Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Комплексная оценка состояния здоровья новорожденных у матерей больных ожирением, профилактика и прогноз нарушений адаптации

ЖШСТЕРСТВО гДРЛЗООХРЛЗНПГЯ РСССП'ЛСГСО:-! <ЗЗЦЦЕРАЦ1'1И МОСКОВСШ ^Щ^СГЛЯ АЗДЕЕГЗ ;зл. ГГ.М.Сеченова

На правах рукописи

ЯХЛВОВСКИП Григорий ПосиГгович

КО/ЛШГЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ где?ОВЬЯ КОВСРОЗДШНЬГл У МАТЕРК! БОЛЬШЕ (СТЗЕЕМ, ПРОФИЛАКТИКА И ПРОГНОЗ ИЛРШНН:! АДАПТАЦИИ

14.СО.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медющнеких" наук

Мосгла - 1992

и

I. У

/

Работа выполнена в Рязанском медицинской институте ¡■пл. акад. П.Б.Павлова

НАУЧНЫЙ РЖШОДЦТЗЕЬ: доктор медицинских- наук*, профессор Дмитриева Н.Б.

ОВДШЫШЕ ОППОНЕНТЫ: доктор ыедицпнскпх каук, профессор Андреева Е.И. доктор медицинских наук, профессор Елизарова И.П.

Ведущая организация - Рос сникай государственник медицинский университет

Еащита состоится " /Д " .;'. Ч,-0 * ! * ■ 1993 г. в " " часоз на заседании специализированного ученого совета Д 074.05.03'пр: Московской медицинской академии ш. П.Ы.Сеченова /119821, г.Нос Б.Пироговская, д.2-6/.

С диссертацией модно ознакомиться в библиотеке академии /119042, г.Москва, Зубовский- бульвар, д.37/1 /.

Автореферат разослан "_"_ 1992- г.

Ученый секретарь специализированного* совета, кандидат медицинских наук, с.н.с.

Т.В.РяОо]

Актуальность.проблемы»..Еашгай-наонатальный-период --одни из затаейпш: периодов шзнп человека, от которого зависит его дальнейшее благополучие. Возможность оптимальной постнатальной адаптации определяется готовностью плода к родовому стрессу и.внеутробноыу существованию. .Среди причин, влпявдих на степень • зрелости сгункцио-• нальных.систем*.ответственных, за выживание,ребенка особое.место i занимает .факторы,- связанные с состоянием здоровья'матери. С этих • позиций внимание исследователей привлекают яенщины, страдающие ose-рениегл..Значительная распространенность этого хронического энцок-ринно-обменного заболевания у беременных, высокая частота гестозоз, ■ осложнений родового акта, вызывает необходимость.изучения.состояния новорожденных при данной патолопш /Ф.!1.Г,;атчановаД979; >Н*Г*Голего, IS80J Л.И.ТутченкоД981; л.В,КвитковаД986; Н.С.Луценко,1388; Б.И.Мордуховпч,IS86J.SZ^sz Д588; V. A Gifzí¿ez cL ¿¿Д989/.

Иммунологические и метаболические нарушения в организме гетера, развитие.плацентарной.недостаточности и патологии родов является причинами каиушкий адаптации у новорожденного, его заболеваемости, как в ранне.-.л неонатальноы периоде, так и .в последующее ие-рпода етзнн./М.Н.Рахшноза с соавт.,1981; Р.З.КовтуненкоД984; К.Б.Акунц с .соавт.Д886;-Н.С.Луцеяко,1986/. Отклонения в состоянии здоровья плода при огирешш катера способствуй перенапрянешю функциональных систем в процессе родов, срыву адаптации, затягноку и осложненному течению постнаталыюго периода с разнообразными клиническими нарушениями /гипербклирубинешя, электролитные, лшшд-ные нарушения, гипогликемия и др./.

В литературе не нашли долкного освещения клинико-ыетаболичес-кзя адаптация коворо-денкнх при огЕирешш катери, комплексная оценка состояния лзппщного обмана з системе "мать-плацекта-плод", клиника и патогенез дпзадалтадионных нарушений, а танке метода их коррекции. Недостаточно изучена рать генетических факторов в развитии окирения у детей.

Цель п задачи исследования. Настоящее исследование иредцрш с целью установить особенности периода адаптации к внеутробной г ни у детей, рожденных зценщявгыз, стргдащиш озарением; разрабоо методы профилактики дизадаптационных расстройств и ранней даахн< тике нарушений; выяснить роль генетических факторов в развитии < рения у детей. Б этой, связи определены следующие задачи: Г. Изучить кликико-гдетаоолическне особенности течения раннего н< катального периода у детей,рожденных женщинами с семейной форио; окирения.

2. Установить некоторые патогенетические звенья в развитии диза; тационных расстройств у детей данной группы.

3. Разработать прогностические критерии развития нарушений эдак цки у детей тучннх матерей з периоде новорогденности и в послед; сие этапн их развития.

4. Обосновать методы профилактики дизададтационных расстройств.

5. Прозестп клинико-генеалогический анализ с целью выяснения за мости наследственных секторов в происхождении конституционально' экзогенного оззфэния и составить таблицы эмпирического риска по развитию данного заболевания.

Научная новизна. Проведенное клиническое обследование нова денных. при онирении матери в сопоставлении с показателями липид и углеводного обменов в системе "шть-^шацента-плод", а такге с манией некоторнх биоэлеыентов плаценты позволило разработать пр ностнческие критерии развития дязадалтационных расстройств.

На основе выявленных изменений в лшщцном составе мембран : роцитов, свидетельствующих о дизбаяансе в системе актираликальн защиты, разработан метод профилактики дизададтационных нарушени и ишербилкрубнкеыш: у новорожденных - пятидневный прием кверце1 кормящей гатерыэ с одновременным введением витамина Е в свечах < ребенку. Изучено влияние приема кверцетша на фосюолипидный- сос1

сыворотки и клеток грудного молока. :

С помощью методов генетико-математического анализа определен вклад генетических н средовых факторов в возникновение озирения у детей. .Впервые разработаны таблицы повторного риска по развитию .ожирения в семье.

