Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические особенности внутрибольничных инфекций в отделениях хирургического профиля

На правах рукописи

ииуОБЭ2Э5 ШАЙХРАЗИЕВА НАТАЛЬЯ ДМИТРИЕВНА

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ В ОТДЕЛЕНИЯХ ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

14.00.30 Эпидемиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации па соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2007

003069295

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и МУЗ «Городской клинической больнице №7».

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Григорьев Владимир Евгеньевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Ефимов Евгений Игоревич кандидат медицинских наук, доцент Хакимов Нияз Маратович

Ведущее учреждение — Государственное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования ФА 3 и СР»

Защита состоится «/У» ¡¿¿¿гЛ 2007 года в_часов на заседании диссертационного совета К 208.061.01 при ГОУ ВПО «Ниж-ГМА Росздрава» (603005, г. Н Новгород, ул Минина 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в бибилиотеке ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (603104, г Н Новгород, ул Медицинская, д За)

Автореферат разослан «/#» д/г/се^Л 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент А В.Леонов

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Внутрибольничная инфекция (ВБИ) является одной из актуальных проблем современного здравоохранения. Она широко распространена во многих регионах мира и имеет выраженную тенденцию к росту (Акимкин В Г., 2003, Покровский В.И., 2003; Семина Н.А , Ковалева Е.П, 2003; Венцель В , 2004).

По мнению экспертов ВОЗ (1979), ВБИ, и в первую очередь гнойно-воспалительные заболевания (ГВЗ), входящие в ее структуру, является в настоящее время одной из основных причин заболеваемости и смертности госпитализированных больных, приводящих прямо или косвенно к увеличению стоимости стационарного лечения Основное количество ГВЗ (до 92%) регистрируется в хирургических стационарах, где уделяется внимание лишь раневым осложнениям, при этом редко учитываются поражения дыхательного и мочеполового трактов (Покровский В И, 2003; Абаев Ю К , 2005; Брискин Б С , Хачатрян Н Н , 2005).

В настоящее время также продолжают сохранять свою актуальность вопросы изучения этиологической роли различных родов и видов микроорганизмов в возникновении основных ГВЗ послеоперационного периода и формирования устойчивости госпитальных штаммов к лекарственным препаратам и дезинфектантам (Колуканов И.Е , 1994; Акимкин В.Г., 2003, Шкарин В В , Шафеев М.Ш., 2003) Возрастают и требования к способам прогнозирования вероятности возникновения послеоперационных осложнений у больного.

Таким образом, несмотря на значительные успехи в изучении эпидемиологии ГВЗ в хирургических стационарах, вопросы совершенствования методов прогнозирования и профилактики послеоперационных осложнений, основанных на использовании новых технологий в микробиологии и хирургии в настоящее время остаются открытыми (Анисимов АЮ, Подшивалов АГ, 1999, Доброквашин С В , Волков Д Е., 2004; Ерюхин И А., Шляпников С А , 2005). Всё вышеизложенное определило актуальность исследования и явилось основанием для проведения нашей работы Цель исследования:

Изучение особенностей эпидемического процесса гнойно-воспалительных заболеваний, как группы ВБИ, в хирургическом отделении и разработка системы профилактических и противоэпидемических мероприятий для оптимизации эпидемиологического надзора.

Задачи исследования:

1. Провести эпидемиологический анализ заболеваемости послеоперационными гнойно-воспалительными заболеваниями в хирургическом отделении за период с 1997 по 2005 гг по основным (многолетняя динамика, группы риска по полу, возрасту, социальному статусу, факторы риска)

2 Определить этиологическую структуру ГВЗ, развивающихся у этой группы пациентов, и устойчивость выделенных возбудителей к антибиотикам и дезинфектантам.

3 Оценить эпидемиологическую эффективность использования в хирургической практике показателя ПАИР (подавление антиинфекционной резистентности организма) и ультразвукового сканирования послеоперационных ран

4. Разработать алгоритм профилактики ГВЗ в хирургическом стационаре для оптимизации эпидемиологического надзора.

Научная новизна

Впервые на основе изучения особенностей эпидемического процесса ГВЗ, разработан алгоритм профилактики послеоперационных осложнений, с целью оптимизации эпидемиологического надзора в хирургическом стационаре

Определены основные группы и факторы риска инфицирования пациентов возбудителями ГВЗ

На основании проведенного исследования установлена истинная микробная обсемененность хирургического стационара и определена резистентность циркулирующих штаммов микроорганизмов к антибиотикам и дезинфектантам.

Практическая значимость

Применение алгоритма профилактики ГВЗ в хирургическом стационаре позволяет снизить частоту их возникновения в 1,6 раза (Р<0,05) и установить группы риска по развитию послеоперационных осложнений.

Применение в хирургической практике показателей ПАИР и данных ультразвукового сканирования послеоперационных ран, позволяет прогнозировать вероятность возникновения ГВЗ, и может использоваться как один из критериев, определяющих показания к проведению дополнительных профилактических мероприятий

Микробиологический мониторинг ГВЗ позволяет оптимизировать эпидемиологический надзор в хирургическом стационаре Определение резистентности выделенных бактериальных культур к со-

временным дезинфектантам, используется для дифференцированного подхода к соблюдению дезинфекционного режима.

Взаимодействие госпитального эпидемиолога, врача-бактериолога, врача-хирурга позволяет выявлять особенности лечебно-диагностического процесса, оптимизировать лечение больных и проводить оценку эпидемиологической ситуации с учетом данных микробиологического мониторинга

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный алгоритм профилактики ГВЗ внедрен в практическую деятельность МУЗ «ГКБ № 7» Материалы исследования использованы при разработке методических рекомендаций «Организация и проведение эпидемиологического надзора и противоэпидемических мероприятий в хирургическом стационаре» для врачей эпидемиологов, хирургов, бактериологов Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр эпидемиологии и дезинфекгологии, хирургии с курсом скорой помощи ГОУ ДПО «КГМА ФА 3 и СР» и кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «КГМУ ФА 3 и СР»

Положения, выносимые на защиту:

1 Эпидемический процесс внутрибольничных гнойно-воспалительных инфекций в хирургическом отделении, характеризуется высоким уровнем заболеваемости, существенно превышающим официально зарегистрированный, преимущественным поражением лиц, старше 50 лет с сопутствующей патологией, многообразием клинических проявлений и факторов риска

2 Использование в клинической практике разработанного алгоритма прогнозирования и профилактики гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран, позволяет снизить нагноение ран в 2,6 раза, воспалительных инфильтратов в 2,1 раза и уменьшить продолжительность послеоперационного периода на 6 дней

Апробация работы

Диссертационная работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии кафедр эпидемиологии и дезинфектоло-гии, хирургии с курсом скорой помощи ГОУ ДПО «КГМА ФА 3 и СР» и кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «КГМУ ФА 3 и СР» (26 12 06)

Материалы диссертации доложены на:

- научно-практических конференциях молодых ученых КГМА (Казань, 2002, 2006, 2007)

- заседаниях ассоциации госпитальных эпидемиологов г Казани

(2004, 2005, 2006).

