Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Современные подходы к профилактике и лечению постабортного эндометрита у девушек-подростков

УДК: 618.

БИРЖАНОВА КУЛЯИМ ЖАКСЫЛЫКОВНА

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ПОСТАБОРТНОГО ЭНДОМЕТРИТА У ДЕВУШЕК-ПОДРОСТКОВ

(14.01.01 - Акушерство и гинекология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек - 2011

1 /, ДПР 2011

4844072

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии АО «Медицинский университет Астана», Республика Казахстан

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор, Кульбаева К.Ж.

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор, Рыбалкина Л.Д.

доктор медицинских наук, профессор, Гуркин Ю.А.

Ведущая организация - Санкт - Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова

Защита диссертации состоится «28» апреля 2011года в 14 часов на заседании Диссертационного совета (Д730.001.06) при Кыргызско-Российском Славянском университете (720021), Кыргызская Республика, г. Бишкек, ул. Киевская,44).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кыргызско-Российского Славянского университета.

Автореферат разослан «_28_» марта 2011года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы:

Вопросы профилактики и лечения воспалительных заболеваний органов малого таза являются одной из наиболее актуальных проблем акушерско-гинекологической практики. За последнее десятилетие, как во всем мире, так и в нашей республике резко возросла сексуальная активность подростков, порождая комплекс проблем, таких как нежелательная беременность, аборты, постабортные осложнения, инфекции передаваемые половым путем (Быстрицкая Т.С. 2006; Гарганеев C.B. 2004; Куземин A.A. 2005; Horejsi J. 2003). Исследования казахстанских ученых свидетельствуют, что уже к 17 годам более 60% девушек-подростков имеют те или иные отклонения в состоянии здоровья. Заболеваемость гинекологической патологией в стране составляет 1466 на 100 тысяч осмотренных девочек. В структуре гинекологических заболеваний наиболее часто встречаются нарушения менструальной функции (43,2%), воспалительные заболевания половых органов (39,6%) и нарушения полового развития (7,5%) (Кульбаева К.Ж и соавт. 2003,2007).

По данным ВОЗ, показатель смертности от причин, связанных с беременностью, абортом и родами, особенно высок в подростковом возрасте. Среди женщин погибших от аборта 9-10% составляют несовершеннолетние. В республике частота подростковой беременности в 2009 году составила 10,5 против 10,2 на 1000 девочек за аналогичный период 2005 года, т.е. отмечается тенденция к росту подростковой беременности.

Как известно, беременность в подростковом возрасте протекает в условиях незрелости адаптационных механизмов с высокой частотой осложнений, как для матери, так и для плода (Брюхина Е.В. 1996; Гуркин Ю.А 2000, 2009; Кульбаева К.Ж. 2007). Беременность у юных женщин, как правило, нежелательная и в 7080% завершается искусственным абортом (Кулавский В.А 1990, 2002; Кульбаева К.Ж. 2007).

В Республике Казахстан за 2009 год зарегистрировано 113320 абортов. Из них у девушек-подростков в возрасте от 15 до 18 лет более 4000 абортов, что составляет 4,5-5% от общего числа. В структуре осложнений, вызванных абортом, постабортные эндометриты составляют 19,2%, и встречаются в 10-58% случаев из них треть составляют девушки подросткового возраста и поэтому вопросы профилактики и лечения постабортных эндометритов

крайне актуальны. В литературе нет данных о применении регионарной антибиотикотерапии (PAT) и ряда неинвазивных методов профилактики и лечения постабортных эндометритов -аутотрансфузия облученной ультрафиолетовыми лучами крови (УФОК) на травмированный в процессе искусственного аборта эндометрий и на течение постабортного периода. В связи с этим, применение новых технологии PAT и УФОК в комплексном лечении воспалительных заболеваний матки является важной задачей ювенальной гинекологии, что позволит улучшить лечение постабортных осложнений у наиболее уязвимой и перспективной части женского населения какими являются подростки.

Цель исследования: оптимизация методов профилактики и лечения постабортного эндометрита у девушек-подростков.

Задачи данного исследования

1. Определить структуру, частоту постабортных осложнений у девушек-подростков в Северном регионе Республики Казахстан.

2. Оценить эффективность различных способов лечения постабортных эндометритов у девушек-подростков.

3. Изучить чувствительность, специфичность различных методов прерывания беременности в I триместре у девушек ювенильного возраста.

Научная новизна

Впервые дана оценка репродуктивного уровня поведения девушек-подростков в Северном регионе республики и определены частота, структура, факторы риска постабортных осложнений у подростков.

Впервые определены иммунологические параметры в динамике лечения постабортных эндометритов при применении регионарной антибиотикотерапии (PAT) и ультрафиолетового облучения крови (УФОК), которые оказывают иммуномодулирующее действие с улучшением иммунологических показателей.

Впервые определены критерии использования комплекса терапии регионарного введения антибиотика на фоне УФОК у девушек-подростков с постабортным эндометритом.

При прерывании беременности в I триместре у девушек-

подростков самым безопасным, чувствительным и эффективным методом является медикаментозный аборт.

Практическая значимость работы

Выявлен низкий уровень информированности девушек-подростков об осложнениях аборта и по вопросам контрацепции, что обуславливает создание новых принципов работы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Использование алгоритма обследования девушек-подростков с постабортным эндометритом, повысит эффективность лечения, и уменьшит пребывание пациенток в стационаре.

На основе изучения иммунных показателей Т- и В-системы определено наличие иммунопатологического компонента в развитии постабортного эндометрита у девушек-подростков, что явилось обоснованием для комплексного применения регионарной антибиотикотерапии (PAT) и ультрафиолетового облучения крови (УФОК), при котором объективным критерием эффективности лечения может выступить изменения показателя лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ).

Медикаментозный аборт при подростковой беременности является методом выбора, при отсутствии противопоказаний, как наименее травматичный и безопасный метод.

Совершенствование трехгрупповой системы

диспансеризации, залог сохранения репродуктивного здоровья девушек-подростков.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Использование регионарной антибиотикотерапии (PAT) на фоне ультрафиолетового облучения крови (УФОК) является эффективным методом лечения девушек-подростков с постабортным эндометритом, достоверно отражающийся на иммунологических показателях крови.

2. Предоставление безопасных медицинских услуг при прерывании беременности в I триместре определяет снижение уровня постабортного эндометрита.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования и практические рекомендации применяются в работе гинекологических отделений областных перинатальных центров, клинических региональных больниц и женских консультаций г. Кокшетау и Акмолинской области, а также в процессе преподавания на кафедре акушерства и гинекологии АО «Медицинский университет Астана».

