Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Лазеротерапия в комплексном лечении инфильтративного туберкулеза легких (экспериментально-клиническое исследование)

На правах рукописи

Левкина Марианна Владимировна

ЛАЗЕРОТЕРАПИЯ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ИНФИЛЬТРАТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ (экспериментально-клиническое исследование)

14 00 26 - фтизиатрия

14 00.51 - восстановительная медицина,

лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□□3175746

Санкт-Петербург 2007

003175746

Диссертация выполнена в Федеральном государственном учреждении «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмоно-логии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные руководители кандидат медицинских наук

Надежда Валентиновна Сапожникова

доктор медицинских наук, профессор Вера Васильевна Кирьянова

Официальные оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Николаевна Соловьева

доктор медицинских наук, профессор Альфред Георгиевич Шиман

Ведущее учреждение ГУ «Центральный научно-

исследовательский институт туберкулеза РАМН»

Защита диссертации состоится «02» ноября 2007 г. в_часов на заседании диссертационного совета Д.208 092 01 при ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр, 2-4, тел. 579-25-84)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии Росмедтехнологий» (191036, Санкт-Петербург, Литовский пр, 2-4, тел 579-2587) и на сайте www spbnnf ru

Автореферат разослан «28» сентября 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Татьяна Ивановна Виноградова

Актуальность проблемы. Лечение больных деструктивным туберкулезом легких является сложной и актуальной проблемой современной фтизиатрии Актуальность определяется прежде всего тем, что заболеваемость туберкулезом легких остается высокой, а из числа впервые выявленных больных 7991,6% имеют деструктивные формы и 66-80% являются бактериовыделителями (Иванова Л А и соавт, 2001, Черкасов В А и соавт, 2002) Наиболее часто встречающейся формой заболевания остается инфильтративный туберкулез легких, который составляет по данным ряда авторов 60,3-78,2% случаев (Лева-шев Ю Н и соавт, 2001, Мишин В Ю, 2001, Шилова М В , 2005, Ковалева Р Г, 2006)

Возможности современной химиотерапии в лечении больных деструктивным туберкулезом легких достаточно велики Тем не менее, она не всегда позволяет добиваться ожидаемых результатов, сохраняется проблема перехода туберкулеза в хронические формы (Чуканов В И, 2001, Перельман М И., 2003, Мишин В Ю , 2004) Одной из основных причин низкой эффективности лечения является распространение лекарственно-устойчивых штаммов микобакте-рий туберкулеза (Карачунский МА, 2001, Вишневский Б И, 2003) В современных схемах химиотерапии при выявлении у больного мультирезистентного штамма микобактерий туберкулеза (МБТ) предполагается назначение 5, а в некоторых случаях и 6 противотуберкулезных препаратов (Мишин В Ю и соавт , 2001, ЬаБегеоп К й а!, 1998), что нередко приводит к развитию побочных реакций и снижению иммунной защиты больного (Иванова Л А, 1995, Елькин А В , 2000, Соколова Г Б , 2000)

Проблема улучшения результатов лечения больных туберкулезом легких сохраняет значимость и диктует необходимость поиска методов комплексного воздействия, направленных не только на подавление микобактериальной популяции, но и на повышение защитных сил организма Среди них особое место занимает лазеротерапия Противовоспалительное, бактериостатическое и био-стимулирующее действие низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) на

легочную ткань явилось достаточным основанием для его применения во фти-.

{

зиатрии (Малиев БМ, 1998, Жук Н.А. и соавт, 2001, Хохлова ЕЮ, 2005) Общеизвестно, что при туберкулезе имеют место различные нарушения иммунного статуса Поэтому повышение иммунологической реактивности у больных туберкулезом органов дыхания несомненно имеет практическое значение

В настоящее время установлено, что селезенка является одним из основных иммунокомпетентных органов, выполняющим функцию гуморального и клеточного иммунитета (Кетлинский С А, Калинина НМ, 1998, МниеИо Б, 1991) В работе ГС Баласанянц (2000) показана эффективность воздействия ультразвуком на селезенку при остропрогрессирующем туберкулезе легких

Сведения о сочетанном использовании во фтизиатрии лазеротерапии на область поражения легких и селезенку с целью повышения эффективности лечения малочисленны и не систематизировали.! , что определило актуальность и новизну исследования

Цель исследования: Экспериментально- клиническое обоснование применения низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на легочную ткань и селезенку для повышения эффективности комплексной терапии у впервые выявленных больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких

Задачи исследования:

1 Изучить в эксперименте на мышах влияние низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на пораженную туберкулезом легочную ткань и селезенку

2 В эксперименте разработать оптимальный режим и методику лазеротерапии

3 Оценить иммунокорригирующее действие низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в условиях экспериментального генерализованного туберкулеза и в клинике у больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких

4 Определить эффективность воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на легочную ткань и селезенку в комплексном лечении больных впервые выявленным инфильтративным деструктивным туберкулезом легких

Научная новизна.

Экспериментальным путем на модели генерализованного туберкулеза у мышей доказана эффективность и безопасность применения низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на зоны проекции легких и селезенки В эксперименте показано иммунокорригирующее действие низкоинтенсивного лазерного излучения что проявляется активацией фагоцитарной функции перитонеальных макрофагов Разработаны оптимальный режим и методика лазеротерапии

Впервые у больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких использована лазеротерапия аппаратом «Гелиос-01М» на зону поражения и селезенку Доказано повышение эффективности комплексной терапии у больных туберкулезом органов дыхания путем применения низкоинтенсивного лазерного излучения.