- научно-практической конференции Поволжского региона "Окружающая среда и здоровье населения" (Казань, 2006).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 статей и 1 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 224 источников, из них - 161 отечественных и 63 иностранных автора, и приложения. Работа иллюстрирована 41 таблицами и 28 рисунками

Содержание работы

Материал и методы исследования

Работа выполнена на базе отделения плановой хирургии МУЗ Городской клинической больницы №7 г Казани. В работе были использованы эпидемиологические методы исследования ретроспективный анализ заболеваемости (1997-2001гг), оперативный анализ заболеваемости, проспективное эпидемиологическое наблюдение (2002-2005гт), микробиологические методы Этапы, объемы и методы исследования представлены в таблице 1

Выделение микроорганизмов из клинического материала проводилось в соответствие с приказом МЗ СССР от 22 04.85г. №535 «Об унификации микробиологических методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений», идентификация выделенных культур проводилась как классическим методом, так и с использованием тест-системы производства Lachema (Чехия) При определении чувствительности микроорганизмов к антибактериальным препаратам, использовали автоматический микробиологический анализатор IEMS Reader MF производства фирмы «Termo-Labsystems» (Финляндия). Программное обеспечение анализатора позволяло провести оценку бактерицидной активности сыворотки крови больного (ПАИР - показатель подавления антиинфекционной резистентности организма).

Таблица 1

Этапы, объем и методы исследования_

Этапы исследований Методы Объем

1 Анализ уровня, структуры, динамики заболеваемости послеоперационными ГВЗ в хирургическом стационаре Определение времени, групп риска Эпидемиологический, статистический Официальные отчетные формы и 5646 историй болезни прооперированных больных за 19972005гг, отобранные сплошным методом

2 Определение этиологической структуры ГВЗ у пациентов с различными оперативными вмешательствами, резистентности выделенных возбудителей к антибиотикам и дезин-фектантам Бактериологический, статистический 3433 исследования смывов с объектов окружающей среды, 356 исследования воздуха, 269 исследований активности де-зинфектантов (процентная концентрация), 967исследований стерильности медицинского инструментария, перевязочного материала, перчаток, операционного белья, 1466 исследований на носительство золотистого стафилококка у сотрудников, исследование клинического материала от 120 больных (отделяемое раны) и определение резистентности к 21 антибиотику и 4 видам дезинфектантов у 106 культур

3 Изучение подавления механизмов антиинфекционной резистентности организма больного, как критерия показания к проведению дополнительных профилактических мероприятий Бактериологический, статистический 72 больных, оперированных по поводу хронического холецистита, послеоперационной вентральной грыжи, гангрены нижних конечностей Из них 22 человека с благоприятными показателями ПАИР и 50 больных из группы риска, в т ч основная группа-30 человек, группа сравнения - 20 больных

4 Применение ультразвукового исследования послеоперационных ран для профилактики ГВЗ и ранней диагностики Эхолокацион-ный 108 больных, оперированных по поводу пупочной, бедренной грыж, послеоперационной вентральной грыж

Определение чувствительности выделенных микроорганизмов к применяющимся дезинфектантам проводилось согласно «Методическим рекомендациям по ускоренному определению устойчивости бактерий к дезинфекционным средствам» Московского городского центра дезинфекции от 10 01.2000 г. за №1100-26-0-117 на базе бактериологической лаборатории РКБ МЗ РФ

Для контроля за течением раневого процесса в послеоперационной ране и ранней диагностики местных гнойно-воспалительных осложнений применяли ультразвуковое сканирование аппаратом HDI -3500 фирмы ATL (США) с мультилинейным преобразователем 5-10 Мгц, в режиме энергетического допплера и цветного допплеровского картирования

Статистическую обработку метода проводили на персональном компьютере IBM PC - «Pentium» с помощью пакета прикладных программ Microsoft Word, Microsoft Excel 2003, Statistica (версия 5,0). Определялись средние величины показателей (М) и стандартные ошибки средних величин (т), достоверность различий оценивалась по t-критерию Стьюдента (различия считались достоверными при вероятности 95%, Р<0,05 и выше)

Результаты исследований Работа выполнена на базе отделения плановой хирургии ГКБ №7 В отделение госпитализировались больные на оперативное лечение с диагнозами паховая, пупочная, бедренная, послеоперационная вентральная грыжы, грыжа белой линии живота, желчекаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, заболевания желчевы-водящих путей, поджелудочной железы, аденома предстательной железы, урологическая патология (рубцовый фимоз, гидроцеле, полип уретры и т д ), гангрена нижних конечностей, варикозное расширение вен нижних конечностей, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и группа прочих заболеваний (липома, атерома, фиброма, вросший ноготь, кисты печени, почки и т д)

Анализ официальных статистических материалов за 1997-2005 гг. позволил установить, что гнойно-воспалительные осложнения развились лишь у 6 пациентов, что составило в среднем 0,11 на 100 оперированных Все 6 случаев были зарегистрированы в разные годы как послеоперационные нагноения ран. Имел место недоучет послеоперационных ГВЗ в отделении Поэтому, при нашей инициативе и

активной поддержке администрации, была введена унифицированная регистрация всех осложнений, с выделением в качестве ГВЗ инфекции в области операционной раны, инфекций дыхательного, мочеполового тракта и др Для сбора информации нами была разработана «Карта эпидемиологического обследования» в хирургическом стационаре, которая заполнялась на каждого больного.

