Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Комплексная оценка состояния здоровья детей в зависимости от медико-социальных факторов

На правах рукописи

ШАМАЕВА Ольга Владимировна 003054576

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫХ ФАКТОРОВ

14.00.09-ПЕДИАТРИЯ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

САМАРА 2007

003054576

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

Российской федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

Заслуженный деятель науки РФ, профессор

Маковецкая Г.А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Гасилина Е.С.,

кандидат медицинских наук, доцент Каткова Л.И.

Ведущая организация: ГОУ ВПО Оренбургская медицинская академия

//г, / Защита диссертации состоится _ часов на заседании диссертационного совета К 208.085.01 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443079, г. Самара, Московское шоссе 2а)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Росздрава» (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан 200Йт

Учёный секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Захарова Л.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В настоящее время не вызывает сомнения утверждение о том, что здоровье детей - это политическая категория и фактор национальной безопасности (А.А. Баранов, Л А. Щеплягина, А.Г. Ильин, В.П. Кучма, 2005).

Последнее десятилетие характеризуется неуклонным ухудшением здоровья детей и подростков (М.В. Антропова, Г.В. Бородкина и соавторы, 1999; О.П. Щепин, ЕА.Тшцук, 2004). Для этого имеются достаточно убедительные объективные прр1чины, которые в основном находятся в сфере условий жизни и воспитания детей. Социальный фон крайне негативно влияет на физическое и психическое здоровье подрастающего поколения. Сегодня в России лишь 1/3 новорожденных рождаются здоровыми, остальные имеют отклонения в состоянии здоровья (Г.В. Яцык, Е.П.Бомбардирова, 2004).

В настоящее время разработан и осуществляется национальный проект «Здоровье», в котором особенно важными направлениями можно считать охрану здоровья и детей первого года жизни, диспансеризацию и профилактическую работу с детьми, сохранение и укрепление семьи.

Охрана и улучшение здоровья детей раннего возраста - приоритетная задача врачей первичного звена здравоохранения. Решение этой задачи требует тщательного анализа состояния здоровья этого контингента населения (Н.В.Полунина,2002). Представляется важным изучение факторов, влияющих на здоровье детей, на примере Самарской области - на территории г. Тольятти и прилегающих к этой территории сел. Все выше сказанное послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования

Целыо данной работы явилось проведение комплексной оценки состояния здоровья детей раннего возраста на основе медико-социального подходзхдля улучшения их состояния здоровья.

-2-

Задачи исследования

1. Изучить параметры социального анамнеза у детей, проживающих в городе и селе с определением типологии семей, образовательного уровня членов семей, вредных привычек, жилищно-бытовых условий и материальной обеспеченности.

2. Провести комплексную оценку состояния здоровья детей первых лет жизни, проживающих в г. Тольятти и селах Ставропольского района.

3. Определить фактическое состояние организации вскармливания детей первого года жизни, проживающих в городе и селе. Изучить существующую практику назначения заменителей грудного молока и различных видов прикорма.

4. Провести анализ зависимости состояния здоровья детей от типологии семьи, формы медицинского наблюдения и места проживания. На основе полученных результатов определить возможности улучшения состояния здоровья детей раннего возраста.

Научная новизна исследования

Впервые в Самарской области дана комплексная оценка состояния здоровья детей раннего возраста на основе медико-социального подхода с учетом типологии семьи при наблюдении за ними в амбулаторно-поликлинических условиях. Эпидемиологическое исследование организации питания грудного ребенка впервые проведено на данной территории. Анализ типологии семьи сделан приоритетно для повышения ответственности семьи за здоровье ребенка и для построения семейных форм профилактики заболеваний у детей. Научно обоснованы возможности повышения уровня здоровья детей раннего возраста с учетом проживания в городе и селе.

Практическая значимость. Данная работа позволила обосновать индивидуальный подход к оценке здоровья ребенка с учетом многофакторного воздействия (типологии семьи, социального статуса, территории проживания и формы медицинского наблюдения). Результаты исследования дали возможность проводить научно- обоснованную профилактику по снижению алиментарно-

зависимых состояний и заболеваний у детей раннего возраста. По результатам исследования разработаны мероприятия по формированию наиболее высокого уровня здоровья. Данное исследование способствовало дальнейшему совершенствованию оказания качественной медицинской помощи детям в условиях первичного звена здравоохранения города и села путем обоснования форм взаимодействия участкового педиатра с врачом общей практики и социальными структурами (центрами «Семья»).

Данное исследование выполнено в рамках федеральной целевой программы «Дети России», подпрограммы «Здоровый ребенок», национального проекта «Здоровье», реализуемого на территории Самарской области (раздел 8.6. Диспансеризация детей), а также в контексте проводимой в регионе демографической политики в разделе, посвященном социально-экономической поддержке семьи, материнства и детства.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Медико-социальные характеристики семьи, её типологическая принадлежность влияют на показатели здоровья детей раннего возраста (физическое, нервно-психическое развитие, уровень заболеваемости). Для детей из семей медико-социального риска характерна тенденция к микросоматотипу, отставанию нервно-психического развития, высокий уровень заболеваемости железо-дефицитной анемией.

