Комплексная профилактика инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения

Галимов, Артур Ильдарович

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Комплексная профилактика инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Галимов, Артур Ильдарович Уфа 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Комплексная профилактика инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения

4850301

На правах рукописи

ГАЛИМОВ Артур Ильдарович

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭКСТРЕННОГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2011

1 6 июн 2011

4850301

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии № 1 Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Хамадьянов Ульфат Рахнмьянович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Медведев Борнс Иванович; доктор медицинских наук, профессор Пушкарев Василий Александрович

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального обучения «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Защита состоится 27.06.2011 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.006.06 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 450000, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан 26 мая 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н.

М.М. Валеев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Кесарево сечение (КС) в настоящее время у нас в стране и за рубежом является одной из наиболее распространенных родоразрешающих операций. За последние 10-15 лет отмечается значительный рост частоты КС, ежегодно увеличиваясь примерно на 1% (Чернуха Е.А., 2009). Причем увеличение числа абдоминальных родоразрешений в большей степени происходит в Перинатальных центрах и ведущих клиниках страны, где концентрируются беременные высокого риска. Средняя частота КС в этих учреждениях составляет от 25 до 50%, в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. Кулакова - 52% (В.И. Кулаков и соавт., 2004; Оден Мишель, 2006; Е.А. Чернуха и соавт., 2009). По данным Перинатального центра г. Уфы, куда госпитализируются беременные с наиболее тяжелой акушерской и экстрагениталь-ной патологией, а также с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС) со всей Республики Башкортостан за 2008-2010 гг. родоразрешены 17295 женщин, в том числе путем КС 6334 (36,5%). За эти три года среднее число плановых КС составило 42,1%, экстренных - 57,9%. Эта тенденция в современной акушерской практике во многом вызвана необходимостью снижения перинатальной заболеваемости и смертности за счет расширения показаний к кесареву сечению в интересах плода, однако в каждом конкретном случае показания должны быть тщательно обоснованы. Операция, выполняемая в интересах плода, должна быть максимально безопасной и для матери (Радзинский В.Е., 2002).

В современном акушерстве доминирующее положение должно занять плановое кесарево сечение, так как оно производится всегда в более благоприятных условиях (дифференцированная предоперационная подготовка, выбор оптимального метода операции, стабильный состав хирургической бригады и т.д.) (В.В. Абрамченко и соавт., 2005; Краснопольский В.И., 2008). Экстренное кесарево сечение, производимое до- и во время родов по жизненным показаниям, рассматривается как фактор высокого риска послеоперационных инфекционных осложнений (Серов В.Н., Жаров Е.В., 1997; Кулаков В.И и соавт., 2004).

Успехи в развитии абдоминального родоразрешения зависят от совершенствования техники операции, анестезиологического пособия, использования современных рассасывающихся шовных материалов, эффективной профилактики гнойно-септических осложнений (Савельева Г.М., 2008).

Несмотря на кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эта операция является полостной, и ее следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств. Сама многовековая история кесарева сечения и постоянно продолжающийся поиск путей совершенствования ее техники свидетельствуют о сложности проблем, связанных с этой операцией (Фаткуллин И.Ф., Галимова И.Р., 2007; Хитров М.В., 2008).

В современном акушерстве в связи с возрастанием количества операций кесарева сечения, в т.ч. экстренных, возникли новые проблемы. Отсутствие времени на должное обследование и санацию беременных женщин зачастую приводит к осложнениям в интра- и послеоперационном периодах, в частности к инфекционно-воспалительным, частота которых в 2-3 раза превышает таковых при плановых операциях и колеблется от 15,9 до 72,6% (Стрижаков А.Н., 2004). Разброс указанных данных объясняется клиническим уровнем родильных домов, так как беременные высокого инфекционного риска концентрируются в перинатальных центрах и ведущих акушерских клиниках. Риск материнской смертности среди женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, выше, чем в группе естественных родов в 2-4 раза.

Экстренное кесарево сечение как во время беременноста, так и в родах заслуживает большого внимания как фактор повышенного риска послеоперационных инфекционных осложнений. Особенно важно предупреждать наиболее тяжелые осложнения - перитонит, сепсис, тромбоэмболию легочной артерии, а также нагноение и расхождение швов на матке и передней брюшной стенке, эндометрит и другие. В этом аспекте уменьшение числа экстренных кесаревых сечений и эффективная профилактика инфекционных осложнений в послеоперационном периоде представляют проблему первостепенной важности.

Возрастающее число кесаревых сечений, в том числе производимых по экстренным показаниям и возрастающая частота послеоперационных гнойно-септических осложнений при неудовлетворительном уровне существующих лечебно-профилактических мероприятий явились основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования. Снижение частоты и тяжести инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения путем разработки системы лечебно-профилактических мероприятий у женщин группы высокого инфекционного риска.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту кесарева сечения по экстренным (жизненным) показаниям в общей популяции беременных и рожениц, родоразрешенных абдоминальным путем.

2. Уточнить факторы риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения.

3. Оценить патогенетическую роль инфекций нижнего отдела полового тракта в развитии послеоперационных инфекционных осложнений.

4. Разработать систему лечебно-профилактических мероприятий для беременных группы высокого инфекционного риска, подлежащих родоразре-шению путем экстренного кесарева сечения, обосновать целесообразность и определить эффективность применения системы мер для предупреждения инфекционных осложнений после экстренного кесарева сечения.

Научная новизна. На основании анализа результатов 17295 родов, состоявшихся в условиях Перинатального центра города Уфы в 2008-2010 гг., установлена частота кесаревых сечений (6334) в среднем составляет 36,5%, из них экстренных - 57,9%, плановых - 42,1%.

ми факторами являются железодефицитная анемия, аномалии излития околоплодных вод, хронические инфекционные заболевания почек, желудочно-кишечного тракта и другие.

Разработана и апробирована в клинике двухэтапная система лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения и лечения инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения у женщин высокого инфекционного риска. 1 этап - антибактериальная терапия, 2 этап -восстановление нормобиоценоза влагалища с использованием ретардной формы аскорбиновой кислоты (Вагинорм С), Лактогина.

Применение предложенной системы мер позволило снизить частоту ло-хиометры в основной группе пациенток в 3,65 раза, субинволюции матки в 3,7 раза и избежать таких осложнений, как эндометрит, гематометра, нагноение и расхождение ран на матке и передней брюшной стенке. Частота указанных осложнений в группе сравнения выглядела следующим образом: лохио-метра - 51,1%, субинволюция матки - 3,7%, гематометра - 3,2%, эндометрит в сочетании с несостоятельностью швов на матке - 1,8%.

Практическая значимость работы. Разработана, апробирована и предложена для клинического применения комплексная система лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения.

В результате применения предложенного метода частота инфекционных осложнений в послеоперационном периоде снизилась с 59,8 до 15%.

Положения, выносимые на защиту:

1. Дисбактериоз кишечника и влагалища и инфекции нижнего отдела полового тракта (вагинальный кандидоз, неспецифический вагинит, микст-инфекции, в т.ч. паравенерические) являются факторами высокого инфекционного риска в возникновении инфекционно-воспалительных осложнений после ЭКС.

2. Генитальные инфекции, БВ, неспецифический вагинит, вагинальный кандидоз и их различные сочетания, в т.ч. с паравенерическими, наиболее часто

встречаются в ассоциации с экстрагенитальными заболеваниями (хронический пиелонефрит, железодефицитная анемия, заболевания органов дыхания).

3. Комплексная профилактика и лечение инфекционно-воспалительных послеоперационных осложнений с включением антибактериальных препаратов, Вагинорм С, Лактогина позволяет значительно улучшить исходы беременности и родов для матери и новорожденного, снижая частоту и степень тяжести инфекционно-воспалительных осложнений.

Внедрение результатов работы в практику. Разработанный комплекс мероприятий по профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у беременных подлежащих экстренному абдоминальному родоразрешению внедрен в работу Перинатального центра города Уфы, практические рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1 БГМУ.

Апробация работы. Основные положения проведенного исследования доложены на: региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Саратов, 2009); X Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2009); конференции молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2010); V Международной конференции молодых ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2011).

Работа апробирована на совместном заседании проблемной комиссии по акушерству и гинекологии кафедр акушерства и гинекологии № 1, № 2, ИПОГОУ ВПО «БГМУ» 12.05.2011 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 научных работ, в т.ч. 3 работы в журналах рецензируемых ВАК, 2 учебных пособия для врачей акушеров-гинекологов, студентов медицинских вузов, врачей-интернов.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 202 источника, из которых 104 опубликовано в отечественных и 98 зарубежных изданиях. Работа иллюстрирована 14 таблицами, 4 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Предварительно для уточнения частоты КС нами проанализировано 17295 родов, из них КС 6334 (36,5%). Из общего числа КС удельная частота ЭКС остается высокой: в 2008 г. она составила 57,9%, 2009 г. - 55,1% и 2010 г. - 60,6%, в среднем за эти годы - 57,9%.

В дальнейшем в исследование включены 692 беременные, подлежащие экстренному кесареву сечению.

После проведенного обследования выявлено 480 женщин с инфекциями гениталий (бактериальный вагиноз, хламидии, микоплазмы и др.). Из них 100 беременных вошли в основную группу, а 380 - в группу сравнения.

Обследование проводилось на базе Перинатального центра г. Уфы согласно приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 808н от 02.10.2009 г. «Об утверждении порядка оказания акушерско-гинекологической помощи».

У всех обследуемых женщин было получено предварительное добровольное согласие n?i участие в исследовании.

Для обследования беременных нами разработана специальная карта, в которую вносились общие сведения о беременной, данные акушерско-гинекологического и соматического анамнеза, особенности течения данной беременности, родов, показания к оперативному родоразрешению, особенности интра- и послеоперационного периода, состояние новорожденного.

У беременных основной группы, помимо общепринятых клинико-лабора горных исследований, проводилось бактериоскопическое и микробиологическое исследование содержимого влагалища, бактериологическое исследование кала, ПЦР диагностика, УЗИ, КТГ, а также обследование по методу Amsel.

