Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Комплексная профилактика, диагностика и хирургическое лечение ассоциированных гнойно-воспалительных процессов

На правах рукописи

Суфияров Ринат Сабитович

КОМПЖКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АССОЦИИРОВАННЫХ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ

14.01.17.-ХИРУРГИЯ 03.02.03 - МИКРОБИОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 5 2012

УФА-2011

005014301

005014301

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский

университет Мигодравсоцразвития РФ Тимербулатов Махмуд Вилевич

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский

университет Минздравсоцразвития РФ Габидуллин Зайнулла Гайнулинович

Официальные оппоненты:

Член- корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Иркутский государственный медицинский

университет Минздравсоцразвития РФ Григорьев Евгений Георгиевич

Доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО Башкирский государственный

медицинский университет Минздравсоцразвития РФ Фаязов Радик Радифович

Член- корреспондент РАМН,

доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ВПО Челябинская государственная

медицинская академия Минздравсоцразвития РФ Долгушии Илья Ильич Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «___»_2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д208.006.02 при Государственном бюджетном образо-ва-тельном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3. Автореферат разослан: «_»__2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Федоров Сергей Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы: В настоящее время охрана здоровья населения является одной из важнейших задач органов здравоохранения и тесно связана с разработкой эффективных мер и проведением целенаправленных исследований по диагностике, профилактике и лечению наиболее распространенных форм гнойно-воспалительных заболеваний.

Отмечается рост частоты послеоперационных гнойных осложнений, которые являются основной причиной (70-100% случаев) летального исхода (Плечев В.В. и соавт., 2003, Покровский В.И., 1996, L.G. Philips et al., I.W.Tones 1988). Из- за нерационального применения антибактериальных препаратов, и с неблагоприятной экологической ситуацией и изменением иммунного статуса макроорганизма, возникли серьезные проблемы, связанные с изменением этиологической структуры гнойных осложнений у хирургических больных.

Происходит изменение видового состава инициирующей микрофлоры, рост ее агрессивности и антибиотикорезистентности (Потапенко М.А., Успенский JI.B. и соавт.,1997, С.А. Wong et al., 1995). Знание этиологии воспалительного процесса во многом облегчает проведение адекватной терапии, что улучшает прогноз и снижает высокий уровень смертности у данной группы пациентов.

В последние годы острой проблемой стало решение вопросов, касающихся лечения гнойных осложнений, вызванных ассоциацией условно- патогенных грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Высокая частота выявления условно- патогенных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов в составе микст культур определяет высокий патогенный потенциал в целом(Вишневский А.А. и соавт.,1988; Кабанов А.Н. и соавт., 1993; Потапенков.М.А.ДЛикулин П.П., 1995).

Условно- патогенные грамположительные и грамотрицательные бактерии, обладая широким спектром приспособительных механизмов способны продуцировать ряд факторов патогенности, потенциал действия которых при их ассоциации значительно возрастает (Гимранов М.Г. 1967).

По данным ряда исследований (Бухарин О.В., 2006, Габидуллин З.Г. 2009 и др.) повсеместно отмечается тенденция увеличения удельного веса ассоциированных гнойных инфекций вызванных бактериями рода Proteus, Morganella, Enterobacter и St. aureus.

Исследования на экспериментальной модели показали, что в отличие от моноинфекции, ассоциированные инфекции протекают значительно агрессивнее, с достоверно более высокой частотой неудовлетворительных результатов и летальности (Габидуллин Ю.З., 2006).

Способность условно- патогенных грамположительных и грамотрицательных бактерий размножаться в макроорганизме и вызывать развитие ассоциированных гнойных инфекций зависит от множества факторов, среди них ведущими являются адгезивная, JIT- энтеротоксигенная, цитотосическая, гемолитическая, ДНК-азная, лецитиназная, колонизирующая активности, которые повреждают барьерную систему организма.

Поэтому проведение комплексных исследований направленных на выяснение роли условно- патогенных грамположительных и грамотрицатель-ных микроорганизмов на примере бактерий рода Proteus, Morganella , Enterobacter и St. aureus в развитии ассоциированных гнойных инфекций и новых подходов в комплексном хирургическом лечении по нашему мнению является весьма актуальной.

Цель исследования: На основании изучения биологических свойств бактерий рода Proteus, Morganella, Enterobacter и St. aureus, выделенных в виде микст-культур, улучшить результаты комплексного хирургического лечения больных с ассоциированной хирургической инфекцией.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости микробных ассоциаций St. aureus с Рг. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii и Enterobacter aggl. при гнойно-воспалительных заболеваниях.

2. Изучить особенности клинического течения гнойно- воспалительных заболеваний, вызванных ассоциациями бактерий St. aureus с Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii и Enterobacter aggl.

3. Провести сравнительное изучение адгезивной, антилизоцимной, а-гсмолитической, лецитиназной, ЛТ-энтеротоксигенной, ДНК-азной активности Mono- и ассоциированных культур, выделенных при хирургических инфекциях.

4. Определить спектр лекарственной резистентности клинических штаммов бактерий родов St. aureus , Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii, Enterobacter aggl., выделенных при хирургических инфекциях в виде моно- и ассоциированных культур и провести поиск более эффективных антибактериальных препаратов.

5. Попытаться выяснить природу генетических детерминант, контролирующих адгезивную, антилизоцимную, а-гемолитическую, лецитиназную, ЛТ-энтеротоксигенную, ДНК-азную активности бактерий St. aureus , Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii, Enterobacter aggl. сравнительно моно- и микст-культур.

6. Изучить структуру мультиорганной дисфункции при ассоциированной микрофлоре у больных с гнойно- воспалительными заболеваниями и предложить прогностические критерии развития микст-флоры.

7. Отработать подходы к лечению гнойно- воспалительных заболеваний различной локализации при хирургических инфекциях, вызванных ассоциациями бактерий St. aureus с Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii и Enterobacter aggl. ■

8. Усовершенствовать меры профилактики и лечение инфекционных осложнений в лапароскопической хирургии острого холецистита, заболеваний толстой кишки, местного перитонита и осгрого парапроктита.

9. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов комплексного хирургического лечения ассоциированных инфекций.

Научная новизна

Впервые на большом объеме клинического материала проведен анализ эффективности хирургического лечения гнойно- воспалительных заболеваний

мягких тканей различной локализации, вызванных ассоциацией St. aureus с Рг. vulgaris (Pr. mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggl..

Предложен метод комплексного лечения больных с хирургической инфекцией с использованием при местной терапии некоторых ферментных препаратов и поливалентного пиобактериофага.

Показана частая встречаемость антибиотикоустойчивости среди культур St. aureus, Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii и Enterobacter aggl., выделенных в виде ассоциаций.

Наиболее информативными признаками, определяющих тяжесть течения нагноительных процессов оказались антилизоцимная, адгезивная, а-гемолитическая, лецитиназная, ДНК-азная, ЛТ- энтеротоксигенная активности. Показано, что культуры St. aureus, Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii и Enterobacter aggl., выделенные в ассоциации чаще обладали антилизоцимной, адгезивной, а-гемолитической, лецитиназной, ДНК-азной, JIT- энтеротоксигенной активностями, чем изолированные в виде монокультур. Отработаны клинико-микробиологические критерии оценки результатов лечения.

Выделенные при ассоциированных инфекциях с комплексом факторов патогенности штаммы условно- патогенных грамотрицательных бактерий депонированы в НИИСК им. JI.A. Тарасевича и запатентованы: авторское свидетельство №1568518 « Штамм бактерий Pr. Vulgaris-132 продуцент термолабильного энтеротоксина». 1990 г., Патент №219768 «Штамм бактерий Citrobacer fr. ГИСК №255, обладающий фактором патогенности». 2001 г., Патент №2162485. « Штамм бактерий Enterobacter agglomerans ГИСК №257, обладающий компл. фактором патогенности». 2001 г.,Патент №2105808. «Штамм бактерий Rettgerella rettgeri, обладающий компл. фактором патогенности» 1998 г., Патент № 2113471 «Штамм бактерий Pr. mirabilis- продуцент термолабильного энтеротоксина» 1998 г., Патент №2247150 « Штамм бактерий Serratia odoritera ГИСК №275- продуцент термолабильного энтеротоксина» 2005 г.).

Предложены и внедрены критерии риска развития мультиорганной дисфункции при ассоцииорованной микрофлоре у больных с гнойно-воспалительными заболеваниями.

Модернизированы способы профилактики и лечения интраоиерацоинных, инфекционных осложнений в лапароскопической хирургии острого холецистита и заболеваний толстой кишки.

Практическая значимость Проведенная работа показала целесообразность местного применения фермента лизоцим с поливалентным пиобактериофагом в комплексном лечении гнойно-воспалительных процессов мягких тканей, брюшной полости и параректальной области, вызванных ассоциациями бактерий St. Aureus с Pr. vulgaris, Pr. mirabilis Morganella morganii и Enterobacter aggl. В работе показано взаимное потенцирование иммуномодулирующих эффектов при совместном применении фермента лизоцим с поливалентным пиобактериофагом.

Исследования видового состава, антибиотикорёзистентности и биологических свойств микрофлоры очагов хирургической инфекции проведено у 1046 стационарных больных.

Проведенные исследования позволили уменьшить тяжесть процесса, повысить иммунологическую резистентность больных, сократить сроки лечения, снизить летальность.

Применение фермента лизоцим с поливалентным пиобактериофагом при комплексном лечении гнойно- воспалительных процессов, вызванных ассоциациями St. Aureus с Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii и Enterobacter aggl. привело к снижению среднего пребывания больных в стационаре на 3± 1,3 дня.

Обоснованы критерии оценки тяжести мультиорганной недостаточности при гнойно-воспалительных процессах, вызванных ассоциациями грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также в оценке реальных влияний новых методов профилактики и комплексного хирургического лечения на показатели иммунологического фона и ближайшие и отдаленные исходы.

Анализ полученных ближайших и отдаленных результатов показал, что предложенные меры профилактики и лечения позволили повысить эффективность комплексного хирургического лечения больных с ассоциированной микрофлорой. Основные положения, выносимые на защиту:

■ Гнойно- воспалительные заболевания, вызванные ассоциациями бактерий St. aureus с Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii и Enterobacter aggl. имеют тенденцию к увеличению частоты встречаемости.

■ Разнообразие клинических форм гнойно- воспалительных процессов связано с особенностями состава возбудителей и их биологическими свойствами (адгезивная, антилизоцимная, а-гемолитическая, лецитиназная, JIT-энтеротоксигенная, ДНК-азная активности, включая антибиотикорезистент-ность) моно- и ассоциированных культур.

■ Индекс оксигенации (298±14,5), уровень креатинина (0,221±0,014), альбумина (29,8±2,4), средний возраст (67,5±3,2), наличие сопутствующей патологии у 45,7% больных и показатели шкалы LOD (12,5±2,1) в группе ассоциациями грамположительных и грамотрицательных бактерий, достоверно выше в сравнении с контрольной группой (соответственно Pa02/Fi02 -256±16,5, LOD-8,l±l,l, креатинин-0,185±0,013, альбумин -22,9±2,9, сопутствующая патология у 20,3% больных и средний возраст -48Д±5,5).

■ Использование в комплексном хирургическом лечении ассоциированной микрофлоры комбинации поливалентного пиобактериофага и лизоцима позволяет существенно улучшить результаты лечения.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования применяются в работе МЛПУ №21 г.Уфы, клиники БГМУ, БСМП г.Уфы, в отделениях хирургии Бураевской ЦРБ, Калтасинской ЦРБ и Янаульской ЦРБ. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии с курсом колопроктологии, хирургических болезней, микробиологии, вирусологии и иммунологии БГМУ.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на международном симпозиуме, посвященный 150- летаю со дня рождения И.И. Мечникова (Уфа, 1995); на 8 съезде Всероссийского общества эпидимиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002); на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию санатория «Якты-Куль» (Уфа, 1998); на научно- практической конференции ГКБ №21 (г. Уфа, 2011); на научной конференции лечебного факультета ГБОУ ВПО «Башкирский государ-ственный медицинский университет Минздравсоцразвития России» (г. Уфа, 2011).

Экспериментальный и микробиологический разделы работы выполнены на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России» г.Уфы.

Клинический раздел выполнен на кафедре хирургии с курсом колопроктологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России» г. Уфы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 работ, из них 10 статей в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ. Получены 6 патентов на изобретения: Авторское св- во №1568518. «Штамм бактерий Pr. Vulgaris 132- продуцент термолабильного энтеротоксина», 1990 г.; Патент № 219768. «Штамм бактерий Citrobacer fr. ГИСК №255, обладающий фактором патогенности»,2001 г.; Патент №2162485. «Штамм бактерий Enterobacter agglomerans ГИСК №257, обладающий компл. Фактором патогенности», 2001 г.; Патент №2105808. « Штамм бактерий Rettgerella rettgeri, обладающий компл. Фактором патогенности»Д998 г.; Патент № 2113471. « Штамм бактерий Pr. mirabilis- продуцент термолабильного энтеротоксина»,1998 г.; Патент №2247150. « Штамм бактерий Serratia odorífera ГИСК №275- продуцент термолабильного энтеротоксина», 2005 г.

