Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Комплексная оценка состояния здоровья детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией

На правах_оук^1си

ЕВСЕЕВА Марина Геннадьевна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ С ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

з о СЕН 2010

Красноярск-2010

004609727

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» и ОГУЗ «Иркутская областная инфекционная клиническая больница».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Петрова Алла Германовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Мартынова Галина Петровна Грицинская Вера Людвиговна

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

нии диссертационного совета Д'208.037.01 при ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»(660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации» (660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1).

Защита состоится «

2010 г. в

часов на заседа-

Автореферат разослан « У,

у

Юг.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Пандемия ВИЧ-инфекции далеко вышла за рамки проблемы одной страны, одной специальности, одной медицины (Белозеров Е. С. и др., 2006). Во всех странах идет нарастание числа больных ВИЧ-инфекцией и постоянно увеличивается число детей, вовлеченных в эпидемию. Среди 5 млн. детей, живущих в мире с ВИЧ/СПИД, большинство (90 %) инфицированы вследствие перинатального контакта (ВОЗ, 2008).

По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом на 01.01.2009 г. кумулятивное число лиц, состоящих на учете, живущих с ВИЧ/СПИД в Российской Федерации, составило 504 537 человек. От ВИЧ-инфицированных женщин в России родилось более 29 210 детей, диагноз ВИЧ-инфекции при перинатальном инфицировании установлен у 3 873 детей (Покровский В. В., Онищенко Г. Г., 2009). В Иркутской области также неуклонно растет число детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, составившее на 01.01.2009 г. 3 572 ребенка, 247 из них установлен диагноз перинатальной ВИЧ-инфекции, умерло 17 детей.

Известно, что ВИЧ-инфекция у детей с перинатальным инфицированием протекает стремительно и тяжело (Учайкин В. Ф. и др., 1990; ЗмушкоЕ. И. и др., 1997; Белозеров Е. С. и др. 2003; Рахманова А. Г. и др. 2003; Auger I. et al., 1996; Pizzo R. A. et al., 1997). Болезнь, вызванная ВИЧ, повышает восприимчивость к инфекциям: дети чаще переносят ОРЗ, у них возникают тяжелые инфекции, с тенденцией к рецидивированию и генерализации, которые сокращают продолжительность жизни (Змушко Е. И. и др., 1997; Рахманова А. Г. и др., 2000; Белозеров Е. С. и др., 2004; Козырев О. А. и др. 2006; Zaihner S., Read J., 2006).

Дополнительной проблемой является высокая доля детей, оставшихся без попечения родителей, и сирот среди пациентов с перинатальной ВИЧ-инфекцией в России (Рахманова А. Г. и др., 2003; Садовникова В. Н., 2007). Так, в Иркутской области 36 % ВИЧ-инфицированных детей воспитываются в учреждениях круглосуточного пребывания, поэтому нельзя не учитывать влияние материнской депривации на состояние их здоровья и развития.

По определению ВОЗ (1968), здоровье - это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Метод комплексной оценки состояния здоровья детей, включающий анализ онтогенеза, физического и нервно-психического развития, резистентности, функционального состояния организма, выявление врожденных пороков развития и хронической патологии позволяет объективно охарактеризовать уровень здоровья (Власова И. Н.идр., 1987; Мазурин А. В. и др., 1999; ДоскинВ. А. и др., 2000; Чичко М. В. и др., 2004; Шабалов Н. П., 2004; Баранов А. А., 2006).

Физическое развитие является одним из наиболее важных показателей здоровья ребенка. Детский организм обладает пластичностью и способен меняться

под влиянием различных эндогенных и экзогенных факторов, в том числе хронических заболеваний (Мазурин А. В. и др., 1998; Юрьев В. В. и др., 2007), к наиболее тяжелым из которых относится ВИЧ-инфекция. Подчиняясь биологическим закономерностям, развитие детей также зависит от социальных условий (Талакин Ю. Н. и др., 1992), было установлено, что у сирот оно характеризуется замедленными темпами (Милушкина О. Ю., 2002). Известно, что нарушение физического развития детей может являться одним из клинических проявлений ВИЧ-инфекции (Рахманова А. Г. и др., 2003; Zaihner S., Read J., 2006). Поэтому особенности течения данного заболевания и эффективность терапии могут оказывать влияние на физическое развитие детей.

У детей, больных ВИЧ-инфекцией, нарушения со стороны периферической и центральной нервной системы возникают чаще и раньше, чем у взрослых, сопровождаются быстрым прогрессированием, имеют неблагоприятный прогноз и нередко становятся первым признаком СПИДа (Рахманова А. Г. и др., 2003; Zaihner S., Read J., 2006).

Несмотря на неуклонную тенденцию к повышению эффективности, лечение ВИЧ-инфекции у детей в настоящее время является очень сложной задачей. В результате внедрения новых эффективных средств терапии срок выживания ВИЧ-инфицированных детей возрастает, но все еще значительно ограничен (Рахманова А. Г. и др., 2003; Zaihner S., Read J., 2006).

Следует отметить, что в настоящее время имеется сравнительно мало исследований о развитии, резистентности, функциональном состояния организма перинатально ВИЧ-инфицированных детей, а систематизированные данные о состоянии здоровья этих пациентов отсутствуют, поэтому представляют актуальность для науки и практического здравоохранения.

Цель исследования

Провести комплексную оценку состояния здоровья детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией для усовершенствования диагностических и лечебных мероприятий.

Задачи исследования

1. Провести интегральный анализ состояния здоровья детей, перинатально инфицированных ВИЧ, с учетом шести критериев: онтогенез, физическое и нервно-психическое развитие, резистентность, функциональное состояние организма в сравнении с возрастными нормами и здоровыми сверстниками.

2. Проанализировать зависимость основных показателей физического развития от тяжести течения ВИЧ-инфекции и эффективности ее терапии.

3. Оценить влияние социального фактора на все компоненты комплексной оценки состояния здоровья детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией.

4. С учетом выявленных закономерностей физического и нервно-психического развития, резистентности и функционального состояния организма, хронической патологии усовершенствовать комплекс диагностических и лечебных мероприятий у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией.

5. Провести проспективный многолетний анализ комплексной оценки состояния здоровья ВИЧ-инфицированных детей на фоне проведения лечебно-профилактической программы.

Научная новизна

Впервые в Восточной Сибири проведена комплексная оценка состояния здоровья детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией в сравнении со здоровыми сверстниками и в динамике наблюдения, которая позволила объективизировать и систематизировать данные об онтогенезе, физическом и нервно-психическом развитии, резистентности и функциональном состоянии организма, установить распространенность и структуру хронической патологии и врожденных пороков развития, и определить группы здоровья пациентов.

Выявлены высокая отягощенность биологического и социального анамнезов, выраженное отставание физического и нервно-психического развития, снижение резистентности и функционального состояния организма детей, инфицированных ВИЧ перинатально.

Доказано значительное влияние ВИЧ-инфекции на рост и развитие детей и впервые обосновано использование динамической оценки физического развития в качестве дополнительного критерия тяжести заболевания и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

С учетом выявленных особенностей комплексной оценки состояния здоровья усовершенствована программа лечебных и профилактических мероприятий для данной группы пациентов, способствующая повышению эффективности терапии ВИЧ-инфекции у детей.

Практическая значимость работы

Высокая информативность методики интегральной оценки здоровья позволила рекомендовать ее динамическое проведение в программе диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных детей в условиях детских поликлиник и Центрах по профилактике и борьбе со СПИД.

Широкая распространенность отягощенности медико-биологического и социального анамнезов, выявленная у детей с реализовавшейся перинатальной передачей ВИЧ, обосновывает необходимость относить детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, к группам риска и повышенного внимания на протяжении всего периода детства.

Доказанная взаимосвязь тяжести течения перинатальной ВИЧ-инфекции и нарушений физического развития детей определяет возможность использования данного клинического признака в качестве дополнительного объективного критерия эффективности терапии и прогноза.

Выявленные закономерности нарушений нервно-психического развития детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, их объективизация с помощью нейроп-сихофизиологического тестирования позволяет проводить дифференцированную коррекцию и оценивать эффективность медико-ледагогической реабилитации.

Результаты работы могут способствовать повышению эффективности терапии ВИЧ-инфекции при перинатальном инфицировании и совершенствованию мероприятий по выявлению, профилактике и коррекции нарушений развития у данной группы детей.

Разработаны методические рекомендации: «Комплексная оценка состояния здоровья детей, перинатально инфицированных ВИЧ», 2009, «Нейропсихофи-зиологическое тестирование у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией», 2010. Результаты исследования вошли в 2 главы монографии «ВИЧ-инфекция в детском возрасте», 2007.

Внедрение в практику

Результаты исследований внедрены в практику здравоохранения г. Иркутска и Иркутской области: ОГУЗ ИОИКБ и ГУЗ ИМГДКБ, медико-социального центра «Аистенок» для детей с ВИЧ-инфекцией, МУЗ ЦРБ п. Бохан, МУЗ ГДБ № 1 г. Ангарска, детских поликлиник, Домов ребенка № 2 и № 3 г. Иркутска, интернатов г. Черемхово и г. Шелехова, ОГУ СО «Областной реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями», ОГУЗ «Иркутский областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и другими ИЗ», ГУ НИИ Медицинских проблем Севера СО РАМН; в учебный процесс кафедр детских инфекционных болезней, детских болезней, неврологии ГОУ ВПО ИГМУ и педиатрии ИГИУВА.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексная оценка здоровья детей, перинатально инфицированных ВИЧ, выявила значительные отклонения всех ее критериев от нормы - высокую отя-гощенность биологического и социального анамнезов, отставание физического и нервно-психического развития, снижение резистентности и функционального состояния организма, высокую распространенность хронической патологии и врожденных пороков развития.

2. ВИЧ-инфекция вносит основной вклад в отставание физического и нервно-психического развития детей, инфицированных перинатально, которое усугубляется социальными факторами и патологией перинатального периода.

