Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Раннее восстановление объема, формы и функции молочной железы при хирургическом лечении мастита, узловой мастопатии и доброкачественной опухоли (клинико-экспериментальное исследование)

На правах рукописи

НИГМАТУЛЛИН Радик Асхатович

РАННЕЕ ВОССТАНОВЛЕНИЕ ОБЪЁМА, ФОРМЫ И ФУНКЦИИ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ МАСТИТА, УЗЛОВОЙ МАСТОПАТИИ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННОЙ ОПУХОЛИ (клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Уфа - 1998

Работа выполнена в Башкирском государственном медицинском университете (ректор - академик РАЕН, заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В.М.Тимербулатов).

Науч ные консул ьтанты:

- заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В.Г.Сахаутдинов

- заслуженный врач Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор Г.Г.Мингазов

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Н.П.Макарова

- доктор медицинских наук, профессор М.А.Нартайлаков

- доктор медицинских наук А.Г.Хасанов

Ведущая организация:

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия.

Защита диссертации состоится " ¿&Г" М0А/Х& 1998

года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 084.35.02 при Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000,Уфа-центр, ул.Ленина,3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан " ¿ЬС*»^^ 1998 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

В.Ш.Вагапова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема хирургического лечения гнойно-воспалительных заболеваний и доброкачественных узловых образований молочной железы занимает важное место в современной хирургии и обусловлена неуклонным ростом заболеваемости, развитием рецидива заболевания, негативными последствиями косметического, функционального, социально-психологического характера.

В результате хирургического лечения гнойного мастита у значительного числа пациенток наблюдаются различные негативные последствия: косметические дефекты до 67,7% случаев, нарушение или отсутствие секреторно-выделительной функции молочной железы до 61,2% (Л.М.Лукьянов с соавт.,1986; В.Т.Сторожук, 1987; Ю.А.Спесивцев, 1995; С.КоЫег, К.Ашоп, 1974; Б.Кгирр, 1978).

После резекции молочной железы больных доброкачественными узловыми образованиями (узловой мастопатией, доброкачественными опухолями) в полной мере не могут удовлетворить косметические результаты, так как наблюдаются потеря объёма оперированной молочной железы в 18,6% случаев, асимметрия - в 11,6%, деформация ареолы - в 2,3-22,5%, девиация соска - в 9,1-29,5% (А.Т.Адамян, Р.А.Шагиахметова, 1986; А.В.Хохлов,1990). Кроме того, довольно высока частота послеоперационных осложнений - 3,1-13,4% случаев, рецидива заболевания-3,13-23% (А.Т.Адамян, Р.А.Шагиахметова, 1986; Л.Н.Сидоренко, 1991; Т.М.Титова, А.В.Хохлов, 1992). Не изучена функция молочной железы в отдалённые сроки хирургического лечения больных данной патологией.

Послеоперационные нарушения объёма, формы, симметрии молочных желёз при хирургическом лечении гнойного мастита, доброкачественных узловых образований вызывают у пациенток неудовлетворённость эстетическим состоянием оперированного органа вплоть до развития невротических расстройств и появления семейных конфликтов (Т.А.Шамурадов, 1985; А.А.Вишневский с соавт.,1987; В.Н.Герасименко с соавт., 1990).

Изучению качества жизни, включающего различные аспекты жизнедеятельности (физические, психологические, эмоциональности, социальные, степень удовлетворённости и активности и т.п.), у больных с заболеваниями молочной железы в последние годы придаётся важное значение, в том числе для решения вопроса о необходимости оказания адекватной помощи и поддержки в отдалённые сроки лечения (Е.Д.Демин с соавт., 1990; В.Я.Васютков с соавт., 1997).

Вопросы хирургической реабилитации больных с приобретёнными и врождёнными дефектами молочной железы обсуждались на I

Всесоюзном симпозиуме "Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы" (Москва, 1984), Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы пластической хирургии молочной железы" (Москва, 1990), Всероссийской конференции "Реконструктивно-восстановительная хирургия молочной железы" (Москва, 1996).

Маммопластика по восстановлению объёма, формы и функции молочной железы больных, оперированных по поводу гнойного мастита и доброкачественных узловых образований, выполняется редко, чаще всего в отдалённые сроки после радикальной операции, т.е. носит отсроченный характер.

Для маммопластики предложены трансплантаты из различных биологических тканей (В.К.Калнберз, И.В.Яунземе, 1979; Э.Т.Эзериетис, 1986; С.И.Галушка, Г.М.Калика,1990; М.А.Нартайлаков ссоавт.,1992; Н.О. Barnes, 1953; E.WJacobs е.а., 1978; J.McColl, 1978). Однако, предложенные биологические трансплантаты имеют существенные недостатки (М.И.Кузин с соавт.,1981; А.А.Вишневский с соавт.,1987; Н.Вгьскпег, P.Lenz, 1974), не оказывают стимулирующего влияния на регенерацию молочной железы и не получили широкого применения в клинической практике.

В связи с вышеизложенным, разработка способов хирургического лечения больных гнойным маститом, узловой мастопатией и доброкачественными опухолями для раннего восстановления объёма, формы и функции молочной железы, поиск оптимального биологического трансплантата для маммопластики являются актуальными вопросами, решение которых позволит повысить эффективность лечения.

Наряду с этим, злободневным является изыскание новых препаратов биологического происхождения, стимулирующих заживление ран.

Целью исследования является раннее восстановление объёма, формы и функции молочной железы при хирургическом лечении гнойного мастита, узловой мастопатии, доброкачественных опухолей у женщин репродуктивного возраста.

Задачи исследования:

1. Провести анализ клинических проявлений послеоперационных нарушений объёма, формы и функции молочной железы при традиционном способе хирургического лечения больных гнойным маститом и доброкачественными узловыми образованиями.

2. В эксперименте изучить возможности влияния плацентарного аллотрансплантата на заживление пострезекционных и санированных гнойных раневых дефектов молочной железы, на процессы регенерации железистой ткани и провести морфологический анализ.

3. Изучить в эксперименте влияние на заживление инфицированных

ран и токсичность белково-витаминного концентрата.

4. Разработать и внедрить в клиническую практику способ активного хирургического лечения гнойного мастита с применением плацентарного аллотрансплантата. Определить показания, сроки и критерии готовности к аллопластике гнойного раневого дефекта молочной железы.

5. Разработать'и внедрить в клиническую практику способ хирургического лечения доброкачественных узловых образований молочной железы с применением аллотрансплантата.

6. Изучить ближайшие и отдалённые результаты аллопластики послеоперационных раневых дефектов молочной железы больных гнойным маститом и доброкачественными узловыми образованиями плацентарным трансплантатом.

7. На основании анализа результатов экспериментальных исследований и клинических наблюдений обосновать и выработать практические рекомендации по раннему восстановлению объёма, формы и функции молочной железы при хирургическом лечении гнойного мастита, доброкачественных узловых образований.

Научная новизна. Впервые на основании изучения клинических проявлений послеоперационных нарушений объёма, формы и функции молочной железы больных гнойным маститом и доброкачественными узловыми образованиями обоснована необходимость и целесообразность раннего восстановления её объёма, формы и функции при хирургическом лечении данных заболеваний.

На основанни изучения полученных результатов экспериментальных и клинических исследований выявлена способность плацентарного аллотрансплантата к созданию оптимальных условий для заживления пострезекционных и санированных гнойных раневых дефектов молочной железы, регенерации железистой ткани.

Разработаны способы хирургического лечения при гнойном мастите и доброкачественных узловых образованиях молочной железы (авторское свидетельство №1771746, приоритетная справка по заявке на изобретение №98102634/14 (003292) от 18.02.98 г.) с применением плацентарного аллотрансплантата, использование которых позволяет достичь раннего восстановления объёма, формы и функции оперированного органа. Обоснованы показания, критерии готовности послеоперационного раневого дефекта молочной железы больных гнойным маститом к аллопластике. Определены показания и противопоказания к одномоментной аллопластике плацентарным трансплантатом при резекции молочной железы.

В эксперименте выявлено стимулирующее влияние белково-витаминного концентрата на заживление ран.

Практическая ценность работы. На основании большого клинического материала описаны и представлены в классификации различные послеоперационные нарушения объёма, формы и функции молочной железы больных гнойным маститом и доброкачественными узловыми образованиями.

Хирургическое лечение больных гнойным маститом и доброкачественными узловыми образованиями молочной железы, включающее аллопластику послеоперационных раневых дефектов с применением плацентарного аллотрансплантата, способствует улучшению косметических и функциональных результатов и тем самым повышает качество жизни пациенток. Определены показания к разработанным способам лечения с применением аллотрансплантата. Определены критерии готовности гнойной раны молочной железы к аллопластическому замещению и необходимые условия для аллопластики пострезекционных раневых дефектов.

