Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Комплексная оценка состояния органов-мишеней у больных артериальной гипертонией

На правах рукописи

003466162

БОГОЛЮБСКАЯ Анна Юрьевна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ОРГАНОВ-МИШЕНЕЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ

14.00.06 - «Кардиолог ия»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

п ?АПР2КЗ

Москва - 2009

003466162

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Московском государственном медико-стоматологическом университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава)

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Владимир Семенович Задионченко

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Борис Яковлевич Барт

(ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава»)

Доктор медицинских наук, профессор Марина Геннадиевна Бубнова

(Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ) Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московская Медицинская Академия им. И.М. Сеченова Росздрава»

Защита состоится «_» _______2009 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 208.072.08 при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»_2009 года.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

А.К. РЫЛОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Артериальная гипертония (АГ) является ерьезной проблемой здравоохранения в большинстве развитых стран, в том [еле и в России, где распространенность АГ среди мужчин составляет 39,2%, реди женщин - 41,1% (В.А. Алмазов и соавт., 2000; Кобалава Ж.Д. и соавт, 001). Сложившаяся ситуация рассматривается как фактор, угрожающий ациональной безопасности России (Оганов Р.Г., 2002 г., Чазов Е.И. и соавт., 005 г.).

В последнее время все большее внимание исследователей и врачей деляется концепции «сосудистого здоровья». Именно поэтому необходимо зучение роли микроциркуляторных нарушений, эндотелиальной дисфункции в атогенезе сердечно-сосудистых заболеваний, так как эндотелий регулирует не олько периферический кровоток, но и другие важные функции, а состояние каневой перфузии определяет функциональный резерв органов-мишеней при Г.

До 2003г. орган зрения также считался органом-мишенью при АГ в связи о специфичностью изменений на глазном дне, что имело прогностическое начение. Но в 2003г. Европейским обществом кардиологов (ЕОК) глаз был сключен из списка органов-мишеней, а 3 и 4 степени гипертонической етинопатии отнесены к ассоциированным клиническим состояниям. При этом езультаты последних исследований доказывают существование тесной связи осудистых ретинальных нарушений с поражением органов-мишеней при АГ, иском ИБС, инсульта (Schneider R. et al., 1993, Wong T.Y et al., 2001). Поэтому 1редставляется важным исследование функциональных симптомов ипертонической ретинопатии, предшествующих изменениям на глазном дне, то, возможно, подтвердит преждевременность исключения органа зрения из писка органов-мишеней.

Таким образом, необходима комплексная оценка состояния органов-ишеней при АГ с целью определения тяжести течения АГ и риска сердечно-осудистых осложнений, что определяет прогноз для больного в будущем.

Цель исследования. Изучение характера изменений органов-мишеней по мере прогрессирования артериальной гипертонии и определение дополнительных критериев поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии.

Задачи исследования

1. Изучить морфо-функциональное состояние периферической и центральной гемодинамики, микроциркуляции у больных АГ с различной степенью повышения АД.

2. Изучить состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, выявить метаболические факторы риска у больных АГ с различной степенью повышения АД.

3. Оценить функцию эндотелия у больных АГ с различной степенью повышения АД.

4. Оценить функциональное состояние сетчатки глаза у больных АГ с различной степенью повышения АД.

5. Оценить корреляционные связи между показателями периферической и центральной гемодинамики, микроциркуляции, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и степенью поражения органов-мишеней.

Научная новизна исследования. Проведена комплексная оценка состояния органов-мишеней у больных АГ, определена зависимость тяжести течения АГ от состояния микроциркуляции, метаболических факторов риска, эндотелиальной функции.

Исследования топографии «оп-ой» каналов контрастной и цветовой чувствительности сетчатки и электроретинографии позволили оценить функциональное состояние сетчатки у больных АГ уже на ранних этапах развития заболевания и подтвердить нецелесообразность исключения органа-зрения из списка органов-мишеней при АГ.

Проведен комплексный анализ различных факторов риска при АГ и их значение в поражении органов-мишеней, что позволило разработать

ополнительные клинико-функциональные и биохимические критерии для пределения тяжести течения АГ.

Практическая значимость работы. Доказано, что сосудистый эндотелий микроциркуляторное русло являются дополнительными органами-мишенями фи АГ. Обоснована необходимость комплексного исследование тканевой 1ерфузии, которая помимо системы микроциркуляции включает в себя зучение тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и уровня нитритов и нитратов лазмы крови и белков теплового шока Н8Р70. Применение функциональных фтальмологических методов (топография «оп-ой>> каналов контрастной и ветовой чувствительности сетчатки и электроретинография) позволяет ценить степень тяжести АГ и подтвердить значение органа зрения как органа-шшени при АГ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Показатели микроциркуляции и реологические свойства крови являются критериями тканевой перфузии и позволяют использовать их для оценки тяжести течения АГ. . Сосудистый эндотелий является дополнительным органом-мишенью при АГ, а маркеры эндотелиальной дисфункции имеют важное прогностическое значение в оценке степени тяжести АГ. . Функциональное состояние сетчатки глаза, оцениваемое с помощью исследования топографии «оп-ой» каналов контрастной и цветовой чувствительности сетчатки и электроретинографии, свидетельствует о ранних поражениях глаза как органа-мишени при АГ. . Результаты проведенной работы позволяют комплексно оценить роль органов-мишеней и выявляемых факторов риска в определении тяжести течения АГ.

. Выявлены многочисленные корелляционные связи между морфо-функциональными характеристиками сердечно-сосудистой системы и показателями микроциркуляции у больных с различной степенью АГ. С утяжелением заболевания происходит нарастание количества и тесноты

выявляемых взаимосвязей, что подтверждает прогрессирование органных поражений.

Внедрение результатов работы в практику. Полученные результаты исследования и практические рекомендации внедрены в клиническую практику кардиологического и терапевтического отделений ГКБ № 11 города Москвы.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 1 работа опубликована в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Личное участие. Соискателем самостоятельно был проведен подбор пациентов, удовлетворяющих критериям включения в исследование, обследование, наблюдение, ведение медицинской документации. Из перечня используемых методик проводилось суточное мониторирование АД (СМАД), лазерная допплеровская флоуметрия (ЛДФ), определение вязкости крови и плазмы, агрегации тромбоцитов, статическая кампиметрия. Диссертантом осуществлялся сбор образцов крови для определение нитритов и нитратов плазмы крови и выделение лимфоцитов из периферической крови с целью выявления уровня белков ШР70. Проведена систематизация полученных клинико-инструментальных показателей и их статистическая обработка. Личное участие в написание научных работ по теме диссертации - 80%. Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на XXVI итоговой конференции общества молодых ученых МГМСУ - Москва, апрель 2004 г.; конференции МГМСУ «Актуальные вопросы клинической медицины», Москва, апрель 2005 г.; совместном заседании кафедры терапии и семейной медицины, кафедры скорой медицинской помощи ФПДО МГМСУ, кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ, лаборатории клинической физиологии зрения им. С.В. Кравкова ФГУ МНИИ глазных болезней им. Гельмгольца 7 декабря 2006г.

