Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Комплексная оценка состояния сосудистого русла в определении тактики рентгенохирургических вмешательств при лечении пораженной коронарных артерий

На правах рукописи

МОВСЕСЯНЦ МИХАИЛ ЮРЬЕВИЧ

Комплексная оценка состояния сосудистого русла определении тактики рентгенохнрургнческнх вмешательств при лечении поражений коронарных артерий

14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия 14.00.19 — лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 МАЙ 2007

Москва - 2007 г.

003063607

Работа выполнена в ФГУ «3 ЦВКГ им. А.Л. Вншневскою Минобороны России».

Научные руководители:

профессор, доктор медицинских наук С Л Абугов

кандидат медицинских наук

В А Иванов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор И В Жбанов член-корреспондент РАМН, доктор медицинских на) к,

профессор

Б Г Алекян

Ведущее учреждение:

ФГУ НИИ Трансплантологии и искусственных органов Росздрава

Защита диссертации состоится «26» июня 2007 года в 15 00 часов на заседании Диссертационного Совета К 001 027 01 по защите диссертаций при Российском научном центре хирургии им Б В Петровскою РАМП

Адрес 119992, Москва, Абрикосовскнн пер , 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского научного центра хирургии им Б В Петровского РАМН

Автореферат разослан « » мая 2007 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, член-корр РАМН, профессор

А В Гавриленко

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является наиболее распространенным заболеванием сердечно-сосудистой системы во всех экономически развитых странах На долю ИБС приходится более половины всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний В Российской Федерации отмечается один из наиболее высоких в Европе показателей распространенности и смертности населения от ИБС. Все это определяет актуальность своевременной диагностики данной патологии (Бокерия J1А, 2006)

Коронарная ангиография (КАГ), начиная с 50-х годов XX века, превратилась в «золотой стандарт» диагностики, и до сих пор не утратила своего значения Но, тем не менее, даже это исследование в полной мере не может дать необходимую картину поражения коронарных артерий, особенно при пограничных стенозах с сужением просвета от 50 до 70% Одни авторы определяют гемодинамическую значимость стенозов по результатам коронарной ангиографии при сужении просвета 50% и более по диаметру (Baim D, 1991) Однако, результаты ряда исследований (Rodriguez А , 1993, Hamm С , 1994) показывают, что степень сужения просвета, требующая хирургической коррекции, составляет 70% и более по диаметру.

Внутрисосудистые методы исследования, к которым относятся внутри-сосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) и внутрисосудистая ма-нометрия (ВСМ), являются современными методами нерентгеновской диагностики, позволяющие получить новый уровень информации по сравнению с коронарной ангиографией

Ряд авторов определили преимущества внутрисосудистого ультразвукового исследования перед коронарной ангиографией (Baptista J , 1995, Mmtz G , 1995, Tobis J , 1996, Colombo A , 2000, Serruys P., 2004) Так, ВСУЗИ позволяет получить томографическое, а не планиметрическое (а точнее, силуэтное) изображение В отличие от КАГ, при ВСУЗИ происходит прямая визуализация просвета с возможностью определения всех структур стенки с

высоким разрешением, дифференцированная оценка атеросклеротической бляшки, непосредственное измерение диаметра и площади просвета Ряд исследований (De Jaegere P., 1998, Fitzgerald P , 2000; Rensmg В , 2004) продемонстрировали преимущества выполнения рентгенохирургического вмешательства под контролем ВСУЗИ возможность адекватно подобрать стент по диаметру и длине, после имплантации стента оценить его аппозицию и площадь просвета внутри стента, при недостаточном раскрытии стента провести дополнительную ангиопластику большим давлением или большим диаметром баллона.

При сравнении исследований поражений коронарных артерий с помощью КАГ, ВСУЗИ и перфузионной сцинтиграфии миокарда было установлено, что минимальная площадь просвета артерии по результатам ВСУЗИ составляет около 4 мм2 для прогнозирования нарушений перфузии (Nishioka Т., 1999). Минимальная площадь просвета > 4 мм1 и минимальный диаметр просвета > 2 мм были использованы в качестве критериев для не выполнения вмешательства на пограничных поражениях коронарных артерий При этом частота клинически значимых событий в отдаленном периоде наблюдения составила 4,4%, а частота реваскуляризации целевого поражения - 2,8% На основании данных результатов был сделан вывод, что необходимо сосредотачивать основное внимание на анализе минимального диаметра просвета, не обращая внимания на массу бляшки (Mintz G., 2003, Rensmg В., 2004)

При всех положительных характеристиках ВСУЗИ, его применение ограничено тем фактом, что это исследование обеспечивает получение только анатомической информации. Вкутрисосудистая манометрия позволяет получить данные о функциональном состоянии сосудистого русла Основными показаниями для определения фракционного резерва кровотока являются пограничные стенозы коронарных артерий с сужением просвета от 50 до 70%, многососудистые и многоуровневые поражения, устьевые стенозы и диффузные поражения (Kern M., 1995; De Bruyne В., 1996) Величина фракционного резерва кровотока не зависит от частоты сердечных сокращений и артери-

ального давления, имеет нормальное значение, равное 1, и хорошо изученное, точно установленное значение менее 0 75, при котором стеноз является гемодинамически значимым Ряд авторов определили критерии фракционного резерва кровотока после выполнения рентгенохирургического вмешательства (Рук N , 1996, ВесЬ в , 1998) После баллонной ангиопластики величина ФРК должна быть не менее 0 9, после стентнрования не менее 0 94

