Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Комплексная оценка состояния правого желудочка сердца у больных с крупноочаговым острым инфарктом миокарда

КАРДИОЛОГИЧЕСКИЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР РОССИЙСКОЙ АКАДЕМИИ МЕДИЦИНСКИХ НАУК

На правах рукописи

МИРРАХИМОВ ЭРКИН МИРСАИДОВИЧ

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПРАВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА У БОЛЬНЫХ С КРУПНООЧАГОВЫМ ОСТРЫМ ИНФАРКТОМ МИОКАРДА

14.00.06 - Кардиология

' Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва 1995 г.

Работа выполнена в Институте кардиологии им. А.Л.Мясникова КНЦ РАМН

Научный консультант:

академик Российской АН и Российской АМН, доктор медицинских наук, профессор Чазов Евгений Иванович

Официальные оппоненты:

академик Российской АМН, доктор медицинских наук, профессор Палеев Николай Романович

член-корреспондент Российской АМН, доктор медицинских наук, профессор Ольбииская Любовь Ильиничнг

доктор медицинских наук, профессор Гопш Евгений Евгеньевич

Ведущая организация - Московский медицинский стоматологический институт им. Н.А.СемЬшко ^

Зашита состоится ", 1995 г. в -¿у часов на

заседании специализированного совета Д.001.22.01 по присуждению ученой степени доктора медицинских наук а КНЦ Российской АМН (121552, Москва, 3-я Черепковская ул., дом 15-а).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КНЦ РАМН.

Автореферат разослан " Ь " <,У/_1 1995 г.

Ученый секретарь специализированного совета, кандидат медицинских наук

ТЛОЛолевая

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТУ

дуальность теки. К настоящему времени достигнута существенные :пехи в борьбе с острым инфарктом миокарда (ИМ). Заметно снизить госпитальная • летальность и общая смертность. Несмотря . на го, дахе во шогих специализированных кардиологических отделе^-шх госпитальная летальность от ИМ колеблется в пределах 10-15%. твой из главных причин" как ранней, так и поздней • летальности явится сердечная недостаточность (Чазов Е.И.. Руда И.Я. 1987 г.). î развитие при ИМ определяется в основном величиной некротиче-:ого поражения сердечной шщы. Существенное значение в возник-©ении сердечной недостаточности (СН) придается как компенса-|рной перестройке неповрежденной части шокарда. так и сохране-ю под влиянием лечебных мероприятий ишемизированной периинфа-:тной зоны. Для понимания механизмов компенсации функции сердца и ИМ" представляется в аза мм изучение состояния не только левой ак большей частью делалось), но и-правой его - половины в зави^ мости от локализации и величины некроза миокарда, распростра-нности и степени поражения коронарных артерий (КА), проявлений стинфарктнсй ишемии миокарда в ранние . сроки заболевания. Не ре-н до конца вопрос, насколько вовлечение в патологический про-сс правого желудочка (ПЖ) сердца сказывается на прогнозе забо-ваняя. Отдельно стоит вопрос о клинико-функшональных особен-стях изолированного инфаркта ПЖ и сочетании форм (лево- и пра-гелудочковых) ИМ. Можно предполагать, что изучение динамики изданий функции наряду с левой и правой половины сердца при круп-эчаго&ом инфаркте миокарда различной локализации с учетом выра-зности поражения >КА позволит не только понять механизмы форми-5ания при ММ СН (включая правохелудочковую). но и разработать

дополнительные пути лечебного вмешательства, позволяйте уменьшить частоту формирования хронической СН и снижать летальность от ИМ.

Цель исследования - изучение' состояния правого - и левого желудочка сердца при крупыоочаговом КМ различной локализации, характера поражения коронарного русла, наличия и выраженности' ишемии миокарда и уточнение прогноза на основании анализа отих данных. -Задачи исследования: • I. Оценить функциональное состояние правого и левого желудочкоЕ сердца при крупноочаговом ИМ.

2. Оцепить систолическую функцию правого и левого желудочков } больных ИМ.

3. Изучить диастолическую функцию правого и левого желудЛсов } больных ИМ.

4. Выяснить особенности функции правого и левого желудочкоЕ сердца в зависимости от локализации поражения.

5. Установить роль постинфарктной ишемии в прогнозе заболевания \ функциональных отклонениях со стороны правого и левого желудочков. Научная новизна.

1. В условиях отделения неотложной кардиологии на основании использования Допггкер-КГ митрального, трикуспидального, аортального I легочного потоков и коронаровенгрикулографии дакз комплекса оценка состояния ПЖ и левого желудочка (Ж) при КМ различной локализации с учетом распространенности и выраженности изменений ее стороны КА.

2. Установлено значение постинфаркткоЯ безболезой лятяш миокард; в изменениях функции ГШ и Ж, низкой толеттга,---стц к физическо* нагрузке.

3. Определено вшяние длительности ишаш из. течете 1"'

Степень нарушений функции Л и 1 также сказывнается на частоте язвили" осложнений.

:. Ссковызаясь на результатах комплексного исследования и данных, изученных при отдаленных наблюдениях, выделены риск-факторы наличие болевых и.•безболевых эпизодов ишемии миокарда, их [родолжительности, пиковой скорости раннего наполнения, отношение игегральных ' скоростей раннего к позднему наполнению сердца), юзволяише прогнозировать развитие осложненного течения болезни, [рактическая значило сть.

ямплексное применение инвазизных и неинвазивных методов при щенке состояния венечных артерий и функционального состояния М [ ЛЖ у больных КМ позволяет определить степень поражения :орокарного русла, показатели расслабления и наполнения :елудочков. Характер отклонений параметров диастолической и :истолической функции сердца и динамика их изменений в процессе ючения поможет определить эффективность проводимой терапии. !спользоваше в клинической практике- выделенных -предикторов~ не-¡лагоприятного течения заболевания (длительность эпизодов ишемии шокарда, пиковые скорости наполнения сердца, отклонение интег-ельных скоростей раннего к позднему наполнению) позволяет ухе в анние сроки заболевания выявлять больных с высоким риском развития осложнений, и определяет необходимость более активной так-шп их ведения в том числе и проведение коронарной ангиопласти-я, либо оперативного лечения. Компьютерная обработка венгрику-¡ограмм и гфивых Допплеровских потоков существенно повышает ин-юрмативность и упрощает расчеты показателей функции Ш и Ж. ¡давление постшфарктнойбезболевой ишемии "шокарда помогает'

ч

авдональному построению тактики лечебных мероприятий и тем сашм яособствует снижению частоты' развития хронической застойной

сердечной недостаточности, повторного ИМ и летального исхода.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в практик; работы . отдела рентгенологии и ангиографии, отделения неотлозшо! кардиологии института кардиологии им. А.Л.Мясникова, Кыргызской НИИ кардиологии. X

Апробация работы. Апробация диссертационной работь состоялась 23 марта на заседании Ученого совета Институте клинической кардиологии им. А.Л.Мясникова КНЦ РАМН.

Публикации. По теш диссертации опубликовано 34 работы.

Объем'И структура работы. Диссертация изложена на Ло^^ страницах машинописного текста, иллюстрирована ¿С таблицами и £ рисунками. Состоит из 4 глав, "Выводов", практических рекомендаций. списка использованной литературы (библиографический указатель содержит 370 4 источников отечественных и зарубежных авторов) . '

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИХЛЕДОВАНИЯ.

Обследовано 150 мужчин в возрасте 30-65 лет (средний возраст 48.7±0.7 г.), поступивших в отделение, неотложной- кардиологии в связи с первым крупноочаговым ИМ в течение 48 часов от начала заболевания. Диагноз ИМ устанавливался согласно критериям ВОЗ (1970).

У 36 из 150 обследовании пациентов в анамнезе имелись данные о наличии повышенного артериального давления, у 60 отмечались приступы стенокардии напряжения и / или покоя, у 10 - компенсированный сахарный диабет и типа. В перзые суж; острого ИМ у 7 больных' развилась острая сердечная недостаточность, пркчеы у 3 из них отмечалось'развитие'отека легких, а у 4' остальных - карзко-генный шок. Желудочковые нарушения ритма iva-v градаций (Loan в

1971 г.) наблюдались у 26 больных, у 9 ira них развилась фибрил-1яция желудочков. Нарушения. предсердно-желудочковой проводимости »фиксированы у 5 больных, у 4 из них наблюдалась полная атрио-^енгрикулярная блокада; пароксизмы мерцания предсердий отмечались г 6 больных. В последующий госпитальный и постгосшггальный (до I "Ода) период заболевания у 60 больных наблюдалось появление или юзобновление приступов стенокардии напряжения и / или покоя; у 8 отмечались клинические (тахикардия, цианоз, влажные хрипы в ихне-боковых отделах легких) и рентгенологические (венозный за-той в легких) признаки левохелудочковой CH. Признаки эпистено-ардического перикардита были выявлены у 20 больных, а желудоч-овая экстрасистолия наблюдалась у 15 больных: у 13 пациентов тмечались нарушения атрпо-вентрикулярной и внутргаселудочковой роводимости. В 7 случаях отмечался летальный исход от нарастаю-их явлений CH. Для определения степени недостаточности крово-бращения использовались критерии предложенные Killip в 1967 году характеристика больных включенных в исследование представлена в аблйце Î).