Основные положения диссертации доложены на совместном заседании кафедры терапии и семейной медицины МГМСУ, кафедры госпитальной терапии №2 и кафедры госпитальной терапии №1 МГМСУ, отдела

гранулематозных болезней легких Центрального научно-исследовательского института туберкулеза РАМН 23 мая 2008 г.

Объем и структура работы. Диссертационная работа представлена на 154 страницах машинописного текста, иллюстрирована 39 таблицами и 22 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы результатов собственного исследования, главы, посвященной оценке корреляционных взаимосвязей, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы состоит из 212 наименований, среди которых 72 отечественных и 140 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В работе представлены результаты клинико-инструментального обследования 102 больных АГ (Таб. №1).

В зависимости от уровня казуального давления все обследуемые были разделены на 3 группы по степени повышения артериального давления (АД) согласно российским рекомендациям (ВНОК 2004 г.).

Все группы статистически значимо не отличались по полу и возрасту.

Таблица №1

Характеристика обследованных больных

" ■—■—___ Группы ■—--.бальных Признаки "—- АГ1(п=34) АГ2(п=38) АГЗ(п=30)

Возраст, годы 49,3 ±2,6 54,4 ±4,3 56,8± 3,3

Мужчины / женщины 9/25 7/31 8/22

Длительность АГ, годы 14,5 ±1,6 18,4±1,3 20,2 ±1,8

ИндексКетле, кг/м2 26,86 ±0,9 30,3±1,2 30,9±0,9

ЧСС, ударов в минуту 68,5 ± 1,9 71,3±1,2 70,6 ± 1,7

Казуальное САД, мм рт.ст. 145,1 ± 2,7 167,3±3,2 189,1±2,6

Казуальное ДАД, мм рт. ст. 94,2 ±2,4 106,7±1,6 114,3±1,8

Наследственность (%)* 94,6 66,7 51,4

Примечание: * - количество больных с наличием сердечно-сосудистых заболеваний у родственников

Из исследования исключались больные с сердечной недостаточностью, стенокардией высоких функциональных классов, различными нарушениями ритма и пороками сердца, сахарным диабетом и другими эндокринными заболеваниями, симптоматической АГ и другими состояниями способными повлиять на результаты исследования.

Также в исследование не включались лица старше 60 лет. Так как у данной возрастной категории чаще встречаются генерализованное или очаговое сужение сосудов сетчатки, что не позволяет трактовать изменения на глазном дне.

Обследуемые подписывали информированное согласие об участии в исследовании.

Пациентам, соответствующим критериям отбора, отменяли предшествующую гипотензивную терапию на 2 недели. С целью контроля цифр АД и предупреждения возможных осложнений, связанных с отменой препарата, обследуемые в этот период находились на стационарном лечении на базеГКБ № 11.

Обследование проводилось в течение 5-7 дней, затем пациентам назначалась гипотензивная терапия с последующим контролем цифр АД.

Всем пациентам проводилось комплексное обследование:

1. Общеклинические методы: общий и биохимический анализы крови (включая мочевую кислоту, холестерин, ЛПВП, ЛПНП), общий анализ мочи, глюкоза крови, оральный глюкозотолерантный тест (ОГТТ), коагулограмма (АЧТВ, протромбиновый индекс, фибриноген), ЭКГ в 12 отведениях.

2. Дополнительные методы: суточное мониторирование артериального давления (СМАД), ЭХО-КГ.

3. Исследование вязкости крови и плазмы, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза.

4. Исследование маркеров функции эндотелия:

• нитраты и нитриты плазмы крови определялись

спектрофотометрическим способом

• белки теплового шока HSP70 в лимфоцитах периферической крови определялись методом Western blot analysis.

5. Исследование микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии проводилось с помощью аппарата JIAKK-01 (НПП «Лазма», Россия).

6. Исследование функции зрительного анализатора:

• прямая и непрямая офтальмоскопия,

• электроретинография (ЭРГ)- Исследовалась максимальная и макулярная ЭРГ на красный, зеленый и синий стимулы, регистрируемые с помощью электроретинографа (фирма МБН),

• цветовая и контрастная статическая камлиметрия («on-off>> активности колбочковой системы) проводилась в 1, 5 и 10° сетчатки с использованием специализированного компьютерного диагностического комплекса «Оффон» (фирма МБН), разработанный в МНИИ Глазных Болезней им. Гельмгольца (Шамшинова A.M.).

Статистический анализ проводился с использованием статистических программ Excel 7.0 и Biostat. Характер и тесноту связи различных показателей определяли с помощью вычисления коэффициента ранговой корреляции Спирмена (rs). При этом связь считали слабой при его значении от 0 до ±0,29, средней - от ±0,3 до ±0,69, -сильной - от ±0,7 до ±1. Если коэффициент корреляции превышал свою ошибку не менее, чем в 3 раза, он считался достоверным.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Анализ метаболических факторов риска

Мы анализировали следующие метаболические факторы риска: 1. Уровень глюкозы крови натощак (ОГТТ проводился у пациентов с уровнем данного показателя выше 5,6 ммоль/л или при наличии одного или нескольких

факторов риска). Были выявлены больные с дисгликемиями: нарушенная гликемия натощак и нарушенная толерантность к глюкозе.

2. Ожирение диагностировалось при индексе массы тела более 30 кг/м2.

3. Дислипидемия оценивалась согласно Европейской рекомендации IV пересмотра 2007 г.. Достоверное значение было получено только в отношении увеличения уровня холестерина в группе АГЗ.

Анализ метаболических факторов риска (ФР) в процентном соотношении в различных группах выявил четкую закономерность: с нарастанием тяжести заболевания происходило увеличение количества пациентов с метаболическими ФР и нарастал процент больных с сочетанием 2-х и 3-х ФР, что несомненно свидетельствует о высоком риске сердечно-сосудистых катастроф у лиц в группе АГЗ. Чаще всего среди сочетанных ФР встречалось сочетание дислипидемии и ожирения и дисгликемии и ожирения.

Также у больных анализировался уровень мочевой кислоты, как один их дополнительных факторов риска. Достоверных изменений этого показателя не получено, но в группе АГЗ отмечена тенденция к его повышению.

У 45 (44,2%) больных выявлены такие факторы риска как гиподинамия и курение со средним стажем 15,3±4,2 лет. Интересно, что все больные с дислипидемией или ожирением вошли в эту группу.

Состояние центральной и периферической гемодинамики Характеристика параметров суточного профиля АД (СМАД)

Анализ суточного профиля АД показал, что с нарастанием тяжести АГ происходило увеличение патологических типов "non-dippers" и "night-pickers", уменьшение физиологического типа "dippers".

Соответственно с увеличением степени АГ происходило статистически значимое нарастание среднесуточных цифр систолического АД и диастолического АД, степени гипертонической нагрузки, величины и скорости утреннего подъема АД, вариабельности АД, особенно в ночное время.

Распределение больные АГ по степеням повышения АД осуществлялось с учетом офисных цифр АД в соответствии с классификацией ВНОК 2004 г. и

ESH/ESC 2007. Полученные нами результаты СМАД подтвердили правильность группового распределения пациентов и соответственно адекватность офисных значений АД.