, .Практическая ценность --работы. Выработанные прогностические критерии развития дизадаптационных нарушении, на основе - изучения ряда показателей лшщцного обмена в венозной крови матери и в пупо-впнкой крови, а та&™е разработанный метод их профилактики позволяют выделить группу нозоронденных угрожаемых, по развитию этих нарушений. • и- своевременно провести у них фармакологическую коррекцию^

2. Разработанный способ профилактики гипербилирубккемии у новороя-денкых позволяет склзить частоту и степень вьтэакенности.конъюгацион-ных желтух у детей.

3. Выявление метаболических нарушений, лекащих в основе дизадаптационных расстройств открызает возможности в разработке эффективных методпя по их устранению.

4. Полученные таблицы повторного риска по развитию кил могут быть использованы для проведения медико-генетического консультирования и своевременных профилактических мероприятий для лиц с высоки:.! риском развития данного заболевания.

. Внедрение результатов работы. Получено положительное решение по заявке на изобретение "Способ профилактики гппербилирубинемии у новорожденных детей" ^4921326/14 от 23/1-92 г.

По материалам диссертации написаны методические рекомендации "Способ профилактики дизадаптационных расстройств у новорожденных при ошзрешш матери".

Результаты исследования и практические рекомендации, из них вытекающиет внедрены в практику работы отделения патологии новорок-денных областной детской, клинической больницы г.Рязани, областной

медико-генетической консультации г.Курска.

Апообашя -раосты. Основные положения диссертации долозенн г обсугцеш на заседании Рязанского отделения Всероссийского общее детских врачей /1291т/, объединенной конференции кафедр детских лезней, педиатрии ШЪ, акушерства и гинекологии и клинической ф£ кологии Рязанского медицинского института. /1992г/. •

Объем и структура диссертации. Диссертация излоаена на 142 страющах мапиноппеного текста и состоит из введения, обзора лея ратурн, общей клинической характеристики, материала. и методов не следования, 6 глав, содер-гзлщх результаты собственных наблюден^ заключения, выводов, практических.рекомендаций. Работа шшострц£ вана 27 таблицами и 8 рисунками, Библиография включает. 187 источ ков /124 отечественных к 63 зарубежных авторов/.

Работа выполнена на кафедре детских болезней /зав. - ггоойес Е.В.Дглитриева/Рязанского медицинского института. Базами для иров ння исследования были роддом городской, больницы ИО /главный.-вра А.ПЛарламов/, детские поликлиники йЗ /главный врач - Г.Н.Кулдоа и /главный врач - Т.Н.Панфилова/,лаборатория биохимии ВНЦ по пасности биологически активных веществ /заз. - к.гл.н. Г.В.Такгнс

Сокращения. употребленные в автопеазерате; ЛИ - линопротещда ЛШ2 - лшзофосфатидллхолш;. ЕЭЕК" - неэстерифгщированные ^хирные ки ты; ОФЛ - общие фосфолнпкцы; п§Э - производные фосфагздалэтанолг С1 - свободный, холестерин; Ш - ейшгомиелин; ТГ - триглицериды; ©I - фоейатцщшшозит; ФС - босштидилсерин; <Ж - йосфатидалхолн ФЭ - гоосфатнднлэтанолашн; ЗХ — эджш холестерина.

СОДЕЕЕШЕ ШССЗРТАШИ.

Материалы ц методы исследования. .

Прозедено исследование особенностей, течения внутриутробного и раннего неонатального периода у 162 детей, родившихся у женщин с ожирением. В зависимости от степени ожирения у матери новорозд

ные были разделены на 3 группы. Первую группу составили 67 детей., розданный лсекщпнаш с Г степенью сшрения, вторую — 65 детей, ненщин со П степенью ожирения, третью - 30 новорожденных, родденных женщинами с нормальной, массой. тела.

Клиническое обследование включало изучение анамнеза матери, состояния ее здоровья, наследственности. Выявлялись особенности предыдущих:, беременностей и родов, течение настоящей беременности и родового акта. Степень сехирения у яеннцШ' определяли согластно классификации М.Н.Егорова и Л.Ы.Левитского /1964/. При этой учитывалась физиологическая прибавка массы за беременность, в среднем 10 кг.

Состояние детей при рождении оценивалось по шкале. Ангар. . Физическое их развитие изучено с помощью дентальных таблиц /А.В;Ма-зурин с соавт.,1386/. Измеряли толщину когно-жировых складок, в 10 точках по правой стороне тела с помощью калипера Беста по методике Я.Паргизковой. Осуществлялся ежедневный клинический осмотр новорожденных в течение всего времени пребывания в роддоме. Детям, с неврологически!.® отклонениями проводилось ул^тразвукптюе исследование головного мозга.

Восемнадцати новорожденным ненидан, страдающих•огиренпем с целы профилактики нарушений течения: раннего неокатального периода, проведен пятидневный- курс введения витамина Е -в свечах в сочетании с приемом кормящими матерями кверцетина.

Осуществлено катамнестическое наблюдение за 128 детьми до I года и 32 - до 3-летнего возраста. Изучались основные показатели физического развития /масса, длина тела, окружность головы и грудной клетки/ и нервно-психического развития, характер вскармливания, уровень и структура заболеваемости.

Изучена распространенность конституционально-экзогенного оки-^ рения среди детского населения г.Рязани путей оценки Физического развития 786 детей, прокиващих в Московском районе г.Рязани,

Проведено клинико-генеалогическое обследование 58 семей: бoJ ■ конституционально-экзогенным ожирением детей в возрасте от 6 до лет. Использовались специальные методы генетико-математыческого анализа /сегрегационный анализ признака "оаирение", вычисление с типической корреляции ыавду родственниками, компанентное разлоги ■общей йенотшшческой. дисперсии/. Данные обрабатывались на ЭВМ.с 'мощью пакета программ генетико-математического. анализа разработ; ных заведующим лабораторией, клинической генетики НЕЩЗ РАЖ к.б, В.И.Трубниковым.

Комплекс специальных биохимических методов исследования вк. изучение показателей лыпидного обмена сыворотки и эритроцитов, ; такке-уровня гликемии у 97 новорожденных и их матерей, в том чи( у 78 детей женщин, страдающих окирешхем и у 19 детей, контрольно: группы. Все биохимические исследования проводились в венозной та катерн, взятой во П периоде родов, а такке в пуповинной и веноз) крови на 4-5 сутки глзки у новорожденных, •

Был изучен йосфолишщный состав сыворотки и лейкоцитов гру; го молока у матерей, наблюдаемых наш детей на 4-5 сутки после ] Экстракцию плазменных, липидов и фосашяпвдов проводили по ; филированному методу Ю.А.Барышкова /1966/.