Апробация работы

Основные положения настоящей работы отражены в 13 научных публикациях на международных, республиканских и региональных уровнях. На заседаниях ассоциации акушеров-гинекологов гг. Астана и Кокшетау, заседаниях кафедр акушерства и гинекологии АО «Медицинский университет Астана»; используются в лекциях и семинарах Карагандинской Государственной медицинской академии, АО «Медицинский университет Астана» по проблеме аборта и постабортных осложнений у девушек-подростков.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена 141 страницах машинописного текста, содержит 34 таблиц и 8 рисунков. Указатель литературы включает 199 источников на русском языке и 63 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения основной цели поставленных задач исследование было разделено на три этапа: Первый этап посвящен изучению частоты абортов у девушек-подростков РК, исследованию фоновых показателей и их влияние на уровень постабортных осложнений. Второй этап проспективное

обследование и наблюдение в динамике лечения пациенток по поводу постабортного эндометрита с описанием всей совокупности изменений показателей реактивности при различных методах лечения. Третий этап- проведение клинического анализа между различными методами искусственного прерывания беременности (медикаментозный аборт, кюретаж, мануальная вакуум-аспирация) в первом триместре беременности с целью оптимизации медико-организационных подходов к профилактике абортов и лечению постабортных эндометритов с учетом подросткового периода.

При ретроспективном исследовании проводили анализ 1505 историй болезни девушек-подростков в возрасте от 15 до 19 лет, получивших стационарное лечение по поводу эндометрита после прерывания нежелательной беременности, в условиях Областного перинатального центра г. Кокшетау Акмолинской области за период с 2005 по 2009 гг.

Проведен анализ частоты и удельного веса структуры осложнений абортов у девушек-подростков по РК и Акмолинской области за период с 2005 по 2009 гг. Также проведен анализ особенностей акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, социального статуса, использования различных методов контрацепции.

При проспективном исследовании в динамике

анализировались клинико-функциональные, лабораторные и иммунологические показатели у 30 девушек-подростков с постабортным эндометритом при комплексном лечении регионарным введением антибиотиков (PAT) на фоне ультрафиолетового облучения крови (УФОК), и 30 девушек-подростков подвергшихся лечению согласно внутригоспитальному протоколу, включающий в себя антибиотикотерапию (парентеральное введение препарата), десенсибилизирующую и противоспаечную терапию. Основными критериями отбора пациенток были: девушки-подростки от 15-19 лет, прерывание беременности в анамнезе с последующим острым началом воспалительного процесса (4-5-е сутки), отсутствие приема антибактериальных препаратов с началом воспалительного процесса, отсутствие обострения экстрагенитальных

заболеваний.

И на третьем этапе проведено изучение 19 девушек-подростков (I группа) перенесших медикаментозный аборт, с применением мифепристона (200мг) и мизопростола (бООмкг), 28 девушек-подростков (II группа), которым была проведена

мануальная вакуум-аспирация, и 25 девушек-подростков перенесших хирургический юоретаж (III группа). Основными критериями для подбора пациенток на третьем этапе были: девушки-подростки от 15 до 19 лет, наличие маточной беременности, подтвержденная данными ультразвукового исследования (УЗИ), сроком не более 12 недель беременности, наличие общеклинических анализов.

Среди девушек-подростков тщательно изучался общий и акушерско-гинекологический анамнез; в процессе динамического наблюдения проводили исследование крови, с динамикой лейкограммы, определение лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ); определение иммунограммы с относительными и абсолютными числами Т- и B-лимфоцитов в реакциях розеткообразования, субпопуляций Т-лимфоцитов ТФУ и ТФЧ-клеток и функциональной активности Т-лимфоцитов по реакций бластной трансформации (РБТЛ), исследование уровней сывороточных иммуноглобулинов, а так же определение фагоцитарной активности у девушек-подростков с постабортным эндометритом; определение групповой принадлежности и резус-фактора крови, исследование крови на ВИЧ и реакцию Вассермана, HBS-антиген, биохимические анализы крови, бактериологическое исследование влагалищной флоры и содержимого полости матки. Ультразвуковые исследования проводились в динамике с помощью аппарата «Aloka 5000» (Япония) у всех девушек-подростков с постабортным эндометритом до и после лечения, а так же у девушек-подростков с нежелательной беременностью до и после прерывания на 5-е, 10-е, 12-е и более 22-х дней.

Среди методов прерывания беременности были: аборт методом выскабливания слизистой оболочки матки (хирургический юоретаж), который был проведен 25 пациенткам с использованием инвазивной методики. Мануальная вакуум-аспирация (MBА) метод сопряженный с минимальным риском нанесения травмы матки и шейки матки, был проведен у 28 девушкам-подросткам, с использованием одно- или двух- клапанных шприцов и наборов гибких пластиковых канюлей Karman от №5 до №12 размера. Медикаментозный аборт проводился 19 пациенткам с использованием препаратов мифепристона и мизоростола, по следующей схеме - до 5 недель беременности: 200 мг мифепристона, через 48 часов после применения мифепристона буккально вводили 600 мкг мизопростола (по 200 мкг каждый час); в сроках до 12 недель беременности 200 мг мифепристона, через 48

часов после применения мифепристона буккально вводили 800 мкг мизопростола (по 200 мкг каждый час).

Полученные результаты обработаны методом вариационной статистики с использованием относительных и средних величин. Достоверность сравниваемых величин определялась с помощью коэффициентов Стьюдента и относительной доверительной разницы.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нами прослежена динамика числа абортов и осложнений в РК за период 2005-2009 гг. Установлено, что частота абортов по РК за 5 лет с 29,16% в 2005 году снизилась до 25,6% в 2009 году на 1000 женщин; по Акмолинскому региону также отмечается положительная динамика от 50,6% до 40.1% соответственно. Удельный вес абортов и их осложнений среди девушек ювенильного возраста, к сожалению, остается стабильно высоким 4,5% и 4,3% соответственно по РК и Акмолинской области. В структуре послеабортных осложнений первое место занимают кровотечения 49,3% по РК, по Акмолинской области этот показатель выше республиканского в 1,3 раза и составляет 66,2%, постабортный эндометрит составляет 15,7% (рис. 1),

Роспубгмка Казахстан Акмолинская область

Кровотечение Прочие

Посгаборгмь» инфекции Перфорации метки

Рис Л. Структура осложнений, вызванных абортом по Республике Казахстан и Акмолинской области 2009 году

Для определения факторов риска развития постабортных эндометритов, нами ретроспективно проанализировано 1505 историй болезни девушек-подростков, которые получали стационарное лечение в Областном Перинатальном центре г. Кокшетау за период с 2005 по 2009 гг.