3. Динамическая комплексная оценка состояния здоровья ВИЧ-инфицированных детей служит объективным критерием тяжести течения заболевания и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

Апробация работы

Основные положения диссертации и полученные результаты были обсуждены на региональных, Всероссийских и международных конференциях: Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004); конгрессах педиатров-инфекционистов России (Москва, 2004,2005,2006,2007,2008,2009); 3-й международной научно-практической конференции, посвященной 15-летию образования Иркутского областного центра СПИД «Актуальные вопросы ВИЧ-

инфекции», (Иркутск, 2004); научно-практической конференции «Женщина, ребенок и ВИЧ» (Иркутск, 2005); X Съезде педиатров России (Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири» (Красноярск, 2005, 2006, 2010; Омск, 2007; Томск, 2008); конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006); международной российско-французской конференции «ВИЧ-инфекция и ассоциированные заболевания» (Иркутск, 2007); Всероссийском форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» имени академика В.И. Иоффе (2007); областных конференциях педиатров, неонатологов, акушеров-гинекологов (Иркутск, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009); региональной научно-практической конференции инфекционистов Иркутской области и УОБАО «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Иркутск, 2007); международной российско-американской конференции «Терапия и профилактика ВИЧ-инфекции» (Иркутск, 2008); областных конференциях «ВИЧ-инфекция в детском возрасте» (Иркутск, 2009, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 23 печатные работы, из них 5 статей в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, 2 главы в монографии и 2 методических рекомендаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Результаты исследований проиллюстрированы с помощью 31 рисунка и 44 таблиц. Список литературы включает 220 источников, из них 178 - на русском и 42 - на иностранных языках.

Личный вклад автора

Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично. Проведено динамическое клиническое наблюдение, оценка лабораторных и инструментальных данных, антропометрическое и нервно-психическое обследование детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией. Создана база данных и проведена статистическая обработка материала, написаны статьи, автореферат и диссертационная работа.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на кафедре детских инфекционных болезней ГОУ В ПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Набор материала проводился на базе ОГУЗ «Иркутская областная инфекционная клинической больница», ОГУЗ

«Иркутский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и другими инфекционными заболеваниями», ОГУ СО «Областной реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями», МОУ детский сад комбинированного типа № 72 (г. Иркутск).

Объектом исследования были ВИЧ-инфицированные дети с вертикальным путем передачи. В рамках динамического проспективного исследования в 2003-2008 гг. проводилась комплексная оценка состояния здоровья детей: анализ анамнестических данных, клиническое, лабораторное и инструментальное обследование. В зависимости от поставленных задач в работе использовались методы ретроспективного, проспективного и сравнительного анализов.

Обследовано 235 детей в возрасте 1,5-8 лет: 110 пациентов с перинатальной ВИЧ-инфекцией, разделенных на две основные группы: 1-55 детей, оставшихся без попечения родителей и воспитывающихся в детских учреждениях закрытого Типа, и 2 - 55 детей, воспитывающихся в семьях, и контрольной группы 3 -125 практически здоровых детей, воспитывающихся в семьях. Группы соответствуют по возрасту и полу, дети рандомизированы с использованием метода пар, вслепую, методом случайных чисел (Реброва О. Ю., 2003).

Критерии включения в группы 1 и 2 - наличие установленного диагноза перинатальной ВИЧ-инфекции; критерии исключения - наличие грубых врожденных аномалий развития. Разделение ВИЧ-инфицированных детей на две группы проведено для проверки гипотезы о влиянии социального фактора и ВИЧ-инфекции на развитие детей. В группу 3 вошли практически здоровые дети. Критерии исключения из группы - наличие перинатального контакта с ВИЧ-инфекцией и ВИЧ-инфекции, хронических заболеваний и врожденных пороков развития.

Эпидемиологические методы исследования: многолетняя динамика заболеваемости перинатальной ВИЧ-инфекцией, возрастного, полового состава пациентов, эффективности профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку изучена на основании отчетных форм и медицинской документации за период 1999-2008 гг.

Общеклинические методы исследования: анамнез жизни и заболевания, объективный осмотр, общие анализы крови и мочи, биохимические анализы крови. Серологические, молекулярно-генетические, инструментальные и микробиологические методы. Клиническая стадия ВИЧ-инфекции устанавливалась по классификации В.И. Покровского и соавт. (2001), иммунологическая категория - по классификации CDC (1994).

Комплексная оценка состояния здоровья включала шесть критериев, учитывающих особенности онтогенеза, физического и нервно-психического развития, резистентности и функционального состояния организма, выявление и регистрацию хронических заболеваний и врожденных пороков развития (Власова И. Н. и др., 1987; Мазурин А. В. и др., 1999).

Оценка онтогенеза проводилась ретроспективно на основании биологического и социального анамнезов, составления родословной семьи путем сбора анамнеза жизни, анализа сведений из истории развития, выписок, справок.

Для оценки физического развития использовалась унифицированная методика (Ставицкая А. Б., Арон Д. И., 1959; Чичко М. В., 1984; Воронцов И. М., 1986), соматотипирования - методика Р. Н. Дорохова и И. И. Бахрах (1981) в модификации И. М. Воронцова (1986). Сравнение основных антропометрических показателей проводилось в соответствии со стандартами физического развития для детей Российской Федерации и регионарными нормами (Ефимова Н. В., Мато-рова Н. И., 1995,2004). Степень жироотложения оценивали исходя из суммарной толщины четырех кожных складок с использованием метода калиперометрии (Мазурин А. В., 1999; Доскин В. А. и др., 1997). Темпы биологического развития определяли на основании коэффициента соматической зрелости (Мазурин А. В., 1999; Доскин В. А. и др., 1997).

Количественная оценка нервно-психического развития проводилась с использованием шкал Г. В. Пантюхиной, К. JI. Печоры, Э. JI. Фрухт (1983) и О. В. Баженовой (1986).

Функциональное состояния организма определялось на основании клинического общего осмотра ребенка, определения ЧСС, ЧДД, АД, лабораторным показателям и поведенческим реакциям (Виноградова А. Ф., 1996). Мышечная сила определялась с помощью динамометрии и рассчитывалась с помощью относительного показателя F (Дорохов Р. Н., 1990).

Резистентность организма оценивалась исходя из кратности острых заболеваний, перенесенных ребенком в течение года, с определением индекса частоты острых заболеваний (IQ3) ( Доскин В. А. и др., 1997).

Наличие хронических заболеваний и врожденных пороков развития регистрировалось по данным анализа медицинских карт развития детей (учетная форма № 112-у), карт стационарных больных (форма № 003-у), выписок из историй болезни, справок, индивидуальных карт детей, посещающих детские учреждения, клинических осмотров и инструментальных методов исследования.

Неврологические, нейрофизиологические методы исследования: оценка неврологического статуса, электроэнцефалография, эхоэнцефалоскопия. Для изучения развития высших психических функций применялся оригинальный комплекс компьютерных программ нейропсихофизиологического тестирования «Spike-Children v. 2.5» (Стародубцев А. В., Лаврик С. Ю., Потапов В. В., 2002; св-во№ 2002611838).

Иммунологические методы исследования. Популяционный и субпопу-ляционный состав лимфоцитов крови оценивали методом лазерной проточной цитофлюориметрии с определением абсолютной и относительной численности лимфоцитов по поверхностным маркерам (CD).

Специфические методы диагностики ВИЧ: серологические - ИФА и им-муноблот на ВИЧ, молекулярно-генетические - ПЦР ДНК ВИЧ-1 и ПЦР РНК ВИЧ-1 (порог чувствительности метода 50 копий/мл).

Статистические методы. Математическая обработка полученных данных проводилась на PC с использованием прикладных программ Microsoft Office 2007 и

БТАТТвПСА 6.0. При анализе качественных признаков оценивалась относительная частота признака (распространенность) Р и средняя ошибка доли ш. При Р = 100 или 0 для вычисления выборочной ошибки доли ш применялась методика Л. С. Каминского. При проверке нулевой гипотезы о равенстве долей использовался критерий г. Для анализа количественных показателей проводилось вычисление медианы Ме и интерквартильного размаха (025-4^75). При сравнении признаков 2-х независимых выборок использовался И-критерий Манна-Уитни, 2-х зависимых выборок - критерий Вилкоксона, 3-х и более зависимых групп - ранговый дисперсионный анализ по Фридмену с вычислением коэффициента конкордации Кендалла (при р < 0,05 проводилось парное сравнение групп по критерию Вилкоксона). Для анализа связи двух признаков использовался метод ранговой корреляции Спирмена. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез о существовании различий показателей между группами р принят равным 0,05 (Сепетлиев Д., 1968; Леонов В. П., 1997; Гланц С., 1998; Власов В. В., 2001; Реброва О. Ю., 2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За период 1999-2008 гг. кумулятивно диагноз ВИЧ-инфекция был установлен у 247 детей из перинатального контакта, что составило 7,1 % от общего числа детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей. На 01.01.2009 г. на диспансерном учете состоит 247 ВИЧ-инфицированных детей, 187 детей получают антиретровирусную терапию. Основное число (90,6 %) пациентов - до 7 лет, возраст варьирует от 2-х месяцев до 11 лет. Дети, оставшиеся без попечения родителей, составляют среди них 36,5 % (п = 62).

Нами было обследовано 110 детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией в возрасте от 1,5 до 8 лет. Средний возраст детей на момент начала обследования -4 г. 4 мес. (Ме =4,4; С)25-(275 = 2,8-5,1) (рис. 1). На момент начала обследования большинство пациентов было на 4-й стадии ВИЧ-инфекции - 105 (95,5 %), в том числе 4А - 86 (78,2 %), 4Б - 12 (10,9 %), 4В - 7 (6,4 %). Латентная стадия (3) определялась у 5 (4,5 %) обследованных детей (рис. 2).

Рис.1. Возраст детей на момент начала Рис. 2. Клинические стадии ВИЧ-обследования (п = 110). инфекции на момент начала

обследования (п =110).