Прастическая значимость работы.

Разработана методика последовательного воздействия НИЛИ на легкие и селезенку, способствующая улучшению результатов комплексного лечения больных инфильтративным туберкулезом легких, в том числе пациентов с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) МБТ, в более короткие сроки

Определены клинические показания к назначению НИЛИ, сроки его проведения и противопоказания

Основные положения, выносимые на защиту

1 Включение НИЛИ инфракрасного диапазона в комплекс терапии экспериментального туберкулеза обеспечивает выраженную положительную динамику Под влиянием лазерного излучения снижается тяжесть течения инфекции, ускоряется регрессия воспалительных изменений пораженных органов, со-

кращается бактериовыделение из селезенки, активируется поглотительная и переваривающая способность перитонеальных макрофагов

2. Наиболее значимое улучшение результатов лечения экспериментального генерализованного туберкулеза лазеротерапия вызывает при последовательном воздействии на пораженную легочную ткань и селезенку в оптимальном режиме

3 НИЛИ существенно повышает эффективность лечения больных с впервые выявленным инфилиративным деструктивным туберкулезом легких по основным показателям купированию симптомов интоксикации, прекращению бактериовыделения и закрытию полостей распада, кроме того, оно оказывает иммунокорригирующее действие

Реализация результатов работы

Результаты исследования используются в практике научно-исследовательской и лечебной работы ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фти-зиопульмонологии Росмедтехнологий», в Санкт-Петербургском ГУЗ «Пушкинский противотуберкулезный диспансер», а также в учебном процессе на кафедре фтизиатрии и кафедре восстановительной медицины, лечебной физкультуры и спортивной медицины, курортологии и физиотерапии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздра-ва»

Получен регистрационный № 2007134872 по заявке на изобретение «Способ лечения впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких» (приоритет от 19 09 2007)

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы обсуждены на VI Российском съезде физиотерапевтов (г Санкт-Петербург, 2006),УШ Российском съезде фтизиатров (г Москва, 2007).

По результатам исследования опубликовано 8 работ

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена н аницах текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением методов и результатов собственных исследований в эксперименте и клинике, заключения, выводов, списка литературы, ил-люстрирована/о£рисунками, о1о таблицами Список литературы включает источника, в том числе ^^отечественных, ^/Озарубежных авторов

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В работе использовали полупроводниковый аппарат терапевтический инфракрасный «Гелиос-01М» производства предприятия «Элмет» (г Санкт-Петербург), рекомендованный к применению в физиотерапии экспертной комиссией по аппаратам и приборам Комитета по новой медицинской технике МЗ России (Протокол №7 от 13 07 1992г ) По лазерной безопасности аппарат соответствует требованиям класса 1 ГОСТ 12 1 40-83

Исследование проведено в двух направлениях - экспериментальном и клиническом

Экспериментальный раздел работы

Изучено биологическое действие низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона различной мощности в условиях интактного организма, а также на эффективность комплексной терапии туберкулезного процесса Поставлено три серии опытов на 264 белых нелинейных мышах-самцах, массой 18-20 г

Экспериментальный генерализованный туберкулез моделировали путем внутривенной инокуляции культуры М bovis-bovmus 8 и М tuberculosis Erdman (в дозе 1x107 микробных тел/мышь)

Облучение мышей осуществляли аппаратом «Гелиос-01М» при длине волны 890-950нм в двух режимах, условно обозначенных как I и П, отличающихся импульсной мощностью и частотами следования импульсов

I режим — импульсная мощность (ИМ) - 5 Вт, частота следования импульсов (ЧСИ) -1,5 кГц, модулирующая частота (МЧ) - 80 Гц,

II режим - ИМ - 7 Вт, ЧСИ - 2,5 кГц, МЧ - 100 Гц

Облучение мышей (здоровых и зараженных) проводили через день на-кожно контактно в трех вариантах изолированное воздействие на проекцию легких или селезенки, а также последовательно на эти органы Использовали насадку для работы на точках акупунктуры Длительность воздействия на каждый орган составляла 1 секунду, общий курс - 10 процедур, проводимых через день Продолжительность процедуры рассчитывали, исходя из положения, что удельная (отнесенная к площади поверхности тела мыши) доза должна быть равна величине, рекомендованной для клинического применения

Проводили лечение противотуберкулезными препаратами, которое начинали на фоне макроскопически подтвержденных очагов специфического воспаления в легких (по результатам контрольных вскрытий) на 14 день от момента заражения Противотуберкулезные препараты применяли курсом 9 недель в средних терапевтических дозах изониазид (Н) - 10 мг/кг, подкожно, рифампи-цин (R) - 10 мг/кг, внутрь Через две недели этиотропного лечения назначали лазеротерапию (ЛТ)

Во всех сериях опытов группами сравнения являлись интактные (здоровые, нелеченные), зараженные нелеченные мыши (контроль заражения), а также зараженные животные, получавшие только противотуберкулезные препараты (ПТП) весь период наблюдения (контроль лечения) Эффект от воздействия НИЛИ в опытах на здоровых мышах оценивали через две и четыре недели, на зараженных - через две недели после курса лазеротерапии

Мышей выводили из опыта путем декапитации в соответствии с Методическими рекомендациями МЗ СССР (1985)