По данным анализа историй болезни 27,5% (415) девушек-подростков были учащимися общеобразовательных школ, остальные 45,7% (688) и 26,7% (402) - учащиеся высших учебных заведений и колледжа. Факт повторных абортов наблюдался в группе обучающихся в высших учебных заведениях девушек-подростков в 41,9% случае, что косвенно указывает о наличии сексуального опыта и отсутствии применения различных методов контрацепции (Долженко И.А. и соавт. 2001; Коновалов В.А и соавт 2002; Кротин П.Н 2005). Всего 3% подростков состояли в браке, в возрасте 16-17 лет имели половую связь 52,8% (796) исследуемых девушек-подростков, что совпадает с данными других авторов (Володина В.В. 2004; Гуркин Ю.А. 2001).

При выявлении соматического статуса: каждая вторая пациентка в детстве перенесла тонзиллит и детские инфекции, каждая пятая - хронический бронхит, что связано с климатогеографическими особенностями региона, у каждой третьей пациентки диагностирована анемия, а также встречаются заболевания со стороны желудочно-кишечного тракта. Гинекологический анамнез пациенток указывал на частые воспалительные заболевания органов малого таза (38,8%). Полученные нами данные явились обоснованием для проведения мер по профилактике осложнений после аборта и внедрения в практику новых безопасных методов прерывания беременности в различные сроки, что подтверждается мнением ряда авторов (Никонов А.П. и соавт. 2001; Мельничук Т.А. 2007; Сгетт МЮ. 2000; ОгаЬЬей-ВЛ а12005).

По поводу постабортного эндометрита пациентки находились на стационарном лечении с получением полного курса стандартной антибактериальной и симптоматической терапии. Больные были выписаны в среднем на 10,1 ±0,8 сутки. Длительность медикаментозной парентеральной и энтеральной антибактериальной терапии приводит к различным осложнениям, таким как аллергизация организма, токсическое влияние на гепато-биллиарную систему, появлению устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов, что явилось обоснованием для применения регионарного лимфотропного введения антибиотика на

фоне ультрафиолетового облучения у девушек-подростков с постабортным эндометритом.

Исследование проводилось 30 девушкам-подросткам с постабортным эндометритом, получающих цефамезин в клетчаточное пространство круглой связки курсом от 3 до 5 дней, на фоне УФОК однократно в сутки, курсом на 3 дня. Контрольной группой сравнения были клинические данные 30 пациенток, получавших традиционную комплексную противовоспалительную терапию согласно интрагоспитальному протоколу.

Возрастной состав обследуемых девушек-подростков по группам не различался, анализ фоновых заболеваний, учитывающий особенности гинекологического анамнеза, социального и возрастного статуса показал полную сопоставимость клинических групп и их репрезентативность. Наибольшая часть девушек-подростков основной и контрольной группы были незамужними. По социальному статусу все девушки-подростки были учащимися высших учебных заведений и колледжей. При исследовании объективного статуса преобладала такая патология как анемия (60% и 50% соответственно), а также заболевания верхних дыхательных путей (63,3% и 46,6% соответственно) и легких (10% и 16,6% соответственно), что связано с климатогеографическими особенностями региона. Наиболее частой патологией обеих групп явились заболевания мочевыводящих путей (26,6% и 30% соответственно), В структуре гинекологической заболеваемости в основной группе первое место занимали кольпиты, специфической и неспецифической этиологии, которые составили 46,6%, второе место занимали хронические воспаления придатков и тела матки 23,3%, в группе контроля гинекологическая патология была почти аналогичной. Наши данные совпадают с мнением Серова В.Н. (2007), который отмечает, что развитие постабортных осложнений зависит не только от срока беременности, но и от преморбидного фона молодых пациенток.

Как известно, снижение иммунитета и изменение гормонального статуса во время и после прерывания беременности истощает адаптивные возможности незрелого организма подростка, что так же обуславливает возникновение эндометрита, не исключается, контаминация микроорганизмами на раневой поверхности эндометрия матки, при длительном его заживлении, что часто наблюдается у подростков, связанных с незрелостью организма.

Высокий инфекционный фон может влиять на характер менструации. Нами выявлено, что наступление менархе у пациенток были своевременными. Однако болезненные менструации выявлены у 13,3% и 16,6% случаев, явления дисменореи у 6,5% и 3,3% случаев соответствующих группах, что обусловлено высоким инфекционным фоном, приходящимися на пубертатный период. Более половины девушек-подростков с постабортным эндометритом основной (50,1%) и контрольной (56,6%) группы начали полову жизнь в 16-17 лет. При этом первую информацию о контрацептивных средствах 51,6% пациентки получили от подруг и знакомых, 25% девушек-подростков были информированы врачами и лишь у 5% была проводена беседа с родителями, что говорит о недостаточной информации и/или её полном отсутствии. Следует отметить, что не использовали контрацептивные средства 70% пациенток, одни не были уверены в их безопасности 28,3%, других не устраивала цена 25,0%, третьи стеснялись при покупке противозачаточных средств 16,6%. Эти сведения свидетельствуют об отсутствии полной информации о контрацептивных средствах и последствиях абортов у подростков, что создает потребность в доработке новых принципов работы ЛПУ осуществляющих лечение, реабилитацию, профилактику проблем, сопровождающиеся обязательным консультированием и информированием подростков. Дальнейшее исследование девушек-подростков с постабортным эндометритом выявило, что практически все пациентки обеих групп поступили в стационар с жалобами на боли внизу живота (90% и 83,3%), гнойные выделения из половых путей (63,3% и 73,3%) и повышение температуры тела.

На патологические сдвиги в организме указывали лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево, лимфоцитопения, повышение СОЭ и показателя индекса лейкоцитарной интоксикации (ЛИИ). В исследуемых группах показатель ЛИИ до лечения имеел высокие цифры как в основной группе (4,34±0,3), так и в контрольной группе (4,19±0,5), что указывает на неблагополучие и интоксикацию в организме (р<0,05).

При клиническом исследовании нами было выявлено увеличение размеров и болезненность матки, придатков, сводов, крестцово-маточных связок одинаково в обеих группах. Эхографическими признаками эндометрита явились структурные изменения эндометрия основной и контрольной группы пациенток (30% и 33,3% соответственно), одинаково часто встречается ассиметрия толщины эндометрия (26,6%), наличие газа в полости

матки (43,3% и 40%), расширение полости (6мм и 5мм), а так же увеличение объема матки (14256±0,06 и 12677б±0,9 соответственно). В результате лечения наблюдается однонаправленность изменений указанных сдвигов в организме в обеих группах девушек. Однако в группе пациенток получающих терапию по внутригоспитальному протоколу, при гинекологическом исследовании на 5-е сутки лечения, отмечена болезненность придатков матки в 40% и 36,6% случаев, увеличение размеров матки определялось в 23,3% случаев и это сохранялось у некоторых больных даже на 10-е сутки лечения. В основной группе пациенток получающих комплексное лечение PAT с У ФОК на 5-е сутки лечения отмечено исчезновение почти всех вышеуказанных признаков воспаления. Это дает основание полагать, что УФО потенциирует бактерицидное действие антибиотика, обладает антитоксическим и анальгезирующим действием на организм.