Внедрение в клиническую практику стентов с лекарственным покрытием открыло новую эру в интервенционной кардиоангиологии Увеличивается число вмешательств при множественном поражении коронарного русла (Алекян Б Г., 2006) Тем не менее, определить показания для стентнрования пограничных стенозов коронарных артерий в составе многососудистого и многоуровневого поражения по результатам ангиографии достаточно сложно Виутрисосудистые методы диагностики позволяют преодолеть ограничения коронарной ангиографии. Это послужило причиной проведения данного исследования и обуславливаег актуальность представленной работы

Цель исследования: разработка и клиническое внедрение критериев тактики ренгенохирургических вмешательств на основании результатов комплексных методов оценки сосудистого русла при множественном поражении коронарных артерий

Задачи исследования: 1. Провести сравнение данных коронарной ангиографии с данными внут-рисосудистых методов исследования (внутрисосудистого ультразвука и внутрисосудистой манометрии) при пограничных поражениях коронарных артерий

2 Определить значимость критериев внутрисосудистых методов исследования при выборе тактики рентгенохирургических вмешательств на пограничных стенозах коронарных артерий

3. Определить значимость критериев внутрисосудистых методов исследования после стентирования при множественном поражении коронарных артерий.

Научная новизна.

Впервые на большом объеме клинического материала показано отсутствие различий непосредственных и отдаленных результатов при стентиро-вании и не выполнении вмешательства на пограничных поражениях коронарного артерий на основании критериев внутрисосудистых методов исследования.

Доказана диагностическая возможность использования критериев внутрисосудистого ультразвукового исследования при минимальной площади просвета > 4 мм2 и минимальном диаметре просвета > 2 мм, - пограничные стенозы не требуют стентирования.

Доказана диагностическая возможность внутрисосудистой маномет-рии: при величине фракционного резерва кровотока > 0 75, - пограничные стенозы не требуют стентирования

Проанализированы критерии внутрисосудистых методов исследования после выполнения стентирования. Доказана прямая зависимость частоты рес-тенозирования при неоптимальных критериях внутрисосудистой маномет-рии.

Практическая значимость.

На различных этапах лечебно-диагностического процесса в клиническую практику внедрены внутрисосудистые методы исследования у пациентов с поражением коронарного русла Определена возможность и диагностическая значимость применения внутрисосудистых методов исследования при пограничных поражениях Разработан алгоритм проведения рентгенохирур-гических вмешательств под контролем внутрисосудистых методов исследования при множественном поражении коронарных артерий Диссертационная работа содержит решение актуальной задачи - выбор тактики рентгенохи-

рургического вмешательства на основании результатов внутрисосудистых методов исследования у пациентов с множественным поражением коронарного русла

Реализация результатов работы

Научные положения и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, внедрены в клиническую практику центра рентгенохирурги-ческих методов диагностики и лечения ФГУ «3 ЦВКГ им А А Вишневского Минобороны России» Результаты, полеченные при выполнении диссертационного исследования, можно рекомендовать в клиническую практику кардиологических и кардиохирургических центров страны Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе одна из них в центральной печати

Апробация диссертационного материала

Основные положения доложены и обсуждены на научно-практическом форуме «Раднология-2006» (Москва, 2006), Втором Российском конгрессе и восьмом московском международном курсе по рентгеноэндоваскулярной хирургии (Москва, 2006), научно-практической конференции «Современные технологии управления медицинской организацией» (Москва, 2006), на международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века» (Испания, Бенидорм, 2006), на заседании научно-методического совета ФГУ «3 ЦВКГ им А А Вишневского Минобороны России» (12 апреля 2007 г ) Объем и структура работы

Диссертация изложена на 128 страницах, состоит из введения, четырех глав, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает 148 источников, в том числе 11 отечественных и 137 зарубежных Иллюстративный материал представлен 22 таблицами, 4 диаграммами, S ангиограмма-ми, 16 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Критерии включения пациентов в исследование.

Критериями включения в настоящее исследование являлись

- наличие у пациентов стабильной стенокардии напряжения, функциональный класс которой оценивался по классификации Канадской ассоциации кардиологов,

- множественное (многососудистое и многоуровневое) поражение коронарного русла с наличием пограничных и выраженных стенозов по результатам КАТ,

- первичный (не рестенотический) характер сужений коронарных артерий,

- минимальная площадь просвета пограничных стенозов > 4 ммг, минимальный диаметр просвета пограничных стеков > 2 мм по результатам внутрисосудистого ультразвукового исследования,

- фракционный резерв кровотока пограничных стенозов > 0 75 по результатам внутрисосудистой манометрии,

- выполнение стентирования стентами с лекарственным покрытием («СурЬег») как минимум одного гемодинамически значимого стеноза

В исследование не включались пациенты с поражением ствола левой коронарной артерии, с острым коронарным синдромом, с бифуркационной техникой стентирования, с ранее выполненной операцией аорто-коронарного шунтирования, с выраженной дисфункцией левого желудочка (ФВ < 40%)

В соответствии с вышеизложенными критериями в исследование было включено 84 пациента Первую группу составили 41 пациент, которым наряду со стентированием выраженных стенозов выполнялось стентирование пограничных поражений Вторую группу составили 43 пациента, которым выполнялось стентирование только выраженных стенозов без вмешательства на пограничных поражениях

Методы исследования и лечения.

