Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:"Выбор метода лечения гнойного холангита при механической желтухе у лиц пожилого и старческого возраста
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.17
Оглавление диссертации Бекеров, Бекер Мевлидович :: 2011 :: Махачкала
Список сокращений 4
Глава 1. Литературный обзор. Современные методы лечения механической желтухи и холангита у лиц пожилого и старческого возраста.
2.1 Клинические наблюдения и методы исследования.
2.2. Методы диагностики.
2.3. Компьютерная томография.
2.4. Эндоскопические методы исследования.
2.5. Исследования морфофункциональных изменений печени при механической желтухе и холанте.
2.6. Методы определения тяжести и динамики интоксикации.
Глава 3. Анализ результатов объективных методов исследований при механической желтухе и холангите у лиц пожилого и старческого возраста.48
Глава 4. Выбор метода лечения больных пожилого и старческого возраста с гнойным холангитом.70
Введение диссертации по теме "Хирургия", Бекеров, Бекер Мевлидович, автореферат
Актуальность темы исследования.
В последние годы отмечается неуклонный рост заболеваемости желчнокаменной болезнью (ЖКБ). Ежегодно в мире выполняется более 3 млн. операций на желчевыводящих путях. По данным Э.И. Гальперина (2005), B.C. Савельева и соавт. (2006), A.C. Ермолова (2010) ЖКБ страдают от 10 до 40% взрослого населения.
Лечение ЖКБ и её осложнений: холедохолитиаза, механической желтухи и холангита у лиц пожилого и старческого возраста с высоким риском и поли-морбидностью остаётся тяжёлой проблемой хирургии. При осложнениях ЖКБ летальность у лиц с высоким риском доходит до 15-20% ( Брискин Б.С.[12.13.14.] и соавт., 2006; ЯрёмаИ.В. 2006; Ветшев С.П. 2008; Ю.М. Стойко Ю.М. 2009).
Холедохолитиаз, механическая желтуха и холангит отмечаются в среднем у 10-30% больных с ЖКБ. Наряду с ЖКБ причиной механической желтухи и холангита у 5-8% больных является стенотический процесс дистального отдела общего желчного протока и большого дуоденального сосочка (Э.И. Гальперин, 2008).
Благодаря внедрению в клиническую практику новых современных методов диагностики (УЗИ, KT, MPT, ЭРПХГ) и миниинвазивных методов лечения ( Галлингер Ю.И., 1991; Гуляев A.A. 2000; Прудков М.И. 2001; Шулутко A.M. 2001; Емельянов С.И. 2005; Луцевич O.E. 2006) удалось значительно улучшить результаты лечения ЖКБ и её осложнений.
Широкое применение эндоскопических методов лечения холедохолитиаза, механической желтухи и холангита (ЭПСТ, назобилиарное дренирование с ла-важем холедоха и минихолецистэктомия под УЗИ контролем или лапароско-пически) снизили летальность до 10-12% ( С.Г. Шаповальянц С.Г. 2008)
Несмотря на это, многие вопросы лечения ЖКБ и её осложнений, особенно у лиц с высоким риском, не решены. Так, не определены сроки выполнения дренирующих и радикальных операций, дискутируются вопросы этапности лечения. Нет окончательного мнения по поводу выбора антибиотиков и путей их
Г введения. Для больных с высоким риском и полиморбидностью не разработана чёткая схема предоперационной подготовки и послеоперационного ведения. Не определены показания к методам экстракорпоральной детоксикации организма. До конца не разработаны методы профилактики печёночно-почечного синдрома.
В литературе мало внимания уделено значению полиморбидности при выборе метода лечения, его эффективности и в исходе заболевания.
В связи с вышеуказанным возникла необходимость поиска оптимальных методов решения неразработанных вопросов лечения механической желтухи и холангита. Работа выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ и СР РФ. Номер госрегистрации темы диссертации 01200712913.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения механической желтухи и холангита у лиц пожилого и старческого возраста.
Задачи исследования:
1. Определить причины и частоту развития гнойного холангита при механической желтухе различного генеза у лиц пожилого и старческого возраста.
2. Выявить особенности лечения механической желтухи и холангита у больных пожилого и старческого возраста.
3. Определить состояние портального кровотока и тяжесть эндотоксикоза при гнойном холангите и выяснить динамику при интрахоледохеальном лава-же.
