Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Актуальные вопросы "мини-аборта" в системе регулирования рождаемости

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РСФСР ОМСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ИМ. М. И. КАЛИНИНА

На правах рукописи

ХОРЕВЛ

Лариса Александровна

УДК 612.602

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ «МИНИ-АБОРТА» В СИСТЕМЕ РЕГУЛИРОВАНИЯ РОЖДАЕМОСТИ

14.00.01 — Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА—1991

Гай о! л выполнена па кафедре окушеротза п гинекологии (йпв,- профессор С.НДоЕфец) Алтайского государственного медицинского института плени Ленинского комсомола.

Иаучкай гуководитоль: доктор медицинских наук, профессор С.Н.ХеЯфец.

Официальные оппоненты: '

1. Доктор медицинских наук, профессор М.ПДерв якова (Сверцловок)

2. Доктор медицкйоких наук, профессор А.А,Летучих (Омск)

Вернее учреждение: Всесоюзный научно-исследовательский центр охраны здоровья матери и новорожденного.

Защита состоится " " 199 г.

в часов на заседании Специализированного Совета

№ К 084.30.01 при Омоком ордена Трудового Красного Знамени государственном медицинском института имени М.И.Калинина (644099, г.Омск, ул.Ленина, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института имени М.И.Калинина,

Ученый секретарь Специализированного Совете, кандидат медицинских наук

Ю.И.ЧГЛОВСКИЙ

-I,.,! ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

' - '

- А1<^альность_п£облеш^ В настоящее время особое внимание уделяется проблеме регуляции рождаемости. Несмотря на vcпexи современной контрацепции искусственное прерывание беременности продолжает оставаться одним из распространенных методов планирования семьи.последствия которого для венского организма чреваты серьезными осложнениями. Поэтому поиск безопасного, атраадатичного опорожнения матки, не сопровождающегося риском возникновения кровотечений, инфекций, перфораций и т.д.,остается актуальным.

В современных реальных условиях наиболее перспективным в этом плане представляется метод вакуум-аспирационного кюретака в ранние сроки беременности,суть которого заключается в вакуум-аспирации содержимого полости матки при задержке менструации в пределах 5-20 дней. В настоящее время уже накоплен большой исследовательский материал по изученио клинических особенностей этого способа прерывания беременности. Установлено,что он имеет ряд существенных преимуществ по сравнению с традиционным абортом в более поздние сроки беременности (О.Д.Ыацпанова, 1970} В.И.Садаускас и соавт.,1985; Т.И.Лихачева, 1986} %Л1тйИ, и РеЫ-з у 1972} ФйСтан-1977} ВниорА, 1933). В то же время имеющиеся результаты по изучению влияния данной операции на женский организм,в частности на его репродуктивную систему, носят ограниченный характер в силу изолированного исследования изменений только со стороны секреции гонадотропных и половых гормонов без учета морфофункциональных изменений в органе-мишени-матке. Недостаточно изучены или совсем не изучены вопросы об эффективности применения "мини-аборта" для прерывания беременности ранн'лх сроков у женщин с миомами матки, рубцами на матке, пороками развития половых органов и у нерожавших- пациенток в плане профилактики послеабортных осложнений. В комплексе с оци ал ьно-медицинских мероприятий,направленных

на снижение чвстоти вбор?ос,ведущзе место принадлежит внедрению в практику внсокооффц'.'тив'.шх противозачаточных средстг.и ; "" эрым пшшо гормональных относят и внутр¡моточные контрацептивы. ко копрос о целесообразности введения немедикаментозных внутри-мяточных средств непосредственно после "мини-аборта" до настоящего времени остается спорный (Т.А.Аверина,19КЗ; Л.В.Филонова, 1989; А.Г.Бресский и соавт., 1908). В имеющейся литературе практически отсутствуют сведения об индивидуальном подходе к выбору способа контрацепции после пр^ывания беременности с учетом регенераторных особенностей эндометрия. Существуют самые противоположные взгляды относительно оптимальных способов прерывания беременности ранних сроков (В.И.Грищенко и Б.В.Кропивко, 1386; 1).М.Блошанский и Я.Г.Нуковский,1985; Л.В.Филонова,1980; Т.М.Лихачэва,19Э6;Т.А. Аверина, 1038; и соавт., 1979} ^илпЛейн- /&уа4а1ч.еи.

1979). Продолжают наблюдаться случаи "ненужной" аспирации при задержке менструвции,не связанной с беременностью (Е.И.Кальченко и Т.В.Сугта, 1981| В.М.Садаускас и В.Ю.Чигреене, 1985; Л&&С.1 и соавт., 1976; М&мкй«• и КауаНамен, 1979; Уа/ихш?^ и совет., 1979).