Первый критерий - особенности онтогенеза. Анализ полученных данных показал, что большинство (93,6 ± 2,4 %) пациентов с перинатальной ВИЧ-инфекцией имеют отягощенность социального анамнеза, в том числе 17,5 ± 3,7 % - высокую,

47.6 ± 4,9 %-выраженную, 23,3±4,1 %-умеренную, 11,7±3,1 %-низкую,что позволяет отнести 11,7 % детей к группе внимания, а 70,9 % детей включить в группы риска, из которых 47,6 % детей - в группу высокого риска, 17,5 % детей - в диспансерную группу. Фактор материнской депривации отмечен у 55 детей (34,4 ± 3,7 %), среди них оставшиеся без попечения родителей составляют большинство 41 (74,5 ± 3,4 %), и 14 (25,5 ± 3,4 %) - сироты. Напротив, в контрольной группе отягощенность социального анамнеза отмечалась только у 22,4 ±3,7 % детей, 16,8 ± 6,9 % имели низкую отягощенность, а 5,6 ± 4,1 % вошли в группу риска.

Также у большинства (95,5 ± 2,1 %) детей, перинатально инфицированных ВИЧ, выявлена отягощенность медико-биологического анамнеза, в том числе у 10,5 ± 2,9 % - высокая, 30,5 ± 4,5 % - выраженная, 33,3 ± 4,6 % - умеренная,

25.7 ± 4,2 % - низкая, что определяет необходимость отнести 10,5 % из них в диспансерную группу, 30,5 % - в группу высокого риска, 33,3 % включить в группу риска, 25,7 % отнести к группе внимания. В то время как у здоровых детей только у 24,8 ± 3,8 % отмечается низкая отягощенность биологического анамнеза, что обусловливает их наблюдение в группе внимания.

Анализ ранних периодов развития детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией выявил, что 96,2 % их матерей (п = 160) в анамнезе употребляли инъекционные наркотики, в том числе при настоящей беременности -58,1 % женщин. Большинство (83,1 %) беременных курили, более трети (35 %) злоупотребляли алкоголем или страдали хронической алкогольной болезнью. Роды у большинства (95 %) женщин произошли в возрасте 19-29 лет. Более половины женщин (77,5 %) до наступления настоящей беременности не работали. В анамнезе указание на аборты отмечалось у 27 (16,9 %) матерей. Отсутствие в 41,2 % случаев антенатального наблюдения связано с тем, что большинство (96,2 %) беременных относятся к социально дезадаптированной группе.

Отмечена высокая распространенность таких важнейших медицинских факторов риска вертикальной передачи ВИЧ как отсутствие химиопрофилактики (46,8 %) и наличие грудного вскармливания (11,9 %). Выявлена высокая частота встречаемости соматических заболеваний беременной (79,3 %), ЗППП (25,6 %) и факторов, связанных с течением ВИЧ-инфекции: тяжелые стадии (33,7 %), первичная ВИЧ-инфекция (2,5 %), оппортунистические инфекции (33,7 %), анемия (47,5 %), отсутствие антиретровирусной терапии беременных (100 %) в данной группе.

В качестве дополнительных факторов риска в антенатальномом периоде развития зарегистрированы острые заболевания беременной (28,7 %), анемия (49,4%), курение (83,1 %), угроза прерывания беременности (23,1 %), гестоз (19,4 %), хроническая внутриутробная гипоксия плода (67,5 %), задержка внутриутробного развития (10,6 %); в интранатальном периоде - длительный безводный период (6,9%), преждевременные роды (16,9%), эпизиотомия

(46,2 %), асфиксия (18,5 %), внутричерепной геморрагический синдром (8,7 %), роды вне медицинского учреждения (1,2 %), инвазивные акушерские вмешательства (0,6 %). Для новорожденных детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией характерны высокая распространенность нарушений постнатальной адаптации (57,5 %), гипоксически-ишемического поражения ЦНС (85,6 %) и снижение массо-ростовых показателей (27,5 %). Средняя масса тела детей при рождении - 2730 ± 216 г, средняя длина тела - 47 ± 0,8 см.

Второй критерий - физическое развитие. Сравнительный анализ установил значительные отклонения основных антропометрических показателей ВИЧ-инфицированных детей (п = 110) от возрастной нормы и контрольной группы здоровых сверстников (табл. 1). Так, в обеих группах детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией отмечается отчетливая тенденция к смещению длины тела в сторону низких показателей. В отличие от своих здоровых сверстников (группа 3, п = 55), большинство (76,4 %) ВИЧ-инфицированных детей группы 1 (п = 55) и свыше трети (32,8 %) ВИЧ-инфицированных группы 2 (п = 55) имеют низкую и очень низкую длину тела. Статистически значимых различий в показателях девочек и мальчиков нет (р > 0,05).

Аналогичные нарушения выявила сравнительная оценка массы тела (табл. 1): около половины (47,3 %) пациентов имели очень низкую массу, 16,4 % - низкую. В 1-й группе было больше детей с низкой оценкой массы тела, чем во 2-й (р < 0,05) и 3-й группе (р < 0,001). Отмечена высокая распространенность дефицита массы тела в группах детей с ВИЧ-инфекцией (74,5 % и 54,5 % соответственно) и достоверно более тяжелые его степени у детей 1 -й группы. Статистически значимо различается процент дефицита массы тела в трех сравниваемых группах детей, составляя, соответственно, 16,5 %, 4,0 % и 0 %.

Окружность грудной клетки ВИЧ-инфицированных детей отстает от показателей здоровых детей меньше, чем длина и масса тела. В частности, число детей, имеющих средние значения ОГр, во всех группах составляет около 40,0 % (табл. 1). Однако только среди детей группы 1 и 2 встречаются пациенты с низкими и очень низкими величинами данного показателя, в то время как среди здоровых таких детей нет. Показатели окружности головы в группах 1 и 2 достоверно не различаются.

При оценке соматического типа установлено, что большинство ВИЧ-инфицированных детей (74,5 ± 5,9 %) 1-й группы и 38,2 ± 6,6 % детей 2-й группы имеют микросоматотип, а 25,5 ± 5,9 % и 43,6 ± 6,7 % соответственно - мезосо-матотип. По сравнению с ВИЧ-инфицированными детьми из группы 2, частота встречаемости микросоматотипа в 1-й группе пациентов значительно выше (р < 0,001), а мезосоматотипа - достоверно ниже (р < 0,01).

При анализе гармоничности ФР различные варианты негармоничного развития установлены у 68,2 % детей из группы 1 и у 52,7 % детей группы 2. У 74,5 % пациентов 1-й группы и 54,5 % пациентов 2-й группы дисгармоничность обусловлена снижением соотношения массы к длине тела, у 30,1 % детей 1-й группы и 19,9 % детей 2-й группы - непропорционально высокой окружностью грудной клетки. Напротив, отставание окружности груди от длины тела зарегистрировано соответственно у 2,2 % и 12,7 % в группах ВИЧ-инфицированных детей. 12

Таблица 1

Сравнительная оценка основных антропометрических показателей в группах детей, п (Р ± т %)

Оценка показателя Длина тела Масса тела Окружность груди

фуппа 1 (п = 55) группа 2 (п = 55) группа 3 (п = 55) группа 1 (п = 55) фуппа 2 (п = 55) группа 3 (п = 55) группа 1 (п = 55) фуппа 2 (п = 55) группа 3 (п = 55)

очень низкий 38 (69.1 ± 6,2 %) р,,2< 0,001 р,'з< 0,001 14 (25,5 ± 5,9 %) р,,2< 0,001 р23< 0,001 0 (0,0 + 6,8 %) р,.з< 0,001 р,'з< 0,001 26 (47,3 ± 6,7 %) р12<0,05 р, 3< 0,001 13 (23,6 ± 5,7 %) р,. 2 <0,05 р2 3< 0,001 0 (0,0 ± 6,8 %) р,.з< 0,001 Рг 3< 0,001 6 (10,9 ± 4,2 %) р, 2 >0,05 р, з<0,05 13 (23,6 ± 5,7 %) р,.2> 0,05 р!3< 0,001 0 (0,0 + 6,8 %) р, з< 0,05 р, з < 0,001

низкий 4 (7,3 ± 3,5 %) р1-2> 0,05 р,з>0,05 4 (7,3 ± 3,5 %) р12> 0,05 о, 3> 0,05 0 (0,0 ± 6,8 %) р1>3> 0,05 р? з > 0,05 9 (16,4 ± 5,0 %) р,, 2 <0,05 Р1 з<0,01 5(9,1 ± 3,9 %) р12< 0,05 Рг з > 0,05 0 (0,0 ± 6,8 %) рп.э< 0.01 Рг з> 0,05 5 (9.1 ± 3,9 %) р, 2>0,05 р, з>0,05 5 (9,1 ± 3,9 %) р,.2> 0,05 р2 3> 0,05 0 (0,0 ± 6,8 %) р1<3> 0,05 Рг з> 0,05

ниже среднего 7 (12,7 ± 4,5 %) р,.2> 0,05 р, э> 0,05 8 (14,5 ± 4,8 %) р,. г >0,05 р7 з< 0,05 1 (1.8 ± 1,8%) р,.з>0.05 Рг з<0,05 6 (10,9 ± 4,2 %) р, 2> 0,05 р,'з>0,05 4 (7,3 ± 3,5 %) р,,2> 0,05 Рг з> 0,05 1 (1,8 ± 1,8%) р, з> 0,05 Рг з> 0,05 4 (7,3 ± 3,5 %) р,. г >0,05 Р, з> 0,05 4 (7,3 ± 3,5 %) р, 2> 0,05 Р2 з> 0,05 0 (0,0 ± 6,8 %) Рт. з > 0,05 Рг з> 0,05

средний 6(10,9 + 4.2 %) р12< 0,05 р, э < 0,01 16(29,1 ± 6,1 %) р,,2< 0,05 р? 3> 0,05 20 (36,4 ± 6,5 %) р,.з<0,01 р2 з > 0,05 14 (25,4 ± 5,9 %) р12> 0,05 р, 3> 0,05 22 (40,0 ± 6,6 %) Р1,2> 0,05 Рг з> 0,05 20 (36,4 ± 6,5 %) р,.з>0,05 рг 3> 0,05 23 (41,8 ± 6,7 %) р,. 2 >0,05 р, з> 0,05 22 (40,0 ± 6,6 %) Р13> 0,05 Рг з> 0,05 23 (41,8 ± 6,7 %) р,.з>0,05 Рг 3> 0,05