Характеристика морфо-функциопальных параметров сердца Наблюдалось утяжеление морфо-функциональных нарушений миокарда в процессе прогрессировать заболевания в виде увеличения количества больных с ремоделированием левого желудочка (ЛЖ). В группе АГ1 гипертрофии ЛЖ еще не было выявлено, но наблюдалось концентрическое ремоделирование, как начальный признак морфо-функциональных изменений ЛЖ при АГ. У пациентов с АГ2 и АГЗ появляются более тяжелые типы ремоделирования ЛЖ в виде концентрической и эксцентрической гипертрофии ЛЖ, что связано с увеличением нагрузки давлением на миокард.

Во всех группах отмечено увеличение толщины задней стенки ЛЖ в диастолу: у больных с ATI на 20,2% (р<0,05), с АГ2 - на 23,6% (р<0,01), АГЗ - на 27,0% (р<0,01). Изменение толщины межжелудочковой перегородки у лиц с АГ1 было недостоверным, среди больных с АГ2 и АГЗ выявлено ее увеличение на 11,7% (р<0,01) и 18,9 % (р<0,01) соответственно. Достоверных изменений массы миокарда ЛЖ не обнаружено, но индекс массы миокарда ЛЖ увеличивался у больных с АГ2 и АГЗ на 15,8% (р<0,05) и 10,6% (р<0,05) соответственно.

Диастолическая.. дисфункция ЛЖ, которая является наиболее ранним маркером поражения сердца как органа-мишени, была выявлена во всех группах: у лиц с АГ1 она была незначительной, но с нарастанием тяжести АГ ее степень увеличивалась. Достоверное изменение выявлены только в группе с АГЗ в виде увеличения E/A на 16,3% (р<0,05) и IVRT на 36,4% (р<0,05).

Состояние микроциркуляторного кровотока У больных с различной степенью АГ были выявлены нормоциркуляторный, спастический, спастико-гиперемический и гиперемический гемодинамические типы микроциркуляции (ГТМ).

В процессе нарастания тяжести АГ происходило увеличение количества больных с патологическими ГТМ (Таб. №2).

Таблица № 2

Гемодинамическис типы микроциркуляции в исследуемых группах

Тип АГ1 (п=34) АГ2 (п=38) АГЗ (п=30)

абс % абс % абс %

Нормоциркуляторпый 19 55,9 4 10,5 1 3,3

Спастической 11 32,6 18 47,4 15 50

Спастико-гнперемический ... 4 10,5 6 20

Гиперемический 4 11,5 12 31,6 8 26,7

Нами выявлено, что при одинаковых типах микроциркуляции происходили однонаправленные изменения с увеличением степени их выраженности по мере усугубления АГ, то есть утяжеление микрососудистых нарушений в рамках одного ГТМ, что представлено на примере спастического ГТМ.

Спастический тип ГТМ занимал второе место среди больных группы АГ1 -у 11 пациентов (32,6%). Достоверных изменений изучаемых показателей по сравнению с нормальными значениями из-за малочисленности группы выявлено не было, что говорит о еще незначительных спастических явлениях в микроциркуляторном русле. Дыхательная и окклюзионная пробы изменялись недостоверно.

В группе АГ2 больные со спастическим ГТМ превалировали. Он наблюдался у 18 больных (47,4%), но степень спастических явлений была более выражена, чем у пациентов с АГ1. Это проявлялось в виде уменьшения показателя микроциркуляции (ПМ) на 13,3% (р<0,05) по сравнению с нормальными значениями, снижением амплитуды пульсовых колебаний (CF) на 14,0% (р<0,05), увеличением показателя быстрых колебаний кровотока на 29,2% (р<0,05). Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ), отражающий амплитудно-частотные характеристики ЛДФ-граммы, был уменьшен на 15,3% (р<0,05). Отмечалось увеличение миогенной и нейрогенной активности, но эти показатели не были статистически значимыми. Резерв каппилярного кровотока (РКК), оцениваемый по приросту ПМ во время постокклюзионной гиперемии,

10

был увеличен на 11,3% (р<0,05). При проведении окклюзионной пробы отмечалось уменьшение dM на 18,4% (р<0,05), что отражает разницу между кровотоком до пробы и минимальным кровотоком при окклюзии.

У 15 (50%) лиц с АГЗ со спастическим ГТМ было выявлено снижение ПМ на 20,0% (р<0,05) по сравнению с нормой, т. е. происходит дальнейшее нарастание спазма приносящих микрососудов. В отличие от других групп появилось достоверное повышение нейрогенной активности на 17,4% (р<0,05), миогенная активность увеличивалась недостоверно. Происходило дальнейшее снижение CF на 14,8% (р<0,05) и увеличение показателя быстрых колебаний (HF) на 33,8% (р<0,01). ИЭМ стал еще более низким, чем в группе с АГ2, снижение этого показателя составило 19,3% (р<0,05) по сравнению с контрольной группой. При проведении окклюзионной пробы РКК был увеличен на 15,7% (р<0,05), отмечалось уменьшение dM на 22,1% (р<0,05). Дыхательная проба была недостоверна.

Таким образом, из полученных данных можно сделать вывод, что по мере прогрессирования АГ тканевая перфузия поддерживается за счет большего напряжения регулирующих систем и подтвердить тот факт, что система микроциркуляции действительно является органом-мишенью при АГ.

Состояние реологии крови, показателей коагулограммы и агрегации

тромбоцитов

Достоверных изменений коагулограммы по сравнению с нормативными значениями выявлено не было, лишь в группе АГЗ отмечалась тенденция к увеличению уровня фибриногена в плазме крови.

В группе АГ1 не отмечалось достоверного изменения показателей вязкости крови, но выявлено снижение индекса деформации эритроцитов (ИДЭ) на 13,6% (р<0,05). В группах АГ2 и АГЗ выявлено увеличение вязкости крови на скорости V200 на 14,7% (р<0,05) и 11,8% (р<0,05), уменьшение ИДЭ на 11,8% (р<0,05) и 20,0% (р<0,01) соответственно.

В группе АГ 1 были выявлены незначительные изменения тромбоцитарно-сосудистого гемостаза в виде повышения спонтанной агрегации тромбоцитов

на 26,7% (р<0,05). У лиц с АГ2 и АГЗ отмечено повышение величины относительного радиуса агрегатов при спонтанной агрегации на 2 минуте на 32,5% (р<0,01) и 36,7% (р<0,01), при 0,5 рМ АДФ-индуцированной агрегации 1 волны на 22,3% (р<0,05) и 24,4% (р<0,05), при 5,0 цМ АДФ-индуцированной агрегации на 25,8% (р<0,05) и 27,4% (р<0,05) соответственно.

Таким образом, с увеличением степени АГ происходило достоверное нарастание вязкости крови и усиление агрегационной способности тромбоцитов, что в свою очередь усугубляет изменения на микроциркуляторном русле и дисфункцию эндотелия.

Оценка функции эндотелия Полученные нами результаты подтвердили наличие дисфункции эндотелия у наших больных, которая нарастала по мере увеличения тяжести заболевания (Таб. №3).