2. Существующая практика на изучаемой территории вскармливания ребенка первого года жизни требует проводить адекватное обучение матери правилам рационального вскармливания с учетом возраста, уровня образования и места жительства.

3. Для оптимизации здоровья детей раннего возраста необходимо осуществлять профилактическую и коррекционную работу в зависимости от типологии семьи, с учетом прогностических факторов формирования патологии, на основе мониторирования развития и заболеваемости.

Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы обсуждены на V съезде научного общества гастроэнтерологов

России и XXXII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (2005), на X Съезде педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям» (2005), на X Конгрессе педиатров России «Актуальные вопросы педиатрии (2006), на Пятом Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (2006). По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 2 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка. Список литературы включает 208 названий, в том числе 137 отечественных и 71 иностранный. Иллюстрации: 43 таблицы, 4 рисунка.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. Клинические наблюдения и медико-социальный анализ проводился в поликлиниках города Тольятти Самарской области, на приписном участке Ставропольской центральной районной больницы (Тимофеевка, Приморский, Русская Борковка), на фельдшерско-акушерских пунктах Ставропольского района, в участковых больницах Ставропольского района.

Под наблюдением находились дети в возрасте от 5-7 дней до 3-х лет в количестве 140 человек, а также 140 семей, в которых эти дети воспитываются. Группа исследования (140 детей) поделена на городскую и сельскую, 60 и 80 человек соответственно.

Изучение физического развития проводилось по рекомендациям Л.В.Мазурина и И.М.Воронцова (2000). Вычислялся массо-ростовой коэффициент. Полученные данные массы тела, роста, окружности груди оценивались по региональным центильным таблицам (Г.А.Маковецкая, Т.И.Стуколова и др. 1998).

Нервно-психическое развитие определялось согласно линиям развития (В.А.Доскин, 2002). После определения параметров и линий нервно-психического развития ребенка устанавливалась группа развития по таблице ко-

личествснно-качественной оценки развития детей первых трех лет жизни с вы-длением I, II, III, IV, V групп.

В ходе проспективного наблюдения проводились общие анализы крови, мочи, УЗИ головного мозга, УЗИ органов брюшной полости, ЭХО сердца, консультации специалистов. Вся собранная информация о каждом ребенке заносилась в формализованную карту.

Для изучения организации вскармливания детей грудного и раннего возраста был применен метод анкетирования.

Мы классифицировали семьи, их наиболее уязвимые категории, взяв за основу классификацию В.Ю. Альбицкого и соавторов (1993) с выделением семей медико-демографического риска (неполные, многодетные, семьи юных (до 18 лет) матерей); семей, имеющих плохие материально-бытовые условия проживания; семей, воспитывающих детей-инвалидов, сирот; семей с жестоким обращением с детьми; социопатических семей.

Результаты исследования анализировались с использованием десктиптив-ного, детеминационного, логит-регрессионного анализов. Осуществлялся также расчёт таблиц частот и таблиц сопряжённости. С этой целью применялся пакет статистических программ (^айвйса» (США), и ДА-система фирмы «Контекст (Россия).

Результаты исследования и их обсуждение

Медико-социальная характеристика семей. В нашей работе мы рассмотрели две группы детей, проживающих на различных географических территориях. Общее количество семей медико-социального риска составило 30% от всей выборки, в городе и селе соответственно 18,3% и 38,8%. Среди семей, проживающих в селе, с высокой степенью статистической значимости (р-0,009) семей медико-социального риска на 20,5% больше, чем среди семей, проживающих в городе.

В общей структуре типов семей медико-социального риска ведущее место занимают семьи с низким материальным и образовательным уровнем (7,86%),

семьи матерей-одиночек (10,00%), семьи с юными матерями (5,00%), с родителями-алкоголиками (5,00%) и многодетные семьи (4,29%) (таблица 1). В относительных значениях нормальных семей в городе больше, чем в селе. Значительно преобладает число сельских семей с низким материальным и образовательным уровнем, семей с юными матерями. Количество неполных семей по причине развода отличается незначительно. Многодетных семей и семей матерей одиночек в два раза больше в сельской местности, чем в городской, соответственно в 3 и в 2 раза.

Таблица 1

Структура типов семей в зависимости от места проживания.

1 ; Место проживания

\ Типологическая принадлежность семьи 1 I Гопод Село ВСЯ ВЫборка !

{ Нормальная 81 % 62,0% 70,5% 1

] Низкий материальный и образовательный 1_____ | 1,7% 12,7% 7,9% {

1 Семьи с юными матерями 0.0% 8,9% 5,0% !

Родители ВИЧ-инфицированные ; 5.о% пи",, 2,2% :

? Неполная семья (в разводе) 5 -% 2,5% 2.9% 1

5 Алкоголизм родителей ! 0,0% 8.0% 5,0% !