выше среднего 0 (0.0 ± 6,8 %) р,.2< 0,05 р, 3< 0,001 7 (12,7 ± 4,5 %) р, 2< 0,05 р, з<0,01 21 (38,2 ± 6,6 %) р, з< 0,001 Рг з<0,01 0 (0,0 ± 6,8 %) р12< 0,05 р, ,<0.001 7 (12,7 ± 4,5 %) р,.2<0,05 Рг з< 0,01 21 (38,2 ± 6,6 %) р,з< 0,001 Рг з< 0,01 11 (20,0 ± 5,4 %) р,. 2 >0,05 р,'з>0,05 7 (12,7 ± 4,5 %) р,.з>0.05 Рг. з> 0,05 15 (27,3 ± 6,0 %) р,з>0,05 Рг з > 0,05

высокий 0 (0,0 ± 6,8 %) р,,2> 0,05 р, з < 0,05 3 (5,4 ± 3,1 %) р,,2> 0,05 Рг 3 > 0,05 6 (10,9 ± 4,2 %) р, з< 0,05 Рг з > 0,05 0 (0,0 ± 6,8 %) р,.2> 0,05 р,'з<0,05 2 (3,6 ± 2,5 %) р,. г >0,05 р2 3> 0,05 6 (10,9 ± 4,2 %) р, з< 0,05 Рг я > 0,05 6(10,9 + 4,2 %) р1,2> 0,05 р, 3> 0,05 2 (3,6 + 2,5 %) р13> 0,05 Рг з< 0,001 15 (27,3 ± 6,0 %) р, з>0,05 Рг з < 0,001

очень высокий 0 (0,0 ± 6,8 %) р,,2> 0,05 Р, э < 0,05 3 (5,5 ± 3,1 %) р,.2> 0,05 р2 з> 0,05 7 (12,7 ± 4,5 %) р13< 0,05 Рг з> 0,05 0 (0,0 ± 6,8 %) р,,2> 0,05 р, з< 0,05 2 (3,6 ± 2,5 %) р,,г> 0,05 Рг з< 0,05 7 (12,7 ± 4,5 %) р,з<0,05 Рг з< 0,05 0 (0,0 ± 6,8 %) р,. 2 >0,05 р, 3> 0,05 2 (3,6 ± 2,5 %) Р!, з>0,05 рг 3>0,05 2 (3,6 ± 2,5 %) р13>0,05 р, з> 0,05

Примечание: здесь и далее в таблицах р - достоверность различий по критерию г.

Средний уровень физического развития (ФР) имеет только четверть «отказных» пациентов (25,5 %). Также достоверно отстают в сравнении со здоровыми сверстниками (р < 0,001) ВИЧ-инфицированные дети из семей, но степень задержки ФР у них меньше, чем у «отказных» детей (р < 0,001) (рис. 3). В целом, отставание физического развития регистрируется у 74,5 ± 5,9 % пациентов 1-й группы и 38,2 ± 6,6 % - 2-й группы. ВИЧ-инфицированные дети, оставшиеся без попечения родителей, в 40 % случаев имеют низкий ФР, и в 34,5 % - ниже среднего и достоверно отстают от ВИЧ-инфицированных «домашних» и здоровых детей из семей (р < 0,001).

%

100 80 60 40 20

222

Ш

46,7

.26,7'

I

1Ш

/33,3,

53,3

□ среднее

Ш ниже среднего £3 низкое

□ очень низкое

•ж

в начале

на фоне лечения

Рис. 3. Оценка уровня физического развития ВИЧ-инфицированных детей в динамике лечения.

Анализ связи длины тела с основными показателями течения ВИЧ-инфекции, проведенный у 110 пациентов свидетельствует о том, что у детей с тяжелыми проявлениями ВИЧ-инфекции отмечается достоверно более значительное снижение длины тела. При этом более сильная отрицательная корреляция обнаружена между клинической стадией болезни и сигмой длины тела (г=-0,40, р < 0,001). Наблюдается обратная зависимость сигмального отклонения длины тела с тяжестью иммунологической категории ВИЧ-инфекции (г=-0,31, р < 0,03). Обнаружены отрицательная корреляции клинической стадией ВИЧ-инфекции с сигмальным отклонением массы тела (г = -0,36, р < 0,001) и положительная - с процентом ее дефицита (г = 0,31, р < 0,004). Обнаружена обратная зависимость между тяжестью клинической стадии ВИЧ-инфекции и уровнем физического развития (г = -0,31, р = 0,004).

У детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией выявлено выраженное снижение индексов ФР, характеризующих упитанность. Так, индекс Чулицкой в 1-й группе детей значительно (р < 0,001) снижен (Ме = 0,5) по сравнению со 2-й (Ме = 3,0) и 3-й (Ме = 5,0) группами. В 1-й группе пациентов также достоверно (р < 0,001) снижены индексы Пинье (Ме = 29,5), Эрисмана (Ме = 8,0), Пирке (Ме = 80,7), Вервека (Ме = 1,2), Бругша (Ме = 54,5), характеризующие пропорциональность телосложения.

Анализ биологического развития с использованием коэффициента соматической зрелости показал, что более половины (57,1 ± 8,4 %) детей 1-й группы отстают в биологическом развитии (34,3 % мальчиков и 22,9 % девочек), а остальные (42,9 ± 8,3 %) имеют средний уровень биологического развития (17,1 % мальчи-

ков и 25,7 % девочек). Опережающих темпов развития не зарегистрировано. Во 2-й группе пациентов отставание биологического развития имеют 22,9 ±5,7 % детей (10,4 % мальчиков и 10,4 % девочек), чаще (56,2 ± 6,7 %) отмечается средние и лишь в 20,8 ± 5,5% наблюдений - опережающие темпы. Напротив, среди здоровых сверстников 3-й группы средний уровень биологического развития отмечен у 51,2 ± 4,5 % детей (24,8 % мальчиков и 26,4 % девочек), и около половины (46,4 ± 4,4 %) демонстрировали его опережение.

Из соматоскопических признаков физического развития оценивалось жироотложение. Анализ толщины подкожно-жирового слоя (ПЖС) показал, что у всех детей (100 %) группы 1 (п = 35) наблюдалась 1-я степень жироотложения, что свидетельствует о низкой степени развития подкожно-жировой клетчатки (табл. 2). У детей группы 2 практически с одинаковой частотой встречалась 1-я (45,8 %) и 2-я (54,2 %) степени жироотложения. У детей группы 3 преобладала 2-я степень (88,8 %), свидетельствующая о нормальной упитанности.

Таблица 2

Оценка жироотложения в группах детей, п (Р ± ш %)_

Степень жироотложения Группа 1 (п = 35) Группа 2 (п = 48) Группа 3 (п = 125) Р

1 2 3

1 степень 35 (100,0 ±0,0) 22 (45,8 ±7,3) 8 (6,4 ± 3,2) р 12< 0.001; р 13< 0,001 р2',< 0,001

II степень 0 (0,0 ± 10,3) 26 (54,2 ± 7,3) 111 (88,8 ± 3,0) р, 2<0,001; р13< 0,001 р23< 0,001

III степень 0 (0,0 ± 10,3) 0 (0,0 ± 7,7) 6 (4,8 ±3,8) р,,2> 0,05; р, 3 > 0,05 Рг э > 0,05

Для сравнительной характеристики мышечной силы использовали динамометрию с вычислением относительного показателя Р (табл. 3). Установлено, что относительная мышечная сила у ВИЧ-инфицированных детей обеих групп значительно (р < 0,001) ниже, чем у здоровых детей, независимо от пола.

Таблица 3

Показатели динамометрии в группах детей, Б (%), Р ± т_

Возраст Группа 1 Группа 2 Группа 3

правая левая правая левая правая левая

Мальчики

4-6 лет 39,7 ±2,5 35,7 ±2,3 48,4 ± 4,7 45,3 ±4,7 74,4 ± 3,2 67,4 ± 2,8

7-8 лет 59,6 ±3,6 55,3 ± 3,5 83,8 ±4,8 70,7 ±4,9 95,4 ±4,8 86,7 ± 6,1

Девочки

4-6 лет 34,5 ±2,6 30,4 ± 2,3 49,5 ±3,3 46,3 ±4,0 69,8 ±2,7 62,6 ± 2,2

7-8 лет 57,9 ± 3,9 43,5 ± 3,9 75,8 ± 2,9 58,1 ±4,8 91,0 ±3,9 80,0 ± 4,0

Третий критерий - нервно-психическое развитие. Сравнительная количественная оценка нервно-психического развития (НПР), учитывающая моторное, сенсорное развитие, формирование навыков, мышления и речи, социальных контактов, позволила установить, что у большинства ВИЧ-инфицированных детей (88,7 %) наблюдается отставание НПР в сравнении с группой здоровых детей (р < 0,001) и возрастной нормой. Все дети (100 %) группы 1 и 81 % детей

группы 2 имели различной степени отставание НПР, в то время как у здоровых сверстников группы 3 (п = 125) преимущественно отмечались нормальные (52,0 %) и опережающие на 1-2 эпикризных срока (39,2 %) темпы НПР, и лишь 8,8 % из них имели незначительное отставание (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительные показатели нервно-психического развития детей, n (Р ± ш %)

Уровень нервно-психического развития Группа 1 (п=32) Группа 2 (п = 48) Группа 3 (п = 125) Р

1 2 3

Норма 0 (0 ± 8,2 %) 9 (18,7 ±5,6%) 65 (52,0 ± 4,5 %) р12< 0,05; р13< 0,001 р,'з< 0,001

Опережение на 1 эпинриэный срок 0 (0 ± 8,2 %) 0 (0 ± 6,4 %) 28 (22,4 ±3,7%) р12< 0,001; р13< 0,01 р,, < 0,001

Опережение на 2 эпикризных срока 0 (0 ± 8,2 %) 0 (0 ± 6,4 %) 21 (16,8 ±3,3%) р, 2 <0,001; р, э <0,05 р2 з <0,01