4. Изучить эффективность интрахоледохеального лаважа путём назобили-арного и наружного дренирования при гнойном холангите.
5. Обосновать оптимальную методику хирургического лечения гнойного холангита на фоне механической желтухи у лиц пожилого и старческого воз5 раста.
Научная новизна результатов исследования. На большом клиническом материале установлено, что у 48% лиц пожилого и старческого возраста из-за поздней госпитализации имеется тяжёлая и крайне тяжёлая билирубинемия (> 200 мкмоль/л).
Разработана более оптимальная и удобная классификация механической желтухи для лиц пожилого и старческого возраста по содержанию билирубина в крови.
Определено, что у 78% больных причиной механической желтухи была ЖКБ и холедохолитиаз, у 17,7% - опухоли периампулярной зоны и у 4,9% -воспалительно-стенотический процесс холедоха и БДС. Гнойный холангит при механической желтухе выявлен у 25,1% больных.
У 85% лиц пожилого и старческого возраста механическая желтуха протекает на фоне полиморбидности (3 и более серьёзных заболевания). При гнойном холангите у большинства больных пожилого и старческого возраста отмечается анемия, гипопротеинемия, вторичный иммунодефицит и у 50% воспалительная реакция организма протекает по типу гипоэргии, т.е. лейкоцитоз, СОЭ, t - не соответствуют тяжести воспалительного процесса. В микробной флоре из холедоха при гнойном холангите преобладает кишечная палочка, как грамположительная, так и грамотрицательная. Наиболее эффективны в лечении гнойного холангита интрахоледохеальный лаваж, цефало-спорины 11-1У поколений и карбапенемы.
При гнойном холангите значительно страдает портальный кровоток с увеличением линейной скорости и объёмного кровотока путём артериовенозного шунтирования, что отрицательно отражается на функции гепатоцитов.
Установлено, что раннее восстановление желчеоттока путём эндоскопической папиллосфинктеротомии, литэкстракции, стентирования холедоха с назо-билиарным дренированием или этапное: миниинвазивное дренирование и затем радикальная операция на фоне комплексного детоксикационного, гепато-протекторного, инфузионного, антибактериального лечения - являются методами выбора при хирургическом лечении гнойного холангита и механической желтухи.
Практическая ценность результатов исследования. В результате выполнения диссертационной работы установлено, что консервативная терапия при гнойном холангите на фоне механической желтухи в 100% случаев приводит к летальному исходу. Миниинвазивные методы лечения, эндоскопические, этапные дренирующие методы лечения гнойного холангита и механической желтухи позволяют у 80% больных получить положительные результаты.
Наиболее эффективны в лечении гнойного холангита: интрахоледохеаль-ный лаваж, внутривенное введение цефалоспоринов П-1У поколения и карба-пенемов.
Выявлено, что для детоксикации больные должны получать адекватную инфузионную, гепатопротекторную терапию. При её неэффективности показано применение экстракорпоральных методов детоксикации: плазмафереза и ультрафильтрации.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Острый гнойный холангит у лиц пожилого и старческого возраста из-за поздней госпитализации сопровождается выраженным эндотоксикозом, нарушением функции печени, анемией, гипоэргической реакцией.
2. При остром гнойном холангите отмечается артериовенозное шунтирование портального кровотока, которое приводит к гипоксии гепатоцитов, отёку стромы и холестатическому гепатиту.
3. Для нормализации функции печени до и после восстановления пассажа желчи должна быть проведена длительная (2-3 месяца) гепатопротекторная терапия.
4. Наиболее эффективным методом лечения гнойного холангита является интрахоледохеальный лаваж лекарствами: 0,02% раствор 10 мл хлоргексидина, ! 4 мг - дексаметазон и 2 мг мексидола в растворе: по 10 мл физиологического раствора хлорида натрия, 2-3 раза в сутки - в течение 10 суток.
5. При Ш-1У степени тяжести холангита необходимо в комплекс лечения дополнительно включить иммуностимуляторы и, по показаниям, - экстракорпоральные методы детоксикации.
Внедрение результатов работы в клиническую практику учебный процесс.
Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику клинических баз кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ ( в городские клинические больницы №50, №81, Госпиталь ветеранов войны, Главном клиническом госпитале МВД РФ и в центральной городской больнице г. Дербента Республики Дагестан.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ, о чем имеются акты внедрения.
Степень личного участия автора в получении результатов исследования.
Личное участие автора диссертации при выполнении работы составляет более 80% и основано на диагностике, выборе тактики, подготовке больных к различным оперативным вмешательствам, выполнении оперативных вмешательств, внедрении в клиническую практику практических рекомендаций и методики измерения портального кровотока у больных с холангитом, медико-статистическом анализе, написании научных статей, участии и выступлении на научно-практических конференциях и оформлении диссертации.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на:
Межрегиональной конференции «Актуальные вопросы современной хи рургии» (Нальчик, 2010.); Международном конгрессе хирургов - гепатологов. (Уфа, 2010.); Восьмой Всероссийской конференции РАСХИ (Санкт-Петербург, 2010.); Съезде хирургов Дагестана, (Махачкала, 2010); межкафедральной научной конференции сотрудников МГМСУ, ГКБ № 50 и 81 Департамента здравоохранения г.Москвы 27.Х1.2010г. Протокол № 18.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 5 - в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ.
Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 114 страницах, состоит из введения, литературного обзора, 4 глав, включающих собственные исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 16 таблицами и 42 рисунками. Работа выполнена на кафедре хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (зав. кафедрой - Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор М.Д. Ди-биров)
Заключение диссертационного исследования на тему ""Выбор метода лечения гнойного холангита при механической желтухе у лиц пожилого и старческого возраста"
Выводы
1. Причиной механической желтухи у лиц пожилого и старческого возраста> у 78% является ЖКБ и холедохолитиаз, у 18% — опухоли периампулярной зоны и у 4-5% — воспалительно-стенотические изменения холедоха и большого дуоденального сосочка. Механическая желтуха осложняется холангитом у 25%.
2. Механическая желтуха и гнойный холангит у 80% геронтологических больных протекают атипично и латентно на фоне тяжёлой полиморбидности у 80-85%, анемии, гипопротеинемии, вторичного иммунодефицита. У 50% отмечается гипоэргическая форма системного воспалительного ответа организма^ШЗ).
3. При гнойном холангите отмечается выраженное шунтирование портальной крови через артерио-венозные шунты; происходит гипоксия гепатоцитов, отёк соединительной ткани и резкое нарушение функции печени.
4. Интрахоледохеальный лаваж через назобилиарный зонд и дренаж по Кэ-ру 10 мл 0,02% хлоргексидина, 4 мг дексаметазона на 10 мл физ. раствора и 2 мл мексидола на 10 мл физ. раствора 2-3 раза в сутки позволяют в течение 14 суток, купировать гнойный холангит при* условии восстановленного, пассажа желчи, внутривенного введения цефалоспоринов Ш-1У поколения или карба-пенемов. На фоне гепатопротекторной, активной инфузионной и детоксикаци-оннойтерапии.
5. Наиболее оптимальным методом хирургического лечения гнойного хо-лангита при механической желтухе является эндоскопическая папиллосфинк-теротомия, литэкстракция или стентирование с одновременным назобилиар-ным дренированием для лаважа холедоха, а при невозможности — показано этапное лечение: малоинвазивное дренирование и радикальная операция вторым этапом.
6. Предлагаемый комплекс патогенетической терапии при гнойном холангите у лиц пожилого и старческого возраста позволяет уменьшить летальность с 29 до 19%.
Практические рекомендации
1. При лечении гнойного холангита на фоне механической желтухи из-за полиморбидности для коррекции и адекватного лечения должны быть привлечены специалисты по профилю сопутствующей патологии.
2. Наибольшей эффективностью при гнойном холангите обладают цефа-лоспорины 1П-1У поколения и карбапенемы, которые необходимо вводить внутривенно по схеме, прилагаемой к препарату.
3. После ликвидации блока жёлчеоттоку для лечения гнойного холангита рекомендуется лаваж холедоха через назобилиарный или наружный дренаж по Кэру раствором: 0,02% хлоргексидин 10 мл, 4 мг дексаметазона и 2 мг зугекси-дола на 10 мл физ. раствора каждый, 2-3 раза в сутки в течение 10 суток.
