Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Эндолимфатическая профилактика осложнений хирургического лечения и химиолучевой терапии у женщин при раке молочной железы

Ежегодно в странах СИГ выявляем* Сол« 5000D новых случаев заболевания раком молочных желе». В России ад последнее десятилетне заболе на с м ост ь с JO J в 1995 голу выросло до 3-4,5 в 2005 году на ICKKKK) жсшцкн. Прирост прочло Ммимяет второе место. уступил только меланоме кожи (Семиглатов В.Ф., Кднасв C.B., 2001

Рак молочной железы является ведущей опухолью у женщин в большинстве развиты* стран, а и структуре заболеваемости России занимает 1-е иссто Его доля составляла 16,0% всех злокачественных опухолей " "»шей стране у женщин » 1990 Г- В Шпепин сю удельный вес ПЯчипсяыю выше - 15-27%, в некоторых штатах США до 30%. о в Осаке гЯпонн**- 8% Alabama M и сопят . 2001. Ackermann S , 2003)

Хирургический метод яшмеген одни« ut основных в лечении больных раком молочной железы- 06wu операции определяется МШШШКЯ олумян, стилей заболевания, возрастом больной, сопутствующей патологией, характером опухолевого поражения и i истологической структурой опухоли Исходя и! состояния ранней диагностики рака молочной железы в России, можно предположить, wo ешс длительное врсчя основной операцией при зтоЙ патологии будет оставаться радикальная мастисточи» (НеВОЖпЙ Bit, 1999)

В Москпе ежегодно выполняете* около 4000 подобных операций Примерно у 1/3 больных в послеоперационном периоде озмечокпея различные осложнения (Акопян ИГ, 2003; Школьник ЛД. 2005J.

Химиотерапия при днсссмннированном рзке молочной желе ты применяется уже боя» 50 лет, Чвстотв лечебных эффектов химиотерапии увеличилась с 20-40% до 43-в2% <и (ом числе полный регресс с 0% до 427%}, л их продолжительность с 3-4 месяцев после мсиитгеринин олкнлнруюшнмн препаратами до 5-13 месяцев п настоящее Время Все по сопровождало«;!, улучшением качества жкям больных Однако, частота юбочных h(jфсклои и осложнении также возросла (Николаем II. Вмшщми Г. В, 2004; СйНеощ М. Reimen» N. Рстзтыош G„ 2005).

В публнйцмх последних лет отмечаете* pft» *j»v«nrqwww H бодш/N.v до» лучевой tcp.iium il pdîbjctiik напюсннн послеопершнюнiiúü puuu (Ярем» В.И., 2003; Карпшиеняч AJI. 2005; Itwghce ICS , Schnapcr LA, Вегту D, 2004y

С'лсдопателмю. актуальность исследование обусловлена гсм. что и России за последнее десятилетие заболеваемость раком молочной железы увеличилась на 4,4 на 100000 женщин в 200$ году но сравнении» с 1995 годом. У 30% больных рак выявляется поздно (в MI-IV стадиях). Такие паииеигки помимо хирургического ншнюкли подвергввпел шюнучаому воздействию. что повышает эффективность лечения почт» в 2 рам. но при этом подавляются загнитиые силы ортаннзма, н, примерно, у I fi женщин, оперировании* по поводу рака молочной желлы, и послеоперационном периоде отмечаются различные осложнения В го же врем* недостаточно внимания уделяется применению шлрлнмфагнческою истод введения лека решении* препаратов с целью профилактики послеоперационных н хнмиолучевмх осложнений Все приведенные выше фиты сяндегедьегвуют о том, ЧТО jm проблема eine далеко не решена Отсюда вытекают цель н задачи нашей работы

Цель нее-it'.irjiLíiИ»И Улучшить результаты лечения pun жаочной железы у женщин методом зшимимфаттгческой профилактики осложнений хирургическио в мен ta tедiiCTBa и шопяучпК терапни

Задачи работы

I Выявить характер осложнений оперативного вмешательства и химиодучевой тсрапш у жен ниш. больных раком модичкой жедеш, в раннем юелвшкрвдиониам пернаде

2. Изучить причины, приводящие К развитию осложнений при хирургической н X им но лучевом методах лечения больны* раком молочной желеты Мишин

3 Обосновать целесообразноеTii проведения мцоднмфатичссгой лекарственной профилактики возможных осложнений у больных, оперированных по поводу рака молочной «слезы

4 Оценить нффектнпноеть тнлолнмфатнчеекой лекарственной терапии, как компонента комплексного метода профилактики осложнений, ратвипакицихся после комплексною лечении у больных раком молочной жеяеш.

Научная новигни

Обоснована и применена в клинической прим икс методом шло.тимфатическай лекарственной профилактики ралиния осложнений при проведении комплексной терапии вольным женщинам раком молочной желеты ш улучшения течекш поеясоиераиноииого периода. Изучены особенности течении послеоперационного периода при исполмпшши шло лимфатической лекарственной профилактн ни осложнений ратвп паники *ся при комплексном лечении данной патологии

Определены наиболее точимые факторы риска, способствующие рвгииггию гнойно-воспалительных осложнений после различны* опера ишных вмешательств на молочной железе

Вычинены преимущества тидолимфатичеекого введений антибиопнмш, попвемшюшде сотлеть достаточную подавляющую концентрацию препарата а месте оперативного вмешательства для большинства потенциальных возбудителей воспалительных процессов

Обоснованы поедания и сксмы тнлолнмфотичккого »велении ШШбИиПШ мафорлрга. кммуко.чолулкгора тактивина и анальгетика анальгина для профилактики ранних послеоперационных осложнений После комплексного и комбинированного лечения para молочной желеты,

Практическая ИМЧНМОСТЬ

Проведен сравнительный анализ иримемюишнс* а «лишнее методов лечелк» рлк& мо.ючноП железы, результаты которого позволили лиянлть причины неудовлетворительных результатов лечении зтоП патологии.

Рагрлботвнныс в диссертации аротрамыьминоритмы деве I внА позволяют опреВЕШк наиболее рациональную тактику велении больных раком молочной «слезы Правильный выбор лечебной тактики а иидкимдушигащм применения предложенных схем с учетом особенностей каждого слагая дают возможность предупредит!, развитие ранних осложнения мипмшп) лечешя там« больных, №л«нпел*мо улучшить резулылы 41,ч Лечения н клчесгъо жншн гшиснюк после комплексной терапии.

Результаты собственным исследований дали нам возможное зь объективно оценить клиническую зффектнвноезь методом профилактики нюшикноиения воспалительного пропек« после ОКВЯШНЯ о«кратжчгого пособия 1фИ рис молочной железы,

ДифференштрованныЛ и комплексный подпол к лечению больных позволил улучшить его непосредственные результаты уменьшить количество рлнннх послеоперационных осложнений, сократить сроки течения больных

Предложенный комплекс лечебных мероприятий при оказании помощи женщинам,больным раком молочной железы, достаточно прост, жономичен, дает хорошие результаты предупреждения развития осложнений н нос теоперациоином периоде и может быть рекомендован к широком) использованию в онкологии и хирургии,

Основные пкижмим, ьыноециме на шпицу I- Применяемые традиционные методы для профилактики Пос.тсонсроЮКзнных осложнений «три комплексном лечении раки молочной железы недостаточно эффективны.

2 Оперативные вмеШККЯЬСгва иа молочной желе« на фоне химио-лучевой играни») могут сопровождаться инфицированием. как нек,тос1ридц»дыюй ШВЭробной микрофлорой. так it ei ассоциацией с факу льштнниымн микрооргаитмами, снижением иммунного ответа и развитием ПОСЛеОИСр*ииоины* осложнен!«!). 3. Использование при хирургическом лечении рака молочной желеш Ш1олиыф*тическоА лекарственной профилактики ппнлкп сократи, число осложнения я послеоперационном периоде и значительно улучшит ь нчестю жизни ншиенток.

Внедрение ретульгатов рцГмны и приктино Полученные в результате проведенной работы лишние нашли широкое применение в хирургические и онкологических отдалениях Московских

ГОрОдеКнХ клинических больниц скорой помощи № 33 н № 40

Основные положения диссертации иснолыуются при пении лекций и проведения практических занятий ил кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета Московского государственного мслико-стоматологического университета

Лпробании рчГнни. Реэульготы нсследооан?тя н основные положения диссертации доложены в:

1 Научно-практической конференции, посещенной 100-летию городской клинической больницы №40 Департамента здравоохранения города Мосты. М , 1998 г.

2 Третьей Российской онкологической конференции, Санкт-Петербург, >999 г

3. V ежегодной Российской онко.тогической конференции. Моекм 2001 г

4- Vt ежегодной Российской онкологической конференции», Москва, 2<Ю2г.

5, VIII Российском Онкологическом кошрессе. Москва, 2004 i

6. НаучшмфвкгическоЙ нфренщ лосяящеииой 35-ЛГГИЮ лечебного факультета МГМСУ, на тему «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины» Москнц 2£Ю4,

7 Научно-практн'ксгай конференции клфар госпитальной \iipypiun лечебного факультета. оперативной хирургии и тлографнческоИ яиатоини медицины катастроф, анестезиологии и рсанимлтологин Московского государспймиого медико-стоиатодогическою университет», Москаа. 2IS октября 2006 года.

