Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Комплексная оценка состояния органа зрения детей в рубцовом периоде ретинопатии недоношенных

На правах рукописи

РУДНИК Алена Юрьевна

КОМПЛЕКСНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ОРГАНА ЗРЕНИЯ ДЕТЕЙ В РУБЦОВОМ ПЕРИОДЕ РЕТИНОПАТИИ НЕДОНОШЕННЫХ

14.00.08 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург 2006

003067525

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт- Петербургская Государственная педиатрическая медицинская академия Росздрава»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор

Сомов Евгений Евгеньевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Алексеев Владимир Николаевич

доктор медицинских наук профессор Трояновский Роман Леонидович

Ведущая организация - ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени акад. И.П. Павлова Росздрава»

Защита состоится 12 февраля 2007 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.09 при Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С. М. Кирова

Автореферат разослан «J^ff» декабря 2006 года.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ ДИССЕРТАЦИОННОГО СОВЕТА доктор медицинских наук доцент Черныш Александр Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы Ретинопатия недоношенных (РН) является одной из значимых проблем в детской офтальмологии, занимающей одно из первых мест по развитию слепоты и слабовидения у недоношенных детей.

В России проблема РН с каждым годом становится все более актуальной. Стремление нашей медицины соответствовать международным стандартам по выхаживанию маловесных, глубоконедоношенных новорожденных, к сожалению, из-за недостаточной технической оснащенности приводит в конечном итоге к увеличению числа детей с этой тяжелой патологией.

Несмотря на значительные достижения в изучении РН, все же многие вопросы, касающиеся ее этиологии и патогенеза, а также клинического течения и лечения по-прежнему остаются недостаточно ясными. В настоящее время выделяют три периода этого тяжелого заболевания - активный, саморегресса или обратного развития заболевания после различных видов лечения, и рубцовый. В 1984 году международным комитетом по классификации РН впервые была разработана единая классификация активного периода РН, которая и на сегодняшний день является офтальмологическим стандартом для врачей всего мира. В ней разработаны и учтены не только основные клинические проявления стадийности активного периода РН, но и локализация патологического процесса на сетчатке. В среднем продолжительность активного периода заболевания составляет 3-6 месяцев жизни ребенка (С?шпп в., БсЬаГГег В., 1996; Сайдашева Э.И., 2000). Что касается второго периода заболевания, то клинические его проявления до сих пор остаются не изученными как у детей перенесших криопексию или лазеркоагуляцию аваскулярных зон сетчатки, так и не потребовавших такого лечения.

Необходимо отметить, что выделение термином «рубцовый» третьего периода РН практикуется, только в России и странах ближнего зарубежья. В

Европейских странах и США предпочитают использовать в подобных случаях термин «регрессивная РН» или описывают эту клиническую картину как поздние осложнения РН. Так или иначе, но, к примеру, в США рубцовый период РН ежегодно выявляют у 3400 детей, при этом 650 из них становятся инвалидами по зрению (Hilton G.F., Brinton D.A., 1991). В школах для слепых и слабовидящих детей Англии и Японии удельный вес пациентов с РН составляет 11% и 14,5% соответственно (Phillips С., 1987). Показателен и тот факт, что число детей с Рубцовыми стадиями заболевания возросло и в России. Так, например, в Санкт-Петербурге у 22 % детей/ посещающих Центр реабилитации детей с нарушениями зрения, диагностирован рубцовый период заболевания (Фомина Н.В.,1998), а доля детей инвалидов по зрению вследствие этой патологии колеблется от 13 до 18 % (Сомов Е.Е., 1999). Уже по нашим данным, относящимся к 2004г, в школе-интернате для слепых и слабовидящих № 1 Санкт-Петербурга рубцовый период РН диагностирован у 34% учащихся, причем более половины из них страдают терминальными стадиями заболевания. В спецшколе ,№2, где обучаются только слабовидящие, число детей с Рубцовыми стадиями РН составляет 18% от всех учащихся.

В свете приведенных выше данных весьма актуальными представляются вопросы, связанные с разработкой мер по ранней диагностике, своевременному и целенаправленному лечению витреоретинальных изменений у детей в рубцовом периоде РН, а также подготовке врачей-офтальмологов для работы с данной категорией больных.

Цель выполненной работы состояла в комплексной оценке анатомического и функционального состояния органа зрения детей в рубцовом периоде РН и разработке на основе анализа полученных данных мер по улучшению качества их офтальмологического обслуживания.

Для достижения указанной цели предполагалось решить. следующие задачи:

1. Выявить и описать основные изменения анатомических структур глаза детей в рубцовом периоде РН, а также определить наличие или отсутствие их связи с давностью заболевания.

2. Оценить в какой мере выявленные анатомические изменения структур глаза оказывают "влияние на функциональное состояние зрительного анализатора в целом.

3. Собрать данные, позволяющие подтвердить или отвергнуть предположение о хроническом течении с неуклонным прогрессированием рубцового периода РН.

4. Разработать клиническую классификацию, позволяющую выделять в рубцовом периоде РН различные стадии выраженности патологического процесса и тем самым определять группы детей, требующих того или иного внимания со стороны офтальмолога.

Научная новизна:

1. На основании клинико-инструментального обследования дана характеристика витреоретинальных изменений у детей в рубцовом периоде РН в зависимости от стадии развития заболевания.

2. Определены оптимальные сроки офтальмологического осмотра детей с различными стадиями рубцового периода РН и внесены рекомендации по тактике их ведения и лечения.

3. Объективно установлено, что снижение остроты зрения детей в рубцовом периоде РН обусловлено, в основном, наличием у них выраженных аномалий рефракции и полиморфных органических изменений в макулярной области сетчатки.

4. Установлено, что возникновение отслойки сетчатки, являющейся следствием медленно прогрессирующей витреоретинальной пролиферации, возможно уже на ранних стадиях развития данной патологии.

5. На основании обобщения результатов углубленного офтальмологического исследования недоношенных детей с витреоретинальными изменениями разработана клиническая классификация рубцового периода РН,

отвечающая основным рекомендациям международного комитета по

классификации РН (1987).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рубцовым период ретинопатии недоношенных характеризуется медленным, но неуклонно прогрессирующим течением пролиферативного процесса. 2.. Степень выраженности витреоретинальных изменений зависит от стадии развития рубцового периода РИ.

3. Дети в рубцовом периоде РН нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении.

4. У 46,7% недоношенных детей рубцовый период РН осложняется развитием отслойки сетчатки.

Практическая значимость

Проведенное исследование позволяет не только получить полноценное представление об антомо-функциональных изменениях органа зрения детей на разных стадиях развития рубцового периода РН, но и акцентировать внимание офтальмологов на потенциальную тяжесть этого заболевания. Оно дает также возможность оптимизировать качество офтальмологического, контроля, направленное на предотвращения развития терминальных стадий заболевания у данной категории пациентов.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы офтальмологического отделения клинической больницы Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии и в учебный процесс кафедры офтальмологии этой же академии. Они используются также в повседневной деятельности детского отделения Санкт - Петербургского городского глазного диагностического центра (СПб ГУЗ ДЦ №7).