Отставание (всего) 32 (100 ±5,3%) 39 (81,2 ±5,6%) 11 (8,8 ± 2,5 %) Pi, 2 < 0,05; р,,з< 0,001 р2з< 0,001

Отставание на 1 эпикризный срок 17 (53,1 ±8,8 %) 38 (79,2 ± 5,9 %) 11 (8,8 ±2,5%) р, 2 <0,05; р, з< 0,001 р,,< 0,001

Отставание на 2 эпикризных срока 8 (25,0 ± 0,1 %) 1 (2,08 ±2,1 %) 0 (0 ± 2,9 %) р,, 2< 0,01; р,.з <0,001

Отставание на 3 эпикризных срока 1 (3,12 ±3,1 %) 0 (0 ± 6,4 %) 0 (0 ± 2,9 %) р,. 2 >0,05; Р, 3> 0,05 p? s > 0,05

Отставание на 4 эпикризных срока 3 (9,37 ± 5,2 %) 0 (0 ± 6,4 %) 0 (0 ± 2,9 %) р, з< 0,01; рг,з> 0,05

Патология 3 (9,37 ± 5,2 %) 0 (0 ± 6,4 %) 0 (0 ± 2,9 %) р, з < 0,01 ;р2.з> 0,05

В анамнезе большинства детей с ВИЧ-инфекцией (94,6 %) регистрируется перинатальное поражение ЦНС, диагноз детского церебрального паралича устанавливался в 7,1 % случаев, врожденные пороки развития головного мозга диагностированы у 3,7 % детей. Последствия перинатального поражения ЦНС, как правило, сочетаются с наличием малых аномалий развития (MAP). Так, у 82,9 % обследованных выявлены сочетания 5 и более MAP лицевого черепа, из них наиболее часто отмечались аномалии строения зубочелюстной системы, ушных раковин и гаазниц.

Проведенное пациентам 4-7 лет нейропсихофизиологическое тестирование выявило достоверное (р < 0,01) снижение уровня выполнения большинства заданий в сравнении с практически здоровыми сверстниками. Нарушения в речевой сфере характеризовались выраженным недоразвитием экспрессивной и импрессивной составляющих речи. В нейропсихологическом блоке наиболее низкие показатели были отмечены в конструктивных и графомоторных тестах, в психофизиологическом - в вербальной слуховой памяти, теппинг-тесте и простой сенсомоторной реакции. В среднем результативность в данных методиках составила 35-25 % от возрастных нормативов.

Четвертый критерий - уровень резистентности организма. Отмечено, что у всех ВИЧ-инфицированных детей 1-й группы (100 ± 10,3 %) отмечается очень низкий уровень резистентности, исходя из кратности перенесенных ими острых заболеваний (табл. 5). Во 2-й группе также у большинства (70,8 ± 6,6 %) пациентов регистрируется очень низкая резистентность, но частота встречаемости ее реже (р, 2 < 0,001), чем в 1-й группе; более чем у четверти (25,0 ± 6,2) детей

отмечена низкая, и у 4,2 ± 2,9 % - сниженная резистентность организма. В отличие от ВИЧ-инфицированных сверстников (р, 3 < 0,001, р2 3 < 0,001), дети 3-й группы в большинстве наблюдений (97,6 ±1,4 %) имеют хорошую резистентность и только в 2,4 ± 1,4 % - сниженную.

Заболеваемость ВИЧ-инфицированных детей обусловлена острыми респираторными и кишечными инфекциями, обострениями оппортунистических заболеваний (герпесвирусные и грибковые инфекции, кандидоз и др.), бронхитами, пневмониями. Кратность острых заболеваний особенно высока у ВИЧ-инфицированных пациентов 1-й группы. Индекс частоты острых заболеваний в начале наблюдения у них составил 1-1,5, у детей 2-й группы - 0,8-1,2.

Таблица 5

Оценка резистентности организма в группах сравнения, n (Р ± т)

Кратность острых заболеваний Резистентность организма Группа 1 (п = 35) Группа 2 (п = 48) Группа 3 л = 125 Р

1 2 3

0-3 раза в год хорошая 0 (0,0 ± 10,3) 0 (0,0 ±7,7) 122 (97,6 ± 1,4) р,, 2 > 0,05; р,.3< 0,001 р? ,< 0,001

4-5 раз в год сниженная 0 (0,0 ± 10,3) 2 (4,2 ±2,9) 3 (2,4 ± 1,4) р, г> 0,05; р,,3< 0,001 р7 з> 0,05

6-7 раз в год низкая 0 (0,0 ±10,3) 12 (25 ± 6,2) 0 (0,0 ±3,1) р, г> 0,05; р13< 0,01 р„< 0,001

8 и более раз в год очень низкая 35 (100,0 ± 10,3) 34 (70,8 ± 6,6) 0 (0,0 ±3,1) р! 2 < 0,001; р,. 3*0,01 р,'з< 0,001

Пятый критерий - функциональное состояние организма. Было выявлено, что, независимо от социального статуса, более половины детей группы 1 (68,6 ± 7,9 %) и группы 2 (66,7 ± 6,8 %) имеют плохое, а остальные дети -ухудшенное функциональное состояние организма (31,4 ± 7,8 % и 33,3 ± 6,8 % соответственно, р > 0,05). Детей с нормальным функциональным состоянием организма в обеих группах ВИЧ-инфицированных пациентов не было. В отличие от них, у всех здоровых детей, воспитывающихся в семьях (п = 125), регистрировалось нормальное функциональное состояние организма.

Шестой критерий. В комплексную оценку состояния здоровья ребенка также входит выявление врожденных пороков развития (ВПР) и хронической патологии. Отмечено, что у всех (100 %) ВИЧ-инфицированных детей, оставшихся без попечения родителей, диагностируется рефрактерная анемия и гипотрофия, у 65,7 % -хроническая патология ЛОР-органов, 68,6 %- дерматит, 85,7 %—рецидивирующий кандидоз, 8,6 %-туберкулез, 5,7 %-хронические вирусные гепатиты В и С (ХВГВ и С). Среди ВИЧ-инфицированных детей, воспитывающихся в семьях, 64,6 % имеют хроническую JIOP-патологию, 14,6 %-ХВГВ и С, 6,3 %-туберкулез, 52,1 %-дерматит. В данной группе также высока (85,4 %) распространенность гипотрофии, анемии (85,4 %), кандидоза (70,8 %), герпеса (33,3 %), хронической ЛОР-патологии (64,6 %). В обеих группах пациентов высокая частота встречаемости врожденных пороков развития, которые выявлены у 5,7 и 10,4 % пациентов соответственно. В группе практически здоровых детей, воспитывающихся в семьях (п = 125), только у 2,4 % отмечается атопический дерматит и 1,6 % - анемия легкой степени.

Комплексная оценка состояния здоровья, включающая шесть критериев, позволила отнести к IV группе здоровья 31,6 ± 4,4 % детей, перинатально инфицированных ВИЧ, что определяет необходимость диспансерного наблюдения педиатром и специалистами данной группы детей в сроки, установленные для диспансеризации. Дети нуждаются в систематическом лечении, специальных оздоровительных мероприятиях в зависимости от основного диагноза. Большая часть (69,3 ± 4,4 %) перинатально ВИЧ-инфицированных детей были отнесены к V группе здоровья. Данные пациенты должны наблюдаться участковым педиатром, специалистами, в том числе врачами стационаров, и периодически нуждаются в лечении в условиях больниц, на дому или в профильном санатории.

Программа лечения и реабилитации, первоначально разработанная нами для пациентов медико-социального центра «Аистенок» при ИОИКБ для детей с ВИЧ-инфекцией, включала проведение АРВТ, профилактику и лечение респираторных и оппортунистических инфекций, витаминотерапию, массаж, ЛФК, физиотерапию, неврологическую и медико-социальную реабилитацию, летние оздоровительные кампании. Диета составлялась из расчета не менее 115-125 % возрастной суточной потребности в калориях.

Лечение детей было эффективным по установленным клинико-иммунологическим и вирусологическим критериям, что выражалось в уменьшении частоты вторичных инфекций, отсутствии прогрессирования иммунодефицита и неопределяемым значениям РНК ВИЧ-1 в плазме крови.

В группе пациентов с перинатальной ВИЧ-инфекцией (п = 18) на фоне комплексного лечения и реабилитации проведена динамическая оценка физического развития в течение 5-ти лет (2003-2008 гг.). Возраст детей на момент начала наблюдения был 2-4 года.

Исходный уровень показателей ФР ВИЧ-инфицированных детей характеризовался значительным снижением длины тела (- 2,4 ст), массы - (-1,8 о) и окружности грудной клетки (-0,44 с) от региональных нормативов. Изменение сигмальных отклонений в динамике демонстрирует наверстывание массы и длины тела, темпы которого наиболее высоки в первый год проведения программы. Динамика ст массы тела: через год - (-1,83 о); 2 года - (-1,07 о); 3 года - (-0,95 а); 4 года - (-0,72 о); 5 лет (-0,92 а) (р = 0,007). Длина тела по годам наблюдения соответственно: -2,40 о - (-1,81 о) - (-1,98 а) - (-1,54 о) (р = 0,006).

Положительная динамика в физическом развитии (рис. 3) на фоне лечения характеризуется увеличением доли детей, имеющих среднее (с 13,3 до 33,3 %) либо ниже среднего (с 46 до 53,3 %) ФР, улучшением его гармоничности (с 26,7 до 53,3 %), повышением распространенности мезосоматического типа (с 13,3 до 33,3 %) и соответствующим снижением частоты встречаемости низких показателей в группе - микросоматотипа (с 86,7 до 66,7 %), очень низкого (с 26,0 до 0 %), дисгармоничного (с 33,3 до 20 %) и резко дисгармоничного развития (с 40 до 26,7 %) пациентов. В динамике проведения программы, доля детей, отстающих в НПР, не уменьшилась, однако степень выраженности нарушений

стала достоверно меньше. Соответственно, увеличилась доля детей, имеющих отставание всего на 1 эпикризный срок-через 2 года лечения с 16,7 % до 27,7 %, через 5 лет - 55,5 %, в то время как доля пациентов, имеющих более тяжелые степени отставания психомоторного развития, достоверно уменьшилась. Отмечено и некоторое улучшение функционального состояния детей, в результате которого доля пациентов, у которых оно характеризовалось как плохое, снизилась с 88,8 до 61,1 %, а имеющих лишь ухудшенную функциональную способность-увеличилась до 38,9 %. Однако следует заметить, что ни у одного из пациентов данный критерий комплексной оценки не соответствовал норме.