Публикации «о материалам диссертации Оиубятяииио я печати 8 мучшп работ по материалам нредстаялясыоИ к ташите диссертации

Шмч и сгрукгуря лнссертанни. Диссертация состоит in введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, мкяючемм, выводов, практических

Kv'4c<tj4J.Litiii ta Списки ли пурпуры, включающее о 100 отечественных и миостряиммя работы. Текст диссертации и (ложен на 153 страница* компьютерного текста (шрифт 14, интервал 1.5), иллюстрирован 20 таблицами. 5 диаграммами а 15 рисункамм

РаСотж выполнена на кафедре госпитальной хирургом лечебного факультета MI МСУ (за*. кафедрой - член-корр. РАМН, ислужеиный деятель науки РФ, доктор мсдициискик наук, профессор Ярсча Иван Васильевич) и в лаборатории онкологии Институ та биохимической фишки имели ИМ Эимуэл* Российской акадечин мук (зав лабораторной доктор медицинских наук, профессор Кормам Декад Борисович}, ил бате городских клинических больниц Л® 33 н №40

10

ГЛАВА]

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ ОСЛОЖНЕНИЙ

КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ У ЖИП1Ц1Ц (обтор ,i■ тсрату ры)

Рак молочной желсты тга глокачестнемгля опухоль молочных ЖСЛсг hi И1МГСЛИ* протоков мяк альвеол. Начинал с 1980 года рд* молочной жсимм прочно обосновался на первом месте в списке злокачественных новообразований у женщин (Трдиешнкоя Н И , 1996. A-KciJru F M , 2000. liu/Jiir А V , Ibrahim N.K-. Franei* D. 20051, одно л стремы СНГ вылетит:* более 50000 тншх случаен îaûojiçwniiH В России в последнее дееггнлетс мбодснаечость с îf>. I а 1995 ГОД}' выросло ¡ю 34,5 ■ 2005 году ira 100000 женщин. Прирост прочно ЮНИМэСГ второе MOTO. усТуПЛЧ ГЙДЬКО МелаНОМС КОЖИ (CtMHHiMWl 8 ф Кзпсксв С .В. .2001)

Рлк молочной ЖСЛСШ ннллстси кдушей опухолью у жс1пш1н в большинстве piiwrim егран. д в структуре и&о:м:насмснлн в России минмлст 1-е мест F.ro дол* составляла 16,0% всех члокачествснных otiyxuiwft 41 наикй стране у женит н и 1990 г В Швеции си» улельный вес чначнтельно выше -25-27%, а некоторых штатах США - до 30%, а о Осакс (Япония) -f Наката M. и соавт. 2001; Асксттапп S-, 2003; Chen A M. Meric-Bemstfm I-IluntK К , 2004).

В Соединенных Штатах каждая 9-я жеишина рискует таболсть раком молочном жсдеш в течение uccft своей типни, в Европейском Союте этому риску подвержена | жеишина из 12, в в Японии - 1 иэ 80 (Бпрминл ИМ Трапезникова H-R. 2002; Moral д. 8aum M-, 2003; lAilïy S. н соаит. 2005).

Заболеваемости населения России злокочееiвенными нонообрлюваниамн молочной железы w последние [5 дм увеличилась более '«CM и 2 ран и имеет тенденцию к дашигейтему увеличению. В нашей стране среди первичных больных раком молочной железы доля лиц с III-IV стадией ъабоде&аиия составил« более 40% ( Аксель ЕМ. 2005; Двайрин В В. 2005)

Рак молочной железы в настоя шее »рем* является наиболее 'tac то встречающимся злокачественным новообразованием среди женшни, с ежегодно увеличивающимися показателями -мболемемости (Winer 1 I» Hudis С. Burstctn HJ„ 20Q5)

Почти повсеместно констатируется более выиисм табо.чевасмосп. женщин, проживающих а крупных городах, чем штмьли» маленьких городков » селкких местностей. Кроне юго, в индустриально разаншх районах женщины заболевают раком молочной железы чаше. Факторами. епсм»бствующимн развитию опухолевого процесса к молочной железе, яатчнлея профессиональные вредности и нрожнаанне вблизи ПрСМПВОДСТВеншх объектен Изучение пртипводствеиных условий Овшш, что больные ■ипк имели контакт с нефтепродуктами. чаи«: подвергались на работе перегреванию и переохлаждению {Бурднна JJ.M . 1997; Вайсбяат A B . Веснин С.Г 2000; Тихомирова Н-Н-. 2002; tked* Т., 2000, Jitino Л- Kitajunu М-. 2003),

Патоген« раад молочной железы чрезвычайно сложен. Искормившие женщины чаше заболевают раком молочной железы Г1 А 1 сриен иоьяскнл данный факт им. что и зпктелии *c,ietu скрыта огромна* потении* к росту для будущей дяктации. Неосушсствивиникя фнзиоло! ичесхая функция создаст благоприятнее ус.товни для развития рока ( Янишеиский Ф И . 1966)

В этнологии рака молочной железы im сегодняшний день в списке шнюпннкоь fia первом месте стоят гормоны яичников - эстрогены Это ни и lio подтверждение как но многих экспериментальны* работах, так и на большом количестве клиннческнч наблюдений, Так уже лавно доказано, что ра* молочных желез »тикает > похшю рожавших (ноае 3Q лет), ржк мри этом возрастает примерно в 3,5 раза но сравнению е женщинами впервые рожавшими a J S лет Риск возрастает у женщин с ранней (до 12 .iei> мен^гру,Ш1«н. н поздним {после 50 лет) климаксом Наоборот, риск развитии рака молочной железы значительно снижался При искуствснном раннем выключении функции кичмижоа (Пурле М.К., Семшмаюв Й.Ф,

Нургвякв КIII2001, РоиНда Вгипй J,S„ 51еГап**ип 1.М, 2(К>4|в возрасте 35-49 лет к факторам риска относятся воспалительные или гиперплаетмческие процессы придатков мягки, рак молочной желгш у кровных родственников, нарушение менструальной, детородной, по/им«»" функций

Дли жем тин и маркте 50-59 лет факторами рнскл являю к* гнперюничеекм Болсшь, ожирение, 1Локаче«тяснные опухоли полоны* органов в семейном лнамнече, сахарный диабет.

Для ян к стары» 60 лет факторами риска считаются ивкпепашю И1)ши и семенном анамнезе, поздние первые и последние роды, длительным менструальный период, длительное вдовство (более 10 лет (в реи ролу ктиниом периоде, сочетание гипертонической балеиш, ожирения, атеросклероза и сахарного диабета (МагЬск N. Кцде К Н., ЯсКтпш М , 2004к

Значительное число исследований посвящено вирусной природе рлзшмпн шжачссткшшх опухолей молочных желсэс. Однако только у мышей чистой линии выкален "фактор молока". именуемый вирусом Бипьера. Роли вирусы» » нолинкновении рака молочной жел«ы у человека не до каина

В- М- Дкльман перечисляет 15 гормональных, мегабоднческнч и иммунологических факторов, способствующих возникновению и ратаи I ню рака молочной жслеш. Первым т них он называет нелосгзиж прогестерона и Иовьннениое содержание юрогеноп При тгом важен не столько абсолютный, сколько относительный уровень ктрогенов, ю есть гормональный дисбаланс. Сред» ктрогенов наибольшее значение придается повышенным уровням ктроно и зегродиола при дефнмнге хпрнола. прешюложнтслыю иблазаюшего антиканцерогенными евойешимн

Ь поеледш!Й век общая продолжительность ре»грРДувтнвнол> периода женщины у величилась почти в два рай с 20 лет в 19 веке до ночтн 40. Естественно. увеличилось количеств менструальных циклов при уменьшении количества беременностей н волрастаиин количеета аборгои

Одицжо объяснить цес 11 иола nu eue тнческис особенности данной патологии только взанчолействиеч ifitt двух прМйМ невозможно Из молочную *c)l'j.v II той iui» IIMÓ-ii mcpc «клшш1ют MlVlirliCIUlie он меньшей мерс 13 гормонов и учесть все возможные последствия НХ воздействии ни молочную желе-iy пока не представляется «озможным

К зпопишв факторам необходимо отнести га*чс как ионнзлруюшаа радиация. курсиме. химические канцерогены. яисо*р*адориЛная днети с лысокнм содержанием жиро* Высказываются предположения о возможном влиянии оральных контрацептивов на частоту появлении parai К окончательном} мнению сторонники и протилипки пока не пришли, но jjoi фактор следует у чиг иипти

Ограниченно растущий узловой рак составляет около 20% всех эдомиистьснню опухолей молочной железы. По гистологическом у строении» по медуллярная, коллоидная нлн слизистая аденокарцнцомп- При пальпации эти onyxo.ni имени мягкую консистенцию. По данями различных шпорой. нсриично-миожсствсиныЛ Р-1К встречается в 10*20% всех случаев рака молочной железы (Луияэдч Э.В. W&, Блохнн НИ, \Ш, Пак ДД. 14W; Fanconi H.G., 2001V

Рак молочной ИКШ МачмйКТС! тем же правилам клкелфшиин по системе TNM, что н другие опухоли

МЕЖДУНАРОДНАЯ КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКА11ИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ (TNM) Т - Первичны опухоль.

Тх недостаточно данных ш оценки первичной опухоли То первичная опухоль не определяется

Т нреинвазинцая карцинома, интрадуктвдьиа* или лобулкрнаЯ Carcinoma in situ

Т| опухоль до 2 см в наибольшем измерении Ti опухоль до 5 сч в наибольшем измерении Ti опухоль более 5 см в наибольшем измерении

Tj опухоль любого размера с прямым распространением на «рудную стенку или кожу

Примечание: грудная стенка включает ребра, межреберные мышцы, переднюю зубчатуюншвяу, liefe» грудных чшц распространение на грудную стенку T« тек (включая "лимонную корочку") или тшким молочном железы, или сатсллнш в коже железы

J 4» признаки, перечисленные » 4а и 40 Т4, воспалительная форма рока. M - Регионарные .жчфатмчесюк умы.

Ni-, недостаточно данных дз* опенки состоянии регионарных ДИЫфпТИЧССЙК yiílOB,

Nu ист признаков поражения метастазами регионарны* лимфатических утлом.

Ni метастаз« в смещаемых подмышечных лимфатических узлах [па стороне поражении).

Nl> мсгаез*1Ы и подмышечных лимфатических ушах, фиксированных друг с другом или с другими структурами на CTôpotte поражения

Ni метастазы во внутренних лимфатических узлах молочной железы на стороне поражения

M - Отдаленные мстлемпы. недостаточно данных для определения отдаленных метаете»* Ми нет признаков отдаленных метастазов.

М, имеются отдаленные метастазы (включая метает»tu, в надключичных лимфатических умах).

