Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Комплексная оценка состояния здоровья детей от матерей, страдающих бронхиальной астмой

На правах рукописи

ГЛЛИЕВА ЭЛЬВИРА ИЛЬСУРОВНА

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ ОТ МАТЕРЕЙ СТРАДАЮЩИХ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003457713

Пермь 2008

003457713

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ермакова Маргарита Кузьминична

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аверьянова Наталья Ивановна доктор медицинских наук, профессор Пенкина Надежда Ильинична

Ведущая организация: Научный центр здоровья детей РАМН, г. Москва

Защита состоится!

в_часов на заседании диссертационного совета

при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию по адресу: 614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава»

» 2008 года

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.067.01 доктор медицинских наук, профессор

Щёкотов В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Аллергические заболевания (A3) - актуальная проблема педиатрии и клинической медицины в целом. В современном обществе к одним из наиболее распространенных заболеваний относится бронхиальная астма (БА) (A.A. Баранов, 2006; H.A. Геппе, 2006; Мизерницкий Ю.Л., 2006; JI.C. Намазова, 2006; J. Bousquet, 2006). Это не только наиболее распространенное заболевание у детей и взрослых, но и заболевание, уровень распространенности и тяжесть которого постоянно возрастает (И.И. Балаболкин, 2006; В.А. Ревякина, 2007).

Распространенность имеет более высокие значения в регионах с экологически неблагоприятной обстановкой. В Удмуртской республике распространенность БА, изученная по международной программе «ISAAC», у детей составляет 8,4% (М.К. Ермакова, 2000).

Наибольшее влияние на развитие аллергических реакций у новорожденных и детей раннего возраста, оказывают заболевания матери и осложнения во время беременности (Н.В. Бирюкова, 2003; Ю.В. Прямкова, 2005; J. С. Gluck, 2006; M. Schatz, 2006). В структуре дыхательной патологии беременных женщин ведущее место занимает БА, которая встречается у 0,4 - 4,5% беременных (И.О. Шугинин, 2000; В.В. Архипов, 2002; V.A. Dewyea, 2005; L.H. Kwon, 2006). Частым осложнением беременности при БА является развитие фетопланцентарной недостаточности, гестоза, угрозы преждевременных родов (Н.Р. Палеев, 2006; D.W. Состой, 1995; Н. Goldstein, 1996).

Причинно-следственная связь между заболеваемостью беременных и их новорожденных детей не вызывает сомнений (Н.П. Шабалов, 2002; М.М. Шехтман, 1999). Создается порочный круг: больная мать - больной ребенок -больной подросток - больная мать (Ю.Е. Вельтищев, 1997; В.В. Ветров, 2001). Патология плода и новорожденного предопределяет как постнатальное развитие ребенка, так и здоровье взрослого человека (Ю.И. Барашнев, 2001; H.H. Володин, 2004).

В доступной литературе нами не было обнаружено сведений о развитии детей, рожденных от матерей с БА на первом году и в последующие годы жизни, о комплексной оценке состояния их здоровья с учетом патоморфологической

картины плаценты, что и определило актуальность этой работы и позволило сформулировать ее цель и задачи.

Цель исследования: на основании изучения состояния здоровья детей, рожденных от матерей с бронхиальной астмой, оптимизировать тактику профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Изучить особенности антенатального и адаптационного периодов новорожденных от матерей, страдающих бронхиальной астмой.

2. Провести комплексную оценку состояния здоровья новорожденных, детей грудного и раннего возраста от матерей с бронхиальной астмой.

3. Выявить ведущие факторы риска реализации аллергической патологии у детей раннего возраста.

4. Оценить морфофункциональное состояние плаценты у матерей с бронхиальной астмой.

5. Разработать прогностическую таблицу для выявления больных и угрожаемых на возникновение аллергических заболеваний детей, схему диспансерного наблюдения за состоянием здоровья этих детей и тактику профилактических мероприятий.

Научная новизна. Впервые изучены особенности антенатального, раннего и позднего неонатального периодов, у детей, от матерей, страдающих БА. Выявлено, что у 1/3 женщин беременность протекает с обострением астмы и развитием внутриутробной гипоксии плода. Новорожденные от матерей с БА имеют при рождении более низкие антропометрические показатели и признаки морфофункциональной незрелости.

Проведена комплексная оценка состояния здоровья новорожденных, детей грудного и раннего возраста, родившихся от матерей с БА. В динамике оценено физическое, нервно-психическое развитие, функциональное состояние органов и систем. Показано, что с возрастом увеличивается количество детей с III группой здоровья за счет развития хронической аллергической патологии.

При определении концентрации IgE в ггуповинной крови показано, что уровень его выше у новорожденных, чьи матери страдают БА.

Впервые оценено морфофункциональное состояние плаценты у женщин с БА. Показано, что у женщин, страдающих БА, снижены компенсаторно-приспособительные механизмы с развитием хронической плацентарной недостаточности.

Практическая значимость. Доказано неблагоприятное влияние наличия БА у беременной женщины на течение раннего неонатального периода у новорожденных. Выявлены ведущие факторы риска реализации аллергической патологии у детей. На основании выявленных факторов риска разработана прогностическая таблица, позволяющая своевременно выявить больных и угрожаемых на развитие A3 детей.

Разработана схема диспансерного наблюдения за состоянием здоровья детей от матерей страдающих БА. Оптимизирована тактика профилактических мероприятий для предотвращения развития и обострения БА и других A3 у детей от матерей с БА.

Определена зависимость морфофункционального состояния плаценты и обострений БА матери во время беременности, манифестации аллергии у детей, а также реализации риска гипоксического поражения центральной нервной системы.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Обострение БА матери негативно влияет на внутриутробное развитие плода в связи с более частым возникновением гестоза, угрозы прерывания беременности, фетоплацентарной недостаточности, внутриутробной гипоксии, асфиксии.

2. Дети от матерей с БА рождаются с низкими антропометрическими показателями, адаптационный период протекает у них тяжелее за счет длительно сохраняющихся пограничных состояний, аллергических реакций, наличия эозинофилии и повышения уровня общего IgE в пуповинной крови.

3. Морфологическое исследование плацент у женщин с БА показало признаки хронической плацентарной недостаточности в сочетании с низкими компенсаторно-приспособительными изменениями.

4. С возрастом происходит увеличение числа детей, относящихся к III группе здоровья за счет возникновения у них хронической аллергической патологии.

Апробация работы

Материалы диссертации изложены на II межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2002); на Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи детям» (Ижевск, 2003); международной российско-американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства» (Тула, 2004); на конференции «Состояние окружающей среды и здоровье детей» (Ижевск, 2005); XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 2008).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность педиатров, аллергологов, неонатологов в детских городских поликлиниках №8, №9, родильного дома Республиканской клинической больницы №1 города Ижевска. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 2 из них в рецензируемых журналах ВАК.