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 5 заседаниях кафедры офтальмологии СПбГПМА, на детской секции Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (май, июнь 2005г; январь и сентябрь 200бг), на II Международной научно-практической конференции офтальмологов Причерноморья (Одесса, май 2004г); XIV Международном научном симпозиуме «Одесса-Генуя» (Одесса, сентябрь 2005г); Российской научной конференции с международным участием «Новое в эксперементально-морфологическом изучении глаза» (Оренбург, сентябрь 2005г); 15 съезде Европейских офтальмологов и 103 съезде немецких офтальмологов (Берлин, сентября 2005г); юбилейной конференции с международным участием, посвященной 70-летию кафедры офтальмологии СПбГПМА (Санкт-Петербург, октябрь 2005г); IV Международном симпозиуме офтальмохирургов Украины «Достижения в хирургии переднего и заднего отрезка глаза» (Киев, октябрь 2005г); II международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, декабрь 2005г); XI съезде офтальмологов Украины (Одесса, май 2006г); I Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии»(Москва, июнь 2006г).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 43 научные работы, в том числе 5 в центральной печати и 15 за рубежом, издано методическое пособие («Ретинопатия недоношенных, рубцовый период: клиническая классификация»), разработан способ определения угла выхода из диска зрительного нерва (ДЗН) темпоральных ветвей (верхней и нижней) центральной вены сетчатки (ЦВС) у детей в рубцовом периоде РН - патент № 6 от 06,06.2006. Заявитель ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» г. Москва.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 158 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа содержит 37 таблиц и иллюстрирована 58 рисунками. Список литературы включает 125 источников, в том числе 52 отечественных и 73 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническим материалом для выполнения исследования послужили результаты обследования и динамического наблюдения 120 пациентов (240 глаз) в рубцовом периоде ретинопатии недоношенных (РН). Из этого числа девочек было 45 (90 глаз), мальчиков - 75 (150 глаз), соотношение 1:1,7. Возраст-пациентов варьировал от 3 до 18 лет, основную возрастную группу составили дети от 11 до 18 лет (п=68, 56, 6%). При рождении дети имели массу тела менее 2000г и срок гестации до 35 недель (п=110, 91,7%). Признаки рубцового периода РН диагностированы у 10 пациентов (8,3%) с массой тела более 2000г и гестационным сроком более 35 недель. Современные критерии неонатологии позволяют отнести их к группе доношенных детей.

Для комплексной оценки анатомического и функционального состояния органа зрения детей в рубцовом периоде РН были использованы как стандартные, так и специальные методы исследования:

1. Вйзометрия (таблицы Сивцева для дали и близи);

2. Бинокулометрия для дали и близи (ЦТ-1);

3. Рефрактометрия (скиаскопия и авторефрактометрия в условиях диклоплегии);

4. Офтальмометрия (ОФ-3);

5. Офтальмоскопия в прямом и обратном виде с линзами различной диоптрийности;

6. Ультразвуковое сканирование глазного яблока (А/В scan system, «Storz») выполнено на базе отделения офтальмологии СПбГПМА.

7. Электрофизиологическое исследование органа зрения, включающее в себя регистрацию общей и макулярной электроретинограммы (электроретинограф фирмы «MBN») проведено на базе отделения микрохирургии глаза Ленинградской детской областной клинической больницы.

8. Оптическая когерентная томография макулярной области сетчатки на приборе «Stratus ОСТ» фирмы «Саг! Zeiss» (Германия). Исследование выполнено на базе в Санкт-Петербургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза».

9. Фоторегистрация ретинальных изменений выполнена там же с помощью фундус камеры «RCM-310» фирмы «Carl Zeiss» (Германия).

Статистическая обработка полученных данных выполнена с помощью электронной программы «Statistica for Windows», версия 6,0 с использованием непараметрического метода: критерии Манна -Уитни, Фишера и «хиквадрат».

Из 120 пациентов на момент нашего обследования 69 детей (57,5%) уже были официально признаны инвалидами по состоянию органа зрения. Оставшиеся дети (п=51) обучались в обычных образовательных школах, из них 39 (76,4%) диагноз РН был поставлен впервые на основе результатов нашего обследования. В дальнейшем, по результатам экспертизы, 13 пациентов (33,3%) были признаны инвалидами по состоянию органа зрения.

Наши наблюдения показали, что для детей в рубцовом периоде РН характерна полиморфная офтальмологическая патология, затрагивающая практически все анатомические структуры глазного яблока и его вспомогательных органов. Так, к примеру, аномалии рефракции в виде миолического астигматизма зафиксированы у 89% пациентов, различные виды косоглазия - 45%, катаракта - 26,6%, нистагм -19%, врожденная глаукома - 15%.

Совокупный анализ всех выявленных у детей изменений позволил в итоге (вместе с Сомовым Е.Е., Воронцовой Т.Н.) предложить вариант клинической классификации рубцового периода РН (табл. I), отвечающий основным

■к

рекомендациям Международного Комитета по классификации РН (1987). Она построена таким образом, что врач имеет возможность последовательно оценить характер имеющихся у обследованного ребенка изменений в анатомических структурах его глаза — стекловидном теле и сетчатке, что позволяет определить не только стадию развития патологического процесса, но и наметить меры по оказанию больному необходимой помощи.

Таблица 1.

Клиническая классификация рубцового периода РН___

Оценочные критерии состояния анатомических структур глаза

Стекловидное тело (СТ) Центральный отдел глазного дна Периферический отдел глазного дна

Стадии Диск

заболевания Задняя Гиалоидная ■ зрительного 1 Тип Отслойка

гиалоидная полость** нерва (ДЗН) и Макулярная ПВХРД*** пролиферации и сетчатки

мембрана центральная область ее

(ЗГМ) вена сетчатки распространен-

(цво ность -

1 2 3 : 4 5 6 7 8

Без патологии, Единичные Пролиферация Либо

Утолщена, . Единичные иногда дистрофические . отсутствует либо отсутствует,

фрагменти- 'преретиналь- сглаженность изменения имеются либо

рована и/или ные мембраны, ДЗН в норме, макулярного сетчатки без единичные зоны локальная и по

I частично не фиксирован- но угол рисунка с истончений и локальпого суб-^ площади не

(тип А и Б)* отслоена и ные к сетчатке выхода из расширением разрывов или интра-, и/или превышает 3

фиксирована к или него fovea или распространение преретиналыюго часовых

сетчатке. фиксированные височных наличие ПВХРД по фиброза, меридианов.

Возможна к ней, но на ветвей ЦВС мелких очажков. площади не более, распространение

отслойка ЗГМ участке, не уже атрофии чем на 1/3 которых не

(ОЗГМ) превышающем уменьшен до хориокапилляров сетчатки превышает 1/3

¡-II степени 1/3 ее площади. 90° (АХК) и со сквозными площади

пигментного или несквозными сетчатки.

эпителия ее разрывами.

