Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Комплексная профилактика профессиональных заболеваний кожи (клинико-лабораторное исследование)

На правах рукописи

Перламутров Юрий Николаевич

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ КОЖИ (клинико-лабораторное исследование)

14.00.11 - кожные и венерические болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Санкт-Петербург 2005

Работа выполнена на кафедре кожных и венерических болезней ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук, профессор ДАНИЛОВ Сергей Иванович доктор медицинских наук, профессор СОКОЛОВСКИЙ Евгений Владиславович доктор медицинских наук, профессор ФЕДОРОВ Сергей Маркович

Ведущая организация: ФГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Защита состоится <<$А> 2005 г. ъ/А часов на

заседании Диссертационного совета Д 215.002.10 в Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова/

Автореферат разослан 2005 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук, профессор ПОНОМАРЕНКО Геннадий Николаевич

¿шН ^

гяг-о5~

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность и состояние проблемы

Среди профессиональных заболеваний важное место занимает патология кожи, которая, являясь внешним барьером организма, первой реагирует на болезнетворные факторы внешней среды. Однако диагностика кожных болезней затруднена вследствие субъективности восприятия врачом признаков болезни и индивидуальных особенностей проявления заболеваний. Остается актуальной и проблема мониторинга состояния кожи в процессе терапии, поэтому поиски оптимальных способов объективного исследования патологических изменений в коже продолжаются.

Важным является выявление риска развития заболеваний кожи у лиц разных профессий и разработка методов их профилактики.

Особенностью современного этапа развития строительного производства является существенное увеличение объемов выпускаемых железобетонных изделий вследствие резкой активации строительства во всех регионах страны (Измеров Н. Ф., 2002). В связи с этим необходимо активизировать исследовательские работы, направленные на совершенствование методов ранней диагностики профессиональных заболеваний на строительных предприятиях, а также на разработку средств индивидуальной защиты, профилактики и лечения данных заболеваний (Федоров С. М. и соавт., 1992, Сомов Б. А. и соавт., 1994).

Следующим контингентом работников, имеющих высокий риск развития кожной патологии, являются лица, имеющие профессиональный контакт с противоопухолевыми препаратами (1111). Лекарственная аллергия является одним из приоритетных профессиональных заболеваний, возникающих при контакте медицинских работников с медикаментозными средствами [Г.Ф. Романенко, И.А. Шахмейстер, 1997].

И>с. НАЦИОНАЛЬНАЯ I БИБЛИОТЕКА I

Профессиональная заболеваемость кожи, выявляемая у работников химико-фармацевтических предприятий и лечебно-профилактических учреждений, имеющих контакт с различными лекарственными средствами, в 3-4 раза выше, чем у лиц других профессий [А. А. Антоньев и др., 1996].

Контактный дерматит является распространенным заболеванием, поражающим кожу кистей рук у врачей хирургических специальностей, проводящих длительное время в резиновых перчатках [Цыркунов Л.П., 1987; Скрипкин Ю.К. и соавт., 1996; Антоньев А.А., Сомов Б.А. и соавт., 1996; Bruze М., Fregert S., Zimerson Е., 1985].

Известно, что в коже имеются элементы, участвующие в формировании ее устойчивости к различным воздействиям: клетки Лангерганса, внутриэпителиальные лимфоциты и периваскулярные лимфоциты в соединительно-тканном слое дермы. Создано представление о двух типах реакций иммунного ответа: один - опосредуется преимущественно клетками, другой - антителами. Эффектором в реакциях клеточного иммунитета выступает сенсибилизированный Т-лимфоцит, функциональная активность которого определяется как его непосредственной цитотоксичностью, так и действием выделенных им лимфокинов [Воложин АИ и соавт., 1995]. Другой механизм защиты кожи связан с S-IgA, который присутствует во всех экзосекретах кожи [Новиков Д.К. и соавт., 1998]. Полагают, что редукция числа Т-лимфоцитов-супрессоров в крови или снижение их функциональной активности является фактором риска возникновения аллергических заболеваний котки, в том числе профессиональных. Так как лимфоциты обеспечивают основные реакции иммунной системы, вступая в многочисленные межклеточные взаимоотношения [Йегер Л, 1990], определение экспрессии поверхностных рецепторов лимфоцитов

(иммунофенотипирование) представляется наиболее существенным в отношении оценки иммунного статуса.

В настоящее время в клинической медицине становятся все более актуальными исследования по оценке качества жизни (КЖ) [Дмитриева М.Ю., 2003]. Подобный подход хорошо зарекомендовал себя в дерматологии при оценке КЖ больных хроническими дерматозами, что позволяет использовать уже разработанные шкалы при изучении профессиональных заболеваний кожи.

Цель работы

Провести комплексные клинико-лабораторные, иммунологические и аллергологические исследования при профессиональной дерматологической патологии у рабочих предприятий строительной индустрии, работников, имеющих профессиональный контакт с противоопухолевыми препаратами, и у врачей хирургических специальностей, длительно контактирующих с латексными перчатками.

Основываясь на полученных данных, разработать и предложить методы комплексной профилактики профессиональной патологии кожи в зависимости от причины ее возникновения, патогенетических механизмов развития, нозологической формы и тяжести течения.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать на предприятиях строительной индустрии санитарно-гигиенические условия труда на разных участках отделки изделий; определить концентрацию пыли на этих участках, относительную влажность воздуха, уровень звукового давления, а также длительность контакта кожи рук рабочих с цементными растворами.

2. Определить у рабочих, занятых в производстве железобетонных изделий, частоту, особенности нозологических форм и тяжесть профессиональной дерматологической патологии, сенсибилизацию к хрому, никелю, кобальту.

3. Разработать защитно-профилактические кремы для кожи работников строительных профессий, изучить их местно-раздражающее, кожно-

резорбтивное действие и эффективность в комплексной профилактике профессиональных дерматозов по результатам клинико-лабораторных и иммунологических исследований.

4. Исследовать характер кожной патологии, возникающей при контакте с противоопухолевыми препаратами, в зависимости от условий труда и стажа работы, определить характер иммунодепрессивного и токсического влияния этих препаратов на организм, обосновать профилактические мероприятия для больных кожной патологией с нарушениями в системе иммунитета.

5. Определить частоту развития профессиональной патологии кожи и ее нозологические формы, а также исследовать состояние биохимических и иммунологических показателей, у врачей хирургических специальностей, контактирующих с латексными перчатками.

6. Исследовать изменение барьерно-защитной функции кожи при сенсибилизации к латексным аллергенам, особенности течения профессиональных дерматозов в зависимости от стажа работы и состояния иммунной защиты.

7. Разработать показания к использованию дерматопротектора «Эплан» для уменьшения частоты и выраженности развития кожной патологии у врачей хирургических специальностей, имеющих длительный контакт с латексными перчатками.

8. Определить общую направленность и особенности изменений популяционного, субпопуляционного состава и активационных маркеров Т- и В- лимфоцитов крови, их готовность к апоптозу у рабочих строительной, фармацевтической промышленности и у врачей хирургических специальностей.

9. Изучить качество жизни пациентов с профессиональными заболеваниями кожи и провести сравнительную оценку влияния на него

различных программ профилактики с использованием специальных шкал.

Положения, выносимые на защиту.

1.На предприятии строительной индустрии санитарно-гигиенические условия труда характеризуются комплексом неблагоприятных производственных факторов, среди которых наиболее важными являются: высокая концентрация пыли на участках, значительное превышение относительной влажности воздуха и уровня звукового давления, а также длительный контакт кожи рук с цементными растворами.

2. У рабочих, занятых в производстве железобетонных изделий, выявлена профессиональная дерматологическая патология: эпидермоз, аллергический дерматит, экзема. Установлено, что лица, поражённые эпидермозом и профессиональным аллергическим дерматитом, сенсибилизированы к хрому, никелю и кобальту.

3. Разработанные для кожи работников строительных профессий защитно-профилактические кремы могут быть использованы для повышения эффективности профилактики профессиональных дерматозов. Эффективность кремов подтверждена клинико-лабораторньтми и иммунологическими методами исследования.

4. Показано, что противоопухолевые препараты вызывают у лиц, работающих в постоянном контакте с ними, развитие профессиональных дерматозов, а в ряде случаев и системные изменения в организме. Наиболее подвержены риску развития дерматозов работники, занятые фильтрацией противоопухолевых препаратов, очисткой сырья, экстрагированием растворителя, сушкой и просевом продуктов на химико-фармацевтических предприятиях, а также медицинские процедурные сестры онкологических и гематологических отделений. Показана зависимость патологических изменений в коже от стажа

работы в условиях профессионального контакта с противоопухолевыми препаратами: со стажем до 5 лет преобладают болезни кожи аллергического характера; при стаже более 5 лет доминируют инфекционные процессы (пиодермии, распространенные микозы) и поражения сосудистого русла кожи.

5. Обоснованы методы комплексной профилактики профессиональных заболеваний кожи, возникающих в результате контакта с противоопухолевыми препаратами на производстве и в условиях медицинских учреждений.

6. Среди врачей хирургических специальностей, контактирующих с латексными перчатками, почти у каждого третьего выявляется профессиональная патология кожи. При длительном использовании латексных перчаток нарушается барьерно-защитная функция кожи, что проявляется в значительном повышении величины рН на фоне сенсибилизации к латексным аллергенам. Фактором риска развития профессионального дерматита у врачей хирургических специальностей является дисбактериоз кишечника.

7. Уменьшение частоты и тяжести патологических изменений на коже, обусловленных действием латексных перчаток, происходит при использовании дерматопротектора «Эплан».

8. Выявлена направленность и особенности изменений популяционного и субпопуляционного состава Т- и В- лимфоцитов крови у рабочих строительной, фармацевтической промышленности и у врачей хирургических специальностей, контактирующих с латексом. Развитее иммунологической толерантности у работников разных профессий обусловлено уменьшением хелперно-индукторных лимфоцитов и снижением соотношения Н1А-ВК.+/СЙ95.

9. Проведена оценка качества жизни пациентов, страдающих профессиональными дерматозами, с помощью вопросников общего и

специального типов, и продемонстрирована ее положительная динамика при проведении профилактических мероприятий.

Научная новизна исследования

На предприятии строительной индустрии установлен комплекс неблагоприятных производственных факторов: резко повышенная концентрация пыли, высокая относительная влажность воздуха, а также непосредственный и длительный контакт кожи рук рабочих с цементными растворами.

Впервые выявлено, что у 60% рабочих, занятых в производстве железобетонных изделий, имеется профессиональная дерматологическая патология: эпидермоз, аллергический дерматит, экзема. Лица, страдающие эпидермозом и аллергическим дерматитом, в большей степени сенсибилизированы к хрому, никелю и кобальту. Разработаны оригинальные защитно-профилактические кремы для кожи работников строительных профессий. Предложенный комплекс защитно-профилактических средств нормализует значение рН кожи кистей и предотвращает развитие профессиональной кожной патологии у рабочих.

Научной новизной отличаются данные о том, что на химико-фармацевтических предприятиях в наибольшей степени подвержены риску развития дерматозов работники, занятые фильтрацией противоопухолевых препаратов, очисткой сырья, экстрагированием растворителя, сушкой и просевом продуктов, а также медицинские процедурные сестры онкологических и гематологических отделений. Впервые показано сенсибилизирующее действие противоопухолевых препаратов при стаже работа до 5 лет; иммунодепрессивное и токсическое влияние - в группе со стажем более 5 лет.

Впервые установлены общие закономерности в развитии патологии кожи среди врачей хирургических специальностей, контактирующих с латексными перчатками. Выявленная патология кожи сопровождается

характерными изменениями биохимических и иммунологических показателей крови. При длительном использовании латексных перчаток нарушается барьерно-защитная функция кожи, что проявляется в значительном повышении величины pH: с 5,5 до 8,6 на фоне сенсибилизации к латексным аллергенам, которые также способствуют увеличению выделения гистамина из базофилов крови. Профессиональный дерматит при этом отличается торпидным и волнообразным течением с возможностью быстрой трансформации ранних проявлений патологии кожи в экзему. Фактором риска развития профессиональных дерматозов у врачей хирургических специальностей является дисбактериоз кишечника.