Личное участие

Автором проведено наблюдение и лечение 98 новорожденных от матерей с БА и 75 пациентов того же возраста от матерей без аллергии непосредственно при рождении и на протяжение пребывания в родильном доме; динамическое наблюдение за детьми в условиях детских поликлиник в декретированные сроки; анализ истории родов (ф/096у), истории развития новорожденных (ф/097у), амбулаторных карт (ф/112у); забор пуповинной крови и исследование ее на наличие ^Е; анализ заключений морфологического исследования плацент; документальное оформление и статистическая обработка полученных данных.

Материалы и методы исследования. В соответствии с целью и задачами было обследовано 98 новорожденных, от матерей, страдающих БА (группа наблюдения) и 75 детей от матерей без аллергической патологии (группа сравнения). Наблюдение осуществлялось в течение 3-х лет, обследование и лечение проводилось с информированного согласия родителей в соответствии с международными этическими требованиями ВОЗ.

Для выполнения работы были использованы истории родов (ф 096/у), истории развития новорожденных (ф 097/у), амбулаторные карты детей (ф 112/у). Внутриутробное развитие ребенка изучали на основании анализа данных историй родов. Состояние новорожденных оценивали по шкале Апгар, исследовали антропометрические показатели, течение периода адаптации. В динамике изучали данные лабораторно-инструментальных методов: общего анализа крови, мочи, копрограммы, IgE пуповинной крови, ЭКГ, Эхо-КГ, нейросонографии, УЗИ внутренних органов. Определение уровня IgE проводилось методом иммуноферментного анализа с использованием диагностических наборов ЗАО "ДИА плюс" (г. Москва).

Было проведено исследование морфофункционального состояния плаценты, в которой отражались клинические, макро- и микроскопические изменения.

Комплексная оценка состояния здоровья проводилась по стандартным критериям при выписке из родильного дома, в возрасте 1 месяц, 1 год, 2 года, 3 года жизни. Онтогенетическое развитие оценивали по отягощенности генетического, биологического, социального анамнезов (З.С. Макарова, 1996). Физическое развитие оценивали по центильным таблицам В.П. Осотовой, Л.Ф. Молчановой (2000), нервно-психическое развитие по методике К.Л. Печоры. Резистентность организма определяли согласно критериям A.A. Баранова, Ю.В. Альбицкого (1985). Функциональное состояние органов и систем оценивали комплексно, на основании клинико-лабораторных, инструментальных показателей. Группу здоровья определяли по критериям С.М. Громбаха (1950) в модификации В.А. Доскина (2002):

Статистическая обработка материала включала определение средней арифметической (М), ошибки средней арифметической (ш). Оценка достоверности различий проводилась с помощью критерия Стьюдента (t).

Взаимосвязь сравниваемых показателей была изучена с помощью корреляционного анализа. Для оценки влияний различных факторов на развитие АЗ вычислялись такие показатели как относительный риск (ОР), коэффициент ассоциации ((£), достоверность связи подтверждалась величиной критерия согласия (у2). Прогностическая таблица для выявления детей, угрожаемых на развитие АЗ, была разработана на основе применения неоднородной статистической процедуры распознавания, вытекающей из метода Байеса.

Результаты исследования и их обсуждение

При характеристике беременных женщин было выявлено, что средний возраст обследуемых группы наблюдения составил 27,1±4,5 лет, (р>0,05). У большинства женщин степень тяжести БА определялась как интермиттирующая (28,6%) или легкая персистирующая (41,8%), доля БА средней тяжести составила 21,4%, тяжелой - 8,2%. Возникновение приступов, во время беременности, было отмечено у 32 женщин (32,7%), у 4-х их них. развился астматический статус, лечение этих женщин проводилось в отделении реанимации.

Более половины (57,1 ±4,9%) обследуемых женщин имели сопутствующую аллергическую патологию, чаще диагностировался аллергический ринит (35,7%), лекарственная аллергия (10,2%). Экстрагенитальная патология была выявлена у 64,3+5,5% женщин с БА, в группе сравнения этот показатель был ниже (42,7±5,7%, р<0,01). Чаще встречались заболевания ЛОР-органов (14,2±3,5%, р<0,01), патологические изменения со стороны сердечнососудистой системы (18,413,9%, р<0,01). Акушерский анамнез был отягощен у 39,8±5,3% (р<0,05) женщин группы наблюдения и 25,3±5,0% пациенток группы сравнения (р<0,01).

Внутриутробное развитие 97,9±1,4% детей от матерей с Б А проходило на фоне осложненного течения настоящей беременности (р<0,01): гестоза (61,2±2,4%, р<0,01), угрозы прерывания (37,8±4,9%, р<0,01), фетоплацентарной недостаточности (ФПН) (28,1 ±4,5%, р<0,001), угрозы преждевременных родов (6,1 ±2,4%, р<0,001), внутриутробной гипоксии плода (36,7±4,8%, р<0,001). Носительство перинатальных инфекций было выявлено у 36,9±4,9% пациенток группы наблюдения и у 14,3±4.0% женщин группы сравнения (р<0,001).

Оперативное родоразрешение в экстренном порядке по поводу дискоординации родовой деятельности (10,2%), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты (6,1%), асфиксии плода (5,1%), обвитая пуповиной (4,1%) было показано 23,4±4,3% женщинам с БА. В группе сравнения в экстренном порядке были прооперированы 5,3±2,5% женщин (р<0,001).

Условия для развития плода у женщин с обострением БА были более неблагоприятными, поэтому практический интерес представлял анализ адаптационного периода новорожденных от матерей с обострением БА и матерей с благополучным течением БА. У матерей с обострением БА недоношенных детей родилось практически в 3 раза больше (34,4±8,4%, р<0,05), они были меньше по всем антропометрическим показателям, более выраженный характер имели отклонения показателей массы тела: 2079,4±264,1 г. и 2680,7±153,5 г. соответственно (р<0,05). Задержка внутриутробного развития (ЗВУР) была диагностирована у 53,1±8,8% новорожденных от матерей с обострением БА (в группе без обострения БА - 28,8±5,6%, р<0,05). В состоянии асфиксии родилось 62,5±8,6% новорожденных от матерей с обострением БА и 40,9±6,1% - без обострения БА (р<0,05).

Период ранней постнатальной дезадаптации у детей от матерей с неконтролируемым течением БА, характеризовался более частым возникновением токсической эритемы (46,9±8,8% и 18,2±4,7% соответственно, р<0,01). Токсическая эритема у детей от матерей с БА, имела тенденцию к раннему появлению и характеризовалась большей распространенностью. У 2-х новорожденных, от матерей с тяжелым обострением заболевания, в адаптационном периоде были отмечены кожные аллергические реакции в виде острой аллергической крапивницы.