При поступлении в стационар всем пациентам выполнялось в полном объеме клинико-инструменталыюе и лабораторное обследование Инструментальное обследование включало в себя ЭКГ в 12 отведениях, гастроскопию, холтеровское мониторнрование, велоэргометрию Лабораторное обследование включало в себя общеклинический анализ крови и мочи, биохимический анализ крови, определение липидного спектра, развернутую коагуло-грамму

Во время пребываши в стационаре до операции все пациенты получали медикаментозную терапию в зависимости от исходного клинического состояния Антиангинальная терапия включала в себя назначение нитратов, р-адреноблокаторов, антагонистов кальция Всем пациентам назначалась гипо-липидемическая и антиагрегантная терапия За 4-5 дней до операции назначался плавике в дозировке 75 мг/сут Независимо от проводимой терапии все пациенты получали ацетилсалициловую кислоту в дозе 125 мг/сут Прием плавикса после операции продолжался не менее 12 месяцев, аспирин в течение всей последующей жизни в дозировке 125 мг/сут

Коронарная ангиография.

Катетеризация коронарных артерий выполнялась стандартным транс-феморальным доступом по методике М Judkins Исследования выполнялись на аппаратах «Integris Allura FD» (Philips, Голландия) и «Advantx LCD» (General Electric, США) При анализе данных коронарной ангиографии оценивали следующие параметры типы кровоснабженнп сердца, количественный анализ стенозов стеноз считали гемодннамически значимым при сужении коронарной артерии на 50% и более по диаметру, стенозы от 50 до 70% расценивались как пограничные, свыше 70% как выраженные Под субтотальным стенозом понимали сужение сосуда на 99% от диаметра просвета, под окклюзией сосуда - перекрытие просвета сосуда на 100% Анализ стенозов с учетом рентгеноморфологических признаков поражения выполня-

ли согласно классификации АСС/АНА Анализ кровотока проводился согласно классификации TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction)

По результатам коронарной ангиографии были определены множественные (многососудистые и многоуровневые) поражение коронарного русла Под многоуровневыми поражениями считали наличие двух и более стенозов в разных сегментах одной коронарной артерии В составе множественного поражения определялись как выраженные стенозы, так и пограничные поражения

Коронарное стентирование выполнялось по стандартной методике с использованием стентов с лекарственным покрытием («Cypher» фирмы «Cordis, Johnson&Johnson»)

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование. Внутрисосудистое ультразвуковое исследование выполнялось на аппарате «EndoSonics» (Volcano Therapeutics Inc , США) При внутрисосудистом ультразвуковом исследовании определялись следующие морфометрические характеристики минимальный и максимальный диаметры просвета, минимальная площадь просвета, минимальный и максимальный диаметр сосуда, и площадь сосуда Гемодинамически значимыми считались стенозы при значениях минимальной площади просвета менее 4 мм2, минимального диаметра просвета менее 2 мм

Внутрисосудистап манометрия.

Для определения величины фракционного резерва кровотока использовались два типа аппаратов «Smart Map» (Volcano Therapeutics Inc , США) и «RADI Analayzer» (Radi Medical Systems AB, Швеция) При внутрисосуди-стой манометрии определялась величина фракционного резерва кровотока на фоне интракоронарной гиперемии папаверином Для левой коронарной артерии дозировка папаверина составляла 12 мг, для правой коронарной артерии - 8 мг Гемодинимачески значимыми считались стенозы при значениях фракционного резерва кровотока менее 0 75

Оценка результатов пнтракоронарного стснтирования.

После выполнения стентирования успех вмешательства определялся ангиографическими, ультразвуковыми и манометрическими критериями

Под ангнографичсскимн критериями успешности стентирования считали - выраженность резидуального стеноза <20%, кровоток Т1М1 3 и отсутствие диссекций по краям стента Неудовлетворительные ангиографиче-ские критерии - остаточный стеноз >20%, кровоток Т1М1 2 и менее, развитие диссекций типа Б-Р Для оценки характера диссекции использовалась классификация МНЬВГ

Под ультразвуковыми критериями успешности стентирования считали - имплантацию стента по всей протяженности поражения с полным его приложением (аппозцией) к стенке сосуда по всей окружности, симметричность расправчения стента - значение индекса симметричности (ДПмин/ДПмакс) более 0 7, достижение отношения минимального диаметра в стенте к диаметру сосуда более 70%, достижение площади просвета в стен-те более 7 ммг (минимально допустимое значение 6 мм2), достижение диаметра стента на уровне 80% от номинального При несоблюдении вышеизложенных критериев результат по ВСУЗИ считался неудовлетворительным

Критерием успеха по внутрисосуднстой маиометрии являлась величина фракционного резерва кровотока 0 94 и более При значениях ФРК менее 0 94 результат по ВСМ считался неудовлетворительным

Результат рентгенохирургического вмешательства считался положительным при наличии успеха по ангиографическим критериям и критериям одного из внутрисосудистых методов исследования

Под полной (анатомической) реваскуляризацией миокарда подразумевали отсутствие гемодинамически значимых поражений (>50%) в эпикарди-альных сегментах коронарных артериях

Под неполной, но функционально адекватной реваскуляризацией миокарда подразумевали отсутствие гемодинамически значимых поражений