Нами в ходе исследования было проанализировано 5646 историй болезни пациентов. Все больные были разделены на 2 группы. Первая группа сравнения состояла из 2896 больных, у которых при прогнозировании и профилактики послеоперационных осложнений использовались традиционные подходы в 1997-2001 гг Вторая - основная группа, включала 2750 больных, у которых прогнозирование и профилактика послеоперационных осложнений осуществлялись по специальной разработанной нами программе в 2002-2005 гг. Возраст пациентов колебался от 14 до 70 лет и старше, составляя в среднем 58,4±2,3 года (таблица 2).

Таблица 2

Распределение больных основной группы и группы сравнения по возрасту и полу

Возраст Количество больных Итого

Группа сравнения (п = 2896) Основная группа (п = 2750)

Мужчины Женщины Мужчины Женщины

абс % абс % абс % абс % абс %

14-19 лет 225 13,2 15 и 245 16,4 24 1,9 509 9,0

20-29 лет 151 8,5 39 3,3 125 8,4 40 3,2 355 6,3

30-39 лет 126 7,4 139 11,7 107 7,2 99 7,9 471 8,3

40-49 лет 243 14,2 251 21,1 196 13,1 274 21,8 964 17,1

50-59 лет 263 15,4 237 19,9 262 17,6 293 23,3 1055 18,7

60-69 лет 416 24,4 322 27,1 314 21,1 318 25,3 1370 24,3

Старше 70 лет 283 16,6 186 15,6 242 16,2 211 16,8 922 16,3

Всего 1707 30,2 1189 21,1 1491 26,4 1259 223 5646 100

Анализ таблицы 2 позволил установить, что больные основной группы и группы сравнения репрезентативны по их численности, возрасту, полу

Нами проведен анализ заболеваемости ГВЗ за 1997-2005 гг с

целью выявления тенденций развития эпидемического процесса, установления основных факторов и групп риска среди больных.

Частота ГВЗ составила 18,03 на 100 оперированных. Из 1018 случаев ГВЗ были зарегистрированы у 477 (46,9 %) мужчин и 541 (53,1%) женщины в возрасте от 14 до 70 лет и старше. Практически каждый второй (58,3%) пациент старше 50 лет, идущий на хирургическую операцию, имел различную сопутствующую патологию сердечно-сосудистой, бронхолегочной систем, желудочно-кишечного тракта.

В многолетней динамике заболеваемости ГВЗ в целом, пик ее был зарегистрирован в 1998 г. и составил 28,59+2,83 на 100 оперированных, затем наблюдалось снижение до 14,79+2,23 на 100 оперированных в 2003 г. (рис. 1). В 2005 г. уровень заболеваемости достиг 5,54+1,43 на 100 оперированных, т.е. произошло снижение заболеваемости по сравнению с 2003 г. более, чем в 2 раза (Р<0,05), а с 1998 г. в 5,2 раза (Р<0,05).

ц ^ 28.59

1 | 30 - - - -----------

= 2 25 - Н 20Л6 22^13 V

и;1ши

1997 1998 1999 2000 2001 2002

I оды

Рис. 1. Многолетняя динамика заболеваемости ГВЗ в целом среди пациентов за 1997-2005 гг. на 100 оперированных.

Установлено, что развитие послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений зависит:

- от числа госпитализированных и прооперированных пациентов (Р<0,05);

- от возраста оперируемого больного. Наибольшая доля всех послеоперационных ГВЗ приходилась на лиц от 50 лет и старше 76,0% (Р<0,05). Показатель заболеваемости на 100 оперированных пациентов в возрасте 50-59 лет составил - 19,91±2,50; 60-69 лет - 23.72+2,67; старше 70 лет - 26,57+2,77;

,4.62

I I ■

2003 2004 2005

- от наличия сопутствующей патологии Частота возникновения послеоперационных ГВЗ коррелировала с наличием сопутствующих заболеваний, и у больных наблюдалась сильная прямая связь г=0,99±0,07 0>3),

- от группы крови Интенсивные показатели заболеваемости внутрибольничными ГВЗ были выше у больных со II (19,71±1,25) и IV (21,95±1,29) группами крови, по сравнению с I (16,95±0,57) и III (16,04±1,15) группами крови (Р<0,05),

- от длительности пребывания больного в стационаре до операции Рост послеоперационных ГВЗ начинался при продолжительности предоперационного периода 4 дня и более (73,7%) (Р<0,05);

- от социального статуса. Наиболее высокий уровень ГВЗ наблюдался у пенсионеров - 27,09±1,39 на 100 оперированных (одной из причин являлось то, что они относились к иммуноскомпрометиро-ванной группе), прочей категории (неработающие, домохозяйки и др) - 17,94±1,20 на 100 оперированных, у служащих - 14,28±1,09 на 100 оперированных соответственно (Р<0,05),

- от продолжительности операции. При длительности операции от 1 до 2 часов показатели ГВЗ увеличились в 2,3 раза по сравнению с длительностью операции до 1 часа, а именно с 13,69+1,08 до 31,50+1,45 на 100 оперированных больных (Р<0,05)

- от продолжительности наркоза С увеличением продолжительности наркоза от 1 до 2-3 часов частота ГВЗ увеличивается с 13,63+1,07 до 51,11+1,57 на 100 оперированных, те в 3,75 раза (Р<0,05);

- от количества оперативных вмешательств При выполнении одной операции больным частота ГВЗ составила 16,65+1,17, а трех и более - 29,80+1,43 на 100 оперированных, тес увеличением количества операций, число возникновения послеоперационных осложнений ГВЗ увеличивается (Р<0,05),

- от вида оперативного вмешательства Частота ГВЗ имела наибольшее значение при следующих операциях- ампутация нижних конечностей - 76,42+2,66, грыжесечение, пластика послеоперационных вентральных грыж - 66,98+2,95, лапаротомические операции -50,0+3,13, лапаротомические холецистэктомии - 47,75+3,13, адено-мэктомии - 21,03+2,55 на 100 оперированных соответственно (Р<0,05)

Сроки развития послеоперационных осложнений колебались от нескольких дней до 21 дня послеоперационного периода Макси-

мальная частота развития ГВЗ отмечается с 5-го по 14 день, который можно считать средним инкубационным периодом.

Как в группе сравнения, так и в основной группе, были выделены следующие проявления осложнений раневая инфекция, поражения дыхательного и мочеполового трактов, длительная лихорадка и прочие.