Течение адаптационного периода у детей группы наблюдения в отличие от детей группы сравнения сопровождалось также срдечно-сосудистой дизадаптацией (59,4±8,7% и 3(),3±5,7% соответственно, р<0,01), развитием физиологической желтухи (р>0,05), синдрома дыхательных расстройств (р>0,05), клиническими проявлениями ВУИ в первые дни после рождения (р>0,05), отклонением в неврологическом статусе (87,5±5,8% и 42,4±6,1% соответственно, р<0,001). Для детей от матерей с обострением БА и перенесших внутриутробную

гипоксию средней и тяжелой степени тяжести был наиболее характерен синдром угнетения, который был диагностирован у 37,5±8,6% пациентов (р<0,01).

В гемограмме новорожденных от матерей с неконтролируемым течением БА, количество эозинофилов было достоверно больше (28,1±7,9%, р<0,05). Повышенный уровень (4-10 МЕ/мл) в пуповинной крови был характерен для Г 31,3±8,2% новорожденного от матерей с неконтролируемым течением БА и 12,1±3,9% детей от матерей без обострения БА (р<0,05).

В группе наблюдения в отличие от группы сравнения, достоверно чаще рождались недоношенные новорожденные (р<0,05), дети с ЗВУР (р<0,05), в состоянии асфиксии (р<0,001), с проявлениями токсической эритемы (р<0,001), желтухи (р<0,01), ВУИ (р<0,05), дизадаптацией сердечно-сосудистой системы (р<0,001), перинатальным поражением ЦНС (р<0,05), повышенным содержанием эозинофилов и обнаружением ^Е в пуповинной крови.

При комплексной оценке состояния здоровья новорожденных к моменту выписки из родильного дома, в обеих сравниваемых группах имелись дети 1Б группы здоровья, т. е.

Рисунок 1

Распределение новорожденных по группам здоровья при выписке из родильного дома, (%).

1А Ш ПА ПБ ША ШЕ

группы здоровья ■ Группа наблюдения ЕЭ Группа сравнения

примечание: ** - р<0,01

здоровые дети, перенесшие транзиторные состояния, в группе наблюдения их было меньше (р>0,05). Большинство детей группы наблюдения были отнесены ко НБ группе здоровья (43,9±5,0%, р>0,05) (рисунок 1). В эту группу вошли дети, имеющие функциональные отклонения (высокую убыль массы тела, ПГП ЦНС,

конъюгационную желтуху, функциональную кардиопатию, токсическую эритему, внутриутробную гипоксию, клинические проявления ВУИ легкой степени). Детей соматически здоровых, но имеющих отягощенный онтогенез, риск на ВУИ, ПГП ЦНС (IIA группа) больше было в группе сравнения (р<0,01). Недоношенные новорожденные I-II степени, дети, имеющие ЗВУР II-III степени, сепсис, синдром дыхательных расстройств, гемолитическую болезнь новорожденных, отнесенные к 1IIA группе здоровья, чаще встречались от матерей с БА (р<0,01). Детей с ШБ группой здоровья в нашем наблюдении выявлено не было.

К окончанию периода новорожденное™ большинство детей имели средние темпы физического развития, масса тела была больше в группе наблюдения (р<0,05). Количество детей от матерей с БА, имеющих отставание в физическом развитии, было достоверно больше чем в группе сравнения (33,9±5,7% и 10,4±3,7% соответственно, р<0,001). Нами была выявлена положительная связь низкого уровня физического развития с ЗВУР (г=+0,94, р<0,001), с внутриутробной гипоксией (г=+0,62, р<0,01), с гестозом (г=+0,58, р<0,01). Дети сравниваемых групп чаще развивались гармонично, дисгармоничное развитие с недостатком массы регистрировалось достоверно чаще в группе наблюдения (25,0±5,3% и 11,4±3,8% соответственно, р<0,05). У 37,5±5,7% детей от матерей с БА было выявлено отставание в нервно-психическом развитии (НПР) на 1 эпикризный срок, у большинства из них по 2-м и 3-м линиям развития, в группе сравнения таких детей было несколько меньше (22,9±5,0%, р<0,05). Положительная корреляционная зависимость была выявлена между задержкой НПР и сроками гестации (г=+0,56, р<0,05), степенью внутриутробной гипоксии (г=+0,71, р<0,001), ЗВУР (г=+0,86, р<0,001).

В возрасте одного месяца гипоксическое поражение мозга явилось наиболее частой патологией у детей обеих групп (87,5±3,9% и 70,0±5,5%, р<0,05). Период новорожденное™ у детей группы наблюдения протекал на фоне конъюгационной желтухи (31,9±5,5%, р<0,05), клинических проявлений ВУИ (29,2±5,4%, р<0,05), в основном легких форм. Анемия диагностаровалась в 1,4 (р>0,05), а функциональная кардиопатия в 1,9 (р>0,05) раза чаще, чем у детей группы сравнения. Уже на первом месяце жизни 13,8±4,1% обследуемых детей от матерей с БА имели клинические проявления аллергии в виде атопического

дерматита (АД), а у одного ребенка развился контактный дерматит на использование подгузников. В группе сравнении АД был выявлен лишь у одного пациента (р<0,01). Заболеваемость ОРВИ в группе наблюдения была в 2 раза выше, чем в группе сравнения (р>0,05), причем у 3-х детей она проявилась бронхитом, а у одного осложнилась пневмонией, у 11,1±3,7% новорожденных были зарегистрированы грибковые заболевания кожи и слизистых (р>0,05). Такая склонность к инфекционным заболеваниям детей группы наблюдения, вероятно, связана с напряженностью пассивного иммунитета.

Распределение по группам здоровья к 1 месяцу произошло следующим образом (рисунок 2): в обеих сравниваемых группах были дети с I группой здоровья (р>0,05). Наибольшее количество детей было отнесено ко ИБ группе здоровья (р>0,05). Детей со ПА группой здоровья было достоверно меньше в группе наблюдения (р<0,01). Число детей от матерей с БА с III группой здоровья составило 29,1±5,3%, (р>0,05).

Рисунок 2

1 НА ИБ III IV

Группы здоровья ■ Группа наблюдения 0 Группа сравнения

Распределение детей по группам здоровья в 1 месяц, (%)

примечание: ** -р<0,01

На первом году жизни задержка физического развития сохранялось лишь у 15,6±4,5% детей от матерей с БА (р>0,05), для большинства пациентов было характерно гармоничное физическое развитие (р>0,05). Отставание НПР на 1 (II группа 1 степень) и 2 эпикризных срока (III группа 1 степень) сохранялось у 26,6±5,5% пациентов (р<0,05).