При ультразвуковом исследовании показатели размеров матки у пациенток пролеченных по внутригоспитальному протоколу уменьшились (р<0,01), но стенки полости матки полностью не смыкались. В группе пациенток леченных PAT на фоне УФОК отмечено нормализация всех размеров матки (р<0,01), по сравнению с данными до лечения и показателями пациенток контрольной группы после лечения (р<0,01). Отсюда следует, что применение УФОК в комплексе PAT эффективно влияет на регенеративные и репаративные процессы эндометрия, стимулирования сократительной деятельности матки.

Об уменьшении интоксикации под влиянием комплексной терапии PAT и УФОК свидетельствует анализ динамики лейкоцитов, СОЭ, температурной реакции и индекса ЛИИ. В контрольной группе пациенток уменьшение количества лейкоцитов и СОЭ наблюдается с третьих суток лечения, и стабилизация показателей белой крови происходит на 5-е сутки лечения. В основной группе пациенток на фоне уменьшения болевого синдрома отмечено положительная динамика через 24 часа от начала лечения. Нормализация лейкограммы и СОЭ наблюдается на 3-й сутки лечения, что указывает на улучшение иммунобиологической сопротивляемости организма.

Определяющим адекватность проводимой консервативной терапии острых воспалительных заболеваний органов гениталий кроме динамики перитонеальных симптомов, показателей крови является и динамика температурной реакции. Анализ температуры у

пациенток с постабортиым эндометритом контрольной группы показал, что снижение температуры у большинства больных наблюдается с третьих суток лечения и не у всех пациенток стабилизируется температура к 5-м суткам лечения. В группе больных леченных PAT е УФОК температура была более динамичней, так в первые сутки лечения 40% (12) пациенток имеет температуру ниже 37° и нормализация температуры почти у всех пациенток наступает на третьи сутки.

На фоне УФОК и лимфотропного введения антибиотика индекс показателя ЛИИ уменьшился в основной группе пациентов более чем в 2 раза от начала лечения через 24 час, тогда как группе контроля леченных традиционным введением антибиотика уменьшение индекса ЛИИ происходит медленнее с 5-го дня терапии и на 7-й день терапии у 22 (73,3%) больных девушек-подростков наблюдается снижение показателя ЛИИ. У остальных 26,6% (8) пациенток второй группы индекс ЛИИ стабилизируется только на 10-е сутки лечения, тогда как у всех больных основной группы (100%) стабилизация этого показателя наступает на 7-е сутки лечения, что свидетельствует о дези нто к с и ка цион но м свойстве УФОК и стимулирующем влиянии его на иммунную систему организма. Определение чувствительности и специфичности по показателям ЛИИ и температурной реакции двух методов лечения девушек-подростков с постабортным эндометритом, обнаружило преимущество способа лечения PAT на фоне УФОК (рис.2.).

Рис. 2. Оценка эффективности разных методов терапии по динамике температуры и индекса ЛИИ

Далее нами проведен анализ изменения фагоцитарной активности и динамики иммунологических показателей у девушек-подростков с постабортным эндометритом до и поело лечения; определение состава микрофлоры и иммуноглобулинов из содержимого полости матки; видовой состав микрофлоры содержимого полости матки в обеих группах до лечения был идентичен. Доминирующей была кишечная палочка, затем микст-инфекция, эпидермальный стафилококк, реже золотистый стафилококк и клебсиелла. Было установлено, что состав микрофлоры полости матки у больных зависит не от метода терапии, а от устойчивости к большинству применяемых антибиотиков за исключением аминогликозидов и препаратов цефалоспоринового ряда. В связи с этим можно сказать, что у больных происходит угнетение большинства факторов неспецифической резистентности, иммунологической реактивности и местного иммунитета. Выявлено почти одинаковое снижение активности и интенсивности фагоцитоза в обеих группах. Течение постабортного эндометрита сопровождается изменением соотношения основных популяций иммунных лимфоцитов в сторону снижения Т-РОК, повышением содержания теофиллин -устойчивых клеток обогащенных хелперной активностью и угнетением ответа Т-лимфоцитов к ФГА, снижением гуморального иммунитета по синтезу Ig М и Ig G. На местном уровне отмечается диспропорция содержания иммуноглобулинов. Указанные сдвиги, по видимому обусловлены комплексом факторов, прежде всего изменения функциональной иммунной активности, за счет влияния хронической инфекции на незрелый организм девушек-подростков, стрессорным воздействием самой операции, а так же воспалительной реакцией эндометрия на микробный агент. Из вышеизложенного следует, что в патогенезе развития постабортиого эндометрита присутствует иммунопатологический компонент. Применение в лечении метода УФОК позволили выявить его иммуномодулирующее действие с улучшением показателей иммунитета и неспецифической резистентности. Так, использование УФОК на фоне PAT повышает активность и интенсивность фагоцитоза более чем в 2 раза. В контрольной группе нарастание этих показателей идет медленней и не достигает параметров основной группы. Динамика показателей клеточного иммунитета у пациенток леченных PAT на фоне УФОК показывает эффективность терапии по сравнению с группой контроля, Возрастает абсолютное количество Т-лимфоцитов с увеличением

бластной трансформации на ФГА. Отмечается повышение ТФУ-РОК, обогащенных супрессорной активностью в обеих группах при этом показатель ТФУ-РОК основной группы (р<0,01) достоверно отличается от данных контрольной группы, соотношение ТФУ-РОК и ТФЧ-РОК у основной группы пациенток достоверно (р<0,01) выше результата группы контроля, что говорит о разрешении воспалительных процессов, тогда как снижение его предшествует генерализации процесса. Что касается, В-системы иммунитета то здесь отмечается снижение относительного количества В-лимфоцитов у обеих исследуемых групп (22±0,36 и 20,5±0,4). Повышается абсолютное количество В-лимфоцитов (р<0,05) по отношению данных до лечения в группе пациенток основной и контрольной группы (р<0,01). Уровень сывороточных иммуноглобулинов у пациенток, отражающих функцию В-лимфоцитов у пациенток получающих УФОК на фоне PAT выше у их сверстниц с традиционной терапией (р<0,001), что можно считать и иммуностимулирующем действии УФОК не только Т- но и опосредовано на В-систему иммунитета. После лечение определение Ig в содержимом полости матки в группе пациенток, леченных по внутригоспитальному протоколу динамических изменений в концентрации иммуноглобулинов не отмечено, тогда как в группе леченных PAT с УФОК отмечается повышение Ig М и Ig G по сравнению с группой контроля (р<0,001). Полученные нами данные дают основание высказать мнение о положительном использовании УФОК в лечении постабортных эндометритов и нормализации показателей местного иммунитета. Таким образом, наши исследования доказывают, что альтернатива хирургическому прерыванию беременности представляет медикаментозное прерывание беременности с использованием антипрогестинов и простагландинов. Преимуществами которого являются снижение риска восходящей инфекции и связанных с ней осложнений, отсутствие психоэмоциональной травмы, отсутствие механического повреждающего воздействия на эндометрий, миометрия и шейку матки, что доказано на основе использования доказательной медицины.