сетчатки (ПЭ)

* Без локальной отслойки сетчатки (А) и с ее наличием (Б); '"Степени витреалыюй деструкции: минимальная - число акустических

включений не превышает 20, умеренно выраженная - не более 50 включений, максимально выраженная - Более 50 включений;

1 2 3 4 5 6 7 8'

II (тип А и Б) ОЗГМ П-Ш степени Умеренная деструкция; ■ витреоретинальная фиксация и тракция не превышающая 2/3 площади сетчатки. Начальная деформация ДЗН, угол выхода из него височных ветвей ЦВС уменьшен до 60°. Участки различной степени выраженности АХК и ПЭ, но уже обширные по площади распространения, иногда с эктопией макулы и элементами эпи- и . ' преретинальльного фиброза. Распространение не превышает 2/3 площади сетчатки, со сквозными или несквозными ее разрывами. Зоны суб-, интра-и/или преретиналь-ного фиброза не более 2/3 площади сетчатки. Либо отсутствует либо имеется на плошали от 3 до 6 часовых меридианов.

III ОЗГМ ПНУ степени Выраженная деструкция; витреоретинальная фиксация итракция но всей площади сетчатки. Грубая деформация ДЗН, угол выхода из височных ветвей ЦВС уменьшен до 30°. Крупные атрофические очаги, отсутствие дифференцированности макулярной области, эктопия или закрытие ее серповидной складкой сетчатки. - Распространение по всей площади 1 сетчатки,с множественными сквозными и несквозными разрывами сетчатки. Массивные круговые зоны пролифератив-ной ткани по всей площади сетчатки с преобладанием преретиналь-ного фиброза Площадь ОС от 6 до 9 часовых меридианов

IV Субтотальный фиброз СТ со смещением к переднему отделу глазного яблока. ДЗН уменьшен в размерах и резко деформировал Перекрыта складками сетчатки (рис.3.20) Массивная грубая пролиферация соединительной такпи с субтотальной ОС

V Тотальный фиброз СТ Глазное дно, как правило, не офтальмосколируется Тотальная воронкообразная (открытая, полуоткрытая, закрытая) ОС

В ходе исследования установлено, что по мере развития пролиферативной витреоретинопатии (ПВР) происходят топографо-анатомические изменения ДЗН и центральных ретинальных сосудов. В связи с этим нами был разработан и внедрен в практику способ определения величины угла выхода темпоральных ветвей центральной вены сетчатки из сосудистой воронки диска зрительного нерва (патент № 6 от 06.07.06. Заявитель ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» г. Москва). Кроме этого, мы также оценили степень выраженности ретинальной пролиферации и ее влияние на деформационные изменения ДЗН и центральных ретинальных сосудов у детей на разных стадиях развития рубцового периода РН. Так, на I стадии заболевания формирующиеся у детей локальные зоны суб-, интра- и /или преретинального фиброза, занимающие не более 1/3 площади сетчатки, приводят к сужению угла выхода темпоральных ветвей ЦВС из ДЗН до 90°, без нарушения топографии ДЗН (77%). Для II стадии рубцового периода РН характерно появление начальной деформации ДЗН в горизонтальном направлении, при этом угол выхода темпоральных ветвей ЦВС из ДЗН уменьшается до 60° (93%). Эти изменения являются следствием распространения пролиферации уже на 2/3 площади сетчатки. На Ш стадии заболевания тракционные воздействия на структуры глазного дна нарастают и в результате угол выхода темпоральных ветвей ЦВС уменьшается до 30°. У пациентов на IV стадии рубцового периода РН ДЗН уменьшен в размерах за счет атрофии, тракционно деформирован, височные его границы практически не просматриваются. Сосудистый пучок «стянут» в фиброзный тяж, переходящий в серповидную складку сетчатки и субтотальную отслойку сетчатки (100%). На V стадии полноценная офтальмоскопия, как правило, затруднена.

Для определения причины снижения зрительных функций у детей в рубцовом периоде РН проведено стандартное и томографическое исследование макулярной области сетчатки, дополненное регистрацией

мЭРГ, Анализ полученных результатов показал, что наряду с аномалиями рефракции, к снижению остроты зрения детей приводят и полиморфные органические изменения макулярной области сетчатки. При этом степень их выраженности напрямую зависит от стадии рубцового периода РН. Показатели остроты зрения у пациентов уже в начальные стадии рубцового периода были существенно ниже нормальных возрастных показателей, при этом диагностировано прогрессирующие снижение анализируемых величин в зависимости от стадии заболевания. Так, у пациентов на I стадии острота зрения с оптимальной коррекцией для дали составила 0,634±0,056 и для близи - 0,499 ±0,056, тогда как аналогичные величины у пациентов на III стадии заболевания составили 0,390±0,068 и 0,235±0,056, соответственно. При клинической оценке состояния макулярной области сетчатки было установлено, что отсутствие патологических изменений исследуемой области может быть зарегистрировано только у пациентов на I стадии заболевания (п=10, 8,8%). Основными же клиническими симптомами на I стадии рубцового периода РН является сглаженность макулярного рисунка с расширением fovea и деформацией макулярного рефлекса (п=91, 79,8%). У пациентов на II стадии рубцового периода в клинической характеристике патологических изменений макулярной зоны преобладала очаговая атрофия хориокапилляров и пигментного эпителия (77,7%), тогда как на III стадии заболевания - отсутствие дифференцированности (68,2%) и фиброз макулярной области сетчатки (61%).

Регистрация мЭРГ не только позволила подтвердить органические изменения макулярной области сетчатки, но и в большинстве случаев диагностировать наличие патологических изменений на уровне I-П нейрона зрительного пути уже на ранних стадиях развития рубцового периода РН. Оптическая когерентная томография макулярной области сетчатки зарегистрировала у пациентов на I-П стадиях заболевания уменьшение толщины слоя нервных волокн и ганглизных клеток, расширение и деструкцию внутренних слоев сетчатки, истончение нейрорецепторного слоя

сетчатки. У пациентов на Ш стадии рубцового периода РН подтверждено, выявленное офтальмоскопически, отсутствие дифференцированности и фиброз наружных слоев макулярной области сетчатки.

Характерной чертой ПВР у детей в рубцовом периоде РН является нарушение витреоретинальных взаимоотношений и формирование пролиферативной ткани в виде суб-, интра-, эпи- и преретинального фиброза, с преобладанием последнего в клинической картине (67,4%). Кроме того, возможно возникновение дегенеративных изменений сетчатки в виде периферической витреохориоретинальной дистрофии (ПВХРД) с истончениями и сквозными разрывами сетчатки (70%), с преимущественной локализацией в темпоральном отделе сетчатки. Нами установлено, что степень выраженности и протяженность описанных выше изменений у данной категории пациентов напрямую зависит от стадии рубцового периода РН. Так, у пациентов на I стадии заболевания протяженность ПВХРД зарегистрирована не более чем на 1/3 площади сетчатки (42%), на П стадии -не более 2/3 площади сетчатки (80%), тогда как на Ш стадии периферическая дистрофия встречается но всей площади сетчатки (100%) с формированием в 61 % случаев в зоне ПВХРД витреоретинальных сращений.