I pjniiitpHiHka im стадими

Стадия tí - TnNgMa Стадия I - TiNtMg

Стадии 2Л - T„N, Mo, T,N iMo. T;N„M0 Стадия 2Б - TjN ,Mo. TjN*M»

Стадия ЗА - ToNjM* TiNjM». TjNaMo. T,NtM» Стадия ЗЬ - Ti любая NM» любая TN'iMe Стадия 4 - любая Т любая NMi

Методы ¡tuаыым рака молочной жаты. опгршшшпс лсчсниг, Хирургическое лечение рака молочной жслпы является олннч нч велуших методов лечения Принципы хирургического лечения сформировались и конце прошлого века, когда американский хирург W Maisted онубл иковал первые лонные по операции, которая заключалась и идночоменисои удалении молочной железы с большой и малой грудными ммшиамн, подключичной, подмышечной и подпои ито»нгой клегчккой-Операции по удалению молочной жслеты проводились и до Холсте ли. но ни операции не опешит приншпмм аблаетики Иногда маетэктомнк» по Холетеду набивают радикальной часгжтомлен i То лучин обнадеживающие рсту-льттпи от хирургического лечеии* данной питоямим «(кегкшю, что у хирургов появилось желание увеличить объем операции и та этот счет увеличим, радикализм операции Как продолжение ной тенденции можно рассматривать появление в 1951 году оперим предложенной i Urban и и 1955 году С Л. Холдимым. Суть тгой операция шяючапю» в расширении мастэктомин по Хостеду та счет нарастсриальных лимфоузлов, которые удалялись после peicKUHK хрящей 3,4,5 ребер. Однако, несмотря на трашматичность операции, результатов 5-лстткА выживаемости ття операция i« увеличил«. С другой стороны с 20** голов 20-ю мм начинает применяться лучевая терапия, а с 40-х химиотерапия, что значительно расширило возможности более КШССрКШПиоА терапии И такая операция появилась а ÍWS году описании D. Pate^ и W. Dyson. Суть тгой операции яключалаеь п tw, 'río молочная желе ta удалялись п едином блоке е uiiuii i рудной чмшиеП. подключичной, подмышечной и подключичной клетчаткой Результаты 5-летней выживаемости после зтой операции в сочетании с лучевой и *.имиотер«шией были не хуже чем после шетжпмш iro Ход стелу (Петров ЮЛ., 1964; ДыЫхрсКНП Л.Ю., 1980. Школьник JIJL 2001; Veroncsj 1495. Bcnudonna íj. Äondii S, 2(KHlf

Следукмцнм >талом уменьшения объема операции былл маепктомия no Madtlen Суть «ой операции включалась в удалении молочной желаы с подключичной, подмышечной, подлопаточной и межмышечной клетчаткой и едином блоке Малая к большш грудные мышцы оставлялись однако, несмотря на меньший объем, эта о перлини требовала большего мастерства хирурга н большею времени для проявлении операции Ошггь-тлки некоторое повышение количества ре пили во в заболевании в течение 5 лет компенсировалось негюлыовншлм KOMÖjiNiijxHiai пило и комплексного лечения, но хги потерн с лихвой окупались уменьшением количества осложнений после «крадии

Тенденция на уменьшение объема операции охранялась и 70-НО годы, котла сермшо стал дискутироваться вопрос о сохранении молочной железы "hu операции а различных модификациях прочно танялн снос место п арсенале онкологов в сочетании с лучевой терапией и химиотерапией и получили название органосокрвияюишх *)ги операции носят иатваннм квалран гигтомнн, лачггжтомнн. или радикальной реккшнг Суть таключаетея u том, что удаляется опухоль в секторе молочной желечы с подключичной, полмышечнон и подлопаточной ивга ( кой е или без чалой трудной мыашы

Млетэкточия по Холстеду (Xолсгсду■ Мае ру} предполагает удаление молочной желеты, а также подмышечной клетчатки с большой и малой грудной мышцей. В «юн с тем, что эти мышшл играют важную роль и движении руки, в послеоперационном периоде у больших нередко наблюдаете* нарушение функции верхней конечности (Школьник Л, Д» 20W), Расширенная радикальная маепктомия (с удалением иараетернальных лимфатических уыеи)- При этой иперации молочную желечу удаляют nMceie с большой и чалой грудной мывшими, жировой клетчаткой подмышечной, полдонаточной, подключичной и оароетернашнюй областей

Маетэктомия по ГкАти прешюлшэет удаление молочной железы с подмышечной клетчаткой в едино« блоке с малой грудной UUllllieü.

Мкпкюнщ по Мадден предполагает удален не молочной железы с подмышечной клетчаткой. но бег удаления болi.uron и мл.ши грудной мышц Сохранение грудных мыши в значительной степени уменьшает количество таких осложнений, как нарушение подвижности плечевого суетна.

Простая мастэктомия. Операция заключается в удалении молочной железы с фаешкй большой «•рудной чмшиы, м» бет удаления грудных мышц и жировой клетчатки подмышечной опалины

Гемнмясгнтомия с лнмфадеиэнтомией. Удаляют одну половину молочной железы с жировой клетчаткой подмышечной, подлопаточной и подключичной зон- Большая и малая груши мышцы >к удаляются

Показаниями п» мзетзктомни по Холстелу является прорасти не опухоли п фасцию Гкк'И.шой грудной мышцы или саму мыишу. или онериинн. выполняемые при лечении отечио-ннфильтративных ракон молочной желе»ы после купироииия пени Операциями выбора являются мастжтомия но Пейтн или по Молден в зависимое™ от технических условий и вариантов анасочнн, Показаниями для органосохраняющич операций яядяется I или НА стадии н латеральное расположение опухоли. При орпшосочраняюшнч операциях значительно уменьшается количество таких осложнений как ограничение подвижности руки, отек руки, лучевые пиевмониты, плевриты Однако появляются осложнения. характерные толы» для «того типа операций, гакне кок фиброз и отек молочной железы (Монсеенко В М . Семнгян» &Ф„ 1997- Woods J.C , 1»3; Vcronesi и, Ooldhírtch Л. Yamold J 1995).

Необходимость операции при лечении iKpuwon раки молочной желе на не вызывает cOMfteHiltl, Но дшиутнрустся вопрос о пш хирургического вмешательства спектр предложений простирается от секторальных резекций до операции по Урбану-Холдину (удаление молочной железы с обеими грудными мышцами, подмышечными, политичными, чагрудннными лимфоузлами и чрпгрулмилым вскрытием средостения, резекцией части реберных хрящей). В последнее врем* oi расширенных маегиатгиИ большинство авторов аткмшюсь (Холднн CA, 1975; Портной С" М.„ 1W).

Несмотря ни большую популярность арганосохроннюнюо лечения, его применение ограничено ранними стадиями рака молочной железы с опухолью не более 3 с«, отсутствием клинически позитивных подмышечных лимфоузлов, размером молочной железы, локализацией опухоли н рядим других причин- Также имеет место увеличение числа местных рецидивов н нередко неудовлетворительные эстетические результаты- Также (шлота применения ортаносохраидюшего лечения зависит от качества диагностики ранних стлаий заболевания в конкретном медицинском учреждении. Поэтому основным типом радикального вмешательства при раке молочной железы по-прежнему является модифицированная радикальная HKTWTOMHR л модификации Мадлен И большое количество больных, перенесших по оперативное вмешательство. испытывают значительные психологические трудности, связанные с потерей молочной железы (Лактионов К-П., Барканов А.И.Г 1998: Barton F. lt. English J.M. 199I; Kingstcy W, Fietz M. 2000».

Принимая ВО внимание эти данные, в начале 40-х гг появились первые публикации, опубликованные несколькими хирургами, которые касались изменений традиционных pajperou при модифицированной радикальной маетэкгомик с целью улучшения результатов одномоментная реконструкции молочной железы. В частности, первая работа по ттой теме была опубликована в журнале "Plastic & Reconstructive Surgery" в 1 WO г. Töth ei al. в разделе "Идеи и инновации" 13 зтои работе был представлен случай одномоментной реконструкции обеих молочных желез гю поводу слизистого рока правой молочной же.«1Ы у шнентш с риском развития рака а другой молочной железе В связи с тем, что у пациентки молочные железы были большого размера в сочетании с выраженным птозом, была выполнена модифицированная радикальная масгзктомия с разрезами но типу редукционной пластики к профилактическая здепктомня еяем с ойПмоматюП реконструкцией билатеральным пйштпю дезпнтели'ыгрованным поперечным ректо-абдоминальным (ТРЛМ) лоскутом с хорошим -эстетическим результатом. Через гол. та же группа хирургов публикует отчет о 17 пациентках, которым была выполнена одномоментная реконструкция с примененнек подобной методики, которую «агор напил раиепГ е использованием различных методик реконструкции. В ной роботе впервые нромучал термин "масгасгомия с сохранением кожи', а также были сппучены принципы выполнения подобных оперативных ачешатсльстн Эти принципы включали 1) удаление всей ткани молочной железы 2} удаление сосково-ареоаиртюго комплекса 5) удаление кожи в проскннн предоперационной биопсии 4) возможность выполнить подмышечную лимфалегпктомню »и тою же доступа (Акмш ИХ-, 2003.1Эеап С, С1ику и . Рот»! Д. 1983. Вепытоп Et.ll , Вегвтеуег ЛМ. 1995).

Начиная с этого сообщения, а течение 7 лет публиковалось большое количество работ, посвященных вопросам бекйщеноегн сохранения кожи во время радикальной маепкюмии. в частности оценка верояшостн развит* местных рецидивов. а также решение технических вопросов реконструкции и этих услоанях О&ишм выводом этих работ было тначигсльнос преимущество полученных результатов, в сравнении со стандартными методиками (1:1 ИоН Ц», Е5к«иа I, Н«ав1е Р-Н. 1993).

Саг 1»п в 1997 голу опубликовал материалы исследовании, тле срапниаал частоту развития местных рецидивов и послеоперационных осложнении в труппах больных, которым были выполнены стандартная радикальна» мастэктомня |1Е8 операций, средний период наблюдения 48.2 чес > и мастэктомня с сохранением кожи (327. средний период наблюдения 37.5 мее.) с одтюмоменпюй реконструкцией молочной железы. Местные рецидивы нивазнвного рака в группе стандартных мастэктомий составили 9.5%. а в группе мает иломин с сохранением хожн

В этом аспекте также заслуживает интереса работа Ке^шап П 995», посвященная местным рецидивам после операций подобного типа. У 372

LK.Kti.HU4 раком молочной железы Т|, Tj. на период с 1 'Iii6 до 1993 п рецидивы были отмечены у 23 бальных (6,2%) со средним периодом появления 15 месяце» H п %% случаен был представлен пальпируемыми образованиями в коже молочной железы. У H пациентов рецидив был подвергнут хирургическому мсосченмю л комбинации с снасмнон химиотерапией. Рехктшя реконструированноЯ желеты было выполнена у трех больных. Полный местный контрольбыл достигнут у 74% больных. У летни развились отдаленные метастазы При средней сроке наблюдения 26 месяцев 14 m 13 пациентов (61%) живы бет пркпвмм болпин. 7 (30%) умерли.