При клиническом обследовании детей на первом году жизни была выявлена положительная динамика в виде уменьшения неврологических

дисфункций (51,6±6,2% и 34,5±6,2% соответственно, р<0,05). У каждого пятого ребенка диагностировалась функциональная кардиопатия (р<0,05), у каждого четвертого - анемия (р>0,05), у 10,9±3,9% пациентов - рахит (р>0,05). С возрастом количество детей от матерей с БА, имеющих проявления атопии, увеличивалось, и к концу 1-го года жизни составило 30,7±5,8%. Наиболее часто встречающейся формой аллергии явился АД, выявленный у 23,4% пациентов. По данным исследований манифестация АД происходит именно на первом году жизни, кроме того, он является первым проявлением «аллергического марша» и значительным фактором риска развития БА у детей (Г.И. Смирнова, 2006; .1.М. Spregel, 2003). Характерной клинической особенностью АД у детей первого года жизни явился полиморфизм высыпаний с преимущественной локализацией основного процесса на лице, несколько реже на ягодицах, и бедрах. Основным фактором формирования атопии в раннем возрасте явилась пищевая аллергия (коровье молоко, молочные смеси, блюда прикорма), несколько реже измененная иммунологическая реактивность, проявляющаяся в виде лекарственной (аминопенициллины, цефалоспорины), поствакцинальной аллергии. Острая аллергическая крапивница развивалась на пищевые и лекарственные аллергены, отек Квинке - на пищевые аллергены и в двух случаях на укусы насекомых.

Одним из факторов формирования АЗ у детей считается некорректное вскармливание ребенка (В.А. Ревякина; 2006). В нашем исследовании 65,6±5,9% детей группы наблюдения и 37,9±6,3% пациентов группы сравнения были переведены на смешанное и искусственное вскармливание до 6-ти месячного возраста (р<0,001). Факт позднего прикладывания к груди чаще имел место у детей от матерей с БА (56,3±6,2% и 18,9±5,1% соответственно, р<0,001). Основной причиной позднего прикладывания к груди явилась высокая частота кесаревых сечений в этой группе. В группе наблюдения выявлялись такие нарушения вскармливания, как раннее введение прикорма (р>0,05), продуктов, не соответствующих возрасту (р>0,05) и введение продуктов, обладающих высокими аллергенными свойствами (р>0,05).

Для оценки резистентности и реактивности был рассчитан индекс острой заболеваемости, который составил в среднем на одного ребенка 0,32±0,01

в группе наблюдения, что свидетельствовало о преобладании пациентов со сниженной резистентностью организма, а в группе сравнения индекс острой заболеваемости 0,36±0,01 соответствовал нормальной резистентности организма (р<0,01). У детей группы наблюдения на первом году жизни достоверно чаще регистрировались ОРЗ (31,3±5,8%, р<0,05), которые протекали тяжелее и требовали лечения в условиях стационара.

В возрасте одного года распределение по группам диспансерного наблюдения показало незначительное увеличение количества детей I группы здоровья (рисунок 3). Основная часть пациентов обеих групп была отнесена ко II группе здоровья. Детей ПА группы было в

Рисунок 3

Распределение детей первого года жизни по группам здоровья, (%)

%

80-, 62,6

I IIA ИБ III IV

Группы здоровья ■ Группа наблюдения а Группа сравнения

примечание: * - р<0,05

2,1 раза больше в группе сравнения (р>0,05), а пациентов со ПБ группой здоровья, в которую вошли пациенты с ПГП ЦНС, анемией, рахитом, функциональной кардиопатией, локализованной крапивницей, аллергической реакцией на пищевые продукты, лекарственные препараты, вакцинацию было больше в группе наблюдения (р>0,05). Незначительно уменьшилось количество пациентов с III группой здоровья (р>0,05) за счет снятия диагнозов недоношенность, ЗВУР. В III группу здоровья вошли дети с АД, отеком Квинке.

В период с года до трех лет большинство детей развивались средне гармонично (р>0,05). С возрастом количество детей, имеющих задержку НПР, практически компенсировалось, большинство детей были отнесены к 1 группе 3 степени (р>0,05), что соответствовало нормальному развитию.

При клинико-лабораторном обследовании в обеих группах выявлены дети с анемией (р>0,05), функциональной кардиопатией (р>0,05). Аллергические проявления были отмечены уже у 39,7±6,7% (рисунок 4) пациентов, преимущественно это были дети с АД. Следует заметить, что у двоих детей группы наблюдения произошла манифестация БА, у одного - аллергического ринита. К трем годам количество пациентов с A3 увеличилось до 48,0±7,2%. У 8,3% детей были зафиксированы клинические проявления БА, у 4,2% -аллергического ринита, носившего круглогодичный характер, а у одного ребенка был диагностирован поллиноз. Динамика возникновения атопии у детей группы сравнения повторяла динамик}' детей группы наблюдения, но количество пациентов с A3 было значительно меньше (р<0,001), у всех детей был диагностирован АД.

Рисунок 4

Динамика возникновения аллергических заболеваний у детей

гя 60 ■

50 -

40 -

30 -

20 -

10 -

о -

примечание: *** -р<0,001

Суммарное количество острых заболеваний за 2-й год жизни у детей группы наблюдения составило в среднем 1,51±0,13 (р<0,05) на одного ребенка, за третий год жизни - 1,39±0,21 (р<0,01), соответственно часто болеющих детей было достоверно больше от матерей с БА - 31,3±6,7% (р<0,05).

Результаты комплексной оценки состояния здоровья показали, что с возрастом происходило увеличение числа детей, относящихся к III группе здоровья, в группе наблюдения к 2-м годам этот показатель составил 28,3±6,2% (р>0,05), к 3-м годам - 35,4±6,9% (р<0,05) (рисунок 5). Темпы увеличения в группе детей от матерей с БА превосходили таковые в группе сравнения. К III

группе здоровья были отнесены пациенты с АД, БА, рецидивирующей крапивницей, отеком Квинке, аллергическим ринитом.

