Автореферат и диссертация по медицине (14.02.04) на тему:Производственные и генетические факторы риска развития профессиональных новообразований кожи у работников производства стекловолокна

На правах рукописи

МУХАММАДИЕВА Гузель Фанисовна

ПРОИЗВОДСТВЕННЫЕ И ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ НОВООБРАЗОВАНИЙ КОЖИ У РАБОТНИКОВ ПРОИЗВОДСТВА СТЕКЛОВОЛОКНА

14.02.04 - Медицина труда

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук

2 В ГОЛ 2015

Москва - 2015

005570955

Работа выполнена в ФБУН Роспотребнадзора

«Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Каримова Лилия Казымовна

Официальные оппоненты:

Ситдикова Ирина Дмитриевна

доктор медицинских наук, профессор /ФГАОУ ВПО "Казанский (Приволжский) федеральный университет", профессор кафедры биомедицинской инженерии и управления инновациями

Безрукавникова Людмила Михайловна

кандидат биологических наук / ФГБНУ "Научно-исследовательский институт медицины труда", ведущий научный сотрудник лаборатории медико-биологических исследований

Ведущая организация:

ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф. Эрисмана» Роспотребнадзора

Защита диссертации состоится « 28 » сентября 2015 года в 11.00 часов на заседании диссертационного совета Д.001.012.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт медицины труда» РАМН по адресу: 105275, г. Москва, проспект Буденного, 31

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «НИИ МТ» и на официальном сайте ФГБНУ «НИИ МТ» http://www.niimt.ru.

Автореферат разослан «_»_2015 года

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор биологических наук, профессор

Рубцова Нина Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. В настоящее время злокачественные новообразования являются одной из важнейших проблем медицины, значимость которой определяется повсеместным ростом заболеваемости и смертности от рака. В Российской Федерации в 2013 г. выявлено около 500 тысяч онкобольных, умерло от злокачественных новообразований 288 тысяч человек. Прирост показателя онкозаболеваемости за последние 10 лет превысил 17%. В общей структуре онкологической патологии в Российской Федерации первое место занимает рак кожи, составляя 12,3% всех злокачественных опухолей (Каприн А.Д., 2015).

Многочисленные исследования посвящены изучению воздействия канцерогенных факторов производств на организм работников в различных отраслях промышленности (Смулевич В.Б., 2009; Дудкина O.A., 2011; Андриановский В.И., 2012; Серебряков П.В., 2013). По данным различных авторов доля профессиональных злокачественных новообразований составляет от 4 до 40% среди всех онкологических заболеваний (Измеров Н.Ф., 2005; Ильницкий А.П., 2008). При этом в России этиологическая значимость профессиональных факторов в развитии злокачественных новообразований практически не учитывается, их доля в структуре общего числа вновь выявляемой профпатологии по данным Роспотребнадзора стабильно занимает последнее место, составляя 0,4-0,6%. Низкая выявляемость связи онкозаболеваний с профессиональной деятельностью больных объясняется полиэтиологичностью данной патологии и необходимостью исключения роли непрофессиональных воздействий, а также длительным латентным периодом развития болезни (Измеров Н.Ф., 2011; Петрук Ю.А., 2013).

Помимо внешних факторов, на развитие онкологических заболеваний влияют состояние организма человека и его индивидуальные генетические особенности (Заридзе Д.Г., 2008). Одним из наиболее перспективных направлений является изучение полиморфных вариантов генетических систем, регулирующих процессы канцерогенеза, и выявление молекулярно-генетических маркеров, ассоциированных со злокачественными новообразованиями. Данный метод может быть использован в качестве лабораторного скрининга для формирования групп повышенного риска развития злокачественных опухолей на онкоопасных производствах.

Получение непрерывного стекловолокна является важной подотраслью химического комплекса. Продукция производства непрерывного стекловолокна, обладая рядом ценных свойств (прочностью, негорючестью, стойкостью к коррозиям), находит широкое применение в электронике, авиации, ракетной технике. На протяжении более двадцати лет у работников производства стекловолокна, расположенного в Республике Башкортостан, регистрируются профессиональные новообразования кожи в виде доброкачественных (гиперкератоз) и злокачественных (рак кожи) (Гильманов Ш.З., 1999; Кондрова Н.С., 2009; Валеева Э.Т., 2013).

За последнее десятилетие на производстве стекловолокна проведена замена устаревшего оборудования на новое, изменен состав замасливателей путем уменьшения процентного содержания канцерогенных веществ. Несмотря на совершенствование технологических процессов, условия труда работников не являются безопасными, ежегодно регистрируются новые случаи профессиональных заболеваний.

До настоящего времени изучение особенностей клинического течения профессиональных новообразований кожи у работников производства стекловолокна, роли генетических факторов в развитии заболевания не проводилось. Не была разработана система профилактики профессиональной онкологической заболеваемости работников.

В связи с этим актуальным является изучение производственных факторов риска и полиморфизма генов-кандидатов, связанных с развитием профессиональных новообразований кожи у работников производства стекловолокна, и разработка эффективных мер их профилактики.

Работа выполнена в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Гигиеническое обоснование минимизации рисков для здоровья населения России» (на 2011-2015 гг.) - НИР «Полиморфизм патогенетически значимых генов и их комплексное влияние на предрасположенность к профессиональным неинфекционным заболеваниям».

Цель работы - разработка комплекса мер по созданию безопасных условий труда и профилактике профессиональных новообразований кожи у работников производства стекловолокна.

Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:

1. Провести комплексную оценку условий труда работников производства непрерывного стекловолокна.

2. Проанализировать динамику показателя профессиональной заболеваемости у работников производства стекловолокна за последние 20 лет.

3. Изучить особенности течения профессиональных новообразований кожи у работников производства стекловолокна.

4. Исследовать ассоциации полиморфных локусов генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков и гена супрессора опухолевого роста ТР53 у работников с профессиональными новообразованиями кожи и установить информативную значимость отдельных генетических маркеров.

5. Разработать научно-обоснованный комплекс профилактических мер, направленный на предупреждение развития профессиональных новообразований кожи у работников производства стекловолокна.