На фоне проводимой терапии и профилактики вторичных заболеваний (респираторных и оппортунистических инфекций, вакцинации) за 5-летний период отмечается существенное снижение заболеваемости, поэтому доля пациентов, имеющих очень низкие показатели резистентности и высокую частоту острых заболеваний (8-22 эпизодов в год), снижается со 100 до 61,1 %. В категорию сниженной резистентности на 5-м году наблюдения вошли 38,9 % исследуемых детей. Индекс частоты острых заболеваний в начале исследования составлял 1,5, в динамике он постоянно снижался, через 1 год лечения до 1,1, через 5 лет - до 0,64, таким образом, снизился в 2,7 раза. Клинически это подтверждается значительным уменьшением снижением частоты острых респираторных заболеваний, осложнений после них и эпизодов оппортунистических инфекций.

Значительно уменьшилась распространенность хронической патологии в группе детей: туберкулеза (с 16,7 %до5,5 %), дерматита (с 50,0 до 27,7 %), гипотрофии (с 88,9 до 38,9 %), хронической патологии ЛОР-органов (с 88,9 % до 33,3 %), рецидивирующих вариантов течения герпеса (с 55,5 % до 27,7 %) и кандидоза (с 83,3 % до 16,7 %). Анемия, тромбоцитопения у детей не регистрируются (0 %).

В заключение следует отметить, что комплексная программа наблюдения и лечения ВИЧ-инфицированных детей приводит к улучшению всех компонентов интегральной оценки здоровья. Прослеживается отчетливая положительная динамика физического развития, характеризующаяся наверстыванием основных антропометрических показателей и повышением гармоничности. Наряду с этим, отмечается достоверное снижение отставания нервно-психического развития, улучшение резистентности и функционального состояния организма детей, происходит уменьшение распространенности и частоты обострений хронических заболеваний.

ВЫВОДЫ

1. Большинство детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией имеют отягощен-ность медико-биологического (95,5 %) и социального (93,6 %) анамнезов. Матери 96,2 % детей употребляли наркотики, в том числе при настоящей беременности - 58,1 %, имели никотиновую зависимость - 83,1 %, злоупотребляли алкоголем или страдали хронической алкогольной болезнью - 35 %. Не работали 77,5 % матерей. Регистрируется высокая частота встречаемости медицинских факторов риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку: отсутствие химиопрофилак-

тики (46,8 %), грудное вскармливание (11,9 %), инфицирование матери ВИЧ при настоящей беременности (2,5 %) или тяжелые стадии заболевания (33,7 %).

2. Основные антропометрические показатели детей, перинатально инфицированных ВИЧ, характеризуются значительным снижением по сравнению с возрастной нормой и группой здоровых сверстников, достоверно связаны с тяжестью течения ВИЧ-инфекции, и служат критерием эффективности ее лечения, в особенности, длина тела. У детей преобладают микросоматический тип (74,5 %, р < 0,001) и дисгармоничное физическое развитие (64,3 %, р < 0,001). Высока распространенность дефицита массы тела (76,4 %, р < 0,001), в том числе тяжелой степени (21,8 %). Более половины (57 %) «отказных» ВИЧ-инфицированных детей отстают в биологическом развитии.

3. Резистентность организма перинатально ВИЧ-инфицированных детей значительно (р < 0,001) снижена, индекс острых заболеваний очень высокий, в особенности у пациентов, воспитывающихся в детских учреждениях закрытого типа (1-1,5). Отмечена высокая распространенность хронической патологии (100 %) с преобладанием стадий суб- и декомпенсации (31,6 % и 69,3 % соответственно), что находит отражение в распределении по группам здоровья - 31,6 % пациентов относятся к 4-й группе и 69,3 % - к 5-й группе. Частота встречаемости малых аномалий развития достигает 83 %, врожденных пороков - 10 %.

4. Независимо от социального статуса (р > 0,05), более половины (66,768,6 %) ВИЧ-инфицированных детей имеют плохое, а остальные (31,4-33,3 %) - ухудшенное функциональное состояние организма в сравнении со здоровыми сверстниками (р < 0,001).

5. Перинатально ВИЧ-инфицированные дети, воспитывающиеся в учреждениях круглосуточного пребывания, имеют достоверно более выраженные отклонения физического и нервно-психического развития, чем пациенты, воспитывающиеся в семьях, которые также значительно (р < 0,001) отстают от здоровых сверстников. Существенный отягощающий вклад в нарушение развития данной группы детей, наряду с ВИЧ-инфекцией и перинатальными поражениями ЦНС, вносит социальный фактор (материнская депривация).

6. Оптимизировано медицинское наблюдение детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, включающее антиретровирусную терапию, профилактику вторичных заболеваний, иммунопрофилактику, физическую и неврологическую реабилитацию которое проводится под контролем комплексной оценки состояния здоровья, иммунологических и вирусологических данных. Многолетнее проведение данной программы сопровождается улучшением показателей физического и нервно-психического развития пациентов, резистентности и функционального состояния организма, снижением распространенности и частоты рецидивов хронической патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наблюдении детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, наряду с основным заболеванием, следует учитывать принадлежность большинства

пациентов к группам риска и внимания вследствие высокой отягощенности медико-биологического и социального анамнезов.

2. Комплексная оценка состояния здоровья, учитывающая шесть критериев: онтогенез, физическое и нервно-психическое развитие, резистентность и функциональное состояние организма, наличие хронической патологии и врожденных пороков развития должна проводиться педиатрами поликлиник и врачами центров профилактики СПИД в стандарте диспансерного наблюдения детей, перинатально инфицированных ВИЧ, ежеквартально и по показаниям.

3. Физическое развитие детей, инфицированных ВИЧ перинатально, необходимо рассматривать в качестве важного объективного клинического критерия тяжести течения заболевания и эффективности терапии наряду с клинико-иммунологическими и вирусологическими данными.

4. Нейропсихофизиологическое тестирование ВИЧ-инфицированных детей, проводимое не реже двух раз в год, позволяет объективизировать развитие высших психических функций и оценивать эффективность неврологической и педагогической реабилитации, и может быть рекомендовано к включению в программу диспансерного наблюдения пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Евсеева, М. Г. Некоторые показатели физического развития ВИЧ-инфицированных детей / М. Г. Евсеева, А. Г. Петрова, Р. Д. Варнакова // Человек и здоровье: матер, всерос. конгр. - Иркутск, 2004. - С. 194-195.

2. Евсеева, М. Г. Физическое развитие детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией / М. Г. Евсеева, А. Г. Петрова, Р. Д. Варнакова // Вопр. соврем, педиатрии. - 2005. - № 4 (прил. 1). - С. 408.

3. Основные параметры физического развития ВИЧ-инфицированных детей, оставшихся без попечения родителей / А. Г. Петрова, М. Г. Евсеева, В. Т. Киклевич и др. //Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: матер, науч.-практ. конф. - Красноярск, 2005. - С. 34-35.

4. Евсеева, М. Г. Основные параметры физического развития перинатально ВИЧ-инфицированных детей-сирот / М. Г. Евсеева, А. Г. Петрова, В. Т. Киклевич // Детские инфекции. - 2006. - № 1. - С. 70-73.

5. Евсеева, М. Г. Физическое развитие детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией в динамике наблюдения / М. Г. Евсеева, А. Г. Петрова, В. Т. Киклевич // Сиб. мед. журн. - 2006. - № 9 - С. 81-84.

6. Евсеева, М. Г. Физическое развитие перинатально ВИЧ-инфицированных детей, оставшихся без попечения родителей / М. Г. Евсеева, А. Г. Петрова, В. Т. Киклевич // Современные проблемы охраны здоровья матери и ребенка: матер. Сиб.-Амер. науч.-практ. конф. - Иркутск, 2006. - С. 124-126.

7. Применение нейрофизиологического тестирования в диагностике дизонто-генеза высших психических функций и реабилитации детей с болезнью, вызванной

ВИЧ / С. Ю. Лаврик, А. Г. Петрова, М. Г. Евсеева, В. Т. Киклевич // Детские инфекции. - Приложение. - 2006. - С. 125-126.

8. Евсеева, М. Г. Физическое развитие перинатально ВИЧ-инфицированных детей в динамике лечения // М. Г. Евсеева, А. Г. Петрова, Е. В. Москалёва // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: матер, итог, науч.-пракг. конф. ГУ НИИ мед. проблем Севера. - Красноярск, 2007. - С. 112-113.

9. Физическое развитие перинатально ВИЧ-инфицированных детей - важный дополнительный критерий эффективности лечения / М. Г. Евсеева, А. Г. Петрова, В. Т. Киклевич и др. // Актуальные вопросы инфекционной патологии: сб. матер, регион, конф. - Иркутск, 2007. - С. 101-104.

10. Организация помощи перинатально ВИЧ-инфицированным детям, оставшимся без попечения родителей // А. Г. Петрова, М. Г. Евсеева, Е. В. Москалёва и др. // Вопросы сохранения и развития здоровья населения Севера и Сибири: матер, итог, науч.-практ. конф. ГУ НИИ мед. проблем Севера. -Красноярск, 2007. - С. 143-145.

11. Анализ оппортунистических и неоппортунистических заболеваний у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией / В. Т. Киклевич, А. Г. Петрова, М. Г. Евсеева и др. // Детские инфекции. - Приложение. - 2008. - С. 135.

12. Противоинфекционная резистентность в ответ на вакцинацию от дифтерии, столбняка, кори и эпидемического паротита у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией / А. Г. Петрова, С. В. Смирнова, Е. В. Москалёва, М. Г. Евсеева // Рос. аллергологический журнал. - 2008. - № 1 (прил. 1). - С. 223-224.