Известно что, в РК основном гинекологи предоставляют услуги аборта по старой технологии, методом кюретажа который является более инвазивным, рискованным, чем мануальная вакуум-аспирация и медикаментозный аборт. А так же известно о существовании барьера использования контрацептивных средств, особенно гормональных, из-за низкой информированности о

преимуществах КОКов и существования ложных мифов о побочных эффектах КОКов как среди медицинских работников, так и среди населения. Нами была изучена эффективность проведения различных методов искусственного прерывания и возникновения осложнений у девушек-подростков. С этой целью нами было обследовано 19 девушек-подростков для прерывания беременности в раннем сроке с применением мифепристона (200мг) и мизопростола (бООмкг) (1 группа), группу сравнения составили 28 беременных с мануальной вакуум-аспирацией (2 группа) и 25 беременных девушек-подростков перенесших хирургический кюретаж (3 группа). Основная группа (1 группа) была репрезентативна по основным показателям с группами хирургического метода прерываний беременности со 2 и 3 группами, возраст их варьировал от 15 до 19 лет и составил в среднем 17,5±0,8 лет. Значительная часть девушек-подростков во всех группах не состояли в браке. Из числа замужних девушек-подростков в исследуемых группах преобладали девушки-подростки, состоящие в гражданском браке 21%, 21,4% и 20% соответственно. У обследованных пациенток в половине случаев в соответствующих группах имелась та или иная сопутствующая соматическая патология.

Наиболее частой сопутствующей патологией явились: анемия, заболевания мочевыводящих путей и желудочно- кишечного тракта. Время наступления менархе у обследованных пациенток в среднем составляет 13,5±0,3. При изучении характера менструальной функции обследованных девушек выявлено, что болезненные менструации были в 15,7%, 17,8% и 24% случаев соответственно. Во всех группах, к возрасту 16-17 лет, более половины обследуемых пациенток имели половые контакты, соответственно по группам 66,1%, 60,7% и 68%. Из гинекологических заболеваний в 10,5 %, 11,2 % и 8,0 % случаев пациентки страдали эрозией шейки матки, в 15,7%, 7,1% и 16,0% случаев в анамнезе имели воспалительные заболевания матки и придатков. Оперированы по поводу кисты яичник, внематочной беременности и апоплексии яичника в 5,2%, 3,6% и 8,0% случаев. Имели в анамнезе искусственное прерывание беременности методом кюретажа 10,7% и 8,0% случаев в соответствующих группах. Прерывание беременности проводили по социальным показаниям и нежелания сохранения беременности. Подавляющее большинство пациенток во всех группах осуществляли прерывание беременности по социальным показаниям 73%, 75% и 72%

соответственно. Основным источником информации о новом методе прерывания беременности служили подруги и знакомые 52,6% и 57,1% случаев соответственно. На основании вышеизложенного необходимо подчеркнуть, что сравниваемые группы девушек- подростков однородны и полностью сопоставимы по всем необходимым показателям.

Беременным пациенткам проводились клинико-лабораторные и ультразвуковые исследования до прерывания, и после прерывания беременности на 5-й, 10-й, 14-й и более 22 дней. При этом оценивали содержимое полости матки на наличие остатков плодного яйца, гематометры, толщину и однородность эндометрия, размеров матки в 3-х стандартных проекциях. При проведении медикаментозного аборта мы руководствовались общепринятыми показаниями и противопоказаниями к его применению. У 60-65% пациентов кровянистые выделения появляются до применения простагландинов. Учитывая выше изложенное, нами было прослежено время появления кровянистых выделений после приема мифепристона. У большинства пациенток (84,2%) кровянистые выделения из половых путей отмечались на третьи сутки. У трех пациенток (15,7%) - кровянистые выделения были отмечены сразу после введения мифепристона и у одной пациентки (5,6%) - выделения появились через 24 часа после приема препарата. Следует отметить, что у преобладающего большинства девочек-подростков аборт произошел на 3-й сутки (63,1± 1,6%), у 21,1±1,2% пациентов на 4-е сутки. Во время медикаментозного аборта у всех пациенток достоверно чаще имел место болевой синдром, кровотечения, явления тошноты, рвоты и головокружения (р<0,05), что объясняется действием лекарственного препарата. С целью определения эффективности и контроля прерывания беременности раннего срока нами проводилось ультразвуковое исследование матки в 3-х стандартных проекциях, а так же определение наличия плодного яйца. Отмечаются достоверно большие размеры матки (р<0,01) после применения медикаментозного аборта. Это касается переднезаднего размера матки, что объясняется более медленным опорожнением содержимого полости матки по сравнению с другими методами. Проведение УЗИ содержимого полости матки после медикаментозного прерывания беременности продолжались на 5-й, 10-й, 14-й и более 22-х дней. У девушек-подростков при прерывании беременности с применением медикаментозного аборта восстановление эндометрия соответствовало

физиологической пролиферации. Средняя толщина эндометрия при медикаментозном методе прерывания и мануальной вакуум аспирации 10,3±2,25 мм, у пациенток после юоретажа она составила 8,00±0,06 (р<0,01), что говорит о замедленном восстановлении эндометрия Разница в средней величине толщины эндометрия составила 4 мм между медикаментозным и хирургическим методом прерывания беременности. Нами проведен анализ длительности кровянистых выделений из половых путей при различных методах прерывания беременности. В группе девушек-подростков при медикаментозном прерывании, длительность кровянистых выделений наблюдалась от 8 до 14 суток, при этом первые 6-7 дней выделения были значительно в меньшем колиестве, по сравнению с хирургическим кюретажем и МВА. Следует отметить, что между группами достоверного изменения гемоглобина до и после прерывания не наблюдалось. Анализ осложнений при различных методах прерываний беременности показал, что общее число ранних осложнений составили 5,2%, 10,7% и 24% соответственно в 1-ой, 2-ой и 3-ей группах. Частота отсроченных последствий в трех группах имел следующие данные 5,2%, 25% и 48% соответственно. Таким образом, выявлена высокая частота осложнений при хирургическом прерывании беременности, что указывает на существенные преимущества прерывания беременности медикаментозным методом и мануальной вакуум-аспирацией. Клинико-инструментальное сопоставление результатов медикаментозного метода, метода мануальной вакуум-аспирации и метода хирургического юоретажа показали существенные преимущества медикаментозного прерывания беременности, особенно частоты осложнений в постабортном периоде. Конечно, с точки зрения девушек-подростков медикаментозный аборт имеет ряд недостатков: во-первых, в течение 3-х дней подросток может изменить свое решение и не придти для приема простагландина, во-вторых, простагландины вызывают болезненные сокращения матки, тошноту, рвоту, диарею, в-третьих, аборт происходит в течение 7 дней. Вакуум мануальная аспирация протекает быстрее и не сопровождается каким-либо физическим дискомфортом.