Новыми являются данные о том, что иммунологические изменения в крови у рабочих строительной, фармацевтической промышленности и у врачей хирургических специальностей имеют общие черты, выражающиеся в снижении уровня Т-клеточного звена иммунитета и активации его B-клеточного звена. Прирост числа лимфоцитов, экспрессирующих маркер CD30 расценивается как активация Т-хелперов 2 типа. Значительное повышение в крови числа активированных В-лимфоцитов (CD23+-лимфоцитов и CD71 - лимфоцитов) свидетельствует об усилении B-клеточного звена иммунной защиты. Преобладание процессов апоптоза лимфоцитов ограничивает активацию В-клеточного звена иммунитета, а уменьшение количества хелперно-индукторных лимфоцитов и снижение показателя HLA-DR+/CD95 отражает нарушение развития иммунного ответа, приводящее к иммунологической толерантности.

Впервые установлена эффективность использования оценки качества жизни пациентов, страдающих профессиональными дерматозами, с помощью вопросников, как общего (MOS SF-36), так и специального (DSQL) типов. Подтверждена валидность, воспроизводимость и чувствительность специализированного дерматологического вопросника

и

ОБС^Ь в отношении данной группы больных. С помощью указанных шкал впервые проведена комплексная оценка эффективности профилактических мероприятий у больных с профессиональными заболеваниями кожи, вызванными различными факторами.

Практическое значение работы

1. Разработаны и предложены новые составы защитно-профилактических кремов и разработаны рекомендации по их применению работниками предприятий строительной индустрии.

2. Обоснована необходимость совершенствования технологических процессов и применения нового высоко эффективного оборудования, обеспечивающего максимальную герметизацию источников пыле-, газообразования, установку местной вентиляции, улучшающей условия труда рабочих, занятых на производстве строительных материалов.

3. Практическое значение имеют рекомендации по широкой автоматизации процессов транспортировки и обработки сырья для производства противоопухолевых препаратов с использованием дистанционных пультов управления, по строгому контролю состояния воздуха рабочей зоны, обоснована необходимость в установке теплоизоляции или экранировании нагретых поверхностей оборудования, приточной вентиляции на рабочих местах.

4. Обоснована целесообразность проведения систематических медицинских осмотров, аллергологических и клинико-лабораторных обследований лиц занятых в производстве противоопухолевых препаратов и медицинских работников онкологических и гематологических отделений. Рекомендован комплекс лечебно-профилактических мероприятий и исключение контакта с противоопухолевыми препаратами.

5. Показано, что для врачей хирургических специальностей, работающих в условиях длительного контакта с латексными перчатками, одним из

факторов риска развития профессиональных дерматозов является дисбактериоз кишечника. В практику внедрено проведение периодических осмотров врачей хирургических специальностей с целью выявления первичных признаков профессиональных дерматозов и проведения профилактических и лечебных мероприятий. Рекомендована схема применения дерматопротектора «Эплан», позволяющая значительно уменьшить частоту и тяжесть патологических изменений на коже, обусловленных действием латексных перчаток.

6. Результаты иммунологических исследований, включающих анализ популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов крови, определяют необходимость проведения дальнейших целенаправленных научно-практических исследований по разработке методов профилактики и лечения патологии кожи у работников разных профессий.

7. Методы оценки качества жизни рекомендованы в качестве одного из ведущих критериев определения общего состояния больных профессиональными дерматозами и эффективности профилактических мероприятий.

Апробация работы.

Основные положения работы были представлены на: научно-практической конференции «Современные вопросы патогенеза и терапии псориаза и распространенных аллергических дерматозов» (Москва, 1998), научной конференции, посвященной 60-летию кафедры кожных и венерических болезней МГМСУ (Москва, 1999 г.), VIII Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2001 г.), VI Междисциплинарном симпозиуме дерматовенерологов, андрологов и акушеров-гинекологов ((Москва, 2001 г.), научной конференции, посвященной памяти профессора А.Л. Машкиллейсона (Москва, 2002 г.), Конгрессе Европейской Академии

дерматологии и венерологии (Барселона, 2003), научной конференции, посвященной памяти профессора A.JI. Машкиллейсона (Москва, 2004 г.), IX Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2005 г.), совместной конференции кафедр кожных и венерических болезней и патологической физиологии МГМСУ (Москва, 2005 г.).

По материалам диссертации опубликовано 32 научные работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 330 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 63 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы включает 312 работ - 146 отечественных источников и 166 иностранных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

С целью разработки методов профилактики профессиональных заболеваний кожи обследовано 656 человек.

Из них 239 человек являлись работниками комбината строительных материалов, специализирующегося на выпуске железобетонных изделий, и имели непосредственный контакт с цементной массой и технологической водой. Было сформировано 4 группы: 3 - основных и 4-я - группа контроля. I группу (42 человека) составили рабочие, страдающие эпидермозом (25 человек) и аллергическим дерматитом (17 человек); в этой группе обследуемым назначался разработанный нами крем №1. II группа (37 человек) - лица, страдающие эпидермозом (20 человек) и аллергическим дерматитом (17 человек), которым назначался разработанный нами крем №2. III группа включала 39 человек, из них 22 -страдали эпидермозом, 17 - аллергическим дерматитом. Им назначался

комплекс, состоящий из крема №1 и крема №2. Кремы применялись по разработанной нами методике. В IV группе (27 человек - контрольная) применялся комплекс средств индивидуальной защиты (СИЗ), использованный у обследуемых III группы. Возраст обследуемых составлял от 18 до 70 лет, стаж работы - от 1 года до 25 лет и более. Под наблюдением находились рабочие следующих специальностей: отделочники, формовщики, транспортерщики, операторы, наладчики оборудования. В группу контроля вошли 27 человек из числа административно-управленческого аппарата, не имеющих прямого контакта с указанными материалами.

На базе химико-фармацевтических предприятий в цехах по производству противоопухолевых препаратов (ПП), а также в гематологических и онкологических отделениях медицинских учреждений г. Москвы обследовано 158 человек, имеющих профессиональный контакт с ПП (111 женщин и 47 мужчины). В исследование были включены лица следующих специальностей: рабочие и служащие химико-фармацевтических предприятий, производящих противоопухолевые препараты - 106, медицинские сестры онкологических и гематологических учреждений - 36, работники лабораторий Института антибиотиков и лабораторий завода «Феррейн» - 16. Возраст обследуемых составлял от 20 до 62 лет.

Контрольную группу составили 75 человек (51 женщина и 24 мужчины), не имеющих профессионального контакта с ПП.

Лица, имеющие профессиональный контакт с ПП, были разделены в зависимости от стажа на две группы: 1 - стаж менее 5 лет - 95 человек и 2 - стаж более 5 лет - 63 человека.

Для разработки методов профилактики заболеваний кожи у врачей хирургических специальностей, пользующихся латексными перчатками, обследовали 137 человек (72 мужчины и 65 женщин) - врачей с

различными формами контактного дерматита (хирургов общего профиля было 56, гинекологов - 42, стоматологов - 39 человек). Возраст обследуемых от 20 до 67 лет, стаж работы от 6 месяцев до 15 лет. Контрольную группу составили 20 работников административного аппарата.

Изучались условия труда всех обследуемых контингентов, особое внимание уделялось участкам, на которых работники подвергаются наибольшему воздействию производственных раздражителей и аллергенов.

Клинические методы исследования включали: опрос (жалобы и анамнез), описание дерматологического статуса, выяснение аллергологического анамнеза. Описывали очаги поражения кожи, их характер, локализацию, распространенность, сроки развития кожных изменений в зависимости от стажа работы. Барьерную функцию кожи оценивали электрометрическим методом с помощью специального контактного стеклянного электрода с плоской чувствительной мембраной из ионоселективного стекла типа ЭСМ41-ОН. Точками определения показателя явились тыльная и ладонная поверхности кистей.

С целью гигиенической оценки влияния цементного материала и технологической воды, содержащих металлы (хром, никель, кобальт) на возникновение профессиональных дерматозов, а так же для определения эффективности предлагаемых средств у работающих в условиях железобетонного производства определяли эти металлы на коже с использованием масс-спектрометра с ионизацией в индуктивно связанной плазме «VG Plasma Quad PQ 2 Turbo».

Аллергологические исследования проводили у всех лиц с признаками профессиональных дерматозов путем применения одноразовых аппликационных тест-камер с производственными аллергенами. Оценка реакций проводилась по общепринятой шкале

показателей интенсивности кожной реакции [Б.А. Сомов и соавт, 1976; А.А. Антоньев с соавт., 1996].

У работников строительной индустрии функциональная активность Т-лимфоцитов и степень сенсибилизации организма определялась по реакции торможения миграции лейкоцитов (PTMJI) с 0,001% растворами солей хрома, никеля и кобальта. РТМЛ ставили до начала применения предложенных СИЗ и спустя 30 суток их ежедневного применения.

Проводили доклиническое изучение местно-раздражающего и кожно-резорбтивного действия крема № 1 и № 2. Для этого крысы линии Wistar были поровну разделены на три группы: I группа - контроль, II -крысы, которым накожно наносился крем № 1, III - животные, которым накожно наносился крем № 2.

В работе использован комплекс гематологических, биохимических, иммунологических и цитохимических методов исследования больных. В периферической крови определяли гемоглобин, эритроциты, цветовой показатель, СОЭ, число лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарную формулу. Биохимические исследования сыворотки крови выполняли на автоанализаторах SMA 12/16 и SMA 6/60. Определяли: общий белок, альбумин, глобулины, содержание холестерина, глюкозы, общего и прямого билирубина, мочевой кислоты, креатинина, азота мочевины, неорганического фосфора, натрия и калия, активность ферментов ACT и АЛТ. Фагоцитарную функцию нейтрофилов и моноцитов периферической крови исследовали методом А.Н.Маянского, Д.Н.Маянского [1983], используя латекс с диаметром частиц 1,45 мкм (производства Института биологического приборостроения, Москва).

Использовали цитохимические методы исследования с определением активности некоторых энзимов - КФ, СДГ, ЩФ, МП. Эти методы дают возможность на субклеточном уровне определить активность нейтрофильных клеток, лимфоцитов и их субпопуляций. Активность МП

тестировали по Sato [1990], КФ и ЩФ определяли методом азосочетания по Goldbery и Ватка [1989].

Для определения специфической повышенной чувствительности к ПП использовали реакцию восстановления нитросинего тетразолия (HCT -тест) in vitro.

Для исследования системы гемостаза оценивали: количество тромбоцитов, адгезию тромбоцитов к стекловолокну, агрегацию тромбоцитов, индуцированную АДФ и коллагеном, ретракцию кровяного сгустка, время свертывания нестабильной крови, потребление протромбина в плазме, тромбопластическую активность крови, активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ), тромбопластиновый индекс, антигепариновую активность плазмы, антитромбин III (ATIII), время спонтанного фибринолиза, фибриноген BI.

С целью выявления у пациентов заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также дисбактериоза кишечника проведен бактериологический анализ кала, для определения концентрация микрофлоры кишечника, по показаниям - эзофагогастродуаденоскопия и ультразвуковое обследование органов брюшной полости для выявления патологии желудочно-кишечного тракта.

Для определения гистамин - либераторной активности латекса базофилов крови у врачей хирургических специальностей, страдающих дерматозами, обследовали 20 хирургов, пользующихся перчатками из латекса в течение не менее 5 лет и продолжительностью 10-12 часов в неделю. Из них у 12 человек наблюдался контактный дерматит (основная группа), у 8 - изменений на коже не было (контрольная группа). Других форм непереносимости у обследованных лиц не выявлено. Получение «супернатантов» из латекса проводили по методике, предложенной Pelka М. и соавт. Результаты определения гистамина, полученные путем

спектрофлуорометрического анализа, выражали в нанограммах на 1 мл (нг/мл) высвободившегося гистамина.

Иммунологические исследования проводились на лимфоцитах у рабочих предприятий строительной индустрии (19 человек), фармацевтической промышленности (21 человек) и врачей хирургического профиля (25 человек), а также лимфоцитах лиц контрольной группы. Контрольную группу составили 20 человек (11 мужчин и 9 женщин) в возрасте от 19 до 34 лет из числа служащих, не находящихся в условиях производственных вредностей.