Больше в остром периоде заболевания получали анальгетики, ромболитики, гепарин, аспирин, ь-блокаторы, лидокаин. Остальные репараты назначались при развитии осложнений ИМ.

При поступлении в стационар помимо общеклинического обследо-зния и других исследований (ЭКГ. общий анализ крови, сахар в ¿воротке крови, ферменты, электролиты и др.). больным проводился И- специальных исследований: коронарная ангиография. Допплер-тоКГ, суточное мониторирование, чреспищеводкая предсердная элек-хжардиостимулядая (ЧЛПС), велоэргометрия (ВЭМ). позволяющих по-

гчить инфорлацик^ о состоянии коронарного русла и функции сердца,

__ч

мвить эпизоды тразиторной ишемии миокарда, определить толерант-

ность к физической нагрузке и на основании этих данных определить течение и прогноз ИМ.

Таблица I. Клиническая характеристика больных.

Общее количество больных 150

Средний возраст (М*м) " 48.7±0.7 г.

Локализация ИМ:

передний 75

нижний - 73

боковой 2

Наличие в анамнезе:

стенокардии 60 (40%)

артериальной гипертонии 36 (24%) .

сахарного диабета . 10 (6.7%)

Осложнения заболевания пои поступлении:

острая сердечная недостаточность 7 (4.7%)

пароксизмальная мерцательная аритмия 6 (4%)

желудочковая тахикардия 17 (П.3%)

фибрилляция желудочков 9 (6%)

атрио-вентрикулярная блокада Г-Г7 степени '■5 (3.3%)

В дальнейшем: (в течение I года)

приступы стенокардии 60 (40%)

атрио-венгрикулярвая и внутрижелудочковая блокада 13 (8.7%)

эпистенокардический перикардит 20 (13.3%)

сердечная недостаточность 36 (24%)

желудочковая экстрасистолия ( тча-ч) 15 (10%)

летальность 23 (15.3%)

Методика проведения ангиографического исследования. ¡Доводилась полипозициошая КАГ по методике Лиёк1пз (1967 г.) на ангиографяческой устаювке типа "Лпдхозсор-о", фирмы '^¿евеп ФРГ; - оснащенной • приставкой дти проведагпя дигитальной субтракционной ангиографии "ОхдИигсп-З."

Анализ коронарограш выполнялся при 1:рос1£Трг!. киноч^шма. оценивались основные коронарные артерии. Пораженной артерией считалась

га, просвет которой был сужен не менее, чем ва 50% от его сиаметра.

Левая вентрикулография проводилась путем введения 40 мл., разведенного вдвое 76% верографяна со скоростью 14-1Б мл/ сек. в зравой (30°) передней косой проекции. Правая вентрикулография зроводилалсь в правой (30°) передней косой проекции. Контраст вводили со скоростью 16-18 мл/сек в правый желудочек или правое тредсердие (для уменьшения вероятности вознгеоновевня артифициаль-■шх аритмий). Ло и после вентрикулографии регистрировалась кривая внутриуелудочкового давления. Анализ левой вентрикулографии троводился по программе "avd" ф!фмы "Siemens", с разработанными в иборатории ангиографии КЩ РАМН модификациями. Объемы полости ЛЖ »считывали по правилу "площадь-длина" в модификации Kennedy '1965 г.) с проведением длинной оси через верхушку к середине юргального клапана. Функция 1Ш оценивалась по цроградаме "avd" зирмы "Siemens", по формулам предложенным Ferlintz (1975,1977). 'асчитывали конечный диастолический и конечный систолический обь-;мы М и Ж, отнесенные к поверхности тела (КДО я КСО), фракцию 1Ыброса (Ж), сердечный и ударный индексы (СИ и УИ). Регионарную :ократимость Д и 1И оценивали по проценту укорочения 90 радиусов [ среднему'% уменьшения площадей 5 секторов.

Суточное ЭКГ мониторировавие ---j-

Суточное ЭКГ ношггорирование проводилось с помощью кардио-омплекса "Лента-МГ" на . 2-е (не менее чем через 24 часа после упирования болевого синдрома), 7-е, 25-е сутки болезни. На маг-итную ленту кардиорегистратора в течение 24 часов записывались одифицированные ч отведения ЭКГ vi, v5 с последующим .компьютер-ым анализом, включая и визуальную часть на дешифраторе. По ре-ультатам ,ЭКГ мошггорирования оценивались эпизода горизонталь-

ной или косонисходящей депрессии сегмента st на I мм и более, также подъема его на 2 мм и более через 0,08- сек от точки "j" длительностью ве менее I минуты. На базе сопоставления клинических данных и результатов суточного ЭКГ ■ мониторирования определялись количество болевых и безболевых эпизодов хишемж. их суммарная и средняя продолжительность. Из исследования исключались больные с исходндаи ЭКГ изменениями конечной части желудочного комплекса (на фоне гипертрофии миокарда, блокада ножек пучка Гиса).

Двухмерная ЭхоКГ и Допплер-ЭхоКГ Двухмерная ЭХОКГ и Допплер-ЭХОКГ выполнялись на аппарате ssh6oa фирмы "Toshiba" (Япония) с использованием комбинировали фазово-электронного 2,5 khz датчика с приставкой для импульсно: допплерографии. Обследование проводилось на 2-е, 7-е, 25-е сутки болезни. Оно включало исследование сердца из апикальной (2-ка-мерное изображение сердца) позиции в положении больного на спине или левом боку. В таком же положении""производилась импульсная Допплер-ЭХОКГ с регистрацией допплеровских кривых параллельно с XX отведением ЭКГ и ФКГ ' на , видеомагнитофон фирмы "Panasoni (Япония) - Диастолическая функция М оценивалась по кривой митрального потока с позиции верхушечного 4-камерного изображения сердца с установлением контрольного объема у створок штрального клапана. Допплер-ЭхоКГ трикуспидального потока проводилась в положении лежа на левом боку во время небольшой задержки дыхания на вдохе. Измерения проводились в парастернальной проекции по короткой оси и 4-х камерной позиции с верхушки сердца или в модифицированном положении между двумя этими проекциями. Контрольный объем устанавливался в центре трикуспидального -:ольца при двухмерной ЭхоКГ, • таким образом, чтобы амштуд& диасчшкческого пика была максимальной. Для изучения показателей диастол;гк: '-<" ч .¡оунк-

аии ЛЖ "и ГШ оценивались время изоволшического расслабления миокарда (ВИР, мсек). пиковые скорости ыпрального (трикуспидального) потока в фазу раннего наполнения (Е. см/сек), и в фазу систолы предсердий (а, см/сек)', их отношение (Е/а), отношение интегральных скоростей митрального (трикуспидального) потока в фазу раннего и позднего наполнения (Ei/ai), вклад предсердия в диастолу (%) вычислялся по формуле: отношение интегральной скорости j митрального (трикуспидального) потока в фазу позднего ' наполнения к площади под всей кривой митрального потока х 100 (inceto, et. ai. 1938), время 'ускорения пиковой скорости Е (ВуЕ. мсек), среднее ускорение раннего диастолического наполнения (СуЕ) определялось по формуле: cyE=_L м/сек2 • ВуЕ

Систолическая функция М и ПЖ расчитывалась нами по кривой аортального (легочного) потока, определяемой с супрастернальной позиции с установлением контрольного объема в восходящей аорте (у створок легочного клапана) и получением максимальной амплитуды потока. Определялись следующие показатели систолической функции ЛЖ и Ш: пиковая скорость аортального (легочного) потока (ПС, см/сек), время ускорения аортального (легочного) потока (ВУ, мсек), интегральная скорость аортального (легочного) потока

(ИСП.см), среднее ускорение аортального (легочного) потока - СУ, р

м/сек . вычислялось по формуле ПС о

СуЕ=- .м/ceic

ВУ

Для расчетов значений систолической и диастолической функций

Ш и Ш по дошиеровским кривым выбирали 5 циклов и выводили v

средние значения. Показатели .систолической и диастолической функций ЛЖ и ПЖ Анализировались при отсутствии признаков ишемии на ЭКГ в момент исследования.

- 10 -

Нагрузочная Допплер-ЭхоКГ

Нагрузочная Допплер-ЭХОКГ митрального и аортального потоке

проводилась на фоне пробы ЧППС на 7 сутки болезни после отме*

всех антиангинальных препаратов за, 24 часа до пробы. Пробу ЧИП

выполняли по общепринятой методике (В.С.Гасилин. Б. А.Сидорекк ' \

1987 г.). Дохшлер ЭХСКГ митрального и аортального, потоков прово дилась по описанной выше методике. Регистрировали: допплеровску кривую трансаорггального кровотока до и в конце каждой минуты ста муляции по 10 циклов, допплеровскую кривую трансмитрального кро вотока - до начала пробы ЧППС, а также сразу после прекращена стимуляции (с 3-го по 9-й щжл восстановительного периода). П кривой трансаортального кровотока на фоне нагрузки оценивали ¿ПС дСУ, ¿'ДСП аортального потока. По кривой трансмитрального кровотока рассчитывали связанные с нагрузкой изменения диастолическо! функции JES: дЕ. да, дЕ/а, ¿Ei/ai. ¿ВИР, д% вклада предсердий i диастолу. Нагрузочная -Допплер-КГ- -трикуспидального и • легочноп потоков и расчет сдвигов параметров во время ЧППС проводили« аналогичным образом.