13. Динамика клинических проявлений перинатальной ВИЧ-инфекции / А. Г. Петрова, С. В. Смирнова, Е. В. Москалёва, М. Г. Евсеева // Дальневост. мед. журн. - 2008. - № 3. - С. 23-25.

14. Пневмоцистная пневмония у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией /

A. Г. Петрова, В. Т. Киклевич, М. Г. Евсеева и др. //Дальневост. журн. инфекционной патологии. - 2008. - № 12. - С. 102-105.

15. Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции у женщин и детей в Иркутской области/М. Г. Евсеева, А. Г. Петрова, Л. А. Гукалова, В. Т. Киклевич // Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 7, № 2. - С. 78.

16. Физическое и нервно-психическое развитие детей при перинатальной ВИЧ-инфекции / М. Г. Евсеева, А. Г. Петрова, В. Т. Киклевич, Т. В. Зырянова // Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 7, № 2. - С. 77.

17. Евсеева, М. Г. Комплексная оценка здоровья детей, перинатально инфицированных ВИЧ: методические рекомендации / М. Г. Евсеева, А. Г. Петрова,

B. Т. Киклевич. - Иркутск, 2009. - 27 с.

18. Варианты прогрессирования перинатальной ВИЧ-инфекции и манифестации ВИЧ-ассоциированной патологии у детей / А. Г. Петрова, С. В. Смирнова, М. Г. Евсеева, В. Т. Киклевич // Сиб. мед. журн. - 2009. - № 4. - С. 98-100.

19. Медико-биологический и социальный анамнез детей, перинатально инфицированных ВИЧ / А. Г. Петрова, С. В. Смирнова, Е. В. Москалева, М. Г. Евсеева // «Молекулярно-клеточные инновационные медицинские технологии», в рамках Второй общегородской ассамблеи «Красноярск. Технологии будущего». - Красноярск, 2009.-С. 135-142.

20. Клинические закономерности течения перинатальной ВИЧ-инфекции у детей в возрастном аспекте / В. Т. Киклевич, А. Г. Петрова, М. Г. Евсеева и др. // Детские инфекции. - Приложение. - 2009. - С. 57.

21. Тяжесть перинатальной ВИЧ-инфекции и социальный фактор - основные причины нарушения развития детей / А. Г. Петрова, М. Г. Евсеева, В. Т. Киклевич и др. // Детские инфекции. - Приложение. - 2009. - С. 101.

22. Нейропсихофизиологическое тестирование детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией: методические рекомендации / С. Ю. Лаврик, А. Г. Петрова, С. В. До-митрак, М. Г. Евсеева. - Иркутск, 2010. - 35 с.

23. Clinical and immunological features of perinatal HIV-infection / A. G. Petrova, S. V. Smirnova, M. G. Evseeva et al. // Combating Global Infection, 12 th SAC seminar. -Irkutsk, 2009.-P. 55.

Список сокращений

АД - артериальное давление

АРВТ - антиретровирусная терапия

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

зппп - заболевания, передающиеся половым путем

ИБ - иммуноблоттинг

идс - иммунодефицитное состояние

ик - иммунологическая категория

имт - индекс массы тела

ИОИКБ - Иркутская областная инфекционная клиническая больница

ИФА - иммуноферментный анализ

ЛФК - лечебная физкультура

MAP - малые аномалии развития

НПР - нервно-психическое развитие

ОРЗ - острое респираторное заболевание

ПЖС - подкожно-жировой слой

ППМР - профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку

ПЦР - полимеразная цепная реакция

спид - синдром приобретенного иммунодефицита

ФР - физическое развитие

цне - центральная нервная система

чдд - частота дыхательных движений

чсс - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

CD - claster of differentiation

CDC - Center for Diseases Control (USA)

Подписано в печать 06.09.2010. Бумага офсетная. Формат 60х84'/16> Гарнитура Тайме. Усл. печ. л. 1,0 __Тираж 100 экз. Заказ № 302-10. _

РИО НЦ PBX СО РАМН (Иркутск, ул. Борцов Революции, 1.Тел 29-03-37. E-mail: arleon58@gmail.com)

Актуальность проблемы

Пандемия ВИЧ-инфекции далеко вышла за рамки проблемы одной страны, одной специальности, одной медицины [10]. ВИЧ-инфекция у детей и подростков приобретает актуальность во многих странах мира, в том числе в России [10].

Изучение особенностей ВИЧ-инфекции имеет не только медицинскую, но и социальную значимость, поскольку она является одним из опаснейших заболеваний человека, приводящим к неизбежной гибели инфицированных [13,17,68]. К концу 90-х годов прошлого столетия СПИД вошел в число пяти ведущих причин смертности в мире. Во всех странах идет нарастание числа больных ВИЧ-инфекцией. Эпидемии ВИЧ-инфекции в России также нарастает. По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, на 01.01.2009 г. кумулятивное число лиц, состоящих на учете, живущих с ВИЧ/СПИД, составило 504 537 человек (Покровский В. В., Онищенко Г. Г., 2009). Уровень зараженности имеет отличие, в зависимости от региона России и возрастных групп населения. Наибольшее число ВИЧ-инфицированных выявлено в возрастной группе 20-30 лет, где этот показатель составляет 2-3 % [23, 160, 166, 167, 171, 185, 188].

Вовлечение в эпидемиологический процесс женщин детородного возраста приводит к неуклонному росту числа детей, рожденных ими. От ВИЧ-инфицированных женщин в России родилось более 29 210 детей, диагноз ВИЧ-инфекция при перинатальном инфицировании установлен 3 873 детям.

В Иркутской области неуклонно растет число детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, которое на 01.01.2009 г. составило 3 572 ребенка, у 247 из них установлен диагноз перинатальной ВИЧ-инфекции.

Известно, что ВИЧ-инфекция у детей с перинатальным инфицированием протекает более стремительно и тяжело, чем у детей, заразившихся парентерально [65, 129, 142, 156, 205, 207, 208]. При этом стадия онтогенеза, на которой произошло ВИЧ-инфицирование, определяет тяжесть клинических проявлений и исход заболевания [4,91,99]. Иммунодефицитное состояние при перинатальном инфицировании ВИЧ повышает восприимчивость организма ребенка к инфекциям: дети чаще переносят ОРВИ, у них часто возникают тяжелые бактериальные инфекции, с тенденцией к реци-дивированию и генерализации, которые сокращают продолжительность жизни [64, 129, 142].

По определению ВОЗ (1968), здоровье - это состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов. Метод комплексной оценки состояния здоровья детей, включающий анализ онтогенеза, физического и нервно-психического развития, резистентности, функционального состояния организма, выявление врожденных пороков развития и хронической патологии позволяет объективно охарактеризовать уровень здоровья [25, 34, 35, 41, 42, 75, 82, 167].

Физическое развитие (ФР) является одним из наиболее важных показателей здоровья ребенка. В период детства физическое развитие в норме носит наиболее поступательный характер. Детский организм обладает наибольшей пластичностью и способен меняться под влиянием различных экзогенных и эндогенных факторов [147, 148]. На темпы физического развития влияют наследственные факторы, тип конституции, интенсивность обмена веществ, эндокринный фон организма, факторы питания, метаболизма, активность ферментов крови и секретов пищеварительных желез [75, 137]. Тесная связь физического развития и состояния здоровья определяет необходимость изучения темпов развития организма при длительном негативном воздействии неблагоприятных факторов, каким является хроническое заболевание. Подчиняясь биологическим закономерностям, физическое развитие также зависит от социальных условий [100]. В частности физическое развитие детей-сирот характеризуется замедленными темпами [83].

Современные исследования свидетельствуют, что наряду с социальными факторами существенное влияние на уровень развития могут оказывать климатические, этнические и другие особенности отдельных регионов России [70, 82]. По данным зарубежных исследователей, прослеживается взаимосвязь между психоэмоциональным статусом и ФР детей [184].

Известно также, что отставание ФР является одним из клинических проявлений ВИЧ-инфекции у детей [129, 212]. Поэтому, вероятно, особенности течения заболевания и эффективность терапии могут оказывать влияние на ФР детей, перинатально инфицированных ВИЧ.

У детей при ВИЧ-инфекции нарушения со стороны периферической и центральной нервной системы возникают чаще и раньше, чем у взрослых, сопровождаются быстрым прогрессированием, имеют неблагоприятный прогноз и нередко становится первым признаком СПИДа [129, 130, 207, 210, 211].

Несмотря на отчетливую тенденцию к повышению эффективности, лечение ВИЧ-инфекции у детей в настоящее время является очень сложной задачей. В результате энергичных поисков и внедрения новых эффективных средств терапии срок выживания ВИЧ-инфицированных детей возрастает, но все еще значительно ограничен [129, 142].

Обобщая вышеизложенное, изучение комплексной оценки здоровья детей, перинатально инфицированных ВИЧ, следует считать актуальным для определения течения и прогноза заболевания и совершенствования терапевтических мероприятий.

Следует отметить, что в настоящее время имеется сравнительно мало исследований о развитии, резистентности, функциональном состояния организма перинатально ВИЧ-инфицированных детей, а систематизированные данные о состояния здоровья этих пациентов почти отсутствуют, поэтому представляют актуальность для науки и практического здравоохранения.

Цель исследования

Провести комплексную оценку состояния здоровья детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией для усовершенствования диагностических и лечебных мероприятий.

Задачи исследования

1. Провести интегральный анализ состояния здоровья детей, перинатально инфицированных ВИЧ, с учетом шести критериев: онтогенез, физическое и нервно-психическое развитие, резистентность, функциональное состояние организма в сравнении с возрастными нормами и здоровыми сверстниками.

2. Проанализировать зависимость основных показателей физического развития от тяжести течения ВИЧ-инфекции и эффективности ее терапии.

3. Оценить влияние социального фактора на все компоненты комплексной оценки здоровья детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией.

4. С учетом выявленных закономерностей физического и нервно-психического развития, резистентности и функционального состояния организма, хронической патологии усовершенствовать комплекс диагностических и лечебных мероприятий у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией.

5. Провести проспективный многолетний анализ комплексной оценки состояния здоровья ВИЧ-инфицированных детей на фоне проведения лечебно-профилактической программы.