В соответствии с задачами исследования использовали метод непрямой иммунофлуоресценции для определения относительного и абсолютного содержания в периферической крови и в культуре in vitro лимфоцитов, экспрессирующих антигены CD3, CD4, CD8, CD16, CD72, CD20, mlgM, mlgG, CD23, CD25, CD71, HLA-DR, CD95, CD54 с помощью моноклональных антител серий ЛТ и ИКО (Россия).

На строительном производстве исследовалась следующая методика применения профилактических средств. Крема №1 и №2 применялись работниками за 30 минут до начала смены. Крем наносился тонким слоем на кисти рук и дистальную треть предплечий. Через тридцать минут, не снимая невпитавшийся остаток средства, приступали к профессиональной деятельности с обязательным использованием тканевых перчаток. После обеденного перерыва повторялось применение СИЗ.

Проведено профилактическое лечение работников химико-фармацевтического завода «Феррейн» и медицинских работников гематологических и онкологических отделений (всего 39 человек) иммуномодулятором «Рузам». Препарат назначали подкожно по 0,3 мл 1 раз в 5 дней, 10 инъекций на курс, 1 курс в 3 месяца. Общая продолжительность курсового профилактического лечения, которое проводилось амбулаторно, составляла, как правило, 1 год. В качестве

базовой терапии для всех больных использовали традиционные методы лечения и профилактики имеющихся кожных болезней.

Для профилактики профессиональных поражений кожи 107 врачам хирургических специальностей, контактирующих с латексными перчатками, назначали отечественный препарат «Эплан» на мазевой основе, который представляет собой линимент солей редкоземельного элемента лантан в полиоксигликолях. Он обладает комплексным действием - ранозаживляющим, противовоспалительным, регенерирующим, бактерицидным и смягчающим. Дерматопротектор наносили дважды (до начала рабочей смены и после обеденного перерыва) тонким слоем на открытые участки кожи.

Оценивали воздействие профессионального заболевания на параметры КЖ у работников различных профессий. В протокол исследования были включены 39 больных профессиональными дерматозами из числа рабочих комбината ЖБИ, 69 работников, имеющих профессиональный контакт с ЮТ, а также 47 врачей хирургических специальностей с простьм или аллергическим контактным дерматитом вследствие воздействия латекса.

В качестве общего вопросника для изучения КЖ больных с профессиональной патологией кожи применяли MOS SF-36 (Medical Outcomes Study-Short Form). В качестве "специализированного" инструмента применяли дерматологический индекс качества жизни, являющийся русифицированным вариантом индекса Finlay (Dermatology Life Quality Index (DLQI) - A.Y.Finlay, 1994), разработанный Н.Г.Кочергиным с соавт. [2001]. Кроме этого, использовали специальный вопросник DSQL (Dermatology Specific Quality of Life) - ДСКЖ, русскоязычная версия которого была адаптирована А.А.Мартыновым [2003].

С целью определения уровня КЖ больных профессиональными дерматозами проводилась тщательная беседа с заполнением разработанной

нами стандартизированной карты клинического течения дерматоза, сопутствующих заболеваний и «профиля влияния болезни» по вопроснику и шкале оценки КЖ. Изучали динамику КЖ после 30-ти дневного курса аппликаций крема №1, №2 или их комбинации среди рабочих, занятых на производстве ЖБИ (48 человек); у работников, занятых в производстве ГШ, страдающих различными кожными проявлениями вторичных иммунодефицитов, которые получали комплексную профилактику с инъекциями иммуномодулятора «Рузам» (39 человек), а также после применения препарата «Эплан» у 46 врачей хирургических специальностей, страдающих контактными «латексными» дерматитами. В качестве инструмента использовался русифицированный вариант вопросника ОБСЗЬ.

Цифровые данные обработаны с помощью пакета прикладных программ «БТАТКТГСА» с применением параметрических критериев I Стьюдента и непараметрического критерия Вилкоксона-Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

По данным нашего исследования, уровень заболеваемости профессиональными дерматозами на строительном предприятии составил 58,5%. При этом выделено 4 группы изменений на коже: 1) эпидермоз, 2) аллергический дерматит, 3) профессиональная экзема, 4) прочие кожные заболевания (Рис 1).

У 54% работников выбранного строительного предприятия выявлена сенсибилизация к металлам-аллергенам. Среди лиц, пораженных эпидермозом (51,94%), к хрому сенсибилизировано 83,6%, к никелю -20,9%, к кобальту - 13,4%. 64,7% лиц с профессиональным аллергическим дерматитом (у 39,53% обследованных) имеют сенсибилизацию к хрому, 29,4% - к никелю, 19,6% - к кобальту. Среди лиц, страдающих профессиональной экземой (8,53%), к хрому сенсибилизированы 81,8%, к никелю - 45,5%, сенсибилизации к кобальту у данного контингента не

обнаружено. У лиц страдающих аллергическим дерматитом в 29,4% случаев отмечалась аллергическая реакция, а у лиц страдающих экземой подобная тенденция отмечена в 90,9% случаев.

Рис. 1. Структура выявленной патологии кожи у рабочих строительной

индустрии

В эпидермоз ■ аллергодерматоз

Э экзема В прочая кожная патология

□ не выявлена патология

Причинами высокой заболеваемости являются: повышенная влажность и температура в цехах, высокая щелочность технологического сырья и влажный контакт с ним. На многих участках производства концентрация пыли почти в 5 раз выше предельно допустимой концентрации (6,0 мг/м3), относительная влажность воздуха в холодный период - 92,4±2,6% (рекомендуемая влажность - 45-55%), уровень звукового давления 29-35 дБ (максимально-допустимое значение - 18 дБ). Непосредственный и наиболее длительный контакт кожи рук с цементными растворами имеют рабочие отделочной и формовочной бригад.

Важнейшим фактором является нарушение барьерно-защитных функций кожи вследствие сдвига величины рН поверхности в щелочную сторону. Наши исследования показали, что изменения кислотности кожи происходят уже на ранних стадиях формирования профессиональных дерматозов: среднее значение рН кожи при эпидермозе достигает 7,5±0,21.

Полученные данные послужили основанием для разработки защитно-

профилактических средств (кремы №1 и №2) из компонентов, восстанавливающих рН кожного покрова, ее нормальную влажность и эластичность. Эти средства также имеют противовоспалительное, противозудное свойство; обладают адсорбционными, определенными бактерицидными и фунгицидными свойствами.

Прежде чем эти вещества были изучены в клинике, они были испытаны в эксперименте на животных. Исследования разработанных составов на крысах линии >\%1аг показали, что изучаемые кремы № 1 и № 2 в соответствующих дозах не проявляют местно-раздражающих свойств и кожно-резорбтивного действия, не вызывают токсических эффектов, т.е. безопасны для применения в клинической практике.

Использование разработанных нами средств рабочими предприятия строительной индустрии показало, что после применения данного комплекса по предложенным методикам наблюдалась устойчивая тенденция к восстановлению рН кожного покрова: среднее значение рН кожи снизилось с 8,1 до 5,7, т.е. практически до нормы. Число положительных реакций торможения миграции лейкоцитов после применения данных средств уменьшилось на 71,4%, что говорит о снижении уровня сенсибилизации организма рабочих по замедленному типу.

Было установлено, что содержание металлов на коже кистей рабочих в 15-26 раз превышает уровень тех же металлов на коже контрольной группы. При комплексном применении предложенных средств содержание изучаемых металлов на поверхности кожи кистей рабочих предприятия вошло в пределы ПДК. Полученные данные убедительно показывают, что применение комплекса защитно-профилактических средств, по результатам аналитических испытаний смывов с кожи кистей работников комбината строительных материалов и данным аллергологических исследований, является эффективным и может быть рекомендовано в

широкую медицинскую практику.

У 66,5% лиц, имеющих профессиональный контакт с ГШ, были выявлены клинические проявления патогенного воздействия ГШ на организм.

Более всего были подвержены заболеваниям рабочие, занятые фильтрацией и химической очисткой ПП (24%), экстрагированием растворителями (18%), осаждением ПП из раствора мочевинным комплексом (16%), сушкой и просевом продукта (12%). Профессиональные заболевания выявлены также у рабочих на участках подготовки сырья (10%), упаковке и просмотре готовой продукции (6%), а также работников заводских лабораторий (9%) при обработке культуральной жидкости, отделении сырья от биомассы. Поражение кожи наблюдалось также у 5% работников управленческого аппарата и лаборантов. Обследование условий труда выявило недостатки санитарно-гигиенического состояния производства ПП, особенно в цехах опытного производства и готовой продукции, где на участках гранулирования, наполнения готовой продукции, полировки капсул этапы производства выполнялись открытым способом. В онкологических и гематологических отделениях больниц и клиник наиболее часто соприкасаются с цитостатиками медицинские процедурные сестры, постовые дежурные сестры и фармацевты при разведении препаратов, вскрытии ампул, приготовлении инъекционных растворов, капельном их введении.

У 28 (17,7%) из 158 обследованных работников в результате контакта с ПП выявлено наличие контактного дерматита. Наибольшее число пациентов с контактным дерматитом (20%) было зафиксировано в группе обследуемых со стажем до 5 лет. Уртикарные высыпания были обнаружены у 13,3% обследованных: диагноз острой крапивницы поставлен 6 больным, хронической рецидивирующей крапивницы - 15. Стаж работы пациентов с крапивницей составлял от 2 мес до 5 лет.

Различные проявления поражения сосудистого русла были нами обнаружены у 46 из 158 обследуемых (38 женщин и 8 мужчин в возрасте от 18 до 69 лет). Впервые на текущем осмотре заболевание было выявлено у 19 человек, явления ангионевроза обнаружены у 25 человек. У 12 пациентов был поставлен диагноз: дермальный ангиит (преобладал геморрагический тип), который характеризовался высыпаниями на голенях, реже на других участках кожного покрова и слизистых оболочках. Геморрагические высыпания на слизистых оболочках были обнаружены у 4-х человек. Диагноз хронической узловатой эритемы был поставлен у 2-х больных, многоформная экссудативная эритема - у 1 больного.

Дерматомикозы и онихомикозы были у 41 пациентов со стажем от 1 мес до 18 лет. Среди дерматомикозов наиболее часто встречались: руброфития (17 человек), эпидермофития (10 человек), разноцветный лишай (22 человек), кандидоз (15 человек). Микотическое поражение ногтевых пластинок, подтвержденное лабораторно, было у 30 пациентов. Пиодермия обнаружена у 27 пациентов. У отдельных обследованных со стажем работы с ПП от 4 до 12 лет наблюдалось развитие вторичной пиодермии на фоне аллергического дерматита и экземы: вульгарного сикоза, хронического фурункулеза и вульгарных угрей в тяжелой форме.

Таким образом, у 91 из 158 (57,6%) человек, имеющих контакт с ПП, выявили патологию кожи и/или ее придатков. Установлена зависимость частоты возникновения различных клинических проявлений от стажа работы в контакте с ПП: при стаже работы до 5 лет, в структуре заболеваемости преобладали болезни кожи аллергического характера, у лиц, проработавших в условиях контакта с ПП более 5 лет, преобладают такие болезни кожи, как пиодермии, распространенные микотические поражения, поражение сосудистого русла. Более чем у половины обследованных (65,8%) наблюдалось сочетание патологии кожи и внутренних органов: гематологические нарушения (55,7%), сердечно-

сосудистая патология (21,5%), патология органов ЖКТ (52,5%), нарушения функции почек (14,6%), патология нервной системы (7,0%), болезни органов дыхания (32,3%), эндокринная патология (19,0%), ангиопатия сетчатки (15,8%), гинекологическая патология (у 73,0% женхцин)

Лабораторные исследования, проведенные у лиц, имеющих контакт с ПП менее 5 лет, показали примерно в одной пятой - одной четверти случаев снижение уровня гемоглобина, увеличение числа эозинофилов и лимфоцитов, возрастание СОЭ. Снижение количества эритроцитов, тромбоцитопения и лейкопения обнаружены только у 5 человек.

Во второй группе (стаж работы более 5 лет) явления анемии были у каждого четвертого. Нередко наблюдалось снижение количества тромбоцитов, лейкопения, сочетание анемии с лейкопенией и лимфопенией, обнаруживались разной степени выраженности тромбоцитопения и ускорение СОЭ. Эозинофилия и умеренный лимфоцитоз зарегистрированы у 4 и 6 человек, соответственно.