Таблица №3

Характеристика показателей функции эндотелия у больных с различной

степенью повышения АД

Нитриты и нитраты, мкм Д% HSP 70, нг/мкг А%

норма 9,7б±0,01 ATI 12,010,03* +23,0%* норма 1,3±0,05 АГ1 1,38±0,06 +6,2%

АГ2 4,13±0,02* -57,7%* АГ2 1,94±0,07* +49,2%*

АГЗ 4,86±0,03* -50,2%* АГЗ 2,12±0,03** +63,0%*

Примечание: р-достоверность различий показателей по сравнению с нормой: *- р<0,05, ** - р<0,01 (данные представлены в виде М±т)

Уже у больных с ATI определялось достоверное увеличение уровня нитратов и нитритов на 23,0% (р<0,05). Это связано с повышенной продукцией макрофагами цитокинов, что обусловлено генетическим нарушением функции иммунной системы или другими факторами, например, самим же повышенным АД. Цитокины индуцируют синтез индуцибельной NO-синтазы (iNOS). Индукция iNOS на ранних стадиях гипертензии имеет компенсаторное значение, поскольку ограничивает подъем АД. Это свидетельствует о раннем поражении эндотелия, как органа-мишени, когда повышение АД еще незначительно или вовсе не выявлено.

По мере нарастания степени АГ мы наблюдали обратную картину: достоверное снижение уровня этих показателей при АГ2 на 57,7% (р<0,05) и АГЗ на 50,2% (р<0,05). Это объясняется тем, что избыток N0 угнетает активность эндотелиальной МО-синтазы (еЛОБ) и повреждает клетки сосудов и происходит прогрессирующее снижение продукции эндотелиального N0 и эндотелийзависимого расслабления сосудов.

Цитопротективные белки ШР70 или белки теплового шока находятся в тесной взаимосвязи с активацией N0, что составляет важный механизм антистрессовой защиты клеток.

Полученные нами результаты продемонстрировали увеличение уровня ШР70 в группах с АГ2 и АГЗ на 49,2% (р<0,05) и 63,0% (р<0,05) соответственно, что может быть объяснено компенсаторной реакцией, направленной на поддержание уровня N0 и защиту клеток эндотелия и предотвращение явлений апоптоза.

В связи с тем, что больные АГ реагируют на заболевание двухфазным изменением уровня нитритов и нитратов плазмы крови и включением в лимфоциты периферической крови системы стресс-белков ШР70, эндотелий можно рассматривать как дополнительный орган-мишень при АГ.

Оценка функционального состояния сетчатки Офтальмоскопическая картина была представлена васкулярными (сужение артериол, патологические артериовенозные перекресты разной степени, неравномерность калибра артерий и вен) и экстраваскулярными изменениями (геморрагии, ишемические очаги, твердые экссудаты) (Таб. №4).

Таблица №4

Офтальмоскопическая картина у больных гипертонической ретинопатией

(количество глаз)

Диагноз Васкулярные Экстраваскулярные Всего

нарушения нарушения

АГ1 45 3 48

АГ2 46 24 70

АГЗ 16 28 44

В процессе увеличения степени АГ происходило увеличение процента больных с более тяжелыми экстраваскулярными нарушениями.

Топография контрастной и цветовой чувствительности колбочковой

системы сетчатки. Топография цветовой и контрастной чувствительности изучалась в 4-х квадрантах: верхне-назальном (ВН), нижне-назальном (НН), верхнетемпоральном (ВТ) и нижне-темпоральном (ВТ).

Рисунок 1

Достоверность различии времени сенсомоторной реакции (ВСР) (А%) между контрольной группой и группами с различной степенью повышения АД при исследовании контрастной чувствительности

АГЗ

ВТ - верхнетемпоральный квадрант HT - нижнетемпоральный квадрант

ВН - верхненазальный квадрант НН - нижненазальный квадрант

НД - значение недостоверно

Результаты исследования представлялись в виде гистограммы зависимости времени сенсомоторной реакции (СМР) от яркости стимула в каждой исследуемой области поля зрения. Стимулы предъявлялись на экране монитора в области 1, 5 и 10° (Рис. 1).

Среди пациентов с АГ1 контрастная чувствительность достоверно отличалась от нормы в области 1° от центра у 45% пациентов, на 5° у 49% пациентов, на 10° у 57% пациентов (р<0,05).

В группе с АГ2 достоверные нарушения контрастной чувствительности в области 1° наблюдались у 44% пациентов, на 5° у 52% и на 10° у 73% обследуемых (р<0,05). У этих больных время СМР на все стимулы превышало нормальные значения в каждой тестируемой зоне (р<0,05).

У лиц с АГЗ достоверное снижение контрастной чувствительности на 1° от центра наблюдалось у 69% пациентов, на 5° у 77% и на 10° - у 88% больных (р<0,05). У этих пациентов время СМР на ахроматические стимулы разной яркости достоверно превышало нормальные значения в каждой тестируемой зоне (р<0,05).

Следовательно, с увеличением степени АГ наблюдаются более выраженные изменения как офтальмологической картины, так и нарушения контрастной чувствительности в виде нарастания количества зон с достоверно увеличенным временем СМР.

При исследовании цветовой чувствительности получены сходные результаты в виде снижения цветовой чувствительности на синие, красные и зеленые стимулы. Таким образом, про1рессирование заболевания ведет к значительному изменению времени СМР в виде его увеличения, что отражает усиление степени ишемии сетчатки в зависимости от уровня АД, и тем самым свидетельствует о тяжести течения заболевания.

При сравнении офтальмоскопической картины и данных топографии контрастной и цветовой чувствительности выявлено, что степень нарушения (увеличения) времени СМР коррелирует с тяжестью изменений на глазном дне. Локализация очаговых изменений на глазном дне соответствовала топографии нарушений, наблюдаемых при исследовании этих показателей. Но выявляемые участки удлинения времени СМР до бесконечности, свидетельствующие о снижении функции колбочковой системы сетчатки на фоне процессов ишемии,

могли присутствовать как при наличии, так и при отсутствии очаговых изменений на глазном дне. Это определяет наличие доклинических функциональных симптомов ретинопатии при АГ.

Проведение статической кампиметрии может быть стандартизировано при обследовании больных АГ, так как является неинвазивным психофизическим методом.

Биоэлектрическая активность сетчатки (электроретинография)

ЭРГ представляет собой графическое отображение биоэлектрической активности сетчатки, возникающей в ответ на световое раздражение.

В нашей работе мы изучали нарушения биоэлектрической активности сетчатки на примере максимальной и хроматической макулярной ЭРГ.

Максимальная ЭРГ является смешанным ответом и включает компоненты палочковой и колбочковой систем сетчатки (Рис. 2).

В группе АГ1 у большинства больных (90,5% глаз) амплитуда и латентность а- и b-волн максимальной ЭРГ были в пределах нормы. В редких случаях наблюдалось удлинение латентности Ь-волны.

У больных с АГ2 характер максимальной ЭРГ был различным от нормальных до супер- и субнормальных значений. В исследуемой группе в 37,8% случаев выявлено достоверное, по сравнению с нормой, удлинение латентности b-волны от 70 до 86 мс (при норме 58,7-64,2 мс).

