режимах серой шкалы.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета статистических программ «Excel 2010» и пакета прикладных программ «STATISTICA», версии 8.0. Различие средних значений параметров в группах пациенток проводили с помощью t-критерия Стьюдента, двухфакторного дисперсионного анализа изменений средних значений показателя ИРАС и анализа различий частот встречаемости осложнений, риска возникновения осложнений с помощью критерия х'-

Референтные интервалы рассчитывались по правилу трех сигм. Р -полученный уровень значимости. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В 1 клинической группе число пациенток с длительностью менструального цикла 26-32 дня составило 25 манипуляций, а с длительностью

менструального цикла 23-25 дней - 23 манипуляции.

У 47 пациенток медикаментозный аборт прошел успешно, только у 1 (2,0%) пациентки с исходной длительностью цикла 26-32 дня было выявлено неполное удаление плодного яйца.

Исследования гормонального статуса показали, что до проведения аборта у всех пациенток всех клинических групп уровень ФСГ, эстрадиола и прогестерона соответствовал физиологической норме (3-4 неделям гестации) и достоверно не отличался в зависимости от исходной длительности менструального цикла. Уровень ХГ, как маркера развивающейся беременности, к 14 дню постабортного периода у всех пациенток снижался до практически нулевых значений.

У пациенток 1 группы, произведших аборт в 1 фазу «условного» цикла, на третьи сутки после начала кровянистых выделений гормональная палитра соответствовала базальному уровню гормонов фолликулярной фазы менструального цикла: ФСГ - 5,6+0,52 мЕД/мл, эстрадиол - 620±21,4 пмоль/л, прогестерон - 47,3±2,4 нмоль/л. На 14 сутки после аборта показатель ФСГ составил 9,9±1,2 мЕД/мл, эстрадиол - 432,6±56,4 пмоль/л, прогестерона -10,4±3,2 нмоль/л. Данные в совокупности соответствуют преовуляторному периоду менструального цикла. У пациенток, беременность которых была прервана во 2 фазу «условного» менструального цикла, на 3 день постабортного периода уровень ФСГ составил 4,9±0,1 мЕД/мл, эстрадиола -748±3,2 пмоль/л, прогестерона - 67,5±3,2 нмоль/л. На 14 сутки уровень ФСГ составил 7,4±2,1 мЕД/мл, эстрадиола - 256,5±78,4 пмоль/л, прогестерона -34,2±10,2 нмоль/л. То есть, показатели гормонального статуса остались в той же 2 фазе условного цикла, что, возможно, свидетельствует об отсутствии восстановления физиологического менструального цикла.

Во 2 клинической группе число пациенток с длительностью менструального цикла 26-32 дня составило 42, а с длительность менструального цикла 23-25 дней - 40 женщин. У 42 (51,2%) пациенток этой группы в анамнезе отмечались различные осложнения родов и абортов.

В нашем исследовании во 2 группе осложнения возникли у 16 (19,5%) пациенток у 3 (3,6%) после аборта в 1 фазе «условного» цикла и у 13 (12,2%) -после аборта во 2 фазе «условного» менструального цикла. У 10 (12,2%) пациенток отмечалось кровотечение, из них у 4 (4,9%) пациенток наблюдалось неполное удаление плодного яйца. У 5 (6,1%) пациенток на фоне кровотечения была диагностирована гематометра. У 2 (2,4%) пациенток отмечалось развитие эндометрита. Необходимо отметить, что 15 (93,7%) из 16 пациенток, у которых развились постабортные осложнения, в анамнезе отмечали патологическое течение послеродового и/или постабортного периода.