В обеих обследованных группах выявлено снижение содержания альбуминов. Уровень агглобулина колебался в пределах нормы, несколько увеличено содержание а2-глобулинов, Р-глобулинов и уровня у-глобулинов. Коэффициент альбумин/глобулины во всех группах был заметно снижен.

С помощью цитохимического анализа крови выявлено угнетение МП у 84 (88,4%) человек первой группы. При обследовании второй группы показано не только угнетение МП (0,62 - 1,7 ед.), но и активация ферментов: ЩФ и КФ у 58 обследуемых (92,1%).

Результаты НСТ-теста с ПП показали наличие у большинства обследованных положительной реакции на эти препараты. В группе лиц, со стажем менее 5 лет, реакция на рубомицин обнаружена у 63,2% обследованных, положительную реакцию на доксорубицин наблюдали в 55,8% случаев. Положительные результаты НСТ-теста с брунеомицином

были получены в меньшем проценте случаев - 34,7%, что можно объяснить сравнительно низким уровнем его производства. В группе со стажем более 5 лет, процент положительных результатов теста несколько возрос, и составил для рубомицина 74,6%, доксорубицина - 63,5% и брунеомицина - 46%. Во второй группе по сравнению с первой уменьшился процент отрицательных и слабо положительных результатов и увеличился процент положительных и резко положительных. Эти данные свидетельствуют об увеличении числа лиц, сенсибилизированных к этим веществам, с ростом стажа работы.

У 10 больных с дермальным ангиитом проведено исследование системы гемостаза и обнаружена тенденция снижения у них количества тромбоцитов, угнетение их адгезивной функции, увеличение времени ретракции кровяного сгустка и времени свертывания по сравнению с контрольной группой.

В результате профилактического применения препарата «Рузам» отмечена стойкая клиническая ремиссия или выздоровление у 32 человек из 39 (82,1%), тогда как в контрольной группе удалось добиться подобных результатов у 7 из 12 человек (58,3%) (Рис. 2).

Рис. 2. Эффективность профилактического применения «Рузама» в сравнении с традиционными методами.

У большинства лиц, получавших иммуномодулятор, отмечалось улучшение иммунологических показателей, в первую очередь -увеличение процентного и абсолютного содержания общих Т-лимфоцитов, Т-хелперов/индукторов, абсолютного количества Т-супрессоров/киллеров, а также повышение коэффициента опсонической активности сыворотки крови.

Всех врачей с дерматитом, возникающим после контакта с

♦ латексными перчатками, разделили на три группы в зависимости от типа поражения кожи. I группу составили 66 человек (48,2%) с простым

* контактным дерматитом (ПКД), во II группу включили 51 человека (37,2%) с аллергическим контактным дерматитом (АКД), в III группу вошли 20 человек (14,6%) с признаками атопии (повышенный уровень сывороточного IgE и наличие в анамнезе атопического дерматита) (Рис. 3).

Рис.3 Структура выявленной патологии кожи у врачей хирургических специальностей, контактирующих с латексными перчатками

48,2%

■ простой контактный ^^Ж дерматит

□ аллерги чески й ^^ контактный дерматит

■ пациенты с признаками атопии

По результатам общеклинического обследования было выявлено, что у пациентов I группы в анамнезе имелись указания на заболевания со стороны ЖКТ: дискинезия желчевыводящих путей, желчекаменная болезнь, хронический панкреатит, которые в момент обследования находились в стадии стойкой ремиссии. У пациентов II и III группы по данным бактериологического анализа кала концентрация микроорганизмов

14,6%

а

37,2%

значительно отличалась от численности микроорганизмов у здоровых людей. Полученные данные показали наличие у этих пациентов дисбактериоза кишечника, сопровождающегося хроническими заболеваниями ЖКТ. Лишь у 3% пациентов контрольной группы в анамнезе имелись указания на хронические заболевания ЖКТ. Вероятно, дисбактериоз кишечника относится к состояниям, предрасполагающим к возникновению аллергии.

У пациентов, страдающих ПКД, значение рН кожи кистей составило в среднем: у хирургов - 7,4; у гинекологов - 7,2; у стоматологов - 7,1, что говорит о защелачивании ткани вследствие истощения буферных систем кожи. Наибольшая величина рН кожи выявлена у лиц, страдающих АКД: она составила у хирургов 8,5; у гинекологов 8,2 и стоматологов 7,7. У пациентов с начальными клиническими проявлениями поражения кожи также выявлены высокие значения рН - 7,5, т. е. уже на ранних стадиях патологического процесса происходит существенный сдвиг рН кожи в щелочную сторону, что, по-видимому, является характерным признаком начала и прогрессирования заболевания. Анализ значений рН в зависимости от стажа работы показал максимальный сдвиг рН кожи в щелочную сторону у врачей со стажем от 5 до 15 лет. Стабилизацию рН кожи отмечали у пациентов со стажем работы более 15 лет. Это, вероятно, связано с развитием приспособительно-адаптационных реакций.

Аллергологические исследования показали, что у 17 больных с ПКД была отрицательная или слабоположительная реакция (эритема), которая исчезала в течение нескольких часов, что характерно для раздражения кожи без явлений аллергии. У больных с АКД реакция сохранялась в течение нескольких дней и отличалась по интенсивности. У большинства пациентов (21 человек) она была выражена (++), у 18 человек -значительно выражена (+++), с тенденцией распространения за пределы лоскута. Выраженность клинических проявлений в течение рабочей недели

во всех трех группах пациентов зависела от времени нахождения в перчатках и наличия аллергического статуса, связанного со стажем работы. Выраженные клинические проявления имелись у 27% обследуемых при 5-летнем стаже работы, у 35,8% - при стаже работы от 5 до 10 лет и у 37,2% - более 10 лет. Полученные результаты позволили сделать заключение о том, что лица с ПКД имеют аллергическую предрасположенность к изделиям из латекса и со временем они подвергаются сенсибилизации.

При исследовании активности клеточных ферментов установлено, что пациенты с ПКД характеризуются повышением в нейтрофилах активности ферментов КФ, ЩФ и снижением активности в лимфоцитах СДГ. Для АКД, наоборот, свойственно повышение функциональной активности Т-лимфоцитов и увеличение в них активности ферментов энергетического обмена - СДГ.

Выявлены различия в уровнях высвобождения гистамина из базофилов крови здоровых лиц и больных латексными дерматитами. Более высокий уровень высвобождения гистамина дали образцы супернатантов инкубированных с базофилами 7 человек основной группы. У пяти человек, несмотря на наличие патологии кожи, супернатанты не обладали гистамин - либераторной активностью по отношению к базофилам крови. Из 8 человек контрольной группы гистамин - либераторная активность супернатантов была умеренно повышена у 3-х человек. Полученные данные позволяют предположить, что в механизме развития дерматоза у врачей, пользующихся латексными перчатками, определенная роль принадлежит увеличению выделения гистамина из базофилов.

С целью профилактики контактных «латексных» дерматитов была предложена схема комплексных мероприятий: прекращение контакта с аллергеном - латексными перчатками (их замена на другие, если это возможно), диета с ограничением соли, углеводов и экстрактивных

веществ, десенсибилизирующая терапия, лечение дисбактериоза кишечника (энтеросорбенты, пре- и пробиотики), местно: кремы, мази, пасты с инактивирующими и комплексообразующими добавками, нормализующими рН-кожи, а также с антиоксидантными веществами.

В результате профилактического применения дерматопротектора «Эплан» клиническое излечение достигнуто у 68,2% лиц с дерматитами, вызванными контактом с латексными перчатками, значительное улучшение - у 15,9%, улучшение - у 14% (Рис. 4).

Рис 4. Оценка эффективности препарата «Эплан» у врачей хирургических специальностей с дерматитами, вызванными контактом с латексными перчатками (п =107)

15(14%) 2(1,9%)

□ излечение

В значительное улучшение Н улучшение ■ без эффекта

Достоверные изменения показателей рН-метрии свидетельствуют о повышении резистентности кожи и эффективности применения «Эплана» при профессиональной патологии кожи (Рис. 5).

Исходя из полученных результатов, мы можем рекомендовать применение «Эплана» как с лечебной целью, так и для профилактики рецидивов в периоды ремиссии заболевания.

Рис. 5. Показатели рН метрии кожных покровов до и после применения препарата «Эплан» у врачей хирургических специальностей с дерматитами, вызванными контактом с латексными перчатками.

простой дерматит простой дерматит аллергический аллергический

до применения после применения дерматит до дерматит после

Эплана Эплана применения применения

Эплана Эплана

Анализ результатов исследования иммунологических показателей в группе больных профессиональными дерматозами показал существенные изменения в популяциях и субпопуляциях лимфоцитов в периферической крови. При оценке показателей крови рабочих строительной индустрии выявили достоверное снижение количества Т-лимфоцитов в периферической крови (Табл.1), связанное со снижением количества хелперно-индукторной субпопуляции Т-лимфоцитов. Содержание в крови обследуемых лиц естественных киллеров было несколько ниже, чем в контрольной группе. Одновременно наблюдалось увеличение содержания В-лимфоцитов (С020+-лимфоцитов) в 1,5 раза. Количество В-лимфоцитов, примированых антигеном, но не включившихся в процесс запуска синтеза иммуноглобулинов (СВ72+-лимфоциты) оказалось сниженным почти в 2 раза, в то время как количество зрелых В-лимфоцитов, начавших синтез антител и экспрессирующих иммуноглобулины на клеточной

мембране (т^М+-лимфоциты и т!§0+-лимфоциты) было существенно выше.

В крови работников, имеющих профессиональный контакт с ПП, выявили существенное снижение количества Т-лимфоцитов, обусловленное главным образом уменьшением количества хелперно-индукторных Т-лимфоцитов (Табл. 1). Содержание в крови обследуемых лимфоцитов - естественных киллеров (ЫК-клетки) почти не отличалось от данных контрольной группы. Эти изменения сопровождались увеличением содержания В-лимфоцитов (С020+-лимфоцитов) почти в 2 раза, т.е. в большей степени, чем у рабочих строительной индустрии. Количество СБ72+-лимфоцитов оказалось сниженным примерно в 1,5 раза, в то время как количество и лимфоцитов было существенно

выше, причем в большей степени, чем у строителей. Таблица 1.

Популяционный и субпопуляционный состав лимфоцитов периферической крови исследуемых групп в сравнении с контрольной группой

Популяция лимфоцит. Марк, лимф. Контр, группа(%) Рабочие строит, индустр. (%) Рабочие фармацевтич. промышл.(%) Врачи хирург. специальн. (%)

Т- лимфоциты CD3 CD4 CD8 66,14±1,16 38,77±1,37 26.43±0.97 53,05*1,53*** 25,84+1,03*** 24.12+1.38 55,04+1,32** 27,97±1,25** 23,32±1.01 63,05±0,43 34,06±1,03 23,50±1.26

NK-клетки CD16 CD56 13,81 ±0,92 4,70±0,41 10,84+0,85* 5,30±0,52 12,84±0,76 4,95±0,72 12,84+0,76 5,30±0,52

В- лимфоциты CD20 CD72 mlgM mlgG 10,6±0,41 9,39+0,68 5,25+0,43 6,21±1,24 16,18±1,08*** 5,94+0,32*** 8,13+0,78*** 9,17±0,62* 19,27±1,14*** 6,84±0,35*** 7,97±0,86*** 10,21±0,74* 20,24±1,09*** 4,45±0,43*** 10,87+1,12*** 11,17±0,79*

Примечание: *-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001

В результате анализа результатов иммунологического исследования у врачей хирургических специальностей, контактирующих с латексными перчатками, были показаны умеренно выраженные изменения в популяциях и субпопуляциях лимфоцитов в периферической крови. Определено, что у них наблюдались менее выраженное снижение количества Т-лимфоцитов в периферической крови, чем в предыдущих двух группах рабочих (табл. 1). Содержание в крови обследуемых естественных киллеров почти не отличалось от контрольной группы. В то же время в крови обследуемых отмечено увеличение содержания В-лимфоцитов (С020+-лимфоцитов) почти в 2 раза, то есть в большей степени, чем в предыдущих группах. Число CD72+-лимфоцитов оказалось сниженным почти в 1,5 раза, в то время как количество m!gM+- и mIgG+-лимфоцитов было выше более чем в 2 раза.