Решение этих Вопросов позволит повысить эффективность метода, свести к минимуму количество возможных осложнений, разработать научный подход к выбору адекватного способа контрацепции и имеет не только теоретическое,но и в пеовую очередь практическое значение.

Цель Исследования. Определение места "мини-аборта" в системе регулирования рождаемости с позиций его воздействия на репродуктивную функцию женщины и совершенствование данного метода для предупреждения ближайших и отдаленных осложнений.

Задачи исследования.

I. Изучить клинические особенности и выявить возможные ослок-

нения при прерывании беременности раннего срока с помощью операции "мини-аборта" у практически здоровых рожавших и нерожавших женщин,а также у пациенток с миомами ыатки,рубцами на матке,пороками развития половых органов.

2. Определить информативность различных методов диагностики беременности раннего Срока.

3. Уточнить наиболее оптимальные сроки для производства"мини-аборта", при которых возможно сведение и минимуму ого отрицательного воздействия на венский организм.

4. Изучить особенности восстановления гормональной функции гипофизарно-яачниковой системы и ыорфофуикциональной структуры эндометрия после "мини-аборта" в сравнении с традиционным абортом в 7-9 недель беременности.

5. Исследовать влияние внутриыаточной контрацепции,примененной после вакуум-аспирации в ранние сроки беременности,на характер бликайших и отдаленных осложнений.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. "Мини-аборт" является методом выбора для прерывания беремен-; ности ранних сроков у нерожавших яенвдн и у пациенток с миомами 1 матки, рубцами на матке, пороками развития половых органов.

2. Восстановление гормонального статуса и морфофункциональ-ной структуры эндометрия после вакуум-аспирации в ранние сроки беременности носит характер,приближенный к нормальному менструальному циклу.

3. Сочетание операции "шши-абс)рта" с введением внутриматоч-ных средств контрацепции является однии из оптимальных способов профилактики последующей нештнируемой беременности.

Нащщя_новиэ1«£. Установлено,что особенности восстановления эндокринной функции репродуктивной системы и морфофункциональной

структуры ондгчетрия у женщин зависят ог срока береме!~"ч:ти и способа ее прор ¡гнул. Впервые проведено комплексное и-с^е^ иие генеративной функции половой системы после "мини-аборта" и традиционного аборта в 7-9 недель беременности с использованием иэ только гормональны/: исследований,но и морфологии эндометрия. Выявлено,что после прерывания беременности раннего срока методом вакуум-аегшрации восстановление гормонального фона и морфологической Юности эндометрия носит более физиологический характер, чем после традиционного вборта в 7-9 недель беременности. Восстановление овуляторного цикла происходит у большинства пациенток в первом и практически у всех - во втором менструальных циклах после "мини-аборта".Применение этого способа прерывания беременности у нерожавших женщин и у пациенток с отягощенным гинекологическим., анамнезом (миомами маткк,рубцами на матке, пороками развития Половых органов) не сопряжено с техническими сложностями и характеризуется низким уровнем осложнений. Введение внутриматочных контрацептивов непосредственно после "мини-аборта" не окйзиьает существенного влияния на количество и характер Осложнений.

Практическая гщачимость работы. На современном этапе развития отечественной медицины "мини-аборт" предлагается как один из эффективных споообов регулирования рождаемости,отрицательные последствия которого для венского организма носят минимальный характер. Ему следует отдавать предпочтение для псерывания нежелательной беременности у нерожавших женщин, у пациенток с миомами матки, рубцами на матке, пороками развития половых органов. Введение после "Мини-аборта" внутриматочного контрацептива с учетом абсолютных, относительных и временных противопоказаний является целесообразным и высокоэффективным способом предупреждения не-планируемой беременности.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 1У съезде акушеров-гинекологов Алтайского края (Барнаул,1989), заседании кафедры акушерства и гинекологии Алтайского государственного медицинского института (Барнаул, 1991), на заседании общества акушеров-гинекологов Алтайсного края (Барнаул, 1991).

Об|>ём и структура диссертации. Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста,иллюстрационный материал представлен 10 таблицами и 18 рисунками. Диссертация состоит из введения, б глав, обсуждения результатов исследований,выводов и раз-дела"Практические рекомендации". Список литературы содержит 113 отечественных и 63 иностранных авторов.

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач проведено искусственное прерывание беременности у 1468 женщин, которые были разделены на двфруппы.