Предложен комплекс подготовительных мероприятий больных гнойным маститом для пластического замещения послеоперационных раневых дефектов молочной железы. Применение предложенных дренажей сокращает сроки очищения и подготовки гнойной раны молочной железы к пластике аллотрансплантатом.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Классификация послеоперационных нарушений объёма, формы и функции молочной железы болкнЫх1при хирургическом лечении гнойного мастита и доброкачественных узловых образований.

2. Плацентарный аллотрансплантат при аллотрансплантации в пострезекционные и санированные гнойные полости молочной железы обеспечивает оптимальные условия для заживления ран и регенерации железистой ткани с восстановлением объёма, формы и функции оперированного органа.

3. Разработанные способы хирургического лечения гнойного мастита и доброкачественных узловых образований молочной железы, включающие аллопластику пострезекционных и санированных гнойных раневых дефектов с применением плацентарного аллотрансплантата, способствуют раннему восстановлению объёма, формы и функции оперированной железы.

Внедрение в практику. Тема диссертации входила в план научных исследований Башкирского государственного медицинского университета. Результаты исследований нашли применение в работе лечебных учреждений Российской Федерации: хирургической клиники имени В.А.Оппеля Санкт-Петербургской государственной медицинской академии, городских клинических больниц №№ 21,22 г. Уфы, МСЧ АО

"Каучук" города Стерлитамака, Нефтекамской, Учалинской ЦРБ Республики Башкортостан. Материалы диссертации внедрены в учебный процесс Башкирского государственного медицинского университета, Санкт-Петербургской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на клинической конференции сотрудников городской клинической больницы N21 г. Уфы и кафедр хирургических болезней N2, акушерства и гинекологии лечебного факультета Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 1992; 1996), XVI научной конференции хирургов БАССР (1989), Всесоюзной конференции "Местное лечение ран" (Москва, 1991), Всесоюзной конференции молодых ученых и специалистов, посвященной 60-летию Азербайджанского медицинского университета им. Н.Нариманова (Баку, 1991), научно-практической конференции "Диагностика, профилактика и лечение гнойно-септических заболеваний препаратами, выпускаемыми НПО "Иммунопрепарат"(Уфа, 1993), научно-практической конференции городской клинической больницы №21 г.Уфы "Актуальные вопросы клинической медицины" (Уфа, 1994), конференции, посвященной 60-летию Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 1995), научно-практической конференции, посвященной 50-летию Башкирского республиканского онкологического диспансера (Уфа, 1995), Всероссийском симпозиуме "Новые технологии в хирургии" (Уфа, Кумертау,1996), межрегиональной научно-практической конференции "Госпитальная инфекция в реанимации и интенсивной терапии. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии" (Уфа, 1996), "Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии" (Уфа, 1997), первом съезде челюстно-лицевых хирургов Республики Башкортостан (Дюртюли, 1998), 3-й Всероссийской научно-практической конференции "Новые технологии в хирургии" (Уфа, 1998), заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 1991,1994).

В завершенном виде диссертация обсуждена на совместном заседании проблемной комиссии "Основные хирургические заболевания" и кафедр хирургических болезней №1, 2, общей хирургии, онкологии, стоматологии и челюстно-лицевой хирургии НПО, анестезиологии и реаниматологии Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 1998).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 29 научных работ, в том числе 2 методические рекомендации, получены 1 авторское свидетельство и 1 приоритетная справка по заявке на изобретение, 7 удостоверений на рационализаторское предложение.

Объём п структура диссертации. Диссертация изложена на 216 страницах, состоит из оглавления, введения, 8 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который включает 262 отечественных и 113 иностранных источников. Работа иллюстрирована 38 таблицами и 51 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ ГАБОТЫ

Материал и методы исследования в эксперименте

Данная работа является клинико-экспериментальной. Экспериментальная часть проводилась на 150 лабораторных животных.

Экспериментальные исследования (I группа) по изучению влияния плацентарного аллотрансплантата на 'заживление пострезекционных и санированных гнойных раневых дефектов молочной железы (п.2 задач исследования) осуществлялись на 33 половозрелых крольчихах породы "шиншилла", которые были разделены на 2 группы по 16 в каждой. В первой группе животных вызывался острый гнойный мастит по разработанному нами способу, проводилась хирургическая обработка гнойника и пластика санированных послеоперационных раневых дефектов молочной железы с применением консервированной ткани плаценты крольчихи.

Заготовка плаценты производилась у одной здоровой беременной крольчихи за 2-3 дня до окрола путём кесарева сечения. Консервация и хранение плаценты осуществлялось по методике Г.Г.Мингазова (1987).

Во второй группе животных вне беременности производилась секторальная резекция молочной железы и пластика пострезекционных раневых дефектов консервированной тканью плаценты крольчихи.

Животные содержались до и после операции в одинаковых условиях вивария и на общем режиме питания. В ходе опытов проводилось тщательное наблюдение за поведением, массой тела и характером заживления послеоперационных ран молочных желёз животных.

Для изучения морфологической перестройки плацентарного аллотрансплантата и регенеративных процессов в молочной железе под его влиянием животные выводились из опыта на 3, 7, 14, 21, 30, 90-е сутки после аллопластики. Гистологические срезы готовились толщиной до 5 микрон, окрашивались гематоксилином, эозином, а затем изучались под биологическим микроскопом при увеличении в 6,3x12,5, 9x10, 20x10 раз.

Цитологическое исследование гнойных ран молочной железы перед пластикой проводилось по М.Ф.Камаеву (1970).

Лабораторное исследование крови заключалось в подсчёте количества эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, лейкоформулы, - скорости оседания крови, в определении показателей общего белка,

билирубина, глюкозы, мочевины и холестерина до операции и на 1 -4, 812,16-20,28-30-е сутки после аллопластики.

Экспериментальные исследования (II группа) по изучению влияния белкововитаминного концентрата на заживление инфицированных ран проводились на 64 крысах, острой и хронической токсичности препарата-соответственно на 42 мышах и 11 кроликах.

Методика создания экспериментальной инфицированной раны заключалась в том, что на спинке крыс выстригалась шерсть ножницами, делалась пометка, по которой ножницами наносилась рана одинаковой площади. Раны смазывались стерильным марлевым шариком, пропитанным суточной культурой золотистого стафилококка.

Для местного лечения ран у крыс применяли 3% взвесь эприна (белково-витаминного концентрата) (1 группа животных), 5% взвесь эприна (2 группа), 10% взвесь эприна (3 группа), 15% взвесь эприна (4 группа), 10% раствор натрия хлорида (5 группа) и 1% раствор этония (6 группа).

Оценка течения раневого процесса проводилась по клиническим данным, планиметрии, цитологического исследования раневых отпечатков по методике М.Ф.Камаева (1970).

Острая токсичность препарата изучалась путём внутрибрюшинного введения 10% взвеси и 10% профильтрованной взвеси и последующего наблюдения за картиной отравления и гибели животных в течение 14 дней. Результаты опытов обрабатывались по Литчфилду-Уилкоксону (М.Л.Беленький, 1963).

Хроническая токсичность препарата определялась при ежедневной аппликации на коже спины 10% взвеси в течение 3-х месяцев, оценивалась на основании изучения некоторых гематологических (эритроциты, лейкоциты, гемоглобин, СОЭ), биохимических (общий белок, холестерин, проба Вельтмана) показателей периферической крови, ЭКГ, морфологической картины и весового коэффициента внутренних органов.

Материал и методы исследования в клинике

Клиническая часть работы включает опыт лечения 315 больных с заболеваниями молочной железы, в т.ч. с гнойным маститом -151, с доброкачественными узловыми образованиями - 164. Пластика послеоперационных раневых дефектов молочной железы с применением плацентарного аллотрансплантата проводилась 104 больным (основная группа), в т.ч. с гнойным маститом - 41, с доброкачественными узловыми образованиями - 63. Хирургическое лечение по традиционному способу проводилось 211 больным (контрольная группа), в т.ч. с гнойным маститом - 110, с доброкачественными узловыми образованиями - 101.

В возрасте до 40 лет были 275 (87,3%) из 315 наблюдавшихся женщин. Средний возраст больных составил в основной группе 27,4±0,8 лет, в

контрольной - 28,7±0,6.

Среди больных гнойным маститом в возрасте до 30 лет были 118 (78,1 %), до 40 -147 (97,3%), а средний возраст составил 26,1±0,5 лет.