Таким образом, для детей от матерей с БА были характерны различные функциональные отклонения в состоянии здоровья, высокая частота острых заболеваний, склонность к формированию атопии в раннем детстве с тенденцией к постоянному росту и хронизации аллергического процесса. I

Рисунок 5 |

Распределение детей третьего года жизни по группам здоровья, (%)

Т ПА ПБ П1 IV

Группы здоровья МГруппа наблюдения И Группа сравнения

примечание: * - р<0,05

Анализ заключений плацент у женщин исследуемых групп, показал, что у 62,2±4,9% (р<0,001) женщин группы наблюдения отмечались низкие компенсаторно-приспособительные изменения, которые сочетались с признаками умеренной и выраженной хронической плацентарной недостаточности в 68,3±4,7% (р<0,05). Для группы сравнения были характерны в основном выраженные компенсаторные изменения (78,7±4,7%, р<0,001), а в 46,6+5,8% (р<0,05) случаев - начальные признаки плацентарной недостаточности. Нами была выявлена связь неконтролируемого течения БА с выраженными признаками хронической плацентарной недостаточности, г=+0,89, (р<0,001). Хроническая плацентарная недостаточность коррелировала также с манифестацией аллергии у детей на 1-м месяце жизни, г=+0,64 (р<0,01). Реализация риска возникновения перинатального поражения головного мозга у доношенных детей группы наблюдения, при наличии морфологических плацентарных маркеров, наступила в 63,3% случаев. При проведении корреляционного анализа нами была выявлена зависимость между наличием плацентарной недостаточности и перинатальным поражением головного мозга у детей (г=+0,96, р<0,001).

В результате подробного изучения основных факторов, повлиявших на возникновение АЗ у детей от матерей, страдающих БА, нами был рассчитан относительный риск (ОР), показывающий во сколько раз увеличилась бы вероятность развития заболевания при воздействии определенного фактора.

При детальном изучении наследственных заболеваний, оказалось, что предрасположенность к АЗ у обследуемых детей не ограничивалась БА матери, различные формы АЗ были выявлены и у отцов детей группы наблюдения и у других родственников. В группе сравнения отягощенная наследственность по АЗ была выявлена у 21,4±4,1% (р<0,001) пациентов. ОР развития АЗ при наличии аллергии у родственников со стороны матери повышался в 7,0 раз, что подтверждалось наличием прямой связи и высокого коэффициента ассоциации (0) (х2=26,4,6; р<0,001; 0=0,751). При наличии АЗ у родственников со стороны отца ОР развития его у ребенка повышался в 3,3 раза (х2=42,6; р<0,001; 0=0,501).

Большое значение в развитии АЗ у детей имели перинатальные факторы риска: обострение хронических заболеваний матери во время беременности, которые повышали ОР в 2,4 раза (Х2=6,2; р<0,01; (2=0,297), ФПН - в 4,4 раза (х2=10,2; р<0,001; С>=0,631), носительство ВУИ матерью - в 3,5 раза (х2=24,8; р<0,01; 0=0,321), угроза прерывания беременности в 1,9 раза (х2=4,5; р<0,05; 0=0,317), внутриутробная гипоксия плода-в 2,9 раза (х2=31,2; р<0,001; 0=0,478), наличие 1§Е в пуповинной крови - в 5,9 раза (х2=31,9; р<0,001; 0=0,662).

Факторами высокого риска для развития АЗ явились асфиксия в родах (0Р=3,4; х2=18,1; р<0,01; 0=0,351), ЗВУР (0Р=2,3; -¿=5,9; р<0,01; 0=0,297), дизадаптация сердечно-сосудистой системы (0Р=3,9; '£=26,0; р<0,001; 0=0,626), синдром угнетения (0Р=4,3; %2=40,5; р<0,001; 0=0,526), токсическая эритема (0Р=3,2; х2=42,6; р<0,001; 0=0,552), клинические проявления ВУИ в раннем неонатальном периоде (0Р=2,4; ^=4,5; р<0,05; 0=0,317). Очевиден факт сенсибилизирующего влияния на плод частых ОРВИ (более 4-х раз в год), (0Р=2,5; %2=16,0; р<0,001; 0=0,353), наличия заболеваний дыхательных путей (0Р=4,9; х2=59,6; р<0,001; 0=0,670).

При позднем прикладывании ребенка к груди ОР развития аллергии повышался в 5,5 раза (х2=47,6; р<0,001; 0=0,574), а при раннем переводе на

искусственное вскармливание в 3,1 раза (х2=34,5; р<0,001; (}=0,496). Хроническая плацентарная недостаточность, повышала ОР развития заболевания 2,9 раза (Х2=7,7;р<0,01; (3=0,387).

Выявление ведущих факторов риска возникновения аллергии у детей позволило нам вычислить информативность всех использованных для прогнозных разработок показателей, благодаря которым мы смогли создать прогностическую скрининг-таблицу для раннего выявления больных и угрожаемых на развитие АЗ детей. В соответствии с рекомендациями Е.В. Гублера были рассчитаны пороговые диагностические коэффициенты: порог Аь равный «+16,5» баллам, соответствовал значению «вероятно болен»; порог А2> равный «- 7,0» баллам, соответствовал значению «вероятно здоров». Дети, не набравшие пороговых значений - должны быть отнесены в группу угрожаемых на развитие АЗ. Процедура опроса по предлагаемой таблице сводится к суммированию прогностических коэффициентов (баллов), соответствующих определенному показателю. Суммирование прекращается, если достигнуто одно из пороговых значений.

Использование прогностической таблицы повышает качество проведения профилактических осмотров, так как выявляются больные дети на ранних стадиях АЗ. Процедура скрининг-опроса не требует специальных методов исследования и экономична, а анализ предложенных факторов используется при проведении комплексной оценки состояния здоровья ребенка. После апробации прогностической таблицы, были рассчитаны показатели чувствительности и специфичности (92,0% и 90,0% соответственно).

Таблица 2

Прогностическая таблица для выявления детей, угрожаемых на развитие

аллергических заболеваний

Факторы риска Баллы

Отягощенная наследственность со стороны да +6,1

ближайших родственников по материнской линии нет -2,4

Наличие аллергических заболеваний у отца да +4,6

нет -0,6

Внутриутробная гипоксия плода да +5,9

нет -1,6

Фетоплацентарная недостаточность да +5,4

нет -1,7

Носительство ВУИ матерью во время (Зеременности да +4,1

нет -1,3

Угроза прерывания беременности да +1,9

нет -0,9

Обострение хронических заболеваний матери да + 1,8

во время беременности нет -2,1

Асфиксия в родах да +3,5

нет -1,8

Позднее прикладывание к груди да +4,7

нет -2,7

Наличие ^Е в пуповинной крови да +6,9

нет -0,7

ПГП ЦНС синдром угнетения да +5,6

нет -0,7

Дизадаптация сердечно-сосудистой системы да +4,4

нет -1,5

Токсическая эритема да +4,1

нет -0,9

Проявления ВУИ в раннем неонатальном периоде да +3,1

нет -0,7

ЗВУР да +2,9

нет -0,7

Ранний перевод на искусственное вскармливание до да +2,4

6-ти месяцев нет -2,6

Наличие заболеваний дыхательных путей у ребенка да +4,6

нет -2,4

ОРВИ > 4-х раз в год +3,1

< 4-х раз в год -0,9

Хроническая плацентарная недостаточность да +1,7

(но исследованию плаценты) нет -1,9

Нами были разработаны лечебно-профилактические мероприятия по наблюдению за состоянием здоровья детей от матерей с БА (схема 1).