Результатом витреоретинальной пролиферации у детей в рубцовом периоде РН является формирование отслойки сетчатки. Согласно современной классификации отслоек сетчатки с ПВР, данный тип отслоек относится к С anterior с прогрессированием патологического процесса кпереди от экватора в сторону основания стекловидного тела. Наши наблюдения показали, что возникновение отслоечного процесса возможно уже в начальные стадии рубцового периода РН. При этом частота формирования ОС зависит от стадии заболевания. Так, у пациентов на I стадии рубцового периода периферическая ОС диагностирована у каждого десятого пациента (14,9%), II стадии - у каждого второго (55,5%), на Щ стадии - в 92,7% случаев. Для IV и V стадий заболевания характерны субтотальные и тотальные ОС в 100% случаев. Кроме того, установлены и

ряд других характерных особенностей формирования отслоенного процесса у детей в различные стадии заболевания. Для I стадии рубцового периода РН характерно наличие локальной ОС на крайней периферии глазного дна по площади не более 3 часовых меридианов. На П стадии заболевания распространение отслоечного процесса зарегистрировано от 3 до 6, а на III стадии - от 6 до 9 часовых меридианов. Формирование билатеральных ОС у каждого второго ребенка в рубцовом периоде РН происходит в среднем через 3-5 лет после первично выявленной ОС, и частота возникновения ОС на парном глазу зависит от стадии заболевания. Так, у пациентов на I стадии заболевания развитие ОС на парном глазу отмечено в 47% случаев, а на III стадии - уже в 55,3%. У каждого четвертого пациента с первично выявленной ОС зарегистрирована стабилизация отслоечного процесса по высоте и площади с формированием «складки» сетчатки и постепенным возникновением в отслоечной зоне мощного интра - и преретинального фиброза.

С помощью проведенного ЭФИ органа зрения у детей на разных стадиях заболевания получена объективная информация о функциональном состоянии различных слоев и отделов сетчатки. Установлено, что уже в начальные стадии заболевания отмечается снижение электрогенеза наружных слоев сетчатки на уровне 1-И нейрона ЗП при регистрации общей ЭРГ. По мере прогрессирования заболевания и распространения пролиферативного процесса по всей площади сетчатки частота регистрации негативной общей ЭРГ увеличивается в зависимости от стадии рубцового периода РН. Так, у детей с периферическими ОС на 1-Ш стадиях заболевания негативной ЭРГ зарегистрирована в 86% случаев, что свидетельствует о выраженных хориоретинальных поражениях и является электроретинографическим симптомом, который необходимо учитывать для определения прогноза заболевания у данной категории пациентов.

Использование УЗ - исследования у детей в рубцовом периоде РН позволило качественно дополнить клиническую характеристику

витреоретинальных взаимоотношений на разных стадиях заболевания. Определены основные черты, частота, степень выраженности и протяженность витреоретинальных изменений у детей в различные стадии рубцового периода РН.

Анализ частоты распределения той или иной стадий РН у детей разных возрастных групп позволил установить, что рубцовый период заболевания характеризуется формированием выраженных витреоретинальных изменений у детей старше 10 лет. Так, в возрастной группе пациентов от 16 до 18 лет II стадия заболевания зарегистрирована в 25 раз чаще по сравнению с аналогичными показателями в возрастной группе пациентов от 3 до 7 лет. Такая же тенденция сохраняется у пациентов старшей возрастной группы при регистрации частоты распределения 1П — V стадий рубцового периода РН (табл. 2).

Таблица 2.

Частота выявления различных стадий рубцового периода РН у детей обследованных групп (в абсолютных цифрах и %)

Стадии РН Кол-во глаз Возрастные группы, лет*

3-7 8-10 11-15 16-18

I 114 26(22,81%) 33 (28,95%) 37 (32,46%) 18(15,79%)

II 63 1 (1,59%) 13 (20,63%) 24 (38,10%) 25 (39,68%)

Ш 41 2 (4,88%) 3 (7,32%) 12 (29,27%) 24 (58,54%)

IV 4 - 1 (25%) 2 (50%) 1 (25%)

V 18 1 (5,55%) 4 (22,22%) 3 (16,67%) 10 (55,56%)

Всего 240 30 (12,5%) 54 (22,5%) 78 (32,5%) 78 (32,5%)

* Сравнение полученных результатов в относительных величинах выполнено непараметрическим методом, критерием х2 .

В ходе динамического наблюдения за состоянием витреоретинальных структур глаз детей в рубцовом периоде РН (срок наблюдения составил от 1 года до 5 лет) зарегистрировано прогрессирование ПВХРД по площади у пациентов на I стадии заболевания в 15,8%, тогда как на Ш стадии - уже в 31,7%. Появление новых участков и прогрессирование суб-, интра-, эпи- и преретинального фиброза отмечено у детей на I стадии рубцового периода

РН в 28,1% и на Ш стадии — в 100% случаев. Возникновение спонтанных ретинальных кровоизлияний у пациентов на I стадии рубцового периода РН зарегистрировано в 1,8%, тогда как Ш стадии — в 12,2% случав. По нашему мнению, развитие описанных выше изменений связано с формированием витреоретинальных тракций в области сосудов. За время нашего наблюдения, спонтанные локальные ОС диагностированы на I стадии заболевания у 4 детей (3,5%), на П стадии - у 8 пациентов (12,7%), на Ш стадии на фоне грубого преретинального фиброза у 3 пациентов (7,3%) диагностированы спонтанные тотальные воронкообразные ОС. Возникновение ОС в парном глазу зарегистрировано на I стадии заболевания в 47%, на П - 45,7%, П1 -55,3%, IV и V - в 75% и 61% случаев соответственно.

ВЫВОДЫ

1. Офтальмологический статус детей в рубцовом периоде РН характеризуется существенными отклонениями от среднестатистических показателей. Большинство обследованных нами пациентов (57,5%) уже имели инвалидность по состоянию органа зрения или оформляли ее. В 45,6% у них отсутствовало бинокулярное зрение для дали и близи, а в 22% случаев -только для дали.

2. Почти у всех обследованных детей (95,4%) зафиксировано наличие выраженных аномалий рефракции различного вида, но с превалированием сложного миопического астигматизма (79%).

3. Острота зрения детей с рассматриваемой патологией всегда ниже возрастных показателей, особенно без коррекции, и находится в прямой зависимости от стадии заболевания и имеющихся аномалий рефракции.

4. Следствием ПВР в рубцовом периоде РН является развитие в периферических отделах сетчатки тракционной ее отслойки (46,7%). Этот процесс характерен даже для I стадии развития заболевания. Самоотграниченная отслойка сетчатки, как правило, не требует хирургического лечения.

5. Ультразвуковое сканирование, оптическая когерентная томография, как и регистрация ЭРГ, помогают качественно дополнить и расширить характеристику витреоретинальных изменений у детей в рубцовом периоде РН.

6. В связи с тем, что рубцовый период РН характеризуется медленным, но неуклонно прогрессирующим течением, дети, страдающие этим заболеванием, нуждаются в непрерывном диспансерном наблюдении. Последнее позволит принимать меры по ранней диагностике, своевременному и целенаправленному лечению витреоретинальных изменений у данной категории пациентов.