Объем и структура диссертационной работы

Диссертация изложена на 250 страницах машинописного текста и содержит введение, обзор литературы, главу с описанием материалов и методов исследования, 6 глав собственных исследований, заключение, выводы и указатель литературы,

включающий 159 отечественных и 153 зарубежных источников. Иллюстрировано 36 таблицами, 17 рисунками и 3 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных.

Настоящее исследование основано на клиническом материале, включающем опыт лечения 1046 пациентов с различными формами гнойно-воспалительных заболеваний в клинике факультетской хирургии с курсом колопроктологии (зав.кафедрой, д.м.н., профессор М.В.Тимербулатов) на базе ГКБ №21 г. Уфы, в клинике хирургии с курсом эндоскопии ИПО на базе БСМП г.Уфы, в отделениях хирургии Бураевской ЦРБ, Калтасинской ЦРБ и Янаульской ЦРБ за период с 2001 по 2011гг.

Были изучены результаты обследования и комплексного хирургического лечения 1046 больных, из которых мужчин было 614 (58,7%) и женщин - 432 (41,3%). Возраст больных варьировал от 17 до 74 лет (средний 47,4±16,7).

Для изучения особенностей клинического течения гнойно-воспалительных процессов и выработки наиболее эффективных направлений в лечении нами была сформирована основная группа из 125 (11,9%) больных у которых была выявлена ассоциированная микрофлора. Из них было 76 (60,8%) женщин и 49 (39,2%) мужчин в возрасте от 21 до 84 лет, с различными формами гнойно- воспалительных процессов за период 2001 - 2011 гг. Средний возраст пациентов составил 54,6 лет.

Группу сравнения составили 126 больных в возрасте от 17 до 76 лет, которые находились на стационарном лечении за период с 2001 по 2011 гг. Среди них было 77 (61,1%) женщин и 49 (38,9%) мужчин. Средний возраст пациентов составил 53,4 лет (рис.1).

При анализе больных с гнойно-воспалительными заболеваниями основной и контрольной групп по локализации воспалительного процесса выявлено следующее: в основной группе - 7 (5,6%) случаев представляют абсцессы и флегмоны плеча и

предплечья; 14 (11,2%) случаев - флегмона кисти; флегмона и абсцесс паховой области, ягодиц и бедра встречались в 7 (5,6%) случаях; 19 (15,2%) случаев с флегмоной и трофической язвой голени и стопы; нагноения послеоперационной раны составили 23 (18,4%) случая. Кроме того, в основную группу вошли 18 (14,4%) пациентов с местным перитонитом, 22 (17,6%) -с острым парапроктитом и 15 (12%)-с острым холециститом.

В группе сопоставления - 20 (15,9%) больных с гнойно- воспалительными заболеваниями верхней конечности; флегмона и абсцесс паховой области, ягодиц и бедра - у 9 (7,1%); флегмоной и трофической язвой голени и стопы - у 20 (15,9%) и нагноения послеоперационной раны - у 21(16,7%) пациента. 19 (15%) больных было с местным перитонитом, с острым холециститом - 17 (13,5%) и с острым парапроктитом -20 (15,9%) человек.

У 38 больных были изучены возможности профилактики гнойных осложнений при выполнении лапароскопических операций на толстой кишке с использованием фитокомпозиции.

Большинство больных в основной и контрольной группах с гнойно-воспалительными заболеваниями поступили на стационарное лечение в сроки от 2 до 7 суток. В основной группе - 84 больных (67,2%), в контрольной группе - 76 пациентов (60,3%).

В качестве исследуемого материала использовали отделяемое из гнойно-воспалительных очагов. Всего было выделено 2202 штаммов, среди которых 1329 (68,12%) составил St. aureus, Pr. vulgaris (Pr. mirabilis ) 279 (14,3%), Enterobacter aggl. 192 (9,84%) и Morganella morganii 151 (7,74%) в монокультуре.

11,4% (251) составили ассоциации St. aureus с Morganella morganii, Enterobacter aggl., Pr. Vulgaris(Pr. Mirabilis). Причем ассоциация St. aureus с Morganella morganii 62 (2,82%) штаммов, St. aureus с Pr. Vulgaris (Pr. mirabilis) 97(4,4%), St. aureus с Enterobacter aggl. 92 (4,18%).

Одновременно проводилась сравнительная характеристика некоторых биологических свойств культур St. aureus, Morganella morganii, Enterobacter aggl., Pr. vulgaris (Pr. mirabilis) в монокультуре и их ассоциации (кафедра микробиологии

БГМУ г. Уфы). Проводили анализ материала, полученных во время и после оперативного вмешательства по поводу гнойно- воспалительных заболеваний.

В отделении гнойной хирургии всем поступившим больным контрольной группы, после клинико-лабораторного обследования, проводилось оперативное лечение (вскрытие гнойника, некрэктомия, ревизия и дренирование образовавшейся полости) с последующими ежедневными (по мере необходимости - до трех раз в сутки) перевязками с растворами антисептиков (хлоргексидин, йодопирон) или мазями на гидрофильной основе ("Левосин", "Левомеколь"), физлечение (УВЧ-терапия, ультрафиолетовое, лазерное облучение раны). Проведенные лечебные мероприятия включали также антибактериальную терапию. В первый день больным, как правило, назначали полусинтетические пенициллины или цефалоспорины 1-Ш поколений (цефазолин, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон) и/или аминогликозиды в рекомендуемых дозировках (Страчунский Л.С. с соавт., 2002), далее лечение проводилось с учетом чувствительности выделенных возбудителей к антибактериальным препаратам. Ряду больных по показаниям (Стручков В.И. с соавт., 1991) проводилась инфузионная, дезинтоксикационная терапия. Возникновение в ходе заболевания гнойных затеков, распространение гнойно-некротического процесса за пределы первичного очага расценивали как возникновение гнойно-септических осложнений, требующих повторного оперативного вмешательства, проведения более интенсивной терапии (назначения двух и более антибактериальных препаратов широкого спектра действия).

Методы исследования У больных с гнойно- воспалительными заболеваниями в процессе лечения изучались показатели иммунограммы (1- 4 и 11- 15 сутки). Лейкоцитарный индекс интоксикации определялся по формуле Кальф-Калифа. При необходимости проводилось рентгенологическое исследование.

Методика выделения бактериальной культуры и её видовая идентификация. Исследования выполнены на базе кафедры микробиологии БГМУ г. Уфы, согласно приказу МЗ СССР № 535 от 22 апреля 1985 г. « Об унификации

микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений».

Изучение антибиотикочувствительности выделенных культур проводили с помощью дисков в соответствии с МУК 4. 2.1890- 04,2004 г.

Эффективность интраоперационнной антибактериальной терапии.оценивали у 251 больных. Критериями включения пациентов в исследования были:

• возраст от 17 до 72 лет;

• информированное согласие;

• диагноз флегмоны подкожной клетчатки;

• отсутствие клиники сепсиса и полиоргагшой дисфункции;

• внебольничное происхождение заболевания. Критерии исключения (достаточно наличие 1 критерия):

• несоответствие критериям включения;

• гиперчувствительность или непереносимость исследуемых препаратов;

• пациенты с заболеваниями, затрудняющими оценку лечения (обширные дерматиты и другие поражения кожи);

• одновременное участие в другом клиническом исследовании. Критерии досрочного исключения: отказ пациента, нарушение схемы

лечения.

Предсказуемые побочные эффекты и неудобства: аллергические реакции на антибиотик.

Выздоровление определяли как полное исчезновение всех субъективных и объективных клинических признаков заболевания:

• нормализация температуры;

• нормализация частоты сердечных сокращений;

• снижение количества лейкоцитов;

• очищение раны, появление грануляций;

• рубцевание, эпителизация раны;

• длительность лечения.

Отсутствие эффекта определяли на основе следующих критериев: персистирование или прогрессирование клинической картины заболевания через 3-5 дней от начала терапии; развитие новых очагов инфекции; смерть от инфекционно-сентических осложнений; необходимость дополнительной антибактериальной терапии.

Неопределенный результат (невозможно оценить) отмечали в тех случаях, когда по тем или иным причинам не удавалось интерпретировать результаты лечения как эффективность или неэффективность.

Клинический эффект оценивали на 3 и 7-е сутки после начала лечения, а также через 3 дня после его завершения. Окончательную оценку клинической эффективности антибактериальной терапии проводили с использованием следующих критериев: выздоровление, отсутствие эффекта, невозможность оценить. Рецидив инфекции расценивали как отсутствие эффекта. Продолжительность антибактериальной терапии исследуемым препаратом при положительном клиническом эффекте составляла 7-8 дней. В качестве критериев прекращения антибактериальной терапии были приняты следующие: время исчезновения повышенной температуры, тахикардии, нормализации показателей общего анализа крови + 1 сутки.

Клиническое течение раневого процесса оценивали на основании сроков полного очищения ран от гноя, некротических тканей, появления грануляций, начала краевой эпителизации ран, стихания явлений перифокалыюго воспаления, наличия косметических дефектов. Для исключения костной патологии больным с гнойно-воспалительными заболеваниями применяли рентгенологические методы исследования.

Проводилось бактериологическое исследование содержимого гнойных ран, полученных во время и после оперативного вмешательства по поводу гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей.

Для исследования кровь брали из вены перед проведением оперативного лечения или непосредственно после операции далее на 3-й, 9-е и 11-е сутки.

Проводили общий анализ крови, подсчет лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), а также определяли биохимические показатели крови.

Одновременно проводилась сравнительная характеристика некоторых биологических свойств в экспериментальных условиях культур энтеробактер, протея, морганеллы, стафилококка и их ассоциаций.

Изучены лецитиназная (Ю.Н.Чистович, 1961), а- гемолитическая (на кровяном агаре), ДНК-азная (Jeffries C.D., 1957), антилизоцимная (О.В. Бухарин, 1984) активности протеев и энтеробактер в ассоциации и монокультуре. Изучение ЛТ-энтеротоксигенности проводили на модели "отек лап" мышей (Ю.П. Вартанян с соавт., 1978)) и интраназального заражения мышей( Войно- Ясенецкая Н.П.Д957). Выделяли плазмидную ДНК по методу Kado C.D., Liu S.T., 1981; электрофорез проводили с использованием агарового геля на фосфатном буфере ( производство Чехия).

Идентичность групп и эффективность лечения устанавливалась с помощью статистической обработки. Для статистической обработки полученных результатов были использованы пакеты прикладных программ Microsoft Excel и STATIST1CA 6.0. фирмы StatSoft Inc. (США) в среде MS Windows.

Экспериментальная часть

Для качественной оценки способности штаммов бактерий St. Aureus с Рг. vulgaris, Morganella morganii и Enterobacter aggl. в ассоциации и монокультурах вызывать инфекционный процесс использовался ряд показателей, характерезующих степень их агрессивности.

Для определения вирулентности в опытах интраназального заражения мышей в монокультуре и в ассоциации мы предварительно провели ряд экспериментов: изучение лецитиназной, ДНК-азной, антилизоцимной и а-гемолитической активности и LT- энтеротоксигенности.

Изучение ДНК-азной активности проводилось по методу Jeffries С.Р. et al.,(1957). Для определения ДНК-азной активности использовался PNA-arap Difco, который позволил выявить ДНК-азную активность на 18-часовой агаровой культуре. Высокой ДНК- азной активностью штаммы стафилококка в ассоциации ( от 27,78%

до 31,43%). У штаммов грамотрицательных бактерий выражена средняя степень ДНК- азной активности: протей- 17 (54,84%), морганелла - 17 (53,12%), энтеробактер- 16 (50%). Количество штаммов не проявляющих ДНК- азную активность, выделенных при ассоциированных инфекциях меньше, чем при моноинфекциях как у грамположительных, так и у грамотрицательных микроорганизмов: стафилококк в ассоциации и монокультуре- 14 (28%) и 26 (52%), протей-19 (38%) и 29 (58%), морганелла - 18 (36%) и 26 (52%), энтеробактер- 18 (36%) и 26(52%).

По результатам исследований видно, что штаммы стафилококка, протея, морганелла и энтеробактер, выделенных при ассоциированных инфекциях чаще проявляли более высокую ДНК- азную активность по сравнению со штаммами, выделенными в монокультуре. Полученные данные согласуются с данными Поликарпова H.A., с соавт. (1986), что ДНК- азная активность может служить в качестве одного из маркеров вирулентности.