4. При тяжёлом холангите и эндотоксикозе следует широко применять иммуностимуляторы, гепатопротекторы и экстракорпоральные методы детокси-кации.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Бекеров, Бекер Мевлидович
1. Абаев, Ю.К. Современные особенности хирургической инфекции / Ю:К. Абаев //Вестник хирургии. 2005. - № 3. - С. 107-111.
2. Айсханов, С.К. Индивидуализация тактики лечения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста / С.К. Айсханов, С.А. Варшаков, С.М. Умаров и др. // Вестник хирургии. 1992. - № 3. - С. 355-357.
3. Алиев, С.А. Особенности клиники и тактики лечения острого холецистита у больных старческого возраста/С.А. Алиев//Хирургия. 1998. -№ 4 - С. 25-29.
4. Антонов, В.А. Комплексное лечение гнойных холангитов и холангиогенных абсцессов печени: дис. канд. мед. наук /В.А. Антонов. СПб, 1995.-299 с.
5. Афендулов, С.А. Повторные лапароскопические операции в лечении осложнений после традиционных лапароскопических вмешательств / С.А. Афендулов и др. // Эндоскопическая хирургия. 2001. - № 1. - С. 8-10.
6. Ахаладзе, Г.Г. Гнойный холангит: вопросы патофизиологии и лечения / Г.Г. Ахаладзе // Consilium medicum. 2003,- (Приложение. Хирургия.) - С. 3-9.
7. Багненко, С.Ф. Холангит и билиарный сепсис: проблема и пути решения / С.Ф. Багненко, С.А. Шляпников, А.Ю. Корольков // Вестник хирургии. 2009. -Т. 168. - № 3. - С. 17-20.
8. Беляев, А.Н. Новые технологии внутрипортальных инфузий в хирургии и интенсивной терапии / А.Н. Беляев др. // Общая реаниматология. 2006. - Т 2. -№4/1. -С. 55-57.
9. Беляев, А.Н. Эффективность внутрипортальных инфузий мексидола при лечении механической желтухи /А.Н. Беляев, Е.И. Мошкина, С.А. Беляев и др. //
10. Хирургия. 2009. - №9i - С.66-69.
11. Бондарев, A.A. Возможности выполнения лапароскопической холецистэк-томии при остром холецистите//Эндоскопическая хирургия.-2001.-№ 2.-С. 10.
12. Брискин, Б.С. Влияние полиморбидности на диагностику и исход в абдоминальной хирургии пожилых / Б.С. Брискин, О.В. Ломидзе // Клиническая геронтология. 2008. - № 4. - С. 30-33.
13. Брискин, Б.С. Медико-экономические преимущества холецистэктомии из минидоступа с использованием инструментов «Мини-ассистент» / Б. С. Брискин, О.В. Ломидзе // Протокол 2586-го заседания Московского общества хирургов от 16.02. 2006.-М., 2006.
14. Васильев, В. Е. Острый холецистит: современные технологии лечения /В. Е. Васильев, А. Б. Перунов // Consilium medicum. 2001. - Т. 3,№ 6. - С. 279-284.
15. Ветлиев, П.С. Качество жизни больных после различных способов холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии. 2003. -Т. 8, № 1. -С. 72-79.
16. Ветлиев, П.С. Холецистэктомия из минидоступа с элементами открытой лапароскопической техники при хирургическом лечении желчнокаменной болезни /П.С. Ветлиев и др. // Хирургия. 1998. - № 9. - С. 45-48.
17. Воробьёв, П.А. Экономическая оценка эффективности лекарственной терапии (фармакоэкономический анализ). М., 2000. - С. 28-48.
18. Гарелик, П.В. Тактика хирурга при лечении больных желчнокаменной болезнью с высоким операционным риском / П. В. Гарелик, Г. Г. Мармыш, И.Т. Ци-линдзь //Анналы хирургической гепатологии. 2002. - № 1. - С. 97-98.
19. Гейниц, A.B. Лечение острого холангита / A.B. Гейниц, H.A. Тогонидзе, М.С. Атаян // Анналы хирургической гепатологии. 2003. -Т. 8, № 1. - С. 107-111.
20. Гуляев, A.A. Облитерация желчного пузыря у больных с высоким риском /A.A. Гуляев, С.Г. Шаповальянц, В.А. Бурова и др. // Хирургия. 1998. - № 10. -С. 42-44.