Эффективность лечения оценивали по показателям коэффициента массы легких и индексам их поражения, коэффициенту массы селезенки и ее клиренсу от МБТ, результатам иммунологического и гистологического исследований Индекс эффективности лечения ИЭ (%) вычисляли по формуле

ИЭ%= Пк~П" х100

Пк

где пк и По — средние значения показателей эффективности соответственно в контрольной и опытной группах

Клиническую часть работы составило наблюдение за 70 больными с впервые выявленным инфильтративным деструктивным туберкулезом легких Основная группа - 40 пациентов, в комплекс лечения которых входила лазеротерапия аппаратом «Гелиос-01М» Воздействие НИЛИ осуществляли лабильно контактным методом с трех полей на проекцию специфических изменений в легких и селезенке, во II режиме ИМ - 7 Вт, ЧСИ - 2,5 кГц, МЧ -100 Гц, время воздействия - 2 мин на каждое поле, курс лечения - 10 процедур, проводимых через день Использовалась насадка для «работы на глубинных структурах», что обеспечивало достаточную проникающую способность излучения- до 7см Лазеротерапию присоединяли через 3-4 недели после отработки химиотерапии Контрольную группу составили 30 больных, получавших только противотуберкулезные препараты Основная и контрольная группы репрезентативны по основным клиническим и иммунологическим показателям

Методы обследования больных включали общепринятые критерии оценки клинической симптоматики, рентгенологических и лабораторных исследований при поступлении, через 2 недели и через 2 месяца после курса ЛТ

Исследования показали, что средний возраст пациентов в обеих группах составил 31-40 лет (79,9%) Заболевание выявлено при обращаемости в связи с жалобами на ухудшение самочувствия у 39 (55,7%) больных, у 31 (44,2%) - при очередном флюорографическом обследовании.

Клинические проявления заболевания к началу наблюдения в виде симптомов интоксикации наблюдали у всех пациентов, у 87,5% умеренные и незначительной степени выраженности Постепенное начало болезни отмечали у 40 (57,1%) больных, острое - у 13 (18,5%) Повышение температуры тела до фебрильной величины (более 38°С) регистрировали у 3 (4,2%) пациентов, до субфебрильных цифр - у 41 (58,7%), в том числе в основной группе - у 26 (65,0%), в контроле-у 15 (50,0%)

Жалобы со стороны органов дыхания предъявляли 49 (70%) пациентов 28 (70%) - основной группы и 21 (69,9% ) - контрольной, боли в области грудной клетки на стороне поражения беспокоили 14 (20%) больных

У 37 (52,8%) пациентов выявлены различные отклонения показателей периферической крови у 22 (55%) - основной группы и 15 (50%) - контрольной В основной группе констатировали лейкоцитоз >10х109/л у 9 (22,5%) пациентов, палочкоядерный сдвиг нейтрофилов - у 21 (52,5%), лимфопению (<13%) - у 1 (2,5%) Ускорение СОЭ до 15мм/ч — 30 мм/ч отмечали у 27 (67,5%) больных, более 31 мм/ч - у 7 (17,5%) В контрольной группе выявлены лейкоцитоз более 10х109/л — у 5 (16,6%) пациентов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево — у 12 (40%), лимфопения (<13%) - у 2 (6,6%); ускоренная СОЭ до 15-30 мм/ч- у 20 (66,6%) и более 31 мм/ч - у 3 (10%)

При рентгенотомографическом обследовании установлено преобладание ограниченных процессов, а именно у 44 (62,9%) пациентов в пределах 1-2 сегментов, у 26 (37,1%) - в пределах доли

У всех пациентов имелись различного характера деструктивные изменения в легочной ткани У 45 (64,3%) больных выявлены сформированные полости распада одиночные - у 25 (35,7%) , множественные - у 20 (28,7%) Участки расплавления инфильтратов в легочной ткани до 1 см в диаметре определялись у 25 (35,7%) пациентов

Более чем у половины больных обеих групп (52,8%) преобладал экссуда-тивный компонент воспаления легочной ткани, казеозно-некротический и пре-

имущественно продуктивный тип тканевой реакции отмечены у 25,7% и 21,4% соответственно

43 (61,4%) пациента выделяли микобактерии туберкулеза, что подтвердили методом бактериоскопии в 8 (11,4%) случаях Из них лекарственно-устойчивые штаммы выявлены у 76,7%, в том числе с МЛУ — у 46,5%

Иммунологический статус пациентов оценивали по показателям клеточного иммунитета по С04+, СБ8+, соотношению СБ4+/С08+, функциональной активности лимфоцитов по реакциям бластгрансформации (РБТЛ) с фитоге-магглютинином (ФГА) и туберкулином (ППД) по N Я 1лп§ (1971)

При анализе иммунологического статуса выявлено подавление клеточного звена иммунитета по показателям СБ4+ у 15 (37,5%) больных основной группы со средними значениями 401,3±30,6 млн/мкм, в группе контроля - у 8 (26,6%) пациентов со средними значениями 436,0±50,06 млн/мкм Снижение уровня СБ8+ отмечали соответственно у 17 (42,5%) и у 7 (23,3%) больных со средними значениями 287,4±18,4 млн/мкм и 330,9 ±34,6 млн/мкм Регулятор-ный индекс С04+/С08+ ниже нормы регистрировали у 27 (38,6%) пациентов из них у 15 (37,5%) основной группы и у 12 (40%) - контрольной, со средними значениями 1,4±0,1% и 1,5±0,2% соответственно Снижение функциональной активности лимфоцитов по РБТЛ с ФГА установлено у 12 (30%) больных основной группы со средними значениями 43,5±1,6%, в группе контроля - у 8 (26,6%) со средними значениями 44,5±2,9% Специфический клеточный ответ по РБТЛ на ППД был отрицательным у 9 (22,5%) пациентов, положительным -у 11 (27,5%) в основной группе и у 11 (36,6%) и 9 (30%) - в группе контроля, соответственно