Сравнительный анализ частоты возникновения различных признаков послеоперационных ГВЗ, позволил установить следующее (таблица 3) в основной группе больных по отношению с группой сравнения произошло снижение показателей в 1,6 раза (с 40,99+1,43 до 25,57+1,64 на 100 оперированных) (Р<0,05). Их снижение произошло за счет уменьшения частоты возникновения поражений дыхательного и мочеполового трактов, длительной лихорадки и прочих осложнений (Р<0,05)

Таблица 3

Частота различных признаков гнойно-воспалительных заболеваний

за 1997-2005 гг на 100 оперированных

Различные признаки ГВЗ Группа сравнения Основная группа

абс на 100 б-х абс на 100 б-х

Раневые инфекции 162 5,59+0,43 167 6,07+0,46

Поражение дыхательного тракта 118 4,07+0,37 45 1,64+0,24

Поражение мочеполового тракта 327 11,29+0,59 184 6,69+0,48

Длительная лихорадка 566 19,54+0,74 306 11,13+0,59

Прочие 14 0,48+0,13 1 0,04+0,04

Итого 1187 40,99+1,43 703 25,57+1,64

За анализируемый период в разные годы инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) встречались с частотой от 1,19±0,59 (2005 гг) до 8,64±1,55 (2002 гг) на 100 оперированных, составив в среднем 5,84±1,29 на 100 оперированных В многолетней динамике по данному признаку ГВЗ прослеживалась благоприятная тенденция, со средним темпом убыли -5,3. В структуре ИОХВ были выделены следующие виды инфильтрат, серома, гематома, нагноение, расхождение швов, абсцесс, флегмона, лигатурный свищ (рис 2) Анализ признаков инфекций области хирургического вмешательства в сравниваемых группах, позволил установить снижение их возникновения в основной группе за период 2002-2005 гг, кроме сером Рост последних произошел из-за увеличения кратности ультразвукового исследования ран, которое проводилось на 3, 5-7 сутки послеоперационного периода (Р<0,05)

Инфекции области хирургического вмешательства

Рис. 2. Структура признаков инфекций области хирургического вмешательства в изучаемых группах за 1997-2005 гг. в процентах.

За анализируемый период поражения дыхательного тракта развивались с частотой от 0,59±0,58 (2005 г.) до 4,99*1,70 (1998 г.) на 100 оперированных больных, составив в среднем 3,04=Ы,34 на 100 оперированных. В целом, по данному признаку ГВЗ прослеживалась четкая тенденция к снижению (Т фПр = -8,22%). Поражения дыхательного тракта развивались в основном у пациентов, оперативное вмешательство которым проводилось под общим обезболиванием. При анатизе частоты и характера послеоперационных осложнений со стороны бронхолегочной системы в основной группе было отмечено существенное уменьшение количества бронхитов в 2,2 раза и послеоперационных пневмоний в 5 раз (Р<0,05). Это связано: с применением современных наркозных аппаратов ФАЗА 7. РО-6; с уменьшением нахождения больного на аппарате ИВЛ; сокращением срока предоперационного периода больного и др.

Согласно данным литературы (Венцель Р.П., 2004; Кирчева A.B., 2005; Шулутко Е.М., 2005) поражения мочеполового тракта в большинстве случаев (98,1%) связаны с катетеризацией мочевого пузыря. В группе сравнения, до введения нашего подхода, частота этих осложнений составила 11,29±0,59 на 100 оперированных. Предложенные нами мероприятия, а именно: проведение катетеризации мочевого пузыря строго по показаниям и только одноразовыми сте-

рильными катетерами, обучение персонала правильной технике катетеризации мочевого пузыря и ухода за мочевыми катетерами, позволили снизить осложнения со стороны МПС до 6,69±0,48 на 100 оперированных, т е. в 1,7 раза (Р<0,05)

Одним из предвестников возникновения внутрибольничной гнойно-септической инфекции являлась длительная лихорадка у оперированных больных, которая установлена в 86,7% случаях. За анализируемый период этот признак ГВЗ встречался с частотой от 4,19±0,68 (2005 г.) до 24,71 ±1,46 (2000 г.), составив в среднем 15.77±1,23 на 100 оперированных. Оценка тенденции послеоперационной длительной лихорадки по темпу среднего прироста (-12,11%) была благоприятной Длительная температурная реакция регистрировалась, начиная с первого дня послеоперационного периода, и предшествовала возникновению осложнений как со стороны ИОХВ (нагноения, инфильтраты), так и со стороны БЛС (пневмонии, бронхиты) или МПС (пиелонефриты, циститы)

Известно, что этиологическая структура послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений тесно связана со спецификой хирургического отделения (Григорьев В Е., 1996, Строганов В.П., 2000; Саркулова М Н., 2006)

Таблица 4

Структура видового состава возбудителей ГВЗ, выделенных от боль-

ных в послеоперационном периоде в 1997-2005гг.

№ п/п Количество выде-

Микроорганизмы ленных штаммов

абс %

1 Staphylococcus aureus 29 27,4

2 Staphylococcus epidermidis 18 17,0

3 Enterococcus 8 7,5

4 Pseudomonas aeruginosa 8 7,5

5 Proteus vulgaris 9 8,5

6 Enterobacter cloacae 6 5,7

7 Proteus mirabilis 6 5,7

8 Escherichia coll 4 3,8

9 Прочие (Klebsiella, Citrobacter, Acmetobacter) 10 9,4

10 Микст - инфекция 8 7,5

Всего 106 100,0

При анализе структуры выделения различных штаммов при первичной раневой инфекции (таблица 4), установлено преобладающее

значение S. aureus (27,4%), S. epidermidis (17,0%), P vulgaris (8,5%), P aeruginosa (7,5%)

Нами установлено, чем чаще выделяется микроорганизм в качестве возбудителя ГВЗ, тем более широким спектром резистентности к антибиотикам он обладает, что совпадает с данными авторов (Семина Н А., 2002; Шкарин В В , 2003; Акимкин В.Г , 2005)

Все выделенные от больных возбудители ГВЗ были чувствительны к цефалоспоринам III-IV-го поколения При подозрении на синегнойную инфекцию целесообразно назначать комбинацию препаратов из двух групп: аминогликозидов и цефалоспоринов Однако, мы согласны с мнением авторов (Покровский В И, 1991, Акимкин В.Г., 2003, Яковлев С В , 2005), что для проведения рациональной антибактериальной терапии необходимо выделение возбудителя и определение его чувствительности к антибиотикам