Система профилактики инфекциопно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения разработанная автором. Разработана 2-х этапная система лечебно-профилактических мероприятий, направленная на предупреждение послеоперационных инфекционно-воспалительных осложне-

ний после экстренного кесарева сечения у женщин высокого инфекционного риска. При построении системы учитывались наличие дисбиоза влагалища, бактериальный фон нижнего отдела гениталий, состояние микрофлоры толстой кишки. Параллельно проводилась базисная терапия имеющейся экстрагени-тальной патологии (анемии, хронического пиелонефрита и др.), осложнений беременности (гестозы, плацентарная недостаточность и др.).

I этап профилактики преследовал задачу - в короткие сроки снизить риск восходящей инфекции у беременных с бактериальным вагинозом и другими инфекциями гениталий, путем применения антисептических и антибактериальных средств (Бетадин, хлоргексидин, цефабол). До операции проводилась инсталляция влагалища раствором бетздина до% или хлоргексидина 1%, экспозиция 3-4 минуты.

Во время оперативного вмешательства с учетом повышенного инфекционного риска микробной контаминации дополнительно проводили курс анти-биотикопрофилактики инфекционных осложнений. Применялись препараты группы цефалоспоринов III поколения (цефабол, цефтриаксон). Первую терапевтическую дозу препарата вводили внутривенно после пережатия пуповины, затем через 6 и 12 часов после первой дозы.

II этап - восстановление нарушенного микробиоценоза влагалища. С этой целью интравагинально и внутрь применяли следующие препараты: вагинальные таблетки Вагинорм С, капсулы Лактогин.

«Вагинорм С» - ретардная форма аскорбиновой кислоты, снижает рН влагалища, тем самым ингибирует рост бактерий, которые не могут размножаться в кислой среде. В то же время бактерии рода Лактобацилл могут размножаться при показателе рН 4,0 и ниже. Таким образом, при снижении рН влагалища в течение нескольких дней происходит выраженное подавление роста анаэробных бактерий, а также восстановление нормальной флоры применялся один раз до операции, интравагинально. Применялся однократно до операции и в течение 5 дней после нее по 1 таблетке.

Лактогин - пероральный пробиотик, препарат представляет собой комбинацию уникальных штаммов: Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14, выделенных из урогенитального тракта здоровьгх женщин. Лак-тобактерии, входящие в состав Лактогина, обладают выраженным антагонизмом по отношению к патогенной и условно-патогенной флоре, тем самым предотвращая развитие урогенитальных инфекций. Применялся перорально по 1 капсуле в день, в течение 7 дней после операции.

Статистическая обработка цифрового материала проводилась по группам женщин методами, принятыми медицинской статистикой с использованием программы Microsoft Excel на ПК.

Результаты собственных исследований. Возраст беременных колебался от 17 до 40 лет, в среднем - 26±4,5 (рис. 1).

□ основная 0сранительная

Рис. 1. Распределение женщин по возрасту

Из представленного рисунка видно, что основной контингент обследованных женщин составлял возрастную группу от 21 до 30 лет.

Результаты проведенного комплексного клинико-лабораторного исследования 100 пациенток основной группы показали, что дисбиоз влагалища наиболее часто встречается среди беременных группы высокого инфекционного риска, к которым относятся повторнобеременные (медицинские и самопроизвольные аборты в анамнезе, преждевременные роды), многорожавшие, беременные с осложненным течением послеродового периода при предыдущих родах, страдающие воспалительными заболеваниями половых органов и беременные с экстрагенитальными заболеваниями в анамнезе.

Для выявления бактериального вагиноза и контроля лечения проводили рН-метрию вагинального содержимого, аминный тест, микроскопию вагинальных мазков на «ключевые клетки».

У всех беременных проводились ультразвуковая биометрия плода и плаценты и кардиотокография (КТГ).

Анализ анамнестических данных показал, что для указанного контингента обследованных беременных характерна высокая частота хронических ин-фекционно-воспалительных процессов различной локализации - более 90%. Из перенесенных гинекологических заболеваний наиболее часто встречались воспалительные заболевания матки и придатков — 32%, кольпиты - 14%.

Среди обследованных беременных обеих групп первобеременных было 35,2%, повторнобеременных - 64,8%. Аборты в анамнезе имели - 202 (29,2%), всего у обследованных сделано 432 аборта.

Установлено, что 62% беременных ранее лечились по поводу инфекцион-но-воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий с использованием антибактериальных и антисептических препаратов как местно, так и внутрь. Проводимая терапия чаще всего не приводила к желаемому результату. У большинства наблюдался рецидив.

При поступлении в акушерский стационар во время настоящей беременности 306 (63,8%) женщин жаловались на выделения из половых путей, часто с неприятным запахом. У 125 (26,1%) беременных выделения были молочно-сероватого цвета, жидкой консистенции, у 115 (24%) - были густые желтоватой

окраски и в виде тягучей массы покрывали стенки влагалища. В остальных 66 (13,8%) случаях, выделения напоминали творожистую массу. Также предъявлялись жалобы на зуд в области наружных половых органов - 311 (64,8%).

При изучении видового состава микробиоценоза влагалища у 28 пациенток, выявлен полимикробный характер микрофлоры с преобладанием условно-патогенных анаэробов. При этом молочнокислые бактерии отсутствовали у 15 (53,57%), у 13 (46,43%) их количество оказалось резко снижено. Наиболее часто высевались staphylococcus aureus и epidermis 35,7% и 25% соответственно, Е. Coli 25% и клебсиелла 14,3% (табл. 1).

Таблица 1

РЕЗУЛЬТАТЫ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ВЛАГАЛИЩНОГО ОТДЕЛЯЕМОГО БЕРЕМЕННЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ

Выявленные микроорганизмы Абс. число %

Staph, aureus 10 35,7

Staph, epidermis 7 25

E. coli 7 25

Klebsiella 4 14,3

Proteus 3 10,7

Strept. Fecalis 2 7,1

C.itobacter 2 7,1

В мазках-соскобах из цервикального канала и уретры с помощью ПЦР выявлены инфекции гениталий (32%), такие как хламидии, микоплазмы, уреа-плазмы и другие.

Результаты комплексного исследования содержимого влагалища у женщин основной группы позволили диагностировать дисбиоз в 68 случаях (табл. 2).

В связи с тесной анатомической близостью толстой кишки и влагалища и общностью системы кровообращения у 52 беременных исследуемой группы было проведено бактериологическое исследование кала.

Таблица 2

ПОКАЗАТЕЛИ ТЕСТОВ НА БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ ДО ЛЕЧЕНИЯ У БЕРЕМЕННЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ

Методы исследования Количество больных

абс. число %

рН-метрия 100 100

рН < 3,8 6 6

рН 3,8-4,4 32 32

рН 4,5-5,0 15 15

рН 5,1-6,0 21 21

рН 6,1-7,0 14 14

рН 7,1 и более 12 12

Аминный тест: 100 100

положительный 39 39

отрицательный 61 61

«ключевые клетки»: 100 100

обнаружены 44 44

не обнаружены 56 56

Нормоценоз выявлен у 7 (13,46%) женщин. Остальные пациентки имели дисбиоз микрофлоры кишечника различной степени выраженности. Дисбакте-риоз (ДБ) I степени обнаружен у 16 (30,77%), дисбактериоз II степени -у 19 (36,54%), дисбактериоз III степени - у 7 (13,46%), дисбактериоз IV степени - у 3 (5,77%). Количество лактобактерий снижено в 37 (71,2%), отсутствовало в 10 (19,2%). Наиболее часто высевались такие микроорганизмы как гемолизи-рующие кишечные палочки 22 (42,3%), грибы рода Candida - 17 (32,7%), клост-ридии 13 (25%) (Таблица 3).

Таблица 3

ВИДОВОЙ СОСТАВ НЕРЕЗИДЕНТНОЙ КИШЕЧНОЙ МИКРОФЛОРЫ У БЕРЕМЕННЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ

Условно-патогенные микроорганизмы Абс. число %

Гемолизирующие кишечные палочки 22 42,3

Кишечные палочки со сниженной ферментативной активностью 11 21,2

Candida sp 17 32,7

Clostridium 13 25

Eterococcus sp 6 11,5

Staphylococcus sp 5 9,6

Streptococcus sp 5 9,6

Klebsiella sp 4 7,7

Proteus 3 5,8

Citobacter 2 3,8

Acinetobacter 1 1,9

Эти данные подтверждают, что дисбиоз сопровождается заменой нормальной влагалищной флоры патогенными и условно-патогенными микроорганизмами.

Анализ течения беременности в изучаемых группах выявил большое число различных осложнений, в том числе и в основной группе до проведения лечебно-профилактических мероприятий.

Ведущими нозологическими формами осложнений беременности явились анемия 69,9%, угроза прерывания беременности 55,5%. У каждой второй беременной наблюдалась патология околоплодных вод (многоводие, маловодие).

Так же обращали на себя внимание плацентопатии, которые встречались у 39% исследуемых основной группы. Это подтверждалось данными ультразвуковой диагностики при наличии таких показателей, как преждевременное «созревание» плаценты, признаки задержки развития плода. Данные КТГ сви-

детельствовали об увеличении вариабельности сердечных сокращений, появлении длительных и глубоких децелераций. В целом внутриутробная гипоксия плода отмечена у 47%.

Изучение особенностей течения родов у женщин сравнительной группы выявило значительное число осложнений. Несвоевременное излитие околоплодных вод отмечалось у 40,3% женщин, аномалии родовой деятельности -12,9% рожениц. Родоусиление в связи с нарастанием безводного периода и слабостью родовой деятельности проводилось в 18,9% случаев. Патологическая кровопотеря вследствие гипотонии матки отмечено у 6,6%.

В группе сравнения родилось 382 ребенка. Среди них доношенных было 291 (76,2%), недоношенных 91 (23,8%). У доношенных новорожденных масса тела колебалась от 2531 до 3947 грамм, а в группе недоношенных - от 1512 до 2384 грамм. Состояние новорожденных при рождении оценивалось по шкале Апгар. С оценкой по Апгар 4-5 баллов родилось 73 (19,1%) новорожденных, 67 баллов - 282 (73,8%), более 8 баллов - 27 (7,1%).