Велоэргометрия

На 23 день болезни обследуете выполняли дозированную физическую нагрузку на велоэргометре фирш "Siemens" (Германия) пс методике, рекомендованной ЮЗ (1970). Оценивались 5 показателе! физической работоспособности: пороговая мощность нагрузки (Вт), двойное произведение - ЧСС х систолическое АД на высоте нагрузки, величина метаболических единиц (ME), общий объем выполненной работы, г.аксю.альная ЧСС на высоте нагрузки.

Проспективное наблюдение за обследуемыми больными проводилось в течение одного года.- При этом оценивалась частота ра-витш постинфарктгой нестабильной стенокарши. повторных и рецидивирую-

- и -

их ИМ, летальность, развитие СН (по классификации nyha 1964 г.). (татиспмеская обработка результатов проводилась на компьютере с :спользовашем пакета статистических программ. Достоверность раз-ичий в исследуешх группах рассчитывалась по критерию Стьюденга.

Для определения прогностически значишх ■ клинических, элект-окардиографических и эхокардиографических признаков- неблагоприя-ного исхода .заболевания у больных острым Ш с проявлениями без-олевой ишемии был проведен факторный и дискриминантный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

СОСТОЯНИЕ КОРОНАРНЫХ АРТЕРИИ И СОКРАШЕЛШОИ ФУНКЦИИ ЛЕВОГО И эАВ0Г0 ЖЕЛУДОЧКОВ ГО ДАННЫМ ЛИПГГАЛЬНОИ СУБТРАКЦИОННОИ

ВЕШРИКУЛОГРАФИИ

Коронароангиография и дигитальная субтракшонная венгрикуло-зафия была проведена на 2 сутки (в среднем) у 102 больных. У 52 щиентов был зарегистрирован передний ИМ, .у 49 нижний и у I жовой локализации.' ' Окклюзируюшее' поражение инфаркт-связанной /теряй (ИСА) обнаружено у 42 пациентов (22 больных с передним и I с нижним ИМ). Среднее количество пораженных артерий составило 8±0.1. У всех больных передним ИМ ИСА явилась передняя нисходя-я ветвь левой коронарной артерии (в 22 случаях полная окклю-я). У 35 больных с нижним ИМ ИСА оказалась правая коронарная терия (в 15 случаях наблюдалась ее окклюзия), у 14 - огибашая гвь левой ' коронарной артерии (полная окклюзия в 5 случаях). При авнении показателей ЛК и Ж по данным дипгтальной субтракцион-й венгрикулографии объемные показатели {КДОИ и КСОИ) ГИ нескоро превшали таковые M (71.7±3.0 мл/г/" и 36.5±2.0 мл/м^ против 4±2.9 мл/м^ 35.2±2.9 m/t/~, различия недостоверны). ФВПЖ была жолько ниже (0.49±0.02 против 0.50±0.02, р>0.05). УИ и СИ M и

1Ж существенно не отличались между собой.

Таким образом, объемные показатели. ФВ Ж и ПЖ существенно не различались между собой. В работах ряда авторов (Самко А.Н. 1987 г.: Самко А.Н., Савченко 1989 г.) сравнивались показатели функции ПЖ и Ж у практически здоровых лиц: Было выявлено, что объемные показатели ПЖ были значительно выше этих параметров Ж. В то же время ФВ Ж значительно превышала таковую ПЖ. Отсутствие различий можно объяснить тем, что при ИМ в основном страдает функция Ж Это обстоятельство очевидно и нивелирует различия в параметрах функции ЛЖ и ГО.

При сравнительном анализе показателей общей и локальной сок-ратишсти ЛЖ (табл.2) у больных с передним и нижним ИМ, объемные показатели были выше у пациентов с передним ИМ, а ФВ и УИ были выше у больных нижним. Нарушения локальной сократимости были более выражены у больных передним ИМ.

Таблица 2

Показатели сократительной функции Я в зависимости от локализации

ИМ

Показатели передний нижний Р

КШИ. мл/к? 74.512.2 69.012.1 <0.05

КСОИ. мл/м2 , 40.512.2 32.812.8 <0.05

ФВ. 0.46+0.02 0.5310.02 <0.02

УИ. мл/м 2 34.512.5 42.012.8 <0.05

СИ. л/мин/м2 3.110.2 3.010.2 НД.

Средний % уменьше- 28.411.8 37.111.7 <0.01

ния площадей

НД - различия недостоверны

Сравнение показателей общей и локальной сократимости ПК (табл.3) у больных с передним и нижним ИЦ. имевших повышенное давление в правом предсердии (ПП) и Ш. выявило большие объемные показатели у больных нижним ИМ. ФВ также была ниже у них.

% Таблица 3

Сократительная функция ГИ в зависимости от локализации Ш.

Показатели передний НИЖНИЙ Р

КДОИ, мл/м2. 61.4+4.2 78.514.7 <0.03

КСОИ, мл/м2 32.2±2.4 40.612.8 <0.03

ФВ 0.50+0.02 0.4610.01 НД

УИ, мл/м2 32.2+2.6 33.1+2.7 НД

р СИ. л/мин/м 2.7+0.2 2.610.2 НД

Средний 7. уменьшения площадей 23.6±3.3 22.813.5 НД

НД -.различия недостоверны •

Таким образом, объемные показатели Ш у больных передним ИМ были выше, а ФВ, УИ и средний % уменьшения площадей по 5 сегментам были выше у пациентов с нижним ИМ. Функция ПХ была более нарушенной у больных нижним ИМ с повышенным давлением в ПП и ПЛ

ДИАСГШЖЧЕСШ И СИСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ Ж И ПК.

Анализ динамики "изменений показателей митрального и аортального потоков в течение госпитального периода не выявил существенного улучшения фзтакции ЛЖ за исключением ВИР. который на 25 сутки был.значительно шив..этого показателя на 7 сутки (85.4±2.3 мсек и 95.1±2.9 мсек, ркО.Сб). В отличие от ЛЖ диастолическая функция ПЖ

- 14 -

значительно улучшилась к 25 суткам (табл. 4).

При сравнении показателей наполнения и расслабления M и II (рис1), лишь исходно пиковая скорость (Е) . раннего наполнения Л была выше, а пиковая скорость, (а) позднего наполнения ПЯ во bci сроки исследования была ниже.

Таким образом функция M в отличие от ПЖ не улучшается к концу госпитализации. К 25 суткам функция П1 была более сохранной. О более быстром восстановлении функции Гй сообщают и другие авторы (Романовский И.Ы. 1990 г.; Steele И соавт. 1977 г.; Dell'Italia и соавт. 1984 г.) и объясняется это особенностями строения, физиологии и кровоснабжения ПЖ.

Таблица 4

Состояние диастолической функции ПЖ у больных ИМ.

Показатели 2 сутки 7 сутки 25 сутки Р

Е, см/сек 34.5+1.6 38.911.9 41.012.0 1-3<0.02 1-2,2-3-НД

а. см/сек . 46.312.2 46.712.0. 45.712.5 ■ НД

Е/а 0.7510.04 0.8310.04

El /ai Вклад предсердий, •/. 0.8310.03 49.511.3 1.210.05 46.612.4 1.4Ю.02 37.712.8 1-2<0.01 1-ЗСО.ОО 2-3<0.05 1-3<0.01 1-2,2-3-НД

ВИР, мсек 86.913.0 77.913.6 74.613.9 1-3<0.02 ,1-2,2-3-Ш

НД - различия недостоверны

ФУНШШ IS и ПЖ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЖЖА^ЙДЦИИ Ш При сравнении показателей наполнения и расслабления Ж, несколько лучше параметры наблюдались у- блльных шшш ИМ (pic. 2).

Рис • I

Сравнение пиковой скорости а ЛЖ и ПЖ си/сск

00 ,".'11 40 1 *' 30 ' 1. 1 10 .1 ' Шш ¿¿'¡»-гУг1"? ' Л'-' * •. Ж. (

2 сутхя 1 . 1 1 , г ,Е|пж 29 сутки , *-р<0.001f \

Процент вклада предсердий в диастолу ЛЖ и ПЖ

2 сутки 7 сутки 23. сутки

□ л* , ' £2ПЖ *-Р<0.01

Сравнение отношений Б/а /!Ж и 11Ж

1 .ou

□ лж ,'■ lí'V Рпж' 1 ' '.''¡*.р<0.03

Время изоволюмичсского расслабления ЛЖ и 11.Ж

сехуяли

□ лж Опж

Отношение Е/а ЛЖ у больных перелиим и нижним ИМ

1.00

о.во

о.во

0.40

0.20

0.00

2 сутки

§3 передний и И

7 сутки

^нижний UM *-р<0.05

Вклад ирсдссрдм в диастолу /IX у бедьних перед«»« к шш 111!

' 2 еуткя.