Оценку гуморального иммунитета проводили по уровню иммуноглобулинов классов в, А, М, содержанию противотуберкулезных антител по серологическим реакциям потребления комплемента (РПК), реакциям пассивного гемолиза (РПГ), иммуноферментного анализа (ИФА) и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК)

Содержание противотуберкулезных антител по реакциям РПК у большинства больных обеих групп было положительным 50 (71,4%) Такая же тенденция отмечалась и по реакции РПГ у 49 (70%) пациентов Уровень противотуберкулезных антител по ИФА в большинстве случаев находился в пределах нормы Повышение уровня ЦИК выявили у 19 (47,5%) больных основной группы и у 13 (43,3%) - в контроле Значения иммуноглобулинов классов А, в и М (соответственно) в основной группе были выше нормы у 15 (37,5%), 12 (30%), 8 (20%) пациентов и у 11 (36,6%), 9 (30%), 5 (16,6%) больных в группе контроля лечения

Основными критериями оценки эффективности лечения больных являлись сроки прекращения бактериовыделения, закрытия участков деструкции и полостей распада с параллельной оценкой лабораторных и иммунологических данных Обследование проводили до начала лечения, через 2 недели после курса лазеротерапии и через 2 месяца после окончания физиотерапии.

При статистической оценке полученных результатов использовали параметрический тест I Стьюдента-Фишера (Урбах В Ю, 1967) и непараметрический метод Уилкоксона-Манна-Уитни (Гублер Е В , 1978)

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ Экспериментальный раздел

Влияние различных режимов низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона изучено в трех сериях опытов (на 264 мышах) В первом и втором опытах отрабатывали оптимальные методики воздействия НИЛИ в различных режимах (I и II)

Установлено, что при облучении в I режиме максимальный прирост эффективности химиотерапии экспериментального туберкулеза проявился в группе животных, подвергшихся последовательному облучению области легких и селезенки В этой группе при учете индекса поражения отмечено достоверное

уменьшение специфических изменений в легочной ткани до 0,8+0,08 у е против 1,12+0,09 уе и 1,09+0,1 уе у мышей, которым облучали изолированно легкие и селезенку (р<0,05)

Под влиянием НИЛИ во всех изученных вариантах наблюдали ускорение клиренса селезенки от МБТ Однако достоверное сокращение массивности роста микобактерий в посевах гомогенатов селезенки по сравнению с контролем лечения достигнуто в группе мышей, прошедших последовательный курс НИЛИ на область легких и селезенки (до 30,8+2,65 КОЕ против 43,94+5,06 КОЕ, р<0,05)

Результаты второй серии опытов во II режиме также демонстрировали преимущества последовательного НИЛИ на проекцию легких и селезенки Это проявлялось в достоверном сокращении бактериовыделения Так, в группах животных, подвергшихся воздействию НИЛИ на проекцию легких или селезенки, показатели были следующие 18,2+2,35 КОЕ, 11,45+5,24 КОЕ соответственно В группе последовательного облучения НИЛИ легких и селезенки клиренс МБТ снизился до 8,25+1,79 КОЕ (р<0,05) по сравнению с контролем лечения По окончании эксперимента средний прирост эффективности лечения по показателю бактериовыделения из селезенки в этой группе составил +72,0% по сравнению с группами моновоздействия на легкие или селезенку +38,3% и +61,2% соответственно Использование сочетанного лазерного воздействия на легкие и селезенку в комплексе с противотуберкулезными препаратами способствовало уменьшению степени пораженности органов зараженных животных по сравнению с группой контроля лечения при учете коэффициента массы селезенки и массивности роста МБТ в посевах ее гомогенатов на 30,3% и 72,9% (р <0,01 и 0,001)

Таким образом, получены достоверные данные, позволяющие считать, что НИЛИ улучшает результаты лечения генерализованного туберкулеза В связи с этим представлялось необходимым определить оптимальный режим использования НИЛИ на основании изучения его биологической безопасности и терапевтической эффективности Для этого на здоровых и зараженных мышах в

сравнительном аспекте изучены результаты последовательного воздействия НИЛИ в двух режимах на проекцию легких и селезенки

Показано, что при гистологическом исследовании ткань легких и селезенки у здоровых животных, подвергшихся воздействию НИЛИ, имела нормальное строение, что свидетельствовало о безопасности использования лазеротерапии в обоих режимах

Явная зависимость выраженности лечебного эффекта от мощности НИЛИ прослеживалась при анализе всех показателей тяжести течения туберкулезной инфекции, когда средний прирост эффективности за счет воздействия излучения во II режиме по отношению к контролю лечения составил 27,4% (при использовании I режима - 16,3%) В группе животных, где химиотерапия была дополнена курсом НИЛИ во II режиме, по сравнению с контролем лечения наблюдали достоверное снижение коэффициентов массы внутренних органов (легких - на 27,4%, селезенки - на 33,3%, печени - на 19,6%, р<0,05), уменьшение распространенности специфического воспаления в легких по индексу их поражения (на 43,8%, р<0,05)