Но следует отметить, что медикаментозный метод прерывания беременности неинвазивен, сочетание 200мг мифепристона и бООмкг мизопростола индуцирует аборт. Серьезные осложнения развиваются редко. Преимущество медикаментозного аборта было доказано при обработке

результатов методом вариационной статистики с использованием относительных и средних величин ранних и отсроченных осложнений, каждого метода прерывания беременности, Так как медикаментозный аборт, с применением мизопростола и мифепристона, эффективный и безопасный метод, это дает возможность применения его у девушек-подростков с нежеланной беременностью, что позволяет снизить осложнения постабортного периода,

Клинико-инструментальное сопоставление результатов медикаментозного метода, метода мануальной - вакуум аспирации и метода хирургического кюретажа показали существенные преимущества медикаментозного прерывания беременности, особенно частоты осложнений в постабортном периоде.

При сравнительном анализе при определении специфичности и чувствительности различных методов прерывания беременности, учитывая ближайшие осложнения, было выявлено, что медикаментозный аборт является наиболее оптимальным методом выбора (Se=94,7%, Sp=26,4%), свидетельством вышесказанного является тот фактор, что МВА и хирургический кюретаж сравнительно менее чувствительные методы (Se=85,7%, Sp=25%; Se=60%, Sp-10,6% соответственно) (рис 3).

100,004.

эодех 80,00% ?О,00% 60.00% 60,00», 40,00» 30,00« 20,00» 10,00% 0,00%

Рис. 3. Сравнительный анализ ближайших и отсроченных осложнений при различных методах прерывания беременности

10,6%

94,7%

85,7%

Мединам.абвят МВА

Кюретвж

Таким образом, наиболее высокочувствительным методом прерывания беременности в I триместре у девушек ювенильного возраста является применение медикаментозного аборта по сравнению с МВА и кюретажем. При применении медикаментозного аборта минимальны показатели ближайших и отдаленных осложнений.

Наши исследования доказывают, что альтернативой хирургическому прерыванию беременности представляет медикаментозное прерывание беременности с использованием антипрогестинов и простагландинов, преимуществами которого являются снижение риска восходящей инфекции и связанных с ней осложнений, отсутствие психоэмоциональной травмы, отсутствие механического повреждающего воздействия на эндометрий, миометрия и шейку матки, что доказано на основе использования доказательной медицины.

Несомненно, что медикаментозный аборт является методом выбора для девушек-подростков, но принятие выбора метода прерывания в соответствии со сроком беременности остается за подростком. При этом особая роль отводится: консультированию по принятию решения (добровольно или давление со стороны), информации о процедуре аборта, проведению информационной работы среди подростков, информации о методах контрацепции после аборта и последующем диспансерном динамическом наблюдении. Дифференцированный подход к диспансерному наблюдению следует считать перспективным направлением. На основании знания факторов риска становится возможным своевременно проводить профилактические мероприятия среди девушек-подростков, при выполнении которых неблагоприятные факторы могут быть устранены. В целях своевременной диагностики и выявлений заболеваний среди подростков, мы разработали проект организации лечебно-профилактической гинекологической помощи подросткам по трехгрупповой системе диспансеризации.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения за последнее десятилетие отмечают негативные сдвиги в здоровье подрастающего поколения, в том числе и репродуктивного здоровья подростков, что в будущем может стать одной из важнейших причин сохранения низкого уровня рождаемости, высоких показателей младенческой смертности, патологии беременности и родов, что требует усовершенствования оказания им помощи, адекватной их потребностям.

выводы

1. Частота постабортного осложнений у девушек-подростков Северного региона РК составляет 19,2%. Факторами риска развития постабортных осложнений высокий уровень преморбидного фона: анемия (55%), наличие не санированных очагов инфекций верхних дыхательных путей (63%), органов гениталий (28,9%) и другие заболевания, заболевания мочевыводящих путей (30%). Степень травматичное™ операции длительное заживление эндометрия, наличие инфекционного агента.

2. Девушки-подростки мало информированы в вопросах осложнении аборта и методах контрацепции. Не использовали контрацептивные средства 70% девушек-подростков с постабортным эндометритом. Единственным методом прерывания нежелательной беременности считали аборт (83,3%)

3. В патогенезе развития постабортного эндометрита у девушек-подростков присутствует иммунопатологический компонент. Т-лимфоцитопения со снижением бластообразующей функции и изменением соотношения Т-регуляторных клеток, увеличением удельного содержания В-лимфоцитов и уровня Ig М и Ig G.

4. Использование УФОК на фоне PAT оказывает иммуномодулирующее действие и проявляется нормализацией клеточного иммунитета. Соотношение ТФУ-РОК/ ТФЧ-РОК достоверно (р<0,01) выше результата группы контроля, что говорит о разрешении воспалительных процессов.

5. Эффективность УФОК на фоне PAT проявляется уменьшением субъективных жалоб, улучшением показателей лейкограммы, индекса ЛИИ, СОЭ, ранней стабилизацией общего самочувствия, температурной реакции.

6. Выявлена высокая частота ранних (24%) и отсроченных (48%) осложнений при прерывании беременности хирургическим кюретажем.

7. Прерывание нежеланной беременности у девушек-подростков с применением мифепристона и мизопростола является неинвазивным, эффективным, безопасным и наиболее физиологичным методом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование алгоритма обследования девушек-подростков с постабортным эндометритом, повысит эффективность лечения и уменьшит пребывание пациенток в стационаре.

2. С целью повышения эффективности лечения постабортных эндометритов целесообразно комплексное применение регионарной антибиотикотерапии (PAT) и ультрафиолетового облучения крови (УФОК). Динамика изменения показателя индекса ЛИИ может быть использована как объективный критерий эффективности лечения

3. Медикаментозный аборт при подростковой беременности метод выбора как наименее травматичный и безопасный способ прерывания беременности в I триместре.