21. Донцов, В.И. Фундаментальные механизмы старения: возможности для оценки «истинного возраста» человека и влияния на неё / В.И. Донцов // Профилактика старения. 2000. - № 3. - С. 22-31.
22. Дуденко, Г.И. Острый осложнённый холецистит у лиц< пожилого и старческого возраста / Г.И. Дуденко, В.Н. Якушев // Хирургия. 1988. - № 1. - С.30-35.
23. Едриненко, A.A. Антибиотикопрофилактика в хирургии /A.A. Едриненко, A.A. Зеленский, А.П. Середа // Инфекции в хирургии. 2007. - № 4. - С. 14-19.
24. Ермаков, Е.А. Миниинвазивные методы лечения желчнокаменной болезни, осложнённой нарушением проходимости желчных протоков / Е.А. Ермаков, А.Н. Лишенко // Хирургия. 2003. - № 6. - С. 245-246.
25. Ермолов, A.C. Хирургическое лечение острого холецистита у больных с высоким операционным риском / A.C. Ермолов, A.A. Гуляев, П.А. Иванов и др. // Материалы Пленума проблемной комиссии: «Неотложная хирургия». Москва-Пятигорск, 2005. - С. 28-29:
26. Ермолов, A.C. Острый холецистит: современные методы лечения / A.C. Ермолов, A.A. Гуляев // Лечащий врач. 2005. - № 2. - С. 16-18.
27. Ермолов, A.C. Хирургическое лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста / A.C. Ермолов, A.M. Шулутко, М.И. Прудков, A.A. Гуляев и др. // Хирургия. 1998. - № 2] - С. 11-13.
28. Зайцев, A.A. Новые возможности антибактериальной терапии инфекции в хирургической практике /A.A. Зайцев, О.И. Карпов, А.Ю. Стрекачев // Антибиотики и химиотерапия. 2003. - Т. 48. - № 5. - С. 20-22.
29. Затевахин, И.И. Острый холецистит: диагностика и лечение /И.И. Затевахин, М.Ш. Цициашвили, Г.Ж. Дзарасова // Вестник РГМУ. 2000. - № 3. - С. 21-26.
30. Игнатьев, C.B. Современные принципы хирургической тактики при остром холецистите, осложнённом инфильтратом, у больных пожилого и старческого возраста: автореф. дис. канд. мед. наук/ С. В. Игнатьев. Смоленск, 1996. - 25 с.
31. Инякин, О.Н. Обоснование оптимальной скорости внутрипортальных ин-фузий по данным функционально-морфологического состояния печени: дис. канд. мед. наук. / О.Н. Инякин. Саранск, 2001.
32. Кечемайкин, B.Hi Эффективность внутрипортальных инфузий эмоксипина в комплексе с озонированным' физиологическим раствором при лечении комбинированной травмы: автореф. дис. канд. мед. наук. /В.Н.Кечемайкин. Саранск, 2002. - 152 с.
33. Клименко, Г.А. Холедоходитиаз. М.: Медицина, 2000: - 224 с.
34. Козлов, В JA. Чресфистульное удаление камней желчных протоков в сложных ситуациях / В.А. Козлов, З.И. Эйдлин, С.А. Черкадьев // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - Т. 8, № 1. - С. 88-97.
35. Корешкин, И.А. Особенности применения лапароскопической холецистэк-томии у больных пожилого и старческого возраста / И.А. Корешкин, И.С. Аксельбант, A.A. Паншин // Вестник хирургии. 1998. - № 1. - С. 32-34.
36. Кубачев, К.Г. Технические особенности лапароскопической холецистэкто-мии и её осложнения / К.Г. Кубачев, А.Е. Борисов, Л.А. Левин, В.П. Земляной. -СПб: Эфа, 2001.-С. 186.
37. Логвиненко, A.A. Пункция и дренирование желчного пузыря как первый этап хирургического лечения при острых холециститах / A.A. Логвиненко, В.А. Баймейстер, В.А. Гильгенберг и др.// Радиология на рубеже тысячелетий. Астана, 2000. - С. 67-69.
38. Лоранская, И.Д. Билиарные дисфункции: принципы диагностики и лечения /И.Д. Лоранская, В.В. Вишневская, Е.В. Малахова // Русский медицинский журнал. 2009. - № 4. - С. 246-249.