Агоры делай» заключение о том. что процент развития местных рецидивов не отличается ot лонных рениднвнрованни после стандартной миспитом ни. однако эти донные заставляют думать о влиянии местных рецидивов на общую выживаемость у данной категории больных. В связи с тгкн подход к лечению рецидивов должен быть таким же, как и при рецидивах после модифицирован»!»!! радикальной мктжгамнн.

В свете этой информации следующим -папам дискуссии, но*пилимому, должен встать вопрос о целесообразности проведении адъювантной лучевой терапии у »той категории больных с у «том снижения эстетической ценности предлагаемой методики.

Таким образом, хирургический метол кмнетс« одним ut основных и лечении больных раком молочной железы. Объем операции определяется локшппаиией опухоли, стадией заболевания, возрастом больной, сопутствующими заболеваниями, характером опухолевого поражения и псстологнческой струьтуроЛ опухоли. Исходи из состояния ранней диагностики этой патологии и России, .можно предположить, что еще длительное время основной операцией при этой патологии будет оставаться рмикадьнз* мжтлетомия (Нсминй ВИ, 1999)

Лучслан терапия.

Лучемя терапия up л раке молочной желоы чрезвычайно важна Энн метод лечения получивший широкое распространение можно применять как самоегоягельно. гак и в сочетании с другими методами Сочетание облучения с оперативным вмешательством (до или лоеде него) позволяет прошиип операцию в более благоприятных условиях, которые создаются вследствие тнбелн большинства опухолевых клеток и резкой девишншшИ Оставшихся (Zucaü R-, 1997; Uslenghi С, Kenda R., Bonadomw G-, 2Ü05).

Ратнообраиы цель и задачи, форма и методика лучевого лечения рака молочной железы. Существуют три способа применения лучевой терапии при комбнннровашюм лечении: I) облучение в предоперационном периоде с последующим оперативным вмешательством. 2) операция с последующей лучевой терапией, лучевая терапия как перед, так и после операции

При операбельных опухолях (T|.j) и единичных метасттггах и лимфатических унте* подмышечной области целесообразно использовать методику предоперационного облучения первичной опухоли и нодключично-подмышечной юны крупными фракциями в течение 5 дней до суммарной очаговой лоты 25 и 20 Грен соответствен но: a при более рашрос i раненном процессе - метод обычного фракционирования - до 45-50 Г рей на опухоль и регионарные юны

Однако предоперационная лучевая терапия имеет недостатки. Во-первых, они оказывает только местно-регионарное действие; не снижая чшпоты появления отдаленных результатов Во-вторых, при проведении лучевой терапии повреждаете* не только опухолевая ТМШЬ, но и окружающие се нормальные ткани Увеличение интервала между окончанием лучевого течения и операшкй более чем па 4 недели ухудшает З-летнне результаты лечения (Акопян ИТ-, 2003; Ustaftf C-, Keoda R., 2000)

Лучевая терапия после радикальной или модифицированной радикальной масгэктомии показана при: 1) множественных лимфатических узлах, обнаруженных во время операции. 2) большом количестве фиксированных и нефиксированных увеличенных лимфатически* умов (больше 3 см); экстракоду лярв юм поражении. выявленном при гистологическом исследовании препарата.

I) качестве самост п яте л ь н о го метода лучевую терапию можно Применять при наличии противопоказаний к оперативному вмешательсшу, неоперабельных и отечио-иифильтратнвиых формах рака и откате больных от операции. В таких случаях чаще всего производят дистанционную гамма-тервлню и ДОЖ не менее 60-70 Грей на опухоль железы и SO Грей на юн и регионарного чсгастаэнровання в течение 5-7 недель (Zncah L'slenghi С" 2001)

Гормональная терапия.

Метол гормонотерапии рака молочной железы уже имеет столетнюю историю: впервые в 1896 г. George Thomas Beotson опубликовал я журнале «1лйееи. сообщение о положи темном илияннн оаяршжгомип ни ¡еченис лнссеминнроваиного рака молочной желпы. la истекшее столетие накоплен огромный теоретический и практический материал по лечению тлокячествеиим* опухолей молочной »таем с иоченныо тех нии иных метолом гормонотерапии

Зависимость течения рака молочной железы от -щдокринных влияний является основанием для гормонотерапии. Клинические исследования позволяют говорить о миогофактораюм гормональном влиянии на молочные железы, в котором главную рать играют яичники.

Доказано, что можно определить гормоночуваоительиоеть опухоли по концентрации в ней ре не спорных белков стероидных гормонов н индивидуализировать план гормонального лечения больных раком молочной железы (Соколова ЯГ, 1983. De Р1асн4о S., De Launjntjis М. Carlomagnn С 20TOJ.

Предложено множество способов гормонотерапии рака молочной железы. Большинство методик гормонотерапия основано на идее, что на рак молочной железы оказывают влияние только эстрогены. При всех способа!; лечение направлено на снижение содержания или на полное уничтожение ^строгсно« о организме.

Янчннкн удаляют (HKpotHWW, подавляют их фунтшию облучением, а также лекарственными препаратами Однако мдокрииные шш молочной желеш настолько многообразны, что ограничиться подавлением зстротеииой функции яичников недостаточно. Снижение уровня зетрогенов после выключения функции яичников наблюдается не всегда Иногда хлнннчеекос улучшение сопровождается высоким содержанием эстрогенов л opi <hi и вме

Гормонотерапию с 1фофида»ггцчеекой целью целесообразно прополи ь при 116 стадии рака молочной железы при наличии зетрогенорецелтор-«о.южнтелыюй опухоли. При менее распространенном nponiecee (tr lia, Цб стадии) гормонотерапия не улучшает отдаленные результаты лечения и не применяется. Лечение генерализованных форм рака молочной желе tu включает гормонотерапию Наиболее эффективным препаратом в этом случае считают зашксифеи в сочетании с хнмнопренлротачн (Сем m лазив Г1.Ф. 2001: Нурпппев К.Ш., Арзуманов А-С-, 20<Й; Amssie EJ., Bodey G,P., 19%; Vmtiv-arian S, IW),

Гормоночуветвнтелыюстъ клеток рака молочной железы в значительной степени определяется наличием lia их мембране рецепторов эстрогакч! и прогестерона.

Несмотря на различные механизмы действия, роль всех известных в настоящее время методов гормонотерапии сводится, в конечном счете, к уменьшению влияния хчрогенов на клетки рака молочной железы, что. в случае гормонально-зависимой болезни, приводи- к амедленню роста опухоли, в у некоторые бсяышх - к уменьшению уже существующих опухолевых масс вплоть до их полного исчезновения.

Гормональная регуляция представляет собой сложный механизм эндокринных взаимодействий. осуществляющихся по принципу «Обратной свези» С поступлением подовой зрелости в женском организме происходит |ювыикнне концентрации эстрогенов, что обусловливает рост и функциональное согревание мелочных жил«, Чпстн'мм инволюция их с наступлением менопаузы связана с прекращением функционирования литников, являющихся основными Продуцентами эстрогенов у женщин детородного возраста Однако н в ченопауилыюм воэрясте в ОрШНМе женишиы ибраtyeicH некоторое количество эстрогенов за счет ароматнзалнн аидрогеноь. происходящей а жировой ткани, мышивх, внутренних органах

Гормонотерапия эффективна в среднем у трети больных роком молочной железы. При наличии и опухоли обоих видов рецепторов зпроки» » нриеетерона эффективность этого метода достигает 50-70% если присутствуют рецепторы одного вила эффективность снижаете» до 33%, но лаже в случае речей неотрицательных опухолей в небольшом проценте случаев (около 11%) гормонотерапия может быть успешной (Вйрдаи Г,В. 2<ММ; lionelli Л , Ziminelti M. 1998).

V 45*« больных в нременонауэе и 63% больных в ноетменопач ic опухолевые клетки содержат рецепторы эстрогенов и прогестерона, что определяет высоки!'« шанс успеха при проведении гормонотерапии у этих пациентов. У 28% больных в пременоплуэе и 17% больных в ПОСТийЮШуи рецепторы к эстрогенам и прогестерону отсутствую!

Провелсюк гормонотерапии СОкЖЖИ больным диесемиииромнным рихом молочной железы при наличии в опухоли одного щи двух аилов рецепторов, а при неизвестном рецепторном статусе с этого шла СИСТЕМНОЙ терапии следует начинать, прежде всего, у больных е косвенными признаками гормонально-ивиснмой болеэни.

Эффективность основных методов гормонотерапии при раке молочной железы колеблется в пределах от 21 до 40%

На шичсние гормональных препаратов на фоне сохранной менструальной функции менее эффехпшю Об этом, и частности, свндегсльстиуют результаты иссде.юкнгия JvÛRTt". опубликованные в 1996 г использование у больных в прсменопауэе тамоксифена, в сочетании с игоиистом 1X-RH бусерелмноы, ШШВЗЮ1ШШ химическую кастрацию, было более эффективным как с точки зрении непосредственных результатов (51% у больных, получавших комбинацию препаратов, и 33 и 29Й, соответственно. у больных, получавших ионотерапию твмокенфеном или бусерелнном), так и с поиший выживаемости больных (5-,1с1Мии ныживаемисть составила 42% при комбинированной гормонотерапии н 10% при моногерашш)

Выключение функции якчнмко» может осуществляться различными способами: хирургическим (овариожтомня). лучевым, а также хнмн'кскич. с помощью аналогов голадотропнн-рнлнзинг гормона гипофиза (Choilet Р . Альз1 S„ Cure H.20Û2»,

Преимущества того или иного аила кастронин сегодня не докатаны, поскольку соответствующие контролируемые рандомизированные m:следовании ие проводились. В то же время в отдельных работах сообщается о преимуществах хирургического метода перед лучевым ках е точки зрения частоты (3 и 16%, соответственно), так и сроков наступления эффекта (нри облучении мчткм на 2-8 лед Iterate). Вместе с тем. амрюжгшия ангина с необходимость» госпитализации н опрсде.тенным риском послеопсраииоиных осложнений, м сея »и е чем мажет быть предложена лишь больным в удовлетворительном общем состоянии

Химическая кастрации осуществлялся е помощью агониетов рнлитин i -гормонов гнпоф<па и основана на подавлении сскрекии гонлдогропина В ОТЛИЧНе от хирургического и дучедого способов, химическое выключение функции янчзиков является обратимым: при прекращении действия препарата функция яичников восстанавливаете*. Наиболее популярным и настоящее время препаратом ттой группы является готерелин (золодскс), представляющий собой депонированную Лекарственную форму инъекции препарата в до» 3.6 иг проводятся I раз в 28 дней, а в док 10,8 мт - 1 раз в S4 дня ^Эффективность этого метода лечении рака метр| железы сопякмег в среднем 40%.