Научная новизна

Впервые в Восточной Сибири проведена комплексная оценка состояния здоровья детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией в сравнении со здоровыми сверстниками и в динамике наблюдения, которая позволила объективизировать и систематизировать данные об онтогенезе, физическом и нервно-психическом развитии, резистентности и функциональном состоянии организма, установить распространенность и структуру хронической патологии и врожденных пороков развития и определить группы здоровья пациентов.

Выявлены высокая отягощенность биологического и социального анамнезов, выраженное отставание физического и нервно-психического развития, снижение резистентности и функционального состоянии организма детей, инфицированных ВИЧ перинатально.

Доказано значительное влияние ВИЧ-инфекции на рост и развитие детей и впервые обосновано использование динамической оценки физического развития в качестве дополнительного критерия тяжести заболевания и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

С учетом выявленных особенностей комплексной оценки состояния здоровья усовершенствована программа лечебных и профилактических мероприятий для данной группы пациентов, способствующая повышению эффективности терапии ВИЧ-инфекции у детей.

Практическая значимость работы

Высокая информативность методики интегральной оценки здоровья позволила рекомендовать ее динамическое проведение в программе диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированных детей в условиях детских поликлиник и Центров по профилактике и борьбе со СПИД.

Широкая распространенность отягощенности медико-биологического и социального анамнезов, выявленная у детей с реализовавшейся перинатальной передачей ВИЧ, обосновывает необходимость относить детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, к группам риска и повышенного внимания на протяжении всего периода детства.

Доказанная взаимосвязь тяжести течения перинатальной ВИЧ-инфекции и нарушений физического развития детей определяет возможность использования данного клинического признака в качестве дополнительного объективного критерия эффективности терапии и прогноза.

Выявленные закономерности нарушений нервно-психического развития детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, их объективизация с помощью ней-ропсихофизиологического тестирования позволяет проводить дифференцированную коррекцию и оценивать эффективность медико-педагогической реабилитации.

Результаты работы могут способствовать повышению эффективности терапии ВИЧ-инфекции при перинатальном инфицировании и совершенствованию мероприятий по выявлению, профилактике и коррекции нарушений развития у данной группы детей.

Разработаны методические рекомендации: «Комплексная оценка состояния здоровья детей, перинатально инфицированных ВИЧ» (2009), «Нейропси-хофизиологическое тестирование у детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией» (2010). Результаты исследования вошли в 2 главы монографии «ВИЧ-инфекция в детском возрасте» (2007).

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практику здравоохранения г. Иркутска и Иркутской области: ОГУЗ ИОИКБ и МУЗ ИМГДКБ, медико-социального центра «Аистенок» для детей с ВИЧ-инфекцией, МУЗ ЦРБ п. Бохан, МУЗ ГДБ № 1 г. Ангарска, детских поликлиник, Домов ребенка № 2 и № 3 г. Иркутска, интернатов г.г. Черемхово и Шелехова, ОГУ СО «Областной реабилитационный центр для детей и подростков с ограниченными возможностями», ОГУЗ «Иркутский областной Центр по профилактике и борьбе со СПИД и другими ИЗ», ГУ НИИ Медицинских проблем Севера СО РАМН; в учебный процесс кафедр детских инфекционных болезней, детских болезней, неврологии ГОУ ВПО ИГМУ и педиатрии ИГИУВА.

Положения, выносимые на защиту

1. Комплексная оценка здоровья детей, перинатально инфицированных V

ВИЧ, выявила значительные отклонения всех ее критериев от нормы - высокую отягощенность биологического и социального анамнезов, отставание физического и нервно-психического развития, снижение резистентости и функционального состояния организма, высокую распространенность хронической патологии и врожденных пороков развития.

2. ВИЧ-инфекция вносит основной вклад в отставание физического и нервно-психического развития детей, инфицированных перинатально, которое усугубляется социальными факторами и патологией перинатального периода.

3. Динамическая комплексная оценка состояния здоровья ВИЧ-инфицированных детей служит объективным критерием тяжести течения заболевания и эффективности лечебно-реабилитационных мероприятий.

Апробация работы

Основные положения диссертации и полученные результаты были обсуждены на региональных, Всероссийских и международных конференциях: Всероссийском конгрессе «Человек и здоровье» (Иркутск, 2004); конгрессах педиатров-инфекционистов России (Москва, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009); 3-й международной научно-практической конференции, посвященной 15-летию образования Иркутского областного центра СПИД «Актуальные вопросы ВИЧ-инфекции», (Иркутск, 2004); научно-практической конференции «Женщина, ребенок и ВИЧ» (Иркутск, 2005); X Съезде педиатров России (Москва, 2005); Всероссийской научно-практической конференции «Дни иммунологии в Сибири» (Красноярск, 2005, 2006, 2010; Омск, 2007; Томск, 2008); конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2006); международной российско-французской конференции «ВИЧ-инфекция и ассоциированные заболевания» (Иркутск, 2007); Всероссийском форуме «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» имени академика В.И. Иоффе (2007); областных конференциях педиатров, неонатологов, акушеров-гинекологов (Иркутск, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009); региональной научно-практической конференции инфекционистов Иркутской области и УОБАО «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Иркутск, 2007); международной российско-американской конференции «Терапия и профилактика ВИЧ-инфекции» (Иркутск, 2008); областных конференциях «ВИЧ-инфекция в детском возрасте» (Иркутск, 2009, 2010).

Публикации

По теме диссертации опубликованы 23 печатные работы, из них 5 статей в журналах, рекомендуемых ВАК РФ, 2 главы в монографии и 2 методических рекомендаций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 173 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Результаты исследований проиллюстрированы с помощью 31 рисунка и 44 таблиц. Список литературы включает 220 источников, из них 178 - на русском и 42 - на иностранных языках.

ВЫВОДЫ

1. Большинство детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией имеют отяго-щенность медико-биологического (95,5 %) и социального (93,6 %) анамнезов. Матери 96,2 % детей употребляли наркотики, в том числе при настоящей беременности - 58,1 %, имели никотиновую зависимость - 83,1 %, злоупотребляли алкоголем или страдали хронической алкогольной болезнью - 35 %. Не работали 77,5 % матерей. Регистрируется высокая частота встречаемости медицинских факторов риска передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку: отсутствие химиопрофилактики (46,8 %), грудное вскармливание (11,9 %), инфицирование матери ВИЧ при настоящей беременности (2,5 %) или тяжелые стадии заболевания (33,7 %).

2. Основные антропометрические показатели детей, перинатально инфицированных ВИЧ, характеризуются значительным снижением по сравнению с возрастной нормой и группой здоровых сверстников, достоверно связаны с тяжестью течения ВИЧ-инфекции и служат критерием эффективности ее лечения, в особенности, длина тела. У детей преобладают микросоматический тип (74,5 %, р < 0,001) и дисгармоничное физическое развитие (64,3 %, р< 0,001). Высока распространенность дефицита массы тела (76,4%, р< 0,001), в том числе тяжелой степени (21,8 %). Более половины (57%) «отказных» ВИЧ-инфицированных детей отстают в биологическом развитии.

3. Резистентность организма перинатально ВРТЧ-инфицированных детей значительно (р < 0,001) снижена, индекс острых заболеваний очень высокий, в особенности у пациентов, воспитывающихся в детских учреждениях закрытого типа (1-1,5). Отмечена высокая распространенность хронической патологии (100 %) с преобладанием стадий суб- и декомпенсации (31,6% и 69,3 % соответственно), что находит отражение в распределении по группам здоровья - 31,6 % пациентов относятся к 4-й группе и 69,3 % - к 5-й группе. Частота встречаемости малых аномалий развития достигает 83 %, врожденных пороков - 10 %.

4. Независимо от социального статуса (р > 0,05), более половины (66,768,6%) ВИЧ-инфицированных детей имеют плохое, а остальные (31,433,3 %) - ухудшенное функциональное состояние организма в сравнении со здоровыми сверстниками (р < 0,001).

5. Перинатально ВИЧ-инфицированные дети, воспитывающиеся в учреждениях круглосуточного пребывания, имеют достоверно более выраженные отклонения физического и нервно-психического развития, чем пациенты, воспитывающиеся в семьях, которые также значительно (р < 0,001) отстают от здоровых сверстников. Существенный отягощающий вклад в нарушение развития данной группы детей, наряду с ВИЧ-инфекцией и перинатальными поражениями ЦНС, вносит социальная депривация.

6. Оптимизировано медицинское наблюдение детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, включающее антиретровирусную терапию, профилактику вторичных заболеваний, иммунопрофилактику, физическую и неврологическую реабилитацию, которое проводится под контролем комплексной оценки состояния здоровья, иммунологических и вирусологических данных. Многолетнее проведение данной программы сопровождается улучшением показателей физического и нервно-психического развития пациентов, резистентности и функционального состояния организма, снижением распространенности и частоты рецидивов хронической патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наблюдении детей с перинатальной ВИЧ-инфекцией, наряду с основным заболеванием, следует учитывать принадлежность большинства пациентов к группам риска и внимания вследствие высокой отягощенности медико-биологического и социального анамнезов.

2. Комплексная оценка состояния здоровья, учитывающая шесть критериев: онтогенез, физическое и нервно-психическое развитие, резистентность и функциональное состояние организма, наличие хронической патологии и врожденных пороков развития должна проводиться педиатрами поликлиник и врачами центров профилактики СПИД в стандарте диспансерного наблюдения детей, перинатально инфицированных ВИЧ, ежеквартально и по показаниям.

3. Физическое развитие детей, инфицированных ВИЧ перинатально, необходимо рассматривать в качестве важного объективного клинического критерия тяжести течения заболевания и эффективности терапии наряду с клинико-иммунологическими и вирусологическими данными.

4. Нейропсихофизиологическое тестирование ВИЧ-инфицированных детей, проводимое не реже двух раз в год, позволяет объективизировать развитие высших психических функций и оценивать эффективность неврологической и педагогической реабилитации, и может быть рекомендовано к включению в программу диспансерного наблюдения пациентов.