Изменения гормонального профиля во 2 группе существенно не отличались от такового у пациенток 1 группы. На третьи сутки у пациенток после аборта в 1 фазе «условного» цикла были получены следующие данные: ФСГ - 5,5±0,62 мЕД/мл, эстрадиол - 647+21,4 пмоль/л, прогестерон - 48,2±3,5 нмоль/л, что соответствовало базальному уровню гормонов фолликулярной фазы менструального цикла. У пациенток после аборта во 2 фазе «условного» цикла уровень ФСГ составил 4,8±0,13 мЕД/мл, эстрадиола - 750±3,2 пмоль/л, прогестерона - 70,5±6,2 нмоль/л, что соответствует нормативным значениям середины второй фазы менструального цикла.

На 14 сутки после прерывания беременности у пациенток с исходной длительностью менструального цикла 26-32 дня ФСГ составил 9,7+2,2 мЕД/мл, эстрадиол - 425,3±37,4 пмоль/л, прогестерон - 17,8±3,2 нмоль/л, хорионический гонадотропин - 0,3+0,01 мЕД/мл. У пациенток с длительностью цикла 23-25 дней показатели были несколько иными: ФСГ - 7,8±2,1 мЕД/мл, эстрадиол -324,6±54,2 пмоль/л, прогестерон - 17,8±1,2 нмоль/л.

В 3 группе 23 пациентки произвели аборт в 1 фазу «условного» цикла и 19 пациенток - во 2 фазу «условного» цикла. В данной клинической группе в постабортном периоде осложнения возникли у 9 (21,4%) пациенток (у 2 (4,8%) -после аборта в 1 фазе «условного» цикла и у 7 - во 2 фазе «условного» цикла. Так, у 5 (11,9%) пациенток диагностировали неполное удаление плодного яйца. Гематометра на фоне обильного кровотечения была выявлена у 4 (9,5%)

больных. У 2 (4,8%) пациенток развился эндометрит.

У пациенток 3 группы на третьи сутки после аборта в 1 фазе «условного» цикла уровень гормонов соответствовал базальному уровню гормонов фолликулярной фазы менструального цикла. К 14 дню постабортного периода у этих пациенток ФСГ прогрессивно повышался (9,5+0,7 мЕД/мл), уровень эстрадиола составлял 437,2±76,2 пмоль/л и прогестрона - 12,3±3,2 нмоль/л, что соответствовало нормативным значениям преовуляторного периода.

У пациенток, прерывание беременности, у которых приходилось на 2 фазу «условного» цикла, к 14 дню после аборта прирост ФСГ был достоверно меньше (7,5±2,1 мЕД/мл) (р<0,001), показатели эстрогена и прогестерона также были достоверно ниже - 248,1±24,5 пмоль/л и 32,5±13,6 нмоль/л соответственно.

В 4 группе 44 пациенткам произвели аборт в 1 фазу «условного» цикла и 42 пациенткам - во 2 фазу «условного» цикла. В данной группе у 19 (14,8%) пациенток в анамнезе отмечались осложнения послеродового и постабортного периодов.

После производства мануальной вакуум-аспирации осложнения в данной группе в совокупности имели место у 7 (8,4%) пациенток (у 2 (2,3%) пациенток после аборта в 1 фазе «условного» цикла и у 5 (5,8%) пациенток после аборта во 2 фазе «условного» цикла). Неполное удаление плодного яйца было выявлено у 5 (5,8%) женщин. У 2 (2,3%) пациенток наблюдалось развитие эндометрита.

В 4 группе к 3 дню после аборта в 1 фазе «условного» цикла отмечался достоверный подъем уровня ФСГ до 5,9±1,2 мЕД/мл, а к 14 дню - до 9,9+1,3 мЕД/мл (р<0,001). У пациенток к 3 дню после аборта во 2 фазе «условного» цикла уровень ФСГ составлял всего 3,2±0,13 мЕД/мл, а к 14 дню его уровень поднялся до 7,9±2,3 мЕД/мл, что достоверно меньше, чем у пациенток, произведших аборт в условную 1 фазу цикла (р<0,001). На 3 и 14 день постабортного периода динамика изменения уровня эстрадиола (735±64,3 пмоль/ и 345,8+45,3 пмоль/л) и прогестерона (71±4,1 нмоль/л и 34,2±2,3

нмоль/л) также соответствовала показателям прогестероновой фазы менструального цикла.