О п«ролииА ИМ

7 сутки 25 сутки

О мнжми» ИМ *-р<0.02

ВИР ЛЖ у больных перелиим и нижним ИМ

CIKytliU

2 сутки ne рс J и и 1\ ИМ

7 сутки

нижний им

Zb сутки

Таким образом^ больные с передним ИМ отличались более выраженными нарушениями, диастолической и систолической функции.

При сравнении параметров диастолической а систолической функции ГШ лучшие показатели наблюдались у большх передним ИМ, хотя достоверные различия отмечались лишь со стороны времени ускорения" (ВуЕ) пиковой скорости Е на 25 сутки (90.6±4.8 мсек и 72.4±6.0 мсек, р<0.03), пиковой скорости (ПС ) и среднего

ускорения (СУ) легочного потока на 7 сутки (63.5±2.3 м/сек и р р

6.2±0.3 м/сек против 5Б.8±2.7 м/сек и 5.0±0.3 м/сек , в обоих случаях р<0.03).

Когда отдельно были проанализированы показатели' функции ПЖ у больных с передним, и нижним ИМ, имевших повышенное давление в ПП и ПЖ, исходно значительно более нарушенная функция отмечалась у пациентов с нижним ИМ (рис.3). Однако к 25 суткам различия были незначительны. Пиковая скорость легочного потока также была значительно ните у больных нижним ИМ на 2 сутки (49.2±2.7 м/сек и 57.0±2.7 м/сек, ' р<0.05) и 7 сутки (51.2±2.8 гл/сек и 58.6±2.3 м/сек, ркО.Ой). В конце госпитализации различия были не существ еннкш.

Таким образом, больные с передним ИМ отличались более выраженными нарушениями функции Ж, что обусловлено величиной поражения ЛЖ, которая -больше у больных передним ИМ. Нужно отметить, что независимо от локализации поражения существенного улучшения функции Ж к концу госпитализации не произошло. У пациентов с нижним ИМ с повышенным давлением в ПП и ПЖ исходно тлелись более нарушенная диастолическая и систолическая функция ПЖ. однако к концу госпитализации различия были несущественная, что свидетельствует об улучшении функции ПЖ независимо от локализации.

Пиковая скорость а ПЖ у больных передан и шхним ИМ

сн/сех

■ Л<Р<Л>>| ИХ ,'ВЭ «»»«"> ни »-р<0.05

Вша праето предсердия у болышх передний и нижний И!

прошиты

во.---

>1| .1.. г сути» ' Тс)ГГК< 25 С7Т«<

е! щрмшн им ' вкнжнна им

Отношение Е/а ПЖ у больных передним и нижним ИИ

7 сутки 25 сутки

В «»хит ИМ ,*-р<0.05

• ВуЕ ПЖ у больных передним и нижним ИМ

£ сутки Щ ЩрвЛШЖ ИМ

7 сутки 25 сутки

! О нижний ИМ

*-р<0. 05

ФУНКЦИЯ Я И 1 В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ ГОСТШЭАРКТЮИ ИШЕМИИ

МИОКАРДА.

На осногании результатов суточного :.юниторирозания на 2-е и 7-е сутки болезни больные были разделены на 3 группы. У 60 паци-ентоз (32 с передам и 28 с нижним КМ, средний возраст 48.9±0.2г) - I- группа при суточном мониторировании были отмечены этязоды болевой (БИМ) и безболевой (ББИМ) ишемии миокарда. Среднее число порахеникх коронарных артерий у ш*х составило 2.1±0.I, при среднем проценте стенозирования 80.4±3.5%. Вторую группу составили 42 больЕых (22 с передним к 20 с нижним ИМ. средний возраст 48.8±0Лг), не имевших-ангинозных приступов. При суточном мониторировании 3'- них отмечены только эпизода ББИМ. Среднее число пораженных коронарных артерий у них составило 2.1±0.1. при среднем проценте стенсгирования 80.0±3.9%. 28 больных (14 с передним и"Л4 с нижним, средний возраст 48.8±0.8г.) без признаков ишемии югакарда вошли в 3-е группу. Среднее число пораженных КА у них составило 1.8±0.1 (р<0.01 по сравнению'с 1-й и р<0.04 - 2-й группам), при среднем проценте стенозирования 72.0±3.5%. У всех этих больных в динамике изучалась диастолическая и систолическая функция Ж и ПЖ.

У больных 1-й и 2-й групп за время наблюдения (не отмечалось улучшения показателей диастолической и систолической функции Ж.

7 пациентов без чишемии миокарда зафиксировано улучзэние - функции к

\

{снцу госпитализации по сравнению с первым исследованием, хотя дастовэрные различия получены только в показателе отношения штегралькых скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ (е1/а1) -[.3±0Л и 1.0+0.07, р<0.02).

При сравнении4 показателей наполнения и расслабления ЛЖ этих 5-х групп, наиболее сохранная функция к концу госпитализации наб-

людалась у больных без ишемии миокарда, хотя достоверные различия отмечались лишь в отношении показателя Ei/ai по сравнению с пациентами 1-й группы (1.3±0.1 и 0.97±0.7, р<0.01) и пиковой скорости аортального потока (71.3±2.6 см/сек и 5Э.З±0.7 см/сек, р<0.01).

Таким образом наиболее сохранная диастолическая и систолическая функция наблюдалась у больных без ишемии миокарда.

Со стороны ПЖ у больных с .болевыми и безболевыми эпизодам ишемии, достоверное улучшение, показателей к 25 сугкам наблюдалось лишь со стороны отношения интегральных (Ei/ai) скоростей раннего и позднего наполнения (1.35±0.07 и 0.85±0.0р. р<0.001) и времени изоволюмического расслабления ПЖ (77.6±4.1 мсек и 87.0±3.2 мсек. р<0.002). Со стороны параметров легочного кровотока существенного улучшения не отмечалось. У больных 2-й группы помимо показателей Ei/ai (1.33±0.09 и 0.84±0.05, р<0.04 ) и ВИР (77.2±3.1 мсек и - 87.1±3.2 мсек. -р<0.;04) существенно увеличилась, пиковая скорость (Е) раннего наполнения ПЖ (40.1±2.3 см/сек и 33.2±2.2 мс/сек, р<0.04). Наиболее выраженные положительные сдвиги со стороны ПЖ были у больных без ишемии миокарда (табл.5). У- них наблюдались значительное улучшение показателей пиковой скорости (Е) и среднего ускорения (СуЕ) раннего наполнения ПЖ, отношений Е/а и Ei/ai, ВИР, уменьшился вклад правого предсердия в диастолическое наполнение ПЖ. Шковая скорость легочного потока также возросла (62.5±2.5 см/сек и 56.2±2.4 см/сек, р<0.С7).

При сравнении функции ПЖ в этих 3-х группах наиболее сохранная функция к 25 суткам была у больных Се? иш.дщ миокарда (рис4). Причем по показателям Е/а и проценту к глада ¡редсердия в диастолическое наполнение ПЖ, различил были значительна д.

Рис, 4

Никоей скорость В ПЖ у (¡оаышх в зависимости от ншш ишсш

си/сгк

3" сутки

| | групп» СЗ 2 группа

7 суткя

Някомя сксросп а ИЖ у больных з загшет о; наши ишемии

си/сек

2 сутки 7 сутки

3 1 групп» СЗ 2 групп*

25 суткя □ 3 группа

Отношение Е/а ПЖу больных в зависимости от наличия ишеш

Вклад прсдссрдI*я у больных в зависимости от наличия ишемии

2 суткя 7 сутки

I 1 групп« О 2 групп»

1 М

25 сутки О 3 группа

*-р1,2-3<0.04

2 сутки

У I групп»

□ г,

га сутки групп»

Таблица 5

Показатели диастолической функции ГШ у больных без ишемии миокарда.

Показатели 2 сутки -7 сутки 25 сутки Р

Е, см/сек 35.2+2.0 40.7±2.3 43.112.3 1-3<0.02 1-2,2-3-НД

а, см/сек 46.312. 4 44.2+2.3 N 43.812.8 НД

Е/а 0.76+0.05 0.92+0.06 0.9310.05 1-2<0.05 1-3<0.001

Е1/а1 0.82+0.05 1.20+0.06 1.4210.05 1-2<0.001 1-3<0.0001

Вклад-предсердий, % 49.6+1.7 44.2±2.7 33.813.1 1-3<0. 001 2-3<0.02

ВИР, мсек 85.0+3.2 75.1±3.9 72.214.2 1-2<0.05 1-3<0.02

ВуЕ, мсек 85.313.1 80.2+2.8 85.013.2 НД

2 СуЕ, м/сек 0.44+0.04 0.5510.06 0.5710.05 1-2<0.001 1-2,2-3-НД

НД - различия недостоверны

Таким образом более ^сохранная диастолическая и систолическая функция ПЖ наблюдялась у больных без ишемии миокарда, причем у них отмечалось улучшение показателей к' концу госпитального периода наблюдения. Нужно отметить, что определенное улучшение диастолической фунгаш ПЖ регистрировалось и в группах с ишемией миокарда. В то же время более выраженные нарушения процессов расслабления и наполнения ПЖ, а также скоростных показателей легочного потока регистрировались в группе больных имевших болевые и без-болевыз эпизода ишемии миокарда. Пациенты с' проявлениями только "немой" кшешеа приближались по соответствующим параметрам • к груше со смешанными эпизодами ишемии миокарг/..