Нами была изучена лецитиназная активность (Ю.Н. Чистович, 1961) клинических штаммов St. aureus, Pr. vulgaris, Morganella morganii и Enterobacter aggl. (по 100 клинических штаммов) изолированных и при ассоциированных гнойно- воспалительных процессах.

Высокую лецитиназную активность проявляли штаммы, выделенные при ассоциированных инфекциях: стафилококк- 23 (52,27%), протей- 18 (43,90%), морганелла- 17 (41,46%), энтеробактер- 16 (40%). Тогда как при моноинфекциях проявляли высокую активность штаммы стафилококка в 9 (28,12%), протея в 7 (22,58%), морганеллы в 4 (13,34%), энтеробактер в 6 (21,43%) случаях.

Не проявляли лецитиназную активность 6 (12%) штаммов стафилококка, 9 (18%)- протея, 9 (18%)- морганеллы и 10 (20%)- энтеробактер, выделенных при ассоциированной инфекции.

В целом видно, что лецитиназная активность клинических штаммов St. aureus, Pr. vulgaris, Pr.mirabilis, Morganella morganii и Enterobacter aggl. в ассоциации выше, чем в монокультуре. Обращает внимание тот факт, что лецитиназная активность грамположительных микроорганизмов (St. aureus) несколько выше, чем

у грамотрицательных микроорганизмов (Рг. vulgaris, Morganella morganii, Enterobacter aggl.)-

Антилизоцимная активность способствует длительной выживаемости бактерий. "In vivo" используется в качестве критерия оценки этиологической роли выделенных культур.

Нами была изучена антилизоцимная активность(О.В. Бухарин, 1984) 400 штаммов St. aureus, Pr. vulgaris, Morganella morganii и Enterobacter aggl., выделенных от больных с гнойно- воспалительными заболеваниями в ассоциации и в монокультуре. Антилизоцимная активность наиболее частый признак грамотрицательных бактерий, тогда как у грамположительных он встречается значительно реже.

При этом было выявлено, что в ассоциации 39 штаммов протеев, 38 штаммов морганеллы и 38 штаммов энтеробактерий проявляли высокую вирулентность на модели интраназального заражения мышей. Тогда как только 3 штамма стафилококка в ассоциации проявляли высокую антилизоцимную активность. Грамотрицательная микрофлора также как и в ассоциации, так и в монокультуре сохраняла высокую степень вирулентности. Среднюю степень вирулентности в ассоциации проявляли 11 штаммов протея, 11 штаммов морганеллы и 10 штаммов энтеробактер. Всего 1 штамм морганеллы и 2 штамма энтеробактер обладали слабой вирулентностью.

Количественная характеристика показала, что грамотрицательные бактерии характеризовались более выраженным свойством инактивировать лизоцим в концентрации от 6 до 25 мкг/мл. Активность штаммов грамположительных бактерий инактивировать лизоцим выражалась в концентрации 5 мкг/мл. Протеи, морганеллы, энтеробактер - в 100% случаев и стафилококк- в 32% случаев.

С целью выявления способности культур стафилококка, протея, морганеллы, энтеробактер продуцировать LT-энтеротоксины использовали изолированную петлю тонкого кишечника кролика и тест отека лап мышей (Ю.П. Вартанян с соавт., 1978). В качестве контроля использовали бульон Хотгангера.

........Было исследовано 240 культур. Из них 120 (по 30 штаммов стафилококка,

протея, морганеллы, энтеробактер) выделены в ассоциации и другие 120 культур (по 30 штаммов стафилококка, протея, морганеллы, энтеробактер) выделены в монокультуре.

Результаты этих опытов показали, что в той или иной степени продуцировать ЛТ-энтеротоксин обладали 6 (20%) штаммов стафилококка, 7 (23,3%) штаммов протея, 7 (23,3%) штаммов морганеллы, 8 (26,7%) штаммов энтеробактер в монокультуре, а в ассоциации соответственно 14 (46,7%) штаммов стафилококка, 15 (50%) штаммов протея, 14 (46,7%) штаммов морганеллы, 14 (46,7%) штаммов энтеробактер обладали способностью продуцировать ЛТ-энтеротоксин (р<0,05).

Результаты исследований показали, что штаммы стафилококка, протея, морганеллы, энтеробактер выделенные при ассоциированных инфекциях по сравнению с выделенными в монокультуре чаще обладают способностью продуцировать высокоактивный ЛТ-энтеротоксин.

а-гемолитическая активность была изучена у 50 штаммов стафило-кокка, 50 штаммов протея, 50 штаммов морганеллы, 50 штаммов энтеробактер в монокультуре и ассоциации.

При изучении видно, что 46 (92%) клинических штаммов стафилококка, 43 (86%) штаммов протея, 43 (86%) штаммов морганелла , 42 (84%) штаммов энтеробактер выделенных при ассоциированных гнойных инфекциях, обладают а-гемолитической активностью. Тогда как при моноинфекции а-гемолитической активностью обладают 33 (66%) клинических штаммов стафилококка, 32 (64%) штаммов протея, 27 (54%) штаммов морганелла, 29 (58%) штаммов энтеробактер. Достоверность различия (р<0,05).

На "легочной модели" (Н.К. Войно- Ясненцкий, 1957) изучалась вирулентность 240 клинических штаммов. Из них 120 (по 30 штаммов протея, морганеллы, энтеробактер и стафилококка) штаммов, выделенных при ассоциированной инфекции и 120 (по 30 штаммов протея, морганеллы, энтеробактер и стафилококка ) штаммов при моноинфекциях. Для каждого штамма брали по 3 мышей-самцов весом 16-17 г и интраназально под легким эфирным наркозом

вводили соответственно (0,025+0,025 мл) и 0,05 мл 18 часовой бульонной культуры (6-8 х 105) и наблюдали за поведением животных.

При ассоциированной инфекции штаммы стафилококка 7 (23,3%) проявили высокую, 6 (20%) - среднюю, 9 (30%) - слабую вирулентность, а 8 (26,7%) штаммов оказались авирулентными. Штаммы протея в 6 (20%) случаях проявляли высокую, в 6 (20%) случаях проявляли среднюю, в 7 (23,3%)- слабую вирулентность и в 11(36,7%) случаях оказались авирулентными. Штаммы морганеллы и энтеробактер в 5(16,7%) и 6 (20%) случаях соответственно проявляли высокую степень вирулентности. В 12 (40%) случаях штаммы морганеллы и 11 (36,7%) штаммов энтеробактер были авирулентными.

При моноинфекции эти цифры оказались ниже, чем при ассоциированной инфекции. Так, по 3 (10%) штамма протея, энтеробактер и стафилококка проявляли высокую степень активности. При этом были авирулентны 15 (50%) штаммов стафилококка, 16 (53,3%)- протея, 19 (63,3%)- морганеллы и 17 (56,6%)-энтеробактер.

Штаммы стафилококка при ассоциированной инфекции оказывают более высокую степень вирулентности (р<0,05).

Результаты проведенных исследований позволяют заключить, что штаммы протея, морганеллы, энтеробактер и стафилококка при ассоциированных инфекциях чаще обладают вирулентностью.

Интраназальное заражение под легким эфирным наркозом большого количества мышей позволяет определить динамику размножения бактерий через различные интервалы времени с момента введения возбудителя, а по времени гибели и количеству погибших животных довольно быстро установить степень вирулентности бактерий.

Результаты исследований позволяют заметить, что штаммы протея, морганеллы, энтеробактер и стафилококка при ассоциированных инфекциях чаще обладают вирулентностью. В связи с поставленной задачей нами проводились экспериментальные исследования - создание модели гнойной раны путем заражения белых беспородных крыс ассоциацией клинических штаммов протея, морганеллы,

энтеробактер со стафилококком.

Изучение профиля плазмидной ДНК штаммов бактерий St. Aureus в ассоциации с Pr. Vulgaris (Pr. mirabilis), Morganella morganii, Enterobàcter aggl. и в монокультуре показало, что генетическим детерминантом способности бактерий St. Aureus, Pr. vulgaris(Pr. mirabilis), Morganella morganii, Enterobàcter aggl. давать реакцию гемагглютинации с эритроцитами цыпленка возможно являются структурные элементы хромосомной природы, продукции ЛТ- энтеротоксина- плазмида массой 60 МД, ; а- гемолизина, возможно плазмида массой 120 МД и хромосома.

Анализ профиля плазмидной ДНК показал, что из 50 у 41 трансконъюгатов на фореграмме просматривалась плазмида массой 60 МД, которые одновременно давали отек лапки 95 мг.

Результаты исследования профиля плазмидной ДНК у клинических штаммов в ассоциации показали увеличение на 50% клонов, несущих плазмиды молекулярной массой 60 МД, и одновременно обладающих способностью вызывать отек лап более 75 мг. и гибель мышей при их интраназальном заражении.

Обобщая результаты исследований можно заключ ить, что данные по изучению адгезивной, антилизоцимной, а-гемолитической, лецитиназной, J1T-энтеротоксигенной, ДНК-азной активности и вирулентности в совокупности может служить теоретическим обоснованием для отнесения выделенных культур в ассоциации к штаммам, обладающими более высокой патогенностыо, чем изолированные в монокультуре, выделенных при хирургических инфекциях.

Прогнозирование риска развития МОД.

Используя оценочную шкалу органной дисфункции LOD, мы поставили задачу прогнозирования развития ассоциированной микрофлоры у больных с абдоминальной патологией. При анализе, мы ориентировались на клинические и физиологические данные, рутинно определяемые в клинике.

Проанализировано 112 пациентов с гнойно- воспалительными процессами и развившейся органной дисфункцией в двух клинических группах (основной и

группы сравнения). Основную составили - 52 (46,4%) пациента с ассоциированной микрофлорой и группу сравнения - 60 (53,6%) с монокультурой.

Таблица 1

Характеристика факторов риска при абдоминальном сепсисе в основной и контрольной группах

Основная группа М± ш Контрольная группа М±ш Р

ши 12,5 ± 1,2 4,7 ± 2,8 <0,01

Ра02/И02 250 ± 6,3 310± 15,4 <0,001

Креатинин, мкмоль/л 0,315 ±0,05 0,113 ±0,06 <0,01

Альбумин, г/л 26,3 ± 2,2 32,8 ± 3,2 <0,05

Возраст, л 64,6 ± 6,3 48,1 ±5,5 <0,05

Шкала Глазго 6,1±1,0 8,7±1,6 >0,1

Определяющую роль в патогенезе ассоциированной микрофлоры играли дыхательная недостаточность, кроме того гипоальбуминемия свидетельствовала о прогрессировании синдрома гиперкатаболизма в основной группе (таблица 1).

Таким образом, прогностическими факторами развития ассоциированной инфекции являются индекс оксигенации (250±6,3), уровень креатинина (0,315±0,05), средний возраст (64,6±6,3) и показатели шкалы ШО (12,5±1,2), которые были достоверно выше в сравнении с контрольной группой (соответственно Ра02/РЮ2 -310±15,4, ЬОБ-4,7±2,8, креатинин-0,113±0,06 и средний возраст -48,1±5,5).

Клиническая часть работы Лечение больных основной группы начинали с дезинтоксикационной терапии ввиду наличия обширных поражений, выраженной интоксикации больных и тяжести соматического состояния.

Оперативное лечение проводилось в экстренном порядке под внутривенным обезболиванием или эндотрахеальным наркозом в зависимости от состояния

больного, наличия сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистой системы, почек), выраженности воспалительного процесса.

Операция заключалась в широком рассечении тканей очага воспаления с радикальным удалением некротически измененных тканей, вскрытием всех карманов и затеков с последующей санацией раны 3% раствором перекиси водорода. При наличии рубцов иссекались рубцовоизмененные ткани. Гемостаз проводился по ходу выполнения оперативного вмешательства с последующим дренированием раны.

После вскрытия гнойного очага проводился забор гнойного содержимого для проведения бактериологического исследования (посев для определения флоры в ране и чувствительности к антибиотикам).

Критерием, определяющим жизнеспособность тканей при оперативном вмешательстве по поводу гнойно-воспалительного процесса, было наличие кровоточивости, отсутствие некротически измененных тканей и гнойного отделяемого.

Для обеспечения полноценного опорожнения раневого отделяемого, продуктов тканевого распада применялись методы активного дренирования раны. При лечении больных важное значение имеет восполнение объема циркулирующей крови, восстановление нарушений водно-электролитного балланса, парентеральное питание с повышенным содержанием белков и углеводов.

Дезинтоксикационная терапия проводилась с использованием 2-3 л физиологического раствора, гемодеза, 5-20% растворов глюкозы с аскорбиновой кислотой, мочегонных препаратов, которые обеспечивали разведение и выведение токсинов из организма.