Гру una ^следователей проанализировали результаты IS9 исследований. проведенных е 1975 по 1997 г., и а частности, показала, что, хота комбинат» гамохенфенд с другими гормональными препаратами (мегейсом, МПА, амимоглютетимкдом и лр.) в некоторых исследованиях оквзалась эффективней С точки трсиия непосредственных результатом. выживаемость был» одинаковой, при этом ионотерапия тамоксифсно.м была менее токсичной * Ватт 5, Р¡ада Е, РгапПШ I „ 1997; Волпейп Н. ИеЬо1Й-Вегвег 5, Thcnw.sc Р., 2003),

Аналогичный вывод был сделан и относительно одновременного проведения химио- и гормонотерапии, Тек. комбинация химиотерапии (СМР или антраинклинсодержашнх режимов) с тамокенфеном или МИЛ, хотя и обеС1КЧИ1мда достоверно большую частоту объективных эффектов. но не приводила к увеличению выживаемости больных.

Химиотерапия.

Основная цель химиотерапии - достижение регрессии опухоли путем выбора препаратов. избирательно действующих на опухолевую клетку, но не повреждающих нормальные ткани Это трудная эалача. поскольку опухолевые и нормальные хтегки имеют МНОГО общих биодопикскич с войств.

Дополнительная химиотерапия при перничио операбельном раке молочной железы в начальных стадиях (I, На) не оправдана. При более рвспрострмгеиных формах с поражением регионарного лимфотенного коллектора, а также при генерал ниш !Н процесса химиотерапия необходима.

При раке молочной желечы применяют I) ядтширукиние средства (тиофосфомид, бензотэф, инхлофосфлл I, а1гтимстаб0л1ггы (5-фторураинл, меютрексат. фторофур), 3) алкалоиды (тнбластик, винкркстнк), 4) противоопухолевые антибиотики (адриабластнн и др.), Комбинированную химиотерапию проводят в сочетании с гормональным воздействием, поэтому установить истинную эффективность каждого препарата не всегда ВОЗМОЖНО

Химиотерапия одним препаратом уступает по эффекту действия »•(стайной химиотерапии несколькими препаратами. В литературе наиболее 1Г1вестна пойихнчиотерапия по схеме Соорег (1969): 5-фторуращм. винкристин. метотрексат. пнклофосфан и предниэолои. Указанная схема способствует получении» об1ЛКтН1и1ЫХ ремиссий у 35-70% больных с рецидивами и метастазами рака молочной желеш п сроки от 6 до (8 месяцев (Авв Т. 2001; (кикг Б., Е4с1е О.Е,. 2003)

Химнотераши рака молочной жедеты как правило не применяете* как самостоятельный метод, кроме как при отсчио-инфильтративиых форма\ Обычно ее используют в комплексе иди комбинации е хирургическим МЕТОДОМ лечения и лучевой терапией. Испольтуются схемы псиольтуюипк; комбинации препаратов ил различных групп Наибольшее распространение а недавнем прошлом подучила схема СМр (цнклофосфии, метотрекелт. 5-фторурацил). которую постепенно вытесняет схема САР (цнклофосфан, адриабяастин. метотрскеат). Есть некоторые ограничения хнмнатераиин по возрасту - не рекомендуется проводить химиотерапию после 60 лет. Сами кимиотерапи* »то довольно опасный метод лечения, препараты, применяемые для ее проведения вытываюг лейхоиенню. тромбоцнтопенню, кардиоеклерог Потому этап химиотерапии проводят под контролем специалиста и специализированном отделении Место химиотерапии н схеме лечения ракл молочиоЛ железы может быть до операции и тогла она иоент ил шанне неоадьваилюй или после операции и тогда она носит паиинне алыоцан1иой.

Иммунотерапия.

Неоправданная стимуляция имыуююй системы может ни ил тт. не торможение, а усиление Опухолевого роста {Семиглаюв В Ф., 2004 к Иммунотерпия необходима при нарушениях нммуиоргакпитоои органитма в связи с самой опухолью, а также с лечебными воздействия ми 1 операции, лучевая терапия, химиотерапия).

В литературе имеются сообщения об успешном применении лсвомиэоли, 1ИЧ0тана, продмпмпана, тактнвнна, тимллнна, нитердеЯкина-2 н других препаратов, которые активируют иммунологическую реактивность организм.! < Ярема И,В., 2000)

Отляжниые результаты лечении рака молочной witUL

Необходимо подчеркнуть, что больше, прошедшие лечение но поводу роки молочной железы должны находиться «юл постоянным динамическим наблюдением о онкологическом учреждении н течение »сей шш

По данным МНИ041 им П А. Герцена (Москва), 5-летние результаты лечении составили при I стадии 93.4%, ti стадии - 80.7%, lit - 49.1%. Если не учитывать стадию заболевания, то, по данным ттого же учреждения, через 5 лет после радикального лечения живы 2J3 больных, через 10 лет - 2/5. Через 15 лет - менее одной трети, через 20 лет - только 1/4 больных. В более ранние ероки выживаемость больниц пиши в начальных стадиях. 1 lepe i 20 лет стадийность Теряет значение (Школьник Л-Д-, 2005}.

Реабилитация ттой категории больных осуществляется в 4 зтапа I этап - активное комплексное н комбинированное лечение,

2 утаи — диспансерное наблюдение и лечение осложнений,

• 3 эттш - социальная, бытовая и профессиональная рсалашйиия íwctc достижения полной ремиссии: 4 этап полиюе восстановление еощтальното н нрофссснонвлиимо

После окончания лечения больные сталкиваются с болышг.ч количеством проблем как медицинского, так и социального характера. Отсутствие молочной железы иивадидизирует женщин психологически, и крайне важной в такой ситуации является поддержка близких, родных, проведение психотерапии Важное место а реабилитации занимает реконструкция молочной железы Она чожгг выполниться путем помещения ripoicia иол большую грудную мышцу или перемешенными лоскутами с живота, со спины, с противоположной молочной железы После проведенного течения возможно развитие медишшекмх осложнений лечения: лиыфостат верхней конрисостн. нневмофиброз. кардиосклероз, что требует коррегмрующею лечения,

Метастатический pa* молочной железы считаете* хроническим заболеванием. "ho внлно in исследований как стандартной, так и пы с около зной химиотерапии с неяисокиы процентом (от 3 да 2i%) выживаемости (после полного регресса), длящейся иногда 5 н даже 10 лет

РсаднстичлжнЙ ПШШ лечения пациентов ипкпппмаш рожом молочной железы представляется как оптимялыюе последовательное применение всех лечебных воздействий для достижения максимального паллиатзтвного »ффектз и отсрочки насколько возможно прогрессирования заболевания и смсрш, по возможности с минимальным токсическим зффекгпм Для выбора оптимального лечения больных метастатическим раком молочной железы периодически разрабатываются модели м но госту ri ен чят ых алгоритмов Большинство направлений лечения в подгруппах (или ступенях) моделей являются относиклыю нроннюльиымн, н i |;ити:к'с важные направления в значительной степени зависят от характера восприятия их пациентом н лечащим врачом

Осложнения различных способов лечения К числу осложнений, возникающих а результате применения различных методов лечения рака молочной железы, относятся лнмфосгаз верхней конечности, паралич плечевого сплетения, кмгтракзуря плечевого сустава и другие (Ткачев НА, 2000; BostWik cl al ., 2002).

Нейтропення - самое частое гематологическое осложнение химиотерапии у онкологических больных, обусловленное поражением rpiutyjiomrroptioro роегкя. Наличие лкйфооеммн ооцмжсНо с высоким риском бактериальной инфекции: у 20% и более пациентов регистрируется бактериемия при снижении количества нейтрофнлов в крови менее IДЮ /л, Появденне лихорадки у этих пациентов прямо коррелирует с итененвжходо химиотерапии У 10-10% пациентов с солидными опухолями и 80-1(Ю% больных со гэокачсственнымн заболеваниями системы кроил, получивших химии Гератноо в стандартных дозах. развивается так назыпаемйя фёбрыяьмай нейшронааа. Это состояние представляет угрозу для жизни пациентов. так как при ненравилмюм лечении может привести к септическому шоку и летальному исходу Согласно критериям Американского общества инфекционных вбопеваний, фебридьную нейтропеиию определяют как однократное повышение температуры тело, измеренной а ротовой полости пишкнта, более при содержи!ми нейтрофшюв крови менее 1000 клеток в микратнтрс иди ее двукратное повышение более 38,0 *С с интервалом в I ч при содержании нейтрофнлов крови менее 500 клеток в чикролитре ici н менее 1000 клеток с тенденцией к дальнейшему снижению Лихораака часто является самым ранним, в иногда и единственным проявлением угрожающего жизни ипфекипониого осложнения у эти* больных. Развитие инфекционных осложнений у пациентов после химиотерапии происходит в результате втаимодейетаия грех фвкторок состоянии больного. его микрофлоры и окружающей среды, предшествующей терапии и се последствий (Anassie 1 J , КЫ« E.N., 1499).

Лучевая терапия, в условиях комбинированного лечении рака молочной железы, усиливает отрицательный тффект. усугубляя предпосылки, обусловленные хирургической агрессией Имеется в виду нарушение трофики тканей с последующими рубцово-еклеротическнми нзмякнтмн в них (Anassie El. Vartivarian S. Bodey GJP., 1999>.