Продолжительность заболевания гнойным маститом до 7 суток имели 73 (48,34%) больных, 8-14 суток - 39 (25,83%), 15-30 суток - 32 (21,19%), свыше месяца - 7 (4,64%).

По нозологическому принципу больные распределились следующим образом: острый гнойный лактационный мастит - 112 больных, острый гнойный нелактационный мастит - 39 (табл. 1).

Абсцедирующая форма гнойного мастита наблюдалась у 47 (31,1%) больных, инфильтративно-абсцедирующая - у 100 (66,2%), флегмонозно-абсцедирующая - у 3 (2,0%), гнойно-некротическая - у 1 (0,7%).

Локализация гнойного очага в правой молочной железе отмечалась у 71 (47,0%) больной, в левой - у 70 (46,4%), была двусторонней - у 10 (6,6%). Интрамаммарная локализация наблюдалась у 140 (92,7%) больных, субареолярная - у 11 (7,3%). Всего у 151 больной в патологический процесс были вовлечены 250 квадрантов 161 молочной железы. Гнойный процесс располагался в одном квадранте молочной железы в 57,14% наблюдений, в двух и более - 42,86%, в верхненаружном квадранте - в 37,6%, в нижненаружном - в 20,0%, в верхневнутреннем - в 20,8%, нижневнутреннем - в 16,8%, центральном - 4,8%.

Среди больных доброкачественными узловыми образованиями в возрасте до 40 лет были 128 (78,06%) женщин, средний возраст составил 31,5±0,8 лет, продолжительность заболевания до 1 мес. наблюдалась у 29 (17,7%), от 1 до 6 мес. - 62 (37,8%), от 6 до 12 мес. - 32 (19,5%), свыше года "" -41(25,0%).

По нозологическому принципу больные доброкачественными узловыми образованиями молочной железы распределились таким образом: узловая мастопатия - 64, фиброаденома - 68, листовидная фиброаденома - 24, липома - 7, папиллома - 1 (табл. 1).

У 164 больных доброкачественные узловые образования локализовались в 197 квадрантах 176 молочных желёз. Расположение узла в левой молочной железе отмечалось у 87 (53,1%) больных, в правой-у 65 (39,6%), было двусторонним - у 12 (7,3%). Узел находился в одном квадранте молочной железы в 88,6% наблюдений, в двух и более - в 11,4%, а также в верхненаружном квадранте - в 48,72%, нижненаружном - в 18,78%, верхневнутреннем - 15,23%, нижневнутреннем - 9,64%, центральном - в 8,63%.

Количество узлов в молочной железе было одиночным в 90,9% наблюдений, множественным - в 9,1%. Размеры узлового образования были 1-2 см в 8,2% наблюдений, 2,1-4,0 см - в 69,7%, 4,1-10 см - в 22,1%.

Таблица 1. Распределение больных по нозологической форме заболевания молочной железы

Нозологическая форма Контрольная группа (п=211) Основная группа (п=!04) Всего (п=315)

абс. % абс. % абс. %

острый гнойный лактационный мастит 79 37,44 33 31,7 112 35,6

острый гнойный нелактациониый мастит 31 14,70 8 7,7 39 12,4

узловая мастопатия 33 15,64 31 29,8 64 20,3

фиброаденома 44 20,85 24 23,1 68 21,6

листовидная фиброаденома 18 8,53 6 5,8 24 7.6

липома 5 2,37 2 1,9 7 2,2

папиллома 1 0,47 - - 1 0,3

Итого: •211 100 104 100 315 100

Всего с гнойным маститом 110 35.0 41 13,0 151 48.0

Всего с доброкачественными узловыми образованиями 101 32,0 63 20,0 164 52,0

Итого: 211 67,0 104 33,0 315 100

В диагностике заболеваний молочной железы, оценке течения раневого процесса, результатов аллопластики послеоперационных дефектов железы у больных использовались следующие методы исследования:

1. Клинический осмотр.

2. Гематологические, биохимические, иммунологические и гормональные показатели крови.

Гематологические исследования предусматривали подсчёт количества эритроцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, определение содержания гемоглобина, СОЭ.

Определялись некоторые биохимические показатели: общий белок, глюкоза, билирубин, мочевина.

Из иммунологических показателей исследовались Т-, В-лимфоциты, иммуноглобулины А, М, G, циркулирующие иммунокомплексы, НСТ-тест, фагоцитарная активность нейтрофилов и макрофагов.

Гормональные исследования заключались в определении уровня содержания в сыворотке крови следующих гормонов: эстрадиола, прогестерона, пролактина, кортизола. Радиоиммунологические исследования проводились по общепринятым методикам с использованием стандартных коммерческих наборов РИА-ЭСТРАДИОЛ-ПР, РИА-ПРОГЕСТЕРОН-ПР, РИА-КОРТИЗОЛ-ПР фирмы СП "БЕЛОРИС (Республика Беларусь), PROLACTIN IRMA фирмы IMMUNOTECH (Республика Чехия). Подсчёт радиоактивности проб производился на автоматическом гамма-счётчике "ГАММА-12" отечественного производства.

3. Микробиологическое исследование гнойных ран включало качественное и количественное определение микроорганизмов.

4. Морфологические исследования: цитологическое исследование гнойных ран по М.Ф.Камаеву (1970), пункционная биопсия, интраоперационная экспрессбиопсия узловых образований и гистологические срезы удалённого материала.

5. Маммография с помощью аппарата "Электроника".

6. Эхография молочных желёз при помощи аппаратов SAL-38AS и SSD-650 (Япония).

7. Электротермометрия. Проводилось определение теплового цир-куляторного индекса.

8. Телетермография при помощи отечественного тепловизора "Факел". Проводились качественная оценка термограмм и определение DT,° - температурного градиента между областью аллопластики и окружающими тканями оперированной молочной железы; DT2° -температурного градиента между симметричными участками оперированной и здоровой молочных, желёз.

9. Реографня молочных желёз при помощи отечественного реографа Р 4-02 и полиграфа ТУР б NEK (Германия). Проводились качественная оценка реограмм и определение реографического индекса (РИ).

10. Статистическая обработка полученных результатов проводилась на IBM-совместимом персональном компьютере.

Экспериментальное обоснование применения плацентарного аллотрансплантата для пластики пострезекцнонных и гнойных ран молочной железы

При моделировании острого гнойного мастита у крольчих формирование гнойника наблюдалось в среднем на 6,9±0,2 сутки. Случай отсутствия абсцесса, генерализации гнойно-воспалительного процесса, гибели животных не отмечался. Полное очищение гнойных ран отмечалось в среднем на 5,б±0,2 сутки, появление грануляций - на 4,8±0,2, начало краевой эпителизации раны - на 6,8±0,2, купирование гиперемии кожи и инфильтрата вокруг раны - на 4,4±0,2, регенеративный тип раневых отпечатков - на 7,0±0,5. С учётом вышеуказанных критериев аллопластика санированных гнойных ран молочной железы производилась в среднем - через 7,4±0,5 суток после хирургической обработки и санации гнойной полости.

Аллопластика пострезекционных раневых дефектов молочной железы животных производилась одномоментно.

При динамическом осмотре общее состояние крольчих первой и второй групп оставалось удовлетворительным, поведение, окраска шерсти не менялись, снижения массы тела не отмечалось. Послеоперационных осложнений, отторжения трансплантата не было. Заживление раневых дефектов наступило первичным натяжением с формированием малозаметного гладкого рубца, без нарушения объёма, формы молочных желёз. Лактационная функция животных с гнойным лактационным маститом продолжалось до 2,5-3 месяцев послеродового периода.

Анализ морфологических изменений в области аллопластики в обеих группах животных показал, что в первые 7 суток наблюдались лейкоцитарная инфильтрация и врастание соединительнотканных элементов и новообразованных кровеносных сосудов в плацентарный трансплантат. Вокруг трансплантата отмечалось уменьшение количества клеточных элементов, появление фибробластов.

На 14-е сутки после аллопластики трансплантат большей своей частью утратил структуру, сохранив отдельные клеточные элементы. В окружающей паренхиме молочной железы продолжалось увеличение количества фибробластов, волокнистых структур, пролиферация кубического эпителия протоков с формированием новых ответвлений. При этом эпителий местами становился многорядным.

Через 21 суток после аллопластики трансплантат подвергался дальнейшему рассасыванию и организации как в периферических, так и в цен-тральных участках. В ткани лактирующих молочных желёз наблюдались новообразованные расширенные молочные протоки, альвеолярные структуры, выстланные кубическим эпителием и содержащие секрет.