4. Совершенствование трехгрупповой системы диспансеризации девушек-подростков, залог сохранения репродуктивного здоровья девушек-подростков.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Биржанова К.Ж. Социально - гигиенические аспекты репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения девушек - подростков, перенесших аборт / К.Ж. Биржанова, К.Ж. Кульбаева // Акушерство, гинекология и перинатология. -Алматы. - 2004. - №1. - С.12-14.

2. Биржанова К.Ж. Особенности репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения подростков с искусственным прерыванием беременности в анамнезе / К.Ж. Биржанова, К.Ж. Кульбаева // Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. - Алматы. - 2005. - С.252-255.

3. Биржанова К.Ж. Осложнения гестации у подростков с отягощенным акушерским анамнезом (аборты)/ К.Ж. Биржанова // Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. - Алматы.- 2005. - С. 51- 53.

4. Биржанова К.Ж. Результаты ультразвуковой плацентометрии у беременных подростков с отягощенным акушерским анамнезом (аборты) / К.Ж. Биржанова, К.Ж. Кульбаева, Н.М. Мазиашвили // Материалы IX Международной конференции. - Далянь, Китай,- 2005.-С. 186-187.

5. Биржанова К.Ж. Особенности гестации и его исход у подростков, перенесших аборт / К.Ж. Биржанова, К.Ж. Кульбаева, А.Т. Даулетбаева // Материалы IX Международной конференции. - Далянь, Китай. - 2005.- С. 187 - 188.

6. Биржанова К.Ж. Особенности репродуктивного здоровья и репродуктивного поведения подростков с искусственным прерыванием беременности в анамнезе / К.Ж. Биржанова, К.Ж. Кульбаева, А.К. Шамова // Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии. - Алматы.-2005 . - С.252 - 255.

7. Биржанова К.Ж. Профилактика осложнений после искусственного аборта / К.Ж. Биржанова // Астана медициналык журналы. - Астана. - 2006. - №2 - С 173 - 174.

8. Биржанова К.Ж. Сексуальное и репродуктивное поведение девочек - подростков / К.Ж. Биржанова, Н.М. Мазиашвили // Материалы VII съезда акушеров - гинекологов Казахстана. -Павлодар,- 2006. - С. 39-40.

9. Биржанова К.Ж. Роль иммунокоррекции в профилактике и лечении хронических сальпингоофоритов у подростков / К.Ж. Биржанова // Астана медициналык журналы. - Астана,- 2007. -№2-С 171 - 173.

10. Биржанова К.Ж. Проблемы аборта и планирования семьи / К.Ж. Биржанова // Астана медициналык журналы. - Астана,- 2007. -№8-С 171-173.

11. Биржанова К.Ж. Современные методы профилактики осложнений после искусственного аборта / К.Ж. Биржанова // Астана медициналык журналы. - Астана. - 2007. - №8 - С 173 -174.

12. Биржанова К.Ж. Проблема прогнозирования и профилактики осложнений после медицинского аборта в возрастном аспекте / К.Ж. Биржанова // Астана медициналык журналы. - Астана,-2007,- №9 -С 191-193.

13. Биржанова К.Ж. Репродуктивное поведение девушек-подростков в Северном регионе Республики Казахстан по данным анонимного анкетирования / К.Ж. Биржанова, К.Ж. Кульбаева // Вестник Кыргызско - Российского Славянского Университета. - Бишкек. - 2011,- Т.№11.-Вып.1.-С. 154 - 155.

Отпечатано ЧП «КОНДОР» заказ №1001. Тираж 70

Актуальность проблемы. Вопросы профилактики и лечения гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов являются одной из наиболее актуальных проблем акушерско-гинекологической практики. За последнее десятилетие как во всем мире, так и в нашей республике резко возросла сексуальная активность подростков, порождая комплекс проблем, таких как нежелательная беременность, аборты, постабортные осложнения, инфекции, передаваемые половым путем (Брюхина Е.В., 1996; Гарганеев C.B., 2004; Куземин A.A., 2005; Быстрицкая Т.С., 2006). Исследования казахстанских ученых свидетельствуют, что уже к 17 годам более 60% девушек-подростков имеют те или иные отклонения в состоянии здоровья. Здоровые девочки в республике составляют лишь 40%. Заболеваемость гинекологической патологией составляет 1466 на 100000 осмотренных девочек. В структуре гинекологических заболеваний наиболее часто встречаются нарушения менструальной функции -(43,2%), воспалительные заболевания половых органов - (39,6%), нарушения полового развития - (7,5%) (КульбаеваК.Ж.,1996,1999,2007).

По данным ВОЗ, показатель смертности от причин, связанных с беременностью, абортом и родами, особенно высок в подростковом возрасте. Среди женщин, погибших от аборта, 9-10% составляют несовершеннолетние. В республике частота подростковой беременности в 2009 году составила 10,5 против 10,2на 1000 девочек за аналогичный период 2005 года, т.е. отмечается тенденция к росту подростковой беременности. Как известно, беременность в подростковом возрасте протекает в условиях незрелости адаптационных механизмов с высокой частотой осложнений, как для матери, так и для плода. Беременность у юных женщин, как правило, нежелательная и в 70-80%) завершается искусственным абортом (Брюхина Е.В.,1996; Витовский Я.Н., 1996; Кульбаева К.Ж., 1996, 2007). Анализ частоты абортов в различных возрастных группах показывает, что прерывание беременности в основном (75,5%) отмечается в наиболее активном репродуктивном возрасте 19-35 лет 4

Богатова И.К., 2001; Гуркин Ю.А., 2003; Быстрицкая Т.С., 2005). Ежегодно в странах СНГ в подростковом возрасте прерывает беременность более 3000 подростков. В общем числе прерываний беременности удельный вес абортов до 19 лет составляет 11-12%. Наиболее частыми осложнениями постабортного периода являются воспалительные заболевания гениталий, которые наблюдаются у 9-30% женщин и не имеют тенденции к снижению в последние годы. Ведущее место среди них занимает эндометрит - от 14 до 30% (Куземин A.A. и соавт. 2005; Josef. , 2005).