ВЛИЯНИЕ ЧРЕСПИЩЕВОДНОИ ПРЕДСЕРДНОИ СШУЛЯ1Ш СЕРДЦА НА ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ЛЯ и ПХ

У 70 больных на 7. день болезни была .проведейа Допплер-ЗхоКГ

митрального, трикуспидального аортального и легочного потоков до

и в процессе проведения ЧППС. Как со стороны диастолической и

систолической (табл.6) функции Ж, так и ПЖ (табл.7) наблюдались

значимые отклонения на высоте стимуляции по сравнению с фоновыми

данными.

Таблица 6

Изменение показателей диастолической и систолической функции ЛЖ '' на фоке пробы ЧППС у больных ИМ. ' у

■Показатели фон нагрузка Р

Е, см/сек 44.041.6 36.011.6 <0.001

а, см/сек 55.7+1.7 68.3+1.9 <0.0001

Е/а 0.31+0.03 0.53+0.04 <0.0001

Е1/а1 1.0+0.05 0.37+0.05 <0.0001

ВИР, мсек 93.2±3.0 125.4±3.1 <0.0001

Вклад предсердий % 51.0+1.5 69.1±1.5 <0.0001

ПС, ал/сек 62.2±1.5 51.6±1.3 <0.0001

ИСП, см 7.9*0.3 5.2±0.2 <0.0001

При сравнении характера и выраженности изменений показателей диастоличзсксй и систолической функции Ж и ГШ при проведении ЧППС достоверных различий не получено и только ВИР ПЖ изменилась в меньшей степени, 'чем этот показатель Ж (22.4±3.6 мсек и 32.213.1 мсек. р<0.04), хотя нужно отметить. что изменения функции ПЖ были (.юнее выраженными.

Таблица 7

Изменение показателей диастолической и систолической функции ГК на фоне пробы ЧППС у больных Ш.

Показатели фон . нагрузка Р

Е, см/сек 39.1±2.6 31.712.4 <0.04

а, см/сек 47.1+2.8 55.Е13.2 <0.05

Е/а 0.8310.05 0.5710:04 <0.0001

Е1/а1 1.2510.2 0.6610.07 <0.006

ВИР. мсек 80.013.4 102.413.5 <0.0001

Вклад предсердий % 47.012.7 63.113.0 <0.0001

ПС, см/сек БО.212.7 49.813.2 <о.са

ИСП, см 8.310.4 6.210.4 <0.001

ИЗМЕНЕНИЯ СОСТОЯНИЯ Ж ПРИ ЧППС У БОЛЬНЫХ ИМ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ . НАЛИЧИЯ ПОСТИНФАРКТНОИ ИШЕМИИ МИОКАРДА

30 больным, у которых имелись как болевые, так и безболевые эпизоды ишемии миокарда. (I группа), была проведена Допплер-ЭхоКГ митрального и аортального потоков до и в процессе проведения ЧППС. При этом частота элекгрокардиостимуляции при которой регистрировались ЭКГ изменения гаймического' типа составило 126.514.0 икп/'мин. У 20 пациентов (2 группа), у которых выявлялись только эпизоды безболевой ишемии миокарда частота элекгрокардиостимуляции при которой регистрировались ЭКГ изменения ишемического'' типа составило 126.3±4.1 имп/мин. Нужно отметить, что и в 1-й и во '2-й грушах на пике нагрузки отмечались значидае отклонения анализируемых показателей по сравнению с исходными значения®. У 20 больных без признаков ишемии миокарда (3 группа) во время проведения ЧППС отмечались менее выраженные изменения со стороны диастолической функции Ж, причем отклонения со стороны пиковой скоро-

ста (а) позднего наполнения (54.5±2.1 м/сек и 50.2±2.2 м/сек) и

ЗИР (100.0±3.4 мсек л 93.2±3.5 мсек) носили незначимый характер.

Наблюдавшиеся у них изменения со стороны систолической функции ЛЖ

5ыли также не только менее выраженными, но и не существенными.

Ъшовая скорость аортального потока снизилась с 62.6±2.6 см/сек

о

но 55.8±2.9 см/сек, среднее ускорение с 5.5± 0.6 м/сек до 4.8± о

15 м/сек ,а ЙСП с 7.8±0.5 до 6.9±0.6 см. При сравнении изменений ¡щастолической и систолической (табл. 8,9) функции Ж з 3-"х груп-iax нашенее выраженные отклонения были выявлены в груше без шемии миокарда.

Таблица 8. Изменение показателей диастолической функции Ш при __ЧППС у обследуег.ых больных._

Показатели I группа 2 группа 3 группа Р

дЕ, см/сек 10.2+2.1 9.9+2.0 S.8+2.3 НД

да, с:л/сек 14.2±2.1 11.6+2.2 4.3±2.3 НД

дЕ/а 0.3010.07 0.28+0.05 0.19+0.05 . НД

iEi/ai 0.60+0.05 0.55±0.07 0.210.07 1-3<0.0001 2-3<0.001

¿Вклад предсердий, % 23.3+2.0 20.2+2.0 6. 1±2. 0 1-3<0.0001 2-3<0.0001

¿ВИР, мсек 32.4+3.3 35.4±3.3 6.8+3.0 1-3<0.0001 2-3<0.0001

НД - различия недостоверны

аблица 9. Изменеше показателей систолической функции ЛЖ при ЧППС у обследуемых больных.

Показатели I группа 2 группа 3 группа Р

дПС, см/сек г.СУ, м/сек2 дИСП 13.512.2 1.510.2 2.7+0.3 11.7+3. 1 1.5+0.3 2.9+0.6 - 6.412.9 0.710.4 0.9+0. 6 1-3<0.05 1 -3<0.05 1-2<0. 004 2-3<0.04

Таким образом наименее выраженные сдвига со стороны функционального состояния ЛЖ отмечались у больных без ишемии миокарда, что отразилось меньшей величиной изменений . пиковых скоростей, показателей расслабления. У пациентов со смешанными эпизодами ишемии миокарда отклонения параметров диастолической и систолической функции ЛЖ при проведении ЧППС были наиболее выраженными. Больные с "немой" ишемией по выраженности и характеру отклонений приближались к 1-й труппе.

При сравнении показателей функции Щ при ЧППС наименее выраженные отклонения отмечались в 3-й труппе (табл.10). Нужно отметить, что в этой группе наблюдаемые сдвиги на пике нагрузки в отличие от других груш были недостоверными. Сходная ситуация имела место и со стороны изменений систолической фзгакшш ПЖ, хотя значимые различия не выявлялись.

Таблица 10

Изменение показателей диастолической функции ПЖ при ЧППС у обследуемых больных.

Показатели I группа • •2 группа • 3 группа р- •

г£, см/сек 8.7+3.0 8.213.1 5.913.2 НД

да, см/сек 13.1±3.5 12.813.3 4.213.1 р1-3<0.ОБ р2-3<0.ОБ

дЕ/а 0.3010.1 0. ЗОЮ. 1 0.1810.09 НД

¿Е1/а1 0.7010.3 0.6010.3 0.210.3 НД

¿Вклад предсердий, 1. ¿ВИР,.мсек 17.513.0 26.713.8 12.213.1 24.513.8 5.013.1 Б. 914.0 1-3<0.001 2-3<0.002 1-3<0.006

НД - различия недостоверны

л

Обобщая полученные данные, можно отметить, что наименее заметные сдвиги функционального состояния Ж и .ПЖ . наблюдались у

юльных без ишемии миокарда, что проявлялось менее выраженными [змекениями пиковых скоростей, показателей расслабления миокарда, ¡адаегггы с "немой" ишемией по характеру изменений функции Я я ПК [риблизсались к груше с проявлениями болевой и безболевой ишемии иокарда.

С целью определения влияния суммарной длительности ишемии иокарда на функцию Ж и ГШ на фоне проведения ЧППС было выделено ! группы: 1-я группа (п-23) с длительностью ишемии ¡.иокарда менее ! часа за сутки и 2 группа (п-21) с длительностью более I часа. !енее выраженные изменения функции Ж (табл.11) и ПЖ (табл.12) иблядались в группе с ' меньшей суммарной продолжительностью пиемии миокарда.

Таблица II

Ьменение диастолической функции Ж на фоне ЧППС в зависимости от суточной продолзительности ишемии миокарда.

.• Показатели I группа .2.группа .. Р-,

дЕ, с;.Усек 7.3±1.5 10.1+2.1 нд

да, см/сек 12.6+1.8 14.712.2 НД

дЕ/а 0.23+0.05 0.3210.05 нд

дЕ1/а! 0.44±0.03 0.72+0.1 <0.05

дВклад предсердий% 14.7+2.4 22.3+2.7 <0.05

дВИР, мсек 29.5+1.3 42.7+4.6 - <0.05

НД - различия недостоверны

Таблица 12

Изменение дпастолической функции 1Ш на фоне ЧППС в зависимости о суточной продолжительности ишемии миокарда.