Тени эритроцитов для экстракции приготовляли по модифкциро: ному методу Б.И.Медведева /1973/.

Разделение и количественное определение лшщдов и фосфолия крови проводили на пластинах "Силуфол"«у-254 методом одномерной двумерной хроматографии по методическим рекомендациям Э.Шталь / В.И.Крылова с соавт./1975/; М.Кейтс /1975/ с последующей оценко фракций путем декситометршх на приборе "Карл-Дейс-Йена".

Лшюпротевдшй состав сыворотки крови изучался методом выс вольтного электрофореза в лолиакрила:лидном геле в труоочках /Е.Я.Маграчева, 1973/. Количественный анализ фракций липопротеи

проводили калориметрическим методом после предварительного элшро-вания.

Определение уровня глюкозы в крови проводилось -по методу Хаге-дорна-Денсена.

Гистологическое исследование 47 плацент: 37 - от женщин, страдающих ожирением и 10 - контрольной группы проведено с участием сотрудника областного-детского паталогоанатомического отделения при городской больнице И1 Т.Р.Арнич. Препараты окрашивались по стандартной методике гематоксилином и эозином.

Определение содержания кальция и цинка в тканях плаценты проводилось методом эмиссионного спектрального анализа на спектрографе ИСП-30. Помощь в его проведении оказана сотрудником кафедры акушерства и гинекологии Рязанского медицинского института В.В.Зеленовым.

Полученные результаты исследований, обработаны вариационно-статистическим методом, достоверность различий оценивалась при помощи 1фитерия Стыодента. Проводился корреляционный анализ с определением коэффициента корреляции и корреляционного отношения между различными показателями лпшщного обмена, мезду показателями лйпцдпсгс обмена и уровнем глюкозы в крови.

Результаты исследования.

При анализе состояния здоровья матерей, наблюдаемых наш детей онла выявлена значительная частота экстрагенитальной. патологии /25,3$/. Осложненное течение беременности отмечалось у 71,6$ женщин, наиболее частыми осложнениями были гестозы I' половины /35,2%/, поздние гестозы /47,5$/, ОРВИ /20,4$/ и перенашвание беременности ¡12,3%/. Частота осложнений беременности в наших наблюдениях не отличалась от популяционной. Исключение составили поздние гестозы, процент выявления которых у кенщин, страдающих окпрением был значительно выше, чем в популяции. Осложненное течение родового акта отмечалось у 50,6% ненщин, что существенно не отличалось от частоты

в популяции. Чаще других: наблюдались преждевременное излнтие ок плодных вод /24,1$/ и аномалии родовой деятельности /13,6%/. Со тание ослгашенного течения беременности и родов установлено у 4 матерей. Лишь у 17,3$ женщин наблюдалось физиологическое течени беременности и родов.

Несмотря на значительную частоту осложнений в течении внуг утробного периода, у подавляющего большинства- новорожденных пок, тели физического развития были нормальными или высоки.®. Данные представленные в таблице Г свидетельствуют о возрастании всех о ных показателей физического развития детей по мере увеличения т. ти ожирения у матерей.

Таблица Г

Показатели физического развития новорожденных в зависимости от степени окирения матери /<.5*т/.

Группа обследованных Масса/г/ ;Окружность :Окружность Дшша/см/: головы/см/ :груди /см/ • •

I 3671*67 53,7*0,4 35,1*0,2 34,1*0,3

П 3743*59 53,95*0,29 35,4*0,2 34,5*0,2

Ш 4019*89 . 55,4*0,4 35,9*0,4 35,,0*0,4

Детей с повышенными показателями длины тела в каждой группе был больше, чем детей с повышенной массой'тела. Поэтому высокие пою тели массы тела тлели по группам от 53,7$ до 66,7$ детей, а пар; трсхМя выявлялась лишь у 7,4-20$ новорожденных. Высокие показат длины тела у детей, розденных. женщинами, страдающими окирением, обусловлены, по-видимому, гиперинсулинешей у плода, что монет I связано с гипергликемией матери, которая нередко наблюдается у больных ожирением /Д.Я.Щурнгин с соавт.,1980/.

Обнаружены особенности топографии жироотложения у детей в : симости от степени ояирения матери. Так у новорожденных I групш

сша была такой же, как и у детей контрольной" группы /жироотложение более выражено в верхнем половике тела/ и отлияалась лишь по степени выраженности. У детей П и И группы топография ;кироотлокения менялась в сторону увеличения жироотложения в нижней, половине тела.

При оценке состояния детей при рокдешш выявлена значительная частота асфиксии /9,3$/, превышающая популяционную в Т>5-2 раза /Н.П.Шабалов с соавт.",1990/. Зависимости частоты рождения детей в ас/шксии от степени тязкести Оухирения у матерен нами не установлено. В I иЛ1 группах большинство эти» детей, родились с тугим обвитием пуповины вокруг шеи, в анамнезе детей И группы, родившихся в асфиксии отмечалось сочетание невропатии Г-В степени и аномалий родовой деятельности.

Одной из характерных особенностей, наблюдаемых детей была значительная частота родового травматизма в виде перелома ключицы и кеишогематош. Наиболее часто они выявлялись у новорожденных Ш группы. Основными причинами родовых травм были крупноплодпе и ослон-вешш родового аг'.та-

Средп йункциокалышх нарупеннй и заболеваний адаптационного периода у детей наиболее часто встречались синдром транзиторной нервно-рефлекторной возбудимости /36,4$/, нарушение мозгового кровообращения /16,052/, токсическая эритема /6,2%/, транзиторная лихорадка /4,9$/.