Научная новизна и теоретическая значимость.

Объективно оценена гигиеническая ситуация на производстве по химическому фактору с учетом комбинированного воздействия канцерогенноопасных веществ, входящих в состав замасливателей.

Показано, что комбинированное воздействие смеси канцерогенных веществ, входящих в состав замасливателей, в сочетании с пылью стекловолокна и нагревающего микроклимата на фоне микротравматизации кожи рук оказывает выраженный повреждающий эффект, который проявляется развитием у работников профессиональных новообразований кожи.

Изучена причинно-следственная связь условий труда с показателями профессиональной заболеваемости операторов получения непрерывного стекловолокна.

Установлено влияние интенсивности и продолжительности действия канцерогенов на сроки развития профессиональных новообразований кожи.

Раскрыты особенности изменения ряда клинико-лабораторных показателей в зависимости от нозологических форм профессиональных заболеваний кожи.

Получены новые данные о роли трех полиморфных локусов гена ТР53 в предрасположенности к развитию профессиональных новообразований кожи, что вносит вклад в расширение представлений о вкладе генетических факторов в патогенез профессиональных заболеваний.

Разработан молекулярно-генетический способ прогнозирования развития злокачественных новообразований кожи у работников производства стекловолокна, который может быть использован для обоснования критериев индивидуального риска развития заболевания, решения вопросов профилактики, трудоустройства работников.

Решена задача профилактики профессиональных онкологических заболеваний кожи у работников производства получения непрерывного стекловолокна.

Практическая значимость и внедрения в практику. На основе полученных результатов разработан научно-обоснованный комплекс мер по профилактике профессиональных новообразований кожи у работников производства стекловолокна, который реализован на корпоративном и индивидуальном уровнях, и внедрен в практику работы медико-санитарной части предприятия по производству непрерывного стекловолокна (письмо о внедрении от 23 января 2014 года N2 0074-56).

Результаты проведенных исследований представлены в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека для включения производства стекловолокна в перечень производственных процессов, канцерогенных для человека.

Получен патент на изобретение «Способ прогнозирования развития профессиональных злокачественных новообразований кожи у работников производства стекловолокна» № 2454668 от 27 июня 2012 года.

В ходе выполнения диссертационной работы разработаны и внедрены:

- Методические рекомендации «Производственные и клинико-генетические факторы риска развития злокачественных новообразований кожи у операторов получения непрерывного стекловолокна» (утверждено Министром здравоохранения Республики Башкортостан 10 декабря 2012 года);

- Методические рекомендации «Профилактика профессиональных заболеваний, вызванных сочетанным воздействием комплекса производственных факторов на предприятиях нефтехимической промышленности» (утверждено Министром здравоохранения Республики Башкортостан 27 мая 2013 года).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокий уровень риска развития профессиональных новообразований кожи, в том числе злокачественных, у работников производства стекловолокна обусловлен воздействием комплекса факторов производственной среды, включающего вредные вещества, входящие в состав замасливателей и обладающие канцерогенным действием, мелкодисперсную пыль стекловолокна, нагревающий микроклимат, а также микротравматизацией кожи рук.

2. Воздействие вредных факторов производственной среды формирует высокую профессиональную заболеваемость работников гиперкератозом и раком кожи, которая связана с профессией и стажем работы.

3. Полиморфные варианты гена супрессора опухолевого роста ТР53 являются маркерами повышенного риска возникновения профессиональных новообразований кожи.

4. Использование генетических маркеров позволит более эффективно решать вопросы профилактики и ранней диагностики профессиональных новообразований кожи у работников производства стекловолокна.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда» (Уфа, 2010); Международной конференции «Хризотиловый асбест: оценка и управление риском» (Киев, Украина, 2012); IV Всероссийском симпозиуме с международным участием «Канцерогенная опасность в различных отраслях промышленности и объектах окружающей среды» (Екатеринбург, 2013); Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов научно-исследовательских организаций Роспотребнадзора «Актуальные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения» (Уфа, 2013).

Апробация диссертационной работы проведена на заседании Проблемной комиссии «Научные основы медицины труда и экологии человека» ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека» 18 июня 2014 г., протокол № 2-14.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, в том числе 5 в журналах, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных ВАК.

Личный вклад автора. Автором осуществлено планирование, организация и проведение исследований, сформулированы цель и задачи, определены объем и методы работы. Совместно с сотрудниками отдела гигиены и физиологии труда ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека» изучены условия труда, лично проведена выкопировка результатов медицинских осмотров и данных из историй болезни, осуществлены молекулярно-генетические исследования. Автором выполнена статистическая обработка, анализ и обобщение полученных данных. Доля участия в накоплении материала составляет около 85%, в обобщении материала -100%.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 148 страницах, содержит 13 рисунков и 26 таблиц. Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, списка сокращений и условных обозначений, 1 приложения и списка литературы, содержащего 260 источников, в том числе 158 отечественных и 102 иностранных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность темы, определены цель и задачи исследования, раскрыта научная новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту.

В главе 1 представлен обзор отечественных и зарубежных источников литературы, посвященных исследованию роли средовых и генетических факторов риска формирования онкологической заболеваемости населения.

В главе 2 рассмотрены объекты, объем и методы исследования. В соответствии с целью настоящей работы выполнены комплексные клинико-гигиенические исследования на предприятии по выпуску стекловолокна и геосинтетических материалов, расположенном в городе Уфе. Для решения поставленных задач использован комплекс современных гигиенических, клинических, лабораторных и статистических методов. Основные направления и объем исследований представлены в таблице 1.