* достоверность различий между группами (р<0,01 и р<0,001)

Рис.1. Влияние последовательного воздействия НИЛИ на проекцию легких и селезенки на высеваемость МБТ и завершенность фагоцитоза при экспериментальном туберкулезе

Рисунок 1 демонстрирует преимущество применения II режима НИЛИ на легкие и селезенку на фоне стимуляции завершенности фагоцитоза перитоне-альных макрофагов у мышей с экспериментальным туберкулезом (41,0 у е против 26,8 и 23,3 у е соответственно при I режиме и в группе контроля лечения, р<0,01) наблюдали сокращение массивности роста МБТ в посевах гомогенатов легких и селезенки (на 33,3% и 56,4%, р<0,001)

Таким образом, установлена зависимость лечебного эффекта НИЛИ от мощности и зоны облучения Максимальная эффективность лечения отмечена при использовании НИЛИ во II режиме последовательно на область проекции легких и селезенки, что позволило рекомендовать его для применения в клинике у больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких

Клинический раздел

Анализ эффективности лечения показал, что к концу курса лазеротерапии симптомы интоксикации купировались у большинства (87,5%) больных основной группы и у половины в контроле (р<0,05) (табл 1)

Таблица 1

Купирование симптомов интоксикации на фоне лазеротерапии

Группы больных (п=70) К концу курса ЛТ Через 2 недели после курса ЛТ Через 2 месяца после курса ЛТ

абс % абс % абс %

Основная группа (п=40) 35 87,5* 40 100* - -

Контрольная группа (п=30) 15 50,0 20 66,7 30 100

* достоверность различий между группами (р<0,05)

Спустя 2 недели после ЛТ у всех пациентов основной группы отмечали прибавку в весе, исчезновение слабости, потливости, нормализацию температуры тела и только у 66,7% больных группы контроля (р<0,05) Полная ликвидация интоксикационных проявлений у всех пациентов этой группы произошла только к 3-ему месяцу лечения, что соответствовало 2 месяцам после ЛТ

Применение лазеротерапии в комплексе с противотуберкулезными препаратами способствовало и ускорению сроков абациллирования мокроты (табл 2)

Таблица 2

Динамика прекращения бактериовыделения

Группы больных МБТ Через 2 недели Через 2мес

(п=70) (+) после ЛТ после ЛТ

абс % абс %

Основная группа (п=40) п=26 14 53,8* 23 88,5*

Контрольная группа (п=30) п=17 6 35,2 11 65,0

* достоверность различий между группами (р<0,05)

Так, к 1-му контрольному обследованию прекращение бактериовыделения достигнуто более чем у половины больных основной группы (53,8%) и только у одной трети (35,2%) пациентов контрольной (р<0,05) Спустя 2 месяца после проведенного курса ЛТ исчезновение МБТ из мокроты удалось добиться у 88,5% больных основной группы и у 65,0% пациентов контрольной группы (р<0,05)

через 2 недели после лт через 2 мес. после ЛТ

* достоверность различий между группами (р<0,05)

Рис.2. Динамика прекращения бактериовыделения у больных с МЛУ МБТ

Как видно из рисунка 2, прекращение бактерЙЬвы деления наблюдалось и у больных с МТГУ: из 88,5% абацгетлир©ванных больных основной группы 26,9% пациентов йфекратшш выделение МЫ' с МЛУ через 2 месяца после ЛТ, в контрольной группе их было достоверно меньше (] 7.6%).

Динамика закрытия полостей распада и исчезновение участков деструкции в легочной ткани в группе больных, получавших лазеротерапию, опережала таковую в контрольной группе (табл. 3).

Таблица 3

Динамика регрессии деструктивных изменений легочной ткани

Г руппы больных Через 2 мелели после ЛТ Через 2 месяца после ЛТ

(п"70) абс, % ' абс. %

Основная группа (11=40) 14 35,0* 29 72,5*

Контрольная группа (п=30) 5 16,6 13 43,3

* доси)верность различий между группами (р<0.05)

Так, заживление деструктивных изменений легочной ткани через 2 недели после курса ЛТнаблюдали у 35,0% больных, что достоверно чаще, чем у пациентов, получавших только противотуберкулезную терапию (16,6%).

Спуетя 2 месяца после окончания курса физиотерапии закрытие полостных образований и исчезновение участков расплавления произошло у 72,5% больных основной группы и лишь у 43,3% - в контрольной (р<0;05).

основная группа контрольная группа

* до сто верность различий между группами (р<0,05)

Рис.3. Динамика закрытия полостей распада и участков деструкции

Из рисунка 3 следует, что достоверно быструю регрессию участков деструкции отмечали у пациентов после МИЛИ на всех сроках наблюдения (25,0% и 47,5%) по сравнению с больными контрольной группы (10% и 23,3%). Рубцевание полостей распада и этой группе также происходило в более короткие сроки.

Таким образом, введение в комплекс терапии больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких курса НИЛИ способствовало ликвидации симптомов интоксикации, абациллированию, закрытию полостей распада и ликвидации участков деструкции легочной ткани на более ранних сроках, чем в группе контроля.