Во всех клинических группах УЗИ матки и придатков, проведенное на 14 сутки после аборта, выявило у пациенток с неосложненным послеабортным периодом отсутствие патологии эндометрия. При наличии осложнений выявлялись соответствующие УЗИ-маркеры. Однако установлено, что у 89 (34,5%) женщин, прервавших беременность в условную первую фазу цикла, в яичниках визуализировались преовуляторные фолликулы, тогда как у 100% пациенток, прервавших беременность во вторую фазу условного цикла -персистирующее желтое тело.

Независимо от метода прерывания, возобновление менструации как итог сформировавшегося менструального цикла у пациенток, прервавших беременность во 2 фазу «условного» менструального цикла наблюдалось не ранее чем через 48-60 дней после аборта, и длительность кровянистых выделений по совокупности составила 11+1,4 дня. Тогда как прервавшие беременность в первой фазе «условного» цикла, восстановили свою менструальную функцию на 29-38 день от производства аборта, и длительность геморрагии была не более 8±2,1 дня.

В целом, проведенные исследования показали, что эффективность медикаментозного аборта у первобеременных составила 97,9%, а у повторнобеременных - 95,1%. Эффективность мануальной вакуум-аспирации у первобеременных составила 90,5%, у повторнобеременных - 94,2%. После проведения медикаментозного аборта процент осложнений среди первобеременных пациенток был на 5,4% осложнений меньше, чем в группе повторнобеременных пациенток, особенно с послеродовыми и послеабортными осложнениями в анамнезе (1 против 16 пациенток (р<0,01)). После проведения вакуум-аспирации процент осложнений среди первобеременных пациенток был на 1,6% больше, чем в группе повторнобеременных пациенток с наличием указанных осложнений в анамнезе (9 против 7 пациенток (р<0,01)).

У пациенток всех клинических групп при прерывании беременности во 2

фазе «условного» менструального цикла осложнения развивались в 3,4 раза чаще, чем после аборта, проведенного в первую фазу. Кроме того, на 14 день после прерывания беременности у всех пациенток во всех группах, произведших аборт в 1 фазе «условного» цикла, показатели гормонального профиля практически соответствовали преовуляторным (восстановление менструального цикла), а у всех пациенток после аборта во 2 фазе «условного» цикла, как на 3, так и на 14 день после аборта, формировался явный гормональный дисбаланс.

Исследования ИР АС по параметрам СДС показали, что у всех пациенток, независимо от метода аборта и фазы «условного» менструального цикла, регуляторно-адаптивный статус был достоверно снижен по отношению к группе контроля.

При этом при сравнении показателей ИР АС у пациенток 1 клинической группы отмечено, что во 2 фазе «условного» менструального цикла, на 3 сутки после аборта с неосложненным течением постабортного периода, значения ИР АС были больше на 15,4%, а при развитии осложнений - на 45,2%, чем в 3 группе (табл. 1).

Таблица 1

ИРАС на 3 и 14 сутки после аборта, проведенного в 1 и во 2 фазе «условного» менструального цикла у пациенток 1 и 3 групп (М±т)

Параметры После аборта

3 сутки 14 сутки

без осложнений с осложнениями без осложнений с Осложнениями

мед. аборт (п=23) вакуум аспир. (п=12) мед. аборт (п=0) вакуум аспир. (п=7) мед. аборт (п=23) вакуум аспир. (п=12) мед. аборт (п=0) вакуум аспир. (п=7)

1 2 3 4 5 6 7 3

Индекс регуляторно-адаптивного статуса После аборта в 1 фазе «условного» менструального цикла