Схема 1

Схема диспансерного наблюдения за состоянием здоровья детей от матерей с БА

Женщины с БА

- обязательная предгравидарная подготовка.

Беременные женщины с БА

- соблюдение гипоаллергенного быта и диеты;

- наблюдение пульмонолога, аллерголога;

- проведение базисной терапии;

Набравшие более «+16,5» баллов (вероятно болен).

Дети от матерей с БА Скрининг-тестирование

Не набравшие пороговых сумм (угрожаемые на развитие АЗ).

Набравшие «-7» баллов (вероятно здоров).

Осмотр участковым диспансеризацией.

педиатром

последующей

исследование уровня ^Е в пуповинной крови; прикладывание к груди в родовом зале; естественное вскармливание до 6-ти месяцев; использование гипоаллергенных смесей; введение блюд прикорма не ранее 5-ти месяцев; исключение контакта с причинно-значимыми аллергенами;

исключение пассивного курения;

вакцинация на фоне антигистаминных препаратов;

исключение облигатных аллергенов.

1_____________ _____________I.

По

консультация пульмонолога ПАК

^Е общий КСП

ФВД с 7 лет АСИТ

показаниям аллерголога,

Повторное через год.

Осмотр участковым педиатром в

декретированные сроки.

тестирование

Стационарное лечение по показаниям.

21

ВЫВОДЫ

1. Отсутствие предгравидарной подготовки приводит к неконтролируемому течению бронхиальной астмы во время беременности у 32,7±4,8% женщин. Беременность у женщин, страдающих бронхиальной астмой, осложняется гестозом (61,2±6,2%), угрозой прерывания (37,8±4,9%), фетоплацентарной недостаточностью (28,1=4,5%), внутриутробной гипоксией плода (36,7±4,3%).

2. Дети от матерей с неконтролируемым течением бронхиальной астмы рождаются в состоянии асфиксии (62,5±8,6%), имеют более низкие показатели массы (53,1±8,8%). Период ранней неонатальной адаптации у них характеризуется синдромом угнетения ЦНС (37,5±8,6%), функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы (59,4±8,7%), токсической эритемой (46,9±8,8%), острой аллергической крапивницей (6,3±4,3%), эозинофилией (28,1±7,9%), повышенным уровнем ^Е в пуповинной крови (31,3±8,2%).

3. В периоде новорожденности 33,9±5,7% детей от матерей с бронхиальной астмой имеют отставание роста, 25,0±5,3% - дисгармоничное физическое развитие с недостатком массы, к одному году жизни показатели физического развития нормализуются и не имеют достоверной разницы с группой сравнения. Задержка нервно-психического развития на 1 эпикризный срок, диагностируемая у 37,5±5,7% новорожденных в 1 месяц, с возрастом компенсируется и к трем годам достоверно не отличается от группы сравнения.

4. Дети от матерей с бронхиальной астмой имеют склонность к формированию различных аллергических проявлений в раннем возрасте, в наибольшей степени - к развитию атонического дерматита. Количество пациентов с аллергическими заболеваниями постоянно увеличивается, и к трем годам составляет 48,0±7,2%.

5. Состояние здоровья детей раннего возраста от матерей с бронхиальной астмой характеризуется более частым возникновением неврологических дисфункций, анемии, функциональных отклонений со стороны сердца, высокой частотой острых заболеваний. С возрастом происходит увеличение числа детей с III группой диспансерного наблюдения за счет постоянного роста и хронизации аллергического процесса.

6. К факторам, достоверно (р<0,001) повышающим вероятность развития аллергических заболеваний у детей, в порядке убывания величины относительного риска относятся: наличие 1§Е в пуповинной крови, позднее прикладывание ребенка к груди, заболевания дыхательных путей, отягощенная наследственность аллергией по материнской линии, фетоплацентарная недостаточность, синдром угнетения.

7. В плацентах женщин с бронхиальной астмой, преобладают признаки выраженной хронической плацентарной недостаточности (41,8±4,9%) в сочетании с низкими компенсаторно-приспособительными изменениями (62,2±4,9%), которые коррелируют с неконтролируемым течением бронхиальной астмы во время беременности (г=+0,89, р<0,001), манифестацией аллергии на первом месяце жизни ребенка (г=+0,64, р<0,01) и являются морфологическими маркерами гипоксического поражения ЦНС у новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подготовке беременных женщин с бронхиальной астмой к материнству, рекомендуется диспансерное наблюдение совместно с пульмонологом и аллергологом с целью предупреждения обострения заболевания, профилактики гипоксии и предотвращения сенсибилизации плода, а в дальнейшем манифестации атопии у детей.

2. Рекомендовать исследование уровня 1§,Е в пуповинной крови у новорожденных от женщин с аллергической патологией.

3. Использовать прогностическую таблицу для выявления детей группы риска по развитию аллергической патологии для своевременного проведения лечебных и профилактических мероприятий.

4. Внедрить предложенную схему диспансерного наблюдения с комплексом профилактических мероприятий на педиатрическом участке.

5. Рекомендовать использование клинико-морфологических плацентарных маркеров для выявления группы риска среди новорожденных по развитию аллергии и постгипоксического поражения ЦНС.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

1. Использование результатов морфологического исследования плаценты в прогнозе перинатальных поражений мозга у детей /М.Н. Столович и др. // Актуальные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи детям и подросткам. Материалы региональной научно-практической конференции. - Ижевск, 2003. - С. 175-177.

2. Галиева Э.И. Течение беременности и состояние здоровья новорожденных от матерей с бронхиальной астмой /Э.И. Галиева, И.В. Соловьев, Т.З. Файзуллина // Актуальные проблемы охраны материнства и детства. Сборник материалов Международной российско-американской научно-практической конференции.- Тула, 2004. - С. 39.

3. Особенности течения периода новорожденное™ у детей от женщин с бронхиальной астмой /Э.И. Галиева и др. //Состояние окружающей среды и здоровье детей. Материалы конференции. -Ижевск, 2005. С. 38-41.

4. Галиева Э.И. Течение беременности и родов у женщин с бронхиальной астмой и особенности адаптации новорожденных /Э.И. Галиева, М.К. Ермакова // Актуальные вопросы пульмонологии детского возраста. Сборник научных трудов - Ижевск, 2005. - С. 115-117.

5. Распространенность, лечение и профилактика аллергических болезней органов дыхания у детей /М.К. Ермакова и др. П Сборник научных трудов «Актуальные вопросы пульмонологии детского возраста». - Ижевск, 2005. - С. 107-112.