Показатели

I группа

2 группа

ьЕ, ю.Усек

■ ;

да, см/сек дЕ/а лЕ1/а! ¿Вклад предсердий^; ¿»ВИР, мсек

7.011.6 11.4+1.9 0.24+0.05 0.43+0.09 13.212.0 ' 22.3+3.2

1С.0+2.О 13.412.3 0.2610.05 0.6910.09 . . 19.512.3 31.7+3.4

кд

НД НД

<0.05 <0.05 <0.03

НД - различия недостоверны

Таким образом, больше с более продолжительными эпизодам! ишемии миокарда ( > 1часа) имели более выраженные нарушения наполнения и расслабления миокарда ЛЖ и ПК на фоне ЧППС. Эти особенности проявлялись в существенном удлинении времени йзоволомич'ес-кого расслабления миокарда, более низком отношении ингегральныз скоростей и более выраженном вкладе предсердий в диастолическо« наполнение Ж и ПЖ.

ФИЗИЧЕСКАЯ РАБОТОСПОСОБНОСТЬ У БОЛЬНЫХ ИМ С ПРОЯВЛЕНИЯМ 1ЮС1ИНФАЙШЮИ ИШЕМИИ МИОКАРДА

На 23 день болезни 74 больным была проведена ВЭМ. Среди та у 28 человек регистрировались как болечые. так и безболевые эпизоды ишемии миокарда (I группа). 23 пациента с проявлениями только безболевой ишмии (2 груша). 23 больных без признаков ишемии (3 группа).

У 14 человек из I труппы при выполнении велозргометрии

гмечались боли ангинозного характера. Одышка и чувство нехватки эздуха появились у 5 больных, у 9 ишемия была безболевой, аемггаескиз изменения на ЗКГ на фоне нагрузки вне зоны ИМ эявились у 17 обследуемых.

У 18 человек 2 группы появившееся при нагрузке ишемия не эпровохдалась какими-либо субъективными ощущениями. Боли егинозного характера развились у 2 человек, чувство нехватки ззлуха у 1-го, а еще у 2-х критерием прекращения пробы -ябилось эстижение 75% аэробной мощности без признаков ¡пиемии на ЭКГ. На ысоте нагрузки у 12 болышх выявлено смешение з-т зне зоны ИМ.

3 группе юиемлческие изменения выявлены у 5 человек, у зтальных больных была достигнута субмаксимальная ЧСС и 75% эробной г.озшости без признаков коронарной недостаточности.

При сравнении результатов нагрузочного тестирования обнару-зно, что обследуемые группы больных различались по ряду функшю-алыых показателей. Так, критерием прекращения проба у 5 из. 23 зльных 3 группы язшпсь кшемические изменения на ЭКГ. у оставайся 18 пациентов - достижение субмаксималыюй ЧСС без ишемии на Л1. Во 2 группе только 2 человек достигли 75% аэробной мощности.

20 пациентоз наблюдалось изменение конечно!"! части желудочкового змплекса ишег.ического типа. В I группе у 14 человек отиечались нгикозные боли, что яв!шось критерием прекрааения пробы, а у ругих 5 появление одышки. Безболевая ишемия обнаружена у 9 зловек.

Сопоставление данных ВЗМ (табл.13) выявило, ото большую то-зрантность к нагрузке показали больные без шкмии гао.чарда (3 руша). Так пороговая мощность, двойное яро::сва~гк;е и макскла-ькая ЧСС на высоте нагрузки у ни:: были вы^е. Число метаболиче-■И1Х ешпйпх было нанменьсям в 1-й и во 2-й группах и достоверно

отличалось от данных полученных в 3 груше (р<0.05). Длительносп нагрузки была максимальной у больных без ишемии миокарда (пр сравнении с 1-й, р<0.03 и 2-й, р<0.01 группами). Чтобы оценил влияние суточной длительности безболезой ишемии миокарда к физическую работоспособность были изучены показатели ВЭМ у 21 больных с' продолжительностью ББИМ жнее 60 минут (I группа) и ; 18 пациентов (2 группа) более 60 минут. Группа с меньше! длительностью ББИМ имела на высоте нагрузки более высоки« показатели пороговой мощности (83.5±5.3 Вт), ЧСС (126.0±3.4 удар; в минуту), двойного произведения (200.2110.2) и метаболически: единиц (4.710.2) по сравнению с аналогичными параметрами группы ( большей продолжительностью ишемии . (67.0±5.9 Вт, р<0.04; 105.8±5.' удара в минуту, р<0.003; 159.5112.2. р<0.02;. З.&Ю.З единиц, рсО.ООЗ). Общий объем выполненный работы и длительность нагрузга были несколько меньше во 2 группе.

Таблица 13

Данные велоэргометрии в зависимости от характера постинфарктной

ишемии

Показатели I груша 2 группа 3 группа Р

Пороговая мощность, Вт 80.316.8 81.017.5 97.817.0 НД

Двойное произведение 184.6111.5 185.9115.6 220.2117.0 НД

Длительность нагрузки, сек 484.0158.8 451.8148.3. 660.015.3' 1-2С0.03 2-3<0.01

Число метаболических ед. 4.210.3 4.310.3 5.910.Г 1-ЗС0.05 2-ЗС0.05

ЧСС мах. уд/мин 116.214.2 117.414.1 141.214.7 1-3,2-3 <0.001

НД - различия недостоверны

Таким образом, больные ИМ без ишемии миокарда имеет значительно большую толерантность к физической нагрузке. Пациенты с

гроявлениями ишемии миокарда независимо от • того является ли она 5олевой или безболевой тлеют, более низкую физическую работоспо-:обность. При этом выраженность изменений анализируемых функдао-1альных характеристик в значительной степени зависела от суточной [лительности ишемии миокарда^ Это показывает, что степень наруше-шя коронарного кровотока в значительной мере предопределяет зизическую работоспособность.

ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ИГЛ В ПЕРИОД СТАЦИОНАРНОГО И ПОСЛЕДУЮЩЕГО (В ТЕЧЕНИЕ I ГОДА) НАБЛЮДЕНИЯ.

При анализе клинического течения во время стационарного ггапа приступы стенокардии наблюдались у 60 ( 40%) больных, ецидивируюамй ИМ у 3 (2%), у 36 ( 24%) пациентов отмечались линические признаки сердечной недостаточности (кпир п ст.). [роспектизное. наблюдение за больными проводилось в течение I ■ода. Учитывалась частота прогрессирующей стенокардии напряжения [/ или покоя, повторного ИМ, развития сердечной недостаточности, : летальность. При этом осложненное течение заболевания выявлено • 66 (44%) больных. Умерло в течение I года 23 (15.3%) человек.

Сравнение клинического течения заболевания, сочетающегося' с индромом ишемии или без него показало, что еще в госпитальном ериоде у 7 (17%) больных в груше со смешанными проявлениями шемии миокарда (1-я) и у 4 (9.5%) в группе с безболевыми прояв-ениями ишемии миокарда (2-я) регистрировались признаки сердеч-ой недостаточности (одапка; застойные хрипы в легких), тогда как олько у 1(3.6%) в группе без ишемии миокарда находили симптома едостаточности кровообрааения, pxO.CS по сравнению с I группой.

В течение годичного наблюдения в группе со смешанными пизодами шкши миокарда прогрессирующая стенокардия имела место

у 10 (16.7%) человек, повторный ИМ у 6 (10%), признаки сердечно: недостаточности у 20 (33.3%), 13 (21.7%) больных умерло.

В груше с немой ишемией миокарда появление прогрессирующе: стенокардии отмечено у 6 (14.3%) большее, повторный ИМ у ■ (9.5%), признаки недостаточности кровообращения у 13 (30.9%) Летальность составила 19% (8 человек).

В группе без ишемии миокарда, приступы стенокардии отмечен у 2 (7.1%), повторный ИМ у 2 (7.1%) , признаки сердечно: недостаточности у 3 (10.7%) больных. Умерло 2 пациента (7.1%).

Таблица 14

Частота встречаемости осложнений болезни в течение годачног

наблюдения.

Показатели Группы больных .

I гр 2 гр 3 гр

Прогрессирующая стенокардия % 16.7 14.3 7.1

Повторный ИМ % 10 9.5 7.1

Недостаточность кровообращения, '/. 33.3* 30.9 10.7*

Летальность % 21.7 19 7.1

• - р<0.05

\

Больным через 12 месяцев была проведена повторная коронаро-ангиография, левая и правая вентрккулографии. При коронарографи в I группе среднее количество пораженных коронарных артерий составило 2.2±0.1, средняя степень стенозирования коронарных артерй - 82.2±3.8%. Во 2 -й груше - оно равнялось - 2.110.1 I 80:3±3.9%. А в группе без-ишемии - 1.8±0.1 (р<0.01 по сравнению ( 1-й и р<0.05 2-й группами) и 72.414.0%. Сопоставление показателей, характеризующих состояния сократительной функции Л2

[ ПЖ через I год не обнаружило существенных рззличпй. В то же >ремя было выявлено достоверное увеличение КДОИМ по сравнению с [ервым исследованием (81.2±3.1 мл/м2 против 70.4±2.9 мл/м2, К0.02) и КС01ОТ (42.1±2.1 мл/м2 против 35.2±1.5 мл/м2, р<0.01). [окальная сократиюсть Ш улучшилась - средний процент уменьшения лоцади 5 сегментов вырос с 31.6+1.3% до 40.2±2.2%, р<0.01. Фьемы ГЖ такхе увеличились, но в меньшей степени. КШИ ГШ через год составил 80.0±3.2 мл/м2 против 71.7±3.0 мл/м2. р<(106, а СОИ га,- 41.9±2.4 мл/м2 против 38.5±2.0 мл/м2, р>0.08. Средний роцент уменьшения площади 5 сегментов вырос с 25.8±2.1% до 9.6±4.С%, р<0.01. ФВ, УИ и СИ существенно не изменились.