7. Разработанная нами клиническая классификация рубцового периода РН, основанная на рекомендациях Международного Комитета по классификации (1987), позволяет точно определять стадию развития патологического процесса и планировать на этой основе меры оказанию пациентам необходимой помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Рекомендации по наблюдению за офтальмологическим статусом детей с различные стадии заболевания.

Оценка состояния пролиферативного процесса.

Если в течение года ранее выявленные у ребенка витреоретинальные изменения в заинтересованном глазу не претерпевают каких-либо изменений, то это свидетельствует о том, что патологический процесс находится в стабильном состоянии. Дальнейшее распространение его по площади и/или появление новых участков витреоретинальных изменений в срок от 3 до 6 месяцев после последнего осмотра ребенка следует расценивать как признак медленного, а от 1 до 3 месяцев — как быстрого прогрессирования заболевания.

2. Динамика осмотров детей в различные стадии рубцового периода РН и алгоритм действия врача

1. Пациентов с I стадией рубцового периода РН целесообразно осматривать 1 раз в 6 месяцев. При выявлении истончений или сквозных разрывов в зоне периферической витреохориоретинальной дистрофии, а также локальной периферической отслойки сетчатки показана госпитализация ребенка в стационар для проведения барьерной лазерной коагуляции (БЛК) сетчатки. При этом частота дальнейших его осмотров увеличивается до 1 раза в месяц (на протяжении 3 месяцев).

2. Пациентов с II стадией заболевания нужно осматривать уже 1 раз в 3 месяца. Госпитализация в глазную клинику показана в случаях, когда имеются истончения или сквозные разрывы сетчатки в зоне периферической витреохориоретинальной дистрофии. Особенно опасны случаи, когда на сетчатку воздействуют тракционные силы. Выбор типа необходимого хирургического вмешательства остается за хирургом. Послеоперационное наблюдение осуществляется в соответствии с его рекомендациями.

3. Пациенты с III стадией рубцового периода РН должны быть направлены на обследование в детскую глазную клинику сразу же после первичного выявления данной патологии. В дальнейшем врач поликлиники должен выполнять полученные из стационара рекомендации.

4. Для больных с IV и V стадиями рубцового периода РН частота осмотра определяется степенью выраженности пролиферативного синдрома и его клиническими проявлениями. Возможность хирургического лечения при длительно существующих ОС остается дискутабельной, как для достижения анатомических результатов, так и в определении функционального прогноза у данной категории больных. Вместе с тем необходимо помнить, что и лечение, и наблюдение пациентов с IV и V стадиями заболевания может производится только в условиях специализированного стационара и только по строго индивидуальному плану.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование диодного лазера для лечения детей с начальными стадиями рубцового периода ретинопатии недоношенных. // Матер, тезисов конференции «Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патологии органа зрения». - Краснодар: Издат. «Советская Кубань», 2002. -С. 46 - 47. (Соавт.: Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н., Чистякова М.Н., Шершевский В.А.).

2. Диагностическое значение ультразвукового исследования (УЗИ) у детей. // Матер, тезисов конференции «Современные технологии в диагностике и лечении сосудистой патологии органа зрения». - Краснодар: Издат. «Советская Кубань», 2002. - С. 48. (Соавт.: Чистякова М.Н., Воронцова Т.Н.).

3. Оценка анатомического и функционального состояния органа зрения детей, лечившихся ранее по поводу ретинопатии недоношенных. // Матер, научной студенческой конференции. - СПб.: Издат. ГПМА, 2002. - 4.1. - С. 61-62. (Соавт. Матиенко Ю.В.).

4. Анатомические и функциональные изменения органа зрения у детей в рубцовом периоде ретинопатии недоношенных. // Матер, тезисов 2 конференции детских офтальмологов Украины «Современные технологии диагностики и лечения глазной патологии у детей». - Судак, 2003. - С.ЗЗ - 37. (Соавт.: Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н.).

5. Причины снижения остроты зрения у детей в рубцовом периоде ретинопатии недоношенных. // Труды Мариинской больницы, Выпуск III, «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний»-Издат. СПб ГПМА,2004 - С.254 - 259. (Соавт:: Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н., Иванова Е.В.).

6. Состояние сетчатки у детей с начальными стадиями рубцового периода ретинопатии недоношенных. // Матер, тезисов II Мижнародна наукова конференция офтальмолопв Причорноморья - Одеса, 2004. -С. 190 -191. (Соавт.: Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н.).

7. УЗИ у детей в начальных стадиях рубцового периода ретинопатии недоношенных. // Матер, тезисов II Мижнародна наукова конференция офтальмолопв Причорноморья. - Одеса, 2004. -С. 191 - 192. (Соавт.: Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н.).

8. Макулярная электроретинограмма в начальные стадии рубцового периода ретинопатии недоношенных. // Тез. докладов 8-го съезда офтальмологов России. - М., Издат. центр МНТК «Микрохирургия», 2005. -С.324. (Соавт. Воронцова Т.Н., Иванова Е.В.).

9. Особенности изменения сетчатки у детей в начальные стадии рубцового периода ретинопатии недоношенных. // Тез. докладов 8-го съезда офтальмологов России. - М., Издат. центр МНТК «Микрохирургия», 2005. -С.325. (Соавт.: Воронцова Т.Н., Серогодская Е.Д.).

10. Макулярная электроретинограмма у детей с ранними стадиями рубцового периода ретинопатии недоношенных. // Матер, юбилейной конференции к' 100-летие клинической больницы Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии и 80-летию Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии. -СПб.: Издат. ГПМА, 2005.- С. 108-110. (Соавт.: Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н., Воронцова O.A., Иванова Е.В.).

11. Частота диагностированных отслоек сетчатки различного типа у детей с Рубцовыми стадиями ретинопатии недоношенных. // Матер, юбилейной конференции к 100-летие клинической больницы Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии и 80-летию Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии. -СПб.: Издат. ГПМА, 2005.- С. 107-108. (Соавт.: Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н., Серогодская Е.Д.).

12. Отдаленные результаты хирургического лечения детей с начальными стадиями активного периода ретинопатии недоношенных. // Матер, юбилейной конференции к 100-летие клинической больницы Санкт-Петербургской Государственной педиатрической медицинской академии и 80-летию Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии. - СПб.: Издат. ГПМА, 2005.-С. 105-107. (Соавт.: Воронцова Т.Н., Серогодская Е.Д.).

13. Ретроспективный анализ результатов хирургического лечения детей с начальными стадиями активного периода ретинопатии. // Матер, тезисов науково-практичной конференцп з м1жнародною участю «Нове в офтальмологи», присвячена 130-pirno з дня нарождения академжа В.П. Фшатова. - Одеса, 2005. - С. 211- 212. (Соавт.: Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н., Серогодская Е.Д.).

14. Макулярная электроретинограмма у детей с ранними стадиями рубцового периода ретинопатии недоношенных. // Матер, тезисов науково-практичной конференцп з М1Жнародною участю «Нове в офтальмологи», присвячена 130-pirno з дня нарождення академша В.П. Фшатова. - Одеса, 2005. - С. 212- 213. (Соавт.: Сомов Е.Е, Воронцова Т.Н., Воронцова О.А, Иванова Е.В.).