Синдром транзиторной нервно-рефлекторной, возбудимости был одним из характерных проявлений нарушения адаптации в раннем неона-тальном периоде. Он выражался умеренным, сннкением физиологических рефлексов, изменением мышечного тонуса, ыелкоатяшгтудкым тремором подбородка и конечностей при беспокойстве, периоралышм цианозом. Эти изменения возникали у детей при опиренш матери любой степени, даже при благоприятном течении внутриутробного периода и родов. Они были непостоянны и наблюдались, как правило, на вторые-третьи

сутки г^пзнн ребенка. По мере увеличения тяжести огпрэния матери дизадаптацпонше нарушешш у новорожденных встречались чаще. Прг ультразвуковом исследовании головного мозга, проведенном детям с проявлениями данного синдрома, патология не выявлена. Нами било сделано предположение о возмогной метаболической природе данногс синдрома.

Зависимости частоты нарушения мозгового кровообращения у не розденкых от тяжести олагоения у матерей не выявлено. Отмечалось растанпе более тяжелых форм ¿этой патологии по мере увеличения си ни ожирения матери.

В таблице 2 приведены данные о течении раннего неонатальнш периода у детей при оглгоешш матери.

Таблица 2

Частота кллшгческих синдромов и симптомов раннего неонаташ

периода у новорожденных в зависимости от степени ошгренпя матери Д/.

Симптомы

I группа

П группа

Ш гоуппа

Годовая травма

Нарушение мозгового кровообращения

Синдром транзиторнон

нервно-респлекторноп

зозбудимости

Конъюгацпонная келтуха

Гормональный криз Токсическая эритема Транзиторная лихорадка

Поздние сроки отпадения пуиовинного остатка

Продолжительная убыль массы тела

4,3 16,4

28,4

65,7 55,2 8,9 3,0

34,0 32,9

3,1 15,4

36,9

69.2

52.3 4,4 4,4

27.7

30.8

23,3 16,7

53,3

63,3 50,0 3,3 6,7

43,3 40,0

- и -

Наш ке установлена зависимость частоты проявлений, токсической эритемы, транзиторной лихорадки, коншгацпоняой. желтухи и гормонального криза от степени сснрения у матерей.

С целью оценки непосредственного влияния оакрения матери на течение раннего неонатального периода наш была, выделена группа, состоящая из 33 детей с гладким течением внутриутробного периода, и родов. У детей данной группы была выявлена значительная частота синдрома транзиторной нервно-рефлекторной. возбудимости /27,3$/, случаев продолжительной убыли массы тела /42,4/£/ и патологических ее-размеров /27,3/5/. Это свидетельствовало о существенной роли материнского ояирения в возникновении нарушений, течения адаптационного периода. При осложненном, течении внутриутробного периода у детей наблюдалась высокая частота клзшики наррюния мозгового 1фовообра-щения /19,6$/, чаце в 1,4 раза по сравнению с предыдущей группой отмечался синдром транзиторной нервно-рефлекторной возбудимости и поздние сроки отпадения пуповинного остатка.

С вшгптечия метаболических сдвигов, лекащих в основе на-

рушении течения раннего неонатального периода у наблюдаемых детей, нами проведено изучение ряда показателей лшшдного п углеводного обменов в системе "шть-плацента-шюд" и у новорожденного, а такке содержания некоторых биоэлементов в плаценте-,

В таблице 3 представлены данные исследования лшшдного состава сыворотки крови-.

При исследовании лишздного состава сыворотки крови у рожениц, страдающих ожирением выявлялась дислишдемия, проявляющаяся в увеличении содержания глэдерцдов - ОМ и ТГ /особенно при Г степени ош-

рения, Р<0,05/, в снижении ЭХ /более выра?.ено при Ш степени ока-фения, Р<0,01/ и коэффициента эстерификации холестерина /особенно при

при I и П степени, ?<0,001/.

Результаты изучения транспортных форм лшшдов - лшопротецдов

Таблица 3

Содержание общз: лшшдов /г/л/ и лишдный состав сывороткг кровп /шодь/л/ у рожениц, страдающих о;щрокнен п у кх новорожденных /1Л±№/.

Грунпн: оболе—: и дован-: " ных :

ол см С1 нэж тг эх ох как

Ш л

§. в 4:1! ±о;!1 № ±§;!14:1

| ыод 12 ^ до ^ 4:1&

Й то д.Г.56 .0,62

М :5дн. 12 ±0;10 ±О;М ±0,09

0,56 3,44 .4,99 ,0,7Г Д, ±0|05 ±О|22 ¿0,34 ¿0,02

• чоп« то .5,69 Т,99' 2,09 .0,99 1,16 .4,91* 7,0 .О^Тг.Т,

:глатв 12 ¿0*16 ±о|15 ±0,22 ±о|27 ±0,01 ±0,

т-тимт л.3,52 1,23"* 1,44 .0,63 .0,42 .3,35 .4,79 0,70 Д,

XIплод 13 ¿^ +£3^2 ±о;п +0)09 +0^(35 ±^37 ±0,47 ±0,02 ±0,

1с.

.стт Тс .4,47 .1,61* 1,73 ,0,71 0,9(5" 3,93 5,66 ,0,70 Д,

.5дн. 15 +0*25 ±о;12 ±о;15 ±0,09 ±0|08 ±0,21 ±0,28 ±0,01 ±0,

к

555

•мя** гт д-5.23 .1,60 ,2,07 Г,02 .1,23 .4,73 .6,85 ,0,70я.О, II ±о]3б.±0,19 ±0,12 ±0,18 ±0,21 ±0,23 ¿0,32 ¿0*01 ±0,

ТТ.П71ПП тт 2,88 .1,07 ,1,27 0,46 .0,36 .2,87 ,4,14 .0,70 .1,

11.плод 11 ¿ддд нщ.цд ¿дд ^цг, ¿ц^оз ¿дду ^^ +о,

тп ,3,99 .1,49 ,1,78 ,0,68 ,0,71.3,71^5,49,0,67.1,

.5ДИ. 17 ±о;26 ±0;16 ±о*Х4 ±о'14 ±0*14 ±0)22 ±0,32 ¿0|01 ±о'

:мать

И: плод

б .5,01 Д,55 .1,60 ,0,90 ,1,29 ^5,06 6,66 .0,73 ДЗ,

у ±0,36 ±0,1 ±0,21 ¿0,15 ±0^16 ±0^35 ±0^5 ±0^02 ±о|

о ,3,06 Д,23 ,0,98 .0,75 0,60 2,67** 3,65* 0,73 Д,

у ±0,32 ±0,24 ±0,09 ±0,13 ±0,14 ±0,27 ±0,33 ±0,02 ±о)

•Чттн ТЯ лЛ»95 Д,30 Д,52 ,0,75 .0,85 ^3,66 5,18 П,71 Д,

.5дн.. 13 ¿0,25 ¿о;12 ¿о^з ^^ ¿р^ ^;02 ±р;

Примечание: к, ^ - разшща с контрольной группой дост

на, соответственно; Р<0,05, Р<0,01, Р<0,001.