Через 12 месяцев обследуемым больным была проведена зпплер-ЭхоКГ Ж и ГШ, которая показала более сохранную функцию 5С (табл.15).

Таблица 15

Показатели диастолической функции ЛиШ через I год после ИМ.

. Показатели ... лг .. . ПЖ • р-

Е. см/сек 45.0±2.4 46.2+2.0 НД

а, см/сек 54.2±2.1 42.2+2.0 <0.001

Е/а 0.83±0.05 1.1+0.04 <0.001

е1/а1 1.1+0.05 1.4±0.05- <0.001

Вклад предсердий, % 47-. 4±2.0 35.0±2.2 <0.001

ВИР, мсек - 83.2±3.1 70.2+3.2 <0.004

НД - различия недостоверны

Сопоставление данных. получениях ' при Дозплер-КГ в внешности от наличия ишемии ».кокарда показало различие в раметрах. характеризующих функцию Ж и ГШ (табл. 16.17). Пжозая

скорость раннего наполнения (Е) ЛЖ и М в 3 группе через 12 месяцев оказалась выше, чем в груше со смешанными. р<0.05 и безболевыми, р<0.08 эпизодами ишемии. Отношение Е/а: ЛЖ и 1Ж в группе без ишемии оказалось существенно выше чем в группе со смешанной, р<0.01) и безболевой, р<0.02 и р<0.03) ишемией миокарда. Вклад предсердия в диастолическое наполнение ЛЖ и ПЖ был максимальным в 1-й и во 2-й группах (р<0.02 и р<0.01) по сравнению с больными без ишемии миокарда. ВИР ПЖ был ниже в 3-й груше (р<0.05 по сравнению с 1-й группой). Показатели систолической функции ЛЖ достоверно не различались в группах, хотя опять же лучшее ее состояние было в 3 группе. .

Таблица 16

Состояние диасголической функции Я в зависимости от наличия

ишемии.

Показатели I группа 2 груша 3 груша Р

Е, см/сек 41.2+2.0 42.9+1.9 47.812.0 1-ЗСО. 05

-а, см/сек- 56.012.1 55.812.0 - 52.51Z.0 на

Е/а 0.7410.05 0.7710.04 0.9110.04 1-3<0 2-3<0 .01 02

Ei/ai( 1.0510.08 1.110.07 1.210.07 нд

Вкладу предсердий, % 50.211.4 50.0+1.2 45.511.3 1-ЗСО 2-3<0 .02 02

ВИР. мсек 86.513.8 83.513.7 79.8+3.б ' НД

НП - различия недостоверны

. Таблица 17

Состояние диастолической функции 1Ж в зависимости от наличия ишемии у больных КМ через I год.

Показатели I группа 2 группа 3 группа Р

Е, см/сек 42. 1±2 .3 43.812.2 48.712.4 1-3<0.05

а, см/сек 45.2±2.4 44.812.3 39.512.5 на

Е/а 0.93±0.07 0.9810.07 1.2310.09 1-3<0.01 2—3<0.03

Ei/ai 1.25Í0.09 1.3210.08 1.4510.1 НД

Вклад предсердий, % 40.2±2.2 39.712.0 32.012.0 1-3<0.01 2—3<0.01

ВИР, мсек 76.112.6 74.812.7 67.812.6 1-3<0.05

НД - различия недостоверны

Таким образом, анализ показателей трансмитрального и ранстрикуспидального потоков показал, что спустя I год после. 1еревдсенного ИМ, более полное восстановление, функционального.' юстояния происходит со стороны ПК, чем Ж. При этом больные без шемии миокарда демонстрируют более сохранную функцию Ж и- ПЯ. У ольных со смешанными и безболевыми эпизодами ишемии не аблюдается улучшения функционального состояния миокарда даже ерез 12 месяцев от начала болезни.

ПГОгаОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЕЕЗБОЛЕЕШ ШШ5И У БОЛЬНЫХ ОСТРЫМ •

ИНФАРКТОМ МИОКАРДА • ( -

Прогноз у больных ИМ наряду с такими факторами, как состояние эронарного русла и степень дисфункция М, зависит такте и от /нкциональных изменений, включающих синдром ишемии миокарда, ¿являемом с помощью • нагрузочного тестирования ■ у больных, перенэ-зих ИМ (Taylor с. и соавт.1930 ■ г.. sanz g. и соазт.1982'г.). эичем нужно отметить, что наличие безболевой депрессии st во

время нагрузки является таким же риск-фактором развитая неблагоприятных исходов, как и' типичной стенокардии, обнаруживаемое i течение многолетнего проспективного наблюдения (Gibson r. соавт.1987 г. .weiner D. и соавт.1987 г.). Большинство осложнен острого ИМ развивается в первые две недели заболевания (Чазо] Е.К., Руда М.Я. 1987 г.), то есть тогда, когда не всем больны возможно проведение нагрузочной пробы с целью выявления пациента! с высоким риском развития осложнений. Использование ж! Холтеровского мониторирования в ранние сроки - ИМ, являете; предпочтительным (Assey М. 1988 Г-, Kishida н. и соавт. 1990 Для выявления прогностических факторов был проведен факторны! анализ 45 клинических, электрокардиографических и Допплеркардио-графических признаков. Среди них наибольшее значение имели: наличие эпизодов безболевой ишемии миокарда, суммарная суточная длительность эпизодов ишемии миокарда (> 60 минут), определенна на 2-й и 7-й день болезни; величина пиковой скорости митральноп потока в 'фазу ' раннего "наполнения/ соотношение Ei/ai, ФВ и" ( аортального потока, определенные на 2-й день болезни. СледуюдШ этап статистического исследования с использованием дискриминант-ного анализа показал, 'что набор выиеперечисленных факторо! позволяет уже в ранние сроки заболевания выделить группу больны с возможным отягощенным и неосложненным течением заболевания, выяснить вероятность отнесения каждого обследуемого пациента i той или иной груше.

Так, при большем значении вероятности pj - возрастает опасносл осложненного течения - заболевания, при большем же значенш вероятности рь, - неосложненное течение.'

Используя нижеприведенные формулы, можно вычислить значенш вероятности отнесения больных в ту или иную группу:

Р1= Т77^2 ?

I

Рр= -'-тг—т. где

г I + е А1

11 ^2 - значение дискришнангных функций для каждого больного А:= -26.7 + 4,3'Х1+ 2.5-Х2+ ОДГ^ + 0,52'Х4+ 0.17 Хд+

Х.ЗЭ'}^ + 0.88" X? + 0,02'Хд

Аз= -41.2 + (-г.б'Х^ + 20.3-Х2+ 1,4'Хз+ 0,58 Х4+

0,24'Хд + Х.б-Хд + 0.87'Ху + 0,03'Хд, где

-' при значении индекса I - наличие безболевой или сочетанной

змии миокарда, при значении индекса 2 - их отсутствие;

- суммарная суточная дшггельность эпизодов безболевой ишемии на 3 день болезни: при значении индекса I - > 60 минут в сутки, I значении 2 - < 60 минут;- суммарная длительность эпизодов-" ишемии миокарда на 2-е' сутки яезни (здесь и ниже используются абсолютные значения);

- ФВ, на 2-й день болезни,

- Е, на 2-й день болезни,

- Еа/а1 на 2-й день болезни,

- СУ аортального потока на 2-й день болезни,

- суммарная длительность эпизодов ишемии миокарда на 7-й день болезни.

Проведенный статистический анализ показал, что наиболее шым прогностическим критерием для оценки дальнейшего течения 5олевания у больных ИМ, помаю состояния коронарного русла ияктся показатели диастолической л сократительной функции пупочков особенно Ж , ' наличие и суммарная длительность зболевой ишемии шокарда.

Осложненное течение заболевания развилось у 53% пациентов с эпизодами соче^анной болевой и безболевой ишемии миокарда, у 45% с эпизодами безболевой ишемии миокарда, тогда как при отсутствии таковых - ТОЛЬКО у 12%, (р < 0,05).

Таким образом учет, помимо состояния коронарных артерий, таких показателей, как состояние диастолической функции сердца, наличие ишемии миокарда позволяют выявить группу больных с высоким риском осложненного течения заболевания. • Безболевая ишемия миокарда, выявляемая в ранние сроки острого ИМ, отягощает течение заболевания, причем наибольшая частота осложнений обнаруживается у больных с более продолжительными (>60 минут в сутки) эпизодами ишемии миокарда..

Обобщая результаты исследования, нужно еще раз подчеркнуть, что при ИМ Ж существенно изменяется функциональное состояние ПЖ, проявляясь не только повышением давления в правых отделах сердца, но и нарушениями диастолической и систолической функции. Прогноз больных ИМ определяется не только выраженностью и распространенностью поражения КА. но и наличием постинфарктной ишемии и ее суточной продолжительности. Используя набор прогностических критериев можно уже в ранние сроки болезни выделять группу больных с возможным отягощенным течением болезни.