При рождении у новорожденных диагностированы следующие заболевания: внутриутробное инфицирование у 161 (42,1%), врожденная пневмония у 67 (17,5%). Задержка внутриутробного развития плода наблюдалось у 42 (11,1%). Среднее пребывание матери и ребенка в послеродовом отделении составило 12,4±3,3 дня.

У 28 родильниц основной группы на 5-е сутки после оперативного родо-разрешения проводилось повторное бактериологическое исследование влагалищного содержимого. Полученные результаты показали, что количество условно-патогенных микроорганизмов сократилось в 2-3 раза (рис. 2).

Снижение уровня защитных сил организма, наличие инфекционных агентов отразились на характере течения послеоперационного периода. Так, осложнениями в группе сравнения явились лохиометра- 194 (51,1%), субинволюция матки - 14 (3,7%), гематометра 12 (3,2%), а также эндометрит в сочетании с несостоятельностью швов - 7 (1,4%).

в^р. Аигсш 8ЫрЪ. Epiderшidis Е. соН ЮеЬяюНа Рго(сд9 ГесаНз СкоЬас<сг

шшшШД,

//////У/Л 7,1

114,3

777Л 3>6

□ 10,7

Д,

¡7,1

Дттт-гг

17,1

]35,7

125 125

0 —1- 1 1 - 5 10 15 —1--1 —I-1- 1 20 25 30 35 40

В до лечения 0 после лечения

Рис. 2. Сравнительные результаты бактериологического исследования влагалищного отделяемого у женщин до и после комплексной профилактики, %

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о неблагоприятном влиянии дисбиотических процессов во влагалище на течение родов и послеоперационного периода.

Недостаточная эффективность общепринятых мер профилактики осложнений послеоперационного периода обусловила поиск рациональных методов.

В результате проведенной коррекции биоценоза влагалища в основной группе беременных положительный эффект наступил у 80,8%.

Анализ полученных данных клинико-лабораторных и специальных методов исследования у родильниц основной группы показал, что разработанная 2-х этапная система экстренной профилактики позволила улучшить течение и сократить число осложнений послеоперационного периода. Инфекционно-воспалительные осложнения в основной группе наблюдались у 15% родильниц, из них 14% - лохиометра, 1% - субинволюция матки (рис. 3).

лохиометра субинволюция гематометра эндометрит

матки

ЕВ контрольная группа И основная группа

Рис. 3. Сравнительная оценка количества осложнений в послеоперационном периоде в основной и контрольной группах, %

Таким образом, разработанная 2-х этапная система экстренных лечебно-профилактических мероприятий показала свою эффективность у женщин, родо-разрешенных путем кесарева сечения в экстренном порядке. Общая частота инфекционных осложнений после операции снизилась с 59,8 до 15% или в 3,9 раза.

Вышеизложенное позволяет рекомендовать применение разработанной системы для профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного абдоминального родоразрешения в практическое здравоохранение.

ВЫВОДЫ

1. На современном этапе частота экстренных кесаревых сечений остается высокой. По данным перинатального центра г. Уфа за период с 2008 г. по 2010 г. она в среднем составляет 57,9%, значительно превышая число плановых кесаревых сечений - 42,1%.

2. Среди факторов риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения ведущее значение имеют нарушения влагалищного (68%) и кишечного микробиоценоза, длительный безводный период. Способствующими факторами являются железодефицитная анемия (63,9%), аномалии излитая околоплодных вод (53,6%), хронические инфекционные заболевания почек (23,7%)

3. Разработанная и апробированная в клинике 2-х этапная система лечебно-профилактических мероприятий с включением антибактериальных препаратов, средств восстанавливающих микрофлору (Вагинорм-С и Лактогина) способствует нормализации биоценоза влагалища и кишечника, эффективно устраняя состояние бактериального дисбиоза.

4. Предложенная система лечебно-профилактических мер, которая позволяет снизить частоту лохиометры в 3,65 раза, субинволюции матки в 3,7 раза и избежать таких осложнений как эндометрит, гематометра, нагноение и расхождение раны на матке и передней брюшной стенке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В условиях акушерского стационара, перед оперативным родоразре-шением, провести экспресс-тесты на бактериальный вагиноз: наличие гомогенных выделений из влагалища белого или серого цвета с резким запахом; рН метрия влагалищного отделяемого - определяется с помощью универсальных индикаторных полосок с диапазоном измерения от 0 до 12 введенных во влагалище. Нормальные велечины рН - 3,8^,4. Повышение рН выше 4,4 указывает на дисбиоз; аминный тест - появление запаха «гнилой рыбы» при соединении в равных количествах влагалищного экссудата и 10% раствора КОН. Тест считается положительным при появлении специфического запаха; наличие «ключевых клеток» при микроскопическом исследовании влагалищных выделений.

2. Проведение поэтапной профилактики послеоперационных инфекционных осложнений, лечение бактериального вагиноза:

I этап — противомикробная терапия:

1. Перед операцией инсталляция влагалища раствором бетадина 10% 50 мл или раствором хлоргексидина 1% 50 мл, экспозиция 4 минуты;

2. Интраоперационное введение Цефабола внутривенно. Через 6, 12 часов после первого введения повторное использование.

П этап — восстановление влагалищного микробиоценоза:

На втором этапе лечения и профилактики рекомендуются следующие препараты:

1. Вагинорм С. Применение: однократно до операции и в течение 45 дней после нее по 1 таблетке интравагинально;

2. Лактогин (180 мг). Рекомендуется применение этого препарата по 1 капсуле в день, в течение 7 дней после операции.

Мероприятия направленные на профилактику инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения необходимо начинать до оперативного вмешательства и продолжать в течение всего времени пребывания женщины в послеродовом отделении.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Галимов А.И. Кесарево сечение в современном акушерстве / А.И. Га-лимов, А.Р. Хамадьянов, Д.М. Азимова // 75-я итоговая Республиканская научная конференция студентов и молодых ученых «Вопросы теории и практической медицины». - Уфа, 2010. - С. 113.

2. Галимов А.И. Инфекционно-воспалительные осложнения после экстренного кесарева сечения и принципы их профилактики / А.И. Галимов // Медицинский вестник Башкортостана, 2010. — № 3. - С. 48-50.

3. Галимов А.И. Комплексная профилактика гнойно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения с использованием «Вагинорм С» / А.И. Галимов, У.Р. Хамадьянов, В.И. Иваха, С.У. Хамадьянова, P.A. Гарифул-

лин, B.B. Шугинова // X юбилейный Всероссийский научный форум «Мать и дитя». - Москва, 2009. - С. 43 0.

4. Галимов А.И. Комплексная профилактика и лечение инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения / У.Р. Ха-мадьянов, А.Р. Хайбуллина, А.И. Галимов // Медицинский вестник Башкортостана, 2009. -№ 4. - С. 16-19.

5. Галимов А.И. Особенности течения послеоперационного периода при экстренном абдоминальном родоразрешении/ А.И. Галимов, P.A. Гарифул-лин II 73-я итоговая Республиканская научная конференция студентов и молодых ученых «Вопросы теории и практической медицины». - Уфа, 2008. - С. 97.

6. Галимов А.И. Профилактика гнойно-воспалительных осложнений после экстренных абдоминальных операций / А.И. Галимов // Креативная хирургия и онкология, 2011. — № 3 (в печати).

7. Галимов А.И. Профилактика инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного абдоминального родоразрешения у женщин сдисбиозом влагалища и кишечника / А.И. Галимов // Вестник РГМУ, 2011.-№2.-С. 153-154.

8. Галимов А.И. Профилактика осложнений в послеродовом и послеоперационном периоде у беременных с бактериальным вагинозом/ А.И. Галимов // 74-я итоговая Республиканская научная конференция студентов и молодых ученых «Вопросы теории и практической медицины». - Уфа, 2009. - С. 110.

9. Галимов А.И. Урогенитальные инфекции в акушерской практике/ А.И. Галимов, Е.А. Нурова // 74-я итоговая Республиканская научная конференция студентов и молодых ученых «Вопросы теории и практической медицины». - Уфа, 2009. - С. 62.

10. Галимов А.И. Экстренное абдоминальное родоразрешение. Частота, показания, условия и результаты на современном этапе по данным клинического родильного дома № 4 г. Уфы / А.И. Галимов // III региональный научный форум «Мать и дитя». - Саратов, 2009. - С. 62.

11. Хамадьянов У.Р. Послеоперационная раневая инфекция в гинекологии: патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика / У.Р. Хамадьянов, Т.В. Саубанова, А.У. Хамадьянова, А.И. Галимов - Уфа: Издательство «Здравоохранение Башкортостана», 2011. - 154 с.

12. Хамадьянова А.У., Галимов А.И., Таюпова И.М., Хамадьянов У.Р. Акушерский перитонит: Учебное пособие. - Уфа. Изд-во ГОУ ВПО «Башгос-медуниверситет Росздрава», 2010.-47 с.

13. Хамадьянова А.У., Хамадьянова С.У., Галимов А.И. Кесарево сечение в современном акушерстве, возможные осложнения и их профилактика: Учебное пособие. Уфа. Изд-во ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава», 2010.-95 с.

ГАЛИМОВ Артур Ильдарович

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ЭКСТРЕННОГО КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450000, РБ, г. Уфа, а/я 1293, тел. (347) 250-81-20, тел./факс (347) 250-13-82.

Подписано в печать 24.05.2011 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ №618.

Оглавление диссертации Галимов, Артур Ильдарович :: 2011 :: Уфа

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Экстренное кесарево сечение в современном акушерстве.

1.2. Частота инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения-и меры их профилактики.

1.3. Исходы экстренного кесарева сечения для матери.

ГЛАВА П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика клинического материала.

2.2. Клинико-лабораторные методы исследования.

2.3. Система лечебно-профилактических мероприятий по профилактике послеоперационных инфекционных осложнений, разработанная автором.

2.4. Статистические методы исследования.

ГЛАВА Ш. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ, ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ЖЕНЩИН ГРУППЫ

СРАВНЕНИЯ.

ГЛАВА V. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ, ПРОФИЛАКТИКИ

И ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИОННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ЖЕНЩИН ОСНОВНОЙ ГРУППЫ.