88,8±0,5 60,3±0,3 Р1<0.001 - 39,1±0,3 Р2 <0,001 90,3±0,3 70,9±0,4 Р3<0,001 - 42,4±0,3 Р4<0,001

Индекс регуляторно-адаптианого статуса После аборта во 2 фазе «условного»менструального цикла

53,7±0,3 53,9±0,3 Р1<0,001 - 34,9±0,7 Р2<0,001 73,1 ±0,3 66,9±0,4 Р3<0,001 - 32,8±0,3 Р4<0,001

Примечание: Р, - достоверность между столбцами 1 и 2. Соответственно: Р2 между 1 и 4; Р3 между 5 и 6; Р4 между 5 и 8

Это снижение происходило за счет меньшего диапазона синхронизации (на 51,5% - при неосложненном постабортном периоде и на 55,1% - при развитии осложнений после аборта) (р< 0,001) по сравнению с группой пациенток после медикаментозного аборта с неосложненным течением раннего послеабортного периода. После аборта в 1 фазе «условного» менструального цикла на 3 сутки у пациенток 3 группы с неосложненным течением постабортного периода значения ИРАС были меньше на 32,2%, а при развитии осложнений - на 56,0%, чем в 1 группе. Это снижение происходило также за счет меньшего диапазона синхронизации (на 18,1% - при неосложненном постабортном периоде и на 49,3% - при развитии осложнений после аборта) (р< 0,001) (табл. 1) при сравнении с пациентками после медикаментозного аборта при неосложненном течении послеабортного периода. На 14 сутки после мануальной вакуум-аспирации без осложнений значения ИРАС были меньше на 33,1%, чем после медикаментозного аборта. При наличии осложнений у пациенток после мануальной вакуум-аспирации ИРАС снижался на 55,1%, а также за счет меньшего диапазона синхронизации (на 51,5%) (р< 0,001) по сравнению с группой пациенток после медикаментозного аборта с послеабортным периодом без осложнений (табл. 1).

При сравнении показателей регуляторно-адаптивного статуса у пациенток 2 и 4 групп после прерывания беременности во 2 фазе «условного» менструального цикла выявлено, что на 3 сутки после аборта с неосложненным течением постабортного периода показатели ИРАС достоверно не различались независимо от метода проведения аборта (табл. 2).

Таблица 2.

ИРАС на 3 н 14 сутки после аборта, проведенного во 2 фазе «условного» _менструального цикла у пациенток 2 и 4 групп (М±ш)_

Параметры После аборта

3 сутки 14 сутки

без осложнений с осложнениями без осложнений с осложнениями

мед. аборт (п=29) вакуум аспир. (п=37) мед. аборт (п=11) вакуум аспир. (п=5) мед. аборт (п=29) вакуум аспир. (п=37) мед аборт (п=П) вакуум аспир. (п=5)

1 2 3 4 5 6 7 8

Индекс регулеторно-адаптивного статуса После аборта в 1 фазе «условного» менструального цикла

71,0±0,3 71,4±0,3 Р1<0,001 51,1±0,3 57,2±0,4 Р2<0,001 74,9±0,2 76,0±0,5 Р3<0,001 26,3±0,4 26,3±0,4 Р4<0,001

Индекс регуляторно-адаптивного статуса После аборта во 2с >азе «условного»менструального цикла

63,6±0,3 64,3±0,6 Р1>0,05 44,0±0,5 54,5±0,8 Р2<0,001 66,8±0,2 67,3±0,4 Р3>0,05 16,6±0,5 25,3±0,7 Р4<0,001

Примечание: Р1 - достоверность между столбцами 1 и 2. Соответственно: Р2 между 3 и 4; Р3 между 5 и 6; Р4 между 7 и 8

Однако у пациенток с осложнениями после медикаментозного аборта значения ИРАС были меньше на 19,3%, чем после мануальной вакуум-аспирации. После прерывания беременности в 1 фазе «условного» менструального цикла во 2 группе на 3 сутки с неосложненным течением постабортного периода ИРАС был больше на 15,1%, чем в 4 группе за счет снижения диапазона синхронизации на 15,5% (р< 0,001). При развитии осложнений после медикаментозного аборта показатель ИРАС, напротив, был снижен на 10,3% по сравнению с пациентками, произведшими мануальную вакуум-аспирацию (р< 0,001).