К 1,5 месяцам лечения, что соответствовало 2 неделям после ЛТ, в 5% случаях в основной группе достигнуто «значительное улучшение», в 60% -

«улучшение», у остальных 35% - «клинический эффект». Важно отметить, что «отрицательной динамики» не получено ни у одного больного. В контрольной группе у 6,6% больных была зарегистрирована «отрицательная динамика», у 53,4% - «клинический эффект», у 40% - «улучшение». К трем месяцам терапии, что соответствовало 2 месяцам после ЛТ, у 62.5% пациентов основной группы достигнуто «значительное улучшение», у 25% - «улучшение», у 12,5% - «клинический эффект» (против 23,3%, 30,1%, 46,6% соответственно в контроле).

На фоне достижения значительного клинического улучшения к 4-5 месяцу лечения 85,7% пациентов основной группы выгшсаны из стационара для продолжения лечения в санаторных или амбулаторных условиях, в контроле -65,8% (р<0,05). 600 -

с

ас

Z . 550 -

I

500450 -400 i 350 -

исходные данные через 2 недели после через 2 месяца после

ЛТ ЛТ

Осиовпяя группа Контрольная группа

§400 - '

г

X

1350 -300 -250 -200 -

исходные данные через 2 недели после через 2 месяца после

ЛТ ЛТ

* достоверность различий между j-руппами (р<0.05)

Рис,4. Динамика изменения субпопуляций Т-лимфоцитов в периферической крови на фоне лечения ЛТ

CD 8*

330 ..............

311,6

----- 311)4 Vi-, _ ^63,6*

Применение лазеротерапии у больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких обеспечивало иммунокорригирующей эффект (рис 4)

Как следует из рисунка 4, это проявлялось достоверным увеличением числа Т-лимфоцитов спустя 2 месяца после лазеротерапии повышение уровня СБ4+ до 548,0±50,7 млн/мкм при исходном 401,3±30,6 млн/мкм, а СБ8+ - до 348,1±39,0 млн/мкм, при исходном - 287,4±18,4 млн/мкм

Функциональная активность лимфоцитов по РБТЛ с ФГА через 2 месяца после курса ЛТ у больных основной группы достоверно повышалась при исходно сниженных показателях с 43,5±1,6% до 49,6±1,3% (р<0,01) В контроле лечения к этому сроку показатели РБТЛ с ФГА оставались ниже нормы и даже уменьшились до 40,6±4,1 %, что, вероятно, связано с иммуносупрессивным действием химиопрепаратов

На фоне комплексной терапии с применением лазера к 1,5 месяцам отмечали более выраженную тенденцию к повышению РБТЛ на ППД при ее исходном отрицательном значении и снижение при исходно высоких цифрах, что позволяет говорить об иммуномодулирующем эффекте НИЛИ

Уровень противотуберкулезных антител достоверно не отличался по сравнению с исходными данными Установлена нормализация уровня 1дА через 2 месяца после ЛТ в основной группе при сохранении к этому сроку достоверно более высоких значений иммуноглобулинов у больных группы контроля

Таким образом, в результате проведенного экспериментально-клинического исследования обоснована целесообразность и доказана эффективность применения лазеротерапии в комплексном лечении больных впервые выявленным инфильтративным деструктивным туберкулезом легких

ВЫВОДЫ

1 В комплексной терапии генерализованного туберкулеза мышей НИЛИ инфракрасного диапазона повышает ее эффективность за счет снижения показателей пораженности органов, повышения клиренса селезенки от МБТ, а также увеличения интенсивности инволюции воспалительных изменений и объема функционирующей воздушной легочной ткани

2 В механизме лечебного действия НИЛИ при экспериментальном туберкулезе существенное значение имеет положительное влияние на функциональную активность перитонеальных макрофагов - стимуляция их поглотительной и переваривающей способности

3 Разработанная методика использования НИЛИ во II режиме путем последовательного облучения легких и селезенки вызывает оптимальный прирост эффективности лечения при экспериментальном генерализованном туберкулезе мышей

4 Применение НИЛИ у больных инфильтративным туберкулезом легких последовательно на область поражения и селезенку позволяет повысить эффективность терапии по основным показателям в более короткие сроки

5 Лазерное воздействие на легкие и селезенку оказывает иммуномоду-лирующее действие в комплексе лечения больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Применение НИЛИ инфракрасного диапазона показано на ранних этапах комплексного лечения больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких при ограниченных деструктивных формах, в том числе вызванных МБТ с множественной лекарственной устойчивостью

Лазеротерапию осуществляют аппаратом «Гелиос-01М» с длиной волны 890-950 нм, ИМ - 7 Вт, ЧСИ - 2,5 кГц, ЧИ - 100 Гц Методика лабильная на-кожно контактно с 3-х полей облучают проекцию патологических изменений в

легких и селезенку Время экспозиции по 2 мин на каждое поле, курс - 10 процедур, проводимых через день.