Наги клинический опыт (Uslatghi C. R.Keitda, 1976; Veroncsi U., YamolU J.( 1995) покидывает, что лучевое воздействие на зоны репюнариого кпккпряпш может опосредованно способствовать прогрессии последствий радикальной мастэктомин

8 конечном счете, само восприятие н "предпочтения" пациента приемлемого риска, побочных эффектов и активности герапии прелсгавлязотся критически важными при планировании лечебной программы Дня некоторых больных основной целью является сама продолжительность жизни и максимальное уменьшение опухоли независимо m сопровождающей терапию токсичности Для таких пациентов, как полагает G.N. Hortobagyi, более агрессивный лечебный подход, вклитн комбинированную химиотерапию, а иногда доже и высокодошлю химиотерапию. может считаться приемлемым^ Для других больных высшей ценностью является качество жизни V таких больных, да еще с положительными рецепторами опухоли к стероидным гормонам. более предпочтительной mwжегся гормонотерапия с максимальной отсрочкой тяжелой цитотохснческой терапии Отпегетпешюсть лечащего цр.нл заключается, кроме всего, в подаче ясной информации о потенциальной полые и риске от проводимого лечения, чтобы помочь пациенту иыбрить подход, наиболее приемлемый для него.

Iii.io. I Ю|фа I ичсекяя терян ИИ, В структуре современных инфекиий Jt5% составляют гнойно-септическне осложнения (Гоетищев В.К., 198»; 1989; 1992; Ермолов Л,С с соапт,. 19%, Луиелнч Э В с сопят., ¡996. Крук ИЮ. 1979, Стручков ВН. [98i, 1987. Серов ВД, 1993; Соколовский В.Т., 1992; Симбирпсв С,А и др., 1993, UrCreve, Л,Huben*. 198t} В США ежегодно регистрируются более 2 млн случаев гнойно-септических И1н}ккцнй, что Приносит экономический ушерб ira 2 млрд. долларов в год (Соколовский В Т„ 1992)

Основная масса пюйных осложнений (60%) регистрируется в стационарах хирургического профиля (Шрамова ! я др., 1992; Рерличевскнй БЛ, H др., ¡993),

К возникновению пюйных послеоперационных осложнений приводят локальные изменения в ране (гематома, некроз), а также местные и обшие причины, снижающие сопротивляемость организма (Ярема И,В, с еоаш . 1989, Шевчук M Г и др., 1987; Савчук БД. 1988; Kernbaum S., 1982). Операционная травма, являясь етресориым фактором. вызывает функциональную преходящую иммуиодспрсссню < Алексеев Г.К., 1980; Рвбце» В.Г. 1985; Спиженко Ю.П., 1992; Кунгуриел В В с сомл. 1996),

Помимо механизмов, обесиечиваюпщх напряжение зашитых сил oprn»nr»Mit в возникновении пюйных хирургичес*«* осложнений, немаловажное зггачение имеет факт микробного заражения и свойства самих мнкрооргажпмов (lUeroiyK M Г. и Др., 1987; Свстухнн А.М.н др. 1992, 1996; Малиновский H.H. 1992).

В настоящее время для предупреждения н лечения люйно-еептическик осложнений. наряд)1 с другими мероприятиями, широко применяют внтнбиотикотсралмо. Анализ частоты применения антибиотиков сацтлксл^г о том, что 30% из всех пмянппацптми больных назначается агггпбиотнкотералия, причем более, чем в одной трети случаев - с профилактической цвдю (Кныш В И-. Í983; Куш» МИ., Í9SÍ; Окоемов М.Н , 1995; Свстухин AM. 1996; McLechic et al, 1981; H Hamclmann et al. 1984} Однако, беспорядочное и бесконтрольное назначение антибиотиков имеет отрицательную сторону, а именно, увеличивается число больных с нарушением процесса заживления послеоперационных ран (Астрожннков В.А., 1978; Минаев Н.К., 1993; Марков H.H., Мумладзе Р.Б. и др., 1995). увеличивается частота заболеваний, вызываемых а1ггабнотнкоустойчивы«и штаммами микроорганизмов (Кузнецова Г M и др., I9K4; Шалимов А.А . 1981; Большаков Л.В,, 1992; Бочсрошвнлн В.Г, 1992; Дронова А.М.н другие. 1994; Цыбуляк Г.Н, 1995; C.Nord et al, 1984)

Отрицательными сторонами применения антибиотиков является также их токсичность, возможность появлении аллергических реакций, развитие пеевдомембронозных колитов и нарушение микробной ЭКОЛОГИИ (Дмитриев Н.В. н др.» 1992; Coenegraelus J.« al., 1981; Binch В. et aL. 1983; Ambrose N. el it., 1984; Mttnvilï R et oí, 1985} Кроме того, антибиотики а большинстве случаев угнетают выработку и действие факторов нсспеинфнческой н специфической иммунной зашиты (Кошкин К.П. и др,. 1984. Гскчихов Л.А. и др. I9K4. Яремчук A.J1., |98t; Keigbtcy M., 1978; С. Clowes. 1988)

В настоящее время включение a комплекс лечебных мероприятий при мбншомюяня гнойлю-сеятичесюг.ч ябамшнЯ ан лгбм ота котералн i г в различных вариантах не вызывает сомнений (Буянов В M и др. 1991. Кузин М П И др., 1994; Каримов Ш.И., Бабцджанои БД., 1994». Однако профилактическое применение антибиотиков в пред- и послеоперационном периодах, пути введения антибиотиков и других терапевтических средств для предупреждения последующих осложнений составляет предмет дискуссий н научных изысканий (Кузин МИ и др„ 1983; Яремчук АЛ и лр. 19® L ОгоионскиЙ BJCji др., 1993: Коваленко ИГ. и др., 1994; Ron con í Р, 1979; Elkcrtat 1983: Kembaum S., 19S2; Chmura A. 19S6)

H последние юлы наметилась тенденция к увеличению количества штаммов микроорганизмов не чуистигтслъных к традиционно применяемым антибактериальным препаратам ( 2004 к

Одним нт перспективных путей доставки лекарственных препаратов к патологическому очагу яиляегся шдоднмфатнческнй (Ярема И В., 19ЙЬ; Выренков lO t и др,. 1984; Кутушев Ф.Х, и др., 1995; t-'olsom D.L. « al. 1995> Внедрению зндолнмфашчсского лечения различных заболевании способствовали работы Р. Т. Пончеикова. Ю. Ё, Выренкова (1979), Ими была изучена фармакокннетика лекарственных препаратов а лимфатической системе у человека. Они установили, что многие медикаменты не способны удерживаться и накапдиаати'Я а лимфатической системе и как следствие этого, оказывать целебное действие Сегодня лохэмзта возможность повышения концентрации лишь некоторых антибиотиков в лимфатической системе путем зндолимфатическото их введения

Широкое примет кие метода эидояммфаггичесного введения я профилактике гнойно-септических осложнений сдерживается ограниченностью числа экспериментальных данных и клинических наблюдений по зтнопатогеиетнчсской обоснованности профилактической Л км фоте ИНОЙ терапии, хотя имеющиеся единичные исследования свидетельствуют о его высокой эффективности (Вавилов Й-Н-, 1985; Долгии М-Р. 198Е; Джумабасв Э.С., 1999)

Традиционные способы антибактериальной терапии способны уеугуйлят ь иммунодспрсссию, вызывать декомпенсацию сопутствующей соматической патологии (Ярема HB, 1997).

При необходимости применения «пяЕнолто рядом авторов предлагается метод лимфотропной антибактериальной терапии. В данном случае препарат минует портальную систему печени, не разрушается барьерными системами желудочно-кишечного тракта, не оказывает выраженного токсического воздействия на организм пожилого человека. Одновременно с этим метод позволяет добиться терапевтической концентрации антибиотиков в очаге гнойного вооиалеиия с одномоментным уменьшением вводимой дозировки в несколько раз (Джумабаев Г У., 1993).

Одновременно с 'ним применяются нротеолнтнческнс ферменты в растворе широко известных антисеи тиков - фурацнллин, хлоргексиднн Н пом случае опытами 1п уНто доказано сохранение нротеолитической активности ферментов. Активное ведение гнойной раны с использованием Комплекса мероприятий с одновременной коррекцией сопутствующей соматической патологии позволяет добизься хороших результатов лечения

Нуждается в экспериментальном обосновании выбор времени для профилактического тдодиыфоткческого введения ипнбмпертпнш препаратов с учетом экстренности хирургического вмешательства; изучение динамики накопления и сохранения терапевтической концентрации антибиотиков в местах появления гнойных осложнений - тканях краев операционной раны и, естественно, подбор ОНТММВЛиюга арсенала медикаментозных средств. направленных как для борьбы с микроорганизмами, так и для повышения резнстеитиостн организма к бактериальным возбудителям.

Все вышеизложенное говорит о том, что необходимы дальнейшие изыскания в подходах к лечению и профилактике пгойно-военпди тельных изменений при лроведеннн комплексного лечения рака молочной железы, поскольку новые исследования в да1гном направлении являются шю.'ше актуальными и имеют большую практическую значимость

Резюме

Анализ отечественной и зарубежной Л1гтературы подтверждает. что проблема лечения больных раком молочной железы остается пока сше полностью не решенной,

Her сведений о применении антибактериальных препаратов посредством эндолимфатнческого введения, для профилактики х им иолу чевыч осложнений после выполненной, но поводу рака, радикальноЛ операции. В чес те с тем, увеличение числа больных лонной »отологией н недостаток накопленного в мнре опыта требует детализации данных о сроках и дозах проведения хиыиО-лучеиой терапии для уменьшения гнойно-ссптически* осложнений и нослсонеряшиимом периоде

Необходимость разработки этих и ряда других вопросов в проведении комплексного лечения при злокачественных новообразованиях МОЛОЧНЫХ желез послужило поводом для проведении этой работы.

ВЫВОДЫ

I Комплексная терапия жеишнн, больных раком молочной железы, Иры пилила к развитию таких. осложнений, как нейтронення, тромбошпопеиня. анемия, мукозит. гнойно-воспалительные ибоишм.

2. Причиной развития осложнений при комплексном лечении рака молочной железы могут быть как обычные оперативные вмешательства на железе. так химиотерапевт ическое и лучевое лечение, а также сопутствующие заболевания за счет полявления иммунного ответа, инфицирования ран и обезболивания.