Первую,основную группу составили 1282 пациентки,у которых беременность была прервана на ранних сроках (при задержке менструации от 5 до 20 дней) при помощи вакуум-аспирации. 335 (26,$) ненщин основной группы были нерожавшими, из них 70,4$ - первобере-меннши и 29,6}о - повторнобеременными. 23Б женщинам непосредственно после "мини-аборта" был введен внутриматочный контрацептив(ВК), из них 79 - Т-обраэный медьсодержащий контрацептив и 156 - спираль Липпса. У 1195 пациенток прерывание беременности произведе-. но в амбулаторных условиях, а у 87 - прицельное удаление плодного яйца с использованием гистероскопии в условиях стационара.Средний возраст обследуемых основной группы составил 28,86^0,86 лет. .

Вторую, контрольную группу составили 186 женщин,беременность у которых при сроке 7-9 недель была прервана традиционным способом - расширением цервикального канала расширителями Гегара с по-следувдим разрушением и удалением плодного яйца кюреткой в стацио- . иерних условиях. Средний возраст пациенток этой группы составил

23,68*0,55 лет.

В специально разработанную карту обследования заносились с.> -дения относительно наследственности, перенасеншсс заболеваний,менструальной и 14 чератяиной функций» данные р предшествующих беременностях к родах,используемых методах контрацепции. Обследование кен-вм перед операцией проводилось в соответствии с приказом Минздраву Р02СР £ 234 от 16.02.8Л. "Об утверждении инструкции о порядке проведения операции искусственного прерывания беременности".

У 37,4$ пациенток осношой группы наличие беременности под- . тверкдалось допойнительныш! методами исследования: укороченной про-гестероновой пробой 12,9^-1,0 мл прогестерона в/и на протяжении. 3 г;ней), иммунологическим определением в моче и радиоиммунологическим в сысоротке крови хорионического гонадотропина (ХГ)» ШЛ абдоминальным способом,гистеросиопией.Для выполнения гистероскопии использовали аидкостный гистероскоп, сконструированный на базе то-ракоскопа со светловолокнистьми световодами и тонким тубусом эндоскопа (диаметр б мм), позволяющим осуществлять гистероскопию, без расширения цервикального канала. В качестве промывной жидкости служил раствор фура^шина 1:6000,который подавался в полость матки с помощью аппарата Боброва.под давлением 140 мм рт.ст..регистрируемого портативным ыонометром, С целью контроля аа качеством проведенной операции "мини-аборта" у 226 женщин на 7-20 сутки после вмешательства исследовали мочу на предает исчезновения ХГ. У 407(31,7,5) кенщин удаленные.при вакуум-аспирации массы подвергались гистологическому исследованию для ретроспективной диагностики беременности.

В сыворотке крови 00 пациенток (по 40 из каждой группы)про-водилось определение гонадотропных гормонов и прогестерона (П ) на протяжении первых двух постабортных циклов.Лютропин (ЛГ), фолитропин

(ФСП, пролактин (11РЛ) определяли на 12-16 день (предполагаемся

овуляция), а П - на 21- 23 день (предполагаемая середина лю-теиновой фазы). Для определения гормонов использовался радиоиммунологический метод о использованием наборов " С-!б " (Зранция), "СГЕРОН-Л125.? (СССР), "ПРОЛАКГИН - У (Финляндия). Радиометрия гамма активности осуществлялась на установке "Гамма-Г1 (СССР). Статистическая обработка результатов проводилась по программе ЭШ "Искра". Достоверность различий устанавливалась с использованием критериев Стьюдента.

У 46 пациенток морфофункциональное состояние эндометрия оценивалось по изучению "цугов"эндометрия, полученных с передней стенки матки за 1-3 дня до ожидаемой менструации.Из них 16 были получены в первом и II - во втором менструальных циклах после "мини-аборта", а 19 - в первом цикле после традиционного аборта.Исследование препаратов проводилось в соответствии с методиками,изложенными в руководстве по гистологической технике(Г.А.Меркулов,1969).

Истории прерывания беременности остальных 1215 пациенток основной и 157 - контрольной групп оценены в плане течения послеоперационного периода, количества осложнений, решения вопросов оптимального срока прерывания беременности, особенностей восстановления менструальной и генеративной функций.

Результаты исследования и их обсуждение. Прерывание беременности в ранние сроки посредством "мини-аборта" связано с определенными трудностями диагностического плана и производстве операции при задержке ¡ленстру/зции другого генеза.По нашим данным,полученным путем гистологического исследования удаленных при аспирации масс,процент"иенуЕНпх"пмвд1ательств составил 1,9.Вряд ли можно согласиться с мнением ^Н&снтСиь (1977) о полной безвредности манипуляции и возможности ее""рофилбктичес'ссгопприменения. В своих исследованиях мы провали сравнительную оценку информативности рзлитвд методов диагностики беременности раннего срока.

- Ö -

Соглгсно полученным результатам, к достаточно информативным истодам следует отнести укороченную прогестероновую пробу, отуицртельний характер которой подтверждал наличие беременности в 100;», случаев. Однако использование пробы ограничивается сроком задержки менструации не более 7-10 дней,так ее проведение увеличивает срок беременности и тем самым упускает оптимальная срок для проведения "мини-аборта".