Хорошая переносимость лазеротерапии позволяет назначать ее в условиях дневного стационара Противопоказания к проведению лазеротерапии - общие для физиотерапевтических процедур, а также заболевания селезенки и сахарный диабет

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Левкина М В Эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения в терапии экспериментального генерализованного туберкулеза // Актуальные вопросы выявления, диагностики и лечения внелегочно-го туберкулеза Науч труды Всерос науч -практ конф - СПб , 2006 - С 286 -288

2. Левкина М.В , Кирьянова В В , Сапожникова Н В Низкоинтенсивное излучение возможности использования во фтизиатрии // Материалы VI Всерос съезда физиотерапевтов и курортологов. - СПб, 2006.-С 162

3 Левкина М В Опыт применения лазерного излучения в терапии экспериментального генерализованного туберкулеза // Материалы IV науч - практ конф фтизиатров Дагестана, посвященной 80-летию Республиканского противотуберкулезного диспансера и 30-летию кафедры фтизиатрии Дагестанской государственной медицинской академии - Махачкала, 2006 - С 57

4 Кирьянова В В , Виноградова Т И, Сапожникова Н В , Левкина М В Применение низкоинтенсивного лазерного излучения в терапии экспериментального генерализованного туберкулеза // Физиотерапия, бальнеология и реабилитация. - 2007 - № 1 - С 48-49

5 Левкина М В , Кирьянова В В, Сапожникова Н В Экспериментально-клинический опыт применения низкоинтенсивного лазерного излучения при туберкулезе // Новые технологии в медицине - 2007 Материалы IV международ дистанц науч - практ конф - СПб, 2007 -С-73

6 Левкина М В Экспериментально-клиническое обоснование применения низкоинтенсивного лазерного излучения при туберкулезе // Мат VIII Всерос Съезда фтизиатров - М, 2007 - С -106

7 Заявка на изобретение № 2007134872 от 19 09 2007 г Способ лечения впервые выявленного инфильтративного деструктивного туберкулеза легких / Л А Скворцова, В В. Кирьянова, Т И Виноградова, Н В. Сапожникова, М В Левкина, Н В Заболотных, М В Павлова

8 Левкина М В, Скворцова Л А, Кирьянова В В , Сапожникова Н В Лазерная терапия туберкулеза легких // Материалы XVII нац конгресс по болезням органов дыхания Сб резюме - Казань, 2007. -С 183

Отпечатано в ООО "АРКУШ", Санкт-Петербург, ул Рубинштейна, д 2/45 ИНН 7825442972 / КПП 78501001

уел лечат листов 1 0 Подписано в печать 27 09 2007 г заказ №2709/1 от 27 09 2007 г, тир 100 экз

Актуальность проблемы

Лечение больных деструктивным туберкулезом легких является сложной и актуальной проблемой современной фтизиатрии. Актуальность определяется прежде всего тем, что заболеваемость туберкулезом легких остается высокой, а из числа впервые выявленных больных 79-91,6% имеют деструктивные формы и 66-80% являются бактериовыделителями (Иванова ЛА. и соавт., 2001; Черкасов В.А. и соавт., 2002). Наиболее часто встречающейся формой заболевания остается инфильтративный туберкулез легких, который составляет по данным ряда авторов 60,3-78,2% случаев (Левашев Ю.Н. и соавт., 2001; Мишин В.Ю., 2001; Шилова М.В., 2005; Ковалева Р.Г., 2006).

Возможности современной химиотерапии в лечении больных деструктивным туберкулезом легких достаточно велики. Тем не менее, она не всегда позволяет добиваться ожидаемых результатов, сохраняется проблема перехода туберкулеза в хронические формы (Чуканов В.И., 2001; Перельман М.И., 2003; Мишин В.Ю., 2004). Одной из основных причин низкой эффективности лечения является распространение лекарственно-устойчивых штаммов микобактерий туберкулеза (Карачунский М.А., 2001; Вишневский Б.И., 2003). В современных схемах химиотерапии при выявлении у больного мультирезистентного штамма микобактерий туберкулеза (МБТ) предполагается назначение 5, а в некоторых случаях и 6 противотуберкулезных препаратов (Мишин В.Ю. и соавт., 2001; Laserson К. et al., 1998), что нередко приводит к развитию побочных реакций и снижению иммунной защиты больного (Иванова Л.А., 1995; Елькин А.В., 2000; Соколова Г.Б., 2000).

Проблема улучшения результатов лечения больных туберкулезом легких сохраняет значимость и диктует необходимость поиска методов комплексного воздействия, направленных не только на подавление микобактериальной популяции, но и на повышение защитных сил организма. Среди них особое место занимает лазеротерапия. Противовоспалительное, бактериостатическое и биостимулирующее действие низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) на легочную ткань явилось достаточным основанием для его применения во фтизиатрии (Малиев Б.М., 1998; Жук Н.А. и соавт., 2001; Хохлова Е.Ю., 2005). Общеизвестно, что при туберкулезе имеют место различные нарушения иммунного статуса. Поэтому повышение иммунологической реактивности у больных туберкулезом органов дыхания несомненно имеет практическое значение.

В настоящее время установлено, что селезенка является одним из основных иммунокомпетентных органов, выполняющим функцию гуморального и клеточного иммунитета (Кетлинский С.А., Калинина Н.М., 1998; Miniello S., 1991). В работе Г.С. Баласанянц (2000) показана эффективность воздействия ультразвуком на селезенку при остропрогрессирующем туберкулезе легких.

Сведения о сочетанном использовании во фтизиатрии лазеротерапии на область поражения легких и селезенку с целью повышения эффективности лечения малочисленны и не систематизированы, что определило актуальность и новизну исследования.

Цель исследования

Экспериментально-клиническое обоснование применения низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на легочную ткань и селезенку для повышения эффективности комплексной терапии у впервые выявленных больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких.

Задачи исследования:

1. Изучить в эксперименте на мышах влияние низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на пораженную туберкулезом легочную ткань и селезенку.