Через 30 суток вокруг трансплантата, рассосавшегося и реорганизованного в тонкий слой соединительной ткани разной степени зрелости, отмечались новообразованные железистые альвеолы и молочные протоки, выстланные низким кубическим эпителием и формирующие молочные дольки, междольковая строма.

На 90-е сутки после аллопластики трансплантат полностью рассасывался, замещался новообразованными элементами паренхимы и стромы молочной железы. Отсутствие секрета в молочных протоках совпало с фи-зиологическим сроком прекращения лактации. Строма была представлена рыхлой соединительной тканью с прослойками жировой ткани.

Таким образом, морфологический анализ аллопластики пострезекционных и санированных гнойных раневых дефектов молочной железы в эксперименте показал, что плацентарный трансплантат обеспечивает оптимальные условия для заживления ран и оказывает выраженное стимулирующее влияние на регенерацию железистой ткани. При этом восстановление объёма, формы молочной железы происходило по способу регенерационной гипертрофии, т.е. путём образования новых альвеол и молочных протоков из её оставшейся части (Г.А.Цахаев, Б.А.Куосайте, 1981). У лактирующих молочных желёз новообразованные элементы паренхимы проявили функциональную активность.

При анализе результатов исследования гематологических показателей периферической крови не выявлено достоверных изменений количества эритроцитов, лейкоцитов, гемоглобина, лейкоформулы и СОЭ. При этом у крольчих первой группы наблюдалось достоверное снижение сегментоядерных нейтрофилов на 16-20 сутки, моноцитов в первые 4 суток, тенденция к увеличению лимфоцитов.

Анализ результатов исследования биохимических показателей крови не выявил достоверных изменений количества общего белка, холестерина, общего билирубина и мочевины. При этом у животных первой группы наблюдалось некоторое достоверное повышение количества глюкозы в первые 4 суток и снижение - на 28-30 сутки.

Таким образом, полученные результаты экспериментальных исследований подтвердили и обосновали возможность и целесообразность аллопластики послеоперационных раневых дефектов молочной железы с применением плацентарного аллотрансплантата.

Анализ результатов применения белково-витаминного концентрата для местного лечения ран в эксперименте

Полученные результаты клинической оценки течения раневого процесса у экспериментальных животных показали, что сроки полного очищения, появления грануляций, начала краевой эпителизации и полного

заживления ран были достоверно короче в 1-3 группах крыс, у которых для местного лечения ран применялись 3, 5 и 10% взвесь белково-витаминного концентрата ("эприна").

Результаты планиметрии показали, что в 1-3 группах крыс отмечалось достоверное уменьшение площади ран по сравнению с 5 группой на 7, 9, 15 и 21 сутки, а в 1-2 группах по сравнению с 6-й - на 7 сутки с последующим сохранением такой тенденции.

Переход цитоморфологических изменений в ране по данным раневых отпечатков в регенеративно-воспалительный тип отмечался в 1-3 группах крыс на 5-6 сутки, в 5-6 группах - на 7-9, а в регенеративный тип наблюдался в 1-3 группах на 7-8 сутки, а 5-6 группах - на 9-11. Полученные результаты цитологических исследований показывают, что 3-10% взвесь белково-витаминного концентрата способствует стимуляции репаративных процессов в ране.

Результаты опытов по изучению острой токсичности препарата показали, что по классификации С.Д.Заугольникова с соавт. (1967) он относится к умеренно токсичным веществам.

При хроническом опыте по изучению токсичности препарата не наблюдалось достоверных изменений поведения, массы тела, весового коэффициента и морфологической картины внутренних органов, гематологических,биохимических показателей крови, электрокардиограмм животных.

Таким образом, результаты клинико-морфологическнх, лабораторных исследований в эксперименте показали, что белково-витаминный концентрат оказывает стимулирующее влияние на заживление инфицированных ран, относится к умеренно токсичным веществам. Дальнейшие исследования данного препарата имеют перспективу и могут позволить его клиническую апробацию.

Хирургическое лечение больных гнойным маститом

Хирургическое лечение гнойного мастита традиционным способом проводилась 110 больным (контрольная группа) и заключалась в хирургической обработке гнойника при поступлении и появлении новых гнойных очагов, местном лечении послеоперационных ран путём промывания, дренирования и применения антисептических препаратов, в закрытии санированных раневых дефектов в ряде случаев путём наложения вторичных швов и аутодермопластики. Характер выполненных оперативных вмешательств у больных контрольной группы представлен в таблице 2.

Таблица 2.

Виды оперативных вмешательству больных гнойным маститом

Вид оперативного вмешательства Контрольная группа (п=110) Основная группа(п=41) Всего (п=151)

абс. % абс. % абс. %

Вскрытие гнойника при поступлении 114 45,1 36 14,2 150 59,3

Секторальная резекция молочной железы 2 0,8 5 2,0 7 2,8

Повторное вскрытие гнойника 12 4,7 9 3,6 21 8,3

Наложение вторичных швов 33 13,0 33 13,0

Аутодермопластика 1 0,4 - - 1 0,4

Аллопластика „ . 41 16,2 41 16,2

Итого: 162 64,0 91 36,0 253 100

Нами изучены клинические проявления послеоперационных нарушений объёма, формы и функции молочной железы у 92 больных гнойным маститом после традиционного способа хирургического лечения. Выявленные нарушения объёма, формы и функции молочной железы были систематизированы и представлены в следующей рабочей классификации косметических и функциональных нарушений оперированной молочной железы:

1. Косметические нарушения молочной железы: 1.1. По характеру рубцов:

1.1.1. Атрофические (широкие, втянутые);

1.1.2. Гипертрофические;

1.1.3. Келоидные.

1.2. По степени нарушения формы молочной железы:

1.2.1. Отдельные или множественные рубцы, не влияющие на форму органа;

1.2.2. Рубцы, сопровождающиеся изменением формы органа.

1.3. По степени потери объёма молочной железы:

1.3.1. Частичная потеря (квадранта, половины или 2/3 органа);

1.3.2. Полная потеря.

1.4. По локализации нарушений:

1.4.1. Односторонняя;

1.4.2. Двусторонняя.

1.5. По степени нарушения сосково-ареолярного комплекса:

1.5.1. Рубцовая деформация;

1.5.2. Девиация (смещение) соска;

1.5.3. Втяжение соска.

2. Функциональные нарушения молочной железы:

2.1. Нарушения секреторно-выделительной (лактационной) функции:

2.1.1. Снижение лактации (гиполактия);

2.1.2. Отсутствие лактации (агалактия);

2.1.3. Лактостаз.

2.2. Нарушение эстетической функции (удовлетворённости

внешним видом молочной железы).

Послеоперационные косметические нарушения в виде отдельного дефекта или в сочетании с другими отмечались у 64 (69,5%) из 92 осмотренных женщин, причём наиболее часто наблюдались потеря объёма молочной железы как отдельный дефект - у 29,3%, рубцовая деформация в сочетании с потерей объёма и дефектами сосково-арколярного комплекса - у 25,0%. Нарушения секреторно-выделительной функции оперированной молочной железы наблюдались у 71,6% женщин, эстетической функции - у 59,8%. Желание восстановить объём и форму оперированной молочной железы выразила 51 (55,4%) женщина, согласие на проведение пластической операции - 19 (20,7%), которые всё же воздержались от операции из-за страха боли, дополнительных рубцов, неуверенности в благоприятном исходе и прочих причин.

Таким образом, полученные результаты изучения клинических проявлений послеоперационных косметических и функциональных нарушений молочной железы больных гнойным маститом диктуют необходимость и целесообразность разработки способа хирургического лечения, включающего аллопластику санированных послеоперационных гнойных ран молочной железы, способствующего ранней реабилитации пациенток.

Активное хирургическое лечение гнойного мастита проводилось у 41 больной (основная группа) и проводилось в два этапа: 1 - хирургическая обработка и санация гнойника, II - пластика послеоперационного

раневого дефекта молочной железы плацентарным аллотрансплантатом.

Хирургическая обработка гнойника молочной железы осуществлялась путём вскрытия и секторальной резекции при поступлении, повторного вскрытия при прогрессировании гнойного процесса (таблица 2).

Местная подготовка гнойный ран к аллопластике проводилась комплексно с использованием лекарственных средств, обладающих антибактериальными, неполитическими и- стимулирующими регенерацию тканей свойствами, разработанного дренажа из эластического пенополиуретана (поролона), пропитанного протеолитическим ферментом, биологического дренажа из плодной оболочки плаценты человека. При этом достигнуто сокращение сроков очищения и подготовки к аллопластике гнойных ран молочной железы 1,5-2 раза.