Нами проведены исследования по изучению высеваемости микроорганизмов с объектов окружающей среды в хирургическом отделении Анализ полученных результатов позволил установить рост положительных находок с 0,12% за период 1997-2005 гг. до 9,79% в 2006 г., что связано с повышением качества проводимых исследований

Кроме того, нами выявлен ß-лактамазный штамм К. pneumoniae Этот штамм был устойчив к ампициллину, цефалоспоринам первого и второго поколения и дезинфектантам во всех разведениях, чувствителен к ципрофлоксацину, имипенему, меропенему, цефепиму (IV поколение) Одинаковые спектры резистентности к антибиотикам и дезинфектантам штаммов К pneumoniae, выделенных из послеоперационных ран больных и смывов с объектов окружающей среды, позволяли говорить о нозокомиальном характере инфекции

С целью дезинфекции объектов внешней среды в хирургическом отделении широко применялись две группы препаратов - натриевая соль дихлоризоциануровой кислоты (Пюржавель, Жавелион, Жавель-Клейд, Хлормикс, Деохлор) и группа четвертичных аммониевых соединений (Самаровка, Бриллиант, Септустин М, Ника-дез) При исследовании смывов с объектов окружающей среды были обнаружены следующие возбудители. S. aureus - 6 культур, Р aeruginosa- 4 культуры, Е. coli- 2 культуры, Е. cloacae - 4 культуры, К pneumoniae - 3 культуры Нами была изучена резистентность выделенных штаммов к применяемым в стационаре дезинфектантам, начиная с рабочего разведения и в разведениях 1.2, 1 4, 1 8.

Применение Пюржавеля или Хлормикса, в отличие от Брилли-

анта или Септустина М, в разведении 1 4 для текущей или заключительной дезинфекции поверхностей было не эффективно, т.к все выделенные штаммы микроорганизмов оказались к ним устойчивыми (кроме кишечной палочки) При использовании разведения 1:2, не были достигнуты удовлетворительные результаты, так как у 11 из 19 (57,9%) высеянных штаммов наблюдалась резистентность к данным растворам. При применении указанных дезинфицирующих растворов, возбудители ГВЗ не только не уничтожаются, но и происходит их селекция и формирование госпитальных штаммов, что подтверждает мнение ряда авторов (Шкарин В В., Ковалишена О.В, 2006) После проведения генеральной уборки в перевязочном кабинете 6% раствором перекиси водорода с добавлением 0,5% моющего средства из взятых 50 смывов условно-патогенная микрофлора не была обнаружена

Слежение за устойчивостью выделенных культур к ряду дезин-фектантов позволило дифференцированно подходить к проведению текущей и заключительной дезинфекции и использовать растворы ЧАС или 6% раствор перекиси водорода с 0,5% моющим средством

Для определения степени подавления механизма антиинфекционной резистентности (ПАИР) организма, проведено обследование 72-х больных в возрасте от 18 до 80 лет. Согласно разработанным критериям (возраст, пол, группа крови и др) они были отнесены к группе риска возникновения гнойно-воспалительных осложнений

Из 72-х представленных больных, 22 пациента имели благоприятные показатели ПАИР и в послеоперационном периоде осложнения со стороны ран, бронхолегочной и мочевыводящей систем у них отсутствовали Оставшиеся 50 больных (69,4%), у которых показатели оптической плотности исследуемой сыворотки составляли более 60-70% по отношению к контролю, были отнесены к группе риска (рис. 3)

Из 50 больных 30 составили основную группу, с профилактической целью которым до хирургического вмешательства вводились антибиотики с учетом резистентности культур, выделенных как от больных, так и с объектов внешней среды (рис. 4)

Оставшимся 20 больным из группы сравнения антибактериальная профилактика до оперативного лечения не проводилась. Сравнительный анализ развития местных гнойно-воспалительньгх осложнений в послеоперационном периоде позволил установить, что в группе сравнения раневая инфекция встречалась в 4,5 раза чаще, чем в основной группе (Р<0,05).

Кул ь тура % ПАИР

St.aureus

*.coli

Ре .aerucflnoie

е группы ркосэ (50) больны* с благоприятными

показателями ПА ИР (22)

Рис. 3. Прогнозирование послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений у больных хирургического профиля с помощью критерия подавления механизма антиинфекционной резистентности.

номер на плвкшето 3

*ИО Купигнма

Отачпвмив 7 хирургия

Материал ; сыворотка

Процент по^лвпвния аитиинфвхцко«1<ой резистентности

Рис. 4. График подавления механизма антиинфекционной резистентности больной К., ! 928 г.р.

Вероятный возбудитель ГВЗ у больной К., 1928 г.р., по показателям ПАИР (229%) являлся S. aureus. С учетом этого, антибактериальная терапия пациентки в послеоперационном периоде была скоррегирована и каких-либо ГВЗ у больной не возникло.

В хирургическом отделении нами была проанализирована группа из 108 больных в возрасте от 18 до 73 лет, которым выполнялись следующие оперативные вмешательства, грыжесечение и пластика по поводу пупочной, бедренной, послеоперационной вентральной грыж При этом применялось два вида обезболивания, внутривенный наркоз - 88,90%, местная анестезия - 11,1%. Мужчин было - 22, женщин - 86 С целью профилактики и ранней диагностики раневых послеоперационных осложнений в течение срока заживления раны (7-10 суток) проводилось ультразвуковое исследование послеоперационного рубца мягких тканей передней брюшной стенки на наличие в нем жидкостных образований Первичное исследование проводилось на 3 сутки после оперативного вмешательства Последующий контроль осуществлялся на 5-7 сутки, независимо от наличия или отсутствия признаков воспаления Для более объективной оценки размеров полостного образования нами производилось вычисление его объема с помощью соответствующей формулы V=A><BxCxK, где V - объем участка в см3, А - толщина, В - ширина, С - длина каждого участка, К- поправочный коэффициент 0,479

Жидкостные компоненты в ране от 0,1 до 6,0 см3 были обнаружены у 98 больных (90,7%) Из 98 больных у 51 (52,0%) жидкостные образования имели размер до 4,0 см3 Этим пациентам проводилась антибактериальная терапия У остальных 47 (48,0%) пациентов объем жидкости в послеоперационной ране составлял более 4,0 cmj Этим больным под ультразвуковым контролем проводилась пункция жидкостных включений, и назначались антибактериальные препараты