15. Macular changes in children at the initial stages of cicatric periodof ROP. // SOE -2005, Abstract Book. Berlin, Germany, 25-30 Sept., 2005, N 2709 - 6.02. (With Somov E.E., Vorontsova T.N.)

16. Macular electroretinogram (ERG) at the initial stages of the cicatric period of ROP. // SOE -2005, Abstract Book. Berlin, Germany, 25-30 Sept. 2005. N2709

- 6.03.. (With Somov E.E., Vorontsova T.N.)

17. The distant results of laser coagulation and cryotherapy in the active period of ROP. // SOE -2005, Abstract Book. Berlin, Germany, 25-30 Sept. 2005. N 2709

- 6.03. (With Vorontsova T.N).

18. Макулярные изменения у детей на начальных стадиях рубцового периода ретинопатии недоношенных. // Матер, тезисов научно-практической конференции с международным участием, посвященной году здоровья

«Перспективы развития детской офтальмологической службы»,- Ташкент, 2005. - С. 216-218. (Соавт.: Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н.).

19. Клиническая рефракция у детей, перенесших хирургическое лечение начальных стадий активного периода ретинопатии недоношенных. // Матер, тезисов научно-практической конференции с международным участием, посвященной году здоровья «Перспективы развития детской офтальмологической службы».- Ташкент, 2005. - С. 210-211.

20. Использование диодного лазера при начальных стадиях рубцового периода ретинопатии недоношенных. // Матер, тезисов научно-практической конференции с международным участием, посвященной году здоровья «Перспективы развития детской офтальмологической службы».- Ташкент, 2005. - С. 201-202. (Соавт.: Воронцова Т.Н.).

21. Клиническая рефракция у детей, перенесших хирургическое лечение начальных стадий активного периода ретинопатии новорожденных. // Материалы тезисов юбилейной студенческой научной конференции, посвященной 100-летию клинической больницы СПб ГПМА и 80-летию СПб ГПМА - СПб.: Издат. ГПМА, 2005. - С. 13. (Соавт.: Иноземцева И.А).

22. Макулярные изменения у детей в начальные стадии рубцового периода ретинопатии недоношенных . // // Материалы тезисов юбилейной студенческой научной конференции, посвященной 100-летию клинической больницы СПб ГПМА и 80-летию СПб ГПМА - СПб.: Издат. ГПМА, 2005. -С.13. (Соавт.: Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н.).

23. Применение диодного лазера в лечении дистрофических изменений сетчатки у детей с начальными стадиями рубцового периода ретинопатии недоношенных. // Матер, тезисов XIV М1Жнародний науковий симпоз1ум «Одеса — Генуя» «Дистроф1чш захворювання органа зору». - Одеса, 2005. — С. 124. (Соавт.: Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н.).

24. Органические изменения макулярной области сетчатки у детей в начальные стадии рубцового периода ретинопатии недоношенных. // Матер, тезисов XIV М1жнародний науковий симпоз!ум «Одеса - Генуя» «Дистроф1чш захворювання органа зору». - Одеса, 2005. - С. 125. (Соавт.; Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н.).

25. Органические изменения макулярной области сетчатки у детей в рубцовом периоде "ретинопатии недоношенных. // Вестник Оренбургского государственного университета. - 12005. - С. 109 - 112. (Соавт.: Сомов Е.Е, Воронцова Т.Н., Иванова Е.В.).

26. Особенности состояния органа зрения у детей в отдаленном периоде после хирургического лечения на ранних стадиях активного периода ретинопатии недоношенных. // Материалы I научно-практической конференции офтальмологов южного Федерального округа, посвященной 130-летию со дня рождения основателя ростовской школы офтальмологии, проф. К.Х.Орлова.- Ростов-на-Дону- ГОУВПОРостГМУ. -2005. - С.207 -214. (Соавт.: Сомов Е.Е, Воронцова Т.Н.).

27. Органические изменения макулярной области сетчатки у детей в рубцовом периоде ретинопатии недоношенных. // Материалы тезисов

юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Современные проблемы детской офтальмологии» - СПб: Издат. «Пиастр», 2005 - С.178. (Соавт.: Сомов Е.Е, Воронцова Т.Н.).

28. Особенности клинической рефракции у детей в рубцовом периоде ретинопатии недоношенных. // Материалы тезисов юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Современные проблемы детской офтальмологии» -СПб: Издат. «Пиастр», 2005 - С.159 - 160. (Соавт.: Белямова А.Ф., Серогодская Е.Д., Шерешевский В.А.).

29. Изменения макулярной электроретинограммы у детей в начальные стадии рубцового периода ретинопатии недоношенных. // Материалы тезисов юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Современные проблемы детской офтальмологии» - СПб: Издат. «Пиастр», 2005 - С.166 - 167. (Соавт.: Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н., Иванова Е.В., Воронцова О.В.).

30. Ультразвуковое исследование в начальные стадии рубцового периода ретинопатии недоношенных. // Материалы тезисов юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Современные проблемы детской офтальмологии» -СПб: Издат. «Пиастр», 2005 - С.167 - 168. (Соавт.: Серогодская Е.Д.).

31. Результаты хирургического лечения периферических отслоек сетчатки у детей в рубцовом периоде ретинопатии недоношенных // Материалы тезисов юбилейной научной конференции, посвященной 70-летию основания первой в России кафедры детской офтальмологии «Современные проблемы детской офтальмологии» - СПб: Издат. «Пиастр», 2005 - С.161 - 162. (Соавт.: Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н., Серогодская Е.Д.).

32. Диагностика, клиника и лечение отслоек сетчатки у детей в рубцовом периоде ретинопатии недоношенных. // Материалы IV Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии. Екатеринбург, 2006. - С. 178. (Соавт.: Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н.).

33. Электрофизиологические исследования у детей в рубцовом периоде ретинопатии недоношенных. // Матер, тезисов Санкт-Петербургских научных чтений, II международный молодежный медицинский конгресс. -СПб, 2005. - С.99. (Соавт.: Воронцова О.В.).

34." Эффективность хирургического лечения периферических отслоек сетчатки у детей в рубцовом периоде ретинопатии недоношенных. // Матер, тезисов Санкт-Петербургских научных чтений, II международный молодежный медицинский конгресс. - СПб, 2005. - С. 102.

35. Клиническая рефракция у детей в рубцовом периоде ретинопатии недоношенных. // Матер, тезисов Санкт-Петербургских научных чтений, II международный молодежный медицинский конгресс. - СПб, 2005. - С.99. (Соавт.: Белямова А.Ф.).

36. Результаты хирургического лечения периферических отслоек сетчатки у детей в рубцовом периоде ретинопатии недоношенных. // Матер. 4-го

Симпоз'ума офтальмсшрурги в У крал ш «С'учасш достягнения в хирурги переднього та заднього сетмешв ока» Издат. «Логос», Кшв, 2005. - С. 130131. (Соавт.: Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н., Серогодская Е.Д.).