(по результатам ВСУЗИ и ВСМ) в эпикардиальных сегментах коронарных артерий

Под неполной функционально неадекватной реваскуляризацней миокарда подразумевали наличие гемодинамически значимых стенозов (по результатам КАГ, ВСУЗИ и ВСМ) в эпикардиальных сегментах коронарных артерий

На госпитальном этапе наблюдения клинически эффективными считались вмешательства, в результате которых происходило повышении толерантности к физической нагрузке на 2 или более функциональных класса, или при полном исчезновении стенокардии и/или объективных признаков ишемии При отсутствии повышения переносимости нагрузок или возобновления симптоматики стенокардии на госпитальном этапе - вмешательство считалось неэффективным Пациенты с отсутствием клинического успеха или развитием периоперационного инфаркта миокарда (ИМ) из дальнейшего исследования исключались

В отдаленном периоде наблюдения оценивали выживаемость, частоту неблагоприятных клинических событий (смерть, нефатальный ОИМ, рецидив клиники стенокардии) и качество жизни («свобода» от стенокардии и неблагоприятных клинических событий) у пациентов с достигнутым непосредственным клиническим успехом после стентирования

Под неблагоприятным клиническим событием подразумевали смерть пациента, развитие нефаталыюго ОИМ или рецидив стенокардии

Под рестенознрованием подразумевали возникновение гемодинамически значимого стеноза (>50%) внутри или по краям стента

Под прогрессией атеросклеротического процесса подразумевали возникновение гемодинамически значимого стеноза в ранее неизмененном сегменте коронарной артерии или увеличение степени выраженности ранее выявленных стенозов

Контрольной точкой отдаленного периода наблюдения являлся 6 месяц исследования Отдаленные результаты исследования оценивали при плановом и повторном обращении больных, а также по данным анкетирования и телефонного опроса

Статистический анализ.

Статистическая обработка полученных данных проводилась методом описательной статистики при помощи персонального компьютера и статистической программы «STATISTICA» и представляла собой группировку данных, вычисление М, а, ш Достоверность различий определяли по критерию t Стьюдента Данные считались статистически достоверными при значении р < 0,05

Исходная клиническая характеристика первой и второй группы.

В соответствии с вышеизложенными критериями было выбрано 84 пациента с множественными (многососудистыми и многоуровневыми) поражениями эпикардиальных сегментов коронарных артерий Все пациенты находились на стационарном обследовании и лечении в ЦВКГ им А А Вишневского с 2005 по 2006 гг Первую группу составили 41 пациент, вторую группу - 43 пациента Пациенты в группах были сопоставимы по всем клиническим показателям (таблица 1) В первой группе 37 (90,2 %) пациентов были мужского, 4 (9,8 %) - женского пола Во второй группе 38 (88,4 %) и 5 (11,6%) пациентов соответственно. Рентгенохирургические вмешательства при поражениях артерий нижних конечностей (подвздошные и бедренные артерии) и почечных артерий выполнялось вторым этапом Клиника стенокардии III ФК определялась в 26 (63,4%) наблюдениях первой группы и у 31 (72,1%) пациента второй группы Стенокардия IV ФК у пациентов первой группы определялась в 11 (26,8 %) наблюдениях и в 9 (20,9%) наблюдениях второй группы, стенокардия II ФК в 4 (9,8%) и в 3 (6,9%) наблюдениях соответственно

Таблица № 1

Исходная клиническая характеристика первой и второй группы

Показатель Первая группа Вторая группа Р

Средний возраст 54,2 ±6,3 56,3 ± 5,2 >0,05

Инфаркты в анамнезе 19(46,3%) 22(51,2%) >0,05

Гипертония 23 (56,1 %) 25 (58,1 %) >0,05

Курение 21 (51,2%) 24 (55,8 %) >0,05

Сахарный диабет II типа 4 (9,8 %) 3 (6,9 %) >0,05

ФВ ЛЖ (%) 55,3 ± 10,2 54,4 ± 11,4 >0,05

Поражение других артериальных бассейнов - сосуды нижних конечностей - почечные артерии 2 (4,8 %) 2 (4,8 %) 3 (6,9 %) 1 (2,3 %) >0,05 >0,05

Всего в первой и второй группах пациентов было поражено 186 артерий У 41 пациента первой группы - 89 (47,8%) артерий (в среднем 2 2 в расчете на одного больного), у 43 пациентов второй группы - 97 (52,2%) артерий (в среднем 2 3 в расчете на одного больного) (р>0,05)

Однососудистое поражение (2 стеноза в 1 артерии) определялось у б (14,6%) пациентов первой группы и в 5 (11,6%) наблюдениях второй группы (р>0,05) Двухсосудистое поражение (2 стеноза в 2 артериях) определялось у 19 (46,4%) пациентов первой группы и в 18 (41,9%) наблюдениях второй группы (р>0,05). Двухсосудистое поражение (3 стеноза в 2 артериях) определялось в 3 (7,3%) наблюдениях первой группы и в 4 (9,3%) наблюдениях второй группы (р>0,05) Трехсосудистое поражение (3 стеноза в 3 артериях) определялось у 13 (31,7 %) пациентов первой группы и в 16 (37,2%) наблюдениях второй группы (р>0,05)

Общее число стенозов составило - 204 Распределение общего числа стенозов, а также числа выраженных и пограничных стенозов в первой и второй группах представлено в таблице 2 В среднем число стенозов в расчете на одну артерию в первой группе составило 1,1, во второй группе также 1,1 (р>0,05) В среднем число стенозов в расчете на одного пациента в первой группе составило 2,4, во второй группе - 2,5 (р>0,05)

Таблица 2

Распределение общего числа стенозов, числа выраженных и пограничных стенозов в первой и второй группах.