На 14 сутки во 2 и 4 группах после аборта во 2 фазе «условного» цикла при неосложненном течении не было достоверных различий в показателях ИРАС (р> 0,05), а при наличии осложнений - во 2 группе ИРАС был снижен на 34,4% по сравнению с 4 группой также за счет увеличения длительности развития синхронизации на 34,2% (р< 0,001). После аборта в 1 фазе «условного» цикла у пациенток с осложненным течением постабортного периода после медикаментозного аборта показатели ИРАС были снижены на 38,0% по сравнению с соответствующим показателем после мануальной вакуум-аспирации.

При проведении двухфакторного дисперсионного анализа изменений средних значений показателя ИРАС у пациенток 1 и 2 групп без осложнений после медикаментозного аборта на 3 и 14 день выявлено, что значения вероятностей для каждого фактора больше уровня, равного 0,05, то есть достоверного различия средних значений показателя не выявлено (табл. 3).

Таблица 3

Сравнение Р-значении различий средних величии показателя ИРАС после аборта в 1-ой и во 2-ой фазе «условного» менструального цикла на 3-

й и на 14 день после аборта

Факторы Р - Значение различий средних величин

Медикаментозный аборт Мануальная вакуум-асиирация

У первобеременных пациенток

Аборт в 1 и 2 фазе «условного» менструального цикла 0,117542 0,144385

Сроки наблюдения 0,399261 0,064519

У повторнобеременных пациенток

Аборт в 1 и 2 фазе «условного» менструального цикла 0,028731 0,054249

Сроки наблюдения 0,062563 0,132096

При этом у пациенток 2 группы при анализе показателя ИРАС в зависимости от фаз «условного» менструального цикла в день аборта вероятность меньше 0,05, что говорит о достоверности различий средних значений у пациенток данной группы без осложнений, то есть фактор «фаза «условного» менструального цикла» влияет на значения показателя ИРАС (табл. 3)

У пациенток 3 группы без осложнений после аборта достоверного различия средних значений показателя ИРАС в группах не выявлено (табл. 3).

. У пациенток 4 группы без осложнений после мануальной вакуум-аспирации для признака «фаза «условного» менструального никла» вероятность близка к значению 0,05, то есть фактор «фаза «условного» менструального цикла» может влиять на значения показателя ИРАС (табл. 3).

При анализе частоты встречаемости осложнений во всей совокупности пациенток с помощью критерия х2 определено, что после аборта во 2 фазе «условного» менструштьного цикла осложнения возникали чаше (18,5%), чем у

пациенток после аборта в 1 фазе (6,7%). Уровень достоверности различий р =0,004. Относительный риск возникновения осложнений после аборта во 2 фазе больше в 2,76 раза, чем в 1 фазе «условного» менструального цикла (табл. 4).

Таблица 4

Частота встречаемости осложнений после аборта для двух методов в

зависимости от фазы «условного» менструального цикла

Фаза «условного» менструальног о цикла Без осложнения С осложнением Р-значение по критерию х2 Риск возникновения осложнения Относительный риск

Абс. Отн. % Абс. Огн. %

Первая 125 93,3 9 6,7 0,004 0,067164 2,761649

Вторая 101 81,5 23 18,5 0,185484

На основании значений ИРАС, полученных в результате проведенного комплексного статистического исследования, рассчитаны процентильные ряды показателей ИРАС у перво- и повторнобеременных после медикаментозного аборта и мануальной вакуум-аспирации в различные фазы «условного» менструального цикла на 3-й и на ]4-й день после аборта, что определило пороговые значения ИРАС для неосложненного течения постабортного периода. Для возможного использования данных показателей в клинической практике нами вычислены референтные интервалы показателей ИРАС при неосложненном течении постабортного периода у пациенток всех клинических групп (табл. 5). Показатели ИРАС ниже данных пороговых значений говорят о возможности возникновения осложнений после аборта