39. Майстренко, H.A. Холедохолитиаз / H.A. Майстренко, В.В. Струкалов. — СПб: ЭЛБИ-СПБ, 2000. 288 с.
40. Майстренко, H.A. Программное лечение острого холецистита: труды 8-го Международного Конгресса по эндоскопической хирургии / H.A. Майстренко, С.Б. Шейко, C.B. Струкалов, P.A. Чумак. М., 2004. - С. 190-192.
41. Малярчук, В.И. Особенности хирургии калькулёзного холецистита у лиц старших возрастных групп с сопутствующей патологией / В.И. Малярчук, А.Е. Климов, В.П. Русанов // Эндоскопическая хирургия. 2002. - № 2. - С. 59-60.
42. Машинский, A.A. Гнойный холангит (обзор) / A.A. Машинский, С.С. Лотов, А.Н. Харнас, О.С. Шкроб // Хирургия. 2002. - № 3. - С. 58-65.
43. Мирошников, Б.И. Опыт лечения острого холецистита у больных старше 70 лет / Б.И. Мирошников, В.В. Светловидов, И.А. Балабушкин // Вестник хирургии. 1993. - №1-2. - С. 108-111.
44. Могучев, В.М. Интраоперационная холангиоскопия / В.М. Могучев, BJL Прикупец, Г.М. Митрофанов // Хирургия. 1997. - № 6. - С. 33-35.
45. Молчиашвили, З.А. Повторные операции на желчных путях / З.А. Мол-чиашвили // Хирургия. 199. - № 1. - С. 25.
46. Мумладзе, Р.Б Миниинвазивные технологии хирургического лечения острого холецистита и механической желтухи у больных пожилого и старческого возраста / Р.Б. Мумладзе и др. // Клиническая геронтология. 2008. - № 4. - С. 17-20.
47. Нечай, А.И. Рецидивный и резидуальный холелитиаз / А.ИНечай // Хирургия. 1998.-№ 9. - С. 37-41.
48. Ноздрачев, В.И. Неотложное оперативное лечение осложнений желчнокаменной болезни у больных пожилого и старческого возраста: автореф. дисс. . .канд. мед. наук /В.И. Ноздрачев. М., 1993. - 37 с.
49. Привалов, В.А. Хирургическая тактика при остром холецистите у больных пожилого и старческого возраста / В.А. Привалов, В.А. Шрамченко, А.Е. Губниц-кий, A.B. Привалов // Хирургия. 1998. - № 7. - С. 28-30.
50. Прудков, М.И. Реабилитация больных желчнокаменной болезнью« после минимальноинвазивного хирургического лечения: пособие для врачей / М.И. Прудков, A.A. Власов. Екатеринбург, 2001. - С. 7-17.
51. Прудков, М.И. Современные эндохирургические технологии лечения острого калькулёзного холецистита / М.И. Прудков, A.B. Столин, А.Ю. Кармацких // Эндоскопическая хирургия. 2007. - № 1. - С. 68-69.
52. Рыбачков, В.В. Острый холецистит у больных старческого возраста / В.В. Рыбачков, E.H. Кабаков, М.И. Лимина // Клиническая геронтология. 2008. - № 4. -С. 57-61.
53. Савельев, B.C. Решения Всероссийской научно-практической конференции «Экстренная хирургия ЖКБ» /B.C. Савельев // Хирургия. Ессентуки. - 1994. - № 11.-С. 55-56.
54. Савельев, B.C. Тактика лечения больных калькулёзным холециститом, осложнённым механической желтухой / B.C. Савельев, М.И. Филимонов, Ю.В.Василенко и др. // Хирургия. 1995. - № 1. - С. 23-25.
55. Сандаков, Л.Я. Хирургическое лечение холелитиаза у больных с высоким операционным риском / Л.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, H.A. Зубарева // Анналы хирургической гепатологии. 2002. - № 1. - С. 147.