У пациентов с АГЗ также выявлялся различный характер максимальной ЭРГ, от нормальных до супер- и субнормальных значений, что привело к разбросу показателей амплитуды b-волны от 205 до 345 мкв (при норме 250 -

Рисунок 2

100 те:

Различные типы максимальной ЭРГ при артериальной гипертонии

а - в норме; б - супернормальная ЭРГ, возможна при АГ2 и АГЗ; в - субнормальная ЭРГ, возможна при АГ2 и АГЗ; г - резко субнормальная ЭРГ с удлинением латентности Ь-волны, возможна при АГЗ

355 мкв). Изменения встречались уже у 47,4% больных. Удлинение латентности Ь-волны было достоверным (р<0,05) (Таб. №5).

Таблица №5

Распределение нормальной (IV), субнормальной (4>) и супернормальной (Т) ЭРГ по количеству глаз внутри каяедой группы.

Максимальная ЭРГ АГ1 (п=42) АГ2 (п=56) АГЗ (п=36)

N 4- t • N 1 t N 1" т

Амплитуда "а" 38 2 2 41 11 4 20 4 12

Латснтность "а" 40 - 2 42 - 14 27 - 9

Амплитуда "Ь" 36 2 ■ 4 33 15 8 12 14. 10

Латентность "Ь" 35 - 7 35 - 21 20 - 16

Таким образом, с увеличением степени АД происходило уменьшение количества глаз с нормальным типом ЭРГ и нормальной латентностью и, соответственно, нарастание патологических типов и удлинение латентности.

Хроматическая макулярная ЭРГ позволяет выделить функцию макулярной области сетчатки.

У больных с АГ1 макулярная ЭРГ на красный стимул была субнормальна, изменений на зеленый стимул не отмечалось. Макулярная ЭРГ на синий стимул характеризовалась и снижением амплитуды а- и b-волн, и увеличением латентности. Удлинение латентности от 69,0 до 79,2 мс имело место почти у половины обследуемых глаз (при норме 65,5 - 70,9 мс).

В группе с АГ2 макулярная ЭРГ на красный стимул имела субнормальный характер. Отмечалось достоверное снижение амплитуды а- и Ь-волн по сравнению с таковыми показателями в контрольной группе и у больных с АГ1 (р~0,005). Изменений латентности b-волны не обнаружено. Макулярная ЭРГ на зеленый стимул имела большой разброс показателей: отмечалось как снижение амплитуды а- или b-волны, так и ее увеличение. ЭРГ на синий стимул имела супернормальный или субнормальный характер. У 50% обследованных регистрировалось достоверное, по сравнению с контрольной группой удлинение латентности b-волны (р<0,05).

У пациентов с АГЗ субнормальный характер макулярной ЭРГ на красный стимул зарегистрирован в 50% результатов; амплитуда а- и b-волн была достоверно ниже, чем в контрольной группе и у больных с ATI (р=0,005), но не отличалась от группы АГ2. ЭРГ на зеленый стимул была субнормальна в большинстве случаев. Среди значений амплитуды b-волны макулярной ЭРГ на синий стимул определялся значительный разброс от 48,1 до 96,8 мкв (при норме 60,2 - 84,7 мкв), с достоверным различием с нормой и группой АГ1. (р<0,05). Удлинение латентности b-волны отмечалось у 50% обследованных (р<0,05).

Вышеописанные изменения макулярной ЭРГ сходны с изменениями, полученными при изучении максимальной ЭРГ: у больных с нарастанием тяжести АГ выявлены патологические типы ЭРГ и происходило нарастание латентности b-волны как следствие ишемизации сетчатки, что коррелирует с выраженными изменениями на глазном дне.

Необходимо тестирование функциональных и структурных расстройств органов-мишеней в клинической практике, в частности органа зрения, так как раннее выявление этих нарушений позволяет предупредить или замедлить развитие осложнений артериальной гипертонии. Следовательно, данные топографии цветовой и контрастной чувствительности, ЭРГ у наших больных можно расценивать как диагностический критерий при гипертонической ретинопатии, отражающий поражение глаза как органа-мишени при АГ.

Корреляционные связи между морфо-функциональными характеристиками сердечно-сосудистой системы и показателями микроциркуляции у больных с различной степенью артериальной

гипертонии

Анализ взаимосвязей показателей центральной и периферической гемодинамики, вязкости крови, агрегации тромбоцитов и микроциркуляции у больных с различной степенью повышения АД проводился с помощью определения коэффициента ранговой корреляции Спирмена.

Корреляционные взаимосвязи между показателями суточного профиля АД и микроциркуляцией

В процессе утяжеления заболевания происходило нарастание количества и тесноты корелляционных зависимостей между показателями САД и ДАД и параметрами микроциркуляции.

Наиболее интересные взаимосвязи были получены при анализе вариабельности АД, при этом в дневное время было найдено меньшее количество зависимостей, чем ночью. В ночной период между этими величинами были найдены тесные корреляционные связи, особенно с ДАД (Таб. №6).

Это подтверждает больший вклад высокого ДАД в ночные часы в процесс ремоделирования микроциркуляторного русла.

Вариабельность САД ночью положительно коррелировала с и (гз=+0,354; р<0,05) и СИ (г5=+0,452; р<0,005), что характеризует взаимосвязь как с активными, так и с пассивными механизмами регуляции. Это представляется важным, так как активный механизм модуляций определяется миогенной активностью гладкомышечных клеток прекапиллярного русла и нейрогенной активностью, характеризующей сосудистый тонус.

Таким образом, при анализе взаимосвязей показателей центральной и периферической гемодинамики мы получили важные, на наш взгляд, результаты. С увеличением степени повышения АД происходило нарастание корреляционных взаимосвязей между изучаемыми показателями. Интересно, что в процессе нарастания тяжести заболевания между вариабельностью АД и активными (миогенная и нейрогенная активность) и пассивными механизмами (№) регуляции микроциркуляции найдено большее количество взаимосвязей, чем с цифрами САД и ДАД. Это свидетельствует о большом вкладе центральных регулирующих систем в поддержании микрососудистого кровотока.

Таблица №6

Взаимосвязь параметров центральной и периферической гемодинамики, вязкости крови, агрегации тромбоцитов

и микроциркуляции в различных группах

Показатель ПМ (перф.ед.) миогенная активность ALF/3CKOx 100% (%) сердечный ритм флуктуация ACF/3CKOxlOO% (%) респираторный ритм флустуаций AHF/3 CKO 1100% (%) внутри-сосудистое сопротивление ACF/ЛМ1100% (%) иэм нейрогенная активность 8/ALF С/.)