5.1. Результаты комплексного обследования.

5.2. Результаты профилактики и лечения инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Галимов, Артур Ильдарович, автореферат

Кесарево сечение (КС) в настоящее время у нас в стране и за рубежом является одной из наиболее распространенных родоразрешающих операций. За последние 10-15 лет отмечается значительный рост частоты КС, ежегодно увеличиваясь примерно на 1% [98]. Причем увеличение числа абдоминальных родоразрешений в большей степени происходит в Перинатальных центрах и ведущих клиниках страны, где концентрируются беременные высокого риска. Средняя частота КС в этих учреждениях составляет от 25 до 50%, в Научном центре акушерства, гинекологии и перинатологии им. Кулакова — 52% [49, 62, 98]. По данным Перинатального центра г. Уфы, куда госпитализируются беременные с наиболее тяжелой акушерской и экстрагенитальной патологией, а также с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (ССС) со всей Республики Башкортостан за 2008-2010 гг. родоразрешены 17295 женщин, в том числе путем КС 6334 (36,5%). За эти три года среднее число плановых КС составило 42,1%, экстренных - 57,9%. Эта тенденция в современной акушерской практике во многом вызвана необходимостью снижения перинатальной заболеваемости и смертности за счет расширения показаний к кесареву сечению в интересах плода, однако в каждом конкретном случае показания должны быть тщательно обоснованы. Операция, выполняемая в интересах плода, должна быть максимально безопасной и для матери [73].

В современном акушерстве доминирующее положение должно занять плановое кесарево сечение, так как оно производится всегда в более благоприятных условиях (дифференцированная предоперационная подготовка, выбор оптимального метода операции, стабильный состав хирургической бригады и т.д.) [2, 48]. Экстренное кесарево сечение, производимое до- и во время родов по жизненным показаниям, рассматривается как фактор высокого риска послеоперационных инфекционных осложнений [49, 82].

Несмотря на кажущуюся техническую простоту кесарева сечения, эта операция является полостной, и ее следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств. Сама многовековая история^ кесарева сечения и постоянно продолжающийся поиск путей совершенствования ее техники свидетельствуют о сложности проблем, связанных с этой операцией [92, 95].

В современном акушерстве в связи с возрастанием количества операций кесарева сечения, в т.ч. экстренных, возникли новые проблемы. Отсутствие времени на должное обследование и санацию беременных женщин зачастую приводит к осложнениям в интра- и послеоперационном периодах, в частности к инфекционно-воспалительным, частота которых в 23 раза превышает таковую при плановых операциях и колеблется от 15,9 до 72,6% [88]. Разброс указанных данных объясняется клиническим уровнем родильных домов, так как беременные высокого инфекционного риска концентрируются в перинатальных центрах и ведущих акушерских клиниках. Риск материнской смертности среди женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, превышает таковой в группе естественных родов в 2-4 раза.

Экстренное кесарево сечение, как во время беременности, так и в родах заслуживает большого внимания как фактор повышенного риска послеоперационных инфекционных осложнений. Особенно важно предупреждать наиболее тяжелые осложнения - перитонит, сепсис, тромбоэмболию легочной артерии, а также нагноение и расхождение швов на матке и передней брюшной стенке, эндометрит и другие. В этом аспекте уменьшение числа экстренных кесаревых сечений и эффективная профилактика инфекционных осложнений в послеоперационном периоде представляют проблему первостепенной важности.

Цель исследования

Снижение частоты и тяжести инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения путем разработки системы лечебно-профилактических, мероприятий у женщин группы высокого инфекционного риска.

Задачи исследования:

4. Разработать систему лечебно-профилактических мероприятий для беременных группы высокого инфекционного риска, подлежащих родо-разрешению путем экстренного кесарева сечения, обосновать целесообразность и определить эффективность применения системы мер для предупреждения инфекционных осложнений после экстренного кесарева сечения.

Научная новизна

На основании анализа результатов 17295 родов, состоявшихся в условиях Перинатального центра города Уфы в 2008-2010 гг., установлена частота кесаревых сечений (6334) в среднем составляет 36,5%, из них экстренных - 57,9%, плановых - 42,1%.

Факторами риска инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения являются нарушения кишечного и влагалищного микробиоценоза, другие инфекции нижнего отдела полового тракта (вульвовагинальный кандидоз, хламидиоз, микст-инфекции и другие). Способствующими факторами являются - железодефицитная анемия, аномалии излития околоплодных вод, хронические инфекционные заболевания почек, желудочно-кишечного тракта и другие.

Разработана и апробирована в клинике двухэтапная система лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения и лечения инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения у женщин высокого инфекционного риска. 1 этап - антибактериальная терапия, 2 этап - восстановление нормобиоценоза влагалища с использованием ре-тар дной формы аскорбиновой кислоты (Вагинорм С), Лактогина.

Применение предложенной системы мер позволило снизить частоту лохиометры в основной группе пациенток в 3,65 раза, субинволюции матки в 3,7 раза и избежать таких осложнений, как эндометрит, гематометра, нагноение и расхождение ран на матке и передней брюшной стенке. Частота указанных осложнений в контрольной группе выглядела следующим образом: лохиометра - 51,1%, субинволюция матки - 3,7%, гематометра - 3,2%, эндометрит в сочетании с несостоятельностью швов на матке — 1,8%.

Практическая значимость работы

Разработана, апробирована и предложена для клинического применения комплексная* система лечебно-профилактических мероприятий для предупреждения инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения.

В результате применения предложенного нами метода частота инфекционных осложнений в послеоперационном периоде снизилась с 59,8 до 15,0%.

Положения, выносимые на защиту:

2. Генитальные инфекции, БВ, неспецифический вагинит, вагинальный кандидоз и их различные сочетания, в т.ч. с паравенерическими, наиболее часто встречаются в ассоциации с экстрагенитальными заболеваниями (хронический пиелонефрит, железодефицитная анемия, заболевания органов дыхания).

Внедрение результатов работы в практику

Разработанный комплекс мероприятий по профилактике инфекционно-воспалительных осложнений у беременных подлежащих экстренному абдоминальному родоразрешению внедрен в работу Перинатального центра города Уфы, практические рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГОУ ВПО БГМУ Росздрава.

Апробация работы

Основные положения проведенного исследования доложены на научно-практических конференциях, форумах: региональном научном форуме «Мать и Дитя» (Саратов, 2009), X Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2009), на конференции молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2010), на V Международной Конференции Молодых Ученых «Современные вопросы акушерства и гинекологии» (Москва, 2011).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в т.ч. 3 работы в журналах рецензируемых ВАК, 2 учебных пособия для врачей акушеров-гинекологов, студентов медицинских вузов, врачей-интернов.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текстовая часть изложена на 111 страницах машинописи, иллюстрирована 14 таблицами, 4 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Комплексная профилактика инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения"

ВЫВОДЫ

1. На современном этапе частота экстренных кесаревых сечений остается высокой. По данным перинатального центра г. Уфы, за период с 2008 г. по 2010 г. она в среднем составляет 57,9%, значительно превышая число плановых кесаревых сечений - 42,1%.

2. Среди факторов риска возникновения инфекционно-воспалительных осложнений после экстренного кесарева сечения ведущее значение имеют нарушения влагалищного (68,0%) и кишечного микробиоценоза, а также другие инфекции нижнего отдела полового тракта (вульвоваги-нальный кандидоз, хламидиоз и другие). Способствующими факторами являются железодефицитная анемия (63,9%), аномалии излития околоплодных вод (53,6%), хронические инфекционные заболевания почек (23,7%).

3. Разработана и апробирована в клинике 2-х этапная система лечебно-профилактических мероприятий с включением антибактериальных препаратов, средств восстанавливающих микрофлору (Вагинорм-С и Лакто-гина), которая способствует нормализации биоценоза влагалища и кишечника, эффективно устраняя состояние бактериального дисбиоза.

4. Предложенная система лечебно-профилактических мер позволяет снизить частоту лохиометры в 3,65 раза, субинволюции матки в 3,7 раза и избежать таких осложнений как эндометрит, гематометра, нагноение и расхождение раны на матке и передней брюшной стенке.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. В условиях акушерского стационара, перед оперативным родораз-решением, провести экспресс-тесты на бактериальный вагиноз: наличие гомогенных выделений из влагалища белого или серого цвета с резким запахом; рН метрия влагалищного отделяемого — определяется с помощью универсальных индикаторных полосок с диапазоном измерения от 0 до 12 введенных во влагалище. Нормальные велечины рН — 3,8—4,4. Повышение рН выше 4,4 указывает на дисбиоз;

- аминный тест - появление запаха «гнилой рыбы» при соединении в равных количествах влагалищного экссудата и 10% раствора КОН. Тест считается положительным при появлении специфического запаха;

- наличие «ключевых клеток» при микроскопическом исследовании влагалищных выделений.

II. Проведение поэтапной профилактики послеоперационных инфекционных осложнений, лечение бактериального вагиноза:

I этап — противомикробная терапия

1) перед операцией инсталляция влагалища раствором бетадина 10% 50 мл или раствором хлоргексидина 1% 50 мл, экспозиция 4 минуты;

2) с учетом повышенного риска микробной контаминации проводить короткие курсы антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений кесарева сечения. Рекомендуется применять препараты группы цефалоспоринов III поколения (цефабол). Первую дозу ввести внутривенно интраоперацион-но, последующее через 6, 12 часов после завершения операции.

П этап — восстановление влагалищного микробиоценоза

На втором этапе лечения и профилактики рекомендуются следующие препараты:

1) Вагинорм С - аскорбиновая кислота снижает рН влагалища, тем самым ингибирует рост бактерий, которые не могут размножаться в кислой среде. В то же время бактерии рода Лактобацилл могут размножаться при показателе рН 4,0 и ниже. Таким образом, при снижении рН влагалища в течение нескольких дней происходит выраженное подавление роста анаэробных бактерий, а также восстановление нормальной флоры (Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus gasseri). Применение: однократно до операции и в течение 4-5 дней после нее по 1 таблетке интравагинально

2) Лактогин (180 мг) - препарат представляет собой комбинацию уникальных штаммов: Lactobacillus rhamnosus GR-1 и Lactobacillus reuteri RC-14, выделенных из урогенитального тракта здоровых женщин. Рекомендуется применение этого препарата по 1 капсуле в день, в течение 7 дней после операции.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Галимов, Артур Ильдарович

1. Абрамченко, В.В. Антибиотики в акушерстве и гинекологии / В.В. Абрамченко, М.А. Башмакова, В.В. Корхов. СПб., 2000. - 240 с.