2. В эксперименте разработать оптимальный режим и методику лазеротерапии.

3. Оценить иммунокорригирующее действие низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона в условиях экспериментального генерализованного туберкулеза и в клинике у больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких.

4. Определить эффективность воздействия низкоинтенсивного лазерного излучения на легочную ткань и селезенку в комплексном лечении больных впервые выявленным инфильтративным деструктивным туберкулезом легких.

Научная новизна

Экспериментальным путем на модели генерализованного туберкулеза у мышей доказана эффективность и безопасность применения низкоинтенсивного лазерного излучения инфракрасного диапазона на зоны проекции легких и селезенки. В эксперименте показано иммунокорригирующее действие низкоинтенсивного лазерного излучения что проявляется активацией фагоцитарной функции перитонеальных макрофагов. Разработаны оптимальный режим и методика лазеротерапии.

Впервые у больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких использована лазеротерапия аппаратом «Гелиос-01М» на зону поражения и селезенку. Доказано повышение эффективности комплексной терапии у больных туберкулезом органов дыхания путем применения низкоинтенсивного лазерного излучения.

Практическая значимость работы

Разработана методика последовательного воздействия НИЛИ на легкие и селезенку, способствующая улучшению результатов комплексного лечения больных инфильтративным туберкулезом легких, в том числе пациентов с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) МБТ, в более короткие сроки.

Определены клинические показания к назначению НИЛИ, сроки его проведения и противопоказания.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Включение НИЛИ инфракрасного диапазона в комплекс терапии экспериментального туберкулеза обеспечивает выраженную положительную динамику. Под влиянием лазерного излучения снижается тяжесть течения инфекции, ускоряется регрессия воспалительных изменений пораженных органов, сокращается бактериовыделение из селезенки, активируется поглотительная и переваривающая способность перитонеальных макрофагов.

2. Наиболее значимое улучшение результатов лечения экспериментального генерализованного туберкулеза лазеротерапия вызывает при последовательном воздействии на пораженную легочную ткань и селезенку в оптимальном режиме.

3. НИЛИ существенно повышает эффективность лечения больных с впервые выявленным инфильтративным деструктивным туберкулезом легких по основным показателям: купированию симптомов интоксикации, прекращению бактериовыделения и закрытию полостей распада, кроме того, оно оказывает иммунокорригирующее действие.

Реализация результатов работы

Результаты исследования используются в практике научно-исследовательской и лечебной работы ФГУ «Санкт-Петербургский НИИ фтизиопульмонологии Росмедтехнологий», в Санкт-Петербургском ГУЗ «Пушкинский противотуберкулезный диспансер», а также в учебном процессе на кафедре фтизиатрии и кафедре восстановительной медицины, лечебной физкультуры и спортивной медицины, курортологии и физиотерапии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Получен регистрационный № 2007134872 по заявке на изобретение «Способ лечения впервые выявленного инфильтративного туберкулеза легких» (приоритет от 19 09.2007).

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы обсуждены на VI Российском съезде физиотерапевтов (г.Санкт-Петербург, 2006), VIII Российском съезде фтизиатров (г.Москва, 2007).

По результатам исследования опубликовано 8 работ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 109 страницах текста и состоит из введения, обзора литературы, глав с изложением методов и результатов собственных исследований в эксперименте и клинике, заключения, выводов, списка литературы, иллюстрирована 10 рисунками, 21 таблицей. Список литературы включает 143 источника, в том числе 106 отечественных, 37 зарубежных авторов.

ВЫВОДЫ

1. В комплексной терапии генерализованного туберкулеза мышей НИЛИ инфракрасного диапазона повышает ее эффективность за счет снижения показателей пораженности органов, повышения клиренса селезенки от МБТ, а также увеличения интенсивности инволюции воспалительных изменений и объема функционирующей воздушной легочной ткани.

2. В механизме лечебного действия НИЛИ при экспериментальном туберкулезе существенное значение имеет положительное влияние на функциональную активность перитонеальных макрофагов - стимуляция их поглотительной и переваривающей способности.

3. Разработанная методика использования НИЛИ во II режиме путем последовательного облучения легких и селезенки вызывает оптимальный прирост эффективности лечения при экспериментальном генерализованном туберкулезе мышей.

4. Применение НИЛИ у больных инфильтративным туберкулезом легких последовательно на область поражения и селезенку позволяет повысить эффективность терапии по основным показателям в более короткие сроки.

5. Лазерное воздействие на легкие и селезенку оказывает иммуномодулирующее действие в комплексе лечения больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Применение НИЛИ инфракрасного диапазона показано на ранних этапах комплексного лечения больных впервые выявленным инфильтративным туберкулезом легких при ограниченных деструктивных формах, в том числе вызванных МБТ с множественной лекарственной устойчивостью.

Лазеротерапию осуществляют аппаратом «Гелиос-01М» с длиной волны 890-950 нм, ИМ - 7 Вт, ЧСИ - 2,5 кГц, ЧИ - 100 Гц. Методика лабильная: накожно контактно с 3-х полей облучают проекцию патологических изменений в легких и селезенку. Время экспозиции по 2 мин. на каждое поле, курс - 10 процедур, проводимых через день.

Хорошая переносимость лазеротерапии позволяет назначать ее в условиях дневного стационара. Противопоказания к проведению лазеротерапии - общие для физиотерапевтических процедур, а также заболевания селезенки и сахарный диабет.