Поскольку активация иммунной системы связана с экспрессией активационных антигенов лимфоцитами, важным является изучение содержания в периферической крови лимфоцитов, несущих различные активационные маркеры. Эти исследования показали существенные изменения в экспрессии активационных маркеров на поверхности лимфоцитов обследованных групп пациентов по сравнению с контрольной группой (табл. 2). У представителей всех 3 профессиональных групп отмечается достоверное повышение в периферической крови активированных В-лимфоцитов (CD23+-лимфоцитов), а также лимфоцитов, несущих ранний маркер активации CD71. Эти медиаторы являются важными факторами, включающими адаптивные процессы в организме. Выявлено значительное увеличение в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих маркер CD30 и активационный маркер - рецептор адгезии CD54. В то же время количество лимфоцитов, несущих поздний маркер активации HLA DR,

практически не отличалось от

т"гпг'п,1,"|У'й ° коН-Тр"""-""* группе. РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ | БИБЛИОТЕКА I С. Петербург ! • 9 Ш .*т f

Обращает на себя внимание резкое увеличение количества лимфоцитов периферической крови, несущих рецептор СБ95, что свидетельствует о повышенной готовности к развитию апоптоза. Наиболее выражен этот показатель у рабочих строительной индустрии. Таблица 2.

Характеристика активационных маркеров лимфоцитов периферической крови исследуемых групп в сравнении контрольной группой.

Активац. маркеры лимфоцитов Контр, группа (%) Рабочие строительной индустрии (%) Рабочие фармацевтичес. промышл. (%) Врачи хирургических специальностей (%)

CD23 5,41 ±0,61 8,86±0,87* 9,93±0,79* 9,87±0,76**

CD25 6,09±0,4 7,61±0,77 7,73±0,60 6,92±0,63

CD71 6,30±0,43 10,33±0,89** 11,24±0,78** 9,76±0,65*

HLADR 11,68±0,5 2 10,70±0,77 10,70±0,65 10,70±0,77

CD95 4,66±0,38 8,56*0,66"""* 5,85±0,43* 6,97±0,63*

CD54 5,49±0,98 13,10±1,08*** 13,10±1,07*** 10,23±0,97***

CD30 0,73+0,08 2,91±0,24*** 2,14±0,48*** 1,87*0,19***

Примечание: *-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001

Результаты изучения соотношений активационных показателей СВ25+/СВ95+ и НЬА БЯ+/С095+ , выполненного для оценки процессов индукции апоптоза в лимфоцитах, представлены в таблице 3. У обследуемых отмечается существенное нарушение баланса СБ95+-лимфоцитов и НЬА лимфоцитов, проявляющееся в виде достоверного снижения показателя НЬА 0Л7С095+, что отражает преобладание процессов апоптоза лимфоцитов и характерно для формирования иммунологической толерантности.

Таблица 3.

Характеристика активационных показателей лимфоцитов периферической крови исследуемых групп в сравнении с контрольной

Активацион. показатели Контр, группа Рабочие строительной индустрии Рабочие фармацевтичес. промышл. Врачи хирургических специальностей

CD25/CD95 1,40±0,12 0,91 ±0,07*** 1,03±0,11*** 0,87±0,08***

HLA-DR/CD95 3,25±0,60 1,34±0,2*** 1,39±0,15*** 1,67±0,44***

Примечание: *-р<0,05; **-р<0,01; ***-р<0,001

В результате оценки КЖ было установлено, что показатели по всем пунктам у больных профессиональными дерматозами были ниже, чем у здоровых лиц. Причем по некоторым шкалам вопросника MOS SF-36 эта разница была весьма существенной: физическое функционирование больных в сравнении с контрольной группой было снижено на 15-25%, ролевое физическое функционирование - на 38-50%, жизнеспособность -на 35-40%. Полученные данные демонстрируют, что болезнь оказывает отрицательное влияние не только на физиологические параметры, но и на физическое, психологическое, эмоциональное и социальное функционирование пациентов с профессиональными дерматозами. Эти изменения могут быть выявлены и измерены с помощью оценки показателей КЖ больного.

Анализ данных, полученных с помощью специализированного дерматологического вопросника DSQL, продемонстрировал значительное снижение уровня КЖ больных профессиональными дерматозами под влиянием клинических проявлений заболевания. Влияние физических факторов на уровень КЖ значительно в фазу стихающего обострения/ремиссии, проблемы, связанные с физическими проявлениями

дерматита, являются превалирующими. Существенный вклад в снижение КЖ у больных профессиональными дерматозами вносит ограничение повседневной активности.

В процессе исследования было выявлено, что русскоязычная версия дерматологического вопросника 08С>Ь является высоковалидной и воспроизводимой в отношении профессиональных заболеваний кожи и может быть использована для оценки уровня КЖ таких больных при неодинаковой степени тяжести течения заболевания. С помощью данного подхода до начала лечения и в ходе него могут быть достоверно учтены особенности хронической патологии кожи, связанные с профессиональной деятельностью и ее влияние на показатели психоэмоциональной сферы, работоспособность, медико-социальные и другие аспекты жизни больного.

В группе рабочих строительной индустрии после применения кремов №1, №2 или их комбинации достоверно быстрее (р<0,01), чем в контрольной группе, отмечалось уменьшение распространенности кожного процесса, объективной и субъективной симптоматики. Подобная положительная динамика выражалась качественным изменением степени тяжести кожного процесса (с тяжелых до легких степеней). В контрольной группе усредненные значения как до, так и после применения традиционных профилактических средств соответствовали средней степени выраженности профессиональных дерматозов.

В группе работников, имеющих профессиональный контакт с ПП, уже после 4-х инъекций «Рузама» (на 20-й день) отмечалась статистически значимая положительная динамика. КЖ по всем параметрам оказалось выше в группе больных, у которых стаж работы по специальности был меньше 5 лет. В группе, где больным проводили традиционные профилактические мероприятия без иммуномодулятора, изменения КЖ были минимальными.

В группе врачей хирургических специальностей, контактирующих с латексными перчатками, после применения препарата «Эплан» достоверно быстрее (р<0,01), чем в контрольной группе, отмечалась редукция симптоматики контактного дерматита. Подобная положительная динамика выражалась качественным изменением степени тяжести кожного процесса (с тяжелых до легких степеней). В контрольной группе (традиционная схема профилактики) усредненные значения индекса по соответствующим шкалам после профилактических мероприятий также снижались, однако улучшение КЖ не носило столь выраженный характер.

ВЫВОДЫ

1. На предприятиях строительной индустрии санитарно-гигиенические условия труда характеризуются комплексом неблагоприятных производственных факторов. На многих участках производства концентрация пыли в 2-5 раз выше предельно допустимой концентрации (6,0 мг/м3), относительная влажность воздуха в холодный период - 92,4±2,6% (рекомендуемая влажность - 45-55%), уровень звукового давления 29-35 дБ (максимально-допустимое значение - 18 дБ). Непосредственный и наиболее длительный контакт кожи рук с цементными растворами имеют рабочие отделочной и формовочной бригад.

2. Профессиональная дерматологическая патология выявлена почти у 60% рабочих, занятых в производстве ЖБИ. Среди них: эпидермоз - у 28%, аллергический дерматит у 21,3%, экзема - у 4,6% обследованных. Лица, поражённые эпидермозом, сенсибилизированы к хрому в 83,6%, к никелю - в 20,9%, к кобальту - в 13,4% случаев. Среди лиц с профессиональным аллергическим дерматитом к хрому сенсибилизированы 64,7%, к никелю - 29,4%, к кобальту - 19,6% обследованных. Больные, страдающие профессиональной экземой,

сенсибилизированы к хрому в 81,8%, к никелю - в 45,5% случаев; к кобальту сенсибилизации не обнаружено.

3. С целью профилактики профессиональных дерматозов у работников строительных профессий разработаны защитно-профилактические кремы №1 и №2, которые не оказывают местно-раздражающего и кожно-резорбтивного действия в эксперименте. Кремы существенно повышают эффективность комплексной профилактики профессиональных дерматозов на строительном предприятии, что подтверждено клинико-лабораторными методами исследования. В группе работающих, которые применяли предложенный комплекс защитно-профилактических средств, нормализовалось значение рН кожи кистей, а также иммунологические показатели на фоне снижения содержания на коже ионов хрома почти в 5 раз, никеля в 6, кобальта в 7,5 раз.

4. Противоопухолевые препараты вызывают у лиц, работающих в постоянном с ними контакте, развитие профессиональных дерматозов, а также системные изменения в организме. Наиболее подвержены риску развития дерматозов работники, занятые фильтрацией противоопухолевых препаратов, очисткой сырья, экстрагированием растворителя, сушкой и просевом продуктов на химико-фармацевтических предприятиях, а также медицинские сестры онкологических и гематологических отделений. В разных профессиональных группах от 51,6 до 77,8 % от числа работавших в контакте с этими препаратами страдают дерматозами. У работников со стажем до 5 лет преобладают болезни кожи аллергического характера; при стаже более 5 лет доминируют инфекционные процессы (пиодермии, распространенные микозы) и поражения сосудистого русла кожи. Установлено сенсибилизирующее действие противоопухолевых препаратов при стаже работы до 5 лет, иммунодепрессивное и

токсическое влияние - при стаже более 5 лет. Разработан и внедрен комплекс лечебно-профилактических мероприятий для больных кожной патологией с нарушениями в системе иммунитета.

5. Среди врачей хирургических специальностей, контактирующих с латексными перчатками, у 33,8% выявляется патология кожи. Из них у 48,2% обнаруживается контактный дерматит, у 37,2% - аллергический дерматит, у 14,6% - признаки атопии.

6. В результате длительного использования латексных перчаток нарушается барьерно-защитная функция кожи, что проявляется в повышении величины рН с 5,5 до 8,5 на фоне сенсибилизации к латексным аллергенам. Развитие профессионального дерматита отличается торпидным и волнообразным течением и возможностью быстрой трансформации ранних проявлений патологии кожи в экзему. Контактный дерматит сопровождается повышением активности щелочной и кислой фосфатазы нейтрофилов. Фактором риска развития профессионального дерматита у врачей хирургических специальностей является дисбактериоз кишечника. В механизме развития профессиональных дерматозов у врачей хирургических специальностей, пользующихся латексными перчатками, важная роль принадлежит увеличению секреции гистамина из базофилов крови. Реакция освобождения гистамина базофилами может иметь как неспецифический, так и иммунологический механизм.

7. Улучшение клинического состояния кожи у врачей хирургических специальностей, а также нормализация биохимических и иммунологических параметров крови происходит при использовании дерматопротектора «Эплан». У 68,2% пациентов, пользующихся этим средством, исчезают признаки кожной патологии, у 29,9% - наступает частичная ремиссия или небольшое улучшение, у 1,9% обследуемых -отсутствует улучшение состояния.

8. Иммунологические изменения в крови у рабочих строительной и фармацевтической промышленности, а также у врачей хирургических специальностей имеют общие черты, выражающиеся в снижении уровня Т-клеточного звена иммунитета и активации его В-клеточного звена. Прирост числа лимфоцитов, экспрессирующих маркер CD30 расценивается как активация Т-хелперов 2 типа. Значительное повышение в крови числа активированных B-лимфоцитов (CD23+-лимфоцитов и CD71 - лимфоцитов) свидетельствует об усилении В-клеточного звена иммунной защиты. Преобладание процессов апоптоза лимфоцитов ограничивает активацию B-клеточного звена иммунитета. Уменьшение количества хелперно-индукторных лимфоцитов и снижение показателя HLA-DR+/CD95 отражают нарушение развития иммунного ответа, приводящее к иммунологической толерантности. У рабочих-строителей существенно нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет. У работников фармацевтической промышленности в большей степени страдает гуморальное звено иммунной защиты. У врачей хирургических специальностей содержание B-лимфоцитов (С020+-лимфоцитов) увеличено в большей степени, чем в других группах обследуемых.