3. Эидолимфзтическое введение антибактериальных препаратов после операции на молочной железе позволяет в 2*3 раза снизить лозовую нагрузку антибиотика на млкрооргвннзм н увеличивает его содержание в воспаленных тканях, а также позволяет сохранять терапевтическую концентрацию препарата более 12 часов, что выгодно отличает этот метод от внутримышечных инъекций

Метод эндолнмфатичсской терапии позволяет добиться профилактики ранних послеоперационных осложнений у тех больных, которым было проведено химнолучевое лечение до операции, уменьшит!, их количество, значительно облегчить тяжесть течения этих осложнений, улучшил, косметические и функциональные результаты лечения и синит, сроки пребывания в с тационаре женщин, больных раком молочных желез 2-4 стални, затраты ил лечение и улучшить качество жизни пациенток.

Г1РЛКТИЧЕСКИЕ РЕ КОМЕНДЛЦИИ

1 Для профилактики осложнений комплексной терапии рака молочной железы у женщин целесообразно применять эндолимфлтческое введение лекарственных средств пере» катетервпированный периферический коллекторный лимфатический сосуд на верхней конечности.

2 Наиболее позитивного эффекта для профилактики ранних осложнений после операций по поводу рака молочной железы у женшин можно достигнуть шлолимфатнчеекими инфузнями комбинацией антибиотика широкого спектра действия, им чу номаду ля тора и анальгетика

3. Эндодиыфаткческуто профилактику целесообразно проводить по схеме! t) кллфораи в дозе 500 мт однократно за 30-60 чин до начала оперативного вмешательства;

2) тактивин в дозе 3Q0 мкг один роз и сутки л день операции, ita следующий день после операции и на 7-й день после оперативного вмешательства;

3) S% раствор анальгина (10 млхт ) один раз» сутки а течение 1-3-х дней

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Наше заключение основано на выполненных экспериментальных исдедовоинях и клинических наблюдениях обследованэк и лечения 614 женщин с диагнозом рака молочной железы, которым проводились оперативное вмешательство, циклы пол их ни потеря пин Г всею 2268» и лучевая терапия (20-40 Гр) за три года (2003-2005 гг.). а также на основании проведенных экспериментов на 18 беспородных собаках-самках по изучению фармако кинетики антибиотика клафорана, анолгетикл анальгина и иммуномодулятпра тактивииа. 614 у 180 больных со IJa-IV стадиями рака выявлены различные послеоперационные и поста нмиолучеяые осложнения. Эти больные были разделены на 2 группы:

I-основная в тту группу вошли только ie 60 женщин, которым с целью профилактики послеоперационных и химнотерапевтичееких осложнений проводилось введение препаратов через катетеризированный периферический коллекторный лимфатический сосуд иа руке;

2 группа сравнения 120 женщин, которые подвергались лечению таких же осложнений, но бет игдолимфатнческой лекарственной терапии

Основная масса больных женщин (87 т.е. 48,3%) была в мараете о г 40 до 5D лет. Средний возраст больных раком молочных желез составил 43±1,15 года Вторая стадия рака встречалось у 113. третья у 64. четвертая у 3 больных. Преимущественной локализацией опухоли был верхне-иаружиый квадрант <91 пациентка, что составило 50,6%).

В зависимости от дифферсицировжи опухоли больные раком молочной железы распределялись следующим образом ннлазнвныН протокоаый рак был у 99 (55,0%) женщин, ннвазнвный лолвковый рак - у 66 (36.7%). редкие и смешанный формы рака у 15 (8.3%) пациенток.

Помимо основной пото.юпш больные имели ряд сопутствующих заболеваний, большинство щ которых находились в стадии ремиссии, что 1НДООСШО выполнять им лечение.

Основным звеном комплексной терапии при раке молочной железы являлось хируртческое лечение Из органосохраняющих операций можно выделить радикальную резекцию маличной железы, с замещением дефекта кожио-мышечным лоскутом на сосудистой ножке с включением широчайшей мышцы снины человека)

Масгнетомия по Холстеду выполнялась при пенетраинн опухоли в фасцию большой грудной мшшш или саму мышцу, нли при лечении отечно-инфндътратнвных раков молочной же.зеш после купирования отека (23 женщины). Операциями выбора являлись маститом и« по Нейти (79 женншн) или по Мадлен (65 женщин) в зависимости от технических условий н ааршитоа анатомии, 3 больным выполнена санитарная операция ввиду распада опухоли и аррознвного кровотечения из нес

Радикальна« резекция молочной железы, операции ЛеЙтн и Мадлен, являясь более функционально-шадяишми, занимают Достойное место п хирургическом лечении рака молочной жеоезы.

Вторым неотъемлемым компонентом лечения, наряду с хирургическим вмешательством, является хнмио-лучевая герания, которая повышает эффективность хирургического лечения с 20-49% до 43-82%. Однако, подвергаясь этому поздеЛстаию, у пациенток нарушаются защитные механизмы организма за счет подавления иммунитета, что обуславливает развитие осложнений. Примерно у Ш женщин, оперированных по поводу рака молочной железы, в послеоперационном периоде отмечаются теже осложнения что и при обычных оперативных вмешательствах за счет инфицирования ран и подавления иммунного ответа, Хнмнолучевая терапия больных женишн раком молочной железы привела к развитию в группе сравнения следующих осложнений; иейтропеиин у 31 (25.8%). троыбощгтопаим у 42 (35,0%), анемии у 33 (27.5%), мукозттта у 41 (34,1%). гноГшо-вое целительных заболеваний у (23.3%),

Основываясь ни исследованиях Р, Т Ллнчснкова. Ю. Е. Вмренкова. А. С. Ермолова и других ученых нашей страны, мм предположили, что снизить количество осложнений можно с помошью эндолимфвчзгческого введения препаратов (антибиотиков, КМ М у НОМ ОДуляторо в, анвлгетнков». т, к. препараты, введенные эндолнмфапгчески задерживаются в лимфоузлах и пролонгируют лечебное действие, адсорбируются на лимфоцитах и с ними попадают и патологический очаг, преодолевая гематозицсфалнчеекий барьер попадают в спинномозговую жидкость

Этот факт был подтвержден и экспериментах ни беспородных собаках<амках. направленных па изучение фармакокинетики анальгина и клафорапа в центральной лимфе, крови, спинномозговой жидкости и моче прн зщюлимфатячееком н внутримышечном способах введения, а также для иылвлення влияния иммуномодулятора тактиаина на иммунный статус организма,

Установлено что, у интактных животных в разные сроки прн внутримышечном и лнло.зимфатнчсскоч введении клафорана в подмышечных лимфоузлах и тканях молочной железы распределение антибиотика было более значительным пр»т применении эндо знмфатичеекот нуги введения. При жепериментальном воспалении «> время эндолимфатическога введения клафорапа в подмышечных лимфоузлах и ткани молочной желеты период полу выведения увеличивался, в минимальная подавляющая концентрация сохранялась до 24 часов, что обеспечивало высокую эффективность этого метода у пациентов при уменьшения дозы антибиотика в 2 раза и однократном суточном введении

Результаты нммуночорфологнческого исследования показали, то у интактных животных наибольшее число делящихся лимфоцитов регистрируется в бурсозависнмой зоне подмышечных лимфоузлов После создания экспериментального воспаления в тканях молочной железы увеличивается число готовящихся к делению В-лнмфощггоп и лимфоцитов, локализованных л тимус-зависимой зоне.

Эндолимфатичеекнй способ введения кляфорана достоверно увеличивал пул делящихся лимфоцитов в тимус-зависимой зоне в подмышечных лимфоузлах, у животных с экспериментальным воспалением, ite изменяя лимфтюэз В-Лвыфоиитоя.

Полученные результаты хорошо коррелируют с имеющимися н литературе данными (Лохвицкий С.Э., J986), согласно которым основными транспортерами «шйиотихо в очаг воспаления являются лимфоциты, которые способны адсорбировать на своей поверхности до 50е* клафорана, ita-ходящегося в лимфатическом уме. При тгоы кон1К1прапня антибиотика в лимфоцитах была в 10 раз выше, чем в жидкой части лимфы и крови Насыщенные антибиотиком лимфоциты нт лимфатических узлов поступают в кровяное русло путем межклеточного диапедеза между зндотелнальными клетками посткапняллрных веиул. а затем мнфируют в патологический очаг, создавая условия для повышения кониси [рации препарата.

В лимфоузлах, являющихся региональными im отношению к области оиераппиюто вмешательства, (нплбиотик лостооляется прямым током лимфы и Кровью, решгркулирузошими лимфоцитами и лимфоцитами, присутствуюши.ч11 в зоне операции. Это объясняет высокую эффективность лнмфогенных мегодод введения клафорана пэпнеитач после операции, у которых очаг хирургического вмешательства располагается вне прямого тока лимфы.

В этой связи определялась концентрация клафорана. введенного внутримышечно и эндолимфатичеекк в сыворотке крови и тканях краев раны. ПЯТЫХ в момент операции и раненом экссудате до 12 часов после операции Независимо оз времени введения препарата (к моменту начала операции) динамики изменения его хошкиграиин в крови носила однотипный характер и фактически совпадала с данными, приведенными в работах Р Т, Панченкова и дрл J94W), В, М Буянов» и др. (399 Ц

Основное положение, которое можно вывести из этих данных, МКПКИЯЛС1 в том, что уже через 30 минут после эндолимфатического введения содержание антибиотика в крови выше, чем после внутримышечной инъекции В последующие сроки наблюдения происходи быстрое снижение концентройни препарата, введенного внутримышечно, тогда как После тало лимфатического введения минимальная поврежллюшая концентрация антибиотика для большинства возбудителей хирургической инфекции и крови сохраняется до 24 часов

Уровень антибиотика в сыворотке крови лишь косвенно свидетельствует о концентрации препарата в местах наиболее вероятного размножения микробов, а именно в раневом канале и тканях его окружающих. Проведенное в эксперименте изучение гемо- н лнмфоцнркуляториых русел кожи в разные сроки после хирургических разрезов показало, что сразу irk л с оперативного вмешательства развивался отек тканей, уменьшение объема микрониркуляториого русла на SQ% w счет тромбоза мелких сосудов и спазма прскопилдяриых и артерновенулярных сфинктеров Состоянии анемии и гипоксии продолжаются до 2-х суток. Результаты данного исследования показывают, что терапевтическая коице1Гтраш(я азгтибиотнка в местах предполагаемых хирургических разрезов должна быть создана до оперативного вмешательства, т.к. снижение объема мнкроииркудягорного русла не позволит обеспечить полноценную доставку препарата после операции. Мы изучили концентрацию кл&формиь в дерме, подкожно~жировой клетчатке и раневом экссудате при разных вариантах введения

Внутримышечные инъекции обеспечивают минимальную подавляющую концентрацию антз|биотика в дерме и подкожной клетчатке bu lue, чем зидолимфатическне ТОЛЬКО при введении та 0,5 часа до операции Во всех остальных случаях к моменту проведения операции содержащее клвфорана в слоях кожи выше при эндолимфатическом введении

Представленные количественные данные свидетельствуют, что эилолнмфатичсские ннфузнн препарата обеспечивают более чем в два раза выше концентрацию антибиотика при виеденнн за I н 2 часа до операции но сравнению с внутримышечными инъекциями. Наиболее оптимальным сроком эндолимфатического введения является 1-часовен период до операции, при котором достаточная терапевтическая дота в ранеавы экссудате регистрируется и через 12 часов.