Таблица 5

Референтные интервалы ИРАС при неосложненном постабортном

Группы Аборт, произведенный

в 1 фазу «условного» цикла во 2 фазу «условного» цикла

3 день 14 день 3 день 14 день

1 85,2-93,0 86,2-94,6 61,0-67,0 70,0-75,8

2 67,4-76,0 72,1-78,0 59,0-67,8 65,0-69,6

3 58,2-63,1 67,7-73,8 51,0-57,1 62,4-71,4

4 67,5-75,7 69,3-85,4 55,9-71,9 62,3-71,9

ВЫВОДЫ

1. Наиболее безопасным методом прерывания беременности малых сроков у первобеременных явился медикаментозный аборт. У повторнобеременных с осложненным послеродовым и/или послеабортным периодом в анамнезе - мануальная вакуум-аспирация. У повторнобеременных без указанных осложнений в анамнезе достоверных различий по количеству осложнений при медикаментозном аборте и мануальной вакуум-аспирации не выявлено.

2. Независимо от метода прерывания беременности, после аборта проведенного во 2 фазе «условного» менструального цикла, осложнения развивались в 3,4 раза чаще, чем после аборта, проведенного в первую фазу.

3. Медикаментозный аборт и мануальная вакуум-аспирация провоцировали гормональный дисбаланс в репродуктивной системе, особенно при прерывании беременности во 2 фазу «условного» менструального цикла. При прерывании беременности в «условной» 1 фазе реабилитация гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы происходила быстрее и эффективнее.

4. Регуляторно-адаптивный статус у первобеременных после медикаментозного аборта на 21,1% (р<0,001) выше, чем при мануальной вакуум-аспирации. У повторнобеременных без осложнений послеродового и/или послеабортного периода в анамнезе достоверного различия регуляторно-адаптивного статуса после медикаментозного аборта и мануальной вакуум-аспирации не выявлено. При наличии послеродовых и/или постабортных осложнений в анамнезе индекс регуляторно-адаптивного статуса на 31,1% (р<0,001) выше при мануальной вакуум-аспирации.

5. Независимо от метода производства аборта при прерывании беременности во 2 фазе «условного» менструального цикла в послеабортном периоде регуляторно-адаптивные возможности на 18,3% (р<0,001) ниже, чем после аборта, проведенного в условной 1 фазе.

6. При нормальном течении послеабортного периода регуляторно-адаптивный статус на 14 сутки выше, чем на 3 сутки. При развитии

послеабортных осложнений регуляторно-адаптивный статус максимально снижен, особенно на 14 сутки послеабортного периода (в 4,5 раза относительно пациенток с неосложненным послеабортным периодом).

7. Индекс регуляторно-адаптивного статуса может служить дополнительным объективным маркером оценки течения постабортного периода. Референтные значения ИРАС являются пороговыми критериями осложненного и неосложненного течения послеабортного периода.

8. Эффективность и безопасность прерывания беременности малых сроков повышается при производстве аборта в 1 фазу «условного» менструального цикла. Медикаментозный аборт является оптимальным для первобеременных. Для повторнобеременных без осложнений в анамнезе -равноценны оба метода, а при отягощенном анамнезе - приоритетной является мануальная вакуум-аспирация.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо проводить активную и всестороннюю профилактику абортов.