Наряду с местным лечением ран, назначалась антибактериальная терапия согласно результатам микробиологического исследования раневого экссудата, иммунокоррегирующая, противоанемическая, инфузионная терапия, физиотерапия, проводилось купирование лактостаза по разработанному нами способу, временное прекращение лактации до и после аллопластики.

Показанием к разработанному способу лечения гнойного мастита с применением аллотрансплантата мы считали наличие послеоперационного раневого дефекта молочной железы, занимающего более 1/2 объёма поражённого квадранта, образовавшегося в результате хирургической обработки гнойника железы у больных с интрамаммарной локализацией гнойного очага, а также объёмных раневых дефектов у больных с субареолярной локализацией, приводящих к неблагоприятным косметическим и функциональным результатам лечения.

Одним из важных условий успешной аллопластики молочной железы считалось установление оптимального срока её выполнения. При этом на основании оценки результатов клинического, цитологического, микро-биологического, термометрического исследований течения раневого процесса были выработаны критерии готовности послеоперационного раневого дефекта молочной железы к пластическому закрытию, которые предусматривали полное очищение раны от гноя и некротических тканей; появление свежих, полнокровных и блестящих грануляций; отсутствие явлений перифокального воспаления; отсутствие некроза и дефицита кожи в области раны; переход цитоморфологических изменений в ране в регенеративно-воспалительный или регенеративный тип по данным цитограмм; снижение степени обсеменённости раны микроогранизмами ниже критического уровня; снижение теплового циркуляторного индекса до нормальных показателей; купирование явлений лактостаза и временное прекращение лактации у больных лактационным маститом. С учётом вышеназванных критериев аллопластика плацентарным аллотрансплантатом

проводилась в среднем на 9,8±0,4 сутки после хирургической обработки гнойника, но не ранее 7 суток, а оптимальными сроками были 7-10 сутки.

Пластика санированной гнойной раны молочной железы заключалась в том, что иссекались края раны и грануляции, остаточная раневая полость промывалась антисептическими растворами и заполнялась плацентарным аллотрансплантатом. Объём полости составлял от 40 до 120 см3. На подкожную клетчатку и поверхностный листок фасции молочной железы накладывались узловые швы из тонкого кетгута или капроновой нити, на кожу - узловые швы у 47 (59,5%) ран и внутрикожный непрерывный шов у 32 (40,5%). После операции микроирригатор удалялся через 1-2 суток, на коже узловые швы снимались в среднем на 6,8±0,3 сутки, внутрикожный шов - на 8,0±0,3.

Хирургическое лечение доброкачественных узловых образований молочной железы

Хирургическое лечение доброкачественных узловых образований молочной железы традиционным способом проводилось у 101 больной (контрольная группа) и заключалось в секторальной или широкой секторальной резекции поражённого органа (таблица 3). Для доступа к узловому образованию применялся радиальный разрез в 91,74% случаев, периареолярный - в 6,42%, Барденгейера - в 1,84%.

Клинические проявления пострезекционных нарушений объёма, формы и функции молочной железы изучались у 67 женщин в сроки от 1 до 8 лет после традйгфонного способа хирургического лечения. Косметические нарушения наблюдались у 40 (59,7%) осмотренных женигл :. При этом чаще всего наблюдалась потеря объёма молочной железы как отдельный дефект - у 25,3% женщин, рубцовая деформация в сочетании с частичной потерей объёма и дефектами сосково-ареолярного комплекса - у 19,4%. Секреторно-выделительная функция нарушалась у 5 из 9 женщин, эстетическая функция - у 46,3%. Желание восстановить объём и форму молочной железы выразили 37,3% женщин, согласие на проведение пластической операции - 13,4%, однако от операции воздержались из-за неуверенности в благоприятном исходе и прочих причин.

Таблица 3.

Виды оперативных вмешательств у больных доброкачественными узловыми образованиями молочной

железы

Вид оперативного вмешательства Контрольная группа (п=101) Основная группа (п=63) Всего (п=164)

абс. % абс. % абс. %

Зекторальная резекция 98 55,7 - - 98 55,7

Широкая секторальная резекция И 6,3 - - 11 6,3

Секторальная резекция + одномоментная аллопластика 59 33,5 59 33,5

Широкая секторальная резекция + одномоментная аллопластика 8 4,5 8 4,5

Итого: 109 62,0 67 38,0 176 100

Таким образом, полученные результаты изучения клинических проявлений пострезекционных нарушенцй.^бъёма, формы и функции молочной железы больных доброкачественными узловыми образованиями диктуют необходимость и целесообразность разработки способа хирургического лечения, включающего аллопластику пострезекционных раневых дефектов молочной железы, способствующего ранней реабилитации пациенток.

Одномоментная резекция молочной железы и пластика пострезекционного раневого дефекта проводилась у 63 больных (основная группа) доброкачественными узловыми образованиями и заключалась в следующем. Проводилась секторальная или широкая секторальная резекция молочной железы в пределах здоровых тканей (таблица 3). В зависимости от локализации узла использовался радиальный разрез в 62,7% случаях, периареолярный - в 23,9%, по Барденгейеру - в 13,4%. Непосредственно после резекции ткань железы не ушивалась, а остаточная раневая полость заполнялась плацентарным аллотрансплантатом, который брался в количестве, соответствующем объёму полости и вплотную прилегал к стенкам дефекта. На поверхностный листок фасции и подкожную клетчатку молочной железы накладывались узловые швы,

на кожу - внутрикожный непрерывный шов, который снимался через 7-8 суток. Объём остаточной раневой полости составлял от 70 до 100 см3 в 61,2% наблюдениях, от 101 до 150 см3 - в 38,8%.

Показанием к разработанному способу хирургического лечения доброкачественных узловых образований молочной железы с применением аллотрансплантата мы считали наличие послеоперационного раневого дефекта молочной железы, образовавшегося в результате резекции железы у больных с интрамаммарной локализацией узлового образования, занимающего более 1/2 объёма поражённого квадранта, в том числе центрального квадранта.

Противопоказанием к одномоментной аллопластике считались злокачественные новообразования молочной железы, подозрение на малигнизацию доброкачественного узлового образования.

Необходимыми условиями для выполнения резекции молочной железы с одномоментной пластикой аллотрансплантатом считалось отсутствие воспалительных явлений органа и близлежащих тканей, патологических изменений регионарных лимфатических узлов, пролиферативной формы мастопатии по результатам цитологического исследования узлового образования.

При морфологическом исследовании доброкачественного узлового образования молочной железы выявлены следующие результаты. Из 31 больной узловой мастопатией, которой выполнена аллапластика, была установлена непролиферативная форма заболевания при пункционной биопсии перед операцией у 15, при интраоперационной биопсии - у 29. В остальных случаях отмечалась морфологическая картина фиброаденомы, липомы. При изучении удаленного препарата у всех больных отмечалась гистологическая картина непролиферативной формы мастопатии. У больных с фиброаденомой, листовидной фиброаденомой, липомой морфологическая картина соответствующего патологического процесса была установлена как при предоперационной и интраоперационной биопсии, так и при исследовании удаленного препарата.

Результаты аллопластики послеоперационных раневых дефектов молочной железы больных гнойным маститом и доброкачественными узловыми образованиями плацентарным трансплантатом

Результаты аллопластики плацентарным трансплантатом послеоперационных раневых дефектов молочной железы больных оценивались на основании изучения клинических данных, лабораторного исследования крови, термо-, эхо- и реографических исследований молочных желёз.

Ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения больных были прослежены от месяца до 8 лет. При этом изучались характер заживления послеоперационных ран, осложнения аллопластики, сроки пребывания больных в стационаре и амбулаторного долечивания, косметические и функциональные результаты лечения.

Изучение ближайших результатов аллопластики у больных гнойным

маститом показало, что у подавляющего большинства (90,24%) больных наблюдалось заживление послеоперационных ран молочной железы первичным натяжением, у небольшого числа (7,32%) - частичное расхождение краёв раны, полное заживление которых наступило через 2-8 суток после снятия швов без формирования молочного свища, а у 1 (2,44%) - нагноение раны и отторжение трансплантата. Развитие данного осложнения обусловлено неполноценностью санации гнойного очага и недооценкой нами критериев готовности послеоперационного раневого дефекта к аллопластике. При этом у 40,9% больных контрольной группы надень выписки из стационара отмечались раны, зажившие вторичным натяжением, у 33,6% - чистые гранулирующие раны, у 25,5% -гнойные, а у 6 из 33 больных, у которых были наложены вторичные швы на послеоперационные раны, наступило нагноение и полное расхождение краёв раны. У 13,9% больных гнойным лактационным маститом из контрольной группы наблюдались молочные свищи.