2. Абрамченко, В.В. Кесарево сечение в перинатальной медицине /В.В. Абрамченко, И.А. Шамхалова, Е.А. Ланцев. — СПб.: ЭЛ-БИ, 2005.-226 с.

3. Акушерско-гинекологическая помощь: (руководство для врачей) / под ред. В.И. Кулакова. М., 2000. - 510 с.

4. Акушерство. Национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. 1197 с.

5. Ананьев, В.А. Повторное кесарево сечение / В.А. Ананьев, Н.М. Побединский // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2003. - Т. 3, № 1. -С. 53-55.

6. Ананьев, В.А. Результаты кесарева сечения при наложении однорядного и двурядного шва на матку / В.А. Ананьев // Акушерство и гинекология. 2000. - № 3. - С. 36-38.

7. Ахтамова, З.М. Значение микробиологических исследований в оптимизации антибиотикопрофилактики при кесаревом сечении у женщин, больных гипохромной анемией / З.М. Ахтамова // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 1996. - № 3. - С. 62-63.

8. Баев, O.P. К вопросу об антибиотикопрофилактике осложнений кесарева сечения / O.P. Баев // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2002. Т. 1, № 1. - С. 81-83.

9. Баев, O.P. Профилактика инфекционных осложнений у родильниц / O.P. Баев, Т.Г. Старков, П.В. Буданов // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. - Т. 4, № 3. - С. 19-23.

10. Баев, O.P. Резидентная флора генитального тракта и этиология инфекционных осложнений беременности и послеродового периода / O.P. Баев, А.Н. Стрижаков // Акушерство и гинекология. 1997.— № 6. С. 3-7.

11. Байрамова, Г.Р. Бактериальный вагиноз / Г.Р. Байрамова // Гинекология. 2001. - Т. 3, № 2. - С. 52-54.

12. Байрамова, Г.Р. Современный взгляд на проблему хронического рецидивирующего вульвовагинального кандидоза / Г.Р. Байрамова // Акушерство и гинекология. 2008. — № 4. — С. 52-56.

13. Башмакова, М.А. Инфекция и бактериальная колонизация урогениталий у беременных, влияние на течение беременности, плод и новорожденного ребенка / М.А. Башмакова, Н.Г. Кошеле-ва, Е.П. Калашникова // Акушерство и гинекология. 1995. - № 1. -С. 15-17.

14. Башмакова, Н.В. Использование эубиотиков в системе коррекции микробиоценоза урогенитального тракта супружеской пары

15. Н.В. Башмакова, Л.П. Заварзина, В.Д. Головко // Дисбактериозы и эубиотики: матер. Всерос. науч.-практич. конф. -М., 1996. С. 7.

16. Белякина, И.В. Сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности различных способов комбинированной терапии бактериального вагиноза / И.В. Белякина // Акушерство и гинекология. 2008. - № 4. - С. 57-59.

17. Биштави Ала Халед. Значение детоксикации в комплексной терапии послеродового эндометрита: автореф. дис. . канд. мед. наук.-М., 2003.-21 е.

18. Буданов, П.В. Клиническое и патогенетическое обоснование выбора лечения бактериального вагиноза у беременных / П.В. Буданов, А.Г. Асланов // Вопр. гинекологии, акушерства и пери-натологии. 2006. - Т. 5, № 6. - С. 23-28.

19. Буданов, П.В. Смешанные вульвовагинальные инфекции -проблемы терапии и экстренной профилактики / П.В. Буданов, М.А. Стрижакова // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. -2005. Т. 4, № 4. - С. 13-16.

20. Булатов, Р.Д. Оптимизация предоперационной подготовки, выбор метода обезболивания и ведения послеоперационного при трасвагинальных гинекологических операциях: автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2003. - 22 с.

21. Волина, С.Г. Применение Гексикона для лечения инфекционных вагинитов / С.Г. Волина, Б.Е. Гребенкин // Гинекология. -2004. -№ 1.-С. 26-27.

22. Гедгафов, Г.А. Кесарево сечение у юных женщин: дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 200 с.

23. Гематометра как осложнение после кесарева сечения / Е.А. Чернуха, JI.M. Комиссарова, Т.К. Пучко, В.А. Ананьев // Проблемы беременности. 2003. - № 7. - С. 64-68.

24. Генитальные инфекции / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, О.Р. Баев, П.В. Буданов. -М.: Династия, 2003. 139 с.

25. Герасимова, Н.М. Эффективность препарата Гинофорт в терапии вульвовагинитов кандидозной этиологии / Н.М. Герасимова, O.A. Воронова, H.JL Жулимова // Акушерство и гинекология. 2007. -№ 3. - С. 71-72.

26. Гинекология: Национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. - 1088 с.

27. Гуртова, В.А. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии / В.А. Гуртова, В.И. Кулаков, С.Д. Воропаев. М., 2004.-174 с.

28. Дмитриев, Г.А. Бактериальный вагиноз / Г.А. Дмитриев, ИИ. Глазко. М.: БИНОМ, 2008. - 192 с.

29. Дмитриев, Г.А. Лабораторная диагностика бактериальных урогенитальных инфекций. М.; Н. Новгород, 2003. — 331 с.

30. Дуда, В.И. Оперативное акушерство / В.И. Дуда, В л.И. Дуда, И.В. Дуда. Минск: Интерсервис; Кн. дом, 2002. - 512 с.

31. Жаркин, H.A. Профилактика и лечение эндометрита после кесарева сечения методом вагинальной рефлексотерапии / H.A. Жаркин, С. Кен-Амоа // Акушерство и гинекология. 2007. -№ 4. - С. 57-59. '

32. Жиляев, H.H. Оперативное акушерство: руководство для врачей / Н.И. Жиляев, H.H. Жиляев. — Киев: Гидромакс, 2004. 468 с.

33. Карапетян, Т.Э. Лечение бактериального вагиноза в I триместре беременности / Т.Э. Карапетян, В.В. Муравьева, A.C. Анкирская // Акушерство и гинекология. — 2008. № 5. - С. 49-52.

34. Касабулатов, Н.М. Диагностика, лечение и профилактика послеродового эндометрита / Н.М. Касабулатов, Н.В. Орджоникидзе, А.И. Емельянова // Акушерство и гинекология. — 2006. № 5. - С. 5-8.

35. Кесарево сечение / под ред. В.И. Краснопольского. М., 1997.-285 с.

36. Кесарево сечение. Выбор метода родоразрешения / О.Г. Жанова, Р.И. Шалина, М.А. Курцер и др. // Акушерство и гинекология. 2003. - № 2. - С. 39-32.

37. Кира, Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб.: Нева-Люкс, 2001.-364 с.

38. Кира, Е.Ф. Нетрансмиссивные инфекции новые болезни цивилизации? / Е.Ф. Кира // Акушерство и гинекология. - 2008. - № 5. -С. 61-66.

39. Кира, Е.Ф. Современный взгляд на нетрансмиссионные инфекции влагалища и- вульвы у женщин репродуктивного возраста / Е.Ф. Кира, С.З. Муслимова // Акушерство и гинекология. 2008. -№1.-С. 3-5.

40. Кира, Е.Ф. Терминология и классификация бактериальных инфекционных заболеваний женских половых органов / Е.Ф. Кира, Ю.В. Цвелев // Вестн. Рос. ассоц. акушеров-гинекологов. 1998. — № 2. - С. 72-76.

41. Кисина, В.И. Урогенитальные инфекции у женщин: клиника, диагностика, лечение / В.И. Кисина, К.И. Забиров. М.: МИА, 2005.-280 с.

42. Клинико-бактериологическое обоснование комплексного лечение бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста / Н.М. Побединский, O.A. Аксенова, М.Г. Аксенова, В.А. Молочников // Акушерство и гинекология. 2006. - № 6. - С. 24-27.

43. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / под ред. А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, Л.Д. Белоцерковцевой. -М.: Медицина, 2004. 621 с.

44. Комисарова, Л.М. Абдоминальное родоразрешение перво-беременных женщин / Л.М. Комисарова, 3.3. Токова, Ю.В. Мекша // Акушерство и гинекология. 2006. - № 2. - С. 18-20.

45. Краснопольский, В.И. Альтернативное родоразрешене / В.И. Краснопольский // Журн. акушерских и жен. болезней. 2000. -№ 1. — С. 42-46.

46. Краснопольский, В.И. Гнойно-септические осложнения в акушерстве и гинекологии: патогенез, клиника и лечебная тактика / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, H.A. Щуркина // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2007. - Т. 7, № 5. - С. 77-81.

47. Краснопольский, В.И. Реальные пути снижения- частоты кесарева сечения в условиях современного взгляда на перинатальнуюсмертность / В.И. Краснопольский, JI.C. Логутова // Акушерство и гинекология. 2008. - № 1. - С. 15-20.

48. Кулаков, В.И. Кесарево сечение / В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха, Л.М. Комисарова. М.: ,Триада-Х, 2004. - 320 с.

49. Кулаков, В.И. Плацентарная недостаточность и инфекция / В.И. Кулаков, Н.В. Орджоникидзе, В.Л. Тютюнник. М., 2004.-494 с.

50. Кулаков, В.И. Послеродовые инфекционные заболевания / В.И. Кулаков, И.Р. Зак, H.H. Куликова. М.: Медицина, 1984. - 159 с.

51. Липова, Е.В. Урогенитальные инфекции женщин: методологические, клинико-лабораторные подходы к диагностике и терапии: автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 2004. — 65 с.

52. Липова, Е.В. Эффективность монотерапии бактериального вагиноза и урогенитального кандидоза Тержинаном — комбинированным местнодействующим препаратом / Е.В. Липова, P.C. Хрзарян // Рос. вестн. акушера-гинеколога. — 2006. № 5. - С. 66-68.