приведены в таблице 4. Било установлено увеличение содернаиия пре ¡i-Ш /особенно вкра~ено при Ш степени ожирения, Р<0,001/. Зто отражало липосинтетическую направленность .-игрового обмена. Кроме того, у кенщин, страдающих опасением I и П степени обнаружено возрастание содерканкя /-ЛП /Р<0,05/, а при I и Ш степени - уменьшение содержания НЭЖ-альбумпнозого комплекса /Р<0,02 и Р<0,001 соответственно/. Зти изменения свидетельствовали о выраженной атерогенной направленности лыпщного обмена у ро;::ешщ, страдающих окиренпем.

В пуловинной крови новорожденных талоне отмечались проявления дкслишщемии в виде уменьшения содержания ЭХ /у детей П и Ш группы, Р<0,05/, ОХ /в Ш группе, Р<0,05/, ¿-Ж /во всех группах: Р<0,05, Р<0,01, Р<0,02 соответственно/ и увеличения - глицерндов /особенно ОМ у новорожденных I группы, ?<0,05/. Зто связано, по-видимому, с запаздыванием сроков созревания (оерментных систем печени, участвующих в синтезе п эстерпйжадап холестерина /3.гл.&обарцуыян,1983/. Данные изменения были наиболее вывалены у детей Ш группы. Наблюдае-¡as у или сникетте коэсТйщяента НЭП'/ТГ /Р<0,05/ свидетельствуют о лхшосинтетнческой направленности игрового обмена. Повышение содер-глния лшюпротепдоз низко!'; п очень низкой плотности с одновременным снижением Д-ЛП способствует повышению- мембранной прошщаемости. К 5 суткам лшзни в сыворотке крови детей всех, трех групп отмечалось увеличение содержания СХ'/наиболее выражено во П и Ш группах, Р<0,01/ и 31 /во П и Ш группе, Р<0,01 и Р<0,05 соответственно/, а такгсе повышенный уровень ОЗЛ п ТГ /особенно в I группе, Р<0,05 и Р<0,01 соответственно/. Сохранялось увеличенное содер;;шние пре /-ЛП / особенно у детей Ш группы, Р<0,02/ и тенденция к уменьшению содержания комплекса НЭПС-альбумин, свидетельствующие о стойкой липо-спнтетической направленности глгрового обмена у новорожденных при ожлреншг матери. Taime метаболические нарушения являются предрасполагающим моментом для формирования в дальнейшем ожирения.

Таблица 4

Дипопротеидный состав -сыворотки крови /в отн.%/ у рожениц, страдающих скцрением и их новорожденных /М*м/.

Группа обследованных П Фракции

пре 4-ш : 4-ж : ¿-ж : НЭЖ+альб.

Конт- -:мать 9 — 2?,0±2,5 38^5*2,1 32,5*1,3

роль- -:плод 9 — 29,9*2,6 44,3*2Д 25,9*2,8

ная :5 дн. 7 - 29,9±4,0 40,3*3,6 29,8*3,7

:мать . 10 2,0^1,9 37,6*3,7* 36,2*1,7 24,2*2,б^

I :плод 12 3,9*2,1 35,5±2,8 37,5*2,2" 23,1*2,5

:5 дн. П 2,5*2,4 35,7±1,5 37,6*2,4 24,2*2,4

:магь 14 2,&*2,2 33,6*1,5~ 35,0*2,4 28,6*1,8

II :плод 13 0,5*0,4 37,3*2,9 36,8*1,3* 25,4*1,9

:5 дн. 14 2,8^2,2 33,6*1,5 35,0*2,4 28,6*1,8

Ш :мать :шгод 10 9 . К 8,]?3,3. 29,5±1,5 30,0*2,8 "40,2*3,3 36,5*1,9 21,8*1,3 25,4$3,5

:5 дн; 9 7,9*3,0 27,4*2,9 38,8*3,3 25,9*1,0.

, Нвшечанне: н, зэг, зез£ - разница с контрольной группой, соответственно: Р<0,05,' Р<0,01, Р<0,001.

При исследовании босйолштдкого состава сыворотки крови у тучных ленщин и их новорожденных выявлялось перераспределение состава, выражавшееся, в появлении в ряде .случаев мембранной бра ©I, что свидетельствовало о глубоких нарушениях в структуре кле' ных мембран. Кроме того, у новорожденных н их матерей отмечалос: появление иЗЗ /чаще при ссшрении П.-Ш. степени/-. Было обнаружено ; личение абсолютного содержания ЛШХ в пуповшшой крови детей I г] ш до 6,52+ 0,49'Ю"2 шоль/л /Р<0,001/.

Результаты изучения лшшдного и с:остолипцщюго состава эрзя цитов представлены в таблице 5.

>

Таблица 5

йнщщшИ.п йосйашхшэдш.п> состав эритроцитов кровл /отн.7/ у ронеызц, страдающих огсирением и их новоракденных Л1±т/. Одномерная хроматография

Гоуппы обследованных ; Франции лшшдов : <5ракщш фосфолщщдов

л :■ СХ. НЗЕК • 0-М • : п : ЛИ. : СМ • Ш. : • аэ

в:мать ►г« 14 ,44,8 ± 0,8 ,14,6 ± 1,2 .41,0 ± 0,9 II .0,6 ±0,1 ,18,3 ± 1Д ,41,8 ± 1,5 +39 ± I 3 8

¡3 3 :шгод р1 15 ,45,3 ± 0,8 .,12,1 ± 1,0 +42,5 ± 0,6 10 ±0,1 .13,9 ± 0,8 ,46,7 ± 2,3 .38 1 I 7 2

ы о:5 дн.14 .44,9 ± 0*7 +12,5 ± о)з ,42,5 ± 0,6 II .0,5 ±о,г +18,В ,43,6 ± 1*4 ,37 4 I Г 2