Изучение характера заживления пострезекционных раневых дефектов молочной железы больных доброкачественными узловыми образованиями показало, что у заживление ран первичным натяжением наступило у 96,8% больных после аллопластики и у 90,1% больных при традиционном способе лечения. При аллопластике достигнуто сокращение количества послеоперационных раневых осложнений (гематомы, серомы, нагноения) в 3 раза (с 9,9 до 3,2%).

Использование разработанных способов хирургического лечения с применением плацентарного аллотрансплантата позволило сократить общий срок лечения больных при гнойном мастите на 10,4 дней (Р<0,001), при доброкачественных узловых образованиях - на 4,4 (Р<0,001).

Аллопластика послеоперационных раневых дефектов молочной железы привела к снижению количества косметических нарушений оперированного органа у больных гнойным маститом с 69,5 до 14,6%, доброкачественными узловыми образованиями - с 59,7 до 9,6%.

Характер и частота наблюдения послеоперационных косметических нарушений молочной железы больных представлены в таблице 4.

Косметический результат хирургического лечения в исследуемых группах больных оценивался потрёхбальной системе как хороший, удов-летворительный и неудовлетворительный. Хорошим косметическим результатом считалось наличие малозаметного гладкого послеоперационного рубца и отсутствие каких-либо косметических дефектов молочной железы. Удовлетворительным считался результат, когда имелся отдельный, небольшой атрофический или гипертрофический рубец, не приведший к изменению объёма и формы молочной железы. Неудовлетворительным косметическим результатом считалось наличие отдельных или множественных грубых патологических рубцов как единственного дефекта или в сочетании с другими косметическими дефектами, отдельно рубцовой деформации, потери объёма молочной железы, рубцовой деформации ареолы, девиации или втяжения соска.

Таблица 4.

Частота н характер послеоперационных косметических нарушений молочной железы в исследуемых группах больных

Косметические нарушения Больные гнойным маститом, в % Больные доброкачественными узловыми образованиями, в %

1. Патологические рубцы в том числе: - атрофические - гипертрофические - келоидные основная группа контрольная группа основная группа контрольная группа

21,9 14,6 7,3 52.2 41.3 9,8 1,1 20,6 15,9 4,7 53,7 44,7 7,5 1,5

2. Патологические рубцы, не изменившие форму железы 17,0 23,9 19,0 28,3

3. Рубцовая деформация, асимметрия железы 4,9 28,3 1,6 25,4

4. Потеря (частичная) объёма молочной железы 4,9 46,7 3,2 37,3

5. Рубцовая деформация ареолы, втяжение или смещение соска 4,9 14,1 3,2 10,5

Хороший и удовлетворительный косметический результат хирургического лечения гнойного мастита по разработанному способу с применением аллотрансплантата был получен у 85,4% больных, по традиционному способу - у 30,5%, неудовлетворительный соответственно у 14,6 и 69,5% (таблица 5).

Хороший и удовлетворительный косметический результат хирургического лечения доброкачественного узлового образования по разработанному способу с применением аллотрансплантата был получен у 90,4% больных, по традиционному способу - у 40,3%, неудовлетворительный - соответственно у 9,6% и 59,7%.

Таблица 5.

Косметические и функциональные результаты лечения больных

Результат Больные гнойным Больные

доброкачестве-

лечения маститом, в % нными узловыми

образованиями, в %

основная контроль- основная контроль-

группа ная группа группа ная группа

1. Косметический:

- хороший 70,73 12,0 73,0 16,4

- удовлетворительный 14,63 18,5 17,4 23,9

- неудовлетворительный 14,63 69,5 9,6 59,7

2. Функциональный резуль-

тат по лактации:

- хороший 63,6 18,4 4 из 5* 4 из 9*

- удовлетвортельиый 21,2 20,4 - -

- неудовлетворительный 9,1 22,4 1 из 5* 4 из 9*

- отсутствие лактации 6,1 38,8 - 1 из 9*

3, Функциональый резуль-

тат по эстетической

функции:

- удовлетворительный 90,2 40,2 90,4 53,7

- неудовлетворительный 9,8 59,8 9,6 46,3

Примечание: * данные в абсолютных числах.

Функциональный результат по секреторно-выделительной функции молочных желёз оценивался в зависимости от количества молока, необходимого для нормального развития ребёнка, и отмечался как хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный. Кроме того, отмечались случаи отсутствия лактации. Хороший и удовлетворительный функциональный результат по лактации был получен при гнойном мастите в основной группе у 84,8% больных, в контрольной группе - у 38,8%, неудовлетворительный и отсутствие лактации - соответственно у 15,2 и 61,2%. При традиционном способе хирургического лечения доброкачественных узловых образований нарушения лактации отмечались у 5 из 9 больных, при аллопластике - у 1 из 5, у которых в послеоперационном периоде были роды.

Удовлетворительный результат ро эстетической функции (удовлет-

ворённости внешним видом оперированной молочной железы) при хирургическом лечении гнойного мастита по разработанному способу был получен в 90,2% наблюдений, по традиционному способу - в 40,2%, при хирургическом лечении доброкачественных узловых образований по разработанному способу - в 90,4%, по традиционному способу - в 53,7%.

Анализ результатов исследования гематологических, биохимических показателей позволяет заключить, что аллопластика послеоперационных раневых дефектов молочной железы больных гнойным маститом н доброкачественными узловыми образованиями не вызывает достоверных изменений красной и белой крови, количества общего белка, глюкозы, общего билирубина, мочевины, креатинина в крови.

Анализ результатов исследования иммунологических показателей крови показал, что пластика послеоперационных раневых дефектов молочной железы плацентарным аллотрансплантатом у больных не сопровождается нарушением показателей клеточного и гуморального звеньев иммунитета организма.

Результаты исследования некоторых гормональных показателей крови больных гнойным маститом свидетельствуют о том, что аллопластика послеоперационных раневых дефектов молочной железы не вызывает достоверных изменений гормонального статуса женщины. Гормональные исследования больных доброкачественными узловыми образованиями (ДУО) молочной железы свидетельствуют о нормализации показателей прогестерона и пролактина после аллопластики пострезекционных раневых дефектов, что является благоприятным фоном для предупреждения рецидива узловых образований в послеоперационном периоде (таблица 6),

Полученные результаты лабораторного исследования крови больных, согласовываясь с клиническими результатами аллопластики, подтвердили отсутствие аллергических реакций со стороны окружающих тканей и организма в целом на пластическую операцию.

Результаты электротермометрии свидетельствовали об отсутствии местных гнойно-воспалительных осложнений в области аллопластики послеоперационных раневых дефектов молочной железы и согласовывались с данными клинических наблюдений.

Изучение динамики телетермографической картины молочных желёз больных показало, что завершение регенеративных процессов в области аллопластики с применением плацентарного трансплантата происходит через 3-3,5 месяца после операции. Результаты исследования согласовывались с результатами экспериментальных исследований и клинических наблюдений.

Таблица 6.

Гормональные показатели крови больных гнойным маститом и доброкачественными узловыми образованиями до и после

аллопластики

Группы исследования Пролактин, и г/л Эстрадиол, нмоль/л Прогестерон, нмоль/л Кортизол, нмоль/л

Здоровые: фол.фаза лют. фаз а 8,8-15,2 11,7±0,67 11,64-23,2 16,4±2,1 0,14-0,2 0,1310,001 0,14-0,2 0,1510,022 0,34-14,4 2,8611,55 0,44-62,0 21,9619,11 814-1163 5581132 4524-1010 658191

Больныетпой-ным маститом до операции фол.фаза 12,611,9 0,15±0,02 2,4711,56

Больные гнойным маститом после операции фол.фаза 11,8±1,2 0,13±0,02 2,61±1,57

Больные ДУО до операции: фол. фаза лют.фаза 5,54-25,1 12,6±2,98 8,34-50,1 20,3±4,67 0,14-0,20 . 13±0,04 0,14-0,2 0,15±0,02 0,24-4,5 1,4410,79 0,14-35,3 13,915,4 2484-749 518168 2594-1146 7031111

Больные ДУО после операции: фол.фаза лют.фаза 5,34-26,0 Н,7811,97 4,54-43,2 16,37±2,48 0,14-0,2 0,1610,02 0,14-0,2 0,16±0,02 0,14-12,0 2,511,59 2,64-69,3 22,618,15 2944-614 512137 2004-1146 584159

11орма по наставлению-инструкции фол.фаза лют.фаза 3,64-13,4 3,64-13,4 менее 0,5 0,24-0,8 менее 5 64-45 1904-750 1904-750

Качественная оценка реограмм молочной железы и изучение динамики показателей РИ в различные сроки после аллопластики выявили улучшение регионарного кровообращения оперированной молочной железы, начиная с 4-5 недели послеоперационного периода, которое было обусловлено стимулирующими свойствами аллотрансплантата.