9. Установлена эффективность использования оценки качества жизни пациентов, страдающих профессиональными дерматозами, с помощью вопросников, как общего (MOS SF-36), так и специального (DSQL) типов. Специализированный дерматологический вопросник DSQL обладает достаточной валидностью, воспроизводимостью и чувствительностью в отношении данной группы больных.

10. Оценка качества жизни с помощью вопросников показала эффективность профилактических мероприятий у больных с профессиональными заболеваниями кожи, вызванными различными факторами. Этот метод является информативным этапом диагностики и

профилактики профессиональных заболеваний и может использоваться при разработке протоколов лечебно-профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании данных о механизмах действия цементных растворов и технологической воды при развитии профессиональных дерматозов разработаны новые составы защитно-профилактических кремов, включающие в себя натуральные компоненты, обладающие противовоспалительными и противозудными свойствами, а также лёгким бактерицидным и фунгицидным действием.

2. Сформулированы рекомендации по улучшению условий труда рабочих, занятых на производстве строительных материалов, обоснована необходимость совершенствования технологических процессов и применения нового высоко эффективного оборудования, обеспечивающего максимальную герметизацию источников пыле-, газообразования и установку местной вентиляции. В целях снижения уровней шума и вибрации до предельно-допустимых значений рекомендовано использование высокоэффективных звукопоглощающих устройств и технологии обработки изделий без применения вибрации.

3. На фармацевтическом предприятии рекомендовано автоматизировать процессы транспортировки и обработки сырья с использованием дистанционных пультов управления. Предложено повысить контроль за состоянием воздуха рабочей зоны, применять современные вентиляционные и пылеулавливающие установки, регулярно проводить измерения основных параметров производственного микроклимата; установить теплоизоляцию или экранирование нагретых поверхностей оборудования, предусмотреть местную приточную вентиляцию на рабочих местах.

4. Предложено проводить систематические медицинские осмотры, а также аллергологические и лабораторные исследования, на предприятиях, имеющих производственные вредности.

5. Работникам фармацевтической промышленности и медицинскому персоналу, имеющим длительный профессиональный контакт с противоопухолевыми препаратами, рекомендован патогенетически обоснованный комплекс лечебно-профилактических мероприятий и исключение контакта с указанными препаратами.

6. Врачам хирургических специальностей, работающих в условиях длительного контакта с латексными перчатеами, рекомендуется проводить систематическое аллергологическое и иммунологическое обследование. Предложены мероприятия по устранению одного из факторов риска развития профессиональных дерматозов дисбактериоза кишечника. Рекомендовано проведение периодических осмотров, позволяющее выявлять начальные стадии профессионального контактного дерматита и осуществлять соответствующие профилактические и лечебные мероприятия. Составлена схема применения дерматопротектора Эплан, что уменьшает частоту и тяжесть патологических изменений на коже, обусловленных действием латексных перчаток.

7. Для проведения анализа текущего и итогового контроля результативности профилактики профессиональных заболеваний кожи у работников различных специальностей рекомендована оценка качества жизни с применением вопросников как общего (MOS SF-36), так и специализированного (DSQL) типа.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перламутров Ю.Н., Яцына М.А. Иммунопатология кожи // Клиническая иммунология: руководство для врачей. - М., 1998. - С. 209-263.

2. Профессиональные дерматозы от воздействия промышленных экологических факторов. / Перламутров Ю.Н., Шарыпова И.В., Федоров С.М. и др. // Вопросы дерматовенерологии и косметологии. -М. - 1998. - С. 69-70.

3. Иммунологические изменения при профессиональных дерматозах от воздействия противоопухолевых антибиотиков. / Перламутров Ю.Н., Шарыпова И.В., Федоров С.М. и др. // Вопросы дерматовенерологии и косметологии. - М. - 1998. - С. 74.

4. Профессионально-зависимые дерматозы от контакта с противоопухолевыми препаратами. / Перламутров Ю.Н., Шарыпова И.В., Федоров С.М. и др. // Вестник дерматологии и венерологии. -1998,-№5.-С. 31-33.

5. Перламутров Ю.Н. Аллергия в Сибири: пособие для медицинских работников / Перламутров Ю.Н., Адо В.А., Шишкина Е.Д. -Новокузнецк, 1998. - 322 с.

6. Профессионально-зависимые аллергодерматозы от контакта с противоопухолевыми антибиотиками. / Перламутров Ю.Н., Шарыпова И.В., Федоров С.М. и др. // Современные вопросы патогенеза и терапии псориаза и распространенных аллергических дерматозов: Материалы научн.-практ. конф. - М., 1998. - С. 122-123.

7. Иммуногенетические аспекты профессиональных заболеваний кожи от контакта с противоопухолевыми антибиотиками. / Перламутров Ю.Н., Шарыпова И.В., Федоров С.М. и др.// Актуальные вопросы

дерматологии, микологии и заболеваний передающихся половым путем: Материалы научн.-практ. конф - М., 1998. - С. 58.

8. Перламутров Ю.Н., Гречко A.B. Оценка функционального состояния кожи рук у рабочих строительного производства // Вестник последипломного образования. - 1999. -№1. - С. 22.

9. Перламутров Ю.Н., Гречко A.B. Защитные кремы в профилактике профессиональных аллергических дерматозов у рабочих строительной индустрии // Материалы научно-практической конференции ЦНИКВИ. - М, 1999. - С. 87.

10. Перламутров Ю.Н., Гречко A.B. Эффективность применения нового комплекса средств индивидуальной защиты для кожи на предприятиях строительной индустрии (масс-спектрометрические критерии) // Тезисы VIII Всероссийского съезда дерматовенерологов: тез. докл. -М.-2001.-С. 191-192.

11. Перламутров Ю.Н. К проблеме профилактики профессиональных дерматозов на предприятиях строительной индустрии // Материалы научно-практической конференции «Новые лекарственные препараты в практике дерматовенеролога»: тез. докл. - М. - 2001. - С. 78.

12. Перламутров Ю.Н., Титкова Ю. С. Терапия выбора при контактном дерматите у врачей хирургических специальностей // Тезисы работ VIII Всероссийского съезда дерматовенерологов: тез. докл. - М., 2001. - С. 90.

13. Перламутров Ю.Н., Титкова Ю.С. Латексная аллергия у врачей хирургических специальностей // Вестник последипломного образования. - 2001. - №1. - С. 40.

14. Перламутров Ю.Н., Титкова Ю.С. К вопросу о клиническом течении контактного дерматита у врачей хирургических специальностей // Сборник научных работ, посвященный памяти Могучева В.Н.: тез. докл. - М., 2001. - С. 238-242.

15. Perlamutrov Y.N. Antitumor agent dermatoses connected with professional factor // Abstract of the 11th Congress of the European Academy of Dermatology and Venerology, 2-6 October 2002, Prague, Czech Republic / JEADV. - 2002. - Vol. 16, Sup. 1. - P. 172.

16. Perlamutrov Y.N. The new prophylactic barrier creams // там же. - P. 177.

17. Perlamutrov Y.N. The prophylaxis of the latex allergy // там же. - P. 177.

18. Перламутров Ю.Н. Профилактика профессиональных дерматозов на предприятиях строительной индустрии / Перламутров Ю.Н., Гречко А.В., Лакшин A.M. и др. - М., 2003. - 96 с.

19. Перламутров Ю.Н., Гречко А.В. Применение нового комплекса средств индивидуальной защиты и профилактики на предприятиях строительной индустрии // Тезисы научных работ Первого Российского конгресса дерматовенерологов: тез. докл. - СПб., 2003. -С. 305-306.

20. Perlamutrov Y.N. Histamin-liberation activity of the out of latex gloves extract from the surgeons who used rubber gloves // Abstract of the 12th Congress of the European Academy of Dermatology and Venerology. 1518 October 2003, Barselona, Spain / - JEADV. - 2003. - Vol. 17, Sup. 3. -P. 124.

21. Перламутров Ю.Н., Скобцова Ю.С., Болотников А.И. Профессиональные аллергодерматозы у рабочих строительной индустрии // Тезисы докладов конференции, посвященной памяти профессора Машкиллейсона А.Л.: тез. докл. - М., 2004. - С. 69

22. Перламутров Ю.Н. Особенности клеточного и гуморального звеньев иммунитета у больных профессиональными дерматозами // Сборник тезисов IX Всероссийского съезда дерматовенерологов: тез. докл. -М., 2005.-Т. 1.-С.85.

23. Перламутров Ю.Н., Шарыпова И.В., Титкова Ю. С. Применение цитохимических методов исследования при изучении профессиональных дерматозов // там же. - С. 85.

24. Перламутров Ю.Н. Оценка процессов апоптоза лимфоцитов периферической крови у больных профессиональными дерматозами // там же. - С. 86.

25. Перламутров Ю.Н. Место цитохимических и аллергологических методов исследования при изучении профессиональных дерматозов // Клиническая дерматология и венерология. -2005. - №1. - С. 68-71.

26. Перламутров Ю.Н., Скобцова Ю.С. Роль пластифицирующих материалов в формировании профессиональных дерматозов у бетонщиков // Социально-значимые заболевания в дерматовенерологии. Диагностика, терапия и профилактика: Материалы научн.-практ. конф. - М., 2005. - С. 112.

27. Перламутров Ю.Н. Состояние иммунитета у больных профессиональными дерматозами // Клиническая дерматология и венерология. - 2005. - №1. - С. 58-63.

28. Перламутров Ю.Н., Скобцова Ю.С. Формирование профессиональных дерматозов у бетонщиков // Вопросы дерматологии, клинической микологии, косметологии и И111111: Материалы научно-практической конференции, посвященной 100-летию РГМУ. - М., 2005. - С. 45.

29. Перламутров Ю.Н. Оценка качества жизни как необходимый инструмент при изучении профессиональных дерматозов // Материалы конференции «Санкт-Петербургские дерматологические чтения»: тез. докл. - СПб., 2005. - С. 36.

30. Перламутров Ю.Н. Влияние профессиональных дерматозов на качество жизни больных // Вестник дерматологии и венерологии. -2005.-№5.-С. 11-14.

31. Патент №2150935 РФ, МПК 7 А 61 К 7/100, 7/40. Защитно-профилактический крем / Перламутров Ю.Н., Сомов Б.А., Гречко А.В. - Опубл. 2000. - Бюл. №17.

32. Патент №2178290 РФ, МПК 7 А 61 К 7/40, 7/48. Защитно-профилактический крем / Перламутров Ю.Н. - Опубл. 2002. - Бюл. №2.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

1. АД- атопический дерматит

2. АКД- аллергический контактный дерматит

3. АЛТ- аланинаминотрансфераза

4. АСТ- аспартатаминотрансфераза

5. ДИКЖ- дерматологический индекс качества жизни

6. дишс- дерматологический индекс шкалы симптомов

7. ЖБИ- железобетонные изделия

8. ИРИ- иммунорегуляторный индекс

9. КД- контактный дерматит

10. кж- качество жизни

11. КФ- кислая фосфатаза

12. лдг- лактатдегидрогеназа

13. мп- миелопероксидаза

14. НСТ-тест - тест с нитросиним тетразолием

15. ОАС - опсоническая активность крови

16. пдк- предельно-допустимые количества

17. пкд- простой контактный дерматит

18. пп- противоопухолевые препараты

19. РСАЛ- реакция специфической агломерации лейкоцитов

20. РТМЛ- реакция торможения миграции лейкоцитов

21. сдг- сукцинатдегидрогеназа

22. сиз- средства индивидуальной защиты

23. хл- хемилюминесценция

24. ЩФ- щелочная фосфатаза

»25696

РНБ Русский фонд

200М: 29205

Заказ №163. Объем 2 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палнха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ni

Материальной и экономической основой общества всех стран является сохранение здоровья рабочих, что служит не только важнейшим фактором высокой производительности труда и повышения благосостояния населения, но и залогом устойчивого социально-экономического развития. В свою очередь, здоровье населения находится в тесной зависимости от экономического развития страны, условий и уровня жизни, образования.

Низкий уровень жизни, ограничение в питании, высокая психоэмоциональная напряженность - все это отрицательно влияет на качество жизни. Зависимость здоровья, образа жизни различных групп населения от материальных условий давно и многократно доказана. Свидетельством этого является ухудшение демографической ситуации в нашей стране на фоне снижающегося показателя рождаемости. Высоким остается уровень смертности, прежде всего трудоспособного населения, особенно, мужчин, от различных заболеваний, несчастных случаев, травм и отравлений. При сохранении этой тенденции в стране скоро может наступить реальный дефицит трудовых ресурсов.