АГ1 (п=34) АГ2 (п=38) АГЗ (п-30) АГ1 (п-34) АГ2 (п-38) АГЗ (п=30) АГ1 (я=34) АГ2 (п=38) АГЗ (п~30) АГ1 (п=34> АГ2 (п=38) АГЗ (п=30) АГ1 <п-34) All (п=38) АГЗ (п=30) АГ1 (п=34) АГ2 (п-38) АГЗ (п-30) ЛГ1 fn-341 АГ2 (п=38) АГЗ (п-30)

срСАД24, мм рт.ст. -0,451 +0,368 +0,469 ** +0,465 +0,422 +0396

срДАД24, мм рт.ст. +0,427 +0,476 ** -0,411 * -0,345 « -0,369 **

срПАД24, мм рт.ст. +0348 * +0,431 ** +0372 * +0,523 *** +0,499 *• -0,554 • »» +0,544 +0,511 р<0,005 +0,365

срДАД ночь, мм рт.ст. +0,452 р<0,005 +0,482 ** +0,445 +* +0,391 * -0354 -0,447 ** -0,385

САД вариабельность ночь, мм рт.ст. -0,345 * +0,354 * +0,408 +0,469 **

ДАД вариабельность ночь, мм рт.ст. -0,416 •* -0,492 +0,427 ** +0387 * +0,368 +0,527 +0,49 +0363 -0,436 ** -0,381

IVRT.MC -0,454 р<0,005 -0,479 ** +0,406 * +0,531 +0,42 ** +0,424 ** +0391 -0,398 -0,447 -0,399

E/A -0,453 ** -0,496 ** +0,359 -0373 * +0335 *

сердечный индекс, л/мин/м3 -0,331 * -0,414 * +039 * +0325 +0368 *

индекс ММЛЖ, г/м2 +0,359 +0,329 +0,476 ** +0,437 ** +0,374 +0377 +035

толщина ЗС диаст., см +0,438 ** +0,501 +0,468 ** +0,418 +0,486 +0361 +0364 *

идэ -0,448 -0,497 ** -0,441 ** -0,378 * +0,346« +0,322 *

спонтанная агрегация, R.o.e. +0,447 ** +0,544 *** +0,605 • ** +0,557 +0,548 *** +0,492 ** -0,389 ♦

0,5 индуцированная агрегация, R,o.e. +0,352 +0^78 Р=0,02 +0,502 *» -0,338 * -0,366 * -0,442 ** -0,541 4** -0,484

5,0 индуцированная агрегация, % +0,418 +0,497 +0.342 ♦ +0,542 *»* +0,489

Примечание:* - р<0,05, ** - р<0,01, *** - р<0,001 (в таблице представлены только достоверные результаты)

Корреляционные взаимосвязи между показателями,

характеризующими диастолическую функцию левого желудочка, и микроциркуляцией

По мере утяжеления АГ также отмечалась тенденция к увеличению количества и тесноты корреляционных связей между данными показателями (Таб. №6).

Были выявлены корреляционные взаимосвязи времени изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT) и соотношения пиков трансмитрального кровотока E/A, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, с показателями респираторно-пульсовых колебаний кровотока (CF и HF), обеспечивающими пассивную модуляцию кровотока, показателем микроциркуляции и индексом флаксомоций, отражающим амплитудно-частотные характеристики ЛДФ-граммы (Таб. №6).

Следовательно, показатели, отражающие диастолическую функцию ЛЖ преимущественно взаимодействовали с пассивными механизмами регуляции кровотока.

Можно сделать вывод, что появление диастолической дисфункции ЛЖ является предиктором гиперемических изменений микроциркуляторного русла.

Корреляционные взаимосвязи между показателями, характеризующими геометрию левого желудочка, и микроциркуляцией

Происходило увеличение количества выявляемых корреляционных взаимосвязей между вышеописанными показателями и параметрами микроциркуляциии по мере усиления степени АГ.

Взаимосвязь показателей, отвечающих за геометрию ЛЖ, преимущественно с активными модуляциями кровотока (показателями нейрогенной и миогенной активности) доказывает взаимосвязь между ремоделированием ЛЖ и ремоделированием с микроциркуляторного русла с формированием разряженности микроциркуляторного русла на фоне спазма прекапиллярных сфинктеров, что в дальнейшем приводит к структурным органным изменениям (Таб. №6).

Полученные данные свидетельствуют о высокой чувствительности и специфичности метода ЛДФ в изучении системы микроциркуляции.

Корреляционные взаимосвязи между показателями вязкости крови и агрегации тромбоцитов и микроциркуляцией Также по мере нарастания тяжести заболевания нарастает количество и теснота корреляционных связей с показателями тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, реологии крови и параметрами микроциркуляции (Таб. №6). Выявлены взаимосвязи с внутрисосудистым сопротивлением (ACF/ПМ), ПМ, ИЭМ, сердечным ритмом флаксомоций CF, что отражает значимость вязкостных и агрегационных характеристик крови и тканевой перфузии.

Таким образом, с увеличением степени повышения АД происходило нарастание количества и тесноты выявляемых корреляционных связей, что может свидетельствовать о прогрессировании органных поражений по мере утяжеления заболевания. Это доказывает, что нарушение тканевой перфузии является определяющим моментом для возникновения и дальнейшего поражения органов-мишеней при АГ, независимо от их органной принадлежности, а само состояние микроциркуляторного русла можно рассматривать как орган-мишень при АГ.

ВЫВОДЫ

1. На ранних стадиях формирования АГ отмечается увеличение частоты выявления патологических гемодинамических типов микроциркуляции: спастического, гиперемического, а у больных АГ2 и АГЗ - спастико-гиперемического. В процессе увеличения степени АГ происходит усугубление перфузионных нарушений в рамках одного гемодинамического типа микроциркуляции.

2. С нарастанием тяжести заболевания происходит утяжеление морфо-функциональных изменений миокарда и степень нарушения релаксации левого желудочка. Появляется концентрическая и эксцентрическая гипертрофия левого желудочка в группах АГ2 и АГЗ и увеличение процентного соотношения этих типов у пациентов с АГЗ, что доказывает преимущественное

влияние высокого АД на органы-мишени. Минимальные изменения миокарда у больных АГ1 свидетельствует о необходимости наиболее ранней диагностики и коррекции выявляемых при артериальной гипертонии поражений органов-мишеней.

3. Обнаружено достоверное снижение уровня N0 и нарастание уровня белков Н8Р70 по мере утяжеления артериальной гипертонии, что свидетельствует о прогрессировании степени дисфункции эндотелия. Именно поэтому, уровень нитратов и нитритов плазмы крови, базальный уровень и динамика накопления белков ШР70 лимфоцитами периферической крови имеет важное диагностическое и прогностическое значение, а сосудистый эндотелий может быть выделен в отдельный орган-мишень при АГ.

4. Выявлено, что при проведении статической кампиметрии происходит достоверное удлинение времени сенсомоторной реакции и увеличение количества тестируемых зон с увеличенным временем сенсомоторной реакции по мере утяжеления артериальной гипертонии, что является маркером функциональных нарушений в сетчатке и отражает нарастание степени ее ишемии.

5. При проведении электроретинографии обнаружено нарастание латентности волны Ь максимальной и макулярной ЭРГ при увеличении степени тяжести артериальной гипертонии, что также является критерием функционального состояния сетчатки. Вышеописанные показатели могут служить диагностическими и прогностическими критериями при гипертонической ретинопатии. Полученные результаты доказывают преждевременность исключения начальных ретинальных изменений из списка органов-мишеней при АГ.

6. По мере прогрессирования заболевания частота выявления больных с различными метаболическими факторами риска увеличивается, что также подтверждает высокий риск развития сердечно-сосудистых катастроф у пациентов с тяжелой степенью АГ.