Дважды в день применяли раствор метрогила во флаконах по 100 мл или бисептол 20,0 мл на 400 мл физиологического раствора.

С целью восполнения белковых потерь, энергетических затрат применяли различные кровозаменители, препараты крови (плазма сухая и нативная, раствор альбумина, белковые гидролизаты, растворы аминокислот).

С целью коррекции кислотно-щелочного состояния, электролитных нарушений использовались солевые растворы.

Проводимое после оперативного лечения местное воздействие на гнойно-некротическую рану продолжает оставаться немаловажным аспектом комплексного лечения и осуществляется в соответствии с фазами раневого процесса. В первую фазу использовали препараты, обладающие неполитическим и антибактериальным эффектом, во вторую фазу - лекарственные вещества, стимулирующие рост, развитие грануляционной ткани и эпителизацию.

В основной группе больным наряду с традиционным лечением гнойных ран, использовали ряд специфических препаратов. В рану вводился фермент лизоцим (4 гр), предварительно растворенный в 3-4 мл физиологического раствора. Лизоцим является важным средством повышения эффективности оперативного лечения гнойных ран, который ускоряет сроки некролиза и переход процесса в фазу репаративной регенерации. Сверху рана тампонировалась марлевой повязкой обильно смоченной разработанным и полученным ГУП "Иммунопрепарат" поливалентным пиобактериофагом из расчета 2,5-3 мл на 1 кг массы тела. Повязка в течение суток 2-3 раза орошалась поливалентным пиобактериофагом. При наличии в ране дренажной трубки, препарат вводился непосредственно в полость раны. В первые четыре дня, перевязка проводилась 2-3 раза в сутки.

Известно, что антибактериальный эффект, оказываемый бактериофагом, обусловлен специфическим лизисом патогенных бактерий в очаге воспаления. Процесс гибели бактерий протекает в несколько этапов - адсорбция бактериофагов на бактериальных клетках, последующий цикл внутриклеточной репродукции бактериофагов, сопровождающийся лизисом бактерий и выходом зрелых фаговых частиц, повторно инфицирующих бактериальные клетки.

Следует отметить, что фермент лизоцим и поливалентный пиобактериофаг применяли только в первую фазу раневого процесса, до полного удаления некротически измененных тканей из раны (в среднем 4-6 суток). Пиобактериофаг вводится в рану до полного очищения раны от гнойного отделяемого (в среднем в течение 7-9 суток). Совместное применение этих двух препаратов позволяет

добиться потенцирования бактериального действия поливалентного бактериофага на бактериальную клетку лизоцимом, который обладает способностью стимулировать неспецифическую реактивность организма и оказывает противовоспалительное и муколитическое действие. Во вторую фазу, для усиления репаративных процессов в ране применялся метилурацил, обладающий анаболической и антикатаболической активностью.

Известно, что в процессе развития гнойно-воспалительного процесса важную роль играют микроорганизмы. Поэтому большое значение имеет адекватная анти-биотикотерапия, рациональное применение которой определяет эффективность проводимого лечения.

В первые сутки пребывания в стационаре, при отсутствии данных о характере возбудителя и чувствительности к антибиотикам, назначаются антибактериальные препараты широкого спектра действия, учитывая данные о наличии или отсутствии аллергии на данный препарат до получения антибиотикограммы.

Данные первичного бактериологического исследования играют кори-гирующую роль в проводимой антибактериальной терапии в случае ее неэффективности. Далее лечение продолжается с учетом результатов полученных антибиотикограмм.

По представленной таблице 3 видно, что ассоциация более чувствительна к цефотаксиму (52,2%), клафорану (38,8%), гентамицину (36,8%), канамицину (16,6%). Обращает на себя внимание низкая чувствительность ассоциации к наиболее широко применяемым в хирургической практике антибиотикам.

Мы применяли гентамицин 0,08 х 2 раза в сутки, цефалотин по 1 гр. х 3 раза в сутки, клафоран применялся по 2 гр. X 3-4 раза в сутки, полимиксин использовался в дозе 50 мг х 4 раза в сутки. Антибиотикотерапия продолжалась в течение 7-9 суток, до полного удаления гнойного отделяемого из раны и нормализации температуры тела. При наличии у больных сопутствующей почечной патологии предпочтение отдавалось клафорану, так как он отличается тем, что не обладает нефротоксическим действием. При необходимости использовалась комбинация

Таблица 3

Сравнительная чувствительность ассоциированной микрофлоры к __антибиотикам

Стафилококк+протей

Антибиотики (чувствительность в процентах)

Ампициллин 0

Оксациллин 9,8

Карбенициллин 0

Эритромицин 7,6

Олеандомицин 4,2

Рифампицин 9,8

Левомицетин 12,0

Тетрациклин 7,6

Канамицин 16,8

Гентамицин 36,8

Полимиксин 9,8

Цефазолин 18,6

Цефотаксим 52,2

Клафоран 38,8

антибиотиков - 12 случаев (20%), с дополнительным назначением противогрибковых препаратов (нистатин, леворин). В 9 случаях комбинировали гентамицин с клафораном, в 3 случаях гентамицин с цефалотином. Широко использовались витамины группы А, В, С. С целью повышения эффективности антибактериальной терапии гнойно-воспалительных заболеваний, а так же для коррекции нарушений разных звеньев иммунитета применяли Т-активин по 100 мкг ежедневно.

При нарушении сердечной деятельности и другой патологии вызванной гнойной инфекцией, проводилась соответствующая коррегирующая терапия.

В комплекс противоанемических мероприятий наряду с витаминами входило полноценное, богатое белками питание больных.

Особенности хирургического лечения больных острым парапроктитом. В исследование было включено 42 пациента с острым парапроктитом, вызванным ассоциациями St. Aureus с Pr. vulgaris, Morganella morganii и Enterobacter aggl. Из которых в основной группе - у 22 (52,4%) больных в комплексном лечении был использован лизоцим и поливалентный пиобактериофаг.

Группу сравнения составили - 20 (47,6%) пациентов подвергнутых традиционным способам лечения. По локализации параректального гнойника ишиоректальный парапроктит был - у 31 (73,9%), ретроректальный - у 7 (16,6%), пельвиоректальный - у 3 (7,1%) и интрасфинктерный - у 1 (2,4 %) больных. Подковообразные формы острого парапроктита были выявлены у 4 (9,5%), в том числе передняя подкова в 1 случае, задняя подкова у 3 больных. Передняя локализация гнойников была у 11(26,2%), задняя 22 (52,4%), правосторонняя - у 7( 16,6%), левосторонняя - у 2 (4,8%).

Клинически гнойные затеки были выявлены у 4 (9,5%) больных, в том числе клетчаточные пространства прямой кишки у 5 (11,9%), в половые органы у 3 (7,1%), в ягодичные области у 1(2,4%) больных.

Операции проводились под общим или комбинированным обезболиванием (сакральная+внутривенный).

Острый ишиоректальный парапроктит с сообщениями не более 1/3 сфинктера, иссекался в просвет прямой кишки, а при сообщениях, захватываюших до 2/3сфинктера, проводилась лигатура и одномоментно затягивалась на операционном столе. При пельвиоректальных гнойниках с трансфинктерными сообщениями, как и при ишиоректалышх локализациях гнойника лигатуру затягивали одномоментно во время операции, а при экстрасфинктерных и трансфинктерных сообщениях, захватывающих более 2/3 порции сфинктера проводили отсроченное затягивание лигатуры, которую начинали после выполнения раны грануляциями от дна до уровня сообщения.

В основной группе в рану вводился фермент лизоцим (4 гр), предварительно растворенный в 3-4 мл физиологического раствора. Сверху рана тампонировалась марлевой повязкой обильно смоченной разработанным и полученным ГУЛ «Иммунопрепарат» поливалентным пиобактсриофагом из расчета 2,5-3 мл на 1 кг массы тела. Повязка в течение суток 2-3 раза орошалась поливалентным пиобактериофагом. Кроме того, в рану через двухпросветный дренаж, препарат вводился непосредственно в полость раны. В первые четыре дня, перевязка проводилась 2-3 раза в сутки.

В ранах с большой зоной повреждения, возникающих при вскрытии ишиоректальных и пельвиоректальных гнойников с транс- и экстрасфинктерными сообщениями заживление продолжается очень длительное время и сопровождается частыми осложнениями. Этому способствует не только сообщение раны с просветом кишки и ее сложная форма, но и проведенная через свищевой ход лигатура. Обострения воспалительного процесса носят волнообразный характер. Если при подкожной локализации гнойника и ишиоректалыгой, когда небольшой гнойник удается иссечь в просвет прямой кишки, воспалительный процесс носит в основном острый характер, переходящий у части больных в хроническое воспаление, то при обширных гнойных полостях воспаление очень скоро принимает хронический характер, на фоне которого возникают обострения. Обширные гнойно-некротические раны, высокий уровень их бактериальной обсемененности, длительное заживление, частота возникновения рецидивов - все это в конечном итоге препятствует восстановлению защитных сил организма и предполагает иммунологическую недостаточность. Эти факторы мы считаем показанием к совместному применению лизоцима и поливалентного пиобактериофага у больных с острым парапроктитом

Результаты лечения оценивались как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные. Хорошими результатами мы считаем полное излечение больных, удовлетворительными - тоже полное излечение больных, но с длительным заболеванием раны или образованием болезненного послеоперационного рубца в месте иссечения острого парапроктита. В группу с неудовлетворительными

результатами лечения были включены больные с рецидивом и послеоперационными осложнениями, такими как недостаточность анального сфинктера или рецидивирующий парапроктит. Полное излечение больных после операции в группе сравнения наступило у 15 больных (75,0%), а оперированных в основной группе полного излечения оказалось 21 (95,4%), что больше на 20,4%, чем в группе сопоставления.

В основной группе - у 1 (4,5%) результаты лечения расценены как неудовлетворительные, поскольку у него развилась прокталгия. У 2 (10,0%) пациентов группы сравнения, заживление раны длилось более 8 недель после операции, а у 1 (10%) больных образовались грубые, болезненные операционные рубцы в анальном канале, у 1 (5,0%) больных, прокталгия. У всех этих больных отмечено клиническое излечение.

Неудовлетворительные результаты установлены у 1 больного (5,0%) группы сравнения. При обследовании у него выявлен задний интрасфинктерный параректальный свищ. Причиной, способствующей образованию свища, мы считаем неадекватную и некачественную перевязку раны анального канала в поликлинике после проведенной операции. Кроме того, сроки временной нетрудоспособности больных, в основной группе на 15-17 суток меньше, чем у больных группы сравнения.

Таким образом, анализируя результаты лечения, послеоперационные осложнения, при остром парапроктите вызванным ассоциациями St. Aureus с Рг. vulgaris (Pr.mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggl., с использованием лизоцима и поливалентного пиобактериофага подтверждает эффективность предложенного комплексного лечения. В конечном итоге, эти мероприятия приводят к сокращению сроков пребывания больных в стационаре и амбулаторном долечивании, что способствует ранней реабилитации больных и возвращению их к трудовой деятельности.

Особенности профилактики и лечения инфекционных осложнений при выполнении ЛХЭ при остром холецистите.

Стертая клиническая картина, вялое течение и пожилой возраст больных позволял заподозрить развитие у больных острого холецистита вызванного ассоциированной микрофлорой и нацеливало нас на профилактику и лечение ассоциированной микрофлоры. Причем, флегмонозные формы острого холецистита были выявлены у 13 (40,6%) больных основной группы и у 15 (46,8%) пациентов контрольной. По 2 пациента были с острым гангренозным холециститом с явлениями диффузного перитонита в основной и контрольной группах.

Для безопасного и эффективного проведения ЛХЭ при остром холецистите считаем необходимым следовать некоторым техническим приёмам.

Перед началом операции больным вводятся антибиотики широкого спектра действия. Троакары располагаем по стандартной методике. В правой подвздошной области вводится 10 мм троакар. Это позволяет применять для фиксации желчного пузыря мощный 10 мм экстрактор, так как обычный 5 мм зажим наложить на инфильтрированную, рыхлую стенку желчного пузыря, практически, невозможно. При необходимости устанавливаем дополнительный 5 мм порт в левом подреберье для ретрактора.