Таблица 1 - Направления и объем исследований

Направление исследований Показатель Объем исследований

Гигиеническая оценка условий труда работников производства стекловолокна загрязнение воздуха рабочей среды 456 измерений

АПФД 78 измерений

шум 186 измерений

вибрация 52 измерений

микроклимат 318 измерений

световая среда 175 измерений

тяжесть труда 60 рабочих мест

напряженность труда 60 рабочих мест

хронометражные измерения 30 человеко-смен

Оценка состояния здоровья работников с использованием клинико-лабораторных методов углубленный медицинский осмотр (терапевт, дерматолог, невропатолог, отоларинголог) 170 работников

гематологические 170 работников, 1020 исследований

биохимические 170 работников, 1190 исследований

иммунологические 170 работников, 1530 исследований

молекулярно-генетические 270 человек, 2160 исследований

Медико-статистические Профессиональная заболеваемость (число вновь выявленных случаев профзаболеваемости) 1994-2013 гг.

Ретроспективный анализ архивного материала (историй больных профессиональными новообразованиями кожи) 71 история болезни профессиональных больных

Гигиеническое исследование условий труда проведено за период 2009-2012 гг. на основании результатов аттестации рабочих мест, выполненной совместно со специалистами отдела гигиены и физиологии труда ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека». Для оценки условий труда также использовались данные санитарно-гигиенических характеристик условий труда, составленных Управлением Роспотребнадзора по Республике Башкортостан и отчетные материалы, представленные аккредитованной лабораторией ЦЗЛ ОАО «Стеклонит».

Гигиенические исследования условий труда и их оценка выполнены в соответствии с действующими нормативно-методическими документами. Инструментальные измерения параметров рабочей среды проводили с использованием средств измерения, включенных в Государственный реестр средств измерений и поверенных в установленном порядке.

При обследовании производства изучали загрязнение воздуха рабочей зоны вредными веществами (формальдегид, эпихлоргидрин, гидрохлорид, этановая кислота и аэрозоль масла минерального нефтяного) и аэрозолем преимущественно фиброгенного действия (АПФД) (пылью стекловолокна), уровни производственного шума, вибрации, параметры микроклимата (измерение температуры, влажности и скорости движения воздуха), освещенность, тяжесть и напряженность труда операторов.

С учетом загрязнения воздуха рабочей зоны вредными веществами, обладающими однонаправленным действием на организм работников, рассчитан коэффициент суммации.

Для оценки показателей, характеризующих трудовой процесс, использованы данные измерений и хронометража рабочего времени оператора получения непрерывного стекловолокна.

Гигиеническая оценка условий труда по степени вредности и опасности проведена согласно Руководству Р 2.2.2006-05. Профессиональные риски оценивали в соответствии с требованиями Руководства Р 2.2.1766-03.

Углубленное клиническое обследование операторов получения непрерывного стекловолокна проведено сотрудниками клиники ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека». Анализ профессиональной заболеваемости работников производства проводили на основании данных, полученных из «Медицинских карт амбулаторного больного» (форма №025/У) и «Контрольных карт диспансерного больного» (форма №30/У). Кроме того, изучены «Истории болезни» больных, наблюдавшихся в клинике ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека».

В исследование включено 170 операторов получения непрерывного стекловолокна, которые были распределены по группам:

в I группу вошли 46 больных с профессиональным ограниченным гиперкератозом;

- II группу составили 25 больных с профессиональными злокачественными новообразованиями кожи;

- в III группу включены 99 операторов получения непрерывного стекловолокна, не имеющих профессиональных заболеваний кожи.

Распределение обследованных больных по полу, возрасту и стажу работы во вредных условиях труда показало, что в I группе 56,5% составили мужчины и 43,5% женщины; во II группе было 48,0% мужчин и 52,0% женщин. Среди обследованных преобладали лица в возрасте 50-59 лет и 60-69 лет. Стаж работы у всех больных I и II групп составил более 10 лет.

В III группу вошли 47 женщин и 52 мужчины, большинство из них было в возрасте 30-39 лет и 40-49 лет. Профессиональный стаж до 10 лет имели 46,5% работников, 11 лет и более - 53,5% обследованных.

Для оценки нарушений состояния здоровья работников проведены гематологические, биохимические и иммунологические исследования при участии сотрудников клиники ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека». Общеклинический анализ крови с дифференциальным подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимические исследования, включающие определение содержания общего холестерина, билирубина, общего белка, мочевины, креатинина, определение активности ферментов аспартатаминотрансферазы (ACT) и аланинаминотрансферазы (АЛТ), выполнены общепринятыми методами (Камышников B.C., 2009). Иммунологические исследования включали определение субпопуляций Т- и В-лимфоцитов, циркулирующих иммунных комплексов и содержание иммуноглобулинов М, G, А.

В качестве материалов для генетических исследований использованы образцы ДНК, выделенные из лимфоцитов периферической венозной крови работников методом фенольно-хлороформной экстракции (Mathew С.С., 1984). Анализ полиморфных локусов генов ферментов первой (цитохромов CYP1A1, CYP2E1) и второй (глутатионтрансфераз GSTM1, GSTT1, GSTP1) фаз биотрансформации ксенобиотиков, а также трех полиморфных вариантов гена ТР53 проводили методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК (ПЦР) и ПДРФ-анализа с последующим электрофорезом в 7% полиакриаламидном геле. При исследовании генетических маркеров в качестве популяционного контроля использовались результаты соответствующих анализов 100 практически здоровых лиц, проживающих в данном регионе и не имевших контакта с вредными производственными факторами.

Статистическую обработку результатов выполняли с использованием пакета прикладных программ «SPSS v.13.0». Было проведено определение средних арифметических величин (М), стандартных ошибок средних арифметических (гп), оценки значимости различий (t-критерий Стьюдента, х2)- Для оценки относительного риска развития патологии использовали отношение шансов (OR) с 95% доверительным интервалом (CI 95%).

В главе 3 приведены данные гигиенических исследований условий труда работников производства получения непрерывного стекловолокна.

Гигиеническая оценка условий труда работников в производстве непрерывного стекловолокна проведена после его технической реконструкции, в результате которой в

2007 году было установлено современное оборудование и изменен состав замасливателей.

Наиболее многочисленной профессией в изученном производстве являлась профессия оператора получения непрерывного стекловолокна, в обязанности которого входило осуществление контроля за ходом технологического процесса с применением различных видов замасливателей на стеклоплавильных сосудах, фильерных питателях. Операторы наблюдали за работой технологического оборудования по показаниям контрольно-измерительных приборов, регулировали режимы работы сосудов и питателей, замасливающего устройства и вытягивающих механизмов, производили наладку и осуществляли заправку элементарных волокон при их обрыве.