7. Установлены корреляционные связи между параметрами микроциркуляции и показателями центральной и периферической гемодинамики, вязкости крови и агрегации тромбоцитов. С увеличением степени АГ происходит нарастание количества и тесноты выявляемых взаимосвязей, что служит доказательством утяжеления органных поражений в процессе прогрессирования заболевания. Это позволяет определить микроциркуляторное русло как самостоятельный системный орган-мишень при АГ.

8. Необходима комплексная оценка уровня тканевой перфузии, которая характеризуется состоянием микроциркуляции, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и функции эндотелия, что имеет важное диагностическое и прогностическое значение у больных АГ и определяет дальнейшее прогрессирование заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо проводить комплексное обследование больных АГ, включающее в себя анализ СМАД, ЭХО-КГ, ЛДФ, оценку показателей агрегации тромбоцитов и реологии крови, N0, ШР70, топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки, электроретинографии.

2. Применение у больных неинвазивного высокочувствительного метода определения топографии «оп-ой» каналов контрастной и цветовой чувствительности сетчатки и метода электроретинографии позволяет оценивать степень тяжести АГ с учетом выявляемых органных изменений. Проведение статической кампиметрии может быть стандартизировано при обследовании больных АГ, так как является неинвазивным психофизическим методом.

3. Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) является высокочувствительным при выявлении нарушений микроциркуляторного русла при АГ и может применяться в рутинном обследовании больных АГ.

4. Коррекция эндотелиалыюй дисфункции при АГ должна быть обязательной частью терапевтических и профилактических программ, а также дополнительным критерием оценки их эффективности.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Задионченко B.C., Боголюбская А.Ю., Силакова О.Л., Адашева Т.В., Аракелян М.А. Протективные эффекты лотензина у больных артериальной гипертонией. Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета МГМСУ «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины», Москва, май 2004, С. 123-124.

2. Задионченко B.C., Адашева Т.В., Силакова О.Л., Заседателева Л.В., Боголюбская А.Ю., Аракелян М.А. Применение лотензина у больных артериальной гипертонией. Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы терапии», Москва, сентябрь 2004, С. 52-55

3. Боголюбская А.Ю., Голованов K.M. Оценка состояния микроциркуляции и органа зрения у больных артериальной гипертонией на фоне лечения осмо-адалатом. Материалы конференции МГМСУ «Актуальные вопросы клинической медицины», апрель 2005, С.18.

4. Силакова О.Л., Задионченко B.C., Боголюбская А.Ю., Адашева Т.В., Ольха Р.П. Оценка состояния микроциркуляции у больных артериальной гипертонией на фоне лечения осмо-адалатом. В сборнике материалов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, апрель 2005, С.238.

5. Боголюбская А.Ю., Задионченко B.C., Силакова О.Л., Адашева Т.В., Аракелян М.А., K.M. Голованов Оценка состояния органа зрения у больных артериальной гипертонией на фоне лечения лотензином. В сборнике материалов XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, апрель 2005, С.66.

6. Аракелян М.А., Силакова О.Л., Боголюбская А.Ю., Заседателева Л.В. Цветовая и контрастная чувствительность при артериальной гипертонии. Материалы VIII съезда офтальмологов России, Москва, июнь 2005, С. 668.

7. Голованов K.M., Силакова О.Л., Боголюбская А.Ю. Функциональные исследования зрительной сенсорной системы в контроле за лечением артериальной гипертонии. Материалы VIII съезда офтальмологов России, Москва, июнь 2005, С. 680.

8. Боголюбская А.Ю., Силакова О.Л., Адашева Т.В., Аракелян М.А. Состояние микроциркуляции и органа зрения у больных артериальной гипертонией. Материалы конференции «Актуальные вопросы артериальной гипертонии», Москва, март 2006, С.22.

9. Силакова О.Л., Адашева Т.В., Боголюбская А.Ю. Динамика показателей микроциркуляции у больных артериальной гипертонией на фоне лечения осмо-адалатом. Материалы конференции «Актуальные вопросы артериальной гипертонии», Москва, март 2006, С.87.

10. Адашева Т.В., Задионченко B.C., Боголюбская А.Ю., Нестеренко О.И. Влияние терапии лотензином на функцию эндотелия у больных с

различной степенью повышения артериального давления. Материалы конференции «Актуальные вопросы артериальной гипертонии», Москва, март 2006, С. 12.

11. Задионченко B.C., Адашева Т.В., Шамшинова А.М., Малышев И.Ю., Манухина Е.Б., Боголюбская А.Ю., Голованов К.М., Аракелян М.А., Силакова O.JI. Органопротективные эффекты беназеприла у больных артериальной гипертонией. // Рациональная фармакотерапия в кардиологии, 2006, №3, С. 4-12.

12. Силакова O.JI Боголюбская А.Ю., Аракелян М.А., Голованов К.М. Вляиние осмо-адалата на суточный профиль артериального давления и состояние органа зрения у больных артериальной гипертонией. В сборнике материалов XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, апрель 2006; С. 284.

13. Боголюбская А.Ю., Силакова O.JL, Задионченко B.C., Адашева Т.В., Динамика показателей тромбоцитарного гемостаза и микроциркуляции у больных артериальной гипертонией на фоне терапии лотензином. В сборнике материалов XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство», Москва, апрель 2006; С. 48.

14. Macievich М., Adasheva Т., Zadionchenko V., Malyshev I., Manukhina E., Nesterenko O., Bogolubskaya A. Possibilities of the endothelial dysfunction correction in patient with arterial hypertension under the therapy of benazepril (Возможности коррекции эндотелиальной дисфункции у пациентов с артериальной гипертонией на фоне терапии беназеприлом). In abstract book of Seventeenth European Meeting of Hypertension, Milan, June, 2007, P. 330.

Заказ №1014. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru

Артериальная гипертония (АГ) является серьезной проблемой здравоохранения в большинстве развитых стран, в том числе и в России, где распространенность АГ среди мужчин составляет 39,2%, среди женщин -41,1% [1,25,50,155]. В структуре общей смертности и инвалидизации населения на долю болезней сердечно-сосудистой системы приходится более 50%. Сложившаяся ситуация рассматривается как фактор, угрожающий национальной безопасности России (Оганов Р.Г., 2002 г., Чазов Е.И. и соавт., 2005 г.).

В последнее время все большее внимание исследователей и врачей уделяется концепции «сосудистого здоровья». Именно поэтому необходимо изучение роли микроциркуляторных нарушений, эндотелиальной дисфункции и цитопротективных белков ШР70 в патогенезе сердечнососудистых заболеваний, так как эндотелий регулирует не только периферический кровоток, но и другие важные функции, а состояние тканевой перфузии определяет функциональный резерв органов-мишеней при АГ.

Также представляется важным исследование функциональных симптомов гипертонической ретинопатии, предшествующих изменениям на глазном дне, что, возможно, подтвердит преждевременность исключения органа зрения из списка органов-мишеней.

Таким образом, необходима комплексная оценка состояния органов-мишеней при АГ с целью определения тяжести течения АГ и риска сердечнососудистых осложнений, что определяет прогноз для больного в будущем.