Этой проблемой обеспокоены не только в России, но и во многих странах мира. В июне 1999 г. министры 52 европейских стран — членов ВОЗ приняли Лондонскую декларацию третьей министерской конференции по окружающей среде и укреплению здоровья. В ней сказано: "Мы признаем важность введения на рабочем месте мер укрепления здоровья, которые удовлетворяли бы нуждам и целям здравоохранения, а также право рабочего быть привлеченным к процессу принятия решений по поводу укрепления его здоровья на производстве. Мы собираемся всемерно внедрять практику качественной работы по охране и профилактике здоровья и здорового образа жизни и управления ими на предприятиях наших стран".

В России трудятся около 70 млн. рабочих. По данным Госкомстата, в 2000 г. в стране практически каждый шестой работающий находился в условиях, не отвечающих санитарно-гигиеническим нормам: в текстильной 28,4%, рыбной промышленности 25,0%, цветной металлургии 30,4%, электроэнергетике 31,5%, авиационном транспорте 32,5%, морском транспорте 24,1%, в угольной отрасли (45,3%), черной металлургии (40,7%) и при добыче угля подземным способом (57,6%).

Опасные для здоровья работающих условия труда сохранились во многих отраслях народного хозяйства. Они обусловлены, прежде всего, несовершенством технологических процессов, высоким износом машин и оборудования (до 70 %), недостаточным вниманием к вопросам обеспечения безопасных условий труда, отсутствием средств индивидуальной защиты и др.

Показатель профессиональной заболеваемости в 1999 г. был 1,77 на 10000 работающих, а профессиональных отравлений — 0,07, профессиональные заболевания составили 99,68%, в том числе острые составляют 0,93%. Следует учесть, что вредные факторы труда не только являются причиной формирования профессиональных заболеваний, но и могут лежать в основе патогенетических механизмов развития и прогрессирования общих соматических заболеваний, не относящихся к категории профессиональных. Растет также инвалидизация больных с выявленными впервые профессиональными заболеваниями. При этом инвалиды вследствие профессионального заболевания, как правило, являются лицами молодого, трудоспособного возраста. По данным некоторых зарубежных исследователей, ущерб, наносимый здоровью на производстве, и связанные с этим потери для страны могут исчисляться 4-5% общего валового национального продукта.

Среди профессиональных заболеваний важное место занимает патология кожи, которая, являясь внешним барьером организма, первой реагирует на болезнетворные факторы внешней среды. Однако, диагностика кожных болезней затруднена вследствие субъективности восприятия врачом признаков болезни и индивидуальных особенностей проявления заболеваний. Остается актуальной и проблема мониторинга состояния кожи в процессе терапии, поэтому поиски оптимальных способов объективного исследования патологических изменений в коже продолжаются.

Профилактика профессиональных заболеваний является многоплановой проблемой. Ее решение зависит от мероприятий социального характера, успешного проведения реформирования экономических отношений, появления разных форм собственности, включая частное предпринимательство, изменение условий ценообразования, научных разработок и других факторов.

Нельзя не учитывать, что спад производства и риск закрытия ряда предприятий, отсутствие необходимой социальной адаптации к новым экономическим условиям и боязнь потерять работу объясняет, порой, редкое обращение работающих за медицинской помощью. Как правило, это происходит уже на стадии выраженных проявлений как профессиональной, так и общесоматической заболеваемости.

В этой связи резко возрастает роль практической санитарной службы в создании системы мониторинга за условиями труда, аттестации рабочих мест, баз данных о состоянии здоровья работающих по показателям заболеваемости, инвалидности и смертности, включая регистр профессиональных заболеваний.

В медицине труда основным объектом наблюдения являются условия трудовой деятельности работающих и состояние их здоровья. Вот почему социально-гигиенический мониторинг «Производственная среда и здоровье» должен быть направлен на выявление взаимосвязи параметров производственной среды с наиболее информативными показателями состояния здоровья работающих и на прогнозирование риска профессиональных заболеваний».

Социальные, экономические и экологические аспекты профессиональных заболеваний кожи, их раннее выявление и профилактика являются прерогативой государства. Но они в недостаточной степени затрагивают медицинские аспекты проблемы, в решении которых должны принимать участие в первую очередь медицинские работники. Особенно важным является выявление риска развития заболеваний кожи у лиц разных профессий и разработка методов их ранней профилактики.

Наше внимание было привлечено к контингенту лиц, наиболее часто страдающих профессиональными заболеваниями кожи. К ним относятся работающие в сфере таких производств как строительная и фармацевтическая индустрия, а также медицинские работники, имеющие длительный контакт с противоопухолевыми препаратами и материалами из латекса.

Цель работы

Провести комплексные клинико-лабораторные, иммунологические и аллергологические исследования при профессиональной дерматологической патологии у рабочих предприятий строительной индустрии, работников, имеющих профессиональный контакт с противоопухолевыми препаратами, и у врачей хирургических специальностей, длительно контактирующих с латексными перчатками.

Основываясь на полученных данных, разработать и предложить методы комплексной профилактики профессиональной патологии кожи в зависимости от причины ее возникновения, патогенетических механизмов развития, нозологической формы и тяжести течения.

Задачи исследования

1. Охарактеризовать на предприятиях строительной индустрии санитарно-гигиенические условия труда на разных участках отделки изделий; определить концентрацию пыли на этих участках, относительную влажность воздуха, уровень звукового давления, а также длительность контакта кожи рук рабочих с цементными растворами.

2. Определить у рабочих, занятых в производстве железобетонных изделий, частоту, особенности нозологических форм и тяжесть профессиональной дерматологической патологии, сенсибилизацию к хрому, никелю, кобальту.

3. Разработать защитно-профилактические кремы для кожи работников строительных профессий, изучить их местно-раздражающее, кожно-резорбтивное действие и эффективность в комплексной профилактике профессиональных дерматозов по результатам клинико-лабораторных и иммунологических исследований.

4. Исследовать характер кожной патологии, возникающей при контакте с противоопухолевыми препаратами, в зависимости от условий труда и стажа работы, определить характер иммунодепрессивного и токсического влияния этих препаратов на организм, обосновать профилактические мероприятия для больных кожной патологией с нарушениями в системе иммунитета.

5. Определить частоту развития профессиональной патологии кожи и ее нозологические формы, а также исследовать состояние биохимических и иммунологических показателей, у врачей хирургических специальностей, контактирующих с латексными перчатками.

6. Исследовать изменение барьерно-защитной функции кожи при сенсибилизации к латексным аллергенам, особенности течения профессиональных дерматозов в зависимости от стажа работы и состояния иммунной защиты.

7. Разработать «оказания к использованию дерматопротектора «Энлан» для уменьшения частоты и выраженности развития кожной патологии у врачей хирургических специальностей, имеющих длительный контакт с латексными перчатками.

8. Определить общую направленность и особенности изменений популяционного, субпопуляционного состава и активационных маркеров Т- и В- лимфоцитов крови, их готовность к апоптозу у рабочих строительной, фармацевтической промышленности и у врачей хирургических специальностей.

9. Изучить качество жизни пациентов с профессиональными заболеваниями кожи и провести сравнительную оценку влияния на него различных программ профилактики с использованием специальных шкал.

Научная новизна

На предприятии строительной индустрии установлен комплекс неблагоприятных производственных факторов: резко повышенная концентрация пыли, высокая относительная влажность воздуха, а также непосредственный и длительный контакт кожи рук рабочих с цементными растворами.

Впервые выявлено, что у 60% рабочих, занятых в производстве железобетонных изделий, имеется профессиональная дерматологическая патология: эпидермоз, аллергический дерматит, экзема. Лица, страдающие эпидермозом и аллергическим дерматитом, в большей степени сенсибилизированы к хрому, никелю и кобальту. Разработаны оригинальные защитно-профилактические кремы для кожи работников строительных профессий. Предложенный комплекс защитно-профилактических средств нормализует значение рН кожи кистей и предотвращает развитие профессиональной кожной патологии у рабочих.

Научной новизной отличаются данные о том, что на химико-фармацевтических предприятиях в наибольшей степени подвержены риску развития дерматозов работники, занятые фильтрацией противоопухолевых препаратов, очисткой сырья, экстрагированием растворителя, сушкой и просевом продуктов, а также медицинские процедурные сестры онкологических и гематологических отделений. Впервые показано сенсибилизирующее действие противоопухолевых препаратов при стаже работы до 5 лет; иммунодепрессивное и токсическое влияние - в группе со стажем более 5 лет.

Впервые установлены общие закономерности в развитии патологии кожи среди врачей хирургических специальностей, контактирующих с латексными перчатками. Выявленная патология кожи сопровождается характерными изменениями биохимических и иммунологических показателей крови. При длительном использовании латексных перчаток нарушается барьерно-защитная функция кожи, что проявляется в значительном повышении величины рН: с 5,5 до 8,6 на фоне сенсибилизации к латексным аллергенам, которые также способствуют увеличению выделения гнетами на из базофилов крови. Профессиональный дерматит при этом отличается торпидным и волнообразным течением с возможностью быстрой трансформации ранних проявлений патологии кожи в экзему. Фактором риска развития профессиональных дерматозов у врачей хирургических специальностей является дисбактериоз кишечника.

Новыми являются данные о том, что иммунологические изменения в крови у рабочих строительной, фармацевтической промышленности и у врачей хирургических специальностей имеют общие черты, выражающиеся в снижении уровня Т-клеточного звена иммунитета и активации его В-клеточного звена. Прирост числа лимфоцитов, экспрессирующих маркер CD30 расценивается как активация Т-хелперов 2 типа. Значительное повышение в крови числа активированных В-лимфоцитов (CD23+-лимфоцитов и CD71 - лимфоцитов) свидетельствует об усилении В-клеточного звена иммунной защиты. Преобладание процессов апоптоза лимфоцитов ограничивает активацию В-клеточного звена иммунитета, а уменьшение количества хелперно-индукторных лимфоцитов и снижение показателя HLA-DR+/CD95 отражает нарушение развития иммунного ответа, приводящее к иммунологической толерантности.

Впервые установлена эффективность использования оценки качества жизни пациентов, страдающих профессиональными дерматозами, с помощью вопросников, как общего (MOS SF-36), так и специального (DSQL) типов. Подтверждена валидность, воспроизводимость и чувствительность специализированного дерматологического вопросника DSQL в отношении данной группы больных. С помощью указанных шкал впервые проведена комплексная оценка эффективности профилактических мероприятий у больных с профессиональными заболеваниями кожи, вызванными различными факторами.

Практическое значение работы

1. Разработаны и предложены новые составы защитно-профилактических кремов и разработаны рекомендации по их применению работниками предприятий строительной индустрии.

2. Обоснована необходимость совершенствования технологических процессов и применения нового высоко эффективного оборудования, обеспечивающего максимальную герметизацию источников пыле-, газообразования, установку местной вентиляции, улучшающей условия труда рабочих, занятых на производстве строительных материалов.

3. Практическое значение имеют рекомендации по широкой автоматизации процессов транспортировки и обработки сырья для производства противоопухолевых препаратов с использованием дистанционных пультов управления, но строгому контролю состояния воздуха рабочей зоны, обоснована необходимость в установке теплоизоляции или экранировании нагретых поверхностей оборудования, приточной вентиляции на рабочих местах.

4. Обоснована целесообразность проведения систематических медицинских осмотров, аллергологических и клинико-лабораторных обследований лиц занятых в производстве противоопухолевых препаратов и медицинских работников онкологических и гематологических отделений. Рекомендован комплекс лечебно-профилактических мероприятий и исключение контакта с противоопухолевыми препаратами.

5. Показано, что для врачей хирургических специальностей, работающих в условиях длительного контакта с латексными перчатками, одним из факторов риска развития профессиональных дерматозов является дисбактериоз кишечника. В практику внедрено проведение периодических осмотров врачей хирургических специальностей с целью выявления первичных признаков профессиональных дерматозов и проведения профилактических и лечебных мероприятий. Рекомендована схема применения дерматопротектора «Эплан», позволяющая значительно уменьшить частоту и тяжесть патологических изменений на коже, обусловленных действием латексных перчаток.