Информативность иммунологического определения ХГ в моче находилась в прямой зависимости от срока задержки менструации: до 12 дней задержки она составила 7Щ, и только после 12 дней -100%. Полученные результаты согласуются с мнением Д.Я.Димитрова(1976), согласно которому ХГ - тест достоверен при задержке менструации не менее 14 дней,когда содержание гормона в I л мочи достигает 10000 МБ.Использование же радиоиммунологических методов диагностики ХГ в сыворотке крови, несмотря на своо высокую чувствительность,выполняется лишь в специально оборудованных лабораториях и не может в настоящее время рекомендоваться для широкой сети лечебных учреж-дений.По мнению Н.Д.Водяник и Т.Б.Килкина(1986), ¿ue/üetv- и coaET.l1977).высоко информативным является гистероскопическое обнаружение плодного яйца в полости матки.В своих исследованиях мы использовали гистероскопию для диагностики маточной беременности, определения места прикрепления плодного яйца и последующего его прицельного удаления.Применение после прицельной аспирации контрольной гистероскопии позволяло избежать осложнений в виде задержки пледного яйца и тем самым повысить эффективность метода. В наших исследованиях остатки плодного яйца были обнаружены и своевременно удалены в двух случаях.

По полученным данным,прицельное удаление плодного яйца при "мини-аборте"целесообразнее всего проводить при сроках задержки менструации до 14 дней,когда плодное яйцо хорошо визуализируется

над гравидирной площадкой и информативность метода составляет 100$. К тому же использование эндоскопического метода одновременно является дифференциально-диагностической процедурой, позволяющей отдифференцировать маточную беременность от внематочной и избежать там самым ошибок диагностического плана. Использование гистероскопии при "мини-абортах"после 14 дней задержки менструации менее резуль-тативно(всего 62,9,в)из-за развития выраженной децидуальной реакции, затрудняющей визуализацию плодного яйца. В зти сроки достаточно информативна ультразвуковая трансабдоминальная диагностика,позволяо-щая установить беременность раннего срока в 88,8/5.случаев.Особенно она целесообразна у женщин с миомами матки для уточнения срока беременности и места имплантации плодного яйца,локализации миометоз-ных узлов, наличия "ниш".и "карманов".

. С серьезными техническими сложностями при проиэводстве"мини- . аборта"мы не сталкивались,однако у II,Б» женщин, потребовалось расширение цервикального канала.до 5-6 номера расширителя Гегара, причем 60,9$ из них были нерожавшими.Продолкительность"мини-абор^ та" не превышала 3 мин. (время непосредственной аспирации равнялось 1-2 мин),^огда как длительность традиционного аборта составляла 10-15 мин. Объём.кровопотери при "мини-аборте" на превышал 30 мл, а при традиционном аборте достигал 100-150 мл. У 23,А% пациенток оснсеной группы прерывание беременности сопровождалось умеренно-выраженными болями внизу живота,головокружением или тошнотой, из них '72,3$ женщин были нерожавшими.Хотя указанные симптомы проходили вскоре после операции без всякого лечения,вряд ли можно согласиться.с мнением Т.М.Лихачевой (1906),рекомендующей проводить "мини-аборт" без всякого обезболивания.

. Пациентки обеих групп были сшатиче-ски здоровы .имеющаяся гинекологическая заболеваемость находилась в стадии стойкой ремиссии и не являлась противопоказанием к искусственному прорывание бер-у.шн-

носгл. Контингент пацпоптох контрольной группы был достаточно однородны:.!, сюда пошли рожавшие женщины,перенесшие в прошлое ты,воспалительные процессы внутренних гениталий и не имеющие существенных различий е менструальной и генеративной функциях.Пациентки. ке основной группы для удобства сравнительных характеристик были раэделони на 4 подгруппы: в первую подгруппу вошли 642 практически здоровые рожэвше женщины, во вторую - 335 иерожаыцих кончин, о третью 70 беременны:: с отягоиеннда гинекологическим анамнезом (миомам;; матки, рубцами на матке, пороками развтия половых органов), в четвертую - 235 пациенток, которым сразу после аборта был введен БК. Исходя из этого мы сравнивали количество И характер осложнений между первой.подгруппой основной группы и контро-. льной группой,как достаточно однородными по овоему составу.В самой ке основной группе подгруппу рожавших денщин сравнивали со 2,3 и 4 подгруппами.. . .