Цель исследования

Целью настоящей работы является изучение характера изменений органов-мишеней по мере прогрессирования артериальной гипертонии и определение дополнительных критериев поражения органов-мишеней при артериальной гипертонии.

Задачи исследования

1. Изучить морфо-функциональное состояние периферической и центральной гемодинамики, микроциркуляции у больных АГ с различной степенью повышения АД.

2. Изучить состояние тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, выявить метаболические факторы риска у больных АГ с различной степенью повышения АД.

3. Оценить функцию эндотелия у больных АГ с различной степенью повышения АД.

4. Оценить функциональное состояние сетчатки глаза у больных АГ с различной степенью повышения АД.

5. Оценить корреляционные связи между показателями периферической и центральной гемодинамики, микроциркуляции, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и степенью поражения органов-мишеней.

Научная новизна исследования Проведена комплексная оценка состояния органов-мишеней у больных АГ, определена зависимость тяжести течения- АГ от состояния микроциркуляции, метаболических факторов риска, эндотелиальной функции. Исследования топографии «оп-о£Б> каналов контрастной и цветовой чувствительности сетчатки и электроретинографии позволили оценить функциональное состояние сетчатки уже на ранних этапах развития заболевания и подтвердить нецелесообразность исключения органа-зрения из списка органов-мишеней при АГ. Определены дополнительные органы-мишени при АГ. Проведен комплексный анализ различных факторов риска при АГ и их значение в поражении органов-мишеней, что позволило разработать дополнительные клинико-функциональные и биохимические критерии для определения тяжести течения АГ.

Практическая значимость работы

Доказано, что сосудистый эндотелий и микроциркуляторное русло являются дополнительными органами-мишенями при АГ. Обоснована необходимость комплексного изучения тканевой перфузии, которая помимо системы микроциркуляции включает в себя изучение тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и уровня нитритов и нитратов плазмы крови и белков теплового шока Н8Р70.

Применение функциональных офтальмологических методов (топография «оп-оГй) каналов контрастной и цветовой чувствительности сетчатки и электроретинография) позволяет оценить степень тяжести АГ и подтвердить значение органа зрения как органа-мишени при АГ.

На защиту выносятся следующие положения:

1. Показатели микроциркуляции и реологические свойства крови являются критериями тканевой перфузии и позволяют использовать их для оцешси тяжести течения АГ.

2. Сосудистый эндотелий является дополнительным органом-мишенью при АГ, а маркеры эндотелиальной дисфункции имеют важное прогностическое значение в оценке степени тяжести АГ.

3. Функциональное состояние сетчатки глаза, оцениваемое с помощью исследования топографии «оп-оГй) каналов контрастной и цветовой чувствительности сетчатки и электроретинографии, свидетельствует о ранних поражениях глаза как органа-мишени при АГ.

4. Результаты проведенной работы позволяют комплексно оценить роль органов-мишеней и выявляемых факторов риска в определении тяжести течения и прогноза АГ.

5. Выявлены многочисленные корелляционные связи между морфо-функциональными характеристиками сердечно-сосудистой системы и показателями микроциркуляции у больных с различной степенью АГ. С утяжелением заболевания происходит нарастание количества и тесноты выявляемых взаимосвязей, что подтверждает прогрессирование органных поражений.

выводы

1. На ранних стадиях формирования АГ отмечается увеличение частоты выявления патологических гемодинамических типов микроциркуляции: спастического, гиперемического, а у больных АГ2 и АГЗ - спастико-гиперемического. В процессе увеличения степени АГ происходит усугубление перфузионных нарушений в рамках одного гемодинамического типа микроциркуляции.

2. С нарастанием тяжести заболевания происходит утяжеление морфо-функционалъных изменений миокарда и степень нарушения релаксации левого желудочка. Появляется концентрическая и эксцентрическая гипертрофия левого желудочка в группах АГ2 и АГЗ и увеличение процентного содержания этих типов у пациентов с АГЗ, что доказывает преимущественное влияние высокого АД на органы-мишени. Минимальные изменения миокарда у больных АГ1 свидетельствует о необходимости наиболее ранней диагностики и коррекции выявляемых при АГ поражений органов-мишеней.

3. Обнаружено достоверное снижение уровня N0 и нарастание уровня белков ШР70 по мере утяжеления АГ, что свидетельствует о прогрессировании степени дисфункции эндотелия. Именно поэтому, уровень нитратов и нитритов плазмы крови, базальный уровень и динамика накопления белков ШР70 лимфоцитами периферической крови имеет важное диагностическое и прогностическое значение, а сосудистый эндотелий можно выделить как отдельный орган-мишень при АГ.

4. Выявлено, что при проведении статической кампиметрии происходит достоверное удлинение времени сенсомоторной реакции и увеличение количества тестируемых зон с увеличенным временем сенсомоторной реакции по мере утяжеления АГ, что является маркером функциональных нарушений в сетчатке и отражает нарастание степени ее ишемии.

5. При проведении электроретинографии обнаружено нарастание латентности волны Ь максимальной и макулярной ЭРГ при увеличении степени тяжести АГ, что также является критерием функционального состояния сетчатки. Вышеописанные показатели могут служить диагностическими и прогностическими критериями при гипертонической ретинопатии. Полученные результаты доказывают преждевременность исключения начальных ретинальных изменений из списка органов-мишеней при АГ.

6. По мере прогрессировавши АГ частота выявления больных с различными метаболическими факторами риска увеличивается, что также подтверждает высокий риск развития сердечно-сосудистых катастроф у пациентов с тяжелой степенью АГ.

7. Установлены корреляционные связи между параметрами микроциркуляции и показателями центральной и периферической гемодинамики, вязкости крови и агрегации тромбоцитов. С увеличением степени АГ происходит нарастание количества и тесноты выявляемых взаимосвязей, что служит доказательством утяжеления органных поражений в процессе прогрессирования заболевания. Это позволяет определить микроциркуляторное русло как самостоятельный системный орган-мишень при АГ.

8. Необходима комплексная оценка уровня тканевой перфузии, которая характеризуется состоянием микроциркуляции, тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и функцией эндотелия, что имеет важное диагностическое и прогностическое значение у больных АГ и определяет дальнейшее прогрессирование заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо проводить комплексное обследование больных АГ, включающее в себя анализ СМАД, ЭХО-КГ, ЛДФ, оценку показателей агрегации тромбоцитов и реологии крови, N0, Н8Р70, топографии цветовой и контрастной чувствительности сетчатки, электроретинографии.

2. Применение у больных неинвазивного высокочувствительного метода определения топографии «оп-о£5> каналов контрастной и цветовой чувствительности сетчатки и метода электроретинографии позволяет оценивать степень тяжести АГ с учетом выявляемых органных изменений. Проведение статической кампиметрии может быть стандартизировано при обследовании больных АГ, так как является неинвазивным психофизическим методом.

3. Метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ) является высокочувствительным при выявлении нарушений микроциркуляторного русла при АГ и может применяться в рутинном обследовании больных АГ.

4. Коррекция эндотелиальной дисфункции при АГ должна быть обязательной частью терапевтических и профилактических программ, а также дополнительным критерием оценки их эффективности.