53. Лысенко, К.А. Перинатальные аспекты микоплазменной инфекции / К.А. Лысенко, В.Л. Тютюнник // Акушерство и гинекология. 2007. - № 4. - С. 8-11.

54. Ляхерова, О.В. Антибиотикопофилактика инфекционныхосложнений после кесарева сечения: автореф. дис. . канд. мед. наук. 1. М., 2003.-21 с.

55. Манухин, И.Б. Бактериальный вагиноз: метод, рекомендации / И.Б. Манухин, Г.Н. Минкина, М.А. Царькова. М., 2002. - 28 с.

56. Нарушение микробиоценоза урогенитального тракта: грани, проблемы, перспективы коррекции и профилактики / М.Б. Хамошина, В.Е. Радзинский, A.C. Календжян, A.C. Рубцова // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2009. — Т. 8, № 5. — С. 69-74.

57. Наш опыт ведения послеродового периода у женщин группы высокого риска / Е.А. Чернуха, В.М. Стругацкий, С.К. Кочиева и др. // Акушерство и гинекология. 2000. - № 2. - С. 47-50.

58. Несвоевременное излитие околоплодных вод: активная выжидательная тактика ведения преждевременных родов / Р.И. Шалина, М.А. Курцер, Е.Р. Плеханова и др. // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2006. Т. 5, № 1. - С. 27-32.

59. Никонов, А.П. Вульвовагиниты (в помощь практическому врачу) / А.П. Никонов, O.P. Асцатурова // Гинекология. 2002. - Т. 4, № 3. - С. 122-125.

60. Оден, М. Кесарево сечение: безопасный выход или угроза будущему? М.: Междунар. школа традиционного акушерства, 2006.- 188 с.

61. Осложнения пуэрперия в современных условиях и способы их доклинической диагностики / C.B. Новикова, Т.Г. Тареева, A.B. Федотова и др. // Рос. вестн. акушера-гинеколога. — 2007. Т. 7, № 5. - С. 56-59.

62. Петерсен, Э.Э. Инфекции в акушерстве и гинекологии: пер. с англ. М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 350 с.

63. Подзолкова, Н.М. Прогноз развития и ранняя диагностика послеродового эндометрита / Н.М. Подзолкова, М.Ю. Скворцова, Т.В. Шевелева // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. -2007.-Т. 6, №6.-С. 29-35.

64. Преждевременное излитие околоплодных вод при недоношенной беременности / Н.В. Башмакова, O.A. Мелкозерова, Н.Б. Давыденко, С.Ю. Русанов // Акушерство и гинекология. 2008. -№ 5. - С. 24-27.

65. Прилепская, В.Н. Микоплазменная инфекция и беременность / В.Н. Прилепская, И.Ю. Фофанова // Акушерство и гинекология. -2007.-№4.-С. 5-8.

66. Прилепская, В.Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения / В.Н, Прилепская // Гинекология. 2000. - Т. 2, № 2. - С. 57-59.

67. Применение Йодоксида для лечения бактериального ваги-ноза / JI.B. Ткаченко, О.П. Веревкина, H.A. Толкачева, И.Е. Лопатина // Акушерство и гинекология. 2004. - № 3. - С. 47-49.

68. Прогнозирование развития послеродовых инфекционных заболеваний в зависимости от степени инфицированности плаценты / С.Е. Мельникова, В.М. Орлов, В.Я. Гельман, М.И. Кольцов // Журн. акушерства и жен. болезней. — 1998. № 1. - С. 47—49.

69. Профилактика и ведение невынашивания беременности и преждевременных родов / О.В. Макаров, JI.B. Ганковская, П.В. Козлов и др. // Акушерство и гинекология. 2008. - № 5. - С. 19-23.

70. Радзинский, В.Е. Восстановление нарушенного микробиоценоза гениталий беременных / В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005. - Т. 4, № 4. -С. 31-35.

71. Радзинский, В.Е. Профилактика послеоперационных осложнений у женщин с дисбиозом влагалища / В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, А.Р. Арушанян // Акушерство и гинекология. 2008. -№ 5. - С. 53-55.

72. Радзинский, В.Е. Профилактика послеродовых инфекций у женщин с бактериальным вагинозом / В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц // Гинекология. 2006. - Т. 1, № 8. - С. 14-16.

73. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ Statistica // Москва. Издательство «Медиа Сфера» 2002 - 312 с.

74. Роговская, С.И. Бактериальный вагиноз и папилломави-русная инфекция / С.И. Роговская, В.Н. Прилепская // Гинекология. -2002. Т. 4, № 3. - С. 35-39.

75. Роль иммунной системы в патогенезе послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний / B.C. Горин, В.Н. Серов, J1.A. Бирюкова, В.В. Степанов // Вопр. гинекологии, акушерства и перинатологии. 2008. - Т. 7, № 4. - С. 83-88.

76. Савельева,. Г.М. Кесарево сечение и его роль в современном акушерстве / Г.М. Савельева // Акушерство и гинекология. 2008. -№ 3. - С. 10-15.

77. Савельева, Г.М. Роль кесарева сечения в снижение перинатальной смертности в заболеваемости доношенных детей / Г.М. Савельева, O.A. Трофимова // Акушерство и гинекология. 2008. — № 4. -С. 20-23.

78. Сельчук, А. Дополнительные методы исследования в диагностике послеродовых заболеваний матки: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2002. - 26 с.

79. Сергеев, А.Ю. Кандидоз. Природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, лабораторная диагностика, клиника и лечение /

80. A.Ю. Сергеев, Ю.В. Сергеев. -М., 2001.-472 с.

81. Серов, В.Н. Акушерский перитонит / В.Н. Серов, Е.В. Жаров, А.Д. Макацария. -М.: Крон-пресс, 1997.-251 с.

82. Современные аспекты диагностики и лечения послеродового эндометрита /B.C. Горин, В.Н. Серов, H.H. Семеньков, А.П. Шин // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2002. - № 3. - С. 20-25.

83. Современные подходы к коррекции нарушений функции почек у беременных женщин / М.А. Репина, Е.Г. Крапивина,

84. B.А. Колчина, O.A. Самбулова // Журн. акушерства и жен. болезней. -2004.-№2.-С. 48-53.

85. Спорные вопросы в акушерстве / В.Е. Радзинский, O.A. Кузнецова, И.А. Алеев, З.М. Сохова // Акушерство и гинекология. -2006.-№2.-С. 59-62.

86. Стрижаков, А.Н. Кесарево сечение в современном акушерстве / А.Н. Стрижаков, В.А. Лебедев. М.: Медицина, 1998. - 304 с.

87. Стрижаков, А.Н. Клинические лекции по акушерству и гинекологии / А.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов, Л.Д. Белоцерковцева. -М.: Медицина, 2004. 624 с.

88. Ткаченко, Л.В. Применение передней кольпотомии для профилактики гнойно-септических осложнений после операции кесарева сечения / Л.В. Ткаченко, Т.К. Пугачева // Материалы VIII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2006. - С. 268.

89. Урогенитальные инфекции у женщин: клиника, диагностика, лечение / под ред. В.И. Кисиной, К.И. Забирова. М.: МИА, 2005. -280 с.

90. Факторы риска по развитию эндометрита после родов / А.Ф. Куперт, П.В. Солодун, Л.А. Кравчук, М.А. Куперт // Журн. акушерства и жен. болезней. 1999. - № 4. - С. 46—49.

91. Фаткуллин, И.Ф. Кесарево сечение: учебное пособие / И.Ф. Фаткуллин, И.Р. Галимова. М.: МЕДпресс-информ, 2007. -160 с.

92. Физиология и патология послеродового периода / А.Н. Стрижаков, O.P. Баев, Т.Г. Старкова, М.В. Рыбин. -М.: Династия, 2004. 114 с.

93. Хитров, М.В. Родоразрешение при наличии в анамнезе кесарева сечении мифы и реальность / М.В. Хитров, М.Б. Охапкин, Д.Л. Гурьев // Акушерство и гинекология. - 2008. - № 1. - С. 20-22.

94. Цефепим как средство профилактики инфекционных осложнений при кесаревом сечении в группах риска / Э.К. Айламазян, О.И. Карпов, М.А. Кучеренко и др. // Журн. акушерства и жен. болезней. 1999. - № 4. - С. 34-38.

95. Чернуха, Е.А. Нормальный и патологический послеродовый период. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 271 с.

96. Чернуха, Е.А. Травматические повреждения плода при кесаревом сечении и меры их профилактики / Е.А. Чернуха, Л.М. Комиссарова, Е.В. Ананьев // Акушерство и гинекология. 2009. -№ 4. - С. 62-64.

97. Шатунова, Е.П. Сравнительные микробиологические исследования у больных с сальпингоофоритами / Е.П. Шатунова // Журн. акушерства и жен. болезней. — 2002. № 2. — С. 53—55.

98. Эндометрит после родов (в помощь практическому врачу) / под ред. В.И. Кулакова. М., 2001. - 172 с.

99. Эффективность Ливарола (Кетоконазола) в терапии острого вульвовагинального кандидоза / Г.Р. Байрамова, В.Н. Прилепская, А.С. Анкирская, В.В. Муравьева // Акушерство и гинекология. 2007. -№ 3. - С. 67-71.

100. Яковлев, С.В. Краткий справочник по антимикробной химиотерапии / С.В. Яковлев, В.П. Яковлев. — М.: Центр по биотехнологии, медицине и фармации, 2002. 127 с.

101. Яковлев, С.В. Схемы антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии / С.В. Яковлев // Клин, микро-биол. антимикроб, химиотерапия. 1999. - № 1. - С. 32-34.

102. A polymorphism the TNF-a response to altered vaginal flora / M.R. Gene, S. Vardhana, M.L. Delaney et al. // Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 2007. - Vol. 134.-P. 188-91.

103. Abnormal bacterial colonization of the genital tract and subsequent preterm delivery and late miscarriage / P.E. Hay, R.F. Lamont, D. Taylor Robinson et al. // Brit. Med. J. 1994. - Vol. 308, № 6924. -P. 295-98.

104. An» adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazol / A. Swidsinski, W. Mendling, V. Loening-Baucke et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. - Vol. 198. - P. 97-99.