56. Сахаутдинов, В.Г. Малоинвазивные технологии при оперативном лечении больных с механической желтухой и гнойным холангитом / В. Г. Сахаутдинов,
57. O.B. Галимов, А.Г, Хасанов и др. // Вестник хирургии. 2001. - Т. 160. - № 1. - С. 25-28.
58. Семёнов, Д.Ю. Выбор тактики лечения острого холецистита у больных по-' вышенного риска / Д.Ю. Семёнов, E.H. Смолин, В.В. Васильев и др. // Вестник хирургии. 2009. - Т. 16. - № 4. - С. 72-76.
59. Сивец, Н.Ф. Алгоритм хирургического лечения калькулёзного холецистита и современные возможности его совершенствования // Медицинские новости. -2001.-№ 12.-С. 33-35.
60. Сотниченко, Б.А. Холедохолитиаз у больных пожилого и старческого возраста / Б.А. Сотниченко, К.В. Гончаров // Вестник хирургии. 2001. - Т. 160. - № 2.-С. 113-117.
61. Сотниченко, Б.А. Эндовидеохирургическое лечение больных осложнёнными формами острого холецистита / Б.А. Сотниченко, В.И. Макаров, Н.В. Са-винцева // Анналы хирургической гепатологии. 2007. - № 2. - С. 75-78.
62. Стеханова, О.И. Декомпрессия желчевыводящих путей при механической желтухе у больных пожилого и старческого возраста: автореф. дис. канд. мед. наук / О.И. Стеханова. Самара, 2006. - 25 с.
63. Тимербулатов, В.М. Малоинвазивная хирургия желчнокаменной болезни и её осложнений / В.М. Тимербулатов, P.M. Гарипов, А.Г. Хасанов // Вестник хирургии. 1999. - № 1. - С. 33-36.
64. Тимошин, А. Д. Малоинвазивные вмешательства в абдоминальной хирургии / А.Д. Тимошин, А.Л. Шестаков, A.B. Юрасов. М.: Триада X, 2003. - С. 14-38.
65. Уханов, А. П. Лапароскопическая холецистэктомия и холедохолитиаз // Вестник хирургии. 1998. - N° 1. - С. 106-108.
66. Харламов, Б.В. Холецистэктомия из мИНИдоступа в лечении острого холецистита у больных пожилого-и-старческого возраста: дисс. канд. мед. наук / Б.В. Харламов. 2007. - С. 13.
67. Ходаков, В. В. Операции на желчевыводящих путях из минимального доступа / В.В. Ходаков, Ю.С. Рямов // Хирургия. 1997. - №. - С. 47-50.
68. Хрусталева, М. В. Эндоскопическое дуоденобилиарное дренирование в лечении механической желтухи бластомитозной этиологии / М.В. Хрусталева // Хирургия. 1998. - № 6. - С. 85-87.
69. Чевокин, А.Ю. Хирургическое лечение повреждения желчных протоков при холецистэктомии /А. Ю. Чевокин // Анналы хирургической гепатологии. -2003.-Т. 8. № 1. - С. 80-87.
70. Черепанин, А.И. Эволюция хирургического лечения острого холецистита / А.И. Черепанин, И.А. Микаелян // Хирургия. 2009. - № 5. - С. 67-75.
71. Черкасов, В.А. Антибиотики в хирургии желчных путей / В.А. Черкасов, H.A. Зубарева, Э.С.Горовиц//Вестникхирургии.-2001.-Т. 161.-№2. С. 11-1-114.
72. Чернов, В.Н. Постхолецистэктомический синдром в хирургии острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста / В.Н. Чернов, И.В. Суз-дальцев, С. И. Кубанов, Ю. Ю. Лыхтин // Клиническая геронтология. 2008.,- № 4. - С. 26-29.
73. Чумаков, A.A., Козлов C.B., Плюта A.B. и др. Опыт лечения острого каль-кулёзного холецистита у больных пожилого и старческого возраста /A.A. Чумаков, C.B. Козлов, A.B. Плюта и др. // Клиническая геронтология. 2008. - № 4. -С. 67-70.
74. Шестаков, A.A. Показания к вмешательствам из минилапаротомного доступа при желчнокаменной болезни / А.А. Шестаков, А.В: Юрасов, В.А. Мовчун // Анналы хирургии. -1996. № 2. - С. 43-47.
75. Шестаков, А.А. Малоинвазивные методы лечения желчно-каменной болезни, осложнённой заболеванием общего желчного протока / А.А. Шестаков, А.В. Юрасов, В.А. Мовчун, А.Д. Тимошин // Хирургия. 1999. - № 2. - С. 29-32.