Показатель Первая группа Вторая группа Р

Общее число стенозов 98 106

(% от общего числа) (48%) (52%) >0,05

Выраженные стенозы 51 55

(% от общего числа) (52%) (51,9%) >0,05

Пограничные стенозы 47 51

(% от общего числа) (48%) (48,1%) >0,05

Наиболее часто в атеросклеротический процесс выраженными и пограничными поражениями была вовлечена ПМЖА - 93 стеноза (45,6% от общего числа стенозов), затем ПКА - 62 стеноза (30,4%) и ОА/ВТК - 49 стенозов (24%)

Средние значения степени сужения просвета выраженных стенозов в первой группе составили 81,24 ± 9,49, во второй группе - 81,53 ± 10,52 (р>0,05) По морфологическим характеристикам большая часть выраженных стенозов относились к типу В - 26 (51%) и 30 (54,6%), к типу С - 17 (33,3%) и 18 (32,7%) и к типу А- 8 (15,7%) и 7 (12,7%) в первой и второй группах пациентов соответственно (р>0,05) Большая часть пограничных стенозов относились к типу В - 27 (57,4%) и 28 (54,9%), к типу А - 12 (25,5%) и 15

(29,4%) и к типу С - 8 (17%) и 8 (15,7%) в первой и второй группах пациентов соответственно (р>0,05)

При анализе данных пограничных поражений в первой и второй группах были определены средние значения степеней сужения просвета (ССП) по результатам коронарной ангиографии, средние значения минимального диаметра просвета (ДПмин, мм) и минимальной площади просвета (ППмин, мм2) по результатам внутрисосудистого ультразвукового исследования, и средние значения фракционного резерва кровотока (ФРК) по результатам внутрисосудистой манометрии (таблица 3)

Таблица 3

Группы КАГ ССП (%) ВСУЗИ всм ФРК

ДПмин мм ППмин мм1

Первая группа 57,32 ±5,21 2,33 ± 0,17 4,45 ±0,41 0,85 ± 0,07

Вторая группа 56,51 ±4,53 2,36 ±0,19 4,61 ± 0,42 0,86 ± 0,08

Р >0,05 >0,05 >0,05 >0,05

При сопоставлении средних значений морфологических и функциональных характеристик пограничных стенозов достоверных различий получено не было

Непосредственные результаты рентгенохирургнческих вмешательств у пациентов первой и второй групп.

В первой группе пациентов наряду со стентированием выраженных стенозов выполнялось сгентирование пограничных поражений Во второй группе выполнялось стентирование только выраженных стенозов без вмешательства на пограничных поражениях Всего было имплантировано 153 стен-та с лекарственным покрытием («Cypher») При анализе данных количества имплантированных стентов были получены следующие результаты 98 стен-тов (64,1% от общего числа имплантированных стентов) - в первой группе и

16

55 стентов (35,9% от общего числа имплантированных стентов) - во второй группе (р<0 05), в среднем в расчете на одну артерию было имплантировано -1,1 стентов в первой группе и 0,6 стентов во второй группе (р<0 05), в среднем в расчете на одного больного в первой группе было имплантировано 2,4 стета, во второй группе 1,3 стента (р<0 05) Различия статистически достоверные

По результатам КАГ в первой и второй группах после стентирования определялось достоверное уменьшение мепени стенозирования, как выраженных, так и пограничных поражений Номинальный диаметр имплантированных стентов колебался от 2,5 до 3,5 мм, протяженность стентированного сегмента от 8 мм до 65 мм

По результатам ВСУЗИ в первой группе после стентирования выраженных стенозов средние значения минимального диаметра просвета составили 3,19 ± 0,35, минимальной площади просвета 9,98 ± 0,44 Во второй группе после стентирования выраженных стенозов средние значения минимального диаметра просвета составили 3,17 ± 0,39, минимальной площади просвета 9,95 ± 0,72 В первой группе после стентирования пограничных стенозов определялось достоверное увеличение минимального диаметра просвета и минимальной площади просвета

Стенты имплантировались по всей протяженности поражения с адекватной аппозицией После стентирования достигалось целевое значение индекса симметричности (ДПмин/ДПмакс) более 0 7 в первой группе при стен-тировании выраженных стенозов средние значения индекса симметричности составили 0,75 ± 0,04, при стентировании пограничных поражений - 0,79 ± 0,05 Во второй группе при стентировании выраженных стенозов средние значения индекса симметричности составили 0,78 ± 0,05 В первой группе у 8 (19,5%) пациентов и во второй группе в 5 (11,6%) наблюдениях, при недостаточном раскрытии стента на основании результатов ВСУЗИ, проводили дополнительную ангиопластику большим давлением или большим диаметром баллона

По результатам ВСМ после стентирования пограничных стенозов в первой группе пациентов достоверно увеличивалась величина фракционного резерва кровотока После стентирования выраженных стенозов в первой и второй группах в ОА/ВТК и ПКА величина фракционного резерва кровотока во всех наблюдениях была 0 94 и более Однако, при стентировании ПМЖА, как в первой, так и во второй группах, в ряде наблюдений не удавалось достигнуть величины фракционного резерва кровотока более 0 94