105. Audebert, A.J. Utilisation de Poligynax chez la femme ancienne en prevention des infections cervico-vaginalis / A.J. Audebert // Rev. Fr. Ginecol. Obstet. 1993. - Vol. 84, № 3. - P. 287-90.

106. Bacterial vaginosis as a risk factor for postoperative infections after hysterectomy / P.-G.B. Larsson, M. Bergstrom, E. Perrson et al. // Abstract book third international symposium on vaginitis-vaginosis. Fun-chal, 1994. -Abstr. 52.

107. Bacterial vaginosis in early pregnancy and pregnancy outcome / T.Kurki, A. Sivonen, O. Renkonen et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. -1992. Vol. 80, № 2. - P. 173-77.

108. Bacterial vaginosis: new perspectives. S.l.: The Updjon company, 1993. - 32 p.

109. Berg, R.D. Bacterial translocation from the gastrointestinal tract / R.D. Berg // Trends microbiol. 1995. - № 3. - P. 149-54.

110. Boeke, A.P. Effect of lactic acid suppositories compared with oral tetronidazole and placebo in bacterial vaginosis / A.P. Boeke, J.H. Dekker // Genitourin. Med. 1993. - Vol. 69. - P. 388-92.

111. Boris, Y. Six-year follow-up after successful treatment of bacterial vaginosis / Y. Boris, C. Pahlson, P.-G.B. Larsson // Int. J. STD AIDS. 1997.-Vol. 8, № 1.-P.41.

112. Casafont, F. Bacterial overgrowth in the small intestine in chronic liver disease / F. Casafont, L. Martin, F. Pons-Romero // Proceeding of the Falk symposium. Boston: Kluwer Academic Publ., 1998. -P. 332^0.

113. Cervical intraepitelial neoplasma pathology in pregnant women / R. Carreras et al. // Abstract book third international symposium on vaginitis vaginosis. -Funchal, 1994. Abstr. 32.

114. Changes in vaginal flora during pregnancy and association with preterm birth / H.M. McDonald, J.A. O'Loughlin, P.T. Jolley et al. // Austr. J. Infect. Dis. 1994. - Vol. 170. - P. 724-28.

115. Characterization of the inflammatory cytokines in the vagina during pregnancy and labor and with bacterial vaginosis / H.M. Imseis, P.C. Greig, C.H. Livengpod et al. // J. Soc. Gynecol. Investig. 1997. -Vol. 4.-P. 90-4.

116. Chorioamnionitis caused by gram-negative bacteria as an etiologic factor in preterm birth / D J. Shennan, J. Tovbin, T. Lazarovich et al. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 1997. - Vol. 16, № 6. -P. 417-23.

117. Comparative evaluation of Bacterial vaginosis / J.M. Covino, J.R. Black, M. Cummings et al. // Sex. Transm. Dis. 1993. - Vol. 20, №5.-P. 262-64.

118. Control of the microbial flora of the Vagina by H202 generating lactobacilli / S.J. Klebanoff, S.L. Hiller, D.A. Eschenbach,

119. A.M. Waltersdorph // J. Clin. Infect. Dis. 1991. - Vol. 164, № 1. -P. 94-100.

120. Deitch, E.A. The role of intestional barrier failure and bacterial translocation in the development of systemic infection and multiple organ failure / E.A. Deitch // Arch. Surg. 1990. - Vol. 125, № 3. -P. 403-94.

121. Dennemark, N. Screening and treatment of bacterial vaginosis in the early second trimester of pregnancy: a sufficient measure for prevention of preterm deliveries / N. Dennemark // Int. J. STD AIDS. -1997. Vol. 8, № 1. - P. 38-40.

122. Diagnosis and clinical manifestation of bacterial vaginosis / D.A. Eschenbach et al. // Am. J. Gynecol. Obstet. 1988. - Vol. 158, №5.-P. 819-28.

123. Dietary supplementation with fructooligosaccharides increase survival time in a Hamster model of Clostridium dificile-colitis / B.W. Wolf, J.P. Meulbroek, K.B. Wheeler, K.A. Garler // Biosci. Microflora. 1997. -Vol. 16, №2.-P. 59-64.

124. Dobloug, I. Fluconazole a new fungal agent / I. Dobloug // Tidsskr. Nor. Laegeferen: - 1992. - Vol. 112, № 15. - P. 1961-63.

125. Does selective decontamination of the gastrointestinal tract previent multiple organ failure. An experimental study / R.G. Goris, I.P. Bebber, R.V. Mollen, J.P. Koopman // Arch. Surg. 1991. -Vol. 126, №5.-P. 561-65.

126. Early gestational bleeding and bacterial vaginosis increase risks of preterm birth / Y.I. French, J. A. McGregor, D. Draper et al. // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 5, № 1. - P. 62.

127. Effect of Lactobacillus G.G. yoghurt in prevention of antibiotic associated diarrhea / S. Siitonen, H. Yapaatalo, S. Salminen et al. // Ann. Med. 1990. - Vol. 22, № 1. - P. 57-59.

128. Endotoxin and bacteria in portal blood / N. Bloom, J.P. Goldberg, N. Bloom et al. // Gastroenterology. 1977. - Vol. 72. -P. 1268-70.

129. Erythrocyte gletatione balance and membrane stability during preeclampsia / C.M. Spickett, J. Reglinski, W.E. Smith et al. // Free Pradic. Biol. Med. 1998. - Vol. 24, № 6. - P. 1049-55.

130. Eschenbach, D.A. Bacterial vaginosis and anaerobes in obstetric gynecologic infection / D.A. Eschenbach // Gynecol. Obstet. Clin. Infect. Dis. - 1993. - Vol. 16. - P. 282-87.

131. Fetal fibronectin, endotoxin, bacterial vaginosis and cervical-length as predictors of birth and neonatal morbidity in twin pregnancies / U.B. Wennerholm, B. Holm, B.I. Mattsby et al. // Br. J. Obstet. Gynaecol. -1997.-Vol. 104, № 12.-P. 1398-404.

132. Fidel, P.L. T-lymphocytes in the murine vaginal mucosa are phenothypically distinct from those in the periphery / P.L. Fidel // Infect. Immun. 1996. - Vol. 64, № 9. - P. 3793-99.

133. French, Y.I. Bacterial vaginosis and increased vaginal fluid phospholipase A2: defining women at risk for preterm birth / Y.I. French // Int. J. STD AIDS. 1997. - Vol. 8, № 1. - P. 32.

134. Gibson, G.R. Oligosaccharides and prebiotics / G.R. Gibson // Petfood Forum-96. Chicago, 1996. - P. 42-49.

135. Goldenberg, R.L. Intrauterine infection and why preterm prevention programs have failed / R.L. Goldenberg, W.W. Andrews // Am. J. Public. Health. 1996. - Vol. 86, № 6. - P. 781-83.

136. Gram-negative bacterium Ghlamydia trachomatis L2 stimulates tumor necrosis factor secretion by innate immune cells independently of its endotoxin / S. Prebeck, H. Brade, C.J. Kirschning et al. // Microbes Infect. 2003. - Vol. 5. - P. 463-70.

137. Haemofillus vadinalis vaginitis: a newly defined specific infection previosly classified "nonspecific" vagingtis / H. Korsalan et al. // Microbiol. Bui. 1993. - Vol. 27, № 3. - P. 191-95.

138. Hajeer, A. TNF-a gene polymorphism: clinical and biological implications / A. Hajeer, I. Hutchinson // Microscop. Res. Tech. 2000. -Vol. 50.-P. 216-28.

139. Hay, P.E. Defining bacterial vaginosis: to BV or not to BV, That is the question / P.E. Hay, D. Taylor-Robinson // Int. J. STD AIDS. -1996. Vol. 7, № 4. - P. 233-35.

140. High levels of tumor necrosis factor a and interleukin-1 p in bacterial vaginosis may increase susceptibility to human immunodeficiency virus / K. Sturm-Ramirez, A. Gaye-Diallo, G. Eisen et al. // J. Infect. Dis. -2004.-Vol. 182.-P. 467-73.

141. Hiller, S.L. Association between bacterial vaginosis and preterm delivery of a low-birth-weight infant the vaginal infection and prematurity study group / S.L. Hiller, R.P. Nugent, D.A. Eschtnbach // N. Engl. J. Med. 1992. - Vol. 80, № 2. - P. 173-77.

142. Hiller, S.L. Intraamniotic infection in patients with preterm labor and twin pregnancies /S.L. Hiller // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. -Vol. 169, №2.-P. 455-59.

143. Hiller, S.L. The relationship of amniotic fluid infection, histologic chorioamnionitis, and chorioamnion infection / S.L. Hiller // Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 81, № 6. - P. 952-54.

144. Holmes, A.R. Adherence of Candida albicans to surface polysaccharide receptor on Streptococcus gordonii / A.R. Holmes, P.K. Gopal, H.F. Jenkinson // Infect. Immun. 1995. - Vol. 63. - P. 1827-34.

145. Hoist, E. Bacterial vaginosis and vaginal microorganisms in idiopathic premature labor and association with pregnancy outcome / E. Hoist, A.R. Goffeng, B. Andresch // J. Clin. Microbiol. 1994. - Vol. 32, № 1. — P. 176-86.

146. Hull, G.B. The microbiology of bacterial vaginosis / G.B. Hull // Am. J. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 169, № 2. - P. 450-54.

147. Infection of the amniotic cavity with Ureaplasma urealyticum in the midtrimester of pregnancy / S. Horowitz, M. Mazor, R. Romero et al. // J. Reprod. Med.- 1995. Vol. 40, № 5. - P. 375-79.

148. Intraamniotic infection in patients with preterm labor and twin pregnancies / M. Mazor, R. Hershkovitz, F. Ghezzi et al. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1996. -Vol. 75, № 7. - P. 624-27.

149. Ison, C.A. Carriage of Gardnerella vaginalis and anaerobic semen / C.A. Ison, C.S. Easmon // Genitourin. Med. 1985. - Vol. 61. -P. 120-23.

150. Larsson, P.G. Treatment for bacterial vaginosis: an update on the expected cur rate / P.G. Larsson // Int. J. STD AIDS. 1997. - Vol. 8, №1.- P. 35-36.