Анализ результатов эхографического исследования молочных желёз после аллопластики послеоперационных раневых дефектов показал, что эхоструктура оперированной железы в области аллопластики в ранние сроки характеризовалась наличием участка пониженной эхогенности, который соответствовал аллотрансплантату и постепенно уменьшался , а через 3 и более месяца исследования - идентичностью с эхоструктурой здоровой железы. Это свидетельствовало о восстановлении паренхимы и лактационной функции (у больных лактационным гнойным маститом) под влиянием аллотрансплантата. Полученные результаты эхографического исследования согласовывались с результатами клинических наблюдений и экспериментальных исследований.

Приведенные данные клинико-экснерименталыюго исследования убедительно свидетельствуют, что аллопластика послеоперационных раневых дефектов молочной железы с применением плацентарного трансплантата является перспективным направлением в хирургии молочной железы и обеспечивает раннюю и эффективную медико-социальную реабилитацию больных гнойным маститом и доброкачественными узловыми образованиями.

ВЫВОДЫ

1 Послеоперационные нарушения объёма, формы и функции молочной железы при традиционном способе хирургического лечения гнойного мастита и доброкачественных узловых образований имеют значительную частоту, причём косметические нарушения встречаются у 59,7-69,5% больных, нарушения секреторно-выделителыюй функции - у 71,6% больных гнойным лактационным маститом, у 5 из 9 больных узловыми образованиями, а эстетической функции - у 46,3-59,8%. Среди косметических нарушений наиболее распространена частичная потеря объёма молочной железы как отдельный дефект и рубцовая деформация в сочетании с потерей объёма и дефектами сосково-ареолярного комплекса. Имея желание восстановить объём и форму оперированной молочной железы, пациентки воздерживаются от проведения пластической операции из-за боязни от страха боли, дополнительных рубцов, неуверенности в благоприятном исходе и прочих причин.

2. Пластическое замещение плацентарным аллотрансплантатом послеоперационных раневых дефектов молочной железы, образованных при радикальном хирургическом лечении гнойного мастита и после

резекции железы у экспериментальных животных, показало, что трансплантат обеспечивает оптимальные условия для заживления ран и регенерации железистой ткани. ., .

3. Разработанные способы хирургического лечения гнойного мастита и доброкачественных узловых образований молочной железы с использованием плацентарного аллотрансплантата являются высоко эффективными, носят восстановительный характер, так как их применение приводит к раннему восстановлению объёма, формы и функции оперированной молочной железы.

4. Определение выявленных критериев готовности послеоперационных гнойных раневых дефектов молочной железы к пластическому замещению плацентарным аллотрансплантатом способствует установлению оптимального срока его выполнения, а учёт необходимых условий к аллопластике пострезекционных раневых дефектов при доброкачественных узловых образованиях молочной железы - успешному исходу пластической операции.

5. Пластика послеоперационных раневых дефектов молочной железы плацентарным аллотрансплантатом в ближайшие и отдалённые сроки не вызывает аллергических реакций и других осложнений, нарушений иммунологического и гормонального статуса женщин, позволяет сократить общий срок лечения на 10.4 дней у больных гнойным маститом, на 4.4 дня у больных доброкачественными узловыми образованиями, снизить неудовлетворительный косметический результат (с 69,5 до 14,6% у больных гнойным маститом, с 59,7 до 9,6% у больных узловыми образованиями) и неудовлетворительные функциональные результаты по лактационной и эстетической функции.

6. Результаты экспериментальных и клинических исследований убедительно свидетельствовали о том, что плацентарный аллотрансплантат является оптимальным биологическим материалом для применения в пластической хирургии молочной железы.

7. Клинико-морфологические и лабораторные исследования белково-витаминного концентрата "эприн" в эксперименты показали, что он относится к умеренно токсичным веществам, при применении для местного лечения инфицированных ран способствует сокращению фаз раневого процесса, стимуляции регенеративных процессов в ране.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для предупреждения развития нарушений объёма, формы и функции молочной железы при хирургическом лечении гнойного мастита и доброкачественных узловых образований рекомендуется производить аллопластику плацентарным трансплантатом послеоперационных

раневых дефектов оперированного") органа, занимающих более 1/2 объёма пораженного квадранта, а также объёмных дефектов при еубареолярной локализации патологического процесса.

2. Пластическое замещение послеоперационных раневых дефектов молочной железы должно осуществляться после промывания и определения их объёма путём заполнения антисептическим раствором из градуированной посуды, заполнением плацентарным аллотрансплантатом, взятым в количестве, соответствующем глубокой части раневой полости, вплотную прилегающим к стенкам полости.

3. Больным гнойным маститом с целью санации гнойных полостей перед аллопластикой следует проводить местное их лечение с использованием лекарственных средств, обладающих антибактериальными, неполитическими и стимулирующими регенерацию тканей свойствами, биологического дренажа из плодной оболочки плаценты человека.

4. Для установления срока выполнения аллопластического замещения послеоперационных раневых дефектов молочной железы у больных гнойным маститом следует определить критерии их готовности к нему, а оптимальными сроками являются 7-10 сутки после хирургической обработки и санации гнойника молочной железы,

5. Для успешной аллопластики плацентарным трансплантатом послеоперационных раневых дефектов молочной железы у больных доброкачественными узловыми образованиями следует учитывать противопоказания и необходимые условия её выполнения.

6. Для предупреждения рецидива доброкачественного узлового образования в послеоперационном периоде следует проводить патогенетически обоснованную комплексную консервативную терапию не менее 1-1,5 года.

7. При изучении негативных последствий хирургического лечения больных гнойным маститом и доброкачественными узловыми образованиями молочной железы рекомендуется пользоваться предложенной рабочей классификацией послеоперационных нарушений объёма, формы и функции железы.

8. Для объективной оценки результатов аллопластики послеоперационных раневых дефектов молочной железы больных гнойным маститом и доброкачественными узловыми образованиями, наряду с клиническим осмотром, следует исследовать иммунологические и гормональные показатели крови, проводить электротермометрию, телетермо-, эхо- и реографию молочной железы.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Лечение инфицированных ран препаратами белково-витаминного концентрата //Актуальные вопросы сердечно-сосудистой системы и отдельных областей: Тезисы докладов к XVI научной конференции хирургов Б АССР.-У фа, 1989.-С. 106 (соает. В.Г.Сахаутдинов, В.М.Тимербулатов).

2. Первичная пластика послеоперационного раневого дефекта молочной железы при её доброкачественной опухоли с применением плацентарного аллотрансплантата //Актуальные вопросы организации медицинской помощи, диагностики и лечения злокачественных новообразований: Тезисы V республиканской научно-практической конференции онкологов.- Уфа, 1990,-С. 115 (соавт. В.Г.Сахаутдинов, Ш.Х.Ганцев, Г.Г.Мингазов, P.M. Гарипов).

3. К местному лечению послеоперационных гнойных ран молочной железы //Местное лечение ран: Материалы Всесоюзной конференции.-М., 1991С. 108-109 (соавт. В.Г.Сахаутдинов).

4. Клинико-экспериментальное обоснование способа пластики молочной железы аллогенным плацентарным трансплантатом //Материалы Всесоюзной конференции молодых учёных и специалистов, посвященной 60-летию Азербайджанского медицинского университета им. Н.Нариманова.- Баку, 1991.- С.80.

5. Некоторые аспекты диагностики и хирургического лечения заболеваний молочной железы //Рукопись депонирована во ВНИИМИ.-№Д-21425 от 18.06.91г.-15 с. (соавт. О.В.Галимов, Э.Н.Праздников).

6. Пластика послеоперационных раневых дефектов молочной железы при остром гнойном лактационном мастите на фоне сахарного диабета //Вестник хирургии им. Грекова.- 1991.- Т.146.- №6,- С.38 (соавт. P.M.Гарипов, A.A. Кузин).

7. Острый лактационный мастит //Справочник районного хирурга/ Под ред.В.М.Тимербулатова.-Уфа,1992.-С.47-49 (соавт. В.Г.Сахаутдинов).