Во всех наблюдениях первой и второй группы успех вмешательства по ангиографическим критериям и критериям внутрисосудистого ультразвукового исследования определятся в 100% наблюдений

При выполнении в нутр и с о суд и сто и манометрии на фоне интракоро-нарного введения папаверина на ЭКГ определялись следующие побочные эффекты инверсия зубца Т у 17 (41,4%) пациентов первой группы и в 14 (32,6%) наблюдениях второй группы, депрессия сегмента БТ у 12 (29,3%) пациентов первой группы и в 14 (32,6%) наблюдениях второй группы В одном наблюдении у пациента второй группы через 15 секунд после интракоронар-ного введения папаверина определялась желудочковая тахикардия с самостоятельным восстановлением ритма через 10 секунд Послеоперационный период у данного пациента протекал без осложнений

Летальных исходов на госпитальном этапе наблюдения в первой и второй группах пациентов не было Случаев инфаркта миокарда в первой и второй группах на госпитальном этапе наблюдения не определялось Случаев острого и подострого тромбоза стентов не отмечалось Сосудистые осложнения в месте артериального доступа в виде обширных подкожных гематом отмечались у 3 (7,3%) пациентов первой группы и у 5 (11,6%) пациентов второй группы Клиническая эффективность вмешательства в первой и второй группах наблюдения на госпитальном этапе представлена в таблице 3

Таблица 3

Результаты госпитального этапа наблюдении первой и второй групп пациентов.

Показатели 1 И Р

Повышение на 2 и более ФК 38 (92,7 %) 41 (95,3 %) >0,05

Повышение на 1 ФК 3 (7,3 %) 2 (4,7 %) >0,05

Прежняя симптоматика стенокардии 0 0 >0,05

Статистически достоверных различий в клинической эффективности ренгенохирургического вмешательства в первой и второй группах пациентов получено не было Пациентам второй группы с повышением толерантности к физической нагрузке на 1 ФК вторым этапом выполнялось стентирование пограничных поражений

Отдаленные результаты рентгенохнрургических вмешательств у пациентов первой и второй групп.

Отдаленные результаты в первой и второй группах наблюдения оценивались через б месяцев после вмешательства и были изучены у 37 (90,2%) пациентов первой группы и у 39 (90,7%) пациентов второй группы Статистически достоверных различий в частоте неблагоприятных событий в первой и второй группах пациентов в течение б месяцев наблюдения получено не было (таблица 4)

Из 37 пациентов первой группы у 4 (10,8%) отмечались приступы стенокардии, и была выполнена повторная коронарная ангиография, по результатам которой у двух пациентов (5,4%) отмечалось 3 рестеноза (у одного пациента 2 рестеноза) более 70% по диаметру в стентированных сегментах выраженных поражений и в двух наблюдениях (5,4%) 2 рестеноза более 70% по диаметру в стентированных сегментах пограничных поражений

Таблица 4

Частота больших карднальных событий в первой и второй гр> ппа\ пациентов в течение 6 месяцев наблюдения.

Показатели Первая группа Вторая группа Р

Без приступов стенокардии 33 (89,2%) 34 (87,2%) >0,05

Возвратная стенокардия 4(10,8%) 5 (12,8%) > 0,05

Повторная ЧКВ 4(10,8%) 5 (12,8%) >0,05

Острый инфаркт миокарда 0 0 >0,05

АКШ 0 0 >0,05

Смерть 0 0 >0,05

При анализе полученных данных, 4 рестеноза из 5 определялись в стентиро-ванных сегментах морфологического типа С ПМЖА, и в одном наблюдении в стентированном сегменте морфологического типа В ПКА В рестенозах стентированных сегментов морфологического типа С после стентирования был получен оптимальный ангиографический и ультразвуковой результат Однако, величина фракционного резерва кровотока после стентирования в этих наблюдениях была менее 0 94 и в среднем составила 0 90 ± 0 02

Из 39 пациентов второй группы в двух наблюдениях (5,1%) отмечалось 3 рестеноза более 70% в имплантированных стентах выраженного поражения, а в трех случаях (7,7%) прогрессия атеросклеротического процесса в пограничных стенозах При анализе потученных данных, 3 рестеноза определялись в стентированных сегментах морфологического типа С ПМЖА Величина фракционного резерва кровотока после стентирования также была менее 0 94 и в среднем составила 0 92 ±0 01

Таким образом, без приступов стенокардии в отдаленном периоде наблюдения определялось 33 (89,2%) пациента первой группы и 34 (87,2%) пациента второй группы (р>0 05) Общее число рестенозов в первой и второй группах составило 8 (5,2% от общего числа имплантированных стентов) В

первой группе - 5 (5,1% от числа имплантированных стентов в первой группе), во второй группе - 3 (5,4% от числа имплантированных стентов во второй группе) (р>0,05) В 7 наблюдениях рестенозов (87,5% от общего числа рестенозов в первой и второй группах) после стентирования не достигалась величина фракционного резерва кровотока более 0 94, и в одном случае рес-теноза (12,5% от общего числа рестнозов в первой и второй группах) величина фракционного резерва кровотока после стентирования составила 0 96 (р<0,05) Профессия атеросклеротического процесса пограничных стенозов во второй 1руппе пациентов и их переход в разряд выраженных отмечалась в 3 (7,7%) наблюдениях, у 36 пациентов (92 3%) не было отмечено прогресси-рования степени выраженности пограничных стенозов в течение 6 месяцев наблюдения Летальность в течение 6 месяцев наблюдения составила О

Выводы.