При наличии перитонеального экссудата, он аспирируется в начале операции, чтобы не "заливалось" поле зрения. Желчный пузырь выделяется из инфильтрата настолько, чтобы можно было произвести его пункцию. Толстой иглой пузырь пунктируется и эвакуируется содержимое, после чего желчный пузырь фиксируется экстрактором. Выделение желчного пузыря из инфильтрата должно быть полностью завершено и все его части свободны от ранее фиксированных органов. Дно и тело пузыря, как правило, выделяются из инфильтрата достаточно легко тупой препаровкой тупфером и биполярным зажимом, с помощью которого останавливается возможное кровотечение из ложа желчного пузыря. Кроме того, для препаровки в качестве «тупфера» широко использовали отсос типа «Брюсан», который помимо того, хорошо отсасывает выделяющийся при препаровке экссудат, в силу его большей прочности, позволяет избежать использования диссектора. Последний при значительных усилиях возникающих при тракциях и выделении желчного пузыря может выходить из строя во время манипуляции.

Для профилактики нагноения троакарной раны удаление желчного пузыря из брюшной полости при остром холецистите производили через 20 мм троакар в эпигастрии с использованием контейнера, так как инфильтрированные стенки пузыря значительно увеличивают его объем и извлечь воспаленный желчный пузырь, используя 10 мм порт невозможно без бактериальной контаминации раневого канала.

Удалив пузырь, тщательно осматривали подпеченочное и поддиафрагмальное пространства. Операции при остром холецистите в ряде случаев сопровождаются повышенной кровоточивостью тканей и после окончания основного этапа вмешательства остается кровь, которую необходимо аспирировать вместе с перитонеальным экссудатом. Ложе желчного пузыря всегда бывает резко инфильтрированным, что затрудняет гемостаз, поэтому необходим повторный осмотр и, при необходимости, дополнительная коагуляция. Если кровотечение не удается остановить с помощью электрокоагуляции, применяли аппликацию гемостатического препарата "Тахокомб".

Завершая операцию по поводу острого холецистита мы дренировали подпеченочное пространство на 24-48 часов.

Используя этот метод и перечисленные технические приёмы мы выполнили ЛХЭ у 32 больных. В 3 (9,4%) случаях была проведена конверсия. По одному случаю имелось кровотечение из пузырной артерии, инфильтрация гепатодуоденальной связки и неясность анатомии, выявленный в ходе ЛХЭ холедохолитиаз. Повреждений холедоха и летальности в этой группе не было.

С целью профилактики ожоговых повреждений общего желчного протока при выделении шейки пузыря в области ворот печени мы не применяли монокоагуляцию. Выделение из ложа шейки проводим ножницами острым путём. При наличии кровотечения из ложа в этой зоне используем для остановки биполярную коагуляцию. Коагуляцию в зоне наложенных клипс не проводили.

Для профилактики ожоговых повреждений кишечника в ходе ЛХЭ применяли только металлические троакары в 1 порту, уделяя особое внимание целостности изоляционного покрытия инструментов. При выделении полых органов из

спаечного процесса применяли методику биполярной биинструментальной коагуляции монополярными инструментами но Н.В. Мельникову (41) Считаем его надёжным и более безопасным методом проведения гемостаза.

Профилактика инфекционных осложнений ЛХЭ включает: -рациональную антибактериальную терапию

-профилактику перечисленных интраоперационных осложнений при помощи определенных тактических и технических приемов

-своевременную диагностику развивающихся внутрибрюшных осложнений-УЗИ-мониторинг послеоперационного периода, РХШ", релапароскопия.

Одним из основных условий уменьшения инфекционных осложнений является наличие достаточной квалификации и опыта хирурга в выполнении холецистэктомии отрытым способом и соблюдение принципа конверсии по благоразумию на любом этапе ЛХЭ. Обязательным условием является и исправность электроннооптической аппаратуры, наличие и исправность эндохирургического инструмента.

При планировании ЛХЭ по поводу острого холецистита мы применяем 1 грамм «Клафорана», либо 1 грамм «Цефазолина»- внутривенно за 10 мин до операции, при отсутствии аллергических реакций.

С целью проведения в послеоперационном периоде фракционного эндолимфатического введения антибиотиков в лимфатический коллектор гепатопанкреатодуоденальной зоны проводим чрезкожное канюлирование круглой связки печени под контролем лапароскопии по методике Сельдингера (подключичный катетер N 1 или N 2 подводится ближе к воротам печени в толще круглой связки печени). Субксифоидальная троакарная рана предварительно послойно ушивается узловыми швами. Степень эффективности канюляции круглой связки проверяется новокаиновой блокадой связки через катетер. После чего катетер фиксируем к коже. В первые 2-3 сутки проводится фракционное эндолимфатическое введение антибиотиков широкого спектра по разработанной нами методике. После проведения УЗИ-мониторинга и отсутствии признаков развития внутрибрюшных инфекционных осложнений катетер и дренажи

удаляются. Соблюдение перечисленных, технических приемов в ходе ЛХЭ позволяет избежать развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде. Случаев формирования подпечёночных абсцессов после деструктивных холециститов мы не имели.

Воспалительные явления со стороны троакарных ран были отмечены у 2 (11,7%) больных контрольной группы. Кроме того, у 1 больного группы сравнения на фоне диффузного желчного перитонита, очагового жирового панкреонекроза с гангренозным холециститом мы применили методику динамической лапароскопии. Ему провели 2 санации брюшной полости через 24 и 48 часов с удалением экссудата и промыванием брюшной полости раствором фурациллина и диоксидина. Явления перитонита были купированы, инфекционных осложнений не было.

Вышеизложенные тактические и технические приёмы выполнения ЛХЭ являются в определенной степени мерами профилактики инфекционных осложнений и позволяют улучшить ближайшие и отдалённые результаты лапароскопических вмешательств при данной патологии.

Важным компонентом борьбы с ассоциированной микрофлорой является профилактика несостоятельности анастомозов при лапароскопических операциях на толстой кишке. Для этого мы разработали способ, включающий использование в качестве лекарственного препарата фитокомпозиции в течение 1 недели до операции перорально по 250,0 мл один раз в день и в виде клизмы по 250,0 мл на ночь. В послеоперационном периоде - фитокомпозиция назначалась в виде клизм по 250,0 мл на ночь в течении 5 дней. Фитокомпозиция представляет собой настой сбора, содержащего следующие виды лекарственного растительного сырья: цветки ромашки, почки сосны, почки березы, траву чистотела, плоды черемухи, кору дуба и соплодия ольхи, взятых при равном соотношении компонентов (1:1:1:1:1:1:1).

Для определения эффективности данного способа исследован иммунологический профиль через 10 дней после начала лечения в основной группе, включавшей 18 пациентов и в контрольной - 20 больных. В основной группе применялась фитокомпозиция, в которую входили следующие виды лекарственного

растительного сырья: цветки ромашки, почки сосны, трава чистотела, плоды черемухи, почки березы, кора дуба и соплодия ольхи.

При анализе уровней цитокинов в кишечной слизи пациентов в разные сроки после операции нами было установлено, что в ранние сроки (до 5 дней) наблюдалось достоверное повышение среднего содержания IL-lß и IL-6, а также менее выраженное - TNF-a по сравнению с физиологическими нормами. Уровни IL-2 и IL-4 в среднем при этом оставались в пределах нормы. При этом, контрольная группа характеризовался более выраженным накоплением всех изучаемых цитокинов, чем основная, хотя достоверность в различиях выявлена только для TNF-a и IL-4. В ранние сроки выявлена высокая прямая корреляционная связь содержания IL-lß с уровнем IL-6 (г=0,75, р=0,033) и TNF-a (г=0,72, р=0,043), а также обратная - с концентрацией IL-4 (г= -0,74, р—0,035), по - видимому, свидетельствующие о значительной активации местного иммунного ответа при изменениях кишечного секрета.

О лечении местного перитонита. Нами проведены у 37 больных с ассоциированной инфекцией программируемые санационные лапароскопии . Из них по поводу перитонита после ушивания прободной язвы - у 8 больных (4- в основной, 4- в группе сравнения), после деструктивного аппендицита - у 16 пациентов (8- в основной, 8- в контрольной), острой кишечной непроходимости - 8 случаев (4- в основной, 4 - в группе сравнения), пиосальпинкса - 2 случая (1- в основной, 1 - в группе сравнения), деструктивный холецистит, панкреатит - у 2 больных (1- в основной, 1 - в контрольной), после резекции желудка - у 1 пациента (основная группа).

В ходе оперативного лечения проводился забор материала на бактериоскопию и чувствительность к антибиотикам.

В первые сутки пребывания больного в стационаре назначались антибиотики широкого спектра действия учитывая отсутствие аллергии. Далее лечение продолжали с учетом антибиотикограммы. Выделенные микроорганизмы St. Aureus с Pr. vulgaris (Pr. mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggl. в ассоциации были чувствительны к аминогликозидам второго поколения (гентамицин- 24%),

цефалоспоринам третьего поколения (клафоран- 25%, цефтриаксон- 23%, цефотаксим-28%). Обращает на себя низкая чувствительность Pr. Vulgaris (Рг. mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggl. в ассоциации со St. aureus к наиболее широко применяемым антибиотикам (ампициллин, карбенициллин, эритромицин, линкомицин, ристомицин, левомицетин, тетрациклин, цефазолин, цефалотин, которые применялись лишь в 2% случаев).

Антибиотикотерапия в обычных дозировках продолжалась в течении 7- 9 суток., до полного исчезновения гнойного отделяемого из гнойных полостей и нормализации температуры тела.

Показанием к проведению программированной санационной лапароскопии являлось наличие ограниченного перитонита, характер оперативного вмешательства и сомнение в благополучном течении послеоперационного периода, при возможности развития осложнений. Санация осуществлялась под интубационным наркозом в первые 24 часа после оперативного вмешательства. Лапароскоп вводился через пластиковую гильзу, оставленную в брюшной стенке после лапаротомии.

Проводилось наложение карбоксиперитонеума и ревизия брюшной полости. Визуально оценивалось состояние брюшинного покрова петель кишок, наличие и характер экссудата, состояние тканей в зоне оперативного вмешательства. Проводилось разъединение рыхлых сращений, выделение остаточных полостей, аспирация экссудата, промывание брюшной полости раствором антисептика, контроль расположения и функционирования дренажей в брюшной полости, двум больным с диффузным перитонитом динамическая санационная лапароскопия проводилась дважды. В основной группе леченной с использованием лизоцима и поливалентного пиобактериофага, после проведенного вмешательства отмечалась существенное уменьшение признаков интоксикации (снижение температуры, тахикардии, лейкоцитоза, кислотно-основного состояния крови и т.д.), купирование перитониальных явлений (купирование пареза кишечника, восстановление перистальтики, уменьшение болевого синдрома, эксудации). В сравнении с группой сравнения не отмечалось явлений прогрессирования мультиорганной дисфункции,

дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, при этом отмечалось существенное снижение количества колониеобразующих клеток со снижением факторов патогенное™ (а-гемолитическая, ДНК-азная, лецитиназная).

В основной группе было проведено по одной санации, в группе сравнения - 23 с интервалом 24 часа.

Были изучены некоторые гематологические показатели в обеих группах в динамике (Таблица 4)

Таблица 4.

Показатели При поступлении Через 7-8 дней 2 недели

Оси Сравн. Осн Сравн. Оси Сравн

Лейкоциты 11,3±0, 6 11,4±0, 5 7,1±0,2 7,9±0,3 6,0±0,3 6,9±0,4

СОЭ 24±2,1 23±2,4 25±2,3 29±2,б 22±3,1 31±3,4

ЛИИ 3,1±0,5 3,2±0,6 1,8±0,3 2,U0,6 0,5±0,3 0,7±0,2

Полученные данные показали, что среди культур в ассоциации St. aureus с Рг. Vulgaris (Pr. mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggl. чаще встречаются штаммы, обладающие множественной резистентностью к наиболее часто применяемым в хирургической практике антибиотикам, что по нашему мнению, является результатом нерационального применения антибиотиков. Разработанный и полученный ГУП «Иммунопрепарат» поливалентный пиобактериофаг, применяемый для местного лечения в комплексе с ферментом лизоцим, проявляли активность в отношении клинических штаммов St. aureus , Pr. vulgaris(Pr. Mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggl. в 97% случаев.

В ходе лечения, на фоне проведения бактериологического контроля на шестые сутки отмечалось уменьшение количества микроорганизмов на 1 гр. с 5,8±1,4 х 109

до 2,5±0,4 х 105, тогда как в группе сравнения такое снижение наблюдалось только на девятые сутки.

Полная санация ран у больных основной группы от гнойно- некротических тканей отмечалось на 6,4±1,3 сутки после проведенного оперативного лечения, тогда как у больных группы сравнения - на 9,2±1,6 сутки. Сроки лечения у больных основной группы были в среднем короче на 3±1,3 сутки.

В основной группе летальность составила 21,0%, в группе сравнения - 33,3%.