Общее чисо осложнений после"мини-ао'орта" составило .3,74/5 случаев, при этом у 11% из них срок задержки менструации равнял- ; ся 15-20 дням,и только у 23$ - не превышал 14 дней. Несмотря на. достаточно разнообразный состав основной группы, достоверных различий в количестве осложнений между подгруппами установлено не было. Вместе с тем самый низкий уровень осложнений наблюдался в I подгруппе (2,4%),в 3 и 4.подгруппах он оказался практически одинаковым. (4,29Й и 4,62$ соответственно), во 2 подгруппе. - 5,4%. Кроме того, б четвертой подгруппе он зависел от типа введенного контрацептива (из II осложнений 9 возникли при Использовании спирали Липпса и два - Т-образного контрацептива).

В контрольной группе осложнения наблюдались у 7,62$ женщин, что в 2 раза чаще по сравнению с основной группой (Р<0,05) и . в 3 - по сравнению с ее первой подгруппой (Р< 0,05). Характер осложнений после обоих видов абортов оказался достаточно однотипен:

- п -

наибольшее распространение кмечи воспалительные процессы матки и придаткоь.а тапже ^зруйенля менструального цикла на фони суб -инволюции матки. Преобладание воспалительны:'; осложнений после- вакуум-аспирации в ранние сроки беременное1!".' отмечали в своих исследованиях Ц(ХАГ%ОМс1 и ,5г»е?а£С1979), Хтсис^ и соавт.(1979).

Среди подгрупп основной группы характер осложнений был несколько иным у пациенток с внутриматочной контрацепцией.У них в 1,26% случаев наблюдались элспульсии Ш,однако частота зкспульсий не превышала таковую в аналогичных исследованиях Т. А. Авериной (1988),

Л.В.Филоновой (1989). По данкнм Т.Ф.ТаТарчук (1987).частота экс-

ВК

пульсий,введенных непосредственно после традиционного аборта,со- • стааллзт от 2,1$ до случаев.

По результатам наших исследований у 31,2$ аонщин основной группы и у.78,Ъ% контрольной группы усложненное Течение послеабор-еного периода возникло на фоне существующих или перенесенных ранее воспалительных или других органических заболеваний матки и придатков,причем в первую очередь это относится.к.осложнениям воспалительного характера.и нарушениям менструального цикла¿Кроме того, у 70,8$ пациенток основной группы в анамнезе имелись искусственные или самопроизвольные аборты,а у 79,4% из них аборт непосредственно предшествовал данному "мини-аборту". В контрольной группе, предшествующая беременность была прервана абортом у 67* Ев обследуемых. Наши данные согласуются с мнением Г.А.Га5иной(1936), относящей женщин с абортами в анамнезе к группе высокого риска по раз витию. ранних послеабортных осложнений. Согласно исследованиям Л.Ю.Цупцо-бой (1975), наиболее часто осложнения возникают у женщин,повторно. прервавших беременность на протяжении года, а наиболее благоприятный исход отмечается у пациенток, предшествующая беременность у которых закончилась родами. '•

Послз "к;:/1и-эборта" практически у всех женщин с неОсложнен-

ним течением послеоперационного периода наблюдалось появление мен- " сгруальноподобной реакции,именуемой рядом авторов "стимулированной менструацией" (Т.М.Лихачева,1986; Л.В.Филонова,1989). У большинства из них она проявлялась возобновлением кровянистых веделе-ний на 3-8-10 сутки после операции и продолжалась 3-7 дней.Однако у 41,85 кенищн с внутрицаточными контрацептивами,введенными непосредственно после вакуум-аспирации, кровянистые выделения после манипуляции не прекращались и переходили в ыенструальноподобную реакцию общей продолжительностью 3-10 дней. По мценш Т.М.Лихаче-г вой (1986), факт наступления после "мини-аборта" менструально-по-. добной реакции имеет большое практическое значение, поскольку гормональный фон у этих пациенток практически.соответствует аналогичным показателям нормальной ыеиструацщцв то время как после традиционного аборта гормональный фон первых трах послеабортов циклов значительно отличается от такового в норме.

.. - В наших исследованиях удлинение первого менструального цикла после."мини-аборта"не превышало 7 дней,тогда как досле традиционного аборта достигало 18 дней.Полученные данние согласуются с мнением 4!а1/'ш\(1 и 5л1е?«^(1&79), Ма^сИиь и 'Яауа&гШи-

• (1979) и др..считающих, что первая самостоятельная менструация, иокет задеркиватьея на только после традиционного аборта,но и пос-. ле "мини-аборта". Однако в последнем случае отклонения в ритмичности менструального цикла крайне незначительны, и. полностью исчезают уда во втором постабортном цикле. .