37. Результаты динамического наблюдения за состоянием сетчатки у детей с начальными стадиями рубцового периода ретинопатии недоношенных. // Офтальмол. журнал. - 2005. - №3 (II). - С. 124 - 126. (Соавт.: Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н.).

38. Анатомо-функциональное состояние макулярной области сетчатки у детей в начальные стадии рубцового периода ретинопатии недоношенных. // II всероссийский семинар «Круглый стол» «Макула 2006». Тез. докладов, Ростов - на - Дону, 2006. - С. 378 - 379. (Соавт.: Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н., Иванова Е.В.).

39. Клиническая рефракция у детей в рубцовом периоде ретинопатии недоношенных. // Сборник научных работ под редакцией Тахчиди Х.П. в рамках Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии». - Москва, 2006. - С. 261-263. (Соавт.: Белямова А.Ф.).

40. Ультразвуковая диагностика витреоретинальных изменений у детей в рубцовом периоде ретинопатии недоношенных. // Сборник научных работ под редакцией Тахчиди Х.П. в рамках научно-практической конференции «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения». - Москва, 2006. - С. 5861. (Соавт.: Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н., Серогодская Е.Д.).

41. Диагностика, клиника и лечение отслоек сетчатки у детей в рубцовом периоде ретинопатии недоношенных. // Сборник научных работ под редакцией Тахчиди Х.П. в рамках Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии». - Москва, 2006. -С. 367-369.

42. Анатомические и функциональные изменения органа зрения в отдаленном периоде после хирургического лечения детей с ранними стадиями активного периода ретинопатии недоношенных. // Сборник научных работ под редакцией Тахчиди Х.П. в рамках Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии». -Москва, 2006. - С. 365 - 367.

43. Локальная и общая электроретинограмма в диагностике ретйнальных изменений у детей в рубцовом периоде ретинопатии недоношенных. // Сборник научных работ под редакцией Тахчиди Х.П. в рамках научно-практической конференции «Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии . органа зрения». - Москва, 2006. - С. 156-159. (Соавт.: Сомов Е.Е., Воронцова Т.Н., Иванова Е.В.).

Формат 60x84 Заказ №4037

Подписано в печать!?.ое-

Объем 1 пл._Тираж юо экз.

Типография ВМедА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Актуальность темы

Ретинопатия недоношенных (РН) является одной из значимых проблем в детской офтальмологии, занимающей одно из первых мест по развитию слепоты и слабовидения у недоношенных детей.

В России проблема РН с каждым годом становится все более актуальной. Стремление нашей медицины соответствовать международным стандартам по выхаживанию маловесных, глубоконедоношенных новорожденных, к сожалению, из-за недостаточной технической оснащенности приводит в конечном итоге к увеличению числа детей с этой тяжелой патологией.

Несмотря на значительные достижения в изучении РН, все же многие вопросы, касающиеся ее этиологии и патогенеза, а также клинического течения и лечения, по-прежнему остаются недостаточно ясными. В настоящее время выделяют три периода этого тяжелого заболевания -активный, саморегресса или обратного развития заболевания после различных видов лечения, и рубцовый. В 1984 году Международным Комитетом по классификации РН впервые была разработана единая классификация активного периода РН, которая и на сегодняшний день является офтальмологическим стандартом для врачей всего мира. В ней разработаны и учтены не только основные клинические проявления стадийности активного периода РН, но и локализация патологического процесса на сетчатке. В среднем продолжительность активного периода заболевания составляет 3-6 месяцев жизни ребенка (()шпп в., ЗсЬаГРег Б., 1996; Сайдашева Э.И., 2000). Что касается второго периода заболевания, то клинические его проявления до сих пор остаются не изученными как у детей перенесших криопексию или лазеркоагуляцию аваскулярных зон сетчатки, так и не потребовавших такого лечения.

Необходимо отметить, что выделение термином «рубцовый» третьего периода РН практикуется только в России и странах ближнего зарубежья. В Европейских странах и США предпочитают использовать в подобных случаях термин «регрессивная РН» или описывают эту клиническую картину как поздние осложнения РН. Так или иначе, но, к примеру, в США рубцовый период РН ежегодно выявляют у 3400 детей, при этом 650 из них становятся инвалидами по зрению (Hilton G.F., Brinton D.A., 1991). В школах для слепых и слабовидящих детей Англии и Японии удельный вес пациентов с РН составляет 11% и 14,5% соответственно (Phillips С., 1987). Показателен и тот факт, что число детей с Рубцовыми стадиями заболевания возросло и в России. Так, например, в Санкт-Петербурге у 22% детей, посещающих Центр реабилитации детей с нарушениями зрения, диагностирован рубцовый период заболевания (Фомина Н.В.,1998), а доля детей - инвалидов по зрению вследствие этой патологии колеблется от 13 до 18% (Сомов Е.Е., 1999). Уже по нашим данным, относящимся к 2004г, в школе-интернате №1 для слепых и слабовидящих детей Санкт-Петербурга рубцовый период РН диагностирован у 34% учащихся, причем более половины из них страдают терминальными стадиями заболевания. В спецшколе №2, где обучаются только слабовидящие, число детей с Рубцовыми стадиями РН составляет 18% от всех учащихся.

В свете приведенных выше данных весьма актуальными представляются вопросы, связанные с разработкой мер по ранней диагностике, своевременному и целенаправленному лечению витреоретинальных изменений у детей в рубцовом периоде РН, а также подготовке врачей-офтальмологов для работы с данной категорией больных.

Цель выполненной работы состояла в комплексной оценке анатомического и функционального состояния органа зрения детей в рубцовом периоде РН и разработке на основе анализа полученных данных мер по улучшению качества их офтальмологического обслуживания.

Задачи исследования

1. Выявить и описать основные изменения анатомических структур глаза детей в рубцовом периоде РН, а также определить наличие или отсутствие их связи с давностью заболевания.

2. Оценить в какой мере выявленные анатомические изменения структур глаза оказывают влияние на функциональное состояние зрительного анализатора в целом.

3. Собрать данные, позволяющие подтвердить или отвергнуть предположение о хроническом течении с неуклонным прогрессированием рубцового периода РН.

4. Разработать клиническую классификацию, позволяющую выделять в рубцовом периоде РН различные стадии выраженности патологического процесса и тем самым определять группы детей, требующих того или иного внимания со стороны офтальмолога.

Научная новизна работы:

1. На основании клинико-инструментального обследования дана характеристика витреоретинальных изменений у детей в рубцовом периоде РН в зависимости от стадии развития заболевания.

2. Определены оптимальные сроки офтальмологического осмотра детей с различными стадиями рубцового периода РН и внесены рекомендации по тактике их ведения и лечения.

3. Объективно установлено, что снижение остроты зрения детей в рубцовом периоде РН обусловлено, в основном, наличием у них выраженных аномалий рефракции и полиморфных органических изменений в макулярной области сетчатки.

4. Установлено, что возникновение отслойки сетчатки, являющейся следствием медленно прогрессирующей витреоретинальной пролиферации, возможно уже на ранних стадиях развития данной патологии.