8. Иммунобиологическая коррекция при пластике дефектов молочной железы больных с гнойным маститом //Диагностика, профилактика и лечение гнойносептических заболеваний препаратами, выпускаемыми НПО "Иммунопрепарат": Материалы научно-практической конференции,-Уфа,1993.- С.21-22 (соавт. В.Г.Сахаутдинов, Г.Г.Мингазов).

9. Усовершенствование активного хирургического лечения в гнойной хирургии //Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы к научно-практической конференции ГКБ №21 г.Уфы.- Уфа,1994.- С.67-68 (М.С.Ишимов, P.M.Гарипов, Н.М.Мехтиев, В.А.Балабанов).

10. Опыт лечения мастита в хирургической клинике //Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы к научно-практической кон-

ференции ГКБ №21 г.Уфы.- Уфа, 1994,- С.71-72 (М.С.Ишимов, В.А.Балабанов).

11. Хирургия молочной молочной железы //Информационный листок /Научно-исследовательский центр реабилитации "Биоплант".-Уфа, 1991.-2с.

12. Способ лечения мастита с применением "Биопланта" //Информационный листок /Научно-исследовательский центр реабилитации "Био-плант".-Уфа,1991.-14 с. (соавт. Г.Г.Мингазов, И.И.Парфенов, Ю.Н.Шеста-ков, Р.М.Гарипов).

13. Способ лечения гнойного мастита //Бюлл. изобретений.- 1992.-№40.- С. 110 (соавт. В.Г.Сахаутдинов, Г.Г.Мингазов).

14. Заболевания молочной железы: Методические указания для студентов 4 курса лечебного факультета.- Уфа, 1994,- 8 с.

15. Актуальные вопросы профилактики и лечения мастита //Юбилейный сборник научных трудов хирургов Республики Башкортостан: Материалы конференции, посвященной 60-летию Ассоциации хирургов Республики Башкортостан,- Уфа, 1995.- С.66 (соавт. А.А.Кузин).

16. Диагностика, лечение дисгормональных гиперплазий и фиброаденомы молочной железы //Актуальные вопросы онкологии: Материалы научно-практической конференции, посвященной 50-летию Башкирского республиканского онкологического диспансера /Под ред. засл.деятеля науки РБ, проф. Ш.Х.Ганцева,- Уфа,1995,- С.121-122 (соавт. В.Г.Сахаутдинов).

17. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств на молочной железе при мастите //Материалы 60-й научной конференции студентов и молодых ученых Башкирского государственного медицинского университета,- Уфа,1995.- Ч.2.- С.23 (соавт. К.А.Нигматуллин).

18. Рентгенодиагностика узловых образований и диффузных изменений молочной железы //Актуальные вопросы диагностической и клинической радиологии /Сборник научных работ, посвященных 40-летию кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Башкирского медицинского университета.- Уфа, 1996.- С.44 (соавт. М.М.Мурзанов, Д.Х.Амирова, В.М. Осинцев).

19. Аллотрансплантаты в пластической хирургии молочной железы //Всероссийский симпозиум "Новые технологии в хирургии": Тезисы докладов 20-22 июня 1996 года.- Уфа, Кумертау,1996.- С.202.

20. Изменение микрофлоры ран у больных гнойным маститом в хирургическом стационаре //Госпитальная инфекция в реанимации и интенсивной терапии. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции (23-25 мая^1996 года).-Уфа, 1996.- С.72-73.

21. Интенсивная терапия гнойного мастита //Госпитальная ипфек-

цня в реанимацни и интенсивной терапии. Актуальные вопросы анестезиологии и реаниматологии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции (23-25 мая 1996 года).-Уфа, 1996.- С.88-89 (соавт. К.А.Нигматуллин).

22. Пластика молочной железы аплотрансплантатом при хирургическом лечении её доброкачественных заболеваний: Методические рекомендации МЗ РБ.- Уфа,1997.-10 с. (соавт. В.Г.Сахаутдинов, К.А.Нигматуллин, И.Л.Благодетелев).

23. Эхо-, термо- и реографическая оценка результатов маммопластики аплотрансплантатом у больных гнойным .маститом //Вестник хирургии им. Грекова,- 1997.-T.156.-Ks3,- С.61-63 (соавт. В.Г.Сахаутдинов, Н.М.Макарьева, Т.В. Васильева, О.С.Усагова).

24. Анестезиологическое обеспечение оперативных вмешательств на молочной железе по поводу доброкачественных заболеваний //Актуальные вопросы анестезиологии, реаниматологии и интенсивной терапии: Материалы межрегиональной научно-практической конференции 16-18 ноября 1997 года, г.Уфа. 4.1.- Уфа,1997- С.94-95 (соавт. М.М.Мурзанов, К.А.Нигматуллин, А.А.Кузин).

25. Этиология, патогенез, диагностика и лечение мастита: Методические рекомендации МЗ РБ,- Уфа,1998,- 12 с. (соавт. В.Г.Сахаутдинов, К.А.Нигматуллин).

26. Первичная пластика молочной железы аллотрансплантатом при радикальном лечении доброкачественных узловых образований //Теоретические и клинические вопросы челюстно-лицевой хирургии: Материалы первого съезда челюстно-лицевых хирургов Республики Башкортостан, посвященного 25-летню отделения челюстно-лицевой хирургии и республиканского челюстно-лицевого Центра (г. Дюртюли).- Т.1.-Уфа,1998,- С.182-183 (соавт. В.Г.Сахаутдинов, Г.Г.Мингазов, К.А.Нигматуллин).

27. Эхо-, термо- и реографическая оценка результатов первичной пластики аллотрансплантатом у больных доброкачественными узловыми образованиями //3-я Всероссийская научно-практическая конференция "Новые технологии в хирургии" и Пленум Проблемной комиссии РАМН "Колопроктология" и правления Ассоциации колопроктологов России: Сборник тезисов, 28-29 мая 1998 года,- Уфа, 1998,- С.58-59 (соавт. Н.М.Макарьева, О.С.Усатова, Т.В.Васильева).

28. Экспериментально-морфологическая оценка трансплантации плацентарного аллотрансплантата в раневой дефект молочной железы // 3-я Всероссийская научно-практическая конференция "Новые технологии в хирургии" и Пленум Проблемной комиссии РАМН "Колопроктология" и правления Ассоциации колопроктологов России: Сборник тезисов, 2829 мая 1998 года.- Уфа.1998,- С.245-247 (соавт. В.Г.Гилёв).

29. Резекция и первичная пластика молочной железы аллотранс-плантатом по поводу доброкачественных узловых образований //3-я Всероссийская научно-практическая конференция "Новые технологии в хирургии" и Пленум Проблемной комиссии РАМН "Колопроктология" и правления Ассоциации колопроктологов России: Сборник тезисов, 28-29 мая 1998 года,- Уфа,1998.- С.274-275 (соавт. В.Г.Сахаутдинов, И.Л.Благодетелев, К.А.Нигматуллин).

Изобретения

1. Способ лечения гнойного мастита //Авторское свидетельство № 1771746,- 1992. (соавт. В.Г.Сахаутдинов, Г.Г.Мингазов).

2. Способ хирургического лечения доброкачественных узловых образований молочной железы //Приоритетная справка по заявке па изобретение№98102634/14 (003292) от 18.02.1998г. (соавт. В.Г.Сахаутдинов, Г.Г.Мингазов, И.Л.Благодетелев, К.А.Нигматуллин).

Рационализаторские предложения

1. Способ лечения ран и язв в эксперименте //Удостоверение БГМИ №1031 от 25.12.1987г. (соавт. В.М.Тимербулатов, Х.М.Насыров).

2. Способ лечения ран и язв в эксперименте //Удостоверение МЗ РСФСР №0-3142 от 29.04.1988г. (соавт. В.М.Тимербулатов, Х.М.Насыров).

3. Способ лечения экспериментальных ран //Удостоверение БГМИ №1144 от 11.11.1988г. (соавт. В.Г.Сахаутдинов, В.М.Тимербулатов, Х.М. Насыров).

4. Биологический дренаж для лечения гнойного мастита //Удостоверение БГМИ №1281от 20.02.1990г. (соавт. Р.М.Гарипов).

5. Способ пластики послеоперационного раневого дефекта молочной железы //Удостоверение БГМИ №1282 от 20.02.1990г. (соавт. Р.М.Гарипов).

6. Способ термометрической оценки течения раневого процесса // Удостоверение БГМИ №1408 от 25.10.1991г. (соавт. Р.М.Гарипов).

7. Способ хирургического лечения доброкачественных узловых образований молочной железы //Удостоверение БГМУ № 1856 от 10.02. 1998г. (соавт. И.Л.Благодетелев, К.А.Нигматуллин).