2. При прерывании беременности малого срока необходимо использовать "безопасные" методы (медикаментозный аборт и мануальную вакуум-аспирация). При этом у первобеременных целесообразно отдавать предпочтение медикаментозному аборту, у повторнобеременных с осложнениями послеродового и/или послеабортного периода в анамнезе -мануальной вакуум-аспирации, у повторнобеременных без осложнений в анамнезе - медикаментозному аборту или мануальной вакуум-аспирации по желанию пациентки.

3. Прерывание беременности независимо от метода аборта целесообразно проводить в 1 фазу "условного" менструального цикла.

4. При выработке тактики ведения постабортного периода, особенно у пациенток с осложнениями в анамнезе, наряду с клиническими данными целесообразно определять ИРАС на 3 сутки постабортного периода. При ИРАС ниже пороговых значений, указывающих на высокую вероятность развития

осложнений (в первую фазу «условного» менструального цикла у первобеременных после МА ИРАС - 85,2, после МВА - 58,2, и у повторнобеременных после МА - 67,4, МВА - 67,5, а во вторую фазу при ИРАС у первобеременных после МА - 61,0, МВА - 51,0, после МА у повторнобеременных - 59,0 и МВА - 55,9), показана активная комплексная профилактика осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Алексеюк М. Ю. Оценка регуляторно-адаптивного статуса женского организма И Вестн. Муниципальн. здравоохранения №12, приложение № 2. -2010г. - с. 100

2. Алексеюк М. Ю. Количественная интегративная оценка восстановления женского организма после аборта по регуляторно-адаптивному статусу // 6 регионат. науч. форум «Мать и дитя». - Ростов н/Д„ 2012. - С. 132133.

3. Алексеюк М. Ю. Оценка влияния медикаментозного аборта и мануальной вакуум-аспирации на регуляторно-адаптивный статус женщины // Репродуктивный потенциал России: версии и контраверсии; VI общероссийский научно-практический семинар. - Сочи. 2013. - С. 7-8.

4. Алексеюк М. Ю. Влияние срока производства медикаментозного аборта на состояние регуляторно-адаптивного статуса женского организма // Сборн. тез. 14 Всерос. науч. форум «Мать и дитя». 5 съезд акушеров-гинекологов России, - 2013. - С. 245-246.

5. Алексеюк М. Ю. Регуляторно-адаптационные возможности женского организма после проведения медикаментозного аборта и мануальной вакуум-аспирации / И. И. Куценко, А.Е. Хорольская // Журнал «Фундаментальная медицина и биология» - 2014. № 2. - С. 37- 39.

6. Алексеюк М. Ю. Особенности гормонального статуса после прерывания беременности малого срока / И. И. Куценко // Кубан. науч. мед. вестн. - 2014. - № 3. - С. 7-10.

7. Алексеюк М. Ю. Адаптационные возможности женского организма после проведения медикаментозного аборта / И. И. Куценко, А. Е. Хорольская II Мед. вестн. юга России. - 2014. - № 3. - С. 60-64.

8. Алексеюк М. Ю. Повышение безопасности прерывания беременности малого срока путем мануальной вакуум-аспирации / И. И. Куценко, А. Б. Хорольская // Владикавказский медико-биологический вестник. - 2014. - № 29. - С. 33-37.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ИР АС - индекс регуляторно-адаптивного статуса

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

МА - медикаментозный аборт

MB А - мануальная вакуум-аспирация

СДС - сердечно-дыхательный синхронизм

RW- реакция Вассермана

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХГ - хорионический гонадотропин

Автореферат

АЛЕКСЕКЖ Максим Юрьевич

ВОЗМОЖНОСТИ АДАПТАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ ПОСЛЕ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ МАЛЫХ СРОКОВ

Подписано в печать 06.03.2015 г. Формат 60х90'/16.

Бум. тип. № 1. Усл. печ. л. 1,0.

Тираж 100 экз. Заказ № 134

Типография «КопиЛазер» ИП Горохов Д.В. 350042, г. Краснодар, ул. Краснофлотская, 18.