ВЫВОДИ..

1. У всех больных крупноочаговым инфарктом миокарда М независимо от его локализации наблюдаются нарушения диастолической и систолической функций не только левого, но и правого желудочков сердца.

2. Степень дисфункции правого желудочка более выражена у больных нижним ИМ и повышенным давлением в -'правом предсердии и желудочке, чем у больных передним ИМ.

Функция правого желудочка у больных ИМ левого желудочка зсстанавливается в течение первых 25 суток болезни, тогда как ункциональное состояние левого желудочка существенно не пучшается в эти сроки. '

. Безболевая ишемия миокарда встречается у 68% больных ИМ. римерно в 30% она - встречается изолированно, без сочетания со генокардией. "Немая" ишемия увеличивает выраженность нарушения ункщш М и ГЕ, как в покое, так и принагрузке. . 7 больных ИМ, имеющих смешанные или безболевые эпизоды ишемии, аще выявляется многососудистое поражение коронарного русла, по равнению с пациентами без признаков ишемии,миокарда. . Наличие ишемии миокарда (болевой или безболевой)• определяет изкую толерантность к физической нагрузке, существенно отягощает шазйщий и отдаленный прогноз при ИМ.

. Степень нарушения функции левого и правого желудочков сердца _ у ольных ИМ, а также" толерантность . к физической * нагрузке у ациентов со сходным состоянием коронарного русла^ зависит от родолжсттельности эпизодов ишемии миокарда в течение суток: чем пггельнее периоды ишемии, тем хуже функция сердца и ниже олераятностъ к нагрузке.

. Используя набор клинико-функциональных признаков, таких как аличие эпизодоз болевой и безболевой ишемии миокарда, ее продол-ительности (более 60 минут), показателей диастолической функции ердца (пиковая скорость раннего наполнения, отношение интеграль-ых скоростей раннего к позднему наполнению), можно прогнозирова-ь неблагоприятное течение болезни уже в ранние сроки.

о

- 40 -

' ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. JSXÁ уточнения функционального состояния левого и правого желудочков сердца у больных ИМ рекомендуется шире использовать Допп-лер-КГ митрального, трикуспидального, аортального и легочного потоков в первые дни болезни.Это дает возможность оценить пиковые скорости наполнения сердца, отношение интегральных скоростей раннего к позднему наполнению, пиковых скоростей аортального и легочного потоков. Учет выраженности их изменений позволяет выявить группу пациентов с высоким риском неблагоприятного течения заболевания и уточнить лечебную тактику (коронарная ангиопластика, оперативное лечение, медикаментозная терапия) у этого контингента.

2. Для выявления больных с многососудистым поражением рекомендуется проведение суточного мониторирования и нагрузочных проб (чре-спищеводная предсердная кардиостимуляция, велоэргометрия).

3. При определении группы больных с высоким риском осложненного течения заболевания, необходимо учитывать, помимо состояния коронарных -артерий, суммарную длительность •эпизодов .ишемии (> 60' минут в сутки), выраженность функциональных (пиковая скорость раннего наполнения, среднее ускорение) отклонений со стороны M и ГШ, являющихся наиболее важными прогностическими критериями неблагоприятного прогноза болезни.

опта ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Bicycle exercise test In patients with myocardial infarction associated with silent ischemia //XVIII International Congress on Electrocardiology, Warsaw. Poland, 1991, p. 8 / Coauth. G.Z.Kudai-berdieva, A. N.Daniarova, N.L. Tsoy, T.B. Baltabaev/.

2. Допплер-Эхо-КГ оценка диастолической функции левого желудочка и ее изменения при чресшвеводной электростимуляции предсердий у больных - острым инфарктом миокарда //I Конгресс по ультразвуковой

диагностике. - Москва. - 1991 г. - С. 56/ Соавт. Г.З.Кудайбердие-ва, Д.А.Усупбаева.'

3. The assesment of left ventricular diastolic function using atrial transesophageal pacing in patients with acute myocardial infarction associated with silent Ischemia //X Asian-Pacific Congress of Cardiology, Seoul, Korea, 1991, P.128/ Coauth.

3. Z. Kudalberdieva, D. A. Usupbaeva.

4. Функциональная способность левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда с проявлениями безболевой шиемшууМатериалы Конгресса: Безболевая ишемия миокарда, динамический коронарный стеноз, синдром X. - Томск.-1992.-С. 130 /Соавт.Г.З.Кудайбердиева.

3. Doppler-ECHO estimation of left ventricular performance during transesophageal atrial pacing in patients vtth acute myocardial Infarction associated with silent ischemia.//International

Conference EmODOP-92, Erighton, England, 1992, pp. 146-147/ Coauth. G.Z. Kudalberdieva, D. A. Usupbaeva.

J. Doppler-ECHO assessment of the left ventricular diastolic serformance In patients with myocardial infarction.//Ibid.. >p.176-177/ Coauth. G.Z.Kudalberdieva, D. A.Usupbaeva.

r. Doppler-ECHO - assessment of left ventricular performance in latients with myocardial infarction associated with

janifestations of heart failure.//Ibid., pp.178-179/ Coauth. ¡.Z. Kudalberdieva, D. A. Usupbaeva.

!. Doppler-ECHO assessment of right ventricular state in patients lith myocardial Infarction of left ventricle.// Ibid., >p.180-181/ Coauth. G. 2.Kudalberdieva, D. A. Usupbaeva.

I. Bicycle test in patients with myocardial Infarction associated ilth silent ischemia.//in book ' t "Electrocardiology", Uorld Scientific Singapore, New Jersey, London, Hong-Kong, 1992, jp. 245-248/ Coauth. C.Z. Kudalberdieva, A. N. Daniarova, N.L.Tsoy.

0. Stress Doppler-EchoCG estimation of left ventricular systolic lerformance in patients with acute myocardial Infarction ssociated with silent myocardial ischaemiaZ/lO**1 European inference . of the International Society of - Noninvasive ardiology, Rotterdaa, The ~ N'etherlands 19S2, P. C9// Coauth.

Z. Kudalberdieva, D. A. Usupbaeva, T.B.Baltabaev/.

1. Exercise Doppler-Echocardiogram of rights ventricular lastolic function in , patients with left ventricular ryscardial nfarctlon //Ibid, P. 94/ Coauth. C.Z. Kudalberdieva. D. A. Usupbaeva,

Т. A. Amatov.

12. Безболевая ишемия в остром периоде инфаркта миокарда /Дер. архив. - 1993, сс.18-22/ Соавт. Г.З.Кудайбердиева, Д.А.Усупбаева, Н.Л.Цой.

13. Особенности течения острого инфаркта шокарда с проявлениями безболевой ишемии миокарда // i Конгресс Карадиологов Центральной Азии, 1993, Бишкек, С.28Б / Соавт. Г.З.Кудайбердаева, Д.А.Усупбаева, А.Ю.Ташатова.

14. Состояние диастолической функции левого желудочка у больных острым инфарктом миокарда с проявлениями сердечной недостаточности // там же, С.307/ Соавт. Г.З.Кудайбердаева, Д.А.Усупбаева, Т.А.Аматов.

15. Состояние левого желудочка у больных инфарктом шокарда с проявлениями безболевой ишемии во время нагрузочного теста, //iv Конгресс кардиологов Украины, Днепропетровск, 1993/ Соавт. Г.З.Кудайбердиева, Т.А.Аматов.

16. Безболевая ишемия и ее прогностическое значение при остром инфаркте шокарда //там же/ Соавт. Г.З.Кудайбердаева. Т.А.Аматов.

17. Influence of silent Ischemia on the development of heart failure In acute myocardial infarct ion.//The Journal of Heart Failure, 1993, V. 1, p. 150 /Coauth. C.Z.Kudaiberdieva, A. N. Daniarova.

18. Physical capacity of patients with acute nyocardial Infarction and 'prolonged duration " 'of silent ischemia //34 International Symposium on Vectorcardiography, Kananaskis, Alberta, Canada, 1993/ Coauth C.Z.Kudaiberdieva.

IS. Detection of right ventricular ischemia using ' bicycle test. /Ibid// Coauth. C.Z.Kudaiberdieva.

20. Prognostic significance of Holter ECG recordings In patients with silent Ischemia. /Ibid// Coauth. C.Z.Kudaiberdieva.

21. Doppler Echo-CG estimation of right ventricular systolic function In patients with myocardial infarction //11 European Conference of the International Society of Noninvasive Cardiology/, Rotterdam, Netherlands, 1993. Coauth. C.Z.Kudaiberdieva.

22. Нагрузочная Доппле]>-Эхокардиография в оценке диастолической функции • левого желудочка у больных острым инфарктом шокарда с проявлениями безболозой ишемии.//Кардиология, 1994, N3, сс.22-25/ Соавт.Г.З.Кудайбердиева, Д.А.Усупбаева, Т.А.Аматов.

23. Предикторы осложненного течения острого инфаркта шокарда // 1 Конгресс по внутренней медицине стран Центральной Азии, 1994.