:мать 10 заэг +48,4 ± 0*5 +9, б" ±1,3 .42,0 ± 0,9 13 ±0^1 .18,4 ± 1'5 ,37,7 ± 1,2 ,43 - I 3 9

1:плод 10 .48,4 - 0,5 ,9,1 ¿1,7 +42,5 г 0»'' 12 ,0,6 ±0,2 +22','0" ± 1;4 ± 1*0 I 0

:5 дн 12 ,46,9 ± III +10,3 ± 1,2 +42,8 ± 0,6 16 +0,6 ±0,1 +17.7 ± 1,0 +37,4" ± 1,4. л л" ±1 "2* I

гмать 16 3556 .50,7 ± 0.7 УХ ¿1,8 ,42,0 ± 0,7 16 0,5 ±0,1 +18,7 ± 1,1 +37,6 ± 1,0 ±1 I 4

П:плод 16 ,49,3 ± 0,7 +п'о -и , ~ +43,5 ± 0,5 14 .0,8 ±0,1 18*,"б" ± 0,9 ,37,5 ± 1,1 ±43г I I

:5 да 17 .48,6" ± 0,8 ±1,0 .43,7 ± 0,6 18 „0,7 ,19,4 ± 0,8 +36,5" ± 1,1 + I 5 2

:мать И!: плод 9 9 ,49,3** +49 ,1е' ± а,о зш +8,8 ,7,5" ±112 .41,9 ± 1'о .43,4 ± 0,6 10 9 .0,4 ±0,1 ±0,1 ,18,9 ± 1*7 й ,18,6 ± 1*5 +35,7 ± 2,1 ,38,3 ± 1,2 0 I 6 6

:5 дн 14 .48,6" ± 0,7 .9,3 ±1,0 .42,1 ± 0,5 13 .0,5 ±0,1 ± 1,0 ,41,4 ± 2,0 ±4 7 6

Примечание; й, нн, - разница с контрольной группой, соответственно: Р<0,05, Р<0,01, Р<0,001.

Нами было выявлено перераспределение'содеркаши фракция в сторо!!у увеличения содерлсалшя С1 /у яенщпн и детей всех групп, Р<0,001 и Р<0,01 соответственно/, СМ /наиболее выраяено в пуповшшой крови

детей I и П группы, Р<0,001/ и §Э /в пуповидной крови новоронде П группы, Р<0,05; в nynoBHHHoii крови и венозной крови на 5 суй детей I и Ш групп, Р<0,001 н Р<0,02 соответственно/, a такне ут. шения НЗЗЗС /у ыатерей во всех группах, Р<0,0Г;. новорозденных П группы, Р<0,001 и Р<0,01 соответственно/ и <Ж /у женщин и нов от ных всех групп, Б«; 0,05 и Рч0,01 соответственно/; Накопление, изс ного количества ФЗ^ при умеренном дефиците <ШГ мскет отражать не шение процессов транспетилирозания при синтезе Ж нз ФЭ, Это пс веркдается появлением в эритроцитах промежуточной метилирование фрагацш ФЭ у некоторых больных. Cil и ФЭ являются основными ко;.ш нентани миелина и изменения в их содержании указывают на откяон возникающие в процессе шелишгаащш. нервных волокон /Л.О.Бадаля соавт.,1976;. В.А.Качан,198б/.' Вполне возможно, что избыточное н ление Ш приводит к компенсаторному повышению доли СМ в лшшдно матрице мембраны эритроцита, предупреждая ее разглшение избытко ФЗ. Повышенное содержанке Cil и СК в мембранах, отражающее адапт онные процессы в конечной итоге дожсно привести к повышенной рп ностн глеыбран вне зависимости от степени онирения. Выявленные и нения в лшшдшх! и йосфолнпгщнон составе кеглбрай, по-видышщ, . ляются звеном патогенеза дизадаптационных расстройств и невроло: ческпх нарушений, наблюдаемых у новорозденных при ожирении пате;

При исследовании уровня гликемии выявлено его снижение-до

4,40*0,19 шоль/л /Р<0,05/ у детей Ш группы на 5 сутки жизни. Э1

изменения, очевидно, играют определенную роль в патогенезе синд]

транзнторной нервно-рефлекторной возбудимости, наиболее часто нг

даеыого именно у детей данной группы. Наш было выявлено, что д

новорожденных, с проявлениями этого синдрома характерно выра-2енн< снижение уровня гликемии до 3,94*0,38 шоль/л /Р<0,05/.

Учитывая ва-аную роль плаценты в гссгашрованшг и развитш! плс было проведено изучение ее морфологии при окирении глатери. В 67,

плацент выявлялись неспецифические изменения, характерные для патологии, связанной- с хронической плацентарной- недостаточностью. При этом отмечались нарушения в состоянии новородценвнх, что -Ёырагсалось в более низкой оценке по шкале Апгар в момент рождения и через 5 минут /Р<0,05 и Р<0,00Г соответственно/.

При исследовании биоэлементов в тканях плаценты обнаружено снижение содернаниЕ',калыШ до 29,5*8,6 отн. ед./Р<0,05/ и цинка до 34,5*3,8 отн.' ед.- /Р<0,01/ в центральных ее отделах.' Эти изменения, по-видимому, отражают уменьшение содержания этих биоэлементов в крови плода. Еилокальциемия плода, возможно, является одной, из причин транзиторного повышения нервно-рефлекторной, возбудимости.- Снижение содержания цинка.в крови монет играть роль в повышенной, инфекционной заболеваемости детей.

Таким образом, при изучении особенностей метаболизма новорожденных при наличии ожирения у матерей нами выявлены возможные звенья патогенеза дизадаптациошшх расстройств:

Т. Изменение соотношения сывороточных фракций лнпопротеидов, выражающееся: в повшяенш содержания пре ^-ЛП и одновременном оннйеппп .¿-Ш, что способствует повышению мембранной.проницаемости. ■ 2. Перераспределение лииццных и фосфолипидных фракций эритроцитов в сторону увеличения содержания СХ, С1Л и ФЭ, приводящее к. повышению ригидности клеточных мембран и изменению их ионной, проницаемости^ Причиной, этих.изменений является, по-видиглому, хроническая гипоксия плода, обусловленная хронической плацентарной недостаточностью которая наблюдалась у женщин, страдающих ожирением;- Повышение проницаемости клеточных, мембран вызывает явления дизэлектролнтемии /гнперкалиемия, гипокальвдемкя и глломагниемия/,- что косвенно подтверждается выявленным. снижением кальция в плаценте. Гипокальциемия и гипомагшемия проявляются в ввде повышения нервно-мышечной возбудимости. Кроме того, повышение проницаемости клеточных мембран вызы-

вает нарушение шкроциркуляции, которое приводит к отеку головн( мозга, проявляющемуся клинически картиной нарушения мозгового ; кровообращения.