Родители наркоманы 1 1,7% 0,0% 0,7% |

! 1,7% 6.3% 4,3% !

1 Мать одиночка I 6,7% : 12,7% 10,1% |

| Итог по значениям 1 101,7% 113,9% 108,6% !

1 Вся выборка 1 100,0% 100,0% 100,0% !

С высокой степенью статистической значимости (р-0,000) можно сказать, что сельские матери значительно менее образованы. В селе 62,5% матерей имеют среднее образование, в городе - преимущественно среднее специальное (38,3% матерей) и высшее (45,0% матерей).

В нормальных семьях практически одинаково часто матери имеют как среднее, среднее специальное, так и высшее образование. В семьях медико-

социального риска матери преимущественно мало образованы, 66,7% из них имеют среднее образование, реже среднее специальное и высшее, соответственно 19% и 14,3% матерей. Таким образом, медико-социальная ситуация в семьях на изучаемых территориях имеет свои особенности, она требует привлечения внимания не только медиков, но и совершенствования сотрудничества медицинских работников с территориальными центрами «Семья», другими государственными органами.

Изучая анамнестические данные наблюдаемых детей, мы выявили, что состояние здоровья их матерей по данным обменных карт было отягощено различной хронической патологией. Ведущее место в структуре их экстрагенитальной заболеваемости занимали железо-дефицитная анемия (у 57,86% женщин), вегето-сосудистая дистония (у 25,71% женщин), пиелонефрит (у 24,29% женщин), реже урогенитальные инфекции, диффузная гиперплазия щитовидной железы, ожирение, миопия, кольпиты.

При изучении паритета беременности и родов мы установили, что первыми в семье были рождены 87 детей, из них от без предшествующих абортов были рождены 66 детей, после медицинских абортов в анамнезе -15 детей, после выкидышей в анамнезе- 4 ребенка, после выкидыша и мертворождения в анамнезе -1 ребёнок, после мертворождения в анамнезе - 1 ребёнок. Вторыми и третьими детьми родились 53 ребенка. Аборты в анамнезе перед рождением этих детей имели 25 матерей, что составляет 47%. При первых родах осложненный акушер-ско-гинекологический анамнез имели 24% всех первородящих и 47% повторнородящих матерей. По нашим данным статистически значимых связей между порядковым номером беременности, исходами прошлых беременностей и типом семьи не найдено. Частота абортов, выкидышей, родов одинакова в нормальных семьях и семьях медико-социального риска, поэтому образовательная деятельность медиков по половому воспитанию не перестает быть важной.

Медико-социальные характеристики семьи, её типологическая принадлежность не влияли на отягощепность акушерского анамнеза, отягощенность экстра-

генитальными заболеваниями. Поэтому можно предположить, что ухудшение здоровья взрослого населения - это общая тенденция.

Проанализирована связь между сведениями о родах и беременности с течением периода новорождённое™. В понятие «плод с факторами риска трофических нарушений» мы объединили состояния «крупный плод» и «внутриутробная гипотрофия плода». Стационарное лечение в периоде новорождённости получали дети с факторами риска трофических нарушений почти в два раза чаще, чем с другими факторами риска. При развитии постнатальных инфекционных заболеваний наибольшее значение имели «плод с факторами риска трофических нарушений» и факторы интранатального онтогенеза. Поэтому новорожденные из группы «плод с факторами риска трофических нарушений» требуют особого внимания, более индивидуальной стратегии при ведении на участке в периоде новорождённости и постнатальном периоде.

В структуре перенесенных заболеваний лидируют алиментарно-зависимые заболевания (80.71%). При анализе структуры алиментарно-зависимых заболеваний по диагнозам, выставленным историях развития ребенка, на первое место вышли анемии, затем атонический дерматит, гипотрофии, паратрофии, рахит. Анемию имели на момент осмотра или в анамнезе 106 детей из 140, что составляет 76%.

С целью определения вероятности формирования анемии у детей при сочетании различных факторов был проведён детерминационный анализ. В качестве факторов рассматривались следующие переменные: «Место проживания», «Форма медицинского наблюдения», «Типология семьи», «Образовательный уровнь матери». Анализ вклада переменной в реализацию признака показал, что «Образовательного уровень матери» не значим в формировании прогноза анемии у детей. С наибольшей вероятностью (90%) установлено, что анемия формируется при сочетании трёх факторов: место проживания — «Село», форма медицинского наблюдения — «Участковая больница», типологическая принадлежность семьи - «Семьи медико-социального риска». Наименьшая вероятность формиро-

вания анемии (41%) при сочетании факторов «Город», «Городская поликлиника», «Нормальная семья) (таблица 2).