Проведенные нами исследования показали, что на организм работников основной профессии - операторов получения непрерывного стекловолокна, воздействовал комплекс вредных веществ, входящих в состав замасливателей, пыль стеклянного волокна, шум и нагревающий микроклимат.

Используемые в технологии производства замасливатели представляли собой многокомпонентную смесь, в состав которой входили вредные вещества 2-4 класса опасности (от высокоопасных до умеренно опасных).

Интенсивность загрязнения воздуха рабочей зоны операторов как по максимальным разовым, так и среднесменным концентрациям, может быть оценена как допустимая (класс 2), поскольку концентрации всех контролируемых вредных веществ не превышали соответствующих ПДК (таблица 2).

Таблица 2 - Классы условий труда в зависимости от содержания вредных

Наименование вещества Класс опасности вещества пдк, мг/м3 Максимальные разовые концентрации Среднесменные концентрации Общий класс условий труда

М±т, мг/м3 класс условий труда М+ш, мг/м3 класс условий труда

(Хлорметил)оксиран"-(эпихлоргидрин) 2 2,0/1,0 1,9+0,3 2 0,7±0,2 2 2

Формальдегид* 2 0,5 0,4±0,1 2 - - 2

Гидрохлорид 2 5,0 1,8±0,5 2 - - 2

Масла минеральные нефтяные4- 2 5,0 2,9±0,3 2 - - 2

Этановая кислота-(уксусная) 3 5,0 4,1±1,1 2 - - 2

Вместе с тем рассчитанные коэффициенты суммации для идентичных по характеру биологического действия веществ составили: 2,33 - для концерогенноопасных веществ (класс 3.2), 1,75 - для веществ, способных вызывать аллергические заболевания (класс 3.1), 1,98 - обладающих раздражающим действием (класс 3.1), 1,16 - с остронаправленным механизмом действия (класс 3.1). Указанное дало основание оценить условия труда операторов по химическому фактору как

соответствующие третьему классу второй степени вредности (по комбинации веществ, обладающих канцерогенным действием) (класс 3.2) (таблица 3).

Таблица 3 - Коэффициенты суммации для различных комбинаций веществ __однонаправленного действия_

Наименование вещества Характер действия на организм ПДКмр мг/м3 Фактические максимальные концентрации, мг/м3 Коэффициент суммации для комбинации веществ

канцерогены (К) аллергены (А) раздражающее действие (Р) с остронаправпенным механизмом действия (О)

(Хлорметил)оксиран* (эпихлоргидрин) А, К 2,0 1,9 2,33 1,75 1,98 1,16

Формальдегид+ А, О, К, Р 0,5 0,4

Гидрохлорид 0,Р 5,0 1,8

Масла минеральные нефтяные* К 5,0 2,9

Этановая кислота* (уксусная) Р 5,0 4,1

Класс условий труда 2 3.2 3.1 3.1 3.1

Важно отметить, что использованный методологический подход при оценке химического фактора по комбинации веществ однонаправленного действия позволил установить в производстве даже после его технического перевооружения более высокий класс и степень вредности по сравнению с периодом до его реконструкции (Гильманов Ш.З., 1999).

Максимальное содержание мелкодисперсной пыли стекловолокна в воздухе рабочей зоны в среднем находилось в пределах 2,7±0,9 мг/м3. При выполнении отдельных операций технологического процесса получения стекловолокна имело место кратковременное превышение максимальной разовой концентрации в 1,1 - 1,4 раза. Среднесменная концентрация стекловолокна не превышала установленных гигиенических нормативов и соответствовала уровню 0,7±0,2 мг/м3, что дало основание оценить условия труда по АПФД как допустимые (класс 2).

Необходимость выполнения операций по заправке нитей в случае их обрыва предопределяла возможность микротравматизации рук работников пылью стекловолокна за счет мелких порезов и ожогов кожного покрова. Последнее возможно в результате попадания мелких капель расплавленной стеклянной массы из фильера на кожу рук.

Установлено, что оператор при нахождении у стеклоплавильных сосудов с целью визуального контроля за технологическим процессом подвергался воздействию неблагоприятного микроклимата - повышенных температуры воздуха и теплового излучения. Рассчитанная среднесменная величина ТНС-индекса превышала предельно

допустимый уровень для категории работ I б на 0,5 -1,1 °С (класс 3.2). Среднесменное значение интенсивности теплового излучения составило 198±22 Вт/м2, что характеризовало труд оператора по тепловому облучению как вредный (класс 3.1).

Общая оценка условий труда оператора по воздействию неблагоприятного микроклимата соответствовала 2 степени 3 класса вредности (класс 3.2).

К числу вредных факторов рабочей среды производства непрерывного стекловолокна следует отнести шум. Постоянными источниками шума являлись электрические печи, стеклопрядильные агрегаты, аппараты по намотке прямого ровинга йЭ, наматывающие аппараты НАС и вентиляционная система.

Исследования показали, что шум по характеру спектра относился к широкополосному, по временным характеристикам - постоянному. Наиболее интенсивный шум зарегистрирован у электропечей, его уровень достигал 89±3 дБА.

Эквивалентный корректированный уровень звука за рабочую смену оператора составил 86±1 дБА, значение которого превышало установленный предельно допустимый уровень на 6 дБА (класс 3.2).

Трудовой процесс операторов по тяжести оценен как третий класс первой степени вредности (пребывание в неудобной позе (более 25%) и стоя до 80% времени смены) (класс 3.1). Труд операторов по напряженности отнесен к допустимому классу (класс 2).

Общая оценка условий труда операторов получения непрерывного стекловолокна соответствовала третьей степени третьего класса вредности (класс 3.3) (таблица 4).