6. Галиева Э.И. Особенности течения раннего неонатального периода у детей от матерей с бронхиальной астмой /Э.И. Галиева, М.К. Ермакова, И.В. Соловьев // Актуальные проблемы педиатрии. Сборник материалов XI конгресса педиатров России.- Москва, 2007. - С. 155-156.

7. Роль вирусной инфекции при аллергических заболеваниях у детей /М.К. Ермакова [и др.] // Инфекционные аспекты соматической патологии у детей. Сборник аннотированных докладов Всероссийской научно-практической конференции. - Москва, 2008. - С. 21-24.

8. Распространенность бронхиальной астмы и поллинозов у детей Удмуртской республики и эффективность аллерген-специфической иммунотерапии /М.К. Ермакова и др. // Здоровье, демография, экология финно-угорских народов. - 2008. - №2. - С. 36-38.

9. Ермакова М.К. Состояние плацент у женщин, страдающих бронхиальной астмой / М.К. Ермакова, Э.И. Галиева, Л.П. Матвеева //Морфологические ведомости. - 2008. -№3-4. -С.81-83.

Список сокращений

АД - атопический дерматит

АЗ — аллергическое заболевание

АСИТ - аллерген специфическая иммунотерапия

БА - бронхиальная астма

ВУИ - внутриутробное инфицирование

ЗВУР - задержка внутриутробного развития

КСП - кожные скарификационные пробы

НПР - нервно-психическое развитие

ОР - относительный риск

ПАК - полный анализ крови

ПГП ЦНС - перинатальное гипоксическое поражение ЦНС

ФВД - функция внешнего дыхания

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

1§Е - иммуноглобулин класса Е

Подписано в печать 20.11.2008. Формат 60x84 1/16. Тираж 100 экз. Заказ № 2096.

Типография ГОУВПО «Удмуртский государственный университет» 426034, Ижевск, ул. Университетская, 1, корп. 4.

Актуальность работы. Аллергические заболевания (A3) - актуальная проблема педиатрии и клинической медицины в целом. В современном обществе к одним из наиболее распространенных заболеваний относится бронхиальная астма (БА) [8, 9, 11, 12, 40, 64, 65, 68, 101, 126, 127], уровень распространенности которой постоянно возрастает [22, 103].

Поскольку генетический фон не изменился, то очевидно влияние факторов окружающей среды [8, 36, 95, 104, 118, 124]. Распространенность имеет более высокие значения в регионах с экологически неблагоприятной обстановкой, обусловленной антропогенными воздействиями на окружающую среду, каковой является и Удмуртская республика. В Удмуртской республике распространенность БА, изученная по международной программе «ISAAC», у детей составила 8,4%, причем в Ижевске - 9,1%, в других городах республики — 7,5%, в сельских районах Удмуртии - 6,4% [53].

Известно, что наибольшее влияние на развитие аллергических реакций у новорожденных и детей раннего возраста, оказывают заболевание матери и осложнения во время беременности [18, 98, 157]. Патология плода и новорожденного предопределяет как постнатальное развитие ребенка, так и здоровье взрослого человека [14, 32]. В структуре причин перинатальной заболеваемости и смертности велика роль акушерской и экстрагенитальной патологии. Очевидно, что снижение заболеваемости и смертности плода и новорожденного является важнейшей медицинской проблемой [17, 25, 32, 63, 120].

В структуре дыхательной патологии беременных женщин одно из ведущих мест занимает БА, осложняющая течение беременности и родов, и встречающаяся у 0,4 - 4,5% беременных [26, 45, 54, 87, 110, 123, 141, 175, 198]. Причинно-следственная связь между заболеваемостью беременных и их новорожденных детей не вызывает сомнений [15, 120, 122]. Создается порочный круг: больная мать - больной ребенок — больной подросток -больная мать [27, 30].

В половине случаев беременность не влияет на течение заболевания, но в 34,0% - состояние беременных женщин ухудшается, присоединяются акушерские осложнения. Частым осложнением беременности при БА является развитием фетопланцентарной недостаточности, которая считается одной из ведущих причин перинатальной заболеваемости [169]. Течение беременности также осложняется гестозом различной степени тяжести, угрозой преждевременных родов [88, 138].

Необходимо отметить, что акушерский аспект исследований этой проблемы, момент рождения ребенка и характеристика его при рождении недостаточно изучены, как и особенности дальнейшего развития новорожденных, родившихся от матерей с БА, что ограничивает возможности оказания квалифицированной помощи этим детям, как в период новорожденности, так и в последующие годы.

Проблема состояния здоровья новорожденных и детей раннего возраста очень тесно связана с одним из ключевых понятий в медицине и биологии -адаптацией, которая составляет «неотъемлемую принадлежность всего живого и характеризуется таким же многообразием, как сама жизнь» [67, 107]. В настоящее время следует считать тот факт, что само понятие «состояние здоровья» не может рассматриваться без учета особенностей адаптации организма к условиям окружающей среды [28, 69]. Ранний неонатальный период является первым из критических периодов постнатального онтогенеза [28]. Нарушение адаптации оказывает большое влияние на состояние здоровья ребенка и его последующее развитие.

На современном этапе развития клинической медицины становится актуальной разработка алгоритмов диагностики и прогноза. Особенно это касается состояний неонатального периода, детей раннего возраста, когда многие заболевания имеют неспецифическую симптоматику и «стертую» клиническую картину. Вмешательство врача должно быть своевременным, и для решения этой задачи должна вестись разработка диагностических алгоритмов для всех детей, особенно это касается детей от беременности с высокой степенью перинатального риска.

В доступной литературе нами не было обнаружено сведений о развитии детей, рожденных от матерей с БА на первом году жизни, о комплексной оценке состояния их здоровья с учетом патоморфологической картины плаценты, что и определило актуальность этой работы и позволило сформулировать ее цель и задачи.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

На основании изучения состояния здоровья детей, рожденных от матерей с бронхиальной астмой, оптимизировать тактику профилактических мероприятий.

ЗАДАЧИ:

1. Изучить особенности антенатального и адаптационного периодов новорожденных от матерей, страдающих бронхиальной астмой.

2. Провести комплексную оценку состояния здоровья новорожденных, детей грудного и раннего возраста от матерей с бронхиальной астмой.

3. Выявить ведущие факторы риска реализации аллергической патологии у детей раннего возраста.

4. Оценить морфофункциональное состояние плаценты у матерей с бронхиальной астмой.