Результаты сравнительного комплексного изучения восстановления. гилофизарно-яичниковой системы и морфофункциональной структуры эндометрия у кенщин после обоих видов прерывания беременности на протяжении первых двух менструальнш: циклов показали.следующие., закономерности.В момент предполагаемой овуляции первого постаборт-

ного цикла имело место увеличение концентраций ЛГ и НРЛ в сыао-ротко крови на фоне нормального содержания ФСГ как в основной, так и в контрольной группах.Однако после традиционного аборта -секреция ЛГ гипофизом сказалась вдае.чем после "у/ни-аборта" и равнялась соответственно 109,0*3,914 рЛУ/цхС и 58,59+2,539 (Р^ 0,001).Поело тр-диционного эборгз выше оказалась и концентрация ПРЛ: 142,6+6,148 1*0'/С протиа 111,3+1,491 ^Н'/с после "мини-аборта" (Р< 0,01).Согласно исследованиям Е.А.Чернухи и ссавт., (1981), маУс и соавт. (1973), секреция ЛГ и ПРЛ гипофизом увеличивается с ростом беременности,а после ее прерывания: постепенно снижается,причем снижение уровня ПРЛ идет параллельно с повыше- • нием содержания прогестерона. Поэтому,учитывая разницу в сроках беременности, можно считать естественным, что в наших исследованиях в первом пострбортном цикле превалировали концентрации ЛГ и ПРЛ в крови хенщин контрольной группы по сравнению с таковыми у пациенток основной группы. ...

В практическом отношении наиболее показательны результаты определения содержания прогестерона в первом цикле, после обоих видов прерывания беременности. Согласно полученным результатам, содержание П в крови женщин из основной группы приближалось к величинам,нормальным для лютеиновой фазы (9,054+0,062 кмоль/л), в то время как в контрольной группе на фоне еысокого содержания ПРЛ . он оказался практически в 2 раза ниже (4,534+0,370 нмоль/л) (Р< 0,001).

- Проведенные нами исследования свидетельствуют, что средний уровень секреции гонадотропинов гипофизом является 'достаточным для созревания яйцеклетки ужо в первом Постабортном цикле после обоих видов прерывания беременности. Однако достоверное различие в содержание П у пациенток основной и контрольной групп укпзывзет на возможность овуляции в первом менструальном цикле только после

"мини-аборта".После традиционного аборта первый постабортный цикл сопровождается ановуляцией и отсутствием желтого тела по аналогии с послеродовым периодом (Е.А.Чернуха и соавт.,1991). Полученные нами данные согласуются с исследованиями других авторов (Т.Ы.Лихачевой, 1986} Т.А.Авериной,1988} Л.В.Филоновой, 1989). .

Изложенные выше выводы нашли подтверждение в ходе проведенных гистологических исследований эндометрия. По мнению Рсъег . и соавт. Ц981), морфологическая картина эндометрия является более.информативным показателем для. оценки овуляции и функциональ» ного состояния желтого тела, чем определение уровня П-в крови.По результатам гистологического исследования "цугов" эндометрия 63$ женщин основной группы имели овуляцию в первом постабортном цикле. При этом если "мини-аборт" производился при сроках задержки менструации до 14 дней, морфофункциональная структура эндометрия соответствовала поздней стадии фазы секреции, а характер регенерации эндометрия из тканей базального слоя практически не отличался от такового при нормальном менструальном цикле. Наши выводы согласуются.с данными, полученными (ЬоуЖ и \ 1972),

которые на основании гчдометриальной биопсии установили,что.у 50% женщин имелась овуляция на 22 день после "мини-аборта". В остальных 37$ с.-учаях, по данным гистологической картины эндометрия овуляторный цикл не восстановился. В эту группу вошли те случаи, где "ыини^аборт" производился у пациенток со сроком задержки менструации от 16 до 20 дней. Структурно-функциональное состояние эндометрия в этой группе наблюдений по основным.морфологическим критериям было.определено как переходная форма от железисто-кис-тозного обратного раз вития эндометрия после нарушенной беременности к истинной .келезисто-кистозной гиперплазии эндометрия.

Таким образом, проведенные нами гормонально-морфологические

исследования лЕИдетэяьсгвуют & аоэресэнии яйцеклетки и наличии благоприятных условий для ее п.лшшнтации в эндометрий у бсльшин- . ства пациенток уже в первом цикле после "мини-аборта",особенно если он бил произведен до 14 дней задержки менструации.'

При изучении восстановления структуры зндомьгрия в первом цикле после традиционного аборта были наделены 2 варианта. При ' первом - регенераторная пролиферация проявилась формированием сметанной фермы гипопластического эндометрия, который развивается под воздействием малых концентраций обоих ендов половых стероидов. При втором варианте регенераторной пролиферации наблюдалось формирование гиперпластического эндометрия смешанного типа, формирующегося под воздействием относительной гиперэстрогении и сниженном влиянии гестагенов. О возникновении после традиционного аборта относительной гиперэстрогении из-за нарушенной секреции ЛГ гипофизом и, соответственно, образования П указывали в своих работах А.Н.Стриженов (1977), Л.В.Адамян (1977).Они считали её одним из патогенетических моментов в развитии постабортно- . го эндометриоза.. .