Таблица 4 - Класс условий труда и категория профессионального риска

операторов получения непрерывного стекловолокна

Фактор производственной среды и трудового процесса Класс условий труда Категория профессионального риска

Химический 3.2 средний

АПФД 2 пренебрежимо малый

Шум 3.2 средний

Микроклимат 3.2 средний

Световая среда 2 пренебрежимо малый

Тяжесть труда 3.1 малый

Напряженность труда 2 пренебрежимо малый

Общая оценка условий труда: 3.3 высокий

Следует отметить, что отсутствие полной автоматизации, недостаточная герметизация производственного оборудования и наличие большего количества ручных операций при производстве стекловолокна приводило к загрязнению кожных покровов операторов химическими веществами, в том числе обладающими канцерогенным действием. Причем наиболее интенсивное загрязнение замасливателями кожных покровов кистей рук и предплечий операторов происходило при устранении обрыва стеклянной нити. Отсутствие для веществ, входящих в состав замасливателей, предельно допустимого уровня (ПДУ) загрязнения кожных покровов (ГН 2.2.5.2893-11) не позволило реально оценить комплексное воздействие вредных веществ при различных путях поступления: ингаляционном и через незащищенную кожу работника.

Усиливала проникающий эффект замасливателей через кожу и мелкодисперсная пыль стекловолокна, содержащаяся в воздухе рабочей зоны, которая, оседая на загрязненную замасливателем поверхность кожи, оказывала на нее травмирующее и раздражающее действие. Кроме того, усугубляющими факторами воздействия замасливателей на организм операторов являлись повышенная температура и избыток теплового излучения. По нашему мнению, совокупность всех перечисленных факторов обуславливало риск развития у работников данного производства профессиональных заболеваний кожи.

В главе 4 представлены результаты анализа профессиональной заболеваемости работников производства непрерывного стекловолокна, углубленного обследования больных профессиональными заболеваниями кожи с использованием клинико-лабораторных методов.

Отмечено, что уровень профессиональной заболеваемости в производстве в течение периода наблюдения (20 лет) существенно колебался. Наиболее высокие показатели отмечались в 1998, 2002, 2006 гг. и составляли соответственно 89,4%оо, 92,4%оо, 70,4°/ооо (рисунок 1).

1990 1995 2000 2005 2010 2015

Год

"™**™Заболеваемость -Линейная (Заболеваемость)

Рисунок 1 - Динамика показателей профессиональной заболеваемости в производстве непрерывного стекловолокна за 1994-2013 годы, °/ооо

Пики роста профзаболеваемости за указанные периоды, по-видимому, были связаны с повышением качества медицинских осмотров, проводимых специалистами профильного учреждения ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека», а также с увеличением числа работников с большим стажем работы.

Несмотря на снижение показателей профессиональной заболеваемости на предприятии в целом после реконструкции (11,8-40,0°/ооо), уровень профзаболеваемости, рассчитанный на конкретную профессию «оператор получения непрерывного стекловолокна», составил от 101,0 до 506,3°/ооо, что соответствует высокому уровню профессионального риска (таблица 5).

Таблица 5 - Показатели профессиональной заболеваемости у операторов

получения непрерывного стекловолокна в 2007- 2013 годы

Показатель Год

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Численность операторов 163 136 79 79 99 102 104

Число случаев 4 2 4 4 1 3 2

Профессиональная заболеваемость, °/ооо 245,4 147,1 506,3 506,3 101,0 294,1 192,3

Уровень

профессионального высокий высокий высокий высокий высокий высокий высокий

риска

В настоящее время на учете в консультативно-поликлиническом отделении клиники ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека» состоят 97 человек с профессиональными новообразованиями кожи, из них 74,2% с ограниченными гиперкератозами и 25,8% с раками кожи. Шестерым больным одновременно установлено два профессиональных заболевания: контактный дерматит и ограниченный гиперкератоз, у одного больного диагностировано два профессиональных злокачественных новообразования: рак кожи и рак легкого.

В возрастной структуре профессиональных больных преобладали лица в возрасте 50-59 лет. Средний возраст обследованных на момент выявления гиперкератоза 51,9+0,9 года, рака кожи - 57,3+1,7 года. Профессиональные новообразования кожи диагностированы, в основном, у работников со стажем работы свыше 10 лет (в среднем 12,6±2,4 года). Период трансформации ограниченных гиперкератозов в рак кожи составлял в среднем 5-8 лет.

Несомненно, что на риск развития профессиональных новообразований кожи у операторов влияли такие факторы как интенсивность и продолжительность действия канцерогенов, индивидуальные особенности организма.

Течение рака кожи характеризовалось быстрым прогрессированием даже после иссечения малигнизированных участков кожи и проведения лучевой терапии. В 12% случаев у больных произведена частичная или полная ампутация кисти, а в 4% -ампутация верхней конечности на уровне локтя. Работникам с диагнозом профессиональный рак кожи (25 человек) установлена II и III группа инвалидности по профессиональному заболеванию.

Наряду с профессиональными новообразованиями кожи у лиц с гиперкератозами и раками кожи были выявлены хронические общесоматические заболевания, среди которых определяющее значение имели следующие классы: болезни системы кровообращения (52,2% и 80,0% соответственно), костно-мышечной системы и соединительной ткани (34,8% и 44,0% соответственно), нервной системы (30,4% и 36,0% соответственно).

В таблице 6 представлены наиболее информативные показатели, характеризующие нарушение процессов гомеостаза у работников изученного производства.