3. Выраженное снижение уровня гликемии, которое может проявлять! ишервозбудимостью, повышением мышечного тонуса и тремором коне1 ностеи.

Наш обнаружено, что па основе комплексного изучения клшпп кик данньк и ряда показателей- липидного обмена в венозной крови женицы и пуповинной.крови можно прогнозировать особенности течех раннего неонатального периода у ребенка.

Развитие синдрома транзиторной. нервно-рефлекторной' возбудш можно ожидать у детей; от матерей с П или Ш степенью ожирения, б< менность у которых протехсала с гестозаш К половины в виде водой беременных. Ддя данной группы характерны следующие отклонения п< зателей лшидного обмена:

1. Увеличение содержания ОМ /Р<0,05/, СХ /Р^0,05/ и снижешхе ю фициента эстерификадии холестерина /Р<0,01/ в сыворотке венозно)

/крови матери. Увеличение содержания СХ /Р<0,05/, ^-Ш /Р<0,01/ 1 высокие значения коэффициента НЭЖ/ТГ в сыворотке пуповинной хф!

2. Увеличение относительного содержания С1>Г./Р<0,05/ и СИ /ЕЧ0,0: и уменьшение - <£Х /Р<0,01/ и НЭЖ /Р<0,01/ в эритроцитах пупови

КрОВИ. '

Картину нарушения мозгового кровообращения можно ожидать у родившихся в асфиксии новорожденных от тучных: женщин с осложнен течением беременности и родов в виде нейронами Гили Е степени слабости родовой деятельности и при наличии следующих метаболиЧ' ких изменений:

Г. Увеличение содержания ОМ /Р<0,02/, СХ /Р<;0,05/ и ^-Ш /Рс0,1 снижение коэффициента эстершсикации холестерш!а /Р<0,01/ в сыво; ке венозной, кровп матери и аналогичные изменения в пуповинной к

низкое содержание НЭЕК в пуповикной крови.

2. Увеличение относительного содержания <К в эритроцитах, материнской крови /Р-<0,02/; снижение уровня Ш. в эритроцитах пуповинной крови /Р<0,01/; увеличение содержания СХ в эритроцитах материнской и пуповинной^ крови /Е<0,001/.

Выявленные, нами нарушения, лииидного и аосфсшшидного состава. цитоилазматических, мембран,, лежащие в основе, дизадаптационных расстройств» свидетельствуют о дизбалансе системы антирадикальной защиты. 1.1ожно оклдать, что препараты, обладающие биоактиоксвдантннм и мемораностабклнзирующим действием окакут благоприятное воздействие на течение раннего неонатального периода. С целью фармакологической коррекции выявленных изменений, использовали витамин Е и кверцетин, -которые являются естественными биоантиокскдантами и стабилизаторами клеточных мембран. Зптамгш Е назначали детям в свечах в вэде" пятидневного курса в дозе 10 г,¡г Г раз в день. Кверцетин - в дозе 20 мг 3 раза в день получали коргдящие матери. Выявлено благоприятное влияния сочеташого приема данных препаратов на течение раннего неонатального периода. Это выражалось в снижении частоты случаев спцд рома транзиторной нервнонрефлекгорной возбудимости в 1,5 раза, позднего отпадения пуповинного остатка, в 3 раза. Конъюгационная желтуха у детей данной группы выявлялась в 2,5 раза реяе, отсутствовали выраленные ее торт,и.

Исследование йосфолппидного состава эритроцитов у детей испытуемой группы на 5 сутки япзни выявило нормализацию содернания. фракций фосфолшвщов.

При изучении влияния приема кверцетина на фосфолипидный состав сыворотки грудного молока выявлено увеличение относительного содержания суммарной фракции <2С+ШХ до 24,3+5,*?$ /Р<0,05/, ФИ до 5,2*1,5$ /Р<0,05/ и уменьшение - ФГдо 28,4*3,7$ /Р<0,05/.

При исследования фосфолипидного состава лейкоцитов трудного

молока.отмечено увеличение относительного содержания до 29,4^2,955 /Р<0,05/ и уменьшение - (51 до ?,S±0,S$ /Р<0,05/ и из 3,1-2,0$ /¡40,05/.. Эти изменения свидетельствовали о сгсхкекш кя цитотоксических влиянии, на клетки грудного молока. Получен! результат'даодтвердида наше предположение -о роли мембранных не ний в- патогенезе- дизадаптационныг расстройств.1-

Ери каташестическш наблюдении. 128 детей: до Т года и. 32 3 лет не выявлено зависимости характера вскармливания, величин щей. заболеваемости и ее структуры от степени онирения матери. Для детей всех трех групп, были характерны:

1. Ранни!, перевод на' искусственное вскармливание

2. Высокая заболеваемость /часто болеющим: на первом году лизни ка-кдый. третий ребенок/ и особенности структуры заболеваемости /частые ОРШГ, осложнявшиеся пневмонией, отитом и стоматитом; в частота аллергических реакций, и. неврологической. патологши Час последней возрастала по мере увеличения степени сшзренпя. у мат н достигала 38,9$ у детей. Ш 1^уппы.

3. Преобладание высоких показателей, кассы тела над повышенными казателямы роста. Показатели шссы тела и ее прирост у детей Ш ш к году достоверно превышали показатели в I группе /Р<0,05 и Р<0,02/.' К трехлетнему возрасту у детей: I и 1 труппы оставалис: высоки.си показателями массы тела. При -анализе родословных в оси дет ей г у которых к трехлетнему возрасту развилось ожирение, наг выявлено, что у каждого второго ребенка страдали данным заболез оба родителя. Это подтверждало данные о существенной роли гене: ких факторов в развитии сешреняя у детей.