В Республике Казахстан за 2009 год зарегистрировано 113320 абортов. Из них у девушек-подростков в возрасте от 15 до 18 лет более 4000 абортов, что составляет 4,5-5% от общего числа. В структуре осложнений, вызванных абортом, постабортные эндометриты составляют 19,2%. В литературе мало работ посвящено профилактике постабортных осложнений, несмотря на то, что они встречаются у 10-58% женщин, среди них 1/3 составляют девушки-подростки. Появились публикации, указывающие на возможность использования регионарной антибиотикотерапии (PAT) в профилактике и лечении воспалительных заболеваний гениталии у женщин в возрастном аспекте. Однако в литературе нет данных о применении PAT и ряда неинвазивных методов профилактики и лечения постабортных эндометритов - аутотрансфузией облученной ультрафиолетовыми лучами крови (УФОК) на травмированный в процессе искусственного аборта эндометрий и на течение постабортного периода (Джумабаев С.У., 1987, 1990; Кирокасян М.Л., 1993; Колоскова Т.В. , 1999; Пальчик Е.А. ,2000). В связи с этим, применение новых технологии PAT и УФОК в комплексном лечении воспалительных заболеваний матки является актуальной задачей ювенальной гинекологии, что позволит улучшить результаты, лечения постабортных осложнений у наиболее уязвимой и перспективной части женского населения какой являются подростки (Бензар З.Т., 1996; Белова С.Н., и соавт. 2004; Гуркин Ю.А., 2000,2001,2003,2009).

Цель исследования

Изучение причин высокой частоты абортов и постабортного эндометрита у девушек-подростков для оптимизации методов его профилактики и лечения.

Задачи данного исследования:

1. Определить частоту абортов и постабортных осложнений, их причины и структуру у девушек-подростков в Северном регионе Республики Казахстан.

2. Оценить эффективность различных способов прерывания беременности в I триместре у девушек- подростков и лечения постабортных эндометритов.

3. Разработать и этиопатогенетически обосновать эффективный метод лечения постабортного эндометрита у девушек-подростков.

Научная новизна

Впервые дана оценка репродуктивного поведения девушек-подростков в Северном регионе республики Казахстан и определены частота аборта, структура, факторы риска постабортных осложнений у подростков.

На основе определения иммунологических параметров в динамике лечения постабортных эндометритов у девушек-подростков впервые патогенетически обоснована целесообразность и высокая эффективность применения регионарной антибиотикотерапии (PAT) в комплексе с ультрафиолетовым облучением крови (УФОК).

Доказано, что при прерывании беременности в I триместре у девушек-подростков самым безопасным методом является медикаментозный аборт.

Практическая значимость работы:

1. Выявлен низкий уровень информированности девушек-подростков об осложнениях аборта и по вопросам контрацепции, это обуславливает создание новых принципов работы лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), совершенствование трехгрупповой системы диспансеризации, как залог сохранения репродуктивного здоровья девушек-подростков.

2. Медикаментозный аборт при подростковой беременности может быть методом выбора при отсутствии противопоказаний как наименее травматичный и безопасный метод.

3. На основе изучения иммунных показателей Т- и В-системы определено наличие иммунопатологического компонента в развитии постабортного эндометрита у девушек-подростков, что требует его коррекции.

4. Разработан метод комплексного лечения регионарной антибиотикотерапии (PAT) и ультрафиолетового облучения крови (УФОК), подтверждена высокая эффективность его и доказан этиопатогенез воздействия PAT и УФОК.

5. Разработан алгоритм обследований девушек-подростков с постабортным эндометритом.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Причинами высокой частоты абортов у девушек - подростков следует считать недостаточную информированность их по вопросам контрацепции и вреда аборта, что свидетельствует о неадекватности медицинских услуг, предоставляемым подросткам.

2. Использование регионарной антибиотикотерапии (PAT) на фоне ультрафиолетового облучения крови (УФОК) является эффективным методом лечения девушек-подростков с постабортным эндометритом, достоверно отражающийся на иммунологических показателях крови.

3. Наиболее эффективным и безопасным для здоровья девушек-подростков является медикаментозный аборт.

Внедрение результатов исследования в практику:

Результаты исследования и практические рекомендации применяются в работе гинекологических отделений областных перинатальных центров, клинических региональных больниц и женских консультаций г.Кокшетау Акмолинской области, а также в процессе преподавания на кафедре акушерства и гинекологии АО «Медицинский университет Астана».

Апробация работы

Основные положения настоящей работы отражены в 13 научных публикациях. Выступление на международной конференции (г. Далянь, Китай), УПсъезд акушеров - гинекологов Казахстана (г. Павлодар), республиканских и региональных уровнях. На заседаниях ассоциации акушеров-гинекологов гг. Астана и Кокшетау 2005-2006 гг., заседаниях кафедр акушерства и гинекологии АО «Медицинский университет Астана» 2008-2009 гг.

Используются в лекциях и семинарах Карагандинской Государственной медицинской академии, АО «Медицинский университет Астана» по проблеме аборта и постабортных осложнений у девушек-подростков.

Результаты исследования работы доложены на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии Кыргызско-Российского Славянского Университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, четырех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

выводы

1 Частота послеабортных осложнений у девушек-подростков Северного региона РК составляет 19,2%. В структуре постабортных осложнений первое место занимают кровотечения (66,2%), второе - постабортные эндометриты и воспалительные процессы органов малого таза (15,7%), третье - перфорации матки (8,2%>), прочие составляют 9,9%.

2 Прерывание нежеланной беременности у девушек-подростков с применением мифепристона и мизопростола является неинвазивным, эффективным, безопасным и наиболее физиологичным методом, в сравнении с хирургическим сопровождающимся высокой частотой ранних (24,0%) и отсроченных (48,0%) осложнений.

3 Разработанный метод регионарной антибиотикотерапии постабортного эндометрита в комплексе с УФО крови проявляется более быстрым уменьшением субъективных жалоб в сравнении с другими методами, улучшением показателей лейкограммы, индекса ЛИИ, СОЭ, ранней стабилизацией температурной реакции, улучшением общего самочувствия, что в конечном итоге приводит к сокращению пребывания больных в стационаре.

4 В патогенезе развития постабортного эндометрита у девушек-подростков присутствует иммунопатологический компонент. Т-лимфоцитопения со снижением бластообразующей функции и изменением соотношения Т-регуляторных клеток, увеличением удельного содержания В-лимфоцитов и уровня IgM и IgG. Использование УФОК на фоне PAT оказывает иммуномодулирующее действие и проявляется нормализацией клеточного иммунитета.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Внедрение алгоритма позволит повысить уровень знаний о современных методах контрацепции и вреде аборта девушек-подростков с постабортным эндометритом, что повысит эффективность лечения, и уменьшит пребывание пациенток в стационаре.

2 С целью повышения эффективности лечения постабортных эндометритов целесообразно комплексное применение регионарной антибиотикотерапии (PAT) и ультрафиолетового облучения крови (УФОК). Динамика изменения показателя индекса ЛИИ может быть использована как объективный критерий эффективности лечения.

3 Медикаментозный аборт при подростковой беременности при отсутствии противопоказаний должен быть методом выбора как наименее травматичный и безопасный метод.

4 Необходимо восстановление и совершенствование трехгрупповой системы диспансеризации девушек-подростков, как залог сохранения их репродуктивного здоровья.