151. MacDermott, R.I. Bacterial vaginosis / R.I. MacDermott // Br. J. Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 102, № 2. - P. 92-94.

152. Macfarlane, G.T. Human colonic microbiota: ecology, physiology and metabolic potential of intestinal bacteria / G.T. Macfarlane, S. Macfarlane // Scand. J. Gastroenterol. 1997. - Vol. 32. - P. 3-9.

153. Mardh, P.A. Bacterial vaginosis or . ? / P.A. Mardh // Abstract book third international symposium on vaginitis vaginosis. Funchal, 1994. — Abstr.l.

154. McCoy, M. Bacterial vaginosis in pregnancy: an approach for the 1990s (review) / M. McCoy // Obstet. Gynecol. Surg. 1995. - Vol. 50, № 6. - P. 482-88.

155. McGregor, J.A. Adjunctive clindamycin therapy for preterm labour: results of a double-blind, placebo-controlled trial / J.A. McGregor, J.I. French, K. Seo // Am. J. Obstetr. Gynecol. 1991. - Vol. 165, № 3. -P. 867-75.

156. McGregor, J.A. Bacterial vaginosis: history and current developments / J.A. McGregor, J.I. French // Vaginosis: report of the Third International symposium on vaginitis Madeira, 1994. — P. 53-64.

157. McGregor, J.A. Bacterial vaginosis and pregnancy / J.A. McGregor, J.I. French // Int. J. STD AIDS. 1997. - Vol. 8, № 1. -P. 26-27.

158. McGregor, J.A. Pathogenesis to treatment preventing preterm birth mediated by infection / J.A. McGregor, J.I. French // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 1997. - Vol. 5, № 2. - P. 106-14.

159. Microorganisms in vaginal fluid from women in prolonged pregnancy / A.R. Goffeld, E. Hiller, I. Milsom et al. // J. Gynecol. Obstet. Invest. 1997. - Vol. 44, № 1. - P. 16-20.

160. Mikamo, H. Bacteriological epidemiology and treatment of bacterial vaginosis / H. Mikamo, K. Kawazoe, K. Izumi // Chemotherapy.1996. Vol. 42, № 1. - P. 78-84.

161. Morgan, D.G. Comparison of gram-stained smears prepared from vaginal swabs taken blindly with those obtained at speculum examination for the assessment of vaginal flora / D.G. Morgan // Int. J. STD AIDS.1997.-Vol. 8, № 1. P.4-5.

162. Muller, J. The significance of fluconazole (Difluean) in the therapy and prevention of candidiasis and cryptococcosis / J. Muller // Mycoses. 1990. - Suppl. I. - P. 65-67.

163. Nadisauskiene, R. Ampieillin in the treatment of preterm labor: a randomised, placebocontrolled study / R. Nadisauskiene, S. Bergstrom, A. Kilda // Gynecol. Obstet. Invest. 1996. - Vol. 41, № 2. - P. 85-88.

164. Neri, A. Bacterial vaginosis in pregnancy treated with yoghurt / A. Neri, G. Sabah, Z. Samra // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1993. -Vol. 72, № l.-P. 17-19.

165. Newton, E.R. Bacterial vaginosis and intraamniotic infection / E.R. Newton, J. Piper, W. Peairs // Am. J. Obstetr. Gynecol. 1997. -Vol. 176, №3.-P. 672-77.

166. Ngassa, P.C. Maternal genital Chlamydia trachomatis infection and the risk of preterm labor / P.C. Ngassa, J.A. Egbe // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1994. - Vol. 47, № 3. - P. 241-46.

167. Nulliparous term singleton vertex cesarean delivery rates: institutional and individual level predictors / D.V. Coonrod, D. Dracyman, P. Hobson. M. Manriquez // Am. J. Obstet. Gynecol. 2008. - Vol. 198. -P. 694-96.

168. Osman, N.B. An incident case-referent study of threatening preterm birth and genital infection / N.B. Osman, E. Folgosa, S. Bergstrom // J. Trop. Pediatr. 1995. - Vol. 41, № 5. - P. 267-72.

169. Overman, B.A. Risk factors for preterm delivery in a healthy cohort / B.A. Overman // J. Nurse. Midwifery. 1993. - Vol. 38, № 3. -P. 146-51.

170. Pathogenesis of preterm labor and preterm premature rupture of membranes associated with intraamniotic infection / R. Gomez, R. Romero, S.S. Edwin .>t al.] // Infect. Dis. Clin. North. Am. 1997. -Vol. 11, № l.-P. 135-76.

171. Pedraza-Aviles, A.G. Biotipos de gardnerella vaginalis modification de un systema propuesto / A.G. Pedraza-Aviles, A.E. Inzunza-Montiel, M.C. Ortiz-Zaragoza //.Rev. Latinoam. Micribiol. - 1995. -Vol. 37, № l.-P. 19-26.

172. Perera, J. Microbiological patterns in vaginitis / J. Perera // Ceylon. Med. J. 1994. - Vol. 39, № 2. - P. 91-94.

173. Petrova, E. Dalacin vaginal creme treatment of bacterial vaginosis / E. Petrova // Europan Academy Dermatology and Venerology. Board Greece. Crete, 1994. - P. 275.

174. Premature labor and intra-amniotic infection. Clinical aspects and role of the cytokines in diagnosis and pathophysiology / R. Gomez, F. Ghezzi, R. Romero et al. // Clin. Perinatol. 1995. - Vol. 22, № 2. -P. 281-342.

175. Preterm prelabour amniorrhexis: relation to histological cho-rioamnionitis / N.J. Sebire, S.G. Carroll, M. Newbold et al. // J. Matem. Fetal. Med. 1996. - Vol. 5, № 5. - P. 227-31.

176. Prevention of premature birth by screening and treatment for common genital tract infections: results of a prospective controlled evaluation / J.A. McGregor, J.I. French, R. Parker et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 173, № 1. - P. 157-67.

177. Priestley, C.J. Bacterial vaginosis and preterm delivery. Little evidence of casual association / C.J. Priestley, Anageswaran, J. Dhar // Br. Med. J. 1994. - Vol. 308, № 6931. - P. 787.

178. Reid, G. The potential for probiotics to prevent bacterial vaginosis and preterm labor / G. Reid, A. Bocking // Am. J. Obstet. Gynecol. -2003. Vol. 189. - P. 1202-208.

179. Risk factors for preterm delivery in a healthy cohort / M.M. Adams, A.P. Samo, F.E. Harlass et al. // Epidemiology. 1995. -Vol. 6, №5.-P. 525-32.

180. Rosenstein, I.Y. Vaginal microbiological flora of pregnant women with bacterial vaginosis and its relationship to H202-producing strains of Lactobacillus spp. / I.Y. Rosenstein // Int. J. STD ADDS. 1997. - Vol. 8, № l.-P. 8-9.

181. Salminen, S. The role of intestinal microflora in preserving intestinal integrity and health with special reference to lactic acid bacteria / S. Salminen // Ann. Med. 1990. - Vol. 22, № 1. - P. 35.

182. Schlicht, J.R. Treatment of bacterial vaginosis / J.R. Schlicht // Ann. Pharmacother. 1994. - Vol. 28, № 4. - P. 483-87.

183. Serologic evidence of Chlamydia trachomatis infection and risk of preterm birth / P. Claman, B. Toye, R.W. Peeling et al. // CMAJ. -1995.-Vol. 153, №3.-P. 259.

184. Shiyng-Yu Lin Increased risk of stroke in patients who undergo cesarean section delivery: a nationwide population-based study / Shiyng-Yu Lin, Chaur-Jong Hu, Herng-Ching Lin // Am. J. Obstet. Gynecol. -2008.-Vol. 198.-P. 391-93.

185. Sonnex, C. The amin test inexpensive tro diagnosis / C. Sonnex//Br. J. Obstet. Gynecol. 1995. - Vol. 102, № 2. -P. 160-61.

186. Sozio, Y. Chlamidial lower genital tract infection and spontaneous abortion / Y. Sozio, R.B. Ness // Infect. Dis. Obstet. Gynecol. 1998. -Vol. 6, № l.-P. 8-12.

187. Spatling, L. Tokolyse / L. Spatling // Z. Geburtshilfe Neonatol. -1997.-Bd. 201.-S. 25-29.

188. The determination of in the vaginal secretions of women in health and disease / B.M. Jones, M. al-Fattani, H. Gooch et al. // Int. J. STD AIDS. 1994. - Vol. 5, № 1. - P. 52-55.

189. The effect of vaginal douching cessation on bacterial vaginosis: a pilot study / R.M. Brotman, K.G. Ghanem, M.A. Klebanoff et al. // Am. J. Obstet. Gynecol. -2008. Vol. 198. - P. 628-30.

190. The relationship of amniotic fluid infection, histologic cho-rioamnionitis, and chorioamnion infection / S.L. Hiller, S.S. Witkin, M.A. Krohn et al. // Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 81, № 6. -P. 941-48.

191. Trabert, B. Risk factors bacterial vaginosis during pregnancy among African American women / B. Trabert, D.P. Misra // Am. J. Obstet. Gynecol. 2007. - Vol. 197. - P. 477-79.

192. Trichomonas vaginalis infection activates cells through tolllike receptor 4 / M.R. Zariffard, S. Harwani, R.M. Norvak et al. // Clin. Immunol. 2004. - Vol. 111. - P. 103-7.

193. Vaginal and cervical pH in normal pregnancy and pregnancy complicated by preterm labor / S. Riedewald, Y.H. Kreutrmann, T. Heinze et al. // J. Perinat. Med. 1990. - Vol. 18, № 3. - P. 181-86.

194. Viability of Bifidobacterium longum and Lactobacillus casei in a symbiotic-type fermented skimmilk supplemented with carrot extract /

195. C.L. Ferreira et al. // Non-digestible oligosaccharides healthy food for the colon: the proc. of the symposium / ed. by R. Hartemink. Wageningen, 1997.-P. 123-27.

196. Villegas Castrejon, H. Infection for Gardnerella vaginalis en parejas heterosexuales / H. Villegas Castrejon // Obstet. Gynecol. Mex. -1995.-Vol. 63.-P. 139-46.