Таким образом,первый менструальный-цикл после традиционного аборта в 7-9 недель, беременности сопровождается выраженными гормональными нарушениями,приводдаими к гипо- и гиперпластическим процессам эндометрия, которые заканчивались, как правило, дисфункциональным "маточным" кровотечением а непрограмируекый срок и исключали возможность восстановления овуляторного цикла в ближайшие менструальные циклы после аборта. . ...

Что касается содержания гипофизарных гормонов в.крови па-, циенток во втором послеабортном цикле,то нами установлено снижение уровня ЛГ после обоих видов прерывания беременности.Однако . после традиционного аборта этот процесс носил более выраженный характер. Средний же уровень концентраций ЛГ у пациенток после"мини-

аборта" оказался выше,чем таковой после традиционного аборта и составил соответственно:47,2%2,055 и 39,77+2,495

(Р<0,05).В крови пациенток контрольной группы отмечалось выраженное снижение содержания ПРЛ с 142,6+6,148 кпЦ'/С до 102,&+ ¿4,083 теУ/^. (р<0,01). В то Ее время у пациенток основной группы оно осталось на прежнем уровне: 111,3^1,491 и 110,8+ ±1,491 •Секреция 5СГ гипофизом после традиционного аборта также оказалась ниже,чем после "мшш-аборта": 12,45£1,321 тС^/пё и 15,94*1,150 КпЦ/тё {?<С ,05).В крови пациенток обоих групп отмечался прирост П.практически в два раза. Однако средний его уровень после "мини-аборта" оказался выше,чем после традиционного аборта: 15,56^1,183 нмоль/л и 9,256*0,771 нмоль/л (Р<0,05). Резкое падение содержания ДГ и ПРЛ после традиционного аборта в 7-9 недель беременности указывает на значительно более выраженную 'силу "гормонального удара" по сравнению с таковой посла "мини-аборта", который истощает резервные возможности гипофиза и затрудняет восстановление его функции в последующих циклах.

Гистологическое исследование оидометрия накануне второй нормальной менструации после "мини-аборта" показало,что в 90% случаев происходило восстановление овуляторного менструального цикла с достаточной секреторной трансформацией всех структур эндометрия по типу поздней стадии фазл секреции.Наличие полноценной овуляции уже в первых двух менструальных циклах подтверждается наступлением беременности у II пацценток в первом и у 13 - во втором циклах после "мини-аборта".

Таким образом,полученные нами результаты выявили значительные преимущества вакуум-аспирационного кюретажа на ранних сроках беременности по сравнение с традиционным абортом в 7-9 недель беременности е плане профилактики как ближайших,так и отдаленных ослож-

- •

нений.Наши наблюдения за пациентками на протяжении 1,5 лет после

"мини-аборта" подтвердили су.цествуыиг".? мнение о тем,что в настоящее время не представляется еогшожньм говорить об общем отрицательном влиянии этого способа прерывания беременности на женский-организм,и,в частности, на его половую систему.

После производства "мини-аборта" целесообрагпо рекомендовать один из современных методов контрацепции. Однако на основании проведенных нами гистологических исследований эндометрия мы считаем, что послеабортное введение внутриматочных контрацептивов возможно проводить только у пациенток,прервавших беременность на самых ранних сроках, (до 14 дн~П задержка менструации), соответственно, с учетом абсолютных относительных и временных противопоказаний.Пос- ■ ле "Мини-аборта" при задержке менструации более 14 дней с целью пррфилактики гиперпластических процессов эндометрия целесообразно назначать синтетические эстроген-гестагенные препараты по стандартной схеме для контрацепции.

Выводы

1. В современных реальных условиях прерывание беременности • раннего срока с использованием вакуум-аспирации может служить хорошей альтернативой традиционному аборту,позволявшей снизить количество послеоперационных осложнений практически в три раза.

2. Применение "м;ши-аборта" у нерожавших «енщин является легко выполнимой операцией с минимальным побочным действием и низким уровнем осложнений.

3. Производство "мини-аборта" у беременных с отягощенным гинекологическим анамнезом (миомами матки,рубцями На матке,пороками развития половых органов)не сопряжено с выраженными техническими сложностями и является единственным относительно безопасным методом порывания беременности.

4. Наиболее информативными методами для диагностики 'беремен-

ности ранних сроков являются: при задержке менструации до 14 дней гистероскопия и укороченная прогестероновая проба, после 14 дней -ультразвуковое исследование и определение ХГ в моче иммунологическим методом.