В результате проведенного нами исследования был разработан алгоритм прогнозирования и профилактики гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран в хирургическом стационаре в предоперационный и послеоперационный периоды (Рис 5)

Использование разработанного алгоритма в клинической практике позволило снизить нагноение ран с 17,3% до 6,6% (2,6 раза), воспалительных инфильтратов - с 27,8% до 13,2% (2,1 раза), уменьшить продолжительность послеоперационного периода с 15,6±2,6 до 9,3±1,5 суток (Р<0,05)

_ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД_

Оценка степени риска возникновения инфекционных осложнений с использованием клинических и микробиологических (ПАИР) критериев

Высокая Низкая

_1_

Предоперационная (за 30-40 минут до операции) антибактериальная профилактика

1

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Клинико-лабораторный и эхолокаци-онный контроль за течением раневого процесса

Клинико-лабораторный контроль за течением раневого процесса При наличии признаков воспаления — эхоло-кационное исследование

* I

Результаты эхолокационного исследования Жидкостные образования в раневом канале размером

Объем 4,0 см и более

Объём до 2,0 см

Качественная характеристика пунктата Инфицированный Стерильный

Санация и дренирование раневого канала, идентификация раневой _микрофлоры_

Первичное заживление раны, снятие швов и выписка больного из _стационара_

Рис. 24. Алгоритм профилактики гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран в стационаре хирургического профиля

Выводы

1. Послеоперационные гнойно-воспалительные заболевания формируются с частотой 18,03 на 100 оперированных пациентов, что значительно превышает данные официальной статистики в хирургии 0,11 на 100 оперированных Среди различных признаков гнойно-воспалительных заболеваний превалируют поражения мочеполового тракта - 50,2%, инфекции области хирургического вмешательства составляют - 32,3% , поражения дыхательного тракта -16,0 %, прочие -1,5 %

2. На уровень заболеваемости госпитальными гнойно-воспалительными инфекциями оказывает влияние целый ряд факторов риска характер и продолжительность оперативного вмешательства, время пребывания больного в стационаре до операции, длительность применения ИВЛ, возраст больных, группа крови, социальный статус, наличие сопутствующей патологии, показатели подавления антиинфекционной резистентности организма

3. Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний у хирургических больных представлена S. aureus - 27,4%, S epidermidis -17,0%, P. vulgaris - 8,5%, P aeruginosa -7,5% Установлено, что 45-80% выделенных культур, в зависимости от видовой принадлежности, характеризуются устойчивостью к трем и более антибактериальным препаратам, применяемым для лечения больных Наибольшей активностью в отношении выделенных возбудителей ГВЗ обладают аминогликазиды, цефалоспорины третьего и четвертого поколения. Обсеменение объектов окружающей среды в хирургическом отделении представлено штаммами S aureus - 31,6 %, Р aeruginosa - 21,0 %, Е cloacae - 21,0%, Ecoli-10,5%, K.pneumoniae -15,9% Штамм К pneumoniae расценивался как госпитальный

4. Бактерии, циркулирующие в хирургическом стационаре, обладают высокими различиями (гетерогенностью) к действию разных концентраций дезинфекционных средств (Хлормикса, Пюржавеля, Септустина М, Бриллианта и др ) Доказана целесообразность применения ЧАС, 6% раствора перекиси водорода с 0,5% моющим средством при неблагоприятной эпидемиологической обстановке

5. Доказана эпидемиологическая эффективность применения в хирургической практике показателя ПАИР (подавление антиинфекционной резистентности организма) и ультразвукового сканирования послеоперационных ран Разработанный нами алгоритм профилактики гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений, позво-

лил снизить нагноения ран с 17,3% до 6,6% (2,6 раза), воспалительные инфильтраты - с 27,8% до 13,2% (2,1 раза), продолжительность послеоперационного периода уменьшилась с 15,6+2,6 до 9,3+1,5 суток (Р<0,05)

Практические рекомендации

1. Для выявления основных причинно-следственных связей и установления эпидемиологического диагноза в хирургическом стационаре необходимо внедрить адаптированную систему эпидемиологического надзора за послеоперационными гнойно-воспалительными заболеваниями

2 Осуществлять госпитализацию больных на плановую операцию не более чем за 3-4 дня до операции

3 Метод ПАИР рекомендуется использовать в качестве прогностического критерия возникновения местных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

4 Определение чувствительности бактериальных культур к дезинфекционным препаратам рекомендуется использовать, как показатель качества проведения текущей или заключительной дезинфекции

5 Для повышения эффективности прогнозирования и профилактики гнойно-воспалительных осложнений у оперируемых больных, рекомендуется использовать разработанный алгоритм профилактики гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран в стационаре хирургического профиля

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Литвинова Н Д Распространение внутрибольничных гнойно-воспалительных заболеваний среди больных стационаров неотложной хирургической помощи / Н Д Литвинова // Тез докл научно-практ конференции молодых ученых - Казань, 2002 - С 34-35

2 Шайхразиева Н Д Некоторые аспекты эпидемиологического надзора внутрибольничных инфекций в хирургическом стационаре / Н Д Шайхразиева // Тез докл научно-практ конференции молодых ученых - Казань, 2006 - С 34-35

3 Шайхразиева Н Д Применение показателя антиинфекционной резистентности организма для рациональной антибактериальной профилактики инфекционных осложнений в хирургии / Н Д Шайхразиева // Тез докл Материалы научно-практ конференции Поволжского региона «Окружающая среда и здоровье» - Казань, 2006 - С 117-118

4 Шайхразиева Н Д. Организация и проведение эпидемиологического надзора и противоэпидемических мероприятий в хирургическом стационаре. Методические рекомендации / Н Д.Шайхразиева. -Казань, 2006. - 23 с

5. Шайхразиева Н Д Организация работы по контролю за внут-рибольничными инфекциями в городской клинической больнице г Казани / Н Д Шайхразиева //Тез докл научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 2007 - С 25-27

6 Шайхразиева Н Д. Мониторинг устойчивости к дезинфекционным средствам микроорганизмов как одна из составляющих стратегии и тактики применения дезинфектантов в хирургическом стационаре / Н Д Шайхразиева // Тез докл научно-практ. конференции молодых ученых. - Казань, 2007. - С 24-27

7. Шайхразиева НД Некоторые особенности внутрибольнич-ных гнойно-воспалительных заболеваний в хирургическом стационаре / Н Д Шайхразиева // Тез. докл научно-практ конференции молодых ученых. - Казань, 2007 - С.27-28

8. Шайхразиева Н Д Эпидемиологический мониторинг внутри-больничных инфекций в хирургическом стационаре / Н Д. Шайхразиева//Каз. мед журнал -2007 - Т.88, №1 -С. 87-88.