5. На основании обобщения офтальмологического исследования витреоретинальными изменениями классификация рубцового периода результатов углубленного недоношенных детей с разработана клиническая РН, отвечающая основным рекомендациям международного комитета по классификации РН (1987).

Практическая значимость

Проведенное исследование позволяет не только получить полноценное представление об антомо-функциональных изменениях органа зрения детей на разных стадиях развития рубцового периода РН, но и акцентировать внимание офтальмологов на потенциальную тяжесть этого заболевания. Оно дает также возможность оптимизировать качество офтальмологического контроля, направленное на предотвращения развития терминальных стадий заболевания у данной категории пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Рубцовый период ретинопатии недоношенных характеризуется медленным, но неуклонно прогрессирующим течением пролиферативного процесса.

2. Степень выраженности витреоретинальных изменений зависит от стадии развития рубцового периода РН.

3. Дети в рубцовом периоде РН нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении.

4. У 46,7% недоношенных детей рубцовый период РН осложняется развитием отслойки сетчатки.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы офтальмологического отделения клинической больницы Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии и в учебный процесс кафедры офтальмологии этой же академии. Они используются также в повседневной деятельности детского отделения Санкт - Петербургского городского глазного диагностического центра (СПб ГУЗ ДЦ №7).

Апробация диссертации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на 5 заседаниях кафедры офтальмологии СПбГПМА, на детской секции Санкт-Петербургского научного медицинского общества офтальмологов (май, июнь 2005г; январь и сентябрь 2006г), на II Международной научно-практической конференции офтальмологов Причерноморья (Одесса, май 2004г); XIV Международном научном симпозиуме «Одесса-Генуя» (Одесса, сентябрь 2005г); Российской научной конференции с международным участием «Новое в эксперементально-морфологическом изучении глаза» (Оренбург, сентябрь 2005г); 15 съезде Европейских офтальмологов и 103 съезде немецких офтальмологов (Берлин, сентябрь 2005г); юбилейной конференции с международным участием, посвященной 70-летию кафедры офтальмологии СПбГПМА (Санкт-Петербург, октябрь 2005г); IV Международном симпозиуме офтальмохирургов Украины «Достижения в хирургии переднего и заднего отрезка глаза» (Киев, октябрь 2005г); II международном молодежном медицинском конгрессе (Санкт-Петербург, декабрь 2005г); XI съезде офтальмологов Украины (Одесса, май 2006г); I Всероссийской научной конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, июнь 2006г).

Публикация результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 43 научные работы, в том числе 5 в центральной печати и 15 за рубежом, издано методическое пособие, разработан способ определения угла выхода из диска зрительного нерва (ДЗН) темпоральных ветвей (верхней и нижней) центральной вены сетчатки (ЦВС) у детей в рубцовом периоде РН - патент № 6 от 06.06.2006. Заявитель ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» г. Москва.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 158 страницах машинописи и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа содержит 37 таблиц и иллюстрирована 58 рисунками. Список литературы включает 125 источников, в том числе 52 отечественных и 73 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Офтальмологический статус детей в рубцовом периоде РН характеризуется существенными отклонениями от среднестатистических показателей. Большинство обследованных нами пациентов (57,5%) уже имели инвалидность по состоянию органа зрения или оформляли ее. В 45,6% у них отсутствовало бинокулярное зрение для дали и близи, а в 22% случаев - только для дали.

2. Почти у всех обследованных детей (95,4%) зафиксировано наличие выраженных аномалий рефракции различного вида, но с превалированием сложного миопического астигматизма (79%).

3. Острота зрения детей с рассматриваемой патологией всегда ниже возрастных показателей, особенно без коррекции, и находится в прямой зависимости от стадии заболевания и имеющихся аномалий рефракции.

4. Следствием ГТВР в рубцовом периоде РН является развитие в периферических отделах сетчатки тракционной ее отслойки (46,7%). Этот процесс характерен даже для I стадии развития заболевания. Самоотграниченная отслойка сетчатки, как правило, не требует хирургического лечения.

5. Ультразвуковое сканирование, оптическая когерентная томография, как и регистрация ЭРГ, помогают качественно дополнить и расширить характеристику витреоретинальных изменений у детей в рубцовом периоде РН.

6. В связи с тем, что рубцовый период РН характеризуется медленным, но неуклонно прогрессирующим течением, дети, страдающие этим заболеванием, нуждаются в непрерывном диспансерном наблюдении. Последнее позволит принимать меры по ранней диагностике, своевременному и целенаправленному лечению витреоретинальных изменений у данной категории пациентов.

7. Разработанная нами клиническая классификация рубцового периода РН, основанная на рекомендациях Международного Комитета по классификации (1987), позволяет точно определять стадию развития патологического процесса и планировать на этой основе меры оказанию пациентам необходимой помощи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендации по наблюдению за офтальмологическим статусом детей с различные стадии заболевания.

Оценка состояния пролиферативного процесса.

Если в течение года ранее выявленные у ребенка витреоретинальные изменения в заинтересованном глазу не претерпевают каких-либо изменений, то это свидетельствует о том, что патологический процесс находится в стабильном состоянии. Дальнейшее распространение его по площади и/или появление новых участков витреоретинальных изменений в срок от 3 до 6 месяцев после последнего осмотра ребенка следует расценивать как признак медленного, а от 1 до 3 месяцев - как быстрого прогрессирования заболевания.

2. Динамика осмотров детей в различные стадии рубцового периода РН и алгоритм действия врача 1. Пациентов с I стадией рубцового периода РН целесообразно осматривать 1 раз в 6 месяцев. При выявлении истончений или сквозных разрывов в зоне периферической витреохориоретинальной дистрофии, а также локальной периферической отслойки сетчатки показана госпитализация ребенка в стационар для проведения барьерной лазерной коагуляции (БЛК) сетчатки. При этом частота дальнейших его осмотров увеличивается до 1 раза в месяц (на протяжении 3 месяцев).

2. Пациентов с II стадией заболевания нужно осматривать уже 1 раз в 3 месяца. Госпитализация в глазную клинику показана в случаях, когда имеются истончения или сквозные разрывы сетчатки в зоне периферической витреохориоретинальной дистрофии. Особенно опасны случаи, когда на сетчатку воздействуют тракционные силы. Выбор типа необходимого хирургического вмешательства остается за хирургом. Послеоперационное наблюдение осуществляется в соответствии с его рекомендациями.

3. Пациенты с III стадией рубцового периода РН должны быть направлены на обследование в детскую глазную клинику сразу же после первичного выявления данной патологии. В дальнейшем врач поликлиники должен выполнять полученные из стационара рекомендации.

4. Для больных с IV и V стадиями рубцового периода РН частота осмотра определяется степенью выраженности пролиферативного синдрома и его клиническими проявлениями. Возможность хирургического лечения при длительно существующих ОС остается дискутабельной, как для достижения анатомических результатов, так и в определении функционального прогноза у данной категории больных. Вместе с тем необходимо помнить, что и лечение, и наблюдение пациентов с IV и V стадиями заболевания может производится только в условиях специализированного стационара и только по строго индивидуальному плану.