Таблица 2

Вероятности формирования анемии у детей в зависимости от места проживания, формы медицинского наблюдения и типологии семьи

| Объясняемый признак: «Анемия»; объём: 80

| Детер-| мина-1 ции 1 „ ; Характеристики Объясняющие признаки ! детерминаций

Место :Г!ид амбулаторио-. прожи- ^поликлинической вания ^службы Типологическая ] \ { принадлежность ]пз|вд] семьи- { ; группировка ] | | Кол-во подтверждений

| 1 ! Участковая боль- Село 1 ница Семьи медико- I I 1 10.9010.11; 10 социального риска; 9

| 2 ! Фельдшерско-Село ; 1 акушерский пункт Семьи медико- ; 0 73 0,10 11 социального риска; ? 8

1 3 „ 1 Центральная рай-Село ! 1 онная больница Нормальная семья;0.67;0.25; 30 20 6

| 4 1 \ Центральная рай-1 онная больница Семьи медико- { 1 .0.67.0,07; 9 социального риска; |

\ 5 1 6 _ 1 Городская полиГород | ; клиника Семьи медико- 1 Г 1 10,58.0,09: 12 7

1 Фельдшерско-Село \ ; акушерский пункт Нормальная семьяШ, 57Ю,051 7 4

I | 7 1 Участковая боль-Село 1 1 ница Нормальная семья|0,50|0,075 12 6

1 8 1 Городская поли- г 1 1 Город ; |Нормальная семья;0.41 Ш.25;; 49 20

I { клиника } 5 1 { }

Суммарные характеристики системы детерминации : ;0.58;1.00; 139 1 80 Пороги: I 0 <= 113 <= 1 -1 <= 1 0 <= ВД <= 1

Таким образом, наибольшим риском анемии у детей обладают факторы проживания на селе, в семьях медико-социального риска, где профилактика анемии проводится малоэффективно.

Найдена нелинейная взаимосвязь анемии у детей и типологической принадлежности семьи. Вероятность формирования анемии находится в интервале

0,48<р<0,82, достигая максимума в семьях медико-социального риска, то есть 82 % (рисунок 1)

Модель:Логит регрессия у=ехр(160,2+(-1,59)*х)/(1+ехр(160,2+(-1,59)*х))

Типологическая принадлежность семьи

Рис.1 .Вероятность формирования анемии в раннем возрасте в зависимости от типа семьи

Эта зависимость с высокой степенью статистической значимости (%2=11,4, р=0,0007) описывается следующим уравнением логит-регрессии (метод оценивания — квази-ныотоновский):

160,1+1,59х777С

ВФЛ = —----

J е160,1+1,59хТ17С >

где: ВФА - вероятность формирования анемии, ТПС - типологическая принадлежность семьи со следующими значениями: 100 - семья медико-социального риска, 101 - благополучная семья, е - основание натурального логарифма.

Найдена логитрегрессионная модель взаимосвязи формирования анемии с соматотипом новорождённого. Самая большая вероятность анемии (0,9 относи-

тельных единиц или 90%) при микросоматотипе, самая маленькая соматотипе (0,4 относительных единиц или 40%) (рисунок 2).

Модель:Логит регрессия у=ехр(3,53+(-1,24)*х)/(1+ехр(3153+(-1,24)*х)) р=0.000

при макро-

Я 5

5

Ф

-8-

2 3 4

Соматотип новорожденного ребенка

Рис.2. Вероятность формирования анемии в раннем возрасте в зависимости от соматотипа новорождённого ребёнка

Эта зависимость с высокой долей вероятности (р=0,000) описывается следующим уравнением:

,3,76-1,37 хС

вл =

I + g3.76-l.37xC ,

где: ВА - вероятность формирования анемии в раннем возрасте, е - основание натурального логарифма, С - соматотип со следующими значениями — 1 (микро)=100, 2 (мезо) =102; 3 (макро) =102.

Все перенесённые заболевания, кроме анемии, мы рассмотрели в целом, не имея в виду тип семьи. Количество нормальных семей в нашей выборке составляет 70%, то есть большинство. Для детей из нормальных семей характерна в

меньшей степени заболеваемость всеми алиментарно-зависимыми заболеваниями. Из 14 случаев гипотрофии, как перенесённого состояния, 10 были в нормальных семьях. Два случая гипостатуры - также в нормальных семьях. Из 15 случаев паратрофий - 9 детей были из нормальных семей.

Из 7 случаев рахита - 4 зарегистрированы в нормальных семьях. Отличаются лишь ведущие факторы для формирования рахита: в семьях медико-социального риска наиболее частый фактор формирования рахита - нерациональное вскармливание, пренебрежение профилактикой рахита, а в нормальных семьях - это высокие темпы роста, отягощенный перинатальный анамнез. Рост находится в тесной зависимости от условий питания, быта. Вполне естественно, что улучшение этих условий способствует ускорению темпов роста. Физиологической особенностью детского организма является неодновременность и неравномерность, т.е. гетерохронность роста и развития всех органов и физиологических систем (Ермолаев Ю.А., 2001). По нашему мнению, в благополучной семье быстрый рост ребенка и незрелость фосфорно-кальциевого обмена - это проявление гетерохронности роста и развития.