Б. Вакуум-аспирация, произведенная до 14 дней задержки мен- О ртруации, характеризуется минимальным количеством осложнений и не сопровождается гиперпластическими процессами в эндометрии.

6. Изменения со стороны гормонального статуса и морфофунк-циональной структуры эндометрия после прерывания беременности посредством "мини-аборта" носят характер,весьма приближенный к нормальному менструальному циклу,а восстановление овуляции происходит уже в первом - втором постабортных циклах, После же традиционного аборта в 7-9 недель беременности первые циклы ановуляторные, а

в вндометрии развиваются процессы гипо- и гиперпластического типа.

7. "Мини-аборт" с последующей внутриматочной контрацепцивй НО увеличивает частоту осложнений и является достаточно эффективным способом предохранения от последующих беременностей.

Практические рекомендации

1. Прерывание беременности ранних сроков с использованием вакуум-аспирации имеет значительные преимущества перед традиционным абортом и может рекомендоваться для проведения зго у нерожавших еенпвд с целью профилактики послеабортных осложнений и скорейшего восстановления менструальной и генеративной функций.

2. Целесообразно шире применять "мини-аборт" у беременных пациенток с отягощенным гинекологическим анамнезом (миомами матки, рубцами на матке,пороками развития половых органов).Противопоказанием к нему-следует считать большие размеры миомы мат^и (более 12 недель вместе с беременностью), подслкзистый рост узлов, миомы матки, сопровождающиеся меноррагиями, некроз узлов или подозрение На их злокачественное перерождение. Перед операцией целесообразно

ультразвуковое исследование с целью уточнения срока беременности, места имплантации плодного яйца, наличия "ниш","карманов'.дополнительных "рогов".

3. "Мини-аборт" рекомендуется проводить при сроке задержки очередной менструации до 14 дней в амбулаторных условиях с использованием местного обезболивания (канал шейки обрабатывается 2-Э& раствором дикаина, 10% раствором лидокаина или 10% раствором подогретого димедрола). За 30 минут до операции для снятия спазма цервикального канала следует назначать таблетиройзнныа спазмолитические средства,а у пациенток с повышенной эмоциональной лабильностью - седативную терапии,

4. Перед производством "мини-аборта" важно точно подтвердить • Наличие беременности раннего срока: до 7 даей задержки Менструации следует проводить укороченнув прогестероновую пробу -1,0 мл прогестерона в/и в течение трех даей), до 14 дней - прицельное удаление плодного яйца с использованием гистероскопа,после

14 даей - иммунологическое исследование мочи на хорионический го-, надотропин или ультразвуковое исследование.

5. Посла вакуум-аспирации,произведенной до 14 дней задержки менструации, оправдано введение средств внутриматочной контрацепции с учетом абсолютных (инфекции малого таза и кровотечения,заболевания крови, связанные с нарушением свертывающей системы),отно-. сительных (отсутствие родов в анамнезе,предшествующая Енематочнвя беременность,стеноз шейки матки,миома матки,порок сердца) и временных (эктопия шейки матки,некомпенсированный сахарный диабет) противопоказаний.

6. Для профилактики гиперпласти^еских процессов эндометрия после "мини-аборта",проведенного после 14 дней задержки менструации целесообразно назначение синтетических эстрогён-гест'агенных препаратов по схеме для контрацепции в течение 1-3 менструальных

циклов.

7. Зенщинам с длительными (более 10 дней) кровянистыми выделениями после "мини-аборта" с целью дифференциальной диагностики и выбора оптимального способа лечения следует проводить. иммунологическое исследование мочи на предает исчезновения хорионического гонадотротша.

Список печатных работ по теме диссертации

1. Регуляция рождаемости методом "шни-аборта" // Тезисы 1У краевого съезда акушеров-гинекологов. - Барнаул, 1989г. -С. 88-91.

2. Прицельное удаление элементов плодного яйца при "мини-абортах" (в соавт.) // Акушерство и гинекология.- 1991. - К I. - С. 58-60.

3. Вакуум-аопирационный юоретаж в ранние сроки беременности у женщин с отягощенным гинекологическим анамнезом. // Акушерство и гинекология. - 1991. - № 12. - С.

4. Восстановление гормональной регуляции полового цикла и функциональной структуры эндометрия после искусственного прерывания беременности различными способами. Л Вопросы охраны материнства и детства - принята к публикации.

Соискатель Л.А.ХОГЕВА

Одано в печать 13,12.91. Формат 60x84 1/16. Бум.тип. № 3. Печать офоетная. Уч.-изд.л. 1,00. Тираж 100. Заказ 836*

Картолитография Омского СХИ имени С.М.Кирова Омок-8., Оибаковская, 4