Таблица б ■ Информативные изменения показателей гомеостаза у больных _с профессиональными новообразованиями кожи_

Форма заболевания Показатель

Гиперкератоз эозинофилия, лимфоцитоз, снижение Т-супрессоров (С08+), повышение В-лимфоцитов (СЭ20+) и уровня циркулирующих иммунных комплексов

Рак кожи лейкоцитоз, увеличение числа палочкоядерных нейтрофилов, тромбоцитопения, гипохромная анемия. При прогрессировании рака кожи - снижение количества Т-лимфоцитов (СОЗ+, СР4+, С08+), В-лимфоцитов (С016+, С020+), уровня иммуноглобулинов классов М и (В при увеличении содержания циркулирующих иммунных комплексов

Установлены особенности изменений ряда клинико-лабораторных показателей у больных в зависимости от нозологической формы профессиональных новообразований кожи. По результатам гематологического обследования у лиц с профессиональными гиперкератозами обнаружено увеличение показателей содержания эозинофилов (у 34,6% мужчин и 10,0% женщин) и лимфоцитов (у 34,6% мужчин и 15,0% женщин). При иммунологическом исследовании у 73,9% больных гиперкератозами выявлено снижение Т-супрессоров (Сй8+) на фоне повышения В-лимфоцитов (С020+) и уровня циркулирующих иммунных комплексов. При сравнении частоты отклонения от нормы биохимических показателей больных с гиперкератозами с данными здоровых работников достоверных отличий не выявлено.

У больных профессиональными раками кожи выявлены достоверные однонаправленные сдвиги в виде лейкоцитоза (у 41,7% мужчин и 30,8% женщин), увеличения числа палочкоядерных нейтрофилов (у 25,0% мужчин и 30,8% женщин), СОЭ (у 33,3% мужчин и 38,5% женщин), снижения числа тромбоцитов, а также проявлений анемического синдрома (уменьшение содержания эритроцитов - у 41,7% мужчин и 30,8% женщин, снижение гемоглобина - у 41,7% мужчин и 38,5% женщин). У больных с прогрессированием рака кожи выявлено увеличение содержания в крови общего белка, обнаружены иммуносупрессивные изменения клеточного и гуморального звеньев иммунитета по показателям снижения количества Т-лимфоцитов (СОЗ+, СР4+, С08+), В-лимфоцитов (С016+, С020+), уровня иммуноглобулинов класса М, в при увеличении количества циркулирующих иммунных комплексов.

Глава 5 посвящена молекулярно-генетическим исследованиям. С целью выявления генетических факторов риска развития профессиональных новообразований кожи проведен анализ ассоциации полиморфных вариантов гена супрессора опухолевого роста ТР53 и генов ферментов детоксикации ксенобиотиков (СУР1А1, СУР2Е2, в8ТМ1, вБШ, в8ТР1).

Ген ТР53 кодирует опухолесупрессорный белок р53, который принимает участие в ряде важных клеточных процессов, таких как блокирование клеточного цикла, репарация ДНК, индукция апоптоза и устранение опухолевых клеток.

Проведенный анализ полиморфного локуса Ех4+1196>С гена ТР53 показал наличие различий в распределении генотипов и аллелей в объединенной выборке

больных и группе здоровых работников со стажем более 10 лет. Обнаружено значительное снижение частоты гомозиготного генотипа G/G до 38,0% у лиц с профессиональными новообразованиями кожи по сравнению с 58,5% у здоровых работников (х2=4,32, р=0,038; OR=0,44; 95% CI 0,20-0,96). Частота аллеля С у больных оказалась достоверно выше (х2=4,94, р=0,027). Показатель отношения шансов, равный 1,97, указывает на рисковую значимость аллеля С в развитии новообразований кожи профессионального генеза (95% C11,08-3,63).

Исследования полиморфного локуса IVS3 16 bp Del/Ins гена ТР53 показали повышение частоты гомозиготного генотипа w/w у здоровых работников производства стекловолокна с большим стажем до 86,8% по сравнению с 64,8% у больных (х2=6,57, р=0,01). Предположительно, генотип w/w является маркером устойчивости к развитию профессиональных новообразований кожи (OR=0,28, 95% CI 0,10-0,77). Частота редкого аллеля 16Ьр была достоверно выше в группе больных (19,0%), чем у здоровых работников (6,6%) (х2=6,89, р=0,01; OR=3,32, 95% C11,31-8,78).

Проведенные исследования полиморфного локуса IVS6+62A>G гена ТР53 у работников производства стекловолокна выявили статистически значимое повышение генотипа G/A в объединенной выборке больных до 29,6% по сравнению с 7,6% в группе здоровых операторов с большим стажем (х2=7,83, р=0,006). Частота редкого аллеля А составила 17,6% у больных и 3,8% в группе здоровых (х2=9,95, р=0,003; OR=5,45, 95% CI 1,72-19,15), что указывает на рисковую значимость этого аллеля в развитии профессиональных новообразований кожи.

При анализе распределения частот редких аллелей всех трех полиморфных локусов гена ТР53 в ряду «Больные профессиональными заболеваниями кожи -Контрольная выборка из популяции - Здоровые работники», можно отметить эффект поляризации, который заключается в противоположном расхождении концентрации одного и того же аллеля для групп больных с профессиональными заболеваниями, с одной стороны, и для соответствующих резистентных по отношению к данным заболеваниям групп людей - с другой (рисунок 2).

Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с гиперкератозом высока вероятность развития злокачественных новообразований кожи. При этом гиперкератозы могут рассматриваться в качестве «стигмата» онкологических заболеваний кожи.

По полиморфным локусам генов CYP1A1, CYP2E2, GSTT1 и GSTP1 существенных различий между группами профессиональных больных и здоровых работников не обнаружено.

При исследовании полиморфизма гена GSTM1, в выборке больных гиперкератозом отмечено статистически значимое повышение частоты генотипа GSTM1+ по сравнению со здоровыми работниками с большим стажем (х2=6,12, р=0,014; OR=3,03; 95% C11,23-7,50). Можно предположить, что полиморфизм GSTM1 играет роль в предрасположенности к предопухолевым заболеваниям кожи.

Здоровые работники со стажем более 10 лет

Популяционный контроль

Гиперкератоз

Злокачественные новообразования кожи

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Частоты ред ких аллелей (%)

□ Аллель А полиморфного локуса IVS6+62A>G 0 Аллель 16Ьр полиморфного локуса IVS3 16 bp Del/Ins ЕЭ Аллель С полиморфного локуса Ех4+119G>C

Рисунок 2 - Изменение частот редких аллелей полиморфных локусов гена ТР53

у обследованных

Результаты проведенных исследований позволяют утверждать, что в этиопатогенезе профессиональных новообразований кожи приоритетную роль играет комплекс производственных и генетических факторов.