Второе место в структуре детской заболеваемости занимают отдельнные состояния, возникающие в перинатальном периоде (XVI класс заболеваний по МКБ-10). Диагноз «перинатальное поражение центральной нервной системы» был выставлен в историях развития 78,57% детей. Характерна различная трактовка этого состояния не только различными школами детских неврологов, но и отдельными врачами-неврологами, неонатологами, разными лечебными учреждениями. Ведущими по частоте встречаемости при первом осмотре невролога были следующие синдромы: синдром двигательных нарушений, гидроцефаль-ный синдром, синдром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости. При исследовании функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста отмечено, что около 50% детей в анамнезе имели срыгивания, колики, запоры.

Анализируя физическое развитие детей, мы обнаружили, что нормальный массо-ростовой коэффициент реже встречался в семьях медико-социального

риска. Характерно преобладание гипотрофии 2 и 3 степени в семьях медико-социального риска по сравнению с нормальными семьями.

В возрастной динамике у наблюдаемых детей произошла смена соматоти-пов. Снизилось количество детей со средним физическим развитием (мезосома-тотипом), увеличилось количество детей с микросоматотипом и макросоматоти-пом. Эта тенденция характерна для обеих групп исследования. Возможно, эта тенденция связана не только с социально-экономическими факторами, но и с процессом ретардации.

В нормальных семьях дети имеют преимущественно мезосоматическое телосложение (у 73,3% детей). В семьях медико-социального риска ниже частота мезосоматотипа (в 56,1%) и выше - микросомототипа (в 36,6%) в сравнении с нормальными семьями. Отдельно по типам семей выявлено, что в семьях с низким материальным и образовательным уровнем дети имеют преимущественно микросоматотип - в 72,7% случаев, что выше относительно нормальных семей. В неполных семьях распределение соматотипов по частоте близко к нормальным семьям. В семьях родителей, страдающих алкоголизмом, дети также преимущественно имеют микросоматотип (66,7%), это несколько ниже, чем в семьях с низким материальным и образовательным уровнем. Тенденция к снижению частоты мезосоматотиа и повышению частоты микросоматотипа отмечается также в многодетных семьях. Ещё более выражена эта тенденция в семьях матерей-одиночек. Таким образом, физическое развитие детей характеризуется тенденцией к микросоматотипу, особенно в сельской местности и в семьях медико-социального риска. Тип семьи мы можем считать прогностическим фактором уровня физического развития.

Анализ связи нервно-психического развития и смеси для искусственного вскармливания показал, что нормальное развитие в 73,3% случаев встречается в группе с адаптированным вскармливанием, 66,7% детей с неадаптированным вскармливанием имеют задержку нервно-психического развития на 1 эпикриз-ный срок, причем за счет отставания развития активной речи и моторного развития (движения руки). Задержка нервно-психического развития на 2 эпикризных

срока была определена только у детей, находившихся на неадаптированном питании.

Анализ связи между уровнем нервно-психического развития и типологической принадлежностью семьи показал с высокой статистической достоверностью, что в нормальных семьях дети имеют преимущественно 1 группу развития (83,7%), в семьях медико-социального риска 2 группу, т.е. отставание на 1 эпи-кризный срок (42,1%). Третья и четвертая группы развития определены только у детей из семей медико-социального риска.

В нормальных семьях дети имеют первую группу развития в 83,3% случаев. В семьях с низким материальным и образовательным уровнем дети в подавляющем большинстве случаев (в 81,8%) имеют отставание на 1 эпикризный срок (вторая группа развития). В семьях юных матерей первая группа развития отмечена у 57,1% детей, вторая группа - у 42,9% детей. В семьях родителей ВИЧ-инфицированных соотношение первой и второй групп развития 1:2. В неполных семьях все дети имели первую группу развития. В семьях родителей, страдающих алкоголизмом, нормальное развитие имели только 14,3% детей, вторую -42,9%, третью - 14,3%. В многодетных семьях и в семьях матерей-одиночек частота первой группы развития детей ниже, чем в нормальных семьях, а частота второй группы - выше.

Таким образом, семья медико-социального риска - это фактор реализации отставания нервно-психического развития, особенно в семьях родителей-алкоголиков, в семьях с низким материальным и образовательным уровнем.

С целью определения вероятности формирования отставания нервно-психического развития при сочетании различных факторов проведен детермина-ционный анализ. В качестве факторов выбраны переменные «Место проживания», «Вид амбулаторно-поликлинической службы», «Типологическая принадлежность семьи». Наибольшая вероятность формирования отставания нервно-психического развития - 70% - при сочетании факторов «Село», «Участковая больница», «Семья медико-социального риска» (1 детерминация). Минимальная вероятность формирования отставания нервно-психического развития - при со-

четании факторов «Город», «Городская поликлиника», «Нормальная семья». Она составляет 16%.