Список использованных сокращений

БЛС - бронхолегочная система

ВБИ - внутрибольничные инфекции

ГВЗ - гнойно-воспалительные заболевания

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ИОХВ - инфекции области хирургического вмешательства

МПС - мочеполовая система

ПА ИР - подавление антиинфекционной резистентности организма

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧАС - четвертичные аммониевые соединения

ЭН - эпидемиологический надзор

Подписано в печать 18 04 2007 г Формат А5 Гарнитура «Times New Roman» Печать на ризографе Тираж 100 экз Заказ № 234 Отпечатано в типографии «ИД Созвездие» г Казань, ул Достоевского д 74а

Актуальность проблемы; Внутрибольничная инфекция (ВБИ) является одной из актуальных проблем современного здравоохранения. Она широко распространена во многих регионах мира и имеет выраженную тенденцию к росту (Акимкин В.Г., 2003; Покровский В.И., 2003; Семина Н. А., Ковалева И.П., 2003; Венцель Р.П., 2004). ;

По мнению экспертов ВОЗ (1979); внутрибольничная инфекция, и в первую» очередь гнойно-воспалительные заболевания® (ГВЗ), входящие в ее структуру, является в настоящее время одной- из, основных причин заболеваемости и смертности госпитализированных больных, приводящих прямо; или косвенно к увеличению стоимости стационавного лечения: Основное количество ГВЗ (до 92%) регистрируется в хирургических стационарах различного профиля;.где уделяется*внимание лишь раневым инфекциям; при- этом/ редко»учитываются такие клинические; формы как: послеоперационная* пневт мония, внутрибольничные инфекции мочевыводящих путей, температурные реакции^и др.'^ИокровскийШШ-, Онигценко IT.F., Черкасский Б;Л1, 2003; Аба=--; ев ЮЖ., 2005;;Брискин Б.О., Хачатрян-Н-Шц^ООЗ): Вместе:с тем; список;ре-~ гистрируемых инфекционных осложнении хирургического стационара может. постоянно попрлняться1 (Белякова В1Д1,.Колосов А.П., Остроумов П.Б., Нем-', ченко В.И:, 1976; Малков И.О., 2003; Зуева ЛЛ1., 2005). , : '

В настоящее время также продолжают сохранять свою актуальность вопросы изучения этиологической роли различных родов и видов микроорганизмов, включая госпитальные, в возникновении основных гнойно-воспалительных заболеваний послеоперационного периода и формирование их устойчивости к лекарственным^ препаратам,, дезинфектантам (Колуканов И.Е. Уланова В.И., Беспалова Г.И:, 1994; Акимкин BvF., 2003; Шкарин В;В:, Шафеев М.Ш., 2003). В связи с этим, при поступлении больных в хирургический стационар и проведения; им соответствующего лечения возрастают требования к способам прогнозирования возможности возникновения: осложнений В; послеоперационный период. Перспективным направлением в настоящее врямяу является; разработка-прогностических алгоритмов на основе бальной оценки и математического анализа клинико-лабораторных параметров. (Сильва Д., 1994). Недостатком существующих, тестов; является; то^ что авторы, предлагают прогнозировать гнойно-воспалительные осложнения в до- и раннем послеоперационном периодах без изучениям особенностей вероятного' возбудителя- гнойно-воспалительного процесса. В, связи с этим профилактика и лечение FB3 проводится антибиотиками широкого спектра действия без учета резистентности штаммов к антибактериальным препаратам, \ что не всегда1 эффективно (Зубков IVLHi, 2003;:Е6стищев?Вг:К:,;2002);.

Таким,, образом;, несмотря? на- значительные успехи; в5 изучении? эпиде

Г! ' • ' ' ;

• миологии ГВЗ в хирургических стационарах, вопросы совершенствования методовшрогнозированияш профилактики послеоперационных осложнений;. \ основанных на использовании новых технологий в микробиологии и хирур

I гии, в настоящее время; остаются открытыми.: (Анисимов?.А.Ю;, ЛЛодшиваловг

А.Г., 1999;-Доброквашин (З.В;, Волков;Д:Е., 2004; Ерюхин И.А., Шляпников

С.А., 2005). Всё вышеизложенное определило актуальность исследования и\ явилось основаниемгдляшроведенияшашей работы. I Цель исследования - изучение особенностей эпидемического процесса гнойно-воспалительных заболеваний, как. группы ВБИ, в хирургическом от

I делении- и разработка, системы; профилактических и противоэпидемических мероприятий;для'оптимизации эпидемиологического надзора: Задачи исследования:

1. Провести эпидемиологический анализ; заболеваемости послеоперационными гнойно-воспалительными заболеваниями в. хирургическом отделении за период с 1997 по 2005 гг. поосновнымпризнакам^ (многолетняя<динамика, группыфиска по полу, возрасту, социальному статусу, факторы риска):

2. Определить этиологическую структуру FB3, развивающихся-у этой группы,пациентов и устойчивость, выделенных возбудителей к антибиотикам и дезинфектантам.

3. Оценить эпидемиологическую эффективность использования в хирургической практике показателя ПАИР (подавление антиинфекционной резистентности организма) и ультразвукового сканирования послеоперационных ран.

А'. Разработать алгоритм профилактики ГВЗ в хирургическом стационаре для' оптимизации эпидемиологического надзора:

Научная^ новизна; Впервые на основе изучения особенностей эпидемического процесса FB3; разработан алгоритму профилактики послеоперационных ран, с целью оптимизации эпидемиологического надзора в хирургическом5 стационаре.

Определены^ основные группы и факторы, риска инфицирования пациг ентов возбудителями ГВЗ:

На. основании проведенного исследования установлена истинная микл, робная обсемененность хирургического стационара и определена резистен- * ность циркулирующих штаммов микроорганизмов к антибиотикам и дезинфектантам.