Разработан комплекс информативных молекулярно-генетических показателей риска развития и прогноза профессиональных новообразований кожи у работников производства стекловолокна. Принимая во внимание значимость вклада полиморфизма гена ТР53 в развитии новообразований кожи, в рамках действующего трудового законодательства при приеме на работу рекомендуется проводить молекулярно-генетическое обследование. Выявление восприимчивых индивидов к воздействию вредных производственных факторов может уменьшить риск развития профессиональных новообразований кожи у работников производства стекловолокна.

Гпава 6 посвящена вопросам разработки комплекса профилактических мероприятий, направленных на снижение риска развития профессиональных новообразований кожи у работников производства стекловолокна, который может быть реализован на корпоративном и индивидуальном уровнях (рисунок 3).

Шччгенс швмо-ярафштаичест* тргтраятт Ш дпя работнике производства стеюоеоючиа а: >'

Корпоративный уровень

/ □Обеспечение безопасных условий труда: совершенствование ' технологического процесса путем автоматизации, исключение из рецептур замасливателей канцерогенов, эффективная работа вентиляционных систем □Контроль за соблюдением гигиенических нормативов □Информирование работников об условиях труда и существующем риске вреда здоровью

□Обучение безопасным приемам работы

□ Обеспечение эффективных СИЗ кожи и органов дыхания □Обеспечение оптимальных режимов труда и отдыха, защита временем

□ Мониторинг условий труда и состояния здоровья □Предоставление гарантий и компенсаций за работу во вредных условиях труда, компенсаций ущерба в связи с профессиональным риском □Пропаганда здорового образа жизни и создание мотивации к сохранению здоровья

□Санитарно-бытовое обслуживание работников □Медицинское обеспечение, реабилитация работников группы риска и диспансеризация лиц с профзаболеваниями

Персональный уровень

□Знание и соблюдение правил по охране труда и требований безопасности

□Обязательное применение СИЗ

□Соблюдение режимов труда и отдыха

□Здоровый образ жизни, адекватная физическая активность

□ Рациональное питание □Выполнение лечебно-ррофилэетических и реабилитационных мероприятий в зависимости от группы здоровья

Рисунок 3 - Комплекс медико-профилактических мероприятий для работников производства стекловолокна

Среди работников производства стекловолокна наиболее рационально выделить 4 группы диспансерного наблюдения (рисунок 4).

Контроль за состоянием здоровья работников производства стекловолокна

Совершенствование профессионального отбора

Формирование групп диспансерного наблюдения £

И группа - группа £ риска £

группа - проф. гипер кератоз

Школа здоровья Оздоровление в санаториях, профилакториях

Установление связи заболевания! с профессией, % утраты I

трудоспособности |

Рациональное трудоустройство » Амбулаторное, стационарное лечение

IV группа -рак кожи_£

Установление связи заболевания с профессией, инвалидности Рациональное трудоустройство Лечение в специализированном медицинском учреждении

Рисунок 4 - Контроль за состоянием здоровья работников производства

стекловолокна

ВЫВОДЫ

1. В условиях производства непрерывного стекловолокна при допустимых гигиенических параметрах для каждого из отдельно взятых вредных веществ, обладающих канцерогенным действием, коэффициент суммации соответствует классу 3.2. Химический фактор (класс 3.2) в сочетании с нагревающим микроклиматом (класс 3.2), производственным шумом (класс 3.2) и тяжестью трудового процесса (класс 3.1) формируют условия труда, соответствующие классу 3.3, что соответствует высокой категории профессионального риска.

2. При невысоком априорном риске для каждого из отдельно взятых факторов рабочей среды на фоне постоянного загрязнения замасливателями и микротравматизацией кожных покровов пылью стекловолокна создаются предпосылки для формирования у операторов получения непрерывного стекловолокна высокого апостериорного риска (показатель профессиональной заболеваемости составил от 101,0 до 506,3°/ооо). Профессиональные новообразования кожи представлены гиперкератозами (74,2%) и злокачественными новообразованиями кожи (25,8%).

3. Установлено, что профессиональные гиперкератозы кожи развиваются у операторов получения непрерывного стекловолокна при стаже работы в среднем 12,6±2,4 лет с высокой вероятностью к малигнизации в течение 5-8 лет в 25% случаев.

4. Установлены особенности изменений ряда клинико-лабораторных показателей в зависимости от нозологической формы профессиональных заболеваний кожи. При профессиональных гиперкератозах отмечены клеточно-гуморальные иммунологические сдвиги в виде гиперэозинофилии и лимфоцитоза, сопровождающегося снижением Т-супрессоров (CD8+) на фоне повышения В-лимфоцитов (CD20+) и роста содержания циркулирующих иммунных комплексов (в 73,9% случаях). У пациентов с профессиональными раками кожи выявлены достоверные однонаправленные сдвиги в виде нейтрофильного лейкоцитоза с тромбоцитопенией и гипохромной анемией (у 41,7% мужчин и 30,8% женщин). Прогрессирование рака кожи сопровождается иммуносупрессией в виде снижения количества Т-лимфоцитов (CD3+, CD4+, CD8+), В-лимфоцитов (CD16+, CD20+), уровня иммуноглобулинов классов М и G при увеличении содержания циркулирующих иммунных комплексов.

5. Молекулярно-генетическими факторами, предрасполагающими к развитию профессиональных новообразований кожи, являются полиморфные варианты гена супрессора опухолевого роста ТР53 (Ex4+119G>C, IVS3 16 bp Del/Ins и IVS6+62A>G). Выявленные генетические маркеры могут быть использованы в качестве прогностического критерия индивидуального риска развития профессиональных новообразований кожи, решения вопросов профилактики и рационального трудоустройства работников.

6. Разработан и научно обоснован комплекс организационно-гигиенических и медико-профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития профессиональных новообразований кожи у работников производства стекловолокна.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мухаммадиева Г.Ф. Полиморфизм гена-онкосупрессора ТР53: взаимосвязь с риском развития злокачественных новообразований кожи у работников ОАО «Стеклонит» /Г.Ф. Мухаммадиева Л.И. Селезнева, Э.Т. Валеева //«Современные проблемы гигиенической науки и медицины труда»: сборник научных трудов по материалам Всероссийской научно-практической конференции с международным участием. - Уфа, 2010. - С. 591 - 595.