Таким образом, подученные данные свидетельствуют о там, что оптимальным вариантом профилактического тндодимфатического назначения антибиотика является введение за 1 'tac до операции и, im < го катания м. других средств* и эилолимфатическне итгфузни необходимых препаратов через 2*3 часа после операции. Этим достигается максимальная концентрация антибиотика в раневом канале и окружающих сдоях кожи в интервал времени, когда происходит наиболее интенсивное размножение микроорганизмов

С целью изучения возможного пролонгирования аналгетичсского эффекта проведенные исследования в эксперименте на 8 собаках-самках но определению концентрации анальгина в центральной лимфе, крови и спинномозговой жидкости выхвшти различия зтнх показателей при внутримышечном и эндолимфати'чеком способах введения.

Так, при внутримышечном способе введения максимальные концентрации анальгина в центральной лимфе. составляющие ! 9.83 ¿0.15 ммоль/л, наблюдались через час после введения, а минимальные -0.095*0.005 м моль/л сохранялись в течение (2 часов. При эндолимфатическом способе введения максимальные концентрации анальгина в центральной лимфе отмечались уже через 30 минут 19.83±0,28 ммоль'л; через 6 часов - снижались до 4.9В-ьО,{12 чмоды'п, а минимальные -0.098±0,0019 нмоль/л остамлвсь и через 24 часа.

В крощ| концентрация анальгина в первые 15 и 30 минут (при зндолнмфатнческом введении) достигала 19.83-0,28 ммольЛт и 20,83±ОЛ8 ммольал соответственно, тогда как при внутримышечном введении - лнпп> I ,¡Jtt±0,03 чмольл н 7,83x0.19 ммо.и.л Черт чае им концентрации выравнивались н ОСПйШ Щнншяшй н через три часа после введения 119,82±0„28 мчолы'лк затем медленно снижалась, причем это снижение бы:кз большим при внутримышечном введении. Так. через 12 часов они составляли 0,09S¿0.0019 ммолы'л при гтдолимфатнческом лведенив и 0,09510.003 ммоль/л При внутримышечном. Концентрация анальгина в крови сохранялась и через 24 'taca после введения (зидолимфатическом) 0,098^0.00!9 чмолы'л, a при внутримышечном - iré определялась.

Особый интерес представляют полученные данные о содержании анальгина в спинномозговой жидкости

При внутримышечном введении концентрация анальгина в 1,Й8 рдея меньше, чем при андолимфатическом введении- Через 12 часов обнаруживаются лишь его следы (0,04^0,002 ммоль/л), в через 24 часа - не обнаруживается совсем. При зидолимфатическом введении уже на 15 минуте выявляется II.91 ±0.07. через 30 минут уровень препарата возрастает ДО 14,9[10,07 Такая же концентрация выявлена и через час. Начиная с третьего часа, отмечается снижение уровни препарата до 5,08 + 0.03 млмодь-М (через 6 часов) В конце суток (через 24 часа) обнаруживается около 0,02 ишолы'л анальгетика в спинномозговой жидкости.

Таким образом, щдолимфагоческиЛ метод введения иемарготических анальгетиков позволяет достичь более высокой концентрации последних в спшгиочолгопой жидкости в сравнении с традиционным введением, a также пролонгируется н временной интервал, что может способствовать достижению более выраженного аналгетического эффекта.

Полученные в эксперименте данные доли основание применил ь и клинике Для предупреждении развития послеоперационных осложнений и осложнении комплексного лечения зндолимфатнческос введение 1екарствсниых средств

Для этой цели применялись '.исюиимфатически.

2 антибнотикотерапия клафораном в лох* 500 мг однократно перед началом оперативного вмешательства,

4. иммунопрофилактика тактивином в доне 300 мкг один раз в сутки через катетеризированный лимфатический сосуд п день операции, на следующий день после операции, и на 7-й день после оперативного вмешательства.

5. аналгещя 5% раствором анальгина (10 мг/кг) один рил и сутки в течение 1-3-х дней.

Лечение асе* больных в обеих группах в послеоперационном периоде было комплексным, включало летокенкацию, антибактериальную терапию и корри гирующую Терапию сопутствующих заболеваний Выбор лечебных мероприятий зависел от характера нагноения, выраженности интоксикации, наличия других заболеваний и индивидуальных особенностей организма.

При знлолимфлтическом применении к.тафоран вволнлея в лимфатический сосуд с использованием кнфуэммта в Дте 500 мг за 30-60 минут до начала операции со скоростью 5-15 мл/час в зависимости от восприимчивости регионарного лимфатического узла. У 4 из 6 больных воспалительный протвее ограничься стадией инфильтрата и дальнейшего прегрессирования воспалительного инфильтрата не отмечено У 2 больных произошло ограничение гнойного очага с образованием абсцесса, которые были вскрыты

Уменьшение обшего числа нагноений в основной группе обусловлено снижением и количества общесоматнческнх осложнений Так, количество пневмоний в ЭТОЙ труппе ПОЧТИ в два раза меньше (5,3%) в исследуемой группе, против 9.1% в группе сравнения, где применялось только парентеральное введение антибиотиков, а количество осложнений со стороны мочевыдеаительиой системы (циститы. пиелонефриты} уменьшились с 6,5% до 3.3%

Дли стимуляции исспецифнчсской реактивности и ускорения процессия регенерации больным щанач&пась высохокадорийIыя листа, витаминотерапия, в первую очередь аскорбиновая кислот, витамины группы В

Большое значение пршиш иммунопрофилактике тактимиюч в док 200 мкг, вводимого после завершения онкологического этапа операции в лень операции, ив следующий лень после операции и через 5 дней после оисрл инни: и вмешательства.

Показатели клеточного к гуморального иммунитета больных раком молочной железы при проведении иммунопрофилактики тлктивиком приводят к повышению общего количества лимфоцитов, содержания Г-лимфоцитов. На введение тактивниа В-днмфоцнти не реагировали, их количество оставалось на одном уровне. Увеличение Е^С и уменьшение выявление« а крови у этой группы больных свидетельствуют о снижении активности иммунного процесса.

Сравнительная характеристика иммукограмм говорит о выряженном |10лижм1сльиом действии ратрабоинного комплекса профилактики на иммунную систему организма. Обладая иммуномодулирующим действием, тактивин, введенный эндолнмфятнческн. способствовал снятию «иммунного блока» и активации иммунного ответа организма.

Потенцирование иммунного ответа эндолимфатнчсской иммунотерапией способствовали статнстически достоверному повышению уровня |£ О к 14-м суткам в основной группе до 14.5±0.76 г/л.

Обезболивающий эффект наступал уже через 5-10 мин, после введения япалыннв о катетеризированный лимфатический сосуд н сохранялся в Iимение 20-24 часов, что позволило больным осуществлять глубохие дыхание, эффективно кашлять с отделением мокроты н обеспечивал относительно активное поведение в постели

При применений яшалимфгоРжхой лекарственной профилактики, в том числе у больных с нагноениями ран. срок лечения был меньше, чем при традиционном методе, что является экономически выгодным

Сравнительные результаты течений послеоперационного периода > больных, леченных стандартным способом и лрн помощи эндолнмфатичеекой лекарственной профилактики подтверждают преимущество последнего.

Следовательно, можно добиться сокращения сроков медицинской реабилитации при наименьших материальных и трудовых затратах

Отдельно можно отметить уменьшение побочных эффектов хнмиолучевой терапии в 2*4 раза в основной группе больных.

Эшнишмфвтнческая антибактериальная. обезболивающая и нммуномодулируюшая icponiui не оказывало «линия на число эритроцитов к уровень бел до сыворотки крови

Наши научные положения позволяют рекомендовать использовать в практической хирургии для профилактики послеоперационного нагноения раны, у больных проходящих лечение по поводу рака молочной железы 2-4 стадий, -»идплимфвтическую антибактериальную и иммуиомодулируюшую терапию.

Эти приемы обеспечивают уменьшение фазы экссудации в воспалении (уменьшение отека), гиперемию, улучшение крово лимфообращения со стимуляцией репярятивио-иролиферативной фазы.

Проведение эидоянмфахнчееких инфузнй лекарственных препаратов является высокоэффективным и патогенетически обоснованным мероприятием профилактики гнойно-воспалительны* осложнений после операций по поводу рака молочных желез

Применяемая аутопластнческоя операция позволяет сократить сроки функциональной реабилитации больных и уменьшает риск развития постмастэкюмичсског« синдрома и длительной лимфоррен, а также перемещение лоскута на инфицированные и подвергшиеся иммуносупрессни ткани в сочетании с антибактериальной терапией позволяет лобтъея приживления яутотраистланптта первичным натяжением- Этому способствует также отсутствие натяжения тканей, неизбежное для операции

Ходстеда ir Псйти, а также хорошее автономное кровоснабжение и иннервации лоскут.

Таким образом. применение гиполичфятнчеекой профилактики осложнений хирургического лечения и хнмио-лучевой терапии у женшин при раке молочной железы помадило уменьшить их количество, значительно облегчить тяжесть течения этих осложнений, улучшить косметические " функциональные результаты лечения и ени'нпз. сроки пребывания в стационаре, заграты на лечение н улучшить качество жизни женщин, ботьных раком молочных желез 2-4 стали н