5. Разработать прогностическую таблицу для выявления детей, угрожаемых по возникновению аллергических заболеваний, схему диспансерного наблюдения за состоянием здоровья этих детей и тактику профилактических мероприятий

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Впервые изучены особенности антенатального, раннего и позднего неонатального периодов, у детей, от матерей, страдающих бронхиальной астмой. Выявлено, что у 1/3 женщин беременность протекает с обострением бронхиальной астмы и развитием внутриутробной гипоксии плода. Новорожденные от матерей с бронхиальной астмой имеют при рождении более низкие антропометрические показатели и признаки морфофункциональной незрелости.

Впервые в Удмуртской республике проведена комплексная оценка состояния здоровья новорожденных, детей грудного и раннего возраста, родившихся у матерей с бронхиальной астмой. В динамике оценено физическое, нервно-психическое развитие, функциональное состояние органов и систем. Показано, что с возрастом увеличивается количество детей с III группой здоровья за счет развития хронической аллергической патологии.

При определении концентрации IgE в пуповинной крови показано, что уровень IgE в пуповинной крови выше у новорожденных, чьи матери страдают бронхиальной астмой.

Впервые в Удмуртской республике оценено морфофункциональное состояние плаценты у женщин с бронхиальной астмой. Показано, что у женщин, страдающих бронхиальной астмой, снижены компенсаторно-приспособительные изменения с развитием хронической плацентарной недостаточности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Доказано неблагоприятное влияние наличия бронхиальной астмы у беременной женщины на течение раннего неонатального периода новорожденных, на снижение антропометрических показателей при рождении, на уровень нервно-психического развития детей.

Выявлены ведущие факторы риска реализации аллергической патологии у детей. На основании выявленных факторов риска разработана прогностическая таблица, позволяющая своевременно выявить детей группы риска по развитию аллергии.

Разработана схема диспансерного наблюдения за детьми с аллергическими заболеваниями и угрожаемых по развитию аллергических заболеваний.

Оптимизирована тактика профилактических мероприятий для предотвращения развития и обострения бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний у детей от матерей, страдающих бронхиальной астмой.

Определена связь морфофункционального состояния плаценты с манифестацией бронхиальной астмой во время беременности, дальнейшей реализацией риска по аллергии и гипоксическим поражением центральной нервной системы.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность педиатров, аллергологов, неонатологов в детских городских поликлиниках №8, №9, родильного дома Республиканской клинической больницы №1 города Ижевска. Результаты исследования внедрены в учебный процесс кафедры пропедевтики детских болезней с курсом поликлинической педиатрии ГОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия».

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации обсуждены на II межвузовской научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Актуальные медико-биологические проблемы» (Ижевск, 2002); на Региональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы амбулаторно-поликлинической помощи детям» (Ижевск, 2003); международной российско-американской научно-практической конференции «Актуальные проблемы охраны материнства и детства» (Тула, 2004); на конференции «Состояние окружающей среды и здоровье детей» (Ижевск, 2005); XI конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2007); на Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные аспекты соматической патологии у детей» (Москва, 2008).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, 2 - в рецензируемом журнале ВАК.

10

ВЫВОДЫ

1. Отсутствие предграведарной подготовки приводит к неконтролируемому течению бронхиальной астмы во время беременности у 32,7±4,8% женщин. Беременность у женщин, страдающих бронхиальной астмой, осложняется гестозом (61,2±6,2%), угрозой прерывания (37,8±4,9%), фетоплацентарной недостаточностью (28,1±4,5%), внутриутробной гипоксией плода (36,7±4,3%).

2. Дети от матерей с неконтролируемым течением бронхиальной астмы рождаются в состоянии асфиксии (62,5±8,6%), имеют более низкие показатели массы (53,1±8,8%). Период ранней неонатальной адаптации у них характеризуется синдромом угнетения ЦНС (37,5±8,6%), функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы (59,4±8,7%), токсической эритемой (46,9±8,8%), острой аллергической крапивницей (6,3±4,3%), эозинофилией (28,1±7,9%), повышенным уровнем IgE в пуповинной крови (31,3±8,2%).

3. В периоде новорожденности 33,9±5,7% детей от матерей с бронхиальной астмой имеют отставание роста, 25,0±5,3% - дисгармоничное физическое развитие с недостатком массы, к 1 году жизни показатели физического развития нормализуются и не имеют достоверной разницы с группой сравнения. Задержка нервно-психического развития на 1 эпикризный срок диагностируемая у 37,5±5,7% новорожденных в 1 месяц с возрастом компенсируется и к трем годам достоверно не отличается от группы сравнения.

4. Дети от матерей с бронхиальной астмой имеют склонность к формированию различных аллергических проявлений в раннем возрасте, в наибольшей степени - к развитию атопического дерматита. Количество пациентов с аллергическими заболеваниями постоянно увеличивается, и к трем годам составляет 48,0±7,2%.

5. Состояние здоровья детей раннего возраста от матерей с бронхиальной астмой характеризуется более частым возникновением неврологических дисфункций, анемии, функциональных отклонений со стороны сердца, высокой частотой острых заболеваний. С возрастом происходит увеличение числа детей с III группой диспансерного наблюдения за счет постоянного роста и хронизации аллергического процесса.

6. К факторам, достоверно (р<0,001) повышающим вероятность развития аллергических заболеваний у детей, в порядке убывания величины относительного риска относятся: наличие IgE в пуповинной крови, позднее прикладывание ребенка к груди, заболевания дыхательных путей, отягощенная наследственность по материнской линии, фетоплацентарная недостаточность, синдром угнетения.

7. В плацентах женщин с бронхиальной астмой, преобладают признаки выраженной хронической плацентарной недостаточности (41,8±4,9%) в сочетании с низкими компенсаторно-приспособительными изменениями (62,2±4,9%), которые коррелируют с неконтролируемым течением бронхиальной астмы во время беременности (г=+0,89, р<0,001), манифестацией аллергии на первом месяце жизни ребенка (г=+0,64, р<0,01) и являются морфологическими маркерами гипоксического поражения ЦНС у новорожденных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При подготовке беременных женщин с бронхиальной астмой к материнству, рекомендуется диспансерное наблюдение совместно с пульмонологом и аллергологом с целью предупреждения обострения заболевания, профилактики гипоксии и предотвращения сенсибилизации плода, а в дальнейшем манифестации атопии у детей.

2. Рекомендовать исследование уровня IgE в пуповинной крови у новорожденных от женщин с аллергической патологией.

2. Использовать прогностическую таблицу для выявления детей группы риска по развитию аллергической патологии для своевременного проведения лечебных и профилактических мероприятий.

3. Внедрить предложенную схему диспансерного наблюдения с комплексом профилактических мероприятий на педиатрическом участке.

4. Рекомендовать использование клинико-морфологических плацентарных маркеров для выявления группы риска среди новорожденных по развитию аллергии и постгипоксического поражения ЦНС.