Опыт проведения динамической санационной лапароскопии при местном послеоперационном перитоните с использованием лизоцима и поливалентного пиобактериофага показывает эффективность данного метода, способствует уменьшению летальности и укорочения сроков лечения в среднем на 3±1,3 сутки при гнойно- воспалительных заболеваниях вызванных ассоциациями St. Aureus с Рг. Vulgaris (Pr. Mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggl. Выделенные ассоциации культур St. Aureus с Pr. vulgaris(Pr. Mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggl. были чувствительны к аминогликозидам второго поколения (гентамицин- 24%), цефалоспоринам третьего поколения (клафоран- 25%, цефтриаксон- 23%, цефотаксим-28% ).

Таким образом, использование в лечении больных с ассоциированной микрофлорой разработанных способов профилактики и лечения убедительно свидетельствует о лучших ближайших результатах комплексного лечения при применении поливалентного пиобактериофага с ферментом лизоцим.

ВЫВОДЫ

1. При исследовании содержимого ран частота встречаемости микробных ассоциаций St. aureus с Pr. vulgaris (Pr. mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggL при гнойно- воспалительных заболеваниях составила 11,9%.

2. Особенности клинического течения гнойно- воспалительных процессов, вызванных ассоциациями St. aureus с Pr. vulgaris (Pr. mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggl. заключались в тяжелом состоянии больных на фоне интоксикации, в гипертермии до 40°С, выраженном отеке, инфильтрации, обильном

гнойно- некротическом отделяемом из ран, гнойных затеках с некрозом апоневроза мышц, превалировании лиц пожилого и старческого возраста.

3. Изучены некоторые биологические свойства штаммов бактерий родов St. aureus , Pr. vu]garis(Pr. mirabilis), Morganella morganii, Enterobacter aggl. в ассоциации и монокультуре, выделенных при хирургических инфекциях такие как: адгезивная, антилизоцимная, гемолитическая, лецитиназная, ДНК-азная активности , ЛТ-энтеротоксигенность на модели «отека лап» мышей. При этом выявлено усиление патогенных свойств штаммов бактерий St. aureus с Pr. vulgaris(Pr. mirabilis), Morganella morganii, Enterobacter aggl. в ассоциации.

4. При изучении лекарственной устойчивости клинических штаммов бактерий родов St. aureus , Pr. vulgaris(Pr. mirabilis), Morganella morganii, Enterobacter aggl., выделенных при хирургических инфекциях в виде моно- и ассоциированных культур была выявлена частая встречаемость множественной резистентности ассоциированных культур ко многим широко применяемым в практике антибиотикам (ампициллин, карбенициллин, эритромицин, линкомицин, ристомицин, левомицетин, тетрациклин, цефазолин, цефалотин) и чувствительность к аминогликозидам второго поколения (гентамицин- 24%), цефалоспоринам третьего поколения (клафоран- 25%, цефтриаксон- 23%, цефотаксим-28%).

5. У ассоциированных культур St. aureus с Pr. vulgaris(Pr. mirabilis), Morganella morganii, Enterobacter aggl. происходит увеличение количества клонов, несущих плазмиды молекулярной массы 60 МД., обладающих способностью вызывать отек лап более 75 мг. и гибель мышей при их интраназальном заражении.

6. Среди клинических штаммов бактерий родов Enterobacter, Citrobacter и Rettgerella, нами были отобраны штаммы Enterobacter aggl. №257, Citrobacter fr.s №255, Rettgerella rettgeri, обладающие комплексом факторов патогенности, были депонированы в ГНИИСК имени Л.А. Тарасевича и запатентованы (Enterobacter aggl. ГНИИСК №257, патент №2162485; Citrobacter fr. ГНИИСК №257, патент № 2197683; Rettgerella rettgeri ГНИИСК, патент № 2105808), которые могут быть использованы как эталонные культуры при изучении биологических свойств

бактерий родов Enterobacter, Citrobacter и Rettgerella , а так же при производстве биопрепаратов.

7. Прогностическими факторами развития ассоциированной инфекции являются индекс оксигенации (250±6,3), уровень креатинина (0,315±0,05), средний возраст (64,6±6,3) и показатели шкалы LOD (12,5±1,2), которые были достоверно выше в сравнении с контрольной группой (соответственно Pa02/Fi02 -310±15,4, LOD-4,7±2,8, креатинин-0,113±0,0б и средний возраст -48,1±5,5).

8. Использование в лечении острого парапроктита комбинации поливалентного пиобактериофага и фермента лизоцим позволило увеличить количество больных с полным излечением на 20,4%.

9. Применение в лапароскопической хирургии острого холецистита в послеоперационном периоде фракционного эндолимфатического введения антибиотиков в лимфатический коллектор гепатопанкреатодуоденальиой зоны позволило избежать развития осложнений, тогда как в группе контроля их было 11,7%.

10. Полная санация ран у больных основной группы от гнойно- некротических тканей при лапароскопическом лечении местного перитонита отмечалось на 6,4±1,3 сутки после проведенного оперативного лечения, тогда как у больных группы сравнения - на 9,2±1,6 сутки. Сроки лечения у больных основной группы были в среднем короче на3±1,3 сутки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Интенсивная терапия у пациентов с ассоциированной микрофлорой должна строиться по опережающему принципу с учетом закономерностей формирования мультиорганной дисфункции и с учетом тяжести каждого конкретного синдрома.

2. Для ранней диагностики ассоциированной микрофлоры необходимо учитывать особенности клинической картины заключающиеся в тяжелом состоянии больных на фоне интоксикации, в гипертермии до 40°С, выраженном отеке, инфильтрации, обильном гнойно- некротическом отделяемом из ран, гнойных затеках с некрозом апоневроза мышц, превалировании лиц Пожилого и старческого возраста, с сопутствующей общесоматической патологией.

3. Прогностическими факторами развития ассоциированной инфекции являются индекс оксигенации (250±6,3), уровень креатинина (0,315+0,05), средний возраст (64,6±б,3) и показатели шкалы LOD (12,5±1,2), которые были достоверно выше в сравнении с контрольной группой (соответственно Pa02/Fi02 -310+15,4, LOD-4,7±2,8, креатинин-0,113±0,06 и средний возраст -48,1±5,5).

4. Для лечения больных с острым холециститом при подозрении на возникновение гнойных осложнений ассоциированной микрофлорой, рекомендуем фракционное эндолимфатическое введение антибиотиков в лимфатический коллектор гепатопанкреатодуоденальной зоны.

5. Для местного лечения гнойно- воспалительных процессов мягких тканей, острого парапроктита, местного перитонита, вызванных ассоциациями бактерий St. aureus с Pr. vuIgaris(Pr.mirabilis), Morganella morganii, Enterobacter aggl. предлагаем применение комбинации поливалентного пиобактериофага и фермента лизоцим.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ.

1. Эитеротокснгенная способность гемолизинпродуцирующих штаммов протеев, выделенных при острых кишечных инфекциях у детей /

Габидуллин З.Г., Жукова С.Л., Суфияров P.C., Езепчук Ю.И. и др. // ЖМЭИ.-1990.№8.-С.49-53.

2. Способность клинических штаммов бактерий рода Proteus синтезировать энтерогемолизин и тиолзависимый гемолизины / Габидуллин З.Г., Суфияров Р.СЛ Медицина катастроф. Труды 4 Республиканской научно- практической конференции. Уфа,-1991.- С.113-114.

3. ЛТ- энтеротоксигенная способность штаммов протеев и морганелл, выделенных при инфекционных процессах различной локализации/ Габидуллин З.Г., Суфияров P.C., Гашимова Д.Т., Булгаков А.К. и др.// Материалы международного симпозиума, посвященный 150- летаю со дня рождения И.И. Мечникова. Уфа,- 1995,- 11-Ч.-С.200-203.

4. Результаты реабилитации больных, оперированных по поводу желчнокаменной болезни/ Сахаутдинов В.Г., Загидуллин 111.3., Хафизов P.M., Суфияров P.C. и др.//Актуальные вопросы курортологии и физиотерапии // Материалы межрегиональной научно- практической конференции, посвященной 40- летию санатория « Якты- Куль». Уфа,- 1998.-С77.

5. Опыт применения стафило- протейно- синегнойной адсорбированной вакцины в комплексном лечении гнойно- воспалительных заболеваний мягких тканей/ Галимов О.В., Нуртдинов М.А., Хафизов P.M., Суфияров P.C. и др.// Актуальные вопросы здравоохранения Республики Башкортостан/ Материалы межрегиональной научно- практической конференции, посвященной 25-летию Белорецкой городской больницы (15-16 октября 1999) Белорецк. 1999,- С.34.

6. Опыт применения бактиспорина в профилактике гнойно- септических осложнений /Галимов О.В., Нуртдинов М.А., Хафизов P.M., Суфияров P.C. и др.//« Достижения клинической фармакологии». Тезисы научного форума

«Фариндустрия- 99». Москва,Экспо- центр, 30 ноября- 4 декабря 1999.-С.36-37.

7. Опыт применения стафило- протейно- синегнойной адсорбированной вакцины в комплексном лечении гнойно- воспалительных заболеваний мягких тканей /Галимов О.В., Нуртдинов М.А., Хафизов P.M., Суфияров P.C. и др.// «Достижения клинической фармакологии» - Тезисы научного форума «Фарминдустрия- 99» Москва, Экспо- центр, 30 ноября- 4 декабря 1999. -С. 37-38.

8. Оценка результатов деятельности второго хирургического отделения городской клинической больницы № 21 за 1999- 2001 гг.// Нигматуллин P.A., Хафизов P.M., Субхангулов З.М., Кузин A.A., Суфияров Р.С..и.др.// Здравоохранение Башкортостана.. 2003,- № 5.-С 31.

9. Профилактика и лечение рецидивного зоба / Субхангулов З.М., Давлетшин P.A., Сахаутдинов В.Г., Суфияров P.C.// Здравоохранение Башкортостана. 2003.- № 5.-С.136.

10. Применение СПСА- вакцины при комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей стафилококко- синегнойной природы /Суфияров P.C., Байгускаров Р.Б., Габидуллин З.Г., Гарифуллин A.A., Фатхуллин A.C., Нигматуллин P.A.// Здравоохранение Башкортостана.,2003. - № 5.-С. 140.

11. Местное лечение гнойно- воспалительных заболеваний мягких тканей прготейно- стафилококковой природы/ Суфияров P.C., Байгускаров Р.Б., Габидуллин З.Г., Хафизов P.M., Губа O.A.// Здравоохранение Башкортостана.2003,- № 5.-С 151.

12. Некоторые биологические свойства и устойчивость к антибактериальным препаратам штаммов цитробактер, выделенных при ассоциированной цитробактер- стафилококковой инфекции/ Суфияров P.C., Габидуллин З.Г., Хафизов P.M., Субхангулов З.М.// Здравоохранение Башкортостана.2003,- № 5.-С 152.

13. Случай огнестрельного ранения в Калтасинском районе / Суфияров P.C., Зарипов Р.В., Абзалов Х.Ф.// Здравоохранение Башкортостана. Уфа, №1-С 103-104.

14. Выполнение минилапоротомных холецистэктомий в условиях районной больницы/ Суфияров P.C., Зарипов Р.В.// Актуальные вопросы скорой медицинской помощи, медицины катастроф, комбустиологии, неотложной хирургии на догоспитальном этапе. Уфа-2007.-С 174.

15. Результат лечения закрытой травмы поджелудочной железы/ Суфияров P.C., Зарипов Р.В.// Актуальные вопросы скорой медицинской помощи, медицины катастроф, комбустиологии, неотложной хирургии на догоспитальном этапе. Уфа-2007.-С 175.

16. Огнестрельное ранение головы/ Суфияров P.C., Зарипов Р.В., Абзалов Х.Ф.// Хирургия.-2007.-№12.-С.53-54.

17. Лечение гнойно- воспалительных заболеваний мягких тканей протейно-стафилококковой природы/ P.C. Суфияров, Р.Б. Байгускаров, З.Г. Габидуллин, P.M. Хафизов.// Материалы 8 съезда Всероссийского общества эпидимиологов, микробиологов и паразитологов. Москва- 2002,-Т.1. -С 143.

18. Применение СПСА- вакцины при комплексном лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей стафилококко- синегнойной природы/ Р.Б. Байгускаров, Р.С.Суфияров ДГ.Габидуллин , A.A. Гарифуллин // Материалы 8 съезда Всероссийского общества эпидимиологов, микробиологов и паразитологов. Москва- 2002, -Т.2. -С 141.

19. Взаимодействие бактерий семейства Enterobacteriaceae, антигенпрезентирующими клетками иммунной системы организма./ З.Г. Габидуллин, A.A. Ахтариева, М.М. Туйгунов, P.C. Суфияров, В.Г. Туйгунова, Н.Х. Насибуллин, P.P. Суфияров, Ю.З. Габидуллин, Г.А. Идиатуллина, В.М. Изикаев // Научно- практический журнал «Медицинский вестник Башкортостана», 2009,-Т.4.-№5.-С.78- 86.