2. Условия труда и профессиональные злокачественные новообразования у работников производства стекловолокна / Э.Т. Валеева, Г.Ф. Мухаммадиева, Т.П.Тихонова, Л.К. Каримова II Здоровье населения и среда обитания. - 2011. ■ №12.-С. 28-30.

3. Мухаммадиева Г.Ф. Диагностика злокачественных новообразований кожи у работников производства стекловолокна I Г.Ф. Мухаммадиева, Л.И. Селезнева//Здравоохранение Российской Федерации. ■ 2011. - № 4. ■ С. 71.

4. Патент на изобретение №2454668. Способ прогнозирования развития профессиональных злокачественных новообразований кожи у работников производства стекловолокна, 27 июня 2012 г.

5. Мухаммадиева Г.Ф. Частота гаплотипов по гену ТР53 у работников производства стекловолокна с профессиональными заболеваниями кожи / Г.Ф. Мухаммадиева II Материалы IV Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Окружающая среда и здоровье. Молодые ученые за устойчивое развитие страны в глобальном мире» с международным участием. М., 2012. - С. 242 - 243.

6. Каримова Л.К. Производственные и генетические факторы риска развития профессиональных заболеваний кожи у работников производства стекловолокна / Л.К. Каримова, Г.Ф. Мухаммадиева, Э.Т. Валеева II Укражський журнал з проблем медицини прац1 (додаток). - 2012. - С. 97 -100.

7. Производственные и клинико-генетические факторы риска развития злокачественных новообразований кожи у операторов получения непрерывного стекловолокна / А.Б. Бакиров, Г.Ф. Мухаммадиева, Л.К. Каримова и др. II Методические рекомендации. - Уфа, ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека. -2012.-17 с.

8. Мухаммадиева Г.Ф. Онкогенная опасность в отдельных отраслях химического комплекса / Г.Ф. Мухаммадиева, А.Б. Бакиров, Э.Т. Валеева, Л.К. Каримова II Здоровье населения и среда обитания. - 2013. - № 4. - С. 16 ■ 17.

9. Факторы риска возникновения рака кожи у работников химических производств / Г.Ф. Мухаммадиева, Л.К. Каримова, Э.Т. Валеева, А.Б. Бакиров / IV Всероссийская конференция с международным участием «Канцерогенная опасность в различных отраслях промышленности». Екатеринбург, 24-25 апреля 2013 г. - Екатеринбург, 2013. -С. 69 - 73.

10. Мухаммадиева Г.Ф. Полиморфизм генов ферментов биотрансформации ксенобиотиков и репарации ДНК у работников производства стекловолокна / Г.Ф. Мухаммадиева / Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и специалистов научно-исследовательских организаций

Роспотребнадзора «Актуальные проблемы профилактической медицины, среды обитания и здоровья населения». - Уфа, 2013. - С. 160 - 163.

11. Профилактика профессиональных заболеваний, вызванных сочетанным воздействием комплекса производственных факторов на предприятиях нефтехимической промышленности» / Л.К. Каримова, Э.Т. Валеева, А.Б. Бакиров, P.P. Галимова, Г.В. Тимашева, Г.Ф. Мухаммадиева и др. II Методические рекомендации. - Уфа, ФБУН «Уфимский НИИ медицины труда и экологии человека. - 2013. - 20 с.

12. Анализ ассоциации полиморфных вариантов генов глутатион S-трансфераз с развитием профессиональных заболеваний кожи у работников производства стекловолокна / Г.Ф Мухаммадиева, Д.О. Каримов, Э.Г. Багаутдинова, Д.Р. Байзигитов II Вестник Башкирского государственного медицинского университета. - 2014. - №3 (приложение). - С. 149 -155.

13. Мухаммадиева Г.Ф. Анализ ассоциаций полиморфных локусов гена супрессора опухолевого роста ТР53 со злокачественными новообразованиями у работающих в условиях производства стекловолокна I Г.Ф. Мухаммадиева, А.Б. Бакиров, Л.К. Каримова, Э.Т. Валеева II Гигиена и санитария. - 2014. - № 4. -С. 59-61.

14. Особенности лабораторных показателей у работников химического производства с профессиональными заболеваниями кожи / А.Б. Бакиров, Э.Т. Валеева, Г.Ф. Мухаммадиева, Г.Г. Бадамшина, Л.К. Каримова, О.В. Валеева II Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - 2014. ■ № 3 (97). - С. 14 ■ 18.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

ПДК ■ предельно допустимая концентрация;

ПДКмр - предельно допустимая максимально разовая концентрация;

ПДРФ - полиморфизм длины рестрикционных фрагментов;

ПЦР - полимеразная цепная реакция синтеза ДНК;

ТНС-индекс - индекс тепловой нагрузки среды;

CI - confidence interval (доверительный интервал);

CYP1A1 - цитохром Р450 класса 1А1;

CYP2E1 - цитохром Р450 класса 2Е1;

Ex4+119G>C - замена гуанина на цитозин в 119 нуклеотиде 4 экзона;

GSTM1 - глутатион-Б-трансфераза класса мю (р);

GSTP1 - глутатион-Б-трансфераза класса пи (тт);

GSTT1 ■ глутатион-Б-трансфераза класса тета (т);

IVS3 16 bp Del/Ins - инсерция 16 пар нуклеотидов 3 интрона;

IVS6+62G>A - замена гуанина на аденин в 62 нуклеотиде 6 интрона;

OR - odds ratio (отношение шансов);

ТР53 - супрессор опухолевого роста р53.

Подписано в печать 09.07.15 г. Формат 60x84 1/16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 153. Гарнитура «Arial». Отпечатано в типографии

«ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО. Объем 1 п.л. Уфа, Карла Маркса 12 корп. 5, т/ф: 27-27-600, 27-29-123