76. Шкроб, О. С. Малоинвазивные вмешательства в лечении механической желтухи / О.С. Шкроб, Н.М. Кузин, С.А. Дадвани, П.С. Ветлиев и др. // Хирургия. -1998. № 9. - С. 31-36.
77. Шулутко, A.M. Хирургическое лечение острого холецистита у больных: пожилого и старческого возраста / A.M. Шулутко, А.С. Ермолов, М.И. Прудков // Хирургия. 1998.-№2.-С.11-13.
78. Шулутко, А. М. Прогнозирование и пути снижения числа осложнений и летальных исходов при остром холецистите / А. М. Шулутко, Г.В. Жигалкин, М.Т. Афаунов // Тезисы докладов VI съезда хирургов Молдавии. Кишинёв, 1986. - С. 63-64.
79. Ярема, И. В. О профилактике ошибок и осложнений лапароскопической; холецистэктомии / И.В. Ярема,' Ю.И. Яковенко, А.Г. Карцев, А.А. Сергейко // Вестник хирургии. 1998. - № 1. - С. 53-56.
80. Annamaneni, R.K. Laparoscopic cholecystectomy in the elderly / R.K. Anna-maneni; D.Moraitis, C.G. Cayten // Jsls. 2005.- Vol. 9. - P. 408-410.
81. Beger, H.G. Antibiotics prophylaxis in severe acute pancreatitis / H.G.Beger, B. Rau, R. Isenmann et al. //Pancreatology. 2005. - Vol. 5. - № 1. - P. 10-19.
82. Chriestensen, E. Primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis: with treatments are of postgraduate course / E. Chriestensen. Madrid,' 2002. -256 p.
83. Cobb, W.S. Cirrhosis is not a contraindication to laparoscopic surgery / W.S. Cobb, B.T. Heniford, J.M. Burns, A.M. Carbonell, B.D. Matthews // Surg. Endosc. -2005.-Vol. 19.-P. 418-423.
84. Gaetini, A. Cholecystectomy by minilaparotomy / A. Gaetini, M. Camandona, M. De Simone, M. Giaccone //Minerva Chir. 1997. - Vol. 52. - P. 13-16.
85. Kachmayr, W. Gallstone ileus: rare and still controversial / W. Kachmayr, G. Muhlmann, M. Zitt, J. Bodner, H. Weiss, A. Klaus // ANZ surg. 2005. - Vol. 75. - P. 234-238.
86. Leung, J.W. Bacteriologic analyses of bile and brown pigment stones in patients with acute cholangitis / J. W. Leung, Y.L. Lin, G.C. Lau et al. // Gastrointest. Endosc. 2001. - Vol. 54. - № 3. - P. 340-345.
87. Ludwig, J. Histopathology of primary sclerosing cholangitis / J.Ludwig. Philadelphia, 2000. - 114 p.
88. Makela, J.T. Acute clolecystitis in the elderly / J.T. Makela, H. Kiviniemi, S. Laitinen // Hepatogastroenterology. 2005. - Vol.64, N.52. - P.999-1004.
89. Poggio, J.L. A comparison of laparascopic and open cholecystectomy in patient with compensated cirrhosis and symptomatic gallstone disease / J.L. Poggio, C.M. Rowland, GJ. Gores et al. // Surgeiy. 2000. - Vol. 127. -№ 4. -P. 405-411.
90. Shamiyeh, A. Laparoscopic cholecystectomy: early and late complications and their treatment / A. Shamiyeh, W. Wayand // Langenbeks Arch. Surg. 2004. - Vol. 389.-P. 164-171.
91. Sheen-Chen, S.M. Bacteriology and antimicrobial choice in hepatolithiasis / S.M.Sheen-Chen, WJ.Chen, H.L. Eng et al. // Amer. J. Infect. Control. 2000. -Vol.28.-P. 298-301.
92. Vostricova T.Y., Beloborodova N.V., Kurchanov V.A. In vitro activity of cefe-pime and other antimicrobials against gram-negative bacteria / T.Y. Vostricova, N.V. Beloborodova, V.A. Kurchanov // J. Chemother. 1999. - Vol.11. - Suppl. 2. - P. 107.