20. Факторы патогенности бактерий семейства Enterobacteriaceae, обеспечивающие выживание в организме хозяина./ З.Г. Габидуллин, A.A.

Ахтариева, М.М. Туйгунов, Р.С. Суфияров, В.Г. Туйгунова, Н.Х. Насибуллин, P.P. Суфияров, Ю.З. Габидуллин, Г.А. Идиатуллина, В.М. Изикаев // Научно-практический журнал «Медицинский вестник Башкортостана», 2009,-Т.4.-№5.-С.86- 94.

21. Регуляция апоптоза бактериальными клетками семейства Enterobacteriaceaе./ З.Г. Габидуллин, А.А. Ахтариева, М.М. Туйгунов, Р.С. Суфияров, В.Г. Туйгунова, Н.Х. Насибуллин, P.P. Суфияров, 10.3. Габидуллин, Г.А. Идиатуллина, В.М. Изикаев, А.А. Габдрахманова. // Научно- практический журнал «Медицинский вестник Башкортостана», 2009,-Т.4.-№6.-С.68- 76.

22. Комплексное лечение гнойно- воспалительных заболеваний, вызванных ассоциациями грамположительных и грамотрицательиых бактерий (на примере st. aureus с pr. vulgaris, Morganella morganii и Enterobacter Aggl.)./ Р.С. Суфияров, М.В. Тимсрбулатов, З.Г. Габидуллин, С.И. Рахматуллин, А.А. Ахтариева, P.P. Суфияров, В.Г. Туйгунова, В.М. Изикаев, Г.А. Идиатуллина, Н.Н. Гибазов.// Научно- практический журнал «Медицинский вестник Башкортостана», 2010,-№3.-С.60- 64.

23.Морфологические, ультраструктурные и биологические особенности диссоциативных форм протея./ Габидуллин З.Г., Суфияров Р,С, Тимербулатов В.М, Габидуллин Ю.З., Гибазов Н.Н., Алсынбаев М.М., Суфияров P.P., Ахтариева А.А., Изикаев В.М., Идиатуллина Г.А., Насырова Р.Ф. // Научно- практи-ческий журнал «Медицинский вестник Башкортостана», 2010,-№6.-С.108-111.

24.Лечение ассоциированных гнойных ран цитробакторно- стафилококк-ковой природы./ Габидуллин З.Г., Суфияров Р.С., Суфияров P.P., Ахтариева А.А., Туйгунова В.Г. // Научно- практический журнал «Вестник Южноуральского государственного университета», 2011,-№26.-С.108-111.

25.Исследование фагоцитоза и кислородзавнсимого метаболизма перитониальиых макрофагов мышей после воздействия сокультнвируемых бактерий Enterobacter и cloacae Staphylococcus aureus./ Изикаев В.М., Суфияров Р.С., Габидуллин З.Г., Ахтариева А.А.,

Суфияров P.P., Камалова A.A., Габидуллин Ю.З. // Научно- практический журнал «Медицинский вестник Башкортостана», 2011 ,-Т.6.-№1 .-С.92- 95.

26. Кандидоз полости рта. Герасимова Л.П., Габидуллин З.Г., Суфияров P.C., Амирова В.Р. // Учебное пособие для врачей. Москва, 2011. -С. 108.

27.Сравнительное изучение функциональной активности перитониальных макрофагов мышей при экспериментальной моно и микст инфекции./ Изикаев В.М., Ахтариева A.A., Суфияров P.C., Камалова A.A., Гайсина A.A.// Научно- практический журнал «Медицинский вестник Башкортостана», 2011, -T.6.-№4.-C.lll-115.

28.Условно- патогенные аэробные грамотрицательные и грамположительные бактерии./ Габидуллин З.Г., Ахтариева A.A., Туйгунов М.М., Суфияров P.C. и др.// Пособие для врачей- бактериологов и студентов медицинских вузов. Уфа-2011г.

29.Лечение гнойно- воспалительных заболеваний мягких тканей протейпо-энтеробакгерной природы./ Суфияров P.C., Габидуллин З.Г., Тимербулатов М.В., Суфияров P.P., Ахтариева A.A. и др// Научно- практический журнал «Медицинский вестник Башкортостана», 2011 ,-Т.6.-№6.-С.98- 101.

ЗО.Опыт лапороскопических санаций после операции по поводу местного перитонита./ Суфияров P.C., Нуртдинов М.А., Габидуллин З.Г., Габдрахманова. A.A. // Научно- практический журнал «Креативная хирургия и онкология», 2012, -№1.-С.68- 72.

ПАТЕНТЫ.

1. Штамм бактерий Рг. Vulgaris 132- продуцент термолабильного энтеротоксина. / Габидуллин З.Г., Бондаренко В.М., Ишкильдин И.Б. Суфияров P.C.,// Авторское свидетельство СССР на изобретение №1568518, 1990 г.

2. Штамм бактерий Citrobacer fr. ГИСК №255, обладающий комплексом факторов патогенности./ Туйгунов М.М., Габидуллин З.Г., Алсыкбаев М.М., Суфияров P.C. и др.// Патент РФ на изобретение № 219768, 2001 г

3. Штамм бактерий Enterobacter agglomérons ГИСК №257, обладающий компл. фактором патогенности../ Ахтариева А.А., Габидуллин З.Г., Алсынбаев М.М., Кулагин В.Ф., Суфияров P.C. и др.// Патент РФ на изобретение №2162485, 2001 г

4. Штамм бактерий Rettgerella rettgeri, обладающий компл. фактором патогенности./ Габидуллин З.Г., Гашимова Д.Т., Мавзютов А.Р., Булгаков А.К., Суфияров P.C. и др.// Патент РФ на изобретение №2105808, 1998 г

5. Штамм бактерий Pr. mirabilis- продуцент термолабильного энтеротоксина./ Габидуллин З.Г., Гашимова Д.Т., Мавзютов А.Р., Булгаков А.К., Суфияров P.C.// Патент РФ на изобретение № 2113471,1998 г

6. Штамм бактерий Serratia odorifera ГИСК №275- продуцент термолабильного энтеротоксина./Саляхов Р.З., Габидуллин З.Г., Алсынбаев М.М., Давлетшина Г.К., Туйгунов М.М., Суфияров P.C. Ахтариева А.А., Габидуллин Ю.З.// Патент РФ на изобретение №2247150,2005 г

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ АД - артериальное давление АДср — среднее АД АКТГ - адренокортикотропный гормон ГЭБ - гематоэнцефалический барьер ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИВЛ — искусственная вентиляция легких МОД - мультиорганная дисфункция САД— систолическое артериальное давление СОЛП - синдром острого легочного повреждения СОПЖ - синдром острого повреждения желудка

СОПВОЖКТ- синдром острого повреждения органов желудочно-кишечного тракта

СпечД - синдром печеночной дисфункции СПД - синдром почечной дисфункции ЦНС - центральная нервная система

Суфияров Ринат Сабитович

КОМПЛЕКСНАЯ ПРОФИЛАКТИКА, ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ АССОЦИИРОВАННЫХ ГНОЙНО- ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 30.12.2011 г. Оригинал макет подготовлен в программе Word for Windows 2003 Усл.-печ. л. 2,0. Печать оперативная. Бумага офсетная. Гарнитура Times. Тираж 100 экз.

Актуальность проблемы: В настоящее время охрана здоровья населения является одной из важнейших задач органов здравоохранения и тесно связана с разработкой эффективных мер и проведением целенаправленных исследований по диагностике, профилактике и лечению наиболее распространенных форм гнойно- воспалительных заболеваний.

Отмечается рост частоты послеоперационных гнойных осложнений, которые являются основной причиной (70-100% случаев) летального исхода (В.В. Плечев и соавт., 2003, В.И. Покровский, 1996, M.JI. Лившиц и соавт., 1992, L.G. Philips et al., I.W.Tones 1988).

Происходит изменение видового состава инициирующей микрофлоры, рост ее агрессивности и антибиотикорезистентности (М.А. Потапенков, JI.B. Успенский и соавт.,1997, С.А. Wong et al., 1995). Знание этиологии воспалительного процесса во многом облегчает проведение адекватной терапии, что улучшает прогноз и снижает высокий уровень смертности у данной группы пациентов.

Благодаря созданию системы мероприятий основанных на научных знаниях о биологических свойствах возбудителя и механизмах равития гнойно- воспалительных заболеваний были достигнуты определенные успехи при лечении гнойных осложнений в отделениях хирургического профиля. Однако из- за нерационального применения антибактериальных препаратов, и в связи с неблагоприятной экологической ситуацией и изменением иммунного статуса макроорганизма, возникли серьезные проблемы, связанные с изменением этиологической структуры гнойных осложнений у хирургических больных.

В последние годы острой проблемой стало решение вопросов, касающихся лечения гнойных осложнений, вызванных ассоциацией условно-патогенных грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Высокая частота выявления условно- патогенных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов в составе микст культур определяет высокий патогенный потенциал в целом (Вишневский A.A. и соавт.,1988; Кабанов А.Н. и соавт., 1993; Потапенков.М.А.,Шикулин П.П., 1995).

Условно- патогенные грамположительные и грамотрицательные бактерии, обладая широким спектром приспособительных механизмов способны продуцировать ряд факторов патогенности, потенциал действия которых при их ассоциации значительно возрастает (Гимранов М.Г. 1967).

По данным некоторых исследований (Бухарин О.В. 2006, Габидуллин З.Г. 2009 и др.) повсеместно отмечали тенденцию увеличения удельного веса ассоциированных гнойных инфекций вызванных бактериями рода Proteus, Morganella, Enterobacter и St. aureus.

Исследования на экспериментальной модели показали, что ассоциированные инфекции протекают значительно злокачественнее и часто заканчиваются летально (Габидуллин Ю.З. 2006).

Способность условно- патогенных грамположительных и грамотрицательных бактерий размножаться в макроорганизме и вызывать развитие ассоциированных гнойных инфекций зависит от множества факторов, среди них ведущими являются адгезивная, JIT- энтеротоксигенная, цитотасическая, гемолитическая, ДНК-азная, лецитиназная, колонизирующая активности, которые повреждают барьерную систему организма.

Поэтому проведение комплексных исследований направленных на выявление роли условно- патогенных грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов на примере бактерий рода Proteus, Morganella , Enterobacter и St. aureus в развитии ассоциированных гнойных инфекций и разработка новых подходов в лечении по нашему мнению является весьма актуальной.

Цель исследования: На основании изучения биологических свойств бактерий рода Proteus, Morganella, Enterobacter и St. aureus, выделенных в виде микст-культур, улучшить результаты комплексного хирургического лечения больных с ассоциированной хирургической инфекцией.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости микробных ассоциаций St. aureus с Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii и Enterobacter aggL при гнойно-воспалительных заболеваниях.

2. Изучить особенности клинического течения гнойно- воспалительных заболеваний, вызванных ассоциациями бактерий St. aureus с Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii и Enterobacter aggl.

3. Провести сравнительное изучение адгезивной, антилизоцимной, а-гемолитической, лецитиназной, ЛТ-энтеротоксигенной, ДНК-азной активности моно- и ассоциированных культур, выделенных при хирургических инфекциях.

4. Определить спектр лекарственной резистентности клинических штаммов бактерий родов St. aureus , Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii, Enterobacter aggl. , выделенных при хирургических инфекциях в виде моно- и ассоциированных культур и провести поиск более эффективных антибактериальных препаратов.

5. Попытаться выяснить природу генетических детерминант, контролирующих адгезивную, антилизоцимную, а-гемолитическую, лецитиназную, ЛТ-энтеротоксигенную, ДНК-азную активности бактерий St. aureus , Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii, Enterobacter aggl. сравнительно моно- и микст- культур.

6. Изучить структуру мультиорганной дисфункции при ассоциированной микрофлоре у больных с гнойно- воспалительными заболеваниями и предложить прогностические критерии развития микст-флоры.

7. Отработать подходы к лечению гнойно- воспалительных заболеваний различной локализации при хирургических инфекциях, вызванных ассоциациями бактерий St. aureus с Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii и Enterobacter aggl. .

8. Усовершенствовать меры профилактики и лечение инфекционных осложнений в лапароскопической хирургии острого холецистита, заболеваний толстой кишки, местного перитонита и острого парапроктита.

9. Провести анализ ближайших и отдаленных результатов комплексного хирургического лечения ассоциированных инфекций.

Научная новизна.

Впервые на большом объеме клинического материала проведен анализ эффективности хирургического' лечения гнойно- воспалительных заболеваний мягких тканей различной локализации, вызванных ассоциацией St. aureus с Pr. vulgaris (Pr. mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggl.