Таким образом, выявлены прогностические факторы формирования отставания нервно-психического развития, которыми являются: во-первых, проживание в селе в отдаленном районе; во-вторых, проживание в семье медико-социального риска; в-третьих, питание ребенка неадаптированными продуктами.

Изучая уровень резистентности организма по числу острых инфекционно-воспалительных заболеваний в год у наблюдаемых групп, мы получили следующие данные. Высокая резистентность (1оз=0-0,32) отмечена в 78,57% случаев, сниженнная (1оз=0,33-0,49)- в 20%, низкая (1оз=0,5-0,6) - в 1,43%. Из социальных факторов, достоверно влияющих на резистентность, необходимо отметить материальный уровень семьи. Высокая резистентность была определена в 84,5% случаев в семьях со средним материальным уровнем, сниженная резистентность в более низком проценте случаев 50%. Среди детей из семей с низким материальным уровнем количество детей со сниженной резистентностью больше, чем с высокой резистентностью (р=0,005).

Все дети имели соответствующие возрасту показатели частоты дыхания, частоты сердечных сокращений. В качестве функционального показателя системы крови мы исследовали уровень гемоглобина на момент последнего осмотра. Уровень гемоглобина крови более 120 г/л имели только 24,8 % детей раннего возраста, имеющих общий анализ крови в истории развития. Ниже 110 г/л у 40% детей.

Развитие ребенка - единый и целостный процесс. Физическое и нервно-психическое развитие детей любого возраста не только связаны между собой, но взаимно обусловливают друг друга. Особенно это касается детей раннего возраста, поскольку этот период постнатального онтогенеза протекает в условиях «критичности», т.е. резких скачкообразных анатомо-физиологических преобразований. Эта мысль нашла подтверждение в нашей работе. Мы выявили, что для детей из семей медико-социального риска характерна тенденция к микросоматоти-пу, отставанию нервно-психического развития на один эпикризный срок, а также

высокий уровень заболеваемости железо-дефицитной анемией. Можно предположить единство этих процессов. С другой стороны, вышеописанные тенденции можно объяснить вариантом адаптации ребенка к средовым условиям, которая является общебиологическим свойством всего живого, но применительно человеку носит ярко выраженный социальный характер.

Изучая фактическое состояние организации вскармливания детей раннего возраста, мы проанализировали время прикладывания к груди новорожденных детей и продолжительность грудного вскармливания. Мы установили, что 56,43% детей были приложены к груди в родильном зале. Мы определили, что продолжительность периода грудного вскармливания с высокой степенью достоверности (р=0,000), зависела от времени приложения к груди.

Мы не оставили без внимания вопрос, не связан ли уровень лактации женщин в роддоме с типологической принадлежностью семьи. Статистически достоверных различий не было получено (р=0,71). Как показывает детерминационный анализ, при группировке признака «Типологическая принадлежность семьи» такой связи также нет. Можно говорить только о тенденции «гипогалактия»-«семья медико-социального риска». Режим свободного грудного вскармливания имеет широкую распространенность.

В городе все дети в качестве докорма и искусственного питания получают современные высоко адаптированные смеси, а дети села получают как адаптированные смеси, так и неадаптированное питание. Этот факт имеет высокую статистическую достоверность (р=0,000). Частота неадаптированного питания составляет 26,3%, то есть примерно четверть детей вскармливается или коровьим, или козьим молоком.

Анализ зависимости вида смеси от типа семьи показывает, что вскармливание неадаптированными продуктами наиболее характерно для семей медико-социального риска. Данный вывод статистически достоверен. В нормальных семьях при смешанном и искусственном вскармливании кормят детей адаптированной смесью в 90,9%, в семьях медико-социального риска - в 72,2%. Неадап-

тированпое питание в семьях медико-социалыюго риска дети получают в три раза чаще.

Нас интересовал вопрос возраста перехода на искусственное вскармливание в семьях различного типа (р=0,05;). В семьях медико-социального риска перевод на искусственное вскармливание происходит чаще в интервале 0-3 мес., тогда как в нормальных семьях позже, в интервале 3-6 мес. Таким образом, для семей медико-социалыюго риска характерен ранний перевод детей на искусственное вскармливание, причём неадаптированными продуктами питания.

Проведен детерминационный анализ вероятности перевода детей на искусственное вскармливание в семьях с различной типологической принадлежностью, который подтвердил вышеописанную тенденцию. Вероятность перевода на искусственное вскармливание в семьях медико-социального риска составляет 83%, тогда как в нормальных семьях она составляет 54%.