1 Комплексный метод исследования коронарных сосудов - ангиография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование, внутрисосудистая ма-нометрия, - является высокоинформативным способом диагностики гемодинамической значимости стеноза и определяет последующую тактику стентирования

2 Пограничные стенозы коронарных артерий со степенью сужения просвета по диаметру от 50 до 70% по результатам коронарной ангиографии при значениях фракционного резерва кровотока > 0 75 по результатам внутрисосудистой манометрии, и минимальной площади просвета > 4 мм2 и минимальном диаметре просвета > 2 мм по результатам внутрисосудистого ультразвукового исследования, - не требуют стентирования

В 92 3% случаев не было отмечено прогрессирования степени выраженности пограничных стенозов по результатам длительного наблюдения

3 Критерием оптимального результата стентирования является величина фракционного резерва кровотока 0 94 и более

Достоверно чаще (87 5% против 12 5%, 7 рестенозов из 8 - р<0 05) возникало рестенозирование при значениях фракционного резерва кровотока менее 0 94

4. У пациентов с множественными стенозами в системе одной коронарной артерии оптимальным и достаточным является стентирование зон максимальной выраженности

Практические рекомендации.

1 С целью определения объема вмешательства у пациентов с множественным поражением коронарного русла и наличием пограничных стенозов необходимо дополнительное проведение внутрисосудистых методов исследования

2 По результатам внутрисосудистого ультразвукового исследования не требуют стентирования пограничные стенозы с минимальной площадью просвета > 4 мм3 и минимальным диаметром просвета > 2 мм

3 По результатам внутрисосудистой манометрии не требуют стентирования пограничные стенозы с величиной фракционного резерва кровотока > 0.75

4 При выполнении стентирования под контролем внутрисосудисто! о ультразвукового исследования необходимо имплантировать стент по всей протяженности поражения с полной аппозицией и индексом симметричности более 0 7, отношение минимального диаметра в стенте к диаметру сосуда более 70%, площадь просвета в стенте более 7 ммг, достижение диаметра стента на уровне 80% от номинального

5. При выполнении стентирования под контролем внутрисосудистой манометрии необходимо достигать величину фракционного резерва кровотока > 0 94

Список опубликованных работ:

1. Значение внутрисосудистых методов исследования для определения тактики коронарных интервенций // Сборник тезисов VII Всероссийского научного форума «Радиология-2006», 2006 г, стр 120 (соавт В А Иванов, Л.С Коков, С А Терёхин, Ю А Бобков, И В Трунин, И В Шутихина)

2 Определения влияния внутрисосудистых методов исследования на тактику коронарных интервенций // Сборник тезисов Второго Российского конгресса и восьмого московского международного курса по рентгеноэн-доваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии, 2006 г, стр 53-54 (соавт В А Иванов, Л С. Коков, С А Терехин, Ю А Бобков, И В Трунин, А В Иванов, ИВ Шутихина)

3 Оптимизация рентгенохирургических вмешательств с использованием внутрисосудистого ультразвукового исследования». // Сборник тезисов Второго Российского конгресса и восьмого московского международного курса по рентгеноэндоваскулярной хирургии врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии, 2006 г, стр 84 (соавт В А Иванов, С А Терехин, Ю А Бобков, ИВ Трунин, В Л Смирнов, А В Иванов)

4 Комплексная оценка промежуточных стенозов коронарных артерий в рентгенохирургической операционной // Сборник статей научно-практической конференции «Современные технологии управления медицинской организацией», 2006 г, стр 206-210 (соавт В А Иванов, Ю А Бобков, С А Терёхин, И В Трунин, А В. Иванов, В Л Смирнов)

5 Комплексная оценка промежуточных стенозов коронарных артерий в рентгенохирургической операционной // Сборник статей пятой международной конференции «Высокие медицинские технологии XXI века», 2006 г, стр 36 (соавт В А Иванов, С А Терехин, Ю А Бобков, И В Трунин, В Л. Смирнов, А В Иванов)

6 Комплексные методы оценки состояния сосудистого русла для определения тактики коронарных внутрисосудистых вмешательств // Международный журнал интервенционной кардиоангиологии, №12, 2007 г, стр 4549 ( соавт Е.П Кохан, В А Иванов, А Б Шамес, Ю А Бобков, С А Тере-хин, И В Трунин, В Л Смирнов, А В. Иванов)

Тип ГУРНЦХим акад Б В Петровскою РАМП Заказ № 124 Тираж 100 экз

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является одной из наиболее распространенных заболеваний сердечно-сосудистой системы во всех экономически развитых странах [2]. На долю ИБС приходится более половины всех смертей от сердечно-сосудистых заболеваний. В Российской Федерации отмечается один из наиболее высоких в Европе показателей распространенности и смертности населения от ИБС [11]. Следует учитывать также большую социально-экономическую значимость данного заболевания, которая приводит к относительно ранней потере трудоспособности и инвалидизации больных.

Морфологической основой ИБС более чем в 95-97% случаев является атеросклероз коронарных артерий [11]. Локализация атеросклеротических бляшек весьма разнообразна - от поражения устьев коронарных артерий до изменений в дистальных отделах, и, именно качественная и количественная локализация бляшек обуславливает клиническую картину ИБС. Атероскле-ротические изменения коронарного русла приводят к возникновению преходящей или постоянной ишемии и другим последствиям нарушения коронарного кровотока в бассейне пораженной коронарной артерии.