Практическая значимость. Применение алгоритма профилактики ГВЗ в хирургическом-стационаре, позволяет снизить частоту их возникновения в 1,6 раза (Р<0,05) и установить группы риска по развитию послеоперационных осложнений:

Применение в. хирургической практике показателей ПАИР и данных ультразвукового сканирования послеоперационных ран, позволяют прогнозировать вероятность возникновения ГВЗ, и может использоваться как один из критериев, определяющих цоказания к использованию дополнительных профилактических мероприятий.

Микробиологический мониторинг ГВЗ позволяет оптимизировать эпидемиологический надзор в хирургическом стационаре. Определение резистентности выделенных бактериальных культур к современным дезинфектантам, используется для дифференцированного подхода к соблюдению дезинфекционного режима.

Взаимодействие госпитального эпидемиолога, врача-бактериолога, врача-хирурга позволяет выявлять особенности эпидемического процесса, оптимизировать лечение больных и проводить оценку эпидемиологической ситуации с учетом данных микробиологического мониторинга.

Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный алгоритм профилактики ГВЗ внедрен в практическую деятельность МУЗ «ГКБ № 7». Материалы исследования использованы при разработке методических рекомендаций «Организация и проведение эпидемиологического надзора и противоэпидемических мероприятий в хирургическом стационаре» для врачей эпидемиологов, хирургов, бактериологов. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедр эпидемиологии и дезинфектологии, хирургии с курсом скорой помощи ГОУ ДПО «КГМА ФА 3 и СР» и кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «КГМУ ФА 3 и СР».

Положения, выносимые на защиту:

1. Эпидемический процесс внутрибольничных гнойно-воспалительных инфекций в хирургическом отделении, характеризуется высоким уровнем заболеваемости, существенно превышающим официально зарегистрированный, преимущественным поражением лиц, старше 50 лет с сопутствующей патологией, многообразием клинических проявлений и факторов риска.

2. Использование в клинической практике разработанного алгоритма прогнозирования и профилактики гнойно-воспалительных осложнений послеоперационных ран позволяет снизить нагноение ран в 2,6 раза, воспалительных инфильтратов в 2,1 раза и уменьшить продолжительность послеоперационного периода на 6 дней.

Апробация работы. Работа апробирована на расширенном заседании Проблемной комиссии кафедр эпидемиологии и дезинфектологии, хирургии с курсом скорой помощи ГОУ ДПО «КГМА ФА 3 и СР» и кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО «КГМУ ФА 3 и СР» (26.12.06). Материалы диссертации доложены на: научно-практических конференциях молодых ученых Казанской государственной медицинской академии (Казань, 2002, 2006, 2007), заседаниях ассоциации госпитальных эпидемиологов г. Казани (2004, 2005, 2006), научно-практической конференции Поволжского региона "Окружающая среда и здоровье населения" (Казань, 2006).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 статей и 1 методические рекомендации.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 224 источников, из них - 161 отечественных и 63 иностранных автора, и приложения. Работа иллюстрирована 39 таблицами и 24 рисунками.

131 Выводы

1. Послеоперационные гнойно-воспалительные заболевания формируются с частотой 18,03 на 100 оперированных пациентов, что значительно превышает данные официальной статистики в хирургии 0,11 на 100 оперированных. Среди различных признаков гнойно-воспалительных заболеваний превалируют поражения мочеполового тракта - 50,2%; инфекции области хирургического вмешательства составляют - 32,3% , поражения дыхательного тракта-16,0 %, прочие-1,5 %.

2. На уровень заболеваемости внутрибольничными гнойно-воспалительными инфекциями оказывает влияние целый ряд факторов риска: характер и продолжительность оперативного вмешательства, время пребывания больного в стационаре до операции, длительность применения ИВЛ, возраст больных, группа крови, социальный статус, наличие сопутствующей патологии, показатели подавления антиинфекционной резистентности организма.

3. Этиологическая структура гнойно-воспалительных заболеваний у хирургических больных представлена S. aureus - 27,4%, S. epidermidis -17,0%, P. vulgaris - 8,5%, P. aeruginosa -7,5%. Установлено, что 45-80% выделенных культур, в зависимости от видовой принадлежности, характеризуются устойчивостью к трем и более антибактериальным препаратам, применяемым для лечения больных. Наибольшей активностью в отношении выделенных возбудителей ГВЗ обладают аминогликазиды, цефалоспорины третьего и четвертого поколения. Обсеменение объектов окружающей среды в хирургическом отделении представлено штаммами S. aureus - 31,6 %, P. aeruginosa -21,0 %, Е. cloacae - 21,0%, Е. coli-10,5%, К. pneumoniae -15,9%. Штамм К. pneumoniae расценивался как госпитальный.

4. Бактерии, циркулирующие в хирургическом стационаре, обладают высокими различиями (гетерогенностью) к действию разных концентраций дезинфекционных средств (Хлормикса, Пюржавеля, Септустина М, Бриллианта и др.). Доказана целесообразность применения ЧАС, 6% раствора пере1 киси водорода с 0,5% моющим средством при неблагоприятной эпидемиологической обстановке.

5. Доказана эпидемиологическая эффективность применения в хирургической практике показателя ПАИР (подавление антиинфекционной резистентности организма) и ультразвукового сканирования послеоперационных ран. Разработанный нами алгоритм профилактики гнойно-воспалительных послеоперационных осложнений, позволил снизить нагноение ран с 17,3% до 6,6% (2,6 раза), воспалительных инфильтратов - с 27,8% до 13,2% (2,1 раза); продолжительность послеоперационного периода уменьшилась с 15,6+2,6 до 9,3+1,5 суток (Р<0,05).

Практические рекомендации

1. Для выявления основных причинно-следственных связей и установления: эпидемиологического диагноза в хирургическом стационаре необходимо внедрить адаптированную систему эпидемиологического надзора за послеоперационными гнойно-воспалительными заболеваниями.

2. Осуществлять госпитализацию больных на плановую операцию не более чем за 3-4 дня до операции.

3. Метод ПАИР рекомендуется использовать в качестве прогностического критерия возникновения местных послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений.

4. Определение чувствительности бактериальных культур к дезинфекционным препаратам рекомендуется использовать, как показатель качества проведения текущей или заключительной дезинфекции.

5. Для повышения эффективности прогнозирования и профилактики гнойно-воспалительных осложнений у оперируемых больных, рекомендуется использовать разработанный алгоритм профилактики гнойно^ воспалительных осложнений послеоперационных ран в стационаре хирургического профиля. 134