С высокой степенью достоверности (р=0,000) обнаружено, что правильность введения прикорма зависит от типологической принадлежности семьи. В семьях медико-социалыюго риска на 32% реже встречается правильное введение прикорма, несколько выше частота нарушения правил, и значительно выше распространенность грубого нарушения правил и сроков введения прикорма. У матерей со средним образованием «норма» встречается в два раза реже, чем у матерей со средним специальным и высшим образованием. «Нарушение» - распространено с одинаковой частотой среди всех матерей, «грубое нарушение» в наименьшей степени характерно для матерей с высшим образованием (8,6%), и значительно чаще встречается у матерей со средним образованием (35,0%) (р=0,025). Таким образом, определено, что нарушение правил и сроков введения прикорма имеет широкое распространение на обеих территориях. В селе это явление достаточно частое, особенно в семьях медико-социального риска по причине низкого материального и образовательного уровня. В городе, согласно нашему исследованию, при недостатке молока дети питаются преимущественно адаптированными смесями.

Длительность грудного вскармливания не зависит от места проживания (р-0,19). До 3 месяцев кормили детей грудью в городе и селе в 31,6% и 40,5% случаев соответственно. До 12 месяцев кормили грудью в городе 29,8% детей и в селе 11,4% детей. С высокой степенью достоверности обнаружена связь между периодом грудного вскармливания и типологической принадлежностью семьи (р=0,000). Период грудного вскармливания от 0 до 3 месяцев чаще на 25,7% встречается в семьях медико-социального риска. В интервале 3,1-6 месяцев и 6,19 месяцев период грудного вскармливания практически одинаков во всех семьях. В нормальных семьях матери кормят грудью в 10 раз чаще до 9-12 месяцев, чем в семьях медико-социального риска.

Проведен анализ связи между мерами для сохранения лактации и образовательным уровнем матери (р=0,000). В целом достоверно можно сказать, что чаще меры для сохранения лактации принимали женщины со среднеспециаль-пым и высшим образованием. Половина женщин со средним образованием не поддерживают длительность лактации.

По нашим данным, причины прекращения грудного вскармливания с высокой достоверностью зависят от места проживания (р=0,001). Структура причин прекращения грудного вскармливания характеризуется преобладанием гипога-лактии, причем в селе эта причина значительно преобладает, составляя 69,8% против 37,5% в городе. В городе больше детей были отлучены от груди после года жизни, чем в селе, соответственно в 31,3% и 12,7% случаев.

Проведен анализ связи причин прекращения грудного вскармливания и типологической принадлежности семьи (р=0,001). В семьях медико-социального риска в структуре причин прекращения грудного вскармливания с высокой степенью достоверности преобладает гипогалактия - в 70,3% случаев, против 48,6%- в нормальных семьях. В семьях родителей ВИЧ-инфицированных грудное вскармливание вообще отсутствует. В нормальных семьях значительно чаще отлучают от груди детей после года жизни.

Итак, оценка состояния фактического вскармливания детей раннего возраста показала, что в XXI веке проблемы остались практически прежними, она

характеризуется следующими положениями: половина исследуемых детей приложены к груди в первые 30 минут после родов; уровень лактации матерей в родильном доме связан с периодом дальнейшего грудного вскармливания; все дети вскармливались по требованию; необходимость докорма искусственными смесями чаще возникает в первые 2 месяца жизни ребенка; в селе дети чаще получают неадаптированное питание, особенно в семьях медико-социального риска; для семей медико-социального риска характерно раннее искусственное вскармливание (до 3 мес); недостаточна роль медработника в выборе матерью питания для ребенка; грубое нарушение введения прикорма чаще встречается в селе и семьях медико-социального риска; образование матери достоверно влияет на правильность вскармливания; длительность грудного вскармливания достоверно зависит от типа семьи; среди причин отлучения от груди преобладает гипогалак-тия, особенно это характерно для семей медико-социального риска.

Таким образом, проведенное нами исследование, показало значительное влияние медико-социальных характеристик семей на формирование здоровья детей, особенно их физическое развитие, нервно-психическое развитие, организацию вскармливания детей раннего возраста. Это послужило основанием для определения дополнительных возможностей по оптимизации здоровья детей раннего возраста при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, они представлены на схеме 1 и 2.

Схема 1. Оптимизация диспансерной работы в первичном звене здравоохранения участкового врача-педиатра (центральная районная больница, городская поликлиника, участковая больница, фельдшерско-

акушерский пункт)

Схема 2. Мероприятия по улучшению здоровья детей раннего возраста

-22-выводы

1. Анализ медико-социальных характеристик семей показал, что среди семей, проживающих в селе выше частота встречаемости семей медико-социального риска, чем в городе - соответственно 38,8% и 18,3%. В селе преобладают семьи с низким материальным и образовательным уровнем родителей, семьи с юными матерями, родителями-алкоголиками, многодетные семьи.

2. Комплексная оценка состояния здоровья детей раннего возраста показала, что большинство детей имели вторую группу здоровья (86%). В структуре заболеваемости на первом месте - алимеитарно-зависимые заболевания, на втором месте - перинатальное поражение центральной нервной системы, на третьем месте - заболевания дыхательной системы.