Коронарная ангиография, которая с 50-х годов XX века рассматривалась в качестве «золотого стандарта» диагностики, и до сих пор не утратила своего значения. Но, тем не менее, даже это исследование в полной мере не может дать необходимую картину поражения коронарных артерий.

Внутрисосудистые методы исследования, к которым относятся внут-рисосудистое ультразвуковое исследование и внутрисосудистая манометрия, являются современными методами нерентгеновской диагностики, позволяющие получить новый уровень информации по сравнению с коронарной ангиографией. За последнее десятилетие в зарубежной и отечественной литературе опубликовано много работ, посвященных использованию внутрисосу-дистых методов исследования на коронарных артериях. Появление внутрисо-судистых методов исследования повлияло на тактику коронарной интервенции и дало возможность более достоверно оценивать ближайшие и отдаленные послеоперационные результаты.

Цель исследования: разработка и клиническое внедрение критериев тактики рентгенохирургических вмешательств на основании результатов комплексных методов оценки сосудистого русла при множественном поражении коронарных артерий.

Задачи исследования:

1. Провести сравнение данных коронарной ангиографии с данными внут-рисосудистых методов исследования (внутрисосудистого ультразвука и внутрисосудистой манометрии) при пограничных поражениях коронарных артерий.

2. Определить значимость критериев внутрисосудистых методов исследования при выборе тактики рентгенохирургических вмешательств на пограничных стенозах коронарных артерий.

3. Определить значимость критериев внутрисосудистых методов исследования после стентирования при множественном поражении коронарных артерий.

Научная новизна.

Впервые на большом объеме клинического материала показано отсутствие различий непосредственных и отдаленных результатов при стентиро-вании и не выполнении вмешательства на пограничных поражениях коронарного артерий на основании критериев внутрисосудистых методов исследования.

Доказана диагностическая возможность использования критериев внутрисосудистого ультразвукового исследования: при минимальной площади просвета > 4 мм2 и минимальном диаметре просвета > 2 мм, - пограничные стенозы не требуют стентирования.

Доказана диагностическая возможность внутрисосудистой маномет-рии: при величине фракционного резерва кровотока > 0.75, - пограничные стенозы не требуют стентирования.

Проанализированы критерии внутрисосудистых методов исследования после выполнения стентирования. Доказана прямая зависимость частоты рес-тенозирования при неоптимальных критериях внутрисосудистой маномет-рии.

Практическая значимость.

На различных этапах лечебно-диагностического процесса в клиническую практику внедрены внутрисосудистые методы исследования у пациентов с поражением коронарного русла. Определена возможность и диагностическая значимость применения внутрисосудистых методов исследования при пограничных поражениях. Разработан алгоритм проведения рентгенохирургических вмешательств под контролем внутрисосудистых методов исследования при множественном поражении коронарных артерий. Диссертационная работа содержит решение актуальной задачи - выбор тактики рентгенохи-рургического вмешательства на основании результатов внутрисосудистых методов исследования у пациентов с множественным поражением коронарного русла.

Выводы.

1. Комплексный метод исследования коронарных сосудов - ангиография, внутрисосудистое ультразвуковое исследование, внутрисосудистая манометрия, - является высокоинформативным способом диагностики гемодинамической значимости стеноза и определяет последующую тактику стентирования.

2. Пограничные стенозы коронарных артерий со степенью сужения просвета по диаметру от 50 до 70% по результатам коронарной ангиографии при значениях фракционного резерва кровотока > 0.75 по результатам внутрисосудистой манометрии, и минимальной площади просвета > 4 мм2 и минимальном диаметре просвета > 2 мм по результатам внутрисосудистого ультразвукового исследования, - не требуют стентирования.

В 92.3% случаев не было отмечено прогрессирования степени выраженности пограничных стенозов по результатам длительного наблюдения.

3. Критерием оптимального результата стентирования является величина фракционного резерва кровотока 0.94 и более.

Достоверно чаще (87.5% против 12,5%, 7 рестенозов из 8 - р<0.05) возникало рестенозирование при значениях фракционного резерва кровотока менее 0.94.

4. У пациентов с множественными стенозами в системе одной коронарной артерии оптимальным и достаточным является стентирование зон максимальной выраженности.

Практические рекомендации.

1. С целью определения объема вмешательства у пациентов с множественным поражением коронарного русла и наличием пограничных стенозов необходимо дополнительное проведение внутрисосудистых методов исследования.

2. По результатам внутрисосудистого ультразвукового исследования не требуют стентирования пограничные стенозы с минимальной площадью просвета > 4 мм2 и минимальным диаметром просвета > 2 мм.

3. По результатам внутрисосудистой манометрии не требуют стентирования пограничные стенозы с величиной фракционного резерва кровотока > 0.75.

4. При выполнении стентирования под контролем внутрисосудистого ультразвукового исследования необходимо имплантировать стент по всей протяженности поражения с полной аппозицией и индексом симметричности более 0.7, отношение минимального диаметра в стенте к диаметру сосуда более 70%, площадь просвета в стенте более 7 мм2, достижение диаметра стента на уровне 80% от номинального.

5. При выполнении стентирования под контролем внутрисосудистой манометрии необходимо достигать величину фракционного резерва кровотока > 0.94.

АЛГОРИТМ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ИБС

КОРОНАРОГРАФИЯ ССП по диаметру < 70%