6. Результаты иммунологических исследований, включающих анализ иопуляционного и субпопуляционного состава лимфоцитов крови, определяют необходимость проведения дальнейших целенаправленных научно-практических исследований по разработке методов профилактики и лечения патологии кожи у работников разных профессий.

7. Методы оценки качества жизни рекомендованы в качестве одного из ведущих критериев определения общего состояния больных профессиональными дерматозами и эффективности профилактических мероприятий.

Положения, выносимые на защиту.

1. На предприятии строительной индустрии санитарно-гигиенические условия труда характеризуются комплексом неблагоприятных производственных факторов, среди которых наиболее важными являются: высокая концентрация пыли на участках, значительное превышение относительной влажности воздуха и уровня звукового давления, а также длительный контакт кожи рук с цементными растворами.

2. У рабочих, занятых в производстве железобетонных изделий, выявлена профессиональная дерматологическая патология: эпидермоз, аллергический дерматит, экзема. Установлено, что лица, поражённые эпидермозом и профессиональным аллергическим дерматитом, сенсибилизированы к хрому, никелю и кобальту.

3. Разработанные для кожи работников строительных профессий защитно-профилактические кремы могут быть использованы для повышения эффективности профилактики профессиональных дерматозов. Эффективность кремов подтверждена клинико-лабораторными и иммунологическими методами исследования.

4. Показано, что противоопухолевые препараты вызывают у лиц, работающих в постоянном контакте с ними, развитие профессиональных дерматозов, а в ряде случаев и системные изменения в организме. Наиболее подвержены риску развития дерматозов работники, занятые фильтрацией противоопухолевых препаратов, очисткой сырья, экстрагированием растворителя, сушкой и просевом продуктов на химико-фармацевтических предприятиях, а также медицинские процедурные сестры онкологических и гематологических отделений. Показана зависимость патологических изменений в коже от стажа работы в условиях профессионального контакта с противоопухолевыми препаратами: со стажем до 5 лет преобладают болезни кожи аллергического характера; при стаже более 5 лет доминируют инфекционные процессы (пиодермии, распространенные микозы) и поражения сосудистого русла кожи.

5. Обоснованы методы комплексной профилактики профессиональных заболеваний кожи, возникающих в результате контакта с противоопухолевыми препаратами на производстве и в условиях медицинских учреждений.

6. Среди врачей хирургических специальностей, контактирующих с латексными перчатками, почти у каждого третьего выявляется профессиональная патология кожи. При длительном использовании латексных перчаток нарушается барьерно-защитная функция кожи, что проявляется в значительном повышении величины рП на фоне сенсибилизации к латексным аллергенам. Фактором риска развития профессионального дерматита у врачей хирургических специальностей является дисбактериоз кишечника.

7. Уменьшение частоты и тяжести патологических изменений на коже, обусловленных действием латексных перчаток, происходит при использовании дерматопротектора «Эплан».

8. Выявлена направленность и особенности изменений популяционного и субпопуляционного состава Т- и В- лимфоцитов крови у рабочих строительной, фармацевтической промышленности и у врачей хирургических специальностей, контактирующих с латексом. Развитие иммунологической толерантности у работников разных профессий обусловлено уменьшением хелперно-индукторных лимфоцитов и снижением соотношения HLA-DR7CD95.

9. Проведена оценка качества жизни пациентов, страдающих профессиональными дерматозами, с помощью вопросников общего и специального типов, и продемонстрирована ее положительная динамика при проведении профилактических мероприятий.

19

ВЫВОДЫ

1. На предприятиях строительной индустрии санитарно-гигиенические условия труда характеризуются комплексом неблагоприятных производственных факторов. На многих участках производства концентрация пыли в 2-5 раз выше предельно допустимой концентрации о

6,0 мг/м ), относительная влажность воздуха в холодный период -92,4±2,6% (рекомендуемая влажность - 45-55%), уровень звукового давления 29-35 дБ (максимально-допустимое значение - 18 дБ). Непосредственный и наиболее длительный контакт кожи рук с цементными растворами имеют рабочие отделочной и формовочной бригад.

2. Профессиональная дерматологическая патология выявлена почти у 60% рабочих, занятых в производстве ЖБИ. Среди них: эпидермоз - у 28%, аллергический дерматит у 21,3%, экзема - у 4,6%> обследованных. Лица, поражённые эпидермозом, сенсибилизированы к хрому в 83,6%>, к никелю - в 20,9%, к кобальту - в 13,4% случаев. Среди лиц с профессиональным аллергическим дерматитом к хрому сенсибилизированы 64,7%), к никелю -29,4%), к кобальту - 19,6% обследованных. Больные, страдающие профессиональной экземой, сенсибилизированы к хрому в 81,8%), к никелю - в 45,5% случаев; к кобальту сенсибилизации не обнаружено.

3. С целью профилактики профессиональных дерматозов у работников строительных профессий разработаны защитно-профилактические кремы №1 и №2, которые не оказывают местно-раздражающего и кожно-резорбтивного действия в эксперименте. Кремы существенно повышают эффективность комплексной профилактики профессиональных дерматозов на строительном предприятии, что подтверждено клинико-лабораторными методами исследования. В группе работающих, которые применяли предложенный комплекс защитно-профилактических средств, нормализовалось значение рН кожи кистей, а также иммунологические показатели на фоне снижения содержания на коже ионов хрома почти в 5 раз, никеля в 6, кобальта в 7,5 раз.

4. Противоопухолевые препараты вызывают у лиц, работающих в постоянном с ними контакте, развитие профессиональных дерматозов, а также системные изменения в организме. Наиболее подвержены риску развития дерматозов работники, занятые фильтрацией противоопухолевых препаратов, очисткой сырья, экстрагированием растворителя, сушкой и просевом продуктов на химико-фармацевтических предприятиях, а также медицинские сестры онкологических и гематологических отделений. В разных профессиональных группах от 51,6 до 77,8 % от числа работавших в контакте с этими препаратами страдают дерматозами. У работников со стажем до 5 лет преобладают болезни кожи аллергического характера; при стаже более 5 лет доминируют инфекционные процессы (пиодермии, распространенные микозы) и поражения сосудистого русла кожи. Установлено сенсибилизирующее действие противоопухолевых препаратов при стаже работы до 5 лет, иммунодепрессивное и токсическое влияние - при стаже более 5 лет. Разработан и внедрен комплекс лечебно-профилактических мероприятий для больных кожной патологией с нарушениями в системе иммунитета.

5. Среди врачей хирургических специальностей, контактирующих с латексными перчатками, у 33,8% выявляется патология кожи. Из них у 48,2% обнаруживается простой контактный дерматит, у 37,2% -аллергический аллергический дерматит, у 14,6% - признаки атопии.

6. В результате длительного использования латексных перчаток нарушается барьерно-защитная функция кожи, что проявляется в повышении величины рН с 5,5 до 8,5 на фоне сенсибилизации к латексным аллергенам. Развитие профессионального дерматита отличается торпидным и волнообразным течением и возможностью быстрой трансформации ранних проявлений патологии кожи в экзему. Контактный дерматит сопровождается повышением активности щелочной и кислой фосфатазы нейтрофилов. Фактором риска развития профессионального дерматита у врачей хирургических специальностей является дисбактериоз кишечника. В механизме развития профессиональных дерматозов у врачей хирургических специальностей, пользующихся латексными перчатками, важная роль принадлежит увеличению секреции гистамина из базофилов крови. Реакция освобождения гистамина базофилами может иметь как неспецифический, так и иммунологический механизм.

7. Улучшение клинического состояния кожи у врачей хирургических специальностей, а также нормализация биохимических и иммунологических параметров крови происходит при использовании дерматопротектора «Эплан». У 68,2% пациентов, пользующихся этим средством, исчезают признаки кожной патологии, у 29,9% - наступает частичная ремиссия или небольшое улучшение, у 1,9% обследуемых — отсутствует улучшение состояния.

8. Иммунологические изменения в крови у рабочих строительной и фармацевтической промышленности, а также у врачей хирургических специальностей имеют общие черты, выражающиеся в снижении уровня Т-клеточного звена иммунитета и активации его В-клеточного звена. Прирост числа лимфоцитов, экспрессирующих маркер CD30 расценивается как активация Т-хелнеров 2 типа. Значительное повышение в крови числа активированных В-лимфоцитов (С023+-лимфоцитов и CD71

- лимфоцитов) свидетельствует об усилении В-клеточного звена иммунной защиты. Преобладание процессов апоптоза лимфоцитов ограничивает активацию В-клеточного звена иммунитета. Уменьшение количества хелиерпо-индукторных лимфоцитов и снижение показателя HLA-DR+/CD95 отражают нарушение развития иммунного ответа, приводящее к иммунологической толерантности. У рабочих-строителей существенно нарушается как клеточный, так и гуморальный иммунитет. У работников фармацевтической промышленности в большей степени страдает гуморальное звено иммунной защиты. У врачей хирургических специальностей содержание В-лимфоцитов (С020+-лимфоцитов) увеличено в большей степени, чем в других группах обследуемых.

9. Установлена эффективность использования оценки качества жизни пациентов, страдающих профессиональными дерматозами, с помощью вопросников, как общего (MOS SF-36), так и специального (DSQL) типов. Специализированный дерматологический вопросник DSQL обладает достаточной валидностыо, воспроизводимостью и чувствительностью в отношении данной группы больных.

10. Оценка качества жизни с помощью вопросников показала эффективность профилактических мероприятий у больных с профессиональными заболеваниями кожи, вызванными различными факторами. Этот метод является информативным этапом диагностики и профилактики профессиональных заболеваний и может использоваться при разработке протоколов лечебно-профилактических мероприятий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На основании данных о механизмах действия цементных растворов и технологической воды при развитии профессиональных дерматозов разработаны новые составы защитно-профилактических кремов, включающие в себя натуральные компоненты, обладающие противовоспалительными и противозудными свойствами, а также лёгким бактерицидным и фунгицидным действием.

2. Сформулированы рекомендации по улучшению условий труда рабочих, занятых на производстве строительных материалов, обоснована необходимость совершенствования технологических процессов и применения нового высоко эффективного оборудования, обеспечивающего максимальную герметизацию источников пыле-, газообразования и установку местной вентиляции. В целях снижения уровней шума и вибрации до предельно-допустимых значений рекомендовано использование высокоэффективных звукопоглощающих устройств и технологии обработки изделий без применения вибрации.

3. На фармацевтическом предприятии рекомендовано автоматизировать процессы транспортировки и обработки сырья с использованием дистанционных пультов управления. Предложено повысить контроль за состоянием воздуха рабочей зоны, применять современные вентиляционные и пылеулавливающие установки, регулярно проводить измерения основных параметров производственного микроклимата; установить теплоизоляцию или экранирование нагретых поверхностей оборудования, предусмотреть местную приточную вентиляцию на рабочих местах.

4. Предложено проводить систематические медицинские осмотры, а также аллергологические и лабораторные исследования, на предприятиях, имеющих производственные вредности.

5. Работникам фармацевтической промышленности и медицинскому персоналу, имеющим длительный профессиональный контакт с противоопухолевыми препаратами, рекомендован патогенетически обоснованный комплекс лечебно-профилактических мероприятий и исключение контакта с указанными препаратами.

6. Врачам хирургических специальностей, работающих в условиях длительного контакта с латексными перчатками, рекомендуется проводить систематическое аллергологическое и иммунологическое обследование. Предложены мероприятия по устранению одного из факторов риска развития профессиональных дерматозов - дисбактериоза кишечника. Рекомендовано проведение периодических осмотров, позволяющее выявлять начальные стадии профессионального контактного дерматита и осуществлять соответствующие профилактические и лечебные мероприятия. Составлена схема применения дерматопротектора Эплан, что уменьшает частоту и тяжесть патологических изменений на коже, обусловленных действием латексных перчаток.

7. Для проведения анализа текущего и итогового контроля результативности профилактики профессиональных заболеваний кожи у работников различных специальностей рекомендована оценка качества жизни с применением вопросников как общего (MOS SF-36), так и специализированного (DSQL) типа.