3. Физическое развитие детей характеризуется тенденцией к микросо-матотипу, особенно в сельской местности и в семьях медико-социального риска. Выявлены факторы формирования отставания нервно-психического развития, которыми являются: проживание в селе в отдаленном районе, проживание в семье медико-социального риска, неадаптировагаюе питание ребенка.

4. Фактическое состояние организации вскармливания детей первого года жизни характеризуется более частым неадаптированным питанием в селе грубым введением прикорма, особенно в семьях медико-социального риска; для семей медико-социального риска характерно раннее искусственное вскармливание (до 3 мес).Образование матери достоверно влияет на правильность вскармливания.

5. Вид питания при искусственном вскармливании оказывает влияние на уровень нервно-психического развития. Нормальное развитие в 73,3% случаев встречается в группе с адаптированным вскармливанием, 66,7% детей с неадаптированным вскармливанием имеют задержку нервно-психического развития на 1 эпикризный срок. Задержка нервно-психического развития на 2 эпи-кризных срока была определена у детей только на неадаптированном питании.

6. Железо-дефицитная анемия является самым распространенным алиментарно-зависимым заболеванием. С наибольшей вероятностью (90%) уста-

новлено, что анемия формируется при сочетании трёх факторов: место проживания — «Село», форма медицинского наблюдения — «Участковая больница», типологическая принадлежность семьи - «Семьи медико-социального риска». Наименьшая вероятность формирования анемии 41% при сочетании факторов «Город», «Городская поликлиника», «Нормальная семья».

7. На основе полученных результатов определены возможности улучшения здоровья детей раннего возраста с учётом медико-социального подхода.

Практические рекомендации

1. Для оптимизации диспансерной работы участкового врача-педиатра необходимо учитывать типологическую принадлежность семьи и все её медико-социальные характеристики (образовательный уровень членов семьи, вредные привычки, жилищно-бытовые условия и материальную обеспеченность, возраст родителей) в оценках физического, нервно-психического развития. Своевременно составлять план реабилитации отклонений. Ограничить использование неадаптированных продуктов питания в качестве заменителей грудного молока. При вынужденном использовании неадаптированных 1гродуктов питания усилить контроль за физическим, нервно-психическим развитием, уровнем гемоглобина крови. Проводить медикаментозную профилактику железо-дефицитной анемии детям, особенно в семьях медико-социального риска, используя ресурсы бесплатного медицинского обеспечения детей до 3-х лет жизни.

2. Рекомендуется обмен информацией с центрами «Семья» и психолого-медико-педагогическими центрами диагностики и коррекции развития детей дошкольного и школьного возраста в виде заполнения письменного уведомления о выявлении семьи медико-социального риска, начиная с дородового патронажа. Эта мера позволит иметь более полную информацию о типологической структуре семей на участке, своевременно проводить коррекцию отклонений в развитии. Особенно это актуально для сельской местности.

3. Учитывая особенности фактического состояния вскармливания детей раннего возраста, проводить адекватное обучение матери правилам рациональ-

ного вскармливания, профилактике гипогалактии, продлению периода грудного вскармливания, особенно при выявлении низкого уровня образования матери, недостаточных знаний матери о питании ребенка, при возрасте матери моложе 18 лет, при проживании в отдаленных сельских районах. Обучение медицинских работников фельдшерско-акушерских пунктов, участковых больниц, детских поликлиник современным принципам рационального вскармливания детей раннего возраста с учетом результатов исследования.

4. Проводить консультирование врачей общей практики по поводу физического, нервно-психического, соматического здоровья и проведения профилактической работы в наблюдаемых семьях.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Состояние здоровья детей раннего возраста, их физическое развитие и особенности фактической организации вскармливания на первом году жизни в семьях с различной типологической принадлежностью // Врач-аспирант.-2006,-№1(10).-С.87-95.

2. Грудное вскармливание как важнейший фактор профилактики гастроэнтерологических заболеваний у детей раннего возраста // Материалы V съезда научного общества гастроэнтерологов России и XXXII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. - Москва.-2005.-с.-125 (в соавторстве с А.Е.Засориной).

3. Обзор фактического состояния вскармливания в г. Тольятти и селах Ставропольского района Самарской области // Сборник материалов X Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». - Москва.-2006.-с.-560.(в соавторстве с H.H. Суховой, Л.Г. Малкиной).

4. О фактическом состоянии вскармливания детей раннего возраста. // Материалы X Съезда педиатров России «Пути повышения эффективности медицинской помощи детям».- 2005.-е.-260 (в соавторстве с Засориной А.Е.).

-255. Медико-социальные аспекты семей, имеющих детей раннего возраста // Пятый Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».-2006,- С.-251.

6. Характеристика вскармливания детей раннего возраста на основе медико-социального подхода // Пятый Российский конгресс «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии».- 2006.-С-251.

Отпечатано в цифровой типографии "Брайтон". 445037, Самарская область,г.Тольятти, ул.Свердлова, 13а, д/б "Заря", офис 222

www.brightone.ru info@brightone.ru (8482)317-355 Тираж 100 экз. Заказ №6