Для выяснения значш.юсти наследственных факторов в ироисхс нии конституционально-экзогенного окпрения наш проведен клинш генеалогический, анализ материала, включающего сведения о 58 бш данным заболеванием. и их родственниках. L степени родства. Попу

онная частота снирення среди детского населения г.Рязани, изученная на 786 детях Московского района составила 8,50±0,89й. Исследование показало, что наследование заболевания в больней степени удовлетворяет мультищакторпальной модели. Вклад генетических и средозю: Факторов в происхождении азнрекия практически равноценен; наследуемость составила 46^8$, случайная средовая компонента - 53,2%.-

Установление типа' наследования дало возможность построить таблицу повторного риска для оценки вероятности возникновения заболевания' в семьях больных кокститушюнально-экзогеннш о:-шреялеы

Таблица 6

Оценка повторного риска /в %! возникновения ожирения в зависимости от соотношения числа здоровых и. пораженных родителей я сибсоз у индивидуума.

Здоровые снбсы Штоанешше подители

0 • т • П

Попаленные сибсн

п • Г : 2 : о ; I ; 2 : о : г 2

0 6,4 13,Г 19,4 13,9 20,5 .25,8 27,0 31,7 О0 }

'Г 5,9 12,1 18,0 12,9 19,1 24,3 25,3 30,1 33,8

2 5,5 11,3 16,9 11,9 Г/,9 22,9 23,6 28,5 32,3

ВЫВОДЫ

1. Для новорожденных детей пешщш, страдающЕК огирениехд характерны высокие показатели физического развития с преобладание!.! длины тела и особенности топогаеяши хироотло^ения. Установлена прямая зависимость этих показателей от степени олирения матери.

2. Для течения раннего неонатального периода у детей характерно развитие наруиении адаптации, преимущественно, в виде буккцпональных:

изменений, нервной системы /синдром. транзиторной нервно-рефлектотжой

возбудимости/ в сочетании с нарушениями липидного, еосхолипидного и

углеводного обмена, снижением, содержания: кальция и цинка в ила Характер дислпшхдемнп у детей: аналогичен изменениям матери.

3. Нарушение ранней адаптации у детей тучных женщин возни при сочетании осложненного гестозаии течения П половины береме и изменений ряда, показателей, лиггадного обмена в венозной, крови кеницы и пуповинной. крови /содержание ОМ, (X и ^-Ж, значение коэффициента, зстериганкации холестерина ж коэффициента ЕЭЖК/ТГ ротки крови; а также содержание СГЛ, С1 и НЭЕК в эритроцита . 4. Одновременное назначение витамина В новорожденным, и кв тина их. матерям. оказывает нормализующее влияние на лигшдный об] снижает частоту синдрома гранзкторной нервно-рефлекторной возб; мости и конъюгационннх желтух у обследуемых, детей.

5. Конституционально-экзогенное ожирение наследуется по м; тиоакторигльному типу. Вклад генетических и средовкх факторов з его происхождении практически равноценен,

6.- У детей пря ожирении матери в первые три года жизни отт ется высокая частота инфекционных и аллергических заболеваний. Сохраняются высокие показатели физического развития, однако на первый план выходят позшенные показатели массы тела. У 21,5$ г к трехлетнему возрасту развивается ожирение.

практические ржомвдаши

Г. Определение показателей, лшшдного и линопротендного сос

сыворотки, а также лплндного и фосфошшидного состава эритроцит

крови рожениц и пуповинной крови в сочетании с изучением особен

тей течения внутриутробного периода рекомендуется для применена

клинической практике, так как они позволяют прогнозировать особ

костя течения раннего неонатального периода у новорожденных при ожирении матери.

2. С целью профилактики сивдрома транзиторнок нервно-рефяе; ной возбудимости и конкогавдокной желтухи у новорожденных реком!

дуется одновременное введение витамина Е ребенку и кверцетина кормящей матери.

3. Таблицы повторного риска по развитии онирения рекомендуется использовать цри проведении медико-генетического консультирования

и для выделения группы детей высокого риска по раззитига атлрения.

4. Детей тучных матерей рекомендуется включать в группу высокого риска по инфекционной заболеваемости и развитии онирения. При проведении диспаксеризащи необходимо включать мероприятия по про^ фплактике этой патологии у детей.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТШЗ ДИССЕРТАЦИИ.

Г. Лицпдный обмен у новорожденных детей, родившихся у матерей с ониренпем //Вопросы о^раш: материнства и детства.- 1986.- ЩО.-С.48-51 /соавт.: Е.В.ДцптрЕева, 'Г.В.Кудрявцева, Г.З.Аггусьев/.

2.- Прогностическое значение генетических и средовых факторов в развитии озиренпя у детей //Сборник научных трудов 2-го М0ЛП.И. '^оршошушшдолаиыгкг ^агностические потеолы в эксперименте и клинике",- Г.!оскза.-1986.-С.99-102 /соавт.; Т.В.Кудрявцева/.

3. Прогностическое значение клпнико-метабалическнх показателей в формировании онирения у детей раннего возраста с семейной отяго-щешостыо по заболеванию //Сборник научных трудов РШ;- "Дети группы рискау прогноз, диспансеризация".-Рязань.-1988.-С.71-74/соавт.: Г.Н.Кулдош-ша, В.Ы.Решаша/.

4. Основные принципы профилактики озиренля у детей в раннем дошкольном возрасте //Методические рекомендации для участковых врачей.-Рязань.-1988.-Пс. /соавт.: Н.В.Дмитриева, Т.В.Кудрявцева, Л.Я .Морозова, В.А.Солозьеза/.

5. Клишгко-метаболпческпе особенности у детей раннего неонатального периода при аглревнн матерей //Вопросы скраны материнства

и детстза.-1991.-*Ж>.-С.37-40 /соазг.: Н.В.Дмитриева, Г.В.Танан В.В.Еелеков/.

6. Способ просшлактхгкп гпнербплнрубпнешш у новорожденных дете11/'/Поло:71гге.1-ькое решение но заявке на изобретение Й4921325/ от 23/1-92 г. /соавт.: Г.В.Тананова, Н.В.Д>,1итриева, Ы.В.Кушаре О.В.Табояина/.