Предложен метод комплексного лечения больных с хирургической инфекцией с использованием при местной терапии некоторых ферментных препаратов и поливалентного пиобактериофага.

Показана частая встречаемость антибиотикоустойчивости среди культур St. aureus, Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii и Enterobacter aggl., выделенных в виде ассоциаций.

Наиболее информативными признаками, определяющих тяжесть течения нагноительных процессов оказались антилизоцимная, адгезивная, а-гемолитическая, лецитиназная, ДНК-азная, JIT- энтеротоксигенная активности. Показано, что культуры St. aureus, Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii и Enterobacter aggl., выделенные в ассоциации чаще обладали антилизоцимной, адгезивной, а-гемолитической, лецитиназной, ДНК-азной, JIT- энтеротоксигенной активностями, чем изолированные в виде монокультур. Отработаны клинико- микробиологические критерии оценки результатов лечения.

Выделенные при ассоциированных инфекциях с комплексом факторов патогенности штаммы условно- патогенных грамотрицательных бактерий депонированы в НИИСК им. JI.A. Тарасевича и запатентованы: авторское свидетельство №1568518 « Штамм бактерий Pr. Vulgaris-132 продуцент термолабильного энтеротоксина». 1990 г., Патент №219768 «Штамм бактерий Citrobacer fr. ГИСК №255, обладающий фактором патогенности». 2001 г., Патент №2162485. « Штамм бактерий Enterobacter agglomerans ГИСК №257, обладающий компл. фактором патогенности». 2001 г.,Патент №2105808. «Штамм бактерий Rettgerella rettgeri, обладающий компл. фактором патогенности» 1998 г., Патент № 2113471 «Штамм бактерий Рг. mirabilis- продуцент термолабильного энтеротоксина» 1998 г., Патент №2247150 « Штамм бактерий Serratia odoritera ГИСК №275- продуцент термолабильного энтеротоксина» 2005 г.).

Практическая значимость

Проведенная работа показала целесообразность местного применения фер-мента лизоцим с поливалентным пиобактериофагом в комплексном лечении гнойно-воспалительных процессов мягких тканей, брюшной полости и параректальной области, вызванных ассоциациями бактерий St. Aureus с Pr. vulgaris, Pr. mirabilis Morganella morganii и Enterobacter aggl. В работе показано взаимное потенцирование иммуномодулирующих эффектов при совместном применении фермента лизоцим с поливалентным пиобактериофагом.

Исследования видового состава, антибиотикорезистентности и биологических свойств микрофлоры очагов хирургической инфекции проведено у 1046 стационарных больных.

Проведенные исследования позволили уменьшить тяжесть процесса, повы-сить иммунологическую резистентность больных, сократить сроки лечения, снизить летальность.

Применение фермента лизоцим с поливалентным пиобактериофагом при комп-лексном лечении гнойно- воспалительных процессов, вызванных ассоциациями St. Aureus с Pr. vulgaris, Pr. mirabilis, Morganella morganii и Enterobacter aggL привело к снижению среднего пребывания больных в стационаре на 3± 1,3 дня.

Обоснованы критерии оценки тяжести мультиорганной недостаточности при гнойно-воспалительных процессах, вызванных ассоциациями грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также в оценке реальных влияний новых методов профилактики и комплексного хирургического лечения на показатели иммунологического фона и ближайшие и отдаленные исходы.

Анализ полученных ближайших и отдаленных результатов показал, что предложенные меры профилактики и лечения позволили повысить эффективность комплексного хирургического лечения больных с ассоциированной микрофлорой.

Основные положения, выносимые на защиту: гнойно- воспалительные заболевания, вызванные ассоциациями бактерий St. aureus с Pr. vulgaris, Morganella morganii и Enterobacter aggl. имеют тенденцию к увеличению частоты встречаемости в популяции

Разнообразие клинических форм гнойно- воспалительных процессов связано с особенностями состава возбудителей и их биологическими свойствами (адгезивная, антилизоцимная, гемолитическая, лецитиназная, ЛТ энтеротоксигенная, ДНК-азная активности, включая антибиотикорезистентность) моно- и ассоциированных культур.

Ш Индекс оксигенации (298±14,5), уровень креатинина (0,221 ±0,014), альбумина (29,8±2,4), средний возраст (67,5±3,2), наличие сопутствующей патологии у 45,7% больных и показатели шкалы LOD (12,5±2,1) в группе ассоциациями грамположительных и грамотрицательных бактерий, достоверно выше в сравнении с контрольной группой (соответственно Pa02/Fi02 -256±16,5, LOD-8,1±1,1, креатинин-0,185±0,013, альбумин -22,9±2,9, сопутствующая патология у 20,3% больных и средний возраст -48,1±5,5). Использование в комплексном хирургическом лечении ассоциированной микрофлоры комбинации поливалентного пиобактериофага и лизоцима позволяет существенно улучшить результаты лечения.

Внедрение результатов исследования в практику Результаты исследования применяются в работе МЛПУ №21 г.Уфы, клиники БГМУ, БСМП г.Уфы, в отделениях хирургии Бураевской ЦРБ, Калтасинской ЦРБ и Янаульской ЦРБ. Основные положения диссертации используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии с курсом колопроктологии, хирургических болезней, микробиологии БГМУ.

Апробация диссертации.

Материалы диссертации доложены на международном симпозиуме, посвященный 150- летию со дня рождения И.И. Мечникова (Уфа, 1995); на 8 съезде Всероссийского общества эпидимиологов, микробиологов и паразитологов (Москва, 2002); на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 40-летию санатория «Якты-Куль» (Уфа, 1998);

•»л. « . ' на научно- практической конференции ГКБ №21 (г. Уфа, 2011); на научной конференции лечебного факультета ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России» (г. Уфа, 2011).

2U! ! ;

Экспериментальный и микробиологический разделы работы выполнены на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России» г.Уфы.

Клинический раздел выполнен на кафедре хирургии с курсом колопроктологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России» г. Уфы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 30 работ, из них 10 статей в рецензируемых журналах. Получены 6 патентов на изобретения: Авторское св- во №1568518. « Штамм бактерий Pr. Vulgaris 183- продуцент термолабильного энтеротоксина», 1990 г.; Патент № 2169768. «Штамм бактерий Citrobacer fr. ГИСК №255, обладающий фактором патогенности»,2001 г.; Патент №2162485. « Штамм бактерий Enterobacter agglomerans ГИСК №257, обладающий компл. Фактором патогенности», 2001 г.; Патент №2105808. « Штамм бактерий Rettgerella rettgeri, обладающий компл. Фактором , патогенности»,1998 г.; Патент № 2113472. « Штамм бактерий Pr. mirabilis-продуцент термолабильного энтеротоксина»,1998 г.; Патент №2247150. « ^ Штамм бактерий Serratia odorífera ГИСК №275- продуцент термолабильного энтеротоксина», 2005 г.

Объем и структура диссертационной работы

ВЫВОДЫ

1. При исследовании содержимого ран частота встречаемости микробных ассоциаций St. aureus с Pr. vulgaris (Pr. mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggl. при гнойно- воспалительных заболеваниях составила 11,9%.

2. Особенности клинического течения гнойно- воспалительных процессов, вызванных ассоциациями St. aureus с Pr. vulgaris (Pr. mirabilis), Morganella morganii и Enterobacter aggl. заключались в тяжелом состоянии больных на фоне интоксикации, в гипертермии до 40°С, выраженном отеке, инфильтрации, обильном гнойно- некротическом отделяемом из ран, гнойных затеках с некрозом апоневроза мышц, превалировании лиц пожилого и старческого возраста.

3. Изучены некоторые биологические свойства штаммов бактерий родов St. aureus , Pr. vulgaris(Pr. mirabilis), Morganella morganii, Enterobacter aggl. в ассоциации и монокультуре, выделенных при хирургических инфекциях такие как: адгезивная, антилизоцимная, гемолитическая, лецитиназная, ДНК-азная активности , JIT-энтеротоксигенность на модели «отека лап» мышей. При этом выявлено усиление патогенных свойств штаммов бактерий St. aureus с Pr. vulgaris(Pr. mirabilis), Morganella morganii, Enterobacter aggl. в ассоциации.

4. При изучении лекарственной устойчивости клинических штаммов бактерий родов St. aureus , Pr. vulgaris(Pr. mirabilis), Morganella morganii, Enterobacter aggl., выделенных при хирургических инфекциях в виде моно- и ассоциированных культур была выявлена частая встречаемость множественной резистентности ассоциированных культур ко многим широко применяемым в практике антибиотикам (ампициллин, карбенициллин, эритромицин, линкомицин, ристомицин, левомицетин, тетрациклин, цефазолин, цефалотин) и чувствительность к аминогликозидам второго поколения (гентамицин- 24%), цефалоспоринам третьего поколения (клафоран- 25%, цефтриаксон- 23%, цефотаксим-28%).

5. У ассоциированных культур St. aureus с Pr. vulgaris(Pr. mirabilis), Morganella morganii, Enterobacter aggl. происходит увеличение количества клонов, несущих плазмиды молекулярной массы 60 МД., обладающих способностью вызывать отек лап более 75 мг. и гибель мышей при их интраназальном заражении.

6. Среди клинических штаммов бактерий родов Enterobacter, Citrobacter и Rettgerella, нами были отобраны штаммы Enterobacter aggl. №257, Citrobacter fr.s №255, Rettgerella rettgeri, обладающие комплексом факторов патогенности, были депонированы в ГНИИСК имени J1.A. Тарасевича и запатентованы (Enterobacter aggl. ГНИИСК №257, патент №2162485; Citrobacter fr. ГНИИСК №257, патент № 2197683; Rettgerella rettgeri ГНИИСК, патент № 2105808), которые могут быть использованы как эталонные культуры при изучении биологических свойств бактерий родов Enterobacter, Citrobacter и Rettgerella , а так же при производстве биопрепаратов.

7. Прогностическими факторами развития ассоциированной инфекции являются индекс оксигенации (250±6,3), уровень креатинина (0,315±0,05), средний возраст (64,6±6,3) и показатели шкалы LOD (12,5±1,2), которые были достоверно выше в сравнении с контрольной группой (соответственно Pa02/Fi02 -310±15,4, LOD-4,7±2,8, креатинин-0,113±0,06 и средний возраст -48,1±5,5).

8. Использование в лечении острого парапроктита комбинации поливалентного пиобактериофага и фермента лизоцим позволило увеличить количество больных с полным излечением на 20,4%.

9. Применение в лапароскопической хирургии острого холецистита в послеоперационном периоде фракционного эндолимфатического введения антибиотиков в лимфатический коллектор гепатопанкреатодуоденальной зоны позволило избежать развития осложнений, тогда как в группе контроля их было 11,7%.

10. Полная санация ран у больных основной группы от гнойно-некротических тканей при лапароскопическом лечении местного перитонита отмечалось на 6,4±1,3 сутки после проведенного оперативного лечения, тогда как у больных группы сравнения - на 9,2±1,6 сутки. Сроки лечения у больных основной группы были в среднем короче на 3±1,3 сутки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Интенсивная терапия у пациентов с ассоциированной микрофлорой должна строиться по опережающему принципу с учетом закономерностей формирования мультиорганной дисфункции и с учетом тяжести каждого конкретного синдрома.

2. Для ранней диагностики ассоциированной микрофлоры необходимо учитывать особенности клинической картины заключающиеся в тяжелом состоянии больных на фоне интоксикации, в гипертермии до 40°С, выраженном отеке, инфильтрации, обильном гнойно-некротическом отделяемом из ран, гнойных затеках с некрозом апоневроза мышц, превалировании лиц пожилого и старческого возраста, с сопутствующей общесоматической патологией.

3. Прогностическими факторами развития ассоциированной инфекции являются индекс оксигенации (250±6,3), уровень креатинина (0,315±0,05), средний возраст (64,6±6,3) и показатели шкалы LOD (12,5±1,2), которые были достоверно выше в сравнении с контрольной группой (соответственно Pa02/Fi02 -310±15,4, LOD-4,7±2,8, креатинин-0,113±0,06 и средний возраст -48,1±5,5).

4. Для лечения больных с острым холециститом при подозрении на возникновение гнойных осложнений ассоциированной микрофлорой, рекомендуем фракционное эндолимфатическое введение антибиотиков в лимфатический коллектор гепатопанкреатодуоденальной зоны. 5. Для местного лечения гнойно- воспалительных процессов мягких тканей, острого парапроктита, местного перитонита, вызванных ассоциациями бактерий St. aureus с Pr. vulgaris, Morganella morganii, Enterobacter aggl. предлагаем применение комбинации поливалентного пиобактериофага и фермента лизоцим.